Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ведение больных послеоперационными вентральными грыжами после протезирующей пластики

На правах рукописи

□□3171473

Мирзабекян Юрий Рафаэлович

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРУЮЩЕЙ ПЛАСТИКИ

14 00 27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 5 И ЮН 2003

Москва - 2008

003171473

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Российского Университета дружбы народов на базе Городской больницы № 17 г Москвы

Научный руководитель*

Доктор медицинских наук,

профессор Добровольский Святослав Ростиславович

Официальные оппоненты*

Доктор медицинских наук, профессор ГУ РНЦХ

им акад Б В Петровского РАМН Тимошин Андрей Дмитриевич

Доктор медицинских наук, профессор РУДН,

кафедра факультетской хирургии Климов Алексей Евгеньевич

Ведущая организация Московская медицинская академия им И М Сеченова

Защита состоится «_»_2008 г в_часов на заседании диссертационного совета Д 212 203 09 в Российском Университете дружбы народов по адресу 117198, Москва, ул Миклухо-Маклая, 8

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского Университета дружбы народов (117198, Москва, ул Миклухо-Маклая, 6)

Автореферат разослан «_»_200_г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Э Д Смирнова

Актуальность работы

Несмотря на большое количество новейших технологий, применяемых в абдоминальной хирургии, за последние десятилетия отмечается отчетливая тенденция к увеличению числа больных с послеоперационными вентральными грыжами (ПОВГ) (В И Белоконев, 1996; НА Майстренко, 1998, СН Щерба, 2000, L A Israelsson, 1998, Е Yahchouchy-Chouillard и соавт, 2003)

Хирургические вмешательства при ПОВГ являются высокотехнологичными реконструктивными операциями, требующими высокой квалификации хирурга, а также четкого понимания смысла индивидуализации лечения Принцип индивидуализации является одним из основных направлений современной герниологии, позволяющий на основе этиологических и патогенетических факторов образования грыжи выбрать оптимальный для данного больного способ реконструкции брюшной стенки и, таким образом, добиться хороших результатов хирургического лечения

В настоящее время в клинической практике используют два основных способа пластики брюшной стенки, собственными тканями пациента и с применением дополнительных пластических материалов (ТП Макаренко, 1984, ПВ Шевченко, 1989, Б А Исайчев, 1990, В П Рехачев, 1999, V Cavno, 1982, JL Duncan, 1991)

Считается, что использование синтетических материалов в лечении послеоперационных вентральных грыж сделало переворот в герниологии и стало «золотым стандартом» в этой области абдоминальной хирургии

Однако, применение синтетических протезов для пластики передней брюшной стенки повлекло за собой появление новых осложнений, не отмечавшихся при аутопластике Основным недостатком пластики сетчатым протезом является развитие осложнений в зоне операционной раны нагноения, сером, свищей передней брюшной стенки, отторжения трансплантата (ИЗ Орлов, 1965, Ф Шумпелик, 2001, У Юшнге, 2001) Осложнения со стороны послеоперационной раны встречаются в 20,9-49,2% наблюдений

При хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж, среди факторов, от которых зависит исход оперативного лечения (хирургическая техника и атравматичность вмешательства, гемостаз и адекватный выбор метода пластики дефекта и др ), особое место занимает умение хирурга определить показания и выполнить дренирование раны Стремление к снижению частоты осложнений в послеоперационном периоде побуждает хирургов заниматься не только совершенствованием хирургической техники, но также разработкой и внедрением в практику оптимальных методов ведения больных Важнейшей составляющей в этом комплексе мероприятий, влияющих на исход заболевания, является дренирование раны

Несмотря на применение в хирургическом лечении грыж большого разнообразия дренажных систем, до сих пор не определены четкие критерии их эффективности, практические преимущества той или иной дренажной системы в предупреждении развития послеоперационных осложнений, создания предпосылок для более ранних сроков реабилитации больного Что в конеч-

ном итоге способно обеспечить значительный лечебный и экономический эффект

Разноречивые данные и неопределенность тактики ведения больных ПОВГ после пластики дефекта передней брюшной стенки полипропиленовым сетчатым протезом и различных способов дренирования раны побудили нас к проведению комплексного исследования поиска ответов на эти актуальные вопросы.

Цель исследования

Разработать алгоритм ведения больных, оперированных по поводу послеоперационной вентральной грыжи с применением протезирующей пластики передней брюшной стенки Определить оптимальный способ дренирования послеоперационной раны

Задачи исследования

1. Разработать единый алгоритм предоперационной подготовки, интра - и послеоперационного ведения больных ПОВГ

2. Определить оптимальную тактику ведения больных с сопутствующими заболеваниями

3 Провести сравнительный анализ частоты и характера осложнений, возникающих при дренировании послеоперационной раны различными видами дренажей

4 Разработать рациональную схему антибактериальной терапии у больных, оперированных с применением сетчатого протеза

Научная новизна

Впервые на основании сравнительного клинического исследования пациентов, перенесших протезирующую пластику передней брюшной стенки и дренирования послеоперационной раны различными дренажами, разработан оптимальный алгоритм предоперационной подготовки, интра - и послеоперационного ведения больных ПОВГ Доказано неоспоримое преимущество в профилактике осложнений со стороны послеоперационной раны современной клапанной дренажной системы «УноВак» в сравнении с другими способами дренирования раны

