Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Ведущие клинические синдромы и дифференцированное лечение тяжелых огнестрельных черепно-мозговых ранений в остром периоде

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

РУДЕНКО Виктор Вадимович

ВЕДУЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ РАНЕНИЙ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ

14.00.28 — нейрохирургия

АВТО РЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1997

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научный руководитель — Заслуженный деятель науки

Российской Федерации доктор медицинских наук, профессор Б. В. Гайдар

Официальные оппоненты— Заслуженный деятель науки

Российской Федерации доктор медицинских тук, профессор А. Г. Земская — доктор медицинских наук, профессор С. В. Можаев

Ведущее учреждение — Российский Нейрохирургический научно-исследовательский институт имени профессора Л. Л. Поленова

Защита состойся „ $-0" ^ 1997 года

часов на заседании диссертационного

совета Д 103.03.10 при Военно-медицинской академии (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан „_ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

С. В. ЛИТВИНЦЕВ

Актуальность проблемы. Ocipoiа проблемы объясняется неуклонным ростом общего числа огнестрельных ранений в череп. Это связано с непрекращающимися военными конфликтами. Летальность при огнестрельных ранениях черепа по-прежнему остается высокой 12-40% (Хилг,ко В.А. с со-авт., 1980; Кичук В.И., 1981; Усанов Е.И., 1992, Хилько В.А. с соапт., 1993; Гайдар Б.В., 1996; Abdul-Wahid Т., 1985, Ameen A.A., 1987, Moulay A., 1991).

В период боевых действий у озера Хасан (1938) черепно-мозговые ранения составили 2,7%, на реке Хшшш-Гол (1939) - 3,6%, а во время советско-финляндской войны (1939-1910) уже 4,7% от всех ранений. В дальнейшем во время Великой Отечественной войны (I941-I945) этот показатель достиг 5,2-П,.Т/„ (Бабчин И.С., 1950; Самотоки» Б.А.,_ 1979; Усанов Е.И., 1992).

Последние локальные войны сопровождались еше большим количеством ранений черепа и головного мозга, которые составили 14,5% (Краснопеев И.И., Нечаев А.П., 1972; Kovaric J.J. 1970; Berg R.A., 1971; Bellamy R.F., 1984; Ameen A.A., 1987).

Использование тактики минной войны в Республике Афганистан явилось причиной пристального изучения мннно-взрывных ранений и патогенеза взрывных поражений (Хилько В.А. с соазт. 1989; Орлов В.П., 1985; Шулев Ю.А., 1986; Нечаев Э.А. с соавт., 1994; Biiathagar M.K. et all., 1989).

Военный конфликт на территории Чеченской республики (1994-1996) характеризовался рядом особенностей, таких как ведение боевых действий в крупных городах, уменьшение количества взрывных ранений, широкое применение современного стрелкового оружия, участие в боевых действиях большого числа снайперов; что позволило определенным периодам военного конфликта дать название "снайперской войны". В оказании первой медицинской помощи пострадавшим с ранениями черепа и головною мозга нуждалось более 15-17% от всего количества раненых (Чиж U.M., Фи.тпоп В.В , 1996; Одпиак М.М. с соавт., 1996).

Несмофя па ю, что основные вопросы, связанные с организацией нейрохирургической помощи определены во многих работах отечественных и зарубежных ангорой, закреплены и руководящих документах, события последних лог подтверждают, что сохраняйся необходимоеи, копкрепинро-вап, н нацию осмысли некоторые недостаточно освещенные проблемы. ■>ю дшауеил н возросшими требованиями в лечении раненых, предпола-пноши.ми пе только спасение жилш, по досшжснис максимальною функциональною зффекы, чрудовии н социальной реабилитации.

Исследованные в данном рабо|е особенноеш клиники, диагностики, принципов лечения и ликуашшппо! о обеспечения обосновываю! ряд практических пре.гложении, направленных на соисршенспювапне нейрохирургической помощи пострадавшим с череппо-моповыми ранениями в условиях современной локальном помпы.

Цель исследовании - тучи п. особенное!» 01 песчрельных черенно-мозюпых ранении современным оружием,.выдели 1ь наиболее характерные клинические синдромы в чечешш раиеион болеши юловного мозга для опиши шиии лечебио-днапюаическнх меронршпнй.

Задачи иес.имокашш:

1. Уточнить частоту и структуру череино-моновых ранении в современных локальных военных конфликтах.

2. Выявить наиболее часто встречающиеся клинические синдромы.

3. Определить эффективные меч оды диагностики и лечения черепно-мозговых ранении в зависимости от ведущего клиническою синдрома.

4. Проанализировать дефекты лечения раненых в черен и причины их возникновения.

5. Определшь основные факгоры, влияющие на развитие инфекционных и нс-ннфекиионных осложнений.

Научная новизна

Впервые разработан и применен синдромальный подход к проблеме огнестрельных черепно-мозговых ранений, изучены основные закономерности развития ведущих клинических синдромов у раненых в череп современным огнестрельным оружием, что позволило оптимизировать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при массовом поступлении раненых.

Определены принципы диагностики, хирургического лечения и интенсивной терапии различных клинических синдромов, что значительно улучшило результаты комплексного лечения черепно-мозговых ранений.

