Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Вегетативная регуляция деятельности сердца и проаритмическая настроенность миокарда у больных системной склеродермией



На правах рукописи

ЛАЗАРЕВА НАТАЛЬЯ ВИКТОРОВНА

ВЕГЕТАТИВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА И ПРОАРИТМИЧЕСКАЯ НАСТРОЕННОСТЬ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ

14.01.22 Ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 АВГ 2011

Оренбург - 2011

4852163

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Козлова Лилия Константиновна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Марасаев Вячеслав Владимирович

доктор медицинских наук, доцент Чернышева Татьяна Викторовна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «£?■■» г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.066.02 при Оренбургской государственной медицинской академии по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6, зал заседаний диссертационного совета

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Оренбургской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан » 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор. Сайфутдинов Р.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди диффузных заболеваний соединительной ткани системная склеродермия (ССД) по частоте занимает второе место вслед за системной красной волчанкой (Кароли H.A., 2009). Первичная заболеваемость колеблется от 3,7 до 19,0 на 1 млн. населения в год (Насонов ЕЛ., 2010). Изучение различных аспектов вегетативной регуляции деятельности сердца и проаритмической настроенности миокарда у больных ССД занимает одно из центральных мест в современной ревматологии. Обусловлено это тем, что для больных ССД характерен высокий риск летальности в связи с поражением миокарда (Brem С. et al., 1996; Jacobsen S. et al, 1998), в основе которого лежит фиброз (диффузный периваскулярный кардиосклероз), включая проводящую систему, в сочетании с ишемией миокарда вследствие нарушения микроциркуляции (Гусева НГ., 2001; Багирова В.В. с соавт., 2003, Багирова Г.Г., 2008). В 40-60% смерть при ССД может быть внезапной и связана с желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков (Bulkley В.Н. et al., 1978). Желудочковые экстрасисголы (ЖЭС) высокой градации являются маркерами электрической нестабильности миокарда (ЭНМ) и предшествуют смертельно опасным аритмиям у больных ССД (Кошкин И.В.,2003).

Известно, что проаритмические маркеры (снижение вариабельности сердечного ритма (ВСР), повышение дисперсии Q-T, появление поздних потенциалов желудочков (ППЖ)) напрямую связаны с состоянием вегетативной нервной системы (ВНС). Доказано, что развитие вегетативного дисбаланса имеет значение в патогенезе синдрома удлиненного Q-T (Остроумова О.Д., 2001) и сопровождается появлением ППЖ (Калинина Н.Ю., 2007).

Установлено, что оценка ВСР позволяет определить активность различных отделов вегетативной нервной системы через их влияние на функцию синусового узла (Мачерет Е.Л. с соавт., 2000; Явелов И.С., 2006; Kleiger R.E., 2005). В формировании характера ВСР у больных с кардиоваскулярными заболеваниями, кроме вегетативных экстракардиальных влияний, существенную роль ифает электрофизиологическое состояние миокарда и проводящей системы сердца

(Макаров Л.М., 2002). Фокальные воспалительно-дегенеративные изменения вблизи элементов проводящей системы сердца могут лежать в основе нервной дегенерации с неравномерным поражением симпатических ганглиев (Остроумова. О.Д., 2001). ВСР является независимым предиктором желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти (ВСС), наряду с такими факторами, как регистрация ППЖ, дисперсия Q-T, снижение фракции выброса левого желудочка (Мареев В.Ю., 1999; Сулимов В.А., 2002, Соколова, 2004). Количественные характеристики ВСР используют для определения вероятности развития сердечнососудистых заболеваний и неблагоприятного исхода у лиц, ещё не имеющих явной патологии и факторов риска, для выявления механизмов развития и прогрессирования заболевания, для оценки общего функционального состояния и адаптационных резервов организма и прогноза заболевания (Михайлова В.М., 2002; Явелов И.С., 2006).

Исследования последних лет показывают, что вегетативная регуляция деятельности сердца и частота выявления проаритмических маркеров наиболее изучены при ишемической болезни сердца (ИБС) (Упницкий A.A., 2001; Явелов И.С., 2006; Lakusis N 2001; Spyrou N., et al , 2002; Camm A.J., 2004) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) (Ильина С.С., 2003; Миронова Т.Ф.. 2008; Nöda А., Yasuma F. et al., 1998). Вместе с тем, в литературе недостаточно данных о возможности использования ВСР для оценки функционального состояния сердца и вегетативной регуляции его деятельности при ревматических заболеваниях (Филимонова, 2008; Новикова с соавт., 2009; Драженкова 2009; Oertal,

2000). Не изучена частота возникновения проаритмических маркеров при ССД. Некоторые группы препаратов, используемые в комплексном лечении ССД, оказывают влияние на ВСР, в частности ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты кальция, что можно рассматривать и в качестве их побочного эффекта (Гуревич М.В., 2005; Киселев А.Р. с соавт., 2008; Thompson S.E.,

2001).

Таким образом, представляет интерес изучение особенностей вегетативной регуляции деятельности сердца и аритмогенности миокарда у больных ССД в

зависимости от клинических проявлений заболевания и характера проводимой терапии.

Цель исследования: выявить особенности вегетативной регуляции деятельности сердца и оценить аритмогенный потенциал миокарда у больных системной склеродермией в зависимости от клинических проявлений заболевания и характера проводимой терапии. Задачи исследования:

1. Установить роль вариабельности сердечного ритма в определении функционального состояния сердца и вегетативной регуляции его деятельности у больных системной склеродермией.

2. Определить частоту регистрации маркеров аритмогенности миокарда у больных системной склеродермией.

3. Сопоставить вариабельность сердечного ритма, дисперсию СМ с особенностями клинических проявлений системной склеродермии и состоянием вегетативного статуса пациентов.

4. Провести сравнительный анализ влияние энапаприла и нифедипина на вариабельность сердечного ритма в составе комплексной терапии у больных системной склеродермией.

Научная новизна исследования. Впервые у больных системной склеродермией определена частота выявления проаритмических маркеров (уменьшение вариабельности сердечного ритма, увеличение дисперсии С?-Т, регистрация поздних потенциалов желудочков).

Впервые на основе сопоставления вариабельности сердечного ритма, дисперсии (}-Т с особенностями клинических проявлений заболевания и состоянием вегетативного статуса пациентов выявлено ухудшение данных показателей у больных системной склеродермией с большей длительностью болезни, диастолической дисфункцией желудочков сердца, нарушениями ритма сердца, кардиосклерозом.

Впервые показано, что включение в состав комплексной терапии у больных системной склеродермией энапаприла приводит к благоприятным изменениям как

вариабельности сердечного ритма, так и дисперсии (}-Т. Напротив, применение нифедипина в составе комплексной терапии ухудшает выше названные показатели.

Научно-практическая значимость работы. Установлена важность определения вариабельности сердечного ритма у больных системной склеродермией для своевременного выявления нарушений вегетативного обеспечения деятельности сердца и неблагоприятных изменений реактивности отделов вегетативной нервной системы в меняющихся условиях функционирования физиологических систем организма.

Определено значение исследования вариабельности сердечного ритма и дисперсии 0-Т для своевременного выявления повышенной аритмогенности миокарда у больных системной склеродермией, имеющих нарушения ритма сердца, кардиосклероз, нарушение диастолической функции левого желудочка.

Разработаны показания для определения вариабельности сердечного ритма и дисперсии <3-Т у больных системной склеродермией с целью дифференцированного подхода к включению в комплексную терапию эналаприла и нифедипина.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных системной склеродермией выявлено нарушение вегетативной регуляции деятельности сердца, преимущественно вследствие ослабления влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. В регуляции ритма сердца у большинства пациентов преобладают внутрисердечные механизмы, не способные быстро обеспечивать гомеостаз.

2. 12,3% больных системной склеродермией отнесены в группу высокого риска по развитию злокачественных аритмий.

3. Аритмогенный потенциал миокарда повышен у большинства больных системной склеродермией с кардиосклерозом, диастолической дисфункцией желудочков сердца, нарушениями ритма сердца.