Практическая значимость

Разработанный алгоритм ведения больных, перенесших протезирующую пластику передней брюшной стенки, в сочетании с адекватным способом дренирования раны приводит к значительному сокращению числа послеоперационных осложнений, полноценной и ускоренной реабилитации больных. Данная схема ведения больных может быть использована в хирургической практике при предоперационной подготовке больных, интра - и послеоперационном периодах ведения больных ПОВГ. Явные преимущества вакуумной дренажной системы «УноВак» по сравнению с традиционными методами дренирования позволяют рекомендовать ее к широкому использованию в комплексном хирургическом лечении больных с послеоперационными вен-

тральными грыжами (большими и гигантскими) с целью профилактики послеоперационных осложнений

Внедрение результатов исследования

Результаты и выводы клинических исследований, практические разработки внедрены в хирургическую практику отделения общей хирургии Городской больницы № 17 Москвы и используются при обучении студентов, ординаторов и аспирантов на кафедре госпитальной хирургии РУДН

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на конференции молодых ученых «Виноградовские чтения» в 2004 году, на научно-практической конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии РУДН и врачей хирургического отделения Городской больницы № 17 г Москва, 27 марта 2008 года, а также представлены в форме 7 тезисов, 2 статей в ведущих научных изданиях и одних методических рекомендациях

Положения, выносимые на защиту

1 При пластике брюшной стенки с использованием сетчатых протезов необходимо выполнение мероприятий, направленных на предупреждение образования сером, гематом, краевых некрозов кожи

2 Для профилактики нагноения раны необходимо проведение антибактериальной терапии с использованием последнего поколения цефалоспоринов

3 При пластике брюшной стенки сетчатым протезом необходимо применение низковакуумных дренажей

4 Наиболее целесообразно использовать дренажи с клапанной системой, предотвращающей возможность ретроградного заброса

5 Разработанный алгоритм позволяет унифицировать предоперационное обследование, интра- и послеоперационное ведение больных с послеоперационными вентральными грыжами

Объем и структура диссертации:

Диссертация написана на русском языке, изложена на 115 страницах машинописного текста компьютерного набора и состоит из оглавления, 4 глав (в том числе обзора литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы отечественных и зарубежных авторов Работа содержит 13 таблиц, 16 рисунков

Содержание работы. В работе проведен анализ результатов 90 грыжесечений с пластикой передней брюшной стенки полипропиленовым сетчатым протезом и последующим дренированием послеоперационной раны низковакуумными системами по поводу послеоперационной вентральной грыжи

Основную группу (п=30) составили больные, которым дренирование послеоперационной раны проводили с помощью дренажной системы «Уно-

Вак», в контрольную группу (п=60) вошли больные, у которых дренирование раны проводилось по методу Редона

Таблица 1

Ч Пол Муж Жен Всего

Возраст х. в годах \

До 45 0 2 2

46-59 8 6 14

60-74 4 8 12

75 и старше 0 2 2

Итого 12 18 30

В основной группе было 18 (60,0%) женщин, 12 (40,0%) мужчин В контрольной группе было 44 (73,3%) женщин, 16 (26,7%) мужчин Средний возраст больных основной группы 60,1±9,4 лет Средний возраст больных контрольной группы 57,6±12,6 лет (р>0,05)

Таблица 2

\ Пол Мужчины Женщины Всего

Возраст \ в годах \

До 45 9 4 13

46-59 5 13 18

60-74 2 23 25

75 и старше 0 4 4

Итого 16 44 60

Все больные оперированы в плановом порядке после обследования в поликлинике или в условиях стационара

Клиническому обследованию, целью которого являлась оценка функционального состояния больного и выявление сопутствующих заболеваний, в предоперационном периоде уделялось особое внимание

Схема обследования больных с послеоперационной вентральной грыжей была традиционной 1) Сбор анамнеза и жалоб

В обеих группах у больных с послеоперационными вентральными грыжами , преждемзс^

Рис1. Характер первичных операций у больных ПОВГ.

Преобладали операции по поводу заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (62) и женских половых органов (17). Реже вентральные грыжи возникали после операций по поводу урологических заболеваний (6), травмы, ранений (3).

2) Тщательный осмотр с оценкой местного статуса.

При первичном осмотре грыжевого выпячивания в стационаре обращали внимание на его локализацию, размер, возможность вправления содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, величину дефекта апоневроза, диаметр грыжевых ворот, состояние кожных покровов и послеоперационного рубца, а также наличие трофических изменений на поверхности кожи. Для определения размеров грыжевого выпячивания мы пользовались классификацией Тоскина и Жебровского, основанной на анатомическом разделении передней брюшной стенки на 9 областей (рис.2,3). Согласно этой классификации малая послеоперационная грыжа, которая локализуется в какой-либо области передней брюшной стенки, не изменяет конфигурацию живота и определяется только пальпаторно имелась у 8 больных основной группы и у 13 больных контрольной группы. Средняя послеоперационная грыжа, которая занимает часть какой-либо области, выпячивая ее, имелась у 9 больных основной группы и у 18 больных контрольной группы. Обширная, полностью занимающая какую-либо область передней брюшной стенки, деформируя живот больного, была у 7 больных основной группы и у 11 больных контрольной группы. Гигантская, занимающая две-три области и более, резко деформируя живот больного, мешая ему ходить, имелась у 6 больных основной группы и у 18 больных контрольной группы.

