Вегетативная регуляция сердечного ритма при тиреопатиях

Дическул, Маргарита Леонидовна

Диссертации по медицине → Патологическая физиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Вегетативная регуляция сердечного ритма при тиреопатиях

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Дическул, Маргарита Леонидовна Новосибирск 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.16

Автореферат диссертации по медицине на тему Вегетативная регуляция сердечного ритма при тиреопатиях

О г: " ■ ч •• - -ч

На правах рукописи

ДИЧЕСКУЛ Маргарита Леонидовна

ВЕГЕТАТИВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ПРИТИРЕОПАТИЯХ

14.00.16.- патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации ла соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул- 2002

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете Министерства Здравоохранения Российской Федерации на базе отделения кардиореспираторных методов исследования Алтайского диагностического центра. Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Куликов В.П. Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Демин А.А. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: НИИ терапии СО РАМН, г. Новосибирск

Защита диссертации состоится « 22» февраля 2002г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.04. при Новосибирской государственной медицинской академии (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан р 2002г.

^ -

Ученый се!фетарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.Р.Антонов

Начаров Ю.В. доктор медицинских наук, профессор Хаснулин В Л.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность темы

За последние 10-15 лет заболевания щитовидной железы стали самой распространенной эндокринной патологией как у детей, так и у взрослых (Балаболкин М.И., 1998; Велданова М.В., 2001). Агрессивный скриннинг патологии щитовидной железы в районах йодцефицита и ра-дионуклидного загрязнения, развитие ультразвукового метода исследования, внедрение пункционной биопсии щитовидной железы существенно увеличили выявляемость данной патологии и эффективность ее лечения (Долидзе Д.Д., Мумладзе Р.Б., Марков И.Н., 2000; Takamura и со-авт., 1998).

Однако, в настоящее время при патологии щитовидной железы, в основном, регистрируются субклинические нарушения ее функции или эутиреоидное состояние. Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма при данных функциональных состояниях щитовидной железы практически не изучены.

Современным методом оценки сердечного ритма и влияния на него вегетативной нервной системы является метод анализа вариабельности сердечного ритма (Кравцова Л.А., Макаров Л.М., Школьникова М.А., 2000; Баевский Р.М., Никулина Г.А., 2000). В последние годы этот метод получил широкое распространение в клинической практике. Вместе с тем, не решенным до конца, остается вопрос клинической интерпретации и количественной оценки получаемых показателей вариабельности сердечного ритма (Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович Р., 1998; HRV: Standards, 1996).

Большинство исследований с использованием данного метода посвящено изучению параметров вариабельности сердечного ритма у больных с различными формами ишемической болезни сердца (Явелов И.С., Грацианский Н.А., Зуйков Ю.А., 1997; Дзизинский А.А., Смирнова Ю.Ю., 2000; Alonso, Rondon, Pinto, 1998; Chen, Meï, Guo, 2000). В то же время, в отечественной и зарубежной литературе имеются лишь немногочисленные работы, посвященные анализу изменчивости кардиоинтер-валов при тиреопатиях.

Так, результаты корреляционной ритмографии у пациентов с микседемой описаны Левиной Л.И. (1989), а при аутоиммунном тиреоидите и диффузном токсическом зобе Зыковой Т.А. и соавт. (1996). Вегетативная регуляция сердечного ритма у детей с тиреотоксикозом исследована методом кардиоинтервалографии Аверьяновым А.П. (1996). Спектральный анализ применили Chang Dong (1998) у пациентов с тиреотоксикозом и Бонецкий A.A. с соавт. (1999) у детей, проживающих в условиях йодной недостаточности.

Эти немногочисленные работы не позволяют сделать однозначное заключение о закономерностях нарушения сердечного ритма у пациентов с тиреопатиями. Недостаточно исследованы показатели временного анализа вариабельности при тиреотоксикозе и практически не изучены .при гипотиреозе и эутиреоидном состоянии, а также при субклинических формах нарушения функции щитовидной железы. Использование временного метода анализа вариабельности сердечного ритма у пациентов с патологией щитовидной железы позволит улучшить оценку функционального состояния вегетативной нервной системы, контролировать эффективность лечения и проводить коррекцию дозы препарата с учетом фона вегетативной регуляции.

Цель исследования: Исследовать вегетативную регуляцию сердечного ритма при тиреопатиях с различным функциональным состоянием щитовидной железы.

Задачи исследования

1. Исследовать вариабельность сердечного ритма у пациентов с патологией щитовидной железы при различном уровне тиреотропного гормона.

2. Исследовать коррелятивную связь между показателями вариабельности сердечного ритма и уровнем тиреотропного гормона.

3. Исследовать связь средней частоты сердечных сокращений с другими показателями вариабельности сердечного ритма и соответствие величины средней частоты сердечных сокращений тонусу вегетативной нервной системы у пациентов с тиреопатиями.

4. Выделить наиболее информативные показатели вариабельности сердечного ритма для оценки вегетативного тонуса у пациентов с патологией щитовидной железы при 5-минутных записях ЭКГ.

Научная новизна

1.Впервые установлены средние значения показателей временного анализа вариабельности сердечного ритма при 5-минутных записях ЭКГ у пациентов с различными формами тиреопатий в состоянии эутиреоза, гипертиреоза и гипотиреоза. Показано, что гипотиреоидные состояния протекают с преобладанием тонуса симпатической нервной системы.

2. Установлено наличие коррелятивной связи между уровнем ти-реотропного гормона и показателями вариабельности сердечного ритма. Значимая коррелятивная связь между указанными параметрами характерна для состояний гипотиреоза и гипертиреоза.

3. Показано, что величина средней частоты сердечных сокращений не позволяет судить о состоянии вегетативного тонуса.

4. Выделены наиболее информативные показатели для оценки вегетативного тонуса и предложена количественная градация показателей вариабельности сердечного ритма для 5-минутных затеей ЭКГ при различном вегетативном тонусе.

Практическая значимость

1. Установлены средние значения показателей временного анализа вариабельности сердечного ритма у пациентов с нормальным, повышенным и сниженным уровнем тиреотропиого гормона в крови.

2. Установлены наиболее информативные показатели вариабельности сердечного ритма для оценки вегетативного тонуса пациентов.

3. Разработана количественная градация показателей вариабельности сердечного ритма при различном вегетативном тонусе.

4. Внедрение результатов исследования позволит осуществлять эценку вегетативного тонуса у пациентов с тиреопатиями и проводить коррекцию лечения с учетом функционального состояния вегетативной нервной системы.

Положения, выносимые на защиту

1. Вариабельность сердечного ритма различается в зависимости от функционального состояния щитовидной железы. У пациентов с гипоти-зеозом, тиреотоксикозом и многоузловым эутиреовдным зобом преоб-вдает тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы.

2. Для пациентов с тиреопатиями характерна коррелятивная связь тежду повышенным и сниженным уровнем тиреотропиого гормона в ;рови и показателями вариабельности сердечного ритма.

3. Величина средней частоты сердечных сокращений, в отрыве от ;ругих показателей вариабельности сердечного ритма, не позволяет су-;ить о состоянии вегетативного тонуса.

Апробация и внедрение результатов

1. Материалы диссертации обсуждались на заседании кафедры атофизиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики алтайского государственного медицинского университета (2000,2001г.).

2. Материалы диссертации докладывались на научно-практической онференции «Современные методы диагностики заболеваний сердечно-эсудистой системы», г. Новосибирск, 28-29 мая 2001г.

3. Материалы диссертации докладывались на методическом совещании Алтайского отделения Российской ассоциации врачей функциональной диагностики, г. Барнаул, 25 октября 2001г.

4. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре патофизиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики Алтайского государственного медицинского университета.

5. Анализ вариабельности сердечного ритма применяется в отделении кардиореспираторных методов исследования Алтайского диагностического центра с 1997г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, содержит 11 таблиц и 6 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы (глава 1), характеристики методик и материалов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (главы 3,4,5), обсуждения результатов, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению и списка использованной литературы, включающего 136 отечественных и 96 зарубежных работ. Весь материал, представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с целью и задачами работы были обследованы ПО пациентов с различной патологией щитовидной железы в возрасте от 17 до 66 лет, в том числе 95 женщин и 15 мужчин (таблица 1).

Таблица 1.

Данные об обследованных пациентах

Диагноз Всего муж. жен. Средний возраст, лет

Послеоперационный гипотиреоз 39 7 32 47,9+1,4

Аутоиммунный тиреоидит 30 3 27 42 ±1,7

Нетоксический зоб 26 1 25 44 + 2,0

Тиреотоксикоз 15 4 11 41,5±4,0

Из них 39 пациентов были с послеоперационным гипотиреозом, все они получали заместительную терапию. Аутоиммунный тиреоидит был у 30 пациентов, половина из которых принимали тироксин, а у половины

диагноз был установлен впервые. У 26 пациентов диагностирован нетоксический зоб, ранее никто из них не получал тиреоидные препараты. Тиреотоксикоз на фоне диффузного токсического зоба был определен у 15 пациентов, причем у 8 из них патология выявлена впервые.

Диагноз устанавливался эндокринологами Алтайского диагностического центра и Алтайской краевой клинической больницы. В исследование не включались лица с дополнительной эндокринной патологией, патологией сердечно-сосудистой и нервной системы.

Функциональное состояние щитовидной железы оценивалось по уровню тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови, который определялся иммунноферментным методом с помощью наборов фирмы Hofiman-

La Roshe, нижняя чувствительность метода 0,002 мМЕ/мл. Нормальный уровень содержания ТТГ соответствовал 0,200-3,200 мМЕ/мл. При необходимости определялся уровень свободного Т<.

Всем пациентам было проведено ультразвуковое исследование щитовидной железы и ее пункционная биопсия под УЗИ-контролем на аппарате Seqoya фирмы Acusón (США) линейным датчиком 7,5 МГц. Ци-гоморфологическое исследование, полученного при биопсии щитовидной железы материала, выполнено в лаборатории Алтайского диагностического центра.

Исследование и анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) зключали три этапа: 1. Запись динамических рядов кардиоинтервалов; 2. Анализ динамических рядов кардиоинтервалов; 3. Оценка результатов шализа ВСР.

Запись кардиоинтервалов выполнена на аппарате NEC Kartizer 5330 (Япония). Использовалась программа автоматического RR-шализа. Регистрировался ЭКГ-сигнал во II отведении, длительность ре-'истрации 5 минут. Исследование проведено в тихой затемненной ком-гате, в положении пациента лежа на спине в состоянии бодрствования госле 10-минутного периода адаптации к окружающим условиям. Дыха-rne пациентов было произвольным, давались рекомендации не делать лубоких вдохов, не кашлять, не сглатывать слюну.

Использовался временной метод анализа вариабельности сердеч-гого ритма. Часть показателей временного метода давно применяются в »течественной практике, а некоторые стали использоваться с развитием ;олтеровского мониторирования. Были изучены и те, и другие показате-[И с целью выделения наиболее информативных и коррелирующих с ровней тиреотропного гормона.

