Автореферат и диссертация по медицине (14.00.50) на тему:Патогенетические механизмы формирования патологии ушного лабиринта при действии производственных физических факторов

МИТРОФАНОВ Василий Васильевич

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПАТОЛОГИИ УШНОГО ЛАБИРИНТА ПРИ ДЕЙСТВИИ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

14.00.50 - медицина труда 14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

На правах рукописи

1 д " - ■

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова

Научные консультанты:

академик РАМН, заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор В.Г. Артамонова

доктор медицинских наук, профессор В.И. Бабияк

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.М. Суворов

заслуженный деятель науки России, академик РАЕН,

доктор медицинских наук, профессор В. М. Ретнев

заслуженный деятель науки России,

доктор медицинских наук, профессор В. Р. Гофман

Ведущая организация: Северо-западный научный центр гигиены и общественного здоровья

Защита состоится 2002 года, ъ/З час. на заседании

Диссертационного совета Д 208.086.02 при ГОУВПО Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова по адресу: (195067 Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО СПбГМА им. И.И.Мечникова

Автореферат разослан « Я» СС\ 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Л.В.Воробьева

Ргл*/. //¿у у

/> <7 ? /у 9 Х-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Развитие современных технических средств, совершенствование технологических процессов « оборудования сопровождается увеличением мощности и габаритов металлообрабатывающих агрегатов, что привело к значительному увеличению действия физических факторов на организм работающих. Это в первую очередь относится к черной металлургия и среднему машиностроению. Влияние на организм человека механических фаеторов (вибрации, шума и ускорений), превышающих по своей длительности и интенсивности физиологически допустимые уровни, обусловливает возникновение ряда патологических состояний, касающихся как специфических сенсорных структур внутреннего уха, так и организма в целом. К первым относятся такие заболевания, как профессиональная шумовая тугоухость, острые и хронические кинетозы, связанные в первую очередь с вестибулярной дисфункцией, ко вторым - вибрационная болезнь и профессиональная тугоухость, как общее отражение патологического состояния организма, выражающееся в дисфункциях ЦНС, вегетативной нервной системы, эндокринных органов и др. Многочисленные исследования, посвященные проблеме влияния на организм физических факторов производственной среды, определили главенствующую роль отечественной профпатологии в этой области (Андреева-Галанина Е.Ц, Артамонова В.Г., 1963; Артамонова В.Г., Шаталов Н.Н., 1988; Анпчин В.Ф., Нехорошев А.С., 1991; Бабияк В.И., 1976, 2000; Базаров В.Г., 1988; Борщев-ский И.Я., Емельянов М.Д. и др., 1963; Брянов И.Я., Мацнев Э.И. и др., 1975; Винников Я.А., Газенко О.Г., Титова Л.К. и др!, 1971; Вожжова А.И., Лебедева А.Ф., 1960; Воячек В.И., 1946; Гофман В.Р., Корюкин В.Е., 1994; Дименберг Ф.М., Фролов К.В., 1987; Дискаленко В В., 1988; Дубовик В.А., 1997; Измеров Н.Ф., Суворов Г.А., Куралесин Н.А.,1999; Кура-швили А.Е., Бабияк В.И., 1975; Ланцов А.А., Митрофанов В.В., Пащинин А.Н., 1988; Левашов М.М., Лиленко C.B., Маслова Е.П. и др., 1990; Наллшова Т.А., 1987; Ретнев и соавт, 1988; Рыжкова М.Н., Артамонова В.Г., 1983; Тарасова Л.А., Остапкович В.Е. и др., 1988; CarpentierP. Et al., 1989; Porker D., 1976; Pyzkko Y et al., 1989; и др.), что позволило сформироваться таким направлениям, как гигиена труда, авиационная и космическая медицина и др., изучавшие не только клинические, но и профилактические аспекты проблемы. Однако в большинстве исследований соблюдался моно факторный принцип, при котором изучалось действие и его последствия лишь какого-то одного профессионально вредного фактора, например, только вибрации, или шума, или ускорения. Между тем, в реальной производственной действительности, как правило, на человека действует множество неблагоприятных факторов, свойственных тому или иному виду трудовой деятельности. Для многофакторного воздействия на организм характерно взаимопотенцирование вредных агентов, что усугубляет клиническое течение как основного, специфического заболевания, например, шумовой туго-

ухости при действии вибрации, так и общего патологического процесса, как, например виб-рациошюй болезхш при дополнительном действии на вестибулярный аппарат ускорений Ко-риолиса.

Многофакторное действие на организм ускорений, шума и вибрации приводит к нарушению физиологической системности организма (Анохин П.К., 1948, 1949, 1962, 1973; Курашвили А.Е., ЕабиякВ.И., 1975; Орбелн Л.А., 1934; Самойлов В.О., 1986; Судаков К.В., 1971, 1978; Янов Ю.К., 1997; Янов Ю.К., Герасимов К.В., 1996; и др.), влекущему за собой сначала преходящие функциональные, затем устойчивые функциональные и органические нарушения и поражения, как специфических для данных стимулов структур, так и неспецифических для них органов и систем. Как показывает анализ источников литературы, причина возникновения профессиональных заболеваний кроится в конфликте между эволюционно приобретенным свойством организма приспосабливаться к постепенно, в течение миллионов лет, меняющимся условиям внешней среды, и неспособностью его (организма) адаптироваться к тем факторам, которые возникли в результате революционного скачка научно-технического npoipecca, и к которым в организме не существует сколько-нибудь эффективных средств защиты, кроме тех, которые выработаны природой в процессе эволюции живых систем. Этот прогресс, длящийся не многим более двух-трех столетий, никак не способствовал выработке защитных биологических средств против таких агрессивных техногенных факторов, как радиация, сверхсильные звуки, вибрация, знакопеременные ускорения, слепящая яркость, вредные химические вещества, пылевые производственные частицы и т.д.

