Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Электрофизиологические и метаболические проаритмические факторы у больных инфарктом миокарда. Эффект тромболитической терапии

На правах рукописи

СОЛОВЬЕВА АЛЕКСАНДРА ВИКТОРОВНА

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПРОАРИТМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА. ЭФФЕКТ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО Кемеровской государственной медицинской академии и Кемеровском кардиологическом диспансере

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Бернс Светлана Александровна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Чумакова Галина Александровна Кандидат медицинских наук Тихонов Игорь Викторович

Ведущая организация:

Новосибирская государственная медицинская академия (г.Новосибирск, Красный проспект, 52)

Защита состоится >> июня 2004 г. в_час.

на заседании Диссертационного Совета Д 208.002.01 при Алтайском государственном медицинском университете по адресу: г. Барнаул, проспект Ленина, 40

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета

Автореферат разослан мая 2004 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Внезапная сердечная смерть остается одной из главных проблем современной кардиологии. Основной причиной внезапной смерти (ВС), особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), являются желудочковые тахиаритмии (S.Goldstein, 1994; И.В.Савельева, 1997; СП-Голицын и др., 2003). По мнению ряда авторов, наиболее значимыми предвестниками ВС у больных ИБС являются желудочковые нарушения ритма (ЖНР) высоких градаций по классификации B.Lown, фракция выброса (ФВ) менее 40% и возможность индуцирования желудочковой тахикардии при программированной стимуляции сердца (J.AGomes et aL, 1996; Hohnloser et al., 1998). Однако первые два показателя недостаточно специфичны и лишь косвенно свидетельствуют о наличии условий для возникновения ЖНР, а внутрисердечное

электрофизиологическое исследование вследствие сложности проведения и риска для больного не может быть рекомендовано для широкого использования (Д.И.Чиквашвили, 1995; B.Windhagen-Mahnert et al., 2000). Вследствие этого является актуальным поиск новых информативных методов исследования для оценки риска развития ВС.

При острых формах ИБС, в частности, при ИМ бесспорной является клиническая и прогностическая значимость восстановления коронарного кровотока. Общеизвестно, что проведение в ранние сроки ИМ тромболитической терапии (ТЛТ) оптимизирует прогноз пациента: ограничивается формирование зоны некроза, увеличивается электрическая гомогенность миокарда, предотвращаются процессы патологического ремоделирования сердца (В.А.Крыжановский, 2001; М.Я.Руда и др., 2002; P.Garot, 2003; АЛ^оу et al., 2003). Вместе с тем доказано, что ферментативная реваскуляризация миокарда сопряжена с развитием реперфузионного синдрома, одним из проявлений которого являются ЖНР, в том числе фибрилляция желудочков (Н.А. Мазур, 1992; D. Andersen et al., 1999; А.Э.Радзевич и др., 2001; D.Katritsis et al., 2003).

В свете вышесказанного становится понятной необходимость не только комплексного изучения факторов аритмогенеза на ранних этапах ИМ и реперфузии, но и выявление значимых для отдаленного прогноза проаритмических показателей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценка клинической значимости показателей липопероксидации и других проаритмических факторов, а также их взаимосвязи у больных инфарктом миокарда с тромболитической терапией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить динамику желудочковых нарушений ритма, показателей вариабельности ритма сердца и реполяризации желудочков (поздних потенциалов желудочков и дисперсии интервала QT) у пациентов в различные сроки инфаркта миокарда.

2. Оценить динамику показателей про- и антиоксидантного статуса у пациентов в различные сроки инфаркта миокарда.

3. Определить взаимосвязь желудочковых нарушений ритма с показателями вариабельности ритма сердца, нарушениями процессов реполяризации и липопероксидации в различные сроки инфаркта миокарда.

4. Выявить эффект влияния системного тромболизиса на частоту регистрации желудочковых нарушений ритма, показатели вариабельности ритма сердца и электрофизиологические маркеры аритмий у больных в различные сроки инфаркта миокарда.

5. Оценить влияние тромболитической терапии на показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных острым инфарктом миокарда.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ определяется тем, что в нем выявлены наиболее значимые факторы, определяющие риск развития злокачественных нарушений ритма в различные сроки ИМ. Доказано, что если в первые сутки заболевания вероятность развития ЖНР в большей степени определяется активацией ПОЛ, антиоксидантной недостаточностью и увеличением симпатических влияний на ритм сердца, в подостром периоде заболевания -формированием замедленной желудочковой активности и негомогенностью процессов реполяризации, то через год после перенесенного ИМ - наличием замедленной желудочковой активности и показателями вегетативной дисфункции.

Показана возможность коррекции проаритмических показателей посредством использования метода ферментативной реваскуляризации миокарда. Использование ТЛТ у больных ИМ через год после развития заболевания обеспечивает оптимизацию проаритмического прогноза, т.е. снижение частоты регистрации ЖНР и повышение ВРС. Вместе с тем в первые сутки ИМ увеличение симпатических влияний на ритм сердца, появление ППЖ, наряду с повышением

частоты регистрации ЖНР на фоне ТЛТ могут быть расценены как дополнительные косвенные признаки реперфузии инфаркт-зависимой коронарной артерии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ работы заключается в том, что в ней определены подходы к выявлению клинической значимости нарушений процессов реполяризации желудочков, снижения вариабельности ритма сердца, активации процессов липопероксидации у больных в различные сроки ИМ, что позволяет выделить группы пациентов с повышенным риском в отношении развития злокачественных ЖНР.

Своевременная стратификация групп риска позволяет более эффективно предупреждать развитие ЖНР в отдаленные сроки заболевания, используя эффективные способы медикаментозного лечения, в частности, ТЛТ. Так, применение ТЛТ в остром периоде ИМ, помимо бета-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, позволяет не только снизить частоту регистрации ЖНР в подостром и отдаленном периодах заболевания, но и ограничить развитие таких проаритмических показателей, как замедленная желудочковая активность, дисбаланс вегетативной регуляции, процессы негомогенной реполяризации миокарда.

