Вегетативное состояние: диагностика, интенсивная терапия, прогнозирование исхода

Кондратьева, Екатерина Анатольевна

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Вегетативное состояние: диагностика, интенсивная терапия, прогнозирование исхода

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кондратьева, Екатерина Анатольевна Санкт-Петербург 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему Вегетативное состояние: диагностика, интенсивная терапия, прогнозирование исхода

На правах рукописи

КОНДРАТЬЕВА Екатерина Анатольевна

ВЕГЕТАТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ: ДИАГНОСТИКА, ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДА

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 14.00.13 -нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Государственном учреждении «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные руководители

заслуженный деятель науки РФ профессор

Михайлович Владислав Адамович

доктор медицинских наук профессор

Иванова Наталья Евгеньевна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор

Марусанов Владимир Егорович

академик РАМН заслуженный деятель науки РФ профессор

Скоромец Александ Анисимович

Ведущая организация - Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова

на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» (191015, Санкт-Петербург, Заневский пр, д. 1/82).

Защита диссертации состоится

Л мЛФ

2005 г. в

часов

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Количество пациентов с нарушением функционирования ЦНС, укладывающихся в понятие "вегетативное состояние", постоянно растет во всем мире (Marshall L.F., Gautille Т., Klauder M.R., 1991; Sazbon L.,Costell H., 1992; Jennet В., 1996). В то же время нет достоверных статистических сведений о числе больных в вегетативном состоянии как у нас в стране, так и за рубежом (Плеханова С.А., 1998г; Jennet В., 2002). Основной причиной этого является отсутствие в международной классификации болезней четкого определения "вегетативного состояния" как варианта выхода из комы. Критерии, предложенные в 1992 году американской ассоциацией неврологов, внесли определенную упорядоченность, как в анализ частоты встречаемости, так и в оценку эффективности методов лечения этих пациентов (Andrews К., Jennet В., Giacino J.T., 1992).

По-видимому, в основе вегетативного состояния лежит полное разобщение между реакцией пробуждения и всеми остальными компонентами сознания. Варианты первичного повреждения ЦНС, приводящие к вегетативному состоянию разнообразны, также как и нарушения жизнедеятельности организма в вегетативном состоянии. За внешней схожестью клинических проявлений лежат различные патофизиологические механизмы. Выявление этих механизмов должно способствовать совершенствованию методов лечения, которые пока, в основном, сводятся к уходу и правильному кормлению пациентов.

Эффективность различных вариантов медикаментозной терапии, лечебной физкультуры, физиотерапии, аудио-терапии, применяемые у больных в вегетативном состоянии, нуждаются в дальнейшем изучении (Sandel M.E., 1996; Thomasma D.C., 1984; Whyte J., Glenn M.B., 1986).

Очевидно, что определенная часть больных выходит из вегетативного состояния. Остается прак ать возмож-

ность восстановления

состоянии,

влияют ли на исход вегетативного состояния применяемые методы лечения, и, наконец, каков механизм восстановления сознания (Braakman R., Jennet W.B., Minderhoud J.M., 1988; Arts W.M.F., van Dongen H.R., 1985; Danze F., Veys В., 1994; Childs N.L., Mercer W.N., 1996; Whyte J., 1994; Jennett В., 2002).

Социально-экономические и юридические аспекты, связанные с лечением пациентов в вегетативном состоянии многообразны (Stanley J.M. 1992; Payne К, Taylor R.M., 1996; Smedira N.G, Evans B.N., 1990; Christakis N.A., 1993; Dickenson D.L., 2000). Решение многих из них представляет существенные трудности даже для государств с развитой инфраструктурой реабилитации и социального обеспечения. Поэтому актуальными остаются разработки методик прогнозирования исхода вегетативного состояния, на основании которых можно проводить отбор пациентов для проведения целенаправленной интенсивной терапии в условиях отделения анестезиологии - реаниматологии и для общепринятой методики лечения в отделении неврологии. Изучение вегетативного состояния имеет значение для понимания фундаментальных проблем, связанных с интегративной деятельностью головного мозга, обеспечивающей сознание и саногенетических механизмов восстановления этих функций после тяжелого повреждения мозга (Крыжановский Г.Н., 1997).

Цель исследования. Изучить клинические проявления вегетативного состояния и обосновать патофизиологический подход к лечению, разработать метод прогнозирования выхода из вегетативного состояния.

Задачи исследования:

1. Уточнить клиническую картину вегетативного состояния различной этиологии и сопоставить неврологические проявления с результатами исхода вегетативного состояния.

2. Обобщить результаты нейровизуализирующих, электрофизиологических, лабораторных исследований в сопоставлении с неврологическими проявлениями у больных в вегетативном состоянии.

3. Разработать метод прогнозирования возможности выхода больного из вегетативного состояния.

4. Разработать патофизиологически обоснованную концепцию медикаментозного лечения на основании сопоставления результатов электрофизиологических исследований и восстановления сознания у пациентов в вегетативном состоянии.

Научная новизна исследования. Впервые на основе анализа клинических и электрофизиологических данных у больных в вегетативном состоянии показано, что у части пациентов имеются функциональные нарушения деятельности ЦНС, укладывающиеся в понятие "устойчивой патологической системы".

Впервые предложен метод прогнозирования возможности выхода больного из вегетативного состояния на основе регистрации скальповой ЭЭГ в условиях дозированного введения препаратов бензодиазепинового ряда (патент РФ № 2214164).

Впервые предложен патофизиологически обоснованный способ лечения больных в вегетативном состоянии, направленный на подавление устойчивой патологической системы (патент РФ № 2217143, патент РФ № 2219929).

Впервые показано, что концепция устойчивых патологических систем имеет реальное научно-практическое значение при диагностике, лечении и прогнозировании исхода у пациентов в вегетативном состоянии.

Практическая значимость работы:

1. Разработан фармакологический тест, позволяющий более точно, чем другие существующие методы прогнозировать возможность выхода больного из вегетативного состояния, что, в свою очередь, дает возможность обоснованного выбора места лечения пациента и объема комплексной терапии.

2. Показано, что традиционный неврологический осмотр, в сочетании с дополнительными методами исследования (КТ, МРТ, ПЭТ) пациентов в ВС позволяют выявить морфо-функциональные нарушения ЦНС, связанные с первичным повреждением мозга, и выбрать тактику лечения выявленных нару-

шений, но не выявляют причину отсутствия сознания. Коррекция сопутствующих нарушений функций ЦНС необходима, но не является патогенетической с точки зрения восстановления сознания.

3. Разработана методика патогенетической терапии, направленная на перестройку патологической организации функций пострадавшего мозга, позволяющая, способствовать восстановлению сознания у определенной части больных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Неврологические проявления вегетативного состояния свидетельствуют о полном разобщении между реакцией пробуждения и другими компонентами сознания.

2. У части больных активно функционирующая устойчивая патологическая система является фактором, ограничивающим функциональную активность головного мозга до уровня вегетативного состояния. Клиническая картина деятельности устойчивой патологической системы у пациентов в вегетативном состоянии неспецифична.

3. Подавление активности устойчивой патологической системы бензодиазе-пинами в ходе регистрации скальповой ЭЭГ позволяет выявить функциональный резерв ЦНС, обеспечивающий восстановление сознания, и обосновать предложенный способ лечения и реабилитации пациентов в вегетативном состоянии.

Личное участие автора в проведении исследования. Автором проведен анализ результатов обследования и лечения 34 пациентов с различной этиологией вегетативного состояния. Автор являлась лечащим врачом 30 пациентов и участвовала в разработке и внедрении новой методики прогнозирования исхода вегетативного состояния, а также методике лечения пациентов в вегетативном состоянии.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на Ш съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), научно-практической конференции северо-западного нейрохирургического цен-

тра России (Ярославль, 2002), научно-практической конференции "Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии" (Ростов-на-Дону, 2002), II съезде межрегиональных ассоциаций общественных объединений анестезиологов-реаниматологов северо-запада (Архангельск, 2003), 470-ом (30.04.03 г.) заседании Санкт-Петербургского научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов, I Всероссийской конференции по детской нейрохирургии (Москва, 2003), Международном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2004), ежегодной конференции нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2004).

Реализация результатов работы. Практические разработки по теме диссертации внедрены в учебную работу кафедры анестезиологии и реаниматологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, используются в диагностическом и лечебном процессе в отделении анестезиологии и реанимации РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, отделении хирургической реанимации НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, отделении хирургической реанимации Областной клинической больницы, отделении нейрореанимации 1 городской больницы г. Екатеринбурга, отделении реанимации 2 городской больницы Санкт- Петербурга, клинике анестезиологии - реанимации и интенсивной терапии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 20 таблицами, 51 рисунком. Библиография содержит 50 отечественных и 117 зарубежных источников.

Материал и методы исследования. В основе работы лежат результаты обследования, лечения и наблюдения 34 пациентов. Все пациенты после повреждения головного мозга находились в коме с последующим выходом в

вегетативное состояние. Критерием выхода из комы считалось появление реакции пробуждения - открывание глаз, возникающее спонтанно или на любой вид раздражителя. После окончания периода комы состояние всех пациентов соответствовало критериям вегетативного состояния, разработанным Multi-Society Task Force в 1994 году. Диагноз вегетативного состояния ставился при наличии всех критериев.

Критерии диагноза "вегетативное состояние":

• Отсутствие признаков осознания себя или окружающего.