Рис. 2 Размеры грыжи у больных основной группы (п=30).

Рис. 3 Размеры грыжи у больных контрольной группы (п=60).

3) Общее клинико-инструментальное обследование больных заключалось в выполнении общего и биохимического анализов крови, общего анализа мочи, исследовании свертывающей системы крови, определении группы крови и резус-фактора, уровня сахара крови, проведении тестов на обнаружение маркеров гепатита В, С и ВИЧ-инфекции, постановке реакции Вассермана, рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, консультации терапевта, гинеколога. Консультации гинеколога у женщин проводили в обязательном порядке, терапевта и кардиолога - при выявлении сопутствующих сердечно-легочных заболеваний, эндокринолога - у больных сахарным диабетом и другими эндокринными заболеваниям.

Рентгенологическое исследование в поликлинике или в стационаре (рентгенография органов грудной клетки) проводилось всем больным в обязательном порядке; полипозиционное рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка - у пациентов старше 50 лет с целью исключения злокачественных новообразований; исследование пассажа бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту иногда было необходимо для определения содержимого грыжевого мешка и оценки функционального состояния кишечника.

Одно из преимуществ протезирующей герниопластики заключается в возможности иссечения гнойников и инфильтратов, сформировавшиеся после ранее перенесенных вмешательств вместе с жировым фартуком и минимальным риском нагноения в послеоперационном периоде. Необходимым моментом являлась подготовка кожи передней брюшной стенки к операции. При наличии воспалительных изменений кожи и

операции При наличии воспалительных изменений кожи и гнойничков (фолликулита) оперативное лечение откладывалось, проводилась местная противовоспалительная терапия, и только после полной ликвидации воспаления приступали к решению вопроса об операции.

С целью подготовки больных послеоперационными вентральными грыжами к повышению внутрибрюшного давления немаловажное значение в предоперационном периоде придавалось функциональному состоянию системы дыхания Показатели функции внешнего дыхания (ФВД) определяли длительность предоперационной подготовки Нарушения ФВД по обструктивному типу связаны с заболеваниями легких (чаще хронический бронхит, бронхиальная астма) и требовали медикаментозной коррекции Для оценки функциональных резервов организма исследовали ФВД с бандажом и без бандажа. Данное исследование мы провели у 42 пациентов с большими и гигантскими ПОВГ

Большое значение имело выполнение эластической компрессии поверхностных вен нижних конечностей непосредственно перед операцией и в ближайшем послеоперационном периоде В случаях склонности к гиперкоагуляции (больные пожилого и старческого возраста, а также больные с ожирением) назначался профилактический курс терапии гепарином или применяли низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан, фрагмин) и лечение продолжали не менее 3-х дней после операции

Очищение кишечника от содержимого являлось обязательным в предоперационной подготовке больных Оно служило профилактикой послеоперационного пареза кишечника При небольших грыжах можно было накануне операции ограничиться очистительными клизмами При обширных и гигантских грыжах назначали препараты типа Фортране Дозу (4 пакета) препарата принимали за два приема в течение двух предоперационных дней

Использование ультразвуковых технологий в предоперационном периоде позволяло выявить очаги хронической инфекции (абсцессы, гранулемы, инфильтрацию тканей и др)

При выработке четкого алгоритма ведения больных в раннем послеоперационном периоде с целью предупреждения развития специфических и неспецифических послеоперационных осложнений обязательно учитывались наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний у оперированных больных

Лечебно-профилактические мероприятия в этих случаях направлялись на предотвращение развития декомпенсации, существенное улучшение или устранение имеющегося у больного сопутствующего заболевания

Основная и контрольная группы по сопутствующим заболеваниям сопоставимы, достоверных различий не было (р<0,05) В контрольной группе сопутствующие заболевания встречались у 53 (83,33%) больных, в основной у 28 (93,33%)

Обязательно учитывались хирургические заболевания при планировании симультанных операций, количество и характер которых в основной и контрольной группах практически были равнозначны (р>0,05). Всего в обеих группах было выполнено 15 симультанных операций по поводу:

- желчнокаменной болезни;

- паховой грыжи;

- спаечной болезни брюшной полости (табл.3).

В качестве материала для пластики брюшной стенки использовали сетчатый протез «Линтекс», (ООО «Линтекс», Россия). В качестве шовного материала использовали полипропиленовую, нерассасывающуюся мононить 2/0 той же фирмы.

В основной группе пластика по методике «onlay» выполнена у 22 (73,3%), «sublay» у 8 (26,7%), пластики по методике «inlay» в основной группе не проводилось.

В контрольной группе пластика по методике «onlay» была выполнена у 50 (83,3%) пациентов, по типу «sublay» у 9 (15,0%) пациентов, по типу «inlay» у 1 (1,7%) пациента. Распределение больных по методикам пластики представлено на рис. 4.

Таблица 3

Хирургические заболевания при

Хирургические заболевания Основная группа Контрольная группа Всего

Желчнокаменная болезнь 2 (3,33%) 1 (3,33%) 3 (3,33%)

Паховая грыжа 0 1 (3,33%) 1 (1,11%)

Спаечная болезнь брюшной полости 7(11,66%) 4(13.33%) 11 (12,2%)

Итого 9 6 15

Контрольная.. Основная группа

Рис.4 Распределение больных по методикам пластики.