Определялись следующие характеристики динамического ряда ардиоинтервалов: SDNN, мс- среднее квадратическое отклонение всех ардиоинтервалов; rMSSD, мс- квадратный корень из средней суммы вадратов разностей между соседними кардиоинтервалами; pNN50%, %-роцент пар соседних кардиоинтервалов, отличающихся на 50мс и более

в течение всей записи; max/min, у.е.- отношение величины максимального RR к величине минимального RR, полученных за весь период записи; Средняя ЧСС, уд/мин- среднеарифметическая частота сердечных сокращений за весь период записи; Mo, с- мода, продолжительность наиболее часто встречаемого кардиоинтервала; АМо, %- амплитуда моды, число кардиоинтервалов, соответствующих моде, выраженное в процентах; ДХ, с- вариационный размах, разность между максимальным и минимальным кардиоинтервалами за весь период записи; ИН, у.е.- индекс напряжения регуляторных систем, вычисленный по формуле ИН= АМо / 2Мо х ДХ.

Вычислялись показатели Mo, ДХ, АМо, ИН, pNN50%, maх/ min. Значения SDNN, rMSSD, max RR, min RR, средней ЧСС получены при помощи программы статистической обработки Microsoft Excel 7,0.

Оценка результатов анализа вариабельности сердечного ритма проводилась на основе концепции о физиологическом смысле показателей ВСР (HRV: Standards, 1996; Баевский Р.М., 1984-2001; Макаров Л.М., 1998-2000).

Согласно этим представлениям, SDNN и ДХ характеризуют вариабельность сердечного ритма в целом, отражают функцию разброса сердечного ритма. При усилении симпатических влияний на сердечный ритм их величина уменьшается, а при усилении парасимпатических воздействий -увеличивается. При коротких записях величина SDNN в норме должна быть более 35мс (Bjerregaard и соавт.,1994). Значение ДХ от 0,15с до 0,4с считается отражением сбалансированного состояния вегетативной нервной системы, менее 0,15с свидетельствует о симпатико-тонии, а более 0,4с характерно для ваготоник (Вейн А.М. и соавт., 1991). Показатели rMSSD и pNN50% характеризуют активность парасимпатического звена вегетативной нервной системы, при усилении симпатических влияний величина данных показателей уменьшается. rMSSD отражает способность синусового узла к концентрации ритма, нормальные значения этого показателя по данным холтеровского мониторирования находятся в пределах 27 ± 12 мс (HRV: Standards, 1996). pNN50% считается показателем степени преобладания парасимпатического звена регуляции и об усилении симпатических влияний на сердечный ритм можно думать при его величине менее 5% (Pedretti, 1994). Физиологическое значение показателя шах/min близко к ДХ, нормативы этого показателя в литературе не приводятся. Средняя ЧСС и мода отражают основной уровень функционирования системы регуляции сердечного ритма. Амплитуда моды считается показателем симпатоадреналовой активности, характеризует функцию концентрации сердечного ритма. В данном исследовании АМо вычислялась по полученному ряду кардиоинтервалов, а не по гистограмме. Индекс напряжения позволяет судить о степени преобладания центральных механизмов в регуляции сердечного ритма. Введу использования методики Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. (1987) оценка исходного вегетативного тонуса проводилась следующим обра-

зом: ваготония -ИН менее 30 у.е., нормотония -ИН 30-90 у.е., симпатико-тония - ИН более 90 у.е.

Для объективной оценки и суждения о степени достоверности, полученные результаты были подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере при помощи программы Microsoft Excel 7,0. Для каждой выборки показателей вычислялся средний показатель M и его стандартная ошибка - ш. Достоверность различий между выборками оценивалась по критерию Стьюдента (Т-тест). Определялся уровень значимости (р). Статистически достоверными считались различия, уровень значимости которых был р < 0,05. Для установления интервальных значений показателей вычислялся доверительный интервал для средних величин (а= 0,05). Наличие коррелятивной связи определялось при помощи коэффициента корреляции рху.

Результаты исследований и их обсуждение

В главе 3 была исследована вариабельность сердечного ритма при различном уровне тиреотропного гормона. Первоначально все пациенты были разделены на три группы в зависимости от содержания тиреотропного гормона в крови: нормальный, повышенный и сниженный. В группу с нормальным уровнем ТТГ (0,200-3,200 мМЕ/мл) вошли 54 пациента, средний возраст 44,1±1,3 года. Повышенный уровень ТТГ (более 3,200 мМЕ/мл) имели 32 человека, средний возраст 45,8±1,8 лет. Группа :о сниженным уровенем ТТГ (менее 0,200 мМЕ/мл) состояла из 24 пациентов, средний возраст 43±2,7 года.

Значения показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов с различным функциональным состоянием щитовидной железы от-зажены в таблице 2.

Таблица 2.

Средние показатели ВСР (M ± m) у пациентов в зависимости от уровня тиреотропного гормона

руппы средняя чсс, уд/мин ИН, у.е. Mo, с ДХ,с АМо, % SDNN, мс rMSSD, MC pNN50 % max/min у.е.

р.1 ; = 54 69 ±2 106,8± 16,3 0,87± 0,02 0,22+ 0,01 29,0+ 1,4" 36,5± 2,0 29,4± 2,2" 10,1± 1,9 1,3+ 0,02

р.2 = 32 68 + 2 136,3± 17,7 0,87+ 0,02 0,2± 0,01 33,7± 2,3 32,2± 2,3 23,3± 2,6 6,8± 1,9 1,26± 0,02

Р.З . = 24 77± 4" 215,8± 67,9 0,78± 0,04* 0,22± 0,02 32,9± 3,5 36,1± 3,7 28,0 ± 3,9 10,0+ 2,5 1,34± 0,04

Тримечание: * обозначен результат, отличающийся от значений групп 1 12 (р< 0,05); ** обозначены результаты, отличающиеся от значений гр. 2 р< 0,05). гр.1- нормальный уровень ТТГ; гр.2- повышенный уровень ГСТ;

•р. 3- сниженный уровень ТТГ.

Из представленной таблицы видно, что среднее значение индекса напряжения, независимо от уровня тиреотропного гормона, соответствовало симпатикотонии. В группе гипотиреоза парасимпатические влияния (гМББО) были выражены меньше, чем у пациентов с эутирео-зом, а симпатическая активность (АМо) была выше. В группе со сниженным уровнем тиреотропного гормона определены наибольшие значения индекса напряжения, средней ЧСС и моды. У пациентов данной группы средняя ЧСС была выше, чем в других группах, но не выходила за рамки нормальной частоты сердечных сокращений. По остальным показателям значимых различий выявлено не было.

Учитывая небольшую информативность полученных результатов и отсутствие существенных межгрупповых различий, в дальнейшем, каждая группа была изучена более подробно на предмет возможной связи вегетативного тонуса с конкретными формами тиреопатий и клиниче-' скими проявлениями избытка или недостатка тиреоидных гормонов в крови. Полученные при таком подходе результаты оказались более информативными.

54 пациента с нормальным уровнем ТТГ были разделены на группы в зависимости от нозологической формы тиреопатии (рисунок 1).

ПО-послеоперационный гипотиреоз АИТ-аутоиммунный тиреоидит ОУЗ-одноузловой нетоксический зоб МнУЗ-многоузловой негоксический зоб

Рис.1. Распределение пациентов с нормальным уровнем тиреотропного гормона по нозологическим формам

Количество пациентов с аутоиммунным тиреоидитом, одноузло-вым и многоузловым нетоксическим зобом было примерно одинаково. Наибольшее число пациентов было в группе с послеоперационным гипотиреозом, они все получали заместительную терапию. Также тиреоид-ные гормоны на момент обследования принимала половина пациентов с аутоиммунным тиреоидитом.

Значения показателей вариабельности сердечного ритма в группе эутиреоза представлены в таблице 3.

Из представленной таблицы видно, что для пациентов с одноузло-вым нетоксическим зобом, аутоиммунным тиреоидитом и послеопера-

ционным гипотиреозом было характерно сбалансированное состояние вегетативной нервной системы, нормотония.

Исключение в группе эутиреоза составили пациенты с многоузловым нетоксическим зобом, у которых было установлено преобладание симпатических влияний на сердечный ритм при сохраненной парасимпатической активности. Надо отметить, что и в прогностическом плане эта форма нетоксического зоба считается более неблагоприятной в плане последующего развития нарушения функции щитовидной железы (Вел-данова М.В., 2001).

Таблица 3.

Средние показатели ВСР (М ± т) у пациентов при нормальном уровне

группы

ПО п =21

АИТ п =10

ОУЗ п=12

МнУЗ п =11

Примечание: * обозначен результат, отличающийся от значений группы МнУЗ (р< 0,05); ** обозначен результат, отличающийся от значений группы АИТ (р< 0,05). ПО- послеоперационный гипотиреоз, АИТ- аутоиммунный тиреоидит, ОУЗ- одноузловой нетоксический зоб, МнУЗ-многоузловой нетоксический зоб.

Симпатикотония у пациентов с многоузловым зобом была обусловлена снижением общей вариабельности сердечного ритма, о чем свидетельствовало значимое различие с остальными группами по величине показателей ДХ, БОМЫ и тах/шт.

Средняя ЧСС была наименьшая в группе послеоперационного гипотиреоза, а наибольшая у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом.

Пациенты в группах с повышенным и сниженным уровнем ТТГ были разделены по наличию клинических проявлений нарушения функции щитовидной железы. Субклинические формы нарушения функции щитовидной железы устанавливались при повышении или снижении уровня тиреотропного гормона, но еще нормальных значениях свободного Т4 и отсутствии клинических проявлений гипо- или гипертиреоза.

ТТГ в зависимости от нозологической формы тиреопатии

средняя ЧСС, уд/мин

ИН, у.е.

Мо, с

ДХ, с

АМо,

ЗЭШ, мс

гМББО мс

р!Ш50 %

тахЛшп у.е.

62±2

86,9± 14,8

0,92± 0,03"

0,25± 0,02'

27,9± 2,2

39,7± 4,1*

32,1± 4,6

13,6±. 4,0

1,31± 0,03*

75±4

86,9± 12,7

0,8+ 0,04

0,22± 0,02

26,8± 2,7.

37+ 4,5

25,3± 3,7

б,2± 3.0

1,31+ 0,03*

70±2

82,1± 13,0

0,85± 0,04

0,23± 0,02*

27,8± 2,0

37,7± 3,1*

32 ± 4,6

8,8± 2,6

1,33 ± 0,04*

70+4

190+ 74,6

0,86± 0,05

0,17± 0,02

34,4± 4,7

28,8± 3,4

24,9± 4,1

8,6+ 4,1

1,22± 0,03

В группе со сниженным уровнем тиреотропного гормона 12 пациентов были с тиреотоксикозом на фоне диффузного токсического зоба (средний возраст 44,1±4 года, средний уровень ТТГ 0,060±0,03 мМЕ/мл), из них у 8 выявленный впервые, а 12 с субклиническим гипертиреозом (средний возраст 42±3,8 года, средний уровень ТТГ 0,070+0,03 мМЕ/мл), из них 9 пациентов с послеоперационным гипотиреозом на фоне заместительной терапии (экзогенный вариант) и 3 с диффузным токсическим зобом, уже получавших антитиреоидные препараты (рисунок 2).