• Отсутствие осознанных, повторяющихся целенаправленных ответов на слуховые, зрительные, тактильные или болевые стимулы.

• Восстановление цикла сон-бодрствование.

• Функциональная активность гипоталамуса и ствола головного мозга, достаточная для поддержания спонтанного дыхания и адекватной гемодинамики.

• Недержание мочи и кала.

• Различные варианты краниальных (зрачковых, окулоцефалических, корнеальных, окуловестибулярных, глоточного) и спинальных рефлексов.

Средний возраст больных составил 28±7,6 лет. Женщины составили 55,8%.

Всем больным выполнено электрофизиологическое обследование.

Запись фоновой ЭЭГ проводилась 2-3 раза в сутки, продолжительность каждой записи - не менее 10 минут. Электроды располагались по международной схеме "10-20". Скорость движения бумаги - 30 мм/с. Фотостимуляция осуществлялась с частотой от 0 до 50 Гц и от 50 до 0 Гц. В ходе регистрации ЭЭГ 22 пациентам проведен фармакологический тест с бензодиазепи-нами. Препаратами выбора явились диазепам или мидазолам. Препараты вводились дробно: диазепам - из расчета 0,08 мг/кг, а мидазолам - 0,04 мг/кг массы тела. Через 3-4 минуты после введения препарата проводилась регистрация ЭЭГ в течение 5 минут. При отсутствии перестроек паттерна ЭЭГ пре-

параты вводились в прежних дозировках, через 3-4 минуты вновь регистрировалась ЭЭГ - и так до появления перестройки ЭЭГ или до максимальной дозы 30 мг для диазепама и 15 мг для мидазолама.

Тест считался положительным, если на фоне внутривенного введения бензодиазепинов наблюдалась перестройка паттерна ЭЭГ: низкоамплитудная ЭЭГ перестраивалась с появлением активности альфа-, бета-диапазона; на фоне исходно регистрируемой медленноволновой активности тэта- и дельта-диапазона появлялись устойчивые быстрые формы; на фоне исходного паттерна полиморфной биоэлектрической активности регистрировалось преобладание альфа-активности, и (или) альфа-ритма.

Для того чтобы подтвердить причинно-следственную связь между действием препаратов бензодиазепинового ряда и перестройкой паттерна ЭЭГ, вводился конкурентный антагонист бензодиазепинов - флумазенил (анексат) по 0,1 мг каждые 1-2 минуты до возвращения первоначальной картины ЭЭГ.

Если введение флумазенила восстанавливало исходный паттерн ЭЭГ, считалось, что именно бензодиазепин вызывает перестройку биоэлектрической активности головного мозга с появлением новой формы активности. Исходный паттерн ЭЭГ, по-видимому, являлся отражением функциональной активности устойчивой патологической системы. Тест считался отрицательным, если при введении бензодиазепинов до максимальной дозы перестроек паттерна ЭЭГ не происходило. Осложнений при проведении исследования не наблюдалось. Избыточное действие бензодиазепинов легко купировалось введением флумазенила.

При лечении больных на базе РНХИ им. А.Л. Поленова фармакологический тест проводился не реже трех раз в течение недели. На других базах фармакологический тест проводился каждому пациенту два раза.

Все больные были разделены на две группы.

Первая группа: больные, которым в ходе регистрации электроэнцефалограммы (ЭЭГ) проводился фармакологический тест с бензодиазепинами. В данную группу вошли 22 пациента. В зависимости от результатов, получен-

ных при регистрации ЭЭГ с фармакологическим тестом, больные этой группы были подразделены на две подгруппы.

Подгруппа А: больные с положительным результатом фармакологического теста- 12 пациентов.

Подгруппа Б: больные с отрицательным результатом фармакологического теста -10 пациентов.

Вторая группа: больные, обследование и лечение которых проводилось в РНХИ до разработки фармакологического теста или в стационарах города, в которых этот тест не используется. В данную группу вошли 12 пациентов.

Распределение пациентов в зависимости от этиологии комы, с последующим исходом в вегетативное состояние, представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных при разной этиологии комы (п=34)

Этиология комы Группа I Группа II

подгруппа А подгруппа Б

Черепно-мозговая травма Изолированная (п=8) Сочетанная (п=7) 3 (25,0%) 3 (25,0%) 3 (30,0%) 2 (20,0 %) 2 (16,7%) 2 (16,7%)

Постгипоксическая энцефалопатия (п=14) 4 (33,3%) 4 (40,0%) 6 (50,0%)

Спонтанное ЦСАК (п=5) 2(16,7%) 1 (10,0%) 2 (16,7%)

Всего больных (п=34) 12(100,0%) 10(100,0%) 12 (100,0%)

По этиологии комы группы не различались (х2 = 1,26; р > 0,10). Для подгруппы А и подгруппы В (х2 = 0,34; р > 0,10), (р > 0,05), подгруппы А и группы II (х2 = 0,80; р > 0,10), (р > 0,05), подгруппы В и группы II = 0,76; р> 0,10), (р> 0,05)

У всех больных также использовался нейрохирургический диагностический комплекс, включавший систематическую оценку неврологического статуса, осмотры нейрохирургом и другими специалистами, выполнение нейро-визуализирующих методов обследования (КТ, МРТ). Девяти больным прове-

дена позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Вводимыми радиофармацевтическими препаратами являлись меченая вода в одном случае, меченая глюкоза в остальных случаях. Мозговой кровоток определялся допплерогра-фическим методом (аппарат Sonoline Versa Plus). Биохимические исследования крови включали определение уровня глюкозы, мочевины, общего белка, альбумина, креатинина, креатинкиназы, лактатдегидрогеназы, аланинами-нотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, амилазы, электролитов).

Основные результаты

У обследованных нами больных наблюдался широкий спектр очаговых неврологических симптомов. Наиболее часто встречаемыми симптомами явились патологическое повышение мышечного тонуса и наличие примитивных рефлексов. Различий в неврологической симптоматике у тех больных, у которых восстановилось сознание и у тех, кто остался в ВС, выявлено не было. Различия достоверны только для цилиоспинального рефлекса (х2=5,06; р=0,024; ТМФ: р=0,018), кашлевого рефлекса (хг=3,75; р=О,О53; ТМФ: р=0,044).

Таким образом, очаговая неврологическая симптоматика, выявленная у больных в ВС, была неспецифична и в основном соответствовала характеру первичного поражения мозга. Детальный неврологический осмотр этих пациентов не мог внести ясности в прогнозирование исхода.

Рефлексы, вызываемые у пациентов в вегетативном состоянии, в основном замыкаются на уровне ствола головного мозга и спинного мозга. Для того чтобы определить, насколько прогностически значимо нарушение координации между относительно простыми рефлексами ствола и супрасегмен-тарными системами мозга, мы разделили выявленные рефлексы на собственные и системные рефлексы ствола головного мозга. У всех пациентов были исследованы следующие простые рефлексы ствола: координированное™ деятельности отдельных структур ретикулярной формации, двигательные рефлексы зрительной системы, двигательные рефлексы соматосенсорной

системы ствола. У обследованных нами пациентов в ВС были сохранены функции основных систем ствола головного мозга: рефлекторной, включающей сенсорные и моторные системы, а также их интернейронный аппарат; интегративной, представленной ретикулярной формацией, структурами крыши среднего мозга, черной субстанции, красным ядром, парабрахиаль-ными и вестибулярными ядрами; нейрорегуляторной, объединяющей различные амин- и пептидергические системы. У всех пациентов была нарушена координация между относительно простыми рефлексами ствола и супрасег-ментарными системами мозга. Собственных рефлексов ствола мозга, специфических только для больных в ВС, мы не обнаружили.

Компьютерная томография (КТ) была выполнена всем пациентам. Полученные данные обобщены в рис. 1.

1596

В Гидроцефалия нормотешивная (п=8) ■ Гидроцефалия гипертеюивная (п=3)

□ Желудочковая система в пределах нормы (п=4)

□ Порэндефалическая киста (п=2) О Субдуральная гигрома (п=5)

13 Смещение срединных струиур (п=4)

Рис. 1. Результаты компьютерной томографии у больных при разной этиологией ВС

При сравнении КТ различной этиологией ВС р < 0,05. Обнаруженные на КТ изменения мозга были неспецифичны и не могли объяснить отсутствие сознания у пациентов в ВС, так как наблюдаются и при различных других вариантах патологии головного мозга (последствия

ЧМТ, цереброваскулярные заболевания и т.д.), при которых у пациентов сознание сохранено.

Магнитно-резонансная томография выполнена 18 пациентам. Результаты обобщены в табл. 2.

Таблица 2

Результаты магнитно-резонансной томографии при разной этиологии ВС

Изменения мозга, выявленные на МРТ ЧМТ (П=10) Постгипоксическая энцефалопатия (П=3) Спонтанное ЦСАК (П=5) Всего (П=18)

Очаговые изменения в стволе и та-ламусе 6 (60,0%) 0 (0,0%) 2 (40,0%) 8 (44,0%)

Очаговые изменения только в стволе мозга 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (20,0%) 1 (6,0 %)

Очаговых изменений в стволе и та-ламусе не выявлено 4 (40,0%) 3(100,0%) 2 (40,0%) 9 (50,0%)

Частота выявления при МРТ изменений мозга не зависела от этиологии ВС (р > 0,05).

