Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Вегетативное обеспечение функционального состояния проводящей системы сердца у больных со стабильной стенокардией и пароксизмальной формой мерцательной аритмии

НАЦЮНАЛЬНИИ МЕДИЧНИЯ- УН1ВЕРСИТЕТ 1м. 0.0. Богомольця

I и на ПР32^ рукопиоу

БАТУЖ1Н ВАЛЕР1Я ВОЛОДИМИРОВИЧ

ВЕГЕТАТИВНЕ ЗАЕЕЗПЕЧЕНШ «УНКЦ1ОНАЛЫЮГО СТАНУ ПР0В1ДЮ1 СИСТЕМИ СЕРЦЯ У ХВОРИХ НА СТАВ I ЛЬНУ СТЕН0КАРД1Ю 3 ПАРОКСИЗЫАЛЬНОЮ ФОРМОЮ МИГ0ТЛИВ01 АРИТЫП

14.01.И. - Кардкэлопя

автореферат дисертацП на здобуття наукового ступени кандидата медичних наук

КИ1В - 1996

Дисертащя б рукописоы

Робота вйконана на кафедра пропедевтики ввутршвпх хвороб N1 Национального медичного унгверситету Ш 0.0. Богомольця

Науковий кер1вник: доктор ыедичних наук, професор Е 3. Нетяженко

0ф1Ц1йн1 опоненти: доктор медичних наук, професор .1.11 Солоненко доктор медичних наук, професор В. 11 Коваленко

Пров 1дна установа: Укра1нський науково-дорл1дний ¿нститут

кардиологи 1М. акад., 11 Д. Стражеска, м. Ки1в

Захист В1дбудеться .1996 р. о 13.30 на засхдашп

Спецхал1эавано1 вчено! Ради Д. 01.21.04. при Нацюнальному мо-дичному ун1верситет1 1М. 0.0. Богомольця (252004, Ки1в-4, бульвар Шэвченка, 17).

3 дисертац1ею можна ознайомитися в б^блютец! Нацюнального медичного ушверситету 1м. 0.0. Богомольця ( 252067, Ки1в-67, вул. Зоолог 1чна, 3).

Автореферат роэюланий

Вчений оекретар Спец1ал1зовано1 вчеко! Ради, доктор медичних наук, профеоор

П. 11 Боднар

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОЕОТИ »

АКТУАЛЬШСТЬ ПРОБЛЕМ В останш часи в cbítí пароксизмальн! порушення серце-вого ритму займють одне з пров1дних мюць в спектр i проблем сучасшн кард i о лог и (В. А. Бобров 1994,. 1995; Т. М. Братусь 1993, I. Г. Купновицька 1993, Л. Т. Малая 1995, S. Rosen 1993, R. A. Leather, 0. R. Kerr 1992, E. Goldberger 1994). Аритмн яв-ляються oflHien з причин CMepTi при IXD, а частi ïx усклад-нення попршушь nepeöir i прогноз íhimx серцево-оудинних захворювань (Ф. Дж. Алперн 1994, К. R. Anderson 1993, A. Cameron 1990, R William^ 1993).

На cboroflHi, мигот i ння-тр í пот iння передсврдь (МГП) е найпоширеннипою аритм1ею серед суправентрикулярних порушень серцевого ритму i виявляеться у 0,47. дорослого населения, а сэред людей похилого BiKy - Bifl 2Z до 4X ( W. R. Каппе 1, Ph. A. Voir 1992). Не виникае сумн^ву, шр МГП не являеться самосийним захворюванням а проявлявтьоя на rpyHTi pisHHX процесив в самому мхокард! або нейро-рефлекторному anapaTi, який регулюе Д1ялън1сть серця (M. A. Allessie 1990, R. W. F. Campbe 11 1992).

Одним з головних моментíb виникнення МГП е дизбаланс впливу симпатично! (СЛ) та парасимпатично! (ПЛ) ланок вегетативно! нервово! системи (ВНО). Патологi4Hi 3míhh BHD мо-муть провокувати аритмш через активацш огахшчних вогнищ, розвиток nepiOfliB-сино-атр1ально1'блокади, виникнення дизба-лансу швидкостi проведения або рефрактернют! OAHieí з ланок TaxiapHTMiï (M-Fuoanam 1991, A. Poilak, R. Н. Falk 1992). Нэз-важаючи на значн1 ycnixn д!агностики, проблема визкачення вегетативного балансу при пароксизмальн1й форм! МГП (ПЗМГП) залигсаютеся слабо вивченою. В першу чергу да обумовлюеться нэдостатньою ефективнютю та над^йнютю »снуючих методов досл1дж9ння вегетативного тонусу (М. С. Кушаковський 1992,

I. ЕБренер 1994, Р1гСоите1 1992). Нэма чикого д1фвренц1йно-го авал1эу елегсгроф^зюлопчних эмш пров1дно! системи серця у хворих з ПФШП в залвжност 1 в 1д стану ВИЗ (В. А. Бобров 1 сшвавт. 1990). исобливу актуальнють маг проблема взаимного впливу вегетативного тонусу 1 функцюнального класу (ф. кл.) стенокардп на ф1зюлоПчн1 влаотивост! провою! сиотеми серця у хворих на 1X0 1 ПИЛП. Ршення цих задач дозволить шдвипцти ефективнють антиаритм1чного лхкування цих пац1ен-пв. 4

МЕТА Д00Л1ДЖЕННЯ ■

Вивчити зм1ни електрофхзюлопчних властивостей проведши оистеми серця у хворих з ПФМГП в залвжност1 в1д особли-воотей вегетативного стану та функцюнального класу стаб1ль-но! отенокардП; оцшити ефективнють та над1йнють розроб-леного оргПнального методу динамично! ритмографп в виэна-ченн1 загального вегетативного тонусу 1 його складових час-тин у хворих 3 ПФШП

ЗАЕДАНИЯ Д0СЛ1ДЖЕННЯ.

