Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Применение транскраниальной магнитной стимуляции в комплексе лечения вторичных миофасциальных болей при невралгии тройничного нерва.
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.21
Автореферат диссертации по медицине на тему Применение транскраниальной магнитной стимуляции в комплексе лечения вторичных миофасциальных болей при невралгии тройничного нерва.
На правах рукописи
ХАСАНОВ МАРСЕЛЬ МАНСУРОВИЧ
ПРИМЕНЕНИЕ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ МАГНИТНОЙ СТИМУЛЯЦИИ В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНЫХ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ БОЛЕЙ ПРИ НЕВРАЛГИИ ТРОЙНИЧНОГО
НЕРВА
14.00.21 - стоматология 14.00.13 - нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук
- з ДЕК 2009
Москва-2009 г.
003486292
Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматояогии ФГОУ «Институт повышения квалификация Федерального медико-биояошческого агентства» (ФМБА России).
Научный руководитель:
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор
Пузин Михаил Някифорович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Миргазизов Марсель Закеевич Скороходов Александр Павлович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский медико-стоматологический университет»
Защита диссертация состоятся « »............. 2009 г. в ....часов на
заседании диссертационного совета Д.208.120,01 при ФГОУ ИПК ФМБА России (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ИПК ФМБА России <123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30).
Автореферат разослан « . »...............2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
Е.С, Кипарнсопа
Актуальность темы. Среди приоритетных направлений нейростоматолоши проблема лечения заболеваний системы тройничного нерва на протяжении многих лет прочно удерживает лидирующее положение. Во многом это определяется тем, что, несмотря на постоянное появление новых методов терапии и создание всё более совершенных лекарственных препаратов, стойкое излечение тригеминальных алгий встречается достаточно редко. При этом для невралгаи тройничного нерва характерно также и<то, что, даже в случаях достижения ремиссии - снижении частоты или уменьшении интенсивности алгических пароксизмов, многих пациентов продолжают беспокоить межприступные, непароксизмальные лицевые боли (Карлов В.А., Савицкая О.Н., 1980 -1997; Пузин МН. и соавт., 2006; Степанченко А.В. и соавт., 1999).
Авторы, описывающие данный алгический феномен, считают их возможным проявлением вторичного миофасциального болевого синдрома лица. Наряду с этим отмечается их особая резистентность к провидимым традиционно лечебным мероприятиям и указывается на необходимость поиска новых, более эффективных методов лечения (Беглярова М.А., 2007; Кудинова И.П., 2005; Мингазова Л.Р., 2005; Турбина Л.Г., 2004).
С этих позиций представляется перспективным для лечения межприступных лицевых болей при НТН применение метода транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС).
ТМС - современный лечебный метод, в основе которого лежит способность импульсных магнитных полей индуцировать электрическое поле и посредством последнего воздействовать на нервную ткань. Эффективность метода обусловлена значительно большей, по сравнению с постоянным и переменным магнитными полями, чувствительностью организма человека к импульсному магнитному полю и, что особо важно,
ТМС отличают простота применения и отсутствие зафиксированных значимых побочных эффектов (Mills КЛ. et al., 1987 -1997).
Ряд авторов (Степанченко А.В., Мамедов Т.Р., Шаров М.Н., 2004 - 200 в своих работах отметили высокую эффективность лечения обострен! неврогенных пароксизмальных прозопалгий методом ТМС. По их мнению, П] проведении ТМС возникают увеличение локального кровотока и улучшею микроциркуляции, происходит стимуляция процессов репаративн! регенерации тканей и их метаболизма, отмечается противовоспалительно анальгезирующее действие, антидепрессивный и анксиолитический эффект Исходя из этого, возможно предположить положительное влияние ТМС интенсивность непароксизмальных, межприступных лицевых болей пациентов с НТН, однако таких исследований не проводилось.
Все вышеизложенное послужило основанием для выполнения настоящего исследования и определило цель и задачи.
Цель исследования. Целью настоящей работы явились научно-клиническая разработка и оценка эффективности применения метода транскраниальной магнитной стимуляция в комплексе лечения вторичных миофасциальных лицевых болей у пациентов с невралгией тройничного нерва.
Задачи исследования.
1. Уточнить клинические, психологические и нейрофизиологические особенности пациентов с невралгией тройничного нерва с вторичными межприступными лицевыми болями.
2. Разработать методические подходы к проведению курсового лечения низкочастотной высокоинтенсивной ТМС межприступных лицевых болеЗ, обусловленных невралгией тройничного нерва.
3. Оценить эффективность применения курсового лечения низкочастотной высокоинтенсивной транскраниальной
магнитостимуяяции межприступных лицевых болей у пациентов с невралгией тройничного нерва.
4. Выявить частоту, выраженность и стойкость возможных побочных эффектов транскраниальной мапштостимуляции при лечении межприступных лицевых болей у пациентов с невралгией тройничного нерва.
Научная новизна исследования.
Впервые, на основе проведенного сопоставления клинических и нейрофизиологических характеристик, уточнены клинические признаки, позволяющие относить межприступные боли у пациентов с невралгией тройничного нерва к вторичному миофасциальному болевому синдрому.
Впервые изучено влияние курса низкочастотной высокоинтенсивной транскраниальной мапштостимуляции на интенсивность межприступных лицевых болей у пациентов с невралгией тройничного нерва.
Практическая значимость. На основании проведённого исследования показана эффективность низкочастотной высокоинтенсивной ТМС для лечения межприступного болевого синдрома у пациентов с НТН, предложен оптимальный метод воздействия, позволяющий широко применять ТМС для лечения данной патологии не только в условиях специализированных стационаров, но и в поликлинической практике. Возможности описанного метода позволяют повысить эффективность лечения пациентов с НТН.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У пациентов при тяжелом течении невралгии тройничного нерва возможно возникновение на стороне поражения вторичных миофасциальных лицевых болей, вероятными причинами которых являются рефлекторный спазм жевательных мышц в ответ на болевой пароксизм, гипофункция жевательной мускулатуры в результате
одностороннего жевания и, как следствие, нейротрофические в них в изменения.
2. Сочетанное применение методов традиционной терапии с курсом транскраниальной магнитной стимуляции значительно повышает эффективность лечения вторичных миофасциальных лицевых болей при НТН.
3. Стойкий положительный эффект от применения ТМС при лечении непароксизмального болевого синдрома, обусловленного НТН, возможен лишь при условии курсового применения метода. При этом однократное, либо курсовое применение транскраниальной магнитной стимуляции у данной категории пациентов не вызывает каких-либо побочных явлений.
Внедрение в практику.
Полученные результаты внедрены в практику ООО «Стоматологическая помощь» г. Стерлитамак, НИИ «Витадент» г. Уфа, в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ Института повышения квалификации ФМБА России; используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях, при подготовке слушателей на указанной кафедре. По теме диссертации опубликованы 2 научные работы.
Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ИПК ФМБА России (май 2009 г.). Основные положения и результаты исследования по теме диссертации . доложены на 2"х научно-практических конференциях.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4"* глав, в которых содержатся обзор литературы, материалы и методы исследования, 2'" глав с результатами
собственных исследований; из заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения.
Диссертация изложена на 102 страницах, иллюстрирована 11 рисунками и 12 таблицами. Библиография включает 196 литературных источников отечественных и зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.
Для достижения поставленной цели и решения задач исследования было проведено крмплексное обследование 52 пациентов с невралгией тройничного нерва, отмечающих межприступные боли лица.
Отбор пациентов проводился в соответствии с диагностическими критериями международной классификации головных и лицевых болей (Headache Classification Committee of International Headache Society, 1988) с дополнениями и изменениями, принятыми в 2001 г.
Обследование проводилось на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФМБА России.
Группу контроля составили 10 здоровых испытуемых. Контрольная группа была взята для сравнения результатов инструментальных и психологических исследований. Кроме того, обследование практически здоровых лиц позволяло определить диагностическую значимость некоторых видов исследования.
Средний возраст обследованных пациентов составил 41,5+/—5,9 года. Средняя длительность диспансерного наблюдения составила 7,6+/—2,8 года.
Клинико-неврологическое исследование включало изучение локальных проявлений и исследование неврологического статуса с акцентом на область головы и лица (функция краниальных нервов, объём активных движений нижней челюсти, пальпация ВНЧС, жевательных и перикраниальных мышц, состояние мимической мускулатуры, признаки
лицевых дискинезий, симптом Хвостека и др.), количественную оценку болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).
Психологическое обследование включало: оценку уровня депрессии по шкале Гамильтона (HDRS, Hamilton М., 1967), определение уровня реактивной и личностной тревожности по тесту Спилбергера в модификации Ханина Ю.Л. (Spielberger Ch.D., 1970) и оценку качества жизни по Нотгингемскому Профилю Здоровья.