ДТЗ-диффузный токсический зоб

ПО-послеоперационный гипотиреоз

ТТз-тиреотоксикоз СубклГз-субклиническкй гипертиреоз

Рис.2. Распределение пациентов при сниженном уровне тиреотропного гормона в зависимости от клинических проявлений гипертиреоза

Анализ вариабельности сердечного ритма выявил существенные различия между показателями пациентов с тиреотоксикозом и субклиническим гипертиреозом (таблица 4).

Таблица 4.

Средние показатели ВСР (М ± т) у пациентов при сниженном уровне ТТГ

в зависимости от клинических проявлений гипертиреоза

группы средняя чсс, уд/мин ИН, у.е. Мо, с А Х,с АМо, % SDNN, мс rMSSD MC pNN50 % max/min у.е.

ТТз п =12 89± 4*' 374± 23* 0,67± 0,04' 0,17± 0,04' 42,1± 5,8* 27,9± 5,2* 20,1± 6,6* 5,1± 3,3* 1,3± 0,08

Субк лГ п=12 68± 3 58,0± 8,0 0,89± 0,05 0,27± 0,03 23,7± 1,4 44,2± 4,2 35,0 ± 3,7 15,0± 3,3 1,38± 0,04

Примечание: * обозначен результат, отличающийся от значений группы СубклГ (р< 0,05).

ТТз- тиреотоксикоз; СубклГ- субклинический гипертиреоз.

Для пациентов с тиреотоксикозом была характерна выраженная симпатикотония и снижение общей вариабельности сердечного ритма. Полученные результаты не расходятся с многочисленными литературными данными по этому поводу (Левина Л.И., 1989; Аверьянов А.П., 1996; Балаболкин М.И., 1998; Chang Dong, 1998). Вегетативный тонусу пациентов с субклиническим гипертиреозом соответствовал нормото-

нии. Все показатели вариабельности в норме. БЫНо и соавт. (1998) отмечали, что подбор заместительной дозы нередко сопровождается передозировкой препарата, при этом симптомы тиреотоксикоза могут отсутствовать.

В группе из 32 человек с повышенным уровнем тиреотропного гормона 14 пациентов имели клинические проявления гипотиреоза (средний возраст 48,4± 3 лет, средний уровень ТТГ 26,7±6,4 мМЕ/мл), из них больше половины были с аутоиммунным тиреоидитом. У 18 человек был определен субклинический гипотиреоз (средний возраст 43,8±2,4 года, средний уровень ТТГ Ю,6±2,4 мМЕ/мл), здесь также преобладали пациенты с аутоиммунным тиреоидитом. Причем и в том и в другом случае у половины пациентов диагноз был установлен впервые. Количество пациентов с послеоперационным гипотиреозом и многоузловым нетоксическим зобом в обоих случаях было примерно одинаковым (рисунок 3).

ПО-послсоперациошшй гипотиреоз АИТ-аутоиммунный тиреовдиг МнУЗ-многоузловой нетоксический зоб КлГ-манифесгированный

гипотиреоз СубклГ-субклиничесхий КлГ СубклГ гипотиреоз

Рис.З. Распределение пациентов с повышенным уровнем тиреотропного гормона в зависимости от клинических проявлений гипотиреоза

Результаты анализа вариабельности сердечного ритма у пациентов с повышенным уровнем тиреотропного гормона представлены в таблице 5. Различий между величиной показателей у пациентов с субклиническим и манифестированным гипотиреозом выявлено не было.

Таблица 5.

Средние показатели ВСР (М ± ш) у пациентов с повышенным уровнем ТТГ в зависимости от клинических проявлений гипотиреоза

1 группы средняя ин, Мо, с ДХ,с АМо, гМВББ рКГОО тах/тт

ЧСС, у.е. % мс мс % у.е.

уд/мин

КлГ 67±3 152± 0,89± 0,19± 37,0± 29,4± 21,7± б,5± 1,23±

п =14 8,8 0,04 0,02 4,2 3,4 3,9 3,4 0,02

СубклГ 70±2 124± 0,8б± 0,21± 31,1* 34,5± 24,7 ± 7,0± 1,28±

п =18 24,0 0,02 0,02 2,6 3,2 3,7 2,5 0,03

Примечание: КлГ-манифестированный гипотиреоз; СубклГ- субклинический гипотиреоз

При наличии у пациентов гипотиреоза, как субклинического, так и манифестированного, вегетативный тонус соответствовал симпатикото-нии с сохраненной парасимпатической активностью. Состояние симпа-тикотонии было обусловлено стабилизацией ритма (величина амплитуды моды более 30%), остальные показатели находились в границах нор-мотонии. Полученные результаты анализа ВСР несколько расходятся с литературными данными (Старкова Н.Т., 1987; Policar, Kennedy, 1990; Klein, Level, 1990). Считается, что клинические проявления повышенного симпатического тонуса не характерны для гипотиреоза.

Также в главе 3 бьио уточнено значение средней ЧСС в зависимости от функционального состояния щитовидной железы. Средняя частота сердечных сокращений при любом уровне тиреотропного гормона и при любой форме тиреопатий, за исключением пациентов с тиреотоксикозом, составила 68-70 уд/мин при индивидуальных колебаниях от 48 уд/мин до 90 уд/мин. У пациентов с гипотиреозом не было выявлено характерной, согласно литературным данным, брадикардии (Ветшев и со-авт., 1996; Балаболкин М.И., 1998). Синусовая брадикардия при гипотиреозе регистрируется у 50-60% пациентов (Левина Л.И., 1989). В данном исследовании синусовая брадикардия с частотой менее 60 уд/мин была зарегистрирована только у 1 пациентки с декомпенсированным послеоперационным гипотиреозом. У остальных пациентов (31 человек), в том числе с клинически манифестированным гипотиреозом, частота сердечных сокращений находилась в пределах нормальных значений ( 65-85 уд/мин).

У составивших исключение пациентов с тиреотоксикозом, средняя ЧСС была 89 уд/мин при индивидуальных колебаниях от 75 уд/мин до 108 уд/мин. У 75% пациентов была зарегистрирована синусовая тахикардия. Полученные результаты подтверждают литературные данные о частоте синусовой тахикардии при тиреотоксикозе (Левина Л.И., 1989; Старкова Н.Т., 1991; Кеттайл Вильям М., Арки Рональд А., 2001).

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что вариабельность сердечного ритма зависит от функциональной активности щитовидной железы. Частота сердечных сокращений может быть информативна в оценке функционального состояния щитовидной железы только в случае тиреотоксикоза. Нередко при сходном клиническом эффекте, особенно на фоне лечения, уровень тиреотропного гормона в крови нередко может быть различен, что согласуется с данными Paggi и соавт. (1999).

Распределение пациентов в зависимости от вегетативного тонуса в группах с нормальным, повышенным и сниженным уровнем ТТГ в крови представлено на рисунке 4,

норма повьпц снижен

Рис.4. Распределение пациентов по вегетативному тонусу при различном уровне тиреотропного гормона в крови, норма- нормальный уровень ТТГ, повыш.- повышенный уровень ТТГ, снижен.- сниженный уровень ТТГ.

Из диаграммы видно, что при любом уровне ТТГ в крови около 40% пациентов имели сбалансированное состояние вегетативной нервной системы. В группах с нормальным и сниженным уровнем ТТГ распределение пациентов по величине ИН было примерно одинаково: 16%- ваготония, 42% -нормотония и 42%- симпатикотония. В группе с повышенным уровнем ТТГ у половины пациентов бьша определена симпатикотония, а количество пациентов с ваготонией было наименьшее среди всех групп (9%).

В главе 4 было исследовано наличие связи между уровнем ТТГ в крови и показателями ВСР. При нормальном уровне ТТГ данной взаимосвязи выявлено не было. Значимые коэффициенты корреляции (рху >0,3) между показателями ВСР и уровнем ТТГ при манифестированном гипотиреозе и тиреотоксикозе представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Коэффициент корреляции (р*у >0,3) между уровнем ТТГ

и показателями вариабельности сердечного ритма

Функциональное состояние щитовидной железы/ уровень ТТГ, мМЕ/мл средняя ЧСС, уд/мин Мо, с

Манифестированный гипотиреоз/ 26.7±6,4 уровень ТТГ -0,41 0,4

Тиреотоксикоз/ 0,060±0,03 уровень ТТГ -0,75 0,73

Из представленных в таблице данных видно, что при клинически манифестированной форме гипотиреоза и тиреотоксикоза бьша выявлена связь между уровнем тиреотропного гормона и величиной средней частоты сердечных сокращений, а также моды. Отрицательная направленность связи с ЧСС в обоих случаях свидетельствует об однотипном реагировании частоты сердечных сокращений на изменение уровня тиреотропного гормона в ту или иную сторону, т.е. при снижении уровня

тиреотропного гормона средняя частота сердечных сокращений будет увеличиваться. Усиление связи, почти в 2 раза, при тиреотоксикозе можно объяснить выраженным воздействием тиреоидных гормонов на сердце. Полученные результаты еще раз подтверждают литературные данные об учащении сердечного ритма при снижении уровня тиреотропного гормона, вследствие тиреотоксикоза (Левина Л.И.,1989; Landenson, 1990; Policar, Albert, 1993). Данная закономерность реализуется чаще, чем урежение ритма при гипотиреозе. Клинические проявления со стороны сердечно-сосудистой системы при избытке гормонов щитовидной железы более выраженные, чем при их недостатке.

Значимые коэффициенты корреляции между показателями ВСР и уровнем ТТГ при субклинических формах гипотиреоза и гипертиреоза отражены в таблице 7.

Таблица 7.

Коэффициент корреляции (рху >0,3) между уровнем тиреотропного гормона и показателями вариабельности сердечного ритма

Функциональное состояние щито-видной железы/ уровень ТТГ, мМЕ/мл ИН, у.е. ДХ,с АМо, % SDNN, мс rMSSD мс pNN50 % max/min у.е.

Субклинический гипотиреоз/ Ю,6±2,4 уровень ТТГ -0,35 0,33 -0,32 0,34 0,34 0,46 0,37

Субклинический гипертиреоз/ 0,070±0,03 уровень ТТГ 0,42 -0,38 0,42 -0,37 -0,35 -0,39 -0,31

Из представленных в таблице данных видно, что для субклинических форм тиреопатий была характерна связь средней силы между уровнем тиреотропного гормона и показателями, отражающими функции разброса (АХ, БОИН тах/тш), концентрации (АМо, гМБЯО) сердечного ритма, а также степень преобладания центральных механизмов (ИН) и парасимпатических влияний ^NN50%) в регуляции сердечного ритма. При субклиническом гипертиреозе была установлена отрицательная связь с показателями, отражающими общую вариабельность и степень парасимпатических влияний на ритм сердца, а при субклиническом гипотиреозе выявлена положительная связь с этими же показателями.

В пятой главе было исследовано соответствие между величиной показателей вариабельности сердечного ритма и тонусом вегетативной нервной системы. Для этого все 110 пациентов были сгруппированы по величине индекса напряжения, т.е. за основу деления пациентов на груп-

пы нормотонии, ваготонии и симпатикотонии была взята величина индекса напряжения. При сравнении значений показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов в указанных группах (ваготонии, нормотонии и симпатикотонии) были выявлены существенные межгрупповые отличия по всем параметрам (рисунок 5).

Рис.5. Показатели вариабельности сердечного ритма в зависимости от вегетативного тонуса.

