Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности электрофизиологических изменений миокарда у детей с различной функцией щитовидной железы

На правах рукописи

иизовэзОБ

МАРКУНИНА Елена Владимировна

ОСОБЕННОСТИ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИИ МИОКАРДА У ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНОЙ ФУНКЦИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.09. - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург - 2007

003069305

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и на базе детской поликлиники №1 ММУЗ МДГКБ г Оренбурга

Научный руководитель:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Утенина Валентина Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Стуколова Татьяна Ивановна

доктор медицинских наук,

профессор Евстифеева Галина Юрьевна

Ведущая организация: Московский НИИ педиатрии и

детской хирургии МЗ РФ

Защита диссертации состоится « 28 » мая 2007 г В 10 00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.066 01 при ГОУ ВПО «Оренбургской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 460000, г Оренбург, ул Советская, 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан и^/о апреля 2007г

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

доктор биологических наук, профессор

Соловых ГН

Общая характеристика работы Актуальность темы. Иоддефицитные состояния относятся к числу наиболее распространенных, неинфекционных заболеваний человека Разная степень йодной недостаточности отмечается во многих регионах мира Из 200 млн пациентов земного шара, страдающих патологией щитовидной железы, в 90% случаев имеет место дефицит йода (Велданова М В , 2001, Касаткина Э П , 2004)

По данным проведенных исследований, распространенность диффузного нетоксического зоба у детей и подростков в центральной части России составляет 15-25%, а в отдельных регионах до 49,7% (Болотова Н В , 1995, Терпугова О В , Поярков В Б , 1996, Дедов И И , Герасимов ГА, Свириденко НЮ, 1999) В Оренбургской области распространенность диффузного нетоксического зоба у детей и подростков составляет 17-43 % (Утенина В В , 1999)

Известно, что в клинике тиреоидных заболеваний значительное место занимает поражение сердечно-сосудистой системы и нередко расстройства сердечной деятельности определяют течение болезни и ее исход (Котова ГА, Лившиц ГЯ, 1992, КаИапа Ь, Кек1аг 8, БИеи^еМ М е1 а1, 1993, 1пика1 Т , ТакапаэЫ К , КоЬауазЬ1 Н й а1, 1998) Комплекс метаболических расстройств, возникающих в связи с изменением уровня тиреоидных гормонов, приводит к нарушению морфологического и функционального состояния миокарда (Славина ЕС , 1992) Нарушения сердечной гемодинамики, характерные для отдельных клинических форм тиреопатий, описаны неоднократно (Левина Л И , 1989, Славина Л С , 1989, Кубарко А И , УашазЬИа Б , 1998, Фадеев В В , Мельниченко Г А , 2004) При субклиническом гипотиреозе и особенно эутиреоидном зобе изменения сердца мало изучены и исследования касаются в основном взрослых пациентов

Данные литературы об электрофизиологических морфо-метрических изменениях миокарда у детей с субклиническим гипотиреозом (Аверьянов А П , 1996, Шадрин С А , Щеголеватая Н Н , Черняк И Ю и др , 1996) и эутиреоидным зобом (Никитин ИГ, 1994, Бонецкий А А, Обидина О К , Султаналиева Р Б и др , 1999, Барышева Е С , 2002) также малочисленны и противоречивы

Между тем, в настоящее время в структуре патологии сердечнососудистой системы возрос удельный вес метаболических заболеваний миокарда, к числу которых относится эндокринная миокардиодистрофия (Кушаковский М С , 2000, Школьникова М А , 2000, Леонтьева И В , Лебедькова С Е , 2005)

Вопросы ранней диагностики и профилактики миокардиодистрофии, возникающей у детей с нетоксическим зобом, определяют актуальность данного исследования

Цель исследования - установить электрофизиологические и морфометрические показатели состояния миокарда у детей с различной функцией щитовидной железы и разработать критерии ранней диагностики миокардиодистрофии

Задачи исследования

1 Определить с помощью клинико-функциональных методов исследования электрофизиологические и морфометрические особенности миокарда, показатели артериального давления, вегетативный статус у детей с эутиреоидным зобом и субклиническим гипотиреозом

2 Оценить электрофизиологические особенности миокарда детей с тиреопатиями в зависимости от функционального состояния щитовидной железы

3 Определить и обосновать диагностические критерии выраженных нарушений сердечно-сосудистой системы у детей с различной функцией щитовидной железы

4 Обосновать дифференциально - диагностические критерии ранней диагностики миокардиодистрофии у детей с различной функцией щитовидной железы

Научная новизна. Впервые изучены электрофизиологические и морфометрические параметры и показатели тиреоидного статуса у детей с различной функцией щитовидной железы с использованием факторного анализа

Дана характеристика электрофизиологических особенностей миокарда у детей с эутиреоидным зобом и субклиническим гипотиреозом

Разработан способ ранней диагностики миокардиодистрофии у детей с тиреопатиями, в основу которого положены дифференциально -диагностические критерии электрофизиологических изменений миокарда с выделением малоинформативных, информативных и высокоинформативных признаков

Практическая значимость. На основе комплексного подхода у детей с различной функцией щитовидной изучены электрофизиологические и морфометрические параметры миокарда, и показатели тиреоидного статуса

Уточнены и выделены дифференциально-диагностические критерии изменений миокарда у детей с различной функцией щитовидной железы

Использование дифференциально - диагностических критериев электрофизиологических изменений миокарда позволит оценить степень нарушений миокарда у детей с эутиреоидным зобом и субклиническим гипотиреозом

Внедрение результатов в практику. Материалы диссертации используются в практической деятельности лечебно-профилактических учреждений г Оренбурга, детского консультативно-диагностического

центра ФГУ «НМХЦ им Н И Пирогова Росздрава» г Москвы Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры поликлинической педиатрии с курсом ППС сестринского дела ОрГМА

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на региональных конференциях молодых ученых и специалистов Оренбуржья (Оренбург, 2003, 2004, 2005), на Всероссийской конференции «Здоровьесберегающие технологии в образовании», Оренбург, 2003, на III Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 2004, на V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2006, на II Международной научно-практической конференции «Биоэлементы», Оренбург, 2007

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 3 в рецензируемых журналах

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Изменения электрофизиологических и морфометрических параметров миокарда имеют место у детей с тиреопатиями, и степень их выраженности определяется функциональным состоянием щитовидной железы

2 Электрофизиологнческие и морфометрические изменения в миокарде у детей с различной функцией щитовидной железы по степени выраженности могут быть малоинформативные, информативные и высокоинформативные

Для высокоинформативных признаков характерны наличие в покое и сохранение после физической нагрузки депрессии сегмента ST>0,5mm, удлинения интервала QT, сочетание нижнепредсердного ритма с синдромом тахи-брадиаритмии

3 Среди совокупности факторов характеризующих электрофизиологическое состояние миокарда детей с эутиреоидным зобом ведущее место занимают особенности вегетативного статуса, при субклиническом гипотиреозе электрофизиологическое состояние миокарда определяет степень гормональных нарушений

Объем и структура работы Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы методов исследования и трех глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии Работа иллюстрирована 29 таблицами, 11 рисунками Указатель литературы содержит 308 источников (228 отечественных, 80 зарубежных)

Содержание работы

Во «Введении» обоснована актуальность выбранной темы, определены цель и задачи исследования, раскрыта научная новизна,

теоретическая и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту

В первой главе «Обзор литературы» приведен анализ отечественных и зарубежных публикаций по проблеме йоддефицитных заболеваний у детей, освещены актуальные вопросы влияния тиреоидной дисфункции на электрофизиологическое состояние миокарда

Во второй главе «Материалы н методы исследования» описаны методики проведения исследования

Для проведения исследования было отобрано 165 детей с тиреопатиями Первую группу составили 122 пациента с эутиреоидным зобом (113 детей с ДНЗ, 9 - с АИТ), вторую - 43 пациента с субклиническим гипотиреозом (из них 17 детей с ДНЗ, 13 - с АИТ, 13 - с врожденным гипотиреозом) Средний возраст детей - 10,22+0,20 лет В качестве контроля были взяты 30 детей без патологии щитовидной железы, средний возраст - 10,04+0,49 лет

