Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ НЕТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЯХ

На правах рукописи

СОКОЛОВА НАТАЛЬЯ АЛЕКСЕЕВНА

ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ НЕТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЯХ

14.01.11 - нервные болезни

4858893

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О НОЯ 2011

Санкт-Петербург 2011

4858893

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им проф. А.Л. Поленова» в отделении хирургии сосудов головного мозга

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Иванова Наталия Евгеньевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Панунцев Владимир Согомонович

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Скоромец Александр Анисимович

доктор медицинских наук, профессор Клочева Елена Георгиевна

Ведущая организация: Военно-Медицинская академия имени С.М. Кирова

Защита диссертации состоится 011 года в час.

на заседании диссертационного совета Д 208.077.*б1 при ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан 2011 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Е.А. Давыдов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Геморрагический инсульт, или нетравматическое внутричерепное кровоизлияние (НВЧК), является одной из наиболее тяжелых форм цереброваскулярной патологии, сопровождающейся высокой летальностью и инвалидизацией. В возрастных группах до 55 лет смертность при геморрагическом инсульте превышает таковую при ишемическом. В 70-90% случаев причиной НВЧК является артериальная гипертензия, часто в сочетании с атеросклерозом. У лиц до 40 лет доминируют анатомические факторы в виде аневризм церебральных сосудов и артериовенозных мальформаций. К развитию геморрагического инсульта могут приводить и другие сосудистые заболевания: кавернозные ангиомы, артериит, расслоение артерий, тромбоз внутричерепных вен, болезнь мойя-мойя. У людей пожилого возраста причиной НВЧК может являться амилоидная ангиопатия. Возможны геморрагические инсульты на фоне неадекватного контроля приема антикоагулянтов, фибринолитической терапии и как осложнение тяжелых инфекционных заболеваний, менингоэнцефалита, васкулита, заболеваний крови. Причиной массивных НВЧК у больных хроническим алкоголизмом является гипокоагуляционный синдром в результате нарушений функции печени; при наркомании (применение кокаина, амфетамина и др.). В 5% наблюдений развиваются кровоизлияния в опухоли (Виленский Б.С., 2005; Одинак М.М., Вознюк И.А., Янишевский С.Н., 2005; Скворцова В.И., Крылов В.В., 2005; Гайдар Б.В., Труфанов Г.Е., Рамешвили Т.Е. и др., 2007; Крылов В.В., 2008; Скоромец A.A., 2009; Kissela В.М., Sauerbeck L., Woo D. et al., 2002; Sadamasa N., Nozaki K., Hashimoto N., 2003; Fúgate J.E., Rabinstein A.A., 2011).

Достаточно хорошо изучены осложнения острого периода, особенно аневризматических НВЧК, такие как прорыв крови в желудочковую систему, развитие окклюзионной гидроцефалии, отек и дислокация головного мозга, вазоспазм, приводящий к ишемии, повторные кровоизлияния (Зубков Ю.Н., 1987; Коршунов Д.Г., 1992; Иванов А.Ю., 1998; Никитин П.И., 1998; Асатурян Г.А., 2003; Панунцев B.C., 2009; Ткачев В.В., Барабанова М.А., Музлаев Г.Г., 2010; Крылов В.В., 2011; Levy Е., Koebbe C.J., Horowitz M.B. et al., 2001; Ayer R.E., Zhang J.H., 2008; Frontela J.A., Fernandes A., Schmidt J.M., et al., 2009; Ionita C.C., Baker J., Graffagnino C. et al., 2010; Guo L.M., Zhou H.Y., Xu J.W. et al., 2011). В клинической картине заболевания оценивают, прежде всего, общемозговую и очаговую симптоматику, в то время как появление вегетативных нарушений зачастую обуславливают неблагоприятный исход в связи с развитием полиорганной недостаточности.

При оценке вегетативной дисфункции (ВД) в остром периоде кровоизлияний обычно уделяется внимание колебаниям артериального давления, развитию цереброкардиального синдрома, оценке вегетативного индекса Кердо (Сычева М.А., 2007; Doshi R., Neil-Dwyer G., 1980; Marion D.W., Segal R., Thompson M.E., 1986; Kawahara E., Ikeda S., Miyahara

Y., Kohno S., 2003), развитию пневмонии (Мартынов Ю.С., Кевдина О.Н., Шувахина H.A. и др, 1998; Macmillan C.S., Grant I.S., Andrews P.J., 2002). Комплексная оценка ВД по системам организма в остром периоде НВЧК практически не проводится.

Наиболее перспективным методом объективной оценки функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС) является анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР), который позволяет не только качественно и количественно оценить дисфункцию ВНС, но и определить степень напряжения регуляторных систем. Результаты исследования больных с неврологической патологией могут быть наилучшим доказательством нейрогенной природы нарушений волновой структуры сердечного ритма. Изменения показателей спектрального анализа в неврологии изучены для больных с психовегетативным синдромом, паркинсонизмом, полиневропатиями, особенно диабетическими, при поражении шейно-грудного отдела спинного мозга (Хаспекова Н.Б., Вейн A.M., 1999; Бабунц И.В., Мириджанян Э.М., Машаех Ю.А., 2002; Козырева JI.B., 2004 Comi G., Sora M.G., Bianchi А. et al., 1990). В последнее десятилетие появились работы, направленные на изучение ВНС при хронической ишемии мозга (Скоромец А.А, Никифоров A.M., 2005; Доршакова О.В., Субботина Н.С., Белоусова Г.П. и др., 2011), различной локализации ишемий и геморрагий. Получены данные о ведущей роли правой гемисферы в вегетативной регуляции гемодинамики и худших результатов восстановления правополушарных больных (Каргин М.В., 2000; Клочева Е.Г., 2000; Магомедова А. С., 2001; Hirashima Y., Takashima S., Matsumura N., et al., 2001). Недостаточно внимания уделяется анализу ВД в динамике острого периода кровоизлияний, оценки реактивности ВНС, особенно у пациентов с общемозговой и очаговой симптоматикой, также остается малоизученным вопрос о роли ВНС в танатогенезе.

Цель исследования

Оценить роль вегетативных нарушений при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях на основе анализа клинических проявлений, мониторинга вариабельности сердечного ритма, биохимических показателей для определения варианта течения и исхода заболевания.

Задачи исследования

1. На основании клинической картины заболевания оценить степень выраженности и структуру вегетативной дисфункции с выделением вариантов течения острого периода нетравматических внутричерепных кровоизлияний (НВЧК).

2. Провести анализ вегетативных нарушений по данным вариабельности сердечного ритма (ВСР) в динамике острого периода НВЧК с учетом клинических проявлений, изменений биоэлектрической активности головного мозга и наличия вазоспазма.

3. Разработать способ оценки реактивности вегетативной нервной системы (В НС) для анализа напряжения высших вегетативных центров у пациентов с различной степенью нарушения сознания, выраженной очаговой неврологической симптоматикой.

4. Провести корреляционный анализ между показателями ВСР и биохимическими показателями (глюкоза, лактат, креатинкиназа, лактатдегидрогеназа, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, амилаза, кальций, калий, калий-кальциевый коэффициент, натрий, хлориды) в динамике острого периода НВЧК.

5. Разработать неинвазивный способ диагностики смерти мозга по данным анализа ВСР, позволяющий оценить утрату функций ВНС в танатогенезе.

Научная новизна

Разработаны критерии определения благоприятного, нестабильного и неблагоприятного вариантов течения заболевания. При благоприятном варианте клинические проявления вегетативной дисфункции либо не выявлялись, либо были отмечены преимущественно со стороны какой-либо одной системы организма, при нестабильном и неблагоприятном вариантах течения регистрировались вегетативные нарушения одновременно со стороны нескольких систем, что способствовало развитию синдрома полиоргаиной недостаточности.

На основании спектрального анализа вариабельности сердечного ритма определены основные виды вегетативной дисфункции в зависимости от варианта течения острого периода и исхода НВЧК, позволяющие выявить субклинические проявления вегетативных нарушений.

Впервые разработан способ оценки реактивности ВНС (патент на изобретение № 2387371 от 27.04.2010 года) у пациентов с выраженной общемозговой и очаговой симптоматикой, позволяющий оценить степень напряжения высших вегетативных центров (ВВЦ) по вкладу очень медленных волн (УЫ7) в зависимости от давления спинномозговой жидкости, что дает возможность прогнозировать вариант течения заболевания.