При ваготонии была установлена наибольшая величина показателей, характеризующих вариабельность в целом (АХ и БОИМ) и цепень парасимпатических влияний на сердечный ритм (гМББО), а шплитуда моды, отражающая симпатоадреналовую активность, имела шшеньшес значение. При симпатикотонии картина была гротивоположная. Это позволило определить интервальные значения ¡еличин при каждом состоянии вегетативного тонуса. Полученные >езультаты представлены в таблице 8.

Таблица 8.

Интервальные значения показателей вариабельности сердечного ритма

руп->1 средняя чсс, уд/мин ИН, у.е. Мо, с ДХ,с АМо, % вОШ мо гМЗБО мс рИГОО % тах/гшп у.е.

'.А =16 59-66 21-29 0,9-1,02 0,34-0,41 15,7-19,2 55,5-67 50,5-62,7 25,9-36,5 1,44-1,58

.Б : 45 64-70 57-66,5 0,86-0,94 0,23-0,25 23,9-26,3 37,2-40,6 27,8-33,4 7,6-13,3 1,29-1,35

. В 49 74-81 182-313 0,74-0,8 0,13-0,15 37,9-44,7 21,3-25,1 13,1-16,3 0,4-1,0 1,18-1,22

римечание: гр. А- ваготония, гр. Б- нормотония, гр. В-шпатикотония.

Как видно из таблицы все показатели имели четкие межгрупповые яницы. Исключение составила средняя частота сердечных сокращений, гакже мода, интервальные значения которых не позволяли однозначно дить о состоянии вегетативного баланса в организме. Значения сред-й частоты сердечных сокращений при состояниях' нормотонии и ваго-

тонии существенно не различались. При любом вегетативном тонусе для большинства пациентов была характерна нормальная частота сердечных сокращений (рисунок б).

Т"* гр.Б |р.в

Рис.6. Частота сердечных сокращений при различном вегетативном тонусе гр.А - ваготония; гр.Б - нормотония; гр.В - симпатикотония.

Результаты анализа величины средней ЧСС при различном вегетативном тонусе не расходятся с литературными данными о том, что одной и той же ЧСС могут соответствовать различные комбинации активностей звеньев, обеспечивающих вегетативный гомеостаз (Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.З., 1984; Нидеккер И.Г., Федоров Б.М., 1993; Li Li и соавт., 1998 ).

На основании полученных результатов была выработана градация показателей вариабельности сердечного ритма, соответствующая ваготонии, нормотонии и симпатикотонии. Данные величины могут быть использованы для определения состояния тонуса вегетативной нервной системы у пациентов с тиреопатиями (таблица 9).

Таблица 9.

Градация показателей ВСР для определения вегетативного тонуса при 5-минутных записях ЭКГ

Вегетативный ДХ,с АМо, SDNN,mc rMSSD, pNN50, rnax/min,

тонус % мс % у.е.

Ваготония >0,3 <20 >50 >50 >20 > 1,4

Нормотония 0,2-0,3 20-30 30-50 20-50 2-20 1,25-1,4

Симпатикотония <0,2 >30 <30 <20 <2 <1,25

Проведенный корреляционный анализ позволил уточнить характер взаимосвязей между всеми вычисленными показателями ВСР. Полученные результаты представлены в таблице 10.

Таблица 10.

Результаты корреляционного анализа между показателями _ вариабельности сердечного ритма __

НОчел тах/гшп рШ50 гМБЗО БОШ АМо ДХ Мо ИН

;редняя ТСС 0,03 -0,45 -0,43 -0,35 0,32 -0,34 -0,79 0,35

<1Н -0,5 -0,38 -0,5 -0,6 0,85 -0,6 -0,6

-0,04 0,49 0,48 0,36 -0,36 0,33

^Х 0,9 0,72 0,86 0,93 -0,76

Шо -0,66 -0,6 -0,71 -0,84

ЮШ 0,82 0,78 0,87

МББО 0,72 0,92

>NN50 0,56

Установлена высокая степень корреляции между показателями и ДХ, а также их тесная взаимосвязь с гМЗБО, р№Ш%, АМо, пах/тт. Средняя частота сердечных сокращений со всеми изученными юказателями вариабельности сердечного ритма имела связь средней илы (рху =0,3-0,5), за исключением моды. Получено подтверждение хожести, но не идентичности средней ЧСС и моды, что совпадает с езультатами Макарова Л.М. (1998). Величина индекса напряжения в аибольшей степени зависит от величины АМо, с остальными оказателями вариабельности была установлена связь средней силы.

Большинство показателей вариабельности сердечного ритма ШИЛ, АХ, тах/гмп, АМо, гМББО, рЫК50%) обладают достаточной нформативностью для определения вегетативного тонуса организма, [оказатели БО№1 и АХ, характеризуют функцию разброса и фиабельность сердечного ритма в целом. АМо, отражает габилизирующий эффект централизации управления ритмом сердца, Зусловленный симпатическими влияниями, но ее вычисление по 1риационному ряду кардиоинтервалов связано с временными ггратами, а оценка величины АМо по гистограмме предполагает ¡которую погрешность в точности результата. Показатель тах/гшп, ж достаточной информативности, прост в вычислениях, его язиологическая сущность близка к ДХ.. По-видимому, его можно гнести к показателям, тестирующим функцию разброса 1рдиоинтервалов и рекомендовать для оценки общей вариабельности рдечного ритма. Показатели гМББО и р№Ш%, отражающие /нкцию концентрации и степень парасимпатических влияний на рдечный ритм, если они заложены в автоматический анализ записи <СГ, могут помочь в оценке вегетативного тонуса. В противном случае, итывая сильную коррелятивную связь этих показателей с БОКИ и ДХ, утя гМББР еще и с показателем тах/тт, можно, учитывая сложность счетов, гМБББ и р1М№0% не использовать.

Таким образом, величины показателей вариабельности сердечного тма имеют существенные различия в зависимости от вегетативного

тонуса. Полученные интервальные значения показателей ВСР могут быть использованы для определения вегетативного тонуса у пациентов с тиреопатиями. Средняя ЧСС не позволяет однозначно судить о состоянии вегетативного баланса в организме. Для широкого использования можно рекомендовать показатели SDNN, АХ, max/min. Показатели АМо, rMSSD, pNN50% требуют сложных вычислений и при отсутствии автоматической обработки данных их можно не использовать.

Согласно литературным данным, тип вегетативной регуляции является генетически заложенным элементом конституции человека (Красноперова Т.В., Шлык Н.И., Сапожникова E.H., 1996; Беляева JI.M., Хрусталева Е.К., 2000). Под влиянием внешних и внутренних причин изменения автономной регуляции сердечного ритма происходят в зависимости от исходного вегетативного баланса (Кубергер М.Б., Белоконь H.A., 1987; Кондратьева Т.Е., Шлык Н.И., 1996). Поэтому установление исходного вегетативного тонуса при первичном обращении пациента с тиреопатией, позволит в дальнейшем оценивать изменения показателей вариабельности в динамике и проводить лечение с учетом фона вегетативной регуляции организма. Простой и высокоинформативный метод анализа вариабельности сердечного ритма можно рекомендовать в качестве рутинного исследования у всех пациентов с тиреопатиями.

ВЫВОДЫ

1. Вариабельность сердечного ритма зависит от функциональной активности щитовидной железы. При субклиническом и манифестированном гипотиреозе, как и при тиреотоксикозе преобладает тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы. Для пациентов с эу-тиреозом характерно сбалансированное состояние вегетативной нервной системы.

2. Для пациентов с многоузловым нетоксическим зобом, в отличие от других пациентов в состоянии эутиреоза, характерно смещение вегетативного баланса в сторону симпатического отдела вегетативной

нервной системы.

3. Для состояний гипотиреоза и гипертиреоза, но не эутиреоза, характерно наличие коррелятивной связи между уровнем тиреотропного гормона и показателями вариабельности сердечного ритма.

4. Для клинически манифестированных форм гипотиреоза и тиреотоксикоза характерна коррелятивная зависимость между уровнем тиреотропного гормона в крови и показателями, характеризующими основной уровень функционирования системы управления сердечным ритмом.

5. Для субклинических проявлений. нарушения функции щитовидной железы характерны коррелятивные связи между уровнем тиреоторопного гормона и показателями, характеризующими функции разброса, концентрации сердечного ритма и степень преобладания центральных механизмов в регуляции сердечного ритма.

6. Величина средней частоты сердечных сокращений, в отрыве от )угих показателей вариабельности сердечного ритма, не позволяет су-[ть о состоянии вегетативного тонуса. Средняя частота сердечных кращений наиболее тесно связана с величиной моды.

7. Все изученные показатели вариабельности сердечного ритма, за юночением средней ЧСС и моды, являются информативными для [енки вегетативного тонуса у пациентов с тиреопатиями при 5-щутных записях ЭКГ. В силу тесной связи с большинством 'Казателей, достаточными для определения вегетативного тонуса ляются стандартное отклонение всех кардиоинтервалов (SDNN), риационный размах (ДХ) и отношение максимального рдиоинтервала к минимальному (max/ min).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с тиреопатиями для получения информации о стоянии тонуса вегетативной нервной системы целесообразно пользовать временной метод анализа вариабельности сердечного тма на основе пятиминутных записей кардиоинтервалов.

2. Предлагаемая градация показателей вариабельности сердечного тма для определения вегетативного тонуса позволяет достоверно тить о степени симпатических или парасимпатических влияний на тм сердца у пациентов с патологией щитовидной железы.

3. Состояние нормотонии устанавливается при следующих 1чениях показателей: ДХ 0,2-0,Зс, SDNN 30-50мс, rMSSD 20-50мс, Ло 20-30%, max/min 1,25-1,4у.е. Симпатикотония устанавливается при тичинах: ДХ < 0,2с, SDNN < ЗОмс, rMSSD < 20мс, АМо > 30 %, ix/min<l,25 у.е. Ваготонии соответствуют значения показателей: ДХ > с, SDNN > 50мс, rMSSD > 50мс, АМо < 20%, max/min >1,4у.е.

Список публикаций по теме диссертации

1. Беда Г.В., Дическул M.JL, Савенков Ю.И. Вариабельность ритма здца (ВРС) у пациентов с патологией щитовидной железы // временные медицинские технологии- здравоохранению. Материалы ¡илейной конференции, посвященной 10-летию Ставропольского 1евого клинического диагностического центра. - Ставрополь, 1999г.->01-202.

2. Беда Г.В., Дическул M.JI. Состояние вегетативной нервной ¡темы у пациентов с патологией щитовидной железы // Клиническая рицина. Научные труды к 50-летнему юбилею Алтайской краевой шической больницы.- Барнаул, 2000г. - С.349-350.

3. Беда Г.В., Дическул M.JL, Савенков Ю.И. Исследование шабеяьности ритма сердца у пациентов с патологией щитовидной тезы // Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы. 1исы I Всероссийской научно-практической конференции, Москва, 7-:к., 2000,- Москва, 2000.-С.18.

4. Дическул М.Л. Показатели вариабельности сердечного ритма при разных состояниях вегетативного баланса II Современные методы диагностики сердечно-сосудистой системы. Сборник тезисов IV Всероссийской научно-практической конференции, Новосибирск, 28-29мая, 2001.- Новосибирск, 2001.- С.137-138.