Применено дифференцированное микрохирургическое лечение огнестрельных ран с использованием ультразвукового аспиратора и учетом физиологической доступности глубины оперативного вмешательства.

■ При развитии гнойно-инфекционных осложнений в остром периоде огнестрельных ранений черепа использованы .методы длительной антибактериальной интракаротидной ннфузии и экстракорпоральной детокенкации с применением ликворосорбции, значительно снизившие послеоперационную летальность и инвалидизацию нейрохирургических раненых.

Практическая ценность работы Знание современной структуры огнестрельных черепно-мозговых ранений в локальном военном конфликте, выделение ведущих клинических . синдромов позволяет предложить оптимальны!! алгоритм клинико-инструмеиталыюй диагностики и дифференцированный подход в лечении раненых, что упрощает распознание характера поражения мозга при массовом поступлении, уменьшает период динамическог о наблюдения, дает возможность более оперативно принимать решения, улучшает результат лечения проникающих черепно-мозговых ранении, снижает более, чем па 50% частоту инфекционных осложнении, определяет »ффекнншме пути профилактики и лечении цсребропаскулярпых нармненмч

В работе отражены современные взгляды на проблему лечебно-эвакуационного обеспечения, сформулированы оптимал:.ные виды комплексного лечения раненых с огнестрельным!! ранениями черепа и головного мозга, гнойных раневых осложнений.

Основные положения, иыкоск.чые на защиту

1. Структура черепно-мозговых ранений в современных локальных военных конфликтах претерпела ряд изменений вследствие широкого применения ручных гранатометов, высокоскоростных малокалиберных пуль.

2. Течение и прогноз огнестрельных черепно-мозговых ранений в основном определяется ведущими клиническими синдромами: очаювого поражения головного мозга, общемозгоьым, компрессионно-дислокационным, нереброваскулярных нарушений, наружного кровотечения и ранних инфекционных осложнений.

3. Существующая в настоящее время система многоэтапного лечения нейрохирургических раненых не отвечает современным требованиям оказания специализированной помощи в локальных военных конфликтах. Эвакуация раненых должна осуществляться сразу н непосредственно в специализированный (не полевой) стационар, где есть возможность осуществить диагностику м лечение с использованием всего арсенала современных средств, включающих компьютерную томографию, а также нейроанестезиологичс-ское и микронейрохпрургическае обеспечение.

4. Объем хирургического лечения раненых в черен диктуется не только спасением жизни, а в обязательном порядке, достижением максимального реабилитационного эффекта за счет одномоментного выполнения реконструктивных операции.

Апробация работы п публикации Результаты исследований, и основные положения доложены на научном обществе ассоциации нейрохирургов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, февраль 1995), научной конференции посвященной 40-лети» кафедры нейрохирургии ВМедА "Актуальные, вопросы поенной нейрохирургии" (Санкт-Петербург, ВМедА, 1996), научной конференции "Актуальные вопросы реабилитации военнослужащих, получивших боевые травмы и ранения" (Санкт-Петербург, ВМедА, 1996), заседании хирургической секции научно-практической конференции "Особенности медицинского обеспечения войск з локальных вооруженных конфликтах" (Санкт-Петербург, ВМедА, 1996), научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностик» гг лечения" (Санкт-Петербург, ВМедА, 1997), научной сессии "Сопремегглме возможности лучевой диагностики повреждений и заболеваний у воеимослу->кащ!!х" (Санкт-Петербург, ВМедА, 1997).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

С аьгп и структура дхгЩШГЛп Работа изложена на 134 страницах машмноплского'тскста, включает 22 таблицы, 48 иллюстраций, состоит из введения, обзора литературы, четырех глаа собственных исследований, зехахючешй, выводоз, практических рекомендаций п прпло-сення. Список литературы включает 303 источника (203 отечественных и 100 зарубежных йзтороз).

ПДОЗНШШ И П12ТОДЫ ИСОЕДОЗАИИЙ Материалом настоящего исепедозйния послужили клпни'гссянс наблюдения за 122 ргагиьйгп, поаучямшти огнестрельные черепно-мозговые ранения ьо время ведения боезт'ДгЙМЕЙ'в'Че'йисяоН республике п период 1994 - 1996 г.г. Непосрсдстеепноеу<й1шг'1Ч51!Штго в печени» 69 раненых, поступивших з !iпaд>нcnвIaзc:íгd^йoeнньй*í^й1iг'^Jй*»í яштку нейрохирургии

ВМедА, 37 из них оперированы автором. Изучение катамнеза остальных 53 н

раненых, лечившихся в дальнейшем в центральных военных госпиталях, выполнено на основании анализа историй полезней и медицинских документов (рентгенограмм, компьютерных томограмм). У псех раненых прослежен ка-тамнез до определивши ося исхода (в среднем 4 месяца), нз них 13 пациентов наблюдались на протяжении 18 месяцев. Кроме того, изучены 12 протоколов вскрытий умерших от черспна-мозговдз ранений в различных лечебных учреждениях. Анализ производился с использованием формализованных карт, заполненных на каждого раненого.

Частота черепно-мозговых ранении по данным Владикавказского военного госпиталя за период с декабря 1994 по сентябрь 1996 составила 36,97« ( 648 раненых в череп из 3841 случаев всех огнестрельных ранений).

