Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Ведение беременности и родов у женщин, перенесших кесарево сечение с поперечным разрезом матки

'¿ШСЕШЗ, ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ 1ЩЩШНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ВЕЕДЕНИИЙ Дянтн.ч Ваезозоловш

УЖ : 618.3-618.4:618.5-039.888.61

ВЕДЕНИЕ ■ШЕЕШОЯИ-И РОДОВ 7 ЖЕНЩИН; ПЕШЕСШЗХ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ С ПОНЕЕЕШШ РАЗЕЕЗСМ МАТКИ

Спзцзальнооть 14.00.01 - аяусзрогзо н ганегомгогая

Авюрайзраг

/

¡ШЕЛЛ 1220

Научный руководитель Научный консулы ант Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение

Работа выполнена на. кафодре акушерства и гинекологии лечебного факультета Гродненского государственного медицинского института.

- дог... эр медицинских наук, профессор РЖ/£Ь В. С.

- доктор медицинских наук» профессор ТУШСКИЙ А*.А.

- доктср медицинских наук, профессор ЧКРШ'М В. А.

- доктор медицинских наук, профессор ДУДА Й. В.

- Киевс::ий научно-исследовательский институт педиатрии, акушерства и гинекологии имени Героя Советского Союза Л. М. БУЙКО МЗ УССР

Защита диссертации состоится "_"...'■- : ... '. -

1990 года в часов на заседании специализированного совета Е 077;01.05 по присуждению, учено! - степени кандидата медшдаскю наук в Майском ордена Трудового Красного Знамени государствен» медицинском институте ( 220798, г, Минск, проспект Дзержинском 83).

С диссертацией можно ознако: аться в библиотеке Минского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинское института. .

Автореферат разослан

1990 г.

Ученый свБфетарь специализированного совета кандидат медицинских наук, доцент

Г. А. ЛУКАШЕВИЧ;

- з -

ОБШ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Среда многих проблем современного акушерства в последние годы все более пристальное внимание специалистов привлекает проблема ведения беременности и родов у женщин, перенесших в прошлом кесарево сечение. В подавляющем большинстве это касается молодых женщин детородного возраста с перспективой на повторные беременности и роды.

Довольно часто после кесарева сечения наблвдается ряд патологических симптомов со стороны половых органов, именуемых "болезнью оперированной матки".

Сказанное убездает в необходимости четких показаний к операции кесарева сечения (первой и повторной), выбора оптимального времени ее производства. Последний фактор во многом определяет исход операции для матери и плода, показатели материнской и перинататьной заболеваемости и смертности.

Тактика.ведения беременности и родов у.кэнщин с рубцом на матке после кесарева сечения требует особого внимания. Выбор правильного метода родоразрешения нередко сопряжен с объективными трудностями.

На объединенном Пленуме Всесоюзного и Всероссийского научных обществ акушеров-гинекологов,^состоявшемся в г. Барнауле (1988 г.) бшш обсуядевд вопросы кесарева сечения. В его решении, в частности, говорится, что вагинальный путь родоразрешения у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения допустим с учетом показаний и характера предыдущей операции, течения послеоперационного периода, отсутствия признаков неполноценного рубца, отсутствия ослояняюпщх факторов при данной беременности, возможности обеспечения высококвалифицированного наблюдения и оказания экстренной помощи. Наряду с друтими вопросами Пленум считает целесообразна расширить научные исследования по кзыо-22пип мотсдоз определения состояния рубца на катка для выбора тактики зодоеяя родов.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Дзль настоящего гаагедованпл зажзгеаотся а разработка 1>ощ~оее~ снтперсхой тактики в отшшавня евнщяв, ранее пореаае-гзг хюсврвво- овздвзв в яйгзеа .сегаепго каяз о

дошречшм его рассечением; выработке конкретного, доступного для применения на практике метода ведения беременности и родов у таких женщин.