Звуковой, вестибулярный и зрительный анализаторы, составляющие комплексную систему, играющую решающую функциональную роль в производственной деятельности человека, являются наиболее чувствительными к воздействию таких специфических для них факторов, как шум, вибрация и знакопеременные «макро» ускорения, что и обусловливает возникновение ряда патологических состояний этих оргапов при определенной интенсивности этих факторов. Предметом наших исследований явились указанные патологические состояния, рассматриваемые как результат нарушения функциональной системности организма и приходящей на смену ей патологической функциональной системы со всеми присущими ей специфическими и неспецифическими патологическими признаками. Такой концептуальный подход к проблеме «взаимодействия патологических состояний» при комплексном действии на структуры внутреннего уха техногенных физических факторов сформулирован впервые, а его актуальность заключается в более или менее причинно-обоснованном анализе таких патологических состояний как вибрационная и шумовая болезнь. Исследования в этом направлении в разных областях медицины отвечают современным требованиям развития биологической науки.

Решего!е проблемы в указанном направлении потребовало применения некоторых принципов системного подхода и определенных положений системного анализа. Теоретическая значимость рассматриваемой проблемы неоспорима, однако ее решение имеет и определенное практическое значыше для профессиональной лабиринтолопш, поскольку предусматривает использование принципов системного анализа для диагностики профзаболеваний звукового и вестибулярного анализаторов на самых ранних этапах их возникновения, что не может не иметь значения для их профилактики и своевременной терапии. Таким образом, концептуальной основой настоящей диссертационной работы является положение о патологическом сисгемогенезе звукового и вестибулярного анализаторов, обусловливающего возникновение многоуровневых нарушений их в результате воздействия вредных физических факторов. При возникновении патологической макро функциональной системы рассматриваемые анализаторы утрачивают в той или иной степени такие фундаментальные физиологические функции, как целостность, адекватность ответа, адаптация, помехоустойчивость, толерантность, а в далеко зашедших стадиях заболевания - и способность к реабщигтащш. Эти общебиологические и универсальные сущности рассматриваются нами как функции, обеспечивающие биологическую и социальную составляющие качества жизни человека, а их нарушение в таких важных информационных системах, как звуковой и вестибулярный анализаторы, - как резкое погашение индекса качества жизни и, более того, как причину утраты трудоспособности.

Анализ профессиональных заболеваний внутреннего уха с использованием системного подхода предусматривает рассмотрение данной проблемы в аспектах теории функциональных систем П.К.Анохина (1973), что позволяет взглянуть на эту проблему не только как на общебиологическую, но и конкретно как на проблему применительно к профессиональной патологии двух важнейших анализаторов. Попытка такого теоретического анализа применительно к профессионально-патологическим состояниям внутреннего уха совершена впервые.

Настоящая работа обобщает многолетние исследования, проводившиеся на кафедре болезней уха, горла и носа Санкт-Петербургской Государственной академии им. И.И.Мечникова в соответствии с планами государственных целевых программ. Диссертация выполнена в рамках госбюджетных тем НИИ Медицины труда РАМН №9101/02 «Закономерности воздействия на организм работающих физических факторов производственной среды, совершенствования методологии, методов контроля и систем гигиенического нормирования в условиях современного производства» в 1991 - 1995 -2000 гг.

Цель исследования.

Разработать концепцию патофизиологических механизмов формирования профессиональных заболеваний ушного лабиринта, возникающих под влиянием физических факторов (шум, вибрация, ускорение) и обосновать принципы их комплексной диагностики, лечения, профилактики, реабилитации и прогноза на доклинических и клинических этапах.

Для реализации поставленных целей в работе решались следующие основные задачи.

Задачи исследования:

1. Разработать методологию комплексного исследования звукового и вестибулярного анализаторов при многофакторном воздействии на них физических факторов производственной среды (шума, вибрации, ускорений), позволяющей реализовать цель исследования в аспектах методов причинно-следственных отношений и сиетемогенеза патологических состояний.

2. Анализ производственных условий труда как системообразующего фактора, определяющего формирование специфических форм функциональных патофизиологических систем звукового, вестибулярного анализаторов, возникающих на основе системного конфликта и как метод установления факторов риска в развитии патологии ушного лабиринта.

3. Изучение влияния производственного шума на функцию звукового анализатора с учетом ее многоуровневой регуляции и анализа психофизиологических признаков потери информации при восприятии им адекватного раздражителя.

4. Изучение функционального состояния звукового анализатора при вибрационной болезни как отражения периодизации процесса формирования в его структурах функциональной патофизиологической системы в условиях действия на организм шума и вибрации.

5. Изучение функционального состояния вестибулярного анализатора при вибрационной болезни, отражающего явление патогенетического воздействия вибрации на ушной лабиринт в целом и формирование функциональной патофизиологической системы органов равновесия.