1. Визначити стан вегетативного забезпечення серцевого ритму в оо1б 13 стенокард1ею I 1 II ф. кл. та ШМГП.

2. З'яоувати особливоон вегетативного впливу на серцевий ритм у хворих на отенокардио напруги III-IV ф. кл. з ПМЕ

3. Доол1дити вплив р1зних тишв ЕНО (ппврсимпатоташя, Г1Перпарасимпатотон1я) на частоту та особливостх переб!гу ПШГП у хворих на отаб1льну ствнокардио.

4. Еивчити особливост 1 електроф1310лопчних показншив пров1днох системи серця у хворих на р1эн1 форми стабильно! отенокардп з ПФМТП в залежноот1 в1д спектру вегетативного тонуоу.

5. Оцшити ефективнють 1 надхйнють роэробленого методу

динашчно! ритмографп з вегетативними пробами в виэначеши загального вегетативного тонуоу та його складових частин у. хворих з БФМГП. .

НАУКОВА ГОВИЗНА Вперше проведено кл1н1ко-1нструменталънв доол^дження, в ХОД1 якого буди сп1вставлен1 результати клШки, електроф!-зюлог1чного доол1дження, динам1чно! ритмографп у хворих на IXG з ПШГП з врахуванням функцюнального класу стабиано! стенокардп, щр дозволило вточнити ochobhi фактори, як1 оприяють прояв1 та розвитку ВДП. Залропанований Г'Ьивчений cnooi6 визначення збалансованостi ЕЮ (дов1дка про позитивно ршення експертизи 94-033428/.14( 0333527) вгд 30.11.94 р.), який допомагав п1д1брати 1нд1в1дуальн1 дози антиаритм1чних препаратiB з врахуванням вегетативного тонусу. Вивчен1 ком-поненти ритмограф1чного анал1зу, зм1ни яких найб1льше впли-вають на електр0ф1310л0г1чн1 показники пров1дно$ оистеми серця.

ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕНИЯ В1дм1чений значний вплив порушень вегетативного балансу на електроф1зюлогхчн1 влаотивоотг пров1дно! сиотеми серця у хворих на IXC з ПФШГЬ в oci6 з високою та середньою толе-рантнютю до ф1зичрого навантаження визначаеться посилення симпатичного та парасимпатичяого впливiB, у хворих на стено-кардхю III—IV ф.клг ■ апостер1гаегься pi3Ke послабления дп BHD. . ' ;

Розроблений i рпроваджэний в клтчну практику opiri-нальний нешвазнвний метод оц1нки загального вегетативного тонусу та його окремих частин за допомогою динам1чно! ритмографп з вегетативними навантаяувальниш-пробами, ср доз-

водить б1льш обгрунтовано 1 дхфвренцьовано шдходити в вибо-Р1 антиаритм1чн01 терапи в умовах кардюлопчних ыдщлень 1 диспансер! в.

' ВПРОВАДЖЕННЯ РЕЗУЛЬТАТ 1В В . ПРАКТИКУ Результата Д0СЛ1Джень впроваджен1 в кл1н1чну практику В1дд1лень реашмацП та кардюлогп Центрально! транспортно! КЛ1Н1ЧН01 лгкарн! м. КЛ1В, Черкаському, Ргвненському та Хмельницькому облкардюдюпансерах. Матер1али дисертацп ви-кориотовутотьоя в навчальному процес1 на кафедр 1 пропедевтики внутршшх хвороб N1 Нацюнального медичного унгверситету. •

АПРОБАЦШ РОБОТИ Дисертац1я апробована на заседали! Апробащйно! Ради НМУ 13 грудня 1995 р., засхданн! кафедри пропедевтики внут-Р1шн1х хвороб N1. 0сновн1 положения дисертацп обговорен! на загальжшкарняних науково-практичних конференц1ях 1994-95 р.

СТРУКТУРА ТА ОБСЯГ ДИСЕРТАЦП Дисертац1я викладена на 112 сторонках машинописного тексту, ишютрована 22 таблицами та 18 малюяками, складаеть-ся з вступу, огляду лиератури, 3 розд1Л1В власних спостере-жень, обговорення результат1в, висновк^в, практичних рекомендаций, списку лхтератури, шр мютить 222 джерела (119 вхтчизняних та 103 заруб^жних автор1в), додатка.

0СЮВН1 ПОЛОЖЕНИЯ, ЩО ВИНОСЯТЬСЯ НА ЗАХИСТ

1. вункц1ональнцй стан провхдно! системи серця у хворих на 1303 з ИШГП заложить В1д особливостей вегетативного за-безпечення 1 ступеню толерантност1 до ф1зичноги навантажвння.

2. Вплив симпатично! 1 парасимпатично! ланок на електро-

- о -

$i3iojxori4Hi властивост! пров1дно1 систем серця поступово посилюеться у хворих на стенокард1ю I i II ф. кл..

3. У хворих i3 стен6кард1ею III-IV ф. кл. та ПФМГП тонус ВНС pi3KO.послаблений.

4. ItoMix особливостями вегетативного забезпечення та по-казниками функцп автоматизму синусового вузлу та a-v про-BiflHOCTi у хворих на IXC з ПФМТП :снуе прямий К0реляц1йний зв'язок.