ЗАДОИ ИССЛЕДОВАНИЙ.

1. Уточнить возможности родоразрешения через естественные родовые пути у женщин, ранее перенесших кесарево сечение с поперечным разрезом матки.

2. Изучить морфологическую картину с морфометрическкм определением соотношения гладкомншечных и соединительных элементов, а также выполнить гистохимические исследования рубцов матка, иссеченных при выполнении повторного кесарева сечения.

3. Сформулировать организационные, лечебно-диагностнес-кие, профилактические принципы наблюдения за беременными с рубцом на матке после кесарева сечения в никнем сегменте с поперечным его рассечением. . .•

4. Разработать принципы ведения родов у г.зкщин, перенесших в прошлом кесарево сечение с поперечным разрезом матки. •

НАУЧНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Н НОВИЗНА. '

Разработаны' организационные, лечебные, диагностические и профилактические принципы наблюдения беременных.с рубцом на матке после кесарева сечения в нигнем сегменте с поперечный его рассечением и ведения у них родов.

Для определения степени мускуляризации рубца на матке после кесарева сечения, впервые применен комплекс'показателей морфологического, гистохимического и морфометрического исследований.

На основании лабораторных и клинических исследований разработана тактика ведения беременности и родов у кончин, ранее перенесших кесарево сечение, позволяющая значительно увеличить частоту родов через естественные родовые пути.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Практическому здравоохранению рекомендована рациональная система обследования беременных с рубцом на матке посла кесарева сечения с поперечным разрезом матки и предложена тактика ведения у них беременности и родов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ-В ПРАКТИКУ.

Метод ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения с поперечным еа разрезом внедрен в практику клинической больницы № 3 г. Гродно.

АПРОБАЦИЯ. РАБОТЫ.

гДатериалы диссертации доложены-и обобщены на кафедральных совещаниях кафедры акушерства и . гинекологии Гродненского государственного медицинского института; -Пленумах правления Белорусского общества акушеров-гинекологов (1985, 1989); областных научно-практических. конференциях акушеров-гинекологов Гродненской области (1986, 1988); 10-й областной научно-практической конференции ''Достижения'медицинской.наука в практику здравоохранения (1988); 5-й Гродненской-областной конференции молодых ученых и специалистов "йолодекь в ускорении научно-технического процесса" (1988); объединенном Пленуме правления к Всероссийского научных'обществ акушеров-гинекологов "Оптимизация тактики ведения родов и операция кесарева сечения в современном акушерстве" (1988).

ПУБЛИШЙИ.--

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, одна из них в центральной печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕЛ ДДОСНРТАШ.

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа написана на русском языке, иллюстрирована 16 рисунками и графиками, 19 таблицами. Указатели литературы включают 193 отечественных и 89 иностранных источников.

■ ОСНОВШ Ш02ЕШ даССЕРТДЦИИ, ШНОСИШЕ НА ЗАЩИТУ.

I. Роды у аенцин, перенесших кесарево сечение в нижнем сегмента матки с поперечным его рассечением можно и доляно вести через естественные родовые пути (при наличии соответствующих условий). Такие роды следует проводить в достаточно крупных, хорошо оснащенных родовспомогательных учреждениях.

2. Дая родов через естественные родовые пути у зганпцш с кесаревым сечением в анамнезе необходима специальная подготовка как в кенскоЁ консультации, так и в стационаре, а такта их тщательный отбор по строгим критериям.

3. При ведении беременности и родов через естественные родовые пути у еэщин, перен'еспих кесарево сечение в никнем

се тенте матки с поперечным его рассечением необходимо использовать ультразвуковое исследование,.кардиомошторное наблюдение, портограаму.