6. Изучение влияния ускорений (прямолинейных, угловых, кориолисовых) на специфические функции вестибулярного анализатора, действующих на фоне оптокинетических, шумовых и вибрационных раздражителей.

7. Исследовать зависимость динамики дисфункций органов ушного лабиринта от качественных и количественных параметров изучаемых производственных вредностей и разработать системы периодизации и критериев оценки этих дисфункций.

8. Морфологическое исследование изменений структур внутреннего уха у экспериментальных животных, подвергавшихся воздействию изучаемых механических факторов как базисных (причинных) факторов патологии ушного лабиринта и возможных аналогов измене-

т/17, и обоснование возможных аналогов изменений возшпсающнх у работников щумо-вибрационных профессий.

9. Применение элементов метода системного анализа к результатам проведенного исследования в целях научного обоснования патогенетических механизмов формирования патологии слуховой и вестибулярной систем в аспектах медицины труда.

Паучная новнзна и теоретическая значимость. В работе обоснована методология комплексного обследования работников, профессии которых связанны с воздействием на организм комплекса механических факторов, вызывающих поражение органов ушного лабиринта. Впервые многофакторное воздействие профессиональных вредностей на ушной лабиринт использовано дня проведения системного анализа возникающих функциональных и органических поражений структур ушного лабиринта и сформулирована концепция функциональной патофизиологической системы, формирующейся в звуковом и вестибулярном анализаторах как следствие воздействия па них механических производственных факторов.

Впервые получены комплексные данные о сочетанной дисфункции слуховой, вестибулярной и оптокинетической систем при исследованных формах лабиринтных нарушений с установлением периодизации процесса формирования функциональных патофизиологических систем в указанных анализаторах.

Впервые в качестве аналоговых моделей профпатолопш ушного лабиринта с клинически верифицированными уровнями поражения использованы такие нозологические формы, как болезнь Меньера, невринома преддверно-улиткового нерва и аневризма головного мозга различной локализации. Сравнительный анализ кохлеарных и преддверных признаков указанных заболеваний, проявляющихся на разных топографо-аяатомических уровнях, с симптоматикой профессиональных болезней органов внутреннего уха показал, что в развитии последних имеет место патологический процесс, для которого по мере прогрессирования . заболевания характерно распространение заболевай« на центральные структуры анализаторов, что несомненно указывает на вовлечение в процесс всей функциональной системы и трансформации ее в систему с патологическими функциями.

Статистический анализ результатов исследования позволил разработать новый критерий в прогнозировании профессиональных дисфункций органов ушного лабиринта и вычислить вероятности обнаружения признаков этих дисфункций.

Применение элементов вероятностно-эвристического анализа и системного подхода в оценке результатов исследования позволило создать' структурные модели функциональных систем и подсистем звукового и вестибулярного анализатора с включением в них как этиологических факторов профзаболевания, так и морфологической дезорганизации входных ин-

формационных систем, как патогенетической основы всего последующего патологического процесса.

Полученные данные и их теоретический анализ представляют собой дальнейшее развитие методологии изучения профессиональной патологии ушного лабиршгга и являются перспективными в отношения новых изысканий в области профпатологии рассматриваемых лабиринтных систем.

Практическая значимость.

Материалы диссертации внедрены в скрининговы исследования работников ряда производственных предприятий С.-Петербурга, профессии которых связаны с действием шума, вибрации и ускорений: ЦНИИ им. акад. А.Н Крылова(2002), федеральное государственное унитарное предприятие завод «Радиотехнического оборудования (2002), Санкт-Петербургское ОАО «Красный Октябрь» (2002).

Фрагме1пы диссертациошюго исследования были использованы при подготовке учебного пособия для врачей, утвержденных УМО МЗ РФ (федеральный уровень) и ряда методических документов регионального уровня (Санкт-Петербург). Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах оториноларингологии и профессиональных заболеваний СПбГМА им И.И. Мечникова и составили основу учебных пособий для отечественных и иностранных студентов, интернов и врачей факультета дополнительного последипломного образования: «Оториноларингология. Учебное пособие к практическим занятиям для студентов медицинских ВУЗов» (утв. УМО МЗ РФ. - 2001 г.); «Tutorial for foreign students to be used in preparation for tutorials in otorhmolaryngology.y4e6Hoe пособие для самоподготовки иностранных студентов к практическим занятиям по оториноларингологии» (утв. УМО МЗ РФ. - 2001 г.), «Состояние слухового и вестибулярного анализаторов у работников шумовибрационных производств. Учебное пособие для врачей» (утв. УМО МЗ РФ'.-2001 г.);

Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе в Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова (2002), Санкт-Петербургском медицинском университете им. акад. ИЛ.Павлова (2002), в Санкт-Петербургской медицинской академии постдипломного образования (2002), Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи (2002 ).

"-Клинико-гигиеиические исследования позволили дать обоснование клиники профессиональных заболеваний вибрационной болезни, шумовой патологии и болезни движения. Были разработаны методы ранней диагностики сенсоневральной тугоухости вестибулярной дисфункции у работающих в условиях воздействия физических факторов.

