Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Ведение больных в послеоперационном периоде после расширенных ЛОР-онкологических операций

Ой

министерство здравоохранения рф

российская медицинская академия последипломного образования

на правах рукописи

Козлова Татьяна Геннадьевна

ведение больных в послеоперационном периоде после расширенных юр-онкологических операции.

14.00.04 - болезни ука, носа и горла

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 1794

:Рабата выполнена в Российской Медицинской Академии Последипломного Образования

Научный руководитель - Доктор медицинских наук,

профессор Ф.р. Саркисова Научный консультант - Доктор медицинских наук й.В.Волемко

Официальные оппоненты - Доктор медицинских наук, профессор Х.Д.Шадыев - Доктор недицинских наук, профессор Т.А.Рогачикова

Ведущее учреждение! Российский Государственный Медицинский Университет

Зашита состоится 6 декабря 1994 г. в 11 часов иа «всевании сш- (ального совета К 074-04-02 в Российской Медицинской Академии Последипломного образования по адресу! г. Москва, 123836, ул. Баррикадная, 2

с диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ака

Автореферат разослан__.юября 1994 г

Ученый секр"тарь

специального совета

С.И.Лакомкин

к'.н.н., доцент

общая характеристика работы

feSiXAifetfOSIh__0Ез5лРму. Изучение процесса важиаления ран и

сведение мероприятий! направленных на его ускорение, служат едм®гам внимания и научно-практических разработок на протяже-и всей истории развития медицины.

В хирургической практика опухолей ЛОР-органоа довольно сто прибегамт к расширенным и комбинированным операциям, что проиождается глубоким рассечением тканей, разрушением костных руктур, ведет к образовании обширны* послеоперационных полос-й, которые могут становиться резервуарами раневого отделпемо-, способствуют развитию послеоперационной раневой инфекции.

Инфицирование хирургической раны, развитие а ней гнойник ложнений приводит к увеличению длительноеiи лечения о стацио-ре и поликлинике на 7-Ьв дней, в дополнительная стоимость чемия одного случая раневой инфекции составляет от 400 до 00« США (Волемко A.B., 1768) Савельев B.C., 1990( Федоров ft-, J991).

По данным В.Н.Логиновой <t971>, В.С.Логосов« U9ft7), С.О. йяса 11982», Razask М. et «1. (1980) частота местных послкопэ-ционных осложнений у ЛОР-онкологическии больным и» имеет мественмоА тенденции к сникни» и а течении ряда лет составляет 40 до &0Х (расхождение шее», глоточные свичи, нагноени* слеоперациоииой раны, флегмоны иеи). При проведении раевмрем-х и комбинированных операций местные послеоперационные осложни« развивается в 47-70Х случае«.

В гене»« многих местных послеоперационных осложнений веду-я роль принадлежи- гнойно-, .екротичеомн процессам * посяеопе-дионмой ране, вызванным патогенной микро$/к >ой, ссх.ровожя «чей

раковые олухо/-и и а изобилии присутствующей а верхних дыиаг>?я них путях и в полости рта. По данным большинства псследовател в бактериальной флоре преобладают стафилококки, а та>схе их асс циацип со стрептококками, кишечной и синогноЛной палочка (Кныров Г.Г., 1971» Сайяс С.О., 1982{ Травнигова 10.И., 1982).

В комплексе профилактических мероприятий по npeflynpe*flef хирургической инфекции ведущую роль заслуженно занимает антиб.: термальная терапия {Буянов В.П. с со^т., 1909} Нлваш)«« С. М. Ленина И. П., 197В( Воленко A.B., 1992;^ Berquist E.J. et fliirpl S.Q., 1987J Fry D.E., 19BB| Hall J.C. et al., 19B9-, Keigh! U.R.В., 198В). Однако, при rtepopaльном и парэнтеральном eaenei антибактериальных препаратов высокие ии концентрации создаютс! кроен и а тканях печени, при значительно меньших комцентрац лекарственного вещества а ране. Основным же недостатком неетмт приненения традиционных антибактериальных препаратов в допус пых дозах является кратковременность их воздействия и бист выделения иа раны аа счет растворимости и всасывания, что сии ет эффективность проводимых мероприятий.

Искодя иа вышеизложенных данный, мы решили провести нее давание в следующем направлении.

ÜS£*_flifiüM• Чел»» нашей равоты является исследование не возможностей профилактики послеоперационных раневых осложнек поиск путей оптимизации заживления послеоперационных ран у J онкологических вольный, перенесших расширенные операции.

Для достижения поставленной цели было необходимо peí следующие auUütt1

1) Определить возможность и эффективность применения ai пора-ДХ ■ эксперименте на животных. Исследовать его амгибакт альны» свойства. Изучить местную тканевую реакцию и особенн

жив .пени я ран при обработке их амбипором-ДХ.