Использование методов ферментативной реваскуляризации миокарда ассоциируется с кратковременным ухудшением проаритмических показателей (увеличением частоты ЖНР, симпатических влияний на ритм сердца, а также снижением парасимпатического контроля), однако в отдаленные сроки - через год - обеспечивает оптимизацию аритмического статуса. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанная в результате исследования стратификация больных ИМ, подвергшихся ТЛТ, по риску возникновения злокачественных желудочковых аритмий внедрена в практику Кемеровского кардиологического диспансера и кардиологического отделения Областной клинической больницы № 1 г.Кемерово. Полученные данные используются при обучении врачей на кафедре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Кемеровской государственной медицинской академии. Исследование проведено в рамках программы «Оценка риска развития внезапной смерти у больных острыми и хроническими формами ишемической болезни сердца» Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Основные положения диссертации доложены на: региональной конференции «Актуальные проблемы кардиологии и

сердечно-сосудистой хирургии» (г.Кемерово, 2000); региональной научной конференции «Острый коронарный синдром: проблемы патогенеза, профилактики, диагностики, классификации, терапии» (г.Томск, 2001); Всероссийской конференции «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения» (г.Москва, 2001); Всероссийской конференции «От исследований к клинической практике» (г.Санкт-Петербург, 2002); Всероссийской конференции «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (г.Москва, 2003); Всероссийской конференции «XI российский национальный конгресс» (г.Москва, 2004).

Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии по кардиологии и внутренним болезням КемГМА и в Кемеровском кардиологическом диспансере (г.Кемерово, 2004)

ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 7 работ. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Диагностическая ценность проаритмических факторов меняется в различные сроки ИМ. Если в первые сутки заболевания вероятность развития ЖНР в большей степени определяется активацией ПОЛ, антиоксидантной недостаточностью и увеличением симпатических влияний на ритм сердца, в подостром периоде заболевания — формированием замедленной желудочковой активности и негомогенностью процессов реполяризации, то через год после перенесенного ИМ - наличием замедленной желудочковой активности и показателями вегетативной дисфункции.

2. Проведение ферментативной реваскуляризации миокарда у больных ИМ, кратковременно ухудшая отдельные проаритмические показатели, оптимизирует отдаленный прогноз.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав (аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация содержит 30 таблиц и 7 рисунков. Библиографический указатель включает 192 источника, из них -117 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Обследовано 142 больных (11 женщин и 131 мужчина), госпитализированных в отделение острой коронарной патологии Кемеровского кардиологического диспансера в первые шесть часов от развития Q-ИМ.

В зависимости от проводимого лечения пациенты были разделены на две группы: 82 пациента составили группу больных (1 группа), подвергшихся ТЛТ, 60 пациентов - контрольная (2 группа), которым не проводилась ТЛТ.

ТЛТ проводилась инфузионно стрептокиназой в дозе 1,5 млн. ЕД. Показания и противопоказания для проведения ТЛТ были традиционными. Пациенты обеих групп существенно не различались по возрасту, полу и по развитию основных сердечно-сосудистых событий в анамнезе. Средний возраст больных составил 53,7 ± 1,2 (от 34 до 68) лет.

В исследование не включали больных: в возрасте старше 70 лет; с Q-необразующим ИМ; перенесших ранее аорто-коронарное шунтирование или коронарную ангиопластику; с изменениями ЭКГ, затрудняющими интерпретацию состояния комплекса QRS и сегмента ST (блокады ножек пучка Гиса, наличие имплантированного искусственного водителя ритма, трепетание или фибрилляция предсердий, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, нарушения внутрижелудочковой проводимости - комплекс QRS более 110 мс); с клапанными пороками сердца; получающих антиаритмические препараты I класса; имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, ухудшающие соматический и психический статус. Использование в настоящем исследовании строгих критериев включения и исключения позволило существенно уменьшить количество сопутствующих проаритмических факторов.

Как в условиях стационара, так и на амбулаторном этапе пациенты принимали традиционную коронароактивную терапию, включающую р-адреноблокаторы, дезагреганты, антикоагулянты, по показаниям - нитраты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и диуретики.

При анализе количественных и качественных характеристик желудочковых аритмий учитывали больных с наличием ЖНР только высоких градаций (III и более по классификации B.Lown). При оценке признаков сердечной недостаточности (СН) в острой стадии ИМ применяли классификацию Killip, на последующих этапах заболевания - классификацию Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). При оценке функционального класса стенокардии использовали Канадскую классификацию.

s

Решение о включении больного в исследование осуществлялось после получения его информированного согласия. Протокол исследования одобрен локальным Этическим комитетом Кемеровского кардиологического диспансера. Обследование больного после развития ИМ проводили последовательно на четырёх этапах:

• I этап: первые 6 часов от развития ИМ; обследование на первом этапе у

пациентов с ТЛТ проводили дважды - до и после тромболизиса;

• II этап: третьи сутки ИМ;

• III этап: 15-е сутки ИМ (перед выпиской из стационара);

• IV этап: 8-12 месяцев от развития ИМ (постинфарктный период).

Выявление ППЖ, или замедленной (фрагментированной) желудочковой

активности производили с помощью прибора "Megacart-400" Siemens го методике M.Simson с применением системы трёх ортогональных отведений по Франку.

Вариабельность ритма сердца оценивали с помощью анализа временных характеристик ВРС. Суточный анализ временных характеристик ВРС производили с использованием компьютерной программы, входящей в математическое обеспечение прибора "Oxford" для суточного мониторирования ЭКГ.

Оценку вариабельности процессов реполяризации осуществляли на основании данных временного анализа. К показателям временного анализа относили: 1) среднюю продолжительность интервала QT (в миллисекундах); 2) дисперсию интервалов QT, то есть разницу между максимальным и минимальным значениями этих интервалов - QTd (в миллисекундах). Продолжительность интервалов QT и ее дисперсию измеряли в грудном отведении в 100 регистрируемых друг за другом синусовых комплексах.

Суточное мониторирование ЭКГ в первые сутки от развития ИМ проводили в условиях блока интенсивной терапии с помощью монитора "Spacelabs-701" (Hewlett Packard).

СМ ЭКГ по Холтеру выполняли с использованием аппарата "Oxford" Medilog 4500-3 (США).

Эхокардиографию проводили с помощью прибора «Sonos 2500» фирмы (Hewlett Packard) методом двухмерной ЭхоКГ, допплер-ЭхоКГ в импульсном режиме и режиме непрерывной волны, цветным допплеровским сканированием в соответствии с рекомендациями комитета стандартизации Американского общества специалистов по ЭхоКГ (W.Henry et al., 1980). Оценивали геометрические, структурно-геометрические и функциональные характеристики желудочков, а также параметры, характеризующие диастолическую функцию ЛЖ.

Определение плошади поражённого миокарда. Вычисления осуществляли с помощью 12 стандартных отведений по формуле упрощённой системы обсчёта QRS. Площадь поражённого миокарда определяли по балльной шкале (Wagner, 1982), QRS-индекс некроза- по Selvester с соавторами (1988).

Лабораторные методы Содержание диеновых коньюгатов (ДК) — промежуточных продуктов ПОЛ -определяли в гептановом слое по величине оптической плотности при 232 нм. Непредельные жирные кислоты экстрагировали смесью гептан-изопропанол (1:1), результаты выражали в мкмоль/л (Костюк Б.А., 1984).