4. Ни возраст, ни время, прошедшее после предыдущего кесарева сечения, не оказывай? существенного влияния на тканевой состав рубца и делают его равнозначным неповрежденному глиошет-ршэ,-

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЕ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Для изучения & выработки тактики ведения родов у генщян, перенесших в прошлом операцию кесарева сеченая в никнем сегменте. матки с поперечным его рассечением, обследовалось 243 беременных. Из них 100 родило через естественные.родовые пути.-Мы сочли целесообразным' разделить их на следующие возрастные группы С Табл. I).

Таблица I. .

Распределение женщин, родивших через естественные родовые пут, с; кесаревым сечением в анамнезе по возрасту. " .

Возраст в годах Г До 20 лет ¡20-29 лет ¡30-39 лет ¡40 и более

Количество генщшг! 0 72 27 I

Процент ! 0 72 27 I

В с ^ г о : 100 человек

Распределение родивших самостоятельно после перенесенного кесарева сечения в зависимости от паритета беременности и родов представлено в табл. 2.

В 97 (97?) случаях беременность протекала без особенностей. Все стали на учет до 12 и в 12 недель беременности, регу-

лярно посещали женскуи консультацию, были полностью обследованы клинически и лабораторно, госпитализированы за 10-12 дней до родов.

Таблица 2.

Распределение женщин в зависимости от паритета беременности и родов.

Паритет ! Количество аевлрш ¡Процент

Повторнородящие, из них:

Имело I беременность 52 52

Игл ело 2 беременности 28 28

Имело 3 беременности 7 7

Имело 4 беременности 3 3

Имело 5 беременностей 4 4

Имело 6 беременностей 3 3

Имело 7 беременностей 2 2

Имело 9 беременностей . I I

Рода через естественные родовые

пути в анамнезе 14 14

В-труппе родивших самостоятельно жввщив послеоперационный период в прошлом в 96¡í протекал без ослогшений. В одном случае на 13 сутки после операции развился острый холецистит, в трех случаях наблюдалось серозное отделяемое из раны на передней бршной стенка. Время, истекшее после предаествовавшей операции в большинстве случаез составило 3-5 лет, однако, из 100 родивших самостоятельно яенздая, у 30 (30£) время после первой операнда составило 1-2 года.

В проведенных нами родах через естественные родовые пути, в четырех случаях было чисто ягодичное предлежанив, в остальных головное (95;»), из них в одном случае была двойня, оба плода в головном лредлезании, в одном случае было передне-головное вставление и в одном — задний вид затылочного вставления. Общая продолжительность родов в среднем составила 10 часов.5,2 цпн). Кровопотеря в родах была физиологической (т. е. до 400 ид). При ведении родов была использована партогратлга — гра^пчоское

отображение скорости раскрытия шейки матки 'в сантиметрах.

Для определения истинной конызгаты, места расположения плаценты, толщины нижнего сегмента матки, размеров головки, нами использовалось ультразвуковое исследование аппаратом "Алока" Бвю -280. В родах проводилось кардиомониторное наблюдение при помощи фетомонитора производства. ГДР ЩТ 9141.

Для гистологического исследования использовался материал (кусочки миометрия), полученный путей иссечения во время повторных операций кесарева сечения.

Материал фиксировался по Гелли, Карнау, Шабадашу и в охлажденном ацетоне, заливался в парафин. Далее готоеились срезы толщиной 5-7 мкм и окрашивались по Вейгерту, гематоксилином и йозином, по Ван-Гизону, Ыаллори. Гистохимическими.методами выявляли щелочнуа фосфатазу по методу Гомори и по методу Шабада-ша, гликоген'в Шик.реакции.

Количественную оценку степени мускуляризащш рубца, производили весовым ■методом '»Роокин, Ливенсон, 1957). Контролем слу-зшш впервые оперированные роженицы, у которых .участки мпомет-рия иссекались аналогичным способом — 30 случаев.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ.

ОСОБЕННОСТИ НАВШОДЕНШ ЖЕНЩИН В 23НСК0Й КОНСУЛЬТАЦИИ,

ПЕРЕНЕСШИХ В ПРОШЛОМ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ.