4. Включение эналаприла в состав комплексной терапии больных системной склеродермией приводит к благоприятным изменениям вариабельности сердечного ритма, а нифедипина - к снижению вариабельности ритма сердца.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу ревматологического отделения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая 6

больница», материалы диссертации включены в программу практических занятий, лекций и используются в учебном процессе для студентов лечебного факультета, семинарских занятий для врачей-интернов, терапевтов, клинических ординаторов.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V съезде ревматологов России (Москва, 2009); региональной научно-практической конференции по медицине (Оренбург, 2009, 2010 и 2011гг); областной научно-практической конференции ревматологов (Оренбург, 2010); заседании проблемной комиссии по ревматологии ГОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России (май 2011).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и струюура диссертации. Диссертация изложена на 263 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 59 рисунками и 60 таблицами, содержит 6 клинических примера. Указатель литературы включает 328 источников, из них 188 отечественных и 140 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Обследовано 65 больных ССД, находившихся на стационарном лечении в ревматологическом отделении ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» и 20 относительно здоровых лиц без ревматической и сердечно-сосудитой патологии, составивших контрольную группу, сопоставимую с основной по возрасту (средний возраст составил 48,8±15,4), полу и сопутствующей патологии.

Критериями исключения больных из исследования были тяжелая сопутствующая патология внутренних органов с их функциональной недостаточностью, ИБС, сахарный диабет, ХСН III-IV ФК.

Диагноз ССД верифицировался с учётом диагностических критериев, разработанных Гусевой Н.Г. (1975г). Для определения степени активности была применена система оценки, предложенная Европейской группой по изучению ССД (Valentini et al., 2003), учитывающая выраженность поражения кожи,

7

периферических сосудов, опорно-двигательного аппарата, сердца и легких (Мас^ег Т.А. й а!., 1999). Стадия и функциональный класс ХСН определялся в соответствии с классификацией ХСН ОССН (2002), принятой на II Всероссийском конгрессе кардиологов в Санкт-Петербурге. С целью уточнения ФК ХСН выполнялась проба с дистанционной ходьбой в течение 6 минут по стандартной методике.

Подавляющее большинство пациентов составляли женщины - 63 (96,9%) человека. Средний возраст обследованных больных составил 46,3±10,7 лет. Преобладали пациенты в возрасте от 40 до 60 лет (64,6%), давностью заболевания до 5 лет (60%). Средняя продолжительность болезни составила 5 [2; 10] лет. Заболевание чаще всего протекало со П степенью активности процесса (61,5%) и хроническим течением (81,5%) (таблица 1).

Поражение кожи и синдром Рейно были у всех пациентов, сердца - у 95,3%, суставов - у 93,8%, желудочно-кишечного тракта - у 81,5%, нервной системы - у 80%, лёгочно-плевральный синдром - у 72,3%, сосудов кожи - у 61,5%, изменения крови - у 46,1%, нарушения трофики - у 32,3%, синдром Съегрена - у 26,1%, поражение почек - у 20%, костей и лимфотических узлов - по 16,9%, щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит) - у 9% больных.

Таблица 1.

Обшая характеристика больных ССД

Признак Кол-во больных

абсолютное число (п=65) %

Пол мужской 2 3,07

женский 63 96,92

Возраст, годы 20-29 6 9,2

30-39 13 20

40-49 21 32,3

50-59 21 32,3

60-70 4 6,2

Давность заболевания, годы 1-5 39 60

6-10 11 17

более 10 15 23

Течение острое 0 0

подострое 12 18,5

хроническое 53 81,5

Степень активности 1 9 13,9

11 40 61,5

111 16 24,6

Помимо общепринятого обследования для больных ССД (Насонов E.JI., 2010), у всех исследуемых были определены в сыворотке крови уровень общего холестерина и триглицеридов ферментативным колориметрическим методом, холестерина липопротеидов высокой (прямым методом) и низкой плотности (по формуле Фридвальда). Определялось суточное количество белка в моче.

Исследование микроциркуляторного русла осуществлялось с помощью биомикроскопического метода: капилляроскопии ногтевого ложа. В диагностике синдрома Рейно (CP), помимо критериев его оценки, предусмотренных Madsger Т.А. et al., (1999), использованы клинические и капилляроскопические критерии этого феномена по классификации, предложенной Коваленко В.И. и Батуриным Л.И. (1981).

Всем больным проводилась рентгеноскопия органов грудной клетки, пищевода и желудка, регистрировалась электрокардиограмма (ЭКГ) в 12 общепринятых отведениях, проводилась эхокардиография (ЭХО-КГ) с Допплером на ультразвуковой диагностической системе «Aplio XG» (Toshiba, Япония).

Для определения толерантности к физической нагрузке и скрытой коронарной недостаточности выполнялся велоэргометрический тест(ВЭМ) (ВОЗ, 1976) с учетом противопоказаний к данной методике.

Характер нарушений ритма сердца (НРС) определяли с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ на аппарате «Холтер-ДМС» (ООО «ДМС-Передовые технологии», г. Москва) по стандартной методике. При определении градации ЖЭС пользовались классификацией M.Ryan (1975) (Рябыкина Г.В., Соболев А.В., 2005).

Для оценки ВСР использовался компьютерный анализ 5-минутных фрагментов ритмограммы (РГ) и спектрограммы в покое и в ходе выполнения активной ортостатической пробы (АОП) по методике Михайлова В.М. (Михайлов В.М., 2002).

Определялись следующие показатели спектрального анализа: общая мощность спектра (TP), мощность в диапазоне очень низких частот (VLF), низких частот (LF) и высоких частот (HF).

Среди показателей временного анализа определялись: RRNN (мс) - средняя длительность интервалов R-R, SDNN (мс) - стандартное отклонение величин

нормальных интервалов R-R (NN), RMSSD (мс) - квадратный корень из среднего квадратов разностей величин последовательных пар интервалов N-N, pNN50,% -процент (доля) последовательных интервалов N-N, различие между которыми превышает 50 мс.

Для оценки определения преобладающей роли какого-либо отдела ВНС в регуляции сердечной деятельности мы использовали деление РГ на 4 класса в соответствии с классификацией, предложенной Е.А. Березным, и A.M. Рубиным (1997). РГ 1 класса отражает преобладание дыхательных высокочастотных волн (HF), характеризующих активность парасимпатической нервной системы. РГ 2 класса характеризуется преобладанием волн низкой частоты (LF), отражающих деятельность симпатической нервной системы. РГ 3 класса отражает преобладание волн очень низкой частоты (VLF). РГ 4 класса подразумевает стабильный ригидный ритм.

С целью.оценки реактивности парасимпатического отдела ВНС и адекватности активации симпатико-адреналовой системы проводили активную ортостатическую пробу (АОП). В ходе выполнения АОП оценивали коэффициент К30:15 и прирост отношения LF/HF, характеризующий баланс отделов ВНС.

При оценке показателей ВСР ориентировались на должные величины, рассчитанные Михайловым В.М. (2002).

Помимо использования ВСР, оценка вегетативного статуса проводилась по методике Вейна A.M. (2003). Для определения вегетативного обеспечения деятельности выполнялась клиноортостатическая проба (КОП), по результатам которой оценивали выраженность симпато-адреналовой реакции во время ортостаза.

Интервал и дисперсия Q-T исследовались по методике M.Simson (Баум О.В., 2003). Дисперсию Q-T определяли как разница между QT шах и QT min в 12 стандартных отведениях: QTd = QT max - QT min (мс) с ориентацией на норму от 39 до 70 мс. Вычисляли также дисперсию корригированного Q-T (QTcd): QTcd = QTcd max - QTcd min. Увеличенной считали дисперсию QTcd, превышающую 73 мс.

С целью выявления ППЖ регистрировались электрокардиограммы высокого разрешения (ЭКГ-BP) по стандартной методике M.Simson с использованием ортогональных отведений Франка (частотный диапазон 40-250 Гц). Анализировали показатели длительности фильтрованного комплекса QRS (Total QRS, мс), амплитуду его последних 40 мс (RMS 40, мкВ) и длительности терминальной части комплекса QRS ниже уровня 40 мкв (Las 40, мс). Критериями наличия ППЖ считали следующие значения: Total QRS > 114 мс, Las 40 > 38 мс, RMS 40 < 20 мкВ. Отклонение от нормы двух из трех перечисленных критериев позволяло констатировать наличие ППЖ сердца.

