Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сочетанные огнестрельные ранения (клиника, диагностика и организация лечения)

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ХРУПКИН

Р Г Б ОД Валерий Иванович

СОЧЕТАННЫЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ

(клиника, диагностика и организация лечения)

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург "") • 1994

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научный консультант:

— доктор медицинских наук, профессор Ерюхин ИА. Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук, профессор Зубарев П.Н.

— доктор медицинских наук, профессор Гринев МБ.

— доктор медицинских наук, профессор Поташев Л.В.

Ведущая организация — Центральный Военный Клинический госпиталь имени П.В.Мандрыка

Защита диссертации состоится« » 1994 г.

в часов на заседании специализированного совета Д 106.03.04 при Военно-медицинской академии (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ВМедА.

Автореферат разослан « » 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор Бисенков Леонид Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

С развитием научно-технического прогресса проблема хирургии повреждений остается весьма актуальной. Значительную долю в этой проблеме занимают огнестрельные ранения, которые в наши дни перестали быть редким явлением. Усилиями зарубежных и отечественных исследователей проведено глубокое изучение огнестрельных ранений различных локализаций. Вместе с тем остается недостаточно изученной проблема множественных и со-четанных ранений, хотя ряд разделов в этой области изучены достаточно глубоко — тарако-абдоминальные ранения (Созон-Ярошевич А.Ю., 1945; Бисенков JI.H., 1983; Ерюхин ИА., 1987; Тынянкин НА., 1988; Дедушкин B.C., Косачев ИД., Ткаченко С.С., 1992; Бисенков JI.H., 1993; Bhatnagar М.К., 1989; Frykberg E.R., Tepas JJ., Alexander R.H., 1989).

В период второй мировой войны множественные ранения составили 14,2% (Hopkins S., 1975).

В современных локальных конфликтах последних десятилетий сочетанные и множественные ранения составляли от 25% до 62% (Neel S., 1973).

Вместе с тем вопросы оказания помощи этому контингенту раненых не могут считаться окончательно решенными, о чем свидетельствуют высокая летальность — 25,2%, а также увольня-емость этой категории раненых — 63%. Лишь 11,8% раненых с сочетанными ранениями возвращены в строй.

При оценке результатов лечения дело осложняется тем, что в настоящее время у врачей хирургического профиля до сих пор нет полного единства в терминологии и классификации множественных и сочетанных травм (Еланский H.H., 1942; Давыдовский И.В., 1952; Бялик BJ1., 1955; Каплан A.B.; Пожариский В.Ф., 1976; Ткаченко С.С., 1981; Никитин ГД., 1983; Хилько В А., Верховский А.И., Шулев ЮА., 1989; Шапошников Ю.Г., 1990; Wade Р., 1952; Kennedy R.H., 1958; Shaw et al., 1977).

Отсутствует единая классификация боевой сочетанной травмы. Наряду с большими успехами, достигнутыми в изучении патогенеза и методов лечения огнестрельных ранений различных локализаций, имеется много неясных и дискуссионных вопросов при диагностике и лечении сочетанных огнестрельных ранений. В частности, недостаточно исследованным остается вопрос об особенностях течения и способах лечения травматической болезни при сочетанных огнестрельных ранениях. Многофакторность

и множественность современных сочетанных ранений привели к формированию принципиально новых взглядов на их патогенез и лечение, основанных на концепции «взаимного отягощения»" таких патогенетических факторов травматической болезни, как острая кровопотеря, острая сердечная и дыхательная недостаточность, острое нарушение функции головного мозга, ранний эндо-токсикоз, патологическая синхронная импульсация из множественных очагов повреждения, а также на концепции «смены ведущего звена патогенеза сочетанного ранения» в динамике травматической болезни (Селезнев СА., Худайберенов Г.С., 1984; Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987; Лыткин М.И., Петленко В.П., 1988; Шанин Ю.Н., 1989; Ерюхин И А., 1992; Ремизов В.Б., ШапотЮ.Б., 1993; Borzotta АР., Polk Н.С., 1983).

Такой подход к сочетанным ранениям составит целый ряд глубоких научных проблем, которые сейчас являются наиболее актуальными для военно-полевой хирургии. Кроме того, до настоящего времени отсутствуют интегральные клинико-физиологические критерии тяжести повреждения при огнестрельных ранениях.

Таким образом, высокая частота сочетанных огнестрельных ранений в современных войнах, высокая летальность от них, значительные трудности в диагностике и лечении, высокая частота развития разнообразных осложнений, с одной стороны, и отсутствие единой классификации, современных способов диагностики и единого подхода к вопросам хирургического лечения сочетанных огнестрельных ранений, с другой стороны, ставят изучаемую проблему в ряд наиболее актуальных научных проблем военно-полевой хирургии.

Цель исследования:

Разработка системы оказания медицинской помощи раненым и их лечения для сочетанных огнестрельных повреждений на основе изучения особенностей патогенеза и клинического течения травматической болезни, возможностей использования в полевой обстановке современных лечебно-диагностических методов, а также на основе анализа результатов лечения данной категории раненых в локальном военном конфликте.

Задачи исследования:

1. Изучение литературных материалов, а также анализ историй болезни раненых с сочетанными огнестрельными ранениями для уточнения терминологии и создания классификации сочетан-ной боевой травмы.

2. Уточнение роли ведущих патогенетических факторов и синдромов в течении травматической болезни при сочетанных

огнестрельных ранениях, выработка способов воздействия на течение травматической болезни с помощью регуляции постагрессивных неспецифических адаптационных реакций.

3. Выработка системы диагностики сочетанных ранений с созданием соответствующих алгоритмов исследования.

4. Определение показаний, сроков, очередности, объема и способов оперативных вмешательств на различных областях тела при сочетанных ранениях.

5. Изучение частоты и характера ранних и поздних осложнений сочетанных огнестрельных ранений, разработка методов их профилактики и рационального лечения.

6. Разработка методики объективной оценки тяжести сочетанных огнестрельных ранений.

Научная новизна!

Проведено комплексное, многоплановое исследование проблемы патогенеза, диагностики и лечения сочетанных огнестрельных ранений в целом и отдельных их разновидностей.

Выявлено своеобразие сочетанных огнестрельных ранений, особенности их клинического течения, оказания медицинской помощи на этапах эвакуации и лечения, их принципиальное отличие от изолированных огнестрельных ранений.

Конкретизированы различные виды сочетанных огнестрельных ранений, что позволило осуществлять дифференцированный подход к лечебной тактике.

Установлено, что группа сочетанных огнестрельных ранений не является однородной. Выделены три основные разновидности сочетанных огнестрельных ранений. Выявлено, что наиболее сложной для диагностики и лечения группой являются ранения с тяжелыми сочетанными ранениями нескольких областей человеческого тела.

Уточнена терминология, применяемая для характеристики огнестрельных ранений. Создана единая :<лассификация сочетан-ной боевой травмы.

