Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Васкулярная компрессия преддверно-улиткового нерва: особенности слуховых и вестибулярных нарушений

На правах рукописи

СЫРОЕЖКИН Федор Анатольевич

ВАСКУЛЯРНАЯ КОМПРЕССИЯ ПРЕДЦВЕРНО-УЛИТКОВОГО НЕРВА: ОСОБЕННОСТИ СЛУХОВЫХ И ВЕСТИБУЛЯРНЫХ НАРУШЕНИЙ

14 00.04 — болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003056180

Работа выполнена в Военно-медишшской академии имени С М Кирова Научный руководитель - Заслужи нный врач РФ

доктор медицинских наук профессор ГОВОРУН Михаил Иванович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор ДИСКАЛЕНКО Виталий Васильевич

доктор медицинских наук ГАЙВОРОНСКИЙ Алексей Васильевич

Ведущая организация - Санкг-Петербургскии научно-исследовательскии институт болезней уха, горла, носа и речи Росздрава

Защита состоится 02 апреля 2007 годг в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215 002 09 при Во?нно-медицинской академии имении С М Кирова (19404-4, Санкт-Петербург, ул Акад Лебедева, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С М Кирова

Автореферат разослан «20» февраля 2007 года

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕР ГА/{ИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук доцент ЧЕРНЫШ Александр Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Несмотря на давность исследования слуховых и вестибулярных нарушений актуальность изучения их диагностики и лечения сохраняется и в наши дни Так, по данным Всемирной организации здравоохранения (1995), патологией слуха, затрудняющей общение, страдает 2,1% населения В последние годы отмечается значительное увеличение слабослышащих за счет сенсоневрапьней■ тугоухости, удельный вес которой составляет 60-78% от Есех случаев нарушений слуха (Таварткиладзе Г А с соавт , 2001)

Также остается высоким рост числа больных с различными заболеваниями вестибулярного аппарата Установлено, что число всех видов вестибулярных нарушений составляет 13,7 на 10 тыс населения, причем более половины из них приходится на лиц наиболее трудоспособного возраста - 20 - 49 лет Кроме того, 4% от числа всех сурдологических больных, обращающихся за врачебной помощью, имеют нарушения вестибулярной функции (Базаров В Г , Савчук И А , 1983)

Нарушения слуха, также как и вестибулярные расстройства, обуславливают снижение качества жизни, а последние (особенно головокружение и нарушение равновесия) бывают настолько выражены, что больные оказываются длительно нетрудоспособными

Вместе с тем, как показывают медико-статистические сведения, проблема борьбы с тугоухостью и вестибулярными расстройствами как в теоретическом, так и в практическом аспектах еще далека от своего разрешения (Патякина О К с соавт , 2000)

Одним из направление в решении этих вопросов является выявление конкретных этиологических факторов и отдельных нозологических форм как причины последующих кохлеовестибулярных нарушений (Патякина OK, 2000, Stemert R., 1986) Так, широкое распространение получили представления о перилимфатических фистулах, как причинах идиопатической тугоухости и вестибулярных расстройств, об эффективном лечении которых сообщается во многих исследованиях (Янов Ю К с соавт , 1999, Егоров В И , 2000а, 2000b, Weber Р et al, 2003, LollisS et al, 2006)

В последнее время также установлено, что определенную роль в развитии слуховых и вестибулярных нарушений играет фактор васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва Актуальность исследования этой проблемы подчерки!,ается многими авторами (Jannetta Р , 1984, 1997, Schwaber М , Hall J , 1992, Möller М , 1997, Ryu Н et al, 1999, De Ridder D et al, 2002, 2004) Это обусловлено тем, что, с одной стороны, остается нерешенной проблема диагностики этой патологии в связи с множеством противоречий в трактовке клинических данных (Bergsneider М , 1995, Ryu Н et al, 1998b) С другой стороны, в некоторых работах сообщается о высокой эффективности лечения слуховых и вестибулярных расстройств, возникающих при васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва (Jannetta Р et al, 1984, Moller М, 1990, Moller А , 1991а, Ryu Н, 1998а) Последнее, безусловно, вносит значительную долю оптимизма в перспективы решения проблем лечения указанных нарушений и, вместе с тем, требует повышения эффективности диагностики вызывающей их патологии

Интерес к исследованию васкулярной компрессии преддверно-уликового нерва, как причине слуховых и вестибулярных нарушений, повышается также в связи с тем, что эта проблема на сегодняшний день не нашла должного отражения в отечественной литературе Имеющиеся мировые литературные данные немногочисленны, ограничены небольшим количеством клинических наблюдений и имею г, большей частью, лишь описательный характер >

Таким образом, проблема исследования слуховых и вестибулярных нарушений при васкулярной компрессии прсадверно-улиткового нерва и установление диагностических критериев дл; выявления этой патологии являются актуальными и важными задачами, как в практическом, так и теоретическом аспектах

Вышеизложенное обусловило цель настояще1 о исследования Цель исследования - повышение качества диагностики кохлео-вестибулярных нарушений путем определения значимости признаков слуховой и вестибулярной дисфункции при васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва

Для достижения поставленной цели решали следующие задачи

1 Проанализировать частоту встречаемости васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва как этиологического фактора слуховых и вестибулярных нарушений

2 Изучить особенности жалоб, анамнеза, результатов обще клинического, отоневрологического и рентгенологического обследований больных с васкулярной компрессией преддверно-улиткового нерва

3 Выявить особенности слуховых нарушений при васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва

4 Определить закономерности вестибулярных нарушений при васкулярной компрессии превдверно-улиткового нерва