2) Определить эффективность использования анбипора-ДХ для офилактики послеоперационным раневых осложнений у ЛОР-онколо-ческих больных.

3) Оценить эффективность применения капромеда-ДХ у этой тегорин больных.

4) Разработать показания, способ применения и оценить эф-ктивность использования раствора гипонлорита натрия ь соче-чии с амбипором-ДХ для заживления ран у исследуемых больных.

3) На основании сравнительной оценки эффективности тради-энного и предлагаемых нами способов профилактики послеопераци-нын раневых осложнений определить возможности сокращения эков пребывания больного 8 стационаре, а следовательно и оноиическу» значимость данной работы.

-Проведена экспериментальная апробация антимикробного вио-зместимого порошкового сорбента амбипора-ЦХ, предназначенного * профилактики нагноений хирургических ран. В результате мик-Эиологических и морфологических исследований выявлено выражен? антимикробное и стимулирующее репарации действия амбипора-ДХ >ане.

-Проведены клинические испытания амбипора-ДХ. Препарат реко-«довам к: практическому применен!.« для профилактики послеопера-ичных раневых осложнений.

-Впервые с успехом применен гипохлорит натрия а сочетании с (ипорои-ДХ для оптимизации заживления послеоперационным ран у '-онкологических больным.

-Впервые в клини> ?ской пр^ .тике у '-онкологических больных I профилактики местным послеоперационных осложни. .ий не г 1ль-

- Ь -

вован антибактериальных шовный материал капромед-ДХ с пролонг рованными антимикробными свойствами.

Научио-практическач ценность на; работы определяется ее комплексность», большим объемом иссле< ааний в направлении профилактики местных пасласюерлимонник < ложнений и ускорения процесса в»живлени* послеоперационных р«1 ЛОР'-онко логических больных.

Поставленные цели достигались не только посредством лрос физических приемов, таких как герметизация швов, ликвида "вредных" пространств, но и с использованием специальных карсгвянных форм, облааамщих пролонгированной антибактериаль активность» и стимулирующих биологические механизмы регенерец

Разработанная нами система хирургической и медикамента] профилактики послеоперационных раневых осложнений ловео/ сократить их частоту по сравнение с традиционным послеопврац» ним ведением вольным. Сроки стационарного лечения сокр«тилис 1,8 рак «группа сочвтанного применения «мбипора и гипсхло( натрия! ив 1,4 рава (группы аибипор& и капромеда), что вы» значительный аисомомичвский эффект от проводимых мероприятий.

1. Анбипор-АХ является аффективным средс'гвом для профи тики послеоперационных раневых осложнений а эксперименте на

ватных. Препарат овладеет пролонгированной местной антибакт

г

а ль ной активность!« во 2-х суток.

2. Апбмпор-ДХ аффективен для профилактики послеоперацис раневых осложнений у ДОР-онкологическик больных, перенесших ширенные операции.

3. Эффективность действия амбипора-ЛХ возрастает при местном .его использовании с раствором гиггахлорита натрия.

4. Калромед-ДХ относится к перспективным шовным материалам аля использования при проведении оперативным вмешательств у ЛОР-онкЬлогических больных.Антибактериальная активность препарата в тканях раны длится до 3-й суток. В ответ на имплантации капроме-ца-ДХ развивается незначительная тканевая реакция.

5. Амбипор-ДХ, капромед-ДХ и раствор гипохлоритя натрия яв-ляптся эффективными средствами для профилактики послеоперационных раневых осложнений и стимуляции процессов репарации в ране. Применение предложенным нами средств сокращает частоту послеоперационных ранееых осложнений по сравнении с контрольной группой больных.

енеааенае_^8^аьта1еа__и£&сеааваа>зз__й__сш:акхик^- Осноаные

положения диссертации внедрены в практику работы ЛОР-отделений 67-й городской клинической больницы и кафедр j оториноларингологии РМАПО.

Апробация__вайаха- Основные положения исследования доложены

на совместной конференции кафедры оториноларингологии РМАПО и сотрудников ЛОР-отделений 67-й городской клинической больницы.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы»

<мьва__«__ст£!4гша_^аиссеагс«иа- Диссертация изложена на страницах маиимолиси. Coi. гоит из введения, S глав, заключения, выводов и списка литературы, иписек литературы включевт 124 отечественным и 64 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диссертационная работа заставляв. собой клинико-экспери-

мвнтальнов исследование.