Изменения интенсивности сигнала в стволе головного мозга были представлены постдислокационными ишемическими очагами, мелкими кистами и преимущественно определялись в мезэнцефальных отделах ствола головного мозга, наиболее пострадавших в процессе дислокации. Обнаруженные на МРТ очаговые изменения в стволе головного мозга соответствовали неврологической симптоматике: синдром Вебера, бульбарные нарушения и т.д. Наши наблюдения подтверждают отмеченную другими авторами закономерность более редкого выхода из ВС при наличии ишемических изменений в стволе головного мозга: из 9 пациентов, у которых определялись очаги в стволе головного мозга, в дальнейшем восстановилось сознание только у двух пациентов.

ПЭТ выполнена 9 пациентам: 5 больным с гипоксическим поражением мозга, трем пациентам с последствием ЧМТ и пациентке, перенесшей цереб-росубарахноидальное кровоизлияние. В 8 случаях использовался радиофармпрепарат - фтордезоксиклюкоза, в одном случае О-вода. Сопоставление степени снижения метаболизма мозга и дальнейшем восстановлением сознания в наших исследованиях не выявило какой-либо зависимости, что согласуется с данными, публикуемыми другими авторами.

Регистрация скальповой электроэнцефалограммы проведена всем больным, включенным в исследование. Реакции на фотостимуляцию исследовалась вспышкой с частотой от 0 до 50 Гц и от 50 Гц до 0. Реакции усвоения ритма не отмечено ни в одном случае.

Выявлено три разновидности паттернов спонтанной биоэлектрической активности, приведенные в табл. 3.

Таблица 3

Паттерны ЭЭГ, регистрируемые у пациентов при разной этиологии ВС

Паттерн ЭЭГ ЧМТ Постгипокси- Спонтанное Всего

(п=15) ческая энцефалопатия (п=14) ЦСАК (п=5) (п=34)

Низкоамплитудная

активность 3 (20,0%) 6 (42,9%) 1 (20,02%) 10(29,4%)

Генерализованная

медленноволновая 6 (40,0%) 3 (21,4%) 2 (40,0%) 11(32,4%)

активность

Дезорганизованная

полиморфная ак- 6 (40,0%) 5 (35,7%) 2 (40,0%) 13 (38,2%)

тивность

X2 = 2,38; р> 0,Ю ,р>0,05

Ретроспективный анализ не выявил взаимосвязи паттернов скальповой ЭЭГ с исходом вегетативного состояния. Также мы не обнаружили убедительной взаимосвязи паттернов ЭЭГ с особенностями очаговой неврологической симптоматики, показателями мозгового кровотока, определяемыми ме-

тодом допплерографии, выраженностью структурных изменений головного мозга на МРТ и КТ, данными ПЭТ. В рамках рабочей гипотезы был сделан вывод о том, что для больных, находящихся в вегетативном состоянии, характерной спонтанной скальповой ЭЭГ нет. Отсутствие спонтанных перестроек при неоднократных записях свидетельствует только об определенной стационарности состояния (во временных рамках нашего исследования). Следующим этапом было исследование возможности изменения паттернов ЭЭГ в условиях фармакологической нагрузки. Фармакологический тест с бензодиазепинами проведен 22 пациентам. Появление приближенной к нормальной биоэлектрической активности головного мозга на фоне введения бензодиазепинов выявлено у 12 пациентов и свидетельствовало о наличии функционального компонента в структуре ВС, что подтверждало правильность положенной в основу исследования гипотезы. Пациентам, результаты теста которых были положительными (подгруппа А), была подобрана минимальная доза препарата, вызывающая наиболее отчетливые изменения ЭЭГ. После определения минимальной разовой дозы рассчитывалась суточная доза и определялась периодичность введения. Учитывался период полураспада мидазолама и диазепама. В течение первых суток минимальная разовая доза диазепама вводилась каждые 6 часов, а мидазолама - каждые 4 часа. Кратность введения препарата подбиралась у каждого больного под контролем ЭЭГ.

Анализ результатов лечения в подгруппе А по шкале исходов Глазго проведен через 6 месяцев после восстановления сознания. Хорошее восстановление - пациент вернулся к прежнему образу жизни - отмечено у двух пациентов. Причиной вегетативного состояния у этих пациентов была тяжелая черепно-мозговая травма. Удовлетворительное восстановление - больной являлся инвалидом, но сам себя обслуживал и в постоянном уходе не нуждался - у 5 пациентов. Причинами ВС явились: гипоксия в одном случае, ЧМТ в трех случаях, ЦСАК в одном случае. Плохое восстановление (состояние малого сознания) отмечено у 4 пациентов: у одного пациента с последствием

гипоксии, и трех пациентов с последствием ЧМТ. Смерть от гнойно-септических осложнений наступила у одной пациентки, с последствием гипоксии.

Пациенты с отрицательным результатом теста (подгруппа Б), а также пациенты, тест которым не проводился (группа II), получали тот же объем терапии, что и пациенты с положительным результатом теста, за исключением того, что бензодиазепины в этом комплексе лечения не использовались.

При оценке через 6 месяцев у пациентов с отрицательными результатами фармакологического теста (подгруппа Б) получены следующие данные: трое из 10 пациентов умерли, а 7 - оставались в ВС. При наблюдении за данными 7 пациентами в течение года умерли 4 пациента, трое оставались в ВС. Причинами смерти явились: тромбоэмболия ЛА у двух пациентов, гнойно-септические осложнения - у двух пациентов, другие причины - у трех пациентов. Результаты лечения больных подгрупп А и Б представлены в табл. 4.

Таблица 4

Исходы ВС у больных подгрупп А и Б через 6 месяцев от начала лечения

Результат по шкале ис- Подгруппа А Подгруппа Б Всего

ходов Глазго (п=12) (п=10) (п=22)

Хорошее восстановле-

ние 2 (16,7%) 0 (0,0%) 2 (9,1%)

Удовлетворительное

восстановление 5(41,7%) 0(0,0%) 5 (22,7%)

Плохое восстановление

(состояние малого соз- 4 (33,3%) 0 (0,0%) 4(18,2%)

нания)

Сохранение ВС 0(0,0%) 7 (70,0%) 7(31,8%)

Смерть 1 (8,3%) 3 (30,0%) 4(18,2%)

Частота летальных исходов, частота длительного ВС - разные, но качество выхода оценить нельзя. Примечание: р<0,01 а) по исходом Глазго сравнить нельзя (т.к. в подгруппе Б сумма £п=0, б) вегетативное состояние: Х2=8,62; р=0,003, ТМФ: р=0,001 в) смерть х2=6,05; р=0,011, ТМФ: р=0,006

Таким образом, качество выходов из вегетативного состояния пациентов, у которых тест был положительным и проводилось лечение с постоянным введением бензодиазепинов (подгруппа А), значительно лучше, чем у пациентов с отрицательными результатами теста (подгруппа Б).

Результаты лечения 12 пациентов, тест с бензодиазепинами которым не проводился (группа II), через шесть месяцев были следующими: хорошее восстановление (пациент вернулся к прежнему образу жизни) наблюдалось у одного пациента, 4 пациента оставались в "состоянии малого сознания", что расценивалось как плохое восстановление, у пяти пациентов сохранялось вегетативное состояние, умерли два пациента.

Сопоставление результатов лечения с исходно регистрируемыми паттернами ЭЭГ у больных группы II представлено в табл. 5.

Таблица 5

Результатов лечения через 6 месяцев в зависимости от исходного

паттерна у больных группы II

Результат по Низкоам- Генерализован- Дезоргани- Всего

шкале исходов плитудная ная медленно- зованной по- (П=12)

Глазго активность волновая актив- лиморфная

(П=1) ность (П=6) активность (П=5)

Хорошее вос-

становление 0 (0,0%) 1 (16,7%) 0 (0,0%) 1 (8,3%)

Плохое восста-

новление (со-

стояние малого 0 (0,0%) 2 (33,3%) 2 (40,0%) 4 (33,3%)

сознания)

Сохранение ВС 1 (100,0%) 2 (33,3%) 2 (40,0%) 5(41,7%)

Смерть 0 (0,0%) 1 (16,7%) 1 (20,0%) 2(16,7%)

Таким образом, результаты лечения через 6 месяцев не зависели от ис-

ходного паттерна (хг=2,52; р > 0,10)

При осмотре через 12 месяцев: в вегетативном состоянии оставались 4 пациента, один пациент умер, так и не придя в сознание, малое сознание сохранялось у 4 пациентов.

Выводы

1. Очаговая полушарная симптоматика при вегетативном состоянии не является специфичной и соответствует характеру первичного поражения мозга. У пациентов в вегетативном состоянии сохранены собственные рефлексы ствола мозга, но нарушена координация между относительно простыми рефлексами ствола мозга и супрасегментарными системами мозга.

2. Не установлено специфичных для вегетативного состояния структурных и метаболических изменений мозга по данным КТ, МРТ, ПЭТ, а также изменений мозгового кровотока, определяемых методом допплерографии. Результаты инструментальных методов исследований не дают достоверных оснований как для подтверждения диагноза, так и для прогнозирования выхода из вегетативного состояния.

3. У больных в вегетативном состоянии выявлены три основных паттерна ЭЭГ: низкоамплитудной активности, генерализованной медленноволновой активности, полиморфной дезорганизованной активности.