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 34 научных работы, из них: 3 руководства для врачей; методические рекомендации, 2 учебных пособия, утв. УМО МЗ РФ; 29 печатных работ, в том числе 1 монография.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Заседаниях Ленинградского и Санкт-Петербургского научно-медицинского общества оториноларингологов (¡998-2001 гг.); 7 съезде оториноларингологов СССР, Суздаль (19S2); б Всероссийском съезде оториноларингологов, Оренбург, (1990); IX Съезд оториноларингологов Украины, Киев (2000); Съезде оториноларингологов РФ "Оториноларингология на рубеже тысячелетий», Сочи (2001); на научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы клинической лабиринтологии», Киев (1987); «Обеспечение охраны труда в строительстве в свете решений 27 съезда КПСС и 18 съезда профсоюзов», Ленинград (1988); «Актуальные вопросы клинической оториноларингологии», Иркутск (1992); «Охрана здоровья населения и оздоровление окружающей среды», Санкт-Петербург, (1993); «Медико-биологические проблемы адаптации», Санкт-Петербург, (1994); «Медико-биологические и эколого-гигиенические проблемы оценки и прогнозирования воздействия факторов окружающей среды» (1998); «Проблемы теории и праетики укрепления общественного и индивидуального здоровья в современных условиях», Санкт-Петербург, (1999); «Медико-социалыше проблемы профилактики, диагностики и лечения заболеваний», Санкт-Петербург (2000); «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», Санкт-Петербург (2001).

Личный вклад автора. Автору принадлежит идея организации и проведения комплексного исследования сочетанного действия на внутреннее ухо вибрации, шума и ускорений, как системообразующих факторов профессиональных заболеваний звукового и вестибулярного анализаторов. При непосредственном участаи автора проведено большинство исследований органа слуха и вестибулярного аппарата, а также ряда исследований вегетативной нервной системы, большая часть натурных исследований, полностью изучение условий труда обследованного контингента работников. Электронно-микроскопические исследования выполнены совместно со специалистами СПб ГМА им. И.И.Мечникова, что отражено в соответствующих публикациях.

Доля личного участия автора в накоплении информации более 80%, в обобщении и анализе материала - до 100%.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 350 страницах машинописного текста, содержит 51 таблицу и 104 рисунка, состоит из введения, 8 глав, заключения, указателя цитируемой литературы (500 источников), включающего 310 источников отечественных и 190 иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Методология клинико-экспериментального и научного анализа патологических состояний ушного лабиринта, возникающих: при действии на организм человека и животных вредных техногенных физических факторов (вибрация, шум, ускорения), позволила установить закономерности патофизиологических механизмов профессиональной тугоухости и вестибулярной дисфункции при вибрационной болезни.

2. Профессиональные вредности в виде физических факторов производственной среды определены как факторы-детерминанты, вызывающие специфические формы патологии ушного лабиринта, развивающиеся в зависисмости от стажированности работающих и ин-тенсивностных характеристик шума, вибрации и ускорений в рамках системного заболевания органа слуха и вестибулярного аппарата.

3. Механизм возникновения системной патологии ушного лабиринта обусловлен снижением регулирующих функций его вегетативных структур, влияющих на метаболизм ре-цепторных клеток, а также непосредственным воздействием повреждающих факторов на эти клетки.

4. Факторами риска возникновения профессиональной тугоухости или нарушений функций вестибулярной системы являются различные сочетания физических вредностей, взаимодействие которых приводит к их взаимному потенцированию.

ПРОГРАММА. ОБЪЕКТЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ Методология исследования вредного влияния физических факторов (шума, вибрации и ускорений) на ушной лабиринт основывалась на следующих критериях.

Первую группу критериев составили санитарно-гигиенические исследования производственных условий ряда профессий, связанных с воздействием на работающих лиц вибрации, шума и ускорений.

Вторая группа критериев включала результаты клинических, физиологических, психофизиологических и морфологических исследований, определяющих структурные изменения и качество функционирования звукового, вестибулярного анализаторов и связанной с последним оптокинетической системы.

Третья группа критериев включала аналитические положения теории функциональных систем, как базиса для построения концепции ФПС.

Основные характеристики производственных условий е обследованных предприятиях.

Оценка санитарно-гигиенических условий работающих проводилась в соответствии с руководством Р2.2.755-99

Чтобы иметь объективную информацию о состоянии внутреннего уха при воздействии профессиональных физических факторов, было обследовано три группы лиц, работающих в различных производственных условиях:

1. Лица, работающие в листопрокатном цехе, где преобладающим производственным фактором является шум,

2. Лица, работающие в цехе обрубки стального литья, где преобладает шумо-вибрационный фактор;

3. Лица, работающие на поворотно-буксировочном устройстве, где преобладающим производственным фактором является ускорение.

4. Лица с непрофессиональной патологией (болезнь Меш.ера, невршгома VIII пары черепных нервов, аневризмы сосудов головногомозга);

5. Лица контрольной группы. Всего исследованы 1300 лиц.

Характеристика производственных условий в Череповецком листопрокатном цехе.

Измерение уровней звукового давления, создаваемых на рабочих местах, осуществлялось точным прецизионным шумо-вибрационньш прибором типа 2203 с набором оетавных фильтров типа 1613 датской фирмы «Брюль и Кьер». Прибор прошел поверку во ВНИИМ им. Д.И.Менделеева.

Измерения интенсивности шума производились на рабочих местах у основного оборудования генерирующего шум. Интенсивность. шума, действующего на рабочих, оценивалась по частотной характеристике уровней звукового давлеютя в октавных полосах среднегеометрических частот и общий уровень интенсивности звука в децибелах А (дБ А).

