Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Особенности показателей вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу

На правах рукописи

КОРЖОВА НАДЕЖДА НИКОЛАЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА У

БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ, ПОСТОЯННО ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ, ПРИРАВНЕННЫХ К КРАЙНЕМУ СЕВЕРУ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005543342

12 ДЕК 2013

ТЮМЕНЬ-2014.

005543342

Работа выполнена в филиале Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук «Тюменский кардиологический центр»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор Гапон Людмила Ивановна

Официальные оппоненты:

Попова Марина Алексеевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа-Югры»

Гизатулина Татьяна Прокопьевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры кардиологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Челябинск)

Защита состоится «V^ »^»й-^&Ал^» 2014г. в часов на заседании

диссертационного совета ]Д »208.101.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ (625^3, г. Тюмень, ул. Одесская, д.54.).

Автореферат разослан «_

Ученый секретарь диссертационного совета /£" Василькова Т.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Артериальная гипертония (АГ) в настоящее время продолжает сохранять лидирующую позицию среди сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации. Распространенность АГ держится на высоком уровне - в среднем около 40%, среди мужчин - 37.2% и среди женщин - 40.4% [Беленков Ю.Н., 2008], значительно выше она среди жителей Севера более 50 % [Вершинина А.М., 2000]. Постоянно изменяющиеся метеорологические и геофизические процессы, характерные для условий Севера, способствуют быстрому развитию АГ у жителей данного региона [Попов А.И., 2002].

Существующее понятие «северный» вариант АГ, научно доказанное явление, характеризуется нарушением циркадности суточного ритма, выраженной метеолабильностью, более жестким течением и более ранними проявлениями поражений органов - мишеней [Гапон Л.И., 2009]. Отмечены характерные закономерности течения АГ в условиях Севера, обусловленные гиперсимпатикотонией на фоне хронического стресса [Гапон Л.И. 2006].

В развитии и прогрессировании АГ нарушение нейрогуморальной регуляции кровообращения играет важную роль [Вейн А.М., 2003]. Исследование вегетативной регуляции сердечного ритма, основанное на изучении вариабельности ритма сердца (ВРС) - очень простого, доступного и неинвазивного метода - в последние годы активно внедряется в клиническую практику [Рябыкина Г.В., 2005].

Изменения показателей ВРС имеют прогностическое значение [Ншкип Н.\Л,1996]. Изучение взаимосвязи АГ разной степени тяжести и показателей ВРС является весьма актуальным. Наиболее чаще используются в практике временные и спектральные показатели ВРС.

Актуальностью данной работы является впервые проведенное исследование функционального состояния вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ и практически здоровых пациентов. Учитывая профессиональные особенности труда у жителей данного региона,

исследовались временные и спектральные показатели ВРС в зависимости от характера работы - наличия ночной смены, которая является хронострессом.

Применение функциональной пробы - активной ортостатической пробы -(АОП) дало возможность определить выраженность адаптационного ответа и наличие функциональных резервов механизмов вегетативной регуляции у пациентов с АГ и пациентов группы сравнения.

Учитывая распространенность АГ среди жителей Севера, особенности её патогенеза, течения и развития осложнений, данная работа была направлена на более глубокое изучение этой проблемы, изучение вегетативной регуляции сердечного ритма не только у пациентов с АГ, но и у пациентов группы сравнения, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу.

Цель исследования

Изучить особенности временных и спектральных показателей ВРС и адаптационные возможности у пациентов с АГ 1-П степени и группы сравнения, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу.

Задачи исследования

1. Оценить функциональное состояние вегетативной регуляции сердечного

ритма у пациентов с АГ 1-П степени и пациентов группы сравнения, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу.

2. Сравнить временные и спектральные показатели ВРС у пациентов с АГ 1-П степени и пациентов группы сравнения.

3. Определить взаимосвязь между показателями ВРС и факторами риска развития АГ (курение, гиперлипидемия, гипергликемия, гиподинамия, отягощенная наследственность по развитию АГ) у пациентов с АГ 1-П степени и пациентов группы сравнения.

4. Исследовать особенности показателей временного и спектрального анализов ВРС, липидного спектра, глюкозы крови и данных эхокардиографических (ЭхоКГ) исследований у пациентов с АГ 1-П степени и пациентов группы сравнения, в зависимости от характера работы (наличие ночной смены).

5. Оценить адаптационные возможности механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ 1-Н степени и пациентов группы сравнения, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу, при проведении АОП.

Научная новизна исследования

Впервые проведено изучение показателей ВРС у пациентов с АГ 1-Н степени и пациентов группы сравнения, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу. Дана характеристика функционального состояния вегетативных механизмов регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ 1-Н степени и пациентов группы. Проведен анализ временных и спектральных показателей ВРС у пациентов с АГ 1-П степени и практически здоровых пациентов в зависимости от смены работы. Проведение АОП позволило выявить равноценный адекватный ответ механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов обеих исследуемых групп, что предполагает наличие сохраняющихся адаптационных резервах вегетативной регуляции сердечного ритма.

