Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние тонуса вегетативной нервной системы при нарушениях моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у больных с билиарной патологией и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

□□3468515

На правах рукописи

ЛЕДОВСКАЯ Анна Алексеевна

СОСТОЯНИЕ ТОНУСА ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ НАРУШЕНИЯХ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ У БОЛЬНЫХ С БИЛИАРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ И ЯЗВЕННОЙ

БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003468515

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Ткаченко Евгений Иванович доктор медицинских наук профессор Парцерняк Сергей Александрович

Ведущая организация - ГОУ ДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Защита диссертации состоится 27 мая 2009 г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Научные руководители:

доктор медицинских наук доцент Гордиенко Александр Болеславович

доктор медицинских наук профессор ¡Иноземцев Сергей Алексеевич

Автореферат разослан 24 апреля 2009 г

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Филиппов Александр Евгеньевич

Актуальность: В последнее десятилетие как в России, так и за рубежом, несмотря на появление на фармацевтическом рынке новых эффективных лекарственных препаратов для коррекции функциональных расстройств органов пищеварения, не отмечается снижения числа дисфункций жслчевыводящей системы. Распространенность функциональных нарушений билиарного тракта среди гастроэнтерологических больных по разным оценкам колеблется от 12% до 58% (Ильченко A.A., 2004; Ткаченко Е.И., 2008).

Общепризнано, что наряду'с гуморальной регуляцией моторику и тонус желчного пузыря, а также сфинктерного аппарата обеспечивает вегетативная нервная система (Ивашкин В.Т., 2004). Патологические симпато-парасимпатические влияния в условиях нарушения вегетативного гомеостаза могут привести к развитию различных заболеваний, формируя функциональную и органическую патологию (Земцовский Э.В., 2004). Эта гипотеза подтверждается результатами клинических наблюдений. Так, у больных с преобладанием активности симпатического отдела вегетативной нервной системы примерно в 60% случаев наблюдается дисфункция желчного пузыря по пгаомоторному типу (Педь В.И., 2002; Негруша H.A., 2008). В свою очередь, длительно существующая функциональная билиарная недостаточность способствует формированию органической патологии желчного пузыря, а также инициирует нарушение липидного обмена, способствуя развитию сердечнососудистой патологии (Полуэктов М.В., 2007; Гриневич В.Б., 2008).

Вместе с тем при изучении вегетативной регуляции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сопровождающейся дисфункцией жслчевыводящей системы, получены не столь однозначные результаты. По данным одних авторов (Немцов JIM., 2003; Дроздова М.С., 2006), у большинства больных с дуоденальной язвой (57 - 70%) преобладают парасимпатические влияния, при этом тонус желудка, как правило, повышен, перистальтика усилена. Такие двигательные расстройства сочетаются обычно с гиперацидностыо желудочного сока и дисфункцией желчного пузыря по гипермоторному типу. Другие исследователи отмечают более частое появление изъязвлений иилородуоденальной зоны у больных с преобладанием симпатического отдела вегетативной нервной системы, сопровождающихся дисфункцией. желчного пузыря по пгаомоторному типу и спазмом сфинктера Одди (Василенко И.В., 2001.; Sipponen Р., 2002).

Известно, что значительная роль в формировании функциональных заболеваний пищеварительной системы принадлежит психоэмоциональным факторам: эмоциональным перегрузкам, стрессовым ситуациям, общим неврозам (Парцерняк С.А., 2007; Симаненков В.И., 2005). Влияние психогенных факторов на функцию желчного пузыря и желчных путей реализуется с участием корковых- и подкорковых образований, с нервными центрами продолговатого мозга, гипоталамуса (Fioramonti J., Bueno L., 2002), Абсолютное

большинство исследователей сходятся во мнении, что функциональные нарушения желчевыводящей системы снижают качество жизни больных, нарушают трудоспособность и требуют дифференцированного лечения (Лоранская И.Д., 2005).

Исходя из выше изложенного, вполне обоснованным является дальнейший поиск новых клинико-инструментальных методик, которые позволили бы на ранних стадиях диагностировать дисфункции .желчевыводящей системы, оценивать вклад патологических влияний со стороны . вегетативной нервной системы в развитие данной патологии, прогнозировать дальнейшую динамику развития процесса и, в конечном счете, определять адекватные направления корригирующей терапии.

Опыт пульсовой диагностики, зародившейся в Древнем Китае, дает основание предполагать, что кардиоимпульсы могут передавать информацию и о заболеваниях отдельных органов. Согласно современным представлениям, электрокардиоимиульсы несут в себе информацию, отражающую воздействие на сердце сложной системы нейровегетативной и гуморальной регуляции, а также печати влияния других органов. Изучение в последнее десятилетие вариабельности сердечного ритма показало, что он может быть носителем информации о состоянии основных функций организма в норме, а также при различных заболеваниях (Успенский В.М., 2008).

С учетом единства механизмов вегетативной регуляции в организме представляется актуальным изучение возможностей метода вариационной пульсометрии в оценке тонуса вегетативной нервной системы при гастроэнтерологической патологии.

Цель исследования: Изучить состояние тонуса вегетативной нервной системы при нарушениях моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у больных с билиарной патологией и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сопоставить полученные данные с результатами клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования для уточнения диагностического значения показателей вариационной пульсограммы в оценке функционального состояния желчевыводящей системы.

Задачи исследования:

1. Исследовать методом вариационной пульсометрии состояние тонуса вегетативной нервной системы при нарушениях моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у больных с билиарной патологией и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

2. Оценить диагностическое значение динамики показателей вариационной пульсограммы в условиях воздействия информационной нагрузки для верификации дисфункции вегетативной нервной системы при нарушениях моторно-эвакуаторной функции

желчного пузыря у больных с бштариой патологией и язвешюй болезнью двенадцатиперстной кишки.

3. Изучить возрастные особенности состояния тонуса вегетативной нервной системы при нарушениях моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у больных с билиарной патологией и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и сопоставить их с данными динамической ультразвуковой холецистографии.

4. Определить индивидуально-психологические характеристики у больных с билиарной патологией и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при нарушениях моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и сопоставить их с данными вариационной пулт.сометрии и динамической ультразвуковой холецистографии.

Научная новизна

Впервые с использованием метода вариационной пульсометрий применен комплексный подход к исследованию тонуса вегетативной нервной системы при нарушениях моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у больных с патологией билиарной системы и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Установлена различная диагностическая значимость показателей спектрального анализа вариабельности сердечного ритма, индекса «Card Stress» и индекса напряжения P.M. Баевского в исходном состоянии й в условиях воздействия информационной нагрузки для диагностики дисфункции вегетативной нервной системы. Полученные данные могут оцениваться как критерии нарушения вегетативной регуляции желчевыводящей системы.