Клиническое обследование включало опрос с регистрацией возраста, пола ребенка, сбор анамнеза, жалоб, антропометрическое обследование с оценкой физического развития по цент ильным таблицам, подсчет пульса, трехкратное измерение артериального давления по стандартной методике Обследование щитовидной железы включало оценку пальпаторных размеров щитовидной железы по классификации ВОЗ (2001), валеометрию щитовидной железы и оценку ее структуры по данным ультразвукового исследования сканером с датчиком 7,5 МГц В качестве нормативных взяты показатели объемов щитовидной железы с учетом пола и площади поверхности тела ребенка (Zimmermann MB et al, 2004)

Для оценки функционального состояния щитовидной железы проведено определение в сыворотке крови уровня свободного тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3), тиреотропного гормона (ТТГ) Уровень гормонов определялся иммуноферментным методом с помощью стандартных тест-наборов фирмы «Алкор Био» Определение титра аутоантнтел к тиреопероксидазе (AT к ТПО) проводилось методом иммуно-ферментного анализа с помощью тест-наборов фирмы «Иммотех»

Электрокардиография, кардиоинтервалография проводились на аппаратах ЭК1Т-03М2 (Россия) и Schiller (Германия) Для оценки ЭКГ -показателей использованы нормативы по Осколковой M К , Куприяновой ОО (2001, 2004), Воробьеву АС (2003), в оценке данных кардиоинтервалографии использованы нормативы по Кубергеру M Б, Белоконь H А (1985, 1987)

Эхокардиографическое исследование проводилось с применением цветного доплеровского картирования дупплексными датчиками с частотой сканирования 3,5 и 5,0 мГц Оценка полученных результатов

проводилась по нормативам кафедры лучевой диагностики РМАПО (2000)

Диагноз миокардиодистрофия выставлялся по классификации Леонтьевой И В , Лебедьковой С Е (2005)

Клинико-электрокардиграфические варианты синдрома слабости синусового узла (СССУ) определялись по классификации Школьниковой М А (1999)

Функциональные изменения в миокарде устанавливались в соответствии с классификацией Белоконь Н А, Кубергер М Б (1987) и включали следующие показатели АВ-блокада I степени, синдром WPW, ПМК, нарушение процессов реполяризации, нарушение ритма (тахи-брадиаритмия, ПТ), синдром кардиалгии

Полученные данные обрабатывались статистически по общепринятым методов вариационной статистики с вычислением критерия Стьюдента-Фишера (Лакин Г Ф , 1990) В целях систематизации всей совокупности признаков был проведен факторный анализ (программа Statistika 6 0 и SPPS)

В третьей главе «Клинические особенности и гормональный статус детей с тиреопатиями» дана клиническая характеристика детей с различной функцией щитовидной железы

Выявлено многообразие жалоб (частые простудные заболевания, слабость, повышенная утомляемость, жалобы на боль в сердце) При анализе генеалогического анамнеза отмечена семейная отягощенность по заболеваниям щитовидной железы у 30% детей У преобладающего числа детей диагностирована высокая частота сопутствующей хронической патологии, изолированно зоб встречался у 9,6% детей

Ультразвуковое исследование объема щитовидной железы по Zimmermann MB et al (2004) выявило наличие тиреомегалии у 92% всех обследованных детей Ультразвуковая структура ткани щитовидной железы была различной У детей с эутиреоидным зобом превалировали неизмененная и малоизмененная структура железы При субклиническом гипотиреозе одинаково часто отмечалась малоизмененная, измененная и резко измененная структура ткани щитовидной железы

При анализе тиреоидного гормонального профиля у детей выявлено различное функциональное состояние щитовидной железы, большинство (74%) находились в эутиреоидном состоянии У остальных детей (26%), в основном это были дети с АИТ, врожденным гипотиреозом, отмечены лабораторные признаки гипофункции щитовидной железы

Таким образом, особенностями клинического и тиреоидного статуса обследованных детей является высокая частота хронической соматической патологии, различное функциональное состояние щитовидной железы, структурные изменения ткани щитовидной железы

В ч ет вер той главе «Особенности инструментального исследования сердечно-сосудистой системы детей с различной функцией щитовидной железы» дама оценка электрофизиологическим особенностям, м орфометр и чес к им показателям, вегетативному статусу детей с эутиреоидиым зобом и с субклиническим гипотиреозом.

По данным ЭХО-К Г индивидуальный анализ таких

морфометричееких показателей сердца как: диаметр фиброзного кольца аортального, митрального, трнку спи дальнего клапанов, клапана легочной артерии, а также размеры правого н левого предсердий, правого желудочка обследуемых показал, что ряд параметров у детей с тиреопатиями в целом находятся в пределах возрастных норм.

Проведенный нами анализ час готы встречаемости отдельных морфометричееких н гемодинамических показателей выявил у 4,1% детей с эутиреоидиым зобом и 9,3% детей с субклиническнм гипотиреозом увеличение полости левого желудочка (ЛЖ) с увеличением ударного объема, при этом у 6,9% детей с субклиническим гипотиреозом увеличение полости сопровождалось утолщением межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ. показатели сократительной способности миокарда (ФИ) находились в пределах возрастных норм. Кроме того, у I ребенка с субклиническим гипотиреозом были выявлено снижение ФИ, у 2 детей в полости перикарда визуализировалось эхо - свободное пространство около 5 мм. с сохранением ФИ. У трети обследуемых детей (15 человек - 35%) с субклиническнм гипотиреозом выявлен пролапс митрального клапана (ПМК) Í и N степени, из них с регургитацией - у 10 человек: при эутиреоилном зобе ПМК I или ![ степени выявлен у 35 человек (28,7%), из них с регургитацией 1 степени у 22 человек; в контрольной группе пролапс отмечался у 5 детей (в 16,6% случаев), при этом с регургитацией 1 степени - у 3. ПМК И степени с регургитацией был обнаружен у 2 детей в субклиническом гипотиреозе (4.6%), при эутиреоилном зобе - у 5 детей (4.1 %) - (рис. I).

35% 3!}% ■ 25% 20% 15% 10% 5% 0%

¡¡м

\У —

í ,14 м>

у

б| 3

1 ' ; /

контрольная группа

эутиреоидный

зоб

субхлиничеокий гипотиреоз

□ ПМК I степени

□ ПМК II степени

Рис. I. Частота вмяплешт ПМК у детей с различной функцией шшовидмой железы.

Таким образом, у детей с субклиническим гипотиреозом, ПМК встречался достоверно чаше (р<0,05) и отличался более выраженной степенью, чем у детей с нормальной функцией щитовидной железы.

Исследование вегетативной нервной системы у детей с эутиреоидным зобом показало снижение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и гуморальных влияний, преобладание парасимпатикотонии и нормальной симпатической и асимпати котонин ее кой реактивности.

□ эйтония Пааготония □ симлагикогония □ гиперсимпдгикотония |

Рис,2, Частота изменении неходкою вегетативного тонуса у детей и ¡авнсимостн от функции щитовидной железы.

У детей с субклиническим гипотиреозом в исходном вегетативном тонусе так же преобладает ваготония, снижена активность гуморальной регуляции и симпатического отдела вегетативной нервной системы, и при этом в основном зарегистрирована аеимпатикогоническая реактивность (рис 2, 3).

60%

40% 30<%

10%

„1

!_ - ■

контрольная группа

эутиреоидныи

зоб

субклинический гипотиреоз

а с п м гит ^1>:о7 оническа ■? □ нормальная □ гпперсимпагикотоничесжая

Рнс.З. Частота изменений вегетативной реактивности зависимости от функции щитовидной железы.

детсн в

60% 50%

30%

10% о%

контрольная группа

Эутираанщный зоб

субилинн чески й гппотиреоэ

При анализе артериального давления было установлено, что наиболее частым изменением АД при тиреопатиях является снижение

показателей САД и ДАД, Повышение обоих показателей АД и изменение нормального соотношения САД и ДАД отмечалось при тиреопатиях редко (рис. 4).

о%

вдит рэгъная группа

эутиреоидный

зоб

субклинический гипотиреоз

О нормальное САД и ДАД □ пониженное САД и ДАД

□ повышенное САД и ДАД

□ другие варианты

Рис.4. Частота изменений артериального лап/юния у детей и швмснмоо! н от функции щитовидной железы.