Практическая значение исследования

Полученные результаты помогают уточнить механизмы раннего поражения органов- мишеней - формирования гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) у пациентов с АГ 1-П степени, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу. Наличие дисбаланса вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ 1-П степени предполагает адекватную коррекцию гипотензивной терапии, а у пациентов группы сравнения - раннее проведение мероприятий по профилактики развития АГ. Метод анализа ВРС можно использовать при проведении профессиональных медицинских осмотров для отбора групп риска по сердечно-сосудистой патологии, в частности, по развитию АГ.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Функциональное состояние вегетативного звена регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ 1-П степени, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу, характеризуется истощением регуляторных

систем в сочетании с высокими показателями липидов и глюкозы крови и начальными проявлениями ремоделирования миокарда - ГЛЖ, а у пациентов группы сравнения - перенапряженностьго регуляторных систем и предрасположенностью к развитию АГ.

2. Показатели временного анализа ВРС у пациентов с АГ 1-П степени характеризуются преобладанием симпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма, а показатели спектрального анализа ВРС - сниженным влиянием парасимпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма. Ночной характер работы у пациентов обеих исследуемых групп предрасполагает к доминирующему влиянию симпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма. Активация парасимпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма наблюдается у пациентов обеих групп, работающих в дневную смену.

3. При проведении АОП индекс напряжения регуляторных систем (Т1) у обеих исследуемых групп пациентов свидетельствует о сохраняющихся адаптационных возможностях механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма. Показатели временного анализа ВРС при проведении ОАП подтверждают наличие дисбаланса вегетативной регуляции сердечного ритма у обеих исследуемых групп.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность "Смотровой поликлиники" муниципального учреждения "Центральная городская больница " г.Пыть-Ях Тюменской области Хайнты-Мансийского автономного округа Югры.

Публикации по теме диссертации опубликовано 15научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых научных журналах, входящих в перечень, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалы и методов исследования, главы, содержащей собственные результаты, заключения, выводов,

практических рекомендаций, списка литературы; содержит 11 таблиц и 16 рисунков. Список литературы включает 140 отечественных и 133 зарубежных источников.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 52 пациента с AT I-II степени (основная группа: 36 мужчин и 16 женщин) и 32 практически здоровых пациента (группа сравнения: 19 мужчин и 13 женщин) в возрасте 20-50 лет (средний возраст 39,98± 0,86 лет), постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу (г. Пыть -Ях, Тюменская область).Средняя продолжительность "северного стажа" составила - в основной группе - 14,8 ± 4,0 лет, в группе сравнения - 14,2 ± 3,5 лет. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, по ЧСС, по физической активности, по графику работы. Критериями включения в исследование являлись пациенты с AT I-II степени в возрасте 20-50 лет (средний возраст 39,98 ± 0,86 лет) и обязательная регистрация синусового ритма на ЭКГ. Критериями исключения из исследования являлись: органические заболевания сердечно - сосудистой системы; патология вегетативной нервной системы; заболевания эндокринной системы; патология желудочно-кишечного тракта; органические и функциональные заболевания центральной нервной системы; заболевания дыхательной системы

Для определения влияния «хроностресса» на функциональное состояние вегетативного звена регуляции сердечного ритма каждая группа была подразделена на подгруппы в зависимости от характера работы - наличие ночной смены. Исследование биохимических показателей - общего холестерина, холестерина высокой плотности, триглицеридов, глюкозы крови) проводилось на биохимической анализаторе SYNCHRON СХ SYSTEMS «BECKMAN».

Всем пациентам было проведено ЭхоКГ исследование: измерение толщины межжелудочковой перегородки (МЖП),задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), конечного диастолического диаметра левого желудочка (КДДЛЖ),конечного систолического диаметра левого желудочка (КСДЛЖ). Регистрация ВРС проводилась на аппарате фирмы «Nerv Express» (США) в

условиях «чистого» фона - медикаментозная пауза в течение трех дней - отмена лекарственных препаратов (антиаритмических препаратов, Ь- блокаторов). Стандартная пятиминутная запись ВРС проводилась в утренние часы у пациентов с синусовым ритмом на ЭКГ через 2 часа после последнего приема пищи, в спокойной обстановке затемненного кабинета. Исследование женщин проводилось вне менструации. Определение показателей ВРС осуществлялось в покое и при функциональной нагрузке - АОП. Запись ВРС начиналась после 10 минутного отдыха в горизонтальном положении. Длительность регистрации кардиоритмограммы в положении лежа составляла 5 минут, затем в положении стоя - 5 минут. Переход в вертикальное положение - АОП - происходил в течение 3-4 секунд, запись не прекращалась при переходе в вертикальное положение. Визуальный контроль качества записи и наличия экстрасистол проводился под наблюдением на мониторе компьютера.

