Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Вазодилататоры и низкомолекулярные декстраны в терапии острого периода инфаркта миокарда

* О Г. 3 9 Я

харьковский медицидскип институт.

На правах рукописи

ТЕРЕЩЕНКО Владимир Васильевич

Вазоднлататоры и низкомолекулярные декстраны в терапии острого периода инфаркта миокарда

(14.00.06 — кардиология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Харьков — 1991 год

1 ..

!,,_,..,,_. „

Работа выйолнена в Луганском медицинском инстищ^^Л^-)

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор А. М. Кочетов.

Научный консультант — кандидат медицинских 'наук, до-деит М. X. Абакаров.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И. Ф. Костю к,

кандидат медицинских (наук, доцент Н. Ф. Шустваль.

Ведущая организация — Киевский научно-исследовательский институт кардиологии имени академика Н. Д. Страже-око.

Защита состоится а заседании спе-

циализированного совета Д 0£».23.01 при Харьковском медицинском 'институте (310022, г. Харьков, пр. Ленина, 4).

С диссертацией можто ознакомиться в научной библиотеке Харьковского медицинского 'института ,(310022, г. Харьков, пр. Ленина, 4).

Автореферат разослан » и1992 г.

Ученый секретарь с п е ци а ли з и р о в а н н о го совета кандидат медицинских наук

Л. И. ОВЧАРЕНКО

1*5 - «ГШ (I. 1.\.л№к

ДЛЫЮСТЪ ПРОБЛЕМЫ

ду с коронарным атеросклерозом и первичным тромбозом у: ртерий, существенную роль в регуляции кровотока в них и механизмах возникновения инфаркта миокарда (ИМ) играют функциональные нарушения венечных сосудов, микроциркуляторного русла и ухудшение реологических свойств крови (Н.К.Фуркало и соавт.,1986; C.R.Conti, J.L.Metha, 1987)•

Среди разнообразных методов фармакологической коррекции микроциркуляции, которая для острого периода ИМ патогенетически обоснована, важное место принадлежит реологически активным низкомолекулярным декстранам (НМД). Они способны влиять на несколько звеньев патогенеза наруаений микроциркуляции (JI.T. Малая и соавт.,197'7, 1981; S.ilolte ot al,,1977t M.A.Aberg et al.,1978» J.Michael,1980t И.В.Кубанцева,1982).

НМД используются y больных острым ИМ для увеличения объёма циркулирующей крови (Н.А.Грацианский,1981), для диагностической объёмной нагрузки с целью выявления скрытой сердечной недостаточности (В.Л.Кравцов,1983;Б.А. Сидоренко и соавт.,1990), для лечения неослояшённого ИМ (P.H.Langsjoen et al.,1968; С.И.Неробеева,1981). Однако противоречивые клинико-э'кспериментальные данные о плановой декстранотерапии ИМ в сочетании с реальной опасностью объёмной перегрузки левого желудочка, необходимостью инвазивного контроля'за гемодинамикой малого круга кровообращения ограничивают плановое применение НМД у больных ИМ ( P.II.Longsjoen, 1973» В.А.Данилов, С.И.Неробее ва,1982).

Наряду с дезагрегантами иплазмоэкспандерами, в коррекции микроциркуляции важную роль играют вазодилатагоры, в том числе органические нитраты. В последние годы, в связи с уточнением механизма действия, нитраты стали применяться в остром периоде ИМ для гемодинамической разгрузки малого круга кровообращения и ограничения зоны Некроза, при острой и хронической сердечной недостаточности (Н.А.Гватуа и соовт.,1979; Ю.М.Острогорский,1981; J.Abrams,1987! S.Tusuf et al.,19BS). В то же время нитраты способны ухудшать кислородно-транспортную •функцию крови (появление метгемоглобина, артериальная гипоксемйя от подавления рефлекса Эйлера-Лильестранда, увеличение яртериально-венозного шунтирования) и ингибировать цепи электронного транспорта в митохондриях и в эндоплазматическом ретикулуме (Б.Г.Кобулия и соавт.,1984; З.В.Куроптева, О.Н.Пасту-шенко,198Г>; S.A.Saxon et al.,1985 ). Нитраты такяе блокируют ре-

активность сосудов микроциркуляторного русла, при атом уменьшается скорость капиллярного кровотока (А.С.Агапова и соавт.,1983). Децентрализация объёма циркулирующей крови и дилатоция артериол угрожает коллапсом и гипогшрфузией коронарных артерий ( H.Till-ыаппБ et al.,1978 )• В случаях ИМ без явной сердечной недостаточности нитраты могут снижать ударный объём сердца и артериальное давление, приводить к тахикардии (J.Abiams,198?; В. И. Метелица и соавт,1989).

Совместное применение вазодилататоров и НМД теоретически обосновано. Зто может устранить опасность гиперволемии и гипово-лемического коллапса, усилить их влияние на микроцирнуляцию и ко--агуляционный потенциал крови, нарушения которых наблюдаются даже при неооложнённом ИМ.

Цель работы. Целью настоящего исследования является разработка комбинированного применения ннзкомолекулярных декстранов и вазодилататоров ь условиях относительной гиперволемии у больных в остром периоде инфаркта миокарда.

Основные задачи исследования.

1. На основе клинического течения заболевания, параметров центральной и периферической гемодинамики разработать показания, противопоказания и методику комбинированной декетракотерапии с нитратами при неосложнённом течении острого периода Ш.

2. Изучить ранние и отдалённые клинические результаты лечения больных ИМ с помощью НМД и вазодидалаторов.