Исследование корреляционных связей между тирёоидньши гормонами и эл ектрофиз и о л о гичёс ки м и морфометрическим и показателями у обследуемых детей выявило достаточно большой диапазон данных взаимосвязей (табл. 1,2).

Таблица 1.

Корреляционные гняж между тиреомднымп гормонами и злектро-фи зноло ги чески мн

Показатели ттг Т4 тз

УЗИ - объем 0,47 •0,25 -0,19

Длительность заболев 0,56 -0.13 -0,61

мин ЧСС -0,24 [».54 -0,11

£ мак ЧСС 0.1 К -0,50 0.06

>> р. Помотопные нарушений ритма 0.42 -0,46 0.13

2 Гетсрозонные Нарушения ритма 0.34 -0.24 0.24

* Нагрчзка на ЛЖ «,69 -0,22 -0,16

Процессы реполярмзащш 0.75 -0,61 -0.33

и Помотанные нарушения ритма 0,3« ■от 0,22

и а Гетеротопные иар>щення ритма 0.27 -0,33 0.28

Процессы ре поляризации 0.49 -0.29 -0,15

Наличие Г1МК 0,60 -0.14 -0.08

КСРлж 0,31 -0.30 -0,12

САД абс 0,-19 -0,45 0.11

ДАД абс 0,36 ■0.32 0.06

ИИ1 0,34 -0,52 0.21

ИН1/ИН2 0,11 -0,49 0.13

Важно отметить, что чаще всего корреляционные связи между исследуемыми параметрами отмечались у детей с субклиническим гипотиреозом между ТТГ и номотопными НР (г=0,42), гетеротопными НР (г=0,34), нагрузкой на левый желудочек (г=0,69), процессами реполяризации (г=0,75), номотопными НР после нагрузки (г=0,38), процессами реполяризации после нагрузки (г=0,49), наличием ПМК (г=0,6), КСРлж (г=0,31), САД (г=0,49), ДАД (г=0,36), ИН1 (г=0,34), между Т4 и минимальной ЧСС (г=0,54), отрицательная корреляция с максимальной ЧСС (г=-0,5), номотопными НР (г=-0,46), процессами реполяризации (г=-0,61), гетеротопными НР после нагрузки (г=-0,33), САД (г=-0,45), ДАД (г=-0,32), ИН1 (г=-0,52), ИН1/ИН2 (г=-0,49), между ТЗ и Р(3 (г=-0,41), С>Т (г=-0,65), процессами реполяризации (г=-0,33)

Кроме того установлена корреляционная связь между ТТГ, ТЗ и длительностью заболевания (г=0,56) и (-0,61), и ТТГ с УЗИ - объемом железы (г=0,47) Анализ корреляционных связей между тиреоидными гормонами и показателями детей с эутиреоидным зобом показал взаимосвязь ТТГ с номотопными НР (г=0,67), гетеротопными НР (г=0,41), нагрузкой на левый желудочек (г=0,69), процессами реполяризации (г=0,75), номотопными НР после нагрузки (г=0,38), процессами реполяризации после нагрузки (г=0,59), наличием ПМК (г=0,41), отрицательную корреляционную связь между Т4 и номотопными НР после нагрузки (г=-0,32), гетеротопными НР после нагрузки (г=-0,39), ИН1 (г=-0,41), между ТЗ и длительностью заболевания (г=0,38), нарушениями проводимости (г=0,51)

Таблица 2

Корреляционные связи ме,кду тиреоидными гормонами и электрофшнологнческнмн

Показатели ТТГ Т4 ТЗ

УЗИ - объем 0,51 -0,05 -0,04

Длительность заболевания 0,72 -0,01 0,38

с >, " р" X Номотопные нарушения ритма 0,67 -032 -0,15

Гетеротопные нарушения ритма 0,41 -0 11 0,16

Нарушения проводимости 0,21 -0 25 0,51

Процессы реполяризации 0,51 -0 01 -0,08

Процессы реполяризации после нагруз 0,59 -0,05 0,05

Наличие ПМК 0,41 -0,14 -0,15

ИН1 0,06 -0,41 0,12

Проведенный анализ данных параклинических исследований (ЭКГ и ЭХО-КГ) в покое и после физической нагрузки показал, что у обследуемых с различной частотой отмечались разнообразные электрофизиологические признаки изменений миокарда (табл 3)

Таблица 3

Распространенность эчсмрофшиологпчсскнх признаков \ детей с различной функцией _щитовидной железы_

Э>тиреоидн зоб (п=122) 1 Субктинтеск гипотиреоз (п=43) ■} Р 1-2 Контротьная группа (п -30) К Р 1-К 2-К

п % т п о/ т п % гп

Отклонение ЭОС взево 3 2 7 0 8 2 46 1 3 р>0,05 - - - -

Снижение вольтажа ОКЯ 6 4,9 1 2 4 9,3 2 0 р<0,05 - - - -

СССУ III, синдром тахи-брадиаритмии 6 49 1 2 5 11 6 2 1 - - - - -

Нижнепредсердный ритм 2 1 6 06 1 23 09 - - - - -

Правогредсердный ритм И 9,0 1,3 6 139 2 9 р<0,05 1 3,3 0,2 2-К р<0,05

Миграция водителя ритма 14 11,5 2 3 3 70 1 9 р>0,05 1 3,3 02 1-К* р<0,05

Неполная АВ-блокада I ст 2 1 6 0,6 4 9,3 2,0 р<0,05 - - - -

Неполная блокада перед ветви левой ножки п Гиса 3 2 5 09 2 4 6 1,3 р.Ч)05 - - - -

Укорочение интервала РО 12 9 8 1,5 5 11 6 2 1 р>0 05 2 66 0,8 р>0 05

Синдром \VP\V 1 0,8 06 1 2 3 09 р>0,05 - - - -

Повышенная нагрузка на левый желудочек 13 10,6 1 7 8 18 6 2,1 р>0 05 2 66 08 2-К р<0,05

Неспециф нарушения вн/желудоч проводимости 24 19,7 2 1 10 23 2 3 1 р>0 05 5 16 24 р>0 05

Экетрасист предсердная 5 4,1 1,1 2 46 1 3 р>0,05 1 3,3 02 р>0 05

Экстрасист желудочковая 1 0 8 0 8 - - - - - - - -

Уппощенный зубец Т 33 27,0 2,6 8 18 6 р>0,05 8 18 26 р>0 05

СРРЖ 13 106 1,9 6 14 0 3,1 ^>0 05 3 10 09 р>0,05

Элевация сегмента БТ - - - 3 70 1,9 - - - -

Депрессия сегмента БТ 12 9 8 I 7 10 23 2 3 1 р<0,05 2 66 08 2-К р<0,05

Удлинение интервала ОТ 2 1,6 06 1 23 09 р>0,05 - - - -

После нагрузки Сниженный прирост ЧСС 8 72 1,4 6 13 9 2,9 р<0,05 1 3 3 02 2-К р<0,05

Низкий вочьтаж ОИБ 5 4 1 1,1 4 93 20 р>0 05 - - - -

Сохраняется аритмия 11 90 1,3 5 11 6 2 1 р>0 05 1 3,3 02 р>0,05

Сохраняется брадикардия 2 1,6 06 3 70 1 9 р<0,05 - - - -

Синдром тахи-брадиаритмии 2 1,6 06 2 46 2,3 р>0 05 - - - -

Миграция подите 'га ритма I 0 8 - - - - - - - - -

Правопредсердныи ритм 2 1,6 0 6 2 46 2 3 р>0,05 - - - -

Нижнепредсерд ритма 1 0 8 0 6 1 2 3 09 р>0 05 - - - -

Неполная АВ-блокада I степени - - - 2 4,6 2,3 - - - - -

Укорочение РО 6 49 1 2 1 2 3 09 р>0 05 - - - -

Высокие зубцы Т 11 9,0 1 3 5 11 6 2 1 р>0 05 2 66 0 8 р>0,05

Желудочковая экстрасисточия 1 0,8 0,6 - - - - - - - -

СРРЖ 11 90 1 3 6 140 2 7 р>0 05 3 10 09 р>0 05

Снижение зубца Т 25 20 5 7 1 11 26,6 3 6 р>0 05 6 20 2,7 р>0 05

Нарастает уплощение зубца Т 7 5 7 1 4 5 11,6 2 1 р>0 05 2 6,6 0 8 р>0,05

Нарастание элевации сегмента БТ - - - 3 7,0 1 9 - - - - -

Сохраняет депрессия сегмента ЭТ 7 5 7 1 4 7 16,3 24 р<0,05 1 3,3 0,2 2-К р<0,05

Удлинение ОТ 1 0 8 0,6 1 2,3 09 р>0,05 - - - -

Эхокс Снижение ФИ - - - 1 2,3 09 - - - - -

Увелич полости ЛЖ 5 4,1 1 1 4 93 20 р>0 05 - - - -

ПМК II ст с регур 5 4,1 1 1 2 4,6 2,3 р>0,05 - - - -

В результате проведенного математического анализа были определены наиболее значимые показатели в отношении риска развития миокардиодистрофии у детей с различной функцией щитовидной железы и установлена информативность каждого признака (табл 4)