Электромиографическое исследование предусматривало регистрацию ЭМГ собственно жевательных и височных мышц на аппарате «MYOMED 130» при помощи поверхностных электродов с определением биоэлектрической активности мышц лица в различных функциональных состояниях: при сжатии зубов, в состоянии физиологического покоя и соотношении длительности фаз активности и покоя; оценивалась средняя амплитуда (СА) интерференционной ЭМГ в микровольтах (мкВ).
Все пациенты получали традиционное лечение, включающее применение ненаркотических анальгетиков или нестероидных противовоспалительных препаратов, антигистаминные препараты, антидепрессанты, транквилизаторы, антигипоксанты, сосудистые средства, нейрометаболики, физиотерапию. Из них 28 пациентам также проводился курс ТМС (основная группа), остальные 24 пациента составили группу сравнения. ТМС проводилась пациентам основной группы в проекции контралатеральной прозопалгии переднетеменной области с интенсивностью магнитной индукции 1,6 Тл, частотой 1 Гц. Курс терапии составлял 10 сеансов с продолжительностью сеанса - 10 минут.
Эффективность курсового лечения межприступных лицевых болей у пациентов с НТН методом низкочастотной высокоинтенсивной ТМС оценивалась по изменению субъективных и объективных показателей, отражающих состояние ноцицептивной системы.
Полученные данные обрабатывались методами статистической обработки при помощи программы «Statistica for Windows 5.0». Фактические данные представлены в виде «среднее + ошибка среднего» (Mim), Для определения достоверности различий независимых выборок использовали двухвыборочный i-тест Стьюдента, для определения достоверности показателей повторных исследований одной и той же группы использовали парный двухвыборочный i-тест Стьюдента. Работая с клиническими показателями, оцененными в баллах, использовали критерий Корреляционный анализ проводили по методу К.Пирсона.
Результаты исследования.
Основной жалобой для всех обследованных пациентов являлась боль в области лица, при этом пациенты выделяли два типа различного по характеру болевого синдрома: боль пароксизмальная и боль в межприступном периоде.
Так, пароксизмальные боли характеризовались пациентами, как «острые, резкие, обжигающие», схожие с ощущением «удар электрического тока». Интенсивность пароксизмальных болей по результатам оценки визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), составляла в среднем 65,6 ±5,83 мм', средняя частота приступов составляла 3,41 ±1,83 раза в течение дня. Боль, как правило, провоцировалась жеванием, гигиеническими процедурами области лица, либо иным раздражением триггерных зон, располагающихся вокруг губ и крыльев носа и интраорально - на альвеолярных отростках верхней и нижней челюсти. Некоторые пациенты (24 чел., 46,2%) отмечали связь возникновения болевых пароксизмов с неблагоприятными погодными условиями, психо-эмоциональными перегрузками.
Болевой синдром в межприступном периоде характеризовался пациентами, как «постоянные боли сжимающего, стягивающего характера», при этом локализация болевого синдром - исключительно ипсилатеральная пароксизмальной боли стороне. Интенсивность боли, по результатам оценки
визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), составляла в среднем 49,7±6,52 мм. Боли чаще всего локализовались в околоушно-жевательной и щечной областях, иррадиировали преимущественно в лобно-височную область (22 чел., 42,3%), в глазное яблоко (14 чел., 26,9%), а также и в зубы верхней и нижней челюстей (7 чел., 81,4%), что приводило к необходимости щадить поражённую сторону Яри жевании.
Нередко.боли влице сопровождались парестезиями (24 чел., 46,2%) и реже (6 чел., 25,0%) - необычными ощущениями «утолщения, отечности кожи лица», чувством «жжения в деснах».
Характерно, что интенсивность болей усиливалась при движении головой, разговоре, жевании. При этом некоторые пациенты отмечали, что болевой синдром усиливался также при эмоциональным напряжении, в случаях заболеванием ОРВИ, или при иных воспалительных процессах в области рото-и носоглотки.
При описании болевого синдрома пациенты отмечали, что боль имела максимальную интенсивность непосредственно после пароксизма НТН, однако через 15-30 минут интенсивность боли обычно снижалась. Вместе с тем, у 34 (63,4%) пациентов напротив наиболее интенсивные непароксизмальные боли отмечались в ночные часы, тогда как приступы НТН отмечались преимущественно днём.
При анализе анамнестических сведений и изучении данных медицинской документации было установлено, что с момента возникновения первых пароксизмов НТН до появления непароксизмальных болей в среднем проходило 3,3±1,2 года. Одновременно с этим пациенты отмечали постепенное уменьшение интенсивности пароксизмальных болей, при увеличении продолжительности приступа, а также снижении эффективности карбамазепина в купировании болевого синдрома, что обуславливало увеличении его дозировки до 1000-1400 мг/сут.
Наряду с жалобами на боли в области лица, многие пациенты высказывали жалобы на выраженную общую слабость, подавленность, снижение работоспособности и толерантности к физическим нагрузкам. На
этом фоне у пациентов нередко отмечались повторные эпизоды плохого самочувствия, сопровождающиеся головной болью, головокружением, нарушением сна.
Результаты исследования неврологического статуса указывали на наличие у большинства пациентов многообразных изменений в вегетативной и значительно реже в сенсомоторной сферах.
Так, наличие неврологической органической микросимптоматики выявлено было у 21 пациентов (40,4%). Наиболее часто в изолированном виде встречались следующие симптомы: анизорефлексиия сухожильных и периостальных рефлексов с конечностей (42,7%), кистевые пирамидные 1 знаки (23,6%), симптомы орального автоматизма (24,5%), неуверенность при I выполнении координационных проб (25,0%). Среднее количество сопутствующих симптомов на одного пациента данной 1руппы составило 4,3±1,8 (Рис. 1).
Рисунок 1. Среднее количество сопутствующих неврологических симптомов у обследованных пациентов.
Тогда как признаки нарушения вегетативной регуляции на
сегментарном уровне, свидетельствующие о смешанной дисфункции или
преобладании симпатических влияний, были выявлены в 88,5% случаев (46
чел.). При этом количество признаков вегетативной дисфункции на одного пациента составило в среднем 5,4+1,9 (Рис. 2).
Рисунок 2. Среднее количество сопутствующих симптомов вегетативной дисфункции у обследованных пациентов.
Характерно, что выявленные нами, при изучении состояния вегетативной системы, надсегментарные расстройства отличались полисистемностью и высокой степенью выраженности синдрома вегетативной дистонии с преобладанием симпатических влияний, при достоверном отличии от показателей, полученных в группе сравнения (р<0,05).
При проведении пальпации жевательных мышц обращали на себя внимание болезненность, плотная консистенция и напряжение мышц (особенно жевательных) на стороне боли. У всех пациентов с прозопалгией хотя бы в одной из жевательных мышц пальпировались множественные болезненные мышечные уплотнения (БМУ). Стоит отметить, что пальпация БМУ во всех случаях провоцировала возникновение болей, однако не вызывала развитие пароксизма НТН.
Пальпация мышц на стороне противоположной болевому синдрому БМУ не обнаруживала, так же, как не были выявлены БМУ при пальпации жевательных мышц у пациентов группы контроля. Также не были БМУ при
пальпации мимических мышц лица и при пальпации мышц, опускающих нижнюю челюсть.
При исследовании чувствительности, за исключением отдельных случаев (3 чел., 5,8%) слабовыраженной локальной гипестезии, соответствующей зоне иннервации II - III ветвям тройничного нерва, иных чувствительных нарушений в области лица выявлено не было.
Характерно, что у большинства пациентов (47 чел., 90,4%) имело место существенное ограничение открывания рта. Так, у лиц группы контроля при открытии рта расстояние между резцами составило 4,80 ± 0,70 см, то у обследованных пациентов этот показатель был на уровне-3,25 ± 0,75 см. При этом попытка дальнейшего опускания нижней челюсти была невозможной из-за появления резкой боли. Наряду с этим у пациентов при открывании рта обнаруживалось отклонение нижней челюсти в сторону по типу ¿'-образного движения.
При изучении психологических особенностей у большинства обследованных нами пациентов были выявлены различной степени выраженности личностные изменения с достоверным различием по многим показателям относительно показателей, полученных в группе сравнения.
Так, у пациентов уровень реактивной и личностной тревожности значительно превышал аналогичные показатели, полученные в группе сравнения (Табл. 1).
1 (к Таблица 1.
Показатели личностной и реактивной тревожности по шкале тревоги Спилбергера у обследованных пациентов и лиц контрольной группы
(М±ш).
