Ведение беременности, родов и послеродового периода у женщин с аномалиями развития почек

Парменов, Руслан Валерьевич

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Ведение беременности, родов и послеродового периода у женщин с аномалиями развития почек

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Парменов, Руслан Валерьевич Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Ведение беременности, родов и послеродового периода у женщин с аномалиями развития почек

На правах рукописи УДК: 618.3 -06:616.61

Парменов Руслан Валерьевич

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ЖЕНЩИН С АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ

ПОЧЕК

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии МЗ РФ

Научный руководитель: заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Иванян Научный консультант: доктор медицинских наук, Андрей Викторович Гринев Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Раиса Ивановна Шалина доктор медицинских наук, профессор Владимир Михайлович Зуев Ведущее учреждение: Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Защита состоится ¿^^ 2004 года часов

на заседании диссертационного Совета К208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ

Адрес: 127006, Москва, ул. Долгорукова, д.4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ

Адрес: Москва, ул. Вучетича, д. 10-а Автореферат разослан 2004 года

Ученый секретарь диссертационного Совета

Доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Аномалии развития почек (АРП) встречаются чаще других пороков развития и составляют в их структуре от 12,9 до 40% (Кремлинг X., 1985, Лопаткин Н.А., 1985). Чаще всего встречаются такие аномалии как удвоение почек (до 23%), гидронефроз, гипоплазия и аплазия почки, реже встречаются поликистоз и солитарные кисты почек. Клиническое значение аномалий развития почек определяется тем, что при них в 43-80% случаев создаются условия для присоединения вторичных заболеваний, которые протекают тяжелее, чем в почках обычного строения (Шехтман М.М., 1987). Так, более чем в каждом втором случае, аномалии почек осложняются заболеваниями почек и мочевых путей, из которых чаще всего встречается пиелонефрит - почти у 42% женщин (Лопаткин Н.А., 1990). Хронический пиелонефрит имеется в 72-81% случаев аномалий развития почек (Шехтман М.М., 1997). В последние годы пиелонефрит вышел на второе место по частоте среди экстрагенитальных заболеваний у беременных, что определяет его значение среди факторов, влияющих на исходы беременности и родов для матери и плода (Кулаков В.И., 1996). Структурные аномалии почек усугубляются анатомо-топографическими и гормональными изменениями, происходящими при беременности, что способствует нарушению уродинамики и значительно повышает вероятность развития гестационного пиелонефрита. При своевременно начатой антибактериальной терапии гестационный пиелонефрит сам по себе не представляет значительных трудностей. Если же он протекает на фоне аномалий развития почек, он связан со значительным риском развития септицемии, артериальной гипертензии, преждевременных родов и перинатальной гибели плода (Crabtree E.F., 1997).

В литературе не освещена структура и особенности осложнений, возникающих при беременности протекающей на фоне аномалий развития почек, не отражена зависимость характера осложнений от вида аномалии. Большого внимания заслуживает функциональное состояние аномально развитых почек, так как именно состояние почечной функции может

пиелонефрита

повлиять на исход беременности

БИБЛИОТЕКА СПегс! 1 09 ?00

Í■<Vt№

или сочетанного гестоза у женщин с единственной функционирующей почкой или двусторонними урологическими аномалиями. Также не обнаружено сведений о характере влияния аномалий развития почек на родовую деятельность, исходы беременности и перинатальные результаты. По-прежнему актуальным остается вопрос диагностики некоторых аномалий развития почек при беременности (в частности удвоения почки). Эхо графические признаки данной аномалии являются косвенными, а применение более точных методик противопоказано при беременности из-за их инвазивности (Папаян А.В., 1997, Орджоникидзе Н.В., 2003).

В связи с этим, вопрос об особенностях течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с аномалиями развития почек до сих пор является насущным. Выяснение этих особенностей позволит выявить факторы риска их развития и своевременно проводить профилактику.

Цель исследования

Выявить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с аномалиями развития почек.

Задачи исследования

1. Оценить репродуктивную функцию женщин, имеющих аномалии развития почек.

2. Изучить функцию почек у беременных с аномалиями их развития.

3. Определить роль допплерографии почечных артерий в диагностике аномалий развития почек у беременных.

4. Выявить зависимость между видом аномалий развития почек и возникающими при беременности осложнениями, и оценить влияние аномального строения почек у матери на внутриутробное состояние плода и течение раннего неонатального периода

5. Адаптировать тактику ведения беременности у женщин с аномалиями развития почек.

Научная новизна

В представленной работе произведена оценка влияния аномалий развития почек на репродуктивное здоровье женщин.

Впервые показано, что при разнообразных аномалиях развития почек структура осложнений беременности различается, а сами осложнения имеют свои особенности.

Показано, что допплерографическое исследование почечных сосудов повышает чувствительность УЗИ почек при диагностике удвоения почек.

Выявлено, что аномальное развитие почек способствует осложнению не только беременности, но и внутриутробного развития плода, что проявляется нарушением процессов ранней адаптации и становления парциальных функций почек.

Практическая значимость

1. Полученные результаты позволяют отнести беременных с аномалиями развития почек в группу повышенного риска по развитию таких осложнений беременности как анемия, гестационный пиелонефрит, угроза прерывания беременности и гестоз.

2. Проведение допплерографии почечных артерий при ультразвуковом исследовании почек повышает чувствительность последнего при диагностике удвоения почек.

3. Предложено адаптировать существующие схемы лечения анемии беременных и гестационного пиелонефрита у женщин с аномалиями развития почек, что позволит повысить эффективность лечения данных осложнений беременности.

4. Показана необходимость диспансерного наблюдения новорожденных детей уже на первом году жизни, что даст возможность своевременно выявлять патологию мочевыделительных путей и проводить ее лечение.

Положения, выносимые на защиту

1. Аномалии развития почек отрицательно влияют на репродуктивную функцию женщин, и способствует осложненному течению беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периода. Характер возникающих осложнений зависит от вида имеющихся аномалий.

2. Анемия и гестационный пиелонефрит у беременных с аномалиями развития почек имеют свои особенности, что требуют индивидуального подхода при лечении.

Внедрение результатов в практику Предложенная адаптированная тактика ведения беременных с аномалиями развития почек внедрена в клиническую практику родильных отделений МЛПУ КБ №1 г. Смоленска.

Апробация материалов диссертации

Основные материалы диссертации доложены на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС, кафедры акушерства и гинекологии и кафедры урологии СГМА (2004), заседаниях проблемной комиссии по материнству и детству СГМА (2002, 2003, 2004), обществе акушеров-гинекологов Смоленской области (2003).

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 192 источника, из которых 86 отечественных и 106 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 22 рисунками и сопровождена 27 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В основу работы положены результаты комплексного клинико-лабораторного обследования 100 беременных женщин проведенного в период с 2001 по 2003 год.

Исследования проводились на базе родильного отделения МЛПУ КБ №1 г. Смоленска, кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС, кафедре факультетской хирургии СГМА.

Для каждой пациентки была заведена разработанная нами карта обследования, которая включала данные анамнеза, объективного и дополнительных методов исследования.

Исследование проводилось по общепринятой схеме: уточнялись жалобы больных, анализировалась наследственность, частота и характер перенесенных экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. Проводился общий осмотр больных, при котором оценивали характер телосложения, состояние кожных покровов. Измеряли рост и вес пациенток с последующим вычислением массо-ростового коэффициента по формуле МРК = масса тела (кг) /рост (см) * 100.

В общеклиническое обследование входило гинекологическое исследование, включающее осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное исследование.

Ультразвуковое исследование плода проводилось при помощи УЗ аппарата SШMADZY-310. Производилась оценка основных фетометрических показателей, которые сравнивались с нормативами, установленными для данного срока беременности. Оценивалось состояние матки и придатков.

Ультразвуковое исследование почек проводилось при помощи аппарата Aloka 500 SSD. Измерялись наружные размеры почек, размеры лоханок и чашечек, оценивалась структура почечной паренхимы.

Допплерографическое исследование почечных артерий производилось на ультразвуковом допплерографе Ащюёт. Определялись максимальная скорость линейного кровотока, индекс пульсационности. и индекс периферического сопротивления.

Всем беременным проводилось кардиотокографическое исследование при помощи аппарата Феталгард 3000.

Для оценки функции почек проводились анализ мочи по Зимницкому, проба Реберга, в крови определяли содержание мочевины, креатинина и электролитов.

Гистологическое исследование проводились на базе кафедры патологической анатомии СГМА (зав. каф. д.м.н., профессор А.Е. Доросевич).

Статистическая обработка полученных результатов- проводилась на ПЭВМ при помощи пакета статистических программ. Оценка достоверности. различий средних величин производилась с учетом критерия Стьюдента, оценка" непараметрических величин производилась с использованием критерия

Результаты исследования

Для достижения поставленной нами цели, мы провели клинико-лабораторное и инструментальное обследование 50 беременных с различными аномалиями развития почек (АРП) и 50 беременных, не имеющих почечной патологии.