С помощью сопоставления ■ данных вариационной пульсометрии и динамической ультразвуковой холецистографии изучена взаимосвязь между дисбалансом вегетативной регуляции и нарушением моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у больных с билиарной патологией и язвешюй болезаью двенадцатиперстной кишки, достоверно определены возрастные особенности влияния симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы па, функциональное состояние желчного пузыря.

С помощью шкал Ч.Д. Спйлбергера - Ю.Л. Ханина, Торонтской Алекситимической шкалы (TAS), шкалы самочувствия, активности, настроения были выявлены нарушения психоэмоционального состояния у больных с билиарной патологией и язвешюй болезнью двенадцатиперстной кишки при нарушениях моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, которые коррелировали с выявленной дисфункцией вегетативной нервной системы.

.4

Практическая значимость работы

Полученные результаты указывают на то, что метод вариационной пульсометрии позволяет выявить симпато-парасимпатические нарушения и определить возрастные особенности вегетативной регуляции при дисфункциях желчного пузыря у больных с билиарной патологией и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, что позволяет применять данный метод в клинической практике.

В работе показана диагностическая ценность исследования показателей вариационной пульсограммы в исходном состоянии и в условиях воздействия информационной нагрузки для верификации дисфункции вегетативной нервной системы при нарушениях моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у больных с билиарной патологией и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

На примере больных .с билиарной патологией и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сопровождающимися нарушениями моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, показана значимость комплексной оценки индивидуально-психологических свойств личности наряду с другими методами исследования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При диагностируемых клинических проявлениях нарушений моторно-эвакуаторпой функции желчного пузыря у больных с билиарной патологией и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки целесообразно использовать метод вариационной пульсометрии для оценки тонуса вегетативной нервной системы. Исследование показателей вариационной пульсограммы с применением информационной нагрузки у больных с нарушением моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря позволяет надежно диагностировать дисфункцию вегетативной нервной системы. Преимуществами метода следует считать достаточную чувствительность, неинвазивность, экспрессность и несложность проведения исследования, а недостатками - низкую специфичность.

2. По динамике показателей вариационной пульсограммы установлено, что у больных молодого возраста с дисфункцией желчного пузыря по гипомоторному типу как в исходном состоянии, так и на фоне информационной нагрузки достоверно преобладала активность симпатического отдела вегетативной нервной системы. С увеличением возраста больных на фоне ирогрессироватшя функциональной недостаточности желчного пузыря, усугубляющейся имеющейся патологией, отмечалась тенденция к снижению активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Наоборот, у больных молодого возраста с дисфункцией желчного пузыря по пшермоторному типу достоверно преобладала

активность парасимпатического отдела, которая с увеличением возраста и прогрессировать заболевания снижалась.

3. Комплексное использование результатов вариационной пульсограммы, динамической ультразвуковой холецистографии и анализа психоэмоционального статуса пациентов существенно улучшают оценку функционального состояния желчного пузыря, сопровождающегося изменениями вегетативного гомеостаза.

Внедрение результатов исследования

Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебную практику клиники госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им A.M. Никифорова МЧС России (ВЦЭРМ МЧС России), Клинического госпиталя ГУВД СПб и ЛО, используются на кафедре госпитальной терапии Военно-медицинской академии при изложении лекционного курса, а также в ходе практических занятий гхо диагностике гастроэнтерологических заболеваний со слушателями факультетов подготовки врачей, послевузовского . и дополнительного образования.

Апробация работы н реализация полученных данных

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе в журналах, . рекомендованных ВАК. Материалы диссертации использованы при составлении методических рекомендаций.

Результаты исследования .доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Восстановительное лечение и реабилитация лиц, пострадавших в чрезвычайных ситуациях» (Казань 2008), на 10-м Славяно-Балтийском научном медицинском форуме "Санкт - Петербург - Гастро - 2008", на IX Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург 2009), на научно-практической конференции "Актуальные проблемы внутренних болезней" (Санкт-Петербург 2009).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на J10 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу, 10 рисунков и 3 формулы. Указатель литературы включает 206 работ, из них 134-отечественных и 72-зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на кафедре госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период с 2005 по 2008 гг. Всего обследовано 127 мужчин военнослужащих, средний возраст которых составил 37,5+15,5 лет. В основную группу были включены 97 человек. Среди них верифицировано 26 больных с функциональной патологией, представленной первичной дисфункцией желчевыводящей системы (ДЖВС), что составило 26%; со скрытой органической патологией, представленной латентным холецистолитиазом (ЛХЛ) - 19 (20%) человек; с манифестной органической патологией, представленной хроническим калькулезным холециститом в фазе обострения (ХКХ) - 28 (29%) человек, с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения - 24 (25%) человека. Контрольную группу составили 30 человек, репрезентативных по возрасту и полу.

Диагностика заболеваний основывалась на наличии характерных жалоб, данных анамнеза, результатах клинического обследования, лабораторного и инструментального исследований (УЗИ, ФЭГДС, ДУХГ, суточная рН-метрия).

Диагноз ДЖВС устанавливался в соответствие с Римскими критериями 1999 года: наличие приступообразных болей в правом подреберье, продолжительностью 20-30 минут в течение 3 и более месяцев; наличие диспепсического синдрома (горечь во рту, тошнота и др.); отсутствие органической патологии; нарушение функции желчевыведения.

Критериями включения в группу больных латентным холецистолитиазом являлись: отсутствие клинической симптоматики; наличие конкрементов в желчном пузыре по данным ультразвукового исследования.

Критериями включения в группу больных с хроническим калькулезным холециститом в фазе обострения были типичная клиническая симптоматика (болевой и диспепсический синдромы), часто или редко рецидивирующее течение, эхографические признаки хронического холецистита (Бацков С.С., Ткаченко Е.И., 1996), наличие конкрементов в желчном пузыре, отсутствие осложнений (водянка, эмпиема, холедохолитиаз).

Критериями включения в группу больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения были типичные клинические проявления: голодные и ночные боли в пилородуодепалыюй зоне, уменьшающиеся после приема пищи, изжога, отрыжка, тошнота, рвота; часто рецидивирующее течение (2 и более раза в год); наличие язвенных дефектов слизистой при эндоскопическом обследовании; исключение симптоматических язв.

Критериями исключения больных из исследования являлись: онкопатология, признаки хронических экзогенных интоксикаций, сочетавшая гастроэнтерологическая

патология, заболевания нервной системы, заболевания эндокринной системы, отягощенный психиатрический анамнез, указания на перенесенные абдоминальные полостные операции.