4. Перестройка паттерна ЭЭГ с появлением более быстрых форм активности на фоне введения препаратов бензодиазепинового ряда является прогностически благоприятным признаком. Применение бензодиазепиновых препаратов у этой категории больных способствует улучшению результатов лечения.

5. Подавление активности устойчивой патологической системы бензодиазе-пинами в ходе регистрации скальповой ЭЭГ позволяет выявить функциональный резерв ЦНС, обеспечивающий восстановление сознания, и обосновать предложенный способ лечения и реабилитации пациентов в вегетативном состоянии.

Практические рекомендации

1. С целью прогнозирования возможности восстановления сознания, больным в вегетативном состоянии необходимо выполнить регистрацию ЭЭГ с проведением фармакологического теста с бензодиазепинами.

2. Больным, у которых результат фармакологического теста положительный, следует проводить патогенетически обоснованную терапию, включающую плановое назначение бензодиазепинов, в подобранных под контролем ЭЭГ, дозировках. Регистрация ЭЭГ должна проводится не менее двух раз в неделю. Лечение этих пациентов целесообразно проводить в палатах интенсивной терапии.

3. Больным, у которых результат теста отрицательный плановое назначение бензодиазепинов не показано. Медикаментозная терапия проводится по общепринятым в настоящее время схемам.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Фадеева Т.Н. Системный патофизиологический подход к лечению больных в вегетативном состоянии / Т.Н. Фадеева, А.Н. Кондратьев, Е.А. Кондратьева, М.Л. Асланов // Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии: мат. конференции. - Омск, 2002. - С. 152-153.

2. Фадеева Т.Н. Постгипоксическая энцефалопатия: некоторые нейрофизиологические критерии и основные принципы терапии / Т.Н. Фадеева, А.Н. Кондратьев, Е.А. Кондратьева // Современные технологии в нейрохирургии: мат. конференции. - Ярославль, 2002. - С. 122-123.

3. Кондратьева ЕА. Возможности препарата "Кортексин" в комплексной патогенетической терапии больных в вегетативном состоянии / Е.А. Кондратьева, Т.Н. Фадеева // TERRA MEDICA. - 2003. - С. 5-6.

4. Фадеева Т.Н. Патофизиологические подходы к прогнозированию и лечению больных в вегетативном состоянии // Материалы 3 съезда нейрохирургов Украины / Т.Н. Фадеева, А.Н. Кондратьев, ЕА Кондратьева. -2003.-С. 8.

5. Кондратьева ЕА Клинические и электрофизиологические проявления, принципы лечения устойчивой патологической системы в центральной нервной системе у больных, находящихся в вегетативном состоянии / Е А. Кондратьева // Сборник докладов и тезисов 2 съезда ассоциации анестезиологов и реаниматологов Севера-Запада. - Архангельск, 2003. — С. 313314.

6. Фадеева Т.Н. Использование холинотропных препаратов (глиатилин) в терапии больных в вегетативном состоянии / Т.Н. Фадеева, ЕА Кондратьева // Сборник докладов и тезисов 2 съезда ассоциации анестезиологов и реаниматологов Севера-Запада. - Архангельск, 2003. - С. 312-313.

7. Кондратьев А. Н. Клинические и электрофизиологические подходы к диагностике и терапии больных в вегетативном состоянии / А.Н. Кондратьев, Т.Н. Фадеева, ЕА Кондратьева // Анестезиология и реаниматология. — 2003.-№4.-С.47-50.

8. Кондратьева Е.А. Способ прогнозирования исходов лечения пациентов в персистирующим вегетативном состоянии / Е.А. Кондратьева, Т.Н. Фадеева // Новые технологии в детской нейрохирургии: мат. конференции. — М., 2003.-С. 206-207.

9. Кондратьев А. Н. Способ прогнозирования исходов лечения больных с персистирущим вегетативным состоянием / А.Н. Кондратьев, Т.Н. Фадеева, М.Л. Асланов, A.M. Малова // Патент на изобретение № 2214164, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 20.10.03 г.

10. Кондратьев А. Н. Способ лечения постишемических нарушений функций головного мозга / А.Н. Кондратьев, Т.Н. Фадеева, М.Л. Асланов, A.M. Малова, Ф.М. Спивак, М.М. Буслаева // Патент на изобретение № 2217143, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 27. 11.03 г.

11. Кондратьев А.Н. Способ лечения больных с персистирующим вегетативным состоянием / А.Н. Кондратьев, Т.Н. Фадеева, М.Л. Асланов, Л.М.

Ценципер, A.M. Малова // Патент на изобретение № 2219929, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 27. 12.03 г.

12. Кондратьев А. Н. Возможности кортексина в интенсивной терапии пациентов в вегетативном состоянии / А.Н. Кондратьев, Е.А. Кондратьева // TERRA MEDICA. - 2004. - С. 19-20.

13. Кондратьев А. Н. Возможности кортексина в интенсивной терапии пациентов в вегетативном состоянии / А.Н. Кондратьев, Е.А. Кондратьева // Человек и Лекарство: сборник международного конгресса. - 2004. - С. 195-196

14. Кондратьева Е.А. Вегетативное состояние: диагностика, прогнозирование исхода, патофизиологическое обоснование способа лечения / ЕА. Кондратьева // Новые технологии нейроанестезиологии и нейрореанимации: сборник мат. - 2004. - С. 205-206

Список сокращений

ВС вегетативное состояние

КТ компьютерная томография

ЛА легочная артерия

МРТ магнитно-резонансная томография

О-вода меченая вода

ПЭТ позитронно-эмиссионная томография

ТМФ точный метод Фишера

ЧМТ черепно-мозговая травма

ЦНС центральная нервная система

ЦСАК церебро-субарахноидальное кровоизлияние

ЭЭГ электроэнцефалограмма

Тип."ИздатепьскиП дом СГКзМПО". Зам.. 167. Тираж 100 экз. Подписано в печать 30.11.04г.

№¿5 113

Оглавление диссертации Кондратьева, Екатерина Анатольевна :: 2005 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ВЕГЕТАТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ. КЛИНИЧЕСКИЕ И ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ.

1.1. Определение понятия.

1.2. Частота встречаемости и распространенность вегетативного состояния.

1.3. Этиология вегетативного состояния.

1.4. Критерии диагноза "вегетативное состояние".

1.5. Состояние малого сознания.

1.6. Инструментальные методы обследования пациентов в вегетативном состоянии.

1.6.1 Электроэнцефалография.

1.6.2 Вызванные потенциалы.

1.6.3 Методы нейровизуализации.

1.6.4 Мозговой кровоток.

1.6.5 Позитронно-эмиссионная томография.

1.6.6 Морфологические исследования.

1.7. Патофизиологические основы вегетативного состояния.

Резюме.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

БОЛЬНЫХ.

2.1. Характеристика больных.

2.2. Использованные методы диагностики и обследования.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ В ВЕГЕТАТИВНОМ СОСТОЯНИИ.

3.1. Очаговые неврологические симптомы, наблюдаемые у больных в ВС

3.2. Оценка координированности деятельности отдельных структур ретикулярной формации.

3.3. Двигательные рефлексы зрительной системы.

3.4. Двигательные рефлексы соматосенсорной системы ствола мозга.

3.4.1. Сжатие губ, или периоральный рефлекс.

3.4.2. Рефлексы лицевых мышц.

3.5. Проявления нарушения функции гипоталамуса.

3.6. Пароксизмальные состояния

3.7. Результаты дополнительных методов обследования.

3.7.1. Данные компьютерной томографии.

3.7.2. Результаты магнитно-резонансной томографии.

3.7.3. Результаты позитронно-эмиссионной томографии.

3.7.4. Результаты исследований мозгового кровотока.

3.7.5. Результаты лабораторных исследований крови и ликвора.

3.8. Клинические проявления центрального нейродистрофического синдрома у пациентов в вегетативном состоянии.

Резюме.

ГЛАВА 4. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА ВЕГЕТАТИВНОГО СОСТОЯНИЯ.

4.1. Результаты регистрации спонтанной ЭЭГ.

4.2. Результаты изучения переходных паттернов ЭЭГ в условиях фармакологической нагрузки препаратами бензодиазепинового ряда.

4.3. Определение дозы и кратности введения бензодиазепинов с целью создания условий для разрушения устойчивой патологической системы.

4.4. Контроль адекватности терапии, направленной на разрушение устойчивой патологической системы.

4.5. Определение целесообразности дальнейшего использования препарата бензодиазепинового ряда после появления признаков сознания.

4.6. Оценка результатов лечения, основанного на подавлении активности УПС,у больных подгруппы А.

4.7. Оценка результатов лечения больных подгруппы Б и группы II.

Обсуждение результатов.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Кондратьева, Екатерина Анатольевна, автореферат

Актуальность проблемы

Количество пациентов с нарушением функционирования ЦНС, укладывающихся в понятие "вегетативное состояние", постоянно растет во всем мире (Marshall L.F., Gautille Т., Klauder M.R., 1991; Sazbon L.,Costell H., 1992; Jennet В., 1996). В то же время нет достоверных статистических сведений о числе больных в вегетативном состоянии как у нас в стране, так и за рубежом (Плеханова С.А., 1998; Jennet В., 2002). Основной причиной этого является отсутствие в международной классификации болезней четкого определения "вегетативного состояния" как варианта выхода из комы. Поэтому критерии, предложенные в 1992 году американской ассоциацией неврологов, внесли определенную упорядоченность, как в анализ частоты встречаемости, так и в оценку эффективности методов лечения этих пациентов (Andrews К., Jennet В., Giacino J.T., 1992).