В женской консультации такие беременные становились на учет до 12 недель беременности и зачислялись в группу высокого риска. Мы считали необходимым установление болзе интимного, доверительного контакта с женщиной. При этом начинали с тщательного, целенаправленного сбора анамнеза. Особый интерес представляют показания к предыдущей операции ( Табл.3) и техника ее выполнения, течение послеоперационного периода. Обращали внимание на характер кожного рубца. Некоторые авторы считают возможным наличие прямой связи между заживлением разреза передней брюшной стенки и матки ( Уе1азсо » 1959)« Неровный, растянутый, с признаками заживления вторичным натяжением кожный рубец должен настораживать врача, во не должен быть решавщим критерием в выборе метода родоразреаения.

- э -

Таблица 3.

Показания к операции касарэва сеченая у яетщин, родивших влагалищным путей.

Показания к операции ! Количество женцинШроцент

Слабость родовых сил 23 23

Неправильное вставление головки плода 3 3

Крупный плод 6 6

Тазовое предлезаяне 13 13

Преждевременная отслойка нормально-растологкенной плаценты 5 5

Выпадение/петель пуповины- 4 4

Асфиксия плода и слабость родовых сил 28 28

Преждевременное пзлитие околоплодных . вод, слабость родовых сил и асфиксия плода 18 18

Всего : 100 человек

Наши данные показквашт, что у большинства генщии раскрытие шейки матки при первых родах на превышало 4-5 сантиметров, лишь у 14 (14$) обследованных в анамнезе имели место роды через естественные родовые пути (до предыдущего кесарева сечения). Соответственно, можно считать, что у 86 (86$) раскрытие пейки матки при повторных родах протекало у них по типу первородящих.

Дня успешного ведения родов через естественные родовые пути у ронекнц с рубцом на матке являлась обязательной целе-напразленнач с^изиопсихопрофнлактичаская подготовка к родам. Что значит целенаправленная? 7т к 25-28 неделям беременности,.учитывая все собранные анамнестические данные, ориентировали женщину на определенный исход родов, заранее формировали нужную нам доминанту родов. На сегодняшний день нельзя пренебрегать такой возможностью контакта врача и пациента, ибо придя в стационар, беременные чаде всего уже решили для себя, как у них закончатся роды.

Занятия по целенаправленной с^изиопсихопрофилактической подготовке к родам проводили с группой женщин из 3-4 человек. Число занятий на меньше пяти. Рассказывая об анатомии и физиоло-

ш родового акта, показывали место на матке, где был выполнен разрез во время кесарева сечения. Объясняли, .что во время родов рубец в области нижнего .сегмента матки значительной, функциональной нагрузки не несет. Говоря.о поведении в родах, особенно во втором периоде, убеждали жанпршу в том, что даяе значительная физическая нагрузка не.повлияет на целостность стенки матки.

Когда речь шла о поведении, пациентки во время беременности, обязательно разъясняли, как рационально, правильно им необходимо питаться.

Перед родами беременным с. рубцом на матке, которым планировались роды через естественные родовые пути, рекомендовали комплекс физических упражнений, направленный на профилактику переяапшвания беременности.

Анализируя клинико-анамнестичаские данные родивших самостоятельно кешцин с рубцом на матке, мы разработали специальную оценочную шкалу дая прогноза родов. Преяде всего учитывалось наличие или отсутствие в анамнезе родов через естественные родовые пути, затем течение послеоперационного периода, предполагаемая масса плода и соответствие его размеров размерам родовых путей, показания: к первой операции кесарева сечения, срок беременности, возраст яеннщн. Максимально беременная мокет получить 8 баллов, минимально ■— 0. Прогноз родов следует считать благоприятным при суше баллов 6-8, сомнительным — 3-5 баллов, отрицательным —менее 3. ..

