Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Вегетативные и гормональные нарушения при климактерической кератодермии и их коррекция заместительной гормональной терапии

На правах рукописи

КУТАЛИЯ Ираклий Владимирович

ВЕГЕТАТИВНЫЕ И ГОРМОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОЙ КЕРАТОДЕРМИИ И ИХ КОРРЕКЦИЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИЕЙ.

14.00.11 — кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в «ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук профессор Разнатовский Константин Игоревич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Данилов Сергей Иванович

доктор медицинских наук, профессор Родионов Анатолий Николаевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: «ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится _ декабря 2005 г. в 10 часов на заседании

диссертационного совета Д 215 002.01 в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Автореферат разослан _ноября 2005 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА

доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

2Q0b 22 tcLD

Актуальность проблемы.

К шчактерическая кератодермия (синдром Haxthausen'a) (КК) в настоящее время рассматривается как симптом климактерического синдрома (Каламкарян А А и соавт.,1984. А гаки ш иен Д Д и со-ав1 .1440 Дльбанова В.И..2002) Уже при первом описании этого поражения кожи в 1934 году H Haxthausen отмечал у больных страдающих им признаки патологического климакса Пи современным представлениям климактерически!) синдром рассматривается как мультифакто-риальное заболевание, в развитии которого ведущую роль играют нарушения вегетативной и гормональной регуляции (Сметник 13.П..2005) Климактерический синдром возникает вслелствип снижения адаптационных резервов гипотачамуса и недостаточной его приспособляемости к изменившимся условиям функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковоП системы (Баранов В Г.. 1998: Серов В.Н..1995. Вихляева В.М..2002)

Проявзяется климактерическая кератодермия симметричным диффузным или очаговым кератозом в области ладоней и подошв Кератоз наиболее выражен в местах трения и давления, особенно на подошвах Пораженная кожа слабо гилерсмироваиа, суха, в глубоких болезненных трещинах

Причиняя физические страдания, климактерическая кератодермия негативно влияет на психо>мо-циональное состояние больных, что отражается на их общественной, производственной, семейной жнзнн и имеет социальную значимость

Вслхшая роль в возникновении климактерической кератодерчии отводится дефицит)' эстрогенов (Федорова Г.Г.. 1984; Сонии Д.Б.. 1993, Filzpatrick T.B.ct.al., 1979. Degos R.. 1981. Enta T., 1996). Болеют климактерической кератодермией преимущественно женщины в возрасте 45-65 лет В этом возрасте у женщин, как правило, наступает менопауза, характеризующаяся угасанием функции яичников и снижением уровня поповых гормонов Выраженное снижение уровня половых гормонов приводит к ряду неблагоприятных изменений в организме, затрагивая практически все органы и системы, ограничивая адаптационные возможности, способствуя возникновению или ухудшению течения многих заболеваний, снижению качества жизни (Сметник В.П.. Макаров О.В.. Доброхотова Ю.Э., 2000) По мнению Бухариной Е.В. (1985). наступление менопаузы, характеризующееся выключением гормональной функции яичников, может способствовать развитию климактерической кератодермии и определять особенности патогенеза и течения этого заболевания Статистика -заболеваемости климактерическом кератодермией отсутствует но. по-вндимому. она встречается чаше, чем диагностируется

Терапия климактерической кератодермии имеет в основном симптоматический характер и недостаточно эффективна. Недостаточная эффективность лечебных воздействий при климактерической

кератодермии обу словлена прежде всего с отсутств|1е\

ггогенезе этогч

«

¡тми

li

зайилеваннь Кроме того, до сн\ пор нет удовлетворительною объяснения, хорошо известным практическим врачам, особенностям течення климактерической кератодермии. характеризующихся особым упорством по отношению к лечению и частым обострениям, причины которых установить не удается

Работ, посвященных изучению состояния вегетативной и гормональной регуляции при климактерической кератодермии. в доступной нам литературе, мы не обнаружили

Данные последних лет свидетельствуют о том, что заместительная гормональная терапия (ЗГТ/ является не только основным методом лечения климактерическою синдрома, но и средством профилактики различных экстрагенитальных заболеваний в менопаузе. Несмотря на это. в клинической дерматологии практически не изучена целесообразность использования ЗГТ при климактерической кератодермии.

Поэтому, необходимость изучения возможностей заместительной гормональной терапии в лечении и профилактики климактерической кератодермии определила цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования.

Изучить состояние вегетативной (гипоталамических структур ствола мозга) и гормональной системы в различные периоды климактерического синдрома- премснопаузы. перимснопаузы, постмс-нопаузы и обосновать применение комплексной заместительной юрмональной терапии больных климактерической кератодермией. Задачи исследования:

1. Провести исследование клинико-психологичсского статуса больных климактерической кератодермии в различные периоды климактерического синдрома.

2. Оценить состояние вегетативной нервной системы (гипоталамических структур ствола мозга) и психоэмоционального статуса больных климактерической кератодермии в рагзичные периоды климактерического синдрома.

3. Провести исследование состояния гипофизарно-гонадно-мадпочечниковой системы больных климактерической кератодермией в различные периоды климактерического синдрома.

4. Определить динамику показателей вегетативной нервной системы (гипоталамических структур ствола мозга) и психоэмоционального статуса при комплексной заместительной гормональной терапии

5 Определить динамику показатепеП гипофиз-гонадо-надпочечниковой системы при комплексной заместительной гормональной терапии

6 Оценить эффективность применения комплексной заместительной гормональной терапии при лечении больных климактерической кератодермией

Научная иовщна работы

Впервые, ил оснонамни психологического исследования покачано, что > больных климактерической кератодермией имеется высокий уровень тревожности и недостаточная психологическая приспособленность к стрессорными воздействиями социально-бытового характера Впервые, докачано. что \ больных климактерической кератодермией имеются нарушения функции центральных представительств вегетативной нервной системы (гнпоталачических структур ствола мозга) и определенные психоэмоциональные нарушения

Впервые >станов|еио. что у больных климактерической кератодермией имеются гормональные нарушения системы гипофиэ-гоналы-надпочечники.

Впервые показано, что комплексная заместительная гормональная терапия при всех формах климактерической кератодермии повышает опноидную активность центральных представительств вегетативной нервной системы (гигюталомических структур ствола мозга), способствует нормализации психоэмоционального статуса и оказывает стабилизирующее действие на большинство показателей системы гипофиз-гонады-надпочечники.

Впервые, больным климактерической кератодермией предложена н проведена комплексная заместительная гормональная терапия, которая оказалась высоко эффективной. Научно-практическая значимость работы

Показана необходимость включения в обследование больных климактерической кератодермией методик психологического исследования.

Доказана необходимость исследования у больных климактерической кератодермией функции центральных представительств вегетативной нервной системы (гипоталамических структур ствола мозга) и системы гипофиз-гонады-надпочечники.

Разработан и апробирован метод комплексной заместительной гормональной терапии, высоко эффективный при климактерической кератодермии

Установлено, что комплексная заместительная гормональная терапия обеспечивает клиническое выздоровление подавляющей части больных климактерической кератодермией. сокращает длительность стационарного лечения, предупреждает рецидивы заболевания и удлиняет сроки ремиссии.

Основные положения, выносимые на защиту-

1 Во всех группах больных климактерической кератодермии выявлен высокий уровень личностной и реактивной тревожности и недостаточная психологическая приспособленность к стрессорными воздействиями социально-бытового характера, что приводит к нейро-вегетатнвным н психоэмоциональным нарушениям

2 Во всех периодах менопаузы \ больных климактерической кератодермией имеются нарушения функции генеральных нредставнтельств вегетативной нервной системы пипоталачичсских стр>ктур ствола мола) и развитие специфических психоэмоциональных расстройств, описрс ю-ванно приводящих к определенным нейрогормональныч изменениям в женском организме и дестабилизации рсглляторных влияний на определенные органы и системы организма, в частности, кожи

3 Во всех группах больных климактерической кератолермией имеются гормональные нарушения системы гипофиз-гонады-надпочсчники, наибо lee выраженные в периоды периченопаузы и постменопаузы.