Обращает внимание значительное увеличение числа осколочных (46,7%) и пулевых (28,6%), снижение уровня взрывных ранений (23,9%) (табл. 1) по сравнению с данными войны в ДРА, где частота взрывных ранений в разные периоды достигала 30-75% (Нечаев Э.А. 1992, 1994).

Таблица I

Распределение ранении по виду ранящего снаряда

Вид ранящего снаряда количество ранений

йбс. число %

Пулевые ранения 35 28,6

Осколочные ранения 57 46.7

Взрывные ранения . 29 23,9

Дробовое раненые 1 0.8

Итого 122 1С0%

Пулевые ранения износились преииущественио высогоагосроеяшмй пулами калибра 5,45 мм, двд которь»: была характерна ^ргткепшцш аа стальной сердечник большое количество осколков ее обог.эчкк, шкдягвяг чего возникали ссколзчно-пуленыг раншша, отяпчалшигаз тя-

жестью.

Все раненые были оперированы в различные сроки: в период от одного часа до 5 суток с момента ранении на этапах квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

Виды оперативных вмешательств, выполнявшиеся при первичной хирургической обработав раненых с черепно-мозговыми повреждениями, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Виды выполнявшихся оперативных вмешательств

Вид оперативного вмешательства количество

гбе. %

Декомпрессявная трепанация черепа 104 85,0

Ксстно-пластпч. трепанация черепа 8 6,5

Эндокранпосхопическая операция 3 2.5

Операции на мягких-тканях головы 3 2,5

Всего 118 96,5%

Исходы ранений черепа и гОлозногО мозга представлены в таблице 3 (по Доброхотовой Т.А., 1994).

Таблица 3

Исходы огнестрельных черепно-мозговых ранений

ШКАЛА ИСХОДОВ (по Доброхотовой Т.А., 1994) ОбШее количество

1 абй.ЧМгло %

I. Хорошее восстанозленне: С3 - 55,8%

из них: выздоровление !• 7 5,7%

незиа»пшаш1Мв нздеший 2$ 20,5%

умеренные измсягная п 14,0%

ОТЧе1Я115МЗ ППВУТ5К?П!Я 19 15,6%

П. Умеренная иичалидизмшя 21 17,2%

Iii. Тяжелая ннваллгзшцка 13 10,6%

IV. Вегетативное соеттаяшз . -

V. Смерть 20 16,4%

Итого S22 100%

Мэтолы сбсягЕоаскиз таглпаяз: 'акаяот пифвраиншп cG услоппях ранения, flcieSuo-iSdfejcüIrciüfcn кс^зпфйШ; önpsacrxsniie соматического и гсз?ролоппё£>йЫ 3 {жгсяпз и при поступАегши ва

этап специализированной помощи; методы инструментального обследования, включавшие краниографию, эхоэнцефалоскопию (ЭхоЗС), компьютерную томографию (КГ) головного мозга, церебральную ангиографию, трап-скраннальную допплерографшо (ТКДГ); морфологическое обследование, проводившееся при первичном осмотре раны к в ходе оперативного вмешательства (макроскопическая оценка и гистолог ический анализ зоны ранения), изучение макроскопических изменении в органах н тканях при патолого-анатомических" вскрытиях; анализ протоколов ауюпснн погибших; бактериологическое исследование, проводившееся раненым с признаками церебральной раневой инфекции с выделением как аэробных, гак и анаэробных бактерии, включая неклосгриднальные.

ХАРАКТЕРИСТИКА ВЕДУЩИХ 1СШШ1ЧЕСТШХ СИНДРОМОВ ПОРАЖЕНИЙ ГОЛОВНОГО МО « А ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ.

Внедрение с клиническую практику понятий о современной структуре огнестрельных черепно-мозговых ранений с учегом развития ведущих синдромов, позволило предложить алгоритм клннико-инструмензалыюй диагностики и дифференцированного лечения раненых нри их массовом поступлении. Выделение ведущего синдрома оовсс не исключает, а скорей предполагает возможность сочетания различных синдромов с преобладанием одного из них в остром и раннем периодах ранения, определяя тяжесть и течение раневой болезни.

Скздцкш очапшзо (дагэдшвгу.езршшпш юяз&зого дозга Синдром счагозого пора;цсп:;« гояоеною мозга среди тяжелых огнестрельных черепно-мозговых рансшй встречался наиболее часто и доминировал в 49 (40,2%) и в сочсшшю с ¿фугам» синдромами в 50 случсях (41%).

Клиника поражения была обусловлена локальным повреждением ткани мозга, как правило, при простых, касательных и сегментарных ранениях больших полушарий головного мозга.

Сознание у раненых этой группы оставалось ясным в 9 случаях (18,4%) или было нарушено до степени умеренного, реже глубокого оглушения, соответственно в 24 (48,9%) и 16 случаях (32,7%). Дислокационным синдром не наблюдался ни в одном случае. Витальные функции не страдали.

Общекозгопой спидром Категория раненых с доминирующим общемозговым синдромом была наиболее тяжелой и встречалась в 15 случаях(12,3%). В сочетаниях с другими синдромами общемозговой синдром наблюдался в 7 случаях, что в общей сложности составило 22 наблюдения (18%).