5. Використання opirшального методу динам1чно! ритмог-рафп з. вегетативними навантгицувальними тестами дае можли-вють ефективно i над1йно визначити загальний вегетативний тонус та його складовi компонента у хворих на IXD з ПФМТЕ

КОНКРЕТНА ОСОБИСТА УЧАСТЬ АВТОРА В 0ТРИМАНН1 НАУКОВИХ РЕЗУЛЬТАТ IB

Cnoci6 визначення збалансованост1 ВНС у хворих з парок-оизмальними тах1аритм1ями був розроблений в сп1вавторств1 з професором В. 3. Нэтяженком та старшим науковим сшвробгтником В1дд1лу аритм1й УНД1К iM. акад. М. Д. Страже ска к. м. н. С. М. Мим-рэнком. Bci кл1н1к0-функцюнальн1 дослхдження, статистична обробка i аналю отриманих результатов виконан1 автором осо-бисто.

МАТЕРIАЛИ ТА МЕТОДИ Д0СЛ1ДЖЕННЯ

В ход1 ршюння задач1 нами було обстежано 140 хворих на IXC стенокардио напруги (СН) I-IY функцюнального класу, се-редн1м BiKOM 52,8+-0,93 роки. 1з них у 103 хворих виявлялись • пароксизми МГП, 37 хворих входили в групу контролю. Bikobhx i статтевих розбикностей М1Ж основною i контрольною трупами не спостер1галось.

Дхагностику основного захворювання - IXC проводили на

основ! анамнезу, кл1н1ки та ¿нструментальних метод1в. 3 метою уточнения функцюнального класу (ф. кл.) стенокардп ви-кориотовували теот черезотравох1дно! електрокардоостимуляцп (ЧСтЕНС) в ф!ксованому, ре жим i по методши В. С. Гас ¿л ¿на i Б. А. Сидоренка (1991) аб'о велоергометрш (ВЕМ) по загальноп-рийнят1й методиц1. Ш ступеню толерантностi до ф13Ичного на-вантаження BOi XBopi були роэпод1лен1 на 3 групп. В I групу ввхйшло 35 ooi6 з МГП , у яких доагностовано стенокардио напруги (ОН) I ф. кл.,~П групу оклали 38 oci6 is СН II ф. кл. В III групу BBiftnmo 30 ооi6 з СН III-IV ф. кл. Електроф1зю-лопчне досл!дження проводили за допомогою ЧСтЕКС в причаша-ючому, надчаотому та програмованому режимах, в ход1 якого виэначали показники функдп автоматизму синусового вузлу (СВ) та a-v пров1дност1 по методу 0. Д. Яновського (1989), Е. Д. Римши, А. А. К1ркутюа (1993) , вивчали деяк1 параметри пароксизмов (режим шдуктування, сийкхсть, частоту скорочень шлуночк1в).

В процес i досшджэння вегетативного стану, нами був запропановгший i впроваджений в клгночну практику opirдальний не1нвазивний метод визначення збалансованностi ВНС на основ! динам1чно1 ритмографи (ДР)(дов1дка про позитивне pi-шення експертизи 94-033428/ 14(0333527) в1д 30.11.94 р. Ро-оШського компоту по справах винах ¿дництва), який на 128 хворих з попередньо вломим вегетативним станом дозволив доотов1рно описати, на водм^у в1д прототипов, базальний piBHb ВНО та и реактивнють. Було введено поняття "збалан-ooBaHocTi" BHD як динэм1чне вр1вноваження СЛ i ПЛ i чотко окреслен1 його межи. ' Для характеристики загального вегетативного стану був вирахований онтегральний коефщюнт зба-ланоованоси ВИС (Кзб). Методика його визначення заключалась в рееотради в 1Шностаэ1 ЕКГ опокою, тлчм проводився тест ппервентиляцп (ГВ) (стомуляцоя симпатично! ланки),через 10

хв. зд1йснювали масаж каротидного синуса (СК) (отимулящя парасимпатично! ланки),дв1Ч1 реестрували ЕКГ (на висот1 оти-муляц!йного впливу), визначали, в1дпов!дно до кожного стану, величину середнього ^тервалу ГО? (Ш?), штервал ЯИ, щр най-частше зустр1чаеться- моду-Мэ, в1дношення кип>кост1 штэр-вашв Ю? р1вних Ш до во1е! к1лькоот! И? - амшитуду Из (АШ)', роэкид крайних значень И? (41?Ю- Отриманх реэультати поставляли в формулу:

Кзб=100*АМо( ск) *Мэ(г).*Мо(сп) г) *7ГО?( сп) *МРЖ( ск) / АШ( г) *АЫо(сп) *Мо( ск) *7Г?К( ск) *МИ?( сп) *МИ?( г).

При Кзб В1д 30 до 90, Б1Ю рахувться збалансованоп, при Кзб меньше Н1Ж 30, у пациента - перевага ОЛ, якпр Кзб б1льше н1ж 90, у хворого вважаеться Шдвищання парасимпатичного впливу. Кр1м визначення Кзб у во1х хворих, для вивчення структури вегетативного тонусу, детально аналх'зувалась динам1ка кожного з ритмограф1чних показник1в в ход1 проб.

За даними динам1чно1 ритмографп, во1 хвор1 основно! групи. були розпод1лэн1, зпдно переважаючого вегетативного тонусу, на три шдгрули (пгр): П1дгрула"а" -36 хворих 1з перевагою СЛ, шдгрута "в"- 34 хворих- без Ч1Ткого переважання кожного з ланцюпв ВИЗ, шдгрупа "с"- 33 хворих з п¿двигавн-ням парасимпатичного впливу.