4 Комплексная заместительная гормональная терапия при всех формах климактерической кера-тодермии повышает опиоидную активность центральных представительств вегетативной нервной системы (гипоталамических структур ствол,! Moira), что способствует нормализации психоэмоционального статуса и оказывает стабилизирующее действие на большинство показателей системы гипофиз-гонады-надпочсчники.

5 Комплексная заместительная гормональная терапия высоко эффективна при лечении больных климактерической кератодермией в различные периоды менопаузы

Апробация материалов исследования

Основные результаты работы докладывались на XXXVII! научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии» (май 20011 . Санкз-Петербург), Первом Российском конгрессе дерматовенерологов (сентябрь 2001 г. Сшил-Петербург) IX Всероссийском съезде дерматовенерологов (июнь 2005 г, г. Москва), V Всероссийской научно-практической конференции «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии» (сентябрь 2005 г.. г. Москва),

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ Структура и обьем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований. результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и иллюстрирована 15 таблицами и 12 рисунками Библиографический указатель содержит 259 наименования, из которых 123 отечественные и 136 иностранные Материалы и методы исследования

Объектом исследования являлись женщины больные климактерической кератодермией Наблюдение и лечение пациентов проводилось стационарно и s_\ió\ таторно в период с 200(1 по 2005 гг (Городской кожно-венеротогический диспансер I оролская кожно-венеротогическая больница

N"(> п дермато югическое отделение НИН медицинской мико'шгни им Кашкина) Было обследо-hjiio % женщин с климактерической кератодермией в возрасте от 46 до 61 года Все больные женщины с климактерической кератодермией были разделены на 3 группы по периоду менопаузы 1 группа — 23 женщины с климактерической кератодермией в пременонаузе (средний возраст

48.4 ^ 2.1 лет).

2 группа — 46 женщин с климактерической кератодермией в перименопа\-зе (средний возраст 53.7 * 1 I лет). 3 группа — 27 женшин с климактерической кератодермией в постменопаузе (средний возраст 57.1 + 1,7 лет)

Контрольная группа включала 15 практически здоровых женщины в менопаузе (средний возраст

52.5 ± 2 4 года.), не имеющих жалоб и сопутствующих заболеваний

После обследования всем пациентам была назначена заместительная гормональная терапия в течение одного года До назначения ЗП всем пациенткам проводилось комплексное биохимическое исследование крови, ультразвуковое исследование молочных желез и матки, с последующим консультацией гинеколога и эндокринолога

При решении вопроса о выборе препарата и режима лечения учитывали фазу климактерия' пре-, пери-, постменопауза С учетом показаний и противопоказаний выбирали следующие препараты-

Пациентам 1 -ой группы, находящимся в пременопаузе назначался препарат климонорм - комбинированное эстроген-гестагенное средство для лечения климактерического синдрома, в состав которого входят лстрадиол лалсрат и лево! iopi естрел

Пациентам 2-ой группы, находящимся в перименопаузе назначался препарат климен, предназначенный также для заместительной гормональной терапии, и состав которого входят лстрадиол валерат и ципротсрон ацетат

Пациентам 3-ой группы, находящимся в постмснопаузе назначался препарат климодиен. который содержит оба типа гормонов, уровень которых снижается во время климактерического периода-зстрадиол и lecTaien и замещает гормоны, которые больше не вырабатываются в организме В состав климодиена входят эстраднол валерата и дненогест

Лечение всем пациенткам с климактерической кератодермией включало помимо ЗГТ наружное применение на очаги поражения салииил-цннковой пасты (пасты Jlaccapa) и различные смягчающие и увлажняющие кремы (детский, спермацетовый, ланолиновый)

Для количественной опенки ниливидуально-лнчностных психологических особенностей больных климактерической кератодермией человека применялся СМ11Л или тест Minnesota Multiphasic Personalis inventory (MMPI) - Миннссотский многоаспектный личностный опросник (МЛО) (Собчнк Л П.. Лукьянова Н Ф . 1478) Определение уровня личностной и реактивной тревожности

Я.

проьодился на основе опросника Спилбергера-Ханина адаптированный М М Кабановым и со-авт.( 1983)

Состояние вегетативной нервной системы (гипоталамическич структур ствола мозга) оценивалась по уровню опиоидных нейропептидов Содержание нейропептидов (бета-эндорфина) в плазме крови определялось радиоиммунологическич методом по методике Childers S el al (1997) с помощью набора стандартных сывороток фирмы "IMMIINO-CORPORATION" (США) Исследование психоэмоционального состояния проводилось с использованием элементов струк-турно-симптомологического метода, препоженного В.К Смирновым (1973) О функциональном состоянии системы гипофиз-гонадо-надпочечниковой (ГГН) с>дили по содержанию в сыворотке крови: 1 )гонадотропинов-фолликулостимулирующему (ФСГ) и лютеини-зир>'юшему (ЛГ) гормонов, 2)половых гормонов - тестостерона, прогестерона, эстрадиола. 3)кортизола.

Для определения гормонов использовался иммуно<|(срментный анализ на микрочастицах, предназначенный для количественного определения вещества в сыворотке или плазме крови на аппарате «AXSYM» фирмы ABBOTT. В ходе исследования использовались наборы фирмы AxSYM system. Полученные клииико-лабораторные данные подвергались статистической обработки и математическому анализу с использованием пакета прикладных статистических программ, включающим' оценку статистических гипотез по параметрическим критериям t - Стьюдепта, корреляционный анализ, дисперсионный анализ. Для малых выборок применялись методы нспарамстрнчсской статистики. Расчет коэффициентов корреляции и анализ таблиц сопряженности признаков проводился с помощью следующих критериев' Х2 - критерий, мера связи P11I, коэффициент контин-гентности-С, мераКрамера-V. Признаки считались взаимозависимыми, если вероятность Х2 < 0.05, а коэффициент контингентное™, мера связи, мера Крамера > 0,25.

Статистический анализ качественных показателей проводился на основе данных, сгруппированных в аналитические таблицы сопряженности При этом статистическая оценка достоверности различий полученных распределений проводилась с помощью критерия Пирсона (при уровне значимости р<0.05) Статистическая обработка материала выполнялась на персональном компьютере с использованием пакетов прикладных программ для статистического анализа: «Excel». «Slatistica S 1» и «SPSS 10.0». Результаты исследований

Под нашим наблюдением находились 96 женщин с климактерической кератодермией. которые были разделены на 3 группы по периоду менопаузы I группа — 23 женщины в преченопаузе. 2 группа — 46 женщин в перименопаузе и 3 группа — 27 женщин в постменопаузе Контрозьная группа включала 15 практически здоровых женщин в менопаузе

При исследовании ктннико-пснхотогнческого статхса были выяв >ены существенные нервно-лсихнческне нарушения

Статистический анали! анамнестических данных больных климактерической кератодермией выявил. что большинство и< них (92.7 %) связывают начало и обострение своего заболевания с острыми пспхотравчами или хроническими стрессорнымн воздействиями социально-бытового характера.