Для целенаправленной амтибиотикопрофилактики раневой инфекции в экспериментальный исследованиях нами использована специальна« иммобилизованная форме* антибиотиков, разработанная в отделе полимеров медицинского назначения ВЖИИМТ совместно с институтом им.Склифосооского. Амбипор-ДХ - антимикробный биосовместимый порошок с размерами частиц 100-300 мк, гигроскопичен, нерастворим в еоде. В качестве антибактгопальных добавок имеете; смесь диоксидина и киноксидина 2i3. Десорбция антибактериальны: веществ начинается с момента попадания на ткани раны препарата, после набухания его частиц. Методика использования амбипора-Д! заклинается а нанесении порошка на ткани раны в конце операцт несплошным равномерным слоем, т.е. методом припудривания. Поел! обработки раны ушивали наглухо. .

Экспериментальный материал включает 175 крыс линии Mistar У 77 крыс изучено влияние амбилора-ДХ на течение раневоп процесса и характер заживления экспериментальных ран. 98 кры составили контрольную группу.

Условия проведения эксперимента соответствовали предполага емому клиническому применению препарата.

Животные были распределены на 3 серии экспериментов. Общи для всех животных явилась ушитая резаная рана в мехлопаточно области спины. Крыс оперировали под енутрибрюшинным гексеналовы парковом, содержали в индивидуальных кЛетках, выводили из опыт на 3, 7, 10, 14, 21 сутки после операции методом декапитации. забитых животным брали материал из рам для микробиологического морфологического исследований.

Для экспериментального заражения был использован штаг-золотистого стафилококка "Шаев", полученный из музея культу ГНИСК им. Л.А.Тарасевича,' в качестве тест-микроба использова

- * -

музейный штамм Bacillus subtilis АТСС-6&33.

В первой серии экспериментов, включающей 04 крысы, изучена фарнагсокинетика амбипора-ДХ и официнальной формы гентамицина при традиционный методах его введения.

Методика выполнения операций в первой серии экспериментов заключалась а следующем* всем животным данной серии под наркозом в асептических условиях наносили кожно-подкожно-мышечну» рану длиной 4 сантиметра в межлопаточной области спины. В конце операции рану ушивали 3 шелковыми швами. Перед ушиванием 28 крысам на поверхность раны наносили 100 мг амбипора-ДХ, 28 - перед ушиванием в рану вводили 20 нг гентамицина, растворенного в I нл физиологического раствора, а другим 28 - после ушивания раны наглухо внутримышечно вводили 20 иг гентамицина.

Вторая серия экспериментов включала 11 животного. Целы* проведения этой серии опытов явилось сравнительное изучение влияния амбипора-ДХ на раневой процесс и характер заживления идеальных ран, для чего была использована, как и в предыдущем эксперименте, модель ушитой резаной раны. Крысы были распределены на 2 подгруппы: основнуи и контрольную. В основной подгруппе, вклмчамщей 19 животных, после нанесения резаной раны ткани раны обрабатывали амбипорон-ДХ.

Целы* проведения 3 серии экспериментов явилось изучение эффективности профилактического использования амбипора-ДХ на модели ушитой хирургической раны.

Методика выполнения операций, е эксперименте, условно названная 'хирургическая рана", заключалась в нанесении резаным ран, травмировании тканей кровоостанавливаишин зажимом, введении в рану небольшого уч.- -тка дев*, гализированной ткани, шелковой или кетгутовой лигатуры длиной до 1 см и ушивани - кожных краев оамы

наглухо, т.е. моделировались условия максимально приближенные к клиническим. Все животные данной серии исследований были разделены на 2 паагруппы. В основной падгруппе, включающей 30 животных, хирургические раны заражали взвесь« Staph, aureus и обрабатывали амбипорон-ДХ. 8 контрольной подгруппе хирургические рамы после 15-минутной экспозиции ушигали наглухо, т.е. раны оставались асептически»-»-!.

В результате проведенных микробиологических исследований установлено, что при местной использовании амбипора-ДХ концентрация антибиотиков в паравульнарных тканях была выше, чем в сыворотке крови и печеночной ткани. В противоположность этому, при парэнтерв ль нон однокр атном введении гентамнцина и при введении его я рану максимальная концентрация препарата оказывалась в сыворотке крови. Амбипор-ДХ обладает местным пролонгированные действием но 2 суток (табл.1).

Во 2-й и 3-й сериях экспериментов микробиологические исследования материала из ран проведены у 41 и SO животных соответственно. Инфииироианность среди первично-асептических резаных pat на 3-й день посла операции составила 30+10,3%, а среди первично-«септических хирургических ран 70+5,IX (Р<0,01).

При бактериологическом исследовании из первично-асептических резаных рам, обработанным амбипорон-ДХ, роста микроорганизмов не обнаружено. Посевы ив хирургических ран, заражении Staph, aureus и обработанных амбипором-ДХ, оказались имфициро ванными в ЗОХ случаев.