Уровень малонового диальдегида (МДА), одного из конечных продуктов ПОЛ, определяли в плазме по продукту реакции с тиобарбитуровой кислотой в кислой среде в присутствии ионов Fe2+, результаты выражали в мкмоль/л (Андреева Л.И.,1988).

Определение церуллоплазмина (ЦП). основного плазменного фермента, обладающего антиоксидантной активностью, основано на способности окислять пара-фенилендиамин. В результате реакции образуется сине-фиолетовый комплекс, степень окисления которого пропорциональна концентрации ЦП. Содержание фермента выражали в мг/100 мл.

Суммарную антиокислительную активность плазмы крови (АОА) определяли по методу Al-Timini et al. % (Al-Timini D.L., Dormandy T.L., 1997).

в собственной модификации. В качестве субстрата окисления использовали раствор арахидоновой кислоты; соотношение «субстрат окисления-плазма», t° и продолжительность реакции подбирали таким образом, чтобы АОА плазмы здоровых людей (доноров) составила 68-70%.

Активность каталазы в эритроцитах (Кат), оценивали по методу, основанному на фиксации комплекса Н2О2 - молибдат при 410 нм. Гемолиз эритроцитов (1:200) вызывали дистиллированной водой; пробы оставляли на холоде в течение 1 часа. Величину активности выражали в ME/1 rag Hb. (Goth L.,1991).

Измерение активности супероксиддисмутазы (СОД) проводили при минимальном деструктивном воздействии на эритроциты способом генерации супероксид-анион-радикалов в системе NADH-фенозинметасульфат-нитро-синий тетразолиевый (НТС) в модификации Г.Ю.Мальцева (Мальцев Г.Ю. 1984).. Гемолиз эритроцитов (1:100) осуществляли с использованием 5мМ трисН^ (рН 7,4). Активность фермента выражали в условных единицах/мл эритроцитов (или

усл.ед./мг НЬ). За единицу активности принимали 50% торможения восстановления НТС.

ФАС (фактор антиоксидантного состояния) — использовали с целью оценки баланса между процессами перекисного окисления липидов и активностью антиоксидантной системы. Вычисления производили по формуле: ФАС = [МДА] х [ДК] / [СОД] х [Кат], где [МДА] - относительная концентрация малонового диальдегида, [ДК] - относительная концентрация диеновых конъюгатов, [СОД] и [Кат] - относительная ферментативная активность супероксиддисмутазы и каталазы, соответственно.

Определение уровня НЬ в эритроцитах проводили с использованием стандартных диагностических наборов. Фотометрические исследования выполняли с использованием кинетического спектрофотометра Ultraspec. Plus UV/Vis (Pharmacia LKB).

Использовали следующие параметры оценки риска неблагоприятных исходов заболевания:

• чувствительность - доля больных с изменёнными показателями среди имеющих неблагоприятные исходы;

• специфичность - доля больных с неизменёнными показателями среди тех, у кого неблагоприятные исходы не развились;

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере с использованием пакета программ "STATISTICA 5.5". На первом этапе рассчитывали групповые показатели суммарной статистики: среднюю арифметическую величину (М) и ошибку средней (т), а также проводили визуализацию распределения значений с помощью частотных гистограмм. Для выбора критериев оценки значимости межгрупповых различий средних проверяли соответствие формы выборочных распределений нормальному, используя критерий а также контролировали равенство генеральных дисперсий с помощью F-критерия Фишера (Г.Ф. Лакин, 1990). Учитывая, что этим условиям удовлетворяла лишь часть эмпирических распределений признаков, проверку гипотезы о равенстве генеральных средних проводили с помощью непараметрических методов анализа. В частности, для сравнения независимых групп по количественному признаку применяли U-критерий Манна-Уитни. Попарное сравнение зависимых групп проводили с использованием Т-теста Вилкоксона, применяя к получаемым значениям р поправку Бонферрони (О.Ю. Реброва, 2002). Оценку разности между генеральными долями (частотами)

проводили исходя из разности между выборочными долями (частотами) с помощью ^критерия Стьюдента (А.Е. Платонов, 2000).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ частоты регистрации злокачественных ЖНР у пациентов с ИМ в различные сроки позволил установить, что максимальный процент выявления ЖНР отмечается в первые сутки ИМ и с увеличением сроков от развития заболевания прогрессивно снижается. Далее выяснилось, что у больных ИМ передней локализации поражения ЖНР на всех этапах заболевания регистрируются чаще по сравнению с группой пациентов с нижней локализацией ИМ (таблица 1). Указанные различия, по-видимому, определяются большей зоной поражения миокарда при инфаркте передней стенки, что подтверждается и большей частотой регистрации ЖНР у больных с СН, особенно при ИМ передней локализации.

Согласно современной модели развития угрожающих жизни аритмий, их генез рассматривается во взаимосвязи структурных и функциональных нарушений.

Таблица 1

Частота выявления желудочковых нарушений ритма у больных в зависимости от _сроков и локализации инфаркта миокарда_

Показатели

1-е сутки п= 142 (1)

Сроки ИМ

3-й сутки п= 142 (2)

15-е сутки п= 142 (3)

Год п= 132 (4)

ЖНР, п (%)

54(38.0) ♦м

38 (26.7)

35(24.6)

24(18.8)

ЖНР

передний ИМ, п (%)

31(57.5)

22(57.8)

20 (57.2)

15 (58.3)

нижний ИМ, п (%)

23 (42.5)

16(42.2)

15 (42.8)

9(41.7)

* - достоверность различий показателей по срокам выявлялась при р < 0.05

Определяющим условием для возникновения летальных аритмий является наличие структурной патологии сердца, которая под действием различных функциональных факторов превращается в нестабильный субстрат. Зоны миокарда с замедленной желудочковой деполяризацией могут представлять собой анатомический субстрат для re-entry, а поздние потенциалы желудочков (ППЖ)

являются маркерами этого аритмогенного субстрата (И.П.Татарченко, 1998; И.Н.Меркулова, 2000).

Результаты использования данного метода для выявления группы больных повышенного риска развития злокачественных нарушений ритма позволили сделать вывод о том, что у больных ИМ ГШЖ отличаются определённой динамичностью: возникая в острую фазу заболевания, они затем могут исчезать и появляться вновь. Однако наибольшая вариабельность частоты регистрации ГШЖ отмечена в первые трое суток заболевания, максимальная же частота их регистрации приходится на острый и ранний подострый периоды ИМ Устойчивые ППЖ появляются лишь на 15-е сутки заболевания (таблица 2). Результаты, представленные в таблице , свидетельствуют и о том, что у больных с ЖНР ППЖ регистрируются чаще по сравнению с пациентами без желудочковых аритмий, причем указанная закономерность приобретает достоверные различия на 15-е сутки и через год от развития ИМ.