3. Исследовать влияние НМД и нитратов на свёртывающую систему крови и фибринтромбоцигарную систему ( in vitro и iß vivo ).

4. Разработать критерии клинико-инструментального контроля за состоянием малого круга кровообращения при комбинированной ин-фузионной терапии.

5. Исследовать влияние НМД на зоны экспериментального ИМ в различные сроки его развития.

Научная новизна полученных результатов. На основе клинических исследований показана целесообразность комбинированной терапии НМД и вазодилататорами у больных ИМ со стабильной гемодинамикой, что ранее считалось противопоказанным. В эксперименте впервые установлено, что НМД восстанавливают морфофункциональные свойства кардиоииоцитов в пограничной зоне ИМ и уменьшают степень ите-мического повреждения. Разработаны клинико-инструыентальные критерии адекват.носги инфузионной терапии на основе состояния гемодинамики малого круга кровообращения. Исследованц фрагменты антитром-

ботического влияния НМД и комбинированной терапии в условиях in vitro и íjj vivo . Определены и учтены в предложенной методике лечения сроки ппюкоагуляционногр эффекта, которые не совпадают со сроками элиминации НЦЦ и нитратов.

Практическая гша'чщость работы заключается в том, что разработан и обоснован патогенетический метод комбинированного лечения острого периода инфаркта миокарда 1ЕДД и нитратами. Выделены ведающие критерии реопульмоногрзфни для контроля за малым кругом кровообращения в условиях гвпсрволемического применения 1Щ и нитратов. Разработанная нами комбинированная методика декстранотерапии позволяет уменьшить вероятность рецидивирующего течения и распространения зоны некроза, улучшить прогноз заболевания и повысить работоспособность больных ИМ в отдалённом периоде реабилитации.

Положения работы, выносимые на защиту.

1. Проведение ионотерапии ЩЦ в остром периоде Ш нецелесообразно из-за развития гиперволемии и повышения давления в малом круге кровообращения, что повышает вероятность развития острой сердечной недостаточности.

2. Комбинированное применение НМД с нитратами в остром периоде И1.1 позволяет стабилизировать центральную и периферическую гемодинамику, оно лишено недостатков монотерапии и способствует ограничении зоны ИМ.

3. Реопульмонография, на основе предложенных критериев, позволяет обеспечить адекватный контроль за инфузиокной терапией НМД и применением нитратов.

4. Предложенная схема лечения острого ИМ, разработанная на основе исследования антитромботического и гемодинамического эффектов комбинированной декстранотерапии, является клинически обоснованной в неосложнённых случаях заболевания.

5. Восстановление НМД реологических свойств крови и микроциркуляции в пограничной и интактной зонах экспериментального ИМ способствует уменьшению повреждения и ограничению зоны некроза, что может обусловливать улучшение сократимости миокарда.

Внедрение результатов работы. Разработанный метод комбинированной декстранотерапии в остром периоде ИМ внедрён в практическое здравоохранение, он применяется в реанимационных и кардиологических отделениях: в I городской больнице г. Луганска, в областном кардиологическом диспансере и кардиологических отделениях Луганской области.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсукдекы: на УП съезде патофизиологов УССР "Нервные и гуморальные механизмы возникновения основных заболеваний сердечнососудистой системы (Полтава,1979); на Всероссийской конференции "Микроциркуляторнне аспекты сердечно-сосудистых заболеваний" (Казань,1982); на Пленуме правления украинского научного кардиологического общества "Теоретические и клинические основы ограничения зоны инфаркта миокарда" (Ялта,1982); на ХП меэдунэродном конгрессе по электрокардиологии (Минск,1985); на научной конференции ЕКНЦ по методам лечения инфаркта миокарда (Сибирский филиал ВКНЦ,Томск, 1986); на областной, школе передового опыта (Ворошиловград, 1988); на заседании областного общества кардиологов (Луганск,1991).

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 145 отечественных и 290 зарубежных источников. Общий объём диссертации 304 страницы (том I) и 133 страницы приложений (том П). Основной текст диссертации составляет 147 страниц, работа иллюстрирована 92 таблицами, 70 рисунками, 3 схемами ■ и клиническими наблюдениями.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ.

СОД ЕРКАНИЕ. РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В основной клинической группе ( п=159 ) изучено влияние монотерапии низкомолекулярным декст-раном ( Ш1ео.8;х1=б0 ) и комбинированного применения НМД с нитрата-, ми ( 1ШБ.8}11=41 ) на клиническое течение ИМ и отдалённые результаты лечения, на изменения центральной и периферической гемодинамики во время лечения, на электрокардйотопограмму и свёртывающую систему крови (ТЭГ и -ретрактометрия). Контрольную группу(вы.Б» п=58 ) составили больные, получившие инфузии поляризующей смеси. Диагноз ИМ устанавливался на основе достоверных признаков, реци-дивирование инфаркта и его расширение диагностировалось по рекомендациям А.Л.Сыркина (1981)..и Н.А.Гватуа (1985); тяжесть состояния больных оценивалась по методикам Э.Ш.Халфена и соавт,(1967) и А.А.Рее1 еЬ а1.(1962) . После этого выделялись подгруппы с тяжёлым течением заболевания (й1К2; 1Шео2{ ШБ2 ) и со средним по тяжести состоянием (б!К1$ ЕЬ.ео1; К№31 ). Наибольшее число больных ИМ были в возрасте 45-49 лет (55,0-60,0 %), в основных клинических группах женщин было 12,6 %, средний возраст которых больше,

чем у мужчин (63,2н3,1 против 55,3^1,7 лет). Инфаркт миокарда пе-редне-бокоьой локализации наблюдался в 79,9 % случаев, случаи с первичным Ш были в 82,9-84,5 %. Только 32,7-41,5 % больных ИМ имели в аншнезе стенокардию, предынфарктный синдром развирался у 33,3 %. Гипертоническая болезнь и сахарный диабет наблюдались в исследуемых основных группах; а 32,7-46,3 % и 4,9-10,3 % соответственно. Вольных с начальными признаками сердечной недостаточности в основных группах било до 31,7 %.