В нашем исследовании в результате статистической обработки данных доказано, что тип пластики не повлиял на количество раневых осложнений в

обеих группах (р>0,05). При методике «onlay» осложнения возникли у 20,8% пациентов, при методике «sublay» осложнения возникли у 17,6% пациентов

Особенности течения раневого процесса при имплантации синтетических материалов и техники выполнения протезирующей пластики сделали дренирование операционной раны необходимым условием достижения успеха лечения Наиболее актуальным аспектом профилактического дренирования раны являлось предупреждение скопления в ней раневого отделяемого, являющегося средой для развития раневой инфекции

Одновременно адекватное дренирование послеоперационной раны являлось ведущим методом контроля течения раневого процесса и условием более ранней активизации больных

Низковакуумное активное дренирование предполагает подключение дренажей к различным аспирационным устройствам Под действием создаваемого ими разрежения из раны эвакуировалось отделяемое, остаточная полость спадалась, стенки ее плотно соприкасались, что обеспечивало их срастание

Данный подход основан на принципе удаления скоплений жидкости с помощью создания отрицательного давления в ране При данном варианте мы рекомендуем применение эластического бандажа, что не только способствует уменьшению остаточной полости, но и создает условия «покоя» для тканей восстановленной передней брюшной стенки

В контрольной группе (60 чел) больным проводилось дренирование послеоперационной раны по методу Редона с применением дренажа «гармошки» Данная система является аспирационным устройством, в котором применяются пластиковые контейнеры Преимущества метода в доступности, простоте применения, дешевизне и возможности больного свободно передвигаться, не прекращая активного дренирования раны. Считаем важным, чтобы дренаж представлял собой закрытую систему, обеспечивающую однонаправленный ток раневого отделяемого и его сбор в асептических условиях Однако эти устройства не обеспечивают контроль за степенью разрежения, не исключают обратный «заброс» в рану эвакуированного отделяемого и контакт стерильного внутреннего просвета дренажа с внешней средой при опорожнении резервуара

В основной группе (30 больных) дренирование раны проводили с помощью дренажной системы «УноВак» (рис 5) Основной особенностью данной дренажной системы является наличие закручивающегося универсального коннектора, подходящего для использования с любым дренажным катетером Система «УноВак» проста в использовании, при нажатии на вакуумную камеру жидкость находящаяся в ней, переливается в сборный мешок, в камере установливается первоначальный уровень разрежения При заполнении камеры система автоматически переключается на пассивный дренаж Конструкция вакуумной камеры обеспечивает контроль постоянного разрежения и, соответственно, повышенную эффективность дренирования

Рис. 5 Дренажная система «УноВак».

Технология низкого вакуума снижает риск повреждения тканей.

Система крепления позволяет разместить дренажную систему «УноВак» в

любом удобном для больного месте

Система может функционировать без сборного мешка, что позволяет больным передвигаться. Общая емкость системы - 900 мл, камера - 300 мл, мешок- 600 мл

При «sublay» методике мы дренировали околосеточное пространство для контроля возможного кровотечения из тканей. Дренаж удаляли, как правило, на 2-3 сутки, поскольку позже этого срока кровотечения, как правило, не бывает.

При «onlay» и «inlay» методиках было необходимо более длительное дренирование, поскольку за счет более широкой препаровки апоневроза и отделения подкожной клетчатки, экссудация из раны может быть достаточно длительной. Дренаж в этом случае удаляли на 4-5 сутки. Профилактические мероприятия начинались до операции, продолжались во время нее, а также в раннем послеоперационном периоде.

Проведение превентивной антимикробной терапии считалось необходимым фактором профилактики хирургической инфекции.

Мы использовали следующую схему антибиотикопрофилактики: в день операции одновременно с премедикацией внутримышечно вводили антибиотик широкого спектра действия (ампициллин, клафоран, кефзол или цефамизин в дозе 1 г). Во время операции после вводного наркоза внутривенно вводили 60 мл 0,5% раствора диоксидина, разведенного в 120 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 80 капель в минуту. После операции профилактику антибиотиками широкого спектра продолжали 72 часа (внутримышечные инъекции клафорана каждые 4 часа, ампициллина - ка-

ждые 6 часов, цефамизина - каждые 8 часов в сочетании с внутривенным или пероральным введением препаратов группы метронидазола)

С целью профилактики гнойно-септических осложнений у больных с большими и гигантскими грыжами методика превентивной антибиотикотера-пии считалась обязательной За 1 час до кожного разреза внутривенно медленно вводился 1 г кефзола или клафорана, что позволяло введенному антибиотику максимально кумулировать в тканях В рану перед зашиванием кожи дополнительно вводилась 14 исходной дозы антибиотика После проведенной операции, в палате больным одевался бандаж.