11анболее частой сферой источников стресса у больных женщин климактерической кератодермией были проблемы, свяшнныс с семьей (семейные обстоятельства), на втором месте находились жи-.тншно-бытовые проблемы, а третье место занимали личные, трудноразрешимые проблемы Семья по своей социальной значимости занимает первое место, как источник эмоционального напряжения Только 39 % считали свой брак счастливым (в контроле - 84 %) Почти 40% обследованных считали, что конфликты в семье являются важным фактором, влияющим на течение их заболевания. Лишь 27 % больных климактерической кератодермией считают, что супруга или супруг понимает их и оказывает эмоциональную поддержку. Эти данные подтверждают существующее представление о значении социальной поддержки в развитии климактерической кератодермии. В 23 % случаен больные климактерической кератодермией считают дисгармоничность в семье, достигающей критическою уровня, требующих определенных решений Во многих семьях из этого числа компенсация конфликта осуществляется за счет удовлетворения в других социальных сферах Неудовлетворенность в оценках жизни для многих из них - свидетельство несовпадения их социальной динамики с их же интересами и установками. Как правило, эти пациенты считали себя несостоявшимися, демонстрировали низкую оценку своего ролевого статуса. Во всех группах больных климактерической кератодермией по сравнению с контролем имеются статистически значимые различия по основным шкалам теста ММР1, что свидетельствует о более выраженной представленности психопатически акцентуированных личностных черт. У больных климактерической кератодермией 1 группы в пременопаузе определяется значимый подъем показателей тревоги и депрессии, внутреннего дискомфорта, напряжения, тенденцию оценивать окружающих с позиции настороженности Это можно рассматривать как факторы, затрудняющие социальную адаптацию, связанную с неадекватной реакцией на окружение Подобная не комфортность еще более затрудняет осуществление контактов и приводит к психологической дезадаптации, а также усиливает переживание психоэмоционального напряжения и затрудняет социальную адаптацию Кроме этого, у больных этой группы отмечено замедление процессов угасания неотрсагнрованных эмоций, интраверсин. связанных с постоянными опасениями ошибки, неудачи. сочпсннячн и колебаниями при необходнчостн принять решение Наличие пенхоэчоцно-налыюго напряжения у этих больных поддерживается некритичным стремлением к ломнннрова-

е

нию. что нередко приобретает характер сверхценностн Все тго в цетом отражает дисгармоничную личностную стру ктуру

У большинства обследованных больных климактерическом кератодермией 2 группы в перичено-пауче отмечено наличие эчоциогеннои стрессированности с преобладание депрессивно-ипохондрических тенденции Это соответствует чувству общего дискомфорта, чрезмерной фиксации на состоянии здоровья, склонность к колебанию настроения, больше в пониженную сторону, и уходу в болезнь, жалобам на утомляемость и нарушение сна. отражает нерешительность, склонность к колебаниям, отстраненность от сложных жизненных проблем. Этим лицом свойственна неуверенность в своих силах, тенденция к преувеличению тяжести имеющихся отклонений в самочувствии, внутренняя напряженность, ригидность Для них более характерна тенденция к ауто-пластическому типу психологической адаптации с затруднением реализации конфликта в непосредственном поведении.

Почти у всех больных климактерической кератодермией 3 группы в постменопаузс отмечено развитие иевротизации за счет соматизацин, демонстративного повеления, склонности к истерическим установкам, что свидетельствует о наличии в психическом статусе этих больных выраженных ипохондрических тенденций, склонностг к уходу в болезнь, повышенной тревоги, внутренней напряженности и снижению настроения

При изучении уровня тревожности по методике Ч Спилбергера установлено, что в среднем индекс как личностной, так и реактивной тревожности во всех 3-х группах был повышен

50

45

40 35 30 25 20 15 10 5 0

□ Личностная тревожность ■ реактивная тревожность

1 группа 2 группа 3 группа

Рис I Уровень реактивной и личностной тревожности разтичных групп больных климактерической кератодермией (в баллах).

Наиболее высокий уровень личностной и реактивной тревожности выявился во 2 группе больных климактерической кератодермией в период перименопаузы

Результаты клинико-пснхологического исследования свидетельствуют о недостаточной приспособленности к воздействию психосоциальных стрессоров во всех группах больных климактерической кератодермией.

Большинство больных климактерической кератодермией связывают начало и обострение своего заболевания с острыми психотравмами или хроническими стрессорными воздействиями социально-бытового характера.

Достоверно отмечено, что у больных климактерической кератодермией в период пременопаузы на фоне среднего уровня личностной тревожности, отмечено повышение реактивной тревожности, что свидетельствует об эмоциональном напряжение или переживании Восстановление эмоционального равновесия, у этой группы больных происходило довольно быстро после устранения стрсссогенной ситуации или включения механизмов личностной психорегуляции. У больных климактерической кератодермией в период перименопаузы выявлен высокий уровень личностной и реактивной тревожности. Для этих больных характерна повышенная эмоциональная чувствительность на различные события, а так же предрасположенность воспринимать достаточно широкий круг жизненных ситуаций как угрожающие и реагировать на них длительным состоянием напряжения (беспокойство, озабоченность, повышенная ранимость, обидчивость, внутреннее нолнеиис. затруднение общения с людьми) В период постменопаузы показатели тревожности находятся на среднем уровне, что свидетельствует о стабилизации психоэмоциональной сферы за счет включении нейрогормональных регуляторно-приспособитсльных механизмов женского организма.

Таким образом, стрессовые факторы и «перестройка» организма женщины на новый тип функционирования при климаксе могут служить предпосылкой к возникновению внутриличностных. межличностных и социально-ролевых конфликтов и приводят к возникновению расстройств психоэмоциональной сферы и, как следствие, нарушению функции вегетативной нервной системы. При исследовании вегетативной нервной системы (гипоталамнческих структур ствола мозга) и психоэмоционального статуса больных климактерической кератодермией выявлены различные нейроэндокринные изменения, в частности, изменения функции гипоталамнческой и лимбической систем и секреции нейрогормонов (уровень опноидных пептидов) и формирование определенных психоэмоциональных расстройств

Рис 2 Содержание бэта-эндорфинов в плазме крови различных групп больных климактерической кератодермией.

У больных климактерической кератодермией 1 группы в период пременопаузы отмечается достоверное снижение уровня бэта-эндорфина. В психоэмоциональных нарушениях превалировали симптомы свойственные пшерстеннческому варианту астенического синдрома Между выраженностью нарушений в эмоциональной сфере, расстройствами чувствительности и уровнем бста-эндорфина в плазме крови существует выраженная корреляционная связь.

У больных климактерической кератодермией 2 группы в период перименопаузы отмечено существенное снижение содержания бета-эидорфина в плазме крови.

Для больных 2 группы было характерно сочетание повышенной возбудимости и нарастающей вялости. усталости и общей слабости, которые формировали смешанную форму астенического синдрома - раздражительную слабость Психоэмоциональные расстройства у этих больных характеризовались выраженной астенией и значительным снижением опиодной активности Характер психоэмоциональных нарушений у больных 2 группы отличался от больных 1 группы Так, если для больных 1 группы было характерно наличие эмоциональной напряженности, раздражительности и неустойчивого настроения, то у больных 2 группы чаше наблюдалось сниженное настроение, депрессивные расстройства, хотя легко возникающая раздражительность тоже оставалась актуальной Изменение психических функций сочетались с ослаблением влечений к жизненным проблемам, нарушением аппетита и сна Наряду со сниженным эмоциональным фоном выявлялась выраженная лабильность настроения с отчетливыми колебаниями от пониженного до повышенного.

Развит!«; психоэмоциональных расстройств у всех больных 2 группы сопровождалось ухудшением сна, явлениями!! физической астении, жалобами на усталость, вялость, общую слабость, снижение работоспособности, головные боли.