В дополнительных клинических группах ( п=175) проведены одноразовые исследования гемодинамики и Т&Г после введения больным нитратов и НМД. Клиническая характеристика больных в дополнительных группах аналогична основным группам.

В стационаре на 1,3,5,10 и 30 сутки заболевания больным ИМ проведены общепринятые клинические и биохимические исследования, регистрация электрокардиотопограммы по Р.1?.!.1агоко (1972)— в те же сроки, при этом использовался модифицированный авторами пояс. Состояние гемодинамики изучено реографическими методами: ударный объём определялся двумя методиками (по М.Н.Тищенко и по ?/.0.КиЫ-сеЗс ), вычислялись минутный объём, объёмная скорость выброса, периферическое сосудистое сопротивление, расход энергии левым желудочком (на систолу, в минуту, на I литр крови). Гемодинамика малого круга кровообращения изучена с помощью реопульмонографии, а у небольшой части опытной группы ( а=15 ) проведены внутрисердечные исследования гемодинамики. Динамика кровенаполнения органов грудной клетки и голени определялась реоплетиамографически. Географические исследования проведены на реографическсй приставке 4-РГ-1А, реографе Р4-02 и РПГ2-02. Тромбоэластограммы записывались на гемо-коагулографе ГШЯ-03, срок наблюдения - до 8 часов после начала лечения. Для исследования силы ректрэкции ) сгустка, которая зависит и от функциональной активности тромбоцитов, применён метод А.Шитиковой и соавт.<1975). На 30' сутки ИМ часть больных основных групп ( ) обследована геыодинамически в ходе физической нагрузки (50 Вт в течение 20 минут), к описаннъм выше гемоди-намлчосккм методикам у этих больных добавлена апекскардиограмма. Вопросы врачебно-трудовой экспертизы, трудовой и бытовой адаптации изучены через 6 месяцев после начала заболевания ( п=а5 ).

Инфузии реополиглкжина ( ГЛво.З;п=60 ) проведены по 200-250 мл дважды в сутки з течение 3-4 дней. В комбинированное лечение ( нлз«£5(п=4'1 ) входят инфузии реополиглюкина по 200-250 мл дважды

в сутки и параллельное применение 20 ыг нитроеорбида под язык. По ходу ЕНЗ-терапии для крррекциа гемодинамики дополнительно применён нитроглицерин по 0,5-1,0 ыг иод язык.

Влияние реополиглкжина на экспериментальный ИМ ( п~72 ;б ча-сов;24 часа и 3 суток) изучено по морфофункциональным характеристикам .миокарда кошек (2,9-4,4 кг) после перевязки коронарной ар-ïqрш: эпикардиальное картирование, определение конечно-диастоли-ческого давления в левом желудочке, морфологические исследования с окраской гематоксилин-эозином, по ван Гнзону и по Y.т.Lie.

ПОЛУЧЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Клинико-электрофизиологическое течение острого инфаркта миокарда. Из показателей стационарного этапа лечения наибольшее значение имеют болевой синдром и рецидищрование ИМ. Некоторое уменьшение частоты болевого синдрома наблюдается только в группе RWS.S (68,3 % против 85,2 % в контроле), однако оба вида декстранотера-пии уменьшают интенсивность болевых приступов: eus.s у 21,9 % больных; Rheo.s _ j Х3;3 f0 против 5,2 % в контроле - за счёт улучшения микроциркуляции миокарда и подавления агрегации тромбоцитов, что отмечалось ранее (С.И.Неробеева,I98I; В.А.Кубанцева,1982). Данные о частоте возникновения рецидивов ИМ.являются особенно важными: в группе Eheo.S рецидивы наблюдались у 11,7 %, в RNS.S 7,3 %, против 22,4 % в контроле (р<о,05 ). На основе литературных данных о патогенезе рецидивов ИМ (M.L.Woifeld et al.,1973i А.Л.Сыркин и соавт.,1981) и патогистологических данных настоящей работы можно предположить, что комбинированная декстранотерапия . способствует увеличению коллатерального кровообращения и уменьшает гиперкоагуляцию.