Функциональное состояние'желчного пузыря оценивали методом ДУХГ. Для этого натощак всем пациентам проводило.сь обзорное сканирование желчного пузыря на аппарате «51етеш-Отша» копвексным датчиком 5,5 МГц. Больным измерялись исходные размеры (максимальное продольное и поперечное сечение акустической тени желчного пузыря), затем высчитывался объем желчного пузыря по формуле Поляка Е.З. (1965): \=к с!2 Н/4 х К,

где с! - наибольший поперечник тени желчного пузыря; Н - длинник желчного пузыря;

К - поправочный коэффициент 0,62 (Линденбратеи Л.Д., 1980).

После измерения исходного объема желчного пузыря натощак обследуемый принимал стандартный желчегонный завтрак, включавший в себя 2 яичных желтка (50 мл), с последующим измерением с! и Н желчного пузыря каждые 10-15 минут до максимального его сокращения. Па основании полученных данных рассчитывались следующие параметры функционирования желчного пузыря: объем выделенной желчи (мл); максимальная степень сокращения желчного пузыря (%); объем остаточной желчи (мл); относительная скорость желчепыведения (%); длительность фазы сокращения (мин); длительность фазы наполнения (мин); коэффициент тонуса (абсолютные единицы).

В качестве ключевого показателя оценки функционатьпого состояния желчного пузыря рассматривалась степень максимального сокращения (%).

Для регистрации вариационной пульсограммы был использован сертифицированный комплекс автоматизированной интегральной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы «Кардиометр-МТ» (КФС-01.001) «Микард». Вариационная пульсограмма регистрировалась в I стандартном отведении, со скоростью развертки 100 пикс./сек, фильтрация сигналов производилась с использованием фильтра полосового прямоугольного (нижняя граница - 0,5 Гц, верхняя граница - 35 Гц), оцифровка с частотой преобразования 500 Гц. Далее сигналы записывались непосредственно в долгосрочную память ЭВМ для их последующей обработки. Обработка записи элекгрокардиосигнала в виде выделения желудочковых комплексов ЭКГ производилась автоматически. Запись производилась в исходном состоянии (состояние относительного покоя) и в условиях воздействия информационной нагрузки, рассчитанной на оценку регуляции психоэмоционального состояния. Нагрузка разработана на кафедре психофизиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Петруковнч В.М., Зотов М.В., Журавлева О.П., и др., 2002) и запатентована Федеральной службой по

интеллектуальной собственности, патентам и товарным зпакам (Патент № 2240038, 2004 г.). Данная нагрузка позволяла оценить вегетативную регуляцию в условиях моделирования деятельности при стрессовом воздействии.

Далее кардиоритмограмма подвергалась автоматизированной математической обработке методом спектрального анализа вариабельности сердечного ритма, рассчитывался индекс напряжения регуляторных систем организма P.M. Баевского (1984) и индекс симпатической активности «Card Stress» (Божокин C.B., 2007).

Для спектрального анализа вариационной пульсограммы программой производился расчет спектров мощности вариаций длительности RR-интервалов с применением алгоритмов «быстрого преобразования Фурье». При этом раздельно определялся процентный вклад высокочастотной области (HF-high frequency, 0,15-0,40 Гц), низкочастотного диапазона (LF-low frequency, 0,04-0,15 Гц) и сверхнизкочастотной части спектра (VLF-very low frequency, 0,003-0,04 Гц). Индекс напряжения P.M. Баевского вычислялся по формуле: ИН=АМО/(2хДХ X МО), где

МО (мода) - наиболее часто встречающееся значение RR-интервала (мс);

AMO (амплитуда моды) - отношение количества RR-интервалов со значениями, равными

моде к общему количеству RR-интервалов (%);

ДХ (вариационный размах) - разница между максимальным и минимальным значениями RR-интервалов (ширина основания гистограммы).

Ширина расчетного окна (п) индекса напряжения P.M. Баевского полагалась равной 256 отсчетов 1-Ж-интервалов. В норме индекс напряжения P.M. Баевского не должен превышать 150 ед.

Индекс симпатической активности «Card Stress», предложенный Божокиным C.B., (2007) вычислялся по формуле: CS„(t) = ((RRNN)ax(SDNN)a)/((RRNN)„x<SDNN)„), где значок ( ) означает усреднение по йгределенному интервалу времени; индекс А - стандартное статистическое усреднение по этапу покоя (5 минут); аргумент t ■• время наблюдения (положение центра окна);

индекс п - процедура усреднения по окну, ширина которого составляет п отсчетов; (RRNN)„ - не линейное среднее значение за п отсчетов (тренд зависимости изменяющихся RR-интервалов), а также отклонение (SDNN) п от этого локального среднего.

В настоящих расчетах CS ширина окна (п) составила 11 отсчетов RR-интервалов. Настоящий индекс характеризует активность механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы в нестационарных (непостоянных) условиях организма и показывает, во сколько раз

меняется вариабельность сердечного ритма во время испытаний по сравнению с тем значением, которое характеризует функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в состоянии покоя (Божокин C.B., Щенкова И.М., 2006). При этом если индекс напряжения P.M. Баевского отражает динамику вариабельности сердечного ритма на определенном временном промежутке, то индекс «Card Stress» - в каждый конкретный момент времени. При снижении вариабельности сердечного ритма индекс «Card Stress» возрастает, что графически отражается в внде «пиков».

Для оценки индивидуально-психологических свойств личности применялись шкалы: Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина, Торонтская Алекситимичсская шкала (TAS), тест дифференцированной самооценки функционального состояния "САП" (Самочувствие-Активность-Настроение).

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6,0 for Windows v.7.0.» и табличного редактора "Excel 7.0 for Windows".

Совместно с сотрудниками кафедры прикладной математики Санкт -Петербургского государственного университета был рассчитан математический прогноз диагностики дисфункции желчевыводящей системы при использовании метода вариационной пульсометрии и оценки психоэмоционального статуса пациента с помощью шкал Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина, Торонтской Алекситимической шкалы (TAS), шкапы самочувствия, активности, настроения.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным ДУХГ у больных с билиарной патологией диагностировано преобладание гипомоторной дисфункции желчного пузыря (ДЖВС - 58%; JIXJI - 53%; ХКХ - 58%), у больных ЯБДПК преобладала дисфункция желчного пузыря по гипермоторному типу (54%). Помимо этого подтвержден факт снижения моторной функции желчного пузыря с увеличением возраста обследуемых преимущественно за счет увеличения исходного объема и снижения тонуса желчного пузыря. Данные изменения объясняются не только инволютивными изменениями стенки (снижение эластичиости мышечной составляющей стенки) желчного пузыря, но и в целом возрастными и нейрогуморальными особенностями организма в виде дистрофических изменений и гибели нейронов (Кузьмичевым В.Л., 2000; Педь В.И., 2002).