В структуре аномалий развития почек у обследованных нами женщин первое место занимало удвоение почки (34%), затем шел гидронефроз (30%), гипоплазия почки (18%), аплазия/агенезия почки (12%), поликистоз почек (10%), солитарные кисты почек (6%) и более редкие аномалии -подковообразная почка и тазовая дистопия почки (по 2%). Также в основную группу мы включили 6 женщин (12%) имевших единственную почку после нефрэктомии, проведенной по поводу необратимых патологических изменений почки (гидронефроз, сморщенная почка) или по причине ее

травмы. Структура аномалий принципиальным образом не отличалась от таковой в общей популяции женщин. Сочетание различных пороков обнаружено у 18% женщин. Чаще всего с другими аномалиями сочетались гидронефроз и удвоение почки. Большинство пороков было диагностировано до наступления наблюдаемой нами беременности (при обследовании по поводу пиелонефрита, артериальной гипертензии или как случайная находка при УЗИ). У части женщин (16%) пороки были диагностированы нами.

Для систематизации различных пороков развития почек мы разделили женщин основной группы на две подгруппы. В 1 подгруппу вошли 27 пациенток с пороками, характеризующимися уменьшением количества почечной паренхимы: аплазия, гипоплазия почки, поликистоз и киста почки, а также женщины с единственной почкой после нефрэктомии. Во 2-й подгруппу были включены 23 женщины с пороками, основным проявлением которых являются уродинамические нарушения — гидронефроз, удвоение почки, подковообразная почка.

У женщин с аномалиями развития почек наследственность чаще всего была отягощена артериальной гипертензией (24%) и сахарным диабетом (8%). Врожденные аномалии почек отягощали наследственность лишь в 8% случаев (во всех случаях это был поликистоз почек, который характеризуется доминантным типом наследования). Об иных врожденных заболеваниях почек у родителей женщин основной группы не упоминалось, что с одной стороны может отражать реальную картину и объясняться врожденным характером большинства АРП, возникающих спонтанно в ходе онтогенеза, а с другой, свидетельствовать о недостаточной мощности диагностической техники в прошлом.

Артериальная гипертензия до беременности имелась у 22% женщин основной группы, что достоверно больше, чем в контрольной группе. Частота аппендэктомии также была значительно выше (20% и 10% соответственно).

Хроническим пиелонефритом болело 60% женщин с АРП, что может объяснять высокую частоту артериальной гипгртензии в этой группе.

Средний возраст менархе в основной группе составил 14,5 лет, что почти на год позже, чем в контрольной группе. При анализе репродуктивной функции в основной группе определяется достоверно более высокая доля первобеременных (60% и 40% соответственно), что может быть свидетельством того, что женщины с АРП более обдуманно подходят к вопросу рождения ребенка (что также подтверждает достоверно - меньшая частота медицинских абортов в этой группе). Частота невынашивания в группах была примерно одинаковой, однако у женщин с АРП самопроизвольное прерывание беременности происходило преимущественно на ранних сроках беременности (до 12 недель), что возможно связано с большей вероятностью возникновения различных пороков развития плода в этой группе. Суммарный показатель перинатальных потерь (перинатальная смертность + младенческая смертность) в основной группе составил 10%, в контрольной группе перинатальных потерь не было.

В структуре гинекологической заболеваемости первые места занимали эрозия шейки матки, хронический сальпингоофорит и бесплодие. Частота последних двух нозологии в основной группе была достоверно выше, чем в контрольной. Высокая доля женщин больных хроническим сальпингоофоритом объясняется в первую очередь высокой частотой хронического пиелонефрита в этой группе, а значительная частота бесплодия отражает существующую между сальпингоофоритом и бесплодием причинно-следственную связь. Кроме того, не следует исключать возможность врожденной дисфункции придатков, которые развиваются вместе с почками из одного зачатка и при нарушении развития почек могут сами развиваться неправильно.

Среди женщин имеющих АРП выявлена высокая доля пациенток с дефицитом массы тела (36%), что, скорее всего, объясняется значительной распространенностью среди них хронического системной инфекции (хронический пиелонефрит).

Женщины основной группы, в сравнении с пациентками группы сравнения, более значительно набирали вес за беременность (11,43 + 0,56 кг и 9,15 ± 0,39 кг соответственно, р<0,05), причиной чего, наряду с дефицитом веса (при котором допустима более значительная прибавка веса), вероятно, было депонирование жидкости в организме в виде отеков. Так патологическая прибавка веса за беременность имела место у 44% женщин основной группы по сравнению с 16% в контрольной (р<0,05).

Беременность протекала без осложнений лишь у 4% женщин основной группы. У женщин с АРП основными осложнениями беременности были анемия (развилась у 64% женщин), угроза преждевременного прерывания беременности (УПБ) (64%), гестационный пиелонефрит (44%) и гестоз (44%). Частота возникновения этих осложнений в основной группе была достоверно выше, чем в контрольной (р<0,05).

Вероятность возникновения УПБ в основной группе была одинаковой в течение всей беременности и составила 64%, в то время как в контрольной группе данный показатель составил 38%, причем угроза в большинстве случаев развивалась в первой половине гестации. В среднем, срок беременности в котором возникала угроза, составил 20 недель 3 дня ± 10 дней-для основной группы и 13 недель 4 дня + 12 дней для контрольной (р<0,05). Наибольшее влияние на вероятность развития угрозы прерывания беременности в основной группе оказывали анемия и невынашивание в анамнезе. Так при наличии анемии беременных вероятность развития угрозы прерывания беременности составила 84%, а невынашивание беременности в анамнезе увеличивало этот показатель до 87,5% (р<0,05). Частота УПБ среди пациенток основной группы болевших гестационным пиелонефритом не превышала общую частоту по группе, однако, учитывая весомость инфекционного фактора в генезе угрозы прерывания беременности и высокую частоту гестационного пиелонефрита, его следует признать

одним из основных факторов, обуславливающих высокой частоту УПБ в основной группе.

Частота развития анемии при беременности составила 64% (по сравнению с 24% в контрольной группе), причем почти у четверти женщин она была 2 степени тяжести. Анемия имела преимущественно нормохромный характер (ЦП К > 0,85), анизоцитоз был обнаружен у небольшого числа женщин (10,2 + 0,3%), что не позволяет объяснить столь высокую частоту анемии более выраженным дефицитом железа у женщин с АРП, особенно принимая во внимание тот факт, что частота реализации факторов риска железодефицита в сравниваемых группах достоверно не различалась. Высокая частота анемии может объясняться: гипопротеинемией, имевшейся у 37% женщин; более выраженной, чем в КГ гемодилюцией (которая связана с депонированием жидкости в виде скрытых отеков); перераспределением железа в клетки макрофагальной системы (что характерно для хронических инфекционных заболеваний); а также недостаточностью продукции гемопоэтичесих субстанций при аномалиях, сопровождающихся дефицитом почечной ткани. Все это указывает на многокомпонентность генеза анемии и требует более дифференцированного подхода к антианемической терапии. Применение препаратов железа при отсутствии его дефицита обычно оказывается неэффективным и лишь затягивает своевременное выявление основной причины анемии и соответствующую терапию. Поэтому важно различать истинный дефицит железа при железодефицитной анемии (ЖДА) и относительный его дефицит при железоперераспределительной анемии (ЖПА). В последнем случае основным способом коррекции анемии является лечение активного воспалительного процесса (Дворецкий, 2002). Значение цветного показателя (ЦПК) не позволяет дифференцировать ЖДА и ЖПА, так как не все гипохромные анемии являются железодефицитными, кроме того, при латентном дефиците железа, который имеется значительно чаще, чем клинические формы железодефицитной анемии, ЦПК может быть в пределах нормы. Для выявления железодефицита

можно использовать такие широко используемые в клинической практике методы исследования как определение уровня сывороточного железа и общую железосвязывающую способность сыворотки крови (ОЖСС). При лабораторно подтвержденном дефиците железа назначают соответствующую терапию. При достаточном содержании железа от назначения препаратов железа следует воздержаться и провести коррекцию сопутствующих нарушений (противовоспалительная терапия при пиелонефрите, коррекция питания при дефиците белка).

Гестоз второй половины беременности возник в основной группе в 44% случаев (в группе сравнения его частота составила 18%, р<0,01), средним сроком возникновения гестоза был 30 нед и 2 дня + 8 дней, что более чем на месяц раньше, чем в контрольной группе (р<0,05). Процент тяжелых и среднетяжелых форм гестоза составил 13,6%. Факторами, повышающими вероятность гестоза у женщин с АРП, были те же, что и в общей популяции -ожирение и возраст старше 30 лет. При сочетании этих факторов у женщин с АРП гестоз развивался более чем в 70% случаев. В клинической картине гестоза преобладала артериальная гипертензия (развивалась в 90% случаев), причем в 40% случаев как единственное клиническое проявление гестоза. Несмотря на наличие серьезной почечной патологии, протеинурия и видимые отеки обнаруживались лишь у каждой второй женщины, хотя скрытые отеки, по-видимому, имели место у большего числа женщин (патологическая прибавка веса обнаружена у 44% пациенток основной группы). Причиной столь частого возникновения гестоза в этой группе являлась, по-видимому, значительная распространенность хронического пиелонефрита (60%), протекавшего на фоне аномалий развития почек и обострявшегося при наблюдаемой беременности более чем в половине случаев. Все это усугубляло гипоксию почечной ткани, которая вероятно и послужила пусковым фактором для развития гестоза второй половины беременности.