Показатели Пациенты Группа контроля
Реактивная тревожность 43,21±0,75* 22,41±0,51
Личностная тревожность 40,53±0,87* 27,17±0,53
Примечание: * — показатель достоверен ко отношению к группе сравнения.
Показатели степени депрессивных расстройств у пациентов также достоверно превышали величину аналогичных показателей у лиц группы сравнения (20,2±1,44 и 12,1±1,08 балла соответственно).
Оценка показателей качества жизни по I части Ноттингемского профиля здоровья у пациентов и лиц контрольной группы показала статистически достоверную разницу между исследуемыми группами по всем шкалам (Табл. 2).
Таблица 2.
Показатели качества жизни (I часть Ноттингемского профиля здоровья) у обследованных пациентов в лиц контрольной группы (М±т).
Показатели Пациенты Группа контроля
Энергичность 20,12 ±2,02* 38,84±2,78
Болевые ощущения 20,77±1,59* 11,22 ±1,07
Социальная изоляция 21,43±1,42* 10,61 ±1,13
Физическая активность 10,75 ±2,93* 30,37±2,64
Эмоциональные реакции 42,53±1,49* 14,81 ±2,57
Сон 20,26 ±2,25* 40,48±2,16
Примечание: * - показатель достоверен по отношению к группе сравнения.
Результаты элекхромиографии у пациентов, в отличие, от результатов, полученных у лиц группы сравнения, выявили отсутствие на стороне боли спонтанной активности мышц в периоде покоя и снижение величин биоэлектрической активности (БЭА) собственно жевательных и височных мышц при сжатии зубов. Также отмечено уменьшение по времени фазы биоэлектрической активности исследованных мышц по отношению к продолжительности фазы биоэлектрического покоя. При этом на стороне противоположной боли показатели БЭА жевательной и височной мышц в покое и при функциональных нагрузках не отличались от показателей, соответствующих показателям здоровых лиц, и в отдельных случаях (14 чел., 20,0%) даже несколько превышали их. Это было расценено нами, как
закономерное следствие снижения нагрузки мышц при жевании пораженной стороны и компенсаторной гиперфункции мышц противоположной стороны (Табл. 3).
Таблица 3.
Показатели электромиографии жевательных мышц у обследованных пациентов и лнц контрольной группы (М±ш).
Показатели Пациенты ..... Группа сравнения
сторона боли ипси-латеральная сторона
БЭА при функциональной нагрузке, мкВ ЖМ 90,28±11,18* 274,31±15,43 256,11=1:24,66
ВМ 135,56±19,39* 306,44±23,14 303,65±34,42 1
БЭА в состоянии покоя, мкВ ЖМ _* 53,45±7,12 52,57±9,36
ВМ 75,64±8,47 79,94±12,18
Соотношение |длительности фаз ЖМ 0,35±0,08* 1,1±0,12 0,97±0,18
активности и | покоя ВМ 0,56±0,10* 1,06±0,19 1,15±0,19
Примечание: *- достоверные отличия от группы сравнения, БЭА -биоэлектрическая активность; ЖМ - собственно жевательная мыища; ВМ -височная мышца
Таким образом, проведенное комплексное обследование позволило установить, что у ряда пациентов с типичными для НТН пароксизмальными болями, по истечению определенного времени присоединяются иные по характеру, непароксизмальные боли сжимающего, стягивающего характера, с локализацией на ипселатеральной стороне - в околоушно-жевательной и щечной областях, иррадиирующие преимущественно в лобно-височную область, в глазное яблоко, а также в зубы верхней и нижней челюстей. Непароксизмальные боли нередко сопровождаются парестезиями. Также характерно, что интенсивность болей усиливалась при движении головой, разговоре, жевании. Одновременно с этим трансформируются клинические
проявлений тригеминальной невралгии: пациенты отмечают постепенное уменьшение интенсивности пароксизмальных болей, что сопровождается увеличением продолжительности приступа, а также снижением эффективности карбамазепина в купировании болевого синдрома.
Обращает внимание, что для всех пациентов характерными являлись проявления выраженной вегетативной дисфункции с преобладанием влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы, а также высокие величины показателей реактивной и личностной тревожности, сниженные показатели качества жизни, тяжелая степень депрессии.
У всех пациентов при пальпации жевательных мышц отмечалась болезненность, плотная консистенция и напряжение мышц (особенно жевательных) на стороне боли. При этом, хотя бы в одной из жевательных мышц, пальпировались множественные болезненные мышечные уплотнения.
Результаты проведенного электромиографического исследования свидетельствовали об отсутствии на стороне боли спонтанной активности мышц в периоде покоя и снижение величин биоэлектрической активности собственно жевательных и височных мышц при сжатии зубов. Также было установлено уменьшение по времени фазы биоэлектрической активности исследованных мышц по отношению к продолжительности фазы биоэлектрического покоя.
По нашему мнению, наличие данной совокупности симптомов позволяет предположить, что спазм жевательной мускулатуры, возникающий у этих пациентов каждый раз после болевого пароксизма тригеминальной невралгии, в сочетании с присущим им активным щажением при жевании поражённой стороны, на фоне имеющейся выраженной вегетативной дисфункции приводит к нейротрофическим нарушениям в жевательных мышцах и образованию типичных мышечных узелков, которые в свою очередь, также становятся источником дополнительной ноцицептивной импульсации.
Исходя из того, что транскраниальнвя магнитная стимуляция способствует увеличению локального кровотока и улучшению микроциркуляции в пораженных тканях, стимулирует процессы регенерации тканей и их метаболизм, обладает противовоспалительным, анальгезирующим действием, обеспечивает антидепрессивный и анксиолитический эффекты, нам представлялось патогенетически обоснованным включение данного метода в комплекс лечения вторичного болевого непароксизмального синдрома у пациентов НТН.
По результатам проведенного анализа, сочетанное применение методов традиционного лечения и курса транофаниальной магнитной стимуляции значительно повышает эффективность лечения вторичных миофасциальных лицевых болей при НТН.
Характерно, что терапевтическое действие чаще всего проявлялось непосредственно после первой проведенной процедуры, однако эффект, как правило, не являлся стойким. Положительный эффект курсового воздействия оказался более продолжительным и отчетливым, что проявлялось значительным уменьшением интенсивности болевых приступов, существенным уменьшением частоты их возникновения, также постепенно восстанавливалась функция жевания.
В результате после проведенного лечения, в основной группе у 18 пациентов (64,2%) наблюдались признаки значительного улучшения, у 8 пациентов (28,6%) - признаки улучшения и у 2 пациентов (7,2%) проведённое лечение не имело эффекта. В группе сравнения значительное улучшение отмечалось у 5 пациентов (20,8%), улучшение - у 12 (50,0%), а у 7 пациентов (29,2%) эффекта отмечено не было. Суммарный показатель интенсивности болевого синдрома, по результатам оценки ВАШ, снизился, и в среднем составил у пациентов основной группы 30,2±0,44 мм, и у пациентов группы сравнения 39,6±2,52 мм, т.е. имела место достоверная разница межгрупповых показателей (р < 0,05).
В основной группе пациентов благоприятный терапевтический эффею проявлялся и изменением эмоционального состояния. По окончанию лечения уровень депрессии у большинства пациентов соответствует лёгкой депрессии, при этом уровень тревоги соответствовал тревожности средней выраженности. Пациенты также отмечали улучшение самочувствия, нормализацию сна, повышение работоспособности. Различия показателей, полученных при применении I части Ноттингемского профиля здоровья дс начала лечения и после его окончания носили достоверный характер.
Электромиографическое исследование, проведенное у пациентов основной группы, отмечавших положительный эффект от проведенной терапии, выявило частичное восстановление симметричной активности жевательной мускулатуры. При этом изменения ЭМГ-показателей напрямую коррелировали со снижением степени выраженности болевого синдрома. Однако достоверные различия показателей регистрировались не ранее чем через 6-8 месяцев после окончания курса лечения.
Таким образом, эффективность лечения вторичного непароксизмального болевого синдрома у пациентов с НТН при совмещении традиционной терапии с курсом ТМС оказалась значительно выше, чем при изолированном применении принятой стандартной терапии. Это подтверждалось клинически и на основании выявления динамики показателей субъективных и объективных методов исследования.
Также важно, что в ходе проведённого исследования не было выявлено каких-либо значимых побочных явлений после однократного и курсового воздействия ТМС.
Выводы.
1. У пациентов с типичными для НТН пароксизмальными болями, по истечению определенного времени, возможно, присоединение иных по характеру - непароксизмальных болей, сжимающего, стягивающего характера, с локализацией на ипселатеральной стороне,
сопровождающихся парастезиями и усиливающимися при движении головой, разговоре и жевании,
2. Объективным клиническим признаком, типичным для вторичного непароксизмального болевого синдрома у пациентов с невралгией тройничного нерва, является болезненность, плотная консистенция и напряжение жевательных мышц на стороне боли, при наличии, определяемых пальпаторно, множественных болезненных мышечных уплотнений в жевательных мышцах.
