Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Инфекционные осложнения огнестрельных черепно-мозговых ранений

На правах рукопис1

БЕЛЯКОВ Кирилл Владимирович

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ РАНЕНИЙ

14 00 28 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2008

003177923

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С М Кирова

Научный руководитель.

доктор медицинских наук профессор Парфенов Валерий Евгеньевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Кондаков Евгений Николаевич доктор медицинских наук доцент Антонов Геннадий Иванович

Ведущее учреждение: НИИ скорой помощи им. Н В Склифосовского (г. Москва)

Защита диссертации состоится "_"_2008 г в "_" часов н

заседании диссертационного совета 215 002 04 в Военно-медицинской акад мии имени С М Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно медицинской академии имени С.М.Кирова

Автореферат разослан"_"_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

ВКШамрей

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Вероятность возникновения глобального конфликта с использованием оружия массового поражения в условиях реалий современного мироустройства представляется маловероятным Однако локальные войны и вооруженные конфликты как вариант решения геополитических споров со второй половины XX века ведутся практически постоянно После распада СССР эта практика распространилась и на территорию нашей страны и ближнего зарубежья (Гайдар Б В с соавт.,1996, 2004). Все эти военные конфликты проходили с применением только обычного оружия. Вместе с тем, активная разработка и широкое применение новых образцов оружия и боеприпасов с увеличенной энергией ранящих снарядов вывели современную боевую патологию на качественно новый уровень (Брюсов П.Г , 2000). Как следствие, в структуре санитарных потерь хирургического профиля до 62 % возросла доля множественных, сочетанных и комбинированных ранений При этом, при относительно неизменном количестве ранений и травм легкой степени тяжести, неуклонно нарастает число тяжелых и крайне тяжелых (Цветков В В., 1989; Нечаев Э.А, 1994, Хрупкин В И с соавт., 1992, Бисенков Л.Н., 1993; Мартынов В Н., 2002, Иванцов В.А с соавт, 2006).

Огнестрельные черепно-мозговые ранения относятся к наиболее тяжелым повреждениям черепа и головного мозга Их доля в общей структуре огнестрельных ранений неуклонно растет: если в период боевых действий у озера Хасан и на Халхин-Голе, финской и Великой Отечественной войн она не превышала 2,7 %, то в локальных войнах и вооруженных конфликтах второй половины XX века достигла, по оценкам разных авторов, 14,5-37,0 % (Самотокин Б.А, 1972, Одинак М.М. с соавт, 1996; Campbell Е Н, 1958; Kovaric J et al, 1967; Berg А, 1977, Arneen А, 1987)

Анализ результатов лечения огнестрельных ранений черепа и головного мозга во время локальной войны в Республике Афганистан (1979-1989 гг.) и вооруженного конфликта на Северном Кавказе (1994-1996,1999-2002 гг.) пока-

зал, что частота возникновения инфекционных осложнений в среднем составляла 31,4 %, причем у раненых с проникающими ранениями она достигала 36,0 % Это обусловлено не только нарастанием доли черепно-мозговых ранений в структуре санитарных потерь хирургического профиля, тяжестью ранений, наносимых новыми видами современного огнестрельного оружия, но и изменившейся тактикой оказания специализированной медицинской помощи раненым нейрохирургического профиля Процент выживаемости после тяжелых ранений из-за полноценного оказания высококвалифицированной реаниматологической помощи и проведения интенсивной терапии на этапах медицинской эвакуации возрастает. Следовательно, большее количество раненых, ранее погибавших на поле боя и догоспитальных этапах, если можно так выразиться, "доживают" до развития инфекционных осложнений.

Однако и по сей день отсутствуют четкие критерии профилактики инфекционных осложнений при огнестрельных черепно-мозговых ранениях Многие вопросы диагностики и лечения этих осложнений остаются дискуссионными

Таким образом, изучение структуры и особенностей инфекционных осложнений огнестрельных ранений черепа и головного мозга, разработка адекватных методов предупреждения их развития становятся все более актуальными.

Цель настоящего исследования - изучить частоту, структуру и особенности развития инфекционных осложнений огнестрельных ранений черепа и головного мозга при ведении боевых действий на Северном Кавказе в период 1999-2002 гг. и на этой основе разработать алгоритм диагностики, профилактики и лечения данной патологии в условиях локальных войн и вооруженных конфликтов.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи

1. Изучить частоту и структуру инфекционных осложнений при огнестрельных ранениях черепа и головного мозга в ходе военной кампании на Северном Кавказе в период с 1999 по 2002 гг.,

2. Определить факторы, оказывающих наибольшее влияние на частоту развития инфекционных осложнений при огнестрельных черепно-мозговых ранениях в современных условиях;

3. Скорректировать протокол первичной хирургической обработки огнестрельных ран черепа и головного мозга по объему, срокам и месту (этапу) выполнения данного вида хирургической профилактики инфекционных осложнений черепно-мозговых ранений;

4 Разработать алгоритм профилактики и лечения инфекционных осложнений при огнестрельных ранениях черепа и головного мозга.

Научная новизна исследования определяется тем, что впервые изучены частота развития инфекционных осложнений огнестрельных ранений черепа и головного мозга в условиях современного вооруженного конфликта, определена их структура

Выявлены наиболее часто встречающиеся дефекты организации медицинской помощи и лечения раненых с огнестрельными ранениями черепа и головного мозга.

Изучены факторы риска развития инфекционных осложнений при огнестрельном ранении черепа и головного мозга, разработана их классификация.

Практическая ценность работы заключается в разработке алгоритма диагностики и лечения огнестрельных ранений черепа и головного мозга в условиях военных конфликтов, позволяющего существенно улучшить результаты лечения раненых с данной боевой патологией.

Положения, выносимые на защиту.