В дополнение к инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга разработан неинвазивный способ диагностики смерти мозга (патент на изобретение № 2389432 от 20.05.2010 года) по данным анализа ВСР с выявлением авариабельного ритма, что дает возможность оценить утрату функций ВНС в танатогенезе и на этом основании диагностировать смерть мозга. Смещение коэффициента вагосимпатического взаимодействия (ЬР/НР) в сторону резкого снижения и исчезновение быстрых волн (№) в последнюю очередь из общей мощности спектра (ТР) позволяет говорить о потере активности парасимпатического кардиоингибиторного центра продолговатого мозга.

Практическая значимость

Обоснована необходимость включения вариабельности сердечного ритма в стандарты нейромониторинга пациентов в остром периоде НВЧК с целью раннего выявления признаков вегетативной дисфункции. Полученные данные о вегетативных нарушениях позволяют уточнить изменения параметров тонуса ВНС, прогнозировать вариант течения (благоприятный, нестабильный, неблагоприятный) и исход заболевания.

Впервые определены и рекомендованы к практическому использованию наиболее информативные показатели вариабельности сердечного ритма как для оценки реактивности ВНС у тяжелых пациентов, так и для диагностики смерти мозга.

Установленные корреляционные связи между биохимическими показателями и показателями ВСР в динамике острого периода НВЧК, а также изменения кардиоинтервалограмм в зависимости от выраженности нарушений биоэлектрической активности головного мозга, наличия вазоспазма позволяют на основании неинвазивной методики ВСР проводить скрининг смещения показателей в сторону выраженного напряжения ВВЦ с преобладанием симпатикотонии, либо ваготонии, ригидного ритма и прогнозировать изменение других параметров, а значит вовремя проводить коррекцию данных нарушений.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором в соответствии с целью и задачами диссертационной работы обследованы 67 пациентов в остром периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний на 1-е, 3-4-е, 5-6-е, 7-8-е, 10-12-е и 21-е сутки, находившихся на лечении в отделении хирургии сосудов головного мозга ФГУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова. Изучены и проанализированы основные виды вегетативной дисфункции как на основании клинических проявлений, так и по данным оценки вариабельности сердечного ритма. По результатам записи и анализа кардиоритмограмм фоновых (250 исследований) и реактивных (152 исследования, из них дыхательная проба -81 исследование, ортостатическая - 44 пробы, на фоне люмбальной пункции - 27 исследований) разработаны критерии определения благоприятного, нестабильного и неблагоприятного варианта течения. Записаны ЭЭГ 43 пациентам, результаты анализа которых сопоставлены с результатами анализа вариабельности сердечного ритма. Выявлены корреляционные связи между показателями вариабельности сердечного ритма и биохимическими показателями, изучены варианты кардиоритмограмм при вазоспазме. Результаты тщательно проанализированы и сопоставлены с данными литературы, сформулированы научные положения, выводы и практические рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Структура вегетативной дисфункции в остром периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний (НВЧК) обусловлена клинико-анатомическими формами и локализацией кровоизлияний, а вариант течения заболевания связан со степенью выраженности и распространенностью вегетативных нарушений.

2. Вариабельность сердечного ритма (ВСР) является наиболее информативным методом, позволяющим выявить субклинические проявления вегетативных нарушений, уточнить направленность компенсаторных механизмов, степень вовлечения сегментарных и надсегментарных отделов вегетативной нервной системы (ВНС) и выделить три основных варианта течения НВЧК: благоприятный, нестабильный и неблагоприятный.

3. Разработанный способ оценки реактивности вегетативной нервной системы в остром периоде НВЧК по данным анализа ВСР, записанной до, во время и после люмбалыюй пункции позволяет выделить три типа реактивности (адекватная, недостаточная, истощение) в зависимости от степени напряжения высших вегетативных центров и давления спинномозговой жидкости у пациентов с различной степенью нарушения сознания, выраженной очаговой неврологической симптоматикой; а выявление авариабелыюго ритма в фоновой записи ВСР - диагностировать смерть мозга.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на III научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Юга России "Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии" (г. Ростов-на-Дону, 2008); I Международной научно-практической конференции «Травматические и сосудистые повреждения и заболевания головного и спинного мозга» (г. Тамбов, 2009); Всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения" (Санкт-Петербург, 2009; 2010); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инсультологии. Школа инсульта» с международным участием (г. Казань, 2011). Лауреат конкурса молодых ученых IX Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения» 7-9 апреля 20 Юг, лауреат XVI International Congress on Rehabilitation in Medicine and Immunorehabilitation and IV World Asthma & COPD Forum (Paris, France, April 29 - May 5, 2011).

Внедрение результатов исследования

Практические разработки по теме диссертации внедрены в ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова», учебный процесс кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. A.M.

Никифорова МЧС России, неврологическое отделение Краевой клинической больницы №1 г. Краснодара, учебный процесс кафедры нервных болезней и нейрохирургии Кубанского государственного медицинского университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 печатных работы, из них журнальных статей в изданиях, определенных перечнем ВАК РФ - 5, две из которых патенты на изобретения: «Способ оценки реактивности вегетативной нервной системы в остром периоде внутричерепных кровоизлияний» № 2387371 от 27.04.2010 года и «Способ диагностики смерти мозга» патент № 2389432 от 20.05.2010 года, в материалах семинаров, съездов, конференций с международным участием - 17. В публикациях освещены принципы и результаты комплексной оценки функционального состояния вегетативной нервной системы у пациентов в динамике острого периода нетравматических внутричерепных кровоизлияний.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 187 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Список литературы содержит 248 источников, из них 148 отечественных и 100 зарубежных публикаций. В работе содержится 25 таблиц и 42 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа основана на результатах обследования 67 пациентов в остром периоде НВЧК, находившихся на лечении с 2007 по 2009 годы в ФГУ РНХИ им. проф. A.J1. Поленова. Обследовано 35 (52%) пациентов с аневризматической этиологией кровоизлияний, 12 (18%) больных — с гипертонической, в том числе в сочетании с атеросклерозом у 9 (13%) больных, 12 (18%) пациентов с артериовенозными мальформациями (АВМ), 5 (7%) - с каверномами, 1 (2%) - с болезнью мойя-мойя и 2 (3%) -неуточненной этиологии. Все наблюдаемые были в возрасте от 17 до 72 лет (43 ± 14,2). Соотношение между мужчинами и женщинами было практически одинаковым - 34(51%) и 33 (49 %) соответственно.

Клиническая картина заболевания оценивалась на основании комплексного неврологического обследования с оценкой степени тяжести состояния по шкалам: шкала комы Глазго (1974), шкала исходов Глазго (1975); W.Hunt, R.Hess (1968); шкала Фишера (С. Fisher и соавт., 1980) оригинальная шкала (Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, 1991), шкала градаций, предложенная Ю.Н. Зубковым, Б.М. Никифоровым, В.Н. Березиным и Н.Е. Ивановой (1987), шкала Рэнкин (по J. Rankin, 1957; D. Wade, 1992). С целью оценки функционального состояния ВНС, выявления варианта ВД в

остром периоде НВЧК был проведен анализ вегетативного индекса Кердо, вариабельности сердечного ритма, ЭЭГ, а также биохимических маркеров (ферменты, электролиты) на 1-е, 3-4-е, 5-6-е, 7-8-е, 10-12-е и 21 сутки.

Объективную оценку функционального состояния ВНС проводили на основании анализа ВСР. Исследование выполняли на аппаратно-програмном комплексе "Мицар-ЭЭГ-201" с программой WinHRV производства ООО "Мицар". Проводили анализ 5-минутных записей кардиоритмограмм.