Больные ССД были распределены на три рандомизированные по полу, возрасту и основным клиническим показателям группы. В I группу вошли 20 пациентов, которые принимали эналаприла малеат на фоне базисного лечения, во II -20 больных, которые принимали нифедипин в комплексе с базисной терапией, в П1 -15 пациентов, получавших только базисную терапию. Обследование больных проводилось до и через 6 месяцев после лечения.

Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием прикладных программ «Statistica - 6.0 for Windows» (Statsoft Inc., USA, 2002). Для описания качественных признаков проводился расчет интенсивных и экстенсивных показателей с расчетом и оценкой критерия Хи-квадрат Пирсона. Для ряда показателей рассчитывалась средняя ошибка относительной величины и доверительные интервалы относительных величин. При соответствии полученного распределения количественного признака нормальному, его описание проводилось с помощью средней арифметической, ошибки репрезентативности, доверительных интервалов для средней арифметической величины. Разнообразие признака характеризовалось с помощью стандартного отклонения. При отличии распределения количественного признака от симметричного, центральная тенденция описывалась с помощью медианы. Для нее определялся доверительный интервал по методике, описанной О.Ю. Ребровой (2002). Разнообразие признаков определялось с помощью квартилей. Также в зависимости от распределения признаков выбирались

и методы оценки различий между группами. При соответствии распределения нормальному для сравнения двух независимых признаков рассчитывался и оценивался I - критерий. В обязательном порядке при таком сравнении проводилась оценка равенства дисперсий с помощью критерия Левина. При сравнении нескольких независимых групп применялся параметрический дисперсионный анализ. При отличии распределения количественных признаков от нормального для сравнения двух независимых групп применялся расчет и оценка критерия Манна -Уитни, а для сравнения трех и более групп - непараметрический дисперсионный анализ Краскела - Уолиса. Взаимосвязь между признаками определялась с помощью расчета и оценки коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Различия средних величин, коэффициенты корреляции признавались статистически значимыми (достоверными) при уровне значимости р<0,05. Описание результатов статистического анализа данных проводилось в соответствии с рекомендациями О.Ю. Ребровой (2002).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Среди 65 обследованных больных ССД поражение сердца имели 62 (95,3%) пациента. Из них у 38,4% больных выявлено поражение клапанов, у 24,6% -диагностирован кардиосклероз и у 53,8% атеросклероз аорты. У 15,3% больных выявлен пролапс митрального клапана, а у 18,4% - дополнительная трабекула в полости ЛЖ.

Артериальную гипертонию имели 29 (44,6%) больных ССД. Из них артериальная гипертония I степени была у 11 пациентов, II - у 13 и III - у 5.

ХСН I стадии была у 73,8% пациентов, а IIА стадии - у 10,8%.

У большинства (60%) пациентов выявлен смешанный морфологический тип поражения миокарда на фоне повышенной систолической функции сердца.

Диастолическая функция ЛЖ была нарушена у 40 (61,5%) пациентов, причем у всех отмечалось снижение показателя Уе/Уатйг, а у 57,5% из них - повышение 1УЯТ. Гипертрофия миокарда ЛЖ диагностирована у 42 (64,6%) больных ССД. Из них у 95,2% была нарушена диастолическая функция ЛЖ. Средний объём фракции выброса (ФВ) составил 68,2±6,0%. 12

У больных ССД с кардиосклерозом диастолическая функция левого и правого желудочков была нарушена в большей степени, чем у больных без кардиосклероза, о чем говорят достоверно более низкие показатели Уе/Уатт-и Уе/Уа1г у них (р<0,05).

Лёгочная гипертензия выявлена у 15 (23,1%) больных, из них у 10 (15,3%) отмечалось незначительное повышение СДЛА (от 21 до 29,9 мм.рт.ст.) и у 5 (7,7%) -существенное (от 30 до 55 мм.рт.ст).

По результатам суточного ЭКГ - мониторирования у 42 (64,6%) больных ССД диагностированы НРС. У всех этих пациентов отмечалась экстрасистолия (рис. 1). Кроме того, у 8 пациентов выявлена суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия и у 1 — короткий период ускоренного желудочкового ритма.

2.40%

Рис. 1. Структура экстрасистол у больных ССД

У 12,2% пациентов ССД зарегистрирована ЖЭС высокой градации, которая является маркером электрической нестабильности миокарда. Нарушения проводимости на разных уровнях проводящей системы сердца имели 10 (15,3%) больных ССД.

Низкая ВСР диагностирована у 43 (66,2%) больных ССД. Среди них у 8 (18,6%) пациентов она была снижена значительно (ТР < 500 те"). Выявлены достоверные различия между долями (р=0,0003) (рис. 2).

очень тикая

пичкая ВСР

35(53.84'/.)

Рис. 2, Структура вариабельности сердечного ритма у больных ССД

Проведенный анализ данных показал значительное снижение показателей ВСР у больных ССД по сравнению с контрольной группой (таблица 2).

Таблица 2.

Показатели ВСР у больных ССД и в контрольной группе

Показатели Больные ССД (п=65) Контрольная группа(п=20) Нормальные значения показателей ВСР по Михайлову В.М. (2002 г.)

Ме [025; 075] М±а Ме [025; 075] М±с

спектрального анализа:

ТР, тс2 945,0 [628;1794] **** - 2526,5 [1988;3360,5]**** - 2265 [1530; 4013]

УЬР, тс2 435,0[307;729]*** - - 1053,2±517,5 *** 796 [501;1227]

1Л% тс2 231,0[151;413]**** - - 673,7±224,8 **** 740 [414; 1246]

НР, тс2 189,0[86,6;527]** - 707,5[337;1449,5] ** - 629 [322; 1772]

ЬРпи - 53,5±19,9 - 47,8±21,9 47,4 [39,1; 70,3]

НРп и - 46,5±19,9 - 52,2±21,9 52,6 [29,7; 60,9]

НР % 21,4[10,6;40,8] - 29,8[13,4;50,7] - 32,1 [17,1; 45,6]

1.Р% 25,2[19,4;31,3] - - 25,6±7,3 29,6 [24,5; 39,5]

% - 48,4±19,2 - 39,7±17,4 36,2 [25,8; 42,4]

и/НР 1,1(0,6;2,5] - 1,0[0,4;2,7] - 0,9 [0,64; 2,37]

временного анализа:

тс 29,0[22;40]** - - 51,8±8** 45 [38,5; 61,5]

рШ50% 1Л[0;7]**** - 18,5[6,8;32]**** - 16,3 [4,7; 30,1]

тс 23,0[12;39]* - 43,5[30;65]* 38 [24; 55,5] ■

Примечание: достоверность различий определяюсь при симметричном распределении путем расчета и оценки I - критерия, при отличном от нормального, хотя бы в одной из групп -критерия Манна-Уитни.

*р=0,00009; **р=0,00008; ***р=0,00005; ****р=0,000001

Абсолютные (тс2) и относительные (п.и., %) значения большинства показателей спектрального анализа ВСР в обшей группе больных были достоверно ниже, чем в группе сравнения (р<0,0001). По показателям средних значений спектрального анализа вклад симпатического отдела ВНС (О7 тс2, п.и., %) у больных ССД выше,

чем парасимпатического отдела (Ш7 тс2, п.и., %), тогда как в группе сравнения преобладает вклад парасимпатического отдела ВНС (р<0,0001). Значения показателей временного анализа, характеризующие общую вариабельность и парасимпатическую активность, также были достоверно ниже в группе больных ССД по сравнению с контрольной группой (р<0,0001).

Таким образом, значения показателей спектрального и временного анализа, характеризующие общую мощность спектра, парасимпатическую и симпатическую активность были однонаправлено сниженными у больных ССД по сравнению с группой контроля и общепринятыми нормами для этих показателей. Общая мощность спектра достоверно снижена преимущественно за счет уменьшения парасимпатического компонента в регуляции деятельности сердца.