1. Частота развития инфекционных осложнений при огнестрельных черепно-мозговых ранениях в период с 1999 по 2002 гг на Северном Кавказе составила 16,0 % Инфекционные осложнения огнестрельных черепно-мозговых ранений являлись второй по значимости (после повреждений, несовместимых с жизнью) причиной летальных исходов. Наиболее часто у раненых диагностировались менингоэнцефалит (55,0 %); вентрикулит (23,1 %), абсцесс головного

мозга (7,3 %); менингит (7,3 %); нагноение операционной раны (7,3 %),

2 Основными причинами возникновения инфекционных осложнений при ведении боевых действий на Северном Кавказе (1999-2002 гг.) являлись: неоправданное расширение показаний к выполнению первичной хирургической обработки огнестрельных ранений черепа и головного мозга на этапе квалифицированной медицинской помощи, неполноценное ее выполнение на этапе квалифицированной медицинской помощи и в лечебных учреждениях I эшелона этапа специализированной медицинской помощи; ограниченные возможности диагностики данных ранений в лечебных учреждениях I эшелона этапа специализированной медицинской помощи; несоблюдение правил выбора антибактериальных препаратов и способов их введения, в том числе с целью профилактики, 3. Оптимальным для выполнения первичной хирургической обработки огнестрельных черепно-мозговых ранений является этап специализированной медицинской помощи, оснащенный современной диагностической базой для полноценной визуализации характера повреждений черепа и головного мозга, а так же для динамического наблюдения и целенаправленного лечения в течение 7-14 суток с момента ранения и выполнения радикального оперативного вмешательства,

4 Основными направлениями снижения частоты развития инфекционных осложнений являются, выполнение первичной хирургической обработки огнестрельной черепно-мозговой раны в течение "золотого часа" с момента ранения; эвакуация раненых нейрохирургического профиля из района ведения боевых действий после оказания им доврачебной или первой врачебной помощи непосредственно в лечебные учреждения I эшелона этапа специализированной медицинской помощи, которые должны быть укомплектованы высокопрофессиональными специалистами и оснащены соответствующей лечебно-диагностической аппаратурой

Апробация диссертационного исследования Материалы работы доложены и обсуждены на. 36 World Congress on Military Medicine (Санкт-Петербург,

2005), научно-практической конференции "Современная терапия хирургических инфекций" (Москва, 2005), IV съезде нейрохирургов России (Москва,

2006), а также на Поленовских чтениях (Санкт-Петербург, 2005,2006)

Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении

практических занятий на кафедре нейрохирургии ВМедА им. С М Кирова

По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе две статьи - в рецензированных журналах из списка ВАК

Структура работы Диссертация изложена на 130 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 56 таблицами и 4 рисунками. Библиографический указатель содержит 207 источников, из них 64 - иностранных авторов

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И ЕЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Информационной базой проведенного исследования явились истории болезни раненых из архива Военно-медицинского музея МО РФ, протоколы па-тологоанатомических вскрытий, отчеты о работе омедо СпН, 22, 71,236, 596 и 1458 ВГ, отчеты о работе групп медицинского усиления на базе омедо СпН и ВГ, научные публикации по теме исследования.

В основу работы положены сведения о 294 военнослужащих (200 историй болезни и 94 протокола патологоанатомических вскрытий), которые получили огнестрельное черепно-мозговое ранение при ведении боевых действий на Северном Кавказе (1999-2002 гг.). Единственным основанием для включения раненого в обследование служило наличие факта огнестрельного ранения черепа и головного мозга

Все раненые были мужчинами в возрасте от 18 до 45 лет. Огнестрельные черепно-мозговые ранения преобладали у военнослужащих 18-25 лет (63,6 %).

Пулевые ранения были у 99 (33,7 %), осколочные - у 195 (66,3 %) военнослужащих Наибольшее количество проникающих ранений были осколочными (табл. 1) Значительное преобладание проникающих ранений (86,4 %) еще раз подтверждает положение об увеличении энергии ранящих снарядов и утяжеле-

нии характера повреждения черепа и головного мозга в современном военном конфликте.

Таблица 1

Зависимость характера ранения от вида ранящего снаряда

Характер ранения Вид ранящего снаряда Итого

осколок пуля

абс % абс. % абс. %

Ранение мягких тканей 10 3,4 2 0,7 12 4,1

Непроникающее ранение 15 5,1 13 4,4 28 9,5

Проникающее ранение 170 57,8 84 28,6 254 86,4

Всего 195 66,3 99 33,7 294 100

В нашей выборке преобладали ранения, где первичный ранящий элемент (пуля, осколок) остается в полости черепа - 66,0 %, а вторичные ранящие элементы формируются почти в 90 % случаев

Множественные черепно-мозговые ранения отмечены в 37,8 % случаев, одиночные - в 62,2 %. Сочетанные ранения наблюдались у 88 раненых (30,0 %), изолированные - у 206 (70,0 %)

Распределение раненых по степени тяжести травмы головного мозга представлены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение раненых по степени тяжести травмы головного мозга

Форма повреждения головного мозга Число раненых

абс. %

Сотрясение головного мозга 12 4,1

Ушиб головного мозга легкой степени 19 6,5

Ушиб головного мозга средней степени 70 23,8

Ушиб головного мозга тяжелой степени 193 65,6

Итого 294 100,0

Из 294 раненых с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями скончались 139, то есть летальность составила 47,3 % Наиболее часто причиной ле-

тального исхода были повреждения, несовместимые с жизнью, на втором месте - внутричерепные инфекционные осложнения

Инфекционные осложнения огнестрельных ранений черепа и головного мозга развились у 47 раненых, то есть формально частота их развития составила 16,0 %. Однако, если исключить 44 раненых, умерших от несовместимых с жизнью повреждений, частота развития инфекционных осложнений возрастет до 18,8 % Наиболее часто у раненых развивались менингоэнцефалит и сочетание вентрикулита и менингоэнцефалита У 28 раненых был диагностирован 1 вид инфекционного осложнения, у 16 раненых - было выявлено сочетание двух и у 3 раненых - трех осложнений (табл. 3).