Анализировали показатели вариабельности сердечного ритма: SDNN (среднее квадратичное отклонение величин нормальных RR интервалов) -интегральный показатель, отражает суммарный эффект влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов ВНС; pNN50 - процентная представленность эпизода различия последовательных интервалов более, чем на 50мс; А X (BP - вариационный размах) - разница значений максимального и минимального RR интервала; ИН (индекс напряжения регуляторных систем, стресс-индекс) — важнейший показатель вариационной пульсометрии, характеризующий состояние центрального контура регуляции. Отличается очень высокой чувствительностью к усилению тонуса СНС при стрессе. HF (high frequency) - дыхательные, быстрые волны - мощность волн высокой частоты в диапазоне 0,15-0,40 Гц. Отражают активность парасимпатического кардиоингибиторного центра продолговатого мозга, реализуются через блуждающий нерв. LF (low frequency) - низкочастотные колебания, медленные волны первого порядка -часть спектра в диапазоне частот 0,04-0,15 Гц. Отражают активность симпатических центров продолговатого мозга (кардиостимулирующего и вазоконстрикторного). Реализуются через влияния СНС и ПСНС, но преимущественно за счет импульсов от верхнего грудного (звездчатого) симпатического ганглия. VLF (very low frequency) - очень низкочастотные колебания, медленные волны второго порядка - диапазон частот от 0,003 до 0,04 Гц. Отражают активность центральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов регуляции сердечного ритма, показатель активности кортикальных структур и состояния высших вегетативных центров (ВВЦ). Реализуются через изменения содержания в крови гормонов (ренин, ангиотензин, альдостерон и т.д.). TP (Total power) - общая мощность спектра - диапазон от 0,003 до 0,40 Гц. Она отражает суммарный эффект воздействия всех уровней регуляции на сердечный ритм (TP = VLF + LF + HF). LF/HF (коэффициент вагосимпатического взаимодействия) - отношение мощности волн низкой частоты (LF) к мощности волн высокой частоты (HF). Значения коэффициента в диапазоне 1,5 — 2,0 отражают вагосимпатический баланс. Признаком симпатикотонии считали значение коэффициента более 2,5; признаком ваготонии - значения ниже 0,5. ИЦ (индекс централизации) -показывает отношение активности центрального контура регуляции к автономному.

Для оценки реактивности парасимпатического отдела ВНС использовали пробу с управляемым дыханием. По результатам дыхательной пробы определяли дыхательный коэффициент (ДК), равный отношению между максимальным и минимальным интервалом RR во время дыхательного цикла. В норме ДК более 1,4. Значения в диапазоне 1,4-1,2 считаются пограничными, ниже 1,2 - патологическими.

Ортостатическую пробу применяли для определения адекватности процессов адаптации к переходу в вертикальное положение и оценки реактивности парасимпатического и симпатического отделов ВНС. Для оценки реактивности ПСНС вычисляли коэффициент 30/15, равный отношению максимального RR интервала в диапазоне 30 сек к минимальному RR интервалу в диапазоне 15 сек. Значения коэффициента ниже 1,35 расценивались как сниженная реактивность парасимпатического отдела ВНС.

Учитывая тяжесть состояния больных, наличие выраженной общемозговой и очаговой симптоматики выполнить вышеописанные пробы всем пациентам не представлялось возможным, поэтому в качестве пробы использовали люмбальную пункцию (LP) и проводили оценку реактивности ВНС с помощью анализа ВСР, записанной до, во время и после LP с измерением давления цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Регулирующие влияния ВВЦ оценивали по вкладу VLF в TP с выявлением различных типов реакции на пробу.

Полученные в процессе исследования результаты обрабатывали программной системой STATISTICA for Windows (версия 8). Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р<0,05. Количественные показатели в различных исследуемых подгруппах для полноты описания и удобства восприятия и сравнения представили в форме «Box & Whisker Plot», когда на одном поле при различных группировках на основе качественных критериев отражены среднее значение, ошибка среднего и стандартное отклонение для указанного параметра.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты анализа клинической картины заболевания

Выделены три варианта течения острого периода НВЧК:

1. Благоприятный вариант течения, исход и прогноз восстановления трудоспособности, 37 (55,2%) наблюдений. Пациенты характеризовалась компенсированным состоянием с хорошим функциональным восстановлением в течение острого периода. Клинический балл по шкале комы Глазго - 15 баллов; по оригинальной шкале - 39-49 баллов; Hunt - Hess - I-III степень тяжести; шкале Фишера - I-II-III-IV тип кровоизлияния; шкале градаций Ю.Н. Зубкова - слабо выраженные критерии

тяжести - выраженные критерии тяжести; шкале Рэнкин - от 0 до 3 баллов; шкале исходов Глазго - 4-5 баллов;

2. Нестабильный вариант течения заболевания с сомнительным прогнозом восстановления трудоспособности (инвалиды), 19 (28,4%) наблюдений. Пациенты были в субкомпенсированном состоянии с сохранением неврологических нарушений к концу острого периода. Клинический балл по шкале комы Глазго - 9-15 баллов; по оригинальной шкале - 29-39 баллов; Hunt - Hess - III-IV степень тяжести; шкале Фишера -III-IV тип кровоизлияния; шкале градаций Ю.Н. Зубкова - выраженные критерии тяжести - резко выраженные критерии тяжести; Рэнкин - 3-5 баллов; шкале исходов Глазго - 3-4 балла;

3. Неблагоприятный вариант течения и исход заболевания, 11 (16,4%) наблюдений. Пациенты находились в декомпенсированном состоянии, у них развивался гипертензионно-гидроцефальный синдром, критический вазоспазм с исходом в ишемию, сохранялась грубая очаговая неврологическая симптоматика, присоединялся синдром полиорганной недостаточности (СПОН). Летальные исходы наблюдались либо в остром периоде, либо в раннем восстановительном периоде. Клинический балл по шкале комы Глазго - 3-12 баллов; по оригинальной шкале - 0-29 баллов; Hunt - Hess - IV-V степень тяжести; шкале Фишера - IV тип кровоизлияния; шкале градаций Ю.Н. Зубкова - резко выраженные критерии тяжести; Рэнкин - 5 баллов; шкале исходов Глазго - ниже 3 баллов.

Нарушения функции органов и систем организма разной степени выраженности вследствие вегетативной дисфункции (ВД) выявлены в 49 (73%) наблюдений, чаще с вовлечением одновременно нескольких систем.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы выявлены в большинстве наблюдений - у 40 (60%) пациентов и были представлены только подъемом АД - у 15 (23%) больных, сочетанием подъема АД с цереброкардиальным синдромом (ЦКС) - в 13 (19%) наблюдениях и изолированно ЦКС - в 12 (18%) случаях. На втором месте по частоте наблюдались нарушения терморегуляции в 35 (52%) случаев. Дистрофические изменения в желудочно-кишечном тракте проявлялись кровоточащими язвами - у 3 (4%) пациентов, нарушением пищеварительных функций - в 28 (42%) случаев. Нарушения функции дыхательной системы выявлены - в 16 (24%) наблюдений. В 9 (13%) случаев наблюдались нарушения функции мочевыделительной системы. Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) с развитием повторных желудочно-кишечных кровотечений наблюдался в трех случаях и сердечно-легочной недостаточности с летальным исходом у восьми пациентов в остром периоде и у двух больных в раннем восстановительном периоде, острый инфаркт миокарда с летальным исходом - в одном наблюдении в раннем восстановительном периоде.

При благоприятном варианте течения НВЧК клинические проявления ВД либо не выявлялись, либо были отмечены преимущественно со стороны

какой-либо одной системы организма с пиком вегетативных нарушений с 1-х по 7-е сутки и постепенным регрессом к 21-м суткам. У пациентов с нестабильным вариантом течения регистрировались вегетативные нарушения, которые проявлялись, чаще всего, одновременно со стороны нескольких систем, что ухудшало состояние больных, причем даже к 21-м суткам более чем у половины (68,4 %) пациентов сохранялись проявления ВД. У всех пациентов с неблагоприятным вариантом наблюдались выраженные проявления ВД с вовлечением нескольких систем, что способствовало развитию СПОН, нарастанию неврологического дефицита и наступлению летального исхода.

Результаты оценки функционального состояния вегетативной нервной системы по данным анализа вариабельности сердечного ритма

У пациентов в остром периоде НВЧК показатели ВСР были снижены (табл. 1).