Гестационный пиелонефрит возник у 44% женщин основной группы, причем более чем 3/4 случаев он возникал на фоне хронического пиелонефрита (ХП). Средним сроком возникновения острого гестационного пиелонефрита был 25 нед. 2 дня +12 дней. Высокая частота гестационного пиелонефрита у женщин. с АРП может объясняться: значительной распространенностью хронического пиелонефрита; аномальным строением почек; а также преимущественно щелочной и нейтральной реакцией мочи, которая была выявлена нами у 75% женщин - основной группы. Наибольшая частота гестационного пиелонефрита выявлена у женщин с одной почкой (70,5%) и у пациенток, имеющих уродинамически значимые АРП (68,5%).

Вероятность гестационного пиелонефрита у первородящих имеющих вышеперечисленные аномалии достигала 90%.

Обращает на себя внимание относительная скудность клинической картины острого гестационного пиелонефрита у женщин с АРП. На боль в пояснице жаловались 47% пациенток, а лихорадка развивалась у 41% женщин. Это, скорее всего, связано с тем, что большая часть случаев гестационного пиелонефрита представляла собой обострение хронического пиелонефрита, который нередко протекает без явных клинических проявлений.

Наиболее чувствительным лабораторным признаком острого гестационного пиелонефрита была лейкоцитурия (обнаружена в 89,5% случаев), в то время как бактериурия выявлялась чуть более чем в половине случаев.

Положительные результаты бактериологического исследования мочи были получены в 90,9% случаев острого гестационного пиелонефрита. В структуре возбудителей пиелонефрита отмечено уменьшение доли кишечной палочки с увеличением доли других грамотрицательных бактерий кишечной группы и сапрофитных микроорганизмов, в том числе возбудителей госпитальных инфекций. Это согласуется с литературными данными, касающимися микробиологической характеристики хронического пиелонефрита (Calvin M. Kunin, 1997, Шамов И.В., 2001, Яковлев С.В., 2002).

Отмечена резистентность значительной части микроорганизмов к тем препаратам, которые в первую очередь применяются для эмпирической антибиотикотерапии гестационного пиелонефрита (ампициллин, цефалоспорины I поколения) с сохранением чувствительности флоры к цефалоспоринам III поколения. Это ставит под вопрос целесообразность назначения ампициллина или цефалоспоринов I поколения для эмпирической терапии гестационного пиелонефрита у беременных с аномалиями развития почек и создает необходимость в проведении бактериологического исследования мочи перед назначением антибиотиков. В ситуациях, требующих немедленного начала антибиотикотерапии, по-видимому, следует применять препараты, характеризующиеся высокой клинической эффективностью в отношении инфекций, вызываемых грамотрицательными палочками (в том числе Ps. aeruginosa), коими в частности являются цефалоспорины III поколения.

Для изучения влияния отдельных аномалий развития почек на характер возникающих при беременности осложнений, мы провели дифференцированный анализ структуры этих осложнений в выделенных нами подгруппах основной группы. Обнаружено, что частота основных осложнений, выявленных нами для основной группы, по подгруппам значительно различалась. Так у женщин I подгруппы достоверно чаще, чем во второй возникала анемия (70,4% и 56,5%, р<0,05) и угроза прерывания беременности (77,7% и 45,8%, р<0,05). В то время как во второй подгруппе чаще возникал гестоз второй половины беременности (56,5% и 33,3%, р<0,05) и гестационный пиелонефрит (56,5% и 33,3%, р<0,05).

Более частое развитие анемии у женщин I подгруппы можно объяснить уменьшением объема паренхимы почек, которое характеризует аномалии, отнесенные нами в эту подгруппу, и может быть причиной снижения, выработки гемопоэтических факторов, в частности эритропоэтина.

Учитывая известную взаимосвязь анемии и угрозы прерывания беременности, более частое возникновение угрозы в первой подгруппе может

объясняться высокой частотой анемии. Средний срок возникновения УПБ в I подгруппе был достоверно больше, чем во второй подгруппе (22нед + 4дня и 18нед 4дня + Здня соответственно, р<0,05), что может отражать динамику развития анемии, тяжесть которой возрастает по мере прогрессирования беременности.

Более частое возникновение гестационного пиелонефрита во II подгруппе может объясняться уродинамическими нарушениями, характеризующими аномалии, отнесенные нами в эту подгруппу (гидронефроз, удвоение почки, подковообразная почка). Высокая частота воспалительных заболеваний почек, вероятно, в свою очередь обусловила более высокую частоту гестоза во 2 подгруппе (56,6% по сравнению с 33,3% в 1 подгруппе, р<0,05).

Проведенные исследования функции почек у женщин основной группы показали достоверное снижение показателей клубочковой фильтрации и концентрационной способности почек, которые могут являться проявлениями начальной стадии почечной недостаточности. В большинстве случаев почки еще были способны поддерживать нормальный электролитный состав крови, обеспечивать выведение продуктов азотистого обмена и регулировать кислотность, но работали с напряжением, проявлением которого являлось ухудшение концентрационной, фильтрационной способности почек и, возможно, дефицит продукции эритропоэтина с сопутствующей ему анемией. Эти нарушения более значительно выражены у женщин с аплазией, гипоплазией- почки, единственной почкой, а также при кистах почки и поликистозе, то есть при тех состояниях, которые характеризуются дефицитом функционирующей почечной ткани. Учитывая характерное для беременности усиление нагрузки на почки, у беременных, имеющих данные аномалии, следует ожидать ухудшения показателей почечной функции и проводить их скрининг.

В структуре патологии фетоплацентарного комплекса отмечается высокая доля многоводия (22%), фетоплацентарной недостаточности (ФПН)(20%) и хронической гипоксии плода (ХГП)(18%).

Учитывая высокую частоту гестационного пиелонефрита и воспалительных изменений плаценты, можно с большой долей вероятности предположить, что многоводие является следствием инфицирования околоплодных оболочек.

Причиной высокой частоты ФПН и ХГП в основной группе, помимо инфицирования плаценты могли быть такие факторы высокого риска внутриутробного страдания плода как анемия и гестоз, имевшие место у значительной части женщин (64% и 44% соответственно).

Следует отметить, при УЗИ диагноз ФПН ставился почти в два раза реже, чем при патогистологическом исследовании последов.

Значение допплерографии в диагностике патологии почек ограничено теми состояниями, которые характеризуются изменением кровотока в почечных артериях. Это аплазия, гипоплазия почки, единственная почка и удвоение почки. За исключением удвоения почки, все эти аномалии эффективно диагностируются при помощи УЗИ. Однако эхографические признаки удвоенной почки являются косвенными и не позволяют достоверно утверждать о наличии данной аномалии. При проведении допплерографии почечных артерий нам удалось в 6 из 10 случаев удвоения почки лоцировать артериальный кровоток в области дополнительной почечной артерии. Учитывая малоинвазивность допплерографии и относительность эхографических признаков удвоения почки, мы рекомендуем использовать допплерографическое исследование почечных артерий в комбинации с традиционным УЗИ почек для диагностики удвоения почек у беременных. Своевременное выявление этой аномалии позволит отнести пациентку в

группу риска по развитию гестационного пиелонефрита и проводить соответствующие профилактические мероприятия.

Роды через естественные родовые пути произошли чуть менее чем у 50% женщин основной группы, остальные пациентки были родоразрешены оперативно, из них 55,6% в экстренном порядке. Частота преждевременных родов составила 11,4%. Основными осложнениями родов, частота которых достоверно превысила таковую в контрольной группе, явились преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОПВ) и первичная слабость родовой деятельности. Высокая частота ПИОПВ объективно согласуется с высокой частотой многоводия. В свою очередь ПИОПВ, наряду с возможным эстрогенным дефицитом (вследствие недостатка подкожной жировой клетчатки), может быть причиной более частого возникновения первичной слабости родовых сил у женщин с АРП.

Частота оперативного родоразрешения в основной группе была достоверно выше, чем в контрольной и составила 51,4%. Урологическая патология послужила абсолютным показанием для оперативного родоразрешения в 22,2% случаев, относительным показанием в 16,7% случаев. В остальном, структура показаний к оперативному родоразрешению в сравниваемых группах была примерно одинаковой. Таким образом, почти в 40% случаев оперативного родоразрешения его необходимость была обусловлена наличием АРП, причем половина операций было произведено в экстренном порядке.

Средняя кровопотеря при операции составила 694 мл (+ 46 мл) в основой группе и 618 мл (+ 23 мл) в контрольной группе (р<0,05). Причинами более значительной операционной кровопотери в основной группе может быть уже упомянутая ранее большая доля экстренных операций, а также гестоз (с сопутствующим ему хроническим ДВС) и анемия, которые в основной группе встречались с высокой частотой.

Основным осложнением послеродового периода в основной группе

была субинволюция матки, которая наблюдалась у 22,9% родильниц и почти в трети случаев потребовала выскабливания полости матки. Учитывая высокую степень инфицированности женщин с АРП и воспалительные изменения

плаценты, выявленные почти у 40% родильниц, можно предположить, что причиной большей части случаев субинволюции матки у женщин основной группы был воспалительный процесс. Способствовать возникновению последнего могла большая доля экстренных операций, которые, как известно, характеризуются повышенным риском развития послеоперационных инфекционных осложнений.