3. Для пациентов с межприступными лицевыми болями, обусловленными невралгией тройничного нерва, характерными также являются проявления выраженной вегетативной дисфункции с преобладанием влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы, высокие величины показателей реактивной и личностной тревожности, сниженные показатели качества жизни, тяжелая степень депрессии.
4. У пациентов с вторичным непароксизмальным болевым синдромом, обусловленным невралгией тройничного нерва, наблюдаются изменения ЭМГ-показателей в виде снижения БЭА жевательных мышц на стороне боли и повышения БЭА на противоположной стороне, клинически проявляющиеся уменьшением функциональной активности мышц на стороне боли и увеличением на противоположной стороне соответственно.
5. Транскраниальная магнитная стимуляция является эффективным методом в комплексе лечения вторичного непароксизмального болевого синдрома при невралгии тройничного-нерва;-при этом уменьшение выраженности болевого синдрома, сопровождается снижением тревожно-депрессивных расстройств и аффективного дистресса пациентов.
Практические рекомендации.
1. Всем пациентам с невралгией тройничного нерва с нетипичными проявлениями болевого пароксизма, либо при трансформации болей, рекомендуется проведение комплексного клинического и инструментального обследования по разработанной схеме, включая Детальное пальпаторное исследование жевательных мышц и электромиографическое их исследование.
2. Пациентам с болевым непароксизмальным синдромом на фоне невралгии тройничного нерва показано включение в комплекс лечения метода транскраниальной магнитной стимуляции курсом не менее 10 процедур.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Транскраниальная магнитная стимуляция при лечении непароксизмального болевого синдрома у пациентов с невралгией тройничного нерва // Клиническая неврология. - 2009. - № 3 . - С.5 - 7 (соавт.: Пузин М.Н., Пряников И.В.).
2. Непароксизмальные лицевые боли у пациентов с невралгией тройничного нерва // Российский стоматологический журнал. - 2008. - № 2. - С. 14-16 . (соавт.: Пузин М.Н., Пряников И.В.)
Список использованных сокращений.
БЭ А - биоэлектрическая активность
БМУ - болезненные мышечные уплотнения
ВАШ - визуальная аналоговая шкала
ВМ - височная мышца
ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав
ЖМ - собственно жевательная мышца
МФБСЛ - миофасциальный болевой синдром лица
НТН - невралгия тройничного нерва
СА - средняя амплитуда
ТМС - транскраниальная магнитная стимуляция
ЭМГ - электромиография
Заказ № 524. Объем 1 ил. Тираж 100 экз.
Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ni
Оглавление диссертации Хасанов, Марсель Мансурович :: 2009 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. Современные представления о патогенезе, клинике и лечении вторичного миофасциального болевого синдрома, обусловленного невралгией тройничного нерва (обзор литературы)
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.
ГЛАВА 3. Клинические и психофизиологические особенности вторичных миофасциальных прозопалгий, обусловленных невралгией тройничного нерва
ГЛАВА 4. Методические подходы по применению низкочастотной высокоинтенсивной ТМС в комплексе лечения межприступных лицевых болей, обусловленных невралгией тройничного нерва. Анализ эффективности проведенного лечения.
Введение диссертации по теме "Стоматология", Хасанов, Марсель Мансурович, автореферат
Актуальность темы.
Среди приоритетных направлений нейростоматологии проблема лечения заболеваний системы тройничного нерва на протяжении многих лет прочно удерживает лидирующее положение. Во многом это определяется тем, что, несмотря на постоянное появление новых методов терапии и создание всё более совершенных лекарственных препаратов, стойкое излечение тригеминальных алгий встречается достаточно редко. При этом для невралгии тройничного нерва характерно также и то, что, даже в случаях достижения ремиссии - снижении частоты или уменьшении интенсивности алгических пароксизмов, многих пациентов продолжают беспокоить межприступные, непароксизмальные лицевые боли (23, 41, 67 - 70).
Авторы, описывающие данный алгический феномен, считают их возможным проявлением вторичного миофасциального болевого синдрома лица. Наряду с этим отмечается их особая резистентность к провидимым традиционно лечебным мероприятиям и указывается на необходимость поиска новых, более эффективных методов лечения (27, 37, 38, 61). 3
С этих позиций представляется перспективным для лечения межприступных лицевых болей при НТН применение метода транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС).
ТМС — современный лечебный метод, в основе которого лежит способность импульсных магнитных полей индуцировать электрическое поле и посредством последнего воздействовать на нервную ткань. Эффективность метода обусловлена значительно большей, по сравнению с постоянным и переменным магнитными полями, чувствительностью организма человека к импульсному магнитному полю и, что особо важно, ТМС отличают простота применения и отсутствие зафиксированных значимых побочных эффектов.
Ряд авторов в своих работах отметили высокую эффективность лечения обострений неврогенных пароксизмальных прозопалгий методом ТМС (81, 82). По их мнению, при проведении ТМС возникают увеличение локального кровотока и улучшение микроциркуляции, происходит стимуляция процессов репаративной регенерации тканей и их метаболизма, отмечается противовоспалительное, анальгезирующее действие, антидепрессивный и анксиолитический эффекты. Исходя из этого, возможно предположить положительное влияние ТМС на интенсивность непароксизмальных, межприступных лицевых болей у пациентов с НТН, однако таких исследований не проводилось. 6
Все вышеизложенное послужило основанием для выполнения настоящего исследования и определило цель и задачи.
Цель исследования. Целью настоящей работы явились научно-клиническая разработка и оценка эффективности применения метода транскраниальной магнитной стимуляции в комплексе лечения вторичных миофасциальных лицевых болей у пациентов с невралгией тройничного нерва.
Задачи исследования.
1. Уточнить клинические, психологические и нейрофизиологические особенности пациентов с невралгией тройничного нерва с вторичными межприступными лицевыми болями.
2. Разработать методические подходы к проведению курсового лечения низкочастотной высокоинтенсивной ТМС межприступных лицевых болей, обусловленных невралгией тройничного нерва.
3. Оценить эффективность применения курсового лечения низкочастотной высокоинтенсивной транскраниальной магнитостимуляции межприступных лицевых болей у пациентов с невралгией тройничного нерва.
4. Выявить частоту, выраженность и стойкость возможных побочных эффектов транскраниальной магнитостимуляции при лечении межприступных лицевых болей у пациентов с невралгией тройничного нерва.
Научная новизна исследования.
Впервые, на основе проведенного сопоставления клинических и нейрофизиологических характеристик, уточнены клинические признаки, позволяющие относить межприступные боли у пациентов с невралгией тройничного нерва к вторичному миофасциальному болевому синдрому.
Впервые изучено влияние курса низкочастотной высокоинтенсивной транскраниальной магнитостимуляции на интенсивность межприступных лицевых болей у пациентов с невралгией тройничного нерва.
Практическая значимость. На основании проведённого исследования показана эффективность низкочастотной высокоинтенсивной ТМС для лечения межприступного болевого синдрома у пациентов с НТН, предложен оптимальный метод воздействия, позволяющий широко применять ТМС для лечения данной патологии не только в условиях специализированных стационаров, но и в поликлинической практике. Возможности описанного метода позволяют повысить эффективность лечения пациентов с НТН.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У пациентов при тяжелом течении невралгии тройничного нерва возможно возникновение на стороне поражения вторичных миофасциальных лицевых болей, вероятными причинами которых я являются рефлекторный спазм жевательных мышц в ответ на болевой пароксизм, гипофункция жевательной мускулатуры в результате одностороннего жевания и, как следствие, нейротрофические в них в изменения.
2. Сочетанное применение методов традиционной терапии с курсом транскраниальной магнитной стимуляции значительно повышает эффективность лечения вторичных миофасциальных лицевых болей при НТН.
3. Стойкий положительный эффект от применения ТМС при лечении непароксизмального болевого синдрома, обусловленного НТН, возможен лишь при условии курсового применения метода. При этом однократное, либо курсовое применение транскраниальной магнитной стимуляции у данной категории пациентов не вызывает каких-либо побочных явлений.
Апробация работы.
Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ИПК ФМБА России (март 2009 г.). Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на 2"х научно-практических конференциях.
Заключение диссертационного исследования на тему "Применение транскраниальной магнитной стимуляции в комплексе лечения вторичных миофасциальных болей при невралгии тройничного нерва."
выводы
1. У пациентов с типичными для НТН пароксизмальными болями, по истечению определенного времени, возможно присоединение иных по характеру — непароксизмальных болей, сжимающего, стягивающего характера, с локализацией на ипселатеральной стороне, сопровождающихся парастезиями и усиливающимися при движении головой, разговоре и жевании.