Среди спектральных показателей ВРС определялись: высокочастотные колебания (HF) - это колебания ЧСС при частоте 0,15-0,40 Гц , которые отражают влияние вагусного контроля на сердечный ритм; низкочастотные колебания (LF) - диапазон частот от 0,04 до 0,15 Гц - характеризуют, преимущественно, симпатическое влияние на регуляцию сердечного ритма; очень низкочастотные колебания (VLF) - диапазон от 0,003 до 0,04 Гц -предположительно выявляемые физиологические факторы, влияющие на их образование - ренин-ангиотензин-альдостероновая система, концентрация катехоламинов в плазме, система терморегуляции, церебральные эрготропные структуры. Уровень симпато - вагального баланса характеризовался соотношением симпатических и парасимпатических влияний на регуляцию сердечного ритма. Общая мощность спектра (TP), или весь спектр частот, характеризующих ВРС - это мощность в диапазоне от 0,003 до 0,40 Гц, отражает суммарную активность нейрогуморальных влияний на сердечный ритм.

При статистической обработке полученных результатов применялись пакеты прикладных программ SPSS (SPSS Inc., USA) и Statistica (StatSoft,USA). Для изучения динамики переменных или сравнения выборок с правильным распределением использовали критерии Стьюдента, для сравнения различных

выборок - критерий Манна - Уитни. При множественных сравнениях использовался дисперсионный анализ и критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. Сравнение нескольких групп по качественным признакам проводился, используя критерий Крускала - Уоллиса. Достоверными считались различия показателей при р < 0,05, где минимальная достоверность различий составила 95%.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ

Оценка показателей функционального состояния вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ и пациентов группы сравнения

Функциональное состояние вегетативного звена регуляции сердечного ритма пациентов с АГ 1-Н степени и группы сравнения оценивалось по показателю активности регуляторных систем (ПАРС), по параметру оптимальной вариабельности (РОУ) и по показателю индекса напряжения регуляторных систем (Т1).

ПАРС вычислялся в баллах (от 1 до 10 баллов). Выявлены различия (р=0,01) между ПАРС группы пациентов с АГ и группы сравнения. ПАРС группы пациентов с АГ позволил охарактеризовать функциональное состояние вегетативного звена регуляции сердечного ритма как состояние истощения (астенизации) адаптационных механизмов (5 стадия напряжения регуляторных систем). Величина ПАРС группы сравнения дает возможность говорить о функциональном состоянии вегетативного звена регуляции сердечного ритма этой группы как о состоянии перенапряжения регуляторных систем (4 стадия напряжения регуляторных систем). Оценивая результаты ПАРС у пациентов с АГ 1-П степени, было отмечено, что гомеостаз основных систем организма у данных пациентов уже имеет нарушения регуляции, проявляющиеся стойким повышением АД. Пациенты группы сравнения также находятся в состоянии перенапряжения регуляторных систем, что, возможно, носит адаптационный характер, обусловленный хроническим стрессом - климатическими условиями и спецификой производства. РОУ показывает на сколько данная ВРС близка к

идеальной. Состояние равновесия механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма, т.е. показатель идеальной РОУ, расположен в интервале от 34 у.е. до 38 у.е. В нашем исследовании параметр РОУ у пациентов с АГ ниже (р=0,01), чем у группы сравнения. Однако РОУ обеих исследуемых групп характеризуется как значительные отклонения от состояния равновесия (интервал от 8 у.е. до 16 у.е.), что позволяет сделать заключение о нарушении механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма как у пациентов с АГ, так и у практически здоровых пациентов, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу.

Сравнительная характеристика временных и спектральных показателей ВРС у пациентов с АГ и группы сравнения

Показатели временного анализа ВРС были достоверно различимы у исследуемых групп. Активность парасимпатического звена вегетативной регуляции, оцениваемая показателем среднеквадратичных отклонений межинтервальных различий (МБЗБ), у пациентов с АГ достоверно (р=0,01) ниже, чем у пациентов группы сравнения, что согласуется с литературными данными - наличием повышенного влияния на сердечный ритм симпатического звена вегетативной регуляции у больных АГ. При анализе частоты сердечных сокращений (ЧСС) обращает на себя внимание достоверно (р=0,023) высокие цифры ЧСС у пациентов с АГ, чем у группы сравнения, что можно объяснить преобладающим влиянием симпатического звена вегетативной регуляции на сердечный ритм у пациентов с АГ.

Показатели ТР ВРС у пациентов с АГ в абсолютных цифрах меньше, чем у пациентов группы сравнения, что соответствует литературным данным - о снижении общеволновой структуры спектра ВРС у пациентов с АГ. ОТ колебания преобладали в спектре ВРС у обеих исследуемых групп, однако в группе сравнения это 50,3%, а в группе пациентов с АГ - 42,9%, в абсолютных цифрах это достоверные (р=0,04) различия. Учитывая, что НЛ7 колебания отражают вагусный контроль сердечного ритма, можно предположить о сниженном влиянии парасимпатического звена вегетативной регуляции

сердечного ритма у пациентов с АГ. Процентный вклад ЬБ колебаний в общий спектр мощности ВРС больше в группе пациентов с АГ (33,0%), чем в группе сравнения (28,5%), что отражает активность симпатического влияния на регуляцию сердечного ритма у пациентов с АГ. Значения показателей УЬБ колебаний ВРС - диагностического значения не имели.