Таблица 2

Частота выявления ППЖ в зависимости от наличия ЖНР на различных стадиях

инфаркта миокарда

Показатели Сроки ИМ

1-е сутки п — 142 (1) 3-й сутки п= 142 (2) 15-е сутки п= 142 (3) Год п= 132 (4)

ЖНР, п(%) 54 (38.0) 38 (26.7) 35 (24.6) 24(18.8)

ППЖ, п(%) 25 (17.6) 40 (28.1) 28 (19.7) 20(15.1)

С ППЖ С ЖНР, п(%) 15 (60.0) 23 (57.5) 20(71.4) 13 (65.0)

р Р > 0.05 Р > 0.05 Р<0.01 Р< 0.05

Без ЖНР, п (%) 10 (40.0) 17 (42.5) 8 (28.5) 7(35.0)

* - достоверность различий показателей при р < 0,05.

Диагностическая ценность ППЖ в течение первых суток ИМ низкая (чувствительность - 24,5% и специфичность - 88,7%), она увеличивается к 15-м суткам ИМ (47,4% и 91,6%) и, соответственно, в период формирования постинфарктного кардиосклероза - 66,4% и 89,7%.

Однако частота регистрации ЖНР и ППЖ не находится в прямой причинно-следственной связи, а наличие поздних потенциалов служит только косвенным маркером предрасположенности к нарушениям ритма. Таким образом, можно предположить, что для реализации механизма re-entry необходимы некие пусковые факторы, которые способны инициировать ЖНР.

К настоящему времени похазано, что снижение вариабельности ритма сердца (ВРС) свидетельствует о нарушении вегетативного контроля сердечной деятельности и неблагоприятно для прогноза больных ИБС (G.M.Ferrary, 1995; Г.В.Рябыкииа, 1998; С.Ф.Соколов, 2000).

В связи с этим на следующем этапе исследования была оценена диагностическая значимость изменений ВРС у пациентов с ИМ. Выяснилось, что в остром периоде ИМ наблюдается повышение тонуса симпатической нервной системы и снижение парасимпатических влияний на ритм сердца (таблица 3). Как известно, вагусные влияния повышают порог фибрилляции желудочков и обеспечивают «антиаритмическую защиту» (возможно, за счет снижения возбудимости кардиомиоцитов). Однако на протяжении всего времени наблюдения за пациентами с ИМ у них сохранялось преобладание симпатических влияний на ритм сердца.

Таблица 3

Динамика временных показателей суточного анализа ВРС у пациентов в различные периоды инфаркта миокарда

Показатели Сроки ИМ

1-е сутки n= 142 (1) 3-й сутки n=142 (2) 15-е сутки n=142 (3) Год n=132 (4)

SDNN.ms 91.3±9.3 93.4±10.1 106.1±11.4 107.1110.9

SDNNi, ms 52.0±7.4 50.4±8.3 50.418.5 53.6±8.9

SDANNi, ms 71.5±8.2 74.3±9.4 89.9±9.0 98.8±9.8

RMSSD, ms 32.1 ±6.9 32.5±7.8 33.5+5.9 30.316.9

PNN50, % 7.6Ю.З 7.9±0.4 8.210.4 6.3Ю.5"«

- достоверность различий показателей по срокам ИМ выявлялась при р < 0.05 (•)и р<0.01 (**).

При анализе чувствительности и специфичности показателей суточной ВРС в отношении выделения группы высокого риска возникновения ЖНР выяснилось, что наибольшей чувствительностью на 15-е сутки заболевания и через год обладает показатель рКИ5о<Ю% (44.4% и 61.1%, соответственно), вместе с тем менее 70 мс во все сроки заболевания обладал низкой чувствительностью (от 25.0 до 38.9%), однако специфичность данного показателя во все сроки наблюдения была наибольшей (от 91.3 до 95.2%). Таким образом, диагностическая ценность показателей суточной ВРС меняется в различные сроки заболевания.

Как известно, удлинение интервала QT ассоциируется с замедлением процессов реполяризации желудочков и может служить предвестником аритмических событий 1999; О.А.Епанчицева, 2000;

А.Н.Пархоменко, 2000).

В ходе анализа результатов, представленных в настоящем разделе, установлено, что максимальное увеличение продолжительности QTc-интервала регистрируется на 15-е сутки от развития ИМ, что, по-видимому, обусловлено наибольшей гетерогенностью миокарда в этот период (таблица 4)

Таблица 4

Динамика показателей QTc и QTd на различных стадиях инфаркта миокарда

Показатели Сроки ИМ

1-е сутки п= 142 (1) 3-й сутки п= 142 (2) 15-е сутки п= 142 (3) Год п= 132 (4)

Удлиненный интервал ОТ, п (%) 17(11.9) 22 (15.5) 23 (16.1) 14 (10.6)

(}Тс, Ш5 400.3±26.7 405.7±29.3 416.2±30.3 383.0±30.1

рта, те 60.0±2.3 55.5±2.5 64.2±2.1 50.0±2.7

- достоверных различий показателей по срокам ИМ не выявлялось

Во все сроки наблюдения у больных ИМ выявляется высокая чувствительность QTd>60 ms (от 73.6 до 93.7%), в то время как специфичность была наиболее высокой на 15-е сутки заболевания (96.7%).

Таким образом, в настоящей работе выяснено, что продолжительность и величина QTd у больных ИМ ассоциируются с ЖНР, однако отсутствие корреляционной связи показателей сигналусредненной ЭКГ (СУ-ЭКГ) и величин интервала QTc позволяет думать, что в реализации нарушений ритма при увеличении продолжительности интервала QTc могут играть роль и другие факторы аритмогенеза.

При сопоставлении динамики процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и частоты выявления ЖНР в различные сроки ИМ выяснилось, что наибольшая сопряженность ЖНР и нарушения равновесия в системе ПОЛ -антиоксидантной защиты (АОЗ) наблюдалась в первые сутки заболевания. В более поздние сроки ИМ, хотя и сохранялись у пациентов с наличием и отсутствием ЖНР различия в показателях ПОЛ-АОЗ, статистическая значимость их существенно снижалась (таблица 5).

Данный факт объясняется наличием многих факторов, способных активировать ПОЛ в остром периоде заболевания (эмоционально-болевой стресс, ишемия, реперфузия и т.д.) и уменьшением их с увеличением сроков заболевания.