2. Объективным клиническим признаком, типичным для вторичного непароксизмального болевого синдрома у пациентов с невралгией тройничного нерва, является болезненность, плотная консистенция и напряжение жевательных мышц на стороне боли, при наличии, определяемых пальпаторно, множественных болезненных мышечных уплотнений в жевательных мышцах.
3. Для пациентов с межприступными лицевыми болями, обусловленными невралгией тройничного нерва, характерными также являются проявления выраженной вегетативной дисфункции с преобладанием влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы, высокие величины показателей реактивной и личностной тревожности, сниженные показатели качества жизни, тяжелая степень депрессии.
4. У пациентов с вторичным непароксизмальным болевым синдромом, обусловленным невралгией тройничного нерва, наблюдаются изменения ЭМГ-показателей в виде снижения БЭА жевательных мышц на стороне боли и повышения БЭА на противоположной стороне, клинически проявляющиеся уменьшением функциональной активности мышц на стороне боли и увеличением на противоположной стороне соответственно.
5. Транскраниальная магнитная стимуляция является эффективным методом в комплексе лечения вторичного непароксизмального л болевого синдрома при невралгии тройничного нерва, при этом уменьшение выраженности болевого синдрома сопровождается снижением тревожно-депрессивных расстройств и аффективного дистресса пациентов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Всем пациентам с невралгией тройничного нерва с нетипичными проявлениями болевого пароксизма, либо при трансформации болей, рекомендуется проведение комплексного клинического и инструментального обследования по разработанной схеме, включая детальное пальпаторное исследование жевательных мышц и электромиографическое их исследование.
2. Пациентам с болевым непароксизмальным синдромом на фоне невралгии тройничного нерва показано включение в комплекс лечения метода транскраниальной магнитной стимуляции курсом не менее 10 процедур.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Хасанов, Марсель Мансурович
1. Аверкина H.A., Филатова Е.Г. Психологические факторы при хронической боли // Журнал неврологии и психиатрии, 2000, №12, с. 21-27.
2. Балязина Е.В. Сосудисто-нервный конфликт причина невралгии тройничного нерва при объемных образованиях мостомозжечкового угла / Е.В. Балязина, A.A. Балязин // Патологическая боль: тез. докл. Всеросс. науч.-практ. конф. - Новосибирск, 1999. - С. 67-70.
3. Беляков Ю. И. Стоматологические проявления наследственных болезней и синдромов / Ю. И. Беляков. М.: Медицина, 1993. - С. 55.
4. Бехтерева Н.П., Камбарова Д.К., Поздеев В.К. Устойчивое патологическое состояние при болезнях головного мозга. — Л.: Медицина, 1978.- 240 с.
5. Билялов М.Ш., Веселовский В.П., Попелянский А.Я. и соавт. Особенности клинического обследования при вертеброгенных заболеваниях нервной системы. Казань, 1980. - 56 с.
6. Болевой синдром / Под редакцией В.А.Михайлова и Ю.Д. Игнатова. Л.: Медицина, 1998. - 178 с.
7. Болезни нервной системы / Под. Ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана, П.В. Мельничука. М.: Медицина. - 1995 . - 346 с.
8. Бородин Ю. И. Клиническая анатомия и патофизиология возможности интегрированной оценки новых методов диагностики и лечения в неврологии / Ю. И. Бородин, А. В. Ефремов, Б. М. Доронин // Консилиум. -2000. -№ 5.-С. 6-12.
9. Вальдман А. В. Центральные механизмы боли / А. В. Вальдман, Ю. Д.вя
10. Игнатов. Л.: Наука, 1976. - 191 с.
11. Ю.Вегетатнвные расстройства: клиника, диагностика, лечение / Под ред. A.M. Вейна. -М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003. -752 с.
12. П.Вейн A.M. Боль и обезболивание / A.M. Вейн, М.Я. Авруцкий. М., Медицина, 1997. - 280 С.
13. Вейн A.M., Данилов А.Б. Ноцицептивный флексорный рефлекс: метод изучения мозговых механизмов контроля боли // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С.Корсакова. 1996. № 1.-е. 101-107.
14. Вейн A.M., Колосова О.А, Яковлев Н.А., Каримов Т.К. Головная боль. — М.: Медицина, 1994. 186 с.
15. Вейн А.М.Головная боль // Журн. неврол. и псих. им. С.С.Корсакова. — 1998.-№ 1.-е. 101 107.
16. Вейн A.M. Заболевания вегетативной нервной системы / A.M. Вейн. М.: Медицина, 1991.-622 с.
17. Вейн A.M. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение / A.M. Вейн. -М.: Мединфагентство, 1998. 752 с.
18. Вейн A.M. Неврология для врачей общей практики / A.M. Вейн. — М, 2001.-503 с.
19. Веселовский В.П. Клиническая классификация вертеброневрологических синдромов.- Казань, 1995.- 145 с.
20. Власов В. В. Эффективность диагностических исследований / В. В. Власов. ~ М.: Медицина, 1988. 254 с.
21. Гаврилов Е. И. Клинические формы парафункции жевательных мышц / Е. И. Гаврилов, В. Д. Пантелеев // Стоматология. 1997. - № 4. - С. 40-43.
22. Галанов Е.Р. Современное состояние проблемы эндогенных морфиноподобных веществ / Обзорная информация ВНИИМИ. М.: 2003.-26 с.
23. Гатальский В. В. Введение в технику ортодонтического лечения Д. К. Беннета и Р. П. Маклаулина: сообщение 1: поддержание окклюзии / В. В.Гатальский // Современная стоматология. 2001. - N 3. - С. 35-37.
24. Гречко В.Е. Нейростоматологические заболевания и синдромы: клиника, диагностика, основные принципы лечения / В.Е. Гречко, В.А. Синева, A.B. Степанченко, Н.П. Водопьянова, А.Н. Савушкин. М., 1997. - 62 с.
25. Григорьева В.Н. Психосоматические аспекты нейрореабилитации. Хронические боли / В.Н. Григорьева — Нижний Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2004. 420 с.
26. Данилов А.Б. Периферическая вегетативная недостаточность (обзор) / А.Б. Данилов, Е.Я. Алимова, B.J1. Голубев // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова- 1988.-Т. 88. № 10.-С. 19-23.
27. Дамулин И.В. Сирдалуд в неврологической практике // Лечение нервных болезней. 2002. - № 1.-е. 10-12.
28. Егоров П. М. Миофасциальный болевой синдром лица / П. М. Егоров, М. Н. Лузин, Н. Е. Кулименский. М.: Изд-во РУДН, 1991. - 115 с.
29. Егоров П. М. Анестезия нижнего луночкового и язычкового нервов // Стоматология. 1998. - № 2 . - С. 53 - 56.
30. Ерохина Л.Г. Лицевые боли. М.: Медгиз, 1973. - 176 с.
31. Зайчик A.M., Чурилов Л.П. Общая патофизиология. СПб., 2001.- «ЛБИ-СПб». - 624 с.
32. Заславский Е.С. Болевые мышечно-тонические и мышечно-ди-строфические синдромы (обзор) // Клин, мед., 1976,Т. 4, № 5, с. 7-13.
33. Иваничев Г.А. Клиника, диагностика, механизмы развития и лечения миофасциальных гипертонических синдромов (локальный мышечный гипертонус) // Автореф.дисс.д-ра мед.наук.-Казань, 1985.
34. Иваничев Г.А. Мануальная медицина. -М., 1998.-С.-111-119.
35. Иваничев Г.А., Левит К. Миогенный триггерный пункт как генератор патологической сенсомоторной системы // Вертеброневрология. 1993. -№2. - С. 3-8.
36. Иваничев Г.А. Мануальная терапия мышечных гипертонусов: Методические рекомендации. Казань, 1984. - 30 с.
37. Иваничев Г.А. Нейрофизиологические механизмы вертебро-висцеральной боли // Кисловодск, 1992, с. 3 8.
38. Иваничев Г.А. Болезненные мышечные уплотнения.- Издательство Казанского университета, 1990. 158 с.
39. Иваничев Г.А. Мышечно-фасциально-связочная боль. // Мануальная терапия. 2001, № 1, с.З 0-3 7
40. Игнатов Ю.Д., Зайцев A.A. Нейрофизиологические механизмы боли.//В кн.: Болевой синдром. JL: Медицина, 1990.- С.7-65.
41. Карлов В.А. Неврология: Руководство для врачей / В.А. Карлов. М.: Медицинское информационное агентство, 2002. — 640 с.
42. Карлов В.А., Савицкая О.Н., Вишнякова М.А. Невралгия тройничного нерва. М.: Медицина, 1980. - 151 с.