Таблица 3

Варианты сочетания инфекционных осложнений огнестрельных черепно-мозговых ранений

Варианты сочетания инфекционных осложнений Число раненых

абс. %

Абсцесс головного мозга + вентрикулит 1 2,1

Абсцесс головного мозга 1 2,1

Менингит 2 4,2

Нагноение раны 2 4,2

Абсцесс головного мозга + менингит 3 6,3

Нагноение раны + менингоэнцефалит + вентрикулит 3 6,3

Вентрикулит + менингоэнцефалит 12 25,6

Менигоэнцефалит 23 49,2

Всего 47 100,0

Для выяснения причин столь частого развития инфекционных осложнений и высокой летальности мы предприняли попытку выяснить степень влияния различных этиопатогенетических, организационных и клинических факторов на частоту развития инфекционных осложнений ЦНС Данные факторы можно разделить на объективные и субъективные К числу первых относятся этиопатогенетические, вторых - организационные и клинические (рис 1)

климато-географические особенности региона ведения боевых действий

состояние макроорганизма на момент получения ранения

влияние вторичных и первичных ранящих элементов на инфекционный процесс

микробная обсемененность раны

ш

н

а

о

а

^

ч

о

")

то

X

то

ч

з

то

то

то

неоправданное расширение показании к выполнению оперативных вмешательств по поводу огнестрельных ЧМР на этапе КМП

отсутствие полноценной диагностической базы и условий для проведения интенсивной терапии в послеоперационном периоде в ЛУI эшелона СМП

недостаточное снабжение этапов медицинской эвакуации лекарственными средствами

многоэтапность медицинскои эвакуации раненых с огнестрельными ЧМР

нерациональный подбор антибактериальных препаратов и способов их введения

несоблюдение сроков эвакуации раненых после проведенных оперативных вмешательств на черепе и головном мозге

дефекты в организации медицинской эвакуации раненых, в т.ч. использование мультимо-дальных схем при транспортировке с этапа на этап

"I

Й 5

2 -а !а р Е Й

А 9

Е я Я Й

л 5

42 ж то к

я ®

а я

к § I I

3 I

ю -

я *

Я о

•о 2

® о 8 * X я

я то

КС К §<

Раненые, у которых развились инфекционные осложнения огнестрельных черепно-мозговых ранений, составили основную группу, группу сравнения - 56 раненых с сопоставимой степенью тяжести травмы головного мозга, у которых инфекционные осложнения не возникли

Среди этиопатогенетических причин, в наибольшей степени влияющих на частоту развития инфекционных осложнений огнестрельных черепно-мозговых ранений, климато-географические особенности региона ведения боевых действий мы не рассматривали, так как при всем значении влияния этих особенностей, выявить степень этого влияния на отдельных раненых крайне сложно То же касается и состояния макроорганизма. В обе группы вошли молодые люди от 18 до 24 лет, военнослужащие (а значит, по определению не имеющие хронических заболеваний) Не имея данных о состоянии их здоровья к моменту получения ранения, невозможно определить степень влияния этого фактора на частоту развития инфекционных осложнений.

К особенностям полученного огнестрельного черепно-мозгового ранения, оказывающим наибольшее влияние на частоту развития инфекционных осложнений, помимо тяжести повреждения головного мозга, мы отнесли: механизм ранения (изолированное, сочетанное, множественное), его характер и вид ранящего снаряда (табл. 4). Как видим, практически по всем составляющим фактора "особенности ранения" сравниваемые группы оказались практически идентичными. Различия имеются лишь по показателю "вид раневого канала": при почти одинаковом количестве в сравниваемых группах слепых ранений в основной группе превалируют сквозные, а в группе сравнения - касательные.

По результатам анализа степени влияния этиопатогенетических факторов на частоту развития инфекционных осложнений можно сказать следующее. Мы имеем две группы раненых, имеющих практически равные по тяжести повреждения вещества головного мозга огнестрельные черепно-мозговые ранения Все эти раненые относятся к одной возрастной группе, на момент получения ранения они находились примерно в одинаковых условиях.

Таблица 4

Распределение раненых из основной (I) и контрольной (П) групп в зависимости от особенностей полученного ранения

Особенности ранения Число раненых

группа I группаП

абс % Абс %

В зависимости от локализации

Изолированное 27 57,4 35 62,5

Сочетанное, в том числе 20 42,6 21 37,5

в том числе.

- с повреждением ЛОР-органов 5 6

- с повреждением других органов 15 15

Всего 47 100,0 56 100,0

В зависимости от количества ран

Множественное 20 42,6 23 41,1

Одиночное 27 57,4 33 58,9

Всего 47 100,0 56 100,0

По характеру

Проникающие 46 97,9 54 96,4

Непроникающие 1 2,1 2 3,6

Всего 47 100,0 56 100,0

По виду ранящего снаряда

Пулевые 16 34,0 15 26,8

Осколочные 31 66,0 41 73,2

Всего 47 100,0 56 100,0

По виду раневого канала

Слепые 30 63,8 37 66,0

Сквозные 10 21,3 4 7,1

Касательные 4 8,5 15 26,8

Рикошетирующие 3 6,4 - -

Всего 47 100,0 56 100,0

В зависимости от наличия внутри черепа первичного ранящего снаряда

и/или костных отломков

Костные отломки 19 40,5 24 42,8

Металлические инородные тела + костные отломки 27 57,4 30 53,6

Нет инородных тел 1 2,1 2 3,6

Всего 47 100,0 56 100,0

Тем не менее, у одних развились инфекционные осложнения, а у других -нет Очевидно, что в большей степени на частоту развития осложнений огнестрельных черепно-мозговых ранений влияет совокупность организационных и клинических факторов В нашей классификации мы разделили их на два блока, однако в практической деятельности военных медиков в условиях ведения боевых действий нередко эти факторы оказываются неразделимыми. При изучении объема и сроков оказания первой, доврачебной и первой врачебной помощи раненым сравниваемых групп существенных различий нами не выявлено. Поэтому сразу переходим к этапу КМП.

Арсенал средств диагностики на данном этапе КМП остается скудным и, как следствие, хирурги выполняют оперативные вмешательства, не имея достаточной информации о характере повреждения головного мозга, количестве и местоположении первичных и вторичных ранящих элементов. Оперативная активность среди раненых основной группы и группы сравнения составила, соответственно, 17,1 и 7,1 %, то есть если среди раненых с развившимися инфекционными осложнениями выполнению ПХО ран черепа и головного мозга подвергся практически каждый пятый, то среди раненых П группы - каждый тринадцатый.