Монотерапия НМД может усиливать проявления левожелудочковой недостаточности у больных ИМ, что согласуется с ранее проведенными исследованиями ( 0h.P.Borcbgreviuk,E,Éiiser,19û6iiM'/.Eeutter

et al., 1968) и противоречит данным об. уменьшении одышки после введения НМД ( PJULariGsjoen et al.,1968; С.И. Неробеева,1981). Комбинированная Mis -терапия таких осложнений не даёт. Оба вида дек-етраногерашш, увеличивая•уровень ферментемии в первые 3 дня-ИМ, приводят к более быстрой её нормализации, что необходимо трактовать как проявление более высокого кровотока, в зоне ишемии с. вымыванием фермента, а не расширение зоны некроза ( Ctui'.Borchgx-e-vlii'i;,K.i:.j:,-cr, i96G; j.Ditael et al^iyG-j; с.И. Неробеева, 1981).

iio данным опектронардиотопографии и 12 стандартных от веде-

ний Э1СГ, в опытных группах Rheo.s и rks.s острая коронарная недостаточность заканчивается интрвмуральным Ш в 8,3 % и 14,6 % соответственно, что превышает контроль (1,7 %; р<0,05 ). При ионотерапии НЗД электрокардиотопография показала более быструю нормализацию сегмента ST в остром периоде Ш (таблица I). Сумма со 2 суток ИМ достоверно снижается с 114,12+10,2 до 48,36+6,8 мм (р<0,01). Индекс SQ в группе Rheo.S не показывает дальнейшего увеличения в противоположность контролю, что в сочетании с благоприятной динамикой сегмента ST отражает стабильность зоны ин- • фаркта и отсутствие расширения некроза.

Состояние свёртывающей системы крови по данным ТЭГ и Et — ретрактонетрии (таблица 2). В условиях in vivo на цельной крови изменений ТЭГ от инфузий НМД не отмечено, а на цитратной плазме степень гипокоагуляции сопоставима с данными in vitro . Амплитуда ТЭГ ( кА-15 ) на цитратной плазме in vivo уменьшалась с 87,4+ 8,6 до 59,1+5,9 мм-(Р <0,05), а сила Ht-ретракции - с 1432,2+ 166,1 до 1028,2+103,0 мг (р<0,05). Как видно из этого сравнения, выраженность гипокоагуляции от НМД in vivo меньше, чем 111 vitro. Это объясняется кислой реакцией НМД, более значимой для in vitro. При сравнении активности коагуляции и фибриНтромбоцитарной структуры in vivo в подгруппах с монотерапией i ОВД или нитратами с подгруппой комбинированной RIÍS-терапии видно, что последняя более эффективна. Не отмечалось гиперкоагуляции, как это было у нитратов, появился синдром гипокоагуляции на цельной крови ( тА^ . уменьшилась с 52,8+4,0 мм до 39,6+3,8 мм, р<0,05). Наши исследования ТЭГ и Rt - ротрактометрии показывают определённые преимущества комбинированной ENS -терапии у больных ИМ. Достоверная ги-локоагуляция длится не более двух часов, что оказывается в противоречии с начальными предпосылками. Кроме того, после состояния гипокоагуляции (к 5-8 часам исследования) не наблюдается синдрома "отдачи": исследованные системы крови плавно выходят на исходный уровень.

Отдалённые результаты лечения больных ИМ. На 30-35 сутки ИМ в ходе физической нагрузки сопоставлена динамика ударного объёма (УО) сердца и КДЦ ЛЖ (косвенно по показателям АКТ). В контрольной, группе ( GPWC;n=20 )t несмотря на подъём давления наполнения,увеличения УО не происходит. В опытной группе ( RPWCjn=22), получавшей в остром периоде ИМ лечение НМД, аналогичная динамика КДД ЛЖ сопровождается увеличением УО на 12,4-16,9 мл. Зта разница объясняется лучшей сократительной функцией ЛЖ в группе после Н.МД. а в

Таблица I

Изменения электрокащиотопограшм у больных опытной группы, получивших реополиглюкин в остром периоде инзаркта миокарда ( 1Шео.Б;п=43 ), контроль - С-1К.Б (11=56).

Показа- I сутки 2 сутки 3 сутки 10 сутки

тель эт ■ йХК.Б | ЕЬео.Б »■..........- .....- 0111. £ ЕЬео.Б ИК.Б ЕЬео.Б &1К.З | ЕЬео.Б

£5Т .мм 81,0+8,2 65,54-7,0 40,5+3,3" 29,8+4,2"

~ 114,2+10,2 - 49,36+5,8 ** ~ 28,3+5,2**' ~ 4,9+1,6"*

23,1+1,9 28,43+1,9 26,2+1,8 12,8+2,0**

22,6+2,4 ~ 18,6+2,0 ~ 15,6+1,7* ~ 2,2+0,6***

кг, мм 3,5

5,05

2,3

2,5

1,54

1,82

2,22

5К ,км 76,0+8,0 66,0+7,5 51,5+6,6* 87,0+8,0

~ 101,7+10,1 . 81,5+8,0 ~ 62,0+7,2* ~ 76,8+7,9

£<3 ,мм 113,4+18,6 153,9+24,2 177,2+12,1 * 177,8+14,0*

110,0+12,1 ~ 115,0+11,0 " 113,5+12,0 ~ 116,3+14,0

N<5 18,6+1,7 19,1+2,0 22,7+1,9 22,8+2,0

16,9+1,8 15,9+1,7 ~ 17,2+2,2 ~ 17,1+1,9

<4,мм 6,1

6,5

8,06

6,8

7,8

6,6

7,8

6,£

р<0,05; »• р<;0,01; ... р<0,001.

Таблица 2

Изменения свертывания крови по данным ТЭГ и Rt-ретрактометрии у больных острым инсЬарктом миокарда з основных клинических группах (исследование iñ vivo ).