Таблица 1

Показатели ВСР в норме и у пациентов с НВЧК

Показатели ВСР Норма При НВЧК (п=250) М±т

БОШ, мс 40-80 30,36+ 1,48

р№150, % 10-40 3,30+0,43

АХ, с 0,15-0,39 0,17 + 0,01

ИН, усл.ед. 80-150 663 +66

ТР, мс' 1000-3000 510+60

мс2 355-1175 265 + 36

и, мс2 500-1500 131 ± 13

НР, мс2 500-1500 114 + 29

уи, % 10-30 49,2 + 3,7

и, % 15-40 29,2 ± 2,6

ни, % 10-30 21,6 + 3,2

ЬР/ОТ (покой) 1,5-2,5 5,13 + 0,82

ИЦ, усл. ед. 2-8 19,6 ±6,7

ДК более 1,21 1,20 + 0,04

К 30/15 1,35-1,65 1,26 + 0,06

Выявлено уменьшение стандартного отклонения (80Ы1Ч), общей мощности спектра (ТР), абсолютных показателей во всех частотных диапазонах (УЦ7, Ы7, НГ). На этом фоне наблюдалось повышение гуморально-метаболических влияний, о чем свидетельствовало нарастание ИН, ИЦ, относительных значений очень медленных волн (%УЬР). При этом выявлялось относительное усиление симпатических влияний, сдвиг коэффициента вагосимпатического взаимодействия (ЬР/НР) в сторону увеличения. Отмечено снижение парасимпатических влияний в виде уменьшения значений pNN50, абсолютных цифр высокочастотных (НР) спектральных показателей, а также коэффициентов реактивности (ДК,

КЗО/15). Наличие данных изменений позволяет говорить о явлениях ВД со снижением адаптационно-приспособительных возможностей, стрессовой устойчивости организма, а также риске развития неблагоприятных исходов заболевания.

По соотношению спектральных показателей выделены варианты ВД в динамике острого периода НВЧК (рис. 1).

варианты вегетативной дисфункци

60%

40%

0%

1-е сутки 3-4-е 5-6-е 7-8-е 10-12-е 21-е сутки сутки сутки сутки сутки

Рис.1. Частота встречаемости вариантов ВД у пациентов с НВЧК в динамике

Наиболее распространенными вариантами ВД по данным анализа ВСР являются различные виды напряжения ВВЦ: напряженная симпатикотония, напряженный баланс и напряженная ваготония. При анализе параметров ритмограмм в динамике установлено, что у пациентов в 1-е и 3-й сутки напряжение ВВЦ с равной вероятностью сочеталось с балансом и симпатикотонией, на 5-е сутки преобладал напряженный баланс, а с 7-х по 21-е сутки - напряженная симпатикотония.

Результаты анализа вегетативной дисфункции в зависимости от нарастания напряжения высших вегетативных центров и давления спинномозговой жидкости

По результатам анализа ВСР при проведении люмбальной пункции (ЬР) были выделены три типа реактивности ВНС в зависимости от изменения степени напряжения ВВЦ и давления спинномозговой жидкости (СМЖ): адекватная, недостаточная, истощение. По степени изменения напряжения ВВЦ выделены: 1-я степень - незначительное напряжение ВВЦ — VI Л:~30-40%; 2-я степень - умеренное напряжение ВВЦ - УЬР=40-50%; 3-я степень -выраженное напряжение ВВЦ -УЬР >50%.

При адекватной реактивности отмечен полный регресс или снижение напряжения ВВЦ во время и после пробы, при этом давление СМЖ было либо в пределах нормы, либо незначительно повышено с последующим регрессом в остром периоде. Пациенты были в компенсированном состоянии, у них наблюдался благоприятный вариант течения заболевания. Наличие

внутричерепной гипертензии или ее отсутствие с уменьшением напряжения ВВЦ после пробы при УЬР>30% расценивалось нами как неадекватная (недостаточная) реактивность ВНС. Пациенты были в субкомпенсированном состоянии с нестабильным вариантом течения заболевания. При истощении во время и после пробы выявлено нарастание напряжения ВВЦ (УЬР>50%), что являлось предиктором неблагоприятного варианта течения заболевания, именно в этой группе встречался критический вазоспазм с исходом в ишемию, развивался гипертензионно-гидроцефальный синдром, регистрировались летальные исходы. Варианты реактивности ВНС при люмбальной пункции представлены на рис. 2.

Покой

Люмбальная пункция

Восстановление

о я а К

В р.

к

й X

Й «

и

«

<

0.1 02 уи и да

о

ч

I

К

в о

э

о

н

¿Ы

иР/НГ '

•¿нг 1ЧЯ

НГ.пи^

Рис. 2. Типы реактивности ВНС при люмбальной пункции

Доля пациентов с нормотензией и гипертензией в зависимости от степени напряжения ВВЦ при ЬР представлена в табл. 2.

Таблица 2

Частота встречаемости пациентов с нормальным давлением СМЖ и гипертензией в зависимости от степени напряжения ВВЦ при ЬР

Давление СМЖ Степень напряжения ВВЦ при ЬР Всего, абс (%)

0-1 степень, абс (%) 2 степень, абс (%) 3 степень, абс (%)

Норма 4 (66,7%) - 5 (23,8%) 9 (33,3%)

Повышено 2 (33,3%)* - 16 (76,2%)* 18 (66,7%)*

Итого, абс (%) 6 (22,2%) - 21 (77,8%) 27(100%)

Достоверно при отсутствии напряжения ВВЦ или незначительном напряжении (0-1степень) повышение давления СМЖ выявлено в 33%, а при выраженном напряжении ВВЦ (Зстепень) повышение давления СМЖ - в 76% наблюдений (р<0,05). 2-й степени напряжения ВВЦ во время ЬР выявлено не было, она отмечена только в фоне (до ЬР) и при восстановлении (после ЬР) в пяти исследованиях.

Изменения показателей ВСР отражают вариант течения острого периода НВЧК. Благоприятный вариант течения характеризуется сохранением показателей ВСР на одном уровне в течение всего острого периода, нормальной или незначительно сниженной реактивностью ПСНС и СНС при дыхательной пробе (ДП) и ортостатической пробе, адекватной реактивностью ВНС при люмбальной пункции (ЬР). Пациенты данной группы требуют динамического наблюдения для раннего выявления перехода их в группу с нестабильным вариантом течения. Как только происходит нарастание нестабильности показателей в сторону прогрессирующего снижения ВСР, реактивности ПСНС при ДП, а также недостаточная реактивность ВНС при ЬР - необходимо проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию вегетативных нарушений, чтобы не допустить переход в неблагоприятный вариант течения, для которого характерен ригидный ритм, истощение реактивности ВНС при ЬР, «неистинная» ваготония.

Результаты анализа кардиоинтервалограмм в танатогенезе

Во время диагностики смерти мозга у 7 пациентов наряду с соответствующими клиническими критериями смерти мозга, подтверждающими тестами с наличием биоэлектрического молчания по данным ЭЭГ, реверберирующего кровотока по данным транскраниальной допплерографии, при анализе ВСР регистрировали авариабельный ритм (рис.3).

Покой 14 11-22

111111111

0 1-17НГ о.о?э 5ÍLF 7 3 ЗШЕ_^ ЭД.7

10 ЯПс

б В Г

Рис. 3. Авариабельный ритм: а - ритмограмма; б - гистограмма; в скаттерограмма; г - спектрограмма при смерти мозга

Зарегистрировано выраженное снижение среднего квадратичного отклонения (ЭБЫИ) < 6,8 мс; разницы значений максимального и минимального ЛЯ интервала (АХ) < 0,04 с; общей мощности спектра (ТР) < 7 мс2; мощности очень медленных волн (УЫ7) < 6 мс2; медленных волн (Ц?) < 1 мс2; быстрых волн (НР) < 1,23 мс2; коэффициента вагосимпатического взаимодействия (ЬР/НР) < 1,39; резкое нарастание индекса напряжения регуляторных систем (ИН) > 2687,7 усл. ед. На основании полученных данных разработан неинвазивный способ диагностики смерти мозга по данным анализа ВСР (патентом № 2389432 от 20.05.2010 г.). Средние значения показателей ВСР у пациентов с неблагоприятным исходом на 1-е сутки и во время диагностики смерти мозга представлены в табл.3.

Таблица 3

Показатели ВСР на 1-е сутки при неблагоприятном исходе и во время диагностики смерти мозга

Показатель ВСР 1-е сутки Смерть мозга

М+гп М+гп

80Ш, мс 34,11+12,82* 3,44+0,70*

ДХ, с 0,19+0,07* 0,02+0,004*

ИН, у.е 1010,10+790,75* 4863,60+702,41*

ТРТМ? 703,04+424,75* 2,65+0,96*

УЫ7, мс2 78,51+36,79* 1,49+0,81*

мс2 239,72+171,01* 0,34+0,14*

"НР^м?" 384,81+220,05* 0,82+0,17*

и/от 0,69+0,27 0,41+0,21

УЬР, % 23,63+7,37* 40,50+9,93*

и, % 27,24+5,17* 9,95+2,33*

НР, % 49,13+7,74 47,22+15,66

При сравнении показателей ВСР в группе умерших пациентов при первичной записи кардиоритмограмм с показателями на исходе (во время смерти) выявлена достоверная отрицательная динамика (р<0,05) с выявлением авариабельного ритма. Смещение коэффициента ЬР/НР в сторону резкого снижения и исчезновение волн НР в последнюю очередь из ТР позволяет говорить о потере активности парасимпатического кардиоингибиториого центра продолговатого мозга, а запредельное нарастание ИН, вероятнее всего, отражает резкое повышение внутричерепного давления.