У больных климактерической кератодермией 3 группы в постменонаузе отмечалось незначительное снижение уровня бета-эндорфина в плазме и не удалось выделить специфического синдрома психоэмоциональных нарушений Из симптомов психоэмоциональные расстройств превалировали неустойчивое настроение, эмоциональная напряженность и раздражительность. Общая слабость. снижение настроения, нарушения засыпания, гипералгия. гиперестезия, раннее пробуждение. вялость оказались при исследовании не выраженными В этой группе больных климактерической кератодермией не наблюдается определенной связи между уровнем бета-эндорфина в плазме крови и клиническими симптомами психоэмоциональных нарушений. Доминирующие симптомы эмоциональной напряженности, неустойчивости настроения и раздражительности не укладываются в картину специфического синдрома.

Наши исследования показали, что в процессе изменения содержания бета-эндорфина в плазме крови формируются определенные психоэмоциональные расстройства В период пременопаузы у больных 1 группы уровень нейропептида был достоверно снижен Значительное снижение концентрации этого нейропептида и нарастание астенической симптоматики по гипостеническому типу наблюдалось у больных 2 группы в период перименопаузы. У больных 3 группы на протяжении всех периодов течения заболевания уровень бета-эндорфина находился практически в пределах нормы и отчетливой взаимосвязи с клинической симптоматикой выявить не удалось Кроме этого, отклонения содержания бета-эндорфина сочетаются с возникновением психоэмоциональных расстройств Наиболее существенные отклонения наблюдались у больных 1 и 2 группы. что подтверждалось определенными психоэмоциональными расстройствами Психоэмоциональные расстройства у больных 1 группы выражались в виде гипсрстснической формы астенического синдрома, а у больных 2 группы они проявлялись выраженной астенией в виде гнперстсни-чсской формы, которая по мере развития заболевания переходила в гипостеническую. У больных 3 группы доминировали симптомы эмоциональной напряженности, неустойчивости настроения и раздражительности без формирования в специфический симптомокомплскс психоэмоциональных расстройств.

Данные проведенных исследований свидетельствуют о том. что у больных I и 2 группы, наряду с нарушением функции центральных представительств вегетативной нервной системы (гипоталамуса). выражающиеся в снижении уровня эндогенных нейропептнлов. имеются определенные психоэмоциональные расстройства, а у больных 3 группы эти нарушения отсутствуют. хотя определяется относительное изменение некоторых показателей психоэмоционального статхса

Таким образом у больных климактерической кератодерчней в преченопаузе и периченопаузе происходит дестабилизация регуляторных влияний центральных представительств вегетативной нервной системы (гипоталамуса), опосредованно приводящих к определенным нейрогорчональ-ным измененияч в женском организме, а также развитие в эти периоды специфических психоэмоциональных расстройств.

Одной из наиболее существенных особенностей нейроэнлокринной системы женщин в период менопаузы являются расстройства гормональной регуляции и выявленные конкретные гормональные нарушения у больных климактерической кератодерчней потвердилн данные нашего исследования.

О функциональном состоянии системы гнпофиэ-гонады-надпочечники судили по уровню содержанию в сыворотке крови- фолликулостимулируюшего (ФСГ). лютеинизируюшею (ЛГ). пролак-тина. тестостерона, прогестерона, эстрадиола и кортизола.

Во всех группах больных климактерической кератодермией отмечаются в различной степени выраженности отклонения функции системы гормонов гипофиз-гонады-налпочечники

Таблица I

Показатели системы ГТН у больных климактерической кератодермией в пременопаузе (1 группа)

Показатели Единицы измерения Больные КК Здоровые Достоверность различий

ФСГ мкЕ/л 72.3+4.3 41.9+2.4

ЛГ мкЕ/л 52,3+3.2 46,0+2,5 •

Пролактин нмоль/л 286,5+31.5 283.2+32.3 (-)

Прогестерон нмоль/л 1,6+0,21 1.3+0,23 (-)

Тестостерон нмоль/л 1,9+0.17 1.3+0,28 | •

Эстрадиол пмоль/л 57,6+4,3 82.3+3.6 | *

Кортизол нмоль/л 353.1+41.4 290.7+31.5 \ * ~ 1

** - р<0.01 ; * р <0.05 ; (-) > 0.05

Наиболее выраженные отклонения выявлены у больных 2 и 3 групп В первом стучае. у больных климактерической кератодермией в пернченопауэе. это отчетливое снижение уровня эстрогенов и пролактина на фоне достоверного повышения ФСГ и ЛГ (гиперфункция передний дози гипофиза) и повышения уровня тестостерона, а также достоверное повышение уровня кортшои (гиперфункция коры надпочечников)

Таблица 2

Поклагсли системы ГГН } больных климактерической кераголермиеи перименоиа) и: (2 группа) Показатели Единицы изче- Ьольны:КК Здоровые Достоверность

I

рения | I различий

ФСГ ' чкЕ/л 138.6^6.7 41.9-2.4 I •* 1

ЛГ ' мкЕ/л 84.3-5.1 46.0-1-2.5 Ф*

Пролактин нмоль/л | 196.7^28,4 283.2132.3 •

Прогестерон нмоль/л 1.2+0.22 1.3+0.23

Тестостерон нмоль/л 1 2.3+0.17 1.3+0.28

Эстрадиол пмоль/л 32.112.5 82.313.6 **

1 Кортизол | нмоль/л 533.6+54.2 290.7+38.5 *•

** - р<0 01 . * р<0.05 ;(-)>0.05

Во втором случае, у больных климактерической кератодермией в постменопаузе, это еше более значительное снижение уровня эстрогенов и пролактина на фоне значительно! о повышения ФСГ. ЛГ и тестостерона при нормальном содержании в крови гормонов коры надпочечников.

Таблица 3

Показатели системы ГГН у больных климактерической кератодермией в постменопаузе (Ч группа)

Показатели Единицы измерения Вольные КК Здоровые Достоверность различий

ФСГ мкЕ/л 245.3+31,6 ' 41.9+2.4 *•

ЛГ мкЕ/л 152,7+25.3 46.0+2.5 *•

Пролактин нмоль/л 164.1+23.2 283.2+32,3 **

Прогестерон нмоль/л 1.0+0.21 КЗ+ОЛЗ

1естостерои нмоль/л 2.8+0.18 1.3+0.28

'Эстрадно.-! 1 пмоль/л 15.1+1.7 82.3+3.6 **

Кортнзол | нмоль/л | 317.6154.2 290.7131.5

*♦ - р<0.01 ; * р <0.05 : (-) ~> 0.05

Анализируя таблицы сопряженности, удалось установить, что связи между гипофизом (уровни юнадотропинов! и яичниками (уровни половых стероидов) ослаблены Ослабление л тих свян:и может быть свяино с физиологическими закономерностями климакса, когда при значительном снижении функции яичников гомеостаз устанавливается на ииом уровне. В тоже время тенденция к повышению тестостерона и снижению эстрадиола свидетельствует о сложных анатомо-функциональныч изменениях, характеризующихся истощением фолликулярного аппарата, резистентностью оставшихся фолликулов к эндогенным гонад этропным стимулам и синтезом в основном анаболитических андрогенных I ормонов в период менопаузы Повышение уровня корти-зола свидетельствует об активации адренокортикальной системы, которая участвует в осуществлении неспецифических приспособительных реакций организма, а нормализация этого показателя в период постменопаузы - об истощении резервных возможностей организма. Таким образом, определение функционально! о состояния гипофизарно-гонадио-надпочечниковой системы у больных женщин климактерической кератодерчией показало выраженное снижение гормональной функции яичников и повышение уровня андрогенов. Гонааотропная функция гипофиза повышена, что, по-видимому, следует расценивать как универсальную реакцию на резкое снижение функции яичников и снижении чувствительности гонад к гонадотропинам. Повышение функциональной активности коры надпочечников можно рассматривать как реакцию дезадаптации или стрессорную реакцию на дезинтеграцию нейроэндэкринной системы женщины в период развития менопаузы.