, В первой и во второй половине беременности для изучения размеров таза, истинной конъюгаты,.места расположения плаценты, толцшш ншшего сегмента матки, размеров головки плода, его массы, производили ультразвуковое исследование. Данные ультразвукового исследования заносились в,унифицированную карту, где учитывались фамилия, имя и отчество обследуемых, дата обследования, срок беременности и данные самого исследования. В последующем эта карта выдавалась женщина вместе с обменной, или хранилась в кабинете перинатальной диагностики.

За две недели до родов после проведения полного клинико-лабораторного обследования и при необходимости медикаментозной подготовки к родам, беременных, госпитализировали. Лемедагенная

госпитализация показана в любом сроке беременности при подозрении на несостоятельность рубца на матке.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ РОДОВ У ЖЕНЩИН С КЕСАРЕВЫМ-СЕЧЕНИЕМ

В АНАМНЕЗЕ.

Все зенщины были госпитализированы за 10-14 дней до родов в стационар для полного клинико-лабораторного обследования и решения вопроса о способа родоразрешещя. В дородовом отделении следует выполнить ряд обязательных инструментальных обследований. Еще раз произвести ультразвуковое исследование, запись кар-даотахограммы с функциональными пробами.

Оправданной является медикаментозная подготовка к родам при склонности к перенашиванию или длительном прелиминарном периоде. Такая подготовка проведена наги у 30% беременных. Из них 10$ получали эстрогенно-глюкозо-виташно-калыщавнй фон в течение 5-8 дней. Еще 10% беременные получали в качестве подготовки к родам спгетин. Остальные 10$ зенщин, как медикаментозную подготовку к родам, получали простагландин Е2. Показанием к такой подготовке являлся сомнительный прогноз для родов через естественные родовые пути согласноьоценочной шкале, наш разработанной. У всех этих ленщян роды закончились влагалищным.путем.

Большую значимость.в подготовке к родам беременной с рубцом на матке приобретала лечебная физкультура. Мы приманили дородовую гимнастику а 38-недельного срока беременности.

При ведении родов у женщин, перенесших кесарево сечение, необходимо соблюдать ряд организационных моментов.

По нашему мнению, учреждения, где могут происходить рода у женщин, перенесших кесарево сечение, должны быть достаточно крупными, т. е. енегодное число родов должно быть не менее 2 тыс., анестезиолого-реанимационная служба — хорошо развита (наличие современного оборудования, в ночное время присутствие на менее 2-х анестезиологов-реаниматологов), постоянно наличие донорской крови, число, акушеров-гинекологов в ночное время — на меньше 5-ти,"возможность экстренного развертывания операционной за 30 минут и менее, наличие хорошо оснащенной микропеда-атряческой службы. Только при соблюдении этих условий исход родов мозно считать всегда благоприятным^, даже при.возможности

появления каких-либо осложнений в родах.

Во время ведения родов должен быть постоянный контакт с роженицей, что дает возможность врачу вовремя диагносцировать возможное появление признаков несостоятельности рубца на матке. Анализируя данные литературы и наш собственный опыт мы выделили следующие' признаки несостоятельности рубца на матке после бывшего кесарева сечения в нижнем сегмента с поперечным рассечением, являющиеся наиболее информативными и достоверными.

1. Болезненность при пальпации через переднюю брюшную стенку нижнего сегмента матки, особенно между схватками.

2. Способность роженицы четко локализовать боль меаду схватками в одной точка области низшего сегмента.

3. Болезненность при пальпации нижнего сегмента через передний свод при влагалищном.исследовании.

4. Резкие изменения в деятельности вегетативной нервной системы (озноб, холодный пот, бледность, тошнота и рвота).

В ряде случаев в родах нам удавалось исследовать состояние рубца на матка, зайдя пальцами за внутренний зев. Это очень важный и высоко диагностически .ценный признак.

Основным методом клинического наблюдения в родах являлось кардиоыонитэрное наблюдение за состоянием матери и плода.