Общемозговая симптоматика при этом синдроме преобладала над очаговой, последняя была выражена слабо, либо отсутствовала попсе. Клиническая картина была обусловлена грубым поражением мозга по типу диффузного аксонального перерыва при парабазальных, парасапптальных и диаметральных ранениях, ранениях желудочков, проявляясь угнетением сознания до сопора - комы, витальными нарушениями. ~

Общемозговой синдром чаще всего присутствовал у двух групп раненых:

-с пулевыми (реже осколочными) диаметральными и иарабазалънымн ранениями, характеризовавшимися развитием тяжелого ушнба-размозження голопног» мозта, сочетающегося с прямым гаш опосредованным поражением стволовых структур - в 8 случаях (54%);

-с мшшо-ззрывными ранениями в виде тяжелого ушиба головного мозга по типу его диффузного аксонального перерыва вследствие ударо-сотрясакицих ускорений - з 7 случаях (46%)

Формирования гематом, вызывавших дислокацию головного мозга не

с

наблюдалась.

1

Скндром 1:ару;;а;ош кроиотечеши; (геморрагического шока) Синдром наружного кровотечения изолированно доминировал в 5 случаях (4,1%); кроме того о 6 случаях отмечено сочетание наружного кровотечения. с синдромами - общемозговым (3 наблюдения), компрессионно-дислокационным (2 наблюдения), очагового поражения (1 наблюдение), что в общей сложности составило 11 случаев (0%). Основными причинами развития этого синдрома били:

-ранение сагиттального (2 случая) и поперечного (1 случай) синусов; -обширные скалькированные раны кожа черепа (2 случал); -множественные осколочные ранения черепа с повреждением магистральных сосудов кожного покроьа {4.случая);

-касательные ранения, осложненные наружным кровотечением из поврежденных оболочечных артерий и сосудов коры мозга (2 случал).

У этих раненых отмечено развитие геморрагического шока 1-Ш степени, проявившегося снижением АД в пределах от 100/60 до 60/0 мм рт. ст. Имеющееся угнетение сознания в основном было обусловлено кровопотерей (6 наблюдений). Клиническая картина дислокационного синдрома проявлялась но мере восстановления гемодинамики (2 наблюдения).

Ссодром едвзлгиая гожкшого б:эзг& {Ке;йпрюх£.ез;;о-дг:глоиавдош;ий сивдрэм) Развитие и домш1;:роза::ис комирсссионио-дислокгционного синдрома наблюдалось с 29 сяуч~"х, что составило 16,4% от числа всех ранений; в сочетании с сгшдро;.:о;.г ипребрсзасиупяриьп: нарушений (2 наблюдения) и шоком (2 наблюдений) £0мгфгсшэш10-дксяскаци0ш:ый синдром отмечен в 24 случаях (19,7%).

Дислокация стиола мозга встречалась в 3 случаях, что составило 6,6% от р.сего числа ранений. При этом анпзокория отмечена в 7 случаях. брлг;п-кардал, позорот головы к глаз г, сторону очага з 5, судороги з 3 случаях. Дислокация головного мозга подтверждена данными ЭхоЭС (5 случаев) и КТ-нсследованнем {3 случая).

Формиро saune обширных оболочечиых гематом ч.тще всего наблюдалось при множественных конвехеитальных осколочных ранениях (¡0 наблюдений). Объем гематом при таких ранениях колебался от 70 до 200 куб.см. При касательных пулевых ранениях гематомы формировались вследствие повре:кдешщ оболочечных и корковых сосудов крупными отломками раздробленного перелома.и достигали в среднем объема 50-70 куб.см.

Внутримозговые гематомы, вызывавшие дислокацию головного мозга, достигали объема 30-60 куб.см и встречались при осколочно-пулевых (4 случая) и взрывных (3 случая) ранениях.

Объем гематом в наблюдениях (24 человека) колебался от 22,5 до 210 куб.см. При сравнении с контрольной группой раненых, где компрессионный синдром не наблюдался, достоверно значимым внутричерепным объемом, вызвавшим компрессию головного мозга, был очаг более 20 куб.см (р<0,05).

Синдром ;г.-.с?т"!!":стг'.

Этот вид поражения на&лодался з 10 и я сочетаниях - 14 случаях (3 и 12% соотгетстёенно) и был обусловлен прямым или опосредованным поражением магистральных сосудов голопного мозга при парабазяльнмх и сег-MCHTspiifTx ттераш>иьк ранениях и проявлялся развитием грубой некрологической симптоматики сразу поггэ ранения - при прямом пограхдсиии сосуда или на 2-3 супси - при рязеитпя церебрального вазосназма. На KT выявлялась юна пониженной плотпсст.ч участка голодного мозга, соответствующего бассейну nopezteruoft артерии. Пораженная артерия верифицировалась данными ТКДГ.

Выделены два типа течения:

- острое, с клиникой быстро развившегося ншемического поражения мозга и виде грубой невролог ической симптоматики (6 наблюдении);

-подострое, с развитием ишемии полушария в течение 2-3 суток вследствие вторичных дисциркуляторных нарушений и постепенным нарастанием очаговой симптоматики (8 наблюдений).

Вторичные дисциркуляторпыс нарушения проявлялись в виде нарастания вазосшима к 3-5 дню с момента ранения. Долплсрографичсскн это лроянлялось увеличением линейной скорости кровотока (ЛСК) а сегментах М1 и М2 СМ Л на стороне поражения до 80-130 см/сек при соотношении ЛСК в СМЛ и ВСА соответствующей стороны свыше 3,2.