Определение взаимосвязи между показателями ВРС и факторами риска развития АГ (гиперлипидемия, гипергликемия, отягощенная наследственность, гиподинамия, курение, ГЛЖ) у пациентов с АГ и группы сравнения.

У пациентов обеих исследуемых групп определялся общий холестерин, триглицериды, глюкоза крови. В таблице 1. приведены показатели липидного спектра и глюкозы крови пациентов с АГ и пациентов группы сравнения, постоянно проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу. Полученные данные свидетельствуют о повышенной атерогенности крови и гипергликемии у пациентов с АГ и сочетаются со снижением общеволновой структуры ВРС у этих пациентов.

Таблица 1

Показатели липидов и глюкозы крови у пациентов АГ и группы сравнения

Биохимические показатели крови пациенты с АГ (п=52) группа сравнения (п=32) Р

Общий холестерин (мг/дл) 226,78 ±5,34 196,07 ±5,63 0,001

ХЛЛПНП (мг/дл) 165,01 ±6,13 138,14 ±5,90 0,002

Триглицериды (мг/дл) 2,73 ± 0,29 1,54 ±0,10 0,001

Глюкоза (ммоль/л) 5,46 ±0,125 4,46 ±0,127 0,001

При анализе ЭхоКГ- исследований пациентов обеих групп были выявлены достоверные различия по следующим параметрам - толщина МЖП, толщина ЗСЛЖ, ММЛЖ. Толщина МЖП у пациентов с АГ больше, чем у пациентов группы сравнения и показателей нормы (1,20 мм); толщина ЗСЛЖ и ММЛЖ также больше у пациентов с АГ, чем у пациентов группы сравнения. При изучении анамнеза обращалось внимание на такой фактор риска развития АГ как

отягощенная наследственность родственников 1-ой степени родства в возрасте до 60 лет по развитию АГ. Было отмечено достоверное различие (р=0,016) -преобладание пациентов с отягощенным наследственным анамнезом в группе пациентов с АГ - 71,1% и 37,5% - в группе сравнения, что позволяет сделать вывод о влияние отягощенной наследственности родственников 1-ой степени родства в возрасте до 60 лет по сердечно-сосудистой патологии на развитие АГ. Анализируя соотношение «курильщиков» среди пациентов исследуемых групп, отмечено, что среди практически здоровых пациентов группы сравнения большинство не курят - 71,8%, в сравнении с пациентами АГ - 48,1%. Выявлено, что пациенты с АГ более подвержены гиподинамии чаще (64,7%), чем пациенты группы сравнения (46,9%), что подтверждает причастие гиподинамии к факторам риска развития АГ.

Особенности показателей спектрального анализа ВРС, глюкозы крови, липидного спектра, данных ЭхоКГ- исследования у пациентов с АГ и пациентов группы сравнения в зависимости от работы в ночную смену.

В процессе исследования были проанализированы показатели спектрального анализа ВРС всех пациентов в зависимости от характера их работы - отсутствия или наличия ночной смены работы. В таблице 2. показатели ТР ВРС имели достоверные (р<0,05) изменения между ночной и дневной сменами работы в обеих исследуемых группах. Показатель ТР ВРС у пациентов группы сравнения, работающих в ночную смену выше на 12%, чем у пациентов этой же группы, работающих в дневную смену, что отражает степень напряженности регуляторных систем. Увеличение показателя ТР ВРС у пациентов группы сравнения, работающих в ночную смену, отмечается за счет повышения Ш7 компонента - на 16% и ЬБ компонента - на 56%, что свидетельствует об активации как парасимпатического, так и симпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма .

У пациентов с АГ, работающих в ночную смену показатель ТР ВРС ниже на 12% , чем у пациентов этой же группы, работающих в дневную смену, что отражает снижение адаптационных возможностей регуляторных систем.

Показатель ЭТ ВРС у пациентов с АГ, работающих в ночную смену, достоверно (р<0,05) снижается на 48%, а показатель ЬБ ВРС достоверно (р=0,01) повышается на 36%, что свидетельствует о преобладающем влиянии симпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма.

Анализируя симпатовагальное соотношение (ЬР/НБ) в группе пациентов с АГ, работающих в дневную и ночные смены, следует отметить выявленные различия (р=0,021) в показателях, что отражает активность симпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма в ответ на хронический стресс -ночные смены работы.

Сравнивая показатели спектрального анализа ВРС у пациентов с АГ и пациентов группы сравнения, работающих в дневную смены, следует отметить, что ТР ВРС у пациентов группы сравнения всего на 12% больше, чем у пациентов с АГ 1-П степени, но НИ компонент преобладает в спектре общей мощности ВРС у пациентов обеих групп - у группы сравнения составляет 45% от общей мощности спектра, а у пациентов с АГ 1-П степени - 54% (р>0,05), что позволяет говорить о доминирующем влиянии парасимпатического звена регуляции сердечного ритма. Процентный вклад ЬР колебаний у пациентов группы сравнения - 22% и у пациентов с АГ - 23%, практически одинаковое значение показателей (р>0,05). Достоверных различий в Уи колебаний у обеих групп при дневной смене работы также не выявлено.

