Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Вегетативные дисфункции (вегетозы) в клинике внутренних болезней у лиц молодого возраста: методология диагностики и лечения

П О у«

На правах рукописи

ПАРЦЕРНЯК Сергей Александрович

ВЕГЕТАТИВНЫЕ ДИСФУНКЦИИ (ВЕГЕТОЗЫ) В «ШИШКЕ ВНУТРШИХ БОЛЕЗНЕЙ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА: МЕТОДОЛОГИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

14.00.05 - Внутренние болезни 14.00.32 - Авиационная, космическая и морская медицина

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор В. П. АНДРИАНОВ; доктор медицинских наук профессор В. с. НОВИКОВ.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Я. Л. БОБРОВ;

доктор медицинских наук профессор В. Б. СИМОНЕНКО;

доктор медицинских Наук профессор В. В. ДОВГУША.

Ведущее учреждение - Главный военный клинический госпиталь им. H.H. Бурденко.

. защита диссертации состоится « у >> 1996 г.

в часов на заседании диссертационного совета Д. 106.03.02 в Военно-медицинской академии (адрес: 194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д.6).

С диссертацией можно.ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

В. А. НОВИЦКИЯ

Тип. &АС гак. 70 ¿п. п.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Вегетативные дисфункции, начиная с пубертатного возраста, встречаются в 25 - 80 % (Вейн A.M. и соавт.. 1991). а по результатам эпидемиологического исследования у взрослых - в 64,4 % (Яхи-на Ф.Ф., 1992) случаев, от общего числа лиц обратившихся за медицинской помощью по стране. •

Частота выявления больных различными формами вегетозов в мирное время составляет от 30 до оО % от общей численности личного состава Вооруженных Сил ведущих стран Европы (Florkowskl А., 1594; Wardl С. et al.. 1994).

Значительный удельный вес гипеодиагностаки органической патологии, и как следствие этого, ошибки при вынесения зкспеотных заключений военно-врачебными комиссиями, а также отсутствие единого диагностического подхода к вегетозам придают рассматриваемой проблеме особую значимость для медицинской службы Вооруженных Сил (Вогралик В.Г.; Меаков А.П., 1987).

С этими больными сталкиваются в своей повседневной оасоте клиницисты всех специальностей, они "блуждают по медицинским уч. реждениям, скитаются от врача к врачу а поисках действенной помощи" (Маколкин В.И., Аббакумов С.А., 1985).

Среди психо-соматическсй патологии вегетативные расстройства занимают важное место, имитируя многие заболевания внутренних органов (Дунаевский В.В., 1995; OglesbyP., 1987).

Стоимость многократных и, главное, бесполезных клинических, инструментальных и лабораторных исследований этих бесчисленных "проблемных" больных, .бесконечного и, в лучшем случае, просто безрезультатного их лечения настолько велика, что несвоевременное распознавание вегетативных дисфункций расценивается сейчас во многих странах как неправомерная нагрузка на государственный бюджет, как социально-экономическая проблема государственного значения. Ранняя диагностика и адекватная терапия вегетативных дисфункций становится "проблемой номер один" в современной медицине.

Характерно, что периоды войн, революций и других социальных потрясений в жизни государств Европы и Северной Америки в XIX и XX столетиях знаменовались эпидемическим ростом вегетозов, возникающих на фоне ломки сложившихся социальных и прочих стереотипов у самых трудоспособных и перспективных возрастных групп населения (Parkinson J., 1916; Cheng Т.О.. 1988).

Несмотря на то, что в России и других государствах бывшего СССР созданы и функционируют учреждения (отделения поликлиник и больниц, клиники научно-исследовательских институтов и центров) по лечению неврозов, широкое распространение в последние годы получили психологическое и психоаналитическое пособия, тем не менее процент вылеченных больных вегетозамк, по-прежнему, остается низким, а число этих пациентов не уменьшается, а прогрессивно увеличивается (Карвасарский Б. Д., Простомолотов В.Ф.. 1986).

Особую проблему представляет диагностика и лечение-вегетозов у лиц подвергшихся пролонгированному воздействию стрессорных . г.лн-мато-географических, социальных и эколого-профессиональнкх (таких как малые дозы ионизирующих и неионизируюцих излучений и др.) Факторов (Сапов И. А., Новикове. С., 1984; Горбов В. Г., 1991; Андрианов В.П. и соавт., 1994; Новиков B.C., Смирнов B.C., 1995; Gofman J.W.. 1994).

Ii настоящему времени достаточно глубоко изученными являются изменения неонних процессов, нейро-эндокринных взаимодействий, особенности регуляции кровообращений, метаболизма, - гомеостаза и Тоакокажллр.сиого обмена вегетативных дисфункций (Сорокина Т. А., Сснекко А. Н. и соавт., 1086; Вогралик В. Г., Мешков А. П., 19&7; Вейн A.M. и соавт., 1991; Башмакова 11. В., 1992; Pauli Р. et а!.. !?э;; Sclraidt-Traub S., 1991).

Оствггсл весьма ограниченно и поверхностно исследованными им-мукнофнзпологические аспекты вегетозоз. Не найдена эффективная терапия при этих заболеваниях. Малоизученными являются вопросы взаимозависимости изменений центральной нервной, вегетативной нервной, гормональной и иммунной систем, генетической детерминированности регуляторных наоушений при вегетативных дисфункциях

Исследования проведены в рамках научно-исследовательских тем К 156--93-П12 "Диагностика ранних стадий и прогнозирование осложнений кармической болезни сердца у офицерского состава ВС РФ", шифр "Больт" " Комплект устройств индивидуальной защиты", N 84-95-вт "Нормальные и патологические взаимовлияния вегетативной нервной и иммучнсн систем у лиц молодого возраста".

Цель исследования. На основе оценки характера взаимодействия основных регуляторных систем организма (центральной нервной, вегетативной нервней и гормональной) с иммунной системой при вегетативных дисфункциях (вегетозах) разработать и апробировать методологии диагностики заболевания и выявления лиц предрасположенных к возникновению вегетозов в экстремальных условиях, определить рациональные направления в их лечении и профилактике.

Задачи исследования.

1 Разработать методический комплекс для анализа взаимодействий 'ваянейхих регуляторных систем организма - центральной нерв-ион, вегетативной неовной, гормональной с иммунной системой при вегетативных дисфункциями.

Z. Оценить хаоактер изменений психологических и психофизиологических показателей у больных с различными видами вегетозов и лиц с пегеаьичныма состояниями, сопровождающимися вегетативными нарушениями, развившимися на фоне пролонгированного действия ряда около го-профессиональных ситуаций.

3. Исследовать особенности вегетативного обеспечения регуляторных и энергетических механизмов деятельности сердечно-сосудистой системы и вегетативного тонуса у лиц с вегетативными расстройствами.

4. Проанализировать изменения гормональных, нейроэндокринных. медиаторннх и ферментативных показателей при вегетозах и близких к ним состоянияк.

5. Установить значение нарушений в иммунном статусе и факторах нвспоцифической защиты оэгакизма в патогенезе вегетозов.

6. ¿оказать наличие генетической детерминированности десинхро-кпзаипл основных регулятоэных процессов у больных вегетозами путем изучения кзлкчкя и характера связей антигенов HLA и их сочетаний с типом аветелкровакия при фенотипировании по уровню активности П-ацетилтрансферазы.

7. Обосновать необходимость коррекции нарушенных взаимодействий между основными регуляторными системами организма, последующего проведения направленной личностно-ориентированной психотерапии в комплексе лечебных мероприятий при вегетативных дисфункциях.

8. Разработать критерии' дифференцированного подхода к. лечению хронического тонзиллита у больных вегетозами.

9. Определять показатели, позволяющие выявлять лиц молодого возраста предрасположенных к возникновению вегетативных дисфункций в экстремальных условиях.

Научнм_!Ш§иаШЬ.

Впервые показано наличие нарушений взаимодействия между важнейший! регуляторники системами организма - центральной нервной, вегетативной нервной, гормональной с иммунной системой у больных вегетативными дисфункциями.

Установлено, что угнетение супрессовдой Функции Т-лимфощггов, нарушение иммунокомплексообразования и икмунокомплексовыведепия, в сочетании со снижением фагоцитарной активности нейтрофилов и уровня свободного Фибронектина, соответствует чертам патогенетического механизма в виде иммунокоиплексного процесса при вегетозах.

Выявлено сочетание достоверно чаше встречающихся антигенов ни А2, АЮ. АЗ, ВТ, В35, Си2, И11. Г.75, Ой! (особенно А2, См2, Пг5), "медленного" типа ацеишрования при фенотипировании по степени активности 11-аоетилтрансферазы и измененных показателей, характеризующих состояние центральной нервной, вегетативной нервно,'!, гормональной и иммунной систем у больных вегетозами, что указывает на наличие генетической детерминированности десинхронизации основных регулятсрных процессов у этих лиц.

Отмечено, что хронический тонзиллит ими другие очаги хронической инфекции в ЛОР оогаиах у больных вегетозамч. у которых выявляются сочетание антигенов НЬА А2, №2, 0г5 и "медленный" тип ацетилирования должны рассматриваться как маркеры дисфункции иммунной и сопряженной с ней других регуляторных (центральной и вегетативной нервной, гормональной) систем. С учетом полученных данных разработал и внедрен дифференцированный подход к проведению тснзиллзктомии у.болышх с вегетозами.

Для осуществления коррекции нарушений вегетативного обеспечения деятельности сердечно-сосудистой и других "заинтересованных" систем организма у больных вегетозами, обусловленных десинхрониза-цией важнейших регуляториых процессов в функционировании центральной первой, вегетативной нервной, гормональной и иммунной систем предложен метод лечения, направленный на нормализацию указанных изменений, включающий проведение ка фоне медикаментозного лечения (применения седатизных, кардиотонических, десенсибилизирующих средств, бета-адоенослокаторов, транквилизаторов, антидепресантов и др.) курса УБЧ-индукготермш на органы переднего средостения в резтемах малой интенсивности и продолжительности воздействия.

В комплексе лечебных мероприятий у больных с фобическшга сос-толнияки при Бегзтозах. которые по нашм представлениям являются результате!-? формирования патологической доминанты в подсознании с последующей ее реализацией: в виде судорожной готовности, апробирован метод индивидуальной личностао-орлентированнпй психотерапии, включающей аутогенную трештовку. гештальт-терапию и нейролингвис-тнческое програгя'ирозэниз * с цель» достюгения нервио-гшечной релаксации, переформулировки личностной проблемы, видоизменения образа нсихотравмирушей ситуации.

Впервые установлены критерии - "снмпашкошшческая направленность вегетативной регуляции", наличие "антигенов НЬА А2, №2, 1)г5" и "медленного типа ацетилшювания". которке при их сочетании позволяют в интересах профилактики вегетозов в обществе я профессионального отбора выявлять лиц молодого возраста с повышенной чувствительностью к действию средовых (климато-географических, социальных. эколого-лрофессионалышх и других) факторов и пониженной отресоустсйчивостью.

Практическая значимость работы.

Существующие в настоящее время в мировой клинической практике подходы к лечению больных вегетозами ^'невольно" направлены на разграничение (или отрыв) психо-вегетативных нарушений от соматических изменений. Такой подход способствует формированию более стопкой установки пациентов на собственное заболевание, а процент положительных результатов от проводимого лечения по-прежнему низкий.

В процессе 15-ти летних клинических исследований разработана методология диагностики и лечения (с освещением ряда аспектов профилактики) вегетозов у лиц молодого возраста (от 16-18 до 35-40 •лет).

Выявлены диагностически значимые показатели, которые необходимо в первую очередь учитывать при постановке диагноза "вегетоз": а) психологические и психофизиологические - личностная тревожность (по тесту Сгшлбергера-Ханина и тесту КМР1). ипохондрическая фиксация, гипоманиакальность (по тесту ММР1) , состояние вегетативного тонуса (по тесту Люшера); б) вегетативно-регуляторно-энергетичес-кие - Г порог., К пер., I, Ш макс., КПД?; в) биохимические - содержание тестостерона и адреналина в крови, адреналина и 17-окси-кортикостероидов в моче, активность К - ацетилтрасоеразы в крови; г) иммунологические - количество Т-супрессоров (в %) и В-лкмфоци-тов (в %) в крови, содержание ЦИК и свободного фибронектнна в сыворотке крови. -

Объективизация.патологического процесса при вегетозах возможна путем оценки количественного и качественного состава парных корреляционных связей между показателя;« характеризующими функционирование иммунной системы к основных регуляторных "зтажей" -центральной нервной, вегетативной нервной и гормональной систем.

Предложена комплексная коррекция нарушенных взаимодействий между основными регуляторными системами в организме больных реге-•гозени, при едином подходе к еб проведению у заинтересованных специалистов (терапевтов, психиатров, невропатологов, оториноларингологов и др.). Вашими направлениями в лечении этих больных являются медикаментозная терапия, УВЧ-индуктотеркия на органы переднего средостения, направленная психотерапия, тонзиллэктомия или санация других очагов хронической инфекции при наличии показаний; что позволяет сократить сроки нормализации субъективных ощущений, большинства изученных психологических, функциональных, эндокринных, медиаторных и иммунологических показателей с 6-8 - 18 месяцев (при ведении с помощью традиционных схем терапии) до 1 - 2 месяцев.

На основе -клинических, психологических, психофизиологических, функциональных, нейроэндокринных, гормональных, иммушюлогических и иммунногенетических исследований определены маркерные критерии ("симпатикотония", "сочетание антигенов НЬА А2, С'а;2, БК5", ""медленный" тип ацетилирования"), позволяющие в процессе профессионального отбора выявлять лиц с повышенным риском развития у них вегетативных дисфункций в экстремальных условиях; проводить целенаправленную профилактику вегетативных расстройств в обществе и Вооруженных Силах.

• Реализация и совершенствование основных положений методологии связаны с созданием на территории России и в Вооруженных Силах РФ специализированных ДИСПАНСЕРОВ (Центров по лечению больных вегето-зами), где в соответствии с едиными представлениями о причинах возникновения, и механизмах развития заболевания, диагностике и лечении этих больных долети совместно трудиться терапевты, психиатры, психоневрологи, невропатологи, оториноларингологи, стоматологи

и другие специалисты, Понятие "ДИСПАНСЕР" подразумевает приемс-твенность в проведении диагностических, лечебных и профилактических мероприятий на этапах оказания медицинской помощи; в его состав долим входить следующие подразделения (этапы): поликлиника, стационар, санатории, учебио-митодический и научно-исследовательский отдели. Диспансеры должны выявлять Факторы, приводящие к "эпидемическим вспшкан" вегетозов, осуществлять мероприятия по их локализации и устранению; заниматься подготовкой специалистов по лечению вегетозов.'