5. Дическул М.Л., Симонова О.Г. Взаимосвязь уровня тиреотропного гормона и показателей вариабельности сердечного ритма при патологии щитоввдной железы // Современные методы диагностики сердечно-сосудистой системы. Сборник тезисов IV Всероссийской научно-практической конференции, Новосибирск, 28-29мая, 2001,- Новосибирск, 2001.- С.138-139.

6. Дическул М.Л. Показатели вариабельности сердечного ритма у пациентов с диффузно-узловым нетоксическим зобом // Современные вопросы диагностики и лечения. Сборник научно-практических работ, посвященный десятилетию Читинского диагностического центра.- Чита, 2001,- С.86.

7. Дическул М.Л. Характеристики сердечного ритма у пациентов со сниженным уровнем тиреотропного гормона // Факультет усовершенствования врачей- практическому здравоохранению. Материалы к юбилейной научно-практической конференции, посвященной 15-летию факультета усовершенствования врачей, Барнаул, 21-22 июня, 2001,-Барнаул, 2001.-С.126-127.

Соискатель ^— М.Л. Дическул

Список сокращений

АМо - амплитуда моды

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ИН - индекс напряжения регуляторных систем

Мо - мода

ТТГ - тиреотропный гормон ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография

тах/тт - отношение максимального 1111 к минимальному 1111 р№450% - % пар соседних кардиоинтервалов, отличающихся на 50мс и более

гМББО - квадратный корень из средней суммы квадратов разностей

между соседними кардиоинтервалами БИМ^ - среднее квадратическое отклонение всех кардиоинтервалов ДХ - вариационный размах

Оглавление диссертации Дическул, Маргарита Леонидовна :: 2002 :: Новосибирск

ВВЕДЕНИЕ.

1. АНАЛИЗ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Эгиопатогенез тиреопатий.

1.2. Влияние тиреоидиых гормонов на сердечно-сосудистую систему.

1.3. Современные методы исследования сердечного ритма.

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Материалы исследования.

2.2. Метод анализа вариабельности сердечного ритма.

2.3. Дополнительные методы исследования.

2 .4. Статистическая обработка результатов.

3. ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ РАЗЛИЧНОМ УРОВНЕ ТИРЕОТРОПНОГО ГОРМОНА.

3.1. Показатели вариабельности сердечного ритма в зависимости от уровня тиреотропного гормона в крови.

3.2. Показатели вариабельности сердечного ритма у пациентов с нормальным уровнем тиреотропного гормона в крови в зависимости от нозологической формы тиреопатии.

3.3. Показатели вариабельности сердечного ритма у пациентов при снижении уровня тиреотропного гормона в крови в зависимости от клинических проявлений гипертиреоза.

3.4. Показатели вариабельности сердечного ритма у пациентов повышенным уровнем тиреотропного гормона в крови в зависимости от клинических проявлений гипотиреоза.

4. КОРРЕЛЯТИВНАЯ СВЯЗЬ МЕЖДУ УРОВНЕМ ТИРЕОТРОПНОГО ГОРМОНА И ПОКАЗАТЕЛЯМИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО

РИТМА У ПАЦИЕНТОВ С ТИРЕОПАТИЯМИ.

5. ПОКАЗАТЕЛИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ПАЦИЕНТОВ С ТИРЕОПАТИЯМИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОСТОЯНИЯ

ВЕГЕТАТИВНОГО ТОНУСА.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Дическул, Маргарита Леонидовна, автореферат

За последние 10-15 лет заболевания щитовидной железы стали самой распространенной эндокринной патологией как у детей, так и у взрослых (Балаболкин М.И., 1998; Велданова М.В., 2001). Агрессивный скриннинг патологии щитовидной железы в районах йоддефицита и радионуклидного загрязнения, развитие ультразвукового метода исследования, внедрение пункционной биопсии щитовидной железы существенно увеличили выявляемость данной патологии и эффективность ее лечения (Шадлинский В.Б., 1999; Долидзе Д.Д., Мумладзе Р.Б., Марков И.Н., 2000; Велданова М.В., 2001; Takamura и соавт., 1998).

Хорошо известно, что метаболические сдвиги, возникающие при избыточном или недостаточном содержании тиреоидных гормонов в организме, приводят к изменениям функционального состояния сердечнососудистой системы. Нарушения сердечного ритма, преимущественно в виде тахикардии и брадикардии, при ярких клинических формах тиреопатий описаны неоднократно (Левина Л.И., 1989; Старкова Н.Т., 1991; Балаболкин М.И., 1998). Однако, в настоящее время при патологии щитовидной железы, в основном, регистрируются субклинические нарушения ее функции или эутиреоидное состояние. Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма при данных функциональных состояниях щитовидной железы практически не изучены.

Современным методом оценки сердечного ритма и влияния на него вегетативной нервной системы является метод анализа вариабельности сердечного ритма (Кравцова Л.А., Макаров Л.М., Школьникова М.А., 2000; Баевский P.M., Никулина Г.А., 2000). В последние годы этот метод получил широкое распространение в клинической практике. Вместе с тем, не решенным до конца, остается вопрос клинической интерпретации и количественной оценки получаемых показателей вариабельности сердечного ритма (Дабровски А., Дабровски Б., Пиотр шч Р., 1998; HRV: Standards, 1996).

Большинство исследований с использованием данного метода посвящено изучению параметров вариабельности сердечного ритма у больных с различными формами ишемической болезни сердца (Явелов И.С., Грацианский Н.А., Зуйков Ю.А., 1997; Татарченко И.П. и соавт., 1999; Дзизинский А.А., Смирнова Ю.Ю., 2000; Alonso, Rondon, Pinto, 1998;Chen, Mei, Guo, 2000). В то же время, в отечественной и зарубежной литературе имеются лишь немногочисленные работы, посвященные анализу изменчивости кардиоинтервалов при тиреопатиях.

Так, результаты корреляционной ритмографии у пациентов с микседемой описаны Левиной ЛИ. (1989), а при аутоиммунном тиреоидите и диффузном токсическом зобе Зыковой Т А. и соавт. (1996). Вегетативная регуляция сердечного ритма у детей с тиреотоксикозом исследована методом кардиоинтервалографии Аверьяновым А.П. (1996). Спектральный анализ применили Chang Dong (1998) у пациентов с тиреотоксикозом и Бонецкий А.А. с соавт. (1999) у детей, проживающих в условиях йодной недостаточности.

Эти немногочисленные работы не позволяют сделать однозначное заключение о закономерностях нарушения сердечного ритма у пациентов с тиреопатиями. Недостаточно исследованы показатели временного анализа вариабельности при тиреотоксикозе и практически не изучены при гипотиреозе и эутиреоидном состоянии, а также при субклинических формах нарушения функции щитовидной железы. Использование временного метода анализа вариабельности сердечного ритма у пациентов с патологией щитовидной железы позволит улучшить оценку функционального состояния вегетативной нервной системы, контролировать эффективность лечения и проводить коррекцию дозы препарата с учетом фона вегетативной регуляции.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы явилось исследование вегетативной регуляции сердечного ритма при тиреопатиях с различным функциональным состоянием щитовидной железы.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:

Научная новизна

1. Впервые установлены средние значения показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов с различными формами тиреопатий в состоянии эутиреоза, гипертиреоза и гипотиреоза. Показано, что гипотиреоидные состояния протекают с преобладанием тонуса симпатической нервной системы.

2. Установлено наличие коррелятивной связи между уровнем тиреотропного гормона и показателями вариабельности сердечного ритма. Значимая коррелятивная связь между указанными параметрами характерна для состояний гипотиреоза и гипертиреоза.

4. Выделены наиболее информативные показатели для оценки вегетативного тонуса и предложена количественная градация показателей вариабельности сердечного ритма для 5-минутных записей ЭКГ при различном вегетативном тонусе.

Практическая значимость

1. Установлены средние значения показателей временного анализа вариабельности сердечного ритма у пациентов с нормальным, повышенным и сниженным уровнем тиреотропного гормона в крови.

4. Внедрение результатов исследования позволит осуществлять оценку вегетативного тонуса у пациентов с тиреопатиями и проводить коррекцию лечения с учетом функционального состояния вегетативной нервной системы.

Положения, выносимые на защиту

1. Вариабельность сердечного ритма различается в зависимости от функционального состояния щитовидной железы. У пациентов с гипотиреозом, тиреотоксикозом и многоузловым эутиреоидным зобом преобладает тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы.

2. Для пациентов с тиреопатиями характерна коррелятивная связь между повышенным и сниженным уровнем тиреотропного гормона в крови и показателями вариабельности сердечного ритма.

3. Величина средней частоты сердечных сокращений, в отрыве от других показателей вариабельности сердечного ритма, не позволяет судить о состоянии вегетативного тонуса.

Апробация и внедрение результатов

1. Материалы диссертации обсуждались на заседании кафедры патофизиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики Алтайского государственного медицинского университета (2000,2001г.).

2. Материалы диссертации докладывались на научно-практической конференции «Современные методы диагностики заболеваний сердечнососудистой системы», г. Новосибирск, 28-29 мая 2001г.

Заключение диссертационного исследования на тему "Вегетативная регуляция сердечного ритма при тиреопатиях"

ВЫВОДЫ

1. Вариабельность сердечного ритма зависит от функциональной активности щитовидной железы. При субклиническом и манифестированном гипотиреозе, как и при тиреотоксикозе преобладает тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы. Для пациентов с эутиреозом характерно сбалансированное состояние вегетативной нервной системы.

5. Для субклинических г,роявлений нарушения функции щитовидной железы характерны коррелятивные связи между уровнем тиреоторопного гормона и показателями, характеризующими функции разброса, концентрации сердечного ритма и степень преобладания центральных механизмов в регуляции сердечного ритма.

6. Величина средней частоты сердечных сокращений, в отрыве от других показателей вариабельности сердечного ритма, не позволяет судить о состоянии вегетативного тонуса. Средняя частота сердечных сокращений наиболее тесно связана с величиной моды.

7. Все изученные показатели вариабельности сердечного ритма, за исключением средней ЧСС и моды, являются информативными для оценки вегетативного тонуса у пациентов с тиреопатиями при 5-минутных записях ЭКГ. В силу тесной связи с большинством показателей, достаточными для определения вегетативного тонуса являются стандартное отклонение всех кардиоинтервалов (SDNN), вариационный размах (АХ) и отношение максимального кардиоинтервала к минимальному (max/ min).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с тиреопатиями для получения информации о состоянии тонуса вегетативной нервной системы целесообразно использовать временной метод анализа вариабельности сердечного ритма на основе пятиминутных записей кардиоинтервалов.

2. Предлагаемая градация показателей вариабельности сердечного ритма для определения вегетативного тонуса позволяет достоверно судить о степени симпатических или парасимпатических влияний на ритм сердца у пациентов с патологией щитовидной железы.