Данные исследования указывают на сложный и мноюобразный патогенез климактерическою синдрома у больных климактерической кератодермией, вошикновение которого связано с нарушениями адаптационных механизмов в периоде возрастной перестройки нейроэндокринной системы на фоне прогрессирующего угасания функции яичников. Особенности течения климактерического периода в значительной степени определяются резервными функциональными возможностями высших отделов центральной нервной системы (гипоталамуса) во время наступления этого физиологического периода жнзнн женщины

Полученные нами данные результатов комплексных клинико-психологнческнх. ненроэндокрнн-ных и гормональных исследований подтверждают, что в патогенезе климактерической керато-дермии существенное значение имеют вегетативные, психоэмоциональные и гормональные нарушения.

Анализ характера перечисленных нарушений, их взаимосвязи и оценка роли каждого в патологическом процессе дало основание нам разработать соответствующую схему комплексной заместительной гормональной терапии, направленную на стабилизацию юрмональной системы, а также на коррекцию вегетативных и психоэмоциональных нарушений - назначение вегетокорректороп

Для решения поставленных задач всеч* больным климактерической кератодермией 3-\ групп была назначена комплексная ЗП В первую группу вошли больные в пременопаузе - 23 человек, вторую группу составили ботьные в перименопаузе - 46 человек, в третью группу вопли 27 больных в период постменопаузы.

Всем больным климактерической кератодермией была назначена комплексная заместительная юрмональная терапия (ЗГТ) в течении 12 месяцев Ботьные 1 группы получали препарат кличо-норч. 2 группы - климен. а 3 группы - климодисн

Кроч)с пого. больным климактерической кератодермией всех 3 групп для коррекции вегетативных н психоэмоциональных нарушений был назначен препарат [рандаксин, являющийся психовегетативным регулятором и устраняющим различные формы вегетативной диэрегуляции Результаты проведенной терапии оценивались путем сопоставления общего состояния каждого больного в отдельности до и после лечения, по изменению дерматологической картины и данных специальных лабораторных исследований.

Динамика показателей вегетативной нервной системы (гнпоталачических структур ствола мозга) и психоэмоционального статуса больных климактерической кераюдерчиеи при комплексной заместительной гормональной терапии оказалась следующей.

У больных климактерической кератодермией 1 группы уровень бста-эндорфина при проведении КЗГТ достоверно повышался, а после проведения полного курса КЗГТ содержание бета-энлорфина оставалось на нормальных величинах

До лечения через 6 мес через 12 иес контр гр

Рис 3 Содержание бета-эндорфнна в плазме крови больных климактерической кератодермией 1 группы до и после КЗГТ

После проведения 3-4 циклов КЗГТ практически все больные этой группы отмечали улучшение настроения, исчезновение усталости и обшей слабости Интенсивность улучшения этих показате-

лей психоэмоционального состояния увезичивалась с каждым пос 1сд>юшим циклом' абсолютно достоверно снншлись такие показатели как раздражитезьность, эмоциональное напряжение, неустойчивое настроение, усталость, обшая слабость, гиперестезия и гипсралгия Через 12 месяцев после КЗГТ у больныз 1 группы с восстановлением содержания бета-эндорфииа в плазме крови происходила полная редукция астенической симптоматики.

Динамика содержания бета-эндорфинов в плазме крови больных 2 группы до. через 6 месяцев и через 12 месяцев после начала КЗГТ представлена на рис 4.

До лечения

через в мес через 12 мес

контргр

Рис. 4. Содержание бета-эндорфина в плазме крови больных климактерической кератодермией 2 группы до и после КЗГТ.

Содержание бета-эндорфина в плазме крови у больных климактерической кератодермией 2 группы через 6 месяцев КЗГТ достоверно повышался, но не достигал нормы, а после полного курса практически повысился до нормальных величин Кроме этого, у больных этой группы после проведения КЗГТ происходит изменение определенных по<азатслсй психоэмоционального состояния. снизилась выраженность таких показателей, как раздражительность, эмоциональное напряжение, общая слабость, нарушение засыпания н раннее пробуждение, которые формировали у больных климактерической кератодермией смешанную форму астенического синдрома - раздражительную слабость. Так, после проведения КЗГТ, несмотря на сохраняющееся раннее пробуждение. больные чувствовали себя увереннее, обнаруживали достаточно ровное настроение, а также отмечали появление бодрости, чувства " прилива сил " и " энергии ". лучше засыпали Полная стабилизация показателей психоэмоционального состояния происходила только через 12 месяцев по-

с к проведения КЗП. что проявляюсь в тачителыюч уменьшении общей слабости, вялости усталости. явления гипералгии и гиперестезии

Содержание бета-эндорфина в плазме крови у больных климактерической кератодермией 3 группы через 6 месяцев КЗГТ практически не изменилось и только после 12 месяцев КЗГТ отмечалось незначительное повышение уровня бета-эндорфина

До лечения через 6 мес через 12 мес контр гр

Рис 5 Содержание бета-эндорфина в плазме крови больных климактерической кератодермией 3 грутшы до и после КЗГТ.

Достоверного изменения выраженности показателей психоэмоционального состояния у больных этой группы не отмечено, за исключением показателей неустойчивого настроения, эмоционального напряжения и раздражительности, которые были относительно снижены Несмотря на превалирование последних показателей психоэмоционального состояния у больных этой группы, полной редукции осевой симптоматики даже через 12 месяцев после проведения КЗГТ не происходило

Таким образом, КЗГТ при всех формах климактерической кератодермии существенно стимулирует опиоидную активность лимбико-рстикулярной системы, стабилизируя при этом центральные представительства вегетативной нервной системы (гипоталамическне структуры ствола мозга), что способствует быстрой редукции осевой симптоматики психоэмоциональных нарушений Как показали проведенные исследования гормональной системы, у больных климактерической кератодермией во всех периодах менопаузы имелось прогрессирующее повышение уровня ФСГ. ЛГ и тестостерона в крови, истощение фолликулярною аппарата яичников и снижение уровня эстрадно. I л крови

Динамика гюкамтелеи (.истечы пшофиз-гонады-надпочечникн после комплексной ЗП оказалась след» юшей

^ больных климактерической кератодерчией ] группы (период преченопаузы) после проведения КЗГТ отчечаюсь понижение уровня ФСГ и ЛГ. а уровень пролактина и прогестерона практически не изменялись Кроме этого, отмечалось повышение уровня эстрадиола и снижение тестостерона Концентрация кортизолл в крови незначительно), оставаясь при этом на высоких цифрах

Таблица 4

Показатели системы Г Г Н в крови больных 1 1руппы до и после КЗГТ

Показатели ГГ Н Единицы измерения До лечения I !ослс лечения Здоровые

ФСГ мкЕ/л 72,3+4,3 55.4+3.2" 41,9+2.4

ЛГ мкЕ/л 52,3+3.2 47,1+2,6* 46.0+2.5

Пролактин нмоль/л 286,5+31,5 291.6+28.9 283.2+32.3

Прогестерон нмоль/л 1.6+0.21 1.7+0,21 1.3+0.23

Тестостерон нмоль/л 1.9+0.17 1.4+0.26* 1.3+0.28

Эстрадиол пмоль/л 57,6±4.3 79.3+_2.8 ** 82.3+3.6

Кортизол нмоль/л 353,1+41,4 323,5 + 29.3 290.7+31.5

Достоверность различий. ** - р < 0.01 * - р < 0.05

У больных климактерической кератодермией ".' группы (период перименопаузы) комплексная ЗП также активно воздействовала на состояние системы Г Г Н и оказывала стабилизирующее дейст -вие на большинство ее показателей, что проявлялось снижением уровня ФСГ и ЛГ. а также значительным повышением уровня эстрадиола и снижением уровня тестостерона. Кроме этою, отмечалась стабилизация уровня пролактина. практически до нормальных величин Уровень кортнзола несколько снизился, но практически остался на прежнем высоком уровне Остальные показатели после КГЗТ не изменились и остались на прежнем уровне.