Реализация разупьтатов исследования.

Материалы исследования используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями и курсантами I, IY, и YI факультетов ВМедА. Принципы предлагаемой методологии диагностики, лечения и профилактики вегетозов реализованы в клинической работе Всероссийского центра экологической медицины, 32 Центрального военно-морского клинического госпиталя. Главного госпиталя Северного Флота, военно-морского госпиталя г. Кронштадта, 2 Городской многопрофильной больницы Санкт-Петербурга, кафедр и клиник ВМедА (военно-морской и общей терапии, военно-полевой терапии, оториноларингологии) . Основные результаты по обоснованию новых способов лечения реализованы в авторском свидетельстве N 1436302 МНИ А 61610/00 на изобретение "Способ лечения больных нейроциркуляторной дистонией с очагами хронической инфекции" и заявке на патент №4025421 "Способ лечения больных нейроцлркуляторными дистопиями".

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции "Кардиология, успехи, проблемы и задачи (актуальные вопроси ишеннчбской болезни сердца и артериальных гипертен-зий)"/1993/; конференции посвя'ценной 100-ю кафедры оториноларингологии Военно-медицинской академии /1993/; 1-м Международном славянском конгрессе по электоостимудяции и клинической электрофизиологии сердца /1993/; 2nd International Conference "Radiobiological consequences of nuclear accidents" /1994/; научно-практической конференции 32 Центрального военно-морского клинического госпиталя /1994/; 1-й Российско-Французской кардиологической конференции под эгидой ассоциации Intercardlo /1994/; научной конференции Военно-медицинской академии "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения'VI995/; Международном конгрессе "CARDI0STIM-95"/1995/; Всероссийской научной конференции "Неотложная кардиология: достижения и перспектпвы"/1996/, а тайке на совместном заседании кафедр военно-морской и общей терапии, терапии усовершенствования врачей с курсом кардиологии, обжей терапии N1, военно-полевой терапии, психиатрии, оториноларингологии, физиологии подводного плавания и аварийно-спасательного дела, биохимии, НИЛ-5, HI1I1-7, НИЛ-Ю Военно-медицинской академии (1996).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 48 работ.

Положения выносимые на зажигу.

1. Нарушения взаимодействий между иммунной и основными регу-ляторныки системами - центральной нервной, вегетативной нервной и гормональной определяет вегетоз. как "морфофункционалыше заболевшие". Изменения иммунной системы при этой патологии выражаются диагностически значимый снижением супрессоркой функции Т-лимфоцитов, нарушением икмунокомплексоооразования и иммунокомплексовызе-дония, угнетением фагоцитаиюЯ активности нейтрофилов и уменьшат-

ем уровня свободного фибронектина в крови.

2. Сочетаьие антигенов НЬА А2, А10, АЗ, В7, В35, №2, 0К1, 0К5, Вй1 (особенно А2, Су2, Бг5), менделевского рецессивного признака - "медленного"'типа ацетилирования при фенотипноовании по степени активности И-ацетилгрансферазы и измененных показателей, характеризующих состояние центральной нервной, вегетативной нерв-коп, гормональной и иммунной систем позволяют с высокой достоверностью пведполагать наличие генетической детерминированности де-синхронизации основных регуляторных процессов при вегетозах.

3. Хронический тонзиллит у больных вегетозами, при выявлении у 'них сочетания антигенов НЬА А2, 02, 0г5 и "медленного" типа ацетилирования, должен рассматриваться как проявление вторичного иммунодефицита на фоне регуляторноц дисфункции. Проведение тонзил-лэктомии этим больным малоэффективно.

4. Осуществление коррекции нарушений вегетативного обеспечения деятельности сердечно-сосудистой и других "заинтересованных" систем организма у больных вегетозами, обусловленных десинхрониза-цией важнейших регуляторных процессов в функционировании центральной кервой, вегетативной нервной, гормональной и иммунной систем возможно при включении в традиционные схемы лечения курса УВЧ-ин-дуктотермии на органы переднего средостения в режимах малой интенсивности и продолжительности воздействия. Больным с фобпческими состояниями при вегетозах, в последующем, .необходимо проведение жчностно-ориентированной психотерапии.

5. "Симпатикотоническую направленность вегетативной регуляции", наличие "г.лтиг.енов НЬА А2. Сш2, Ьг5" и "медленного типа ацетилирования" правомочно рассматривать, как критерии, позволяющие в интересах профилактики вегетозов в обществе и профессионального отбора выявлять лиц молодого возраста с повышенной чувствительностью к действию средовых (климато-географических. социальных, эколотс-профессиональных и других) факторов и пониженной стрессо-геноустойчивость».

Личный вклад автора.

Автор самостоятельно запланировал и выполнил подавляющее большинство исследований: клиническое обследование и лечение больных вегетозами, наблюдение за испытуемыми, проведение бланковых методов обследования, циклическую велоэргометрию, отбор и консервацию проб крови и мочи для проведения гормональных, иммунологических, иммуногенетических, биохимических исследований, матем^ти-ко-статистическую обработку и обобщение полученных результатов.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, семи глав (аналитический обзор литературы, характеристика материала и методов исследования, результаты исследования и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения, выполненного в виде отдельного тома. Работа изложена на 391 странице машинописного текста. Приложения исполнены на 350 страницах, иллюстрирована 255 таблицами и 5 рисунками. Указатель литературы включает ?,93-источника, из них 198 отечественных и 95 иностранных авторов.

- У -

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы исдледорачий.

Обследованы репрезентативные гоулш лиц с вегетозами и состояниями, которые по своим клинкко-лабораторным проявлениям близки к ним.

В интересах унификации подхода к вегетозам, при разработке ме

тодологип диагностики и лечения (с отдельными вопросами профилактики), исходя из существующих теоретических предпосылок (Каокелов Г.И., 1948) и многолетнего клинического опыта были предложены их определение и рабочая классификация.

ВЕГЕТОЗЫ - широкая группа заболеваний, в основе которых ленит наследственная предрасположенность к вогникновенкю нарушений регу-ляторных взаимодействии между центральной нервной, вегетативной нервной, эндокринной и иммунной системами; в клинической картине проявляющихся, в той или иной степени выраженности, психовегетативной симптоматикой, сочетавшейся с признаками поражения сердечно-сосудистой, 'дыхательной, желудочно-юшечной и других систем организма, развившихся в результате избирательного их поражения; сопровождающаяся иммунопатологическими изменениями.

РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВЕГЕТ030В

I. По "фону" способствующему возникновении и прогресснрозанию заболевания: смена климато-географического и (или) социального стереотипа; острая и (или) хроническая стрессовая ситуация; воздействие эколого-лрофессисналышх факторов (в т. ч. ионизирующих и неионизирующих излучений, токсических агентов и др.): наличие очагов хронической инфекции и др.

II. По "пусковому звену*' в патогенеза заболевания. Первичное вовлечение в патологический процесс регуляторных систем: ЦНС; ВИС; гормональной; иммунной и др.

Ш. По преимущественной локализации поражения той или иной "эффекторной системы", проявляющейся соответствующей . клинической симптоматикой.

1. "Сердечно-сосудистая система":

- вегетоз по типу нейропиркуляторной дистопии.

2. "Дыхательная система":

- вегетоз по типу гипервентиляционного синдрома.

3. "Желудочно-кишечная система":

- вегетоз по типу функционального расстройства желудка.

4."Система желчеобразования и желчевыведения":

- вегетоз по типу дискинезии желчевыводящих путей и др.

И вегетозам также целесообразно относить некоторые назологи-ческие формы (такие как дистрофия миокарда; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и др.) тогда, когда вегетативные и иммунные растройства становятся ведущими в клинике заболевания.

Возможно выделение смешанной формы заболевания, при вовлечении в патологический процесс нескольких "эффекторкых систем".

IV. По характеру возникновения к развития заболевания.

1. Первичный. 2. Вторичньй.

V. По характеру течения заболевания.

1. Стабильные формы. Д. Лабильные (или кризовке) формы -протекающие по-типу симпатических, парасимпатических и других кризов. 3. Латентные формы.

YI. По периоду заболевания,

1. Обострения. 2. Ремиссии..

Первое направление доследовании осуществлено у пациентов, находившихся на лечении в клинике военно-морской и общей терапии, клинике военно-полевой терапии Военно-медицинской академии, Всероссийском центре экологической медицины, терапевтических отделениям военно-морских госпиталей (г.Кронштадта и г. Заозерный Мурманской области), для выявления у них характера десикхронизашш между иммунной системой и другими тремя основными регуляторными системами - центральной нервной, вегетативной нервной и гормональной системами; для оценки эффективности разработаной нами и применяемой в клинической практике методологии диагностики и лечения (с вопросами профилактики) вегетозов. В их числе больные: нейроцирку-ляторными листаниями гипертензивного, кардиального и' смешанного типов (1-я группа - "НЦД ) (п=122) (для проведения иммунологических исследований использовался комплекс методик N1); нейооциркуля-• торными листаниями гипертензивного, кардиального и смешанного типов. (2-я группа - "НЦД-1") (п=54) (для проведения иммунологических исследований использовался комплекс методик N2); хроническим гаст-родуоденитом (3-я группа - "ХГД") (п»33); функциональными расстройствами желудка, сопровождающимися дискинезией желчевыводящих путей (4-я группа - "ФРЖ и ДЖВП") (п-9); хроническим гастродуоде-нктом, сопровождающимся дискинезией желчевыводящих путей (5-я группа - "ХГД и Д.ШГ) (п=13); язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (6-я. группа - "ЯБ12") (п=ЭЗ); гипертонической болезнью I стадии (7-я группа - "TBI") (п=9).

Вторым направлением исследований была оценка характера дес-синхронизации функционирования основных регуляторных систем организма. у здоровых лиц и больных вегетозами. подвергавшихся воздействию различных факторов среды. Таких как: адаптация к новым юымато-географическим и военно-профессиональным условиям - у специалистов АПЛ до й после похода, в первые 3-6 месяцев службы в условиях Польского Заполярья (8-я группа - "л/с АПЛ") (п=37); пролонгированное влияние комплекса факторов, включающих воздействие малых доз ионизиоующего излучения - у ликвидаторов последствий аварии ядерной энеогетической установки на АПЛ и на Чернобыльской АЭС, страдающие вегетозом (9-я группа - "Вегетоз на фоне ИИ") (п=58); длительный контакт с неионизирующши излучениями СВЧ-диапазона - у больных Езгетозами, проходящими военную службу в частях, где длительное время подвергались воздействию ЭМИ сантиметрового диапазона (10-я группа - "СВЧ") (п=21); условия глубоководного гермообъема (где основными факторами следует считать: длительная изоляция; гипокинезия, напряженная операторская деятельность, низкоинтенсивное рентгеновское излучение, искусственная газовая среда и др.) - у лиц с признаками вегетоза, •возникшими после выполнения служебного задания в этих условиях (исследование проводилось до и после выполнения задания) (11-я группа - "Аква") (п=21); условия сухопутного гермообъема (где основными факторами следует считать: укачивание, «скуственная газовая среда, гипокинезия, напряженная операторская деятельность и др.) - у лиц с признаками вегетоза, возникшими после выполнения служебного задания в условиях сухопутного гермообъема (исследования проводились до и после выполнения задания и через неделю реабилитации) (12-я группа - 'Термообъем") (п=16); влияние частых электрических разрядов различной мощности - у лиц с некоторыми признаками вегетоза, появившимися в условиях объекта, где в состав комплекса факторов, влияющих на человека, входили частые электрические разряды различной мощности (исследование проводилось до и после электровоздействий, через не-

делю реабилитации) (13-я группа - "Электроразряд") (п=8).

возраст обследованных в группах составлял от 17 до 40 лет.

Работа проведена совместно со специалистами; кафедр военно-полевой терапии, физиологии подводного плавания и АСД, биохимии, нормальной физиологии, судебной медицины, НИЛ-5, НИД-7, НИЛ-10, научной группы по исследованию проблем нейрогуморальной регуляции кровообращения Военно-медицкнской академии; Всероссийского Центра экологической медицины; института военной медицины; ряда воинских частей Северного и Балтийского Флотов,

Группу контроля составили 199 здоровых лиц мужского пола в возрасте от 17 до 25 лет, причем: группа "контроль'' (п = 40), группа "контроль-l" (п = 159). При этом организованный коллектив -группа "контроль-1" находился под динамическим наблюдением с 1990 по 1995 год.

Комплексное обследование и лечение проведено 434 больным ве-гетозами и близкими к ним состояниями. В группах обследованных было: 88 (20,28 %) женщин и 346 (79,72 %) мужчин. У 180 больных ве-гетозами (вегетоз по-типу НЦД и "Вегетоз на фоне ИИ") мужского пола обследование осуществлялось до лечения (1), через месяц от начала терапии (2), через месяц (3) и через год после выписки из стационара (4);' число случаев обследования этих больных составило - 720.

В соответствии с предложенным диагностическим комплексом, проведено -1279 обследований здоровых лиц и больных вегетозами с различными клиническими проявлениями. Общее число оцененных показателей (с учетом что при каждом обследовании больного или испытуемого анализировалось от 90 до 150 показателей) у всех обследованных составило более 100 тысяч.

Основным направлением повышения информативности диагностики до настоящего времени остается, как правило, использование вез большего количества методов оценки различных функциональных систем работающего организма при регламентировании программ нагрузочного тестирования. Нами поставлена перед собой задача - оптимизировать, при максимально возможном сокращении объема исследований, диагностику вегетативных дисфункций в клинике внутренних болезней.

Для диагностики вегетозов применялся комплекс психологических. психофизиологических, функциональных, гормональных и иммунологических методов исследования/ позволяющий оценивать состояние ЦНС, ВНС, гормональной и иммунной систем; каждой в отдельности и в процессе их взаимодействий между собой. Учитывая "пограничный" характер патологии, в наших исследованиях большая роль уделялась не только номинальной величине того или иного показателя, а в большей степени учитывался характер связи, т. е. выраженность взаимодействия между показателями, характеризующими различные регуляторные этажи. Важная роль отводилась отбору в процессе дискриминантного анализа наиболее значимых показателей, что позволит сократить обь-ем исследований и улучшить диагностику вегетативных дисфункций.