5 Оценить значимость клинических критериев, позволяющих верифицировать васкулярную компрессию преддверно-улиткового нерва, на основе которых затем разрабо гать ориентировочный алгоритм выявления этой патологии

Научная новизна

В настоящем исследовании впервые проанализирована частота встречаемости васкулярной компрессии как этиологического фактора слуховых и вестибулярных нарушений

Впервые предложен комплекс обследования больных с кохлеовестибулярными расстройствами с целью проведения их дифференциальной диагностики, включающий современные аудиолошческие, вестибулярные тесты и методы нейровизуализации структур мосто-мозжечкового угла Выявлены особенности слуховых и вестибулярных нарушений, характерные для васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва Полученные новые достоверные критерии верифицирования васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва легли в основу диагностического алгоритма, представляющего собой ориентировочную основу действий1 при подозрении на наличие указанной патологии

Научная ценность проведенного исследования заключается в том, что полученные результаты позволяют отразить широкий спектр этиопатогенеза различных форм слуховых и вестибулярных расстройств в свете современных представ пений о конкретных этиологических факторах развития указанных нарушег ии

Практическая значимость Практическая значимость проведенного исследования заключается прежде всего в том, что его результаты позволяют повысить качество дифференциальной диагностики слуховых и вестибулярных нарушений, причиной которых является васкулярная компрессия преддверно-улиткового нерва

Результаты исследования позволили выявить наиболее значимые показатели аудиологических и вестибулярных тестов при васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва

Практическая значимость работы состоит также в том, что для практикующих отоларингологов предложен ориентировочный алгоритм обследования, позволяющий выявлять васкулярную компрессию преддверно-улиткового нерва и своевременно направлять больных на специализированное лечение Применение предложенного алгоритма сокращает временные и материальные затраты при обследовании больных с указанной патологией

Основные положения, выносимые на защиту

1 Васкулярная компрессия преддверно-улиткового нерва является одной из причин стойких кохлео-вестибулярных нарушений

2 Васкулярная компрессия преддверно-улиткового нерва имеет специфические особенности проявления слуховой и вестибулярной дисфункции

3 Комплексная оценка особенностей нарушения слуховой и вестибулярной функций является дифференциально-диагностическим критерием для проведения целенаправленного МРТ-исследования области мосто-мозжечковых углов в специальных тонкосрезовых режимах

Реализация результатов работы Результаты исследования используются в научной работе и учебном процессе на кафедре отоларингологии и лечебной работе в клиниках оториноларингологии, нервных болезней и нейрохирургии Военно-медицинской академии имени С М Кирова, внедрены в практическую работу оториноларингологических отделений городских клинических баз Военно-медицинской академии имени С М Кирова, 1 Военно-морского госпиталя, 442 окружного военного клинического госпиталя

По результатам работы имеется 5 рационализаторских предложений

s

Исследование поддержано персональным грантом Правительства Санкт-Петербурга в конкурсе среди работ аспирантов ВУЗов и академических институтов Санкт-Петербурга в 2006 году

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2005, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 110-летшЬ со дня рождения KJI Хилова (Санкт-Петербург, 2005), на заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2005), на заседании отоневроло-гической подсекции Санкт-Петербургского научного медицинского общества оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2005), на межкафедральном заседании Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2005), на Корнельских семинарах по JIOP-болезням в г Зальцбурге (Австрия, 2006)

По теме диссертационного исследования опубликовано 10 научных

работ

Объем и структура работы Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с характеристикой и описанием методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 179 источников (92 отечественных и 87 иностранных) Диссертация иллюстрирована 78 таблицами, 14 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Всего за период с августа 2004 по сентябрь 2006 года было обследовано 240 человек (118 женщин и 122 мужчины), обратившихся за медицинской помощью по поводу слуховых и вестибулярных нарушений в клиники оториноларингологии, нервных болезней и нейрохирургии Военно-медицинской академии, а также их клинические базы

На последующем этапе на основании и:учения данных медицинской документации и данных стандартного отоларингологического обследования из дальнейших исследований были исключены больные с конкретной причиной заболевания и установленным диагнозом (патология среднего уха, кохлеопатии и вестибулопатии вследствие травмы, воздействия ото-токсических препаратов, после перенесенного инфекционного заболевания и др ), всего 157 человек Таким образом, по разработанной нами исследовательской программе диагностических исследований было обследовано 83 пациента с кохлеовестибулярными нарушениями неуточненной или неясной эгиологии, у части которых предполагалось наличие васкулярной компрессии предцверно-улиткового нерва

На основании данных комплексного обследования больные были распределены на группы сравнения, в соответствии с установленными окончательными диагнозами I группа - васкулярная компрессия преддверно-улигкового нерва, II группа - идиопатическая кохлеопатия, 1П группа - недостаточность кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне, IV группа — патология мосто-мозжечкового угла (невринома, арахноидит), V группа — периферическая фистула лабиринта

Распределение больных по группам представлено в таблице

Таблица

Распределение больных по группам

Группы Общее количес гво больных

мужчин % женщин % Всего %

Первая 6 2,5 6 2,5 12 5,0

Вторая 13 5,4 И 4,6 24 10,0

Третья 12 5,0 11 4,6 23 9,6

Четвертая 6 2,5 7 2,9 13 5,4

Пятая 5 2,1 6 2,5 11 4,6

Прочие 76 31,7 81 33,7 157 65,4

Итого 118 49,2 122 50,8 240 100

При проведении функциональных проб контрольную группу составили 30 здоровых лиц (15 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 18 до 50 лет