Таблица 5

Динамика активности системы ПОЛ-АОЗ в зависимости от наличия или отсутствия ЖНР на различных стадиях ИМ (М±m)

Показатели Сроки ИМ

1-е сутки п= 142 (1) 3-й сутки п= 142 (2) 15-е сутки п= 141 (3)

МДА, мкмоль/л С ЖНР 24.1±2.9 23.9±2.0 22.5 ±2.1

Р р<0.01 р<0.01 р < 0.05

Без ЖНР П.5±1.5 15.9±1.5 16.1±1.7

цп, мг/100мл С ЖНР 26.0±1.7 34.5±2.0 34.4±2.5

Р р < 0.05 р > 0.05 р >0.05

Без ЖНР 34.7±2.2 39.5±2.5 38.913.0

КАТ, ME/lmgHb С ЖНР 384.2±10.1 425.5±12.5 407.2±11.4

Р р < 0.01 р > 0.05 р > 0.05

Без ЖНР 493.8±17.2 452.0Ш.6 440.4113.2

СОД, усл. едУ mgHb С ЖНР 7.68±0.5 8.4±0.5 *1'2 8.510.5

Р р<0.01 р >0.05 р > 0.05

Без ЖНР 9.5±0.78 8.9±0.7 8.5±0.6 *li

АОА, % С ЖНР 43.7±4.5 44.5±4.3 43.0±3.9

Р р < 0.05 р > 0.05 р > 0.05

Без ЖНР 59.1±4.5 45.3±4.0 45.514.8 ♦1"3

достоверность различий показателей по срокам ИМ выявлялась при р < 0.05 (*).

Проведенный корреляционный анализ показателей, характеризующих ПОЛ и АОЗ, с одной стороны, и электрические маркеры аритмий, с другой, показал их значимость только в остром периоде заболевания. Так, на третьи сутки ИМ выявлен существенный вклад метаболических нарушений в формирование re-entry как одного из механизмов возникновения ЖНР, отражением которого являются ППЖ. В эти же сроки наблюдается прямая корреляционная связь между активацией ПОЛ и уровнем симпатических влияний на ритм сердца. В иные же сроки заболевания дисбаланс системы ПОЛ-АОЗ, по-видимому, может запускать другие механизмы, посредством которых реализуются ЖНР.

При оценке роли метаболических факторов в возникновении сердечной недостаточности (СН) выяснилось, что пациентам с СН свойственна активация процессов ПОЛ и угнетение АОА, что дает основание предполагать существенный вклад метаболических нарушений в генез дисфункции миокарда и подтверждает

известные данные о том, что прогрессированию ремоделирования левого желудочка и развитию СН способствует повреждение митохондрий кардиомиоцитов, сопровождающееся образованием активных радикалов кислорода. Вместе с тем нельзя не согласиться с мнением, что нарушение метаболического равновесия, наблюдающееся при развитии как СН, так и возникновении ЖНР, может быть не только усугубляющей причиной этих состояний, но и их следствием.

Проведение ТЛТ приводило в остром периоде ИМ к достоверному увеличению как ЖНР, так и феномена замедленной желудочковой активности по сравнению с пациентами, не подвергшимися тромболизису (таблица 6 и 7).

Таблица 6

Динамика показателей замедленной желудочковой активности и ЖНР у пациентов на фоне ТЛТ в различные сроки инфаркта миокарда

Параметры Сроки ИМ

до ТЛТ п = 82 (1) после ТЛТ п = 82 (2) 3-й сутки п = 82 (3) 15-е сутки п = 82 (4) Год п = 72 (5)

<21Шиг,тт 98.9±6.1 105.Ш.7 ,1-2 102.3±6.7 100.9±7.6 104.7±5.5 #11

ЯМ840, мкВ 38.1±2.9 36.8±3.6 37.0±3.2 38.8±3.7 35.9±3.8

1А840, те 31.3±2.3 33.8±3.9 32.9±2.5 30.5±3.1 33.4±2.7

ЖНР, п (%) 32 (39.0) 53 (64.6) »1-2 27 (32.9) ,2-3 17 (20.7) »2-4 10(13.8) „15 ,1-5

- достоверность различий показателей по срокам ИМ выявлялась при р < 0.05

(*) и р<0.01 (**).

Таблица 7

Динамика показателей замедленной желудочковой активности и ЖНР у пациентов в различные сроки инфаркта миокарда без ТЛТ

Параметры Сроки ИМ

1-е сутки п = 60 (1) 3-й сутки п = 60 (2) 15-е сутки п = 60 (3) Год П = 60 (4)

ЖНР, п (%) 22 (36.7) 11(18.3) 18(30.0) 14(23.3)

0Я&1иг, пи 101.0±5.3 106.8±8.2 ,1-2 104.1±6.0 100.9±5.6

1Ш840, мкВ 37.9±2.9 35.1±3 8 36.9±3.4 37.2±3.9

ЬА840, пм 32.1±2.6 34.7±3.9 32.9±2.8 32.5±3.2

- достоверность различий показателей по срокам ИМ выявлялась при р < 0.05 (*)и р<0.01 (**).

Однако на годовом этапе наблюдения у пациентов 1 группы частота регистрации ППЖ была недостоверно выше (рисунок 1), а ЖНР - ниже по сравнению с пациентами 2 группы.

Рисунок 1. Динамика ППЖ у больных инфарктом миокарда с ТЛТ и без ТЛТ достоверность различий показателей при р < 0.05

Данный факт, вероятно, можно объяснить неоднородностью механизмов, приводящих к развитию ЖНР и ППЖ на различных этапах ИМ. В остром и подостром периодах ИМ ЖНР могут быть обусловлены повторным входом волны возбуждения, маркером которого является замедленная желудочковая активность, в то время как в отдаленном периоде заболевания ЖНР могут быть следствием иных проаритмических факторов, в частности нарушений вегетативной регуляции и процессов постинфарктного ремоделирования сердца.

Использование ТЛТ в остром периоде ИМ значимо «ухудшило» аритмический статус пациентов с признаками реперфузии инфаркт-связанной артерии в первые сутки ИМ, однако обеспечило в дальнейшем повышение ФВ левого желудочка, SDNN и, соответственно, снизило количество ЖНР в постинфарктном периоде (таблица 8, рисунок 2).

Повышение частоты регистрации ППЖ, достоверное изменение некоторых показателей СУ-ЭКГ и снижение SDNN у пациентов с успешной реперфузией позволяют рассматривать эти показатели при ТЛТ в качестве возможных дополнительных критериев развития успешной реперфузии.