Динами з микробной обсенененности экспериментальных первич мо-асептмческих хирургических ран и хирургических ран, заражен них Staph, aureus и обработанных амбипором-ДХ представлена н рис.1 и 2.

Таблица й 1

Содержание антибактериальных веществ в тканях крыс при местной профилактической антибактериальной терапии с использованием амбипора-ДХ и гентамицина, а . также при парэмтеральном введении гентамицина.

Сроки наблм- . I Концентрация антибактериальных веществ в мкг/н-л

НСПИИ | ■ Лекарственные I препараты 1 2 часа 1 1 6 часов 1 1 сут 1 2 сут 1 1111 1 3 сут 1 ! 1 5 сут 17 сутки 1

1 1 Паравульнарная ткань

Амбилор-ДХ 1 10,2+0,5 4,4±0,4 4.3±0,<? 4,4+0,0 - - • 1

Гемтамицим в раму 1 <>,«¿0,8 4.8+0,"? - - - И»

Гемтапицим - в/Н I А,4+0,7 — — . ~ - — ^

1 Сыворотка крови 1

Амбилор-ДХ 1 0,5+О,3 _ - - -

Гентанииим в рану) 21,512,4 16,043,1 - - -

Г ентамицин — в/м 1 | 20,0+1,В 11,1+2,6 — - -

1 1 Печеночная ткань

АпбипорГ-ДХ - 1 1 0,4+0,2 0,6+0,4 0,6+0,5 1,0+0,3 - - -

Гентамицим в рану 1 6,4 - -

Гентаницин - в/н 1 1

амбипором-ДХ.

Проведенные морфологические исследования во второй серии экспериментов показали, что заживление резаны* ран происходит по типу первичного натяжения с эпителизацией а большей части наблюдений к 3 суткам после операции. В подкожной клетчатке, как правило, формируется раневая полость, сохраняющаяся в большинстве наблюдений до суток после операции. В стенках раневого канала и раневой полости отсутствуют признаки нагноения, репарация происходит за счет пролиферации соединительной ткани.

После обработки резаной раны аибипором-ДХ заживление веек ее слоев <сгг эпидермиса до мышц) протекает без признаков нагноения, с ранним (7 суток» спадением просвета раневой полости и своевременной регенерацией всем тканевых структур. Морфологически, признаки патологического воздействия амбипора-ДХ на заживление раны отсутствуют.

В третьей серии экспериментов макро- и микроскопическое изучение репарации экспериментальных асептических ран показало, что регенерация поврежденный тканей сопровождается задержкой созревания рубца в результате длительно сохраняющегося <14-21 сутки) воспаления на инородное тело, приводящего к его инкапсуляции и секвестрации.

Исследование морфологии заживления инфицированных золотистым стафилококком экспериме тальник хирургических ран после обработки их амбипором-ДХ показали, что рамы заживамт первичным натяжением без нагноения, с ранним <7 сутки) формированием рубца и последующей инаолмцией его и разрыхлением к 21 суткам. Амбипор-ДХ предупреждает нагноения рам, ускоряет процессы регенерации.

Клинический материал исследований вклмчает 93 больных с опухолями jiOP-органов в возрасте от 9 до 71 ~ода. 2<- больн- >н с

цельм профилактики послеоперационных раневым осложнений и оптимизации заживления послеоперационных ран мы применили амбипор-ДХ в сочетании с гипоилоригом натрия. У 20 человек, был использован амбипор-ДХ, у 22 больных раны ушивали капромедом-ДХ. 27 пациентам раны ушивали шелком и кетгутом, в послеоперационном периода применяли традиционную марлевую тампонаду (эти наблюдения составили контрольную группу).

Вольные, составившие основные и контрольную группы, находились в одинаковы* условиях, т.е. соотношение больных по стадиям опухолевого роста и больных с предоперационной лучевой терапией было идентичным <табл.2).

Таблица I! 2.

Распределение бальных по стадиям течения опухолевого процесса.

Группы I Количество больных I

наблюдений I------------------------------------1 Всего

II стадия til стадия! III стадия I

Основная группа I 2/2,7*/ 13/10,8*/./ 54/78,57./ I 69/1007./

I I

Контрольная группа! 2/7,1/ 3/Ю,7%/ 23/82,24/ I 28/1007./

Всего» I 4/4,2X/ 16/16,ВХ/ 77/797-/ I 97/1007./

Лечение ЛОР-онкологических больных мы осуществляли двумя методами! хирургическим и комбинированным (хирургический + лучевая терапия и/или химиотерапия).