Сравнивая показатели спектрального анализа ВРС группы пациентов с АГ 1-П ст. и пациентов группы сравнения, работающих в ночные смены, отмечаются более существенные различия. Величина ТР ВРС у пациентов с АГ 1-П степени почти в полтора раза меньше ТР ВРС пациентов группы сравнения, работающих также в ночную смену (р>0,05), что объясняется истощением компенсаторных резервов у пациентов с АГ. Показатели НБ ВРС у пациентов с АГ 1-П степени в два раза меньше (р=0,06), чем у пациентов группы сравнения, что свидетельствует о снижении парасимпатической регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ при работе в ночные смены и нарушении циркадности сердечного ритма.

Таблица 2

Сравнительная характеристика показателей спектрального анализа ВРС пациентов с АГ и пациентов группы сравнения в зависимости от графика

рабочей смены

показатели ВРС группы пациентов дневная смена ночная смена Р

ТР мс2 гр. сравн.(п=32) АГ (п=52) 5596,00±1452,01 4968,72±1131,71 6336,36±1049,74 4396,03 ± 580,21 <0,05 0,06

р >0,05 р >0,05

1№мс2 гр.сравн. (п=32) АГ(п=52) 2539,80 ± 747,21 2725,0 ± 762,80 2959,81 ± 737,97 1440,72±225,27 >0,05 <0,05

р >0,05 р = 0,06

и мс2 гр.сравн.(п=32) АГ (п=52) 1261,10 ±240,92 1168,59 ±362,82 1972.09 ±325,25 1812.10 ± 305,17 0,06 0,01

р >0,05 р >0,05

Уи мс2 гр.сравн.(п=32) АГ(п=52) 1658,50 ±636,83 989,14 ± 169,04 1353,13 ±252,96 1051,31 ± 173,61 >0,05 >0,05

р >0,05 р = 0,06

При сравнительном анализе абсолютные величины показателей ЬБ ВРС у пациентов обеих исследуемых групп при работе в ночные смены существенно не отличаются друг от друга (р>0,05), но процентный вклад ЬР компонента в ТР ВРС у пациентов группы сравнения составляет- 31%, а у пациентов с АГ -41%, что свидетельствует о преобладающем влиянии симпатической регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ и нарушенной суточной циркадности у этой группы пациентов.

При анализе ЭхоКГ показателей, представленных в таблице 3. можно отметить, что эти показатели увеличены в обеих исследуемых группах при работе в ночную смену. Величина МЖП у пациентов с АГ 1-П ст., работающих как в дневную, так и в ночную смены, превышала нормальные значения. Следует отметить, что показатели толщины ЗСЛЖ в группе сравнения имели достоверно различия между дневной сменой работы и ночной, это позволяет предположить влияние хронического стресса на процессы ремоделирования миокарда ЛЖ у пациентов группы сравнения. Ремоделирование миокарда ЛЖ у пациентов с АГ и тенденцию к увеличению ЭхоКГ показателей у пациентов группы сравнения при работе в ночные смены можно объяснить нарушением циркадности сердечного ритма и проявлением дисбаланса вегетативной регуляции сердечного ритма у обеих исследуемых групп.

Таблица 3

ЭхоКГ показатели пациентов с АГ и пациентов группы сравнения

в зависимости от смены работы

ЭхоКГ показатели группы пациентов дневная смена ночная смена Р

МЖП (см) гр.сравн. (п=32) АГ (п=52) 1,04 ±0,04 1,33 ±0,04 1,08 ±0,02 1,35 ±0,04 >0,05 >0,05

ЗСЛЖ (см) гр.сравн. (п=32) АГ (п=52) 0,92 ± 0,03 1,06 ±0,03 1,00 ±0,02 1,09 ±0,02 0,05 >0,05

ММЛЖ(г) гр.сравн. (п=32) АГ (п=52) 199,53 ±26,00 260,06 ± 13,67 214,03 ± 14,69 272,15 ± 14,32 >0,05 >0,05

Сравнительная характеристика показателей липидного спектра и глюкозы крови у пациентов с АГ и пациентов группы сравнения в зависимости от характера работы — ночная смена или дневная смена - приведена в таблице 4.

При анализе показателей глюкозы и липидов крови у пациентов группы сравнения в зависимости от графика работы достоверных отличий выявлено не было.

У пациентов с АГ 1-П ст., работающих в ночную смену, отмечено снижение (р=0,01) уровня триглицеридов (ТГ) по сравнению с показателями

пациентов с АГ, работающими в дневную смену. Достоверно (р=0,05) повышенные показатели ТГ были выявлены у пациентов с АГ, чем у пациентов группы сравнения, что можно объяснить развивающимися метаболическими нарушениями, которые характерны для АГ. Показатели липидного спектра у пациентов с АГ 1-П ст., работающих в ночную смену, достоверно выше, чем у пациентов группы сравнения, работающих также в ночную смену, что согласуется с литературными данными о дислипидемии у пациентов с АГ.