Сравнивали относительные и абсолютные спектральные показатели ВСР на 1-е сутки в двух группах: у выживших пациентов и умерших в течение острого периода (рис.4), а также результаты ВСР на исходе острого периода, то есть на 21-е сутки у выживших пациентов и во время смерти мозга умерших (рис. 5).

а)

80 70 60 60 40 30

Выжившие Умершие

Группы по исходам НВЧК

шр

Че * *

шШШР ¡¡¡¡¡¡Р шШж.

Г—1

а \Zl_F

л

о НР

Выжившие Умершие

группы по исходам НВЧК

б) *- р< 0,05, **~р< 0,01

Рис. 4. Спектральные показатели ВСР на 1-е сутки у выживших пациентов и умерших в течение острого периода: а) относительные; б) абсолютные

У умерших пациентов в течение острого периода уже на 1-е сутки уменьшается вклад УУ, а НР нарастает.

а)

Выжившие Умершие (СМ)

Группы по исходам НВЧК

Ц?

□ УЦ1 л 1_р

Вьсмчвшие Умершие (СМ) ^ ^

Группы по исходам НВЧК б) ***_р< 0,001

Рис. 5. Спектральные показатели ВСР: а) относительные, б) абсолютные на 21-е сутки у выживших и у пациентов во время диагностики смерти мозга

У выживших пациентов на 21-е сутки сохранялось напряжение ВВЦ в сочетании с относительной симпатикотонией, а у пациентов со смертью мозга выявлялось отсутствие волновой структуры, где по относительным спектральным показателям преобладали волны НР, что отражало «неистинную» ваготонию. Выявленные результаты являются надежными и могут быть использованы при диагностике смерти мозга.

Результаты оценки изменений биохимических показателей как реакции на стресс

Важность показателей ВСР для выявления снижения адаптационно-приспособительных возможностей организма у пациентов с НВЧК была подтверждена достоверными прямыми и обратными корреляционными связями с биохимическими показателями (рис.6).

0,5 0,45 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0

.. А .. V ......

/ч___________________

... / ^ А а

......* х

♦ X

# |

<0 £) о О О о о

в#III я5

О £У

-и= -ня

-Ц=/НР

-ин -воыгм

- \/ЬР

а)

К -0,1

-0,2

о,

«

н -0,3

Й

Я

Д -0,4

■6«

-и,ь

-0,6

%—---¿.

V/-

-1_р -Ы

-и^нр

-ИН

б)

Рис.6. Достоверные корреляционные связи между показателями ВСР и биохимическими показателями по суткам: а) прямые, б) обратные Примечание. Номера на графике означают сутки. 0,3<й. - слабый коэффициент корреляции; 0,3<К<0,5 - средний; 0,5<Я<0,7 - выраженный; «+» - прямая корреляция; «-» - обратная корреляция

Прямые корреляционные связи выявлены между показателями КРГ, отражающими влияние СНС (и, нарастание ЬР/Ш*') с одной стороны, и биохимическими показателями (глюкоза, кальций) с другой стороны, ПСНС (НР, БОГТО) и нарастанием коэффициента К/Са, уровня калия. Усиление

влияний надсегментарных отделов в виде роста VLF сопровождается увеличением уровня кальция и калия, а нарастанию ИН соответствует гипергликемия, рост креатинкиназы (КК), щелочной фосфатазы (ЩФ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аланинаминотрансферазы (AJ1T), аспартатаминотрансферазы (ACT). Выявлена обратная корреляционная связь между смещением вагосимпатического баланса в сторону ваготонии (снижение LF/HF) и уровнем натрия (гипернатриемия), повышением коэффициента К/Са, калия, КК, AJ1T. Снижение LF сопровождалось нарастанием ACT, КК, ЩФ, ЛДГ. Уменьшению значений HF соответствовало увеличение ЩФ, ЛДГ, Са. Обратная корреляционная связь прослеживалась также между уровнем ИН и коэффициента К/Са, калия, натрия; между SDNN и КК, АЛТ, ЛДГ, ACT; между VLF и уровнем хлоридов, АЛТ, ЩФ, ЛДГ, ACT. Значения коэффициентов К/Са<1,7 и LF/HF>2,5 свидетельствовали о симпатикотонии; при значениях К/Са>2 и LF/HF <0,5 - о ваготонии, таким образом, при повышении К/Са, значения LF/HF снижаются. Повышение активности аминотрансфераз крови может происходить как в результате активирующего действия на ферменты адреналина, так и в результате усиленного поступления ферментов в кровь за счет увеличения проницаемости биологических мембран на фоне оксидантного стресса. Повышение активности трансаминаз крови при активации симпатоадреналовой системы отражает изменения активности митохондриальных трансаминаз.

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления вегетативных нарушений различной степени выраженности выявлены в 73% наблюдений. В структуре вегетативной дисфункции чаще всего имело место сочетанное поражение нескольких систем организма, что определяло вариант течения нетравматических внутричерепных кровоизлияний (НВЧК): благоприятный, нестабильный и неблагоприятный. Проявления диэнцефально-катаболического и диэнцефально-ареактивного синдрома достоверно преобладали при нестабильном и неблагоприятном варианте (р<0,05). Благоприятный вариант течения (55,2%), достоверно чаще отмечен при субарахноидальных кровоизлияниях, а при кровоизлиянии в ствол мозга и вентрикулярном кровоизлиянии наблюдались нестабильный (28,4%) и неблагоприятный (16,4%) вариант течения (р<0,01).

2. Вегетативные нарушения в остром периоде НВЧК по данным анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) характеризуются различными вариантами напряжения высших вегетативных центров (напряженная симпатикотония, напряженный баланс, напряженная ваготония), а также снижением реактивности, что обусловлено переходом от рефлекторного к гуморально-метаболическому уровню регуляции. Выявлена зависимость прогрессирующего снижения ВСР, нарастания напряжения

высших вегетативных центров с выраженностью изменений биоэлектрической активности головного мозга, наличием вазоспазма.

3. Разработанный способ оценки реактивности вегетативной нервной системы (ВНС) в остром периоде НВЧК на фоне люмбальной пункции позволяет определить функциональное состояние ВНС у пациентов с различной степенью нарушения сознания, с выраженной очаговой неврологической симптоматикой. В основе способа лежит определение спектральных показателей очень медленных волн (УЬР%), что дает возможность оценить реактивность ВНС (адекватная, недостаточная, истощение) в зависимости от степени напряжения высших вегетативных центров и давления спинномозговой жидкости.

4. Динамика показателей ВСР в остром периоде НВЧК позволяет прогнозировать вариант течения. Отсутствие отрицательной динамики в значениях кардиоритмограмм, адекватная реактивность ВНС при люмбальной пункции свидетельствует о благоприятном варианте течения. Прогрессирующее снижение показателей ВСР, недостаточная реактивность ВНС при люмбальной пункции характерны для нестабильного варианта течения с необходимостью проведения лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию вегетативных нарушений. Сохранение с 1-х по 21-е сутки ригидного ритма, истощение реактивности ВНС при пункции, а также выявление «неистинной» ваготонии свидетельствует о неблагоприятном варианте.

5. Установленные корреляционные связи между биохимическими показателями (ферменты, электролиты) и показателями ВСР в динамике острого периода НВЧК позволяют судить о выраженности напряжения высших вегетативных центров, преобладании симпатической или парасимпатической активности для раннего выявления доклинических признаков декомпенсации состояния.

6. Разработанный неинвазивный способ диагностики смерти мозга по данным анализа ВСР с выявлением авариабельного ритма дает возможность оценить утрату функций ВНС в танатогенезе, а смещение коэффициента вагосимпатического взаимодействия (ЬР/НР) в сторону резкого снижения и исчезновение быстрых волн (Щ) в последнюю очередь из общей мощности спектра (ТР) позволяет говорить о потере активности парасимпатического кардиоингибиторного центра продолговатого мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью раннего выявления вегетативной дисфункции у пациентов в остром периоде НВЧК целесообразно включить в нейромониторинг анализ вариабельности сердечного ритма для оценки функционального состояния ВНС. Определение варианта вегетативной дисфункции по результатам спектрального анализа кардиоинтервалограмм в динамике по суткам позволяет прогнозировать вариант течения заболевания и исход, а,

следовательно, своевременно проводить лечебно - профилактические мероприятия.