РЕЗУЛЬТАТИ Д00Л1ДЖЕННЯ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ На основ 1 проведених досл1джекь вегетативного стану в шдгруш хворих на 1X0 стенокардии- I ф. кл., пароксиэми МГП 1 . перевагою СЛ збер1гався високий загальний симпатичний вплив, який був дещр меньший Н1ж в контроле Кзб в цих хворих зроо-тав на 267. р<0,05 (мал.1). При анал131 структури вегетативного тонусу виэначалось зншюння базального компоненту, во

виражалось в гпдвищэнш абсолютних эначень середнього штер-валу Н? 1 моди в стан1 опокою на 11% 1 14% (р<0,05). Однак динам1ка цих показшшв в ход1 ГВ 1 СК совпадала з контрольною, шр поряд з характерними для СЛ зм1нами АМо в ход! вегетативних проб 1 високими- цифрами максимального пульсу св1Дчило про достатньо високу реактивность ВНО в цих хворих. Значения електроф1Э1олопчних показник1в, х в першу чергу функцп автоматизму СВ, узгоджувались з висновками динам!ч-но1 ритмографп (ДР). Зростання середах показнтив КЧВХСВ, ЧВФСВ на 15% 1 7% В1ДПОВ1ДНО було недостов1рним. Однак при частотному анал1з1 у 67% хворих спостердалось шдвищв'ння обох показнишв на 22% 1 18% (р<0,05)., Цв узгоджувалось з висновками ДР про деяке зниження загального симпатичного впливу в ос 16 на ОН 1 ф. кл. В той же час покаэники а-у про-в1дносТ1 в пор!внянн1 з контрольною групою практично не зм1-нювались, залишаючись на високому симпатичному ргвнк

В П1дгрул1 хворих на СН I ф. кл. з ПФШП 1 загальною перевагою Ш1 визначалось посилення 1 базалъного тонуса, 1 реактивности домшуючох ланки (мал. 1). Це проявлялось в шдви-щэнн1 в стан1 спокою середнього НИ, моди на 16-17% (р<0,05), розкиду крайн1х значень ИИ на 22% (р<0,05)- баэальний компонент. В ход! проб розб1ЖН1сть цих показник1в зростала в се-редньому до 22-24%, тодг як ТИЙ при виконашп СК шдвищував-ся на 33% (р<0,05), шр обумовлювалось б^льш значною реактивности ПЛ.

Особливоот1 ритмограф1Чних даних добре узгоджувалиаь з електроф1310лог1Чними зм1нами. На р1вн1 СВ спостер^галось зростання, по в1дношенню до контролю, ССЦ на 12%, ЧВФОВ на 8% 1 КЧБХСВ на 19% (р<0,05). Показники передсердно! та пе-редсердно-шлуночково! проЕ1Дност1 майже не змшювались та ошвпадали з аналог !чними з групп контролю.

SM

Man.1. Значений КэО у хворих на КС, стенокардпо напруги HV ф. кл. з пароксизмами МГО в гапвжносго ein ступени

юронаросклврозу.

_;_____isu_!_

»в MB

MB

ш

tat

17«л

ft Л

Ii?

IUI

57.7

17Л

■

S7.1

112"

I

to i

ЫЭ

23 J

щ

1

1 ipjiu

II групп

III грула

ОШдгрупа а мртпо cuamraol um ВНС ОШд група а »балаягааажов ВНС Д nixrpyna а пер—iron ирюшитаи! ланхм ВНС

•-р<0.08 го пепередньо! трупж

¡Високий рхвень парасимпатично! 1млулъсацп обумовлював великий В1Дсоток хворих з частими (92%) г дут частими (36%) пароксизмами МГЦ

1нтегральний показник Кэб у хворих на стенокардш I ф. кл. -з МГП, в яких визначалась ЗБ ВШ сп1впадав з контроль-ним, а ритмограф1чн1 та електроф1Э1олопчн1 показники майже не в1др1знялиоь. К1льк1'сть. хворих з частими пароксизмами бу-ла меньшою шж в попередн1й шдг.руш майже в 6 раз1в, а особи з дуже чаатими МГП були в1даутн1.

При пор1Внянн1 показнитв автоматизму СВ в 1а 1 1с пгр (мал. 2), IX сшввхдношэння окладало : СОЦ -1:1,5, ЧВЗХЗВ -1: : 1,34, КЧВХСВ - 1:1,4 (р<0,05),' тод1 як в контрольной груп1 ВОНО було меньшим (ССЦ -1:1,3, ЧВХСВ-1:1,3, КЧВОСВ -1:1,3). Р1знидя показник!в а-у прав1янаст!'1 в I та контрольнШ трупах становила 23% 1 Й4% в1дпов1дно (р<0,05).

Отриман1 дан1 вказують на високий загальний вплив СЛ 1 ПЛ на ритмограф1чн! та електрс^зюлопчш показники у хворих на СН I ф. кл., за рахунок адаптативно! функцн ЕНС в умовах пом1рно! хрон1чн01 Швмп мюкарду (Д. П. Б1л1б1н 1987, О. А. Шевелев 1989).

У хворих на СН II ф. кл. з ПФИГП та перевагою СЛ основн1 показники ДР сп¿впадали з аналог1чними з групи контролю. Од-нак, по в1дношенню до 1а пгр спостерхгалось зростання впливу СЛ, про шр св1дчило достов1рне знкження Кзб на 36% (мал.1). При анал1з! ритмограм в цих хворих визначалось зменьшення середах МИ? 1 Мо в стан1 спокою на 12% (р<0,05) в порхвнян-Н1 з 1а пгр, тодг як ТО!? був нижч1м у 76% ос 16 (на 24%, р<0,05). Це вказуе на зрют сишатичного базального тонуса. Виаока реактивнють СЛ виражалась в достовхрному скороченн! Ш? 1 Мэ на 10-11%- в. ход! виконання ГВ \ СК, а^також в бгдып эначному розмасн Рэ в ход1 вегетативних проб. Однак розкид

> *

- 11 -

крайшх значень К? (маркер парасимпатично! активност!) в хо-Д1 проб був вищэ щд аналог1чний показник з групи контролю (на 24% при ГВ та на,37% при СК (р<0,05)), др св1дчить про напруження компенсащйного впливу ПЛ у цих хворих. К1льк1сть хворих з частики пароксизмами мала тенденцио до зросту по водношенню до 1а (на 10%). Б1льша питомна вага ос 16 э дуле частими пароксизмами МГП також спостер1галась в Па шдгрутп (57% проти 42% в 1а шдгруш). Передзердна екстрасистолгя зустр1чалась майже в 4 рази частшэ (30%' 1 8% р<0,01) 1 носила ритмозалэжний характер.'