Параметр: ТЗГ и &

группа GIK; п=12

исходные данные до лечения

I час от

начала

лечения

группа Hheo; п=12

исходные данные до лечения

I час от

начала

лечения

группа KNSj п=лг

исходные данные до

лечения_

i час от начала лечение

время "г" ,сек 567,3+49,3 время "к" ,сек 192,4+16,6 52,2+4,7 ,см~ 53,5+4,0

'15

,сек 165,3+17,1 время ,сек 41,3+3,6

пАг

J15

84,3+7,6 :м2 108,6+3,9

максим.сила,мг

* п

площадь S-, ,cm¿ НЛОШйДЬ S2 ,СМЙ

Материал исследования цельная кровь (ТЭГ)

575,5+48,5 599,2+33,7 603,1+9,2 578,8+41,8 526,8+50,8

198,4+18,1 216,6+34,8 192,7+26,6 192,3+18,6 264,0+25,8*

54,8+5,1 56,0+6,6 60,4+7,0 • 52,8+4,0 33,6+3,8*

54,5+4,0 52,8+3,1 51,7+3,5 46,5+4,4 34,2+3,8*

Материал исследования нитратная плазма (ТЗГ)

194,1+13,2 209,1+25,8 183,1+13,46 164,0+16,2 177,4+19,8

40,2+3,9 36,6+6,4 72,7+8,8** 48,2+8,3 .57,0+6,1

91,3+8,1 87,4+8,6 59,1+5,9* 87,7+10,1 72,1+12,6

111,1+5,8 115,4+4,8 84,2+10,9* 108,6+9,5 79,9¿8,4*

at-ретрактометрия нитратной плззмн

1432,2±1ё6,1 1028,2+103,0* 1263,8+120,3 891,3+65,4*

39,9+0,9 35,0+lT2" 38,8+l77 29,9-2,3**

44,3+1,53 39,5+1,6 43,9+2,3 36,4+2,7*

. р <0,05;

р<0,01; «.. р<0,00'1.

контроле - снижением толерантности к физической нагрузке. Наиболее резкие отличия исследуемых групп проявляются в энергетических параметрах гемодинамики. Мощность сокращений левого желудочка (JIffi) под шиянием физической нагрузки увеличивается с 5,55+ 0,34 Вт до 6,59+0,56 Вг (группа RBVO), а в контроле сохраняется на уровне 5,03.jp,38 Вт. Восстановительный период по ЧСС в контрольной группе продолжается до 10 минут, а в опытной - до 5,Под влиянием физической нагрузки изменяется также гемодинамика малого круга кровообращения (МКК). В контрольной группе физическая нагрузка увеличивает реопульмонографаческий индекс Ad/As ка 23,543,6 % от исхода, а также ухудшает отток из ККК. В опытной же группе физическая нагрузка увеличивает венозный приток в »ЧКК,тип реопульмонограммы становится гиперволемическим в 36,3-40,0 % случаев (р<0,05), а застойного типа реопульмонограммы в группе не наблюдалось.

Через 6 месяцев после ИМ улучшение трудовой и бытовой адаптации в целом по группе, получавшей реополиглюкин, происходило. . за счёт лиц пенсионного возраста (74,4 % против 40,0 % в контроле). У этих больных бытовая адаптация была значительно выше,чем в контроле (76,5 % против 15,4 %; р<0,001 ). Среди лиц трудоспособного возраста статистически достоверным отличием после дек-странотерапии было только более частое возвращение к труду без Ш группы инвалидности у служащих (64,3 % против 22,2 %). В молодом и среднем возрасте легче развивается компенсаторная гипертрофия оставшегося миокарда, в ряде случаев функция сердца полностью компенсирована после перенесённого ИМ. Через 6 месяцев после выписки из стационара декомпенсация кровообращения наблюдалась в 83,3 % контрольной группы и в 34,9 % опытной. При сравнении проявлений декомпенсации до и после ИМ видно, что в группе Rheo.S нарастание ХИК происходит достоверно реже, чем в контроле (в 27,9 % против 64,3 %;р<0,05 ).

Влияние НМД на течение экспериментального инфаркта миокарда. Проведение эксперимента на 72 кошках позволяет выявить и уточнить рдц важных факторов целесообразности декстранотерапии в остром периоде ИМ. В серии А (б-часовая ишемия с обширным эликарди-альным картированием) выявлены особенности повреждения пограничной зоны. При расположении веточки функционирующей субэпикарди-альной артерии на расстоянии 4-5 мы от границы ишемии, переход от явно цианотической зоны к неповреждённым участкам был резким,

Ю

а если блнкайшне от зоны ишемии субэпвкардиальше прерлп находятся далее 12-15 мм, то появляется плавная переходная яона от цианоза к нормальным участкам миокарда. Нп эпнкарднальнон кардиограмме это проявляется подъёмом сегмента £1С на 3,5-6,5 мП, при уровне сегмента в центральной зоне до 16-25 мВ. На границе с правым желудочком отмечено субэндохардиальное повреждение пограничной зоны (депрессия сегмента до 8-10 мВ). За 6 часов после введения реополиглюкина (рисЛ) в ошггной группе наступает более выраженная нормализация сегмента БТ центральной зоны: сикяеиие на 43,0 % от 10 кл/кг Н!>!Д и на 52,0 % от 5 мл/кг; в контроле это составило 21,0 % (р<0,05). Применение НЗД ограничивает развитие патологического зубца ^ в центрально!1! зоне к 6 часам после окклюзии (1,78+0,6 мВ против 4,9^0,7 мП в контроле; р <0,001 ). Ширина субэпикардиального повревденил пограничной зоны уменьшается при лечении реополиглюкиногл до 4-6 м-.?, что подтверждается благоприятной динамикой сегмента и зубца (рис.1), субэндокардиальная ишемия исчезает полностью. Лечебный эффект одинаков при 5 мл/кг и 10 мл/кг НВД, что, вероятно, обусловлено более высоким КдЦ Ш и ухудшением субондокардиального кровотока при дозировке НМД в 10 мл/кг.