Изменения характерные для хронической плацентарной недостаточности были обнаружены в 48,6% последов родильниц основной группы, что согласуется с высокой частотой ФПН, диагностированной при беременности.

Период ранней адаптации у новорожденных от матерей с аномалиями развития' почек протекал напряженно, на что указывают следующие обстоятельства: относительно высокий процент рождения морфологически незрелых детей (22,8%), детей с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) (14,2%), с признаками хронической внутриутробной гипоксии (48,5%) и гипоксического поражения ЦНС (28,6%); высокая частота отечного синдрома (21%); более длительная потеря массы тела и медленное ее восстановление; а так же более высокие показатели содержания мочевины крови и задержка физиологического перекреста формулы лейкоцитов.

Высокая частота ЗВУР, хронической внутриутробной гипоксии, ишемического поражения ЦНС согласуется с высокой частотой хронической, фетоплацентарной недостаточности, которая была обнаружена у 48,6% женщин и могла обусловить столь выраженное внутриутробное страдание плода и последующие нарушения адаптации новорожденного.

У детей матерей с АРП период становления мочевыделительной системы почек характеризовался более напряженным

становлением парциальных функций и проявлялся лейкоцитурией, протеинурией и мочекислым инфарктом, что делает этих

детей уязвимыми по развитию патологии почек в последующем. Учитывая это, данных новорожденных следует включать в группу высокого риска по развитию патологи мочевыделительной

системы и ставить их на диспансерный учет нефролога уже на первом году жизни. Это позволит своевременно проводить соответствующие профилактические и лечебно-диагностические мероприятия.

Таким образом, на основании изученных нами данных литературы и результатов собственных исследований можно предположить, что аномалиями развития почек оказывают негативное влияние не только на репродуктивную функцию женщин, но способствуют возникновению осложнений при беременности, в родах и послеродовом периоде. Характер возникающих при беременности осложнениях зависит от вида аномалий развития почек, а сами осложнения имеют свои особенности и требуют индивидуального подхода при лечении. Наличие аномалий развития у матери отражается на внутриутробном развития плода и течении раннего неонатального периода.

ВЫВОДЫ

1. Аномалии развития почек часто сопровождаются дисфункцией репродуктивной системы, которая проявляется более поздним менархе, высокой частотой сальпингоофорита, бесплодия и невынашивания на ранних сроках беременности. Репродуктивная функция этих женщин характеризуется высоким показателем перинатальных потерь.

2. При пороках развития почек беременность протекает на фоне напряжения их функции, о чем свидетельствует ухудшение фильтрационной и концентрационной функции почек, более выраженные при аплазии, гипоплазии почки, единственной почке, кисте почки и поликистозе.

3. Сочетание традиционного ультразвукового исследования почек с допплерографией почечных артерий позволит более достоверно диагностировать удвоение почек у беременных.

4. У беременных с удвоением почки и гидронефрозом значительно чаще, чем при других аномалиях развития почек возникает гестационный пиелонефрит и гестоз. Наличие у беременных аплазии, гипоплазии почки, единственной почки, кисты почки или поликистоза почек предрасполагает к возникновению анемии и угрозы прерывания беременности.

5. У женщин, имеющих аномалии развития почек внутриутробное развития, плода происходит в условиях частого формирования фетоплацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода. Ранний неонатальный период характеризуется напряжением процессов адаптации новорожденных и нарушением становления парциальных функций почек младенцев, что предрасполагает этих детей к развитию патологи почек в дальнейшем.

6. У беременных с аномалиями развития почек анемия и гестационный пиелонефрит имеют свои особенности, что требует индивидуального подхода при лечении этих пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременные с аномалиями развития почек должны быть отнесены в группу высокого риска по развитию осложнений беременности, в первую очередь анемии и гестационного пиелонефрита.

2. Профилактику анемии у женщин этой группы следует проводить в течение всей беременности, с учетом имеющегося дефицита железа или белкового дефицита.

3. Обязательное бактериологическое исследование мочи у беременных с аномалиями развития почек позволит своевременно начать эффективную антибактериальную терапию в случае возникновения гестационного пиелонефрита. При необходимости эмпирической терапии, назначаются препараты, эффективные в отношении не только типичных возбудителей, но и госпитальной флоры (например, цефалоспорины Ш поколения).

4. Новорожденные от матерей с аномалиями развития почек должны быть отнесены в группу высокого риска по развитию патологии мочевыделительной системы. Эти дети нуждаются в диспансерном наблюдении нефролога уже на первом году жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Р.В. Парменов, С.Б. Крюковский, И.М. Майорова, В.Н. Кульков. Анализ причин субинволюции матки после родов // Материалы II Российского форума «Мать и дитя». - Москва, 2000. - С.35.

2. Р.В. Парменов, А.Н. Иванян, Т.А. Густоварова. Влияние гестационного пиелонефрита на течение беременности, родов и послеродового периода //Вестник Смоленской медицинской академии: Сборник научных трудов - Смоленск: СГМА, 2001. -С.156-157.

3. А.Н. Иванян, Р.В. Парменов, С.Б. Крюковский, Г.Д. Вельская. Методическое пособие «Заболевания почек и беременность»,-издание СГМА, Смоленск, 2001. — 60 с.

4. Р.В. Парменов, Л.С. Киракосян, А.Н. Иванян, Г.Д.Бельская, Т.И.Филипченко. ФПН при беременности у женщин с аномалиями развития почек // Материалы IV российского форума «Мать и дитя». -Москва, 2002.-С. 319.

5. Р.В. Парменов, А.Н. Иванян, Л.С. Киракосян. Особенности течения беременности и ее исходы у женщин с аномалиями развития почек // Материалы Международного конгресса «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний». - Москва, 2003. - С. 7.

6. Р.В. Парменов, А.Н. Иванян, А.В. Гринев, Л.С. Киракосян. Гестационный пиелонефрит у беременных с аномалиями развития почек // Вестник Смоленской медицинской академии: Сборник научных трудов - Смоленск: СГМА, 2003. - С.134-135.

7. Р.В. Парменов, Л.С. Киракосян. Перинатальные исходы беременности у женщин с аномалиями развития почек //Материалы II Региональной научно-практической конференции молодых ученых Смоленской области «Молодежь и наука XXI века». - Смоленск, 2003. - С. 86.

Отпечатано

ФГУП «Смоленская городская типография», 214000, г. Смоленск, ул. Маршала Жукова, 16, тел.: 9-44-68, 33-28-56. Печ.л.1. Заказ №1547, тираж 100.

4-910«

Оглавление диссертации Парменов, Руслан Валерьевич :: 2004 :: Москва

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ:

1.1 Изменения мочевой системы и гемодинамики при физиологической беременности

1.2 Аномалии развития почек

1.3 Особенности течения инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыделительной системы при беременности

1.4 Методы диагностической визуализации при обследовании почек у беременных

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИСЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материалы исследования

2.2 Методы исследования

2.2.1 Массо-ростовой коэффициент

2.2.2 Биохимический анализ крови и определение белковых фракций сыворотки крови методом электрофореза

2.2.3 Исследования мочи

2.2.4 Кардиотокография

2.2.5 УЗИ плода

2.2.6 УЗИ почек

2.2.7 Допплерографическое исследование почечных артерий

2.2.8 Патогистологическое исследование последа

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ЖЕНЩИН С АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК.

3.1 Структура аномалий развития почек у женщин основной группы

3.2 Клиническая характеристика основной группы

3.2.1 Анамнестические данные

3.2.2 Течение беременности у женщин с АРП

3.2.3 Течение родов

3.2.4 Течение послеродового периода

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛДЕОВАНИЯ

4.1 Лабораторная характеристика обследованных женщин

4.1.1 Лабораторные исследования крови

4.1.2 Лабораторные исследования мочи

4.1.3 Оценка клубочковой фильтрации при помощи пробы Реберга

4.2 Результаты инструментальных методов исследования

ГЛАВА 5. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ В РАННИЙ НЕОНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

5.1 Общая характеристика новорожденных контрольной группы

5.2 Общая клинико-лабораторная характеристика новорожденных матерей с врожденной патологией почек

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Парменов, Руслан Валерьевич, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Понятие аномалии развития мочевыводящих путей включает в себя аномалии почек, мочеточников, мочевого пузыря и почечных сосудов. Наибольшего внимания заслуживают аномалии развития почек, которые встречаются чаще других аномалий развития мочевыводящих путей и занимают первое место среди врожденных пороков развития различных органов и систем, составляя 12,9-40% всех врожденных пороков. [34,47]. Чаще всего встречаются такие аномалии как удвоение почек (до 23%), гидронефроз, гипоплазия и аплазия почки, реже встречаются поликистоз и солитарные кисты почек. Клиническое значение аномалий развития почек определяется тем, что при них в 43-80% случаев создаются условия для присоединения вторичных заболеваний, которые протекают тяжелее, чем в почках обычного строения [83]. Так, более чем в каждом втором случае, аномалии почек осложняются заболеваниями почек и мочевых путей, из которых чаще всего встречается пиелонефрит - почти у 42% женщин [47]. Хронический пиелонефрит имеется в 72-81% случаев аномалий развития почек [82]. В последние годы пиелонефрит вышел на второе место по частоте среди экстрагенитальных заболеваний у беременных, что определяет его значение среди факторов, влияющих на исходы беременности и родов для матери и плода [36]. Структурные аномалии почек усугубляют механические и гормональные факторы, способствующие нарушению уродинамики, что значительно повышает риск обострения хронического пиелонефрита или возникновения гестационного пиелонефрита. При своевременно начатой антибактериальной терапии гестацион-ный пиелонефрит сам по себе не представляет значительных трудностей. Если же пиелонефрит протекает на фоне аномалий развития почек, oil связан со значительным риском развития септицемии, артериальной гипертензии, преждевременных родов и перинатальной гибели плода [120].