Психологические и психофизиологические процессы исследовались с помощь» Миннесотского многоаспектного личностного опросника (теста MMPI), восьмицветового теста Люшера (Тимофеев В.И., Филимо-ненко Ю. И., 1985; Lusher М., 1993) и шкал самооценки Ч.Д. Спилбер-гера-Ю.Л. Ханина (Хакин Ы.Л.. 1976).

Характер вегетативного влияния на функционирование сердеч-но-сосудистои, дыхательной и других систем организма оценивался с помощью циклической велоэргеметрии (Андрианов В.П., 1938) и шкалы "суммарной оценки вегетативных влияний в организме человека" теста

Люшера (Тимофеез В.И., Филимоненко Ю.И., 1935; Lusher М., 1993).

Состояние иммунного статуса с помощь» комплекса методов N 1 изучено у 380 вольных ?егетозами и близких к ним состояниями, а такие у 40 здоровых*лип. Комплекс методов И 1 включал исследование: абсолютного и относительного количества "активных" Т-, "нулевых" Т-, Т-лимФоцитов; Т-лимфоцитоз с хелперными свойствами (тео-фкл.,инрезистентных), Т-лимфолитов с супрессорными свойствами (тео-силлкнчув'твительных), их соотношения; В-лймфоцитов; содержания циркулируют иммунных комплексов, уровня фибоонектина, реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с фптогемагглютинином (ФГА), ко'нхакавалином А (кон-А), вазолином, кардиалином, эпитала,чином; содержания Iglg классов М, G, А , D и остпо^азового белка - церу-лоплазуина (определяли методом радиальной кммунодиффузии), Ig Е (определяли методом иммуноФерментного анализа) в крови.

Комплекс иммунологических методов К 2 применен для оценки иммунного статуса 159 здооовых куосантов высшего военного учебного ■ заведения и 54 больных вегетозом по-типу НЦД, он позволил определить следующие показатели. Количество Т-лимфоцитов (CD-3+), Т-хел-перое (CD-4+), Т-супрессоров (CD-8+) определяли на проточном ци-тоф.пкориметое "Эпикс-С^' (Cooüer electronics, США) с применением кококлональных антител фирмы "Ortho Diagnostic Systems" (США); коэффициент дифференцировки Т-лимфоцитсв рассматривался как отношение V-хелпэроэ к Т-супрессорам (CD-4+/CD-8-»-). Функциональная активность лимфоцитов была изучена в РТМЛ капиллярным методом с ми-тогенами: Кон А (5 мкг/мл) и ФГА (20 мкг/ыл). Содержание в сыворотке крови Iglf, классов М, G, А, Д, СЗ- компонента комплемента и других белкоз 'пывороткк крови (орозомукоид, трансферрин, а.пь~ Oa-1-антитрипсга;, альфа-2-макроглобулин) определяли методом радиальной им.чунодиффузии. Метаболизм иммунокомпетентных клеток изучался на основании определения в лимфоцитах фотометрическим методом активности ключевых ферментов основных обменных циклов: сукци-натдегидоогеназы (СДГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), глюкозо-6-Фос-фатдегидрогеназы (Г-6ФДГ), альфа-глииерофосфатдегидрогеназы (а-ГФДГ) в двух изоформах (цитозольной и митохондриальной), НАД- и НАДФ-оксидаз. малатдегидрогенззы (МДП в двух изоформах, Клеточные факторы неспецифической резистентности оценивались в J1KT- и КСТ-тестах цито-фотометрическим методом.

Антигены HLA выявляли в млкзолимфоцитотоксическом тесте, раз-работаннсм Терасаки (Terasaki P.I., McClelland J.D., 1964). Для 'вотирования применяли набор из 120 стандартных HLA-антисызорсток Ленинградского (Санкт-Петербургского) ЮМ гематологии и переливания крови з сочетании о наборами фиомы "Behrlngwerke" (ФРГ'), которые позволили определять антигены HhA I (А, В, С) и II (DE, DQ) класса.

Активность Н-ацетилтрасферазы в крови определялась флюоромет-рическим методом с использованием сульфадимезина.

Содержание в сыворотке крови гормонов: трийодтщзонина (Т3). тетшйодтиронина (Т4), иммунореактивного инсулина (ПРИ), кортизола (КРТ), тестостерона »(ТСТ), эстрадиола (ЭСД) и прогестерона (ПГС) определяли радиоиммунными методами.

Количество адреналина и норадреналина в крови оценивалось флюйрометрическим методом (Резникова А.Г., 1980). В тоже время проводилось определение содержания адреналина, норадреналина и 17-ОКС (оксикортикостероидов) в суточной порции мочи (Цюхно 3.И. и ссавт., 1581).

Определение в крови глстанина осуществлялось по методу Shore P.A. et al. (1Э59), а серотонина по методу ivlaickel R.P. et al. (1968). '

Содержание 3-зндорфина в плазме крови оотеделяли радиоиммунным методом.

Матекатико-статистическая обработка полученных данных производилась на базе ЗЗМ типа КС-1045*к ПЭВМ типа IBM PC/AT с применением пакета прикладных биомедицинских программ BMQP-77, в результате чего подтверждена их достоверность.

• Исходя из поставленных задач и типа рассматриваемых данных, использовались следующие математические методы исследования показателен количественного типа. Однофакторный дисперсионный анализ проведен о целью изучения вида распределения, оценки зго на ноо-мальноеть, обнаружения гпубых ошибок кодирования и локализации выборок; с ломоцьз программы BMDP2D были вычислены и построены частотные гистограммы показателей во всех рассматриваемых группах, вычислены статистические оценки средних величия, дисперсии, процента вклада внешнего фактора в дисперсию показателя. Чем выше процент вклада, тем больше отличаются средние значения показателей s рассматриваемых группах. Так выявлялись психологические, пси-хо-Физколсгические, функциональные, зндокринныэ и иммунологические показатели у больных с вегетативными дисфункциями (вегетозами), на которые наиболее существенно повлиял изучаемый "внешний фактор" (т.е. климато-географическиа. социальные, эколого-профессиокалькке и др. факторы). •

С целью выявления характера взаимодействий между показателями, характеризующими Функционирование центральной нервной, вегетативной нервной, эндокринной и жмунной систем произведен факторный анализ и проанализировала матрица парных корреляционных связей.

Дискриминантом анализ осуществлен с целью получения многомерных математических моделей, так называемых линейных дискрики-нанткых функций, ка основании которых строилось "наилучшее" разделение различных обследованных групп, В то жэ время, использовали метод дискриминантного анализа с целью сокращения пространства изуча\'.:кх признаков и отбора показателей, позволяющих наилучшим образом характеризовать заболевание - "вегетоз",

В работе применен новый подход в оценке характеоа и силы связи антигенов KLA и заболевания "вегетоз" - построении таблиц соп-оякенностей с использованием математического аппарата Булевой алгебры .

Результаты исследований и их обсуждение.

Первый этап исследований был посвящен поиску диагностически значимых (или "маркерных") критериев, позволяюдах объективизировать вегетоз, как самостоятельное монофункциональное патологическое состояние.

В процессе обследования больных вегетозами и лиц с признаками вегетативной дисфункции, возникшей на фоне действия социальных, климато-географическмх, эколого-лрэфессиональных и прочих средовых факторов у них выявлены некоторые изменения в состоянии центральной нервной, вегетативной нервной, гормональной, медиаторной и иммунной систем.

У больных вегетозами. гшотекаюшими по-типу: НЦД: "ФРК и дави"; "ХГД"; "ХГД и ДЖВ1Г; "ЙБ12", а также в группах больных вегетозами, возникшими на фоне действия различных средовых и социальных фактсоов: адаптация к новым климато-географическим и социальным условиям; пролонгированного действия малых Доз ИИ, или не-ионизирующих излучений; условий движущихся наземных и подводных геркообьемов; воздействия электоических разрядов наростающей мощности выявлены следующие однонаправленные изменения психологичес-

ких и психофизиологических показателей.

При различных видах вегетозов и у лиц с дизадаптационными расстройствами, сопровождающимися признаками вегетативной дисфункции - по результатам анализа данных, полученных с помошью теста ММР1, наблюдается выраженная ипохондрическая фиксация, склонность к депрессивным реакциям, повышенная нервозность, эмоциональная лабильность, слезливость и избыточная драматизация событий. Для этих лиц также характерна повышенная тревожность,- склонность к перекиванию и "застреванию" на собственных проблемах, в большей или в меньшей степени выраженности.

Результаты исследования состояния психического статуса с помощью метода Спилбергера-Ханина, подтверждают данные теста ММР1 и свидетельствуют о высокой личностной и реактивной тревожности у больных вегетозами (р < 0,001). -

У больных вегетозом по-типу НЦД (группа "НЦЦ-1"), в сравнении оо здоровыми выявлены достоверно меньшие значения показателей "самочувствия", "активности", ''настроения", при тестировании с помощью методики САН (р < 0,001).

' Исследование психологических и психофизиологических показателей с помощью теста Люшера показало.

У больных вегетозом по-типу НЦД, больных "ГБ1". "ФРК и ДЖВЛ". вегетозами, возникшими на фоне длительного воздействия ионизирующих и неионизирующих излучений, а также лиц с признаками выраженной вегетативной дисфункции," развившейся на фоне адаптации к кли-мато-географическим и военно-профессиональным условиям службы на АПЛ в районах Кольского Заполярья, в- результате длительного нахождения в условиях подводного гермообъема, возникшей на фоне многократных электровоздействий - отмечались повышенная тревожность, возросшее мышечное'напряжение (повышенная судорожная готовность), снижение работоспособности.

■В группах больных "ХГД", "ХГД и ЯЖВП" и "ЯБ12". протекающих на фоне выраженной вегетативной дисфункции - наблюдалось повышение показателей стрессовой активности, тревожности, мышечного напряжения, сопровождающихся снижением работоспособности.

Отмечено, что у всех лиц с признаками вегетативной дисфункции, по сравнению с контролем, наблюдается повышенная концентрация внимания на собственных негативных субъективных-ощущениях.

С помощью циклической ВЭМ был оценен характер вегетативного обеспечения функционирования сердечно-сосудистой системы у больных вегетозами. Так, в группах больных вегетозами по-типу: НЦД, "ФРй! и ДЖВЛ" и ТБГ наблюдается увеличение симпатических реакций, что проявляется истощением энергетического обеспечения, снижением эффективности сердечной деятельности. Преобладание симпатического тонуса прослеживается и в группах больных вегетозами, возникшими на фоне ионизирующих и неионизирующих излучений. Схожие вегетативные реакции наблюдались в группе обследуемых после длительного выполнения работ в условиях глубоководного гермообъема. Причем увеличение симпатических влияний у лиц в этих группах наблюдается вне зависимости от базисного вегетативного тонуса, что позволяет рассматривать "симпатикотоншо" - как маркерный критерий при вегетозах. вызванных различными причинами.

У больных "ХГД", 11 ХГД и ДЖВП", "ЯБ12" отчетливо прослеживается ослабление симпатического тонуса и усиление парасимпатических влияний.

Особенности изменений функционирования гормональной и медиа-торной систем при вегетозах были следующими (табл. 1).

Таблица 1

ИЗМЕНЕНИЕ ГОРМОНАЛЬНЫХ И МЕДИАГОРШХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ВЕГЕТОЗАМИ

A. ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ:

- повышение содеокагдая Т3 и снижение Г4 в крови;

- значительное повышение уровня кортизола и 17-ОКС в моче;

- повышение уровня тестостерона и прогестерона в крови;

- снижение содержания зстрадиола в крови. Б. МЕДКАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ.

1- Нейро.хедиаторы:

- повышено содержание адреналина, норадреналина и серотонина в крови;

- сникен уровень адреналина в моче.

2. Медиаторы инмуновоспалительных реакций:

- повышено содержание гистамина в крови.

B. НЕЙРОПЕПТИДЫ:

- повышено содержание (3-эндорфина в кровк.

Примечание. У больных в группе "Вегетоз на фоне ИИ" отмечено повшение содержания Т4 в крови; а у больных вегетозами о вовлечением органов желудочно-кишечного тракта-снкжение содержания кортизола в моче.

Анализ показателей характеризующих состояние гормональной и медиаторной систем у больных вегетозом по-гкпу НЦД, вегетозами, возникшими на фоне пролонгированного действия ионизирующих или не-иоиизирующих излучений, а также в группах испытуемых "Аква" и "Эиэктроразряд";■ при патологии желудочно-кишечного тракта ("ФРЖ и ДЖВП". ^ХГД". "ХГД и ДЖВП", "ЯБ12") и "ГБГ1, дал возможность заключить, что в основе формирования гуморально-медиаторного ответа рассматриваемых патологических и физиологических состояний лежат однонаправленные изменения, которые можно характеризовать как адаптационные и неспецкфические. особенность реализации стрессор-нсго воздействия в зависимости от агента или патологического состояния характеризуется различными гормонально-медиаторньми путями (табл. 2).

Таблица 2

НЕКОТОРЫЕ ПУТИ ОТВЕТА ГОРМОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ НА СТРЕССОВОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ВЕГЕТАТИВНЫХ ДИСФУНКЦИЯХ

1-й путь - гипоталямус - гипофиз - гормоны щитовидной железы (при вегетозе по-типу НЦД);

2-й путь - гипоталямус - гипофиз - половые гормоны

(при вегетозе, возникшем на фоне пролонгированного действия малых доз ИИ);

3-й путь - гипоталямус - гипофиз - гормоны надпочечников (при патологическом состоянии, напоминающем вегетоз. возникшем в результате длительного нахождения лиц в условиях глубоководного гермообъема - группа "Аква") и др.

Первый путь реализации ответа эндокринной системы осуществляется посредством повышения и активизации потребления кислорода в тканях '(Homo-Delarche F. et al., 1991), что. по-видимому, занимает одно из ведущих мест в петогенезе вегетозов по-типу НЦД.