Воздействие НМД на течение экспериментального ИМ не ограничивается ранними сроками ишемии. Еведение ЩД (5 мл/кг через 12 часов) проявляется меньшим формированием зубцов <2 и большей сохранностью зубцов н (серия В, рис.2). Через сутки после окклюзии коронарной артерии л(5гч-чао п центральной зоне, был равен 3,0+1,2 мВ, а индекс а^+лНгнас -14,0+1,5 мВ, что на 33-36 % т-ке от контрольного уровня (р<0,05 ). Уменьшение повреждения от-лечалось и в пограничной зоне: л§24Чао составил 1,0+0,7 мВ ; й<3+йВ24ча0 - 1,7+1,0 мВ против 3,7+0,8 и 6,4+1,2 мВ в контроле ^ответственно (р<0,05 ). Морфологически при этом лечении выяв-1ено уменьшение площади ИМ (как проявление патоморфоза), зона не-сроза приобретает мелкосчаговый характер, более заметно снижается зоспалительная реакция, активнее происходит замещение некротичес-;их очагов молодыми соединительно-тканными клетками. К 3 суткам шияние реополиглюкина, по данным аЯ. и л^+лН , сохраняется ана-гагмчным суточному материалу (рис.2). Морфологически в эти сроки юлее выражено новообразование капилляров с чётко выраженной эн-отелиальной структурой, наблюдается одинаковая фазность патомор-юлогических изменений, отсутствуют признаки свежих диапедезных

погрлжгшая зона

сегмент ST

зубец —о 44У

^ ../17 ----'

—♦»i-J-y-,-— I-1-г/ Л 3-4 5 6-

гас

Рис.1 Динаглжа сегмента ST и патологического зубца йэпикарди-алышх кардцограшл в течение первых 6 часов экспериментального шяаркта миокарда. Опиты серии А. я—с -контроль(п=С); °—о -применение НДЯ, в дозе 10 мл/кг (п=7); ......a -применение Щ1Гв дозе 5 мл/кг(п=7).

24 часа

после

окклюзии

Г~ьта

дг

3 суток

после

окклюзии

C3gm

üQ

лб

25 20 15 10 5

25"

/5

ÍQ 5

ЦЕНТРАЛЬНАЯ 30IIA

¡a

пограничная зона

Ш

&

Рис.2 Характеристика степени, поражения жгокарда до "элякарди-альним дйи дй+aR при лечении экспериментального инфаркта декстраном. Опыты серии В. 1-контроль; й-одно краг ¡roe введение Ц.Щ 10 мл/кг;

3-огсооченное на 12 часов введение Н'ДЦ Ю ш/кг;

4-пролонгнровашюе введение H¿W ио В шг/кг.

кровоизлияний, дисциркуляторпих и иекробиотических процессов. Воздействие НМД более выражено в пограничных зонах, чем в центральных.

Изменения центральной и периферической гемодинамики при раз -личных вариантах декстранотерапии и приёме нитратов. Еыявлено,что ионотерапия 1ЗД ( ГЛео„Б;п=59 ) ыокет давать отрицательные гемоди-нанические реакции и клинические осложнения. В грудной клетке и голени наступает гидратация тканей (снижение 2 -импеданса на 2,065,03 Ома), которая продолжается до 2,5 часов. У больных с более тяжёлым клиническим течением ИМ (Rheo2;n=18 ) [Щ вызывает снижение ударного объёма (УО) в сочетании с нарастанием застойных признаков в малом круге кровообращения (МКК) по данным реопульмоногра-фии (РПГ). Снижение УО, несмотря на гиперполемию, образуемою инфу-зией НМД, достигает максимума на 60 минуте (-12,9 % от исхода; р<0,05 ), сопровождается уменьшением объёмной скорости выброса (ОСВ) и мощности левого желудочка. Хотя длительность такой реакции и ограничена 60-90 минутам«, однако это мо«ет провоцировать острую лесо&елудочковуя недостаточность. У сольных с менее тяжёлым течением острого периода ИМ ( ВЬео1 ;п='И ) щц, как правило, способствует развития гиперкинетического синдрома с увеличением УО (на 15,4 % от исхода; р<0,001 ), ССВ и расхода энергии левым желудочком. Сопоставление изменений Z-импеданса с изменениями на реограммах (УО; As; Ad;Ad/As ) показывает, что наибольшая корреляция отмечается меиду признакам» застоя в ШК и гидратацией грудной клетки. Инфузпи Н'.Ц при неосложнёшюн течении Ш, со стабильной исходной гешякиапйкой, приводят к неблагоприятным гемодинами-ческим сдвигам в обеих подгруппах: Юк--о2 и Rhool .

Анализ гемодинамики в общих подгруппах ( ng.S;n=46) и ( ns.S; п=45 ) и в подгруппах показывает, что результат влияния нитратов зависит от исходного состояния больных. У больных ИМ с сердечной недостаточностью ( ng2;n=8) нитроглицерин увеличивает УО в течение 15 минут на 10,4-15,4 % от исхода ( р<0,05 ), что происходит на фоне объёмней разгрузки МКК (Ad снижается на 19,4 %, а индекс Ad/A.:, уменьшается на 39,4 %\ р<0,05). Это и обусловливает снижение удельного расхода энергии на 5,4 % ( Р<°>°5), В противоположность этому нитроглицерин у болыпк ИМ без сердечной недостаточности (ngj п=13 ) вызывает снижение УО на 25,7 % от исхода ( р< 0,001 ), что определяет неблагоприятные изменения гемодинамики для острого Ш. z -импеданс грудной клетки ( г.=10) под влиянием нитратов увеличивается на 2,97-3,56 Ома, отражая децентрализацию

ОШ, при этом наблюдается гидратация периферических тканей. Снижение энергетических затрат левого желудочка под влиянием нитратов У больных 114 без декомпенсации кровообращения является благоприятным. Однако уменьшение сердечного выброса угрожает развитием коллапса, ухудшением коронарной перфузии, что'требует коррекции в методике лечения.