Таблица 4

Критерии формирования информативных групп электрофизиологическнх изменений

Показатели Общая информативность ДК+ ДК-

Отклонение ЭОС влево 06 3 4 -0,9

Снижение вольтажа QRS 06 3,6 -0 8

Правопредсердный ритм 0,3 2,7 -0,1

Нижнепредсерднын ритм 07 49 -0,9

СССУ III, с-м та\и-брадиаритмии 0,5 3 2 -0,9

Миграция водителя ритма 03 2 9 -0,4

Экстрасисточия предсердная 0 1 32 -03

Экстрасисточия желудочковая 08 5,3 -1,7

Неспец наруш вн/желуд проводимости 0,2 1 6 -03

Неполная АВ-блокада I ст 0 5 2,8 -09

Ней блокада п в л н п Гиса 05 4,9 -0,9

Нагрузка на левый желудочек 05 2,6 -0,8

Укорочение интервала PQ 02 2 6 -0,3

Синдром WPW 0,5 3,8 -0,4

Уплощенный зубец Т 02 2,6 -0,4

СРРЖ 0 1 2,5 -0,2

Элевация сегмента ST>1 5 0 7 3,9 -0,9

Депрессия сегмента ST> 0,5 мм 0 9 60 -1,9

Удлинение интервала QT 0,8 4,3 -1,9

Сниженный прирост ЧСС 03 3 7 -0 5

Низкий вольтаж ОКБ 0,5 4 3 -0,8

Правопредсердный ритм 06 3,1 -0,9

Нижнепредсердный ритма 09 6,5 -1,9

Сохраняется аритмия 0 7 3 9 -0,8

Сохраняется брадикардия 06 3 7 -0,7

С-м тахи-брадиаритмии 09 7,5 -1,9

Миграция водителя ритма 0,5 4 5 -0,8

Б■ Экстрасистолия желудочк 0,9 7,0 -1,9

X Неполная АВ-блокада 1ст 0,8 5,3 -1,6

е^ Укорочение интервала Р<2 05 3,6 -07

о С Снижение зубца Т 0 5 2,3 -0,5

Нарастает инверсия з Т 06 3,8 -0,7

Высокие зубцы Т 0 3 3 6 -02

СРРЖ 0 1 2,3 -0,1

Элевация сегмента 0,6 3,5 -0,8

Депрессия сегм БТ>0,5 мм 0,9 8,0 -1,9

Удлинение интервала ОТ 0,8 65 -1 9

Увеличение полости ЛЖ 0,7 4,9 -0,7

£ Снижение ФИ 09 75 -1,9

D х ПМК II ст с регургитацией 0,7 5,9 -0,8

На основании установленных значений информативности каждого признака (его наличия или отсутствия) было выделено три группы электрофизиологических изменений, которые имели ранговое значение для выявления патологии миокарда

1) малоинформативные признаки изменений миокарда,

2) информативные признаки изменений миокарда,

3) высокоинформативные признаки изменений миокарда (табл 5) Выявлено 10 малоинформативных признаков функциональных

изменений миокарда Из гетеротопных нарушений ритма у детей с тиреопатиями выявлялись миграция водителя ритма и суправентрикулярная экстрасистолия, частота возникновения, которых при тиреопатиях статистически достоверно не отличалась от таковой у детей контрольной группы (р>0,05) Правопредсердный ритм регистрировался у детей с субклиническим гипотиреозом в 13,9% случаев, у детей с эутиреоидным зобом - в 9,0% случаев, у детей контрольной группы - в 3,3%, (р<0,05) Миграция водителя ритма у детей с субклиническим гипотиреозом отмечалась — в 7% случаев, при эутиреоидном зобе - в 11,5%, что достоверно чаще (р<0,05), чем в контрольной группе - в 3,3% Неспецифические нарушения внутри-желудочковой проводимости отмечались у 23,2% детей с гипоф)нкцией щитовидной железы, в эутиреоидном состоянии - у 19,7%, в контрольной группе - у 16,6% (р>0,05) Укорочение интервала РС? встречалось чаще других комбинированных аритмий, почти с одинаковой частотой у детей с эутиреоидным зобом и субклиническим гипотиреозом (у 9,8% и 11,6% детей соответственно), в контрольной группе - у 6,6% (р>0,05) Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) регистрировался у 10,6% детей с эутиреоидным зобом, у 14% детей при гипофункции щитовидной железы, в контрольной группе - в 10% (р>0,05) Уплощение, инверсия волны Т (амплитуда зубца Т менее 'Л зубца Я) регистрировались в 27% случаев у детей с эутиреоидным зобом, при субклиническом гипотиреозе - в 18,6% случаев, в контрольной группе - в 26,6% (р>0,05) У детей с субклиническим гипотиреозом средней прирост числа сердечных сокращений (ЧСС) после нагрузки был достоверно меньше, чем у детей с эутиреоидным зобом и у детей контрольной группы (р<0,05), что, вероятно, характеризует снижение адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы

Большую информативность для выявления изменений миокарда имели признаки второй группы Отклонение электрической оси сердца влево отмечалось у детей при субклиническом гипотиреозе в 4,6% случаев, при эутиреоидном состоянии - в 2,7% случаев (р>0,05), у детей контрольной группы данный признак не зарегистрирован Снижение вольтажа комплекса (ЗЯБ определялось у детей с субклиническим

гипотиреозом в два раза чаще, чем у детей с эутиреоидным зобом (9,3%, 4,9% соответственно) (р<0,05)

Таблица 5

Дифференциально - диагностические критерии электрофизнологических изменений миокарда у детей с различной функцией щитовидной /келезы

Признаки изменении миокарда

Маю» (¡формативные признак'» изменений миокарда В покое 1 Правопредсердный ритм 2 Миграция водителя ритма 3 Экстрасистолия предсердная 4 Неспециф нарушения внутрижетуд проводимости 5 Укорочение интервала РО 6 Уппощенный ипи слабо отрицательный зубец Г 7 Синдром ранней реполяризации желудочков После физической нагрузки 8 Сниженный прирост ЧСС 9 Неизменно высокие зубцы Т 10 СРРЖ без изменений

Информативные признаки изменений миокарда В покое 1 Отклонение ЭОС влево 2 Снижение вольтажа 3 СССУ 111, синдром та\и-брадиаритмни 4 Нижнепредсердный ритм 5 Неполная АВ-бчокада 1 степени 6 Неполная бтокада перед ветви левой ножки п Гиса 7 Синдром \VP\V 8 Повышенная нагрузка палевый желудочек 9 Элевация сегмента БТ> 1,5 мм После физической нагрузки 10 Сохраняется аритмия 11 Сохраняется брадикардия 12 Сохраняется низкий вочьтаж ОКБ 13 Сохраняется миграция водителя ритма 14 Сохраняется предсердный ритм 15 Сохраняется укорочение интервала РСЗ 16 Снижение амппит\ды нормального зубца Т 17 Нарастание уплощения волны Т, 18 Остается или нарастает элевация сегмента БТ По данным Э\0-КГ 19 Увеличение полости левого желудочка 20 ПМК II степени с регургитацией

Высокоинформативные признаки изменений миокарда В покос 1 Экстрасистолия жетудочковая 2 Депрессия сегмента ЭТ> 0,5 мм 3 Удлинение корригированного интервала ОТ После физической нагрузки 4 Сохранение синдрома тахи-брадиаритмии 5 Сохранение нижнепредсердного ритма 6 Сохранение неполной АВ-блокады I степени 7 Сохранение жепудочковой экстрасистолин 8 Сохраняется или нарастает депрессия сегмента БТ 9 Сохраняется удлиненный интервал ОТ По данным ЭХО-КГ 10 Снижение сократительной способности миокарда