РГ 1 класса, свидетельствующая о преобладании активности парасимпатического отдела ВНС, диагностирована у 16 (24,6%) пациентов. РГ 2 класса, отражающая преобладание симпатического отдела ВНС, выявлена у 10 (15,4%) больных ССД. РГ 3 класса имели 39 (60%) больных ССД. Различия между долями были достоверны (Хи-квадрат = 17,93548; сс = 2; р = 0,000127). Четвертый класс РГ не выявлен ни у одного из обследованных больных ССД. Достоверно чаще в группе сравнения диагностировались 1 (р=0,034) и 2 (р=0,002) классы РГ. 3 и 4 класса РГ в группе сравнения не выявлено.

Таким образом, у большинства (60%) больных ССД в регуляции сердечного ритма преобладают внутрисердечные регуляторные механизмы. Относительная сохранность этих механизмов (медленных колебаний сердечного ритма - УЬБ) при ССД обусловлена, по видимому, меньшими изменениями гуморальной регуляции по сравнению с нервно-рефлекторной.

По данным АОП у 56 (86,1%) больных ССД выявлено нарушение реакции отделов ВНС: у 11 (19,6%) из них снижена реактивность симпатического отдела, у 16 (28,5%) - парасимпатического отдела ВНС. Сочетание сниженной реакции симпатического и парасимпатического отделов ВНС выявлено у 29 (51,7%) больных ССД. По результатам АОП определены достоверные различия частоты снижения реактивности парасимпатического и симпатического отделов ВНС у больных ССД по сравнению с пациентами контрольной группы (р<0,05). Полученные данные

15

говорят о недостаточности функции а также снижении адаптационных

резервов и уровня функционирования физиологической системы организма у большинства пациентов.

По данным опросника Вейна и КОП подавляющее большинство больных ССД имели преобладание активности симпатического отдела ВНС. Большая часть больных со сниженной ВСР вошла в группы пациентов, имеющих преобладание симпатической активности (по данным опросника Вейна - 71,7% больных и результатам КОП - 75,7% больных).

При сравнении информативности Опросника Вейна и КОП в отношении вегетативного обеспечения деятельности сердца, более объективно отражает эту деятельность КОП. Так, у больных с преобладанием симпатического отдела ВНС по Опроснику Вейна были достоверно изменены показатели спектрального анализа ВСР, по сравнению с теми же показателями у пациентов с преобладанием парасимпатического отдела ВНС (р<0,05), а при КОП - как спектрального, так и временного анализа ВСР по сравнению с пациентами с асимпатикотоническим и нормальным вариантом вегетативного обеспечения сердечной деятельности (р<0,05).

При изучении ВСР во взаимосвязи с некоторыми клиническими проявлениями ССД и характером его течения нами не выявлено зависимости показателей ВСР от возраста, активности заболевания, стадиями синдрома Рейно.

Выявлена отрицательная корреляционная зависимость между рЫМ50%,

ЮУ^Б и длительностью заболевания (соответственно Кз=-0,28; р=0,02; Я5=-0,29; р=0,01; Я5=-0,25; р=0,04).

Таким образом, с увеличением давности болезни ССД происходит снижение ВСР, что, может быть связано с уменьшением вклада парасимпатического компонента в регуляцию сердечной деятельности.

При изучении взаимосвязи показателей ВСР с морфофункциональными показателями сердца установлено, что ВСР была достоверно ниже в группе больных с диастолической дисфункцией желудочков сердца (таблица 3), где общая мощность спектра (ТР тс2) и показатель Ш7 (тс2, %), отражающий парасимпатическое влияние на сердце, оказались достоверно ниже, чем у больных с нормальной 16

диастолической функцией желудочков сердца, а показатель УЫ: (%), характеризующий нейро-гуморапьное влияние на сердечную деятельность, был достоверно выше (р<0,05).

Таблица 3.

Некоторые показатели ВСРу больных с диастолической дисфункцией

желудочков сердца

Показатели спектрального анализа Больные ССД без диастолической дисфункции (Me |Q25; Q75]/M±a) (п=25) Больные ССД с диастолической дисфункцией (Ме |<}25; <}75|/М±я) (п=40)

ТР, ШС" 11 10 [812; 2138] ** 839,5 [534,5; 1428]**

УЦ-, тс2 503 [323; 1028] 408,5 [293,5; 637]

[.Р, тс2 288[177;492] 213 [99,8; 377]

НР, тс2 370 [176; 837]*** 139 [63,5; 449,5]***

НР% 35,9 [16,3; 44,9]** 17,7 [9,6; 32,1]**

25,9 [20,4; 30,4] 24,1 [18,6; 32,4]

% 42,01±20,5* 52,4±17,3*

Примечание: достоверность различий определялась при симметричном распределении путем расчета и оценки !. - критерия, при отличном от нормального, хотя бы в одной из групп -критерия Манна-Уитни. *р=0,033; **р=0,017; ***р=0,014.

Низкая ВСР чаще определялась в группе больных с диастолической дисфункцией (95%) (рис. 3) по сравнению с пациентами, имеющими нормальную диастолическую функцию сердца (52%). В этой же группе в 20% случаев ВСР была очень низкой (ТР<500шс"), по сравнению с другой группой больных, в которой очень низкая ВСР не была зарегистрирована.

100%

90%

80%

70%

X 60%

é 50%

Л 40%

к 30%

20%

10%

0%

Я

□ нормальная ВСР ■ низкая ВСР (ТР от 500 мс до 1530 мс)

□ очень низкая ВСР (ТР менее 500 мс)

без ДД сДД

группы больных ССД

Рис. 3. Частота встречаемости низкой и очень низкой ВСРу больных ССД в зависимости от состояния диастолической функции желудочков сердца

Анализ типа РГ у больных ССД с диастолической дисфункцией показал, что у них чаще, регистрируется 3 класс РГ (72,5%) по сравнению с пациентами, имеющими нормальную диастолическую функцию сердца (40%).

Определена прямая связь между ТР me2, HF тс2, % с одной стороны и E/Amia -с другой (соответственно Rs=0,25; р=0,042; Rs=0,27; р=0,03; Rs=0,25; р=0,04). Основные показатели ВСР (ТР, SDNN) находились в прямой корреляционной зависимости с фракцией выброса (соответственно Rs=0,25; р=0,047; Rs=0,27; р=0,03). Толщина МЖПс, ЗСЛЖс была в прямой корреляционной связи с показателями ВСР, отражающими симпатическую активность и в обратной -с показателями ВСР, отражающими парасимпатическую активность (таблица 4).

Таблица 4.

Корреляционная зависимость между показателями ВСР и некоторыми морфологическими показателями ЭХО-КГ

Пока!атели МЖПс, см (Rs;p) ЗСЛЖс, см (Rs;p)

LF mc2/n.u./% 0,27; 0,038/0,35; 0,008/0,29; 0,03

LF/HF 0,32; 0,013 0,32; 0,013

HF% -0,28; 0,03

HF n.u. -0,35; 0,008

Таким образом, более высокие значения показателей ВСР сочетаются с лучшими параметрами ЭХО-КГ, отражающими систолическую и диастолическую функции сердца.

Показатели ВСР отдельно были изучены у больных ССД с кардиосклерозом. Достоверных различий с группой пациентов, не имеющих кардиосклероз, получено не было. В тоже время, основные значения показателей ВСР (ТР, 5БЫМ), а также показателей, характеризующих вклад парасимпатического отдела ВНС в регуляцию сердечной деятельности, у этих больных были ниже, а показатели, отражающие активность симпатического отдела ВНС и нейро-гуморальное регулирование деятельности сердца, оказались выше у больных с кардиосклерозом (таблица 5).

Таблица 5.

Некоторые показатели ВСР у больных ССД с кардиосклерозом

Показатели Больные ССД без кардиосклероза (Ме |(}25; <275|/М±о) (П=49) Больные ССД с кардиосклерозом (Ме 1025; д75|/М±о) (п—16)

спектрального анализа:

ТР, тс2 1435 [614; 1841] 897 [628; 1586]

п и 49±23,4 54,9±18,6

НРп и 50,9±23,4 45,05±18,6

Н¥% 25,6 [11,8; 49,8] 20,8 [10,4; 35,9]

23,9 [19,9; 29,5] 25,9 [19; 31,9]

УЬР % 45,3±21,6 49,4±18,4

ЬР/НР 1 [0,5; 2,3] 1,2 [0,6; 2,5]

временного анализа: <

ЗОШ, тс 34,5 [21,5; 44] 28 [22; 38]

рШ50% 1,6 [0,7; 9,7] 0,8 [0; 5,3]

Ш5БО, тс 28,5 [17,5; 41] 19 [12; 34]

На аутопсии миокардиофиброз обнаруживается более чем в 80% случаев (Гусева Н.Г., 2001; Козлова Л.К., 2005). Клинически же признаки кардиосклероза выявляются лишь у 10% (Гусева Н.Г., 2001) - 52% (Сумароков В.А., 1978) больных ССД. В своём исследовании при постановке диагноза «кардиосклероз» мы ориентировались лишь на клинические и инструментальные данные. Вероятно поэтому, процент выявления кардиосклероза оказался небольшим (24,6%).