Исследование гемодинамики в группах ЕНБ2 и К<51 , а также изучение перераспределения крови между грудной клеткой и периферическими тканями, показывают возможность проведения комбинированной декстранотерапии при стабильности этих физиологических параметров. Оказывается возможной корректировка небольших отклонений гемодинамики и г-импеданса в процессе применения НВД с нитратами. Клиническим проявлением этого является профилактика левожелудоч-ковой недостаточности и обьёмной перегрузки МКК, гиповолемических осложнений при. ККБ-терапии а остром.периоде ИМ. Уменьшение расхода энергии левым желудочком (на 0,50+0,15 ВтУл; р<0,01 ) в условиях стабильной перфузии миокарда, происходящее с небольшой разгрузкой МКК, может благоприятно влиять на ишемию миокарда.

Состояние гемодинамики малого круга кровообращения при вариантах декстранотерапии. Введение дополнительных объёмов жидкости, тем более гиперосмолярных НВД , в рстроы периоде ИМ при явлениях левожелудочковой недостаточности требует тщательного контроля за гемодинамикой МКК. Использование комплексного анализа ЮТ, без определения абсолютного значения давления в МКК, вполне отвечает задачам контроля за МКК в ходе декстранотерапии у больных ИМ. В опытной группе ВЬео.Б на введение НМД 71,2 % больных дали различные гемодшамические изменения в лёгких, в -ШШ.б- 46,3 % больных, что чаще контроля (21,1 %; р<0,05 )• Наиболее неблагоприятными изменениями РПГ на декстранотерапию, как показывают наши исследования, следует считать формирование "М"-образной РПГ и сншсе-ние систолической волны Аз с одновременным увеличением диастоли-ческой волны ла . Это. необходимо расценивать как предвестник сердечной астмы и отёка лёгких. Клинически не проявляются следующие изменения РПГ после введения НМД: увеличение Аз, формирование аркообразной кривой РПГ, появление признаков застоя на ^-катакро-те. Адекватной ситуацией в МКК при ЙНБ-терапии следует считать стабильность формы РПГ, так как любые возмущения гемодинамики МКК в остром периоде ИМ являются -нежелательными.

При однократном измерении давления в правом желудочке серд-

ца опытной ( ВЬео511=15 ) и контрольной ( й1К{п=:17 } групп выявлена равная степень лёгочной гипертенэии по систолическому давлению. Инфузии НМД увеличивали КДД в правом желудочке до 15,02+0,54 мм рт.ст. (Р<0»°5). Даже небольшие по объёму инфузии НМД в остром периоде ИМ могут давать перегрузки МКК. Это увеличение КДЦ проявляется в увеличении ЦВД и венозного давления. Комбинированное лечение нитратами и НМД не приводит к увеличению периферического венозного давления (ННЗ.Б),

ВЫВОДЫ

1. Применение реополигликнна у больных в остром периоде инфаркта миокарда и в эксперименте после коронарной окклюзии спо- . собствует нормализации сегмента 2Т .предотвращает развитие патологического зубца % в пограничной зоне инфаркта миокарда. Морфологически при лечении реополиглюкином экспериментального инфаркта миокарда выявлено уменьшение площади поврездения, очаг поранения приобретает мелкоочаговый характер, к 3 суткам отсутствуют свежие диапедезные кровоизлияния, дисциркуляторные и некробиотические процессы.

2. Применение реополиглкжина наиболее эффективно в комбинации с нитросорбидом и нитроглицерином. У больных отмечается менее тяжёлое течение коронарного синдрома, реже наблюдаются рецидивы

в остром периоде инфаркта миокарда (в 7,3 % против 22,4 % в контроле). Это можно связывать с нормализацией микроциркуляции в пограничной зоне инфаркта, увеличением коллатерального кровотока, влиянием нитратов и низкомолекулярного декстрана на факторы тром-богенеза. Декстранотерапия в первые дни заболевания определяет более высокую сократительную способность миокарда на этапах реабилитации инфаркта миокарда.

3. Исследования в основных и дополнительных клинических группах показывают, что монотерапия реополиглюкином или нитратами часто даёт неблагоприятные изменения гемодинамики: снижение ударного объёма сердца с нарастанием застоя в малом круге кровообращения или гиперкинетический синдром от декстрана и уменьшение ударного выброса с гипотонией от нитратов.

Л. Исследование гемодинамики малого и большого кругов кровообращения, а такке исследование перераспределения крови между грудной клеткой и периферическими тканями показывают возможность стабильности параметров гемодинамики, снижения нагрузки на миокард и неизменности 2 -импеданса грудной клетки при сочетанном

применении реополиглюкина с нитросорбидоы и нитроглицерином. Клиническим проявлением этого является профилактика острой левожелу-дочковоп недостаточности и объёмных перегрузок малого круга кровообращения, гиперволешчееких осложнений при -инфузиях низкомолекулярного декстрана и вазодилататоров больным.в остром периоде инфаркта миокарда.