Выявлены новые факторы, характеризующие особенности течения травматической болезни при сочетанных огнестрельных ранениях, подтвержденные анализом клинических, биохимических и иммунологических показателей.

Установлена необходимость воздействия на течение травматической болезни посредством регуляции постагрессивных неспецифических адаптационных реакций. Доказана возможность положительного воздействия на течение травматической болезни раненых с сочетанными огнестрельными ранениями посредством применения экстракорпорального лазерного облучения крови ге-

лий-неоновой лазерной установкой «ШАТЛ-1 с использованием аппарата АЭЛОК (аппарат экстракорпорального лазерного облучения крови). Обоснована возможность применения данной методики в военно-полевых условиях.

Проведена модификация нормализованной шкалы для объективной оценки тяжести повреждений «ВПХ-П» для проведения объективной оценки тяжести огнстрельных ранений.

Разработана и апробирована система диагностики сочетан-ных огнестрельных ранений с созданием соответствующих алгоритмов исследования. Определены показания, сроки, очередность, объем и способы оперативных вмешательств на различных областях тела при сочетанных огнестрельных ранениях.

Установлена структура и особенности течения различных осложнений при сочетанных огнестрельных ранениях, разработаны методы их профилактики и лечения. Новым является установление микробиологических особенностей раневого процесса у раненых с сочетанными огнестрельными ранениями. В частности, проведенные исследования показали, что среднее количество бактерий в 1 г раневого биоптата у раненых с сочетанными огнестрельными ранениями в 7—10 раз превышало аналогичный показатель у раненых с минно-взрывными ранениями. Выявление микробиологических особенностей позволило сформулировать рациональные принципы антибактериальной терапии у этого контингента раненых.

Новыми являются результаты компьютерного анализа возможностей оказания специализированной хирургической помощи раненым с сочетанными огнестрельными ранениями при этапном лечении в соответствии с современной военно-медицинской доктриной. Показано, что 38% раненых с сочетанными огнестрельными ранениями могут получить полноценное специализированное лечение в госпиталях ГБФ современной организационно-штатной структуры. Анализ альтернативных вариантов свидетельствует, что оптимальным методом специализированного лечения таких раненых могут стать многопрофильные военные лечебные учреждения с наличием специалистов различного профиля и соответствующим оснащением.

Практическая ценность

Использование в практической деятельности лечебных и научно-исследовательских учреждений терминологии множественных и сочетанных огнестрельных ранений, а также предложенной рабочей классификации сочетанной боевой травмы, позволяет добиться единства в трактовке понятий в военно-полевой хирургии и в хирургии повреждений мирного времени. Классификация

сочетанной боевой травмы использована при написании новых Указаний по военно-полевой хирургии.

Выявленные особенности течения травматической болезни при сочетанных огнестрельных ранениях позволяют научно обоснованно осуществлять рациональную лечебную тактику. Доказана эффективность регуляции постагрессивных неспецифических адаптационных реакций с помощью экстракорпорального лазерного облучения крови, которое может быть применено и в военно-полевых условиях.

Разработана система диагностики и лечения раненых с сочетанными огнестрельными ранениями, а также методы профилактики и лечения осложнений, направленные на улучшение исходов лечения данного контингента раненых.

Методика количественной оценки тяжести огнестрельных ранений, созданной на основе шкалы для объективной оценки тяжести повреждений «ВГТХ-П» , может явиться основой для объективного обоснования определения лечебно-эвакуационной характеристики раненых с сочетанными огнестрельными ранениями на этапах медицинской эвакуации.

Внесенные предложения по совершенствованию системы этапного лечения раненых с сочетанными огнестрельными ранениями позволяют обосновать необходимость создания центра по лечению этого контингента раненых на основе многопрофильного военного лечебного учреждения, что несомненно положительно скажется на результатах лечения.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования широко используются в учебном процессе кафедры военно-полевой хирургии и реализованы в виде лекции и методических рекомендаций к практическим занятиям. Материалы исследования использованы при создании Указаний по военно-полевой хирургии, написаны методические рекомендации для военно-медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации. Разработанный метод оценки тяжести огнестрельных ранений успешно применялся в практической работе клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии и может быть рекомендован к внедрению в практическую деятельность военно-медицинской службы. Разработанная методика экстракорпорального лазерного облучения крови гелий-неоновой лазерной установки «ШАТЛ-1 »с использованием аппарата «АЭЛОК» успешно применяется в клинике военно-полевой хирургии для лечения пострадавших с тяжелыми огнестрельными ранениями и механической травмой.

Апробация. Материалы диссертации доложены на Всесоюзной научной конференции «Патогенез и лечение изолированных и соче-танных травм» (Ленинград, 1989), на Всесоюзной научной конференции «Огнестрельная рана и раневая инфекция» (Ленинград,

1991), на XXII пленуме правления Всесоюзного научного общества травматологов-ортопедов (Иркутск, 1991), на Всесоюзной научной конференции «Опыт советской медицины в Афганистане» (Москва,

1992), на 1876 заседании хирургического общества Пирогова (Ленинград, 1990), на научной конференции Актуальные проблемы множественных и сочетанных травм (Санкт-Петербург, 1992), на VI съезде травматологов-ортопедов СНГ (Ярославль, 1993).

Публикации. Основной материал диссертации опубликован в 18 работах в виде научных статей, тезисов, докладов и методических рекомендаций, перечисленных в конце автореферата.

Связь с планом основных научных работ ВМедА. Тема диссертации соответствует государственной научно-исследовательской тематике по проблемам

№№ 01.9.10 0349002, 01.9.20 013165,01.9.20 013166.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения и выводов. Текст диссертации изложен на 265 страницах машинописи. Иллюстрации представлены 51 таблицей и 10 рисунками. Указатель литературы включает 282 источника, из них 157 отечественных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Раненые с сочетанными огнестрельными повреждениями, представляют неоднородную группу. Наиболее сложной организационной задачей является оказание помощи на этапах медицинской эвакуации и лечение раненых с тяжелыми сочетанными огнестрельными повреждениями нескольких (двух или более) анатомических областей тела. Такие раненые составляют 9,9% в структуре современной боевой травмы.

2. Диагностика сочетанных огнестрельных ранений требует комплексного подхода на основе единых алгоритмов исследования. Лечение таких раненых проводится с привлечением специалистов различного профиля при координирующей роли опытного общего хирурга, определяющего характер и очередность оперативных вмешательств.

3. При тяжелых сочетанных огнестрельных ранениях развивается травматическая болезнь, имеющая те же общие закономерности, что и при тяжелой механической травме мирного времени, но отличающаяся большей выраженностью и продолжительностью нарушений в остром периоде. Это отодвигает сроки наступления долговременной адаптации и должно учитываться при выборе сроков проведения отсроченных и плановых оперативных

вмешательств. Основой дифференцированной лечебной тактики служит объективная оценка тяжести огнестрельной травмы.