Таи шиа 5

Покаютелн системы Г I Н в к роли больных 2 группы до и после КЗГТ

Показатели Ьлнницы иск- До лечения Поеме лечения Здоровые

ГГН рения 1

ФСГ мкЬ/л 138.6-6.7 67.2 -5.3 " 41.9Г2.4

;н мкЕ/л 84,3-5.1 52.8-2.2 •* 46.0;2.5

Пролактин нмоль'л 196.7-28.4 259.3^31.6 * 283^32.3

Прогестерон нмоль/л 1.2±0.22 1.4-0.20 | 1.310.23

1естостерон нмоль'л 2,3+0.17 1.5^0.27 | 1.310.28

| Эстрадиол пмоль/л 32.112.5 78.3;2.8 ** | 82.313.6

Кортнзо 1 нмоль/л 533.6154,2 441.5+.41.3 * | 290.7131,5

- р<0.01 * - р<0,05

У больных климактерической кератодермией 3 группы (период постменопаузы) после проведения КЗГТ отмечалось относительное снижение уровня ФСГ и ЛГ. а также повышение уровня эстра-диола Уровень тестостерона относительно снизился, но остался на повышенном уровне Уровень других показателей Г Г II у больных этой группы после КЗП практически не изменился

Таблица 6

Показатели системы Г Г Н в крови больных 3 группы до и после КЗГТ.

Показатели Единицы изме- До лечения После лечения Здоровые

ГГН рения

ФСГ мкЕ/л 245,3131.6 186,41 18.5 » 41,912,4

ЛГ мкЕ/л 152,7+25.3 94,3123,1 * 46.012,5

Пролактин нмоль/л 164,1+21.2 182.1122.7 283.2132,3

Прогестерон нмоль/л 1,0+0,21 1,2+0,20 1.3+0,23

Тестостерон нмоль/л 2.8+0,18 2.010.19* 1.310.28

Эстрадиол пмоль/л 15,1 + 1.7 69,312,7 »• 82,3+3,6

Кортизол нмоль/л 317.6+54.2 298,4135.3 290.7131.5

**-р<0.0| * - р<0,05

Таким образом, комплексная ЗГТ активно воздействует на состояние системы ГГН и оказывает стабилизирующее действие на большинство показателей их функции во всех группах больных климактерической кератодермией У бочьных климактерической кератодермией после КЗГТ отмечалась достоверная стабилизация уровня ФСГ и ЛГ. повышенно уровня эстрадиола и снижение тестостерона Ьолее значимые изменения в системе ГГН после комплексной ЗП прослеживались

у 6о 1Ы1Ы\ женщин климактерической кератодерчней 1 группы (период пременопаузы) и 2 группы (период перичсиопаулы).

Кроме ттого. у больных 2-й группы (период иериченопаулы) отмечалась стабилизация уровня пролактина.

Концентрация кортизола в крови во всех 3 группах больных климактерической кератодерчней. несмотря на относительное снижение после КЗГТ, оставалась практически на прежнем повышенном уровне. Остальные показатели ГШ после КЗГТ во всех группах больных климактерической керзгодермисй оставались без изменений.

Анализ результатов применения комплексной заместительной гормональной терапии у больных климактерической кератодерчней показал ей высокую эффективность Использование комплексной ЗГТ позволило добиться полного клинического выздоровления в 17,7 % , значительного клинического улучшения в 57,3 % и улучшения в 19,7 %.

Наилучшие результаты лечения больных отмечены у больных женщин климактерической кератодерчней 1 группы (период пременопаузы) и 2 группы (период перичсиопаулы); не отмечено ни одного случая без эффекта после КЗГТ.

Практически у всех больных этих групп наблюдался положительный клинический эффект после проведения 2-3 месяцев КЗГТ. заключающийся в уменьшении или прекращении зуда в области очагов поражения, прекращении появления свежих высыпаний, быстрой эпителизацией трещин, отчетливым снижение инфильтрации и шелушения. Отмечено также общее регулирующее действие на весь организм.

Кроме эффекта со стороны кожного процесса больные климактерической кератодермией отмечали благоприятное действие КЗРТ на общее состояние организма в целом, снижение жалоб соматического характера, улучшением сна исчезновение головных болей, диспепсических расстройств. болей в различных отделах позвоночника стабилизацию показателей сердечнососудистой системы, нормализацию потоотделения, снижение частоты "приливов", появление положительного настроя на лечение.

Хочется отметить, что клинический эффект у больных 3 группы (период постменопаузы) наблюдался в отличие от I и 2 групп больных не сразу, а только через 5-6 месяцев после начала КЗГТ. что проявлялось исчезновением зуда, эпителизацией трещин, отчетливым снижением инфильтрации и шелушения.

Поэтому, у больных этой группы можно констатировать благоприятное влияние этого метола лечения на течение кожного процесса что клинически проявлялось в относительном снижении зуда уменьшении появления свежих высыпаний, сравнительно быстрой лпнтелиэации трещин, снижении инфильтрации и шелушения

Проведение комплексной ЗГТ позволило избежать рецидивов заболевания в течении 1 года поезе окончания лечения \ 82 больных климактерической кератолермией Обострение кожного процесса поезе КЗП и рецидив заболевания отмечен \ 5 больных через 6 месяцев и \ 9 больных чере> 1 год после окончания лечения

ВЫВОДЫ

1 Климактерическая кератодермия является неинфекционным дерматозом с ладонно-полошвеннои локализацией и рассматривается как симптом климактерического синдрома у жен-шин в различные периоды менопаузы.

2 В большинстве случаев начало или обострение климактерической кератодермии связано с острыми психотравмами или хроническими стрессорными воздействиями социально-бытового характера.

3 Во всех группах больных климактерической кератолермией выявлен высокий уровень личностной и реактивной тревожности и недостаточная психологическая приспособленность к стрессорными воздействиями социально-бытового характера Стрессовые факторы и «перестройка» организма женщины на новый тип функционирования при климаксе приводят к нейро-вегетативным и психоэмоциональным нарушениям.

4 Во всех периодах менопаузы у больных климактерической кератолермией имеются нарушения функции центральных представительств вегетативной нервной системы (гипоталамических структур ствола мозга) и развитие специфических психоэмоциональных расстройств, опосредованно приводящих к определенным нейрогормональным изменениям в женском организме и дестабилизации регуляторных влияний на определенные органы и системы организма, в частности, кожи.