8 зависимости от стадии заболевания и локализации опухоли

тределялся объем хирургического вмешательства. Конечный резуль-|т лечения и восстановлении утраченных функций во многом »висел от тяжести течения послеоперационного периода, наличия 1и отсутствия в ране нагноения, некроза тканей.

С целые гемостаза и придания неоходимой формы полеопераци— •»ной полости наибольшее распростри ¡гние получила марлевая там— зналэ. Но, марлевые тампоны, пропитанные раневым отделяемым, гановятся благоприятной питательной средой для микроорганизмов.

Одним из препаратов, предложенных ндии для профилактики эслеоперационных нагноений ран у .ПОР-онкологических больных вляется амбипор-ДХ, представляющий собой пролонгированную форму -«мобилизованных антибактериальных препаратов.

Нами проведены клинические испытания амбипора. Нд препарат □лучено разрешение МЗ России на клиническое использование протокол N9 от 10.12.9:2 года).

Для профилактики послеоперационных раневых осложнений мы акже применили капромед-ДХ - антибактериальный хирургический овный материал, разработанный сотрудниками института ин.Склифо-овского совместно с отделом биополимеров медицинского назначе— ия ВНИИИНТ МЗ России. Антибактериальные свойства капромеда беспечиваются наличием в его составе 23Х веса диоксидина и иноксидина. После имплантации капромеда происходит набухание ополимера и медленное выделение содержащихся в нем амтиДактери— льных веществ. Полимерное покрытие полность» деструктирует в ечении 14-30 суток.после операции. Кислотная обработка в про-ессе изготовления капромеда ускоряет его рассасывание в оргэ-|иэме. Капромед »4/0 рассасывается в тканях около 8-10 месяцев. |ремя антимикробного действия составляет 2-3 суток. Капромед-ДХ 1ы использовали при всех типах оперативных вмешательств.

Наряду с предыдущими препаратами для профилактики и леченя нагноения ран, а тактсе для оптимизации процессов заживления м промиаали раны раствором гипохлорита натрия в конце операции, затем обрабатывали амбипором—ДХ. ЫаСЮ получают из физиологнчес кого раствора на аппаратах ЭДО-2, ЗДО-З, ЭДО-4, ЭДО-ЗМ, раэре шенных к: серийному выпуску Минздравом России. Ми е работ использовали раствор гипохлорита натрия, получаемый на базе ГК »67.

МаСЮ - прозрачный раствор, без цвета, запаха, вкус< Бактерицидный аффект наиболее выражен при температуре 37°С. Тс как гипохлорит натрия представляет собой соединение с набольшс молекулярной массой и малыми структурными размерами, он мохе свободно проникать через клеточные мембраны, а следовательнс окислять токсины, содержащиеся а крови и тканях. Препарат обл; дает способность» растворять некротизированные ткани, стимулнр; ет регенерацию.

Гипохлорит натрия в сочетании с змбипором-ДХ мы npимeмsJ после операций на гортани, глотке, придаточных пазухах носа, также после операции типа Крайля.

Для оценки эффективности проводимых нами мер' лриятий I учитывали следующие параметры! общее состояние больного в посл< операционном периоде, температурную реакцию, состояние раны окружающей ее кожи во время перевязок (характер и количест! отделяемого, запах из раны, сроки заживления раны и смятия иш и т.д.).

С иельм определения видового состава микрофлоры а ране больных основных и контрольной групп, подтверждения преимушест при использовании предлагаемых нами лекарственных прег.аратс» проводился микробиологический и цитологический контроль за ран

им отделяемым. Изучение микрофлоры в операционной ране прово-или на 3-и и на 6-е сутки после оперативного вмешательства, преаелялась аэробная микрофлора с идентификацией видов, ринадлежащих к роду Pseudomonas, Micrococcus, Streptococcus, :andida, Staphylococcus и ар.

Характер заживления раны после операции, репаративные провесы в ней оценивались на основании данных цитологического «следования соскоба (мазка) с раны на 3-й, 6-й, и 9-й дни после операции. , Полученное отделяемое наносили тонким слоем на хорошо гбеэжиренные предметные стекла. Готовили 2 мазка для цитологи-1еского исследования клеточной реакции в раневом отделяемой, ■итограмму изучали в мазкаи по способу Лейшмана.

В случае применения амбипора-ДХ при выполнении хордэктомии | конце операции ткани раны обрабатывали аибипором, после чего в !ану вставляли небольшой марлевый тампон и накладывали сверку ьсептическу» повязку.

При проведении ларингэктоиии на завершающем этапе удаления -ортани и наложения узловых швов на слизисту» оболочку гортано-•лотки, ткани обрабатывали амбипором-ДХ, вставляли марлевый гампон и накладывали шов на кожные края раны.