Таблица 8

Динамика показателей СУ-ЭКГ и ЖНР у пациентов в различные сроки инфаркта миокарда на фоне ТЛТ в зависимости от наличия (А) __и отсутствия (Б) реперфузии_

Параметры Группы Сроки ИМ

1-е сутки п= 82 0) 3-й сутки п= 82 (2) 15-е сутки п = 82 (3) Год п = 72 (4)

ППЖ, п (%) 1А 20 (24.4) »1-2 5(6.1) 4 (4.9) «1-3 5(6 7) ♦ 1-4

Р Р<0.05 Р>0.05 Р>0.05 Р>0.05

1Б 9(11.0) 11(13.4) 9(11.0) 4(5.3)

ЖНР, п (%) 1А 38 (46.3) »1-2 10(12.2) 6(73) 4(4.9)

Р Р<0.05 Р>0.05 Р>0.05 Р>0.05

1Б 15(18.3) 17 (20.7) 11(13.4) 6(8.0) »2-4

(ДОЛи-, пк 1А 107.8±5.9 99.6±5.8 99.0±6.9 98.9±5.8

Р Р>0.05 Р>0.05 Р>0.05 Р>0.05

1Б 100.4±4.9 102.3±5.7 101.4±7.0 99.1 ±6.0

Ш840,мкВ 1А 32.9±4.2 35.3±4.5 36.1±4.1 36.2±4.3

Р Р>0.05 Р>0.05 Р>0.05 Р>0.05

1Б 34.3±3.9 34.6±4.1 35.2±3.9 35.8±4.8

ЬАЗДО.пк 1А 36.3±4.1 32.4±2.8 31.9±4.0 32.1±3.4

Р Р>0.05 Р>0.05 Р>0.05 Р>0.05

1Б 34.5±4.0 32.9±3.6 33.1±4.6 31.9±4.6

* - достоверность различий показателей при р < 0.05

- достоверность различий показателей при р < 0.05

Применение ТЛТ у пациентов с ИМ ассоциировалось, кроме того, с развитием в остром периоде ИМ дисбаланса в системе ПОЛ-АОА крови. Однако в отдаленные сроки у таких пациентов отмечались более благоприятные показатели метаболического профиля (таблица 9).

Таблица 9

Динамика показателей ПОЛ-АОС у больных с 1 и 2 групп на различных стадиях

инфаркта миокарда

Показатели Сроки ИМ

1-е сутки п= 142(1) 3-й сутки п= 142(2) 15-е сутки п= 141(3)

МЦА, мкмоль/л 1 группа До ТЛТ - 18,2+2,1 После ТЛТ-30,2±4,5 23,2±2,4 18,6±2,9

Р Р < 0,05 Р>0,05 Р < 0,05

2 группа А- 16Д±2,4 Б - 17,1 ±2,8 25,6±1,8 26,4±2,4

СОДуся.£я/п^НЬ 1 группа До ТЛТ - 8,3±0,5 После ТЛТ-7,6±0,6 9,0±0,6 9,8±0,8

Р Р > 0,05 Р < 0,05 Р < 0,05

2 группа А - ,9*0,8 Б - 8,1±0,9 7,2±0,5 б,9±0,5

- достоверность различий показателей между группами выявлялась при р < 0,05

Примечание: I группа - с ТЛТ, 2 группа - без ТЛТ; А - через 3,4±0,6 часа; Б - 4,9±0,7 часа от развития ИМ

Таким образом, очевидно, что выделение группы больных ИМ с высоким риском развития злокачественных аритмий и мероприятия по профилактике их возникновения должны быть комплексными: необходим анализ как возможной природы (морфологических предпосылок аритмий - замедленной желудочковой активности), так и различных пусковых факторов, инициирующих такие нарушения ритма, в частности изменений баланса симпатической и парасимпатической регуляции ритма сердца, нарушений процессов липопероксидации. Использование ТЛТ в остром периоде ИМ позволяет эффективно оптимизировать аримтический прогноз у этих пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Частота регистрации желудочковых нарушений ритма у больных наибольшая в первые сутки инфаркта миокарда (38%), в последующем, по мере увеличения сроков заболевания, частота уменьшается (через год составляет 18,8%). Во все сроки обследования у пациентов с инфарктом миокарда снижена вариабельность ритма сердца (минимальные значения SDNN регистрируются на первые сутки заболевания). Достоверной динамики показателей нарушения процессов реполяризации желудочков в течение года после перенесенного инфаркта миокарда не выявлено.

2. У больных инфарктом миокарда во все сроки заболевания, максимально на третьи сутки имеют место выраженная активация перекисного окисления липидов (повышение концентрации МДА, ДК) и депрессия антиоксидантного потенциала крови (снижение АОА в плазме крови).

3. Диагностическая ценность различных проаритмических показателей в различные сроки инфаркта миокарда меняется: чувствительность выявления поздних потенциалов желудочков наибольшая на третьи сутки (60,0%) и через год (66,4%) от развития заболевания, чувствительность и специфичность QTd > 60пб - на 15-е сутки заболевания (93,7% и 96,7%, соответственно). На протяжении года после инфаркта миокарда сохраняется низкая чувствительность SDNN < 70 ms (25,0-44,4) и высокая специфичность выявления поздних потенциалов желудочков (85,0-91,6) и SDNN < 70 ms (91,395,2).

4. Дисбаланс про- и антиоксидантной систем является важным проаритмическим фактором в ранние сроки инфаркта миокарда. Так, в первые сутки отмечается наиболее высокая корреляционная связь между показателями липопероксидации и желудочковыми нарушениями ритма- В первые и третьи сутки от развития инфаркта миокарда снижение антиоксидантной активности плазмы достоверно коррелирует с увеличением продолжительности желудочкового фильтрованного комплекса на СУ-ЭКГ и с уменьшением

5. Использование тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда в первые сутки сопровождается повышением частоты регистрации желудочковых нарушений ритма и поздних потенциалов желудочков, снижением вариабельности ритма сердца, однако оптимизирует при этом проаритмические показатели на 15-е сутки и через год от развития инфаркта миокарда.

6. У пациентов с инфарктом миокарда на фоне тромболитической терапии по сравнению с пациентами без нее более выражены проявления оксидативного стресса (повышение МДА на 76,6% и ДК на 26,9%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выделения группы высокого риска развития злокачественных желудочковых нарушений ритма у больных инфарктом миокарда в первые, 15-е сутки и через год после развития инфаркта целесообразно использовать оценку ВРС, СУ-ЭКГ, а также определение дисперсии интервала рТ.

2. Для снижения риска развития желудочковых нарушений ритма и оптимизации проаритмических показателей в подостром и отдаленном (через год) периодах инфаркта миокарда у больных с р-инфарктом миокарда в ранние сроки заболевания (6 часов) целесообразно применять тромболитическую терапию.

3. Снижение вариабельности ритма сердца и показатели активации процессов пероксидации могут быть использованы, наряду с ЭКГ-динамикой и реперфузионными аритмиями в качестве дополнительных косвенных критериев успешной реперфузии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Сорокина М.В., Сизова И.Н., Соловьева А.В. К вопросу о формировании желудочковых аритмий у больных инфарктом миокарда с тромболитической терапией // Матер. Четвертой ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН «Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии».- Кемерово, 2000.- С. 69 -70.