Номотопные нарушения ритма регистрировались у детей всех групп (в том числе в контрольной), разные виды аритмий варьировали в зависимости от функционального состояния щитовидной железы Синусовая аритмия выявлялась у детей контрольной группы и детей с эутиреоидным зобом (76,6% и 70,5% соответственно), несколько реже (55,8%) отмечалась у детей с субклиническим гипотиреозом (р<0,05) Синусовая брадикардия регистрировалась у 53,5% детей с субклиническим гипотиреозом, в контрольной группе - у 30% детей (р<0,05), у детей с эутиреоидным зобом - в 44,2% Резко выраженная брадикардия отмечена у 14% детей с субклиническим гипотиреозом и 11,5% детей с эутиреоидным зобом (р>0,05) Синдром тахи-брадиаритмии в отличие от детей контрольной группы, встречался чаще при субклиническом гипотиреозе - в 11,6% случаев, у детей с эутиреоидным зобом - в 4,9% (р>0,05) Нижнепредсердный ритм, неполная блокада передней ветви левой ножки п Гиса, синдром \VP\V у детей с тиреопатиями встречались редко (0,8% - 4,6%) и не регистрировались у детей контрольной группы Неполная АВ блокада I степени регистрировалась у 9,3% детей с субклиническим гипотиреозом и у 1,6% детей с эутиреоидным зобом (р<0,05) У детей с гипотиреозом по сравнению с контрольной группой чаще (р<0,05) выявлялись признаки повышенной нагрузки на левый желудочек (18,6% и 6,6% соответственно), у детей с эутиреозоидным зобом - в 10,6% случаев (р<0,05) Элевация сегмента 8Т> 1,5мм в покое была выявлена только у 7,0% детей с субклиническим гипотиреозом

После физической нагрузки положительная динамика выявленных нарушений, таких как синусовая аритмия, синусовая брадикардия, снижение вольтажа комплекса С^Б, миграция водителя ритма, правопредсердный ритм, укорочение интервала Р(}, реже отмечалась у детей с субклиническим гипотиреозом, чем у детей с эутиреоидным зобом (р>0,05) Снижение после нагрузки амплитуды нормального зубца Т происходило у детей с субклиническим гипотиреозом в 26,6% случаев, у детей с эутиреоидным зобом - в 20,5% и у детей контрольной группы - в 20% (р>0,05)

По данным ЭХО-КГ увеличение полости левого желудочка выявлено у 9,3% детей с субклиническим гипотиреозом, с эутиреоидным зобом - у 4,1% случаев (р>0,05), ПМК II степени с регургитацией отмечался с одинаковой частотой (4,1% - 4,6%) у всех больных вне зависимости от функционального состояния щитовидной железы

Следующие выявленные признаки имели высокоинформативное значение для определения функционального состояния миокарда Правожелудочковая экстрасистолия, зарегистрированная в покое у одного ребенка с эутиреоидным зобом, сохранилась после нагрузки Удлинение корригированного интервала ОТ в покое отмечалось у 2-х детей с

эутиреоидным зобом и у 1-го ребенка с гипотиреозом После физической нагрузки нормализация интервала ОТ отмечена у половины детей с эутиреоидным зобом, у 2-х детей эти изменения сохранились

Сохранение после физической нагрузки синдрома тахи-брадиаритмии и нижнепредсердного ритма отмечалось примерно у половины детей вне зависимости от функции щитовидной железы Неполная АВ-блокада 1 степени исчезла после нагрузки у детей с эутиреоидным зобом и сохранилась у половины с субклиническим гипотиреозом Снижение сократительной способности миокарда (по данным ЭХО-КС) отмечено у 1 ребенка с гипотиреозом

Было установлено, что наиболее частым из высокоинформативных ЭКГ - признаков у обследованных детей оказалась депрессия сегмента 8Т>0,5 мм в покое (р<0,05), которая определялась при субклиническом гипотиреозе - у 23,2%, при эутиреоидном зобе - у 9,8% детей, в контрольной группе - у 6,6% После нагрузки у этих детей депрессия сегмента БТ сохранилась в 63% случаев при эутиреоидном зобе, у 80% детей с субклиническим гипотиреозом, в контрольной группе - у 3,3% (р<0,05)

В структуру значимых признаков не включена диастолическая дисфункция левого желудочка, поскольку данный признак не выявлялся у наблюдаемых пациентов, однако проведенные ранее исследования указывают, что этот признак высоко информативен для диагностики выраженных изменений миокарда (Леонтьева И В , Лебедькова С Е , 2005)

Таким образом, было установлено, что диагностическим критериями выраженных изменений миокарда у детей с тиреопатиями являются наличие в покое н сохранение после физической нагрузки депрессия сегмента 8Т>0,5мм, удлинение интервала ОТ, сочетания нижнепредсердного ритма с синдромом тахи-брадиаритмии

При проведении корреляционного анализа была установлена различная корреляция ТТГ с высокоинформативными признаками, но наиболее сильная (г=0,77) с депрессией сегмента 5Т>0,5 мм (табл 6)

Таблица 6

Корреляционные связи между тнрсонднымн гормонами и высокоинфорчативнымн _признаками изменений миокарта > детей с тиреопатиями_

Признаки ТТГ Т4 тз

§ & Экстрасистолия желудочковая 0,31 -0 12 -0 09

Депрессия сегмента ЯТ> 0,5 мм 0,77 -0,41 -0,3

Удлинение интервала С>Т 0,42 -0,35 0,14

после нагрузки С-м тахи-брадиаритмии 0,32 -0 21 -0,28

Нижнепредсердный ритм 0,44 -0,17 0,17

Неполная АВ-блокада I ст 0,39 -0,06 0,04

Депрессия БТ>0 5 мм 0,65 -0,32 -0,29

Удлиненный интервал ОТ 0,31 -0,08 -0,05

При анализе частоты встречаемости высокоинформативных признаков изменения миокарда, было установлено их наличие у детей как с эутиреоидным зобом, так с субклиническим гипотиреозом

Для объективизации диагностики применена 3-х бальная шкала оценки значений каждого признака Каждый признак 1-ой группы был оценен в 1 балл, 2-ой группы - в 2 балла и 3-ей группы - в 3 балла Помимо суммы баллов, у каждого больного учитывалось количество высокоинформативных признаков (т е оцененных в 3 балла)

У детей с эутиреоидным зобом подавляющее большинство признаков было оценено в 1-2 балла (по 46%) и 7,3% признаков получило оценку в 3 балла Сумма баллов у больного колебалась от 0 до 14 и в среднем составила 4,31+0,25, а количество высоко-информативных признаков колебалось от 0 до 3 и в среднем составило 0,22+0,05 (табл 7)

У детей с субклиническим гипотиреозом признаки чаще оценивались в 2 балла - 52,0%, в 3 балла - 16,0% признаков, в 1 балл -32,0% Сумма баллов у больного колебалась от 1 до 18 и в среднем составила 7,53+0,65, а количество значимых признаков колебалось от О до 4 и в среднем составило 0,67+0,15

Таким образом, при сравнении показателей у пациентов разных групп было установлено, что у детей с тиреопатиями вне зависимости от функции щитовидной железы, изменений миокарда, выраженных в баллах достоверно больше (р<0,001) в сравнении с показателем контрольной группы, а у детей с субклиническим гипотиреозом достоверно больше и количество высокоинформативных признаков изменения миокарда (Р<0,001)

Табл 7

Количество признаков изменений миокарда у детей с различной функцией щитовидной

железы

Контрольная Эутиреоидный зоб Субклинический

группа (п=30) (п=122) гипотиреоз(п=43)

Оценка количество количество количество

признака признаков баллов признаков баллов признаков баллов

1 балл 20 (52%) 20 151 (46 2%) 151 57 (32%) 57

2 балла 17 (43%) 34 152 (46 5%) 304 93 (52%) 186

3 балла 2 (5%) 6 24 (7,3%) 72 29(16%) 87

Всего 39(100%) 60 327(100%) 527 179(100%) 330

Среднее количество баллов 2 03+0 33 4 31+0,25* 7,53+0,63 л*

Среднее количество 0,2+0,13 0,22+0,05 0,67+0,15л*

высокоинф

признаков

* Достоверность различий показателя с контрольной группой Достоверность различий в зависимости от функции щитовидной железы