По результатам проведенного сравнительного анализа данных ДУХГ и суточной рН-метрии желудочного содержимого в группе больных ЯБДПК выявлена обратная корреляция

между гиперацидностью желудочного содержимого и дисфункцией желчного пузыря по гипермоторному типу (р =0,0002; г = -0,9494) и прямая корреляция между гиперацидностью и длительностью фазы сокращения желчного пузыря (р=0,08; г=0,8463). Полученные результаты могут быть объяснены патофизиологическими особенностями нейрогуморалыюй регуляции процесса пищеварения. Важная роль в язвообразовании принадлежит парасимпатической нервной системе. Стресс приводит, прежде всего, к стимуляции функции гипоталамуса. Стимуляция переднего гипоталамуса по парасимпатическим путям вызывает г иперсекрецию соляной кислоты, гасгрина и пепсина, гипермоторику и гипертонус желудка, а стимуляция заднего гипоталамуса, благодаря симпатической импульсации, приводит к спазму сосудов и ишемии. В свою очередь гастрин является нейропептидом, под действием которого происходит сокращение гладкомышечных элементов стенок желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди. В результате раздражения слизистой двенадцатиперстной кишки щелочью замыкается порочный круг. Полученные нами данные согласуются с мнением Дудн.иковой Э.В., Домбоян С.Х. (2006), но противоречат мнению авторов, которые постулируют о наличие гипомоторной дисфункции желчного пузыря в результате спазма сфинктера Одди у больных с пептической язвой двенадцатиперстной кишки.

При обработке данных вариационной пульсограммы с применением ее спектрального анализа установлено, что в контрольной группе у 52% людей молодого возраста (до 30 лет) выявлено преобладание высокочастотного спектра (№), характеризующего активность парасимпатического отдела ВИС. С увеличением возраста пациентов отмечалась тенденция ослабления активности парасимпатического отдела - уменьшение вклада высокочастотного НР спектра, которая была взаимосвязана с прогрессированием функциональной недостаточности желчного пузыря. При этом обращало на себя внимание практически неизменное состояние симпатического звена вегетативной нервной системы (ЬИ) (рис. 1).

до 30 лег 31-45 лет старше 46 пет

Рис. 1. Динамика спектральных параметров вариационной пульсограммы и функциональной способности желчного пузыря в контрольной группе.

У больных с диагностированной дисфункцией желчного пузыря по вдгамоторлому типу до 30 лет отмечалось преобладание низкочастотных составляющих спектра (67%), характеризующих активность симпатического отдела ВНС. С увеличением возраста больных на фоне прогрессировать функциональной недостаточности желчного пузыря активность симпатического отдела ВНС снижалась (уменьшение вклада низкочастотного спектра ЬИ до 45% от всей мощности спектра), при этом вклад парасимпатического влияния также снижался (НР до 27%). .

При исследовании динамики спектральных параметров вариационной пульсограммы у больных с диагностированной гипермоторной дисфункцией желчного пузыря установлено, что у 73% молодых людей (до 30 лет) выявлено преобладание высокочастотного спектра пульсограммы (НР), отвечающего за активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. С увеличением возраста больных на фоне снюкения функциональной способности желчного пузыря преобладание высокочастотных компонентов уменьшалось НР до 58% от всей мощности спектра. При этом вклад низкочастотного спектра, отвечающего за активность симпатического отдела ВНС, наоборот, увеличивался (и до 37%).

У всех больных основной группы так же как и в группе сравнения, с увеличением возраста отмечалась тенденция ослабления активности вегетативной нервной системы, однако изменения изучаемых параметров у больных были более выражены. Полученные результаты, возможно, свидетельствуют об ослаблении парасимпатического и/или симпатического влияния на моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря в результате возрастных иейродистрофических изменений стенки желчного пузыря, что является отличительными особенностями исходного состояния вегетативной регуляции у пожилых людей (Педь В.И., 2002, Полуэктов М.В., 2007).

Было выполнено сравнение спектральных параметров вариационной пульсограммы в контрольной группе и у больных с патологией билиарной системы как в исходном состоянии так и на фоне информационной нагрузки. На фоне проведения информационной нагрузки у всех больных с изучаемой билиарной патологией отмечались изменения активности симпатического отдела ВНС. Примечательным является тот факт, что только в группе больных с ДЖВС усиление симпатической активности имело место уже в исходном состоянии (Ц1 41,3%), а на фоне информационной нагрузки приобретало доминирующий характер (и 62,9%) достоверно превышая результаты в контрольной группе (р<0,05). Также в данной группе отмечена и характерная динамика «парасимпатического» высокочастотного спектра (НР), который, в отличие от других групп, значимо снижался, что возможно было

обусловлено компенсаторным усилением симпатической активности организма. Данные представлены на рисунке 2.

57

24,4

1VLF,

/о/Л

i LF, (%)

□ HF,

(%)

исходное | ищориацшная состояние | нафухэ

Рис. 2. Динамика спектральных параметров вариационной нульсометрии в покос и на фоне информационной нагрузки в контрольной группе и у больных с патологией билиарной системы.

Примечание: ** - различие с исходным состоянием статистически значимо (р<0,05); * - различие с группой сравнения статистически значимо (р<0,05).

В группе больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки как в исходном состоянии, так и на фоне информационной нагрузки было выявлено преобладание высокочастотного спектра HF, характеризующего активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Полученные результаты достоверно (р<0,05) отличали реакцию вегетативной нервной системы данной группы в условиях стрессовых воздействий от здоровых лиц, у которых диагностировалось повышение активности симпатического отдела.

Нами были рассчитаны средние показатели индекса «Card Stress» у больных с патологией билиарного тракта (ДЖВС, ЛХЛ, ХКХ) и у лиц контрольной группы как в

исходном состоянии так и при воздействии информационной нагрузки, что позволило более полно оценить состояние тонуса вегетативной нервной системы при вышеуказанных заболеваниях. Кроме этого было выполнено сравнение средних показателей индекса «Card Stress» со средними показателями индекса напряжения и результатами спектрального анализа вариабельности сердечного ритма.