Дано ЕФД у хворих Па пгр добре узгоджувались з"результатами ДР. Це виражалось в зменьшеннх ОСЦ на 12%, ЧСАП на 28% (р<0,05) по В1дношенюо до 1а пгр. В той жэ чао ЧВФСВ скоро-чувався у 68%, а КЧВФСВ у 82% хворих Па пгр (в середньому на 18% 1 21% (р<0,05) в1дпов1дно).

Вегетативно забэзпечення хворих на СН II ф.кл. з перевагою ПЛ мало деяку особливость. На В1дм1ну вiд Iо пгр, зростання показюшв ДР в цих хворих було б1льш значним в стан1 спокоп - ЫИ? був б1льшим в два рази, мода перевишувала аналог1чний показник в групг контролю на 24% (р<0;05). В той же чао розкид крайн1х значень (ТИН) зростав на 33% (р<0,05). Це засвхдчувало б1льш високий ровень базального впливу ПЛ, який серед хворих з перевагою ПЛ був максимальним. В ход1 проведения вегетативних проб р!эниця з показниками контрольно! групи дещр зменьшувалаоь, однак залишалась високою (18%-24% р<0,05). При виконаши СК спостерхгалооь достов1рне зниження АМэ на 23% по вхдношенню'до контрольно! групи, пр • також шдтверджувало б1жьш висаку реактивность ПЛ в цих хворих. Подальший зрют парасимпатичного впливу ЕКС в По пгр обумовлював тенденцш до шдвивдння к1лькост! хворих з частими (100%) пароксизмами по винопганню до 1с пгр (92%). Б1ль-

Мая 2. Етктрофсзюпопчн! покаэникм проаднси системи сорчр у хэорих на КС а пароксизмам» МТП а яалажносп1 шд

вегетативного эвбвэлоченм

а • трушш а мрааагма сакпжлгаюТ »im с • ipjna а варааагоя

трасххштпаоТ дин

■Chan—«Гцриа^мГПЦ ачкафовламфуячромуооаогоауиа Г-есСЮ а Корпит* чае iiD<oanami фршвапуоясго «ум (Х>«ФСВ) ОТочкаВмабаяа

РГфикии»* (ифригмриий пфодАО йимиСПН

ша питомна вага особ з надчастими ПЕМГП також спостерогалась в Пс пгр (85% 1 36% водповодш; р<0,05).

В позаприступний чао екстрасистолоя в Пс пгр зиявля-лась у 46% йворих, що в 1,5 рази больше шж в 1с пгр (р<0,05). У 15% ос1б спостердалась синусова аритмоя.

Б1льш високий зп.тав ПЛ на р1вн1 СБ виражався в зростан-Н1 ССЦ на 10%, 40АЦ на 20%, ЧВЗСВ на 25%, КЧВССВ на 29% (р<0,05) (в сп1вставлэнн1 з контрольною групога). Абсолютно значения середтх величин ЧВФСВ о КЧВЗСВ становилп 1,641+ -0,058 о 0,526+-0,038 в1дповодно, були б1лыш верхньоо мехи норми, шр потребовувало викориотання атропину для виключення синдрому слабкосто СЕ попргоэння а-V проводнсст1 було нез-начним по воднсшенню до контрольно! та 1с пгр.

При поровнянно електроф1з¿олоптних даних у хворих на ПФМТП II гр. в щлому, звертала увагу подальша розбиопсть ел0ктроф1э1олог1чних показнкков подгруп з незбалансованою ВНС по влдношвнню до попередн1х груп. Так ССЦ пом1ж Па о Пс сшвводносився як 1:1,5, ЧБТОВ -1:1,58, КЧВФСВ-1:1,59 (мал 2). Розниця показникгв a-v проводносто складала 28%-33% (р<0,05). 0триман1 дано подтверджують больп високий р1вень вегетативно! ¿мпульсацП у хворих на СН II ф. кл. На думку Ф.'З. Ыеерсона, М. Г. Шеноковоо 1988, . Е. Б. Теэ1кова 1985, Н.К.Хитрова, В. С. Паукова 1991 це пов'язано з компенеащйнии напруженням вегетативних структур з метою адаптацп мюкарда до роботи в умовах середнього ступеня хроночноо игами.

У хворих на СН I о II ф. о ЗБ ВНС, Кэб сшвпадав. Однак анал1зуючи ритмограф1чш данх звертала увагу тенденцоя до зросту впливу ПЛ на базальний тонуо у хворих на СН II ф.кл, тод1 як реактивность ВНС, пр визначалаоь в ходг веге-тативних тестов, мала б1льи симпатотоночний вйгляд. В той же час р1эниця електрофозюлогочних показник1в в особ 1в о. Пв

пгр була незначнога, ■ шр дало змогу зробити висновок, щр на функцюнальн1 властивосп пров1дно1 сиотеми серця оказуе вплив значения загального вегетативного тонусу, а не його складов i компоненти.