43. Карлов В.А., Яхно H.H. Мигрень, пучковая головная боль, головная боль напряжения. Болезни нервной системы. Под ред. H.H. Яхно, Д.Р. Штульмана, П.В. Мельничука. М.: Медицина, 1995. - 325 с.
44. Колосова O.A. Классификация головной боли / O.A. Колосова, В.В. Осипова // Журн. невропат, и психиатр, им. С.С. Корсакова. 1996. - № 3. -С. 8-12.
45. Козлов А.А., Назин В.П., Платонова Т.И. Неврологические осложнения при отитах и риносинуситах // Журн. невропатол. и психиатр. 1989. - № 1. — с. 46-48.
46. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы / Г.Н. Крыжановский. М.: Медицина, 1997. - 345 с.
47. Крыжановский Г.Н. Расстройства нервной регуляции / Г.Н.
48. Крыжановский // Патология нервной регуляции функций. М., 1987. - С. 5-42.
49. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы. Типовые патофизиологические процессы в деятельности нервной системы / Г.Н. Крыжановский // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 1989. -№ 2. - С. 63-71.
50. Крыжыновский Г.Н. Системные механизмы нервных и психических расстройств. // Невропатол. и психиатр. 1996. - № 6. - с. 5-11.
51. Куршев В.А. Нозогенез болевых синдромов (классификация, формулировка диагноза) // Труды Волгоградского мед. ин-та. Волгоград, 1984. - т. XXXV.- Вып. 3. - с. 28-34.
52. Куршев В.А. Основные принципы терапии болевых синдромов // Труды Волгоградского мед. ин-та. Волгоград, 1984. - т. XXXV.- Вып. 3. - с. 4450.
53. Куршев В.А., Блинов Е.И., Сажин А.Ф., Деларю В.В. Комплексный подход в объективизации болевых синдромов // Труды Волгоградского мед. ин-та. Волгоград, 1984. - т. XXXV - Вып. 3. - с. 39-41.
54. Кукушкин М. JI. Нейрогенные болевые синдромы и их патогенетическая терапия / M.JI. Кукушкин, В.К. Решетняк, Я.М. Воробейчик // Анестезиол. и реаниматол., 1994. № 4. - с. 36-41.
55. Кукушкин М. JI. Патофизиологические механизмы болевых синдромов //Боль.- 2003. -№ 1. с.15- 17.
56. Куприянов В. В. Лицо человека: анатомия и мимика / В. В. Куприянов, Г. В. Стовичек. -М.: Медицина, 1988.-286 с.
57. Лапченко A.C. Наш опыт лечения лицевых болей и оталгий, вызванных раздражением ветвей тройничного нерва / A.C. Лапченко, А.Г. Кучеров // Патологическая боль: тез. докл. Всеросс. науч.-практ. конф. -Новосибирск, 1999. С. 57-59.
58. Лившиц Л.Я. Хроническая боль: состояние проблемы и некоторыепринципиальные вопросы с позиции невролога и нейрохирурга//Сб. «Актуальные вопросы современной неврологии».- Саратов, 1997.-С.-3-6.
59. Лобзин B.C. Неврологические синдромы при краниовертебральных дисплазиях / B.C. Лобзин, Л.А. Полякова, Т.Г. Сидорова, Т.А. Голимбиевская // Неврол. и психиатр. — 1988. Т. 88. - № 9. - С. 12-16.
60. Лобзин C.B. Вертеброгенные цереброваскулярные расстройства: Автореф. дис. док. мед. наук / C.B. Лобзин. С-Пб, 2001. - 44 с.
61. Локальное лечение боли / Ю. Фишер: пер с нем. Под ред. О.С. Левина. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. 160 с.
62. Малыхин М.Ю, Демин С.А., Василенко A.M. Мышечно-тонические нарушения и изменения болевой чувствительности при миофасциальном болевом синдроме. // Мануальная терапия, 2002, — №1. — с.26-31.
63. Мегдятов P.C. Современное состояние проблемы лечения невралгии тройничного нерва / P.C. Мегдятов, В.В. Архипов, К.А. Зайцев // Materia medica. 1997. - №3 (15). - с. 57 - 71.
64. Неврология лица / Под ред. В.А. Карлова. М.: Медицина, 1991. - 288 с.
65. Нервные болезни: Учебное пособие / Под ред. М.Н. Пузина М.: Медицина, 2002. - 672 с.
66. Ноздрачев А.Д. Физиология вегетативной нервной системы / А.Д. Ноздрачев. Л.: Медицина, 1983 - 296 с.
67. Петров К.Б. Неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы при функциональной патологии двигательной системы (патофизиология, клиника, реабилитация): дисс. д-ра мед. наук. Новокузнецк, 1998, - 445 с.
68. Попова О.П. Динамика клинико-психофизиологических параметров больных с вегетативными пароксизмами при лечении психотерапевтическими методами: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1994.
69. Пузин М.Н. Лицевая боль / М.Н. Пузин. М.: РУДН, 1992. - 310 с.5J
70. Пузин M.H. Дентальная плексалгия / М.Н. Пузин. М.: РУДН, 1992. - 310 с.
71. Пузин М.Н., Шаров М.И. Нейростоматологнческне заболевания. М.: Медицина. 1990. - 188 с.
72. Пузин М.Н., Цуников А.И., Григорян Ю.А.,. Колесников JI.JI. Вегетативные лицевые боли. М.: Медицина, 1999.-160 с.
73. Пузин М.Н. Мигрень // Проблемы нейростоматологии и стоматологии. -1997. -№1.- С. 50-55
74. Пшенникова М.Г. Феномен стресса. Эмоциональный стресс и его роль в патологии. Лекция. Патофизиология 2000 - №1-26-31; № 2- С. 18-25;
75. Ревенко C.B., Ермишкин В.В., Селектор Л.Я. Периферические механизмы ноцицепции. Сенсорные системы, 1988, Т.2, — № 2 с. 198-210.
76. Ремнев А.Г. Некоторые особенности течения невралгии тройничного нерва / А.Г. Ремнев, Ж.Ю. Ливинцева // Клинические и теоретические аспекты боли: тез. докл. Всеросс. науч.-практ. конф. с междунар. уч. — М., 2001.-С. 25-28.
77. Рыбак В.А. Неорганические генерализовнные болевые синдромы: формирование, клиника, лечение: Дис. . доктор, мед. наук. М., 2002.
78. Селье Г. Общий адаптационный синдром./ М. 1960.-254с.
79. Селезнев А.Н. Нейроангиотрофические синдромы лица и верхних конечностей. Комплексное обследование и лечение / А.Н. Селезнев, И.Д. Стулин, A.A. Савин, С.А. Козлов. М.: ВЕДИ, 2002. - 96 с.
80. Смирнов Г.В. Биомеханические исследования // Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями: Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. -М.: Антидор, 1997.— с.88-104.
81. Степанченко А.В. Клинические аспекты невралгии тройничного ннерва // Журн. невропатол. и психиатр. 1989. - № 4. - с. 8 - 12.
82. Степанченко A.B. Типичная невралгия тройничного нерва / A.B. Степанченко. М.: Изд. группа "ВХМ", 1994. - 39 с.
83. Степанченко А. В., Мамедов Т. Р., Шаров М. Н., Савушкин А. Н., Крымшаухалова С. Я. Транскраниальная магнитная стимуляция в лечении обострения невралгии тройничного нерва / A.B. Степанченко. — М.: ВЕДИ, 2001.-16 с.
84. Степанченко A.B., Савушкин А.Н., Мамедов Т.Р. Транскраниальная магнитная стимуляция в лечении обострения невралгии тройничного нерва // Боль. 2004 .- № 3 (4) - с. 8 - 12.
85. Табеева Г.Р., Левин Я.И., Короткова С.Б., Ханунов И.Г. Лечение фибромиалгий // Невропатол. и психиатр. 1998.- №4.- С.40 - 43.
86. Терапия хронической боли: Практическое руководство / Х.В. Штрибель: пер. с нем. В.Ю. Халатова. Под ред. H.A. Осиповой, А.Б. Данилова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 304 с.
87. Тревелл Дж. Г. Миофасциальные боли / Дж. Г. Тревелл, Д. Г. Симоне. -М.: Медицина, 1989.- 120 с.
88. Хит Б. Современные проблемы соматотипологии / Б.Хит // Вопросы антропологии. 1968. - Вып. 29. - С. 20-40.
89. Хорст А. Молекулярные основы патогенеза болей. М.: Медицина, 1996. - 129 с.
90. Чудновский H.A. Сравнительная оценка эффективности некоторых методов пункционного лечения тяжелых форм невралгии тройничного нерва // Вопр.нейрохирур. 1986. - № 6. - С.51 - 53.