Всем больным в послеоперационном периоде назначались антибиотики (цефезол по 1 г 3 раза внутримышечно в течение 5-7 дней)

Для профилактики тромбоэмболических осложнений использовали компрессионный трикотаж или бинтование нижних конечностей эластичным бинтом, которое выполнялось еще до операции, а также подкожные инъекции фраксипарина 0,3 мл или фрагмина по 5000 ед 1 раз в сутки Проводилось строгое и тщательное наблюдение за отделяемым по дренажам

Дренажи удаляли после уменьшения отделяемого из раны до 20 мл в сутки Ежедневные перевязки позволяли четко контролировать раневой процесс и своевременно обнаруживать отклонения от его нормального течения Ежедневный контроль температуры тела также позволял судить о характере послеоперационной раны

Важную роль в контроле эффективности вакуумного дренирования послеоперационных ран и диагностике раневых осложнений у больных, перенесших грыжесечение, играло УЗИ послеоперационной раны Мы проводили УЗИ у всех больных с большими и гигантскими ПОВГ (42 человека) Метод позволял визуализировать скопления жидкости в разных слоях раны, оценить эхоструктуру и эхогенность тканей передней брюшной стенки в зоне операции, дифференцировать анатомические слои Повторные исследования позволяли оценить изменение объема жидкости и ее характер, что помогало принять решение о сроках удаления дренажей При неосложненном заживлении раны ширина гипоэхогенной зоны в области мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки максимально увеличивалась на 3-5-й день после операции Ее уменьшение происходило на 7-10-й день в фазе регенерации, тогда же появлялись участки с повышенной эхогенной структурой Увеличение ширины гипоэхогенной зоны через 5-7 дней после операции без тенденции к уменьшению в динамике свидетельствовало о высокой вероятности развития нагноения раны При сравнительном анализе, проведенном в послеоперационном периоде с помощью УЗИ у пациентов, оперированных с применением сетчатого протеза и дренирования подкожной раны дренажем «гармошкой» или «грушой» и дренажной системой «УноВак» разница оказалась существенной объем остаточной полости после дренирования новой дренажной системой в 2-3 раза был меньше (р<0,05) или полость отсутствовала вовсе (табл 4)

Таблица 4

Средний объем (в мл) полости по данным УЗИ после протезирующей пластики по методике onlay.

Сутки после операции Контрольная группа Основная группа

3 сутки 3,14 1,74

5 сутки 2,16 0,9

Тогда как при дренировании дренажем по Редону адекватного оттока отделяемого из раны не происходило, что повышало риск инфицирования скопившейся жидкости за счет обратного заброса эвакуированного отделяемого К тому же они не обеспечивали контроль за степенью разрежения и не предотвращали возможный контакт стерильного внутреннего просвета дренажа с внешней средой при опорожнении резервуара

В этой группе больных количество раневых осложнений было в достоверно больше (р<0,05) чем в основной группе (табл 5) Длительность серозной экссудации и, соответственно, дренирования раны у пациентов контрольной группы была больше на 2-4 дня по сравнению с основной группой, в которой использовали дренажную систему «УноВак»

Таблица 5

Частота развития и типы специфических послеоперационных осложнений у больных ПОВГ (п=18)

Специфические осложнения группы больных

основная группа контрольная группа

Серома 1 (3,3%) 9 (15%)

Гематома 1 (3,3%) 4 (6,6%)

Некроз 0 3 (5%)

Всего 2 (6,7%) 16(26,7%)

Временные показатели длительности пребывания дренажей в ране у больных контрольной и основной группы подчиняются закону нормального распределения, что доказано с помощью теста Колмагорова-Смирнова (р<0,05) Это отражено на рисунках 6,7 Подчинение этих величин закону нормального распределения позволяет в дальнейшем проводить их статистический анализ с помощью двухвыборочного теста Стьюдента Полученное при данном исследовании р=0,0458, свидетельствует о том, что исследуемые данные, а именно, длительность пребывания дренажа в обеих группах достоверно различны

Длительность пребывания дренажа в основной группе (п" 30)

12

1 ,0

1 в !

I 6

I 4

г

Рис.6 Длительность дренирования раны в основной группе.

Кроме того, сроки пребывания в стационаре пациентов основной группы после операции были почти в два раза меньше, чем сроки пребывания пациентов контрольной группы (р<0,05).

Это подтверждает явные преимущества данной современной дренажной системы, в которой поддерживается равномерное и постоянное разрежение по всей длине дренажа, сочетающееся с полным герметизмом, что в итоге обеспечивает полную стерильность и постоянный уровень разрежения.

K-S d-,26007. р<,05 ; Lilfiefors р<.01 — Expected Normal

23456789

Количество дней пребывания дренажа в ране

Длительность пребывания дренажа в контрольной группе ( П"60) K-S d-,22367. р<,05 ; Lilliefors р<,01 — Expected Normal

Количество дней перебывания дренажа в ране.

Рис.7 Длительность дренирования раны в контрольной группе.

Таким образом, современные реконструктивно-восстановительные операции на брюшной стенке являются высокотехнологичными вмешательствами, успех которых определяется грамотным выполнением комплекса мероприятий, начиная с предоперационной подготовки и выбора методики операции, оптимального дренирования раны и грамотного ведения послеоперационного периода.

ВЫВОДЫ

Разработанный комплексный и дифференцированный подход к лечению больных с ПОВГ позволяет снизить количество местных осложнений в 4 раза, с 26,7 до 6,7 %.

Своевременное выявление сопутствующих заболеваний служит важным ориентиром в необходимой индивидуализации схемы веде-

1.