Кзб, як 1нтегральний показник стану ЕГО, у хворих на СН ПЫУф. кл., ОТМГП i загальною перевагою СЛ наближався до нижньо! межи збалансовано1 ВНО (25+-2,5) i був майже BflBi4i б1лыи!й Н1Ж ' в rpyni контролю (р<0,05). Абсолют значения середнього RR, модй як в споко!, так i в ходi виконання проб на 38-44% (р<0,05) були вищх за аналогiчнi показники. з групи контролю, щр заов1дчувало про ргзке зниження базального впливу СЛ та II реактивност1 в цих хворих. Динамика VRR i АМэ носила в Illa пгр неоднор!дний характер: при незначному колизанн! у бАльшосп (73%) хворих, ' в 3 oci6 розкид KpañHix значень RR в ходi проб доотовгрно зроотав в 2,5-3 рази (максимально при СК). 3míhh амшитуди юди сп i впадали з 7RR, од-нак носили протилежний вид - при середньому знижешп у 8 oci6 на 23%, в 3 (27%) хворих-II значения були майже в 2 рази hiüwí (р<0,05) при виконаннi СК

Результате ДР вид¿лили групу хворих в яких пароксизми зустр1чались б1лыпе Н1Ж 2-3 на тиждень, супроводжувались легким запамороченням, значним зниженням артер1ального тиску.

Висока парадоксальна реактивнють BHD у цих' хворих поеднувалась з шдвищенням сино-атрiальноI провхдност! (зменьшення АЛ на 35% р>0,05 по в1днопюнню до ¿нших хворих) i одночасним зниженням a-v пров1дност1 (тВ=140+-4,3; ЕРП=0,365+-0,046) на 18% (р>0,05). При ЕФД в 2 ос 16 1ндукту-вання ПШГП виникло П1д чаа прискорюючо! стимуляцп, в 1-шд час надчасто!. В1дносна легкють провокування аритмн, щр супроводжувалась частими пол1топними шлуночковими екстра-систолами, а в 1 хворого короткими пр'об1жками шлуночково!

тах1кардп, спонукало видглити IX в пгр з нэбезпочним пере-6iroM ПФОТП.

Smíhii блектроф1з1олопчних показhhkíb функцп автоматизму СВ у хворих Illa пгр добре узгоджувались з ритмогра-ф1чними i св!дчкли про послабления впливу СЛ. Це проявлялось в зб1льшэнн1 по в ^ношению до контрольно! та IIa пгр ССЦ на 19% i 24%, ЧВ5СВ - на 17% i 20% (р<0,05), тод! як КЧВОСВ достоверно зростав у 64% хворих. ГЬпршэння a-v пров1дност1 у хворих Illa пгр було також значним i достов1рним: (т. Вен-кебаха знижувалась на 15%, EPIIav зростав на 22% в nopiBHHHHi з контролем).

У хворих на ОН ПЫУф. кл. з П©ЯП i загальною пёрева-гога ПЛ, Кзб зменыпувався на 77% (р<0,05) в nopiBHHHHi з По пгр, цр затверджувало pi3Ke зниження загального впливу дом1-нуючоё ланки. Однак показники MRR i № а цих хворих мали ' тенденции до зростання по в1днопенню до контрольно! групи. Цей факт св1дчить про деяке збереження парасимпатичного впливу. В той же час розкид крайних значень RR в отан1 опокою мав симпатотон1чний вигляд i на 40% (р<0,05) був меньшим ник в контроле В ход1 виконання вегетативних проб ця pi3HH-ця була б1льш' значною- пед чао CK VRR знижувався на 104% . (р<0,05). Це пояснювалось зменьшенням реактивност1 ГШ ВНС. Значения Alb в ходе проб в середньому на 23% (р<0,05) були бельпи Hix в контрольна rpyni i шдтверджували 3míhh попе-■ реднех показник1В. Значне пригн1чення парасимпатичного впливу пояснювало зменьшення хворих з частими пароксизмами МТД на 25% (р<0,05) по в1дношенню до Пс пгр,' де д1я ПЛ була максимальною. К1лькють ociö з дужэ частими пароксизмами достоверно зменьшувалась в 3,5 рази i дор1внювала 25%.

Характерною особлийютю даних ДР no III гр в щлому була нэзначна р1зниця MRR, Lío пошд особами з перевагои ОЛ i

ПЛ яка складала всього. 2-27,. На той час в труп i контролю це cniebiflhoeehhh стаковидо 25-30%, серед хеорих I групп -35-40%,. II груш-48-54% 1 було flOCTOBipHJiM. .

Електроф^зюлопчн! яоказники npoBiflHoï скстеки серця у хворих II1с пгр значно вгдр1энялись Bifl попередн^х труп. • На Píbkí СВ це проявлялось в вигляд1 скорочення ЧВХСВ на 25%, КЧ32СВ на 59% (р<0,05) по в1дношенню до Ile пгр за рахунок змекьзення парасимпатичного впливу.. Динамика показникiв a-v пров iдностi в цих кворих евхдчила про и попрсення ( т. Вен-кебаха знкжувалась на 12%, EPHav зроставна 23% р<0,05).

Коливання елекгроф13Юлог1чних показнтиз у хворих II 1а, Шв i II le пгр йули незначними та недостов1рними (мал. 2) за рахунок pí3Koro зниження загального вегетативного .вплизу. Зпдно думщ деяких авторгв (H. I. Лосев та сшвавт. 1939, Е К Хитров 1980, А. Я. Чадюв, 0. В. Осипенко 1980, S. Sop-her, M. Smith, D. Eckberg 1980), при високому ступiни хрон1ч-hoï гшоксп еврце переходить на авторитмгчний режим Д1яль-HocTi, коли в умовах дезадаптацп, виникае ргзке зниження реактивноот i BHD, а такой чутдивостг пейсмекержн системи серця та робочого мюкарду до дп нейромвд1атор1В.

Проведений корелящйний анализ виявив позитивнйй коре-ляцхйний зд'язок пом:ж ЧЕОСВ, КЧВЗСВ та Кзб в ход i ДР ( для пгр з перевагою СЛ г-0,760 i г-0,540 в1дпов1дно, для пгр з перезагою Щ г-0,81Р i г»0,880 В1ДП0В1ДН0). Це св1дчить про те, щр ejîôKTpo$i3ituori4Hi показники функцп автоматизму СВ можна викоркстовувати для оценки"збалансованост i BHD.