Развитие некоронарогенного склеродермического кардиосклероза является основной причиной нарушения диастолической функции сердца при ССД (Багирова Г.Г., 2008; Богданов А.П. с соавт., 1995). Выявленная нами в большом проценте случаев (61,5%) диастолическая дисфункция косвенно указывает на возможно больший процент кардиосклероза у обследованных пациентов. Можно предположить, что с этим фактом связано отсутствие достоверных различий полученных нами данных.

Практический опыт показывает, что даже небольшие зоны кардиосклероза,

развившиеся в результате перенесенного миокардита могут быть причиной стойких,

резистентных к терапии, а, в ряде случаев, и жизнеугрожающих НРС (Носкова М.В.,

19

2004; Мака£а\уа М., 1999). Вероятно кардиосклероз у больных ССД также может стать причиной развития НРС. Это предположение подтверждают результаты нашего исследования. Так, все больные с кардиосклерозом имели НРС.

У больных ССД, имеющих НРС нами выявлены достоверно более высокие значения показателей Ы7 п.и., %, ЬР/Ш% отражающие вклад симпатического отдела ВНС и достоверно более низкое значение показателя Ш7 п.и., характеризующего парасимпатическую активность у пациентов данной группы (р<0,05) (таблица 6).

Таблица 6.

Некоторые значения показателей ВСР у больных ССД с НРС

Показатели Больные ССД без НРС (Ме 1025; <375]/М±о) (п=23) Больные ССД с НРС (Ме |025; <}75]/М±в) (п=42)

и пи 49,2±20,1** 61,3±17,2**

да пи 50,7±20,1** 38,6±17,2**

Н¥% 28 [11,9; 42] 13,8 [9,6; 32,6]

1¥% 23,6 [15,1; 29,3]* 27,7 [22,8; 38,8]*

УЬР % 49,1±19,8 47,1±18,2

и/да 0,6 [0,8; 2,0]*** 1,7 [0,9; 2,6]***

Примечание: достоверность различий определялась при симметричном распределении путем расчета и оценки (-критерия, при отличном от нормального, хотя бы в одной из групп - критерия Манна-Уитни.

*р=0,022; **р=0,018; ***р=0,013

Низкая ВСР определялась у 84% больных ССД с НРС и у 69,5% пациентов, не имеющих НРС. У 16% больных с НРС ВСР была очень низкой (ТР<500 тс2) по сравнению с другой группой, в которой частота её выявления составила 4,3%.

Повышение дисперсии О-Т отмечалось у 12 (18,4%) больных ССД.

Дисперсия С>-Т была достоверно выше у больных в возрасте от 60 до 70 лет, по сравнению с пациентами, возраст которых составил от 22 до 44 лет (р<0,05). У пациентов со второй степенью активности заболевания выявлены достоверно более высокие значения показателей дисперсии С2-Т, чем у больных с первой степенью активности болезни (р<0,04).

Более высокие значения показателей дисперсии 0-Т сочетались с неблагоприятными изменениями морфо-функциональных показателей сердца, о чём свидетельствует наличие соответствующих корреляционных зависимостей (таблица 7).

Таблица 7.

Корреляционная зависимость между значениями дисперсии ()-Т и некоторыми

показателями ЭХО-КГ

Показатели ота р) О Гсс! р)

СДЛА, мм. рт. ст. 0,3; 0,01 0,28; 0,01

ПЖд, см 0,32; 0,008 0,33; 0,006

тЛЖ.г 0,25; 0,04

ЗСЛЖд, см -0,48; 0,04

Больные ССД с кардиосклерозом имели достоверно более высокие (р<0,0001) значения показателей дисперсии О-Т по сравнению с больными без кардиосклероза (рис. 4).

Значения показателей дисперсии С?-Т у больных ССД с НРС были достоверно более высокими (р<0,05), чем у больных без НРС (рис. 5). 5 больных с ЖЭС высоких градаций имели повышение значения дисперсии <3-Т.

□ <5Т<1 ■ 0Тс<1

без КС с КС

Больные ССД

60 30 40 й 30 20 10 О

1 "1

1 СП 1

■я : п

: □

и_ п_

без НРС с НРС

Больные ССД

□ 0Т<1 ■ <5Тс<!

*р=0,00001

Рис. 4. Значения дисперсии у больных ССД с кардиосклерозом и без него

*р=0.04; **р=0,01

Рис. 5. Значения дисперсии 0-Т у больных ССД с НРС и без них

Поздние потенциалы желудочков обнаружены у 3 (4,6%) больных ССД. Их

средний возраст составил 37±4,35 лет, а длительность заболевания - 3 [1; 10] года.

Преобладало хроническое течение, развернутая стадия, II степень активности

болезни. У всех больных были НРС в виде синусовой тахикардии, предсердной и

желудочковой экстрасистолии. Основные показатели ВСР (ТР, 517ЫК) также были

21

снижены у всех больных, имеющих ППЖ. По результатам опросника Вейна и КОП определено преобладание симпатической активности. По результатам суточного мониторирования ЭКГ и ВЭМ данных в пользу ИБС не получено. Клинических проявлений данной патологии также не выявлено.

Нами не выявлено пациентов ССД, у которых одновременно были бы изменены в худшую сторону все три показателя ЭНМ (низкая ВСР, повышение дисперсии О-Т и наличие ППЖ). По данным литературы, предсказующая ценность ВСР в отношении развития внезапной сердечной смерти довольно низкая (около 20%), поэтому рекомендуется использовать её в комбинации с другими методами, например, ОТё (Ко\*тз1и К., 1995), ППЖ (НепткшНо А.О., 1995). Показано, что при одновременном снижении ВСР и увеличении дисперсии С?-Т риск развития желудочковых НРС у больных ИБС возрастает в 10 раз, сердечно - сосудистых осложнений - в 3 раза (Сычев О.С., 2004). У больных ИБС сочетание низких показателей ВСР с наличием ППЖ явилось наиболее чувствительным предиктором неблагоприятного исхода - летальности в 52% случаев (Татарченко И.П., 1998).

Таким образом, в группу риска злокачественных НРС нами были отнесены пациенты, имеющие сочетания низкой ВСР с повышенной дисперсией либо с наличием ППЖ.

Сочетание низкой ВСР с повышенными значениями дисперсии (?-Т выявлены у 7,6% больных, а с регистрацией ППЖ-у 4,6%. Таким образом, 12,3% больных ССД отнесены в группу высокого риска по развитию злокачественных аритмий.

Для изучения влияния эналаприла и нифедипина в составе комплексной терапии на показатели ВСР, дисперсию С>-Т 55 больным ССД проводилось обследование в динамике - до и через 6 месяцев после лечения данными препаратами.

При изучении ВСР на фоне терапии эналаприлом у больных ССД I группы (таблица 8) выявлено достоверное снижение относительных значений показателей спектрального анализа ВСР, характеризующих активность симпатического отдела ВНС (ЬБ, П7НР). Показатель Ш\ отражающий активность парасимпатического отдела ВНС, стал достоверно выше на фоне терапии эналаприлом. Основные показатели ВСР (ТР, 8БШ) и показатели временного анализа (рШ50%, КМБББ),

характеризующие активность парасимпатической нервной системы, имели тенденцию к повышению после лечения эналаприлом.

Таблица 8.