В обследование включены рабочие различных профессиональных групп, работающих па станках «2800» и «1700».0сиовными профессиями на данных станках являются: резчики, вальцовщики, маркировщицы, клеймовщицы. Кроме того, были обследованы электрики, слесари-наладчики, которые постоянно в цехе не находятся и выполняют в основном ремонтно-профилактические и наладочные работы. Стан «2800».

В кабине резчика-оператора первых гильотинных ножниц общий уровень шума в момент удара достигал 96 дБА, максимум звуковой энергии приходился на области частот 63 -8000 Гц, превышая санитарные нормы от на 26 дБ при ударе гильотины на 26 дБ (импульсный шум) и при прокатке металла - на 7 дБ.

На рабочем месте резчика-разметчика создается широкополосный шум, превышающий санитарные нормы в спектре 125 - 6000 Гц от 10 дБ до 28 дБ.

Общий уровень резчика металла, на расстоянии 2-х метров от ножниц, равнялся 120 дБ, максимальные уровни звуковой энергии регистрировались на частотах 125 - 8000 Гц, превышая нормы от 13 до 40 дБ. При обрезке кромки в пульте управления дисковыми ножницами наблюдался шум 76 дБА, превышая нормы в области частот 250 - 8000 Гц от 4 до 12 дБ. Уровни интенсивности шума увеличивались в зависимости от толщины листа.

На пульте управления четвертыми гильотинными ножницами общий уровень шума равнялся 96 дБА. Превышения санитарных норм составили на частотах 2000 - 4000 Гц 8дБ (резка листа толщиной 10 мм). Резка листа толщиной 20 мм увеличивает как общий уровень интенсивности шума, так и по составляющим спектра, расширяя диапазон шумов до средне-частотного диапазона.

На рабочем месте вальцовщика, у чистовой клети «Кварто», при прокатке листа 2530x10 мм общий уровень звука достигал 98 дБА, превышая гигиенические нормы в диапазоне частот 125 - 8000 Гц от 2 до 18 дБ.

В пультах управления Ж№ 2 и 4 отмечался шум, равный 78 - 82 дБА. Максимум звуковой энергии находился в области частот 63 - 8000 Гц, превышая установленные нормы на 6 -24 дБ.

■ На рабочем месте маркировщицы горячего металла шум создается за счет соударения листа с рольгангами падающей цепи шлепперов. Учитывая тот факт, что кабина маркировщицы практически не имела звукоизоляции (открыта, шисняя часть окон), оценка шума про-••• изводилась так же, как и на обычных рабочих местах. Общин уровень шума составил 106 дБА, превышая санитарно-гигиенические нормы по всему спектру нормируемых частот от 3 до 22 дБ.

Стан «1700».

На рабочей площадке вальцовщика чистовой группы при прокате листа шум достигал уровня 98 дБА, превышая допустимые уровни от 6 до 13 дБ в диапазоне частот 250 - 8000 Гц.

На пультах управления №№18 и 20 шум равнялся 74 - 76 дБА и превышал гигиенические нормы в области частот 125 - 4000 Гц от 5 до 16 дБ.

У линии поперечной резки , на рабочем месте листоукладчика, имелся шум с общим ! уровнем интенсивности 106 дБА. Шум генерируется работой ролико-правильной машины. Максимум звуковой энергии находится в области частот 125-8000 Гц, превышая санитарные нормы от 4 до 28 дБ.

Условия труда обрубщиков стального питья.

■ • Обрубщики стального литья подвергаются воздействию локальной вибрации в течение примерно 70% рабочего времени [Иманаев О.М., 1985; Артамонова В.Г., 1988; и др.], источником которой являются рубильные молотки и пневмошлифовальные машины.

Измерение уровня виброскорости выполнено по стандартной методике с помощью измерительных приборов, состоящих из датчика ДН-3, виброметра ВМ-1 я фильтров ФЭ-2. Используя результаты хронометража н данные частотного анализа локальной вибрации от рубильных молотков и пневмошлифовальных машинок, было установлено, что на работника воздействует широкополосная непостоянная вибрация, эквивалентные корректированные значения виброскорости которой составляли в среднем на правой руке 1,3 х 10-1 м/с, на левой - 2,5 х 10-1 м/с (при ПДУ - 1,4 х 10-2 м/с по ГОСТ 12.1.012-78/Ст СЭВ 1932-79 и Ст СЭВ 2602-80).

При работе рубильным молотком предельно допустимые значения виброскорости превышались на частоте 31,5 - 1000 Гц (среднечастотный диапазон) в 3-7,6 раза, а при работе тиевмошлифовальшдми машинками - в высокочастотном диапазоне октавных полос спектра.

При 8-часовой (480 мин) рабочей смене обрубщик работает обрубным молотком (среднечастотная вибрация) от 180 до 240 мин или от 40 до 50% времени и 15 - 20% рабочей смены - шлифовальной машинкой.

Доза, получаемая рабочими при работе с виброинсгрументом в 17,1 раза превышает допустимую величину.