Подавляющее большинство раненых было эвакуировано в лечебные учреждения I эшелона этапа специализированной помощи Раненые, перенесшие оперативные вмешательства, были эвакуированы на следующий этап в недопустимо ранние сроки - до 3-х суток от момента операции. Ни одно из лечебных учреждений I эшелона не было оснащено компьютерным томографом. Тем не менее, это этап является самым "рабочим": оперативная активность составила в отношении раненых I группы - 47,4 %, П группы - 70,9 %

О невысоком качестве медицинской помощи, Ефичем в это понятие мы включаем весь объем необходимой помощи, в том числе и оперативное пособие (если оно выполнялось), на этапе квалифицированной медицинской помощи и недостаточно высоком - в лечебных учреждениях I эшелона свидетельствует

частота развития послеоперационных инфекционных осложнений со стороны огнестрельной черепно-мозговой раны Так, каждый второй случай менингоэн-цефалита и вентрикулита, и все случаи нагноения раны развились именно после оперативных вмешательств, выполненных в лечебных учреждениях, не оснащенных современной лечебно-диагностической базой и/или проведенных общим хирургом Полноценными, с точки зрения возможностей диагностики, обеспеченности силами и средствами для лечения нейрохирургической патологии, являлись лечебные учреждения П и Ш эшелонов Повторные хирургические вмешательства, показаниями к выполнению которых в подавляющем числе случаев являлись инфекционно-воспалительные и гнойно-инфекционные осложнения, у раненых I группы выполнялись достоверно чаще (табл. 5)

Таблица 5

Показания к выполнению повторной хирургической обработки

Группа осложнений Частота развития, %

СМПI СМП II СМП III

Неинфекционные осложнения 48,9 26,3 14,3

Инфекционно-воспалительные осложнения 23,5 10,5 -

Гнойно-инфекционные осложнения 27,6 63,2 85,7

Еще один очень важный фактор, оказывающий влияние на частоту развития осложнений, - это количество медицинских эвакуаций, которые приходится перенести раненому до момента поступления в то лечебное учреждение, где он будет лечиться до определившегося исхода (табл. 6).

Поскольку специализированная медицинская помощь эшелонирована, а нас интересовало, какое количество медицинских эвакуаций приходится перенести данному конкретному раненому, мы рассматривали этап специализированной медицинской помощи не как единое целое, а как сеть территориально разъединенных лечебных учреждений По нашим данным, на 19 выживших раненых из I группы пришлось 82 эвакуации, а на 39 из П группы - 146, то есть в среднем на каждого раненого приходилось, соответственно, 4,3 и 3,7 медицинских эвакуаций

Таблица6

Распределение раненых в зависимости от количества перенесенных ими медицинских эвакуаций

Варианты этапного лечения раненых I группа II группа

абс. % абс %

Выжившие раненые

Первая либо доврачебная помощь+первая врачебная+КМП+1 эш. СМП 2 10,5 14 35,9

Первая либо доврачебная помощь + первая врачебная + КМП+1 эш. СМП+П эш. СМП 8 42,1 10 25,6

Первая либо доврачебная помощь + первая врачебная + КМП +1 эш СМП + Ш эш. СМП 1 5,3 И 28,2

Первая либо доврачебная помощь+первая врачебная+КМП+1 эш. СМП+Ц эш СМП+Ш эш. СМП 8 42,1 4 10,3

Всего 19 100,0 39 100,0

Умершие раненые

Первая либо доврачебная помощь + первая врачебная+КМП+1 эш. СМП 5 17,8 16 94,1

Первая либо доврачебная помощь + первая врачебная + КМП +1 эш СМП+ П эш СМП 19 67,9 - -

Первая либо доврачебная помощь+первая врачебная + КМП +1 эш СМП+ П эш. СМП + Ш эш. СМП 4 14,3 1 5,9

Всего 28 100,0 17 100,0

Итого 47 56

В таблице 7 приведены данные о зависимости частоты развития инфекционных осложнений от числа медицинских эвакуаций, перенесенных выжившими 58 ранеными из обеих групп. Как видим, при увеличении числа медицинских на одну эвакуаций частота развития инфекционных осложнений возрастает более, чем в два раза.

Таблица 7

Зависимость частоты развития осложнений у раненых от числа перенесенных ими эвакуаций

Число эвакуаций Частота развития осложнений, %

3 (п = 16) 12,5

4 (п = 30) 30,0

5 (п = 12) 66,7

По данным результатов гистологических исследований, выполненных при патологоанатомических вскрытиях раненых с огнестрельными ранениями черепа и головного мозга, умерших до появления клинических признаков инфекционного процесса в ЦНС, получены данные, свидетельствующие о наличии морфологических признаков развития инфекции уже в первые 3 суток после ранения (рис. 2).

0-3 суток ■ 4-9 суток 5 10-19 суток 20-30 суток в более 30 суток

Рис. 2. Сроки развития инфекционных осложнений от момента ранения (по результатам гистологических исследований).

Эти данные указывают на необходимость использования антибактериальных препаратов, проникающих через ГЭБ, с первых часов после ранения и подтверждают обоснованность положения о "золотом часе", в течение которого раненые с огнестрельными ранениями черепа и головного мозга должны поступать на этап специализированной медицинской помощи, в лечебные учреждения, обладающие возможностью комплексного многокомпонентного использования антибактериальной терапии, верификации генерализации процесса и визуализации очага/очагов инфекции в полости черепа. Анализируя данные историй болезни раненых и протоколы патологоанатомических вскрытий погибших, вошедших в исследуемые группы, можно сделать следующие выводы*

- при оказании доврачебной и первой врачебной помощи антибиотики использовались в единичных случаях, причем не по показаниям, а те, которые были в наличии;

- в 95,2 % на этапе квалифицированной медицинской помощи и в лечебных учреждениях I эшелона специализированной медицинской помощи использовались антибиотики, плохо проникающие через ГЭБ (гентамицин и це-фазолин), в режиме монотерапии или в сочетании Основными путями поступления антибиотика в организм раненого, особенно являлись пероральный и внутримышечный; внутривенно антибиотики вводились лишь в 11 % случаев;

- в лечебных учреждениях этапа специализированной медицинской помощи использовалось эвдолюмбальное введение антибиотиков различных групп, но недостаточно активно, всего в 44,2 % случаев,

- интракаротидное введение антибиотиков использовалось, только начиная с лечебных учреждений П эшелона этапа специализированной медицинской помощи. Однако выполнялось это только в 7,1 % случаев

Таким образом, анализ влияния различных факторов на частоту развития инфекционных осложнений у раненых с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями показал следующее

Из этиопатогенетических факторов нам удалось проследить влияние

лишь некоторых особенностей огнестрельных черепно-мозговых ранений Так, по тяжести повреждения головного мозга, локализации, виду ранящего снаряда и раневого канала, а также в зависимости от наличия внутри черепа первичного ранящего снаряда и/или костных отломков выявленные различия между группами несущественны. Исключение составляет вид раневого канала.