4. Перспективным направлением п комплексном лечении травматической болезни у раненых с сочетанными огнестрельными повреждениями является регуляция кеспецифических постагрессивных адаптационных реакций посредством экстракорпорального лазерного облучения крови.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика и структура современных сочетаиных огнестрельных раненнй

Основой работы является результат г.нализа 3970 историй болезни на раненых с огнестрельными повреждениями, в том числе 750 раненых с сочетанными ранениями, в лечении которых принимал, непосредственное участие автор исследования. Специальному углубленному анализу подвергались истории болезни 1286 раненых с сочетанными огнестрельными ранениями, под которыми подразумевались ранения, как одним, так и несколькими ранящими снарядами, с повреждением нескольких областей тела. Информация с историй болезни перенесена в формализованном виде в специальные карты, включающие 270 признаков. В исследовании использован комплекс математико-сгатистических методов анализа информации, внесенной в карты кодирования. Анализ информации осуществлялся на электронио-вьгшслителыгых машинах, а также персональных компьютерах типа IBM PC/AT с помощью пакета прикладных программ ВМОР, предназначенного для решения медико-биологических задач. При этом установлено, что группа сочетанных огнестрельных ранений не является однородной. Можно выделить три группы, значительно отличающиеся но срокам лечения и исходам (табл. 1).

Таблица 1

Структура и исходы сочетанных огнестрельных раненнй

Вид сочетанного раиения Частота, % Средний срок лечения, дь и Увольняе-мостъ из ВС, % Летальность %

Сочетанные ранения мягких тканей 38,8 9,4±0,б 0 0

Тяжелое ранение одной области и ранение мягких тканей другой 30,6 112,0+15,0 48,7 4,2

Тяжелое ранение нескольких областей 30,6 89,9±4,1 63,0 25,2

Наибольшую проблему при оказании помощи на этапах медицинской эвакуации представляет группа тяжелых сочеганных огнестрельных ранений нескольких областей тела, которая составляет 9,9% от всех огнестрельных ранений. Оказалось, что чаще других в качестве компонента тяжелых сочетанных ранений выступали повреждения конечностей — 74,4% и живота 58,1% наблюдений. Однако доминирующим повреждением при сочетанных огнестрельных ранениях в 41,6% наблюдений оказалось повреждение живота, в 15,1% — конечностей и в 11,2% — груди. Травматический шок диагностирован в 90,2% наблюдений, причем шок III степени и терминальные состояния отмечались в 50,2%, что свидетельствует о тяжести данного вида повреждений. Уровень летальности составил 25,2%. Наиболее высокий уровень летальности отмечался при сочетанных огнестрельных ранениях таза — 28,6% и живота — 27,1%.

Тщательный анализ представленных данных позволил предложить рабочую классификацию сочетанной боевой травмы (рис 1).

Пулевые Осколочные Минно- _ взрывные

Сочетанные огнестрельные ранения

-Одиночные

Множественные

Сочетанные закрытые повреждения

Тяжелые

Сочетание огнестрельных и закрытых повреждений

1. Сочетанные ранения мягких тканей

2. Тяжелое ранение одной области и легкое—другой

3. Тяжелые повреждения нескольких областей

С доминирующим поврежддением

—головы —шеи

—позвоночника —груди

—живота —таза

—конечностей —сочетание

Рис. 1. Классификация сочетанной боевой травмы.

Особенности течения травматической болезни при сочетаниых огнестрельных ранениях

Для изучения течения травматической болезни при сочетаниых огнестрельных ранениях проведено углубленное обследование 170 раненых, у которых изучены морфологическая картина крови, биохимические, иммунологические и гемокоагуляцион-ные показатели организма. Показатели внешнего дыхания и кислородного режима организма исследовали с помощью аппарата «Микро Аструп» (тип АВС-2) и гемоксиметра (тип М 26). Объем циркулирующей крови и ее компонентов определяли методом разведения индикатора синего Эванса (Т-1824) в русле крови, объем внеклеточной жидкости — тиосульфатным методом. Исследование биохимических, гемокоагуляционных показателей производили унифицированными методами. О состоянии гуморального иммунитета судили по содержанию иммуноглобулинов М, G, А, D в сыворотке крови, определяемых методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Функцию неспецифических факторов защиты оценивали по содержанию в сыворотке крови белков «острой фазы»: 2-макроглобулина, церулоплазмина, транс-феррина и Сз-компонента комплемента, определяемых также радиальной иммунодиффузией по Манчини. Уровень циркулирующих иммунных компонентов исследовали методом осаждения полиэтиленгликолем в модификации ПВ.Барановского и В.СДа-нилишиной (1983). Показатель срочной адаптации, величина которого находится в обратной зависимости от стресса, вычисляли по формуле, предложенной К.СДесятниченко с соавт. (1984):

100

ПСА=К—-—,

где

К — нормирующий коэффициент, равен 183, п — количество нейтрофилов (%), L— количество лейкоцитов (10 /л).

Неспецифическую резистентность организма и его адаптационные реакции изучали по данным морфологических параметров белой крови, применив метод Л.Х.Гаркави с соавт. (1979). По результатам исследования общего содержания лейкоцитов, лейкоцитарной формулы выделяли реакцию стресса (PC), активации (РА), тренировки (РТ). Агрегационную активность эритроцитов (ААЭ) определяли по методике И.И.Мищук (1984).

Результаты исследования показали, что изменения системы крови, состояния кислородного режима, метаболизма, водно-

электролитного обмена, системы гемостаза и иммунитета в ответ на ранение зависят не столько от локализации ранения, сколько от его тяжести. При тяжелых изолированных огнестрельных ранениях биохимические, гемокоагуляционные и иммунологические изменения менее выражены, чем при сочетанных огнестрельных ранениях, при которых они наиболее значительны и продолжительны, и влекут за собой патологические последствия. Изучение морфологической картины красной крови показало, что у всех раненых, начиная с первых суток после ранения, развивалась анемия, достигающая максимальной выраженности«3 по 10 сутки. Однако цветной показатель и средняя концентрация гемоглобина, которая рассчитывалась по формуле (НЬ / Ш: 10), были в пределах нормальных величин. Определяющим фактором развития осложнений и необратимости патологического процесса являлись не показатели красной крови, а показатели деструктивных процессов в эритроцитах и эритроидных клетках. После ранения отмечался продолжительный лейкоцитоз за счет увеличения числа палочкоядерных нейтрофилов. При сочетанных ранениях лейкоцитоз был выражен в значительно большей степени, чем при изолированных (в 1-е сутки 13,1±1,2-109/л и 9,9±0,4-109/л соответственно, (Р<0,05).

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) независимо от тяжести ранения был повышен в течение всего периода наблюде-' ния (30 суток). При сочетанных ранениях в периоде осложнений (с 5 по 10 сутки) ЛИИ был достоверно выше, чем при изолированных ранениях (Р<0,05). Повышение ЛИИ по сравнению с исходными величинами наряду с лейкоцитозом и лимфопенией предшествовало развитию гнойно-септических осложнений.