При передне-боковой и боковой резекциях гортани после формирования ларингостомы ткани раны обрабатывали амбипором и прое-!ет гортани тампонировали по Никулину.

8 случае других оперативных вмешательств методика применами я амбипора была идентичной: ткани раны последовательно припудривались несплошным слоем препарата. После попадания в рану происходило набухание частиц препарата за счет поглощения раневого отделяемого, образовывалась несплошная пленка на тканях, способствовавшая гемостазу в ране.

При сравнительной оценке течения послеоперационного период у больных контрольной группы и в группе анбипора отмечались раз личия после всем типов произведенных .нами операций. Так, поел расширенной ларингэктомии у больных основной группы была отие чена меньшая интенсивность или отсутствие неприятного запаха н раны. Заживление таких ран, визуально, наступала в среднем «9-11 день после операции. У 1-го больного в послеоперационнс периоде маблмдалось расхождение кожных краев раны и у одного образааался фарингосвищ, который впоследствии самопроизеол^ закрылся. Больных выписывали из стационара в среднем на 15-; дней раньше, чем в контрольной группе.

После расширенной ларингэктомии у больных в контроль» группе заживление ран в среднем наступало на 14-16-й день па(^ операции. У 2 вольных в раннем послеоперационном периоде отмеч лись кровотечения из раны, потребовавшие ревизию раны. В случаям образовались фарингосвищи. Из них Только в 5 случа свищи закрылись самопроизвольно, а в 6 случаях в последующ были произведены пластические операции. У 9 бальных отмечало нагноение раны и у 1-го образовался гнойный затек размер 2x3см, который бил вскрыт и дренирован. Больные выпи ывались стационара на 36-44-й день.

После проведения расширенных частичных резекций гортани формированием ларимгостомы разница во времени нахождения больь в стационаре в группе анбипора и в контрольной группе состав» 2-4 дня.

После операции по Крайл« применение амбипора-ДХ также с раадано и эффектней. , т.к. он выполняет ряд функций! во-первь служит для профилактики гнойной инфекции, что является .. ажные связи с обнажение« сосудисто-нервного пучка. Во-вторых, анбиг

шглошает экссудат из рами. В-третьих, гемостатический эффект.

В другой группе больны*, составившей 22 пациента, нами был гспальзован антибактериальный шовный материал капромед-ДХ для шмвамия операционных ран и остановки кровотечения в ране. :апрОмедом ушивали все слои раны от слизистой оболочки глотки до :ожи. Швы с кожи снимали в среднем на 6-8-й день после операции.

этому времени у больных, визуально, был сформирован послеопе-¡-ционный рубец. В послеоперационном периоде из раневых осложне-*ий у одного из семи больных после расширенной ларингэктомии ><5раэовался стойкий фпимросвищ и у 1-го больного сформировалась :тойкая фарингостома. В одном случае послеоперациЬнный период опровождался образованием воспалительного инфильтрата вокруг íeoa- Других случаев местных послеоперационных осложнений в 1анной группе не отмечено.

При формировании плановой орофарингоэзофагостомы после продления расширенной ларингэктомии с резекцией корня языка швы, сложенные на края орофарингоэзофагостомы и в области кожной •еремычки над трахеостомой мы не удаляли. Это позволяет меньше раемировать рану и способствоеует лучшему формирования перемыч-:и над трахеостомой, что является важным моментом для успешного доведения в последующем пластической операции. Отечность тканей юкруг нитей капромеда а большинстве случаев была меньше, чем ipn использовании традиционным шовных материалов.

Гипохлорит натрия а сочетании с амЭигтором-1 X был использо-1ан нами у 27 больных. В послеоперац.кзнном периоде у 1-го боль-«зго после расширенной ларингэктомии образовались точечные |арингосвищи, которые самопроизвольно закрылись. V 1-го пациента формировался ларингосвиш, потребовавший впоследствии проведения говторной пластической операции. И у 1-го пациента после опера-

ции типа Крайля справа с резекцией правой доли щитовидной желез! отмечалась нагноение послеоперационной раны. Данная группа пре паратое в нашим исследованиям показала наибольшую эффективность Отечность тканей вокруг раны была значительно меньше, чен контрольной группе. Ран» быстрее очищались от некротическог налета. Перевязки были менее болезненны. Все эти факторы положи тельно сказывались на общем состоянии пациентов и на сроках и выписки из стационара. Вид и частота послеоперационных осложне ний у больных основных и контрольной групп представлены н таблице

В результате микробиологических исследований установлено что между основными и контрольной группами больных имеются раз личия в видовом составе и в частоте высевания микрофлоры. Так, контрольной группе чаще выделялись условно-патогенные кокк (Staphylococcus aureus. Staphylococcus epldermidis), E.Coli Bact.Pyoceoneum. Во всех случаях отмечен рост микрофлоры, основных группах чаще встречались сапрофите (эшерихии, кокки бе признаков патогенности). Эти микроорганизмы не оказывают атрицг тельного влияния на заживление ран.