При оценке шума, проведенной с использованием шумомера фирмы "Брюль и Кьер", установлено:

а) при работе шлифовальными машинкаш Д® ~ v2xT .оставил 93 дБ (при ПДУ = 85 дБ по ГОСТу 12.1.003-83);

б) на рабочих местах - шум не постоянный, широкополосный, уровни его при работе рубильными молотками составляли 107 дБ, что превышает предельно допустимый уровень по ГОСТу 12.1.003-83 на 22 дБ.

в) при работе рубильными молотками выделяется большое количество высокодисперсной пыли.

Следовательно, работа обрубщиков стального литья связана с целым рядом профессиональных вредностей, превышающих ПДУ: доза вибрации, получаемая обрубщиками стального литья за смену, превышала допустимую величину в 17,1 раза, уровень шума на рабочем месте превышал ПДУ на 22 дБ. Воздействие указанных профессиональных вредностей на фоне физического напряжения в течение рабочего дня и большой концентрации высокодиспсрсной пыли на рабочем месте позволяет согласиться с многочисленными исследованиями (Г.А. Суворов, JI.H. Шкаринов, Э.И. Денисов, 1985; О.М. Иманаев, 1985), относящими труд обрубщиков к тяжелому, напряженному (Г.А. Суворов, 1986).

Характеристика условий труда операторов поворотно-буксировочного устройства (ИВУ).

ПБУ предназначено для испытаний моделей судов при движении их в воде по круговым траекториям и представляет собой устройство типа гигантской центрифуги с максимальным радиусом 31,5 м. На конце центрифуги, движущейся при помощи специальной каретки по монорельсу, имеется металлическая кабипа, в которой располагаются операторы. Наблюдение за испытаниями ведется через люк, расположенный в центре пола кабины. Кабина центрифуги может передвигаться по ферме вдоль радиуса вращения. Операторы находятся во время работы на ПБУ в положении «сидя» или «стоя», совершают передвижения по кабине во всех направлениях, наклоны, повороты туловища и головы, что создает условия . для возникновения различных знакопеременных ускорений (прямолинейных, угловых, ко-риодисовых). Режим работы ПБУ прерывистый: цикл вращения с разгоном и остановкой длится 3-5 минут, паузы между вращениями составляют 2 минуты.

Угловые ускорения, действующие на операторов в начале и конце вращения, составляют 0,045 рад/с, время их воздействия на операторов за рабочий день достигает 12 -15 минут. В начальный момент разгона и конечный момент торможения при вращении на максимальном радиусе возникают толчкообразные ускорения величиной до 4,0 м/с2. Величина - корш-лисовых ускорений, возникающих при передвижении операторов по кабине во время вращения, составляет до 12 м/с2. Центробежная сила, величина которой зависит от скорости вращения и достигает 1,35 g, действует преимущественно в направлении "голова - грудь", однако в зависимости от ситуации испытаний ее направление может меняться с непредсказуемым вектором. Таким образом, по фактору «знакопеременные ускорения» (ЗПУ) оператор во время рабочей смены испытывает значительные перегрузки, действие которых усугубляется феноменом кумуляции ЗПУ.

Во время проведения испытаний операторы следят за поведением объектов исследования через люк в полу кабины, при этом изображение движущихся предметов попадает на сетчатку и вызывает оптокинетический нистагм. Кроме того, отражающиеся от поверхности воды и расположенные под потолком по периметру циркуляционного бассейна осветительные лампы создают эффект слепящей яркости, что само по себе является дополнительным фактором напряжения оператора.

• ■ Широкополосный шум интенсивностью до 95 дБ и вибрация частотой до 30 Гц и амплитудой до 3 мм, действующие на операторов ПБУ, в соответствии с существующими нормативами не превышают предельно допустимые уровни, однако, как нами предполагалось, .они в сочетании с другими неблагоприятными факторами могли негативно влиять на функциональное состояние организма.

Таким образом, профессиональная деятельность работающих на ПБУ связана с комбинированным воздействием на организм угловых, радиальных и кориолисовых ускорений, значительно превышающих порога раздражения полукружных каналов и отолитов, в сочеташш с оптокинетическими раздражителями, интенсивным среднечастогным шумом и вибрацией.

Сравнительная характеристика контингентов обследованных пациентов.

В соответствие с целыо исследования, предусматривающей исследование патогенетических механизмов формирования патологии ушного лабиринта при действии производственных физических факторов и разработку принципов комплексной диагностической методологии, возникла необходимость в многофакторном исследовании и анализе возникающих лабиринтных патологических состояний с учетом использования «моделей» возможных уровней поражения звукового и вестибулярного анализаторов при определенных видах «соматической» патологии лабиринта и лабирннтозависисимых центральных систем. Для этой пели, помимо основного контингента лиц, занятых в шумо- пибро-акселерационноопасном производстве и фигурирующие в исследовании с диагнозом «вибрационная болезнь», «шумовая тугоухость», в исследовагаш принимали участие и лица, составляющие выборки больных с диагнозами «болезнь Меньера», «невринома преддверно-улиткового нерва», «аневризма головного мозга».

Больные с диагнозом "вибрационная болезнь".

Сроки возникновения заболевания в обследованной выборке варьировали в широких пределах и не зависели явно от рода виброопасной профессии. У обрубщиков - при стаже 215 лет, у формовщиков - 3-15 лет, у шлифовщиков - 6-14 лет и т.д. Стаж работы у обследованных наш! больных колебался от 6 до 40 лег. В выборке преобладали люди высокой квалификации, с большим стажем работы (более 10 лет), в возрасте старше 40 лег. Все больные ВБ находились на обследовании и лечении в клинике профболезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им.И.И.Мечникова (ГОУВПО СПбГМА).