Из организационных факторов наибольшее влияние оказали следующие.

- на этапе квалифицированной медицинской помощи, как и в первую кампанию, хотя и реже, но продолжали выполнять операции на черепе и головном мозге;

- лечебные учреждения I эшелона этапа специализированной медицинской помощи в отношении раненых с нейрохирургической патологией, строго говоря, специализированными не являлись, в них отсутствовала необходимая диагностическая база, не было условий для проведения интенсивной терапии в послеоперационном периоде,

- действительно специализированное лечение раненых с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями, которое обеспечивается не только наличием подготовленных медицинских специалистов, но и соответствующим оснащением, оборудованием, а также созданием необходимых условий для ухода и лечения в послеоперационный период, начиналось в лечебных учреждениях П и Ш эшелонов этапа специализированной медицинской помощи. Однако раненые поступали в них, уже перенеся как минимум одно оперативное вмешательство по поводу огнестрельных ранений черепа и головного мозга;

- организация медицинского снабжения этапов эвакуации оставляло желать лучшего;

- в организации медицинской эвакуации по-прежнему преобладала мно-гоэтапность, что подтверждается результатами нашего исследования.

Из блока факторов, которые мы обозначили как клинические, в первую очередь следует назвать

- неоправданное расширение показаний к выполнению оперативных

вмешательств по поводу огнестрельных ранений черепа и головного мозга на этапе квалифицированной медицинской помощи;

- нерациональный подбор антибактериальных препаратов и способов их введения;

- несоблюдение сроков эвакуации раненых после проведенных оперативных вмешательств на черепе и головном мозге.

По итогам военных кампаний на Северном Кавказе в статье Б.В Гайдара с соавт (2004) была предложена схема построения системы лечебно-эвакуационного обеспечения раненых и пострадавших в локальных войнах и военных конфликтах, согласно которой после оказания доврачебной или первой врачебной помощи раненые и пострадавшие должны направляться в лечебные учреждения I эшелона специализированной медицинской помощи, расположенные на основных эвакуационных направлениях и оснащенные вертолетными площадками. Данные лечебные учреждения должны представлять собой оснащенные по последнему слову медицины именно диагностико-лечебные центры После выполнения необходимых диагностических мероприятий проводится сортировка, по результатам которой легкораненые незамедлительно направляются в госпиталь для легкораненых, раненые средней и тяжелой степени, не нуждающиеся в выполнении оперативных вмешательств по жизненным показаниям, после проведения предполетной подготовки авиатранспортом эвакуируются в лечебные учреждения П либо III эшелонов этапа специализированной медицинской помощи, где они будут проходить лечение до определившегося исхода Операции в лечебных учреждениях I эшелона выполняются только по жизненным показаниям.

Мы хотели бы, с учетом специфики нейрохирургической патологии, предложить два дополнения

Первое. Ввести в оборот понятие "нуждающиеся в специализированной помощи по жизненным показаниям" и разработать перечень ранений и травм, при наличии которых раненые (пострадавшие) подлежат незамедлительной

эвакуации после оказания доврачебной или первой врачебной помощи непосредственно на этап специализированной медицинской помощи Первым номером в данном перечне, в том числе и по формальным признакам, должны стоять огнестрельные черепно-мозговые ранения

Второе. Необходимо закрепить требование эвакуации раненых с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями на этап специализированной медицинской помощи в течение "золотого часа" от момента получения ранения

Проведенный анализ результатов оказания медицинской помощи раненым с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями показал, что при выборе методов организации лечебно-эвакуационного процесса нельзя отдавать преимущество простоте в ущерб совершенству Добиться снижения частоты развития инфекционных осложнений огнестрельных черепно-мозговых ранений, а следовательно, и летальности, можно лишь при условии быстрой и атравматич-ной эвакуации раненых непосредственно из района ведения боевых действий на этап специализированной помощи с полноценной диагностической и лечебной базой.

ВЫВОДЫ

1. При ведении боевых действий на Северном Кавказе в 1999-2002 гг инфекционные осложнения огнестрельных ранений черепа и головного мозга развивались в 16,0 % наблюдений. Однако, при исключении раненых, погибших от несовместимых с жизнью повреждений на догоспитальных этапах и в лечебных учреждениях I эшелона этапа специализированной медицинской помощи, частота развития инфекционных осложнений возрастает до 18,8 %. Наиболее часто у раненых диагностировали менингоэнцефалит (55,0 %), вентрику-лит (23,1 %); абсцесс головного мозга (7,3 %); менингит (7,3 %), нагноение операционной раны (7,3 %).

2. Летальность среди раненых с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями составляет 47,3 %. Наиболее часто причиной летального исхода были повреждения, несовместимые с жизнью (30,2 %), и инфекционные осложнения

огнестрельных ранений череп и головного мозга (20,2 %). Из выживших военнослужащих признаны годными к прохождению военной службы, в том числе с незначительными ограничениями - 25,1 % Среди 116 раненых с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями, уволенных с военной службы по решению ВВК с формулировкой "В" Ограниченно годен к военной службе и "Д" Не годен к военной службе, 13 человек признаны инвалидами I группы, 76 человек -инвалидами П и Ш групп

3 Применительно к лечебно-эвакуационному обеспечению раненых нейрохирургического профиля практика многоэтапной медицинской эвакуации должна быть признана несостоятельной Считаем целесообразным введение понятия "нуждающиеся в специализированной помощи по жизненным показаниям" с включением в данный контингент всех раненых с огнестрельными ранениями черепа и головного мозга. После оказания им доврачебной или первой врачебной помощи они подлежат эвакуации авиатранспортом только в лечебные учреждения I эшелона специализированной медицинской помощи

4 Объем медицинской помощи раненым с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями на догоспитальных этапах должен ограничиваться устранением асфиксии; выполнением мероприятий, направленных на восстановление и поддержание витальных функций; остановкой продолжающегося наружного кровотечения

5. Сроки доставки раненых в специализированное лечебное учреждение должны укладываться в рамки "золотого часа", выход за которые возможен только при форс-мажорных обстоятельствах.