Использование дифференциально-диагностической таблицы и таблицы формирования информативности групп предполагает последовательную суммацию диагностических коэффициентов по каждому из признаков (для вариантов его наличия или отсутствия)

С учетом пороговых значений сумм баллов определены 3 группы риска по возможному развитию миокардиодистрофии у детей с тиреопатиями с различной функцией щитовидной железы В случае превышения суммы баллов +10 (порог А), данные пациенты относятся к группе высокого риска по развитию органической стадии миокардиодистрофии При наличии суммы баллов -10 (порог В), обследуемые относятся к группе риска по развитию обратимой стадии миокардиодистрофии Если сумма коэффициентов находится в диапазоне -10+10 установленных порогов, то обследуемый относится к группе риска по развитию переходной стадии миокардиодистрофии Если отрицательное значение коэффициентов превышает -10, то пациенты относятся к группе риска по развитию функциональных изменений миокарда

Проведенный анализ индивидуальных изменений показателей состояния миокарда у детей с тиреопатиями позволил выделить структуру изменений миокарда (табл 8) На основании полученных данных была проанализирована степень изменения миокарда в зависимости от функции щитовидной железы обследуемых детей Установлено, что у подавляющего большинства детей с тиреопатиями (95,7%) имеются какие-либо признаки изменений миокарда, при этом у детей с эутиреоидным зобом они выявлены в 94% детей, при субклиническом гипотиреозе - у всех пациентов Причем функциональные изменения миокарда чаще отмечались у детей с эутиреоидным зобом, чем у детей с субклиническим гипотиреозом (р<0,05) Органическая и переходная стадии миокардиодистрофии выявлялись у 23,2% детей с субклиническим гипотиреозом и у 5,7% с эутиреоидным зобом (р<0,05)

Таблица 8

Изменения миокарда у детей с различной функцией Щ/К

Контрольная гр\ппа (п=30) Эутиреоидным зоб (п=122) Субклинический гипотиреоз (п=43)

Отсутствие изменений миокарда 7 (23%) 7* (6 0%) 0

Функциональные изменения миокарда 22 (73,3%) 103" (81,3%) 30 (69,8%)

Обратимая стадия миокардиодистрофии 1 (3,3%) 5 (4 1%) 3 (7,0%)

Переходная стадия миокардиодистрофии 0 5(4,1%) 5" (11,6%)

Органическая стадия миокардиодистрофии 0 2(1 6%) 5" (11,6%)

* Достоверность различий показателя с контрольной группой

Достоверность различий в зависимости от функции щитовидной железы Далее была проанализирована частота встречаемости высоко-

информативных признаков изменения миокарда Установлено, что для выраженных изменений миокарда характерно наличие в покое и сохранение после физической нагрузки депрессии сегмента БТ, удлинения интервала ОТ и сочетания нижнепредсердного ритма с синдромом тахи-брадиаритмии Указанные признаки выявлялись только при переходной и органической стадиях миокардиодистрофии и отсутствовали у пациентов с более легкими степенями изменений миокарда Эти же признаки, констатированные до физической нагрузки и исчезающие после нее, встречались только при обратимой стадии миокардиодистрофии и при подозрении на нее

Таким образом, в результате проведенного исследования установлены особенности электрофизнологических и морфо-метрических изменений миокарда у детей с эутиреоидным зобом и субклиническим гипотиреозом Разработаны дифференциально-диагностические критерии электрофизиологических изменений миокарда Проведен анализ показателей и разработана структура изменения миокарда Определены наиболее информативные диагностические критерии выраженных нарушений состояния миокарда у детей с различной функцией щитовидной железы

В пятой главе «Сравнительный анализ взаимосвязи тиреоидного статуса и параметров сердечно-сосудистой системы» дан анализ комплексного влияния тиреоидного статуса на показатели характеризующие деятельность сердечно-сосудистой системы

Для доказательства влияния был применен метод многомерной статистики - факторный анализ Применение многоуровневой обработки материала позволило установить взаимосвязь явлений, степень их достоверности и выявить общие закономерности процессов Влияние гормонального статуса на параметры сердечно-сосудистой системы изучалось комплексно по 27 показателям На основе факторного анализа было выделено 3 ведущих фактора Факторы рассматривали как недоступные непосредственному измерению физиологические процессы, характеризующие состояние сердечно-сосудистой системы

I фактор в группе детей с эутиреозом (вес в 4,43%) положительно коррелирует со следующими показателями возрастом ребенка (г=0,79), стажем болезни (г=0,53), процессами реполяризации желудочков (г=0,62), с показателями, характеризующими состояние вегетативной нервной системы исходным вегетативным тонусом (г=0,81), а также с показателями характеризующими сосудистый компонент — систолическим АД (г=0,51), диастолическим АД (г=0,60) - (табл 9) Исходя из этого, можно предположить, что ведущую роль в изменениях сердечнососудистой системы у детей с тиреопатиями в эутиреоидном состоянии играет совокупность показателей, характеризующих реакцию со стороны

вегетативной нервной системы, что позволило назвать его фактором «вегетативного влияния» Основной комплекс корреляционных связей II фактора у детей с тиреопатиями в состоянии эутиреоза (вес в процентах -3,92) положительно коррелирует с показателями биоэлектрической активности миокарда, определяемыми как в покое минимальное ЧСС (г=0,69), максимальное ЧСС (г=0,58), номотопные нарушения ритма (г=0 75), гетеротопные нарушения ритма (г=0,65), нагрузка на миокард левого желудочка (г=0,41), так и после физической нагрузки ЧСС (г=0,70), вегетативной реактивностью (г=0,50), процессы реполяризации желудочков (г=0,60), а также отрицательно коррелирует с показателем ПМК (г=-0,64) Таким образом, данный фактор характеризует электрофизиологическое состояние миокарда, которое определяется по данным ЭКГ, поэтому данный фактор условно можно назвать «электрокардиографическим»

III фактор в группе детей с тиреопатиями в эутиреоидном состоянии (удельный вес — 2,95%) коррелировал с гормонами с ТТГ, ТЗ, что позволило обозначить его «гормональным фактором»

Следовательно, анализируя корреляционные связи факторов у детей с эутиреоидным зобом можно отметить преобладание вегетативного дисбаланса и ЭКГ- нарушений, при отсутствии выраженных изменений в гормональном статусе

В группе детей с субклиническим гипотиреозом фактор, который мы назвали «гормональным» вышел на первое место и его удельный вес составил 7,31%) (табл 10) При анализе взаимодействий прослеживается преобладание связи I фактора с гормонами — ТТГ (r=0,82), Т4 (г=-0,64), ТЗ (г=0,61) Возрастает вес II фактора «электрокардио-графического» -6,52%, который положительно связан с электрокардиографическими показателями, отмечается корреляция с min ЧСС (r=0,88), max ЧСС (г=0,76), номотопными нарушениями ритма (г=0,65), нарушениями проводимости (г=0,72), нагрузкой на левый желудочек (г=0,80), кроме того, определяется положительная корреляционная связь с показателями, характеризующими адаптационные возможности сердца, определяемые после физической нагрузки ЧСС (г=0,79), процессы реполяризации (r=0,92) III фактор (удельный вес - 6,34%) в группе детей с субклиническим гипотиреозом «вегетативный», его реализация в основном происходит за счет показателей характеризующих функцию вегетативной нервной системы - исходный вегетативный тонус (г=0,70), вегетативная реактивность (г=0,62), систолическое АД (г=0,60), диастолическое АД (г=0,61), кроме того отмечается положительная корреляция с массой тела ребенка (г=0,74), гетеротопными нарушениями ритма в покое (г=0,64) Таким образом, анализируя корреляционные связи факторов, можно отметить, что для детей с зобом в эутиреоидном

состоянии характерно преобладание ЭКГ- нарушений и вегетативного дисбаланса, при отсутствии выраженных гормональных отклонений, в отличие от детей с субклиническим гипотиреозом, где ведущим является нарушение тиреоидного статуса, при значительных