2. Бернс С.А., Соловьева А.В., Барбараш О.Л., Сорокина М.В., Кузьмина Т.С., Кашталап В.В. Влияние непрямой реваскуляризации на аритмогенные факторы у больных инфарктом миокарда // Матер. Четвертой ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН «Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии» - Кемерово, 2000.- С. 70-72.

3. Берне С.А., Соловьева А.В., Барбараш О.Л., Влияние тромболитической терапии на аритмогенный статус пациентов с инфарктом миокарда // Матер, научно-практической конференции «Острый коронарный синдром: проблемы патогенеза, профилактики, диагностики, классификации, терапии» Томск, 2001. -С. 60-62.

4. Малюта Е.Б., Монингер И.Г., Кузьмина Т.С., Берне С.А., Соловьева A.В., Трушина О.А., Цыганкова Т.И. Особенности аритмогенного статуса пациентов с постинфарктной дисфункцией левого желудочка // Матер. Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения» Москва,2001.~С.46-47.

5. Кузьмина Т.С., Берне С.А., Соловьева А.В., Малюта Е.Б., Барбараш О.Л. Влияние типа коронарного поведения на аритмогенный статус у больных ИБС, подвергшихся прямой реваскуляризации миокарда // Матер. Российского национального конгресса кардиологов «От исследований к клинической практике» Санкт-Петербург, 2002. -С.46.

6. Барбараш О.Л., Малюта Е.Б, Кузьмина Т.С., Соловьева А.В., Берне СЛ. Роль дисбаланса системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в генезе сердечной недостаточности у больных острым инфарктом миокарда // Матер. Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» Москва, 2003. - С.-36-37.

7. Барбараш О.Л., Малюта Е.Б, Берне С.А Соловьева А.В. Динамика проаритмических показателей у больных инфарктом миокарда на фоне тромболитической терапии // Матер. XI российского национального конгресса «Человек и лекарство» Москва, 2004. -С. 87.

4 - 1 46 ® -

Отпечатано редакционно-издательским отделом ГОУ ВПО КемГМА Минздрава России

650029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22а. Телефакс. +7(3842)734856; epd@komsma.ru

Подписано в печать 12.05.2004 Гарнитура таймс. Тираж 100 экз. Усл. печ. листов - 1

Отпечатано с готового оригинал-макета Лицензия ЛР №21244 от 22.09.97

По распространенности, тяжести осложнений, моральному и материальному ущербу, причиняемому обществу, ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из главных медико-социальных проблем современного человечества [37]. Кроме того, ИБС и внезапная сердечная смерть занимают важное место в структуре смертности от сердечнососудистых заболеваний [26]. Учитывая, что основной причиной внезапной смерти служат злокачественные аритмии, изучение патогенетических механизмов возникновения нарушений сердечного ритма и выявление больных с высоким риском развития опасных для жизни аритмий остаются важнейшими проблемами кардиологии.

К наиболее широко применяемым в настоящее время методикам стратификации риска ВС относятся выявление поздних потенциалов желудочков (ПГТЖ), оценка сократительной способности левого желудочка (ЛЖ), вариабельности ритма сердца (ВРС), продолжительности интервала Q-T и степень его дисперсии, а так же ряда метаболических показателей, в частности активации процессов липопероксидации [135,136].

В связи с широким распространением в последние годы различных методов реваскуляризации миокарда, особый интерес представляют изучение влияния реваскуляризации миокарда на прогноз аритмических осложнений, т.к. доказано, что восстановление коронарного кровотока сопряжено с развитием реперфузионного синдрома, одним из проявлением которого являются желудочковые нарушения ритма (ЖНР), в том числе фибрилляция желудочков (ФЖ) [58].

До сих пор остается открытым вопрос, что лежит в основе формирования ЖНР при реперфузии миокарда. Причиной может являться как замедление проведения электрического импульса по миокарду, так и дисбаланс вегетативной регуляции ритма сердца. Кроме того, имеются данные о том, что тромболитическое воздействие ассоциируется с интенсификацией процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), что расценивается как один из основных механизмов реализации повреждения при ИМ. Вместе с тем, до сих пор отсутствуют однозначные данные о взаимосвязи электрофизиологических аритмогенных факторов с уровнем "оксидантного стресса" у пациентов с ишемическим и реперфузионным поражением миокарда.

Кроме того не ясно, какие проаритмические факторы имеют наибольшую клиническую значимость в реализации жизнеопасных нарушений ритма в различные периоды инфаркта миокарда.

Приведенные выше положения определяют актуальность оценки взаимосвязи метаболических и электрокардиографических маркеров риска возникновения жизнеопасных ЖНР у больных ИМ, в частности у пациентов, подвергшихся ферментативной реваскуляризации миокарда (системный тромболизис).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценка клинической значимости показателей липопероксидации и других проаритмических факторов, а также их взаимосвязи у больных инфарктом миокарда с тромболитической терапией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить динамику желудочковых нарушений ритма, показателей вариабельности ритма сердца и реполяризации желудочков (поздних потенциалов желудочков и дисперсии интервала QT) у пациентов в различные сроки инфаркта миокарда.

2. Оценить динамику показателей про- и антиоксидантного статуса у пациентов в различные сроки инфаркта миокарда.

3. Определить взаимосвязь желудочковых нарушений ритма с показателями вариабельности ритма сердца, нарушениями процессов реполяризации и липопероксидации в различные сроки инфаркта миокарда.

4. Выявить эффект влияния системного тромболизиса на частоту регистрации желудочковых нарушений ритма, показатели вариабельности ритма сердца и электрофизиологические маркеры аритмий у больных в различные сроки инфаркта миокарда.

5. Оценить влияние тромболитической терапии на показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных острым инфарктом миокарда.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА настоящего исследования заключается в том, что определены наиболее значимые факторы риска развития злокачественных нарушений ритма в различные сроки ИМ. Доказано, что если в первые сутки заболевания вероятность развития ЖНР в большей степени определяется активацией ПОЛ, антиоксидантной недостаточностью и увеличением симпатических влияний на ритм сердца, в подостром периоде заболевания — формированием замедленной желудочковой активности и негомогенностью процессов реполяризации, то через год после перенесенного ИМ - наличием замедленной желудочковой активности и показателями вегетативной дисфункции.