В литературе не освещена структура и особенности осложнений, возникающих при беременности протекающей на фоне аномалий развития почек. Учитывая анатомическую и генетическую близость мочевыделительной и половой систем, нарушения развития первой из них находят свое отражение в патологии второй, что может проявляться структурной (аномалии развития половых органов) или функциональной (бесплодие, невынашивание) неполноценностью органов репродукции. Большого внимания заслуживает функциональное состояние аномально развитых почек, так как именно состояние почечной функции может повлиять на прогноз родов при развитии гестаци-онного пиелонефрита или сочетанного гестоза у женщин с единственной функционирующей почкой или двусторонними урологическими аномалиями. Также не обнаружено сведений о характере влияния аномалий развития почек на родовую деятельность, исход родов и перинатальные результаты.

В связи с этим, вопрос об особенностях течения беременности и родов у женщин с аномалиями развития почек до сих пор является насущным. Выяснение этих особенностей позволит выявить факторы риска их развития, что в свою очередь позволит прогнозировать развитие осложнений гестационного процесса и своевременно проводить их профилактику. Цель исследования.

Выявить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с аномалиями развития. Задачи исследования.

1. Оценить репродуктивную функцию женщин, имеющих аномалии развития почек.

2. Изучить функцию почек у беременных с аномалиями их развития.

3. Определить роль допплерографии почечных артерий в диагностике аномалий развития почек у беременных.

5. Адаптировать тактику ведения беременности у женщин с аномалиями развития почек.

Научная новизна

Впервые предложено использовать допплерографическое исследование почечных сосудов для повышения достоверности УЗИ почек при диагностике удвоения почек.

Практическая значимость

2. Проведение допплерографии почечных артерий в сочетании с ультразвуковым исследованием почек повысит достоверность последнего при диагностике удвоения почек.

Положения, выносимые на защиту.

1. Аномалии развития почек отрицательно влияют на репродуктивную функцию женщин и способствуют осложненному течению беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периода. Характер возникающих осложнений зависит от вида имеющихся аномалий.

Заключение диссертационного исследования на тему "Ведение беременности, родов и послеродового периода у женщин с аномалиями развития почек"

ВЫВОДЫ

1. Аномалии развития почек часто сопровождаются дисфункцией репродуктивной системы, что проявляется более поздним менархе, высокой частотой сальпингоофорита, бесплодия и невынашивания на ранних сроках беременности. Репродуктивная функция этих женщин характеризуется высоким показателем перинатальных потерь.

2. При пороках развития почек беременность протекает на фоне напряжения их функции, о чем свидетельствуют ухудшение фильтрационной и концентрационной функции почек, более выраженные при аплазии, гипоплазии почки, единственной почке, кисте почки и поликистозе.

3. Сочетание традиционного ультразвукового исследования почек с доппле-рографией почечных артерий позволит более достоверно диагностировать удвоение почек у беременных.

4. У беременных с удвоением почки и гидронефрозом значительно чаще, чем при других аномалиях развития почек возникает гестационный пиелонефрит и гестоз. Наличие у беременных единственной почки, гипоплазии почки, поликистоза или кисты почки предрасполагает к возникновению анемии и угрозы прерывания беременности.

5. У женщин имеющих аномалии развития почек, внутриутробное развитие плода часто проходит в условиях фетоплацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии. Ранний неонатальный период характеризуется напряжением процессов адаптации новорожденных и нарушением становления парциальных функций почек младенцев, что делает этих детей уязвимыми по развитию патологи почек в дальнейшем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Обязательное бактериологическое исследование мочи у беременных с аномалиями развития почек позволит в случае возникновения гестационного пиелонефрита своевременно начать эффективную антибактериальную терапию. При необходимости эмпирической терапии, назначаются препараты, эффективные в отношении не только типичных возбудителей, но и госпитальной флоры (например, цефалоспорины III поколения).

4. Новорожденные от матерей с аномалиями развития почек должны быть отнесены в группу высокого риска по развитию патологии мочевыдели-тельной системы. Эти дети нуждаются в диспансерном наблюдении нефролога уже на первом году жизни.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Парменов, Руслан Валерьевич

1. Агеева М.И. Допплерометричеекие исследования в акушерской практике. Москва издательский дом Видар.-2000.

2. Айламазян Э.К. Акушерство: учебник для мед. вузов. СПб, 1997. -493 с.

3. Акушерская и гинекологическая помощь / Под. ред. В.И. Кулакова. -М.: Медицина, 1995. 303 с.

4. Акушерство и гинекология / Под ред. Г.М.Савельевой, Л.Г.Сичинава. М.: Медицина, 1997. - 719 с.

5. Александрова Л.А. Парциальные функции почек при физиологически протекающей беременности: Автореф. канд. дисс. Л., 1988

6. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска: Пер. с англ. М.: Медицина, 1989. - 656 с.

7. Ахундов И.И. Хроническая недостаточность единственной почки. // Матер. 5-й Всес. Конференции урологов. М., 1967, ч.2, с.229.

8. Барт Б.Я., Овчинникова А.А., Сванидзе А.П. Использование ультразвуковой допплерографии почечных артерий для диагностики вазоренальной гипертензии на поликлиническом этапе. // Вопр. рентген, и радиол.- 1992.- № 5-6.- С. 20-22.

9. Безнощенко Г.Б. Беременность и пиелонефрит: Дис. Д-ра мед. наук.-М, 1983.

10. Бешли-оглы Д.А. Причины нарушения уродинамики мочевых путей при остром пиелонефрите во время беременности; Автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 1981.

11. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство: учебник для мед. вузов. 4-е изд., перераб. и доп. Курск, 1995. -495с.

12. Братчиков О.И., Охотников А.И. Тактика при гестационном пиелонефрите. // Пленум правления Всерос. Общества урологов -М.,1996.- С.234-235.

13. Васильева З.В. Функция почек у беременных.// Урология и нефрология. 1980.- №3.- С.38-41.

14. Вудли М., Уэлан А. Терапевтический справочник Вашингтонского университета.- М., 1995.-640 с.

15. Гаджиев М.М., Васильев Ю.Г. Роль ультразвуковой допплерографии почечных артерий в комплексном обследовании и лечении больных с вазоренальной гипертензией.// Вестник хирургии. — 1992.-№9-10.-С.149.

16. Данийан А.Ф.О. Вопросы диагностики и лечения пиелонефрита у беременных: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Киев, 1981.

17. Демидов В.Н., Пытель Ю.А., Анисимов А.В. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии.- М., 1989

18. Дворецкий Л.И. Алгоритмы диагностики и лечения железодефицитной анемии.//Русский медицинский журнал, Том 10, №17, 2002.- С.23-25.

19. Дианова Е.В. Компенсаторные морфологические изменения оставшейся почки после односторонней нефрэктомии. В кн. Патогенез, клиника, лечение и профилактика важнейших заболеваний. Волгоград, 1963, с.47.

20. Довлятян А.А., Королева Л.Г. Организационные формы раннего выявления, профилактика пиелонефрита и диспансеризация беременных. // Акуш. и гинек.- 1995.- №6.- С. 49-52.

21. Дуда И.В., Дуда В.И. Клиническое акушерство. Мн.: Выш. шк., 1997. - 604 с.

22. Елисеев О.М., Шехтман М.М. Беременность. Диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек. Ростов-на-Дону, 1997,639с.

23. Емельянова А.И., Красильникова А.Я., Колодько В.Г., Моисеева Е.Н. // 4-й съезд акушеров-гинекологов Белорусской ССР: Тезисы.-Минск, 1985.

24. Журавлев В.Н. Острый пиелонефрит. // Пленум правления Всерос. Общества урологов М., 1996.- С. 5-13.

25. Зенков С.С., Мартов А.Г., Покровский С.К., Эрямкин И.Г. Внутреннее дренирование верхних мочевых путей как профилактика и лечение обструктивного пиелонефрита беременных.// Пленум правления Всерос. Общества урологов М., 1996.- С. 243-244.

26. Зухейр Абел К. Методы системного лечения различных патогенетических форм пиелонефрита беременных: Дис. . канд. мед. наук.- Ростов-н/Д., 1981.

27. Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология: руководство для врачей. Л.: Медицина, 1989, стр. 392.

28. Калашников С.А., Культербаева М.А. Особенности гемодинамики матери и плода при ОПГ-гестозе // Акуш. и гин. 1993. - N 6. - С. 1821.

29. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. -М.,Медицина, 1986, 488 с.