У больных с первичной ДЖВС по гипомоторному типу по сравнению с контрольной группой достоверно преобладали средние значения индекса «Card Stress» (р<0,05) icas в исходном состоянии, так и на фоне информационной нагрузки. В группе больных ХКХ было выявлено преобладание средних значений индекса «Card Stress» (р<0,05) на фоне информационной нагрузки по сравнению с контрольной группой. Данный факт может свидетельствовать об информативности индекса Card Stress как параметра оценки активности симпатического отдела ВНС, что согласуется с результатами, полученными другими авторами (Негруша H.A., 2008). В группе больных с ЛХЛ в сравнении с контрольной группой преобладания средних значений индекса «Card Stress» не выявлено. Данные представлены на рисунке 3.

контроль ДЖВС ЛХЛ ХКХ

В до ■ после

Рис. 3. Средние значений индекса «Card Stress» в исходном состоянии и на фоне информационной нагрузки при гиномогорной дисфункции желчного пузыря у больных с патологией билиарной системы.

Примечание: *- р < 0.05 по сравнению с контролем

В целом необходимо отметить, что динамика средних значений индекса напряжения P.M. Баевского соответствует статистической картине индекса «Card Stress» в виде его нарастания на фоне информационнЬй нагрузки. Однако достоверность данных колебаний индекса P.M. Баевского отсутствовала по-видимому вследствие кратковременной регистрации вариационной пульсограммы или более широкого размаха вариационного ряда, что ограничивает практическое применение данного параметра в оценке тонуса вегетативной нервной системы.

По данным корреляционного анализа между индексом «Card Stress» и спектральными параметрами вариационной пульсокраммы у больных с ДЖВС установлено, что увеличение индекса «Card Stress» было взаимосвязано с ростом низкочастотного спектра вариационной пульсограммы LF на фоне отчетливого снижения высокочастотного спектра HF. При этом на фоне информационной нагрузки выявлена достоверная прямая корреляция между данными показателями (г=0,54;р<0,05) и обратная корреляция с высокочастотным спектром HF (г= -0,64;р<0,05). В группе больных ХКХ выявлена достоверная прямая корреляция между данными показателями (г=0,76;р<0,05) только на фоне информационной нагрузки.

По результатам исследования индивидуально-психологических свойств личности установлено, что для здоровых людей и больных с ЛХЛ свойственен неалекситимический вариант личности. Промежуточный вариант по алекситимии получен в группе больных ДЖВС-62,7+5,2 балла. Для больных с ХКХ и ЯБДПК характерен алекситимической тип личности (71,2±10,4). В контрольной группе и у больных с ЛХЛ результаты реактивной и личностной тревожности шкалы Спилбергера-Ханина соответствовали нормальным ее значениям. В группах больных ДЖВС, ХКХ и ЯБДПК уровень реактивной и личностной тревожности превышали результаты группы сравнения (р<0,05). Показатели самочувствия, активности и настроения во всех группах колебались в нормальном диапазоне. На наш взгляд, у больных с манифестной билиарной патологией и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с рецидивирующем течением достаточно часто встречаются выраженные психологические особенности личности, характеризующиеся снижением возможности вербализации своей. эмоциональной сферы, а также высокой реактивной и личностной тревожностью.

Рассматривая ДУХГ как достаточно надежный и точный метод оценки функционального состояния билиарного тракта, были определены чувствительность и специфичность вариационной пульсометрии в диагностике нарушений моторно-эвакуагорной способности желчевыводящей системы.

Чувствительность и специфичность метода вариационной пульсометрии высчитывали по рекомендованным Васильевым А.Ю. и соавт. (2008) формулам:

Se = TP/D x 100% и Se = TP/TP+FN x 100%

где Se - чувствительность; .

TP - истинно положительные результаты исследования;

D - количество всех обследованных;

FN - ложноотрицательные результаты исследования

(2)

Sp = TN/D х 100% и Sp = TN/TN+FP х 100% где Sp - специфичность;

TN - истинно отрицательные результаты исследования", D - количество всех обследованных;

FP-количество ложноположительных результатов исследования

Так, чувствительность метода вариационной пульсометрии у пациентов с гипермоторной дисфункцией желчного пузыря составила 66%, а специфичность - 45%.

У пациентов с нарушением моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря по гипомоторному типу чувствительность вариационной пульсометрии составила 75%, а специфичность - 56%.

Совместно с сотрудниками кафедры прикладной математики Санкт -Петербургского государственного университета с помощью математической формулы с использованием рассматриваемых в работе параметров был рассчитан математический прогноз диагностики дисфункции желчсвыводящей системы.

(3)

f (с) = (x,N)+D f (с) = -0.08853 * LF+ 0.09183 * LF 1 + (-0.3193) * Возраст + (-0.08439) *

* LF/HF + 0.0028 * ИН + (-0.03923) * ИН 1 + 0.Ö2183 * CS +0.3266 * Алексит. + 0.2421 *

* HF 1 + +0.38357 * HF,

где f (с) - функциональная способность желчного пузыря; LF, LFI, LF/HF, HF, HF1-спектральные параметры вариационной пульсометрии; CS - «Card Stress»; ИН - индекс напряжения; Алексит. - алекситемический тип личности.

При получении отрицательного результата f (с) можно с уверенностью в 81,58% прогнозировать наличие у пациента оптомоторной дисфункции желчного пузыря, а если f (с)

составляет положительное значение, то с такой же степенью вероятности возможно прогнозирование гшгермогорной дисфункции желчного пузыря.

Для оценки достоверности математической формулы из общего числа обследованных было сформировано две группы по 10 человек с диагностированной гипо- или гипермоторной дисфункцией желчного пузыря по данньм ДУХГ. По результатам математического расчета у 8 (80%) человек с диагностированной по данным ДУХГ гипермоторной дисфункцией желчного пузыря были получены положительные значения / (с), что подтверждает математический прогноз о наличии гиперфункции желчного пузыря у данных пациентов.

В группе больных с диагностированной гипомоторпой дисфункцией желчного пузыря по данным ДУХГ у 9(%) человек получены отрицательные значения/ (с) по математическим расчетам, что подтверждает математический прогноз о наличии нарушения моторно-эвакуаторной функции желчного Пузыря по гипомоторному типу.

Полученные результаты ■ математических вычислений прогноза диагностики дисфункции желчного пузыря в основном соответствуют результатам статистического анализа и позволяют предположить, что наиболее весомая роль в оценке дисбаланса тонуса вегетативпой нервной системы у больных с дисфункцией желчного пузыря принадлежит параметрам низкочастотного спектра и вариационной пульсометрии.