Синдром ранних инфекционных осложнении Факторами, повышающими риск развития гнойных осложнений при ранениях головного мозга были; увеличение числа множественных ранений, появление тяжелых осколочно-пулевых ранении, "нафаршировывающих" головной мозг металлическими осколками разрушенной пули, увеличение частоты фронтобазальных ранений с повреждением придаточных пазух (клеток решетчатого лабиринта, лобных, клиновнднон пазух, реже - верхнечелюстных пазух). Развитие молниеносных гнойных огнестрельных менингитов и менингоэнцефалитов отмечено » пределах 6-48 часов.

Огнестрельные проникающие ранения с развитием ведущего синдрома \ в виде молниеносных форм менингитов и мешшгоэнцсфалытэг встречались довольно редко - в 6 случаях (5% наблюдений), ко быстрота нх раззптга и тяжесть создали необходимость выделения отдельной группа.

Бссскмптомиос те«;;л1::: Егссигппомнсс течепне Естречалось крайне редко - с 5 случаях (4%) ?! наблюдалось при одиночных мсшгоосколочных рзкиш.тя, взрыгиой травме, Белду отсутствия отчгтлнБсЛ тар алогической к со;.:а~агч:с1:оП сг.;,;п гом^ту-

км такие пострадавшие при массовых поступлениях квалифицировались как легкораненые, а при сочсганных ранениях черепно-мозговое пораженке оставалось незамеченным. Эга категория раненых становилась наиболее тяжелой к исходу 3 сугок в свя'Ч! с развитием инфекционных осложнении. 06-шемозговыеи очаговые симптомы были не выражены. Сознание оставалось ясным. При ЭхоЭС смещения срединных структур головного мозга не наблюдалось. Обзорная краниография не всегда могла подтвердить характер проникающего ранения. Люмбальная пункция верифицировала только факт субарахноидального кровоизлияния. Неоценимую услугу при бессимптомных ранениях оказывала компьютерная томография.

В таблице 4 приведена статистика ведущих клинических синдромов на основании анализа 122 огнестрельных ранений черепа .

Таблица 4

Частота развития ведущих клинических синдромов при

современных огнестрельных черепно-мозговых ранениях

Название ведущего клинического синдрома частота синдромов

доминирующий в сочетаниях

абс. % абс. %

Очагового поражения 49 40,2 50 41,0

Ощемозговой 15 12,3 22 18,0

Сдавлення 20 16,4 24 19,7

Наружного кровотечения 5 ■ 4,1 11 9,1

Церебровяскулярных р-стз 10 8,2 14 11.5

Ранних инфекц. осложнений 6 5 8 6,8

Бессимптомное течение 1 5 : 4,1 - -

Сочетание 2 синдромов \ 12 9,7 - -

Итого 122 100% - -

Из приведенной таблицы видно, что синдром очагового поражения головного мозга преобладал.

В 12 случаях (9,7%) имелось сочетание двух ведущих синдромов, где выраженность н проявление не позволяли исключить какой-либо из них, так ;;ак каждым влиял на течение раневоП болезни, отягощая друг друга и замыкая порочный круг ( таблица 5).

Таблица 5

Сочетание ведущих клинических синдромов

наблюдавшихся при черепно-мозговых ранениях

Название Всего Соч ¿танке с синдромами

синдрома цереброва- наружного инфекционных

скулярн.р-ств. кровотечения осложнений

О/мозговой 7 2 3 2

Очагового ] . ) -

поражения

Сдавлен» я 4 2 2 _

Итого ПГ~ 4 6 2

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ РАНЕНИЯХ С УЧЕТОМ КЛИНИЧЕСКОГО СИНДРОМА.

Особенности дофс^ерсиахровакного лечешш.чгрепво-мозгоат:

раиснаГ: с учетом ведущего кляшгсеского синдрома Анализированы исходы у 122 раненых в череп, лечившихся в нолевых и стационарных условиях.

Особенность хирургического лечения ранений, протекавших с развитием синдрома очагового поражения головного мозга, заключалась в тщательной санации раневого канала с использованием микрохирургической техник!!, обязательном удалении костных отлог,¡ков, глубина залегглшя которых не превышала 5 см. Категория раненых с сиздрсмои очагового поражения головного мозга была наиболее перспективна в прогностическом плане и составляла почт половину (41%) ы структуре тяжелых огнестрельных черепно-мозговых ранений. Принцип одномоментиостн и завершенности перзнч-:юй хирургической обработки бьщ особенно значим. Отсутствие прнзисхоа наружного кровотечения и дислокации мозге позволило при неблагеприит-ноП медицинской обстановке эвакуировать иг. в центральные лечебные учреждения и оперировать и ближайшие трое суток.

Наиболее тяжелой категорией были пострадавшие с развитием общемозгового синдрома, обусловленного диффузным поражением мозга, наличием множественных коитузиоиных очагов, массивным субарах!юидальиым кровоизлиянием (18,0%). В послеоперационном периоде требовалось проведение высококвалифицированной нейрореаниматологг.ческой помощи, В 2 случаях взрывных ранений, протекавших с развитием общемозгового синдрома, массивным субарахноидальньш кровоизлиянием и тампонадой желудочков, потребовалось выполнение вентрикулоетомпи.