Во втором варианте стоесс-реакция идет через активацию белкового обмена и погашения метаболической задолженности за счет распада белков (Медведев В.И., Косенков Н.К, ,'1993; Hono-Delarche F. et al., 1991), что по всей вероятности и определяет катаболический характер обменных процессов при вегетозах, возникшие на фоне про-лонгипованного действия малых доз ИИ.

Реализация защитной метаболической реакции по 3-му пути-в конечном итоге осуществляется' за .счет активации процессов распада углеводов и их утилизации (Панин Л. Е., 1983; Ноло-Delarcîie F. et ai., 1991).' В этом смысле повышение усовня иммунореактизного инсулина у лиц с взгетозом, возникшим в результате длительного нахождения в условиях глубоководного гермообъема, по-видимому, патогенетически оправдано.

Особо хотелось бы осветить участие веществ медиаторней системы в формировании вегетозов и близких к ним состояний.

Известно (Марри Р. и соавт., 1993), что адреналин, норадрена-лкн, езротонин к гистамин являются веществами, которые регулисуют состояние микроциркуляторного русла к тканевой синаптическок передачи. Эти медиаторы находятся в тесном взаимодействии с гошональ-иой системой и несомненно участвуют в формировании рассматриваемого патологического процесса.

Таким образом, эти общие рассуждения позволяют гипотетически предположить, что гормоны реализуют езои эффекты на уровне оэгуля-ция метаболизма, но б то же время могут осуществлять свое действие посредством медиаторных веществ, оказывая существенное влияние на состояние микроциркуляции и микооэнервацин. Особенно это значимо при пограничной патологии,. что подтверждается гормональным и кеди-аторным дисбалансом при различных видах вегетозов.

В отличие от специфических изменений, которые наблюдаются з гормональном репертуаре при различных видах вегетозов, в медиатор-нои системе они имеют практически один и'тот же профиль (имеется в виду содержанив Гистамина и серотонина в крови, норадреналина и адреналина в крови и- в моче), что может быть существенным фактором в возникновении условий развития кммунокомплексного воспаления, когда избыток иммунных комплексов в сочетании с нарушениями в кик-роциркуляции приводит к задержке их в тканях организма.

Отдельным аспектом стоит участие (5-эндорфина в изучаемом патологическом процессе. Эти вещества, по мнению ьахаоеза В.Д.(1989), играют важную роль в поведенческой адаптации человека, но в то же время оказывают существенное регуляторное влияние на функционирование иммунной системы (Коста Э., Трабукки И., 1981; Jankovlo B.D., 1991; La Via M. F., Workman E. A., 1991; Panerai A. E. et al., 1991; Марри P. и соавт., 1993).

По результатам исследований изменения в состоянии иммунной системы у больных с вегетозами и о близкими к ним состояниями были следующие.' У больных вегетозом по-типу НЦД; больных "FBI", вегетозами, возникшими на фоне пролонгированного действия ионизирующих и неионизирующих излучений, а также в группах лиц с.признаками вегетативных дисфункций, появившихся после воздействия комплекса факторов - таких как 'Термообъем", "Аква", "Электроразряд" - отмечены аналогичные изменения в Т-системе иммунитета: увеличение содержания Т-лимфоцитов хелпетаой субпопуляции; уменьшение содержание Т-лимфоцитов супрессорной субпопуляции; возрастание соотношение

Тх/Тс: повышение содержания "активных" и "нулевых'1 Т-лнмфоцктов, по сравнению с группой здоровых лиц.

В группах больных "ФРж и ДЮ1", "ХГД". "ХГД и ДШ1": лиц с признаками вегетативной дисфункции, проходящих службу на АПЛ в районах Кольского Заполярья отмечены обратные изменения: уменьшение количества Т-лимфоцитов хелперной и увеличение Т-лимфоцитов суп-рессорной субпопуляций; уменьшение содержания "активных" и "нулевых" Т-лимфоцитов, по сравнений с группой здоровых,

При "ЯБ12", .по сравнению с контролем, наблюдалось снижение числа Т-лимфоцитов хелперной и супроссорной субпопуляций, снижение абсолютного и относительного содержания "активных" т-лимфоцитов, повышение относительного содержания "нулевых" Т-лимфоцитов.

По сравнению с группой больных НЦД в группе больных "ЯБ12" достоверно снижено количество "активных", "нулевых" Т-лимфоцитов, Т-лимфоцитов у.олперной и супрессорной субпопуляций.

При анализе результатов РТМЛ отмечены достоверные изменения показателей, На кок А - замедление миграции лейкоцитов в группе больных НЦД; группе "Аква". после похода; в группах больных "ХГД и ДЖВП", "ЯЫ2": в группе "Электроразряд", поело воздействия; усиление миграций лейкоцитов в группе 'термообъем'1, после выхода из объекта, по сравнению с группой контроля.

На эпиталамин - усиление миграции лейкоцитов у больных НЦД; в группах "Гернообъем" (после выхода из объекта), "Электроразряд" (после воздействия), "Аква" (после похода), больных "ЯБ12", по сравнении с группой контроля.

На кардиалин - усиление миграции лейкоцитов в группах "Электроразряд" (после воздействия; и больных "ХГД и ДЖВП", а также в группе больных "ЯС12"; замедление - в группах больных НЦД и "Ве-гетоз на фоне йй", по сравнению с группой здоровых лиц.

Исследования состояния В-шстёкн иммунитета были следующие.

У больных НЦД. больных "Вегетоз на фоне ИИ" . в группе "Аква" (после похода), отмечено достоверное увеличение абсолютного и относительного содержания 8-лимфоцитов в крови по сравнению со здоровыми). В группах больных ТБ1", вегетозом "СВЧ\ "ЯЕ12", "ХГД", ''ХГД и ДЖВП", у лиц с признаками вегетативной дисфункции, проходящих службу на АПЛ в районе Кольского Заполярья - отмечены изменения аналогичной направленнооти.

В группах "ГермооОьем" (поело выхода из объекта) и "Электроразряд" (после прекращения воздействия) отмечено уменьшение абсолютного и относительного содержания в-ллмфоцитов в крови по сравнению со здоровыми.

Наблюдалось достоверное увеличен ил количества ЦИК в сыворотке крови у больных НЦД, больных "Ееггтэз ^онз ИИ", в группе "Аква" (после похода). В группах больных /Хг\ и ДЖВП" , "ХГД", "ЯБ12", вегетозом "СВН". группе "Гермообъем" (после выхода из объекта и в группе лиц с признаками вегетативной дисфункции, проходящих службу на АПЛ а районах Кольского Заполярья - увеличение содержания ЦИК. В группе "¿лектроразряд" (после прекращения воздействия) отмечена тенденция к повышению количества ЦИК , достоверно не значимая.

Б группах больных НЦД, 'ТБГ1, "Вегетоз на фоне ИИ", вегетозом "СВЧ", группе "Гермообъем" (после выхода из объекта), а такте в группе "л/с АПЛ" отмечается увеличение содержания !(,' С, А, Е, причем в группа больных "ГВ1" увеличение А ; а в группе "Гермообъем" (после выхода из объекта) Гя б и уменьшение и.

В группах больных "ФРй и ДЖВП% "ХГД и ДЖВП". "ЯБ12" отмечено уменьшение содержания М, в. А, В и повышение - 1в Е.

В группе "АКва" (после похода) отмечена снижение содержания 1д И и увеличение ^ Е, по сравнению с группой контроля.

Сравнение содержания иммуноглобулинов в группе больных НЦД и в группе больных "Вегетоз на фоне ИИ" показало. Наблюдается некоторое превышение содержания Ig М, А и Ig G (р > 0,05) в группе больных "Вегетоз на фоне ИИ" по сравнению с группой больных НЦД.

.У больных вегетозами и лиц с признаками вегетативной дисфункции, оазвившейся на фоне воздействия различных средовых Факторов, в то же время отмечено достоверное снижение содержания свободного фибронектина в сыворотке крови.

В ряде работ отмечены особенооти состояния' В-звена иммунной системы у больных с патологией органов желудочно-кишечного тракта.

Несмотря на ряд особенностей б ответе иммунной системы при различньсс вегетозах, а такта "функциональных" и патологических состояниях, сопровождающихся вегетатиЕннми нарушениями, нам ¡гоедс-тавляется целесообразным подробно остановиться на рассмотрении характера изменений этих показателей в основных, в количественном отношении группах - у больных вегетозом по типу НЦД и больных "Вегетоз на фоне ИИ".

У больных вегетозом по-типу НЦД и больных "Вегетоз на фоне ИИ" выявлены однонаправленные изменения в Т И В звеньях иммунной системы, показателях неспециадческой резистентности.

Повышение.содержания "активных" й "нулевых" Т-лимфоцитов, с учетом полученных ранее данных об усилении торможения миграции лейкоцитов и увеличение числа трансформировавшихся в бласты лимфоцитов на стептококковый антиген (Парцерняк С.А., 1982; 1983; Пао-цернякС.А., Трофимов Г. А., 1990) у больных НЦД, по-видимому, свидетельствуют о сенсибилизации к батериальным антигенам (в том числе стрептококковым) и аллергологическом дисбалансе при вегетативных дисфункциях.

Снижение количества Т-лимфоцитов супрессооной субпопуляции, повышение содержания Iglg К, G, А, Е, UKK в сыворотке крови, снижение уровня свободного Фибронектина в группах больных вегетозами, вызванными разным:! причинами. Сниа:ение содержания СЗ-компонента комплемента, орозомукоида, повышение содержания неспецифических ингибиторов протеаз - альфа-1-актитрипсина и альфа-2-макроглобули-на; нарушение активности метаболических путей фагоцитоза (активация киелороднезависимой (ЛКТ-тест) и снижение кислородзависикой биоцидности (НСТ-тест)) у больных НЦД. В сочетании с раннее выявленными изменениями у этих больных (Парцерняк С.А., Трофимов Г.А., 1990) - увеличением соотношения внутрикокплзксных иммуноглобулинов (BKIgG/BKIgM) в пользу BKIgG (имело место увеличение "малых" ЦИК с константой седементации менее 19 S) и снижением фагоцитарной активности нейтрофилов в реакции с сухой культурой St.aureus позволяют выссказаться о наличии иммунопатологического процесса с аутоиммунными чертами и патогенетическим участием иммунных комплексов при вегетозах. Страдают и другие системы поддержания антиген-но-структурного гомеостаза. Так, наблюдается достоверное увеличение абсолютного и относительного содержания NK-клеток, а также абсолютного и относительного количества В-лимфоиитов и их субпопуляций, несущих на себе иммуноглобулиновые рецепторы: IgM+, IgG+, IgA+.

Подтверждает наличие иммунодефицита у больных вегетозами нарушение энергетических возможностей лимфоцитов, что проявилось снижением активности ключевых ферментов обменных циклов - сукци-натдегидрогеназы, лактатдегидрогепазы, глюкозо-6-фосфатдегидроге-назы, альфа-глицерофосфатдегидрогеназы (митохондриальной), налат-дегидрогеназы (митохондриальной), НАД- и НАДФ-оксидадазы в лимфоцитах этих больных.

Торможение миграции лейкоцитов на конканавалин А и активация

в РТНЛ на эпиталам™ свидетельствуют, по современным представлениям (Новиков B.C., Смирнов B.C.. 1995). об изменении'продукции лим-(Ьокиноз при зегетозах.

Однонапоавленпий характер РТМЛ на эпиталамин в группе больных НЦД и в группе больных "Вегетоз на фоне ИИ" может свидетельствовать о регулятооной перестройке взаимодействий иммунной системы с доугаш регуляторам системами - центральной нервной, вегетативной нервной, гормональной, медиаторной.

Более выратенное уменьшение количества Т-лимфоцитоз супрес-сорной субпопулпции, повышение содержания Ig и и А. а также снижение содержания IgD в гоуппе больных "Вегетозом на фоне ИИ", по-сравненив с группой больных НЦД, дают основания предшшшть более выраденную активность икмуннопатологического процесса при этой форме вегетативной дисфункции.

С начала ВО-х годов XX века ученые многих стран активно изучают вопросы связанные с оценкой взаимовлияния основных регулятоо-кых систем - центральной нераной, вегетативной нервной, гормональной, медиаторной и иммунной (SUttte H.J., 1S91; Weihe Е. etal., 1951; Brown Т. А. et al.. 1S92).

Dohms J.E. и Uetz А. (1991) описали "стоесс-механизм" иммуно-супресспи, состоящий из четырех путей нейроиимунных взаимодействии. уточняющий реализацию общего адаптационного синдрома (Селье Г., 1360). На фоне Бездействия различных стрессоров запускаются следующие пути модуляции иммунной системы - , через вегетативную неовную систему; адоеналовую ось гипоталамуса; экстраадреналовые пути, вклачающие неиропептнды н нейротрансмитеры; и нейроиммуные медиаторы. В оезультате развивается поедсасположенность к возникновению различных патологических состояний, в том числе психосоматических расстройств.

Полученные нами данные об изменении содержания гормональных и медиаторных показателей, повышении содержания ß-эндорфинов при ве-гетозах под?зега;да?эт эту информацию (см. табл. 1).

Результаты исследований позволили разработать подходи к объективизации пограничной патологии, в частности вегетоэов, в клинике внутренних болезней.

Дискриминантный анализ изученных показателей дал возможность выявить значимые (или "маокерные") показатели, позволяющие целенаправленно проводить диагностику вегетозов (табл. 3).

Таблица 3

ДИАГНОСТИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ ВЕГЕТОЗАХ

Психологические и психофизиологические - личностная тревожность (по тесту Сгалбергера-Ханина и тесту КМР1), ипохондрическая фиксация, гипоманиакальность (по тесту ММР1), состояние вегетативного тонуса (по тесту Люшера);

Вегетативно-регуляторно-энергегические - Т порог., К пер.. Ь, Ш макс., КП.Д2 (циклическая ВЭМ);

Биохимические - содержание тестостерона и адреналина в • крови, адреналина и 17-ОКС в моче, активность N - ацетилтрас-феразы в крови;

Иммунологические - количество Т-супрессоров (в %) и В-лнм-фоцитов (в %) в кроЕИ, содержание ЦИН и свободного фнбронек-тина в сыворотке крови.