Эффективность различных вариантов медикаментозной терапии, лечебной физкультуры, физиотерапии, аудио-терапии, применяемые у больных в вегетативном состоянии, нуждаются в дальнейшем изучении (Sandel М.Е., 1996; Thomasma D.C., 1984; Whyte J., Glenn M.B., 1986).

СкУ сЗ

Очевидно, что определенная часть больных выходит из вегетативного состояния. Остается практически неизученным как прогнозировать возможность восстановления сознания у пациентов в вегетативном состоянии, влияют ли на исход вегетативного состояния применяемые методы лечения, и, наконец, каков механизм восстановления сознания (Braakman R., Jennet W.B., Minderhoud J.M., 1988; Arts W.M.F., van Dongen H.R., 1985; Danze F., Veys В., 1994; Childs N.L., Mercer W.N., 1996; Whyte J., 1994; JennettB., 2002).

Социально-экономические и юридические аспекты, связанные с лечением пациентов в вегетативном состоянии многообразны (Stanley J.M. 1992; Payne К., Taylor R.M., 1996; Smedira N.G., Evans B.N., 1990; Christakis N.A., 1993; Dickenson D.L., 2000). Решение многих из них представляет существенные трудности даже для государств с развитой инфраструктурой реабилитации и социального обеспечения. Поэтому актуальными остаются разработки методик прогнозирования исхода вегетативного состояния, на основании которых можно проводить отбор пациентов для проведения целенаправленной интенсивной терапии в условиях отделения анестезиологии и реаниматологии и для общепринятой методики лечения в отделении неврологии. Изучение вегетативного состояния имеет значение для понимания фундаментальных проблем, связанных с интегративной деятельностью головного мозга, обеспечивающей сознание, когнитивные функции и саногенетические механизмы восстановления этих функций после тяжелого повреждения мозга (Крыжановский Г.Н., 1997).

Цель работы

Изучить клинические проявления вегетативного состояния и обосновать патофизиологический подход к лечению, разработать метод прогнозирования выхода из вегетативного состояния. г

Задачи исследования

1. Уточнить клиническую картину вегетативного состояния различной этиологии и сопоставить неврологические проявления с результатами исхода ве-гетативного состояния.

3. Разработать метод прогнозирования возможности выхода больного из вегетативного состояния.

Научная новизна

Впервые на основе анализа клинических и электрофизиологических данных у больных в вегетативном состоянии показано, что у части пациентов имеются функциональные нарушения деятельности ЦНС, укладывающиеся в понятие "устойчивой патологической системы".

Практическая значимость

1. Разработан фармакологический тест, позволяющий более точно, чем другие существующие методы прогнозировать возможность выхода больного из вегетативного состояния, что, в свою очередь дает возможность обоснованного выбора места лечения пациента и объема комплексной терапии.

2. Показано, что традиционный неврологический осмотр, в сочетании с дополнительными методами исследования (КТ, МРТ и ПЭТ) пациентов в ВС позволяют выявить морфо-функциональные нарушения ЦНС, связанные с первичным повреждением мозга, и позволяют выбрать тактику лечения выявленных нарушений, но не выявляют причину отсутствия сознания. Коррекция сопутствующих нарушений функций ЦНС необходима, но не является патогенетической с точки зрения восстановления сознания.

3. Разработана методика патогенетической терапии, направленная на перестройку патологической организации функций пострадавшего мозга, позволяющая, у определенной части больных, способствовать восстановлению сознания.

Положения, выносимые на защиту

Клиническая картина деятельности устойчивой патологической системы у пациентов в вегетативном состоянии неспецифична. 3. Подавление активности устойчивой патологической системы бензодиазепинами в ходе регистрации скальповой ЭЭГ позволяет выявить функциональный резерв ЦНС, обеспечивающий восстановление сознания, и обосновать предложенный способ лечения и реабилитации пациентов в вегетативном состоянии.

Личное участие автора в проведении исследования

Автором проведен анализ результатов обследования и лечения 34 пациентов с различной этиологией вегетативного состояния. Автор являлась лечащим врачом 30 пациентов и участвовала в разработке и внедрении новой методики прогнозирования исхода вегетативного состояния, а также методике лечения пациентов в вегетативном состоянии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику

Практические разработки по теме диссертации внедрены в учебную работу кафедры анестезиологии и реаниматологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, используются в работе отделения анестезиологии и реанимации РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, отделения хирургической реанимации НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, отделения хирургической реанимации Областной клинической больницы, отделения нейрореанимации 1 городской больницы г. Екатеринбурга, отделения реанимации 2 городской больницы Санкт-Петербурга, отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), научно-практической конференции северо-западного нейрохирургического центра России (Ярославль, 2002), научно-практической конференции "Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии" (Ростов-на-Дону, 2002), II съезде межрегиональных ассоциаций общественных объединений анестезиологов-реаниматологов северо-запада (Архангельск, 2003), 470-ом (30.04.03 г.) заседании Санкт-Петербургского научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов, I Всероссийской конференции по детской нейрохирургии (Москва, 2003), Международном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2004), ежегодной конференции нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2004).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 20 таблицами, 51 рисунком. Библиография содержит 50 отечественных и 117 зарубежных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Вегетативное состояние: диагностика, интенсивная терапия, прогнозирование исхода"

ВЫВОДЫ

5. Подавление активности устойчивой патологической системы бензодиазепинами в ходе регистрации скальповой ЭЭГ позволяет выявить функциональный резерв ЦНС, обеспечивающий восстановление сознания, и обосновать предложенный способ лечения и реабилитации пациентов в вегетативном состоянии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Кондратьева, Екатерина Анатольевна

1. Аврущенко, М.Ш. Изменения гетерогенных нейронных популяций в постреанимационном периоде после остановки сердца у крыс // Анестезиология и реаниматология. 1994. - № 5. - С.41-44.

2. Аврущенко, М.Ш. Механизмы формирования скрытых и отсроченных постреанимацигнных энцефалопатий на уровне нейрональных популяций / М.Ш. Аврущенко, А.В. Волков // Вестн. РАМН. 1997. - № 10. - С. 2632

3. Алексеева, Г.В. Постреанимационная энцефалопатия (патогенез, клиника, профилактика лечение) / Г.В. Алексеева, A.M. Гурвич, В.В. Семченко. -2-е изд., доп. и перераб. Омск: Омская областная типография, 2002. - 152 с.

4. Александров, А.И., Прохоров Э.С. // Лечение сном. М., 1954. - 100 с.

5. Анохин, П.К. Принципиальные вопросы общей теории функциональных систем / П.К. Анохин. М.: Медицина, 1971. - 61 с.

6. Анохин, П.К. Узловые вопросы теории функциональной системы.- М.: Наука, 1980-197 с.

7. Анохин, П.К. Системные механизмы высшей нервной деятельности / П.К. Анохин. М.: Наука, 1979. - 454 с.

8. Анохин, П.К. Философский смысл кибернетических закономерностей // Кибернетические аспекты в изучении работы мозга / П.К. Анохин. М.: Наука, 1970. - С. 7-33.

9. Ю.Арбузов, С.Я. Системный нервный нарзов / С.Я. Арбузов, М.И. Никифоров. Л.: Медицина, 1967. - 205 с.

10. Бехтерев, В.М. Мозг и его деятельность / В.М. Бехтерев. М., 1928. - 256 с.

11. Бехтерева, Н.П. Устойчивое патологическое состояние при болезнях мозга / Н.П. Бехтерева, Д.К. Камбарова, В.К. Поздеев. Л.: Медицина, 1978. - С. 240

12. Боголепов, Н.К. Коматозные состояния / Н.К. Боголепов. М.,1962. - 491 с.

13. Брейзье, М. //Ретикулярная формация мозга. М., 1962. - 142 с.

14. Брюховецкий, А.С. Трансплантация нервных клеток и тканевая инженерия мозга при нервных болезнях / А.С. Брюховецкий. М.: ЗАО "Клиника восстановительной интервенционной неврологии и терапии "НейроВита", 2003. - 400 е.: ил.

15. Вишневский, А.А. // Лечение сном. М., 1954. - 116 с.

16. Висцеральная патология при поражении центральной нервной системы / под ред. В.М. Угрюмова. Л.: Медицина, 1975. - 304 с.

17. Воронов, Л.Г. Высшая нервная деятельность человека и животных: Сравнительно-физиологические аспекты: избранные тр. / Л.Г. Воронов. -М.: Наука, 1990. 256 с.

18. Гимранов, Р.Ф. Магнитная стимуляция в диагностике поражений нервной системы / Р.Ф. Гимранов // Нейрофизиологические исследования в клинике / под ред. Г.А. Щекутьева. М., 2001. - С. 163-179.

19. Гнездицкий, В.В. Прогностическое значение нейрофизиологических показателей при нетравматическом апаллическом синдоме / В.В. Гнездицкий, Л.М. Попова, П.А. Федин и др. // Анестезиология и реаниматология. 1996. - № 2. - С. 16-21.

20. Гурвич, A.M. Сущность и основные механизмы возникновения постреанимационной патологии мозга / A.M. Гурвич // Патолог, физиология и эксперим. терапия. 1987. -№3.-С. 14-18.