При наружном кровотечении выполнялась первичная хирургическая обработка с обязательной ревизией, и первую очередь, мягких тканей - кожи и апоневроза. Остановка наружного кровотечения выполнялось по жизненным показаниям любыми возможными способам!! на этапе квалифицированной помощи и могла носить временный характер. С этой целью применялись многослойные марлевые повязки с предварительной тампонадой источника кровотечения гемлсгатической губкой, марлей, мышцей, гелезином. Операция по поводу продолжающегося кровотечения вне специализированного учреждения должна рассматриваться как этап и ограничиваться только гемостазом с последующей срочной эвакуацией раненого з нейрохирургическое отделение госпиталя.

Операции при компрессии мозга аыпояиялииь в 24 случаях (19,7%). Средний срок доставки этих раненых составлял 12 чисоз. В неотложных операциях нуждались 8 человек с признаками дислокационно-гннергсшиоиного полушарного и стволового синдромов. Эта категория раненых былз до Жилена в срок» до 6 часов. Относительно небольшое количество раненых о компрессией мозга среди тяжелых огнестрельных ранений черепа (16,4% и в сочетаниях - 19,7%; треп» из та с признаками дислокации полушарий и ствола - 6,6%) позволяет транспортировать этих пострадавших авиатранспортом пйтосрсдетащно а нейрохирургический стационар, минуй этапы квалифицированной помощи.

Хирургическая тактика при развитии обширных зон ишемии, выявляемых при КТ-исследованнн, транекраниальной допплерографии, предусматривала выполнение декомпресспвной трепанации черепа. Развитие латеральной дислокации вследствие отека доли или полушария на фоне ишемии отмечено в 2 случаях и сопровождаюсь по данным КТ наличием "масс"-эффекта и смещением срединных структур от 5 до 8 мм. КТ-исследование (в обычном и костном режимах) при подозрении на развитие синдрома цереброваску-лярных нарушении было необходимо с целью выяснения причины компрессии магистрального сосуда (инородным телом, отломками костей черепа), что позволяло заранее определить хирургическую тактику.

Глубина операционного доступа определялась объемом пораженного мозга и длиной раневого канала. Костные отломки в подавляющем большинстве случаев (до 88% из 96 анализируемых случаев) не проникали глубже 4-5 см от входного отверстия и были легко доступны удалению. Металлические осколки располагались на различных глубинах. Обязательному удалению подлежали глубоко расположенные металлические инородные тела массой более 0,5 г, подверженные миграции в мозгу.

Для определения зоны физиологической дозволенности оперативного вмешательства на основании изучения 74 протоколов операций был применен дисперсионный анализ, показавший, что критическая глубина физиологической дозволенности составляет б см (при р<0,05). При глубине оперативного доступа более 6-7 см у 19 раненых развились .осложнения в виде: острого вспучивания мозге, венозного кровотечения, формирования послеоперационных гематом, отека мозга, гнойных осложнений.

• ОсоСсшгвств обраСотш сгьгстргльиоП ршы шгга с пуимекгппем ультразвукового аспиратора

Обработка раны мозга с помощью ультразвукового аспиратора в сочетании с орошением раствором неэпнлептогенного антибиотика

(гентамицина, канамнцниа, в ряд® случаев - лезошэдстшгз) позволяла одновременно с удалением мозгового дотр.тгз прояодгпъ фспофорсз тгтнбиотп-ков в церебральную ткань в зоне рялсзаго канала.' Количество мозгового детрита, поступающего по дренагкаи ceicnsrwts'втсритаого некроза было в 1.5-2 раза меньше, чем у< раненых, гдг зготгютд пз грииснялся и составило в среднем соответственно 3,8 н 6,9 г. С помощью ультразвукового аспиратора было прооперировано 32. человека. Гнойные пнтргкриннмьиыс осложнения развились у 2 раненых.

Лечеппз пюшшчг-т^спплспгш?; CMCsrrnraiJ с пряяспепт! длительной гпарлротпдп" 3 н-фузптг, яяяпорсеорбцпд У 18 раненых, с обширными разрушениями тшш мозга, множественными ранениями, наличием косшых отломков п рай?, развитием гнойно-инфекционных иигракраниальиых осложнений, а также при выполнении отсроченной или поздней хирургической обработай, выполнялась катетеризация общей сонной артерии через поверхностную височную артерию на стороне поражения мозга. Применялся фторопластовый катетер диаметром 0.8-1.0 мм, снижающий риск тромбообрвзозання н позволявший проводить интракаротидную ннфузию до 10-14 дней. Объем ннфузпи составлял 15002000 мл в су пси с назначением п ннфузиошше среды антибиотиков - цефало-споринов, лезомицетина в суточной дозе до 6 г, обладающих наибольшей способностью проникновения через геиато-энцефалпческий барьер, а также бензнлпенпцнллниа в количестве 20 млн БД. При выделении анаэробной флоры назначалась нитракйротидазя инфузия пегрошщазола.