91. Улицкий Л.А., Чухловина М.Л. Головная боль. СПб: «Питер», 2000. -256 с.
92. Фёдорова Н.Е. Синдром фибромиалгии // Росс. Мед. журн. 1996.-№1.-С.21-25.
93. Федоров Ю.А., Лампусова А.И., Казакова О.В. Оценка состояния вегетативной нервной системы у больных с лицевыми болями. Стоматология.- 1989. № 5. - С.23-25.
94. Филатова Е.Г. Лечение головной боли // Лечение нервных болез-ней.2000. №2. - С. 3-9
95. Филатова Е.Г., Соловьёва А.Д. Лечение антидепрессантом леривоном головных болей напряжения и вегетативных кризов // Невропатол. и психиатр. — 1996. — № 3. с. 58 - 62.
96. Фомина Т.В. Иглотерапия и ультразвук в лечении невралгии тройничного нерва: Информац. метод. Письмо. - Минск, 1989.
97. Чичасова Н.В. Первичная фибромиалгия: клинические проявления, диагностика, лечение//Тер. Архив.-1994.-№2.-С.89-94.
98. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. / Под ред. Беловой А.Н., Щепетовой О.Н., -М.: Антидор, 2002. 281 с.
99. Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии: Практическое руководство. 3-е изд., стер. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003. -301 с.
100. Шток В.Н. Головная боль. -М.: Медицина, 1988. 234 с.
101. Юдельсон Я.Б., Страчунская Е.Я. Головная боль. Смоленск: СГМИ, 1994.-56 с.
102. Яхно Н.Н., Пародилов В.А., Алексеев В.В. Головная боль. М.: Ремедиум, 2000. - 150 с.
103. Abramovich К. TMJ arthrography without fluoroscopy / К. Abramovich // Oral Surg., Oral Med., Oral Pathos. 2003. - Vol. 65, N 4. - P. 387-395.
104. Albandar J. M. Destructive periodontal disease in adults 30 years of age and older in the United States / J. M. Albandar, J. A. Brunelle, A. Kingman // J. Periodontal. 1999. - Vol. 70. - P. 13-29.
105. Barghi N. Prevalence of types temporomandibulare joint clearings in subjects with missing posterior teeth / N. Barghi, C. D. Aguilar, C. D. Martinez // J. Prosthet. Dent. 2001. - Vol. 57, N. 5. - P. 617-622.
106. Bolender C. J. Orthodontic treatment of overbite with an appliance for raising the anterior vertical dimension: p. 2 / C. J. Bolender // Orthod. Fr. 2001. -Vol. 72(4).-P. 387-393.
107. Bonakdar M. P. The vasculature in chronic adult periodontitis: a quantitative study / M. P. Bonakdar, P. M. Barber, H. N. Newman // J. Periodontol. 1997. -Vol. 68, № l.-P. 50-58.
108. Brown C. R. Both sides now / C. R. Brow // Dent. Today. 2001. - Vol. 20 (11)-P. 6-8.
109. Canine risers: indications and techniques for their use / M. C. Murray, P. A. Brunton, K. Osborne-Smith, N. H. Wilson // Eur. J. Prosthodont. Restor Dent. — 2001. Vol. 9 (3-4). - P. 137-140.
110. Carrier D. D. A laboratory technique for custom incisal guidance / D. D. Carrier // J. Prosthet. Dent. 2001. - Vol. 86 (5). - P. 551-553.
111. Caton J. G. Factors related to periodontal regeneration / J. G. Caton, G. Greenstein //J. Periodontol. 2000. - № 1. - P. 9-15.
112. Davies S. J. Good occlusal practice in children's dentistry / S. J. Davies, R. M. Gray, I. C. Mackie // Br. Dent. J. 2001. - Vol. 191 (12). - P. 655-664.
113. Davies S. J. Good occlusal practice in removable prosthodontics / S. J. Davies, R. M. Gray, J. F. McCord // Br. Dent. J. 2001. - Vol. 191 (9). - P. 491-502.
114. Davies S. J. The examination and recording of the occlusion: why and how / S. J. Davies, R. M. Gray // Br. Dent. J. 2001. - Vol. 22 ; 191 (6). - P. 291302.
115. Dickerson W. G. The human stomatognathic system: a scientific approach to occlusion / W. G. Dickerson, C. A. Chan, J. Carlson // Dent. Today. 2001. -Vol. 20 (2).-P. 100-111.
116. Dyer K. question of space: options for the restorative management of worn teeth / K. Dyer, R. Ibbetson, N. A. Grey // Dent. Update. 2001. - Vol. 28 (3). -P. 118-123.
117. Dylina T. J. Choosing a starting point for restorative dentistry T. J. Dylina // Dent. Today. 2001. - Vol. 20 (9). - P. 94-101.3Tr
118. Evaluation of temporomandibular joint in patients with hemifacial microsomia / N. Kitai, S. Murakami, M. Takashima, S. Furukawa, S. Kreiborg, K. Takada // Cleft Palate Craniofac. J. 2004. - Vol. 41 (2). - P. 157-219.
119. Falque E. Musculoskeletal connections. Study of two cases of oto-mandibular dysplasia / E. Falque, R. Benoit // Orthod. Fr. 2005. - Vol. 76 (3). P. 229-267.
120. Frontal-plane lateral border movements and chewing cycle characteristics / B. Rilo, J. Fernandez, L. Da Silva, A. Martinez Insua, U. Santana // J. Oral Rehabil. 2001. - Vol. 28 (10). - P. 930-936.
121. Gatchel R.J. Efficacy of an early intervention for patients with acute temporomandibular disorder-related pain: a one-year outcome study / R.J. Gatchel, A.W. Stowell, L. Wildenstein // J. Am. Dent. Assoc. 2006. - Vol. 137(3).-P. 339-347.
122. Guimaraes A. S. Dominant form of arthrogryposis multiplex congenita with limited mouth opening: a clinical and imaging study / A. S. Guimaraes, S. K. Marie // J. Orofac. Pain. 2005. - Vol. 19 (1). - P. 82-90.
123. Haanpaa M. Neuropathic facial pain / M. Haanpaa, A. Truini // Suppl. Clin. Neurophysiol. 2006. - Vol. 58. - P. 153-170.
124. Hagag G. Occlusion, prosthodontic treatment and temporomandibular disorders: a review / G. Hagag, K. Yoshida, H. Miura // J. Med. Dent. Sci. — 2000.-Vol. 47(1).-P. 61-66.
125. Hall H. D. Muscle contraction and disk displacement / H. D. Hall // Oral. Surg., Oral. Med. Pathol., Oral. Radiol. Endod. 1997. - Vol. 3. - P. 2-3.
126. Hallmon W. W. Occlusal trauma-periodontal concerns / W. W. Hallmon // Tex. Dent. J. 2001. - Vol. 118(10).- P. 956-960.
127. Hentschel K. Facial pain / K. Hentschel, D.J. Capobianco // Neurologist. — 2005. Vol. 11(4). - P. 244-249.
128. Hobo S. Occlusion in temporomandibular disorders: treatment after occlusal splint therapy / S. Hobo // Int. Dent. J. 1996. - Vol. 3. - P. 46-55.
129. Hokama M. Embracing fundamental change M. Hokama // Dent. Today. -2001.-Vol. 20 (11).-P. 12.
130. Holmes J. B. Influence of impression procedures and occlusal loading on partial denture movement / J. B. Holmes // J. Prosthet. Dent. 2001. - Vol. 86 (4).-P. 335-41.
131. Hong R. K. Effect of reverse curve mushroom archwire on lower incisors in adult patients: a prospective study / R. K. Hong, H. P. Hong, H. S. Koh // Angle Orthod. 2001. - Vol. 71 (6). - P. 425-432.
132. Impact of balancing-side tooth contact on clenching induced mandibular displacements in humans / K. Baba, K. Yugami, T. Yaka, M. Ai // J. Oral. Rehabil. 2001. - Vol. 28 (8). - P. 721-727.
133. Influence of the thickness of the resin palatal vault on the closest speaking space with complete dentures / G. Schierano, M. Mozzati, F. Bassi, G. Preti // J. Oral Rehabil. 2001. - Vol. 28 (10). - P. 903-908.
134. Is there a benefit of using an arbitrary facebow for the fabrication of a stabilization appliance? / S. P. Shodadai, J. C. Turp, T. Gerds, J. R. Strub // Int. J. Prosthodont. 2001. - Vol. 14 (6). - P. 517-522.
135. Jagger R. G. A clinical guide to occlusion: an introduction / R. G. Jagger // Br. Dent. J. 2001. Vol. 8; 191 (5). - P. 233.