3 Состояние нормотонии устанавливается при следующих значениях показателей. АХ 0,2-0,3c, SDNN 30-50мс, rMSSD 20-50мс, АМо 20-30%, max/min 1,25-1,4у.е. Симпатикотония устанавливается при величинах: АХ < 0,2с, SDNN < ЗОмс, rMSSD < 20мс, АМо > 30 %, max/min<l,25 у.е. Ваготонии соответствуют значения показателей. АХ > 0,3с, SDNN > 50мс, rMSSD > 50мс, АМо < 20%, max/min >1,4у.е.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Дическул, Маргарита Леонидовна

1. Афанасьева Н.И. Особенности тиреоидного гормонального гомеостаза при гиперплазии щитовидной железы у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС// Укр. Радюл.ж.-1998.- №2.- С.182-185.

2. Афанасьева Н И. Гипофизарно- тиреоидная система у лиц, принимавших участие в ликвидации аварии на ЧАЭС // Укр. Радюл.ж.-1998- №2.-С. 186-188.

3. Баевский P.M., Волков Ю.Н., Нидеккер И Г. Статистический, корреляционный и спектральный анализ пульса в физиологии и клинике //Сб.: Математические методы анализа сердечного ритма.- М.: Наука.-1968.- С.51-61.

4. Баевский P.M., Кириллов О.И , Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе М.: Наука, 1984 - 219с.

5. Баевский P.M. Анализ вариабельности сердечного ритма в космической медицине// Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение: Тез. Междунар. симпозиума, Ижевск, 12-14сент., 1996 -Ижевск, 1996 -С.188-190.

6. Баевский P.M., Иванов Г Г., Рябыкина Г.В. Современное состояние по вариабельности сердечного ритма в России // Вест.Аритмологии- 1999 -№14 -С.71-75.

7. Баевский P.M., Никулина Г А. Холтеровское мониторирование в космической медицине: анализ вариабельности сердечного ритма // Вест.Аритмологии 2000 - №16 - С.6-16.

8. Баевский P.M., Иванов ГГ. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения // Ультразвук, и функцион. диагностика.- 2001.- №3.- С. 108-127.

9. Балаболкин М.И. Эндокринология. 2-е изд-е., испр. и доп.- М.: Универсум паблишинг, 1998,- С.237-329.

10. Балаболкин М.И., Чернышева Т.Е. Диабетическая автономная нейропатия: Учебно-методическое пособие .- Ижевск, 2001,- 35с.

11. П.Беляева Л.М.,Хрусталева Е.К. Функциональные заболевания сердечнососудистой системы у детей Минск: Амалфея, 2000.-С.31-43, 72-75.

12. Березный Е.А., Липовецкий Б.М. Динамика сердечного ритма и его вариабельность при велоэргометрии у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология 1997 - №7 - С.29-32.

13. Бобров В.А., Митченко Е.И., Фролов А.И. и др. Гормональная активность щитовидной железы у больных с пароксизмальными суправентрикулярными тахиаритмиями // Кардиология.- 1995 №8,-С.40-44.

14. Богданов В.И., Котова Г А. Применение бета- блокаторов у больных диффузным токсическим зобом при непереносимости антитиреоидной терапии // Пробл. эндокринол- 1981- №6 С.25-28.

15. Бонецкий А.А., Обидина O.K., Султаналиева Р.Б. и др. Вегетативный статус детей, проживающих в условиях йодной недостаточности // Пробл. эндокринол 1999,- т.45, №6,- С. 18-20.

16. Бояркин М.В., Руксин ВВ., Михайлович В.А. Значение оценки вегетативного статуса сердца для лечения больных острым инфарктом миокарда // Международ. Мед. Обзоры 1994 - №5 - С. 346-350.

17. Вагин С В., Забашный С И., Сорокина Е Ю. Экспресс- метод оценки адекватности анестезиологического пособия с помощью спектрального анализа ритма сердца // Укр. Мед. Часопис- 1998 №6 - С.84-90.

18. Валдина Е.А., Бобров ЮФ., Евтушенко Р.П. Изменение уровня тиреотропина у больных аденомой и раком щитовидной железы в различные сроки после операции // Вопр. онкологии.- 1979.- №5,- С. 121123.

19. Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Голубев B.JI. и др. Заболевания вегетативной нервной системы / Под ред. A.M. Вейна- М: Медицина, 1991 -624с.

20. Велданова М.В. Эндемический зоб у детей и подростков: эпидемиология, этиология, патогенез. Обзор // Клин, эндокринология.-2001- №1.- С.3-9.

21. Велданова М.В. Эндемический зоб у детей и подростков: эпидемиология, этиология, патогенез. Обзор // Клин, эндокринология.-2001-№2 -С. 1-10.

22. Ветшев П.С., Мельниченко Г.Д., Кузнецов Н С. и др. Заболевания щитовидной железы М: Медицинская газета, 1996 - 158с.

23. Воронин И М., Говша Ю.А., Истомина Т А., Белов A.M. Вариабельность и спектральный анализ сердечного ритма в диагностике дисфункции синусового узла // Кардиология 1999 - 39,№Ю,- С.32-34.

24. Гизатуллин Р.Х., Сандомирский М.Е., Еникеев Д А., Стоянов АС. Анализ вариабельности сердечного ритма и его применение в психотерапии // Здравоохр. Башкортостана.- 1998,- №5-6,- С. 136-142.

25. Голиков А.П., Рябинин В. А. Состояние регуляции системы кровообращения при гипертонических кризах по данным математического анализа сердечного ритма // Физиол.человека.- 2000.26, №4.- С. 43-47.

26. Голощапов О.А., Кривых С.К., Рудь С.С. и др. Влияние бета-блокатора обзидана (пропранолола) на вариабельность ритма сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда // Вест. Аритмологии,- 1999,- №12.- С.4850.

27. Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович Р. Суточное мониторирование ЭКГ: Пер. с польск М. Медпрактика, 1998 - С.49.

28. Дагаргулия JI.Г. Изучение состояния вегетативного гомеостаза у больных инфарктом миокарда в сочетании с другой патологией : Автореф. канд.мед.наук Рязань, 2000.-19с.

29. Демидов В.П., Воронецкий И.Б., Сергеев С.А., Бабакулиева Д. Актуальные вопросы диагностики и лечения рака щитовидной железы // Вопр. онкологии 1982,- №5 - С.70-71.

30. Демидчик Е.П., Цыб А.Ф., Лушников Е.Ф. Рак щитовидной железы у детей: последствия аварии на Чернобыльской АЭС,- М.: Медицина, 1996.-С.207.

31. Денисов Л.Е., Липин В.Л. Современные возможности выявления рака щитовидной железы // Хирургия -1995 №5.-С. 15-17.

32. Джерел Б., Карабаси Э.-М. Хирургия: Пер. с англ.- 1997,- С. 481-482.

33. Дмитрюк П.В., Пшенова Г.П., Коц Я.И. Влияние пропафенона на динамику ритмографических показателей и качество жизни у больных с экстрасистолической аритмией // Кардиология 1997 - №3.- С.47-50.

34. Долженко М.Н. Влияние феномена адаптации к ишемии на нестабильность миокарда и состояние вегетативной нервной системы у больных с постинфарктной ишемией миокарда // Вест. Аритмологии.-2000 -№16 -С.32-35.

35. Долидзе Д.Д., Мумладзе Р.Б., Марков И.Н. Распространенность и некоторые аспекты этиологии рака щитовидной железы // Клинич. Эндокринология 2000 - № 1.- С.7-10.

36. Долидзе Д.Д., Мумладзе Р.Б., Марков И.Н., Зайцев С. В. Современные возможности диагностики рака щитовидной железы. Обзор // Клин, эндокринология 2000 - №2 - С.8-18.

37. Жемайтите Д., Варонецкас Г., Жилюкас Т. Автономный контроль сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца в зависимости от сопутствующей патологии или осложнений // Физиол. человека .- 1999,- 25,№3 С.79-90.

38. Зыкова Т.А.ДЦекотова Т.А.,Голубева В.М. и др. Функциональное состояние миокарда у больных с заболеваниями щитовидной железы // Клии.медицина 1996 - №6 - С.42-44.

39. Иванов Г Г., Сметнев А.С., Сыркин А Л. и др. Основные механизмы, принципы прогноза и профилактики внезапной сердечной смерти // Кардиология,- 1998,- №12,- С.64-73.

40. Иванова С.Н., Озеров В.Г. Диагностика автономной нейропатии по результатам вариабельности сердечного ритма// Современные возможности холтеровского мониторирования. Материалы

41. Всероссийского научно- практического семинара, Санкт-Петербург, 2529 мая, 2000 // Вест. Аритмологии.- 2000 №17.- С.36.

42. Ишмурзин Г.П., Латфуллин И.А., Юльметьев P.M., Гафаров Ф.М. Анализ вариабельности ритма сердца у больных острым инфарктом миокарда и стенокардией напряжения // Вест. Аритмологии 2000-№16 - С.41-43.

43. Калюжин В В., Топляков А.Т., Малеева М.А. и др. Депрессия суточной дисперсии синусового ритма у больных, перенесших инфаркт миокарда // Тер.Архив 2000,- № 9,- С.44-46.

44. Карибаев К.Р., Каражанова Л.К., Рейтер Е.В., Горбатенко А.Е. Состояние вегетативной нервной системы у больных с ранней постинфарктной стенокардией // Клин, мед.- 2000 78,№ 4,- С. 17-19.

45. Кирячков Ю.Ю., Хмелевский ЯМ, Воронцова Е В. Компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма: методики, интерпретация, клиническое применение // Анест. и Реаниматол.- 2000.- №2.- С.56-62.

46. Кеттайл Вильям М., Арки Рональд А. Патофизиология эндокринной системы: Пер. с англ.- СПб.-М.: Невский Диалект- БИНОМ, 2001,- С.32-33, 83-91.

47. Коркушко О.В., Писарук А.В., Лишневская И.Ю. Возрастные и патологические изменения суточной вариабельности сердечного ритма // Вест.Аритмологии- 1999.-№14,- С.ЗО-ЗЗ.

48. Кравцова Л.А., Макаров Л.М., Школьникова М.А. Нормативные параметр:! циркадной вариабельности ритма сердца у детей первого года жизни// Детская кардиология 2000: Материалы конгресса, Москва, 1-3 июня, 2000 // Вест.Аритмологии,- 2000,- №18,- С.43-44.

49. Кубергер М.Б., Белоконь Н.А. Болезни сердца и сосудов у детей. Руководство для врачей М. Медицина, 1987.-том 1- С.94-99, 111-117, 328-330.

50. Куприянова О.О., Нидеккер И.Г., Кожевникова О.В. Метод компьютерного анализа ритма сердца у детей по данным суточного мониторирования // Физиол. человека 1995 - 21, №2,- С.160-164.

51. Куприянова О.О., Нидеккер И.Г., Кожевникова О.В., Мещеряков Л.П. Суточная вариабельность ритма сердечной деятельности у здоровых детей школьного возраста // Физиол. человека 1997 - 23, №3 - С. 34-37.

52. Куприянова О.О., Нидеккер И.Г., Белова Н.Р., Кожевникова О.В. Возможности холтеровского мониторирования ЭКГ при исследовании сердечной деятельности в педиатрии // Физиол. человека 1999 - 25, №1- С. 78-86.

53. Левина Л И. Сердце при эндокринных заболеваниях.-М.: Медицина, 1989 -С. 67-72,113-120.

54. Макаров JI.M. Особенности вариабельности циркадного ритма сердца в условиях свободной активности // Физиол. человека.- 1998,- 24, №2.-С.56-62.