Анализируя показатели глюкозы крови у пациентов группы сравнения и пациентов с АГ, отмечены достоверно повышенные результаты у пациентов с АГ как при работе в дневные смены (р=0,039), так и в ночные смены у пациентов группы сравнения (р=0,001). Гипергликемия, прослеживающаяся у пациентов с АГ при работе в дневные и ночные смены, может быть объяснена развивающейся инсулинорезистентностью, которая провоцирует в дальнейшем развитие метаболических нарушений.

Таблица 4

Показатели липидов крови и глюкозы крови у пациентов с АГ и пациентов группы сравнения в зависимости от смены работы

Биохимические показатели крови группы пациентов дневная смена ночная смена Р

Глюкоза гр.сравн.(п=32) 4,79 ± 0,23 4,40 ±0,158 >0,05

(ммоль/л) АГ(п=52) 5,39 ±0,15 5,51 ±0,18 >0,05

р = 0,03 р = 0,001

ХС гр.сравн.(п=32) 200,81± 11,46 202,48±7,90 >0,05

(мг/дл) АГ(п=52) 225,03± 8,10 228,19±7,24 >0,05

р >0,05 р = 0,02

ХС ЛПНП гр.сравн.(п=32) 143,29± 13,60 143,72± 8,20 >0,05

(мг/дл) АГ(п=52) 158,18 ± 10,69 170,52± 6,96 >0,05

р >0,05 р = 0,015

ТГ гр.сравн.(п=32) 1,82 ±0,29 1,56 ±0,09 >0,05

(мг/дл) АГ(п=52) 3,48 ± 0,54 2,09 ± 0,23 0,01

р = 0,05 р = 0,04

Оценка адаптационных возможностей механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ и пациентов группы сравнения при проведении АОП

Показатели временного анализа ВРС при проведении АОП достоверно различимы у пациентов обеих исследуемых групп. Активность парасимпатического звена вегетативной регуляции, оцениваемая показателем МЗББ, у пациентов с АГ достоверно ниже, чем у пациентов группы сравнения (р=0,018) до проведения АОП. Достоверно увеличивается этот показатель при проведении АОП как в группе пациентов с АГ (р=0,0001), так и в группе сравнения (р <0,001), что отражает активность автономного контура регуляции у пациентов обеих исследуемых групп. РОУ у пациентов с АГ достоверно ниже (р=0,009) , чем у пациентов группы сравнения до проведения АОП и после проведения АОП. Следует отметить, что в группе больных с АГ до проведения АОП и после проведения АОП значение РОУ (р=0,001) значительно отклонено от идеального, а в группе сравнения до проведения АОП и после проведения АОП (р<0,001) можно расценивать как умеренное отклонение от идеального значения. Показатели значений РОУ как у пациентов с АГ, так и у пациентов группы сравнения свидетельствуют о существующем дисбалансе вегетативной регуляции сердечного ритма.

300 п

250

242,9388

200

155,844

шдо пробы ш после пробы

150

01,6765

100

р<0.

АГ

группа сравнения

Рис.1. Показатель индекса напряженности регуляторных систем у пациентов с АГ до и после проведения АОП

Т1 у пациентов группы сравнения и у пациентов с АГ до проведения АОП расценивался как близкий к умеренно повышенному и умеренно повышенным, а после проведения ОАП этот показатель достоверно (р< 0,001) снизился и стал расцениваться уже как условная норма в обеих группах, что свидетельствует о сохраняющихся адаптационных возможностях механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма. Анализируя спектральные показатели ВРС при проведении АОП у больных АГ и пациентов группы сравнения (таб.5), отмечается увеличение в три раза значения ТР ВРС у больных с АГ после

Таблица 5

Сравнительная характеристика спектральных показателей ВРС у

больных АГ и пациентов группы сравнения при проведении АОП

группы пациентов до пробы после пробы Р

ТР(мс2)

АГ (п=52) 4643,08 ± 583,83 14478,45 ± 1602,97 <0,001

гр.сравнения (п=32) 7682,43 ± 1065,26 20061,03 ± 1848,52 <0,001

р = 0,089 р = 0,022

ГОТмс2)

АГ(п=52) 1994,73 1360,10 3168,14 ± 483,93 <0,001

гр.сравн. (п=32) 3865,73 ±774,36 5745,95 ± 908,87 <0,001

р = 0,042 р = 0,016

ЬР(мс2)

АГ(п=52) 1534,51 ±235,67 3718,47 ±613,26 <0,001

гр.сравн. (п=32) 2192,05 ±321,47 5164,83 ± 803,88 <0,001

р = 0,19 р = 0,063

У1Лмсг)

АГ(п=52) 1024,49 ± 121,63 8169,12 ± 928,32 <0,001

гр.сравн. (п=32) 1537,38 ± 220,89 8947,63 ±719,69 <0,001

р = 0,068 р = 0,087

ЬР/да(у.е.)