ния больного в послеоперационном периоде Сопутствующие заболевания и избыточный вес не являются абсолютными противопоказаниями к операции, необходима лишь тщательная подготовка таких больных

В профилактике осложнений со стороны послеоперационной раны неоспоримое преимущество имеет современный клапанный дренаж «УноВак» в сравнении с дренажами по Редону, выражающееся в обеспечении более адекватной эвакуации серозного отделяемого, что приводит к снижению частоты раневых осложнений и тем самым значительно улучшает результаты лечения Разработана наиболее рациональная схема профилактической антибактериальной терапии у больных, оперированных с применением полипропиленового сетчатого протеза, которая должна проводиться во время операции и 3 дня в послеоперационном периоде

Практические рекомендации

В настоящее время пластика местными тканями должна выполняться только при малых размерах грыжевого выпячивания В остальных случаях грыжесечение должно проводиться с использованием сетчатого полипропиленового протеза.

Эффективным методом своевременной диагностики раневых осложнений является ультразвуковое исследование мягких тканей, которое целесообразно проводить при «sublay» методике в первые 2-3 суток после операции для своевременного выявления околопротезной гематомы, при «onlay» и «inlay» методиках УЗИ необходимо выполнять на 4-5 сутки после операции для контроля состояния раны и выявления скоплений жидкости в подкожной клетчатке и после снятия кожных швов на на 7-8 сутки

Всем больным, оперированным по поводу ПОВГ необходимо проведение антибиотикопрофилактики, а также ношение эластического бандажа в послеоперационном периоде для компрессии и создания физиологического «покоя» раны

Рекомендуется применения нестероидных противовоспалительных препаратов в раннем послеоперационном периоде для снижения воспалительной реакции тканей на протез

Обязательное дренирование послеоперационной раны современными дренажными системами с обязательным контролем за отделяемым из раны При «sublay» методике целесообразно удалять дренаж на 2 стуки, так как позже этого срока кровотечения уже не будет При «onlay» методике удаление дренажей производить при уменьшении отделяемого до 20 мл за сутки

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. ДА Колмаков, Ю Р. Мнрзабекян, Ж Б Дандарова Использование синтетических сетчатых протезов при грыжесечении по поводу паховых и вентральных грыж // Материалы конференции молодых ученых «Вино-градовские чтения» - 2004 -Москва, РУДН -С 23-25

2 Ж Б Дандарова, Д А Колмаков, Ю Р Мирзабекян Герниопластика с применением сетчатых протезов // Вестник РГМУ -2003 -№3 -С 45

3 Добровольский, П М Богопольский, М П Иванов, А В Малахов, Ю Р Мирзабекян Показания к использованию сетчатых протезов при пластике брюшной стенки у больных с паховыми и вентральными грыжами //Герниология-2004-№3-С 13-14

4 ЮР Мирзабекян, Д А Колмаков, Ж Б Дандарова Применение синтетических сетчатых протезов при герниопластике // Тезисы научной конференции молодых ученых, посвященной Дню основания РНХЦ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии» -2004 -Москва -С 88-89

5 ЮР Мирзабекян, Н В Смирнов Использование синтетических сетчатых протезов при операциях по поводу паховых и вентральных грыж // Сборник научных статей «Инновационные технологии в медицине» -2005 -Воронеж -С 97-98

6 С Р Добровольский, М П Иванов, С А Домрачев, Ю Р Мирзабекян, Н В Смирнов Синтетические сетчатые протезы при грыжесечении по поводу паховых и вентральных грыж // Материалы Международного хирургического конгресса « Новые технологии в хирургии» -2005 -Ростов-на-Дону-С 53-54

7 Ю Р Мирзабекян, Н В Смирнов, М П Иванов, С Р Добровольский Использование клапанного дренажа после герниопластики // Герниология -2006 -№3 -С 30-31

8 С Р Добровольский, Ю Р Мирзабекян, В В Титов, А Л Шестаков, А В Юрасов

Профилактика осложнений хирургического лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж // Учебно-методическое пособие Межрегиональная общественная организация «Общество герниоло-гов» -Москва-2007 24 с

9 Ю Р Мирзабекян, С Р Добровольский Прогноз и профилактика раневых осложнений после пластики передней брюшной стенки по поводу послеоперационной вентральной грыжи // Хирургия -2008 -№ 1 - С 6671

10 ЮР Мирзабекян,МП Иванов, В К Попович, СР Добровольский Результаты лечения больных с послеоперационной вентральной грыжей // Хирургия -2008 -№5 -С 52-54

Мирзабекян Юрий Рафаэлович (Россия) ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРУЮЩЕЙ ПЛАСТИКИ

Базовой основой для данной работы явилось хрестоматийное в хирургии положение о равноценной значимости для клинического исхода оперативного лечения, как технического уровня проведенной операции, так и качества ведения больного в раннем послеоперационном периоде

В ходе проведенного исследования было определено, что важным связующим звеном в лечебном континууме «хирургическая операция - послеоперационный период», в частности в проведении современной высокотехнологичной операции с применением полипропиленового сетчатого протеза больным с послеоперационными вентральными грыжами, является именно процесс дренирования послеоперационной раны

Выбор оптимального способа дренирования, строгое выполнение стандартно-индивидуализированных мероприятий послеоперационного ухода за больными становились залогом положительного исхода лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами, оперированных с применением полипропиленового сетчатого протеза Вместе с тем проведенные исследования убедительно доказали не меньшую значимость в достижении положительного исхода лечения также качества ведения больного в предоперационном периоде, являющегося неотъемлемым звеном целостного лечебного процесса

Yuny R. Mirzabekian (Russia) Management of patients with incisional hernias after prosthetic plastic repair