ВЫВОДЫ

1. Метод вариационной аульеомеггрии позволяет выявить дисбаланс тонуса вегетативной нервной системы при нарушениях моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у больных с бшгаарной патологией и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, что целесообразно использовать в клинической практике в качестве дополнительного критерия оценки функционального состояния желчевыводящей системы.

2. Исследование показателей вариационной пульсограммы в условиях воздействия информационной нагрузки позволяет надежно диагностировать дисбаланс тонуса вегетативной нервной системы при нарушениях моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у больных с билиарной патологией и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

3. Для больных молодого возраста с нарушением моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря характерен дисбаланс тонуса вегетативной нервной системы, проявляющийся доминированием симпатического или парасимпатического отдела в зависимости от конкретного заболевания. С увеличением возраста больных: отмечается тенденция к снижению влияния вегетативной регуляции на моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря независимо от основного заболевания.

4. У больных с бнлиарной патологией и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, имеющих клшшко-инструментальные признаки нарушений моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, психологические особенности личности (высокая реактивная и личностная тревожность, снижение адаптационных возможностей организма к стрессу), коррелируют с изменениями показателей вариационной пульсограммы и динамической ультразвуковой холецистографии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом значимости дисбаланса вегетативной регуляции в этиопатогенезе дисфункции желчного пузыря в комплекс обследования больных с билиарной патологией и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки целесообразно включать метод вариационной пульеометрии как нешгаазивиый и достаточно информативный метод оценки состояния тонуса вегетативной нервной системы.

2. Для достоверной оценки состояния тонуса вегетативной нервной системы при нарушениях моторно-эвакуаторной. функции желчного пузыря у больных с билиарной патологией и язвенной болезнью, двенадцатиперстной кишки целесообразно исследовать динамику основных параметров вариационной пульсограммы (спектральный анализ, индекс Баевского, индекс симпатической активности «Card Stress») как в исходном состоянии, так и на фоне информационной нагрузки.

3. Для комплексного обследования больных с билиарной патологией и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, наряду с динамической ультразвуковой холсцистографией, целесообразно проводить исследование показателей вариационной, пульсограммы и психоэмоционального состояния с помощью шкал Спилбергера-Ханина, Торонтской Алскситимической шкалы и шкалы самочувствия, активности, настроения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Полуэктов М.В. Применение ксенобиотика Холееан в лечение дисфункциональных расстройств билиарного тракта / М.В. Полуэктов, В.Ю. Голофеевский, С.Л. Иноземцев, A.A. Дедовская // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга- 2006.~.№ 1-2 - С. М123.

2. Ледовская A.A. Особенности динамики вариабельности сердечного ритма в исходном состоянии и на фоне психофизиологических проб у больных с дисфункцией желчного пузыря / A.A. Ледовская, A.B. Гордиенко, H.A. Негруша // Материалы И национального конгресса терапевтов "Новый курс: Консолидация усилий по охране

здоровья". - М., 2007. - С. 259.

3. Ледовская A.A. Интероцептивные влияния при кислотозависимых заболеваниях желудочно-кишечного тракта на функцию желчного пузыря / A.A. Ледовская, A.B. Гордиенко, H.A. Негруша // Материалы II национального конгресса терапевтов "Новый курс: Консолидация усилий по охране здоровья". - М., 2007. - С. 258-259.

4. Ледовская A.A. Функциональное состояние желчного пузыря у больных ггстроэзофагеальной рефлюксной болезнью / A.A. Ледовская, В.Л. Кузьмичев, С.А. Иноземцев // Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении" - СПб., 20Ó7. - С. 331.

5. Негруша H.A. Оценка* информативности некоторых психофизиологических показателей в диагностике функциональных состояний / H.A. Негруща, A.B. Гордиенко, A.A. Ледовская, М.П. Саразов Н Материалы II национального конгресса терапевтов "Новый курс: Консолидация усилий по охране здоровья". - М., 2007. - С. 350.

6. Негруша H.A. Оценка информативности индексов P.M. Басвского и Card Stress в диагностике функциональных состояний / H.A. Негруша, A.B. Гордиенко, A.A. Ледовская, М.П. Саразов // Материалы научно-практической конференции, посвященной пятнадцатилетию кардиологического центра 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева "Актуальные вопросы кардиологической помощи в окружном госпитале". - СПб., 2007. - С. 55-56.

7. Ледовская A.A. Оценка функционального состояния желчного пузыря при кислотозависимых заболеваниях желудочно-кишечного тракта (Гастроэзофагеальная рефлкженая болезнь, хронический гастрит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) / A.A. Ледовская, A.B. Гордиенко ,// «Восстановительное лечение и реабилитация лиц, пострадавших в чрезвычайных ситуациях». - Казань, 2007. - С. 174.

8. Ледовская A.A. Особенности динамики вариабельности сердечного ритма в исходном состоянии и на фоне психофизиологических проб у военнослужащих с функциональными нарушениями со стороны желчного пузыря / A.A. Ледовская, A.B. Гордиенко // «Восстановительное лечение и реабилитация лиц, пострадавших в чрезвычайных ситуациях». - Казань, 2007. - С. 176

9. Ледовскал A.A. Оценка динамики вариабельности сердечного ритма у больных с дисфункцией желчного пузыря / A.A. Ледовская, A.B. Гордиенко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии Материалы 14-й Российской Гастроэнтерологической Недели - 2008.- Приложение №21,- Т.ХШ, № 5. - С. 152.

10. Негруша H.A. К вопросу о вегетативной дисфункции у больных

нейроциркуляториой дистопией и гипертонической болезнью первой стадии / H.A. Негруша, A.B. Гордиснко, A.A. Лсдовская II 12-я Ежегодная научно-практическая конференция Центра сердечной медицины "Черная речка" "Реабилитация больных, перенесших острый коронарный синдром". - СПб., 2008. - С. 59-60.

11. Негруша H.A. Психофизиологические показатели в диагностике функциональных состояний у больных кардиологического профиля / H.A. Негруша, A.B. Гордиенко, A.A. Ледовская // 12-я Ежегодная научно-практическая конференция Центра сердечной медицины "Черная речка" "Реабилитация больных, перенесших острый коронарный синдром". - СПб., 2008.-С. 58-59.

12. Кузьмичев В.Л. Эффективность биопротективного препарата холесан в коррекции дислипидемических расстройств у пациентов с гипомоторными нарушениями билиарного тракта / В.Л. Кузьмичев, В.В. Ващснков, A.A. Ледовская, А.Н. Козлов // Весгник Российской Военн.-мсдицинской академии - 2009. - № 1 (25)., прил. 2. - с. 475.