ПОКАЗАНА возможность коррекции проаритмических показателей посредством использования метода ферментативной реваскуляризации миокарда. Показано, что использование тромболитической терапии (ТЛТ) у больных ИМ обеспечивает оптимизацию проаритмического прогноза через год после развития заболевания, т.е. снижение частоты регистрации ЖНР и повышение ВРС. Вместе с тем в первые сутки ИМ увеличение симпатических влияний на ритм сердца, появление ППЖ, наряду с повышением частоты регистрации ЖНР на фоне ТЛТ могут быть расценены как дополнительные косвенные признаки реперфузии инфаркт-зависимой коронарной артерии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ настоящего исследования заключается в том, что определены подходы к выявлению клинической значимости нарушений процессов реполяризации желудочков, снижения ВРС, активации процессов липопероксидации у больных в различные сроки ИМ, что позволяет выделить группы пациентов с повышенным риском в отношении развития злокачественных ЖНР.

Своевременная стратификация групп риска позволяет более эффективно предупреждать развитие ЖНР в отдаленные сроки заболевания используя эффективные способы медикаментозного лечения, в частности ТЛТ. Так, применение в остром периоде инфаркта миокарда ТЛТ, помимо (3-адреноблокаторов и ИАПФ позволяет не только снизить частоту регистрации ЖНР в подостром и отдаленном периодах заболевания, но и оптимизировать такие проаритмические показатели, как замедленная желудочковая активность, дисбаланс вегетативной регуляции, процессы негомогенной реполяризации миокарда.

Использование ферментативной реваскуляризации миокарда ассоциируется с кратковременным ухудшением проаритмических показателей (увеличением частоты ЖНР, симпатических влияний на ритм сердца, а также снижением парасимпатического контроля), однако в отдаленные сроки - через год - обеспечивает оптимизацию аритмического прогноза.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Диагностическая ценность проаритмических факторов меняется в различные сроки ИМ. Если в первые сутки заболевания вероятность развития ЖНР в большей степени определяется активацией ПОЛ, антиоксидантной недостаточностью и увеличением симпатических влияний на ритм сердца, в подостром периоде заболевания - формированием замедленной желудочковой активности и негомогенностью процессов реполяризации, то через год после перенесенного ИМ - наличием замедленной желудочковой активности и показателями вегетативной дисфункции.

2. Проведение ферментативной реваскуляризации миокарда у больных ИМ, кратковременно ухудшая отдельные проаритмические показатели, оптимизирует отдаленный прогноз.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ: основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях: Региональной конференции «Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии» (г.Кемерово, 2000); Региональной научной конференции «Острый коронарный синдром: проблемы патогенеза, профилактики, диагностики, классификации, терапии» (г.Томск, 2001); Всероссийской конференции «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения» (г.Москва, 2001); Всероссийской конференции «От исследований к клинической практике» (г.Санкт-Петербург, 2002); Всероссийской конференции «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (г.Москва, 2003); Всероссийской XI национальный конгресс «Человек и лекарство» (г.Москва, 2004)

Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии по кардиологии и внутренним болезням КемГМА и Кемеровском кардиологическом диспансере (г.Кемерово, 2004).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ: разработанная в результате исследования стратификация больных ИМ, подвергшихся ТЛТ, по риску возникновения злокачественных желудочковых аритмий внедрена в практику Кемеровского кардиологического диспансера и кардиологического отделения Областной клинической больницы № 1 г.Кемерово. Полученные данные используются при обучении врачей на кафедре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Кемеровской государственной медицинской академии. Исследование проведено в рамках программы «Оценка риска развития внезапной смерти у больных острыми и хроническими формами ишемической болезни сердца» Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав (аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов и обсуждения собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация содержит 30 таблиц и 7 рисунков. Библиографический указатель включает 192 источника, из них —117 зарубежных авторов.

Ill ВЫВОДЫ:

1. Частота регистрации желудочковых нарушений ритма у больных наибольшая в первые сутки инфаркта миокарда (38%), в последующем, по мере увеличения сроков заболевания, частота уменьшается (через год - 18,8%). Во все сроки обследования у больных инфарктом миокарда снижена вариабельность ритма сердца (минимальные значения SDNN регистрируется на первые сутки заболевания) Достоверной динамики показателей нарушения процессов реполяризации в течение года после перенесенного инфаркта миокарда не выявлено.

2. У больных инфарктом миокарда во все сроки заболевания, максимально на третьи сутки имеет место выраженная активация перекисного окисления липидов (повышение концентрации МДА, ДК) и депрессия антиоксидантного потенциала крови (снижение АОА в плазме крови).

3. Диагностическая ценность различных проаритмических показателей в различные сроки инфаркта миокарда меняется: чувствительность выявления поздних потенциалов желудочков наибольшая на третьи сутки (60,0%) и через год (66,4%) от развития заболевания, чувствительность и специфичность QTd > 60ms — на 15-е сутки заболевания. (93,7%;96,7% соответственно). На протяжении года после инфаркта миокарда сохраняется низкая чувствительность SDNN < 70 ms (25,0-44,4) и высокая специфичность выявления поздних потенциалов желудочков (85,0-91,6) и SDNN (91,3-95,2).

4. Дисбаланс про- и антиоксидантных систем является важным проаритмическим фактором в ранние сроки инфаркта миокарда. Так, в первые сутки отмечается наиболее высокая корреляционная связь между показателями липопероксидации и желудочковыми нарушениями ритма. В первые и третьи сутки от развития инфаркта миокарда снижение антиоксидантной активности плазмы крови достоверно коррелирует с увеличением продолжительности желудочкового фильтрованного комплекса на СУ-ЭКГ и с уменьшением SDNN.

5. Использование тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда в первые сутки сопровождается повышением частоты регистрации желудочковых нарушений ритма и поздних потенциалов желудочков, снижением вариабельности ритма сердца, однако оптимизирует проаритмические показатели на 15-е сутки и через год от развития инфаркта миокарда.

6. У больных инфарктом миокарда на фоне тромболитической терапии по сравнению с пациентами без нее более выражены проявления оксидативного стресса (повышение МДА на 76,6% и ДК на 26,9%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для выделения группы высокого риска развития злокачественных желудочковых нарушений ритма у больных инфарктом миокарда в первые, 15-е сутки и через год после развития инфаркта целесообразно использовать оценку ВРС, СУ-ЭКГ, а также определение дисперсии интервала QT.

2. Для снижения риска развития желудочковых нарушений ритма и оптимизации проаритмических показателей в подостром и отдаленном (через год) периодах инфаркта миокарда у больных с Q-инфарктом миокарда в ранние сроки заболевания (6 часов) целесообразно применять тромболитическую терапию.

3. Снижение вариабельности ритма сердца и показатели активации процессов пероксидации могут быть использованы, наряду с ЭКГ-динамикой и реперфузионными аритмиями в качестве дополнительных косвенных критериев успешной реперфузии.

114