У всех раненых с первых суток после ранения наблюдалась гипоксия смешанного типа (гипоксическая> гемическая, циркуля-торная), которая при изолированных ранениях отмечалась в течение только 3—4 суток, при сочетанных — в течение 7—8 суток и более в зависимости от клинического течения и исхода травматической болезни. Выраженные нарушения внешнего дыхания при сочетанных ранениях проявлялись низкими величинами РаОг, которые в течение длительного периода не имели динамики (48±3 мм рт. ст., 52±4 мм рт. ст., 46±3 мм рт. ст.) и были на 30% ниже аналогичных показателей при изолированных ранениях.

При сочетанных ранениях наблюдалась продолжительная выраженная гипоксемия, сопровождающаяся снижением утили-. зации кислорода тканями. Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом (БаОг) составляло в среднем 62—78%, в то время как при изолированных ранениях 86—90%. Дефицит кислорода, развивавшийся после ранения, приводил к активации

процессов глюконеогенеза, гликолиза и к усилению катаболизма, что проявлялось гипергликемией и гиперлактацидемией, гипо-протеинемией, а также эритроцитарной гипокалиемией и гипер-ферментемией. У раненых с сочетанными ранениями эти изменения были более выражены и продолжительны.

Известно, что интегральным показателем активности катабо-лических процессов является уровень осмолярности плазмы крови, повышение которого находится в прямой корреляционной связи с тяжестью ранения. В первые двое суток после ранения у раненых с сочетанными ранениями, у которых отмечалась реакция активации катаболических процессов, осмолярность крови возрастала в среднем до 332±10 мосмоль/л, при изолированных ранениях ее величина соответствовала контрольным значениям — 289,0± 1,2 мосмоль/л (Р<0,01).

У раненых с боевыми ранениями на фоне трансфузийно-ин-фузионной терапии помимо коагулограм мы исследовали агрега-ционную активность эритроцитов (АЭ) по методике И.И.Мищука (1984), основанной на определении процентного отношения ге-матокритной величины к СОЭ. Результаты исследования свидетельствуют о том, что у всех раненых агрегационная активность эритроцитов, постепенно нарастая, достигает наибольших значений на 7—10 сутки, в которые она достоверно превышает нормальный уровень. На 30 сутки ААЭ снижается до нормальных величин. Содержание фибриногена в крови и величина ААЭ у раненых с сочетанными ранениями несколько ниже, чем при изолированных ранениях. Это объясняется тем что у ряда раненых с сочетанными ранениями в разные сроки травматической болезни в результате ДВС отмечалось повышенное потребление фибриногена. Большие объемы инфузий, проведенных после хирургических операций, также достоверно снижали агрегационную активность эритроцитов до значений ниже нормальных величин (сочетанные ранения — 39,б±1,9%; изолированные ранения — 43,0±1,0%).

При сочетанных ранениях в течение первых десяти дней определялось выраженное снижение относительного и абсолютного числа лимфоцитов. Уровень иммуноглобулинов М, С, А, сниженный у всех раненых, при сочетанных ранениях достигал критических значений в течение всего периода наблюдений. Напротив, содержание иммуноглобулина Д оставалось длительно повышенным, что характеризует иммух: одефицитное состояние. Следует заметить, что у раненых с сочетанными ранениями в остром периоде болезни увеличение содержания иммуноглобулина Д было в 1,5 раза выше, чем при изолированных ранениях. Это подтверждает заключение о более выраженной посттравматической иммунодепрессии при этих ранениях. Титр циркулирующих

иммунных комплексов, являющихся одновременно продуктом и регулятором иммунного ответа, резко снижался только при соче-танных ранениях, отражая в остром периоде степень адаптационной иммунодепрессии, а на 10 сутки —вторичный иммунодефицит (18±6 ед. при норме 44±4 ед., Р<0,05). При тяжелых соче-танных ранениях страдают и неспецифические факторы защиты. Так, уровень трансферрина в сыворотке крови, белка, обладающего бактериостатическими свойствами и характеризующего устойчивость организма к инфекции, достоверно ниже, чем при изолированных ранениях — 3,6±0,1 г/л. Количественное уменьшение функциональных белков иммунной системы, отмечающееся при сочетанных ранениях, может свидетельствовать о серьезных повреждениях печени, являющейся местом их синтеза. Выявленные в ходе исследований нарушения метаболизма у раненых допустимо рассматривать как проявление адаптационной реакции организма. Динамика показателя срочной адаптации у раненых также, как динамика метаболической и иммунной реакции, возникающих в ответ на ранение, характеризуется фазовым течением. При тяжелых сочетанных ранениях проявления стресс-реакции были более продолжительны (менее 10 суток после ранения) и только с 30-х суток определялся период долговременной адаптации. Анализ индивидуальных величин показателя срочной адаптации, а также интегральная оценка лейкограммы по методу Л.Х.Гаркави (1979) показали, что в большинстве случаев (61,2%) период долговременной адаптации не наступал даже спустя 1 месяц после ранения (табл. 2,3). Иными словами, тяжелые ранения являются настолько сильными экстремальным воздействиям, что на 30-е сутки от момента ранения все еще отмечается реакция стресса. По этой причине переход стрессовых реакций в физиологические был замедлен. Несмотря на то, что при сочетанных ранениях ранение каждой анатомической области может быть менее тяжелым, чем при изолированном ранении, совокупность повреждений может привести к возникновению так называемого феномена взаимного отягощения, в результате которого усиливается тяжесть общего повреждения, метаболические, гемокоагуляционные и иммунные расстройства. При тяжелых сочетанных огнестрельных ранениях развивается травматическая болезнь, имеющая те же общие закономерности, что и при тяжелой механической травме мирного времени, но имеющая свои специфические особенности.

Таблица 2

Динамика показателя срочной адаптации у раненых

Характер ранения Сроки обследования (сутки)

1-е 3-и 5-е 10-е 30-е

Тяжелые изолированные огнестрельные ранения (п=60) 7,6±0,7в 7,8±0,8в 13,1 ± 1,0а 1б,0±2,0гй 5,0±2,0ав

Тяжелые сочетанные огнестрельные ранения (п = 100) 6,0±0,9 8,2±1,3 7,2+1,0в 8,3±1,1в2 1,0±3,0ав

Здоровые 9- 14 (11,3±0,5)

Примечание:

а — различия достоверны в сравнении с данными 1-х суток; в — различия достоверны между группами.

Таблица 3

Распределение раненых (%) в зависимости от шла адаптационных реакций

Характер ранения Сроки обследования (сутки)

1-2 3-4 5 10 30

Тяжелые сочетанные РС 98,6 82,1 89,3 88,0 62,2

ранения РА 1,4 16,7 8,3 7,2 18,8

РТ 0 1,2 2,4 4,8 20,0

Тяжелые изолирован- РС 91,5 85,5 64,2 70,0 44,6

ные ранения РА 8,5 9,1 17,0 16,0 17,9

РТ 0 5,5 18,9 14,0 37,5

Примечание: РС — реакция стресса; РА — реакция активации; РТ — реакция тренировки.