6 Лечебные учреждения I эшелона специализированной медицинской помощи должны быть укомплектованы высокопрофессиональными нейрохирургами и оснащены всем необходимым для выполнения полноценной экспресс-диагностики, выполнения оперативных вмешательств по жизненным показаниям и проведения полноценной интенсивной терапии в течение 7-14 дней после операции Все раненые нейрохирургического профиля, не нуждающиеся

в неотложных оперативных вмешательствах, после выполнения предполетной подготовки в кратчайшие сроки должны быть эвакуированы авиатранспортом в те лечебные учреждения П либо III эшелонов этапа специализированной помощи, в которых они будут проходить лечение до определившегося исхода

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Важнейшим фактором снижения частоты развития инфекционных осложнений огнестрельных черепно-мозговых ранений является создание условий для полноценности и завершенности каждого оперативного вмешательства на черепе и головном мозге К числу таких условий относятся.

- наличие всей необходимой аппаратуры для проведения диагностических мероприятий (в первую очередь - компьютерной томографии и экспресс-исследования микробного пейзажа раны);

- наличие операционной, оснащенной оборудованием и инструментарием, необходимым для проведения нейрохирургических операций,

- наличие условий для проведения адекватных предоперационной подготовки и интенсивной терапии в послеоперационном периоде,

2. Назначение антибиотиков следует проводить с соблюдением принципов преемственности с поправкой на "микробный паспорт" лечебных учреждений Применение антибактериальных препаратов следует осуществлять как можно раньше - начиная с догоспитальных этапов Препаратами выбора на данных этапах должны быть антибиотики широкого спектра действия, обладающие хорошей проницаемостью через ГЭБ при внутривенном или внутримышечном способах введения (бета-лактамные антибиотики из групп пеницил-линов; цефалоспорины Ш-IV поколения, фторхинолоны и, при повреждении воздухоносных пазух, - метронидазол)

С момента поступления раненого на этап специализированной медицинской помощи необходима коррекция эмпирической антибиотикотерапии по результатам экспресс-исследования микробного пейзажа. В дополнение к парен-

теральному необходимо применять способы прямой доставки антибиотиков к очагу повреждения: эндолюмбальное введение, введение в систему приливно-промывного дренирования, внутриартериальной инфузии, так как введение антибиотиков в "обход" ГЭБ является высокоэффективным дополнением парентерального применения препаратов и предоставляет возможность достижения синергидного взаимодействия оптимальных сочетаний антибиотиков

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Беляков К.В Типичные ошибки при лечении огнестрельных черепно-мозговых ранений / К В.Беляков, В.Е.Парфенов, М.В Рогачев // Поленовские чтения Материалы Всерос. науч -практ. конф - СПб, 2005.- С. 364

2 Беляков КВ. Приливно-отливное дренирование при лечение огнестрельных черепно-мозговых ранений / К.В Беляков, В Е Парфенов, М В Рогачев // Там же - С.365

3 Беляков К.В. Инфекционные осложнения огнестрельных черепно-мозговых ранений / К.В Беляков, В.Е Парфенов, Б В Мартынов // Современная терапия хирургических инфекций' Материалы Всеарм конф - М, 2005 - С. 74.

4 Беляков К В. Синдром ранних инфекционных осложнений при огнестрельных черепно-мозговых ранениях / К В.Беляков, В.Е Парфенов, С М Идричан // Поленовские чтения: Материалы юбил. Всерос науч.-практ. конф. - СПб., 2006 - С 343.

5 Беляков К В Инфекционные осложнения при огнестрельных черепно-мозговых ранениях / К В Беляков, Ю В Дикарев, С.М.Идричан // Материалы IV съезда нейрохирургов России Тез. докл.- М., 2006 - С. 320-321

6. Беляков К.В Современные сочетанные боевые черепно-мозговые повреждения / К В Беляков, Ю В.Дикарев, С.М.Идричан, В Е.Парфенов // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени Материалы международ, конф.- СПб, 2006. - С 142

7 Организация нейрохирургической помощи в лечебных учреждениях

Министерства Обороны РФ в мирное время в период реформирования Вооруженных Сил: Отчет о НИР / Науч. рук. В.Е Парфенов; Гл воен -мед. упр., ВМе-да.- СПб., 2006. - 101 с

8. Беляков К В. Влияние различных факторов на развитие инфекционных осложнений огнестрельных черепно-мозговых ранений / К В.Беляков, В Е.Парфенов, И.Ш Карабаев, С.М.Идричан // Воен.-мед. журн - 2007. - Т 328, № 12 - С. 64

9. Беляков К.В. Особенности развития инфекционных осложнений огнестрельных черепно-мозговых ранений / KB Беляков, В.ЕПарфенов, С.М.Идричан И Веста Воен.-мед. акад - 2008. - № 1 (20). - С 43-46

10.Belyakov К. Craniocerebral gunshot wounds / К Belyakov, В Gaydar, V.Parfenov, J.Dikarev // Joint Meeting of the French and Russian Societes of Neurosurgery: Caen, 2006 - P. 82.

11.Belyakov K. Early infectious complications of craniocerebral gunshot wounds / К Belyakov, V Parfenov, Sidrichan // Joint Meeting of the French and Russian Societes of Neurosurgery. Caen, 2006 - P. 82

12. Belyakov K.V. The syndrome of early infectious complications in craniocerebral gunshot wounds / K.V.Belyakov, V E. Parfenov, S.M. Idrichan et al. // Scientific abstracts XXXVI World Congress on Military Medicine - SPb, 2005. - P. 145.