The basic foundation of this work is the well-known position in surgery about equal meaning for clinical outcome of operative treatment as well as technical level of operation, and the quality of postoperative regimen management

During the research we determinate that the most important connecting link m the curative continuum "surgical operation - early postoperative period", especially during leading modern high-tech operations with the use of polypropylene cellular prosthesis for plastic of the abdominal wall to patients with ventral hernias is wound dram

The choice of method of drain, accurate realization of standard-individual arrangements during the postoperative period guarantee successful outcome of treatment of patients with ventral hernias with the use of polypropylene prosthesis . Also it's proved that the preoperative period which is an integral part of the whole curative process is very important for the successful outcome of treatment

Актуальность темы

Хирургическое лечение больных послеоперационной вентральной грыжей (ПОВГ) имеет более чем столетнюю историю. Несмотря на большое количество исследований, проведенных в этой области хирургии, проблема лечения послеоперационных вентральных грыж остается актуальной и в наши дни. Связано это, прежде всего с большой распространенностью данного заболевания. Частота послеоперационных грыж достигает 25% среди всех грыж брюшной стенки, уступая только паховым. Высокотехнологичные методы-лечения, применяемые в герниологии в последние десятилетия, не остановили рост числа больных с послеоперационными вентральными1 грыжами. Has сегодняшний день единственным способом лечения послеоперационной вентральной грыжи является хирургический.

Хирургические вмешательства при ИОВГ являются высокотехнологичными реконструктивными операциями, требующими высокой квалификации хирурга, аг также четкого понимания, смысла индивидуализации лечения. Принцип индивидуализации является одним из основных направлений современной герниологии, позволяющий на основе этиологических и патогенетических факторов образования грыжи выбрать оптимальный для данного больного способ реконструкции брюшной стенки и, таким образом, добиться хороших результатов хирургического лечения.

В настоящее время в клинической'практике используют два основных способа пластики брюшной стенки: собственными тканями пациента и с применением дополнительных пластических материалов (Т.П. Макаренко, 1984; П.В: Шевченко, 1989; Б.А. Исайчев, 1990; В.П. Рехачев, 1999; Cavno V., 1982; Duncan J.L., 1991).

За всю историю развития герниологии предложено большое количество способов пластики передней брюшной стенки при послеоперационной вентральной грыже, в том числе с использованием синтетических материалов, среди которых сегодня предпочтение отдается полипропиленовым сетчатым протезам. Считается, что использование синтетических материалов в лечении послеоперационных вентральных грыж сделало переворот в гернио-логии и стало «золотым стандартом» в этой области абдоминальной хирургии.

Однако, применение синтетических протезов для пластики передней брюшной стенки повлекло за собой появление новых осложнений, не отмечавшихся при аутопластике. Основным недостатком пластики сетчатым протезом является развитие осложнений в зоне операционной раны: нагноения, сером, свищей передней брюшной стенки, отторжения трансплантата (И.З. Орлов, 1965; Ф. Шумпелик, 2001; У. Клинге, 2001). Осложнения со стороны послеоперационной раны встречаются в 20,9-49,2% наблюдений.

При хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж, среди факторов, от которых зависит исход оперативного лечения (хирургическая техника и атравматичность вмешательства, гемостаз и адекватный выбор метода пластики дефекта и др.), особое место занимает умение хирурга определить показания и выполнить дренирование раны. Стремление к снижению частоты осложнений в послеоперационном периоде побуждает хирургов заниматься не только совершенствованием хирургической техники, но также разработкой и внедрением в практику оптимальных методов ведения больных. Важнейшей составляющей в этом комплексе мероприятий, влияющих на исход заболевания, является дренирование раны.

Несмотря на применение в хирургическом лечении грыж большого разнообразия различных дренажных систем, до сих пор не определены четкие критерии их качества, практические преимущества той или иной дренажной системы в предупреждении развития послеоперационных осложнений, создания предпосылок для более ранних сроков реабилитации больного. Что в конечном итоге способно обеспечить значительный лечебный и экономический эффект.

Разноречивые данные и неопределенность тактики ведения больных ПОВГ после пластики дефекта передней брюшной стенки полипропиленовым сетчатым протезом и различных способов дренирования послеоперационной раны побудили нас к проведению комплексного исследования поиска ответов на эти актуальные вопросы.

Цель работы;

Разработать алгоритм ведения больных, оперированных по поводу послеоперационной вентральной грыжи с применением протезирующей пластики передней брюшной стенки. Определить оптимальный способ дренирования послеоперационной раны.

Задачи исследования:

1. Разработать единый алгоритм предоперационной подготовки, интра - и послеоперационного ведения больных ПОВГ.

2. Определить оптимальную тактику ведения больных с сопутствующими заболеваниями.

3. Провести сравнительный анализ частоты и характера осложнений, возникающих при дренировании послеоперационной раны различными видами дренажей.

4. Разработать рациональную схему антибактериальной терапии у больных, оперированных с применением сетчатого протеза.

Научная новизна:

Впервые на основании сравнительного клинического исследования пациентов, перенесших протезирующую пластику передней брюшной стенки и дренирования послеоперационной раны различными дренажами, разработан оптимальный алгоритм предоперационной подготовки, интра - и послеоперационного ведения больных ПОВГ. Доказано неоспоримое преимущество в профилактике осложнений со стороны послеоперационной раны современной клапанной дренажной системы «УноВак» в сравнении с другими способами дренирования раны.