13. Ледовская A.A. Использование метода ритмокардиографии для оценки состояния больных с патологией билиарной системы / A.A. Ледовская, A.B. Гордиенко, В.Л. Кузьмичев, Е.Д. Пятибрат // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. -№1 (25)., прил. 1.-е. 105-107.

14. Кузьмичев В.Л. Инструментальные методы диагностики функциональных нарушений билиарного тракта / В.Л. Кузьмичев, A.B. Гордиенко, A.A. Ледовская, В.В. Ващенков, М..П. Саразов // Методические рекомендации - СПб., 2009 - С. 1-24.

15. Ледовская A.A. Клиническое значение оценки вариабельности ритма сердца в билиарологии мужчин молодого и среднего возраста / A.A. Ледовская, A.B. Гордиенко И Военно-медицинский журнал. - 2009 - Т.ЗЗО, № 5. - С. 75-76.

Список сокращений, использованных в автореферате ВНС - вегетативная нервная-система ДЖВС - дисфункция желчевыводящей системы ДЖП - дисфункция желчного пузыря ДУХГ - динамическая ультразвуковая холецистография ЗЧМТ - закрытая черепно-мозговая травма JIXJI - латентный холецистолитиаз САН - самочувствие, активность, настроение УЗИ - ультразвуковое исследование ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия ХКХ - хронический калькулезный холецистит ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки CS - индекс «Card Stress»

HF - мощность спектра в высокочастотном диапазоне LF - мощность спектра в низкочастотном диапазоне TAS - Торонтская Алекситимическая шкала VLF - мощность спектра в очень низкочастотном диапазоне

Формат 60x84/16 Заказ № 396

Подписано в печать 22.04.09

Объем 1 п.л. Тираж юо экз.

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Общепризнано, что наряду с гуморальной регуляцией моторику и тонус желчного пузыря, а также сфинктерного аппарата обеспечивает вегетативная нервная система (Ивашкин В.Т., 2004). Патологические симпато-парасимпатические влияния в условиях нарушения вегетативного гомеостаза могут привести к развитию различных заболеваний, формируя функциональную и органическую патологию (Земцовский Э.В., 2004). Эта гипотеза подтверждается результатами клинических наблюдений. Так, у больных с преобладанием активности симпатического отдела вегетативной нервной системы примерно в 60% случаев наблюдается дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу (Педь В.И., 2002; Негруша H.A., 2008). В свою очередь, длительно существующая функциональная билиарная недостаточность способствует формированию органической патологии желчного пузыря, а также инициирует нарушение липидного обмена, способствуя развитию сердечно-сосудистой патологии (Полуэктов М.В., 2007; ГриневичВ.Б., 2008).

Вместе с тем при изучении вегетативной регуляции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сопровождающейся дисфункцией желчевыводящей системы, получены не столь однозначные результаты. По данным одних авторов (Немцов Л.М., 2003; Дроздова М.С., 2006), у большинства больных с дуоденальной язвой (57 - 70%) преобладают парасимпатические влияния, при этом тонус желудка, как правило, повышен, перистальтика усилена. Такие двигательные расстройства сочетаются обычно с гиперацидностью желудочного сока и дисфункцией желчного пузыря по гипермоторному типу. Другие исследователи отмечают более частое появление изъязвлений пилородуоденальной зоны у больных с преобладанием симпатического отдела вегетативной нервной системы, сопровождающихся дисфункцией желчного пузыря по гипомоторному типу и спазмом сфинктера Одди (Василенко И.В., 2001.; Sipponen Р., 2002).

Известно, что значительная роль в формировании функциональных заболеваний пищеварительной системы принадлежит психоэмоциональным факторам: эмоциональным перегрузкам', стрессовым ситуациям, общим неврозам (Парцерняк С.А., 2007; Симаненков В.И., 2005). Влияние психогенных факторов на функцию - желчного пузыря f и желчных путей реализуется* с участием корковых и подкорковых образований, с нервными центрами продолговатого мозга, гипоталамуса (Fioramonti J., Bueno L., 2002). Абсолютное большинство исследователей сходятся во мнении, что функциональные нарушения желчевыводящей системы снижают качество жизни больных, нарушают трудоспособность и требуют дифференцированного лечения (Лоранская И.Д., 2005).

Исходя из выше изложенного, вполне обоснованным является дальнейший поиск новых клинико-инструментальных методик, которые позволили бы на ранних стадиях диагностировать дисфункции желчевыводящей системы, оценивать вклад патологических влияний со стороны вегетативной нервной системы в развитие данной патологии, прогнозировать дальнейшую динамику развития процесса и, в конечном счете, определять адекватные направления корригирующей терапии.

Опыт пульсовой диагностики, зародившейся в Древнем Китае, дает основание предполагать, что кардиоимпульсы могут передавать информацию и о заболеваниях отдельных органов. Согласно современным представлениям, электрокардиоимпульсы несут в себе информацию, отражающую воздействие на сердце сложной системы нейровегетативной и гуморальной регуляции; а-также: печати-влияния других органов. Изучение в последнее десятилетие вариабельности сердечного' ритма показало; что он может быть носителем информации о состоянии, основных функций организма в норме, а- также при различных заболеваниях (Успенский В.М., 2008).

С учетом единства механизмов вегетативной регуляции в организме представляется актуальным изучение возможностей метода вариационной пульсометрии в оценке тонуса вегетативной1 нервной системы при гастроэнтерологической патологии.

Цель исследования

Изучить, состояние тонуса вегетативной: нервной системы при; нарушениях мотор но-эвакуаторной функции желчного пузыря у больных с билиарной патологией и язвенной болезнью - двенадцатиперстной кишки, сопоставить полученные~ данные с результатами клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования для уточнения диагностического значения показателей вариационной пульсограммы в оценке функционального состояния желчевыводящей системы.

Задачи исследования

1. Исследовать методом вариационной пульсометрии состояние тонуса вегетативной нервной системы при нарушениях моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у больных с билиарной патологией и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки;

2. Оценить диагностическое значение динамики показателей, вариационной пульсограммы в условиях воздействия информационной нагрузки для верификации дисфункции вегетативной нервной системы при нарушениях моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у больных с билиарной патологией и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

3. Изучить возрастные особенности состояния тонуса вегетативной нервной системы при нарушениях моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у больных с билиарной патологией и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и сопоставить их с данными динамической ультразвуковой холецистографии.

4. Определить индивидуально-психологические характеристики у больных с билиарной патологией и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при нарушениях моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и сопоставить их с данными вариационной пульсометрии и динамической ультразвуковой холецистографии.