электрокардиографических изменениях и вегетативной дисфункции

Выводы

1 У детей с эутиреоидным зобом функциональные изменения миокарда определяются в 94% случаев, признаки выраженных изменений - в 13% У всех детей с субклиническим гипотиреозом выявляются признаки функциональных изменений миокарда, высокоинформативные признаки встречаются более чем у трети больных (37%)

2 Дифференциально - диагностические критерии электрофизиологических изменений в миокарде у детей с различной функцией щитовидной железы можно разделить на малоинформативные, информативные и высокоинформативные

Высокоинформативными признаками являются желудочковая экстрасистолия, удлинение корригированного интервала QT, депрессия сегмента ST>0,5 мм, сохранение после физической нагрузки синдрома тахи-брадиаритмии, нижнепредсердного ритма, неполной АВ-блокады I степени, желудочковой экстрасистолии, депрессии сегмента ST, удлинение корригированного интервала QT

3 Научно обоснована совокупность факторов, характеризующих детей с эутиреоидным зобом и субклиническим гипотиреозом показатели биоэлектрической активности миокарда, особенности вегетативного статуса, наличие тиреоидной дисфункции

У детей с эутиреоидным зобом ведущее место занимают вегетативные изменения, при субклиническом гипотиреозе электрофизиологическое состояние миокарда определяет степень гормональных нарушений

4 Одним из факторов риска развития миокардиодистрофии является тиреоидная дисфункция при наличии электрофизио-логических и морфофункциональных признаков информативных изменений в миокарда снижение вольтажа QRS, СССУ III вариант, синдром тахибрадиаритмии, нижнепредсердный ритм, неполная АВ-блокада I степени, неполная блокада передней ветви левой ножки п Гиса, признаки нагрузки на левый желудочек, сохранение после физической нагрузки предсердного ритма, миграции водителя ритма, увеличение полости левого желудочка, ПМК II степени с регургитацией

Практические рекомендации

1 Дети с тиреопатиями вне зависимости от функционального состояния щитовидной железы нуждаются в проведении

электрокардиографического и эхокардиографического исследования для выявления информативных признаков изменения миокарда

2 Разработанные дифференциально-диагностические критерии электрофизиологического состояния миокарда позволяют оценить степень его изменения у детей с различной функцией щитовидной железы

3 Выделенные нами информативные и высокоинформативные признаки электрофизиологических изменений миокарда определяемые на фоне тиреоидной дисфункции являются факторами риска развития миокардиодистрофии

Список работ, опубликованный по теме диссертации:

1 Маркунина Е В Особенности гемодинамики при нарушении функции щитовидной железы / В В Утенина, Е С Барышева // Вестник Оренбургского государственного университета Приложение «Биоэлементология» - 2006 - №2 - С 41-44

2 Маркунина Е В Характеристика кардиологического статуса у детей с тиреопатиямн, проживающих в йоддефицитном регионе / В В Утенина // Вестник Оренбургского государственного университета Приложение «Биоэлементология» - 2006 - №12 - С 142-145

3 Утенина В В Характеристика электрофизиологических изменений миокарда у детей с различной функцией щитовидной железы / В В Утенина, Е В Маркунина // Вестник национального медико-хирургического центра им Н И Пирогова -2007 - №5 - С 25-26

4 Утенина В В Состояние функции сердца при диффузном нетоксическом зобе у детей, проживающих в промышленном / В В Утенина, Е В Маркунина // Научные труды 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» - Москва, 2003 - С 621

5 Утенина В В Характеристика сердечной деятельности у детей с зобом, проживающих в условиях антропогенной нагрузки / В В Утенина, Е В Маркунина, Т Н Либис, Н М Блинкова // Материалы II Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» -Москва, 2003 - С 333

6 Маркунина Е В Функциональная кардиопатия у детей с тиреоидной патологией /ЕВ Маркунина, В В Утенина, Т Н Либис, Е В Плигина, Н Б Беленкова // Здоровьесберегающие технологии в образовании Сборник научных трудов I Всероссийской научно-практической конференции - Оренбург, 2003 - С 62-65

7 Маркунина Е В Вегетативный статус и структура кардиопатий у детей с зобом / Е В Маркунина, В В Утенина, Т Н Либис, Е В Плигина // Сборник материалов областной научно-практической конференции кардиологов и врачей функциональной диагностики - Оренбург, 2003 -С 58-61

8 Утенина В В Структура кардиопатий у детей с зобом, проживающих в йод-дефицитном регионе / В В Утенина, Е В Маркунина, Т Н Либис, Н М Блинкова // Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йоддефицитных регионах России и стран СНГ Материалы Международной научной конференции - Тверь, 2003 - С 210-211

9 Маркунина Е В Функциональная способность сердца у детей с диффузным нетоксическим зобом / ЕВ Маркунина, Т Н Либис, Е В Плигина // «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» Сборник тезисов III конференции молодых ученых России с международным участием - Москва, 2004 - С 259-260

10 Маркунина Е В Биоэлектрическая активность сердца у детей в регионе зобной эндемии /ЕВ Маркунина, В В Утенина, Л В Ванюшина, Н Л Ишанова, Т В Лучинская // Тезисы Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2004» - М ИД МЕДПРАКТИКА - М, 2004 - С 107108

11 Маркунина Е В Функция щитовидной железы и гемодинамические показатели детей с тиреопатиями /ЕВ Маркунина, В В Утенина, Л В Ванюшина, Н Л Ишанова, Т В Лучинская // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» - Оренбург, 2004 - С 178-181

12 Утенина В В Нарушения функции сердца при тиреопатиях у детей / В В Утенина, А С Шарыкин, Е В Маркунина // Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 2006 - С 157-158

13 Маркунина Е В Клинико - электрофизиологическая характеристика и критерии диагностики миокардиодистрофии у детей с тиреопатиями, проживающих в йоддефицитном регионе // Материалы II Международной научно-практической конференции «Биоэлементы» -Оренбург, 2007 - С 277-280

Список сокращений

АД - артериальное давление

АИТ - аутоиммунный тиреоидит

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДНЗ - диффузный нетоксический зоб

ИН1 - исходный вегетативный тонус

ИН1/ИН2 - вегетативная реактивность

КИГ- кардиоинтервалография

САД - систолическое артериальное давление

ЭКГ- электрокардиография

ЭХО-КГ- эхокардиография

Отпечатано в типографии «Экспресс-печать» 18 04 2007 г Свидетельство ЮО 17472 Г Р Н 304561003400204 Формат 60\84 Уел печ л 1,2 Тираж 100 экз Заказ 65 г Оренбург ул Пролетарская 33

Йоддефицитные состояния относятся к числу наиболее распространенных, относительно управляемых неинфекционных заболеваний человека. Разная степень йодной недостаточности отмечается во многих регионах мира. Из 200 млн. пациентов земного шара, страдающих патологией щитовидной железы, в 90% случаев имеет место дефицит йода (Велданова М.В., 2001; Касаткина Э.П., 2004).

По данным проведенных исследований, распространенность диффузного нетоксического зоба у детей и подростков в центральной части России составляет 15-25%, а в отдельных регионах до 49,7%) (Болотова Н.В., 1995; Терпугова О.В., Поярков В.Б., 1996; Дедов И.И., Герасимов Г.А., Свириденко Н.Ю., 1999). В Оренбургской области распространенность диффузного нетоксического зоба составляет от 17-43 % у детей различных возрастов, который протекает чаще в эутиреоидном состоянии и реже с субклиническим гипотиреозом (Утенина В.В., 1999).

Зобная эндемия в современных условиях имеет многофакторный генез (Лисенкова Л. А., Гуляев А.И., Максимова Е.А. и др. 1992; Таланов В.В., 1989; Макаров А.Д., Базарова Э.Н., Козлов Г.И., 1993; Luboshitzky R., Aviv A., Herer P., Lavie L., 2002), выявлена её зависимость от особенностей антропогенного загрязнения окружающей среды (Боев В.М., Утенина В.В., Карпенко И.Л. и др., 1997) и содержания микроэлементов в организме (Болотова Н.В., 1995; Утенина В.В., 1999).