В процессе факторного анализа, при оценке характера й количественного состава парных корреляционных связей показателей, отражающих функционирование ЦНС, БНС, гормональной, медиаторной и иммунной систем, у больных вегетозом по-типу НЦЦ выявлено следующее, По сравнению со здоровыми у этих лиц имеет место выраженное достоверное изменение количественного и качественного состава парных корреляционных связей между показателями характеризующими функционирование иммунной системы и основных регуляторных "этаизй" в организме - центральной нервной, вегетативной нервной и. гормональной систем. Выявлены сильные корреляционные связи между следующими показателями характеризующими состояние иммунной и Центральной нервной системы. Отмечена сильная прямая корреляционная связь между содержанием "активных" Т-лимфоцитов (абс,числом 'и в ' Я) и "показателем гипоманиакальности" (тест КМР1)(г * 0,250, г - 0,325; р < 0,05, соответственно); содержанием - "активных" Т-лимфоцитов (в %) и "показателем ипохондрическая фиксация" (тест ММР1)(г * 0,265; р < 0,05), В-лимфоцитов (в %) и "показателем тревожность" (тест ЯюиераИг » 0,25?; р < 0,01), ЦИК и "показателем самоконтроль, или неуверенность в своих действиях" (тесг МИР1)<г с 0.2?9; р <0,05). Наблюдается обратная корреляционная зависимость между содержанием В-ликфоцитов. (в %) в крови и "показателем работоспособность" (г - - 0,361; р < 0,01). -

Определены сильные корреляционные срази между следующими показателями характеризующими состояние иммунной и вегетативной нервной систем. ■

В группе больных веГетозом выявлены сильные прямые корреляционные связи между содержанием В-лимфоЦитов (в %) и показателями ЦВЭМ, отражающими регуляторные процессы вегетативного обеспечивания деятельности сердечно-сосудистой системы (ЛГ ср., 5е , Кп (р < 0,05), (р < 0,01); ШК в сыворотке крови и показателем (Г рев.), отражающим напряжение функциональных систем адаптации к физической нагрузке (г * 0,291; р < 0,05). В то же время аналогичный характер связи наблюдается между показателями РТИЛ с вазолинои. эпиталамином и - г порог., показателем характеризующим иороговус мощность внешней нагрузки (г 0,331, р < и, 01; г - 0,303,- р < 0,05, соответственно); показателем РТИЛ о кардиалином и показателями циклической ВЗМ (регуляторного и энергетического плана) - Ь (г » 0,304; р < 0,05), М иакс. (г « о.эк; р < 0,05).

Сильные обратные корреляционные связи в группе больных вегетозом выявлены между содержанием Т-ликфоцйтов хеллерной субпопуляции (в %) и показателем I, отражавши степень йлшШия систем регуляции (прежде всего ВИС) на сердечнуй деятельность во время нагрузочного цикла (г « - 0,332; р < 0.01); В-лимфоцитов (в %) к энергетическим показателем - \Чг (г - - 0,269; р < 0,05). Аналогичный тип корреляционной зависимости установлен между содержанием 1ДОК . л величиной показателя - Г порог,, характеризующего пороговую мощность внешней нагрузки (Г » - 0,24?; р < 0,05); а также значением в РТМЛ с кон А и показателем '"баланс вегетативной систем«" (тест Люшера) (г - - 0.250; р < 0,05).

Установлены сильные прямые корреляционные связи мевду следующими показателями характеризующими состояние иммунной И гормональной систем; содержание« "нулевых" Т-лиифоцитов {%) И уровнем тестостерона (г * 0,252; р < 0,05); и количеством 17-оксикорти-костероидов в моче (г «= 0,252; р < 0,05); 180 и количеством адреналина в моче (г « 0,577; р < 0,01); а также содержанием фибронек-тина и тетрайодтироиина в крови (г = 0,304; р < 0,05).

Сильные обратные корреляционные связи в группе больных веге-

тозом выявлены между содержанием 1£Е, показателем РТИЛ с зпитела-нином в крови и значением суточной экскреции адреналина с мочой (г » - 0,345, г * - 0,371; р < 0,01, соответственно). Аналогичный характер связи установлен между уровнем свободного Фибронектина и эотрадиола в крови (г = - 0,310; р < 0,05).

Выявлены сильные коореляционные связи между показателями характеризующими функционирование иммунной, -медиаторной и нейроэн-докринной систем. В частности, имеет место сильная прямая корреляционная связь между содержанием в-лимфоцитов (в Ж) и р-эндорФичов в крови (г » 0,393; р < 0,01) у этих больных.

Еыявлены сильные короеляционныз связи между показателем активности фермента N - ацетилтрасферазы и показателями характеризу-вщими функционирование центральной нервной и вегетативной нервной систем.

Установлены сильные обратные корреляционные связи между уровнем П-ацетилтрансферазы в крови и показателем "творческий склад" (тест ММР1) (г «= - 0,339; р < 0,01), а также энергетического показателя циклической ВЭМ - ДЦ, (г - - 0,259; р < 0,05), •

Таким образом, у больных вегетозом по-типу НЦД, по сравнению со здоровыми, имеет место выраженное изменение количественного н качественного состава парных коореляционных связей между показателями характеризующими функцнонкЬсванке иммунной системы и основных регуляторных "этажей" в организме - центральной нервной, вегетативной нервной и гормональной систем. Выделение в процессе дискри-минантного анализа диагностически значимых показателей, характери- I зуюцих основные регуляторные этажи, а затем последующее проведение 1 факторного анализа с оценкой парных корреляционных зависимостей в группе больных вегетозом по-типу НЦД, по сравнению, со здоровыми, дает ключ к объективизации "вегетозсв". Выявленные нарушение взаимодействия иммунной системы с ЦНС, ВНС, гормональной системами при I этой патологии дает основание считать вегетативные дисфункции (ве- 1 гетозн) у лиц молодого возраста "морфофункциональными заболеваниями".

Предложенный подход к диагностике вегегозов позволяет объективизировать "вегетоз" (или "вегетативную дисфункцию") в клинике внутренних болезней, как самостоятельное патологическое состояние.

На вторым этапе исследований предпринята попытка установить наличие ишунногенетических и других наследственно детерминированных признаков, которые позволили бы прогнозировать возникновение вегетозов у лиц молодого возраста, на фоне действия социальных, климато-географических, эколого-профессйональных и других средовых• ■ факторов. '

Анализ частоты встречаемости парных ассоциаций антигенов и отдельных антигенов I и II классов НЬА-сиотемы в группе больных НЦД и в группе больных вегетозом, возникшим на фоне пролонгированного действия малых доз ИИ, а также в объединенной группе этих больных показал. Выявлены существенные различия й процентном соотношении антигенов НЬА в группе здоровых лиц и у больных с вегетативными дисфункциями, находившимися на лечении в клинике внутренних болезней.

Так, в Группе здоровых лиц выявлены наиболее часто встречаю- . щнеся антигены ША:

- в локусе "А" - А2, АН, А1;

- в локусе "В" - В18, В7;

- в локусе "С" - СЗ, С4. С»4;

- в локусе "ОН" - 0Н1, 0К7.

Антигены HLA локуса "DQ" оттшшровались у 3 человек из 199 обследованных: у 2 (DQ1) и у 1 (DÜ52).

В группе ' больных НЦД всех типов выявлены следующие наиболее часто встречающиеся антигены HLA:

- в локусе "А" - А2, А10, A3;

- в локусб "В" - В7, В35;

- в локусе "С" - Cw2;

- в локусе "DR" - DR5, DR1:

- в локусе "DQ" - DQ1.

.В группе больных вегетозами, возникшими на фоне воздействия малых доз ионизирующего излучения выявлена схожая частота встоеча-емости (в %) антигенов HLA, в исследуемых локусах, с группой "больных НЦД:

- в локусе "А" - А2, А10;

- в локусе "В" - В7, В35;

- в локусе "С" - Cw2;

- в локусе "DR" - DR5, DR1;

- в локусе "DQ" - DQ.1.

Учитывая вышесказанное, проанализирована встречаемость антигенов HLA I и II класса в объединенной группе больных вегетативными дисфункциями, куда вошли больные НЦД и больные вегетозами, возникшими на фоне пролонгированного воздействия малых доз ионизирующего излучения; определены наиболее часто встречающиеся антигоьы:

- в локусе "Аь - А2. А10, A3;

- в локусе "В" - В7, В35;

- в локусе "С" - Cw2;

- в локусе "DR" - DR5, DR1;

- в локусе "DQ" - DQ1.

Проведенная в последующем оценка характера частотного распределения антигенов HLA, с помощью частотного критерия хи-квадрат, в объединенной группе, включающей больных НЦД и больных вегетозом, возникшим на фоне пролонгированного действия малых доз ионизирующего излучения позволила выявить тесную зависимость меаду заболеванием - вегетативной дисфункцией (вегетозом) и частотой встречаемости антигенов HLA А2, Cw2, Ш5.

Выявленное сочетание антигенов HLA у больных с вегетативными дисфункциями вероятно свидетельствует о генетической детерминированности вторичных иммушдефицитов и возможности запуска аутоиммунных процессов у этих лиц.

У больных НЦД и у больных другими видами вегетозов выявлен низкий уровень активности М-ацетилтрансферазы по сравнению с группой здоровых лиц. Это изменение активности фермента свидетельствует о том, что этих лиц можно отнести к "медленным" ацетпляторам. с учётом, что "медленный" тип апеллирования, пои фенотилированш; по уровню-активности N-ацетилтрансферазы, является менделевским рецессивным признаком и может быть использован как генетический маркер.

Это предположение становится еще более убедительным с учетом данных о том, что ухудшение регуляции нейроэндскринных и медиатор-ных взаимовлияний (Falcon J. etal., 1991), нарушения функционирования иммунной системы, проявляющиеся аутоиммуногенезсм (Подымовым В.К. и соавт., 1988) и онкогенезом (Буловская Л.Н., Каидаков Л.3.,1991; Hein D.W., 1991) , а также изменения дезинтоксикацион-ных процессов в организме (Fimck-Brentano С. et а!.. 1991; Guna-wardhana L. etal,, 1991) ассоциированы с уровнем активности n-ацетилтрансферазы, а именно с "меделенным" типом ацетилирования.

Изучение состояния вегетативной нервной системы у больных ве-

гетозами и лиц о признаками вегетативных дисфункций, развившихся на фоне острых или пролонгированных по времени стрессовых ситуаций выявило у них преимущественно симпатикотонический тип реакций ВНС.

Возможность использовать тип реакции ВНС в виде генетического маркера логично вытекает из результатов иследований показывающих, что синпатикотония ассоциирована с "медленным" типом ацетилирова-ния, характером продуцирования нейрогормонов и медиаторов, активностью бета-аяренорецептров в тканях (Attla A.M. et al., 1991; Wlthyachumnarnkul В. et al., 1991).

Таким образом, выявлены показатели (антигены HLA А2, Cw?„ DP.5; "медленный" тип ацетилирования; симпатикотсния), которые можно расценивать как критерии, позволяющие прогнозировать пониженную стоессоустойчивость и повышенную чувствительность к действию различных эколсго-профессиональньгх факторов (таких как ионизирующие, неионизкрующие излучения и др.).

Установленное сочетание симпатикотонической направленности функционирования ВНС, антигенов HLA А2 Cw2 DR5 и "медленного" типа ацетилирования при фенотипировании -по уровню активности H - аце-тклтрансферазы у больных вегетозом; с учетом факта, что у 28 заболевших различными вариантами вегетозов (из числа наблюдаемых в течение 6 лет 160 практически здоровых лиц), в 80 % случаев выявлялось аналогичное сочетание показателей, дает основание рассматривать их как "маркерные критерии,", позволяющие прогнозировать возможность возникновения регуляторной дисфункции у лиц молодого возраста (с 17-18 до 25-27 лет). Установленные показатели могут быть использованы в интересах профессионального отбора и профилактики вегетативных дисфункций в обществе в целом.

В течении третьего этапа исследований, который явился логическим продолжением первых двух, сложились основные представления об организации лечения больных вегетозами, проводилась ггооверка эффективности предлагаемого комплексного подхода к терапий этих больных с помощью клинических, психологических, психофизиологических, Функциональных и лабораторных методов.

Лечение вегетозов, с момента списания патологического состояния, представляло и представляет ваетеГшую проблему для военно-медицинской службы и здравоохранения в целом.

Существующие в настоящее время в мировой клинической практике подходы к лечению этих больных ^'невольно1' направлены на разграничение (или отрыв) психо-вегетативных нарушений (ими занимаются психиатры, психоневрологи, психоаналитики, невропатологи) от соматических изменений (ими занимаются терапевты всех направлений). Такой подход способствует Фоомиоованию более стойкой установки па--циентов на собственное заболевание, а процент положительных результатов от проводимого лечения по-прежнему низкий. Эти взляды базируются на результатах клинических и экспериментальных исследовании, проведенных в 80 - 90-е годы нашего столетия психиатрами и терапевтами в процессе лечения и наблюдения за больными с психосоматической патологией (Федосеев Г.Б., Дунаевский В.В., 1992; Дунаевский В. В., 1995; Beutel М.. 1991; Davidson J.R. et al., 1991; Martln-Du Pan R.C., 1991; Coryell W. et al., 1992).

Отталкиваясь от предлагаемого определения вегетозов, разработана методология лечения направленная на комплексную коррекций нарушенных взаимовлияний между основными регуляторными этажами в организме больного.

Предложена диспансерная (этапная) система диагностики, лечения и профилактики вегетозов.

Для реализации разработанной методологии целесообразно создание ДИСПАНСЕРОВ (Центров по лечению больных вегетозами) (табл. 4).

Понятие "ДИСПАНСЕР" подразумевает приемственность в проведении диагностических. лечебных и профилактических мероприятий на Этапах оказания медицинской помощи; в его состав должны входить следувщне подразделения: поликлиника, стационар, санаторий, учебно-методический и научно-исследовательский отдел. Диспансеры должны выявлять факторы, приводящие к "эпидемическим вспышкам" вегетраов, Проводить мероприятия по их локализации и устранении.

Важнейшим направлением в деятельности "Центров" должна стать подготовка кадров - "врачей специалистов по лечению сегетоаоа".

Таблица 4

ДИСПАНСЕР (ЦЕНТР ПО ЛЕЧЕНИЮ ВЕШОЗОВ)

Структурные подразделения; основные задачи решаемые' ими.