55. Макаров Л.М. Характеристика дополнительных критериев оценки ритма сердца при холтеровском мониторировании // Вест. Аритмологии-1998,- №10,- С.10-15.

56. МакДермотг М.Т. Секреты эндокринологии: Учеб.пособие: Пер.с англ./ Под ред. Ю.А.Князева и др.- 2-е изд.,испр. и доп.-М.-СПб.: Бином-Нев.Диалект, 2001,- С.266-308.

57. Мачерет Е.Л., Мурашко Н.К., Чабан Т.И. Вариабельность ритма сердца в зависимости от типа течения синдрома вегетативной дистонии // Вест. Аритмологии 2000,- №16,- С. 17-20.

58. Парыгин А.А. Оценка вегетативной регуляции ритма сердца у больных гипертонической болезнью// Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение. Тез. Междунар. симпозиума, Ижевск, 12-14сент., 1996 -Ижевск, 1996 -С.45-46.

59. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Анализ вариабельности ритма сердца // Вест.Аритмологии 1996.-№10,- С.87-97.

60. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Вариабельность ритма сердца. .- М.: Старко,1998,- 200с.

61. Савченко М.В. Изменение биоэлектрической активности миокарда у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в первые годы после аварии // Клин, медицина -1999,- 77, №11- С.22-23.

62. Селиванов Е.В., Звягинцев Е.Н. Лабораторная диагностика в клинике: Патология щитовидной железы Барнаул. Азбука, 2000 - 56с.

63. Смирнов В.М. Тонус симпатических нервов и регуляция деятельности сердца// Бюл. эксперим. биол. и мед.- 2000.-130,№ 10.-С.370-373.

64. Старкова Н.Т. Фармакотерапия в эндокринологии.- 2-е изд., перераб. и доп.- М.: Медицина, 1989,- С.93-165.

65. Старкова Н.Т. и др. Клиническая эндокринология / Под ред. проф. Н.Т.Старковой.-М: Медицина, 1991.-С. 108-163.

66. Ю1.Строкина И.Г., Дынник О.Б. Кратковременное влияние дозированной нормобарической гипоксии на состояние вегетативной нервной системы у лиц с гипо- и гиперацидным синдромом // Врач. Дело ( Лжар справа).1999 -№7-8 -С. 105-106.

67. Юб.Татарченко И.П., Позднякова Н.В., Морозова О.И., Беляев В.А. Клиническая оценка показателей вариабельности ритма сердца у больных с различными формами ишемической болезни сердца // Вест. Аритмологии -1999,- №12.- С. 20-2 5.

68. Ю8.Тетерущенко МО. Ритм сердца при большой умственной и физической нагрузке у школьников // Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение: Тез. Междунар. симпозиума, Ижевск, 12-14сент., 1996 -Ижевск, 1996 -С. 108-109.

69. Толкачев Ю.А., Мороз В А , Васильев Л.Я. Функциональное состояние сердечно- сосудистой и дыхательной систем у больных с сочетанной тиреоидной и внутренней патологией // Укр. Радиол.ж 2000 - 86, №3 -С.236-237.

70. Ю.Томашевский И.О. Возможности диагностики аутоиммунного тиреоидита рентгенофлюоресцентным методом определения уровня интратиреоидного стабильного йода // Пробл. эндокринол 1999 - 45,№ 3.- С.28-30.

71. Ш.Трофимов Е.И., Битюцкий П.Г Узловые образования и рак щитовидной железы, диагностика, лечение, реабилитация // Медицинская консультация 1997,- №1.- С.37-48.

72. Трошина Е.А., Александров А.А., Герасимов Г А. L- тироксин в лечении солитарного узлового нетоксического зоба при сопутствующей ишемической болезни сердца // Пробл. эндокринол,- 1999,- 45, №3,-С.25-28.

73. Турмухамбетова Б.Т., Багирова В В., Богуславская М.И. Тиреоидный статус и особенности течения остеоартроза в районе зобной эндемии // Тер.Архив,- 2000,- № 10 С. 10-13.

74. Хаспекова М.Б., Дюкова Г.М., Тумалаева З.Н., Алиева Х.К. Вегетативная регуляция у больных паническими атаками по данным лонгитудинального исследования вариабельности ритма сердца // Ж.неврол. и психиатрии.-1999 99, №7,- С.41-44.

75. Хаспекова Н.Б., Чечельницкая С М., Чиркова О Ю. и др. Вариабельность сердечного ритма в исследовании возрастной динамики вегетативной регуляции у здоровых детей 5-14 лет // Шк.здоровья.-1999 6, №4,- С.66-78.

76. Чернова Т.О., Внотченко ^.Я. Субклинический гипотиреоз // Клинич. эндокринология 1999 - № 4 - С. 1-6.

77. Шадлинский В Б. Влияние внешних струмогенных факторов на морфологию щитовидной железы в различные возрастные периоды // Пробл. эндокринол- 1999 45,№ 6 - С. 16-18.

78. Шпрах В В., Синьков А.В., Синькова Г.М. Цереброгенные нарушения ритма и проводимости сердца у больных эпилепсией // Ж.неврол. и психиатрии 2000,- 100, №9,- С. 16-20.

79. Шрейбер В. Патофизиология желез внутренней секреции: Пер. с чешек -Прага: Авиценум, 1987,- С. 152,185-220.

80. Шульдяков А.А., Зайцева И.А., Кокорев Р.В., Ярославцева О Д. Состояние вегетативного гомеоотаза у больных с поражением ротоглотки различной этиологии // Вариабельность сердечного ритма, теоретические аспекты и практическое применение:

81. Теэ.Междунар.симпозиума, Ижевск, 12-14сент., 1996,- Ижевск, 1996.-С.68-69.

82. Яблучанский Н И., Бильченко А.В. Вариабельность ритма сердца у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Укр. кардюл.ж,-1999,- №5 С.71-75.

83. Явелов И.С., Грацианский Н А., Зуйков Ю.А. Вариабельность ритма сердца при острых коронарных синдромах: значение для оценки прогноза заболевания ( часть I) // Кардиология 1997 - №2, С.61-69.

84. Явелов И.С., Грацианский Н А., Зуйков Ю.А. Вариабельность ритма сердца при острых коронарных синдромах, значение для оценки прогноза заболевания ( часть И) // Кардиология 1997 - №3, С.74-81.

85. Явелов И.С., Травина ЕЕ., Грацианский НА. Изменения вариабельности ритма сердца, оцененной за короткое время в стандартных условиях у больных, перенесших инфаркт миокарда // Кардиология,- 1999,- 39,№ 5,- С.4-12.

86. Явелов И.С., Травина Е Е., Грацианский Н А. Факторы, связанные с низкой вариабельностью ритма сердца, оцененной за короткое время впокое в ранние сроки инфаркта миокарда // Кардиология 2001 - 41, № 8.-С.4-10.

87. Alonso Denise de Oliveira, Rondon Maria Urbana, Pinto Brandao. Comportamento de frequencia cardiaca e da sua variabilidade durante as di ferentes fases do exercicio fisico progressive maximo // Arq. Bras. Cardiol.-1998.- 71,№ 6,- P.787-792.

88. Bennedbak Finn. Noe, Perrild Hans, Hegedus Laslo. Diagnosis and treatment of the solitary thyroid nodule. Results of a European Survey // Clin. Endocrinol 1999,- 50, № 3,- P.357-363.

89. Bigger J.Т., Kleiger R E. Components of heart rate variability measured during healing of acute myocardial infarction // Am.J.Cardiol.- 1988,- № 61.-P.208

90. Bigger J.Т., Albrechi P. Comparison of time- and frequency domainbased measures of cardiac parasympathetic activity in Holter recordings after myocardial infarctions // Am.J.Cardiol 1989 - № 64.-P. 538.

91. Bigger J.Т., Fleiss J. L. Time course of recovery of heart period variability after myocardial infarction // J.Am.Co. Cardiol 1991- №18 - P. 1643.

92. Bigger J.Т., Fleiss J. L, Steinman R.C. et al. Freuquency domain measures of heart period variability and mortality after myocardial infarction // Circulation.-1992,- №85,- P. 164-171.

93. Bjerregaard P., Kotar S.L., Gessler J.E. et al. Is heart rate variability during a five minute resting period clinically useful ?// Circulation.- 1994,- №90,- P 1274.

94. Boice J.D., Lubin J.H. Occipatinal and environmental radiation and cancer // Cans. Caus. Contr- National Cancer Institute, Bethesda, Maryland, USA -1997,- Vol.8, №3 -P. 309-322.

95. Bolter Chris P., Wilson Susanne J. Influence of right atrial pressure on the cardiac pacemaker response to vagal stimulation // Amer. J. Physiol.- 1999,276, №4, Pt2 P. R1112-R1117.

96. Casolo G.G., Stroder P., Signorini D. et al. Heart rate variability during the acute phase of myocardial infarction // Circulation 1992 - Vol. 85, №6,- P. 2073-2079.

97. Chang Dong dong, Yu Mauhua. Spectral analysis of cardiac autonomic function in patients with Greyvs's disease before and after removal of hyperthyroidism // Acta Akad. Med. Shandhai 1998,- 25, № 2,- P. 149-151.

98. Chen Siwei, Mei Kezhi, Guo Xiaobi Heart rate variability during the acute phase of myocardial infarction to night // Xinyixue= New Clin. Med 2000 -31, №6,- P.332-334.

99. Coumel P., Maison- Blanche P., Catuli D Heart rate and heart rate variability. In: Heart rate variability. Eds. M.Malik, A.J. Camm. Armonk New York: Futnra Publishing Company Inc., 1995,- P.207-221.

100. Danese D., Gardini A., Farsetti A. et al. Thyroid carcinoma in children and adolescents // Eur. J. Pediatr Second Chair of Endocrinology, University of Rome La Sapienza, Italy - Germany.- 1997,- Vol.156, №3,- P.190-194.

101. Danilov Y. Structure of thyroid of victims of chemobyl atomic power station accident // Arch. anat. et cytol. pathol 1998 - 46, №5-6 - P.377.

102. Desforges J.F. Thyrotoxicosis and the Heart // New Engl. J. Med 1992 -№306,- P. 94-100.

103. Dreifus L.S., Agarwal J.B. heart rate variability for risk stratification of lifthieatening arrhythmias // J.Am. Coil. Cardiol 1993 - №22.- P.948.

104. Eyquem A. Immunopathologie de la thyroidite de Hashimoto // Eurobiologiste 1998,- 32, №235,- P 9-15

105. Faber T.S., Cairnn A.J., Malik M. Improved efficiency of long-term heart rate variability for risk stratification after myocardial infarction // Eur.Heart J.-1996 -№17,- P.384.

106. Fleiss J.L., Bigger J.T., Rolnitzky L.M. The correlation between heart period variability and mean period lenght // Stat. Med 1992 - 11.- P. 125-129.

107. Franclin J.A. Thyroid disease and its treatment, short- and long- term consequences // J. Roy. Coll. Physicians London.- 1999 33, № 6 - P. 564567.

108. Galinier M., Pathak A., Fourcade J. et al. Depressed low frequency power of heart rate variability as an independent predictor of sudden death in chronic heart failure // Eur.Heart J.- 2000,- №21,- P.475-482.