Показатели ВСР у больных ССДI, II, III группы

I группа 11 группа III группа

Показатели исходно (п=20) Ме[д25; 075]/ М±С в динамике (п=20) Ме[(?25;(?75]/ М±а исходно (п=20) Ме[<?25; 075]/ М±а в динамике (п=20) Ме[025; 075]/ М±о исходно (п=15) Мс[025;75]/ М±о в динамике (п=15) Ме[025;075]/ М±а

спектрального анализа:

ТР, тс2 1158 [840;1721] 1331,5 [1187:1780] 831,5 [638; 1023] 664,5 [439,5:998] 651 [537; 1586] 708 [549;2156]

У1_Р, тс2 435[352,5; 746,5] 535 [320,5; 683] 358,5 [255; 567] 352,5 [275,5:599] 346 [211; 503] 346 [255; 640]

ЬР, тс2 297,5 [209,5;469] 234 [169; 496] 209 [152:348] 223[ 112,5; 256,5] 261 [72,8; 373] 229 [91,7; 669]

НР, тс2 257,5 [87; 502] АЛЛЛЛ 53 !,5[322,5; 964]ллллл 176[95,1; 379-]**** 77,3[41,5; 134,5] **** 114 [52,6; 527] 132 [64,3; 349]

ЬРп и 56,9±19,4 АЛЛА 40,1±18,1 ЛЛЛЛ 50,3±18,4 ****** 70,9± 11,9 ****** 54,2±22,8 61,9±18,5

НР п и 43,0±19,4 ЛЛ А 59,8±18,1 ЛЛА 49,4±18,4 ****** 29±11,9 ****** 45,7±22,8 38±18,5

НР% 21,1 [11,7; 39,7]л 36,2 [21,3; 48,5]л 30,5[ 11,7; 44,1]***** 12,5 [8,88; 14 7]**»** 12,9 [10,4:37,4] 11,9 [7,08; 40,2]

25,5 [21,1; 36,2] 22,8 [16,2; 29,8] 24,4 [17,4; 32,1]** 35,9 [25,2; 39,2]** 21,8 [15,6; 40,1] 26,5 [21,9;32,4]

УЬР % 47,2±16 38,9±15,7 46,9±18,7 52,7±18,2 50,1 ±20,7 49,2± 21,8

ЬР/НР 1,51 [0,69; 2,49] лл 0,65 [0,3; 0,84] лл 0,91 [0,55; 1 65]****** 2,59 [1,85; 3 26]****** 1,16 [0,61;3,37] 2,28 [0,76; 3,37]

временного анализа:

БОШ, тс 37 [28,5; 46,5] 28,5 [24,5; 40,5] 27 [22; 31,5]* 22,5 [18; 30,5]* 23 [21;42] 26 [22; 47]

рЫ1М50% 1,31 [0,27; 15,6] 5,80 [1,36; 10,1] 0,71 [0,12; 4,37] 0,24 [0; 0,98] 0,54 [0:7] 0,76 [0; 2,39]

(ШББО, шс 25 [14,5; 42] 29 [19,5; 46] 20 [15,5; 30]*** 12,5 [9,5; 20]*** 14 [12; 40] 19 [11:32]

Примечание: достоверность различий определяюсь с помощью непараметрического тест Вилкоксона

У=0,04; Алр=0,008; ^лр=0,005; А^Ар=0.002

*р=0,04; **р=0,01; ***р=0,004; ****р=0.(Ю2: *****р=0,0()1; ******р=0,00008

Распределение больных I группы по классу РГ после терапии эналаприлом показало увеличение количества пациентов с 1-м классом РГ (с 4 до 7 человек) и уменьшение (с 4 до I человека) - со 2-м.

Количество больных с низкой ВСР до и после проведения АОП исходно и в динамике существенно не отличалось. Однако, процент прироста отношения и/Ш7 (соответственно 1,35 [0,49; 3,68] и 3,87 [1,50; 22,9]) оказался достоверно выше (р=0,01) у пациентов после лечения эналаприлом, что свидетельствует об адекватной реакции симпатической нервной системы, в данном случае на ортостаз. При этом реактивность парасимпатической нервной системы на фоне лечения эналаприлом не изменилась (отсутствие прироста коэффициента 30:15 в динамике).

Анализ показателей дисперсии (}-Т у больных I группы выявил тенденцию к их снижению на фоне приема эналаприла.

Принимая во внимание совокупность лечебных эффектов эналаприла при ССД (кардио-, ангио-, нефропротективные) оправдано его назначение при данном заболевании с целью профилактики возникновения жизнеугрожающих НРС.

У больных II группы (таблица 8), на фоне терапии нифедипином, достоверно возросли показатели ВСР, характеризующие активность симпатической нервной системы (Ц7, ЬЕЯ№) и снизились показатели, отражающие вклад парасимпатического отдела ВНС (Н1% ШУ^БО), а также один из основных показателей ВСР - ББШ. Уменьшилась частота выявления больных с 1 классом РГ (с 7 до 0 человек).

Количество больных II группы с низкой ВСР до и после проведения АОП возросло, а процент прироста отношения и/Ш7 (соответственно 2,17 [0,66; 3,46] и 0,84 [0,36; 1,97]) оказался достоверно ниже (р=0,03) на фоне терапии нифедипином, что свидетельствует о снижении реактивности симпато - адреналовой системы у пациентов II группы. На фоне лечения нифедипином сохранилось снижение реактивности парасимпатического отдела ВНС.

Анализ показателей дисперсии 0-Т у больных II группы показал тенденцию к их повышению на фоне приема нифедипина.

У больных, получающих только базисную терапию (III группа), существенных изменений показателей ВСР не выявлено (таблица 8). 24

выводы

1. Исследование вариабельности сердечного ритма выявило нарушение вегетативной регуляции деятельности сердца у больных системной склеродермией вследствие ослабления влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. У 60% больных определен 3 класс ритмограммы, указывающий на переход регуляции ритма сердца с рефлекторного, вегетативного уровня руководства на внутрисердечные механизмы регуляции, не способные быстро обеспечивать гомеостаз. В результате проведения активной ортостатической пробы реакция отделов вегетативной нервной системы оказалась нарушенной у 86,1% больных, что указывает на снижение адаптационных резервов у большинства пациентов.

2. Низкая вариабельность сердечного ритма диагностирована у 66,2% больных, из них очень низкая - у 18,6% пациентов (12,3% от общей группы больных). Желудочковая экстрасистолия высокой градации выявлена у 12,3% пациентов. Повышение дисперсии 0-Т отмечалось у 18,4% больных. Поздние потенциалы желудочков регистрировались у 4,6% пациентов. Сочетание низкой вариабельности сердечного ритма с повышенными значениями дисперсии <3-Т выявлено у 7,6% больных, а с регистрацией поздних потенциалов желудочков - у 4,6%. 12,3% больных системной склеродермией отнесены в группу высокого риска по развитию злокачественных аритмий.

3. Неблагоприятные изменения показателей вариабельности сердечного ритма и наиболее высокие значения дисперсии О-Т выявлены у больных системной склеродермией, имеющих нарушения ритма сердца, диастолическую дисфункцию его желудочков. Кроме того, нарушение вариабельности сердечного ритма ассоциировалось с большей длительностью заболевания, а повышение дисперсии О-Т - с кардиосклерозом. Определение вегетативного статуса по опроснику Вейна и клиноортостатической пробе продемонстрировало преобладание симпатической активности у большей части больных со сниженной вариабельностью сердечного ритма.

4. Включение эналаприла в состав комплексной терапии больным системной склеродермией приводит к благоприятным изменениям вариабельности

сердечного ритма, заключающимся в снижении значений показателей спектрального анализа вариабельности сердечного ритма, характеризующих активность симпатического отдела вегетативной нервной системы и повышению значений показателей, отражающих активность парасимпатического ее отдела, а также увеличение числа больных с 1 классом ритмограммы.

5. На фоне терапии нифедипином, наиболее часто используемым в лечении синдрома Рейно, наблюдается снижение вариабельности сердечного ритма, увеличение значений показателей, характеризующих активность симпатической нервной системы и снижение значений показателей, отражающих вклад парасимпатического ее отдела, а также уменьшение числа больных с 1 классом ритмограммы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При клиническом обследовании больных системной склеродермией, с учётом риска возникновения маркеров электрической нестабильности миокарда на фоне кардиосклероза, диастолической дисфункции желудочков сердца, нарушений ритма сердца, для своевременной диагностики данных изменений целесообразно выполнять электрокардиограмму, суточное мониторирование электрокардиограммы, эхокардиографию с Допплером.