Диагностика н лечение сочетанных огнестрельных ранений

Сложность диагностики тяжелых сочетанных огнестрельных ранений обусловлена:

1) ранением одновременно нескольких областей тела, причем в каждой из поврежденных областей может наблюдаться множественность повреждения;

2) ранением головы (33,3% наблюдений), вследствие чего ясное сознание отмечалось лишь в 31,3%); тяжестью состояния раненых (травматический шок имелся в 90,2% наблюдений).

В связи с вышеизложенным собрать анамнез, а также объективно оценить жалобы раненого было сложно, а в ряде наблюдений и невозможно. Был выработан четкий алгоритм проведения диагностического процесса у этой категории раненых.

1. Сбор анамнеза и жалобы (если позволяло состояние раненого).

2. Полный телесный осмотр сверху донизу с обязательным пальцевым ректальным исследованием.

3. Введением катетера в мочевой пузырь с осмотром полученной мочи (количество, цвет).

4. При малейших сомнениях рентгенография сопутствующих областей (обзорные снимки).

5. По показаниям применение специальных инструментальных методик: люмбальная пункция, пункция плевральной полости, лапароцентез.

6. Применение дополнительных ренгеновских методик: урет-рография, цистография, артериография.

7. Всегда стремились выполнить электрокардиогрфию, особенно при минно-взрывных ранениях.

8. Обязательным являлось выполнение общего анализа крови (с определением гематокрита) и мочи, определение группы крови и резус-фактора. Желательно проведение биохимического исследования крови, а также коагулограммы. Скрупулезное соблюдение алгоритма исследования при диагностике сочетанных огнестрельных ранений позволяет избежать диагностических ошибок что способствует улучшению результатов лечения.

Очередность выполнения оперативных вмешательств определялось с учетом доминирующих, конкурентных или сопутствующих по степени жизнеопасности ранений, общего состояния раненого, а также периода травматической болезни. Соответственно этой градации раненым выполнялись последовательно 4 типа операций: неотложные, срочные, отсроченные и плановые. Неотложные операции (неотложные мероприятия квалифицированной хирургической помощи) выполнялись по поводу ранений, создававших реальную угрозу жизни раненых. Отказ от этих операций вел к смертельному исходу или развитию крайне тяжелых осложнений. Они выполнялись немедленно при поступлении раненых, реанимационные мероприятия и дополнительная диагностика осуществлялись в ходе оперативного вмешательства. Срочными (первая группа мероприятий квалифицированной хирургической помощи, выполнение которых может быть вынуждено

отсрочено) являлись операции, невыполнение которых угрожало жизни раненого, но отсрочка их в пределах 2—4 часов была оправдана временным устранением жизнеугрожающего состояния, предоперационной подготовкой, дополнительной диагностикой. Отечественными (вторая подгруппа мероприятий квалифицированной хирургической помощи, выполнение которых может быть вынужденно отложено) являлись операции, невыполнение которых с большой вероятностью вело к развитию осложнений. Отсроченные операции выполняли как можно раньше, после стабилизации жизненно важных функций на предельно допустимом уровне, как правило, на 1—2 сутки после ранения. Критериями предельно допустимого уровня жизненно важных функций организма являлись:

1) состояние сознания (от нормального до поверхностной комы);

2) уровень систолического артериального давления не ниже 100 мм рт. ст. и пульс не более 100 в 1 минуту;

3) частота дыхательных экскурсий до 30 в 1 минуту;

4) ЭКГ — отсутствие признаков острой ишемии миокарда;

5) гематокрит не ниже 0,3; уровень гемоглобина не ниже 100 г/г.

Для более объективного определения лечебной тактики на

этапах медицинской эвакуации использована методика оценки тяжести травм, разработанная на кафедре военно-полевой хирургии Гуманенко Е.К. с соавт. (1992 г.). Данная методика не предназначена для характеристики огнестрельных ранений, но она позволяет расширить набор нозологических форм, что позволило в нашем исследовании рассчитать взве шенные индексы тяжести повреждения огнестрельных ранений и определить соответствующие баллы. Для более точного и объективного определения рейтинга огнестрельных ранений присвоение баллов производилось в пределах более узких интервалов, с учетом разницы в суммарных индексах, путем деления суммарного индекса на 5. Определены количественные границы для традиционной характеристики тяжести повреждений у раненых (табл. 4-).

Таким образом, рассчитана шкала ("ВПХ-Р"), которая в сочетании со шкалами «ВПХ-СП» и «ВПХ-СГ» позволяет определить тяжесть повреждения и состояния при огнестрельных ранениях. В соответствии со шкалой «ВПХ-СП» критерием допустимого уровня жизненно важных функций организма является балльная оценка тяжести состояния в пределах от 16 до 24 баллов.

Плановыми являлись операции, выполняемые в плановом порядке для улучшения функциональных результатов лечения.

Для травматической болезни как при тяжелой механической травме, так и при огнестрельных ранениях характерны ранние

Таблица 4

Количественные границы для традиционной характеристики тяжести повреждений у раненых

Традиционные градации Количественные границы, баллы Летальность, % Увольняе-мость из армии, % Срок возвращения в строй, сутки

Легкие 0,05-0,21 0 0 до 45

Средней тяжести 0,4-0,9 около 0 < 25 более

Тяжелые 1,0—12,0 1-50 25-100 более 70

Крайне тяжелые > 12,0 > 50 80—100 более 100

глубокие расстройства гомеостаза которые при неадекватном лечении становятся необратимыми и приводят либо к гибели пострадавшего, либо к развитию тяжелых осложнений. Экстракорпоральные методы гемокоррекции, которые широко используются в ургентной хирургии, нередко позволяют предотвратить раз-• витие опасных для жизни осложнений. Для проведения экстракорпорального лазерного облучения крови применялась установка ШАТЛ-1, изготовленная петербургской фирмой «Медлаз» с длиной волны 0,633 мкм и выходной мощностью 20 мВт и приставка АЭЛОК фирмы «Медлаз», позволяющая осуществлять лазерное облучение крови через полихлорвиниловую трубку от системы для инфузии. Мощность излучения на дисталыюм конце световода составляла 15 мВт. После венепункции кубиталыюй вены или подключения магистрали забора к катетеру, находящемуся в одной из центральных вен и внутреннего введения 5000 ЕД гепарина, производился забор крови с помощью роликового насоса с фиксированной скоростью 20 мл/мин в стерильную емкость в объеме из расчета 1—1,5 мл/кг массы тела пациента. В процессе забора крови проводилось ее облучение расфокусированным пучком лазера в шарообразной камере через ПХВ-трубку. После достижения необходимого объема крови реверсивный роликовый насос переключался на режим инфузии, в процессе которой также производилось лазерное облучение крови. Общее время облучения крови обычно составляло 18—22 мин. Суммарная доза облучения при этом равнялась 30—35 мДж/мл. В нашем исследовании изучены механизмы влияния низкоинтенсивного гелий-неонового лазера при экстракорпоральном облучении крови — на процессы свободнорадикального окисления (СРО) липи-дов в цепи патохимических реакций, приводящих к серьезным расстройствам гомеостаза у пострадавших в посттравматическом периоде. Для лабораторного контроля эффективности лечебного