5 Во всех группах больных климактерической кератолермией имеются гормональные нарушения системы гипофиз-гонады-надпочечники, наиболее выраженные в периоды перимснопаузы и по-стмепопаузы Определение функционального состояния системы ГТН показало выраженное снижение гормональной функции яичников и повышение уровня андрогенов на фоне повышенной гоналотропной функции гипофиза и коры надпочечников В перименопаузе* снижение уровня эстрогенов и пролактина на фоне достоверного повышения ФСГ и ЛГ (гиперфункция передний доли гипофиза) и повышения уровня тестостерона, а также повышение уровня кортизола (гиперфункция коры надпочечников) В период постмснопаузьг значительное снижение уровня эстрогенов и пролактина на фоне повышения ФСГ. ЛГ и тестостерона при нормальном содержании в крови гормонов коры надпочечников

6 Релльтаты комплексных клиннко-пснхологических нейроэндокрнинмх и гормональных исследований подтверждают, что в патогенезе климактерической кератодермии существенное зна-

чение имеют иармнения функции вегетативной нервной системы (ги пот ал омических структур ствола мозга), психоэмоциональные и гормональные нарушения

7 Комплексная заместительная гормональная терапия при всех формах климактерической кера-тодермии повышает опиондную активность центральных представительств вегетативной нервной системы (гипоталамическнх структур ствола мозга), что способствует нормализации психоэмоционального статуса н ока)ывает стабилизирующее действие на большинство показателей системы гипофиз-гонады-надпочечники

8 Разработанный нами метод комплексной заместительной гормональной терапии даст выраженный эффект при лечении больных климактерической кератодермией в различные периоды менопаузы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Клиническое обследование женщин больных климактерической кератодермией должно включать методики, позволяющие оценивать состояние всютативной нервной системы (гипоталамическнх структур ствола мозга), психоэмоционального статусс и гипофиз-гонадно-надпочечниковой системы.

2 С целью коррекции вегетативных, психоэмоциональных и гормональных нарушений в различные периоды менопаузы у женщин больных климактерической кератодермией рекомендуется применять соответствующий метод комплексной ичсститслыюй гормональной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Куталия И.В. Возрастные особенности гормонального статуса у женщин больных климактерической кератодермией. / Разнатовский К.И Куталия И В. // Актуальные проблемы дерматовенерологии Мат. XXXVIII научно-практической конференции дерматовенерологов и врачей смежных специальностей. - СПб., 2003. - С 101-102.

2. Куталия И.В. Применение гормональной заместительной терапии у женщин больных климактерической кератодермией./ Разнатовский К И. Куталия ИВ// Первый Российский конгресс дер-матовенероло!ов lei научных работ - СПб , 2003 - Т I. С 63-64

3 Куталия И.В Клнмен в лечении климактерической кератолермин у женщин / Разнатовский К.И Куталия И.В // Актуальные проблемы дерма говеиерологнн Материалы научно-практической конференции - Красноярск. 2003 - С 23-24.

■I Куталия И.В Применение климолиена при климактерической кератодерчин в постменопачзе 'Нашатовский К.!! Кутали« 11 В V Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИГ1ЛП н дерматозов 1езисы научных работ - Нижний Новгород. 2004 - С 16-1? 5 Кутали* Н.В Эффективность применения климонорма при климактерической кератодермнк в иременопаузе. / Разнатовский К.И Кугалия ИВ'/ Актуальные Проблемы дерматовенерологии Материалы ХХХХ научно-практической конференции дерматовенерологов и врачей смежных специальностей - СПб.. 2005. - С. 97-98

6.Кугалия И.В Применение гормональной заместительной терапии при климактерической кера-тодермии в пременопаузе. / Разнатовский К.И Кугалия И.В.// IX Всероссийский съезд дерматовенерологов: Тезисы научных работ. - Москва, 2005. - Т.1..С.29.

7 Куталия И.В. Эффективность применения климена при климактерической кератодермии / Разнатовский К И Куталия И ВМ Терапия социально значимых заболеваний в дерматовен»:роло-гии. Материалы V научно-практической конференции - Москва, 2005. - С.87-88. 8. Куталия И.В. Заместительная гормональная терапия у больных с синдромом Хакскаузена в ранний период менопаузы. / Разнатовский К.И Куталия И.В // Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии: Материалы V научно-практической конференции. - Москва. 2005.

- С.121-122.

9 Куталия И.В Применение заместительной гормональной терапии при климактерической кератодермии в постменопаузс. / Разнатовский К.И. Куталия И.В.// Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии Мат. V научно-практической конференции. - Москва. 2005

- С.145-146.

Подписано в печать i-H.OS Формат 60x84 '/|4.

Объем 1 пл._Тираж loo экз._Заказ № 940

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

/

/

»2 150 I

РНБ Русский фонд

2006-4 22120

Актуальность проблемы. Климактерическая кератодермия (синдром Haxthausen'a) (КК) в настоящее время рассматривается как симптом климактерического синдрома (Каламкарян А.А. и соавт.,1984; Агакишиев Д. Д. и соавт.,1990; Альбанова В.И.,2002). Уже при первом описании этого поражения кожи в 1934 году H.IIaxthausen отмечал у больных страдающих им признаки патологического климакса.

По современным представлениям климактерический синдром рассматривается как мультифакториальное заболевание, в развитии которого ведущую роль играют нарушения вегетативной и гормональной регуляции (Сметник В.П.,2005). Климактерический синдром возникает вследствии снижения адаптационных резервов гипоталамуса и недостаточной его приспособляемости к изменившимся условиям функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. (Баранов В.Г., 1998; Серов В.Н.,1995; Вихляева В.М., 2002).

Проявляется КК симметричным диффузным или очаговым кератозом в области ладоней и подошв. Кератоз наиболее выражен в местах трения и давления, особенно на подошвах. Пораженная кожа слабо гиперемирована, суха, в глубоких болезненных трещинах.

Причиняя физические страдания, КК негативно влияет на психоэмоциональное состояние больных, что отражается на их общественной, производственной, семейной жизни и имеет социальную значимость.

Ведущая роль в возникновении КК отводится дефициту эстрогенов (Федорова Е.Г., 1984; Сонин Д.Б., 1993; Fitzpatrick T.B.et.al., 1979; Degos R., 1981; Enta Т., 1996). Болеют климактерической кератодермией преимущественно женщины в возрасте 45-65 лет. В этом возрасте у женщин, как правило, наступает менопауза, характеризующаяся угасанием функции яичников и снижением уровня половых гормонов. Выраженное снижение уровня половых гормонов приводит к ряду неблагоприятных изменений в организме, затрагивая практически все органы и системы, ограничивая адаптационные возможности, способствуя возникновению или ухудшению течения многих заболеваний, снижению качества жизни (Сметник В.П., Макаров О.В., Доброхотова Ю.Э., 2000). По мнению Бухариной Е.В. (1985), наступление менопаузы, характеризующееся выключением гормональной функции яичников, может способствовать развитию КК и определять особенности патогенеза и течения этого заболевания. Статистика заболеваемости КК отсутствует, но, по-видимому, она встречается чаще, чем диагностируется.

Терапия климактерической кератодермии имеет в основном симптоматический характер и недостаточно эффективна. Недостаточная эффективность лечебных воздействий при КК обусловлена прежде всего с отсутствием четких представлений о патогенезе этого заболевания. Кроме того, до сих пор нет удовлетворительного объяснения, хорошо известным практическим врачам, особенностям течения КК, характеризующихся особым упорством по отношению к лечению и частым обострениям, причины которых установить не удается.

Работ, посвященных изучению состояния вегетативной и гормональной регуляции при КК, в доступной нам литературе, мы не обнаружили.

Данные последних лет свидетельствуют о том, что заместительная гормональная терапия (ЗГТ) является не только основным методом лечения климактерического синдрома, но и средством профилактики различных экстрагенитальных заболеваний в менопаузе. Несмотря на это, в клинической дерматологии практически не изучена целесообразность использования ЗГТ при климактерической кератодермии.

Поэтому, необходимость изучения возможностей заместительной гормональной терапии в лечении и профилактики климактерической кератодермии определила цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования. Изучить состояние вегетативной (гипоталамических структур ствола мозга) и гормональной системы в различные периоды климактерического синдрома: пременопаузы, перименопаузы, постменопаузы и обосновать применение комплексной заместительной гормональной терапии больных климактерической кератодермией.