30. Каримова Г.А., Азизова Г.Д. Функциональная активность тромбоцитов у беременных с хроническим пиелонефритом.//Русский медицинский журнал. -2001,- №4.-С.34-36.

31. Князева Н.В. Течение беременности и родов у женщин спиелонефритом и его лечение с учетом изменения реактивности организма: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Харьков, 1983.

32. Кочи М.Н., Гильберт Г.Л., Браун Дж. Клиническая патология беременности и новорожденного. М., 1986.- С. 150-176.

33. Кремлинг X., Лутцайер В., Хайнтц Р. Гинекологическая урология и нефрология // Под ред.Шабада А.Л. (пер. с нем.) М., Медицина, 1985

34. Кублицкая М. Исследование почечного кровотока у беременных женщин методом допплерометрического ЭХОсканирования. // Сб. научи, тр. респ. конф. молодых ученых медиков Лит.ССР.- Каунас, 1988.-С. 234-237.

35. Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Шехтман М.М. Акушерская тактика при пиелонефрите у беременных.// Пленум правления Всерос. I Общества урологов М., 1996.- С. 248.

36. Кулаков В.И., Мурашко Л.Е. Вступительные слова. // 1-й Международный симпозиум «Новые подходы к терминологии, профилактике и лечению гестозов».- М., 1997.-С. 5-7.

37. Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., Бурлев В.А. Клинико-биохимические аспекты патогенеза гестозов. // Акуш. и гинек.- 1995,- №6.- С. 3-5.

38. Курбанов Д.Д. Комплексная клинико-эхографическая и функциональная оценка состояния почек при пиелонефрите беременных: Автореф. дис. к.м.н.- М., 1987.-24 с.

39. Курбанов Д.Д. Ультразвуковая диагностика состояния почек плода при пиелонефрите беременных // Ультразвуковая диагностика в перинатологии и педиатрии. Тарту, 1988.

40. Курбанов Д.Д., Филатов В.И., Красильникова А .Я., Ермоленко Н.И. Значение ренально-кортикального индекса в оценке состояния почек при хроническом пиелонефрите у беременных. // Мед. журнал Узбекистана.- 1987.- №7.- С.34-36.

41. Курбанова А.Г. Клиника, диагностика и хирургическая коррекция пороков развития матки и влагалища: Автореф. дис. . д-ра мед.наук. -М., 1983.-31 с.

42. Кучинска-Сицинска Я., Войцицка Ягодзинска Я., Сикарски Б. Некоторые показатели функции почек в течении нормальной беременности и в раннем послеродовом периоде // Акушерство и ; гинекология.-1989.- №5. С.50-51.

43. Лопаткин Н.А. Хронический пиелонефрит. // Пленум правления Всерос. общества урологов.- М.,1996.- С.107-125.

44. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии. //Рус. мед. журнал.- 1997.- т.5, №24.- С. 1579-1588.

45. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс.-М., 1990.- С.35-58.

46. Лопаткин НА., Шабад А.Л. Урологические заболевания почек у женщин.- М., 1985.

47. Лопаткина О.Н. Рациональное ведение беременности, родов и послеродового периода при обструкции верхних мочевых путей: Автореф. дис. канд. мед. наук.- М.,1991.- 23 с.

48. МЗ РФ Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1997 году (статистические материалы).- Москва, 1998.-С.152-155, 172-173.

49. Мурватов К.Д. Медико-генетические особенности и хирургическое лечение больных с пороками развития матки и влагалища: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1994. - 24 с.

50. Мысяков В.Б. Факторы, способствующие возникновению пиелонефрита у беременных. //Акуш. и гинек.- 1991.- №12.- С.3-6.

51. Орджоникидзе Н.В., Панов В.О. и др. Проблемы диагностики аномалий почек у беременных.// Материалы V форума «Мать и Дитя». 2003.-С.153-154.

52. Охапкин М.Б. Фето-плацентарная недостаточность у беременных с экстрагенитальной патологией (патогенез, диагностика и лечение). Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1993. - 42 с.

53. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. С.-П. 1997. - 718 с.

54. Петричко М.И. Диагностическая и лечебная тактика при калькулезном пиелонефрите у беременных. // Акуш. и гинек.- 1988.-№6.-С.60-61.

55. Петричко М.И., Чижова Г.И. Инфекции мочевыделительной системы у беременных. — Новосибирск: Наука. 2002. — 268 с.

56. Петрова С.Б. Беременность у женщин с аплазией почки. // Тер.арх.; -1997.- №10.-С.59-60.

57. Пилипенко Н.И., Шаповал В.И., Лесовой В.Н., Марченко В.А. Некоторые показатели гемодинамики и канальцевой секреции единственной оставшейся после нефрэктомии почки. / / Актуальные проблемы нефрологии, Харьков, ХМИ, 1990.

58. Потапова С. Ю. Акушерские и перинатальные исходы у женщин с аномалиями развития почек.// Материалы V форума «Мать и Дитя». — 2003.-С.176-177.

59. Пытель А.Я., Гришин М.А. Заболевания единственной почки.- М. 1973.- 184 с.

60. Пытель Ю.А., Винаров А.З., Бочаров В.Я. Мышца, прижимающая мочеточник, и ее роль в замыкательном механизме мочеточниково-пузырного сегмента. // Урол. и нефрол.- 1990.- № 3.- С.59-62.

61. Раппопорт Л.М. // Всесоюзное науч. Общество урологов: Пленум 7-й: Тезисы докладов.-Казань, 1986.-С. 119-120.

62. Рогов В.А., Андросова С.О., Сидорова И.С. и соавт. Комплексноеакушерско-нефрологическое обследование беременных сзаболеваниями почек и артериальной гипертензией // Акушерство иtгинекология.- 1993.-№5.-С. 15-17.

63. Рогов В.А., Зозуля О.В., Тареева И.Е. и др. Значение динамики протеинурии и артериального давления для выявления позднеготоксикоза у беременных с хроническими заболеваниями почек и гипертонической болезнью. // Тер.арх. 1995.- Т.67,№5,- С.24-27.

64. Ромм И.Я. (1962) Цит.: Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии.- М., 1986.- С. 79.

65. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Кашежева А.З. Экстрагенитальная патология и ОПГ-гестозы. // IX Съезд акушеров-гинекологов.-Киев. -1991.- С. 103-104.

66. Сванадзе Н.Г., Самородинова JI.A., Быкова Н.Н., Шаповалова Н.Н., Смирнова М.В. Пиелонефрит и акушерские проблемы. // Актуальные вопросы инфекций в акушерстве и гинекологии,- Санкт-Петербург, 1998.- С. 123-124.

67. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1997. - с.512

68. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Мусаев З.М. и соавт. Современные подходы к выбору метода родоразрешения у беременных группы высокого риска. // Материалы II Российского форума "Мать и дитя".-М.-2000.- С.141-143

69. Стрижаков А.Н., Храмова JI.C. Сравнительное изучение почечной и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики у беременных с ОПГ-гестозом с помощью допплерометрии. // Ультразвуковая диагностика в акшерстве, гинекологии и педиатрии.- 1992.-№1 .-С.28-34.

70. Тиктинский О.Л., Калинина С.Н. Пиелонефриты. Санкт-Петербург, 1986.

71. Фролова О.Г., Токова 3.3. Поздний токсикоз как причина материнской смертности. // 1-й Международный симпозиум «новые подходы к терминологии, профилактике и лечению гестозов».-М, 1997.- С. 23-24.

72. Харлап Г.В., Анисимова Л.П., Смольянинова Н.Г. Ультразвуковые методы в оценке кровоснабжения почки. Характеристики почечного кровотока в норме. // Тер. арх.-1995.-№4.- С. 39-41.

73. Храмова JI.C. Клиническое значение допплерометрии в оценке почечной гемодинамики у женщин при неосложненном течении беременности и ОПГ-гестозах: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1991.-24 с.

74. Храмова Л.С. Функциональное состояние почек у женщин при неосложненной беременности // Акушерство и гинекология.- 1991.-№1.-С.З-5.

75. Шабад А.Л., Бешли-Оглы Д.А., Игнашин Н.С. Диагностические; возможности ультразвукового сканирования при остром пиелонефрите во время беременности. //Акуш. и гинек.- 1981.- №3.-С. 51-53.

76. Шабад А.Л., Коткин Л.Ю. Хронический пиелонефрит и нефролитиаз у женщин, перенесших пиелонефрит беременных. / / Вопр. Охр. Мат,-1983.-№10.- С.48-51.

77. Шабад А.Л., Ходырева Л.А., Игнашин Н.С., Лавринова Л.Н. Пузырно-лоханочный рефлюкс у беременных // Актуальн. вопр. урол. и опер, нефр.- Л. 1994.

78. Шабад А.Л., Ходырева Л.А., Кудрявцев Ю.В., Кирпатовский В.И. Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс у беременных и его роль в патогенезе острого гестационного пиелонефрита (экспериментальное исследование) //Урол. и нефрол.-1995.-№1.-С.13-16.

79. Шамов. И.В. Гестационный пиелонефрит.// Медицинская газета № 61, 17.08.2001.- С. 10-11.

80. Шехтман М.М. Гестационный пиелонефрит. // Доктор.- 1997.- №1.-С.19-25.