21. Гурвич, A.M. влияние активации поведения в постреанимационном периоде на функциональные и морфологические характеристики мозга / A.M. Гурвич, Ю.В. Заржецкий, М.Ш. Аврущенко и др. // Анестезиология и реаниматология. 1999. - № 1. - С. 37-40

22. Зенков, JI.P. Клиническая электроэнцефалография (с элементами эпилептологии) / JT.P. Зенков. М.: МЕДпресс-информ, 2001. - 368 е.: ил.

23. Кариев, М.Х. Апаллический синдром при тяжелой черепно-мозговой травме / М.Х. Кариев, А .Я. Хари, В.И. Варман // Мед. журн. Узбекистана. 1990.-№4.-С. 58-60.

24. Кекелидзе, 3. Апаллический синдром, возникающий при критических состояниях у больных шизофренией и алкоголизмом / 3. Кекелидзе // Психиатрия в России вчера и сегодня: мат. рус. симпоз. СПб., 1994. - С. 52-58.

25. Кекилидзе, З.И. Апаллический синдром при критических состояниях у критических больных / З.И. Кекилидзе, Д.П. Демонова, Н.М. Захарова // Соц. и клинич. психиатрия. — 1997. Т.7, №1. - С. 119-121.

26. Крыжановский, Г.Н. Общая патофизиология нервной системы / Г.Н. Крыжановский. М.: Медицина, 1997. - 351 с.

27. Кондратьев, А.Н. Анестезия и интенсивная терапия травмы ЦНС / А.Н. Кондратьев, И.М. Ивченко. СПб.: Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2002. - 128 с.

28. Патофизиология. Курс лекций: учебн. пособие / П.Ф. Литвицкий, Н.И. Лосев, В.А. Войнов и др.; под ред. П.Ф. Литвицкого. М., 1995. - 752 с. -(Учеб. лит. для студ. мед. вузов).

29. Мороз, В.В. Пути коррекции гипоксии при критических состояниях: дис. . д-ра мед. наук / В.В. Мороз. М., 1994. - 346 с.

30. Наута, У. Кейперс, Г. // Ретикулярная формация мозга. М., 1962. - 13 с.

31. Неговский, В.А. Постреанимационная болезнь / В.А. Неговский, A.M. Гурвич, Е.С. Золотокрылина. М.: Медицина, 1987. - 480 с.

32. Неговский, В.А. Актуальные вопросы реаниматологии / В.А. Неговский, В.В. Мороз // Анестезиология и реаниматология. 1999. - № 1. - С. 6-9.

33. Новиков, B.C. Программированная клеточная гибель / B.C. Новиков. -СПб, 1996.-276 с.

34. Орбели, Л.А. Лекции по физиологии нервной системы. Л.;М.: Медгиз, 1934. - 225 с.

35. Плам, Ф. Диагностика ступора и комы / Ф. Плам, Дж. Б. Познер. М, 1986. - 544 с.

36. Плеханова, С.А. Персистирующее вегетативное состояние / С.А. Плеханова // Неврологический журн. 1998. - № 4. - 16-21 с.

37. Плеханова, С.А. Нетравматический апалический синдром (персистирующее вегетативное состояние): Клиниконейрофизиологические исследования: автореф. дис.канд. мед. наук:1400.13 / С.А. Плеханова; Рос. АМН. НИИ неврологии. М, 1997. - 33 е.; ил.

38. Попова, Л.М. Нетравматический апаллический синдром: клинико-нейрофизиологический анализ / Л.М. Попова, В.В. Гнездицкий и др. // 5-й Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. М, 1996. — 47 с.

39. Риккль, А.В. Нервная регуляция взаимодействия вегетативных функций / А.В. Риккль. Л.: Государственное издательство медицинской литературы; МЕДГИЗ; Ленинградское отделение, 1961. - 200 с.

40. Рожанский, Н.А. Очерки по физиологии нервной системы / Н.А. Рожанский. Л.: МЕДГИЗ, 1957. - 466 с.

41. Сараджишвили, П.М. // Структура и функция ретикулярной формации и ее место в системе анализаторов. М., 1959. - 143 с.

42. Семченко, В.В. Структурная организация синапсов как детерменирующий фактор избирательной чувствительности и пластичности нейронов в постаноксическом периоде / В.В. Семченко, С.С. Степанов // Вестн. РАМН. 1999. - № 7. - С. 36-40.

43. Семченко, В.В. Структурные механизмы эпилептизации мозга в постреанимационном периоде и ее коррекция / В.В. Семченко, С.С. Степанов // Анестезиология и реаниматология. 1994. - № 5. - С. 38-41.

44. Сеченов, И.М. Физиология нервной системы / И.М. Сеченов. СПб., 1866.-328 с.

45. Словарь физиологических терминов. М.: Наука, 1987. - С. 351.

46. Ухтомский, А.А. Очерк физиологии нервной системы: Собр. соч. / А.А. Ухтомский. Изд-во ЛГУ, 1950. - Т.2- с. 200-316

47. Угрюмов, М.В. Механизмы нейроэндокринной регуляции / М.В. Угрюмов. М.: Наука, 1999. - 299 с.

48. Шанин, В.Ю. Патофизиология критических состояний / В.Ю. Шанин. -СПб: ЭЛБИ-СПб., 2003. 436 с.

49. Adams, J.H. Diffuse axonal injury: definition, diagnosis and grading / J.H. Adams, D. Doyle, I. Ford et al. // Histopathology. 1989. - 15. - P. 40-59.

50. Adams, J.H. The neuropathology of the vegetative state after acute brain insult / J.H. Adams, D.I. Graham, B. Jennett // Brain. 2000. - 123. - P. 1327-1338.

51. Adams, J.H. Diffuse axonal injury due to nonmissile head injury in humans: an analysis of 45 cases / J.H. Adams, D.I. Graham, L.S. Murray et al. // Ann. Neurol. 1982. - 12. - P. 557-563.

52. Agardh, C.D. Persistent vegetative state with high cerebral blood flow follow profound hypoglycaemia / C.D. Agardh, I. Rosen, E. Ryding // Ann Neurol. -1983.- 14.-P. 482-486.

53. Alajouanine, T. Les alterations des etats de conscience causes par les desordres neurologiques / T. Alajouanine // Acta Med Belgium. 1957. - 2. - P. 19-41.

54. American Academy of Neurology. Position of the American Academy of Neurology on certain aspects of the care and management of the persistent vegetative state patient//Neurology. 1989. - 39. - P. 125-126

55. American Congress of Rehabilitation Medicine. Recommendations for use of uniform nomenclature pertinent to patients with severe alterations of consciousness // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1995. - 76. - P. 205-209.

56. American Medical Association Council on Scientific Affairs and Council on Ethical and Judicial Affairs. Persistent vegetative state and the decision to withdraw or withhold life support // JAMA. 1990. - 263. - P. 426-340.

57. American Neurological Association Committee on Ethical Affairs. Persistent vegetative state // Ann Neurol. 1993.— 33. - P. 386-390.

58. Andrews, K. International Worring Party on the Management of Vegetative State: summary report / K. Andrews // Brain Injury. 1996.- 10. - P. 797-806.

59. Andrews, K. Managing the persistent vegetative state: early skilled treatment offers the best hope fore optimal recovery / K. Andrews // BMJ. -1992. 305. -P. 486-487.

60. Andrews, K. Patients in the persistent vegetative state: problems in their long term management / K. Andrews // BMJ. 1993. - 306. - P. 1600-1602.

61. Andrews, K. Recovery of patients after four months or more in a persistant vegetative state / K. Andrews // BJM.- 1993. 306. - P. 1597-1599

62. Apoptosis in neurobiology / Ed. A. Yusuf Hannun, R.-M. Boustany. Boca Raton; London; New York; Washington; D.C.: CRC Press, 2000. - P. 14-39.

63. Arnaud, M. Etats frontiers entre la vie et la mort en neuro-traumatologie / M. Arnaud, R. Vigouroux, M. Vigouroux // Neurochirurgia (Stuttg). 1963. - 6. -P. 1-21.

64. Ashwal, S. The persistent vegetative state in children. Report of the Child Neurology Society Ethics Committee / S. Ashwal, J.F. Bale, D.L. Coulter et al. // Ann. Neurol. 1992. - 32. - P. 570-576.

65. Ashwal, S. The persistent vegetative state in children / S. Ashwal // Fetal and Perinatal Neurology / ed. Y. Fukuyama et al. Basel: S.Karger, 1992. - P. 357366.

66. Ashwal, S. Life expectancy of children in a persistent vegetative state / S. Ashwal, R.K. Eyman, T.L. Call // Pediatric Neurol. 1994. - 10. - P. 27-33.

67. Ashwal, S. The persistent vegetative state in children / S. Ashwal // Advances in Pediatrics / ed. L.A. Barness. Mosdy Year Book Inc, 1994. - Vol. 41. - P. 195-222.

68. Barris, R.W. Bilateral anterior cingulate gyrus lesions. Syndrome of the anterior cingulate gyri / R.W. Barris, H.R. Schuman // Neurology. 1953. - 3. -P. 44-52.

69. Bernat, J.L. The boundaries of the persistent vegetative state / J.L. Bernat // J. Clin. Ethics. 1992. - 3. - P. 176-180.

70. Braakman, R. Prognosis of the posttraumatic vegetative state / R. Braakman, W.B. Jennett, J.M. Minderhoud // Acta Neurochir. Wien, 1988. - 95. - P. 4952.