действия лазерного облучения крови в сыворотке крови определяли конечные продукты ПОЛ, реагирующие с тиобарбитуровой кислотой, например, малоновый диальгедид (МДА) (Гаврилов В.Б. и др., 1987), диеновые и триеновые конъюгаты литедов (первичные и вторичные продукты СРО липидов) (Ланкин В.З. и др., 1979), антирадикальную активность с устойчивым свободным радикалом (Glavind J., 1963). Кроме того, изучали образование перекиси водорода нейтрофильными лейкоцитами — базальный и стимулированный уровень (Pick Е., Kessari Y., 1980). Исследование основано на анализе течения травматической болезни у 17 пострадавших.

У всех пострадавших в начале курса ле чения содержание МДА незначительно превышало контрольный уровень и было стабильным до окончания всех сеансов облучения крови. В то же время в крови из камеры, взятой сразу после облучения, уровень тех же продуктов СРО липидов был значительно снижен. Содержание диеновых и триеновых коныогатов в липидах было существенно повышено у пострадавших до лечения, а в процесс лечения постепенно снижалось, приближаясь к норме (диеновые конъюгаты от 6,3±1,7 до 3,2±0,9; триеновые конъюгаты от 2,1±0,3 до 0,65±0,11). Следовательно, экстракорпоральное лазерное облучение крови в данном режиме способствует уменьшению содержания в крови пострадавших токсичных продуктов СРО липидов, снижая уровень пероксидации липидов. г

Определение базалыюго уровня продукции перекиси водорода нейтрофильными лейкоцитами (НЛ)-выявило существенное его повышение у пострадавших до проведения лазерного облучения крови (110±30). При этом стимулированный уровень перекиси водорода НЛ был значительно снижен (20±17). Уже после первой операции облучения крови — HJI, полученные из крови пострадавших, уменьшали образование базальной перекиси водорода, а их способность отвечать на стимул возрастала. Более отчетливыми эти сдвиги становились через сутки после операции: перекись водорода базальная — 75±1б' и стимулированная — 43±19. Таким образом, в результате полного курса лазерного облучения крови удалось почти в два раза снизить базальный уровень продукции перекиси водорода и(в значительной степени увеличить способность НЛ отвечать на стимул образованием перекиси водорода. В целом эти сдвиги можно рассматривать как положительные, так как они способствуют сокращению количества потенциальных активаторов СРО лнпидов и постепенному восстановлению функциональной активности НЛ.

Снижение антирадикалыюй активности сыворотки крови в результате лазерного облучения крови демонстрирует возможно-

сти метода как дезинтоксикационного мероприятия. Об этом свидетельствует исследование ЛИИ, который после лазерного облучения крови понижался от 5,63 ±0,36 в первые сутки после повреждения до 2,92±0,195 уже на 4-е сутки. Нормализация ПСА наступала уже к 4—5 суткам после повреждения (5,63 ±0,36 в 1-е сутки и 10,81±0,97 на 4—5 сутки), что свидетельствовало об интенсивном формировании метаболической основы долговременной адаптации. Применение этого препарата позволяет осуществлять лазерное облучение крови в военно-полевых условиях. Данное направление представляется достаточно перспективным и нуждается в дальнейшем изучении.

Осложнения сочетанных огнестрельных ранений

При тяжелых сочетанных огнестрельных ранениях развивается травматическая болезнь, имеющая некоторые особенности, но протекающая с теми же периодами, что и тяжелая механическая травма, частным случаем которой является огнестрельное ранение. Неизбежным следствием травматической болезни у раненых является развитие осложнений. Как известно, клиническое течение травматической болезни определяется прямыми последствиями перенесенной травмы (в том числе — и огнестрельной) и осложнениями. Между этими понятиями имеется существенное различие. Последствиями травмы обозначаются непосредственные результаты повреждений, вызванных поражающими факторами травмы, причиненная ими морфологическая деструкция и функциональный ущерб. Последствия травмы определяют общие закономерности развития травматической болезни и создают благоприятную почву для возникновения осложнений, свойственных ранним или поздним периодами травматической болезни. При этом предрасположенность ктем или иным осложнениям нередко приобретает характер чрезвычайного риска, не облигатного по отношению к поражающим факторам перенесенной травмы. Наиболее отчетливо это проявляется при инфекционных осложнениях, где в качестве такого дополнительного фактора выступают микроорганизмы. Развивавшиеся осложнения могут определять течение травматической болезни на протяжении нескольких недель, а иногда — и месяцев.

В 72,4% наблюдений у раненых с тяжелыми сочетанными огнестрельными ранениями развивались поздние осложнения. Структура этих осложнений была следующей:

— раневая инфекция — 35,9%

— легочные осложнения — 12,9%

— неинфекционные осложнения — 12,2% -

— осложнения со стороны центральной и периферической нервной системы — 11,4%.

Кроме того, в 8,4% наблюдений у раненых наблюдались инфекционные и паразитарные заболевания. Они с большей долей условности могут рассматриваться как осложнения огнестрельной травмы, поскольку инфицирование обычно предшествовало ранению, полученному в латентном периоде заболевания. Однако сопряженность клинического течения инфекционного заболевания и сочетанного огнестрельного ранения выявляет ряд важных закономерностей, которые необходимо учитывать при организации лечебного процесса.

Наиболее частым осложнением являлось развитие раневой инфекции. Чаще всего раневая инфекция проявлялась в виде местных форм: нагноение раны, околораневые флегмоны —17,7% наблюдений. В 8,3% наблюдений отмечался перитонит. Генерализация раневой инфекции в виде сепсиса отмечена в 3,0% наблюдений.

Микробиологические закономерности раневого процесса при тяжелых огнестрельных ранениях отмечались выраженным своеобразием. При поступлении раненых в лечебное учреждение в течение первых нескольких суток происходила смена возбудителей, попавших в рану на догоспитальном этапе, на внутригоспи-тальные штаммы бактерий. При этом наиболее резкие изменения раневой микрофлоры отмечались на 2—3 сутки после ранения. При тяжелых боевых повреждениях из исследованных ран преимущественно выделялись ассоциации микроорганизмов (66,2±3,8%), состоящие в большинстве случаев (49,0±3,4%) из двух бактерий. Отличительными особенностями этого вида патологии являлась высокая частота обнаружения ассоциаций грамот-рицательных бактерий (25,2±3,0%) и низкая частота выявления ассоциаций грамположительных возбудителей (9,5±2,0%), (слайд 10).