Диагностический комплекс обследования включал в себя общеклиническое обследование, эндоскопию JlOP-органов, аудиологи-ческое и вестибулометричг ское обследования, лучевое исследование височных костей, прицельное МРТ-исследование мосто-мозжечкового угла с использованием специальных режимов, позволяющих визуализировать зону компрессии преддверно-улиткового нерва Для оценки общего и мозгового кровотока еыполнялись экстра- и интракраниальная ультразвуковая допплерография

Обследование пациентов начиналось с подробного изучения жалоб, анамнеза заболевания, выявления сопутствующих заболеваний и уточнения особенностей ранее проводимого лечения Результаты изучения жалоб и тщательного сбора анамнеза регистрировались в специально разработанной карте, заполнение которой предусматривало выявление всевозможных данных для последующей статистической обработки

Аудиологическое обследование включало в себя следующие методики исследования слуховой функции исследование слуха шепотной и разговорной речью, камер тональное исследование слуха, тональная пороговая аудиометрия по костной и воздушной проводимости, тональная аудиометрия в расширенном диапазоне частот, надпороговая тональная аудиометрия (Si-si тест, тест Люшера), определение уровня дискомфортной громкости и динамического диапазона слухового поля, определение нижней границы воспринимаемых звуковых частот, определение слуховой чувствительности к ультразвуку, речевая аудиометрия, импендансометрия (статический импенданс, акустический рефлекс стремени, вентиляционная функция слуховой трубы), исследование коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП)

Тональная пороговая аудиометрия и надпороговые тесты проводились на клиническом аудиометре MA 31 с использованием генератора ГЗ-ЗЗ, по общепринятым методикам Речевая аудиометрия осуществлялась на аудиометре с подключенным к нему магнитофоном при помощи таблицы слов Г .И Гринберга и Л Р Зиндера Импендансометрия проводилась на портативном импедансном аудиометре ZA-27 (Дания) Регистрация КСВП осуществлялась по стандартной методике на аппарате «Nicolet Viking IV» (США)

Исследование вестибулярной функции включало основную батарею вестибулярных функциональных тестов с использованием методики компьютерной видеонистагмографии и методику компьютерной функциональной стабшгометрии

В объем вестибулометрического исследования после калибровки видеоокулограммы были включены следующие функциональные пробы саккадический тест, тест на спонтанный и установочный нистагм, тесты зрительного слежения, позный и позиционный тесты, калорический тест Для исследования и статистической обработки окуломоторных реакций использовалась система VNG ULMBR (Германия) с программным обеспечением, разработанным фирмой «Synapsys» (Франция), воздушный отокалориметр «Нететапп Medizmtechmk GmBH» (Германия) и экран большого монитора (40x57см) с различными зрительными стимулами

Функция равновесия оценивалась методом комплексной функциональной компьютерной стабилографии, разработанной коллективом авторов кафедры отоларингологии Военно-медицинской академии (Дубовик В А , 1996, Миронов В Г , 1997, Пышный Д В , 1999, Куц БВ, 2001) и ОКБ «Ритм» при Таганрогском радиотехническом институте и основанном на графической регистрации колебаний общего центра тяжести тела человека, находящегося на специальной платформе в вертикальном положении с помощью прибора "Стабилограф СГ-02 " Проводился статический стабилографический тест в вертикальной позе, который состоял из четырех проб 1 - проба с открытыми глазами и с фиксацией взора на объекте, удаленном на 5 м; 2 - проба с закрытыми глазами, 3 - проба с максимальным поворотом головы влево при закрытых глазах, 4 - проба с максимальным поворотом головы вправо при закрытых глазах

Для исключения явлений гидропса лабиринта аудиологическое и вестибулярное обследование проводили на фоне дегидратационного и газового тестов (Олисов В С , 1973, Солдатов И Б , 1980)

Исследование функций других черепных нервов проводилось по методике краткого отоневрологического обследования (Горохов А А, 1980), в которую были включены следующие тесты обонятельный нерв -исследование чувствительности к запаху бензина, тройничный нерв -исследование тактильной чувствительности лица, входа в нос, наружных

слуховых проходов, роговичного рефлекса, отводящий нерв - отведение глаз в сторону; лицевой нерв - оценка симметричности мимики, определение вкуса на языке с помощью 20%-ного раствора глюкозы, слезный тест Ширмера, каудальная группа черепных нервов — оценка симметричности глоточного рефлекса, подвижности мягкого неба при фонации, отклонения языка при высовывании

Для оценки изменений церебрального кровотока выполнялась экстра-и транскраниальная допплерография брахицефальных сосудов па стандартной методике Ультразвуковая допплерография проводилась при помощи ультразвукового допплеровского прибора "Сономед" С-300 фирмы "Спектромед" (Россия) с набором датчиков, генерирующих ультразвуковые волны частотой 2, 4 и 8 МГц Анализ допплеро-графических данных проводился на основе оценки основных параметров скоростных характеристик потока крови, уровня периферического сопротивления, показателей кинематики потока, состояние допплеровского спектра, реактивности сосудов, состояние коллатерального кровообращения

Строение и пневматизация полостей среднего уха оценивались в общепринятых укладках по Шюллеру и Майеру Для оценки костных структур внутреннего уха и, в особенности, внутреннего слу> ового прохода применялась укладка по Стенверсу Рентгенография шейного отдела позвоночника проводилась в прямой и боковой проекциях с использованием общепринятых функциональных проб для оценки состояния суставно-связочного аппарата шейного отдела позвоночника

Компьютерная томография височных костей проводилось на аппарате «Somatom 4+» с построением трехмерных реконструкций для визуализации указанных областей Толщина срезов была 5 мм при оптимальном количестве срезов 5-10