Научная новизна

Впервые с использованием метода вариационной пульсометрии применен комплексный подход к исследованию тонуса вегетативной нервной системы при нарушениях моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у больных с патологией билиарной системы и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Установлена различная диагностическая значимость показателей спектрального анализа вариабельности сердечного ритма, индекса «Card Stress» и индекса напряжения P.M. Баевского в исходном состоянии и в условиях воздействия информационной нагрузки для диагностики дисфункции вегетативной нервной системы. Полученные данные могут оцениваться как критерии нарушения вегетативной регуляции желчевыводящей системы.

С помощью сопоставления данных вариационной пульсометрии и динамической ультразвуковой холецистографии изучена взаимосвязь между дисбалансом вегетативной регуляции и нарушением моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у больных с билиарной патологией и язвенной-болезнью двенадцатиперстной кишки, достоверно определены возрастные особенности влияния симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы на функциональное состояние желчного пузыря.

С помощью шкал Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина, Торонтской Алекситимической шкалы (TAS), шкалы самочувствия, активности, настроения были выявлены нарушения психоэмоционального состояния у больных с билиарной патологией и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при нарушениях моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, которые коррелировали с выявленной дисфункцией вегетативной нервной системы.

Практическая-значимость. работы

Полученные результаты указывают на то, что метод вариационной пульсометрии позволяет выявить, симпато-парасимпатические нарушения и>4 определить возрастные особенности вегетативной регуляции, при-дисфункциях желчного пузыря у больных с билиарной патологией» и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, что позволяет применять данный метод в клинической практике.

В работе показана диагностическая ценность исследования показателей вариационной пульсограммы в исходном состоянии и в условиях воздействия информационной нагрузки для верификации дисфункции вегетативной нервной системы при нарушениях моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у больных с билиарной патологией и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

На- примере больных с билиарной патологией- и язвенной болезнью, двенадцатиперстной кишки, сопровождающимися* нарушениями моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, показана значимость комплексной и оценки индивидуально-психологических свойств личности наряду с другими, методами исследования.

Апробация работы и реализация полученных данных

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК. Материалы диссертации использованы при составлении методических рекомендаций.

Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Восстановительное лечение и реабилитация лиц, пострадавших в чрезвычайных ситуациях» (Казань 2008), на 10-м Славяно-Балтийском научном медицинском форуме "Санкт - Петербург -Гастро - 2008", на IX* Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном« лечебном учреждении" (Санкт-Петербург 2009), на научно-практической конференции "Актуальные проблемы внутренних болезней" (Санкт-Петербург 2009).

Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебную практику клиники госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им A.M. Никифорова МЧС России (ВЦЭРМ МЧС России), Клинического госпиталя ГУВД СПб и JIO, используются на кафедре госпитальной терапии Военно-медицинской академии при изложении лекционного курса, а также в ходе практических занятий по диагностике гастроэнтерологических заболеваний со слушателями факультетов подготовки врачей, послевузовского и дополнительного образования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При диагностируемых клинических проявлениях нарушений моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у больных с билиарной патологией и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки целесообразно использовать метод вариационной пульсометрии для оценки тонуса вегетативной нервной системы. Исследование показателей вариационной пульсограммы с применением информационной нагрузки у больных с нарушением моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря позволяет надежно диагностировать дисфункцию вегетативной нервной системы. Преимуществами метода следует считать достаточную чувствительность, неинвазивность и несложность проведения исследования, а недостатками* -низкую специфичность.

2. По динамике показателей вариационной пульсограммы установлено, что у больных молодого возраста с дисфункцией желчного пузыря по гипомоторному типу как в исходном состоянии, так и на фоне информационной нагрузки достоверно преобладала активность симпатического отдела вегетативной нервной системы. С увеличением возраста больных на фоне прогрессирования функциональной недостаточности желчного пузыря, усугубляющейся имеющейся патологией, отмечалась тенденция к снижению активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Наоборот, у больных молодого возраста с дисфункцией желчного пузыря по гипермоторному типу достоверно преобладала активность парасимпатического отдела, которая с увеличением возраста и прогрессированием заболевания снижалась.

3. Комплексное использование результатов вариационной пульсограммы, динамической ультразвуковой холецистографии и анализа психоэмоционального статуса пациентов существенно улучшают оценку функционального состояния желчного пузыря, сопровождающегося изменениями вегетативного гомеостаза.

выводы

1. Метод вариационной пульсометрии позволяет выявить дисбаланс тонуса вегетативной нервной системы при. нарушениях моторно-эвакуаторной функции желчного'пузыря у больных с билиарной патологией и язвенной: болезнью двенадцатиперстной кишки, что целесообразно использовать в клинической практике в качестве дополнительного критерия оценки функционального состояния желчевыводящей системы.

2. Исследование, показателей вариационной пульсограммы в условиях воздействия- информационной' нагрузки позволяет надежно диагностировать дисбаланс тонуса вегетативной нервной системы' при; нарушениях моторно-эвакуаторной функции: желчного пузыря у больных с бил иарной патологией и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

3; Для больных молодого? возраста: с нарушением; моторно-эвакуаторной функции-: желчного пузыря характерен дисбаланс тонуса* вегетативной нервной системы, проявляющийся; доминированием симпатического или парасимпатическогоотдела в зависимости от конкретного заболевания. С увеличением возраста больных отмечается тенденция к снижению влияния вегетативной регуляции на моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря независимо от основного заболевания.

4. У больных с билиарной патологией и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, имеющих клинико-инструментальные признаки нарушений моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, психологические особенности личности (высокая реактивная и личностная тревожность, снижение адаптационных возможностей организма к стрессу), коррелируют с изменениями показателей вариационной^ пульсограммы и динамической ультразвуковой холецистографии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом значимости дисбаланса вегетативной регуляции в этиопатогенезе дисфункции желчного пузыря в комплекс обследования больных с билиарной патологией и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки целесообразно включать метод вариационной пульсометрии как неинвазивный и достаточно информативный метод оценки состояния тонуса вегетативной нервной системы.

2. Для достоверной оценки состояния тонуса вегетативной нервной системы при нарушениях моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у больных с билиарной патологией и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки целесообразно исследовать динамику основных параметров вариационной пульсограммы (спектральный анализ, индекс Баевского, индекс симпатической активности «Card Stress») как в исходном состоянии, так и на фоне информационной нагрузки.

3. Для комплексного обследования больных с билиарной патологией и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, наряду с динамической ультразвуковой холецистографией, целесообразно проводить исследование показателей вариационной пульсограммы и психоэмоционального состояния с помощью шкал Спилбергера-Ханина, Торонтской Алекситимической шкалы и шкалы самочувствия, активности, настроения.