АГ(п=52) 1,231+0,133 1,594 ±0,179 <0,001

гр.сравн. (п=32) 0,907 ± 0,095 1,265 ±0,171 <0,001

Р = 0,2 р = 0,009

проведения АОП, что позволяет предполагать сохраняющиеся резервные механизмы регуляции сердечного ритма. Показатели Ш7, и, УЬР спектров ВРС

как у пациентов с АГ, так и у пациентов группы сравнения также имели достоверно высокие значения при проведении АОП, что также можно объяснить сохраняющимися резервами вегетативных механизмов регуляции сердечного ритма. Значительное увеличение в абсолютных цифрах показателей УЬБ в обеих группах после проведения АОП не позволяет делать какие-либо заключения, потому что на эти показатели большое влияние оказывают как физиологические факторы так и нестационарность процесса записи кардиоритмограммы.

Особый интерес представляет анализ уровня симпато-вагального баланса, который отражает барорефлекторную чувствительность за счет изменения ВРС в диапазоне и. Показатель и/Ш7 после проведения АОП у пациентов с АГ увеличился (р<0,001) в 1,3 раза, а у группы сравнения увеличился (р<0,001) в 1,4 раза что свидетельствует о реактивности симпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма. Сравнивая показатели и/НТ после проведения АОП между пациентами с АГ и группой сравнения, отмечается увеличение ЬР/НБ в группе пациентов с АГ. Однако, сопоставляя увеличение этих показателей после проведения АОП в каждой из групп в отдельности, все таки можно заметить равноценную адекватность ответа ЬР/НР на проведение АОП в группах, что позволяет сделать заключение о сохраняющейся реактивности симпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма у обеих исследуемых групп пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Функциональное состояние механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов с АГ 1-Й степени, характеризуется истощением регуляторных систем (5 стадия) и проявляется стойким повышением артериального давления, а у группы сравнения расценивается как перенапряжение регуляторных систем (4 стадия) и предполагает недостаточность защитно-приспособительных механизмов и адекватную реакцию на воздействие климатических условий данного региона.

2. У пациентов с АГ 1-Й степени показатели временного анализа ВРС свидетельствуют о преобладании симпатического звена вегетативной

регуляции сердечного ритма, а показатели спектрального анализа ВРС - о сниженном влиянии парасимпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма.

3. Снижение ТР ВРС (12%) у пациентов с АГ при работе в ночные смены можно расценивать как напряженность регуляторных систем. Отмеченное снижение (48%) Ш7 и повышение (36%) и компонента ВРС у пациентов с АГ, при работе в ночную смену, свидетельствует о сниженном влиянии парасимпатического звена и повышенном влиянии симпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма у данных пациентов.

4. В обеих групп пациентов показатели Т1 при проведении АОП достоверно свидетельствует о сохраняющихся адаптационных возможностях механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма.

5. Проведение ОАП у пациентов с АГ и практически здоровых пациентов выявляет равноценный адекватный ответ симпато - вагального уровня, что позволяет сделать заключение о сохраняющейся реактивности симпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов, проходящих медицинские осмотры в условиях, приравненных к Крайнему Северу, рекомендовано проведение методики исследования ВРС, которое позволит осуществить экспресс - оценку напряжения регуляторных механизмов, определить степень адаптивных возможностей сердечно - сосудистой системы.

2. У пациентов, работающих в ночные смены, при проведении ежегодных медицинских профилактических осмотров рекомендовано оценить ВРС, исследовать липидный состав и глюкозу крови, что позволит выявить группы риска по развитию АГ.

3. Пациентам с АГ 1-П степени, постоянно проживающим в условиях, приравненных к Крайнему Северу, целесообразно учитывать данные ВРС для возможной коррекции гипотензивной терапии.

ПУБЛИКАЦИИ В ВЕДУЩИХ РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ ИЗДАНИЯХ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ В ДЕЙСТВУЮЩЕМ ПЕРЕЧНЕ ВАК

1. Вариабельность ритма сердца при проведении активной ортостатической пробы у пациентов с артериальной гипертонией / Л.И. Гапон, Т.В. Середа, H.H. Коржова // Клиническая медицина - 2008. - №1. - С. 35-38.

2. Особенности показателей вариабельности ритма сердца у пациентов с артериальной гипертонией, постоянно проживающих в условиях Тюменского Приобья / Л.И. Гапон, Т.В. Середа, H.H. Коржова // Терапевтический архив -2008. -Т.80,№9.- С. 24-29.

3. Сравнительная характеристика показателей вариабельности ритма сердца и некоторых биохимических показателей крови в зависимости от ночной смены работы у пациентов с артериальной гипертензией, проживающих в Тюменском Приобье / Л.И. Гапон, Т.В. Середа, H.H. Коржова // Артериальная гипертензия -2011. - Т.17, №4,- С. 1-7.

ПРОЧИЕ ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная характеристика показателей спектрального анализа вариабельности ритма сердца и некоторых биохимических показателей / Л.И. Гапон, Т.В. Середа, H.H. Коржова // Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика»: материалы Российского национальный конгресс кардиологов «Перспективы Российской кардиологии», г.Москва 18-20 октября 2005.- Т.4,№4,- С.13-14.