I. Поликлиника (диагностика, лечение, профилактика).

II. Стационар (диагностика, лечение). ■

III. Санаторий (реабилитация).

IY, Учебно-иетодичаакий и научно-исследовательский центр

(подготовка специалистов по лечению вегетативных дисфункции, планирование исследований, их проведение, обобщение полученных результатов, разоаботка рекомендаций по совершенствованию диагностики, лечения и профилактики в пределах конкретного региона или всей страны).

ДИАГНОСТИКА: Разработан и пройел многолетнюю клиническую апробацию комплекс взаимосвязанных показателей, характеризующих функционирование центральной нервной, вегетативной нервной, гормональной и иммунной систем, позволяющий объективизировать вегетозы.

ЛЕЧЕНИЕ: Залог успешного лечения - комплексный (единый) подход в терапии больных вегетозами у терапевтов, психиатров, психоневрологов, невропатологов, оториноларингологов, стоматологов и других специалистов.

Этапы лечения.

1-й этап - базовая терапия, направленная на коррекцию нарушенных взаимовлияний между основными регуляторными этажами, что позволяет улучшить (или нормализовать) деятельность конкретных эффекторных систем, манифестирующих соответствующей клинической симптоматикой.

П-й зтап - проведение индивидуальной личностно-ориентиро-ванной психокоррекции (нейролингвнстическое программирование, гештальт-тералля и др.).

ПРОФИЛАКТИКА.

1. Первичная профилактика.

А. Профотбор (установлены критерии, позволяющие выявлять лиц молодого возраста с пониженной стрессогеноустойчквостьн и повышенной радиочувствительностью).

Б. Учитывая важную роль хронического тонзиллита в генезе вегетозов - предложен дифференцированный подход к проведению гонзиллзкгоми;:.

2. Вторичная профилактика.

Динамическое наблюдение за больными, прошедшими лечение в Центре.

Главным направлением в диагностика является выявление "основного" звена в патогенезе вегетоза. Для чего проводится, в соответствии с разоаботанкой нами схемой, оценка состояния центральной и вегетативной нервной, гормональной и иммунной систем, а также характер их взаимовлияний.

Проводится углубленная разнонаправленная психоаналитическая диагностика с применением нейролккгвистическсго программирования, гештальд-теоапий, психодинамической психотерапии и других методов.

Коррекция взаимовлияний менду ЦНС. вегетативной нервной системой, иммунной к другими регуляторнкмя системами, с помощью медикаментозных средств и немедикаментозных воздействий, является основой для' последующей индивидуальной психотерапии.

Так как существенная роль в этиопатогекезе нейооциркулятсрных дкстоний и других вегетозоз принадлежит очагам хронической инфекции тонзиллогенной и одонтогенксй природы, в случае необходимости их санации привлекаются отолярингологи и стоматологи.

В связи с необоснованностью выполнения тонзиллэктомий более чем у 30 - 60 % больных вегетозаын (Бакланова Н.В., 1992; Парцер-няк С,А. к соавт., 1995) коллективами кафедр военно-морской и общей тзратак и военной оториноларингологам проведены самостоятельные и совместные исследования с целью определения показаний и про-тизопоказанпй к этому оперативному вмешательству (Черныа А. В.. 1992; Парцерняк С.А. и соавт., 1995).

Клинические наблюдения, позволили провести анализ поичин сомнительных или отрицательных результатов лечения больных вегетозами (КИЛ и др.), включающего токзиллзктом'/'о (Нестерхо А.0. и соавт., 1994). Выделено три группы больных НЦД, у которых отмечалась недостаточная эффективность терапии.

Первая группа. Больные с длительно существующими очагами хронической инфекции, радикальная санация очагов хронической инфекции которым не проводилась. Так, анализ отдаленных результатов лечения больных НЦД с очагами хпонической инфекции, которым проводилась только консервативная терапия показал, что улучаение самочувствия наступило только у 6 Я больных, без перемен осталось у 78%, ухудшение наблюдалось у 16 Я.

Втооая группа. Больные НЦД с очагами хронической инфекции, у котооых садккальная санация- очагов хронической инфекции выполнена несвоевременно, после длительного существования КЦД и очагов хронической инфекции.

Третья группа. Больные КЦД с очагами хронической инфекции, у которых проводилось консервативное лечение, своевременно была выполнена тонзиллэктския и радикальная санация других очагов хронической инфекции. В этой группе больных после тонзиллэктомки состояние не только не улучшалось, но и наблюдалась отрицательная динамика в течении заболевания. Исследование показало, что у этой категории ■ больных как правило выявлялись антигены НЬА А2 С\ч2 Вг5, "медленный" тип ацетллировакия(менделевский рецессивный признак) при фенотипировании по уровню активности !1-ацетилтрансферазк, а также дефектность анатомического строения артериального сосудистого русла кровоснабжавщего головной мозг и органы брюшной полости, выявленная при аускультащш и подтвержденная доплерографическим исследованием сонных и височных артерий, брюшного отдела аорты, чревного ствола. Таким больным, по-нашему мнению, проведение тон-зиллзктокии не целесообразно.

Так, у 360 больных вегетозами (НЦД и др.) с сопутствующим хроническим тонзиллитом, у которых были выявлены вышеуказанные генетические маркеры от проведения тонзиллэктомии пришлось отказаться; стойкий ке положительный эффект (срок наблюдения около 5 лет)

был получен с помощью предложенного комплексного подхода к лечении этих больных,. основанного на коррекции нарушенных взаимовлияний важнейших регуляторных систем организма.

Полученные данные дают основание заключить о том, что решение вопроса о тонзиллэктомии у больных вегетозами (НЦД и др.) должно приникаться с учетом результатов оценки выявленных генетических маркеров.

Значительное количество сомнительных и отрицательных оезуль-татоз лечения больных НЦД, длительный период реконвалесценцни этих больных после тонзиллэктомии. наличие больных. НЦД, у которых имеются противопоказания к проведению тонзиллэктомии, стимулировало поиски методов эффективной терапии.

С целью коррекции нарушений вегетативного обеспечения деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и других "заинтересованных" систем организма у больных вегетозами (НЦД и др.), обусловленных десинхронизацией важнейших регуляторных процессов в функционировании центральной нервной, вегетативной нервной, гормональной и иммунной систем нами предложен метод лечения, направленный на нормализацию указанных изменений, включающий проведение на фске медикаментозного лечения (таикенение: седатквных, кардиотонп-ческих, десенсибилизирующих средств, бета-адреноблокатороз, транквилизаторов, антидепрессантов и др.) курса УВЧ-кндуктотермии на область грудины и органы переднего средостение в режимах малой интенсивности и продолжительности воздействия.

УВЧ-индуктотермия на органы переднего средостения назначалась еще и в связи с тем, что электрическое поле высокой частоты стимулирует деятельность парасимпатического звена ВНС и уменьшает сим-патикотокические влияния на внутренние органы, нормализут сосудистый тонус, моторную и секреторную функцию желудка и двенадцати-, пеостной кивки, всасывание питательных веществ в тонком кишечнике; наблюдается активация эндокринной системы за счет стимуляции гор-консинтетических процессов в щитовидной железе и в корковом во-. ществе надпочечников, наряду с угнетением синтеза катехоламянов; усиливается скорость кровотока, ускоряется регионарная лимфодина-мика, повышается фагоцитарная активность лейкоцитов, активируются процессы неспецифической резистентности организма, с одной стороны.

Таким образом, принимая во внимание существование взаимовлияний иммунной системы с другими регуляторкыми системами (Geenen V. ел al., 1991; Goya R. G., 1991; OUawayC.A., 1991) становится понятными механизмы, приводящие к положительному эффекту УВЧ-индук-тотернил на органы переднего средостения, воздействия оказывающего влияние не только на функционирование этих систем, но и на деятельность эффекторных систем - сердечно-сосудистой, дыхытелыюй, желудочно-кишечном и др.

При более выраженных вегетативных нарушениях надсегментарного генеза у больных вегетозами проводилось сочетанное применение УВЧ-индуктотермии в режимах малой интенсивности и продолжительности воздействия на грудину и органы переднего средостения и транскраниального электроимпульсного воздействия (ЛЭНАРа), в соответствии с рекомендациями разработанными нами совместно с Доцюком A.B. (1994).

В случаях выявления у больных вегетозами нарушений ритма и проводимости им назначался курс гипербарической оксигенации (Пар-церняк С.А. и соавт., 1988) в сочетании с введением иммунокоррек-торов (таких как тималин, тимоген, тимоптин, Т-активин, эпитала-мин. простатилен и др.) в комплексе лечебных мероприятий. Иммуно-коррекция проводилась в соответствии с рекомендациями Яковле-

ва Г.М. и соает.(1992).

Опыт лечения 360 больных НЦЯ с помощью предложенного метода сидетельствует о том, что в 80-90% случаев наблюдается положительный эффект - сокращаются сроки нормализации субъективных ощущений, психофизиологических, вегетативных, гормональных, медиаторных и иммунологических показателей, улучшаются ближайшие и отдаленные результаты.

Предложенный метод лечения может претендовать на метод выбора у больных нейроциркуляторкыми листаниями и вегетозами в целом с сопутствующим хроническим тонзиллитом (у которых выявляются антигены HLA А2, Cw2, Dr5, "медленный" тип ацетилирования, симпатико-тония) с целью сбалансирования функционирования основных регуля-торных систем, нормализации вегетативного обеспечения поддержания гомеостаза организма; подготовки больных к проведению психоаналитической терапии.

Собственные наблюдения и литературные данные (Куликов Л.В., 1994; Курпатов В.К., Юрьев Г.П., 1995; Caprlo F.S., 1995) позволяют фобические состояния в картине вегетозов (психосоматические страхи, или как их называют в американской литературе - panic attack) рассматривать как оезультат формирования патологической доминанты в подсознании с последующей ее реализацией в виде судооож-ной готовности. И до тех пор, пока с помощью дифференцированной психотерапии, в зависимости от вида фобий и характера невротической окраски заболевания в целом, не удается сформировать одну (или несколько) резервных доминант в подсознании, то есть дать возможность больному вегетозом на "внутренне значимые" для него стрессо-генные воздействия отвечать не судорожными пароксизмами, а как-то иначе; до тех пор ожидать стойкого положительного эффекта от медикаментозной, фито- или любой другой терапии не представляется возможным.

По нашему глубокому убеждению при проведении психотерапии важно не замыкаться в рамках какого-то одного психотерапевтического метода, а сообразно с ситуацией использовать наиболее рациональные приема: аутогенную тренировку - для нервно-мышечной релаксации; гештальд-терапию - с целью переформулировки личностной проблемы; нейролингвистическое программирование - для видоизменения обоаза психотравмирующей ситуации и другие. Очень важно, чтобы больной вегетозом с фобическкми состояниями, на фоне имеющихся депрессивных проявлений, поверил в себя, чтобы в его подсознании закрепилась положительная доминанта (или установка), "говорящая": "Я веря в себя, верю в то, что Я йогу быть здоровым" (Грямак Л-П., 1991; Ксендзюк 0. И., 1995; Алиев Х.М., 1996; Ilaltz К., 1992)

С точки зрения психотерапевта ЦЕЛЬ предлагаемой методологии - помочь больному вегетозом откоррегировать нарушенные взаимовлияния основных регуляторных систем организма, поверить в 'свое собственное Я , приобрести смысл жизни.

На фоне лечения, в соответствии с разработанной методологией, наблюдалась положительная динамика в клинической картине заболевания, значениях психологических, психофизиологических, гормональных, медиаторных и иммунологических показателей.

Психологическое и психофизиологическое исследования позволяли Объективизировать положительную динамику в функционировании ЦНС у больных вегетозами, вызванными разными причинами, на фоне лечения в соответствии с предлагаемой методологией. Через год после выписки из стационара достоверно снижались значения показателей по основным шкалам теста MMPI в группе больных вегетозом по-типу НЦД (рис. 1) и,в группе больных "Вегетоз на фоне ИИ" (рис. 2). Наблю-

далось уменьшение реактивной и личностной тревожности (р < 0.001) у больных вегетозом по-типу НЦД (рис, 3).

Б то же время обследование больных НЦД и больных "Вегетоз на фоне 1И" показало иеодновременность наступления нормализации субъективных ощущений и показателей психофлзллогического статуса. Так у больных "Вегетоз на фоне ИИ", в отличиа от больных НЦД, на фоне относительной нормализации, субъективных ощущений сохраняется повышенная психопатизация, ич-виданому обусловленная радиофобиями, признаки осложнения социальной адаптации. •

■ После проведенного куоса терапии у бальных КЦД происходит нормализация ряда показателей циклической ВИД(Т пооог,, А? со.. ^ ср., зг. 1г). что свидетельствует о положительных тенденциях в ре-гулятооньгх процессах ВНС и улучшении вегетативного обеспечения функционирования сердечно-сосудистой системы, однако, энергетическое обеспечение физической работоспособности на фоне проводимой терапии восстановилось неполностью, что свидетельствует о глубинных наоушениях регуляции1сердечной деятельности. Следует отметить, что после проведенного лечения характер вегетативного тонуса не изменился, сохранилась выраженная симпати.кстония.

Исследование хаоактера вегетативного тонуса а группах больных вегетсзами, вызванными разными причинами, путем оценки числовых значений вегетативного индекса, определяемого с помощью восьмицве-тозого теста Лютера, показало. На фоне проводимой теоапии у больных Еегетозаки (вегетозы по типу НЦД к вегетозы,' как следствие влияния комплекса факторсв аварии ядерной энергетической установки на АГЛ или на АЭС) сохраняется один и тотжз преобладаний тип вегетативных влияний (симпатикотоничедккй). по сравнению с гоуппой контроля - здоровых лиц. •

Однонапоавленные1изменения в-гормональном статусе зафиксированы после окончания лечения в группах больных вегетозами, вызванными разными причинами. Разница заключалась в уровне прогестерона, адреналина мочи и норадреналина крови, что,' вероятно, является особенностью изменений в эндокринном статусе больных "Вегетоз на фоке ИИ". Отмечена тенденция, хоть и в меньшей степени прослеживается, и через месяц после окончания лечения - преобладает содержание прогестерона, адреналина крови и мочи. Через год после выписки из стационара показатели больных НЦД и больных в группе "Вегетоз на фоне ИИ" не отличались между собой и показателями в группе практически здоровых людей. Исключение составлял только уоовень адреналина мочи, который превышал уоовень здоровых в 1,2 раза и статистически не отличался от показателей у больных НЦД.