Все больные были разделены на 4 группы по стадиям заболевания: начальные явления ВБ (19 человек), 1-я стадия ВБ (15 человек). 1-2 стадия ВБ (47 человек), 2-я стадия (20 человек). Возраст больных в начальной стадии заболевания находился преимущественно в пределах от 35 до 45 лет, больные во 2-й стадии были обычно старше 45 лет. Больные ВБ 1-й, а также 1 -2 стадий - в пределах от 3 5 до 50 лет.

Больные с диагнозом "болезнь Меньера".

Обследовано 20 больных с диагнозом "болезнь Меньера" в возрасте от 26 до 76 лет (15 женщин и 5 мужчин). Больные находились на лечении в условиях стационаров Сашег-

-' Петербургского научно-исследовательского Института уха, горла, носа и речи (СПбНИИ-ЛОР) иТОУВПО СПбГМА им.И.И.Мечникова.

Больные с диагнозом "невринома VIIIнерва".

Обследовано 19 больных невриномой VIH нерва в возрасте от 25 до 58 лет (14 женщин, 5 мужчин). В числе первых преобладали женщины в возрасте от 35 до 45 лет, а вторых - в возрасте старше 45 лет. Данные возрастного и полового состава не противоречат литературным данным (47). Больные находились на обследовании и лечении в Санкт-Петербургском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л.Поленова, Санкт-петербургском научно-исследовательском Институте экспериментальной медицины.

Больные с диагнозом "аневризма сосудов головного мозга".

В выборку вошли 35 больных аневризмой сосудов головного мозга супратенториаль-ной локализации в возрасте от 20 до 53-х лег (15 женщин, 20 мужчин). Все больные находи, лись на стационарном лечении в ЛНХИ им. проф. А.Л.Поленова. Во всех случаях диагноз ■ аневризмы (и ее локализации) до проведенного в рамках данной работы обследования был ' подтвержден церебральной ангиографией, а в дальнейшем все больные подвергнуты хирургическому вмешательству, диагноз был верифицирован безусловно.

Все больные перечисленных выборок были подвергнуты традиционному отоневроло-гическому обследовашпо по методике Н.С.Бяаговещенской. Очаговая отоневрологическая симптоматика отсутствовала или была недостаточно убедительной.

Лица контрольной группы (30 человек) были подвергнуты обследованию по полной соответствующей программе.

Исследование функционального состояния слуховой системы.

Исследование слуховой функции проводилось у рабочих шумо-виброопасных профессий, а у также лиц, подвергающихся на своем рабочем месте ускорениям. Контрольная группа в составе 50 здоровых человек, не связанных с изучаемыми профессиональными вредностями подвергалась обследованиям по тем же методикам..

Пороговая тональная аудиометрия. Тональная пороговая аудиометрия (Т11А) про-"■ вбдилась с помощью клинического аудиометра МА-31. Определяли слуховые пороги слышимости по воздушной и костной проводимости по принятой программе в зоне частот от 125 ■Гц до 8000 Гц. Слуховую функцию исследовали согласно требованиям ГОСТ 12.1.037-82.

Надпороговая тональная аудиометрия. Для определения уровня слухового дискомфорта использовали аудиометр МА-31. Для выявления ФУНГ'а применяли надпороговую методику определения порогов слухового дискомфорта в модификации Е.С.Болотинской (1976) и метод Люшера с использованием стандартной программы аудиометра МА-31.

Аудиометрия в расширенном диапазоне частот. Аудиометрия в расширенном диапазоне частот проводилась с помощью комплекса акустической аппаратуры, включающей аудиометр МА-31, генератор синусоидальных сигналов ГЗ-ЗЗ, ограничительные резисторы, а также высокочастотные излучатели на базе громкоговорителя 21Д-36К, встроенные в специальное оголовье с фокусиругащ[Ш звук прицельным устройством. Исследование слуховой чувствительности производилось на частотах 10,12,1 T/ihJrifídMbipiui (акустическая импедансметрия). Тимпанометрия проводилась с помощью автоматического тимпанометра GSI -37 AUTO ТХМР. Наружный слуховой проход герметически закрывали акустическим зондом с надетым па него индивидуальным ушным вкладышем. Ü качестве зондирующего сигнала использовали низкочастотный тон (226 Гц). Зондирующий сигнал использовался для измерения изменений подвижности в системе среднего уха при компрессии и декомпрессии воздуха в диапазоне от +200 до - 400 daPa. Результаты тимпанометрии отображались графически, при этом по оси абсцисс отмечали значения давления в наружном слуховом проходе, по оси ординат - значения акустического сопротивления (в daPa).

Шумометрия. Измерение тональности или спектра и громкости субъективного ушного шума (СУШ) проводилось на клиническом аудиометре МА-31. При определении спектра СУШ через наушники (воздушные телефоны) больному предъявляли тестовые тон или шум, называемые «экспериментальными». При этом больной должен был его идентифицировать по качеству (тональности) и интенсивности с имеющимся у него субъективным шумом в ухе. При измерении громкости СУШ применяли методы баланса и перекрытия

Регистрация слуховых вызванных потенциалов (КСВП) производилась с помощью аппарата "Rion" (Япония) по общепринятой методике.