Известно, что в клинике тиреоидных заболеваний значительное место занимает поражение сердечно-сосудистой системы и нередко расстройства сердечной деятельности определяют течение болезни и ее исход (Котова Г.А., Лившиц Г.Я., 1992; Kahana L., Keidar S., Sheinfeld M. et al., 1993; Inukai Т., Takanashi K., Kobayashi H. et al., 1998). Комплекс метаболических расстройств, возникающих в связи с изменением уровня тиреоидных гормонов, приводит к нарушению морфологического и функционального состояния миокарда (Славина Е.С., 1992). Нарушения сердечной гемодинамики, возникающие при ярких клинических формах тиреопатий, описаны неоднократно (Левина Л.И., 1989; Славина Л.С., 1989; Кубарко А.И., Yamashita S., 1998; Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2004). При субклиническом гипотиреозе и особенно эутиреозе изменения миокарда изучены мало, исследования касаются в основном взрослых больных и эти данные достаточно противоречивы.

Данные литературы об электрофизиологических и морфометрических изменениях миокарда у детей с субклиническим гипотиреозом (Аверьянов А.П., 1996; Шадрин С.А., Щеголеватая Н.Н., Черняк И.Ю. и др., 1996) и эутиреоидным зобом (Никитин И.Г., 1994; Бонецкий А.А., Обидина O.K., Султаналиева Р.Б. и др., 1999; Барышева Е.С., 2002) также малочисленны и противоречивы.

Между тем, в настоящее время в структуре патологии сердечнососудистой системы возрос удельный вес метаболических заболеваний миокарда, к числу которых относится эндокринная миокардиодистрофия (Кушаковский М.С., 2000; Школьникова М.А., 2000; Леонтьева И.В., Лебедькова С.Е., 2005).

Миокардиодистрофия, возникающая у детей с эутиреоидным зобом и с субклиническим гипотиреозом, остается до настоящего времени мало изученной, что свидетельствует об актуальности данного исследования.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - установить электрофизиологические и морфометрические показатели состояния миокарда у детей с различной функцией щитовидной железы и разработать критерии ранней диагностики миокардиодистрофии.

Для реализации этой цели поставлены следующие задачи: 1. Определить с помощью клинико-функциональных методов исследования электрофизиологические и морфометрические особенности миокарда, показатели артериального давления, вегетативный статус у детей с эутиреоидным зобом и субклиническим гипотиреозом.

2. Оценить электрофизиологические особенности миокарда детей с тиреопатиями в зависимости от функционального состояния щитовидной железы.

3. Определить и обосновать диагностические критерии выраженных нарушений сердечно-сосудистой системы у детей с различной функцией щитовидной железы.

4. Обосновать дифференциально - диагностические критерии ранней диагностики миокардиодистрофии у детей с различной функцией щитовидной железы.

Научная новизна

Впервые изучены электрофизиологические и морфометрические параметры и показатели тиреоидного статуса у детей с различной функцией щитовидной железы с использованием факторного анализа.

Дана характеристика электрофизиологических особенностей миокарда у детей с эутиреоидным зобом и субклиническим гипотиреозом.

Разработан способ ранней диагностики миокардиодистрофии у детей с тиреопатиями, в основу которого положены дифференциально диагностические критерии электрофизиологических изменений миокарда, с выделением малоинформативных, информативных и высокоинформативных признаков.

Впервые разработана бальная шкала для определения групп риска по развитию миокардиодистрофии у детей с различной функцией щитовидной железы.

Практическая значимость

На основе комплексного подхода у детей с различной функцией щитовидной изучены электрофизиологические и морфометрические параметры миокарда, и показатели тиреоидного статуса.

Уточнены и выделены дифференциально-диагностические критерии изменений миокарда у детей с различной функцией щитовидной железы.

Использование разработанной бальной шкалы для определения групп риска по развитию миокардиодистрофии позволит оценить степень нарушений миокарда у детей с эутиреоидным зобом и субклиническим гипотиреозом.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации используются в практической деятельности лечебно-профилактических учреждений г. Оренбурга (акт внедрения от 12.01.07), детского консультативно-диагностического центра ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава» г.Москвы (акт внедрения от 24.09.06). Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры поликлинической педиатрии с курсом ППС сестринского дела ОрГМА (акт внедрения от 1.02.07).

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на региональных конференциях молодых ученых и специалистов Оренбуржья (Оренбург, 2003; 2004; 2005); на Всероссийской конференции «Здоровьесберегающие технологии в образовании», Оренбург, 2003; на III Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 2004; на V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2006; на II Международной научно-практической конференции «Биоэлементы», Оренбург, 2007.

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 2 в рецензируемых журналах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Изменения электрофизиологических и морфометрических параметров миокарда имеют место у детей с тиреопатиями, и степень их выраженности определяется функциональным состоянием щитовидной железы.

2. Электрофизиологические и морфометрические изменения в миокарде у детей с различной функцией щитовидной железы по степени выраженности могут быть: малоинформативные, информативные и высокоинформативные.

Для высокоинформативных признаков характерны: наличие в покое и сохранение после физической нагрузки депрессии сегмента ST>0,5mm, удлинения интервала QT, сочетание нижнепредсердного ритма с синдромом тахи-брадиаритмии.

3. На основании факторного анализа установлены наиболее значимые объединения признаков влияющих на электрофизиологическое состояние миокарда у детей с различной функцией щитовидной железы. У детей с эутиреоидным зобом - особенности вегетативного статуса, при субклиническом гипотиреозе электрофизиологическое состояние миокарда определяется степенью гормональных нарушений.

4. При субклиническом гипотиреозе и эутиреоидном зобе наличие на ЭКГ гетеротопных нарушений ритма, нарушений внутрижелудочковой проводимости и нарушений процессов реполяризации является ранними признакам миокардиодистрофии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы методов исследования и трех глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 11 рисунками. Указатель литературы содержит 308 источников (228 отечественных, 80 зарубежных).

116 Выводы

1. Электрофизиологические процессы в миокарде детей с эутиреоидным зобом проявляются синусовой аритмией, синусовой тахикардией, миграцией водителя ритма, нагрузкой на левый желудочек.

При субклиническом гипотиреозе установлены следующие электрофизиологические изменения: синусовая брадикардия, синдром тахи-брадиаритмии, правопредсердный ритм, нагрузка на миокард левого желудочка, неполная АВ-блокада I степени, депрессия сегмента ST>0,5 мм в покое и после физической нагрузки, снижение после физической нагрузки амплитуды зубца Т.

2. Особенности вегетативной регуляции у детей с эутиреоидным зобом и субклиническим гипотиреозом проявляются преобладанием исходной парасимпатикотонии и асимпатикотонической реактивности, при нормальных показателях артериального давления.

3. Дифференциально - диагностические критерии электрофизиологических изменений в миокарде у детей с различной функцией щитовидной железы разделяются на малоинформативные, информативные и высокоинформативные.

Высокоинформативными признаками являются: наличие в покое и сохранение после физической нагрузки депрессии сегмента ST>0,5 мм, удлинения интервала QT и сочетания нижнепредсердного ритма с синдромом тахи-брадиаритмии.

4. Научно обоснована совокупность факторов, характеризующих детей с эутиреоидным зобом и субклиническим гипотиреозом: показатели биоэлектрической активности миокарда, особенности вегетативного статуса, наличие тиреоидной дисфункции.

У детей с эутиреоидным зобом ведущее место занимают вегетативные изменения, при субклиническом гипотиреозе электрофизиологическое состояние миокарда определяется степенью гормональных нарушений.

5. Наличие электрофизиологических показателей: правопредсердного ритма, миграции водителя ритма, предсердной экстрасистолии, неспецифических нарушений внутрижелудочковой проводимости, укорочения интервала PQ, уплощенного зубца Т, СРРЖ, выявляемых у детей с субклиническими формами тиреоидной дисфункции, является ранними признаками миокардиодистрофии.

Практические рекомендации

1. Дети с тиреопатиями вне зависимости от функционального состояния щитовидной железы нуждаются в проведении электрокардиографического и эхокардиографического исследования для выявления малоинформативных признаков изменения миокарда.

2. Разработанные дифференциально-диагностические критерии электрофизиологического состояния миокарда позволяют оценить степень его изменения у детей с различной функцией щитовидной железы.

3. Применение в работе врачей педиатров и эндокринологов разработанной бальной шкалы для определения групп риска развития миокардиодистрофии, у детей с различной функцией щитовидной железы, дает возможность диагностики миокардиодистрофии на ранних стадиях её развития.

118