Магнито-резонансная томография выполнялась на аппаратах 1,0 Т Magnetom Impact (Siemens, Германия) и 1,5Т Signa Infinity (General Electric Medical Systems, США) Всем больным первым этапом выполнялось стандартное исследование головного мозга для исключения сопутствующей патологии Для достижении точной визуализации топографо-анатомических взаимоотношений структур мосто-мозжеч-кового угла проводилось специальное МРТ-исследование по программам

Т2 FSE, 3D TOF и 3D SPRG с контрастным усилением препаратами гадолиния «Магневист» (Shering, Германия) или «Омнискан» (Nykomed, Норвегия) Наибольшую информацию давал анализ косых сагиттальных реконструкций в режиме 3D SPRG с контрастным усилением (угол наклона 20°, толщина среза 1 мм) В этом режиме выполнялся блок из 10 срезов, установленный в зоне входа корешка преддверно-улиткового нерва в мост (Ueda F, 1999, Woolfall Р, Coulthard А, 2001) Исключение делалось только для больных, у которых уже при обзорном исследовании были диагностированы патологические изменения мосто-мозжечкового угла, являющиеся причиной кохлео-вестибулярных нарушений, или в случаях, когда вазоневральные отношения попадали в срез исследования

Полученные результаты подвергались статистической обработке в среде пакетов прикладных программ Microsoft Excel и Statistica 5 0 на персональном компьютере Применялись методы статистического описания переменных и корре тяционный анализ Конечной целью корреляционного анализа являлось получение значимых, достоверных коэффициентов корреляции Пирсона (г) при р<0,05, характеризующих линейную связь между исследуемыми параметрами (Юнкеров В И, Григорьев С Г , 2005, Гршорьев С Г с соавт, 2005)

Результаты исследования

Основными жалобами у больных с васкулярной компрессией преддверно-улиткового нерва были шум в ушах, понижение слуха, головокружение Вместе с тем, у ряда больных присутствовали признаки поражения других черепных нервов (лицевого и тройничного) В частности, больных беспокоил гемифациальный спазм, пароксизмальные лицевые боли, головные боли соответствующей половины

Односторонний субъективный ушной шум присутствовал у 9 больных, который сопровождался понижением слуха с ипсилатеральной стороны у 8 больных Интенсивность шума была достаточно выраженной У трех больных он отрицательно влиял на общее состояние, вызывал нарушения сна, в той или иной степени ограничивал их трудоспособность Все больные отмечали появление пульсирующего ушного шума в начале заболевания и прогрессирование тугоухости с постоянным ушным шумом

на 3-5-й год заболевания Установлена прямая зависимость интенсивности ушного шума от положения головы этих больных в начале заболевания

Наличие различных вестибулярных расстройств отметили 8 человек. Основной жалобой у этих больных было головокружение У 4 больных приступы головокружения были значительно выражены и сопровождались тошнотой, а иногда и рвотой У 5 больных были жалобы на выраженное нарушение равновесия и координации, вплоть до полной утраты способности находиться в вертикальном положении и передвигаться 4 больных отмечали головокружение в виде чувства провапивания, неуверенности при передвижении Два пациента отмечали возникновение кратковременного головокружения при поступательном движении (начало движения транспорта, лифта, при беге), у одного -пациента головокружение провоцировалось резким поворотом головы Большинство больных (91,6 %) отмечали внезапное начало и приступообразный характер течения заболевания Частота приступов варьировала от двух раз в месяц до одного раза в три месяца, продолжительность приступа головокружения была менее 5 минут Длительность вестибулярных расстройств была от года до 7 лет с тенденцией к уменьшению интенсивности приступов головокружения Нарушение равновесия и походки имели более стойкий и постоянный характер

Проведенное отоневрологическое обследование позволило выявить нарушения функции лицевого нерва у 5 больных На момент осмотра выявлялась незначительная асимметрия лица в виде сглаженности носогубной складки и преходящей слабости лицевых мышц с этой же стороны У трех больных выявлена слабая асимметрия вкусовой чувствительности на передних двух третях языка с ослаблением последней на пораженной стороне У одного пациента было выявлено незначительное отставание голосовой складки на стороне поражения, но без голосовых нарушений Патологии со стороны других черепных нервов не выявлено

Таким образом, анализ жалоб, данных анамнеза и общесоматического состояния обследованных позволил выделить признаки, наиболее характерные для васкулярной компрессии предцверно-улиткового нерва Таковыми являются внезапное начало заболевания, односторонность слуховых нарушений, кратковременность головокруже-

ния, пульсирующий ушной шум, наличие признаков сопутствующей лицевой нейропатии. Распределение жалоб больных по группам представлено на рис. 1.

%90-

80- - 1 О внезапное начало

706050- J Я пульсирующий ушной шум

щ - г односторонность

4030- ! » | поражения % кратковременность

20100- 1.. i 1 т 1 L головокружения ®лицевая нейропатия

I И ])! IV у Группы

Рис. 1. Распределение жалоб обследованных больных яо грумам

Функция слуха при исследовании речью была следующей'. восприятие шёпотной речи у четырёх больных — на расстоянии более 6-ти метров, у пяти — более 3-х метрон, у трёх — от 0,5 до 3-х метроь. При исследовании разговорной речью острота слуха была более 6-ти метров у 9 больных, от 3-х до 6-ти метров - у трёх больных.

В опыте Вебера (камертоны С128 и Л105} латерализация звука в пораженную сторону была отмечена у одного больного, в контрлатеральную сторону - у пяти. Шесть больных не могли латерализоиать звук. Камертопальные опыть Ринне, Федериче, Желле, Бинга были положительными у всех больных. Отрицательных опытов не было.