2. При выявлении у больных системной склеродермией кардиосклероза, диастолической дисфункции его желудочков, нарушений ритма сердца рекомендовано исследование вариабельности сердечного ритма и дисперсии 0-Т для оценки аритмогенного потенциала миокарда и своевременного предупреждения возникновения жизнеугрожающих нарушений ритма сердца.

3. В состав комплексной терапии больных системной склеродермией включен эналаприл и нифедипин. Однако, учитывая благоприятное влияние эналаприла на вариабельность сердечного ритма и её снижение на фоне терапии нифедипином, при выборе лекарственного препарата целесообразно учитывать фон нейро-гуморапьной регуляции. Низкая вариабельность сердечного ритма является дополнительным показанием к назначению эналаприла. Назначение нифедипина при низкой вариабельности ритма сердца нежелательно. У больных с выраженным синдромом Рейно, которые

вынуждены длительно получать нифедипин, к лечению целесообразно добавить энапаприл для уменьшения неблагоприятного влияния нифедипина на вариабельность сердечного ритма.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лазарева Н.В. Вариабельность ритма сердца у больных системной склеродермией / Лазарева Н.В., Козлова Л.К., Митрофанова Е.Ю. // Тезисы докладов V съезда ревматологов, г. Москва. - 23-27 марта, 2009. - С. 62.

2. Лазарева Н.В, Вариабельность ритма сердца у больных системной склеродермией при различных стадиях синдрома Рейно / Лазарева Н.В., Козлова Л.К., Митрофанова Е.Ю. // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сборник научных работ под ред. Академика РАМН А.Б. Зборовского. - Вып. XXVI, Волгоград, 2009. - С. 36.

3. Лазарева Н.В. Нарушения ритма сердца у больных системной склеродермией / Лазарева Н.В., Козлова Л.К., Митрофанова Е.Ю., Мирошникова Л.Д. // Сборник материалов объединенного съезда кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием, г. Томск. - 2830 мая, 2009.-С. 89-90.

4. Лазарева Н.В. Зависимость вариабельности ритма сердца от функционального состояния щитовидной железы у больных системной склеродермией / Лазарева Н.В., Козлова Л.К., Митрофанова Е.Ю., Баженова H.A. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной кардиологии и терапии» под ред. д.м.н., профессора Б.Ф. Немцова, г. Киров. - 29-30 октября, 2009. - С. 107-108.

5. Лазарева Н.В. Проаритмическая настроенность миокарда у больных системной склеродермией / Лазарева Н.В., Козлова Л.К., Митрофанова Е.Ю., Баженова H.A., Николенко О.В. // Материалы областной научно-практической конференции ревматологов «Актуальные вопросы современной ревматологии». - Оренбург, 2010 г.-С. 109-111.

6. Лазарева Н.В. Вариабельность ритма сердца у больных системной склеродермией в зависимости от длительности заболевания / Лазарева Н.В.,

27

Козлова Л.К. // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сборник научных работ под ред. Академика РАМН А.Б. Зборовского. - Вып. XXVII, Волгоград, 2010. - С. 55-56.

7. Лазарева Н.В. Дисперсия интервала ОТ у больных системной склеродермией / Лазарева Н.В., Козлова Л.К. // Альманах молодой науки. - 2010. - №3. -С. 10-11.

8. Лазарева Н.В. Клиническое значенне оценки вариабельности ритма сердца и дисперсии интервала <2Т у больных системной склеродермией / Лазарева Н.В., Козлова Л.К. // Уральский медицинский журнал. - 2010. -№07(72).-С. 85-90.

9. Лазарева Н.В. Динамика показателей вариабельности сердечного ритма у больных системной склеродермией на фоне лечения ингибитором АПФ и антагонистом кальция / Лазарева Н.В., Козлова Л.К. // Медицинская наука и образование Урала.-2011.-№ 1(65).-т. 12.-С.27-30.

Ю.Лазарева Н.В. Динамика показателей вариабельность сердечного ритма у больных системной склеродермией на фоне лечения эналаприлом / Лазарева Н.В., Козлова Л.К., Нуждина Т.В., Митрофанова Е.Ю. // Сборник материалов II конгресса ревматологов России г. Ярославль. - 26-29 апреля, 2011.-С. 37.

ДЛЯ ЗАПИСИ

Лазарева Наталья Викторовна Вегетативная регуляция деятельности сердца и проаришическая настроенность миокарда у больных системной склеродермией. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Оригинал макета подготовлен в программе Word for Window's 2003 Подписано в печать 18.07.2011 г. Заказ № 4315 Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1. Печать оперативная. Бум. Офсетная, гарнитура Times. Тираж 150 экз. Отпечатано с готового оригинал-макета

ЛР№ 063109 от 04.02.1999 г. ООО «Агентство «Пресса» г. Оренбург, ул. Комсомольская, 45, тел.: 37-34-41

Актуальность проблемы. Среди диффузных заболеваний соединитель*1 ткани ССД по частоте занимает второе место вслед за СКВ [77]. ПервИ1^1^^ заболеваемость колеблется от 3,7 до 19,0 на 1 млн. населения в год [ll^]-Изучение различных аспектов вегетативной регуляции деятельности серД1*^ **

PI3 проаритмической настроенности миокарда у больных ССД занимает одно центральных мест в современной ревматологии. Обусловлено это тем, что больных ССД характерен высокий риск летальности в связи с поражеН^е1у1 миокарда [207; 245], в основе которого лежит фиброз диффуз&Х** периваскулярный кардиосклероз), включая проводящую систему, в сочетай**163" ° ишемией миокарда вследствие нарушения микроциркуляции [9; 11; 46]. Н^^' iOсогласно статистическим данным, как причина смерти составляют около л-15% всех случаев [15]. В 40-60% смерть при ССД может быть внезапной 11 связана с желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков [208]. высокой градации (по Лауну), являются маркерами ЭНМ и предшествуй^ смертельно опасным аритмиям у больных ССД [92; 253].

Известно, что проаритмические маркеры (снижение ВСР, повышение

QTT появление ППЖ) напрямую связаны с состоянием ВНС. Доказано, что развргГ^^ вегетативного дисбаланса может иметь значение в патогенезе синдрот^^-удлиненного Q-T [130] и сопровождается появлением ППЖ [75].

Установлено, что оценка ВСР позволяет определить активность различна*3 отделов ВНС через их влияние на функцию синусового узла [107; 187; 251]. формировании картины ВСР у больных с кардиоваскулярными заболеваниязуС^"^ кроме вегетативных экстракардиальных влияний, существенную роль игра-^^7 электрофизиологическое состояние миокарда и проводящей системы сер [102]. Фокальные воспалительно-дегенеративные изменения вблизи элемент« проводящей системы сердца могут лежать в основе нервной дегенерации неравномерным поражением симпатических ганглиев [130]. ВСР является независимым предиктором желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и ВСС, наряду с такими факторами, как регистрация ППЖ, повышение дисперсии С>-Т, снижение ФВ [72; 104; ИЗ; 156; 161]. Количественные характеристики ВСР используют для определения вероятности развития ССЗ и неблагоприятного исхода у лиц, ещё не имеющих явной патологии и факторов риска, для выявления механизмов развития и прогрессирования заболевания, для оценки общего функционального-состояния и адаптационных резервов организма и прогноза заболевания [113; 187].

Исследования последних лет показывают, что вегетативная регуляция деятельности сердца и частота выявления проаритмических маркеров наиболее изучены при ИБС [30; 187; 210; 238; 256] и ХСН [71; 109; 206; 279]. Вместе с тем, в литературе недостаточно данных о возможности использования ВСР для оценки функционального состояния сердца и вегетативной' регуляции его деятельности при ревматических заболеваниях [54; 127; 229]. Не изучена частота возникновения проаритмических маркеров при ССД. Некоторые группы препаратов, используемые в комплексном лечении ССД, оказывают влияние на ВСР, в частности иАПФ и АК, что можно рассматривать и в качестве их побочного эффекта [42; 81; 222; 311]:

Таким образом, представляет интерес изучение особенностей вегетативной регуляции деятельности сердца и аритмогенности миокарда у больных ССД в зависимости от клинических проявлений заболевания и характера проводимой терапии.