Важным объективным показателем степени тяжести раневого процесса является количественная микробная обсемененность тканей огнестрельной раны. Проведенные исследования показали, что среднее количество бактерий в 1 г раневого биоптата у раненых с сочетанными огнестрельными ранениями в 7—10 раз превышало аналогичный показатель у раненых с минно-взрывными ранениями: (5,0±0,2) • 105 и (4,9±0,2)-104 на 1—10 сутки, (1,0±0,1)-106 и (4,4±0,2)-105 на 11—30 сутки соответственно. Эти данные хорошо коррелируют и с частотой развития раневых инфекционных осложнений в обеих исследуемых группах.

С учетом проведенного исследования выработаны принципы антибактериальной терапии. В связи с преимущественным выде-

лением из огнестрельных ран бактериальных ассоциаций рациональная антибактериальная терапия была дифференцированной (в зависимости от этапа медицинской эвакуации) и комбинированной (изменение сочетаний антимикробных средств).

Легочные осложнения чаще развивались у раненых с повреждением груди. При сочетанных ранениях груди легочные ранения отмечались в 21,9% наблюдений, при ранениях других локализаций в 12,9%. Наиболее частым осложнением являлся пульмонит — 3,7% наблюдений (двусторонняя пневмония отмечена в 1,4%). Другие осложнения отмечались гораздо реже. Наиболее эффективным способом профилактики легочных осложнений являлась не медикаментозная терапия, в том числе и с применением антибиотиков, а ранняя активация раненых с проведением эффективной ЛФК. При сочетанных ранениях конечностей это достигалось ранним остеосинтезом с применением внешней фиксации, что позволило сделать таких раненых мобильными и избежать легочных осложнений.

Среди инфекционных и паразитарных заболеваний у раненых с сочетанными огнестрельными и взрывными ранениями наиболее часто встречались инфекционный гепатит (6,6%) и брюшной тиф (1,8%). Наличие этих заболеваний у раненых с тяжелыми сочетанными огнестрельными ранениями значительно утяжеляло состояние и ухудшало исходы. Отмечалось более тяжелое проявление ' феномена взаимного отягощения. Встречались наблюдения, когда именно инфекционное заболевание определяло исход лечения у раненого. При ранениях мягких тканей летальных исходов, как правило, не отмечалось. При сочетании ранения мягких тканей и инфекционного заболевания отмечались летальные исходы, обусловленные тяжелым течением инфекционного заболевания. При комбинации сочетанных огнестрельных ранений с инфекционными заболеваниями летальность достигала 14,3%. Комбинация сочетан-ного огнестрельного ранения с инфекционным заболеванием нельзя отнести к категории комбинированных ранений. Под комбинированным ранением понимается комбинация огнестрельного ранения с поражением радиоактивными веществами, биологическим оружием, химическим оружием, термическими факторами. Однако инфекционное заболевание нельзя отнести к категории биологического оружия, поскольку заражение соответствующей инфекцией, как правило, происходило до получения огнестрельного ранения. Раненые находились в латентном периоде инфекционного заболевания. В Афганистане комбинация инфекционного заболевания с огнестрельным ранением именовалось термином «миксты». Лечение раненых с инфекционными заболеваниями осуществлялось в инфекционном госпитале, где развертывалось хирургическое отделе-

ние. Однако при наличии тяжелого сочетанного ранения лечение целесообразно осуществлять в многопрофильном госпитале с привлечением врача-инфекциониста и обеспечении тщательного соблюдения противоэпидемического режима, что позволяло предупредить развитие ассоциированной инфекции или внутригос-питальное распространение инфекции.

Организация лечения раненых с сочетанными огнестрельными ранениями

Учитывая высокую частоту тяжелых сочетанных огнестрельных ранений (9,9%), особую их тяжесть с развитием феномена взаимного отягощения, сложность лечения, трудность в выделении ведущего поражения имеется необходимость в создании системы оказания специализированной помощи этому контингенту раненых. У 38% из этой группы раненых не удается однозначно определить ведущую локализацию ранения. Следовательно, они нуждаются в оказании многопрофильной медицинской помощи, а число их достаточно велико — 3,5—4% от всех огнестрельных ранений. Такая помощь может быть организована на базе ВПМГ, который предназначен для оказания помощи пораженным с комбинированными ранениями. В госпитале имеется почти идеальная структура с соответствующим составом специалистов для лечения раненых с сочетанными огнестрельными ранениями. При усилении ВПМГ торако-абдоминальной группой, а при необходимости и травматологической, он становится специализированным госпиталем для лечения сочетанной боевой травмы. При наличии фланговых потоков раненых, которые могут составлять до 40% от всех поступающих в ГБ, такой ВПМГ обеспечит оказание рапней специализированной помощи раненым с сочетанными огнестрельными ранениями.

Таким образом, формируется стройная система оказания специализированной помощи раненым стяжелыми сочетанными ранениями, которая включает в себя следующие положения:

— раненые с тяжелыми сочетанными огнестрельными ранениями с наличием отчетливой ведущей локализации ранения направляются по принципу доминирования в соответствующий специализированный госпиталь ГБ; ]

— раненые с тяжелыми сочетанными огнестрельными ранениями без отчетливой ведущей локализации, но с тяжелым ранением головы направляются в специализированное отделение для лечения сочетанной боевой травмы нейрохирургического госпиталя;

— остальные раненые с тяжелыми сочетанными огнестрельными ранениями направляются в специализированный госпиталь для лечения сочетанной боевой травмы на базе ВПМГ;

— для лечения раненых с сочетанными ранениями, у которых имеются ранения, не совпадающие с профилем госпиталя в котором они находятся, целесообразно создать группы консультативной помощи при управлении госпитальной базы, включающей в своем составе специалистов различного профиля.

ВЫВОДЫ

1. Сочетанные огнестрельные ранения, сопровождающиеся одновременным повреждением двух и более анатомических областей тела, представляют актуальную проблему современной военно-полевой хирургии. В общей структуре огнестрельных повреждений их доля достигает 25—30%.

2. Группа сочетанных огнестрельных ранений является неоднородной. Наибольшую проблему при оказании помощи на этапах медицинской эвакуации представляют тяжелые сочетанные огнестрельные ранения нескольких областей тела, которые составляют до 10%. Несмотря на успехи, достигнутые в области военно-полевой хирургии, исходы лечения этой группы раненых остаются неудовлетворительными.

3. Результаты клинико-физиологических, биохимических и иммунологических исследований показали, что при тяжелых огнестрельных ранениях развивается травматическая болезнь, имеющая те же общие закономерности, что и при тяжелой механической травме мирного времени. Особенности состоят в большой выраженности функциональных и метаболических нарушений, а также в более продолжительной активности механизмов срочной адаптации, которая продолжается до десяти и более суток. Включение долговременной адаптации наблюдается к 30 суткам и позднее.

4. Диагностика сочетанных огнестрельных ранений должна быть комплексной и активной с обязательным использованием данных анамнеза, телесного осмотра, а также с привлечением инструментальных и других дополнительных методов обследования.