По ряду покаа>ателей различия в частоте обнаружения микрс организмов в основной и в контрольной группе существенны, наших исследованиях это можно утверждать в отношении Bad Pyoceoneum для группы больных, которым применялся анбипор-J <Р<0,01), в отношении Staph, aureus для группы, в котор< использовался капрсмед-ДХ <Р<0,03), в группе сочетанно! применения амбипора-ДХ и гипохлорита натрия в отношении Вас) Руосеопечж (Р<0,02>. Результаты исследований представлены в та< лицах 4 и 3.- •

Сравнительное исследование цитогранм раневого отделяемого

Таблицей 3

Вид и частота послеоперационным осложнений у больных контрольной и основных групп п — 97.

Послеоперационные осложнения Группы больных ■

Контрольная Амбипор-ДХ 1 Капромед-ДХ 1 1 1 1 1 Амонпор-ДХ * гипа-хлорит натрия Всего

Общие: - пневмония 2 - - 1 ' 1 1 1 I 1 1 I - 2/2%/

Местные: 1 1

- нагноения раны 9 - 1 - 1 1 »0/10,27./

- гнойный затек 1 - - 1/1%/

- инфильтрат 2 2 1 1 1 - 5/5Х/

- кровотечение 2 - 1 - 1 - 2/2%/

- дефект кожи И 5 1 2 1 2 20/20,4Х/

Оценка значимости различий состава микрофлоры на 3-й день после операции у больны* контрольной и основных групп.

Вид микроорганизма IP1 1Р2(а> 1Р2<к> )P2(rl 1л>1 1*2<а> 1»2<к> Im2«r) itp<a> ltp(k) Itp(r)

Staph, aureus 1 27,7 1 13,6 1 - 1 12,5 t 1 25 1 10,51 1,9 1 2,5 1 8,2 1 1,3 1 | 2,5 | 1,14

Staph, epidermic)is 1 5,5 1 22,7 1 33,3 1 5,3 1 8,9 1 12,1 1.10,8 1 1 1,6 1 2,2 t | 2,3

Bact. Call Г 33,5 » 1 22,2 1 22,7 1 26,6 1 18,7 1 11,11 В,9 1 11,4 1 9,7 1 1 t 0,7 1 1 t t 1 o,6 1 0,7

bact. Ryoceoneum 1 4,5 1 13,3 1 6,25 1 2 1 4,4 1 В,7 1 6,0 3,6 1 | 2,8

Bact. Proteus t 5,3 1 2,9 1 6,6 1 12,5 1 5,3 1 3,5 1 6,4 1 8,2 1 0,4 0,3 1 0,2

Таблица Оценка значимости различий состава микрофлоры на 6-й день после операции у больных контрольной и основных групп. С 5

Вид микроорганизма IP1 !Р2<а> 1Р2(К> 1Р2<г) Iml 1ш2(а> 1*2 (к) <a2«r» ltp(a> ltp(k) ltp(r)

Staph, aureus 1 11,1 1 4,5 1 6,6 1 - 1 7,4 1 4,4 1 6,4 1 2,5 1 0.7 1 o,6 1 1 1 0,8

Staph, epidermidis ! 5,5 1 27,2 1 20 1 1в,7 t 5,3 I V.4 1 10,3 t 1 10,3 1 9,7 1 1 1 2,О 1 1 1,8 l.V

Bact. Coli 1 16,6 1 22,7 1 20 1 18,7 1 8,7 1 11,4 1 9,7 1 1 6,0 О, 4 1 t 1 0,4 1 0,7

Bact. Ryoceoneue 1 27,7 1 9 Г 1 9 1 6,6 I 6,2 1 10,51 6,1 1 6,4 i 1,5 1,5 .» 1,5

Bact. Proteus 1 О 1 20 1 12,5 1 2,3 1 6,1 1 10,3 1 8,2 1 1,3 1 0,8 1 i.o

Таблица 6.

Оценка достоверности различий сроков пребывания в стационаре больны» основных и контрольной групп.

Препараты

Показатели Амбипор * МгСЮ АмЙипор-ДХ Капромед-ДХ Контроль

Число наблюдений 26 .20 22 27

Койко-дии М ± м 21,А±1,23 27,312,55 26,7+2,96 36,2+3,62

ог контроля

Р<0,01 Р<0,05 Р<0,02

Достоверность различия от амбипор* + ЫаСЮ

Р<0,0Э Р>0,09 от амбипора-ДХ

Р>0,03

основных и в контрольной группам показало различия в сроках развития фаз клеточной реакции. В группах больных, где с целы» профилактики послеоперационных раневых осложнений использовали амбипор-ДХ, капромед-ДХ и раствор типахлорита натрия гранулоци-тарная реакция в ране быстро сменялась появлением одноядерных элементов, в более ранние сроки, чей а контрольной группе наступали репаратиеные процессы, микрофлора была менее обильной.