2. Спектральные показатели вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией при проведении активной ортостатической пробы / H.H. Коржова, Л.И. Гапон, Т.В. Середа // Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика»: материалы Российского Национального Конгресса Кардиологов «Перспективы Российской кардиологии», г.Москва 18-20 октября 2005,- Т.4,№4.- С. 14.

3. Сравнительная характеристика факторов риска и функционального состояния организма у больных артериальной гипертонией и практически здоровых пациентов, проживающих в условиях Тюменского Приобья / H.H.

Коржова, JI.И. Гапон, Т.В. Середа // Тезисы докладов XII ежегодной практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом «Проблемы адаптации в кардиологии», г.Тюмень, 4-6 ноября 2005. -С.61.

4. Влияние ночной смены работы на показатели вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертензией / Т.В. Середа, Л.И. Гапон, H.H. Коржова // Приложение I к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика»: материалы Российского Национальный Конгресса Кардиологов. «От диспансеризации к высоким технологиям», г.Москва, 10-12 октября 2006. -Т.5,№6.- С.340.

5. Спектральные показатели вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертензией в зависимости от работы в ночные смены в условиях Севера / Л.И. Гапон, Т.В. Середа, H.H. Коржова // Тезисы докладов I Национального Конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации», г.Москва, 1-3 ноября 2006. - С.44

6. Сравнительная характеристика показателей временного анализа вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией и здоровой группы пациентов при проведении активной ортостатической пробы / Л.И. Гапон, Т.В. Середа, H.H. Коржова // Сборник тезисов XIII ежегодной практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом «Сердечно-сосудистые заболевания Севера и Дальнего Востока», г.Тюмень, 2-3 ноября 2006. - С.32-33.

7. Влияние активной ортостатической пробы на спектральные показатели вариабельности ритма сердца и симпато-вагальный баланс у больных артериальной гипертонией, проживающих в условиях Севера / Т.В. Середа, Л.И. Гапон, H.H. Коржова // Сборник тезисов XIII ежегодной практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом «Сердечно-сосудистые заболевания Севера и Дальнего Востока», г.Тюмень, 2-3 ноября 2006. - С.134-136.

8. Параметры уровня симпато-вагального баланса при проведении активной ортостатической пробы у больных артериальной гипертензией в условиях

Тюменского Приобья / Л.И. Гапон, T.B. Середа, H.H. Коржова // Материалы IV Всероссийской конференции по профилактической кардиологии. «Жизнесохраняющие технологии в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний в рамках реализации национального проекта «Здоровье», г.Тюмень, 810 ноября 2006.-С. 30.

9. Показатели ремоделирования миокарда в сочетании с данными спектрального анализа вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией в условиях Крайнего Севера / Л.И. Гапон, Т.В. Середа, H.H. Коржова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2008. - №2. - С.84.

10. Показатели временного анализа вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией при проведении активной ортостатической пробы / Л.И. Гапон, Т.В. Середа, H.H. Коржова // Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика»: материалы Российского Национального Конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи», г.Москва, 7-9 октября 2008. - Т.7, №6,- С.82.

11. Показатели спектрального анализа вариабельности ритма сердца в сочетании с эхокардиографическими данными у больных артериальной гипертонией в условиях Крайнего Севера / Л.И. Гапон, Т.В. Середа, H.H. Коржова // Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика»: материалы Российского Национального Конгресса кардиологов «Реалии и перспективы», г.Москва, 6-8 октября 2009. - Т.8, №6. - С.93.

12. Сравнительная оценка спектральных показателей вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией в зависимости от работы в ночные смены в условиях Севера / Л.И. Гапон, Т.В. Середа, H.H. Коржова // Материалы V съезда кардиологов Уральского Федерального Округа, г.Екатеринбург, 17-18 февраля 2011, - С.87-88.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АОП - активная ортостатическая проба

ВРС - вариабельность ритма сердца

ГМЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КДДЛЖ - конечно - диастолический диаметр левого желудочка

КСДЛЖ - конечно-систолический диаметр левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

МЖП - межжелудочковая перегородка

ПАРС - показатель активности регуляторных систем

САД - систолическое артериальное давление

СМ АД - суточное мониторирование артериального давления

ТГ - триглицериды

ХС - общий холестерин

ХС ЛПНП - холестерин липопротеиды низкой плотности ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография ЭхоКГ - эхокардиография

МББО - квадратный корень из среднего значения суммы квадратов разности

значений соседних ИЛ - интервалов Т1 - индекс напряжения регуляторных систем ТР - общая мощность спектра УЬБ - мощность в диапазоне очень низких частот и - мощность в диапазоне низких частот Ш7 - мощность в диапазоне высоких частот ЬР/НР - уровень симпато - вагального баланса

КОРЖОВА НАДЕЖДА НИКОЛАЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ, ПОСТОЯННО ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ, ПРИРАВНЕННЫХ К КРАЙНЕМУ СЕВЕРУ.

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать Усл. печ. л. 1,0. Бумага писчая №1.

Тираж 100 экз. Заказ Отпечатано в ОАО "НИИПлесдрев". г.Тюмень, ул.Одесская, 52А.