Практическая значимость.

Разработанный алгоритм ведения больных, перенесших протезирующую пластику передней брюшной стенки, в сочетании с адекватным способом дренирования раны приводит к значительному сокращению числа послеоперационных осложнений, полноценной и ускоренной реабилитации больных. Данная схема ведения больных может быть использована в хирургической практике при предоперационной подготовке больных, интра - и послеоперационном периодах ведения больных ПОВГ. Явные преимущества вакуумной дренажной системы «УноВак» по сравнению с традиционными методами дренирования позволяют рекомендовать ее к широкому использованию в комплексном хирургическом лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами (большими и гигантскими) с целью профилактики послеоперационных осложнений.

Апробация работы:

Основные положения диссертационной работы представлены в форме тезисов на конференциях:

• «Новое в реконструктивной хирургии», конференция молодых ученых, г. Москва, март 2004

• Пироговская студенческая научная конференция, Москва, март 2004 г.

• «Виноградовские чтения», конференция молодых ученых, Москва, апрель 2004 г.

• «Новые технологии в хирургии», международный хирургический конгресс, Ростов-на-Дону, октябрь 2005 г.

Доложены на научно-практической конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии РУДН и врачей хирургических отделений Городской больницы № 17 и ЦКБ № 2 ОАО РЖД им. Н.А. Семашко 27 марта 2008 г. (г. Москва).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 8 тезисов, 2 статьи в ведущем, рецензируемом научном журнале, одни методические рекомендации.

Объем и структура диссертации:

Диссертация написана на русском языке, изложена на 112 страницах машинописного текста компьютерного набора и состоит из оглавления, ведения, 4 глав (в том числе обзора литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 13 таблиц, 17 рисунков.

Список литературы включает 171 работу отечественных и иностранных авторов, более полно представлены публикации за последние 10 лет.

В заключении хочу выразить особую благодарность и признательность научному руководителю работы, доктору медицинских наук, профессору Святославу Ростиславовичу Добровольскому за постоянные консультации и советы в осуществлении настоящего исследования.

Приношу сердечную благодарность заведующему кафедрой госпитальной хирургии Российского Университета Дружбы Народов профессору Юрию Васильевичу Таричко за предоставленную возможность выполнения данного исследования.

Сердечно благодарен всем сотрудникам кафедры госпитальной хирургии Российского Университета Дружбы Народов.

Глубоко благодарен главному врачу Городской больницы № 17, д.м.н. Виктору Константиновичу Поповичу за неоценимую поддержку и помощь.

Выражаю сердечную благодарность медицинскому персоналу хирургических отделений, заведующим этих отделений Михаилу Петровичу Иванову и Юрию Николаевичу Ткаченко.

Искренне признателен и благодарен заведующей кабинетом УЗИ Ирине Вениаминовне Леоновой.

Выражаю глубокую признательность заведующей кабинетом рентгенодиагностики Елене Владимировне Вахтинской.

выводы

1. Разработанный комплексный и дифференцированный подход к лечению больных с ПОВГ позволяет снизить количество местных осложнений в 4 раза, с до 6J~%.

2. Своевременное выявление сопутствующих заболеваний служит важным ориентиром в необходимой индивидуализации схемы ведения больного в послеоперационном периоде. Сопутствующие заболевания и избыточный вес не являются абсолютными противопоказаниями к операции, необходима лишь тщательная подготовка таких больных.

3. В профилактике осложнений со стороны послеоперационной раны неоспоримое преимущество имеет современный клапанный дренаж «УноВак» в сравнении с дренажами по Редону, выражающееся в обеспечении более адекватной эвакуации серозного отделяемого, что приводит к снижению частоты раневых осложнений и тем самым значительно улучшает результаты лечения.

4. Разработана наиболее рациональная схема профилактической антибактериальной терапии у больных, оперированных с применением полипропиленового сетчатого протеза, которая должна проводиться во время операции и 3 дня в послеоперационном периоде.

Практические рекомендации

1. В настоящее время пластика местными тканями должна выполняться только при малых размерах грыжевого выпячивания. В остальных случаях грыжесечение должно проводиться с использованием сетчатого полипропиленового протеза.

2. Эффективным методом своевременной диагностики раневых осложнений является ультразвуковое исследование мягких тканей, которое целесообразно проводить при «sublay» методике в первые 2-3 суток после операции для своевременного выявления околопротезной гематомы, при «onlay» и «inlay» методиках УЗИ необходимо выполнять на 4-5 сутки после операции для контроля состояния раны и выявления скоплений жидкости в подкожной клетчатке и после снятия кожных швов на на 7-8 сутки.

3. Всем больным, оперированным по поводу ПОВГ необходимо проведение антибиотикопрофилактики, а также ношение эластического бандажа в послеоперационном периоде для компрессии и создания физиологического «покоя» раны.

4. Рекомендуется применения нестероидных противовоспалительных препаратов в раннем послеоперационном периоде для снижения воспалительной реакции тканей на протез.

5. Обязательное дренирование послеоперационной раны современными дренажными системами с обязательным контролем за отделяемым из раны. При «sublay» методике целесообразно удалять дренаж на 2 стуки, так как позже этого срока кровотечения уже не будет. При «onlay» методике удаление дренажей производить при уменьшении отделяемого до 20 мл за сутки.