Мы сравнивали токограммы родивших самостоятельно женщин после „кесарева сечения, перенесенного ранее, в. нижнем селленте с поперечным его рассечением с интакткыми (контрольными) токо-.грашами. Контролем служили первородящие женщины в возрасте 20-29 лет, у которых общая продолжительность. родов не превышала 10 часов.' Таких рожениц было 50. .

Если полученные величины условно в. единицах Монтевидео обозначить (М), в Александрийских единицах (А), величину индекса сократительной.деятельности матки (Ю, количество случаев ( п ), то при сравнении усредненных этих величин, полученных в основной группе родов с рубцом на матке и в контроле, достоверной разницы; не обнаружено (Табл. 4).

Таким образом,, полученные данные подтверждают тезис о том, что родовая деятельность у женщин, перенесших кесарево сечение с поперечным разрезом матки, практически, не отличается от таковой при физиологических родах.

Таблица 4.

Сравнительные данннв токограмм. а — 100 Г п —-~50

М - 219 ± 5,2 ~ Г М1~-~225^~7741 Р~> ~0~5

А - 16425 - 395,2 ! Аг - 1687^563,1б" Р~> ~о7б И - 164,25 t зТэ5 ~ ~Г% ■ - 161,75"5~63!~ ~ "?"> ~0~5

а I — контрольные величины.

Воем беременным и роженицам в полном объеме был применен предлагаемый нами метод ведения беременности и родов. Среди родивших: самостоятельно 70^ получили при этом от 6 до 8 баллов по предлагаемой наш прогностической оценочной шкале. 7 20% получивших 3-5 баллов,. прогноР одйнязс тся. как солштельный.

Из 40 рожениц, прооперированных в экстренном шрядао, половину составили те, кому был .выставлен-диагноз, подозрения на несостоятельность руйца на матке. Но на в одном случае во Врется повторных операций кесарева сечения дефегаа нижнего сеидента обнаругено не было. Следует отметить, что дрогноз родов у всех прооперированных согласноьоценочной шкале был сомнительный-з в двух случ&чх — отрицательный. -В 12 (30%) случаях кесарево сечение было выполнено по показаниям со- стороны плода {внутриутробная асфиксия плода). У 8 (20%) были сочетанные показания в следящей. комбинации — затягивание безводного периода (8-10 час), слабость родовых сил, внутриутробная гипоксия плода.

7 женщин, родивших самостоятельно послб кесарева сечения в анамнезе, в родах наблюдались следующие осложнения: разрыв шейки, катки 1-й степени - 9 (9%), разрыв промежности 1-й степени — 3 (3%). У 52 (52%) была выполнена эцпзиотомия, у 4 (4£) аенщин — деринеотомия,

Второй период родов, как показала практика, у рог.ениц с кесаревым сечением в анамнеза протекает обычно, т. е. (физиологически. Его длительность в среднем составила 23 - 3,2 мин.

Средняя масса новорожденных,' родившихся у обследованных наш 29Е^ан, составила 3500 - 59 г. У 20 детей вас достигал 4000 г и более. У одной роганкцы родатся рзбакок о массой тела

5000 г. Б одном случае родилась двойня 2800 и 3050 г. У трех женщин роды протекали при антенатальной гибели плода, а остальные дети родились здоровыми, без видимых уродств и асфиксий.

Третий период родов предоставляли естественному течению, его длительность составила 7,2 - 3,9 мин. После отходдения последа выполнялось ручное обследование полости матки жт пальцевое исследование нижнего сешента матки ( 9Э (ЭЭ%) случаев).

ЫОГФОФУНКЦИОНАЛЬБОЕ СОСТОЯНИЕ РУБЦА МАТКИ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА

СЕЧЕНИН В ЕИШШ СЕШЕНТЕ.