2. Для оценки реактивности ВНС, в том числе у больных с выраженной общемозговой и очаговой симптоматикой возможно проведение кардионтервалографии с использованием в качестве пробы люмбальной пункции. Снижение реактивности ВНС или истощение с нарастанием процентного вклада очень медленных волн (VLF%) во время и после пробы можно использовать в качестве критерия декомпенсации состояния и риска развития гипертензионно-гидроцефального синдрома.

3. Анализ вариабельности сердечного ритма может быть рекомендован для оценки функционального состояния ВНС в танатогенезе и диагностики смерти мозга. Разработанный способ является неинвазивным, экономичным, эффективным, доступным и безопасным как для пациента, так и выполняющего его медицинского персонала.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соколова, Н. А. Вегетативные нарушения при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях / Н. Е. Иванова, В. С. Панунцев, Н. А. Соколова // Актуальные проблемы повреждений и заболеваний нервной системы: Материалы конф. - Саранск, 2008. - С. 83-84.

2. Соколова, Н. А. Вегетативные нарушения при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях / Н. Е. Иванова, В. С. Панунцев, Н. А. Соколова // Поленовские чтения: Материалы науч. - практ. конф. -СПб., 2008.-С. 193-194.

3. Соколова, Н. А. Клиническая картина вегетативных нарушений при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях / Н. А. Соколова, Н. Е. Иванова, В. С. Панунцев // Поленовские чтения: Материалы науч. -практ. конф. - СПб., 2008. - С. 225.

4. Соколова, Н. А. Оценка вегетативной дисфункции методом анализа вариабельности сердечного ритма при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях / Н. А. Соколова, Н. Е. Иванова, В. С. Панунцев // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. -Ростов-на-Дону, 2008. - С. 33-34.

5. Соколова, Н. А. Оценка вегетативной дисфункции методом анализа вариабельности сердечного ритма при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях / Н. А. Соколова, Н. Е. Иванова, В. С. Панунцев Л.В. Козырева // Бюл. сиб. мед. - 2008. -№ 5. - С. 385-390.

6. Соколова, Н. А. Авариабельность сердечного ритма при смерти мозга / Н. А. Соколова, Н. Е. Иванова, В. С. Панунцев, А.Ю. Иванов, Л.В. Козырева // Актуальные вопросы практической нейрохирургии: Материалы конф. - Балаково, 2009. - С. 153-155.

7. Соколова, Н. А. Анализ вариабельности сердечного ритма при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях / Н. А. Соколова,

Н. Е. Иванова, В. С. Панунцев, Л.В. Козырева // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 1,ч. II.-С. 556-557.

8. Соколова, Н. А. Биохимические маркеры и данные анализа вариабельности сердечного ритма при внутричерепных кровоизлияниях / Н. А. Соколова, Н. Е. Иванова, В. С. Панунцев, Л.В. Козырева // Материалы V съезда нейрохир. Рос. - Уфа, 2009. - С. 227.

9. Соколова, Н. А. Корреляционные связи между биохимическими показателями и данными вариабельности сердечного ритма при внутричерепных кровоизлияниях / Н. А. Соколова, Н. Е. Иванова, В. С. Панунцев, Л.В. Козырева // Поленовские чтения: Материалы науч. -практ. конф. - СПб., 2009. - С. 235.

10. Соколова, Н. А. Оценка состояния вегетативной нервной системы при смерти мозга у пациентов с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями / Н. А. Соколова, Н. Е. Иванова, В. С. Панунцев, А.Ю. Иванов, Л.В. Козырева // Травматические и сосудистые повреждения и заболевания головного и спинного мозга: Материалы I Междунар. науч.-практ. конф. - Тамбов, 2009. - С. 84-88.

11. Соколова, Н. А. Способы оценки реактивности вегетативной нервной системы в остром периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний / Н. А. Соколова, Н. Е. Иванова, В. С. Панунцев, Л.В. Козырева // Поленовские чтения: Материалы науч. - практ. конф. -СПб., 2009. - С. 235-236.

12. Соколова, Н. А. Варианты вегетативной дисфункции и реактивность вегетативной нервной системы при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях по данным анализа вариабельности сердечного ритма / Н. А. Соколова, Н. Е. Иванова, А. Ю. Иванов, Л.В. Козырева // Мед.-биол. и соц.-психол. пробл. безопасн. в чрезвычайных ситуациях. - 2010. - № 4, ч. 1. - С. 44-49.

13. Соколова, Н. А. Комплексная оценка функционального состояния вегетативной нервной системы при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях / Н. А. Соколова, Н. Е. Иванова, В. С. Панунцев, А.Ю. Иванов, Л.В. Козырева // Поленовские чтения: Материалы науч. -практ. конф. - СПб., 2010. - С. 220-221.

14. Соколова, Н. А. Системная энзимотерапия при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях / Н. А. Соколова, Н. Е. Иванова, В. С. Панунцев // Рациональная фармакотерапия и клиническая фармакология: V науч. конгр. - СПб., 2010. - С. 258-259.

15. Соколова, Н. А. Состояние вегетативной нервной системы при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях по результатам анализа фоновых и реактивных кардиоинтервалограмм / Н. А. Соколова, Н. Е. Иванова, В. С. Панунцев, А.Ю. Иванов, Л.В. Козырева // Травма и заболевания нервной системы: Материалы науч. — практ. конф. - Вологда, 2010.-С. 76-78.

16. Соколова, H. А. Способ оценки реактивности вегетативной нервной системы в остром периоде внутричерепных кровоизлияний: Пат. 2387371 / Н. А. Соколова, H. Е. Иванова, В. С. Панунцев, А.Ю. Иванов, Л.В. Козырева; опубл. 27.04.2010; Бюл. Изобретения. Полезные модели № 12 (III ч.). - 2010. - С. 915-917.

17. Соколова, Н. А. Способ диагностики смерти мозга: Пат. 2389432 / Н. А. Соколова, H. Е. Иванова, В. С. Панунцев, А.Ю. Иванов, Л.В. Козырева; опубл. 20.05.2010; Бюл. Изобретения. Полезные модели №14 (III ч.). -

2010. - с. 635.

18. Соколова, Н. А. Актуальные направления нейрореабилитации в нейрохирургии / H. Е. Иванова, Е. Н. Жарова, Я. Н. Машковская, А. С. Мустафаева, Ф. М. Соколова, Н. А. Соколова // Аллергол. и нммунол. - 2011. - № 1. — С. 120.

19. Соколова, Н. А. Возможности интервалокардиометрии для определения показаний и противопоказаний к адаптивной физической реабилитации в острейшем и остром периодах внутричерепного кровоизлияния / Н. А. Соколова, H. Е. Иванова, В. С. Панунцев, А.Ю. Иванов, Л.В. Козырева // Актуальные вопросы нейрохирургического лечения заболеваний и травм нервной системы: Материалы конф. - Киров,

2011.-С. 94-95.

20. Соколова, Н. А. Клинические проявления вегетативной дисфункции в остром периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний в зависимости от тяжести состояния и латерализации поражения головного мозга / Н. А. Соколова, Н.Е. Иванова, B.C. Панунцев, А.Ю. Иванов, Л.В. Козырева // Поленовские чтения: Материалы науч. -практ. конф. - СПб., 2011. - С. 279-280.

21. Соколова, Н. А. Результаты объективной оценки вегетативной дисфункции при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях на примере индекса Кердо и вариабельности сердечного ритма / Н. А. Соколова, H. Е. Иванова, В. С. Панунцев, А.Ю. Иванов, Л.В. Козырева // Поленовские чтения: Материалы науч. - практ. конф. - СПб., 2011. - С. 280.

22. Sokolova, N. A. Contemporary trends of neurorehabilitation in neurosurgery / N. E. Ivanova, E. N. Zharova, Ya. N. Mashkovskaya, A. S. Mustafaeva, F. M. Sokolova, N. A. Sokolova // Int j immunorehabilitat. -2011.-Vol. 13, № 1.-P.74.