\

, ' . шжяки

1. Зстановхен! oco6jkboctí стану вегетативного забезпе-чення при P13HKX формах стабглько! стенокарди. У хворих на ! II ф. кх стенокардй нзпругк виявляетьоя поступове поси-

л г*

- If -

лення впливу симпатично! та парасимпатично! ланок на функ-цюнальний стан проводно! системи сердя, у хзорих з III-IV ф. кл. спостерогаеться розке послабления впливу ВКС.

2. Для oiiiHrai збалансоЕаност i ВНС при 1ШГП у хворих на IXC, розроблен та впроваджэн метод динам1чно! ритмографп, який дозволяв за допомогою 1нтегральних показникгв описати базальний стан i реактивнють ВНО в ходо виконання наванта-жувальних вегвтатиЕних тест1в.

3. Еизначен прямий кореляц1йний зв'язок пом^ж особливос-тями вегетативного забезпечення i дкнамшою функцн автоматизму синусового вузла та a-v npoBiflnocTi у хворих на IXD з р озним функцюнальним класом стенокардп та П2МГЕ

4. Серед хворих з незбалансованою BHD, част1 (больше 1 разу на тиждень) пароксизми МГП б1льше зуртр1чаються в особ is стенокард1ега напруги II ф. кл. , де Д1я симпатично! та парасимпатично! ланок максимальна.

' 5. У хворих з перевагою парасимпатично! ланки пароксизми ЖП под час ЕФД ¿ндуктуються значно частше, Hi* у хворих з ¿ншим вегетативним тонусом, що не заложить вод функцюналь-ного класу стенокардп.

6. Частота пароксизмов МТП серед хворих i3 збалансованою . ВНС, по Mipi ni-двищення функцюнального класу стенокардп,

зростае в 2,5 рази i становить у хворих III-IV ф. кл. - 45%, шр обумовлюетьоя прогресуванням коронароскл&розу.

7. У хворих на IXD з пароксизмами ШП i незбалансованою ВНС функщя автоматизму синусового зузлу в б1льш1й Mipi заложить вод стану вегетативного забезпечення: в oci6 з за-гальною сишатотон!ею зона посилюеться при стенокардп II ф. кл. i знижуеться при III-IV ф. кл.; в oci6 з загальною па-расимпатотон1Бю вона приппчуеться при стенокардп II ф. кл. i зростае при III-IV ф.кл. Aipio-вентрикулярна проводить

заложить в1д ступени) коронаросклерозу i noripmyETbCH у хворих з III-IV ф.кл. стенокарди незалежно Bifl вегетативного забезпечення.

8. Встановлено, щр найб1лыа несприятлив1 парокоизми аритмп спостер1гаються у хворих з патологичною реактивности симпатично! ланки i високим ступенем коронаросклерозу. Вони характеризуются специф1чними змхнами ритмограф1чних показ-HiiKiB (розкиду Kpatoix значень штервалу RR i Ампл1туди мода) в xofli виконання вегетативних тесив.

ПРАКТИЧН1 РЕКОШЩАЦП

1. Для шдвищэння ефективност1 д1агностики та шдбору адекватно! медикаментозно! терапи у хворих на IXD стенокардию напруги I-IV ф. кл. з пароксизмами миготливо! аритмп потр1бен комплексний niflxifl з анал1зом кл1н1ки, результатов електроф131олог1чного досл1дження, динам1чно! ритмографн та структурно-функцхйних параметрiE передсердь та шлуночкхв.

2. Використання динам1Чно! ритмографн з вегетативними наванталувальними тестами дозволяе за допомогою штегральних показшшв детально описати змши базального стану та реак-тивност i BHD у хворих на IXD з ПФШЧ1, шр дасть змогу в умо-вах кардюлопчних вхдщлень 1нд1В1Дуально шдбирати антиа-ритм1чну терапШ . з врахуванням переважаючо! вегетативно! ланки.

3. Для проф1лагегики 1ШГП у хворих на IXD стенокардию напруги I—ТI ф. кл. антиаритмечне Л1кування слхд починати з препаратов, щр корегують вегетативний стан, а в oci6 на IXD стенокардио 111—TV ф. кл. - Эопризначення коронароактивних сере ДНИК1 в.

4. Оцгнка 3MiH показншав динам1чно1 ритмографн у хворих на IXC стенокардш ПЫУ'ф. кл. дае змогу своечасно вия-

вити оаб з найб1льп несприятливими ШГП.

СШСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ ПО TEMI ДИСЕРТАЦП"

1. Влияние вегетативной нервной системы на сино-атркаль-ный и предсердно-желудочковый узлы во время проведения чрес-пшцеводной электрокардиостимуляции //Тезисы докладов Международного конгресса молодых ученых по клинической медицине 10-14 марта 1992, Киев, о. 103 (соавт. Р. Д. Василинец).

2. Сравнительная оценка методов прогнозирования и выявления опасных для жизни нарушений ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца // Шжнародн1 xípypri4Hi дн1 для молодих вчених. 10-13 березня 1993 р., Khíb, с.120-121 (тези доповадей) (соавт.' С. Н. Мымренко, Р. Д. Еасиликец, В. Е. Коваленко)

3. Визначення спектру вегетативного тонуоу у 'хворих на imeMi4Hy хворобу серця // Тези IV з' юду кардюлопв Укра1-ни, Дншропетровськ, 1993, с. 34 (сшвавт. М. М. Степанчук, Р. Д. Ваоилинець, I. ЕБренер).

4. Споо i6 прогнозування раптово! CMepTi у хворих на ime-М1чну хворобу серця // Тези IV з* ¿зду кард^олопв Украши, Дн1пропетровськ, 1993, с. 86 (сшвавт. R 3. Нетяженко, М. М. Степанчук, С. М. Мимренко, Т. Л. Головенько).