Таким образом, чеоез месяц после выписки из стационара у больных вегетозами, вызванных разными причинами наблюдается отчетлива?: тенденция к нормализации, а через год наблюдения практически полная нормализация большинства изученных показателей, характеризующих состояние эндокринной и медиаторной систем организма.

В группе больных вегетозом по типу НЦД и в группе больных "Вегетоз на фоне ИИ", пооводимый курс лечения, чеоез 1,5-2 месяца от начала терапии, приводит к высаженной положительной динамике в показателях Т-, В- систем иммунитета, неспецифической резистентности. Через год после выписки из стационара в обеих группах отмечена нормализация большинства изучаемых показателей. В тоже время, следует подчеркнуть,, что у больных в группе "Вегетоз на фоне ИИ", по сравнению с больными НЦД. отмечены более стойкие иммунопатологические изменения с участием иммунных комплексов.

Т-Б4/ИЫ

70

60

50

40.

/ 1 / 3

Л/

с I 1 ? Л

4 * ' п»

: 1 ; <?---си-Л ?

Я/ ft-._0_._c х # / к

г

Ь Р К НЙ V Ю Р0 Мс Р4 РТ 80 ЛМ 31 Шкмы

контроль- ЗДОРОВЫЕ ИИЦ/1; «яшм до иццЕиия

---ЧЕРЕЗ /ИЦСЯIV ПОСЛЕ ВЫПИСКИ

.......... ЧЕРЕЗ ГОД ПОСЛЕ ВЫПИСКИ

_

I_

Рис.1. Динамика показателей теста ММР1 е группе больнчх вегетозом по-тнпу НЦД на фоне терапии.

%БЛЛ/1Ы

Больные ¿р лечения; контроль — гцоровые лицл ^ Больные чепел гщ после лечения.

Рис.2. Динамика показателей теста ММР1 в группе больных "Вегетоз на фоне Ш1" на фоне терапии.

Усл. еД.

50-

1 - релктивиля тревожность -личностная тгеиожиосль

I | - до иечемия

-после течения

- цегеа 1 жес. посие лечения

- Через 1 ГОД после Лечения

- КОНТРОЛЬ

Рис.3. Динамика реактивной и личностной тревожности у больных вегетозом по-типу НЦД на фоне терапии.

Предложенная методология лечения вегетозов, а основе которой лежит комплексный подход к диагностике и терапии этих больных, позволяет сократить сроки нормализации субъективных ощущений, а также большинства психологических, функциональных, эндокринных, медиаторных и иммунологических показателей с 6-8 - 18 месяцев (при ведении с помощью традиционных схем терапии, включающих тонзидпэк-томшо) до 1 - 2 месяцев: существенно снизить материальные затраты - за счет целенаправленного назначения диагностических исследований, медикаментозных и немедикаментозных соедств; добиваться стойкого .положительного эффекта более чем у 80' % лечившихся, что подтверждается данными ретроспективного анализа результатов.

ВЫВОДЫ

1. Оценка характера нарушенных взаимодействий между иммуной системой с центральной нервной, вегетативной нервной и гормональной системами составляет основу методологии диагностики и позволяет объективизировать "вегетоз", как "морфофункциональное заболевание".

2. У больных с различными видами вегетозов и лиц с пограничными состояниями, сопровождающимися признаками вегетативных расстройств, наблюдается выраженная ипохондрическая фиксация, склонность к депрессивным реакциям, повышенная нервозность, эмоциональная лабильность, слезливость и избыточная драматизация событий; для них же характерна повышенная тревожность, склонность к переживанию и "застреванию" на собственных проблемах (в большей или в меньшей степени выраженности), возросшее мышечное напряжение, снижение работоспособности.

3. В группах больных вегетозами, по-типу: НЦД, функциональных расстройств желудка, .сопровождающихся дискинезией желчевыводящих путей и гипертонической болезни I стадии наблюдается усиление сим- . патических реакций, что проявляется истощением энергетического обеспечения, снижением эффективности сердечной деятельности. В то ке время, преобладание симпатического тонуса прослеживается и в группах больных вегетозами, возникшими на фоне ионизирующих и не-ионизируюцих излучений. Схожие вегетативные реакции отмечаются в группе обследуемых "Аква", после длительного выполнения работ в условиях глубоководного гермообъема. Причем увеличение симпатических влияний у лиц в этих группах наблюдается вне зависимости от базисного вегетативного тонуса, что позволяет рассматривать "сим-патикотонию" - как маркерный критерий при вегетозах, вызванных различными причинами. У больных хроническим гастродуоденитом, хроническим гастродуоденитом, сопровождающимся дискинезией желчевыводящих путей, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, протекающих с признаками выраженной вегетативной дисфункции отчетливо прослеживается ослабление симпатического тонуса и усиление парасимпатических влияний.

4. В основе формирования гуморалыю-медиаторного ответа при вегетозах и других патологических состояниях, сопровождающихся признаками вегетативной дисфункции, наблюдаются однонапсавленные изменения, которые следует характеризовать как адаптационные и неспецифические; реализация стрессорнсго воздействия в каждом конкретном случае может осуществляться различными путями: 1-й путь - гипоталямус - гипофиз - гормоны щитовидной железы ( при вететозе по-типу НЦД), 2-й путь - гипоталямус - гипофиз - половые гормоны (при вегетозе, возникшем ка фоне пролонгированного действия малых доз ИИ), 3-й путь - гипоталямус - гипофиз - гормоны надпочечников

(при патологическом состоянии, напоминанием вегетоз, возникшем в результате длительного нахождения лиц в условиях глубоководного гермообъеыа - группа "Аква") и др.

5. Вторичный иммунодефицит у больных вегетозами проявляется нарушением энергетических возможностей лимфоцитов, в виде снижения в них активности - сукцинатдегидрогеназн. лактатдегидрогеназы, глйкозо-6-фосфатдегидрогеназн. алъфа-глицерофосфатдегпдрогеназы (митохондриальной), мэлатдегидрогеназн (мнгохондриальиой), НАД- и НАДФ-оксидадази; в то же время у этих больных наблюдаются изменения в системах поддержания антигенио-структурного гомеостаза, проявляющиеся увеличением абсолютного и относительного содержания ГОС-клзток, В-лимфоцнгов и их субпопуляшй, несущих на себе икиу-ноглобулиновые рецепторы: Ш»!-1,

6. Снижение супресссрнон функции Т-лимфоцитов, содержания СЗ-компонента комплемента, нарушение иммунокомплексообразования и иммунокомплексоькведения у больных вегетозами (на примеое больных вегетозом по-типу НЦД и вегетозом, возникшим ка фоне пролонгированного действия малых доз ИИ) с очагами хронической инфекции, в сочетании с повышением содержания Ig I.!, С, А, Е, угнетением фагоцитарной активности нейтрофилов 15 снижением уровня свободного фиб-ронектина, соответствует чертам патогенетического механизма -скрыто протекающего иммунокомплексного процесса. Повышение содержания неспепнфических ингибиторов протеаз - альфа-1-антнтокпсина и альфа-2-макроглобулина, гистамина и серотонина в крови подтверждает возможность наличия икмуновоспалительного процесса в иикроцир-куляторном русле при этой патологии.

7. Однонаправленная активация в реакции торможения миграции лейкоцитов на эпиталакин, а такие повышение содержания р-эидсрфииа в группе больных вегетозом по-типу НЦД н в группе больных вегетозом, возникшим на фоне пролонгированного действия малых доз НИ, свидетельствует о регуляторной перестройке взаимодействии иммунной и центральной нервной систем пои вегетативных дисфункциях.

8. ¿¡оказано наличие генетической детерминированности десинх-ронизации основных регуляторных процессов у больных вегетозами путем опенки характера связей антигенов Н1А и их сочетаний с типом ацетилировання при Фенотипировании по уровню активности М-ацетилт-рансферазы, а также типом вегетативных реакций у этих больных.

9. Лечение больных вегетозами должно быть комплексным (в соответствии с едиными представлениями о патогенезе заболевания у всех заинтересованных специалистов - терапевтов, психиатров, невропатологов, оториноларингологов и др.), направленным на коррекцию нарушенных взаимодействий основных регуляторных систем организма. Важнейшее условие решения этой проблемы - создание ДИСПАНСЕРОВ (Центров по лечению вегетозов).

10. При вегетозах, обусловленных различными причинами, патогенетически опоавданкым является применение в комплексе традиционных лечебных мероприятий УВЧ-индуктотермип на грудину и органы переднего средостения в режимах малой интенсивности и продолжительности воздействия, как физиопроцедуры направленной на коррекцию нарушенных взаимодействий иммунной системы с центральной нервной, вегетативной нервной и гормональной системами; с последующим проведение этим больным направленной личностно-ориентированной психотерапии.

И. Направление на тонзиллэктомию больных вегетозами, у которых на фоне симпатикотонического типа вегетативной регуляции выявляются сочетание антигенов НЬА А2 С'л'2 ш?-5 и "медленный" тип ацети-лирования при фенотипировании по уровню активности N - ацетилт-рансферазы нецелесообразно, из-за высокой вероятности получения

отрицательного эффекта от проводимого лечения.

12. Установлена пониженная стрессогеноустойчивость и повышенная чувствительность к воздействиям социальных, климато-географи-ческих, эколого-профессиональкых (ионизирующих излучений и др.) и прочих острых или хронических средовых факторов у лиц молодого возраста, у которых выявляется преобладание симпатикотоничоеких влияний, сочетание антигенов НЬА А2 Сий БР.5 и "медленный" тин аце-тилирования, что позволяет прогнозировать у них возникновение ве-гетозов в интересах профессионального отбора, проводить направленные поофилактические мероприятия.

13. На основании результатов комплексного клинико-эксперимен-тального исследования представляется возможным рассматривать веге-тозы, -как широкую группу заболеваний, в основе которых лежит наследственная предрасположенность к возникновению нарушений регуля-торних взаимодействий между центральной нервной, вегетативной нервной, эндокринной и иммунной системами; в клинической картине проявляющихся, в той или иной степени выраженности, психовегетативной симптоматикой, сочетающейся с признаками поражения сердечно-сосудистой, дыхательной/ желудочно-кишечной и других систем организма, развившихся в результате избирательного их поражения; сопровождающихся иммунопатологическими изменениями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У больных вегетозами (НЦД и др.) для объективизации патологического процесса целесообразно оценивать количественный и качественный состав парных корреляционных, связей между показателями характеризующими функционирование иммунной системы и основных регу- ■ ляторних "этажей" в организма - центральной нервной, вегетативной нервной и гормональной систем, который достоверно отличается от группы здоровых. Диагностически значимыми показателями, которые. необходимо в первую очередь учитывать при постановке диагноза следует считать: а) психологические и психофизиологические - личностная тревожность (но тесту Спилбергера-Ханина и тесту MMPI), ипохондрическая Фиксация, гипоманиакальиость (по тесту ш>1) , состояние вегетативного тонуса (по тесту Люш&ра); б) вегетативно-регу-ляюрно-энергетические - f порог., К пер., L, m макс., кПДг; в) биохимические - содержание тестостерона и адреналина в кроьи, адреналина и 17-оксикортикостероздов в моче, активность П-ацетилт-тасферазы в крови; г) иммунологические - количество Т-супрессоров "(в %) и В-лимфоцитов (е %) в крови, содержание ЦИК и свободного Фибронектнна в сыворотке крови.

Успешное решение проблемы диагностики, лечения и профилактики вегетозев у лиц молодого возраста в ВС РФ и в обществе в целом возможно только ira основ« внедрения в практику военко-медицинсГсой слукбы и здравоохранения России, предлагаемой диспансерной (этапной) системы оказания помощи яри этой патологии. В ближайшие несколько лет, с учетом трудностей с бюджетным финансированием, целесообразно привязать отдельные элементы рассматриваемой системы к существующим подразделениям поликлинического, госпитального и са-натошэ-реабилитационного звеньев медицинской службы Вооруженных Сил Риссийпкой Федерации.

Предложенная методология лечения вегетозов, в основе которой, лежит комплексный подход к терапии этих больных, позволит сократить срок» нормализации субъективных ощущений, а также большинства психологических, функциональных, эндокринных, медиаторных и имму-

нолошчоских показателей с 6-8 - 10 месяцев (при ведении с помощью традиционных схем терапии, включающих гонзиллэктомию) до 1 - 2 месяцев; существенно снизить материальные затраты - за счет более целенаправленного назначения медикаментозных и немедикаментозных средств; добиваться стойкого положительного эффекта более чем у 80 % лечившихся и поставленных под динамическое наблюдение лиц.

Профилактика вегетативных ¿иаруикдаШ в -общчсгве и в Вооруженных Силах Российской Федерации должна строиться в соответствии предлагаемым комплексом меоопоиятнй.

1. Своеяременое выявление очагов хронической инфекции у лиц с начальными признаками вегетативной неустойчивости и их радикальная санация. Лля повышения возможности выявления скрытых очагов хронической инфекции г ЛОР-органах и одонтогентои природы у больных НЦД и другими вегетозами в комплексе с традиционными диагностическими приемами показано проведение иммунологического исследования: постановка реакции торможения миграции лейкоцитов (РТКЯ) и оеакции бласттрансформации лимфоцитов (РБШ со стрептококксвым антигеном, определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), сывороточных иммуноглобулинов класса С и показателей фагоцитарной активности нейтрофилсв (при постановке реакции с сухой культурой Зь. аигеиз).

2. Проведение тензиллэктомии У лиц с начальными проявлениями вегетативной неустойчивости и с Еегетозамн должно проводиться иос -ле получения результатов иммуногенетического исследовчпия; при выявлении антигенов Н1А А2, Си2, Сг5 , "яэдленного" типа ацетилиро-вания (возможно сочетающихся с дефектностью анатомического строения аптешальных стволов кровоснаСжаюзих голоькой мозг и орпгнн брввной полости) от проведения тонзшшэктоши рекомендуется воздерживаться, а лечение проводить в соответствии с вышеизложенной методикой.