Благодарю за любезно предоставленный аппаратно-програмный комплекс "Мицар-ЭЭГ-201" директора фирмы ООО «Мицар» C.B. Васильева, а также сервис - инженера В.И. Бойко. Приношу искреннюю благодарность за методическую помощь в работе к.м.н., зав. кабинетом нейромиографии, врачу функциональной диагностики ВЦЭРМ им. A.M. Никифорова МЧС России Л.В. Козыревой, а также врачу функциональной диагностики ФГУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, к.м.н. Т.Н. Фадеевой.

Подписано в печать «_»_2011 г. Формат 60x84/16

Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 120 экз. Заказ № 53

Типография «Восстания -1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.

Актуальность исследования. Геморрагический инсульт, или нетравматическое внутричерепное кровоизлияние (НВЧК), является одной из наиболее тяжелых форм цереброваскулярной патологии, сопровождающейся высокой летальностью и инвалидизацией. В возрастных группах до 55 лет смертность при геморрагическом инсульте превышает таковую при ишемическом. В 70-90% случаев причиной НВЧК является артериальная гипертензия, часто в сочетании с атеросклерозом. У лиц до 40 лет доминируют анатомические факторы в виде аневризм церебральных сосудов и артериовенозных мальформаций. К развитию геморрагического инсульта могут приводить и другие сосудистые заболевания: кавернозные ангиомы, артериит, расслоение артерий, тромбоз внутричерепных вен, болезнь мойя-мойя. У людей пожилого возраста причиной- НВЧК может являться амилоидная ангиопатия. Возможны геморрагические инсульты на фоне неадекватного контроля приема антикоагулянтов, фибринолитической терапии и как осложнение тяжелых инфекционных заболеваний, менингоэнцефалита, васкулита, заболеваний крови. Причиной массивных НВЧК у больных хроническим алкоголизмом является гипокоагуляционный' синдром в результате нарушений функции печени; при наркомании (применение кокаина, амфетамина и др.). В 5% наблюдений развиваются кровоизлияния в опухоли (Виленский Б.С., 2005; Одинак М.М., Вознюк И.А., Янишевский С.Н., 2005; Скворцова-В.И., Крылов В.В., 2005; Гайдар Б.В. с соавт, 2007; Крылов В.В., 2008; Скоромец А.А., 2009; Kissela В.М., Sauerbeck L., Woo D. et al., 2002; Sadamasa N. et al„ 2003; Fúgate J.E., Rabinstein A.A., 2011).

Достаточно хорошо изучены осложнения острого периода, особенно аневризматических НВЧК, такие как прорыв крови в желудочковую систему, развитие окклюзионной гидроцефалии, отек и дислокация головного мозга, вазоспазм, приводящий к ишемии, повторные кровоизлияния (Зубков Ю.Н., 1987; Коршунов Д.Г., 1992; Иванов А.Ю., 1998; Никитин П.И., 1998;

Асатурян Г.А., 2003; Панунцев B.C., 2009; Ткачев В.В., Барабанова М.А., Музлаев Г.Г., 2010; Крылов В.В., 2011; Levy Е., Koebbe С J., Horowitz M.B. et al., 2001; Ayer R.E., Zhang J.H., 2008; Frontela J.A. et al., 2009; Ionita C.C. et al., 2010; Guo L.M., et al., 2011). В клинической картине заболевания оценивают, прежде всего, общемозговую и очаговую симптоматику, в то время как появление вегетативных нарушений зачастую обуславливают неблагоприятный исход в связи с развитием полиорганной недостаточности.

При оценке вегетативной дисфункции (ВД) в остром периоде кровоизлияний обычно уделяется внимание колебаниям артериального давления; развитию цереброкардиального синдрома, оценке вегетативного индекса Кердо (Сычева М.А., 2007; Doshi R., Neil-Dwyer G., 1980; Marion D.W., Segal R., Thompson M.E., 1986; Kawahara E. et al., 2003), развитию пневмонии (Мартынов Ю.С., с соавт., 1998; Macmillan C.S. et al., 2002). Комплексная оценка ВД по- системам организма в остром периоде НВЧК практически не проводится.

Наиболее перспективным методом объективной1 оценки функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС) является анализ вариабельности сердечного ритма (ВCP), который позволяет не только качественно и количественно оценить дисфункцию- ВНС, но и определить степень напряжения регуляторных систем. Результаты исследования больных с неврологической патологией могут быть наилучшим доказательством нейрогенной природы нарушений волновой структуры сердечного ритма. Изменения показателей спектрального анализа в неврологии изучены для больных с психовегетативным синдромом, паркинсонизмом, полиневропатиями, особенно диабетическими, при поражении шейно-грудного отдела спинного мозга. Регистрация ригидного ритма в записи свидетельствует об истощении и крайнем варианте срыва вегетативной регуляции, что является предиктором неблагоприятном прогнозе при любом заболевании (Хаспекова Н.Б., Вейн A.M., 1999; Бабунц И.В., Мириджанян Э.М., Машаех Ю.А., 2002; Козырева JI.B., 2004;

Comi G., Sora M.G., Bianchi A. et al., 1990). В последнее десятилетие появились работы, направленные на изучение ВНС при хронической ишемии мозга (Скоромец А. А, Никифоров A.M., 2005; Доршакова О.В., Субботина Н.С., Белоусова Г.П. с соавт., 2011), различной локализации ишемий и геморрагий. Получены данные о ведущей, роли правой гемисферы в вегетативной регуляции гемодинамики и худших результатов восстановления правополушарных больных (Каргин М.В., 2000; Клочева Е.Г., 2000; Магомедова А. С., 2001; Hirashima Y., Takashima S., Matsumura N. et al., 2001). Недостаточная оценка вегетативных нарушений по системам организма в динамике острого периода кровоизлияний в зависимости от варианта течения заболевания, реактивности ВНС, особенно у пациентов с общемозговой и очаговой симптоматикой, обусловили актуальность данного исследования, также остается малоизученным вопрос о роли ВНС в танатогенезе.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ ■ Оценить, роль, вегетативных нарушений при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях на- основе анализа клинических проявлений; мониторинга вариабельности сердечного ритма, биохимических показателей для определения варианта течения и исхода заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. На основании клинической картины заболевания оценить степень выраженности и структуру вегетативной дисфункции с выделением вариантов течения острого периода нетравматических внутричерепных кровоизлияний (НВЧК).

2. Провести анализ вегетативных нарушений по данным вариабельности сердечного ритма (ВСР) в динамике острого периода НВЧК с учетом клинических проявлений, изменений биоэлектрической активности головного мозга и наличия вазоспазма.

3. Разработать способ оценки реактивности вегетативной нервной системы (ВНС) для анализа напряжения высших вегетативных центров у пациентов! с различной степенью нарушения сознания, выраженной очаговой неврологической симптоматикой.

4. Провести корреляционный анализ между показателями ВСР' и биохимическими показателями (глюкоза, лактат, креатинкиназа, лактатдегидрогеназа, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, амилаза, кальций, калий, калий-кальциевый коэффициент, натрий, хлориды) в<динамике острого периода НВЧК.

5. Разработать неинвазивный способ диагностики1 смерти мозга по данным анализа ВСР, позволяющий' оценить утрату функций ВНС в танатогенезе. I

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработаны критерии определения» благоприятного, нестабильного и неблагоприятного вариантов» течения заболевания. При благоприятном варианте клинические проявления» вегетативной, дисфункции либо не выявлялись, либо были отмечены преимущественно со стороны, какой-либо« одной системы организма; при; нестабильном- и неблагоприятном вариантах течения регистрировались вегетативные нарушения одновременно со стороны нескольких систем, что способствовало развитию синдрома полиорганной недостаточности.

На основании спектрального анализа вариабельности* сердечного ритма определены основные виды вегетативной дисфункции в зависимости от варианта течения острого периода и исхода НВЧК, позволяющие выявить субклинические проявления вегетативных нарушений.

Впервые разработан способ оценки реактивности ВНС (патент на изобретение № 2387371 от 27.04.2010 года) у пациентов с выраженной общемозговой и очаговой симптоматикой, позволяющий оценить степень напряжения высших вегетативных центров (ВВЦ) по вкладу очень медленных волн (УЬБ) в зависимости от давления спинномозговой жидкости, что дает возможность прогнозировать вариант течения заболевания.