71. Bricolo, A. Prolonged post-traumatic unconsciousness / A. Bricolo, S. Turazzi, G. Ferioti / J. Neurosurg.- 1980. 52. - P. 625-634.

72. Cairns, H. Disturbances of consciousness with lesion of the brain stem and diencephalons / H. Cairns // Brain. 1952. - 75. - P. 109-146.

73. Capurso, S.A. Deafferentation causes apoptosis in cortical sensory neurons in the adult rat / S.A. Capurso, M.E. Calhoun, R.R. Sukhov et al. // J. Neurosci. -1997. 17. - P. 7372-7376.

74. Cole, G. Long survival after cardiac arrest: case report and neuropathological findings / G. Cole, V.A. Cowie // Clin. Neuropathol. 1987. - 6. - P. 104-105.

75. Coulter, D.L. Is the vegetative state recognizable in infants? / D.L. Coulter // Med Ethics Physician. 1990. - 5. - P. 13.

76. Chugani, H.T. Position emission tomography study of human brain functional development / H.T. Chugani et al. // Ann Neurol. 1987. - 22. - P. 487.

77. Danze, F. Chronic vegetative state after severe head injury / F. Danze, J.F. Brule, K. Haddad //Neurosurg. Rev. 1989. - 12. - P. 477-499.

78. Danze, F. Prognostic factors of post-traumatic vegetative states: 522 cases / F. Danze, B. Veys, T. Lebrun et al. //Neuro-Chirurgie. 1994. - 40. - P. 348-357.

79. Denny-Brown, D.E. The Basal Ganglia and Their Relation to Disorders of Movement / D.E. Denny-Brown. London: Oxford University Press, 1962. -532p.

80. DeVolder, A.G. Brain glucose metabolism in postanoxic syndrome. Position emission tomographic study / A.G. DeVolder, A.M. Goffient, A. Bol et al. // Arch Neurol.- 1990. 47. - P. 197-204.

81. Dinsdale, H.B. Spontaneous hemorrhage in the posterior fossa // H.B. Dinsdale / Arch. Neurol. 1964. - 10. - P. 200-217.

82. Dougherty, J.H. Hypoxic-ischemic brain injury and the vegetative state: Clinical and neuropathologic correlation / J.H. Dougherty, D.G. Rawlinson, D.E. Lewy et al. // Neurology. 1981. - 31. - P. 991-997.

83. Faris, A.A. Limbic system infarction. A report of two cases / A.A. Faris // Neurology. 1969. - 19. - P. 91-96.

84. Frank, L.M. Prediction of chronic vegetative state in children using evoked potentials / L.M. Frank et al. //Neurology. 1985. - 35. - P. 931.

85. Gennarelli, T.A. Diffuse axonal injury and traumatic coma in the primate / T.A. Gennarelli, L.E. Thibault, J.H. Adams et al. // Ann. Neurol. 1982. - 12. -P. 564-574.

86. Giacino, J. The minimal conscious state: definition and diagnostic criteria / J. Giacino, S. Ashwal, N. Childs et al. // Neurology. 2001. - 57. - Neurology. -2002.- 12. - P. 349-53.

87. Giacino, J.T. The vegetative and minimal conscious states; a comparison of clinical features and functional outcome / J.T. Giacino, K. Kalmar // J. Head Trauma Rehabil. 1998. - 12. - P. 36-51.

88. Grubb, A. Survey of British clinicians views on management of persistent vegetative state / A. Grubb, P. Walsh, N. Lambe et al. // Lancet. 1996. - 348. -P. 35-40.

89. Grubb, A. The moral and issues surrouding the treatment and care of patients in persistent vegetative state. Report to European Biomedical and Health Research Programme / A. Grubb. 1997

90. Hamburger, V. Proliferation, differentiation and degeneration in the spinal ganglia of the chick embryo under normal and experimental conditions / V. Hamburger, R.Levi-Montalcini // J. Exp. Zool. 1949. - 111. - P. 457-462.

91. Hamburger, V. Yip JW Reduction of experimentally induced neuronal death in spinal ganglia of the chick embryo by nerve growth factor / V. Hamburger // J. Neurosci. 1984. - 4. - P.' 767-771.

92. Hansotia, P.L. Persistent vegetative state: review and report of elecrodiagnostic studies in eight cases / P.L. Hansotia // Arch. Neurol. 1985. - 42. - P. 19481952.

93. Hart, I.K. Neurologycal manifestations of carbon monoxide poisoning / I.K. Hart, P.G. Kennedy, J.H. Adams et al. // Postgrad. Med. J. 1988. - 64. - P. 213-216.

94. Hellema, H. 'Life termination' in the Netherlands / H. Hellema // BJM. 1991. - 302. P.- 984-985.

95. Higashi, K. Epidemiological studies on patient with a persistent vegetative state / K. Higashi, Y. Sakata, M. Hatano et al. // J. Neurolol. Neurosurg. Psychiatry. -1977. 40. - P. 870-878.

96. Jellinger, K. Protracted post-traumatic encephalopathy: pathology, pathogenesis and clinical implications / K. Jellinger, F. Seitelberger // J. Neurol. Sci. 1970. - 10. - P. 51-94.

97. Jellinger, K. Pathology and pathogenesis of appalic syndromes following closed head injuries / K. Jellinger // The Apallic Syndrome / eds. G.D. Ore, F. Gerstenbrand, C.H. Lucking et al. Berlin: Springer-Verlag, 1977. - P. 88103.

98. Jellinger, K. The brain of Karen Ann Qunlan (letter) / K. Jellinger // N. Eng. J.Med. 1994.-331.-P. 1378-1379.

99. Jennet, B. The Vegtative State / B. Jennet. Cambridge: Cambridge University Press, 2002. - p. 228

100. Jennett, B. Neuropathology in vegetative and severely disabled patients after head injury / B. Jennett, J.H. Adams, L.S. Murray et al. // Ann. Neurol. 2001. -56.-P. 486-490.

101. Jennett, B. Persistent vegetative state after brain damage. A syndrome in search of a name / B. Jennett, F. Plum // Lancet. 1972. - 1. - P. 734 - 737.

102. Judson, J.A. Early prediction of outcome from cerebral trauma by somatosensory evoked potentials / J.A. Judson et al. // Crit Care Med 1990; 18:363

103. Kampfl, A. PVS after closed head injury: MRI in 42 patients / A. Kampfl, G. Franz, F. Aichner et al. // J. Neurosurg. 1998. - 88. - P. 809-816.

104. Kampfl, A. Prediction of recovery from posttraumatic vegetative state with cerebral magnetic resonance imagining / A. Kampfl, E. Schumutzhard, G. Franz et al. // Lancet. 1998. - 351. - P.1763-1767.

105. Keane, J.R. Locked-in syndrome after head and neck trauma / J.R. Keane // Neurology. 1986. - 36. - P. 80-82.

106. Kinney, H.C. Neuropathological findings in the brain of Karen Ann Quinlan. The role of the thalamus in the persistent vegetative state / H.C. Kinney, J. Korein, A. Panigaphy et al. // N. Eng. J. Med. 1994. - 330. - P. 1469-1475.

107. Kinney, H.C. Neuropathology of the persistent vegetative state a review / H.C. Kinney, M.A. Samuels // J. Neuropathol. Exp. Neurol. - 1994. - 53. - P. 548-558.

108. Krayenbuhl, H. Bilateral thalamotory and pallidotomy as treatment for bilateral parkinsonism / H. Krayenbuhl, O.A.M. Wyss, M.G. Yasargil // J. Neurosurg. 1961. - 18. - P. 429-444.

109. Kretschmer, E. Das apallische syndrom / E. Kretschmer // Z. Gesante Neurol Psychiatr. Berlin, 1940. - 169. - P. 576-579.

110. Lapresle, J. The leukoencephalopathies caused by carbon monoxide poisoning; study of 16 anatomo-clinical obcervations / J. Lapresle, M. Fardeau //Acta Neuropathol. 1966. - 6. - P. 327-348.

111. Laureys, S. Auditory processing in the vegetative state / S. Laureys, M.-E. Faymonville, C. Degueldre et al. // Brain. 2000. - 123. - P. 1589-1601.

112. Laureys, S. Cortical processing of noxious somatosensory stimuli in the persistent vegetative state / S. Laureys, M.-E. Faymonville, P. Peigneux // Neurolmage. 2002. - 17. - P. 732-741.

113. Levy, D.E. The vegetative state and its prognosis following non-traumatic coma / D.E. Levy, R.P. Knill-Jones, F. Plum // Ann. N.-Y. Acad. Sci. 1978. -315.-P. 293-306.

114. Levy, D.E. Differences in cerebral blood flow and glucose utilization un vegetative versus locked-in patients / D.E. Levy, J.J. Sidtis, D.A. Rottenberg et al. // Ann Neurol. 1987. - 22. - P. 673-682.

115. Levy, D.E. Prognosis in nontraumatic coma / D.E. Levy, D. Bates, J.J. Caronna et al. // Ann Intern Med. 1981. - 94. - P. 293-301.

116. Levin H.S.Vegetative state after closed head injuri: A Traumatic Coma Data Bank Report / H.S. Levin et al. // Arch Neurol. - 1991. - 48. - P. 580.