• 5. Пор^вняльна ощнка вегетативно! регуляцп серця у хворих на шем1чну хворобу серця, стенокардш напруги I-IV функцюнального класу з пароксизмами тршотшня та мигопння передсердь // Актуальные вопросы кардиологии и организации оказания кардиологической помощи населению. Одесса, "Зоря", 1994, с. 90-91. (Сшвавт. Е 3. Нетяженко, М. М. Степанчук, В. М. Со-лодкий, В. Е. Коваленко).

Б. Структура серцевого ритму у хвори:; на 'ini8Mi4Hy хворобу серця, пюля1нфарктний кард^склероз i3 ризиком раптовог CMepTi //Штер1али пленуму правлгння Украгнського наукового

товаристЕа кардюлопв "Гостра та хрон^чна серцева недоотат-Н1сть, раптова смерть"- Украхнський кардюлопчний журнал (додаток)- Kkïb, 1995, с. 51 (сшвавт. В. 3. Нетяженко, M. М. Степанчук, Н. В. Строганова).

7. Способ определения сбалансированности вегетативной нервной системы у больных с . пароксиэмальными тахиаритмиями // Укратнський кардюлопчний журнал, 1995, N5, с. 75-79.

8. Застосування тимчаоово! та nocTitaoî електрокардюс-тимуляцп при порушеннях ритму та пров1дностх серця (мето-дичн1 рекомендацП),'КИ1В, 1995, 44с. (сгИЕавт. В. 3. Нетяженко, М. 11 Степанчук та iKmi).

9. The peculiarities of vegetative tonus of chronic ischemic heart disease patients with sudden death risk // European Journal of Cardiac Pacing and Electrophysiology, 9-th International Congress CARDI05TIM-94, Nice, June 15-18 1994, P. 589. ( Co-auth. V. Net iazhenko, M. Stepanchuk, R. Vasy 1 inets).

SUMMARY

9 scientific publications, wich include the comporative analysis of the elecnrophysiological properties of the conductive system of the heart and the state of the vegetative tonus in patients (pts) with stable angina and the paroxysms, of the atrial flutter are defended.

The effectiveness and reliability of the original method of the dynamic rhythmography in the description of the balance of the vegetative nervous system (YNS) in pts with paroxysmal form of the atrial flutter is estimated. The peculiarities of the state qf the vegetative ensuring by the different functional classes ( f. cl.) of the stable angina are determined.

In pts with I-11 f. cl. angina was the progressive mc-

reasing of the influence of the sympathic and parasympathic links on the characteristics of the conductive system of the heart, in pts with III-IV f. cl. angina- strong weakness of the vegetative influence. The direct corellation between changes of the vegetative tonus and dynamic of the automatism of the sinus node in pts with stable angina and the paroxysms of the atrial flutter were fixed.

In pts with non-balanced VNS the function of the sinus node's automatism in greater degree was depended from the state of the vegetative ensurance. In persons with general sympathotonia with II f. cl. angina the automatism of the sinus node increased and depressed - with III-IV f. cl; in pts with general parasympathotonia with II f.cl. angina it depressed and improved with 111-IV f. cl. The atrio-ventricular conduction depended only from the degree of the coronarosc-lerosis and was depressed in pts with 111- IV f. cl. angina independently from the vegetative ensurance.

The most dangerous paroxysms of the atrial flutter were in pts with pathological reactivity of the sympathic link of VNS with 111-IV f. cl. angina. They were characterised by specific changes of the rhythmografic indices, which were f.ixed by earring out the vegetative tests.

Еатушкин E В. Вегетативное обеспечение функционального ' состояния проводящей системы сердца у больных со стабильной стенокардией и пароксиэмальной формой мерцательной аритмии. •

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11- кардиология, Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, Киев, 1996.

■ Защищается 9 научных работ, содержащих сопоставительный

анализ алектрофизиологических свойств проводящей системы сердца и состояния вегетативного тонуса у больных со стабильной стенокардией и пароксизмами мерцательной аритмии. Оценена эффективность и надежность оригинального метода динамической ритмографии в описании сбалансированности ЕЮ у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии. Установлены особенности вегетативного обеспечения при различном функциональном классе стабильной стенокардии. У больных со стенокардией 1-П ф. кл. определялось постепенное усиление влияния симпатического и парасимпатического отде.лов на свойства проводящей системы сердца, у больных с III-IV ф. кл. стенокардии отмечалось резкое ослабление влияния ЕНС. Определена прямая корелляционная связь между изменениями вегетативного тонуса и динамикой функции автоматизма синусового узла у больных со стабильной стенокардией и пароксизмами мерцательной аритмии. У больных с несбалансированной ВНС функция автоматизма синусового узла в большей мере эависила от состояния вегетативного обеспечения. У пациентов с общзй симпатотонией она усиливалась при стенокардии 11 ф. кл. и ухудшалась при III-IV ф. кл., у особ о обшей парасимпатотони-ей она угнеталась при стенокардии 11 ф. кл. и улучшалась при III-IV ф. кл. Атрио-вентрикулярная проводимость зависала от степени коронаросклероза и ухудшалась у больных 111-IV ф. кл. стенокардии не зависимо от вегетативного тонуса. Наиболее опасные пароксизмы мерцательной аритмии встречались у больных с патологической реактивностью симпатического отдела ВНС и стенокардией 111-IV ф. кл. Они характеризовались специфическими изменениями риткограф^че^ких показателей в ходе выполнения вегетативных теотов.

Ключов! слова-. Стабильна стенокардия, парокоизми мигот-ливо! аритмп, динамгчна ритмограф1я, електроф131олог1чне доо^дження.