Результаты тональной пороговой аудиометр ии соответствовали нарушению слуха по перцетивному типу у большинства больных (75 % наблюдений). При проведении надпороговой аудиометрии у двух больных (16,7 % наблюдений) был выявлен феномен ускоренного нарастания громкости (ФУНТ), что проявлялось, в уменьшении уровня дискомфортной громкости и уменьшении диапазона слухового поля. Вместе с тем, у большинства больных (83,3 % наблюдений) ФУ ИГ отсутствовал.

При проведении акустической рефлсксометрии (АР) у 3 больных (25% наблюдений) его пороги на высоких частотах были повышены. Оба вида рефлекса отсутствовали также у 3 больных на стороне поражения (диагональный тип акустического рефлекса).

При исследовании КСВП отклонения от нормальных показателей было получено у 7 больных (58,3 % наблюдений), которые проявлялись более продолжительным, по сравнению с интактной стороной, 1-Ш межпиковым интервалом (разница 0,02+0,01 мс), а также удлиненным Ш-V меж пиковым интервалом на интактной стороне при стимуляции пораженного уха (разница 0,21±0,01 мс). Амплитуда II пика отчетливо снижена на пораженной стороне (до 2,64±0,01 мВ или на 10 %), причем у одного больного пик не регистрировался вовсе.

Таким образом, анализ аудио ло гичесхи х характеристик

обследованных больных с васкулярной компрессией преддверно-улитконого нерва позволил выделить следующие особенности; нарушение слуха, соответствующее ретрокохлеарному уровню поражения (перцептивный тип тугоухости, отсутствие ФУНГа, сокращение времени полураспада и уменьшение амплитуды акустического рефлекса, диагональный тин выпадения акустического рсфлскса, удлинение 1-Ш ип сш! атер ального и II-V котрлатерального меж пиковых интервалов

Распределение ауднологических характеристик обследованных больных отображено на рис. 2.

КСВП).

% п"

я) перцетивная

тугоухость ■ ФУНГ

У/ нарушения АР

ш нарушения КСВП

И

III IV V Группы

Рис. 2. Распределение аудиологических характеристик обследованных больных.

При проведении основных вестибулярных тестов спонтанный нистагм различной направленности выявлялся у 5 больных (41,7 % наблюдений) Характерно, что начало заболевания у этих больных было ьнезапным, острым Длительность вестибулярной дисфункции в среднем составила 1,5 года В трех случаях спонтанный нистагм имел направление в сторону поражения, в остальных случаях — в интактную Во всех случаях он был постоянным, горизонтальным или ротаторно-горизонтальным, I степени и имел мелкоразмашистый характер

При проведении тестов на исследование позиционного и позного нистагмов (динамическая позиционная проба Холлпайка, статическая позная проба) были зарегистрированы непродолжительные движения глаз у 5 больньгх (41,7 % наблюдений в группе), которые были расценены как, компенсаторные. Четкий позиционный нистагм был выявлен у трех больных (25 % наблюдений), преимущественно горизонтального и горизонтально-ротаторного характера В двух случаях позиционный нистагм появлялся в пораженную сторону, в одном - в интактную Средняя продолжительность нистагма составила 18,1 ± 2,6 сек, латентный период - 12,1 ± 1,3 сек, скорость медленного компонента - 3,5 ± 0,6 °/сек Позный нистагм был выявлен у двух больных Для этих больных характерно появление шейного нистагма при повороте и запрокидывании головы (позиция де Клейна) в сторону, противоположной стороне поражения Во всех случаях нистагм был кратковременным (в среднем

10.5 ±1,6 сек), истощающегося характера Латентный период составлял

23.6 ±2,1 сек, скорость медленного компонента - 2,1 ± 0,2 °/сек

При исследовании калорического нистагма усредненные показатели латентного периода при калоризации уха пораженной стороны, достоверно превышали аналогичные показатели при калоризации уха интактной стороны, а также у лиц контрольной группы Продолжительность калорического нистагма также статистически достоверно была меньше, чем при калоризации уха интактной стороны и у отологически здоровых лиц Показатели амплитуды, частоты нистагма, скорости медленного компонента не имели значимых отличий у больных с васкулярной компрессией предцверно-улиткового нерва и у лиц контрольной группы Оценка результатов битермальной калорической пробы показала наличие асимметрии по стороне стимуляции (лабиринту) у 5 больных Усредненная

величина этого показателя составила 46,5% ± 4,2. Асимметрии по направлению нистагма (дирекциокное преобладание) выявлено не было.

Основные показатели статокинезиограммы а пробе с открытыми глазами и в пробах с закрытыми глазами и поворотах головы у 7 (58,3% наблюдений) больных с васкулярной компрессией преддверно-улиткового нерва достоверно отличались от аналогичных показателей у лиц контрольной группы. Среднее значение амплитуды колебаний общего центра тяжести по фронтальной и сагиттальной плоскостях в обследуемой группе больных также в значительной степени превышали аналогичные значения у здоровых лиц (р<0,05). Максимальные отличия достигали в пробе с закрытыми глазами, где амплитуда смещения достигала $,3 ± 0,4 мм, в отличие от 6,1 ± 0,6 мм - у лиц в группе контроля. При этом коэффициент асимметрии не отличался от аналогичного показателя у лиц группы контроля. Длина вектора смещения общего центра тяжести в среднем составила 31,2 ± 4,1 мм, что также указало на значительное отличие данного параметра от параметров у лиц контрольной группы.