Цель и задачи исследования

Цель работы - выявить особенности вегетативной регуляции деятельности сердца и оценить аритмогенный потенциал миокарда у больных системной склеродермией в зависимости от клинических проявлений заболевания и характера проводимой терапии.

В соответствии с целью данной работы поставлены следующие задачи:

1. Установить роль вариабельности сердечного ритма в оПре,дЄЛЄНИИ функционального состояния сердца и вегетативной регуЛЯ1*1*11 ЄГ° деятельности у больных системной склеродермией.

2. Определить частоту регистрации маркеров аритмогенности мИоіса^Да ^ больных системной склеродермией.

3. Сопоставить вариабельность сердечного ритма, дисперсий ^ ^ особенностями клинических проявлений системной склерой*1™ состоянием вегетативного статуса пациентов.

4. Провести сравнительный анализ влияние эналаприла и вариабельность сердечного ритма в составе комплексной т^раПИИ ^ больных системной склеродермией.

Научная новизна работы

Впервые у больных системной склеродермией определена ^аСТО выявления проаритмических маркеров (уменьшение вариа сердечного ритма, увеличение дисперсии С^-Т, регистрация -г^с>здних потенциалов желудочков).

Впервые на основе сопоставления вариабельности сердечного 3?и™ дисперсии С особенностями клинических проявлений заболе^^111131 И состоянием вегетативного статуса пациентов выявлено ухудшение показателей у больных системной склеродермией с большей длителостьЮ болезни, диастолической дисфункцией желудочков сердца, нарушениями^ Ритма сердца, кардиосклерозом.

Впервые показано, что включение в состав комплексной терапии у системной склеродермией эналаприла приводит к благоприятным изме^^ как вариабельности сердечного ритма, так и дисперсии С>-Т. Наіг^С^0™*' применение нифедипина в составе комплексной терапии ухудшает ®ыш названные показатели.

Научно-практическая значимость работы.

Установлена важность определения вариабельности сердечного ритма у больных системной склеродермией для своевременного выявления нарушений вегетативного обеспечения деятельности сердца и неблагоприятных изменений реактивности отделов вегетативной нервной системы в меняющихся условиях функционирования физиологических систем организма.

Определено значение исследования вариабельности сердечного ритма и дисперсии С)-Т для своевременного выявления повышенной аритмогенности миокарда у больных системной склеродермией, имеющих нарушения ритма сердца, кардиосклероз, нарушение диастолической функции левого желудочка.

Разработаны показания для определения вариабельности сердечного, ритма и дисперсии С^-Т у больных системной склеродермией с целью дифференцированного подхода к включению в комплексную терапию эналаприла и нифедипина.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных системной склеродермией выявлено нарушение вегетативной регуляции деятельности сердца, преимущественно вследствие ослабления влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. В регуляции ритма сердца у большинства пациентов преобладают внутрисердечные механизмы, не способные быстро обеспечивать гомеостаз.

2. 12,3% больных системной склеродермией отнесены в группу высокого риска по развитию злокачественных аритмий.

3. Аритмогенный потенциал миокарда повышен у большинства больных системной склеродермией с кардиосклерозом, диастолической дисфункцией желудочков сердца, нарушениями ритма сердца.

4. Включение эналаприла в состав комплексной терапии больных системной склеродермией приводит к благоприятным изменениям

Г!6™11 СеРД6ЧНОГО ™ * нифедипина - к снижению вариабельности ритма сердца. обащялиссещшщи р»—г доложены и -"съезда

Конференции ™ региональн°й научно-практической пра!нГк Г" (ОРеНбУРГ' 2009' 2010 И научнопроблемной :;!:;;ции ревм~

-иНЗДРавсоцразвитияРосси;;ай-™-™и ГОУ впо ОРГМА

Щбликащи гР1:::гии опуб"ны м—■ -—2 -в Рекомендованных ВАК РФ.

Диссертация изложена ня введения, обзора " С1РаНИЦаХ —ого хексха, соо^их из

-ол>.етых 1У;::2р тх глав собственных иссл———ия иллк,сТрирована Г ' ВЫВОДОВ' "еских рекомендаций. ^боТа п^ра Ук 11 РИСУНКаМИ И 60 Таб~' — 6 клинке« ^ — - ^ 188

ВЫВОДЫ

1. Исследование вариабельности сердечного ритма выявило нарушение вегетативной регуляции деятельности сердца у больных системной склеродермией вследствие ослабления влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. У 60% больных определён 3 класс ритмограммы, указывающий на переход регуляции ритма сердца, с рефлекторного, вегетативного уровня руководства на внутрисердечные механизмы регуляции, не способные быстро обеспечивать гомеостаз. В результате проведения активной ортостатической пробы реакция отделов вегетативной нервной системы оказалась нарушенной у 86,1% больных, что указывает на снижение адаптационных резервов у большинства пациентов.

2. Низкая вариабельность сердечного ритма диагностирована у 66,2% больных, из них очень низкая - у 18,6% пациентов (12,3% от общей группы больных). Желудочковая экстрасистолия высокой градации выявлена у 12,3% пациентов. Повышение дисперсии С)-Т отмечалось у 18,4% больных. Поздние потенциалы желудочков регистрировались у 4,6% пациентов. Сочетание низкой вариабельности сердечного ритма с повышенными значениями дисперсии (2-Т выявлено у 7,6% больных, а с регистрацией поздних потенциалов желудочков — у 4,6%. 12,3% больных системной склеродермией отнесены в группу высокого риска по развитию злокачественных аритмий.

3. Неблагоприятные изменения показателей вариабельности сердечного ритма и наиболее высокие значения дисперсии С>-Т выявлены у больных системной склеродермией, имеющих нарушения ритма сердца, диастолическую дисфункцию его желудочков. Кроме того, нарушение вариабельности сердечного ритма ассоциировалось с большей длительностью заболевания, а повышение дисперсии (^-Т — с кардиосклерозом. Определение вегетативного статуса по опроснику Вейна и клиноортостатической пробе продемонстрировало преобладание симпатической активности у большей части больных со сниженной вариабельностью сердечного ритма.

4. Включение эналаприла в состав комплексной терапии больным системной склеродермией приводит к благоприятным изменениям вариабельности сердечного ритма, заключающимся в снижении значений показателей спектрального анализа вариабельности сердечного ритма, характеризующих активность симпатического отдела вегетативной нервной системы и повышению значений показателей, отражающих активность парасимпатического ее отдела, а также увеличение числа больных с 1 классом ритмограммы.

5. На фоне терапии нифедипином, наиболее часто используемым в лечении синдрома Рейно, наблюдается снижение вариабельности сердечного ритма, увеличение значений показателей, характеризующих активность симпатической нервной системы и снижение значений показателей, отражающих вклад парасимпатического ее отдела, а также уменьшение числа больных с 1 классом ритмограммы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При клиническом обследовании больных системной склеродермией, с учётом риска возникновения маркеров электрической нестабильности миокарда на фоне кардиосклероза, диастолической дисфункции желудочков сердца, нарушений ритма сердца, для своевременной диагностики данных изменений целесообразно выполнять электрокардиограмму, суточное мониторирование электрокардиограммы, эхокардиографию с Допплером.

2. При выявлении у больных системной склеродермией кардиосклероза, диастолической дисфункции его желудочков, нарушений ритма сердца рекомендовано исследование вариабельности сердечного ритма и дисперсии Q-T для оценки аритмогенного потенциала миокарда и своевременного предупреждения возникновения жизнеугрожающих нарушений ритма сердца.

3. В состав комплексной терапии больных системной склеродермией включен эналаприл и нифедипин. Однако, учитывая благоприятное влияние эналаприла на вариабельность сердечного ритма и её снижение на фоне терапии нифедипином, при выборе лекарственного препарата целесообразно учитывать фон нейро-гуморальной регуляции. Низкая вариабельность сердечного ритма является дополнительным показанием к назначению эналаприла. Назначение нифедипина при низкой вариабельности ритма сердца нежелательно. У больных с выраженным синдромом Рейно, которые вынуждены длительно получать нифедипин, к лечению целесообразно добавить эналаприл для уменьшения неблагоприятного влияния нифедипина на вариабельность сердечного ритма.