117. Lindsay, Bone, Callander. Neurology and neurosurgery illustrated. Churchill Livingstone, 1997-p.-573.

118. Maiese, K. Coma after cardiac arrest: clinical features, prognosis and management / K. Maiese, J.J. Caronna // Neurological and neurosurgical intensive care / ed. A.H. Ropper. N.-Y.: Third edition; Raven Press, 1993. - P. 331-350.

119. Marosi, M. Event-related potentials in vegetative state / M. Marosi, T. Prevec, C. Masala et al. // Lancet. 1993. - Vol. 341. - P. 1473.

120. McMillan, T.M. Neuropsychological assessment after extremely severe head injury in a case of life or death / T.M. McMillan // Brain Injury. 1997. -11.-P. 483-490.

121. Menon, D.K. Cortical processing in persistent vegetative state / D.K. Menon, A.M. Owen, E.J. Williams et al. // Lancet. 1999. - 352. - P. 200.

122. Messert, B. Syndrome of akinetic mutism associated with obstructive hydrocephalus / B. Messert, Т.К. Henke, W. Langheim // Neurology. 1966. -6.-P. 635-649.

123. Middleton, G. Apoptosis in the human thymus in the sudden and delayed death / G. Middleton, L.E. Reid, B.V. Harmon // Pathology. 1994. - 26. - P. 81-84.

124. Minderhoud, J.M. Het vegeternde bestaan / J.M. Minderhoud, R. Braakman //Ned. Tijdschr. Geneeskd. 1985. - 129. - P. 2385-1388.

125. Nakao, J. Apoptosis regulates the number of Schwann cells at the premyelinating stage / J. Nakao, J. Shinoda, Y. Nakai et al. // J. Neurochem. -1997.-68.-P. 1853-1858.

126. Okado, N. Cell death of motoneurons in the chick embryo spinal cord: IX. The loss of motoneurons following removal of afferent imputs / N. Okado, R.W. Oppenheim // J. Neurosci. 1984. -4. - P. 1639-1645.

127. Older, W. HM-PAO-SPECT in persistent vegetative state after head injury: prognostic indicator of the likelihood of recovery? / W. Older, C. Goldenberg, I. Podreka et al. // Intensive Care Med. 1991. - 17. - P. 149-153.

128. Oppenheim, R.W. Electrical stimulation of hindlimb increases neuronal cell death in chick embryo / R.W. Oppenheim, R. Nunez // Nature. 1982. - 295. -P. 57-61.

129. Ore, G.D. The Apallic Syndrome / G.D. Ore, F. Gerstenbrand, C.H. Lucking. Berlin: Springer-Verlag, 1977. - 438 p.

130. Pagni, C.A. Long term results in 62 cases of posttraumatic complete apallic syndrome / C.A. Pagni, M. Giovanelli, G. Tomei et al. // Acta Neurochir. -Wien, 1977.-36.-P. 37-45.

131. Park, R.H.D. Randomised comparison of percutaneus endoscopie gastrostomy and nasogastric tube feeding in patient with persisting neurological dysphagia / R.H.D. Park, M.C. Allison, J. Lang et al. // BMJ. 1992. - 304. - P. 1406-1409.

132. Patterson, J.R. Locked in synrome: A review of 139 cases / J.R. Patterson, M. Grabois // Stroke. - 1986. - 17. - P. 758-764.

133. Payne, K. Physicians attitudes about the care of patients, in vegetative state / K. Payne, R.M. Taylor, Stocking et al. // Ann. Intern. Med. 1991. - 151. - P. 930-932

134. Peters, G. Neuropathology of the traumatic appalic syndrome / G. Peters, N.B. Rothemand; eds. G.D. Ore, F. Gerstenbrand, C.H. Lucking et al. Berlin: Springer-Verlag, 1977. - P. 78-87.' 155V

135. Phipps, Е. Medical decisiori-inaking with persons who are conscious E. Phipps, J. Whyte II Am. J. Phys. Med. Rehabil. 1999. - 78. - P. 77-82

136. Plum, F. Coordinated expression in chronically unconscious patients / F. Plum, N. Schiff, U. Ribary et al. // Philos Trans R Soc bond В Biol Sci. 1998. -353.-P. 1929-1933.

137. Position of the Americal Academy of Neurology on certain aspects of the care and management of the persistent vegetative state patient: Adopted by the Executive Board, American Academy of Neurology, April 21, 1988, Cincinnati, Ohio. Neurology ; 39:125

138. Quality Standards Subcommittee of American Academy of Neurology. Practice parameters: Assessment and management of patient in the persistent vegetative state //Neurology. 1995. - 45. - P. 1015-1018.

139. Relkin, N.R. Coma and the vegetative state associated with thalamic injury after cardiac arrest / N.R. Relkin, C.K. Petito, F. Plum // Ann Neurol. 1990. -28.-P. 221.

140. Rosenberg, G.A. Recovery of cognition after prolonged vegetative state / G.A. Rosenberg, S.F. Johnson, R.P. Brenner // Ann. Neurol. 1977. - 2. - P. 167-168.

141. Rosenblath, W. Uber einen bemerkenswerten Fall von Hirnerschutterung / W. Rosenblath // Dtsch Arch Klin Med. 1899. - 64. - P. 409-424.

142. Sandel, M.E. Medical management of the comatose, vegetative or minimally conscious patient / M.E. Sandel // Neurorehabilitation. 1996. - 6. - P. 9-17.

143. Sato, S. Epidemiology survey of vegetative state patients in the Tokohu District, Japan / S. Sato, H. Imamura, K. Ueki et al. // Neurol. Med. Chir. -Tokyo, 1978.- 19.-P. 141-145.

144. Sazbon, L. Prolonged coma, vegetative state, post-comatose unawareness: semantics or better understanding? / L. Sazbon // Brain Inj. 1991. - 5. - P. 1-2.

145. Schiff, N. Residual cerebral activity and behavioral fragments can remain in-v < 'the persistently vegetative state 'AN. Schiff,.U. Ribary, D. Moreno et al. // Brain. -2002. -125.- P. 1210-34.* ."

146. Schiff, N. Words without mind / N. Schiff, U. Ribary, F. Plum et al. // J. Cogn. Neurosci. 1999. - 11. - P. 650-656.

147. Shiel, A. Assessment of extremely severe head injury in a case of life or death: further support for McMillan / A. Shiel, B.A. Wilson // Brain Injury. -1998. 12. - P. 809-816.

148. Skultety, F.M. Clinical and experimental aspects of akinetic mutism. Report of a case / F.M. Skultety // Arch. Neurol. 1968. - 19. - P. 11-14.

149. Sloviter, R.S. Electron microscopic analysis of adrenalectomy-induced hippocampal granule cell degeneration in the rat: apoptosis in the adult central nervous system / R.S. Sloviter, E. Dean, S. Neubort // J. Сотр. Neurol. 1993. -330.-P. 337-341.

150. Snyder, B.D. Delayed recovery from post-anoxic persistent vegetative state / B.D. Snyder, R.E. Cranford, A.B. Rubens et al. // Arm. Neurol. 1983. -14. - P. 152.

151. Strich, SJ. Diffuse degeneration of cerebral white matter and severe dementia following head injury / S.J. Strich // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1956. - 19.-P. 163-185.

152. Strich, S.J. Shearing of nerve fibres as a cause of brain damage due to head injury / S.J. Strich // Lancet. 1961. - 2. - P. 444-448.

153. Tasseau, F. Clinical approach to the patient in vegetative state / F. Tasseau // Acta Neurol Belg.- 1994.-94. -P. 190-193.

154. The Multi-Society Task Force on PVS : Medical aspects of the persistent vegetative state (part 2) // N. Engl. J. Med. 1994. - 330. - P. 1572-1579.

155. The Multi-Society Task Force on the Persistent Vegetative State. Statement on medical aspects of the persistent vegetative state // N. Engl. J. Med. 1994. -330.-P. 1499-1508.

156. Thomasma, D.C. Ethical issues in the treatment of patients with a remitting vegetative state / D.C. Thomasma, J. Brumlik // Am. J. Med. 1984. - 77. - P. 373-377. " ■

157. Tommasino, C. Regional cerebral metabolism in comatose and vegetative state patients / C. Tommasino, C. Grana, G. Lucignani et al. // J. Neurosurg. Anesthesiol. 1995. - 7. - P. 109-116.

158. Tresch, D.D. Clinical characteristics of patients in the persistent vegetative state / D.D. Tresch, F.H. Sims, E.H. Duthie et al. // Arch. Intern. Med. 1991. -151.-P. 930-932.

159. Uzan, M. Thalamic proton magnetic resonance spectroscopy in vegetative state induced by traumatic brain injuri / M. Uzan, S. Albayran, S.G.R. Dashti et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2003. - 74. - P. 33-38.

160. Vapalahti, M. Prognosis for patients with severe head injuries / M. Vapalahti, H. Troupp // Br Med J. 1971.-14. - P. 404-407.

161. Walshe, T.M. Persistent vegetative state. Extension of the syndrome to unclude chronic disorder / T.M. Walshe, C. Leonard // Arch. Neurol. 1985. -42. - P. 1045-1047:

162. Whyte, J. The care and rehabilitation of the patient in a persistent vegetative state / J. Whyte, M.B. Glenn // J. Head. Trauma Rehabil. 1986. - 1. - P. 39-53.

163. Zegered de Beyl, D. Prediction of chronic vegetative state with somatosensory evoked potentials / D. Zegered de Beyl, E. Brunko // Neurology. 1986.-36.-P. 134.