Таким образом, анализ результатов проведения основных вестибулярных тестов обследованных больных с пас куля рной компрессией 11 редд в ерно-у ли тконого нерва позволил выделить следующие особенности: нарушения вестибулярной функции преимущественно периферического уровня (наличие спонтанного и/или позиционного нистагмов, асимметрия возбудимости лабиринтов, увеличение скорости длины и площадк статокинезиограммы). Распределение основных характеристик вестибулярной функции обследованных больных отображено на рис. 3,

% во-

^ спонтанный/позиционный нистагм

■ асимметрия возбудимости лабиринтов

я отклонения статокинезиограммы

II III IV V Группы

Рис 3, Распределение основных характеристик вестибулярной функции обсяс&ованных больных

На МР-томограммах, взвешенных по Т1 и Т2, у всех больных были получены прицельные пре- и пост контрастные изображения структур области мостомозжечкового угла (толщина среза 1 мм, мапннто-контрастный препарат «Омнискан) С обеих сторон визуализировались предцверно-улитковые нервы, с детализацией их кохлеарной и вестибулярной порций У 7 больных определяюсь интимное прилежание передне-верхней мозжечковой артерии в зоне выхода корня преддверно-улиткового нерва (у трех больных справа, у че гырех - слева) У 5 больных имелись признаки вазоневрального конфликта преддверно-улиткового нерва рострального типа с нижне-мозжечковой артерией (у трех человек — слева, у"двух человек — справа) Наибольшая информативность исследования была получена при применении программы 30-8Р0К с контрастным внутривенным усилением Данная программа давала наилучшую возможность четко визуализировать нерв и его взаимоотношение с сосудами

Таким образом, данные МРТ-диагностики по специальной программе являлись основанием для постановки окончательного диагноза васкулярной компрессии преддверно-улитково1 о нерва

ВЫВОДЫ

1 Слуховые и вестибулярные нарушения в 5 % случаев являются следствием васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва

2 Для васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва характерны односторонность поражения, внезапное начало слуховых и вестибулярных нарушений и парокс измалыюсгь клинических проявлений

3 Слуховые нарушения при васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва проявляются пульсирующим ушным шумом и понижением слуха, характерным для ретрокохлеарпого уровня поражения

4 Вестибулярные нарушения при васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва <арактсриз/ются кратковременными приступами головокружения, нарушениями равновесия, походки и некоторым угнетением вестибулярной функции по периферическому типу

5 Преходящие нарушения функции лицевого нерва в сочетании с кохлеовестибулярными нарушениями являются косвенными признаками васкулярной компрессии преддверно-улитково>-о нерва

б МРТ-исследование мосто-мо шечковых углов в специальных режимах Т2 FSE, 3D-SPGR 3D-TOF в настоящее время является основным и ведущим методом диагностики васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва, позволяющим определить показания для оперативного устранения имеющейся патологии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Односторонний характер поражения, внезапное возникновение кохлеовестибулярных расстройств, пароксизмальность клинических проявлений и сопутствующая нейроаатия лицевого нерва являются основанием для использования предложенного комплетса исследований, направленного на исключение васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва

2 Выявление пульсирующего ушного шума, понижения слуха, характерного для кохлеарного урозня поражения, отклонений при акустической рефлексометрни и удлинение I-III ипсилатералыюго и II-V контрлатерального межпикового интервала при исследовании коротко-латентных слуховых вызванных потенциалов у лиц с односторонними слуховыми нарушениями являются показанием для МРТ-исследования с целью исключения васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва

3 Кратковременность приступов головокружения и нарушений равновесия я Походки, наличие спонтанного и позиционного нистагмов, асимметрия возбудимости лабиринтов, увеличение скорости длины и площади статокинезиограммы являются основанием к проведению МРТ-исследования для исключения вастулярной компрессии преддверно-улиткового нерва.

4 Основу рентгенологического обследования должно составлять МРТ-исследование мосто-мозжечковы? углов в режимах Т2 FSE, 3D-SPGR 3D-TOF с внутривенным контрастированием препаратами гадолиния (парамагнетики «Магневист», «Омнискан») Для четкой визуализации нерва и определения его топографии рекомендуется трехмерная реконструкция изображения - 3D-SPGR с использованием следующих параметров TR-35, ТЕ-6,9, угол наклона - 20°, зона визуатизации - 16 см, матрица - 256x128, 60 мм блок, толщина среза - 1 мм, разрешения - 0,6 х 1,2 мм Блок срезов устанавливается в зоне входа корешка преддверно-улиткового нерва в мост

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Магнито-резонансная томография в диагностике васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва // Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении материалы всероссийской конференции, посвященной 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии - СПб ВМедА, 2004 - С 77-78 (соавт Говорун М И )

2 Магнито-резонансная томография в диагностике кохлео-вестибулярных нарушений // Вестник Российской Военно-медицинской академии -2005 -№1 (13), приложение -С 237 - 238 (соавт Говорун МИ)

3 К вопросу о дифференциальной диагностике колео-ветибулярных нарушений // Вестник Российской Военно-медицинской академии -2005 -№1 (13), приложение - С 238 (соавт Говорун МИ).

4. К вопросу об этиопатогенезе головокружения при васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва // Вестник морского врача -2005 - №1 -С 90 (соавт ГоворунМИ)

5 Васкулярная компрессия преддверно-улиткового нерва в геяезе слуховых и вестибулярных нарушений // Рос оториноларингология -2005 I (14).-С 103-105

6 К вопросу об этиопатогенезе слуховых нарушений // Актуальные проблемы современной оториноларингологии , материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию НГМА и кафедры оториноларингологии — Новосибирск Сибмедиздат НГМА, 2005 - С 65-67 (соавт Говорун МИ)

7 Некоторые аспекты вестибулярных нарушений при васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва // Актуальные проблемы современной вестибулологии материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения К.Л Хилова - СПб ВМедА, 2005 -С 25-26 (соавт ГоворунМИ)