Задачи исследования:

1. Провести исследование клинико-психологического статуса больных КК в различные периоды климактерического синдрома.

2. Оценить состояние вегетативной нервной системы (гипоталамических структур ствола мозга) и психоэмоционального статуса больных КК в различные периоды климактерического синдрома.

3. Провести исследование состояния гипофизарно-гонадно-надпочечниковой системы больных КК в различные периоды климактерического синдрома.

4. Определить динамику показателей вегетативной нервной системы (гипоталамических структур ствола мозга) и психоэмоционального статуса при комплексной заместительной гормональной терапии

5. Определить динамику показателей гипофиз-гонадо-надпочечниковой системы при комплексной заместительной гормональной терапии.

6. Оценить эффективность применения комплексной заместительной гормональной терапии при лечении больных КК.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Во всех группах больных КК выявлен высокий уровень личностной и реактивной тревожности и недостаточная психологическая приспособленность к стрессорными воздействиями социально-бытового характера, что приводит к нейро-вегетативным и психоэмоциональным нарушениям.

2. Во всех периодах менопаузы у больных КК имеются нарушения функции центральных представительств вегетативной нервной системы (гипоталамических структур ствола мозга) и развитие специфических психоэмоциональных расстройств, опосредованно приводящих к определенным нейрогормональным изменениям в женском организме и дестабилизации регуляторных влияний на определенные органы и системы организма, в частности, кожи.

3. Во всех группах больных КК имеются гормональные нарушения системы гипофиз-гонады-надпочечники, наиболее выраженные в периоды перименопаузы и постменопаузы.

4. Комплексная заместительная гормональная терапия при всех формах КК повышает опиоидную активность центральных представительств вегетативной нервной системы (гипоталамических структур ствола мозга), что способствует нормализации психоэмоционального статуса и оказывает стабилизирующее действие на большинство показателей системы гипофиз-гонады-надпочечники.

5. Комплексная заместительная гормональная терапия высоко эффективна при лечении больных КК в различные периоды менопаузы.

Научная новизна работы

Впервые, на основании психологического исследования показано, что у больных климактерической кератодермией имеется высокий уровень тревожности и недостаточная психологическая приспособленность к стрессорными воздействиями социально-бытового характера.

Впервые, доказано, что у больных климактерической кератодермией имеются нарушения функции центральных представительств вегетативной нервной системы (гипоталамических структур ствола мозга) и определенные психоэмоциональные нарушения.

Впервые установлено, что у больных климактерической кератодермией имеются гормональные нарушения системы гипофиз-гонады-надпочечники,

Впервые показано, что комплексная заместительная гормональная терапия при всех формах КК повышает опиоидную активность центральных представительств вегетативной нервной системы (гипоталамических структур ствола мозга), способствует нормализации психоэмоционального статуса и оказывает стабилизирующее действие на большинство показателей системы гипофиз-гонады-надпочечники.

Впервые, больным климактерической кератодермией предложена и проведена комплексная заместительная гормональная терапия, которая оказалась высоко эффективной.

Практическая значимость

Показана необходимость включения в обследование больных КК методик психологического исследования.

Доказана необходимость исследования у больных КК функции центральных представительств вегетативной нервной системы (гипоталамических структур ствола мозга) и системы гипофиз-гонады-надпочечники.

Разработан и апробирован метод комплексной заместительной гормональной терапии, высоко эффективный при КК.

Установлено, что комплексная заместительная гормональная терапия обеспечивает клиническое выздоровление подавляющей части больных КК, сокращает длительность стационарного лечения, предупреждает рецидивы заболевания и удлиняет сроки ремиссии.

Внедрение результатов исследований

Результаты исследований внедрены в практическую работу кафедры дерматовенерологии СПб МАПО, дерматологического отделения НИИ медицинской микологии имени П.Н. Кашкина, Городского кожно-венерологического диспансера и городской кожно-венерологической больницы №6.

Полученные данные о применении при климактерической кератодермии препаратов для заместительной гормональной терапии больных внедрены в учебный процесс кафедры дерматовенерологии СПб МАПО.

Апробация результатов работы

Основные результаты работы докладывались на XXXVIII научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии» (май 2003 г., Санкт-Петербург), Первом Российском конгрессе дерматовенерологов (сентябрь 2003 г., Санкт-Петербург), IV Всероссийской научно-практической конференции «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии» (сентябрь 2004 г., г. Москва), IX Всероссийском съезде дерматовенерологов (июнь 2005 г., г. Москва).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и иллюстрирована 15 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель содержит 259 наименований, из которых 123 отечественные и 136 иностранные.

выводы.

1. Климактерическая кератодермия является неинфекционным дерматозом с ладонно-подошвенной локализацией и рассматривается как симптом климактерического синдрома у женщин в различные периоды менопаузы.

2. В большинстве случаев начало или обострение КК связано с острыми психотравмами или хроническими стрессорными воздействиями социально-бытового характера.

3. Во всех группах больных КК выявлен высокий уровень личностной и реактивной тревожности и недостаточная психологическая приспособленность к стрессорными воздействиями социально-бытового характера. Стрессовые факторы и «перестройка» организма женщины на новый тип функционирования при климаксе приводят к нейро-вегетативным и психоэмоциональным нарушениям.

4. Во всех периодах менопаузы у больных КК имеются нарушения функции центральных представительств вегетативной нервной системы (гипоталамических структур ствола мозга) и развитие специфических психоэмоциональных расстройств, опосредованно приводящих к определенным нейрогормональным изменениям в женском организме и дестабилизации регуляторных влияний на определенные органы и системы организма, в частности, кожи.

5. Во всех группах больных КК имеются гормональные нарушения системы гипофиз-гонады-надпочечники, наиболее выраженные в периоды перименопаузы и постменопаузы. Определение функционального состояния системы ГГН показало выраженное снижение гормональной функции яичников и повышение уровня андрогенов на фоне повышенной гонадотропной функции гипофиза и коры надпочечников. В перименопаузе: снижение уровня эстрогенов и пролактина на фоне достоверного повышения ФСГ и ЛГ (гиперфункция передний доли гипофиза) и повышения уровня тестостерона, а также повышение уровня кортизола (гиперфункция коры надпочечников). В период постменопаузы: значительное снижение уровня эстрогенов и пролактина на фоне повышения ФСГ, ЛГ и тестостерона при нормальном содержании в крови гормонов коры надпочечников.

Результаты комплексных клинико-психологических, нейроэндокринных и гормональных исследований подтверждают, что в патогенезе КК существенное значение имеют нарушения функции вегетативной нервной системы (гипоталамических структур ствола мозга), психоэмоциональные и гормональные нарушения.

Комплексная заместительная гормональная терапия при всех формах КК повышает опиоидную активность центральных представительств вегетативной нервной системы (гипоталамических структур ствола мозга), что способствует нормализации психоэмоционального статуса и оказывает стабилизирующее действие на большинство показателей системы гипофиз-гонады-надпочечники.

Разработанный нами метод комплексной заместительной гормональной терапии дает выраженный эффект при лечении больных КК в различные периоды менопаузы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Клиническое обследование женщин больных КК должно включать методики, позволяющие оценивать состояние вегетативной нервной системы (гипоталамических структур ствола мозга), психоэмоционального статуса и гипофиз-гонадно-надпочечниковой системы.

2. С целью коррекции вегетативных, психоэмоциональных и гормональных нарушений в различные периоды менопаузы у женщин больных КК рекомендуется применять соответствующий метод комплексной заместительной гормональной терапии.

106