Применяемая методика шкссросорбцпн была осноааиэ на экстракорпоральной дзтоксикацпи янкпоря в сорСшмйкоЗ'еодеш;з с пепользовагшем угольного сорбента. СптитглпИ'г з'йязепгл да П1!Полхгг::ил дппвсросорб-цин являлся контур! бокозоЯ яйпудвчез • еср0г.гт - пепгшзя цистерна. Однако далеко не Есггдз дяа этва цвдсЗ исяая^гйзпгксь ейпрявуяостймня. Сиге»

чеио появление отчстлшого положительного эффекта путем двух пункций конечной цистерны в поясничном отдела и подсоединении сорбционной системы к выше п нюхе расположенным иглам. Для лабораторко значимой детокезшацин необходимо было проведение ликворосорбции в количестве -2-3 объемов циркулирующего яиквора.

Из 24 патентов, которым проводилась ликворосорбция, 22 пациента выздоровели. В среднем для достижения устойчивого клинического эффекта каждому раненому потребовалось проведение 2-х ликворосорбции. Двум раненым выполнено 4 ликзоросорбции. Двое - умерли.

Анализ дсфезстсз оказана исй|юхнрургичес£;о'й помощи Основными дефектами в оказании спсциализ1фоваииой помощи в период боевых действий с Чеченской республике были:

-Многоэтапна«!». У раненых, которым помощь оказывалась с двух полевых лечебнш учреящ,лпгах,осяолщешм развились в 28% случаев, в трех - в 76%, в четырех - в 82% случаев;

-Длптедыкя зиакуацнй. Средний срок эвакуации на этап специализированной помощи в дшгаОрз 1595 - спргле 1956 г. составлял 24 часа. В течение лета, oceaií, зш.ш i 925, згп.:ы ь- кени SSSór.r. года сроки эвакуации были сокращены лишь только до S 8 часов:

•Paiütoe Cf¿¡:¡¡ szzzynitiilf aesni хирургических вмешательств. У раненых, эвакуирован лиг в центральные лечебные учреждения ранее б суток, отмечалось уяуяшсааг скхеашг.га сест ««¡расшит отека мозга и, как следствие • увеаичкшз tropireüsro пгзфезз. Это проявлялось угнетением созна-«ню до еоаора-пащ, шшгкгзиа ¡smaxíuuz нарушгшш, требовавших проведения реацглгцпц а аглзторяого яируршчгскоголечения (15''.;.);

•Бойшег саажгтго рсопграаяй, что было сбуслоилйно отсутствием возмояшогта' крсв5а«гг,а нгчерятающгй длагноетики (Kf•обследования, ангиографии, качгяхкшой гфяшюграфн»), а следоьатель.чо. полноценней

хирургической обработки. До 45% раненых о первые 5 месяцев 1995 г. и 36% начала 5996 г, были подвергнуты позториим операциям. Послеоперационные гематомы у этой категории пострадавших встречались п 5% случаев,

-Неоправданно широкое применение наркотических анальгетиков. У 23 человек (23%) в качестве обезболивания применялся промедол. Эта группа раненых, была наиболее сложна в плане проведения экстренной диагностики, особенно при отсутствии признаков проникающего ранения черепа;

-Инфекционные осложнения. Интракраниальные инфекционные осложнения составили 26,2% от количества всех черепно-мозговых ранений. Причинами их развития в 46 % явились неполноценная обработка черепно-мозговой раны, длительная эвакуация и поздняя доставка в нейрохирургический стационар.

ВЫВОДЫ:

1. По статистическим данный а период войны в Чеченской республике отмечено возрастание частоты черепно-мозговых ранений в общей структуре боевых поражении до ! 6,9%.

Изменение соотношения среди различных видов огнестрельных черепно-мозговых ранений характеризуется увеличением числа пулевых, преобладанием осколочных над пулевь».:и н г.шэ/гсетсенимх осколочных ранений над одиночными, а также появлением нового сидя рпнтий - ссколочно-пулевых.

2- С цепью оатимтащш лечейио-яяапюстчсских мероприятии «яте» сообразно выдгялгь следующие ведущие ишмпаж ctiiis.p0t.ibt оягеэтроть-иих чарели0-мбзговых раггетгй; шщрои апагсазп) пвузяаш геятисгп мозга, сбидао^товой сипдрои, синдром трудного ироттсчгнт, к©шрес-спонно-дасяокгциошшй сацпро'!, «гидроя уертбреггекулярш* нарушений, синдром ранних иифгхшгошшя оело;*гггепггГ*. Кгггбоя?« ««?его ергдя тяжелых черглпо-козгошх ранепий встречались докшптуюетгз яатрвжя очегвво-

го поражения головного мозга (41,0%); компрессионно-дислокационный (19,7%); общемозговой (18,0%).

3. Эффективность лечения раненных в череп м головной мозг зависит от точной диагностики повреждения, что достигается выделением доминирующего синдрома с применением современных методов обследования, в первую очередь - рентгеновской компьютерной томографии.

4. Хирургическая тактика при черепно-мозговых ранениях должна определяться принципом завершенности, исключающим повторное оперативное вмешательство в условиях специализированного этапа нейрохирургической помощи, что достигается за счет исчерпывающей и щадящей санации раневого канала с использованием ультразвукового аспиратора, физиологической дозволенностью хирургической обработки, Лежащйй в пределах глубины 5-6 см, а также отказом от попытки удаления мелких инородных тел в медиобазальных отделах головМбго мозга.

5. Дифференцированное лечение чершно-мозгозых ранений й завис»» кости от характера ведущего шпшн/еского синдрома предусматривает!