8 Кохлеовестибулярные аспекты васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва//Рос оториноларингология -2006 -№ 1 (20) - С 160-163

9 Особенности клинической картины нейро-васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва // Материалы XVII съезда оториноларингологов России - Нижний Новгород 7-9 июня 2006 г - СПб РИА-АМИ, 2006 - С 14-15 (соавт Говорун М И )

10 К вопросу об оперативном лечении вестибулярных и слуховых нарушений // Журнал вушних, носових i горлових хвороб — 2006 - №3с — С 17 (соавт Говорун МИ)

Подписано в печать 16,0%, Формат 60x84'/14

Объем 1 п.л_Тираж 100 зкз_Заказ № 154

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Несмотря на давность исследования слуховых и вестибулярных нарушений актуальность изучения их диагностики и лечения сохраняется и в наши дни. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения (1995), патологией слуха, затрудняющей общение, страдает 2,1% населения. В последние годы отмечается значительное увеличение слабослышащих за счет сенсоневральной тугоухости, удельный вес которой составляет 60-78% от всех случаев нарушений слуха (Таварткиладзе Г.А. с соавт., 2001).

Также остаётся высоким рост числа больных с различными заболеваниями вестибулярного аппарата. Установлено, что число всех видов вестибулярных нарушений составляет 13,7 на 10 тыс. населения, причем более половины из них приходится на лиц наиболее трудоспособного возраста - 20 - 49 лет. Кроме того, 4% от числа всех сурдологических больных, обращающихся за врачебной помощью, имеют нарушения вестибулярной функции (Базаров В.Г., Савчук И. А., 1983).

Нарушения слуха, также как и вестибулярные расстройства, обуславливают снижение качества жизни, а последние (особенно головокружение и нарушение равновесия) бывают настолько выражены, что больные оказываются длительно нетрудоспособными.

Вместе с тем, как показывают медико-статистический сведения, проблема борьбы с тугоухостью и вестибулярными расстройствами как в теоретическом, так и в практическом аспекте еще далека от своего разрешения (Патякина O.K. с соавт., 2000).

Одним из направлений в решении этих вопросов является выявление конкретных этиологических факторов и отдельных нозологических форм как причины последующих кохлеовестибулярных нарушений (Патякина O.K., 2000; Steinert R., 1986). Так, широкое распространение получили представления о перилимфатических фистулах, как причинах идиопатической тугоухости и вестибулярных расстройств, об эффективном лечении которых сообщается во многих исследованиях (Янов Ю.К. с соавт., 1999; Егоров В.И., 2000а, 2000b; Weber Р.С. et al., 2003; Lollis S.S. et al., 2006).

В последнее время также установлено, что определённую роль в развитии слуховых и вестибулярных нарушений играет фактор васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва. Актуальность исследования этой проблемы подчёркивается многими авторами (Jannetta P.J., 1984,1997; Schwaber М.К., Hall J.O., 1992; Moller M.B, 1997; Ryu H. et al., 1999; De Ridder D. et al., 2002, 2004). Это обусловлено тем, что, с одной стороны, остается нерешенной проблема диагностики этой патологии в* связи с множеством противоречий в трактовке клинических данных (Bergsneider М., 1995; Ryu Н. et al., 1998b). С другой стороны, в некоторых работах сообщается о высокой эффективности лечения слуховых и вестибулярных расстройств, возникающих при васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва (Jannetta P.J. et al., 1984; Moller M.B, 1990; Moller A.R., 1991a, Ryu H., 1998a). Последнее, безусловно, вносит значительную долю оптимизма в перспективы решения проблем лечения указанных нарушений и, вместе с тем, требует повышения эффективности диагностики вызывающей их патологии.

Интерес к исследованию васкулярной компрессии преддверно-уликового нерва, как причине слуховых и вестибулярных нарушений, повышается также в связи с тем, что эта проблема на сегодняшний день не нашла должного отражения в отечественной литературе. Имеющиеся мировые литературные данные немногочисленны, ограничены небольшим количеством клинических наблюдений и имеют, большей частью, лишь описательный характер.

Таким образом, проблема исследования слуховых и вестибулярных нарушений при васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва и установление диагностических критериев для выявления этой патологии являются актуальными и важными задачами, как в практическом, так и теоретическом аспектах.

Вышеизложенное обусловило цель настоящего исследования.

Цель исследования - повышение качества диагностики кохлео-вестибудярных нарушений путем определения значимости признаков слуховой и вестибулярной дисфункции при васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва.

Для достижения поставленной цели решали следующие задачи:

1. Проанализировать частоту встречаемости васкулярной ч компрессии преддверно-улиткового нерва как этиологического фактора слуховых и вестибулярных нарушений

2. Изучить особенности жалоб, анамнеза, результатов общеклинического, отоневрологического и рентгенологического обследований больных.с васкулярной компрессией преддверно-улиткового нерва

3. Выявить особенности слуховых нарушений при васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва

4. Определить закономерности вестибулярных нарушений при васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва

5. Оценить значимость клинических критериев, позволяющих верифицировать васкулярную компрессию преддверно-улиткового нерва, на основе которых затем разработать ориентировочный алгоритм выявления этой патологии.

Научная новизна

В настоящем исследовании впервые проанализирована частота встречаемости васкулярной компрессии как этиологического фактора слуховых и вестибулярных нарушений.

Впервые предложен комплекс обследования больных с кохлео-вестибулярными расстройствами с целью проведения их дифференциальной диагностики, включающий современные аудиологические, вестибулярные тесты и методы нейровизуализации структур мосто-мозжечкового угла. Выявлены особенности слуховых и вестибулярных нарушений, характерные для васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва. Полученные новые достоверные критерии верифицирования васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва легли в основу диагностического алгоритма, представляющего собой ориентировочную основу действий при подозрении на наличие указанной патологии.