5. Учитывая особую тяжесть сочетанных огнестрельных ранений с развитием феномена взаимного отягощения, сложность их лечения, а также трудности в выделении ведущего поражения, необходима организация системы оказания специализированной многопрофильной помощи этому контингенту раненых. Эта система включает несколько положений:

— раненые с тяжелыми сочетанными огнестрельными ранениями с наличием отчетливой ведущей локализацией ранения направляются по принципу доминирования в соответствующий специализированный госпиталь госпитальной базы;

— раненые с тяжелыми сочетанными огнестрельными ранениями без отчетливой ведущей локализации, но с тяжелым ранением головы, направляются в специализированное отделение для лечения сочетанной боевой травмы нейрохирургического госпиталя; I

— остальные раненые с тяжелыми сочетанными огнестрельными ранениями направляются в специализированный госпиталь для лечения сочетанной боевой травмы на базе ВПМГ;

— для консультации и лечения раненых с сочетанными ранениями, имеющих сопутствующие ранения, не соответствующие профилю госпиталя, целесообразно создание групп консультативной помощи при управлении госпитальной базы.

6. Наиболее частым и грозным осложнением в позднем периоде травматической болезни у раненых с сочетанными повреждениями является раневая инфекция. Микробный пейзаж при сочетанных огнестрельных ранениях идентичен микрофлоре при других тяжелых огнестрельных ранениях, в том числе и минно-взрывных, однако, концентрация микробных тел в тканях организма значительно выше. Это определяет необходимость ранней профилактики раневой инфекции с проведением рациональной интенсивной антибактериальной терапии.

7. Исследования показали эффективность экстракорпорального лазерного облучения крови с применением аппарата АЭЛОК фирмы ♦Медлаз» в целях регуляции постагрессивных неспецифических адаптационных реакций. При этом отмечено положительное влияние облучения на перекисное окисление липидов, эндогенную интоксикацию, а также более быстрое и полноценное формирование механизмов долговременной адаптации, конструкция аппарата позволяет применить его в военно-полевых; условиях.

8. Использование интегральной прогностической системы, основанной на сочетании анатомических и функциональных критериев в виде шкалы тяжести огнестрельных ранений «ВПХ-Р» и «ВПХ-СП» позволят более рационально распределить ограниченные силы и средства медицинской службы, оперативно определять очередность оказания помощи и объема вмешательства, оптимально корректировать лечебную тактику в послеоперационном периоде, а также объективно оценить результаты лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Подробные практические рекомендации по лечению сочетан-ных ранений изложены в итоговом отчете о НИР «Особенности диагностики и лечения пораженных с сочетанными огнестрельными ранениями на этапах медицинской эвакуации» (1993), в методических рекомендациях по лечению раненых в мягкиеткани современным огнестрельным оружием на этапах медицинской эвакуации, изданных Главным военно-медицинским управлением в 1992 году и в методических рекомендациях по материалам данного отчета, подготовленных к изданию в 1994 году.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности течения сочетанных огнестрельных ранглий // Патогенез и лечение изолированных и сочетанных травм — Л., 1989 — С.108—109 (соавт. В.Р.Грицингер, О.Н.Успенская).

2. Патогенез и лечение огнестрельной раны мягких тканей // Вестн. хирургии им.Грекова — 1990.— № 8.- -С53—58 (соавт. ИА.Ерюхин, В.М.Жирновой).

3. Характеристика метаболических, иммунологических и ге-мокоагуляционных особенностей постшокового периода в зависимости от локализации и тяжести ранения // Огнестрельная рана и раневая инфекция. Л., 1991.— С.40—41 (соавт. Н.С.Не-мченко).

4. Изменение функции иммунной системы травматической болезни у раненых // Огнестрельная рана и раневая инфекция — Л., 1991— С.60—62 (соавт. В.Р.Грицингер, О.Н.Успенская).

5. Причины ранних вторичных ампутаций при огнестрельных ранениях магистральных артерий конечностей // Огнестрельная рана и раневая инфекция.— Л., 1992.— С.102—104 (соавт. И.М.Самохвалов).

6. Современные методы лечения огнестрельных ран // Огнестрельная рана и раневая инфекция— Л., 1991— С.117—118 (соавт. И.М.Самохвалов).

7. Некоторые принципы разработки новых подходов к лечению огнестрельных повреждений // Тез. докл.XXII пленума правления Всесоюзн. об-ва травматологов-ортопедов.— Иркутск, 1991 — С.60—61 (соавт.ИА.Ерюхин, В.МЖироновой).

8. Клиника, диагностика и лечение сочетанных огнестрельных ранений // Опыт советской медицины в Афганистане.— М., 1992.— С.24-25 (соавт. ИАБрюхин, И.М.Самохвалов).

9. Некоторые особенности патогенеза огнестрельных ранений живота // Опыт советской медицины в Афганистане — М., 1992.— С.37-38 (соавт. Н.С.Немченко, В.Ю.Шанин, С.В.Гаврилин).

10.Принципы лечения раненых с множественными огнестрельными ранениями // Сб. тр. (Военно-медицинская академия).- СПб., 1992,- Т. 231.- С.26-34.

11. Современные методы активного лечения огнестрельных ранений мягких тканей // Сб. тр. (Военно-медицинская академия).— СПб., 1992.— Т. 231.— С.71—80 (соавт. К.М.Крылов, ВД.Бодиков).

12. Типичные ошибки в лечении огнестрельных ран // Вестн. хирургии им. Грекова,— 1991.— № 6.— С. 146. Протокол заседания хирургического общества Пирогова № 1876 от 26.09.90 г. (соавт А.В Алексеев).

13. Особенности диагностики и хирургического лечения при сочетанных огнестрельных ранениях // Актуальные проблемы множественных и сочетанных травм.— СПб., 1992.— С.147—149.

14.0собенности течения травматической болезни у раненых // Актуальные проблемы множественных и сочетанных травм,— СПб., 1992,— С. 171—172 (соавт. ИА.Ерюхин, Н.С.Немченко),

15. Лечение сочетанных огнестрельных и взрывных повреждений на этапах медицинских эвакуаций // Воен.-мед. журнал — 1992,— № 4,5,— С. 45—49 (соавт. ИА.Ерюхин, И.М.Самохвалов).

16. Травматическая болезнь у раненых // Вестнлирургии им. Грекова.— 1992.— № 5 — С. 179—184 (соавт. Н.С.Немченко).

17. Лечение раненых в мягкие ткани современным огнестрельным оружием на этапах медицинской эвакуации. Метод, рекомендации / МО Российской Федерации, ГВМУ.— М: Б.И., 1992.— С. 21 (соавтАБАлексеев).

18. Современные проблемы лечения огнестрельных ранений // Материалы VI съезда травматологоЕ-ортопедов СНГ.— Ярославль, 1993 — С.128—129 (соавт. ИА.Ерюхин).