Сравнительный анализ течения послеоперационного Периода в основных и в контрольной группах показал достоверное снижение частоты послеоперационных раневых осложнений при испаль эоаании амбипора-ДХ, капромеда-ДХ и ЫаСЮ по сравнению с контрольной группой. Причем наибольшая эффективность отмечена при сочетаммом использовании амбипора-ДХ и гипохлорита натрия. Применение этих препаратов привело к сокращению сроков пребывания больных в стационаре по сравнению с контрольной группой в 1,8 раза. Использование препаратов анбипор и капроиед сократило длительность пребывания больных в стационаре в 1,4 раза (табл. 6). Экономия, полученная при досрочной выписке больных в случае применения амбипора-ДХ составила 1172840 руб., при испольэвании капромеда-ДХ' - 1561140 руб., при сочетанмом применении ам. ипора-ДХ и раствора гипохлорита натрия - 16?25543 рублей.

' ВЫВОДЫ

1. Амбипор-ДХ является аффективным препаратом для профилактики послеоперационных раневых осложнений. Длительность антимикробного действия г ,^еги.рата в тканях раны составляет не менее 2 суток:. Применение амбипора-ДХ стимулирует раннюм активацию фиб-робластов, фибриллогенез, раннее созревание рубцовой ткани.

2. Проведенные клинические испытания показали, что применение амбипора-ДХ у ЛОР—онкологических больных, перенесших расширенные операции, сократило сроки пребывания больных в стационаре по сравнению с контрольной группой в 1,4 раза в связи с сокращением частоты послеоперационных раневых осложнвымл,

3. Сочетанное применение амбипора-ДХ и раствора гипоклорита натрия позволяет добиться более высоких показателей заживления ран у ЛОР-оикалогических больных. Предложенная комбинация препаратов эффективна в случае высевания микроорганизмов, устойчивых к действию антибактериальных веществ. Сроки стационарного лечения больных сокращаются в 1,9 раза.

4. Капромед-ДХ относится к перспективным шовным материалам для использования при проведении оперативных вмешательств' у лор-онкологических больных. Содержащиеся в полимерном покрытии антибиотики придают капромеду-ДХ пролонгированные антибактериальные свойства до 3 суток.

5. Использование капропеда-ДХ при проведении расширенных ЛОР-онкологических операций способствует снижени» частоты послеоперационных раневых осложнений и сокргсцеиии» длительности пребывания больным в стационаре • 1,4 раза.

6. Швы, наложенные с использованием капроиеда-ДХ на края плановой орофарингоэаофагостомы можно не удалять. Это позволяет меньше травмировать раму и способствует лучшему формирования ее краев, что является важным моментом для успеюмоп» проведения в последующем пластической операции.

7. Экономия, полученная при досрочной выписке на примере 69 больных, в случае применения амбипора-ДХ составил» 1172040 рублей, при использовании капроиеда-ДХ - 1361140 рублей, при сочетанием применении амбипора-ДХ с раствором гипожлорита натри*

- 1692548 рублей.

Список работ« опубликованных по теме диссертации!

1. Профилактика послеоперационных раневых осложнений у J10P-онкологических больных с использованием амбипора // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1993. — КЗ (соавт. B.C. Погосов, Ф.Р.Саркисова).

2. Новые методы профилактики развития раневых послеоперационных осложнений у ЛОР-онкологических больных // *урнал ушных, носовых и горловых болезней. — 1993. - Й4 (соавт. В.С.Погосов, Ф.Р.Саркисова, А.В.Воленко, Т.А.Муминов).

3. Местная профилактическая антибактериальная терапия и новые препараты для ее проведения // Послеоперационные гнойные осложнения (клиника, диагностика, профилактика, лечение). Республиканский сборник научным трудов. - М., 1993 (соавт. А.В.Волен-ко, Г.П.Титова, А.Д.Меньшиков, С.И.Белых, К.Н.Кравчук).

4. Профилактика послеоперационных осложнений у ЛОР-онколо-гическмх больных с использованием капромеда-ДХ // Послеоперационные гнойные осложнения (клиника, диагностика, "I. >филактика, лечение). Республиканский сборник научных трудов. -П., 1973 (соавт. B.C.Погосов, А.Р.Саркисоеа, А.В.Воленко, A.IC. Винникоа >.

fvfCT. МА