109. Gerald S., Klein L.I. Cateholamine- thyroid hormone interactions and the cardiovascular manifestations of hyperthyroidism // Am. J. Med.- 1990,- №88-P.641-646.

110. Goldberger Jeffrey J. Sympathovagal balance: How should we measure it? // Amer. J. Physiol.- 1999,- 276, №4, Pt2.- P. H1273-H1288.

111. Gutenkunst R., Delange F. Report of behalf of the Internstional Council for the control of iodine defiency disorders to UN1SEF and WHO 1992.

112. Heufelder Armin E., Hofbauer Lorenz C. Die Thyreoiditen. Aktueller Stand der Pathogenese, Diagnostik und Therapie // Dtsch. Arztebl- 1998 95, №9-S.395-403.

113. Heufelder Armin E., Wiersinga Wilmar M. Storungen Schilddrusenfunktion durch Amiodaron // Dtsch. Arztebl -1999,- 96, №13,- S.598-605.

114. Hohnloser S.H. Der plotzliche Herztod. Diagnostik und Therapie bei Patient mit malignen ventrikularen Arrythmien // Therapiewoche 1988 - №38 - S. 3160-3164.

115. Hohnloser S.H., Klingenheben T. Therapy with beta- receptor blockers in myocardial infarct // Z. Kardiol.- 1994,- №83,- P.824-829.

116. Kane L.A., Gharib H.Thyroid testing . A clinical approach. In: Diseases of the thyroid / Ed. E. Braverman / Humana Press, Totowa New Jersey 1997 -P. 35-48.

117. Kawada Toru, Sugimachi Masari, Shishido Toshiaki et al. Simultaneous identification of static and dynamic vagosympathetic interactions in regulating heart rate // Amer. J. Physiol.- 1999,- 276, №3, Pt 2,- P. R782-R789.

118. Kleiger R E. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction // Am. J. Cardiol 1987 -№59,- P.259.

119. Kleiger R.E., Bigger J.T. Stability over time of variability of normal subjects // Am. J. Cardiol.- 1991.- №68,- P.626.

120. Klein I., Level G.S. Thyroid hormone and the cardiovascular system // Ibid.-P.631-637.

121. Knudsen Nils, Jorgensen Torben, Rasmussen Susanne et al. The prevalence of thyroid dysfunction in a population with bordeline // Clin. Endocrinol.-1999 51, №3 - P. 361-367.

122. Kobori Hiroyuki, Ichihara Atsuhiro, Suzuki Hiromichi,Takenana Tsuneo et al. Role of the renin-angiotensin system in cardiac hypertrophy induced in rats by hyperthyroidism // Amer. J. Physiol.- 1997,- 273, №2, Pt2 P. H593-H599.

123. Kobori H., Ichihara A., Miyashita Y., Hayashi M.,Saruta T. Local renin-angiotensin system contributes to hyperthyroidism-induced cardiac hypertrophy // J.Endocrinol.-1999.-160, №1.- P.43-47.

124. Koutras D A. Subclinical Hyperthyroidism // Thyroid 1999,- Vol.9, № 3,-P.311-315.

125. Landenson P.W. Recognition and management of cardiovascular disease related to thyroid dysfunction // Am. J Med 1990,- №88,- P.638-642.

126. Lessan N.G., Finer N. Wright A., Jebb S.A. Is total energy expenditure reduced in hypothyroidism?: Pap . 188 th Meet. Soc. Endocrinol., London, 24-25 Nov., 1997 // J. Endocrinol.- 1997,- 155, Suppl. n.2.- P.74.

127. Li Li, Zhu Jing-Wu, Cao Yin-Xiang, Li Peng. Influence of activites n.vagus and sympathetic nervous system on heart rate variability // Shengli xuebao= Acta Physiol. Sin.- 1998,- Vol.50, №5.- P. 519-524.

128. Lim A.K.P., Daukin J. Measurement of serum TSH in the investigation of patients presenting with thyroidenlargement // Quart. J. Med.-1998,- 91, №10,-P.687-689.

129. Lollgen H. Herzfrequenzvariabilitat // Dtsch. Arztebl- 1999,- 96, №34-35,-S. 1602-1605.

130. Loricchio M L., Borghi A., Rusticali G. et al. Heart rate variability, coronary morphology and prognosis in unstable angina // Eur. Heart J 1995 - 16, Suppl.- P.471.

131. Lucy S. Deborah, Hughson Richard L., Kowalchuk John M. et al. Body position and cardiac dynamic and chronotropic responses to steady- state isocapnic hypoxaemia in humans // Exp. Physiol 2000 - 85, №2,- P.227-238.

132. Malic M., Camm A.J. Components of heart rate variability- what they really mean and what we really measure // Am. J. Cardiol 1993 - №72, №11-P 821-822

133. Malic M., Camm A.J. Heart rate variability and clinical cardiology // Br. Heart J.- 1994 -№71,- P.3-6.

134. Malic M., Hnatkova К , Staunton A. et al Clinically acceptable measurement of heart rate variability for the assessment of the ri-^k of early death after acute myocardial infarction // Eur. Heart J 1994 - №15 - P.444.

135. Malliani A., Pagani M., Lombardi F. Power spectrum analysis of heart rate variability: a tool to explore neutral regulatory mechanisms // Br. Heart J.-1994 -№71,- P. 1-2.

136. Monachini Maristela Camargo. Alteracoes hemodinamicase metabolicas na sindrome circulatoria de alto debito cardiaco secundaria ao hipertiroidismo //Arq. bras, cardiol- 1998,- 71, №3.- P.521 -522.

137. Moser M., Lehofer M., Sedminek A. Heart Rate Variability as a Prognostic Tool in Cardiology. A Contribution to the Problem From a Theoretical Point of Viev.// Ibid.- 1994.- №90,- P.1043-1065.

138. Pagani M., Lombardi F., Guzzetti S. Power spectral analysis of heart rate variability and arterial pressure variabilities as a marker of sympatho- vagal interactoin in man and conscious dog// Circ. Res 1986 - V.59 - P. 178-193.

139. Paggi A., Persegani- Trimarchi C., Russo P. et al. Solitary nodular disease and multinodular goiter. A retrospective study on suppressive versus replacement levothyroxine therapy// Endocr. Res 1999 - 25, №2 - P.229-238.

140. Pedretti R., Braga S.S., Colombo E. et al. Prediction of late arrhythmic events after acute myocardial infarction by time and frequency domain measures of heart rate variability // Eur. Heart J 1994 -№15 - P. 1-82.

141. Pereira Naveen, Parisi Alfred, Dec G. William et al. Myocardial stunning in hyperthyroidism II Clin. Cardiol.- 2000,- 23, №4,- P.298-300.

142. Perez Sus?na Santiage, Gila Teresa Ferrer. Taquicardia postural ortostatica: Estudio de ocho pacientes // Med. Clin.- 1998,- 110, №4.-P.138-141.

143. Pinchera P.A., Rago Т., Vitti P. Physiopathology of iodine deficiency // Ann. 1st. Super. Sanita.- 1998,- Vol.34, №3,- P.301-305.

144. Policar R., Kennedy B. Plasma norepinephrine kinetics, dopamine-hydroxylase and chromogramin- A in hypothyroid patient before and following replecement therapy // J. Clin. Endocr. Metab 1990,- №70,- P. 277-281.

145. Policar R., Albert G. The Thyroid and the Heart // Circulation.- 1993,- №87.-P. 1435-1440.

146. Sarcer S., Matsuo T. Epidemiology of thyroid cancer // Jap. Cancer Clin -1994,- Vol.30, №5,- P.459-465.

147. Segal S. Calcium is the first messenger for the action of thyroid hormone at the level of the plasma membrane: First evidence for an acute effect of thyroid hormone on calcium uptake in the heart // Endocrinology 1990 - № 126 - P. 2693-2702.

148. Sidibe E.H., Diaque P.M., Ndiaye I P., Sow A.M. Resistance hypophysaire aux hormones thyroiidiennes // Sem. Hop. Parus- 1999 75, №35-36 -P. 1433-1436.

149. Simula S.H., Laitinen T. Analogue and digital electrocardiogram recordings in the assessment of heart rate variability // Clin. Physiol 1998 - 18, №2 -P. 157-160.

150. Sinnriech R , Kark J D , Friedlander Y.,Sapoznikov D., Luria M.H. Five minute recordings of heart rate variability for population studies : Repeatability and age-sex characteristics // Heart.-1998 80, №2 - P. 156-162.

151. Squire C.P., Frazer W.D. The value of ultra sensitive TSH measurement: Pap. 188th Meet.Soc. Endocrinol., London, 24-25 Nov., 1997 // J. Endocrinol.- 1997,- 155, Suppl.2.- P.78.

152. Surks M.I., Sievert R. Drugs and thyroid function // N. Engl. J Med -1995 -333 -P. 1688-1694.

153. Takamura Nobori, Espenbetova Maira, Gusev Boris et al. Need for investigation of thyroid disease around Semipalatinsk Nuclear Testing Site, Kazakhstan // Nagasaki med. J 1998,- 73, Suppl. P. 269-271.

154. Tonhajzerova I., Javorka K., Petraskova M. Changes of heart rate variability during and after mental stress: Abstr.( Conf.) Slov. and Czech. Physiol. Soc., Kosice, 3-5 Febr., 1999 // Physiol. Res.- 1999,- 48, №3,- P.24P.

155. Vaile Julian C., Hammond Jauine, Littler William A., Coote John H., Townend Jonathan N. Inhibition of cardiac vagal tone by angiotensine II in humans//J.Physiol. Proc 1998,- 506,- P.l 10P.

156. Vanderpas J. Le medicin generaliste face an depistage d' une anomalie de la fonction thyroidienne: Rapp . 4 Journees Ensiegnement postuniv. AMUB, Bruxelles, 10-13Sept„ 1998 // Rev. Med. Bruxelles.- 1998,- 19, №4,- P.244-247.

157. Vandertvelde C. Epidemiology malignant of thyroid glands // World J. Surgery -1988,- №6,- P.385-389.

158. Vanoli E., Adamson P.В., Ba- Lin et al. Heart rate variability during specific sleer stages. A comparison of healthy subjects with patients after myocardial infarction// Ibid.- 1995,- Vol.91.- P. 1918-1922.

159. Wiclund U., Olofsson В., Franclin K., Blom H. et al. Cardiovascular regulation in patients with obstructive sleep apnoea. A study based on spectral analysis of heart rate variability // Clin. Physiol 2000.-20, №3 - P.234-241.

160. Widala Ewa, Marusa Maria, Kochanska- Dziurowich Alexandra Ocena skutecznosci leczeniaegrogenna tyroksina u chorych po tyreoidektomii // A. Prz. Lek. -1997,- Vol.54, №2,- P.87-91.

161. Wolf M M., Varigos G.A., Hunt D., Sloman J.G. Sinus arrhythmia in acute myocardial infarction // Med.J.Aust 1978 - №2 - P.52-52.

162. Wolfgang H. Biochemical Basis of Thyroid Hormone Action in the Heart // Am. J. Med.-1990,- №88,- P.626-629.

163. Yambe Т., Nanka S., Kobayashi S. et al. Vagal nerve activity and the high frequency peak of the heart rate variability // Int. J. Artit. Organs 1999 - 22, №5.- P.324-328.