В дополнение к инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга разработан неинвазивный способ диагностики смерти мозга (патент на изобретение № 2389432 от 20.05.2010 года) по данным анализа ВСР с выявлением авариабельного ритма, что дает возможность оценить утрату функций ВНС в- танатогенезе и на этом основании диагностировать смерть мозга. Смещение коэффициента вагосимпатического взаимодействия (ЬБ/НР) в сторону резкого снижения и исчезновение быстрых волн (НБ) в последнюю очередь из общей мощности спектра (ТР) позволяет говорить о потере активности парасимпатического кардиоингибиторного центра продолговатого мозга.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Обоснована необходимость включения вариабельности сердечного ритма'в стандарты нейромониторинга* пациентов в остром периоде НВЧК с целью раннего выявления1 признаков вегетативной дисфункции. Полученные данные о вегетативных нарушениях позволяют уточнить- изменения параметров тонуса ВНС, прогнозировать вариант течения (благоприятный, нестабильный, неблагоприятный) и исход заболевания.

Впервые определены и рекомендованы к практическому использованию наиболее информативные показатели вариабельности сердечного ритма как для оценки реактивности ВНС у тяжелых пациентов, так и для диагностики смерти мозга.

Установленные корреляционные связи между биохимическими показателями и показателями ВСР в динамике острого периода НВЧК, а также изменения кардиоинтервалограмм в зависимости от выраженности нарушений биоэлектрической активности головного мозга, наличия вазоспазма позволяют на основании неинвазивной методики ВСР проводить скрининг смещения показателей в сторону выраженного напряжения ВВЦ с преобладанием симпатикотонии, либо ваготонии, ригидного ритма и прогнозировать изменение других параметров, а значит вовремя проводить коррекцию данных нарушений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Структура вегетативной дисфункции в остром периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний (НВЧК) обусловлена клинико-анатомическими формами и локализацией кровоизлияний, а вариант течения заболевания связан со степенью выраженности и распространенностью вегетативных нарушений.

2. Вариабельность сердечного ритма (ВСЕ) является наиболее информативным методом, позволяющим выявить субклинические проявления вегетативных нарушений, уточнить направленность компенсаторных механизмов, степень вовлечения сегментарных и надсегментарных отделов вегетативной нервной системы (ВНС) и выделить три основных варианта течения НВЧК: благоприятный, нестабильный и неблагоприятный.

3. Разработанный^ способ оценки реактивности вегетативной нервной системы в остром периоде НВЧК по данным анализа ВСР, записанной до, во время и после люмбальной пункции позволяет выделить три типа реактивности (адекватная, недостаточная, истощение) в зависимости от степени напряжения высших вегетативных центров и давления спинномозговой жидкости у пациентов с различной степенью нарушения сознания, выраженной очаговой неврологической симптоматикой; а выявление авариабельного ритма в фоновой записи ВСР - диагностировать смерть мозга.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на III научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Юга России "Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии" (г. Ростов-на-Дону, 2008); I Международной научно-практической конференции «Травматические и сосудистые повреждения и заболевания головного и спинного мозга» (г. Тамбов, 2009); Всероссийской, научно-практической конференции "Поленовские чтения" (Санкт-Петербург, 2009; 2010); Республиканской научно-практической конференции1 «Актуальные вопросы инсультологии. Школа инсульта» с международным участием (г. Казань, 2011). Лауреат конкурса молодых ученых IX Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения» 7-9 апреля 20 Юг, лауреат XVI International Congress on Rehabilitation in Medicine and Immunorehabilitation and-IV World Asthma ■& COPD Forum (Paris, France, April 29 - May 5, 2011).

По теме диссертации опубликовано 22 печатных работы, из них журнальных статей в изданиях, определенных перечнем ВАК РФ - 5, две из которых патенты на изобретения: «Способ оценки реактивности вегетативной нервной» системы в остром периоде внутричерепных кровоизлияний» № 2387371 от 27.04.2010 года и «Способ» диагностики смерти мозга» патент № 2389432 от 20.05.2010 года.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Практические разработки по теме диссертации внедрены в ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова», учебный процесс кафедры* нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. A.M. Никифорова МЧС России.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 187 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Список литературы содержит 248 источников, из них 148 отечественных и 100 зарубежных публикаций. В работе содержится 25 таблиц и 42 рисунка.

145 ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления вегетативных нарушений различной степени выраженности выявлены в 73% наблюдений. В структуре вегетативной дисфункции чаще всего имело место сочетанное поражение нескольких систем организма, что определяло вариант течения нетравматических внутричерепных кровоизлияний (НВЧК): благоприятный, нестабильный и неблагоприятный. Проявления диэнцефально-катаболического и диэнцефально-ареактивного синдрома достоверно преобладали при нестабильном и неблагоприятном варианте (р<0,05). Благоприятный вариант течения (55,2%), достоверно чаще отмечен при субарахноидальных кровоизлияниях, а при кровоизлиянии в ствол мозга и вентрикулярном кровоизлиянии наблюдались- нестабильный (28,4%) и неблагоприятный (16,4%) вариант течения'(р<0,01).

2'. Вегетативные нарушения в остром- периоде НВЧК по' данным анализа вариабельности сердечного- ритма (ВСР) характеризуются различными вариантами напряжения высших вегетативных центров (напряженная симпатикотония, напряженный баланс, напряженная ваготония), а также снижением реактивности, что обусловлено переходом от рефлекторного к гуморально-метаболическому уровню регуляции. Выявлена зависимость прогрессирующего снижения ВСР, нарастания напряжения высших вегетативных центров с выраженностью изменений биоэлектрической активности головного мозга, наличием вазоспазма.

3. Разработанный способ оценки реактивности вегетативной нервной системы (ВНС) в остром периоде НВЧК на фоне люмбально» пункции позволяет определить функциональное состояние ВНС у пациентов с различной степенью нарушения сознания, с выраженной очаговой неврологической симптоматикой. В основе способа лежит определение спектральных показателей очень медленных волн (УЬБ%), что дает возможность оценить реактивность ВНС (адекватная, недостаточная, истощение) в зависимости от степени напряжения высших вегетативных центров и давления спинномозговой жидкости.

4. Динамика показателей ВСР в остром периоде НВЧК позволяет прогнозировать вариант течения. Отсутствие отрицательной динамики в значениях кардиоритмограмм, адекватная реактивность ВНС при люмбальной пункции свидетельствует о благоприятном варианте течения. Прогрессирующее снижение показателей ВСР, недостаточная реактивность ВНС при люмбальной пункции характерны для нестабильного варианта течения с необходимостью проведения лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию вегетативных нарушений. Сохранение с 1-х по 21-е сутки ригидного ритма, истощение реактивности ВНС при' пункции, а также выявление «неистинной» ваготонии свидетельствует о неблагоприятном варианте.

5. Установленные корреляционные связи между биохимическими-показателями* (ферменты, электролиты) и показателями- ВСР в динамике острого - периода НВЧК позволяют судить о выраженности напряжения высших вегетативных центров, преобладании симпатической или парасимпатической активности для раннего выявления, доклинических признаков декомпенсации состояния.

6. Разработанный неинвазивный способ диагностики смерти-мозга по данным анализа ВСР с выявлением авариабельного ритма дает возможность оценить утрату функций ВНС в танатогенезе, а смещение коэффициента вагосимпатического взаимодействия (ЬР/НР) в сторону резкого снижения и исчезновение быстрых волн (НР) в последнюю очередь из общей мощности спектра (ТР) позволяет говорить о потере активности парасимпатического кардиоингибиторного центра продолговатого мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью раннего выявления вегетативной дисфункции у пациентов в остром периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний целесообразно включить в нейромониторинг анализ вариабельности сердечного ритма для оценки функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС). Определение варианта вегетативной дисфункции по результатам спектрального анализа кардиоинтервалограмм в динамике по суткам позволяет прогнозировать вариант течения заболевания и исход, а, следовательно, своевременно проводить лечебно - профилактические мероприятия.

2. Для оценки реактивности ВНС, в том числе у больных с выраженной общемозговой и очаговой симптоматикой возможно проведение кардионтервалографии с использованием в качестве пробы люмбальной пункции. Снижение реактивности ВНС или истощение с нарастанием процентного вклада очень медленных волн (УЬБ%) во время и после пробы можно использовать в качестве критерия декомпенсации состояния« и риска развития гипертензионно-гидроцефального синдрома.

3. Анализ вариабельности сердечного ритма может быть рекомендован для оценки функционального состояния ВНС в танатогенезе и диагностики смерти мозга. Разработанный способ является неинвазивным, экономичным, эффективным, доступным и безопасным как для пациента, так и выполняющего его медицинского персонала. 148' • "