-у раненых с синдромом Очагового поражения головного ыозга возможное выполнение первичной хирургической обработки в сроки до трех суток на фойе пассивного Применение антибиотаков, »по становится важным при неблагоприятной тактической п медаашкжой обстановке и позволяет осуществлять эзакуацшо непосредственно Ь центральные лечебный учре;хдг-ния; •

( -при развитии общемозгозого синдрома проведение квалифицированной пейрореаииыатолотчсской помощи, шешочающей коррекцию Еигаль-ных функций, интенсивную нсПростимулируюШуто терапию, выполнений веитрикулостомип при ыо.ссшшом субарииЬидалыюм кровоизлияний с острой гидроцефалией и тсмиогищоП желудочковой системы;

-ирн развитии комп^сгсаоин&-Д11ЗДо^ацпоииого синдрома - раннее хи-рургичееггог лечеииг в срог: до 4-6 часов от мом^то ранения;

-при синдроме церебро-васкулярных нарушений выполнение деком-преееивной трепанации черепа, обеспечивающей профилактику дислокации на фоне ишемии пораженного мозга, устранение внешней компрессии магистральных сосудов, проведение интенсивной терапии, направленной на предупреждение и купирование церебрального вазоспазма;

-при развитии синдрома внутричерепных ранних инфекционных осложнений применение ликворосорбции и длительной антибактериальной интракаротидной инфузии.

Остановка наружного кровотечения должна выполняться по жизненным показаниям на этапе квалифицированной хирургической помощи и может носить характер временной.

6. Основными дефектами в оказания нейрохирургической помощи в Чеченском военном конфликте были: многоэгапность лечения, неполноценная хирургическая обработка на этапах квалифицированной медицинской помощи и ранняя эвакуация с этого этапа оперированных раненых, поздняя доставка в специализированное лечебное учреждение. Эти дефекты явились причиной развития менингоэнцефалитов в 46%, отека головного мозга в 15%, послеоперационных гематом в 5% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения характера ведущего клинического синдрома огнестрельных черепно-мозговых ранений необходимо комплексное обследование с применением рентгеновской компьютерной томографии.

2. В нейрохирургический набор необходимо включить отечественный ультразвуковой аспиратор УЗХ-М-21, позволяющий улучшить качестзо первичной хирургической обработки огнестрельных рай и снизить частоту инфекционных осложнении.

3. При проникающих ранениях черепа с целыо профилактики гнойно-инфекционных осложнений показано интракаротидное и эндолюмбальиое

введение антибиотиков в течение 3-5 дней. При развитии менингита оправдано эндолюмбальное введение до двух раз в сутки 0,5% раствора диоксид»-на в количестве 2 мл.

4. В состав интракаротидной инфузионнон терапии наряду с антибиотиками целесообразно назначать глюкокортикоиды, ингибиторы протеаз и вазоактнвные препараты. Для проведения длительной интракаротидной ин-фузии необходимо использовать фторопластовый катетер, снижающий риск тромообразования. Длительность интракаротидной инфузии на фоне анти-коагулянтной терапии может составлять 10-14 суток.

5. Ликворосорбция показана в случае развившихся воспалительных внутричерепных осложнений при плеоцитозе свыше 1000 в 1 мкл. Объем ликворосорбции составляет 150-500 мл. При опасности развития дислокационного синдрома ликворосорбция противопоказана.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Организация нейрохирургической помощи в локальном военном конфликте// Актуальные проблемы военной нейрохирургии. - СПб., 1996,- С. 26-32. (Соавтор: В.Е.Чернов)

2. Ронколейкин в комплексном лечении инфекционно-воспалительных осложнений черепно-мозговой травмы // Актуальные проблемы военной нейрохирургии. - СПб., 1996.- С. 151-152. ( Соавторы: Б.В.Мартынов, Н.Х.Дулатова, Л.Д.Пившок)

3. Профилактика и лечение гнойных огнестрельных менингитов и ме-нингоэнцефалигов //Актуальные проблемы военной нейрохирургии. - СПб., 1996,-С. 191-194. (Соавторы: Б.В.Мартынов; В.Е.Чернов)

4. Основные направления реабилитации раненых и больных нейрохи-руршческого профиля // Актуальные вопросы реабилитации военнослужа-

щих, лолучивших боевые травмы и ранения.- Спб,,199б,-С. 28-33. (Соавторы: Б.В.Гайдар, Ю.А.Шулев, В.Е.Парфенов, В.Н.Бикмуллин, Д.В. Свистов)

5. Хирургическое лечение современных огнестрельных проникающих ранений черепа//Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Тез. докл. иауч. конф., посвящ. 150-легию клинического отдела Военно-медицинской академии - СПб.,. 1997. - С. 377. (Соавторы: Б.В.Гайдар, Б.В.Мартынов)

6. Комплексное лечение внутричерепных гнойных осложнений Н Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Тез. докл. науч. конф., посвящ. 150-летию клинического отдела Военно-медицинской академии - СПб., 1997. - С. 451. (Соавтор: Б.В.Мартынов)

7. Рентгенологическая диагностика современных огнестрельных черепно-мозговых ранений // Современные возможности лучевой диагностики повреждений и заболеваний у военнослужащих: Тез. докл. иауч. сессии - СПб., 1997.-С. 54