13. Belyakov K. Infectious complications in craniocerebral gunshot wounds / K.Belyakov, V.Parfenov, S.Idnchan // Black Sea Neurosurgical Congress.- Olginka, Krasnodar area, Russia, 2007. - P 97

Актуальность темы исследования: Вероятность возникновения глобального конфликта с использованием оружия массового поражения в условиях реалий современного мироустройства представляется маловероятным. Однако локальные войны и вооруженные конфликты как вариант решения; геополитических споров со второй половины XX века; ведутся практически постоянно. После распада СССР эта практика распространилась и на территорию-нашей страны и ближнего зарубежья; (Гайдар Б.В. с соавт., 1996, 2004): Все эти: военные конфликты, проходили с применением только обычного, оружия. Вместе с тем, активная разработка и широкое применение новых образцов оружия и боеприпасов с увеличенной энергией ранящих снарядов вывели современную боевую патологию; на> качественно новый уровень (Брюсов :П.Е., 2000). Как.следствие, в структуре санитарных потерь хирургического профиля до 62 % возросла-доля»множественных; сочетали ых и комбинированных ранений. При этом, при относительно неизменном количестве ранений и травм легкой степени тяжести, неуклонно нарастает число тяжелых и; крайне: тяжелых (Цветков, ВВ., 1989; Нечаев Э.А., 1994; Хрупкин В.И. с соавт., 1992; Бисенков Л;Щ 1993; Мартынов В.Н':,.2002; Р1ванцоВ'В;А. с соавт., 2006).

Огнестрельные черепно-мозговые ранения относятся к наиболее тяжелым повреждениям черепа и головного мозга. Их доля в общей структуре огнестрельных ранений неуклонно растет: если в период боевых, действий у озера Хасаншша ХалхингЕоле;,, финскош шВеликошОтечественнош войн* она не превышала 2,7 %, то В'локальных войнах и.вооруженных конфликтах второй половины XX века достигла, по оценкам разных авторов, 14,5-37,0! % (Самотокин Б.А., 1972; Одинак М.М. с соавт., 1996; Campbell Е.Н., 1958; Kovaric J. et al., 1967; Berg A., 1977; Ameen A., 1987).

Анализ результатов лечения огнестрельных ранений черепа и головного мозга во время локальной войны в Республике Афганистан (1979-1989 гг.) и вооруженного конфликта на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2002 гг.) показал, что частота возникновения инфекционных осложнений в среднем составляла 31,4 %, причем у раненых с проникающими ранениями она достигала 36,0 %. Это обусловлено не только нарастанием доли черепно-мозговых ранений в структуре санитарных потерь хирургического профиля, тяжестью ранений, наносимых новыми видами современного огнестрельного оружия, но и изменившейся тактикой оказания специализированной медицинской помощи раненым нейрохирургического профиля. Процент выживаемости после тяжелых ранений из-за полноценного оказания высококвалифицированной реаниматологической помощи и проведения интенсивной терапии на этапах медицинской эвакуации возрастает. Следовательно, большее количество раненых, ранее погибавших на поле боя и догоспитальных этапах, если можно так выразиться, "доживают" до развития инфекционных осложнений.

Однако и по сей день отсутствуют четкие критерии'профилактики инфекционных осложнений' при огнестрельных черепно-мозговых ранениях. Многие вопросы диагностики и лечения этих осложнений остаются дискуссионными.

Таким образом, изучение структуры и особенностей инфекционных осложнений огнестрельных ранений черепа и, головного мозга, разработка адекватных методов предупреждения их развития становятся все более актуальными.

Цель настоящего исследования - изучить частоту, структуру и особенности развития инфекционных осложнений огнестрельных ранений черепа и головного? мозга при* ведении боевых действий на' Северном^ Кавказе в-, период 1999-2002 гг. и на этой основе разработать алгоритм диагностики, профилактики и лечения данной' патологии в условиях локальных войн и вооруженных конфликтов.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить частоту и структуру инфекционных осложнений при огнестрельных ранениях черепа и головного мозга в ходе военной кампании на Северном Кавказе в период с 1999 по 2002 гг.;

2. Определить факторы, оказывающих наибольшее влияние на частоту развития инфекционных осложнений при огнестрельных черепно-мозговых ранениях в современных условиях;

3. Скорректировать протокол первичной хирургической обработки огнестрельных ран черепа и головного мозга по объему, срокам и; месту (этапу) выполнения данного вида хирургической профилактики инфекционных осложнений черепно-мозговых ранений;

4. Разработать алгоритм профилактики и лечения инфекционных осложнений при огнестрельных ранениях черепа и головного мозга.

Научная новизна исследования определяется; тем,. что впервые изучены частота1 развития инфекционных осложнений; огнестрельных ранений черепа и головного мозга: в условиях современного вооруженного г конфликта; определена их структура. \'■'•■'.'

Выявлены наиболее часто встречающиеся'- дефекты организации- медицинской-помощи ишечения; раненых с огнестрельными ранениями^черепа.шго-ловного мозга.

Изучены; факторы, риска развития/, инфекционных: осложнений- при огнестрельном ранении черепа и головного мозга, разработана их классификация.

Практическая ценность работы заключается в разработке алгоритма диагностики и лечения огнестрельных ранений!черепа и-головного мозга в условиях военных конфликтов; позволяющего существенно; улучшить результаты лечения раненых с данной боевой.патологией.

Положения, выносимые на защиту:

1. Частота развития^ инфекционных осложнений при огнестрельных черепно-мозговых ранениях в период с 1999 по 2002 гг. на Северном Кавказе составила 16,0 %. Инфекционные осложнения огнестрельных черепно-мозговых ранений являлись второй по значимости (после повреждений, несовместимых с жизнью) причиной летальных исходов. Наиболее часто у раненых диагностировались менингоэнцефалит (55,0 %); вентрикулит (23,1 %); абсцесс головного мозга (7,3 %); менингит (7,3 %); нагноение операционной раны (7,3 %);

2. Основными причинами возникновения инфекционных осложнений при ведении боевых действий на Северном Кавказе (1999-2002 гг.) являлись: неоправданное расширение показаний к выполнению первичной хирургической обработки огнестрельных ранений черепа и головного мозга на этапе квалифицированной медицинской помощи; неполноценное ее выполнение на этапе квалифицированной медицинской помощи и в лечебных учреждениях I эшелона этапа специализированной медицинской помощи; ограниченные возможности диагностики данных ранений в лечебных учреждениях I эшелона этапа специализированной медицинской помощи; несоблюдение правил выбора антибактериальных препаратов <и способов их введения, в том числе с целью профилактики;

3. Оптимальным для выполнения первичной хирургической обработки огнестрельных черепно-мозговых ранений является этап специализированной медицинской помощи, оснащенный современной диагностической базой для полноценной визуализации характера повреждений черепа и головного мозга, а так же для динамического наблюдения и целенаправленного лечения в течение 7-14 суток с момента ранения и. выполнения* радикального' оперативного вмешательства;

4. Основными направлениями снижения частоты развития инфекционных осложнений являются: выполнение первичной хирургической обработки огнестрельной черепно-мозговой раны в течение "золотого1 часа" с момента ранения; эвакуация раненых нейрохирургического профиля г из района ведения^ боевых действий после оказания им доврачебной, или первой? врачебной помощи непосредственно в лечебные учреждения I эшелона этапа специализированной медицинской помощи, которые должны быть укомплектованы высокопрофессиональными специалистами и оснащены соответствующей лечебно-диагностической аппаратурой.