Результаты исследования гистологических препаратов показа ли, что тканевой состав рубца после кесарева сечения мало отличается от обычного тканевого состава соседнего участка мнометра или миоматрия контрольной группы рожениц. Чаща, однако, их отлй чить на гистологических препаратах невозможно, настолько они одинаковы. Нередки случаи, когда рубзц на матке, вообще обнаружить не удается. В нашам материале они составляли 47 (74,6^) от общего числа обследованных рожениц.

Ни возраст, ни время, прошедшее после предыдущего кесарева сечения, если:операция проходила без каких-либо осложнений, не оказывает существенного влияния на тканевой состав рубца и делают его разнозначным неповрежденному миометрив, что вполне согласуется с мнением Давыдовского И. В. (1969)и Саркнсова Д. С. (1977) о высоких регенераторных способностях гладкомышечной ткани ( Табл. 5, 6).

Таблица 5.

Содержание гладкомышечной ткани в рубце из нижнего сегмента маиси после кесарева сечения ( в % ).

Группы женщин ! Возрастная группа (лет)

i до 19 лет ! 20-29 лат ! 30-39 лет

Миома трий контроль-

ной группы 55,87 i 0,52 52,8 Í. 0,34

Рубец - 56,07 t 0,61 51,46 - 0,42

Р > 0,5 Р > 0,5

Таблица 6.

Процентное содэряание гладкомыщэчной ткани в рубце в зависимости от времени медду операциями.

Группы ! ! Годы

НЭКЦИН | ! до I года ! 1-3 года ! 3-5 лет ! 5-х1 лет

контрольная

ерунда 55,9 £ 0,37 55,0,39 55,0,3

Рубец 57,41 - 0,26 51,62^ 0,47 52,оЬ 0,4

Р > 0,5 Р > 0,5 Р > 0,5

Гистохимические. исследования материала подтвердили йун-щиональяую полноценность тканевого состава рубца на матке.

ШВО^Ц.

1. Рода у женщин после кесарева сечения в ниянем сехмен-се моано и долнко вести через естественные родовые пути при отсутствии непроходящах или витальных показаний к повторному кесареву сечению, наослоаненном течении операции и послеоперационного периода.

2. Рода у женщин с кесаревым сечением в анамнезе следует доводить только в достаточно крупных родовспомогательных учреждениях.

3. Ни один из методов инструментального, клинического или мбораторного контроля сам по себе не может быть признан универсальным при оценка состояния рубца на матка в нижнем ее сегменте.

4. Тканевой состав рубца после кесарева сечения сущаствен-ю не отличается от обычного тканевого состава соседнего участ-са миометрая -или шометрия контрольной группы.

- 5. Ей возраст, ни время, прошедшее после предыдущего на_ зарева сечения, если операция и послеоперационный период протесали баз каких-либо ослоанзний, не оказывают значительного злияния на тканевой состав рубца. .

6. Частота родов через естественные родовые пути у роае-шц, перенесших кесарево сечение в значительной мере зависит от

избранной.тактики в данном учреждении.

ДРШЙЧЕСКИЗ ШСЩЩЩЩ. '

1. Внедрить в работу женских консультаций целенаправленную физиопсихоцрофалактическуа подготовку к родам у беременных, перенесших кесарева сечение.в нижнем сегменте матки с поперечным его рассечением.

2. За этапе женской консультации док прогнозирования и выбора метода родоразрешешга, использовать.прогностическую оценочную шкалу.

3. В случае необходимости использовать медикаментозную подготовку (сдгетином,- простагдащданаш., эстрогенами) для родов через естественные родовые пути у женщин после кесарева сечения в анамнезе.

4. Всем роженицам, перенесшим кесарево сечение во время настоящей беременности.и перед родали выполнять ультразвуковое исследование (для определения места расположения плаценты, состояния нижнего сегмента, состояния внутриутробного плода).

5. У: женщин'с кесаревым сечением в анамнезе использовать партограмму, проводить полное кардаомокиторное наблюдение за состоянием штери и плода.