136. Jameson W. S. Linear occlusion: an alternative tooth form and occlusal concept as used in complete denture prosthodontics / W. S. Jameson // Gen. Dent. -2001. Vol. 49 (4). - P. 374-382.
137. Julien K. C. Normal masticatory performance in young adults and children K. C. Julien, P. H. Buschang // Arch. Oral. Biol. 1996. - Vol. 41 (1). - P. 69-75.
138. Kahn J. Association between dental occlusal variiables and intraarticular temporomandibular joint disorders / J. Kahn, R. H. Tallents, R. W. Katzberg // J. Prosthet. Dent. 1998. - Vol. 79 (6). - P. 658-662.
139. Kanpolat Y. The trigeminal tract and nucleus procedures in treatment of atypical facial pain / Y. Kanpolat, A. Savas // Surg. Neurol. 2005. - Vol. 64. -P. 100-101.
140. Karpinia K. Recent approaches to periodontal therapy / K. Karpinia, I. Magnusson // Expert. Opin. Pharmacother. 2000. - Vol. 1. - № 6. - P. 12191226.
141. Katona T. R. A mathematical analysis of the role of friction in occlusal trauma // J. Prosthet. Dent. 2001. - Vol. 86 (6). - P. 636-643.
142. Kerstein R. B. Current applications of computerized occlusal analysis in dental medicine / R. B. Kerstein // Gen. Dent. 2001. - Vol. 49 (5). - P. 521530.
143. Kerstein R. B. Locating the centric relation prematurity with a computerized occlusal analysis system / R. B. Kerstein, D. W. Wilkerson // Compend. Contin. Educ. Dent. -2001. Vol. 22 (6). - P. 525-528.
144. Kerstein R. B. Nonsimultaneous tooth contact in combined implant and natural tooth occlusal schemes / R. B. Kerstein // Pract. Proced. Aesthet. Dent. -2001.-Vol. 13 (9).-P. 751-755.
145. King M.C. Treatment of refractory facial pain diagnosed as atypical trigeminal neuralgia: a case report / M.C. King, R.G. Triplett, T.D. // Rees. Compend. Contin. Educ. Dent. 2006. - Vol. 27(2). - P. 113-120.
146. Kobayashi Y. Temporomandibular joint symptoms and disc displacement in patients with mandibular prognatism / Y. Kobayashi // Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 1999. - Vol. 36. - P. 455-458.
147. Kovero 0. Siqns and symptoms of temporomandibular disorders in adolescent violin players / O. Kovero, M. Kononen // Acta Odontol. Scand. 1996. - Vol. 8.-P. 31-40.
148. Krupp L. B. Mechnisms and management of fatigue in progressive neurological disorders / L. B, Krupp, D. A. Pollina // Curr-Opin-Neurol. — 1996. Vol. 9 (6). - P. 456-460.
149. Lang E. Neurovascular relationship at the trigeminal root entry zone in persistent idiopathic facial pain: findings from MRI 3D visualization / E. Lang, R. Naraghi // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2005. - Vol. 76(11). - P. 1470-1471.
150. Lee R. L. Standardized head position and reference planes for dento facial aesthetics / R. L. Lee // Dent Today. - 2000. - Vol. 19 (2). - P. 82-87.
151. LeResche L. Use of exogenous hormones and risk of temporomandibular disorder pain / L. LeResche, K. Saunders, M. R. Von-Korf // Pain. 1997. -Vol. 69. - P. 60-76.
152. Lewis A. M. Open your vertical and smile, Part 2: Porcelain-fused-to-gold, full-mouth rehabilitation A. M. Lewis // Dent Today. 2000. - Vol. 19 (10). -P. 50-55.
153. Lyons K. Aetiology of abfraction lesions / K. Lyons // N. Z. Dent J. 2001. -Vol. 97 (429).-P. 93-98.
154. Marcus H.S. Transcranial doppler ultrasound / H.S. Marcus // British Medical Bulletin. 2000. - Vol. 56, 2. - P. 378-388.1. Of
155. Maxillofacial and dental manifestations in a patient with mandibulo-acral dysplasia / H. Tanyeri, E. Kurklu, G. Ak, S. Ozturk, M. Koray, S. Palanduz // Cranio. 2005. - Vol. 23 (1). - P. 74-82.
156. McCollum T. G. TOMAC: an orthognathic treatment planning system. Part 3. VTO construction in the vertical dimension / T. G. McCollum // J. Clin. Orthod. 2001. - Vol. 35 (8). - P. 478-490.
157. Motor-vehicle accidents and TMDS ; assessinq the relationship / J. A. Burqess, D. A. Kolbinson, P. T. Lee, J. E. Epstein // J. Am. Dent. Assoc. -1996.-Vol. 12.-P. 67-72.
158. Muecke S. R. Clinical significance of Dental AART technology: three-dimensional, volumetric, anatomically accurate individual patient capture / S. R. Muecke // Alpha Omegan. 2001. - Vol. 94 (4). - P. 57-63.
159. Muller F. Maximum bite force after the replacement of complete dentures / F. Muller // Gerodontology. 2001. - Vol. 18 (1). - P. 58-62.
160. Nakai H. Clinical evaluation of vascularized bone grafts and osseointegrated implants / H. Nakai, Y. Okazaki, M. Ueda // J. Oral Implantol. 2000. - Vol. 26 (4).-P. 304-308.
161. Nangia A. Finishing occlusion in Class II or Class III molar relation: therapeutic Class II and III / A. Nangia, M. A. Darendeliler // Aust. Orthod. J. -2001.-Vol. 17 (2). P. 89-94.
162. Nunn N.E. The effect of occlusal discrepancies on periodontitis. II. Relationship of occlusal treatment to the progression of periodontal disease N. E. Nunn, S. K. Harrel // J. Periodontol. 2001. - Vol. 72 (9). - P. 1291-1294.
163. Peyron A. Effects of increased hardness on jaw movement and muscle activity during chewing of visco-elastic model foods / A. Peyron, C. Lassauzay, A. Woda // Exp. Brain Res. 2002. - Vol. 142 (1). - P. 41 -51.
164. Pinto N. Vertical facial pattern and orthodontic stability. Part I: Pretreatment vertical pattern and stability / N. Pinto, M. Woods, E. Crawford / Aust. Orthod. J. 2000. - Vol. 16(3).-P. 127-132.
165. Prevalence of normal occlusion traits in deciduous dentition / R. L. Ferreira, A. K. Barreira, C. D. Soares, A. C. Alves // Pesqui Odontol. Bras. 2001. -Vol. 15(1).-P. 23-31.
166. Quail G. Atypical facial pain a diagnostic challenge / G. Quail // Aust. Fam. Physician. - 2005. - Vol. 34(9). - P. 729.
167. Riise T. The epidemiologic study of etiological factors in multiple sclerosis / T. Riise, A. Boiko, E. Granieri // Neurology. 1997 (special suppl). - Vol. 5. -P. 153-158.
168. Rousset M. M. Occlusion and rhythm of eruption / M. M. Rousset, N. Boualam, C. Delfosse / Bull. Group Int. Rech. Sci. Stomatol. Odontol. 2001. -Vol. 43 (2).-P. 53-61.
169. Saba S. Occlusal stability in implant prosthodontics clinical factors to consider before implant placement / S. Saba // J. Can. Dent Assoc. - 2001. -Vol. 67 (9).-P. 522-526.
170. Sarlani E. Orofacial Pain Part II: Assessment and management of vascular, neurovascular, idiopathic, secondary, and psychogenic causes / E. Sarlani, B.A. Balciunas // AACN Clin. Issues. - 2005. - Vol. 16(3). - P. - 347-358.
171. Schmied A. Periodontal mechanoreceptor input reduces synchronous discharge of voluntarily activated masseter motor units in man / A. Schmied, K. S. Turker// Somatosens Mot. Res. -2001. Vol. 18 (2). - P. 141-149.
172. Schuyler C. H. The function and importance of incisal guidance in oral rehabilitation / C. H. Schuyler // J. Prosthet. Dent. 2001. - Vol. 86 (3). - P. 219-232.
173. Scully C. Oral medicine-update for the dental practitioner orofacial pain / C. Scully, D.H. Felix // Br. Dent. J. 2006. - Vol. 28; 200(2). - P. 75-83.
174. Shulman J. Consider physiology / J. Shulman // Dent Today. 2001. - Vol. 20 (11).-P. 6.
175. Siccoli M.M. Facial pain: clinical differential diagnosis / M.M. Siccoli, C.L.
176. St. Grant, Aitchison T., Henderson E., J. A Comparison of the Reproducibility and the Sensitivity to Change of Visual Analogue Scales, Borg Scales, and Likert Scales in Normal Subjects During Submaximal Exercise. Chest 1999; 116; 1208-1217