81. Шехтман М.М. Заболевание почек и беременность.- М., Медицина, 1980

82. Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беременность.-М.Медицина, 1987.

83. Яковлев С.В. Пиелонефрит.//Урология. 2002.-Т1. №1.С. 15-17.

84. Шпигель А.Н. Первичный хронический пиелонефрит и аномальные почки. Особенности диагностики, течения, исходов (собственные наблюдения). // Урол. и нефр.- 1996.- №4,- С. 17-20.

85. Abbott GD. Neonatal bacteriuria: a prospective study in 1460 infants. Br Med J 1972;1:267-269.

86. Asscher AW, Sussman M, Weiser R. Bacterial growth in human urine. In: O'Grady F, Brumfitt W, eds. Urinary tract infection. London: Oxford University, 1968:3—13.

87. Assali N.S., Dignam W.J., Dasgupta K.: Renal function in human pregnancy. Effects of venous pooling on renal hemodynamics, and water, electrolyte and aldosterone excretion during normal pregnancy. J. Lab. Clin. Med. 54:384,1959

88. Baylis C., Davison J.M. The normal renal physiological changes which occur during pregnancy. In: Cameron S., Davison A.M., Grunfeld J.P. et al. Oxford Texbook of Clinical Nephrology, 1st. end. Oxford: Oxford University Press.- 1992.- P. 1909-1927.

89. Baylis C., Reckelhoff J.F. Renal hemodynamics in normal and hypertensive pregnancy: lessons from micropuncture. // Am. J. Kidney Dis.- 1991 .-Vol. 17.-P.98-104.

90. Becker G., Packham D., Kincaid-Smith P. Pregnancy and the kidney // MarepHaJibi Asian nephrology (Fifth Asian Pasific Congress of nephrology. New Deli, India. 1992). P. 463-469.

91. Belina J.N., Dougherty C.M., Mickal A. // Amer. J. Obstet. Gynec.-1970.-Vol. 108.-P.356-363.

92. Bilo H.J.G, Lock M.T.W.T. Urinary tract infections. // Mod. Med. -1995.-Vol.19.-P. 298-304.

93. Bono A.V., Zanollo A. Patologia del rene unico. // Minerva Urol.-1968.-V.20.-P101.

94. Bude R.O., Rubin J.M., Adier R.S. Power versus conventional color doppler sonography: comparison in the depiction of normal intrarenal vasculature. // Radiology.- 1994.- Vol.192.- P.- 777-780.

95. Cacchi R., Padovan Q. // Congresso della Societe Italiano Urologia,41 Relazione Ufficiale.-Fiuggi, 1968.

96. Calvin M. Kunin. Urinary tract infections. Williams and Wilkins. -1997. - 419 p.

97. Campbell-Brown M., McFadyen I.R. Seal D.V.,Stephenson M.L. Is screening for bacteriuria of pregnancy worth while? British Med. J. 294:1579-1582, 1982

98. Chapman AB. Johnson AM. Gabow PA. Pregnancy outcome and its relationship to progression of renal failure in autosomal dominant polycystic kidney disease.// J Am Soc Nephrol 1994 Nov;5(5):l 178-85.

99. Cooke C.W., Hallock J.A., Wurzel H. et al. Fetal and maternal outcome in asymptomatic bacilluria of pregnancy.- Obstet. Gynec.- 1970.-Vol.-P.840.

100. Cunningham F.G. Urinary tract infections complicating pregnancy. //Baillier's Clin. Obstet. and Gynaec. 1997.- Vol.1.- №4.- P.891-908.

101. De Alvarez R.R.: Renal glomerulotubular mechanisms during normal pregnancy. I. Glomerular filtration rate, renal plasma flow and creatinine clearance. Am. J. Obstet. Gynecol. 75:931, 1958

102. Dekker G.A., Sibai B.M. Early detection of preeclampsia.// Am. J. Obstet. Gynecol.- 1991.- VoU65,.Nol.- P. 160-172.

103. Desberg A.L., Paushter D.M., Lammert G.K. et al. Renal artery stenosis: evaluation with color doppler flow imaging. // Radiology.- 1990.-Vol.177.-P.749-753.

104. Donato L., Truchetti G. Renal glycosuria in pregnancy.- Acta med. scand., 1955, 152,223.

105. Dunlap L.: Renal physiology in pregnancy. Postgrad. Med. J. 55: 329, 1979

106. Dunlop W. Serial changes in renal haemodynamics during normal human pregnancy.//Brit. J. Obstet. Gynec.- 1981.-Vol.88.-P.l-9.

107. Editorial. Urinary tract infection during pregnancy. Lancet ii: 190-192, 1985

108. Elder JS. Commentary: importance of antenatal diagnosis of vesicoureteral reflux. J Urol 1992;148:1750-1754.

109. Everett F. Magann and James N. Martin .The Laboratory Evaluation of Hypertensive Gravidas. // Obstet. and Gynecol. Survey. 1995.-Vol.50,.Nb2.- P. 138-145.

110. Faundes.A. Dilatation of the urinary tract during pregnancy: Proposal of a curve of maximal caliceal diameter by gestational age.// Am J Obstet Gynecol 1998;178:1082-6.

111. Folding C.F. Obstetric studies in women with congenital solitary kidneys. // Acta obstet. Gynecol. Scand. 1969.- Vol.48. - P. 1-40.

112. Gabert H.A., Miller J.M. Renal disease in Pregnancy. // Obstet. Gynec. Surg. 1985.- Vol. 40.- Nb 7.

113. Gelussi F. La gravidanza ed parto doppo trapianto ureterale. // Ber. Ges. Gynac. Geburtsh.- 1958.- Vol.65.- P.326.

114. Gilstrap L.C., Cunningham F.G., Whalley P.G. Acute pyelonephritis in pregnancy: an anterospective study. Obstet. And Gynecol.57: 409-413, 1981.

115. Gilstrap L.C., Leveno K.J., Cunningham F.G„ Whalley P.J., Roark M.L. // Renal infection and pregnancy outcome. // Amer. J. Obstet. and Gynec.-1981.- Vol. 141.- № 6.- P. 709-716.

116. Golan A, Wexler S, Amit A, et al. Asymptomatic bacteriuria in normal and high-risk pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1989;33:101-108.

117. Goldstein JD. Garry DJ. Maulik D. Obstetric conditions and erythropoietin levels.// Am J Obstet Gynecol 2000 May; 182(5): 1055-7.)

118. Crabtree EF, Prather GC, Prien EL. End-results of urinary tract infections associated with pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1937;34:405.

119. Green E.R., Avasthi P.S., Hodges J.W. Noninvasive doppler assessment of renal artery stenosis and hemodynamics // J. Clin. Ultrasound. -1987.-V.15, №9.- P.653-659.

120. Grenier N., J. L. Pariente. Dilatation of the collecting system during pregnancy: physiologic vs obstructive dilatation. Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica.- Abstract Volume 10 Issue 2 (2000) pp 271279.

121. Halpern E.J., Needleman L., Nack T.L., East S.A. Renal artery stenosis: should we study the main renal artery or segmental vessels? // Radiology.-1995.- P. 799-804.

122. Handa N. Fukunaga R., Uehara A.et al. // Ultrasound Med. Biol.-1986.-Vol.12, №12.- P.945-952.

123. Harle EM, Bullen JJ, Thomson DA. Influence of oestrogen on experimental pyelonephritis caused by Escherichia coli. Lancet 1975;2:283-286.

124. Hart A. Gestational pyelonephritis associated Escherichia coli isolates represent a nonrandom, closely related population. Am. J. Obstet. Gynecol. 1996;174:983-9.

125. Hartmann H., Henry V. (1912). Cit.: C.Felding, 1969 в кн. Пытель А.Я., Гришин M.А. Заболевания единственной почки.- М., 1973. -С. 180.

126. Hassan К. Weissmam I. Successful pregnancy in a patient with polycystic kidney disease and advanced renal failure without prophylactic dialysis.// Nephron 2001 Jan;87(l):85-8.

127. Helkjaer P., Holn J. Intraindividual changes in concentration of urinary albumin, serum albumin, creatinine and uric acid during normal pregnancy // Clin. Chem.- 1992.- V.38.-#10.- P.2143-2144.

128. Herman L. (1909). Cit.: Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии.- М.,1986.- С.79.

129. Hooton Т.М., Stam W.E.//Med. Clin. N. Amer.- 1991.-Vol.75, №2. P.339-357.

130. Hutch J.A., Amar A.D. Vesicoureteral Reflux and Pyelonephritis.- Nev York, 1972.

131. Jungers P., Forget d., Henry-Amar et al. Chronic kidney disease and pregnancy. // Advances in Nephrology 1986.- Vol.15.- P. 103-141.

132. Kass E.H. // Ann. Intern. Med.- 1962.- Vol.56.- P.46.

133. Kass E.H. Horacio at the orifice: the significance of bacteriuria. J. of Infectious Disease 138: 546-557, 1978

134. Katz A.I., Davison J.M., Hayslett J.P. et al. Pregnancy in women with kidney desease. // Kidney International 1980.- Vol. 18.-P. 192-206.

135. Kim S.H., Kim W.H., Choi B.I. et al. Duplex doppler us in patient with medical renal disease: resistive index vs serum creatinine level. // Clin Radiol.- 1992.- Vol.45.-P.85-87.