Апробация диссертационного исследования. Материалы работы доложены и обсуждены на: 36 World Congress on Military Medicine (Санкт-Петербург,

2005), научно-практической конференции "Современная терапия хирургических инфекций" (Москва, 2005), IV съезде нейрохирургов России (Москва,

2006), а также на Поленовских чтениях (Санкт-Петербург, 2005; 2006). Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре нейрохирургии ВМедА им.С.М.Кирова.

По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе две статьи - в рецензированных журналах из списка ВАК.

Структура работы. Диссертация изложена на 130 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 56 таблицами и 4 рисунками. Библиографический указатель содержит 207 источников, из них 64 - иностранных авторов.

106 выводы

1. При ведении боевых действий на Северном Кавказе в 1999-2002 гг. инфекционные осложнения огнестрельных ранений черепа и головного мозга развивались в 16,0 % наблюдений. Однако, при исключении раненых, погибших от несовместимых с жизнью повреждений на догоспитальных этапах и в лечебных учреждениях I эшелона этапа специализированной медицинской помощи, частота развития инфекционных осложнений возрастает до 18,8 %. Наиболее часто у раненых диагностировали менингоэнцефалит (55,0 %); вентрику-лит (23,1 %); абсцесс головного мозга (7,3 %); менингит (7,3 %); нагноение операционной раны (7,3 %).

2. Летальность среди раненых с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями' составляет 47,3 %. Наиболее часто причиной летального исхода были повреждения, несовместимые с жизнью (30,2 %), и инфекционные осложнения огнестрельных ранений череп и головного мозга (20,2 %). Из 155 выживших военнослужащих признаны годными к прохождению военной^ службы, в том числе с незначительными ограничениями, 39*человек (25,1 %): Среди 116 раненых с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями, уволенных с военной службы по решению ВВК с формулировкой "В" Ограниченно годен к военной-службе и "Д" Не годен к военной службе, 13 человек признаны инвалидами I группы, 76 человек - инвалидами II и III групп.

3. Применительно к лечебно-эвакуационному обеспечению раненых нейрохирургического! профиля практика многоэтапной! медицинскою эвакуации должна быть, признана несостоятельной. Считаем целесообразным, введение понятия "нуждающиеся в специализированной помощи по жизненным показаниям" с включением в данный контингент всех раненых с огнестрельными ранениями черепа и головного мозга. После оказания им доврачебной или первой врачебной помощи они подлежат эвакуации авиатранспортом только в лечебные учреждения I эшелона специализированной медицинской помощи.

4. Объем медицинской помощи раненым с огнестрельными черепномозговыми ранениями на догоспитальных этапах должен ограничиваться: устранением асфиксии; выполнением мероприятий, направленных на восстановление и поддержание витальных функций; остановкой продолжающегося наружного кровотечения.

5. Сроки доставки раненых в специализированное лечебное учреждение должны укладываться в рамки "золотого часа", выход за которые возможен только при форс-мажорных обстоятельствах.

6. Лечебные учреждения I эшелона специализированной медицинской помощи должны быть укомплектованы высокопрофессиональными нейрохирургами и оснащены всем необходимым для выполнения полноценной экспресс-диагностики, выполнения оперативных вмешательств по жизненным показаниям и проведения полноценной интенсивной терапии в течение 7-14 дней после операции. Все раненые нейрохирургического профиля, не нуждающиеся в неотложных оперативных вмешательствах, после выполнения предполетной подготовки в кратчайшие сроки должны быть эвакуированы авиатранспортом в те лечебные учреждения II либо III эшелонов этапа специализированной помощи, в которых они будут проходить лечение до определившегося исхода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Важнейшим фактором снижения частоты развития инфекционных осложнений огнестрельных черепно-мозговых ранений является создание условий для полноценности и завершенности каждого оперативного вмешательства на черепе и головном мозге. К числу таких условий относятся:

- наличие всей необходимой аппаратуры для проведения диагностических мероприятий (в первую очередь - компьютерной томографии и экспресс-исследования микробного пейзажа раны);

- наличие операционной, оснащенной оборудованием и инструментарием, необходимым для проведения нейрохирургических операций;

- наличие условий для проведения адекватных предоперационной подготовки и интенсивной терапии в послеоперационном периоде;

2. Назначение антибиотиков следует проводить с соблюдением принципов преемственности с поправкой на "микробный паспорт" лечебных учреждений. Применение антибактериальных препаратов следует осуществлять как можно раньше - начиная с догоспитальных этапов. Препаратами! выбора на данных этапах должны быть антибиотики широкого спектра действия, обладающие хорошей проницаемостью через ГЭБ при внутривенном или внутримышечном способах введения (бета-лактамные антибиотики из групп пеницил-линов; цефалоспорины III-IV поколения; фторхинолоны и, при повреждении воздухоносных пазух, - метронидазол).

С момента поступления (раненого на этап специализированной медицинской помощи необходима^коррекция эмпирической антибиотикотерапии по результатам экспресс-исследования микробного пейзажа. В дополнение к парентеральному необходимо применять способы прямой доставки антибиотиков к очагу повреждения: эндолюмбальное введение, введение в систему приливно-промывного дренирования, внутриартериальной инфузии, так как введение антибиотиков в "обход" ГЭБ является высокоэффективным дополнением парентерального применения препаратов и предоставляет возможность достижения синергидного взаимодействия оптимальных сочетаний антибиотиков.