5, Реопульыонография при комплексной её оценке является 'чувствительным неинвазивнш методом для раннего выявления гемодина-мических реакций малого круга кровообращения в ходе декстранотера-пии. Предг.-естником отёка лёгких после -'ш (фузии низкомолекулярного докстрана является уменьшение реографического индекса и увеличение даастолической волны на фоне тахикардии более 100 ударов в минуту, формирование аркообразной реопульмонограшы. Также признаком неадекватности декстранотерашш является, образование "М"-об- -разной реопульмоногранмы. Реакции ЦБД и периферического венозного давления при этом бывают непоказательными. .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКС!".Е1ЩА11}1И

1. При неослозснённом течении острого периода инфаркта миокарда, наряду с основной терапией, необходимо включать в комплексные лечебные мероприятия сочетанное применение реополиглюкина с вазодилататорами', что способствует более благоприятному течению острого периода заболевания, стабилизации гемодинамики и антитром-бо*1 ячее кому влиянию этой терапии.

2. Тактика и'нфузионной' терапии реополиглюкина и вазодилататоров заключается в следующем: в первые сутки заболевания реопо-лнглыкнн вводится по 200-250 мл со скоростью 40 капель в минуту

в сочетании с сублингвальныы приёмом 20 мг нитросорбида, приём которого повторяется через 80-90 минут двавды. Такое лечение '.проводится дважды в сугки в течение 3-4 суток.

3. При изменении гемодинамики малого круга кровообращения по типу гиперволемки или гиповолемии со снижением артериального давления (текущий контроль инфузии реопульмонографическй) проводится коррекция тактики лечения. При появлении признаков гиперво- . дешш и объёмной перегрузки малого круга кровообращения необходимо добавлять сублингвально 0,5-1,0 мг нитроглицерина, а. при'снижении артериального давления на фоне гиповолемии необходимо увеличить скорость инфузии реополиглюкина до 60-70 капель в минуту.

■4. Противопоказаниями для рекомендуемой терапии являются острая левожелудочковая недостаточность в остром периоде инфаркта

миокарда, кардиогеннмй шок, а токяе гсморрагнчоскг.о сшздрслп; в

анемнезе.

СПИСОК РАБОТ, ОГСУБЯИКСВЛННЫХ ПО ТЕГ.Е данДГГАЦЯЦ

1. Гемодинамика малого я большого круга кровообращения и некоторые биохимические показатели больных в остром периоде пн-рпрк-та миокарда //.Гипертоническая болезнь, атеросклероз и коронарная недостаточность/ Республиканский тематический сборник.-Киев, 1970.-Т.Ю.-С. 48-52 (в соавт. с Л.В.Иарусижо, А.М.Кочс-торым, Е.В.Сабадаш, Ю,Л.Мопсесскм, Ю.Кслчимым).

2. Гуморальная регуляция жизнеспособности пограничной зон« инфаркта миокарда в оксперииснте// Нервные н гуморальные механизмы возникновения основных заболеваний сердечно-сосудистой системы/ Тез.докл. .съезда- патофизиологов УССР.-Полтава, 1979.-СЛ46 (в соавт. с А.М.Кочетопым, М.Х.Абакаровым).

3. Электрофизиологическое и морфологическое течение инфаркта миокарда при нормализации микроциркуляторных нарушений реополи-глоки:юм//Мккроциркуляторнне аспекты сердечно-сосудкстих забо-лсваний/Тсз.докл.Всероссийской конференции.-Казань, 1932.-С.80-81 (в соавт. с А.М.Кочетовым, М.Х.Лбокаровым, Н.В.Евтуиенко).

4. Повреждение пограничной зонй экспериментального инфаркта миокарда и возможности его ограничения реополиглюкином//Теорети-чоские и клинические основы ограничения зоны инфаркта миокарда/Матер. конференции Украинского кардиологического общества.-Ялта, I932.-C.H-I4 (в соавт. с А.М.Иочстовш, М.Х.Лбакарошм, Н.В.Евтушенко).

5. Эффективность лечения больных в остром периоде инфаркта миокарда с применением реополиглюкина/Тез.докладовП съезда кардиологов УССР (29 ноября-1 декабря 1983,Харьков).-Киев,1983.-С Л 55156.

6. Морфо-электрофизиологическая параллель при длительном опикар-диальном картировании экспериментального инфаркта миокарда// Тез.докл.ХП Мездународного конгресса по электрокардиологии (16-19 июня 1985.Минск).-Минск,1985.-С.113-114 (в соавт. с • А.М.Кочетовым, М.Х.Абакаровым),

7. Тактика применения реополиглюкина в комплексном лечении инфаркта миокарда для ограничения зоны повреждения и улучшения кли-

нического течения заболевания/УСценка размера и тактика лечения инфаркта миокарда/Тез.докл.Всесоюзного совещания НСНЦ АМН СССР (13-14 мая 1986).-Томск,1986.-С.58-59 (в соавт. с А.М.Кочетовым),

8. Вазодилататоры и низкомолекулярные декстраны в-терапии.острого периода инфаркта миокарда/УЭкология промышленного региона Донбасса/Сборник научн.трудов.-Луганск,1992.-С.170-174.

*1%'

Подписано к печати 25.02.92fр. Объём - 1,1 физ.п.л. заказ/№-310. Формат - 60 х 84 1/16 Тира у-120 экз.

Областное управление статистики, отдел оперативной полиграфии. ■■ г .Луганск, ул.Луначарского, 91.