136. Kincaid-Smith P., Bullen M. Bacteriuria in pregnancy. Lancet 395-401; 1965

137. Kliever M.A., Tupler R.H., Carroll B.A. et al. Renal artery stenosis analysis of doppler waveform parameters and tardus-parvus pattern. // Radiology.- 1993.- Vol. 189.- P.779-787.

138. Kremling H. // Ther. Umsch. 1972.- Bd.29.- S.314.

139. Kremling H., Luttcheyer W., Heintz R. Gynakologische Urologie und Nephrologie. Munchen, 1982.

140. Krohn A.G., Ogden D.A Holmes J.H. Renal function in 29 healthy adults before and after nephrectomy. // J.A.M.A. 1966,- Vol. 19,№9 -P.322.

141. Krumme В., Rump L.C. Colour doppler sonography to screen for renal artery stenosis technical points to consider. // Nephrol. Dial. Transplant.-1996.- Vol.11.- P.2385-2386.

142. Kunin CM, Deutscher R, Paquin AJ. Urinary tract infection in school children: epidemic-logic, clinical, and laboratory study. Medicine (Baltimore) 1964:43:91-130.

143. Lindheimer D., Katz A. Effect of pregnancy of the natural course of kidney disease // Semin. Nephrol. 1984. - №4. - P.252-259

144. Lindheimer M.D., Davison J.M. Renal disease in pregnancy. Clinical obstetrics and gynecology V.I №4,1987

145. Li S. Qayyum A. Coakley FV. Hricak H. Association of renal agenesis and mullerian duct anomalies.// J Comput Assist Tomogr 2000 Nov-Dec;24(6):829-34.

146. Mamopoulos M. Bili H. Erythropoietin umbilical serum levels during labor in women with preeclampsia, diabetes, and preterm labor.// Am J Perinatol 1994 Nov;ll(6):427-9.

147. Margot A. Schwartz, Chia C. Wang, Linda O. Eckert, Am J Obstet Gynecol 1999;181:547-53.

148. Martinnell J., Jodal U., Lidin-Janson G. // Brit. Med J.- 1990.-Vol.300, №6728,- P.840-844.

149. Matthews H.B. (1967). Цит.: Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии.- М., 1986.- С. 79.

150. McGladdery SL, Aparicio S, Verrier-Jones К, et al. Outcome of pregnancy in an Oxford-Cardiff cohort of women with previous bacteriuria. Q J Med 1992;84:533-539.

151. McGrady GA, Daling JR, Peterson DR. Maternal urinary tract infection and adverse fetal outcomes. Am J Epidemiol 1985;121:377-381.

152. McKenzie H, Donnet ML, Howie PW, et al. Risk of preterm delivery in pregnant women with group b streptococcal urinary infections or urinary antibodies to group b streptococ-cal and E. coli antigens. BrJ Obstet Gynaecol 1994;101:107-113.

153. McNeeley S.C.//Clin. Obstet. Gynec.- 1988.- Vol.31.- P.480-487.

154. Mittendorf R, Williams MA, Kass EH. Prevention of preterm delivery and low birth weight associated with asymptomatic bacteriuria. Clin Infect Dis 1992; 14:927-932.

155. Miyanchi Т., Yanagisawa M., Suzuki N. et al. // Circulation 1989.-Vol.80.- Suppl.l.-P.573-575.

156. Muirhead N. et al. Цит.: Елисеев O.M., Шехтман M.M. Беременность. Болезни сердца, сосудов и почек.- Ростов-на-Дону, 1997.- С.627.

157. Nanda N.C., Fucuraga К., Uehara A. Echodoppler velocimeterin diagnosis of hypertensive patients. The renal artery doppler technique.// Ultrasound. Med. BioL- 1986.- Vol.12.- №12.- P.945-952.

158. Nissenson AR. Erythropoietin overview.//Blood Purif 1994;12(1):6-13.

159. Nobili L., Finotti A. (1955). Cit.: С Felding, 1969 в кн. Пытель А.Я, Гришин М.А. Заболевания единственной почки.- М., 1973, С. 181

160. Stamey ТА, Timothy М, Miller М, et al. Recurrent urinary infections in adult women. Calif Med 1971;115:1-19.

161. Stamey ТА, Mihara G. Observations on the growth of urethral and vaginal bacteria in sterile urine. J Urol 1980;124:461-463.

162. Stenqvist K, Dahlen-Nilsson I, Lidin-Janson G, et al. Bacteriuria of pregnancy. Frequency and risk of acquisition. Am J Epidemiol 1989;129:372-379.

163. Patton J.P, Nash D.B, Abrutyn E. // Med. Clin. N. Amer.- 1991.-Vol.75, №2.-P.495-513.

164. Penn I., Makowski E.L., Harris P. Parenthood following renal transplantation. // Kidney int. 1980,- Vol.18.- № 2.- P.221-223.

165. Pousson A. Cit.: С Felding, 1969 в кн. Пытель А.Я., Гришин М.А. Заболевания единственной почки,- М., 1973. С. 182.

166. Prat V, Konickova L, Rizerfeld W, et al. Experimental infection of the kidneys and urinary tract in pregnant rats. Physiologia Bohemoslovenica 1969; 18:243-247.

167. Pritchard J.A.Scott D.E., Whalley P.J.et al. The effects of maternal sickle hemoglobinopathies and sickle cell trait on reproductive perfomance. Am. J. Obstet.Gynecol. 117: 662-670, 1973

168. Rasmussen P.E., Nielsen F.R. // Europ. J. Obstet. Gynec.- 1988.- Vol. 27.-P. 249-259.

169. Richman A.V., Gerber L.I., Baks J.U. Peritubular capillares.A major target site of endotoxin-induced vascular injury. Laboratory Investigation 43: 327-334,1980

170. Rittgers S.E., Norris C.S., Barnes R.W. // Ultrasound Med. Biol.-1985.-' Vol.11, №3.-P. 523-531.

171. Robertson R., Murphy A., Dubbins P.A. // Brit. J. Radiol.- 1988.-Vol.61, №723.-P. 196-201.

172. Romero R, Oyarzun E, Mazor M, et al. Meta-analysis of the relationship between asymptomatic bacteriuria and preterm delivery/low birth weight. Obstet Gynecol 1989;73:576-582.

173. Rowemeier H. et al. Цит.: Елисеев O.M., Шехтман M.M. Беременность. Диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек.- Ростов-на Дону, 1997.- С.627.

174. Schaefer G., Markham S. (1968). Cit.: C.Felding, 1969 в кн. Пытель А .Я., Гришин М.А. Заболевания единственной почки.- М., 1973. -С. 182.

175. Scholz A. Schwangerschaft und Geburt nach Nephrektomie und Coffey -Mayo Operation wegen Nierentuberkulose. // Zbl. Gynac.- 1958.-Vol.80.-P.496.

176. Shannon FT. The significance and management of vesico-ureteric reflux in infancy. In:Kincaid-Smith P, Fairly KF, eds. Renal inflammation and scarring. Melbourne: Mercedes, 1970:241-245.

177. Shehtman M.M. Renal deseases and pregnancy.// Obstet. and perinat.:current topics.- Boston, 1990.- P.169-170.

178. Shepherd T.J. (1890). Cit: С Felding, 1969.

179. Stamm W.E., Counts G.W., Running K.R. et al. Diagnosis of coliform infection in acutely dysuric women. New England Journal of Medicine, 307:463, 1982

180. Stevens P.E. //Munch. Med. Wschr.- 1989.- Bd.31, №11.- S.28.

181. Sturgiss S.N., Martin K.,Whittigham A., Davison J.M. Assessment of renal circulation during pregnancy with color doppler ultrasonography. // Am. J. Obstet.Gynecol.- 1992.- Vol. 167(5) P. 1250-1254.

182. Surian M., Imbasciati е., Cosci p. et al. Glomerular disease and pregnancy. A study of 123 pregnancies in patients with primary and secondary glomerular diseases. //Nephron.- 1984.- Vol.36.- P101-105.

183. Symposium on renal function and disease in pregnancy // Am. J. Kidney Dis.- 1987.- V.9.- №4.- All issue.

184. Taylor K.J.W., Burns P.N., Woodcock J.P., Wells P.N.T. // Ibid.- 1985. -Vol.154, №2.- 487-493.

185. Tischendorf D., Riezner H. //Geburtsh. Frauenhelik.-1987.- Bd.47.-S.280-281.

186. Valkenburg H.A. // Europ.Urol.- 1987.- Vol.13, Suppl.l.- P.5-8.

187. Wing A.D. Limited clinical utility of blood and urine cultures in the treatment of acute pyelonephritis during pregnancy.// Am J Obstet Gynecol 2000;182:1437-41.

188. Whalley P.J., Cunningham F.G., Martin F.G. Transient renal dysfunction associated with acute pyelonephritis of pregnancy. Obstet. And Gynecol. 46: 174-180, 1975

189. Winter K.A. (1958). Cit. H.Rockstroh. Das Lebens-Schicksal der Einnierigen. Berlin, 1967.

190. Yams R.E., Gilstrap L.C. Cystitis during pregnancy: a distinct clinical entity. Obstet. And Gynecol. 57: 578-580, 1981