3. Соблюдение норм безопасности при работе с источниками ионизирующего излучения, СВЧ-, ВЧ-, НЧ- электпе.чагнитных поле;:, низкоамплитудного лазерного излучений и другими поо^ессяоналыштщ вредностями. Введение в штат предприятий и учреждений, где возможно пролонгированное действие ионизирующих, неионизируюаих излучений, других эколого-профессиональных факторов, должность пенхоана-литика-терапевта, для проведения меропсиятий по предупреждению возникновения сробических состояний у работающих и членов их семей. Лицам, приникавшим участие в ликвидации последствий аварий на ядерных энергетических установках, кроме терапии, направленной на кормалпзашы Функционировавп основных кизненноважных систем организма. необходимо проводить рациональную психотерапию, в целях лечения радиофобий.

Профессиональный отбоо лиц, которым по роду своей деятельности придется часто находиться в состоянии хронического стресса (напряженная операторская деятельность, высокая степень ответстве-ностп за принятые решения, частая смена климато-географических, социальных и других стереотипов, высокая вероятность контакта с ионизирующими, неионизируюшими излучениями и др.) должен проводиться с учетом критериев - "преобладание симпатикотонических влияний", "сочетание антигенов НЬА А2 С;,'2 ВЙ5" и ""медленный" тип апеллирования", свидетельствующих о пониженной стрессустойчивости и повыгаешгой чувствительности к действию различных эколого-профессиональных факторов. Учет этих данных позволит прогнозировать возникновение вегетозов, проводить направленные профилактические мероприятия.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Определение циркулирующих иммунных комплексов у больных нейроциркуляторной дистонией \\ Итог. конф. воен. -научи, о-ва слушателей БКА им.С.К.Кирова, носвящ.60-летию образования СССР:Тез.и реф. докл.-Л.. 1982. - С.194.

2. К вопросу об антителах к антигенам сердца при нейроциркуляторной дистонии \\ Итог, конф. воен. -научн. о-ва слушателей ША им. С.М.Кирова, посвящ.60-лотшо образования СССР: Тез.и реф.докл.

- Л.. 1982. - С. 292 (соазг. Черникова Т. В.).

3. Иммуноглобулиновый спектр иммунных комплексов при нейроциркуляторной дистопии по кардиальному типу \\ Итог. конф.воен. -научн. о-ва слушателей ВЛедА им. С. N. Кирова: Тез. докл.-Л., 1963.

- С.207.

4. Диагностическая роль определения иммунных комплексов при нейроциркуляторной дистонии и миокардитах инфокционно-аллергичес-кой" приводы \\ Итог.конф.воен. -научн.о-ва слушателей ВМедА им. С.М.Кирова: Тез. докл. - Л., 1983. - С. 124 (соавт. Ковалев А.Н.).

5. Некоторые и.ммуннологические аспекты патогенеза и лечения чейроциркуляторных дистоний \\ Тр.Воен.-мед.акад. - Л.. 1965.

- Т.220. - С.87-92 (соавт. Марин А.И.. Мурзин A.C. и др.).

6. Циркаднке изменения клеточных и гуморальных факторов нес-пецифлческой защиты у моояков в плавании \\ Актуальные вопросы Физиологии, патологии и эпидемиологии. - Североморск, 1987.- С.5-6 (соавт. Арзуманов A.A., Бортновский В.Н.).

7. Некоторые аспекты зтиопатогенеза нейроциркуляторной дистонии \\ Актуальные вопросы физиологии,-' патологии и эпидемиологии.-Североморск, 1987. - С. 62-64 (соавт. Кузнецов А.И., Трофимов Г.А.). .

В. Состояние иммунитета при нейроциркуляторной дистопии \\ Воен. -мед.жури. - 1988.- N10,- С.69 (соавт. Трофимов Г.А., Марин А. И., Пятериченко И. А.).

9. Способ лечения больных нейроциркуляторной дистонией с очагами хронической инфекции \\ A.c. 1436302 Ш1 А 61610/00 -

И 3906853/26 14; Заявл.10.06.85; Опубл.8.07.88. - 2 с. (соавт. Сапов И. А., Лотовин А.П. и др.).

10. Сезонная динамика адаптивных регуляторных процессов высшей нервной деятельности у судовых специалистов в Заполярье \\ Тез.докл. Всссоюзн.совещ. по биошттояопт человека, - Д., 1989.

- С. 57-58.

11. Вопросы зтиопатогенеза и лечение нейроциркуляторных дистопий \\ Профилактика терапевтических заболеваний. - Нальчик, 1989,- С. 67-70 (соавт. Трофимов Г. А.).

12. Психофизиологические и иммунологические аспекты нейроцир-куляторных дистонии \\ Актуальные проблемы клиннч. кардиологии. -Томск, 1990. - С. 191 (с-оавт. Трофимов Г. А.).

13. Роль адаптационных процессов в развитии нейроциркулятор-ных дистопий \\ Материалы XI научн.конф. молодых ученых академии /ВЫедА им. С.М.Кирова. - Л., 1990. - С. 97-98.

14. Роль адаптации и наследственной предрасположенности в развита» нейроциркуляторных дистонии \\ Профилактическая медицина. Состояние и перспективы/ ВМздА им. С.М.Кирова. - Л., 1991.- С. 3940 (соавт. Глухов A.A.).

15. Инмуяогенетлческая детерминированность дизадаптациошшх расстройств (современные представления об адаптации к условиям Крайнего Севера) \\ Медикобиологические и экологические проблемы развития Севера. - Архангельск, 1992. - С.ЗЭ-40 (соавт. Трофимов Г. А., Глухов A.A.).

16. Нарушения ритма при нейроциркуляторных дистопиях: аспекты этиопатогенеза и дифференциальной терапии \\ Тез.докл.1-го Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца.- С.-Петербург. 1993. - С.47. J

17. Пограничные состояния и хронический тонзиллит в клинике внутренних болезней \\ Отечеств, отолашшгология, вклад ученых академии в ей становление / ВМедА. - С.-Петербург, 1993. - С.213 -

214 (соавт. Нестерко А. 0., Марченко A.M.).

18. Хронический тонзиллит и формирование сочетаниях заболеваний внутренних органов \\ Отечеств, отоларингология, вклад ученых академии в её становление/ВМедА. - С.-Петербург, 1993. - С.214 -

215 (соавт. Сененко А.Н., Нестерко А. 0. и до.).

19. Влияние УВЧ-индуктотермии на реакции сердечно-сосудистой системы, гормонального и иммунного статуса больных кейроциркуля-торной дистонией \\ Тез.докл. конф., посвящ. памяти Д.Я.Шурнгина.

- С.-Петербург, 1993. - С. 129-130 (соавт. Нестерко А.0., Андрианов В. П., Максименко В. Н.).

20. Особенности реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку по замкнутому циклу и состояние иммунного статуса у больных нейроциркуляторной дистонией \\ Кардиология, успехи, проблемы и задачи (актуальные вопросы ишемической болезни сердца и артериальных гипертензий. - С.-Петербург, 1993. - С.152-153 (соавт. Леонтьев О.В., Максименко В.Н.).

21. Нейропиркуляторная дистония: взгляды на этиологию, патогенез, методы терапии \\ Тер.архив.- 1994. - Т.66. HI. - С.19-21 {соавт. Нестерко А.О., Батурина л.А., Глухов A.A.)

22. Диагностика ранних стадий и прогнозирование осложнений и'демической болезни сердца у офицерского состава ВС РФ \ Отчет о НИР по теме N 156-93-Л12; науч.рук.: А. 0. Нестерко, В.А.Яковлев; отв. исп. :В.М.Емельяненко. - С.-Петербург, 1993. - 113 с. (соавт. Андрианов В.П.. Сапроненков П.М. и др.).

23. Комплект устройств индивидуальной защиты \ Отчет о НИР: шифр "Вольт", этап I. (ВМедА).-С.-Петербург, 1993. - 32 с; науч. рук.: В.Л.Попов; отв. исп.: А. К.Глуздиков (соавт. Андрианов В.П., Леонтьев О.В. и др.).

24. Комплект устройств индивидуальной защиты \ Отчет о НИР: шифр "Вольт", этап II. (ВМедА). - С.-Петербург, 1994,- И е.; науч*. рук.: В.Л.Попов; отв. исп.: А. К. Глуздиков (соавт. Андрианов В. П., Леонтьев 0.В. и др.).

25. Прогностическая объективизация пепхо-вегетативных и иммунных дисфункций у личного состава ВМФ // Морской мед. -нурн. -1994. - Т.2, N2-3. - С.14 (соавт. Леонтьев О.В.).

26. Psychological, Autonomous Nervous System (ANS) and Immunological Disfunction in Patients with Idiopathic Arrythmias (IA) W Eur. J. C. P.E. - 1994. -Vol.4, W2.-P.17i (соавт. ЕгорсвД.Ф. . Подлесов' A.M. и др.).

27. Idiopathic arrythmias (IA): Боше Aspects of Genetic Determination v\ Eur. J. C. P.E. - 1994. - Vol.4, N2. - P. 170 (соавт. Егоров Д. Ф., Подлесов A.M. и др.).

28. Some Aspects of Idiopathic Arrythmias (IA) \\ Aritmla Li-etuva'94. 2-nd Biannual International Symposium. - Vilnius, 1994.

- P.88 (соавт. Подлесов A.M., Ефремов А.И. и др.).

29. йдиопатические аритмии: некоторые аспекты генетической детерминированности \\ Тр.1-й Российско-Французской карди-ол.конф. под эгидой ассоциации IWTERCARDI0. - С.-Петербург, 1994.

- С.61 (соавт. Андрианов В.П., Подлесов A.M. и др.).

30. Психо-вегетативные и иммунные дисфункции у лиц молодого возраста с -идиопатичеемши нарушениями ритма и проводимости \\ Тр.

- за -

1-й Российско-Французской кардиол.конф.под эгидой ассоциации IN-TEECARDIO. - С.-Петербург, 1994. - С.61 (соавт. А.О.Нестерко, Андрианов в.П. и др.).

31. Tiie patterns of vegetative regulation of cardiovascular systera in patients exposed to ionizing radiation at small doses \\

2-nd International Conference "Radiobiological consequences of nuclear accidents". - Moscow, 1994. - P.17 (соавт. Андрианов В.П., Никифоров А.К. и др.).

32. Vegetative dysfunctions in young patients exposed to ionizing radiation at small doses are risk factors of cardiac ishe-mia \\ 2-nd International Conference "Radiobiological consequences of nuclear accidents".- Moscow. 1994. - P.306 (соавт. Никифоров A.M., Катажова Г.Д. и др.).

33. Способ лечения больных нейроциркуляторными дистопиями \\ Приоритетная справка о выдаче патента РФ N 94025421 от 21.07.94. -1с. (соавт. Батурина Л. А., Леонтьев О.В.).

34. Эффективность дифференцированной терапии больных вегетативными дисфункциями \\ Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - С.-Петербург, 1995. - С.552 (соавт. Емельяненко В.М., Каташкова Г. Л., Батурина Л. А.).

35. Структура скрытых нарушений ритма у больных о вегетативными дисфункциями \\ Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - С.-Петербург. 1995. - С.402-403 (соавт. Емельяненко В.М.. Каташкова Г.Д.).

36. Влияние комплекса факторов обитаемости подводного гермо-обьема и профессиональной деятельности на возникновение вегетативных дисфункций у моряков \\ Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - С.-Петербург, 1995.. - С.488 (соавт. Леонтьев О.В.', Андрианов В.П.).

37. Неионизирующие электромагнитные излучения, их роль в возникновении вегетозов \\ Актуальные вопросы, клиники, диагностики и лечения. - С.-Петербург, 1995, - С,552-553 (соавт. Суворов й.М., Доронин В. М. и др.).

38. Циклическая велоэргометрия у лиц со скрытыми нарушениями ритма при вегетативных дисфункциях Ч\ Тез. докл. II Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. - С.-Петербург, 1995. - С. 12-13 (соавт. Андрианов В. П.. Леонтьев 0. В.).

39. Нарушения ритма у лиц с вегетативными дисфункциями (ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС) \\ тез.докл. II Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. -С.-Петербург, 1995. - С.182 (соавт. Каташкова Г.Д.).

40. Терапия больных вегетативными дисфункциями с нарушениями ритма и проводимости \\ Тез.докл. II Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. - С.-Петербург. 1995. - С. 182 (соавт. Андрианов В.П., Каташкова Г.Д., Батурина Л.А.).

41. Вегетозы - важнейшая медико-социальная проблема современного общества: некоторые аспекты этиологии и патогенеза \\ Клиническая медицина и патофизиология. - 1995.'- N1. - С. 34-38 (соавт. Андрианов В.П.).

42. Роль вегетативных дисфункций при соматической патологии \\ Военно-профессиональная работоспособность специалистов флота в экстремальных условиях. - С.-Петербург, 1995. - С.68-69 (соавт. Андрианов В.П., Леонтьев О.В.).

43. Особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС \\

Военно-профессиональная работоспособность специалистов флота в экстремальных условиях. -С.-Петербург. 1995. - С.29-30 (соавт. Каташкова Г.Д., Леонтьев О.В. и др.).

44. Нормальные и патологические взаимовлияния вегетативной нервной и иммунной систем у лиц молодого возраста \ Отчет о НИР

!! 84-95-вт (ВМедА); науч. рук.: В.П.Андрианов; отв.исп.: С.А.Пар-церняк. - С.-Петербург, 1995. - 320 с. (соавт. Бойцов O.A., Емель-яненко В.М. и др.).

45. Кардиологические аспекты вегетозов у лиц молодого возраста: оказание неотложной помовд в райках предяагаеной методологии диагностики, лечения и профилактики \\ Неотложная кардиология: достижения и перспективы. - С.-Петербург, 1996. - С.39 - 40 (соавт. Андрианов В.П.).

46. Вегетативные пароксизмы в кардиологической практике: вопросы диагностики и неотложной терапии \\ Неотложная кардиология: достижения и перспективы. - С.-Петербург, 199Ö. - С.143 (соавт. Парцерняк Т.Е.).

47. нейроциркуляторные дистонии и другие вегетозн в клинике внутренних болезней: взгляд на диагностику, Лечение и профилактику. - С.-Петербург. 1996. - 41 с.

48. Вегетативные дисфункции у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС \\ Малые дозы ионизирующих излучений. Клинические и радиационно-гигиенические аспекты последствий аварии на Чернобыльской АЭС/ Сб.научн. статей. - С.-Петербург. 1996. - С. 8083 (соавт. Андрианов В. И., Никифоров А. М. и др.).