Научная ценность проведенного исследования заключается в том, что полученные результаты позволяют отразить широкий спектр этиопатогенеза различных форм слуховых и вестибулярных расстройств в свете современных представлений о конкретных этиологических факторах развития указанных нарушений.

Практическая значимость

Практическая значимость проведенного исследования заключается прежде всего в том, что его результаты позволяют повысить качество дифференциальной диагностики слуховых и вестибулярных нарушений, причиной которых является васкулярная компрессия преддверно-улиткового нерва.

Результаты исследования позволили выявить наиболее значимые показатели аудиологических и вестибулярных тестов при васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва.

Практическая значимость работы состоит также в том, что для практикующих отоларингологов предложен ориентировочный алгоритм обследования, позволяющий выявлять васкулярную компрессию преддверно-улиткового нерва и своевременно направлять больных на специализированное лечение. Применение предложенного алгоритма сокращает временные и материальные затраты при обследовании больных с указанной патологией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Васкулярная компрессия преддверно-улиткового нерва является одной из причин стойких кохлео-вестибулярных нарушений.

2. Васкулярная компрессия преддверно-улиткового нерва имеет специфические особенности проявления слуховой и вестибулярной дисфункции.

3. Комплексная оценка особенностей нарушения слуховой и вестибулярной функций является дифференциально-диагностическим критерием для проведения целенаправленного МРТ-исследования области мосто-мозжечковых углов в специальных тонкосрезовых режимах.

Реализация результатов работы

Результаты исследования используются в научной работе и учебном процессе на кафедре отоларингологии и лечебной работе в клиниках оториноларингологии, нервных болезней и нейрохирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, внедрены в практическую работу оториноларингологических отделений городских клинических баз Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, 1 Военно-морского госпиталя, 442 окружного военного клинического госпиталя.

По результатам работы имеется 5 рационализаторских предложений.

Исследование поддержано персональным грантом Правительства Санкт-Петербурга в конкурсе среди работ аспирантов ВУЗов и академических институтов Санкт-Петербурга в 2006 году.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых учёных (Санкт-Петербург, 2005, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной

110-летию со дня рождения K.JI. Хилова (Санкт-Петербург, 2005), на заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2005), на заседании отоневроло-гической подсекции Санкт-Петербургского научного медицинского общества оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2005), на межкафедральном. заседании Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2005), на Корнельских семинарах по ЛОР-болезням в г. Зальцбурге (Австрия, 2006).

По теме диссертационного исследования опубликовано 10 научных работ.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста и * состоит из введения, обзора литературы, главы с характеристикой и описанием метода исследования, трёх глав собственных наблюдений, заключения, выводов, научных и практических рекомендация, списка литературы, включающего 179 источников (92 отечественных и 87 иностранных). Диссертация иллюстрирована 78 таблицами, 14 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Слуховые и вестибулярные нарушения в 5 % случаев являются следствием васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва.

2. Для васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва характерны односторонность поражения, внезапное начало слуховых и вестибулярных нарушений и пароксизмальность клинических проявлений.

3. Слуховые нарушения при васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва проявляются пульсирующим ушным шумом и понижением слуха, характерным для ретрокохлеарного уровня поражения.

4. Вестибулярные нарушения при васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва характеризуются кратковременными приступами головокружения, нарушениями равновесия, походки и некоторым угнетением вестибулярной функции по периферическому типу.

5. Преходящие нарушения функции лицевого нерва в сочетании с кохлеовестибулярными нарушениями являются косвенными признаками васкулярной компрессии пред дверно-улиткового нерва.

6. МРТ-исследование мосто-мозжечковых углов в специальных режимах Т2 FSE, 3D-SPGR 3D-TOF в настоящее время является основным и ведущим методом диагностики васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва, позволяющим определить показания для оперативного устранения имеющейся патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Односторонний характер поражения, внезапное возникновение кохлеовесгибулярных расстройств, пароксизмальность клинических проявлений и сопутствующая нейропатия лицевого нерва являются основанием для использования предложенного комплекса исследований, направленного на исключение васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва.

2. Выявление пульсирующего ушного шума, понижения слуха, характерного для кохлеарного уровня поражения, отклонений при акустической рефлексометрии и удлинение 1-Ш ипсилатерального и II-V контрлатерального межпикового интервала при исследовании коротко-латентных слуховых вызванных потенциалов у лиц с односторонними слуховыми нарушениями являются показанием для МРТ-исследования с целью исключения васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва.

3. Кратковременность приступов головокружения и нарушений равновесия и походки, наличие спонтанного и позиционного нистагмов, асимметрия возбудимости лабиринтов, увеличение скорости длины и площади статокинезиограммы являются основанием к проведению МРТ-исследования для исключения васкулярной компрессии преддверно-улиткового нерва.

4. Основу рентгенологического обследования должно составлять МРТ-исследование мосто-мозжечковых углов в режимах Т2 FSE, 3D-SPGR 3D-TOF с внутривенным контрастированием препаратами гадолиния (парамагнетики «Магневист», «Омнискан»). Для четкой визуализации нерва и определения его топографии рекомендуется трёхмерная реконструкция изображения - 3D-SPGR с использованием следующих параметров: TR-35, ТЕ-6,9, угол наклона - 20°, зона визуализации - 16 см, матрица - 256x128, 60 мм блок, толщина среза - 1 мм, разрешения - 0,6 х 1,2 мм. Блок срезов устанавливается в зоне входа корешка преддверно-улиткового нерва в мост.