6. В родах.наиболее показательными признаками несостоятельности рубца являются следующие: резкое изменение в деятельности вегетативной нервной системы (озноб, внезапное появление "холодного" пота, тошнота и рвота); способность роженицы локализовать боль в одной точке, .между схватками; болезненность прх: пальпации-.нижнего сегмента матки через переднюю брюшную стенку и-через передний свод (при.выполнении'влагалищного исследованих

7. Роды у женщин, перенесших кесарево сечение, следует проводить в достаточно крупных стационарах. — с ежегодным количеством родов 2000 и более, достаточно развитой анествзиолого-реанимационной службой, возможностью развернуть операционную за 30 шнут и менее, при достаточном наличии донорской крови. Такие рода должны вести высококвалифицированные акуиеры-гинеко лот.

8. Обобщая в целом вышесказанное предлагаем своеобразную схему (алгоритм), которая поможет принять оптимальное решение (после выполнения необходимого объема исследований).

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ С ПОПЕРЕЧНЫМ РАЗРЕЗ СМ ¿ЛАТКИ.

Взятие на учет,

Зачисление в группу высокого риска

ЖЕНСКАЯ КОНСУОЩЦИЯ_

до 12 недель

Тщательный сбор анамнеза (показания к первой операции, течение послеоперационного периода).

Целенаправленная физиопсихопрофилактичаская подготовка :с родам, желательно отдельной гпуппои (убедить. беременную в зозмоетости родов через естественные родозыв пути лрл наличш такой возмояности); ультразвуковое исследование.

Госпитализация за 2 недели до срока.родов (полное клишпга-аабораторное обследование, медикаментозная подготовка к родам -три необходимости).

Немедленная госпитализация в любом, сроке беременности (при подозрекпи на несостоятельность рубца маткяГ.

С Т А 5 И О Н А Р_

Тщательный сбор анамнеза (при возможности поднять старую историю родов). |

Ультразвуковое исследование (исследование нижнего сегмента, места расположения плаценты,- вес плода, истинная коныэ-гатаТ. I

Кардиомониторное исследование (дош диагностики внутриутробной гипоксии плода).' |

: ЛААЛД.0.4.

Подозрение на несостоятельность рубца Рубец состоятельный

Кесарево сечеше в плановом Роды чере^з ее- Плановое кесаре-потадке тественные ро- во сечение (при

довые пути с наличии узкого использованием таза, крупного партограммы, плода, неправаль-при полном кар- я ого пологенпя даомонаторном плода а др.). наблюдении за рогеницей 1а плодом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Профилактика гнойно-септических осложнений при повто ном кесаревом сечении // Материалы Пленума правления Белорусского научного общества акушеров-гинекологов. - Минск, 1984. С. 7-8.

2. Ыорфометрический анализ "рубцовой" ткани матки и таг тика ведения родов после кесарева сечения // Тез. докл. 1У а да акушеров-гинекологов Белорусской ССР. —Шнек, 1985. - С. 244-245.

3. Развитие новорожденных, родившихся у женщин, перенес шкх в прошлом кесарево сечение // Тез. докл. У съезда педаат] БССР. - Гродно, 1987. - С. 11-12.

4. Диагностическая ценность эхоскопии для определения размеров плода. В.кн.: Ультразвуковая диагностика в перинато; геи и педиатрии. - Тарту, 1988. - С. 300. . .

5. Ведение беременности и родов у женщин, перенесших к( сарево сечение с поперечным разрезом матки // Здравоохранени! Белоруссии. - 1989. - & 9. - С. 60-63 ( в .соавт. с проф. РАК ТШ В. С.}.

. 6. Беременность и роды у женщин с рубцом на матке // Т' докл. У Гродненской областной конференции молодых ученых и с: циалистов: Молодежь в ускорении научно-технического прогресс, - Гродно, 1989. - С. 79.