Исследование функционального состояния вестибулярной системы.

При исследовании функционального состояния вестибулярной системы нами были использованы следующие методики: эпектроиистагмографип, битермальный тест, тест фиксационного подавления, оптокинетический тест.

Результаты исследования, полученные при момощи указанных тестов были обработаны методами параметрической и непарамегрической статистикисгатисппси на ЭВМ Tima D3M-РС с помощью системы STATIST1KA for Windows (версия 5.11) с вычислением средних величин, средних ошибок, среднеквадратического отклонения, коэффициента Стыодента, хг 11 др.

Экстраноляция «соматической» лабиринтной патологии на профессиональную патологию ушного лабиринта, вызванную шумом, вибрацией и ускорениями, по нашему мнению, позволила лишь в определенной степени идентифицировать признаки этой

позволила лишь в определенной степени идентифицировать признаки этой патологии с признаками рассматриваемых профессиональных заболеваний ушного лабиринта.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

' Состояние слуховой функции у рабочих листопрокатного цеха.

Все обследованные (240 человек) находились в возрасте от 18 до 50 лет, т.е. в наиболее трудоспособном возрасте. Из них три группы (А, Б, Г) составляли мужчины и одну группу (В) - женщины.

По результатам комплексного оторшюларингологического обследования с обработкой количественных данных на ЭВМ все обследованные распределились по четырем «клиническим» группам.

I группа-, лица с нормальной лабиринтной функцией (I тип слуховой функции), составила 106 человек (44,2 % от общего числа обследованных).

По возрасту и стажу работы обследованные лица данной группы распределились следующим образом (таблица 1).

Таблица 1.

Распределение обследованных лиц I группы по стажу и возрасту.

Профессиональные группы Всего об-сле-до-вано Сред ний стаж Сред -ний возраст 18-20 лет 21-30 лет 31-40 лет 41-50 лет

К- во % К-во % К- во % К-во %

А. Резчики 17 2,8 25,2 7 41.1 6 35.2 3 17.6 1 5.8

Б. Вальцовщики 21 4.4 27 5 23.8 8 38.1 6 28.5 3 9.5

В. Клеймовщи- цымаркиров- щицы 36 3.1 30.1 6 16.6 11 30.5 14 38.2 5 13.8

Г. Электрики, 32 9.9 34.3 2 6.2 8 25,0 13 40.6 9 28.1

слесари Всего 106 5,05 29,15 20 21,9 33 32,1 36 31,2 18 14,3

Как видно из таблицы, в группах В и Г (клеймовщицы и маркировщики, электрики и слесари) преобладали лица более старшего возраста. Общий стаж работы (кроме электриков и слесарей) был относительно небольшим и не превышал в среднем 5 лет.

Все лица данной обследованной группы жалоб не предъявляли. При осмотре патологических изменений со стороны уха и верхних дыхательных путей обнаружено не было. У данной группы обследованных лиц пороги слуховой чувствительности по воздушной и костной проводимости находились в пределах 5 - 10 дБ ниже порога слышимости. При шумовой аудиометрии (тест Лангенбека ) слышимость экспериментального тона совпадала с интенсивностью маскирующего тона.

Величина ДПС колебалась от 1,0 до 1,3. Пороги слухового дискомфорта определялись в пределах 70-90 дБ.

Величина пороговой адаптации не превышала 10 дБ. У 48 рабочих в этих пределах она была на всех исследуемых частотах, у 58 рабочих - на частотах 2000 н 4000 Гц, а на частотах 500 и 1000 Гц пороговый тон был слышеп в течение 60 с, т.е. пороговая адаптация не выявлялась. Однако, на частотах 14, 16, 18 КГц отмечались повышения порогов слуховой чувствительности на 20-40 дБ.

Таблица 2.

Распределение по возрасту и стажу обследуемых работах ( И тип состояния слуховой функции ).

Проф. группа Все- Сре Сре 18-20 лет 21-30 лет 31-40 лет 41-50 лет

го Д. д.

стаж Воз

Р-

абс % абс % абс % абс %

А. Резчики 15 12,8 34,1 - - 1 6,6 8 53,3 6 40,0

Б.Вальцовидеки 23 13,9 36,2 - - 2 8,6 18 78,2 3 13,0

В. Клейм овщицы, 15 11,9 36,7 - - 1 6,6 13 86,6 1 6,6

маркировндзды

Г.Электрики . 18 14,4 39,8 - - 1 5,5 9 50,0 8 44,5

Всего: 71 13,2 36,7 5 6,7 48 67,0 18 26,0

Примечание: при аудиометрическом обследовании отмечается повышение слуховых порогов как по костной, так и по воздушной проводимости в зоне 14-18 КГц на 40-60 дБ.

II группа (II тип слуховой функции) характеризовалась ограниченным снижением слуховой чувствительности в области высокочастотного спектра со среднегеометрической величиной в диапазоне 4000 Гц до 30-3 5 дБ.

С данным состоянием выявлен 71 рабочий (29,6 % от всех обследованных лиц). Как правило, лица данной группы каких-либо жалоб не предъявляли. Только 10 человек (14,08 % от 71 чел.) отмечали, что у них несколько страдает разборчивость речи, особенно в шумной обстановке. На снижение слуха эти лица жалоб не предъявляли.

. В данной группе величина слуховых порогов по костной проводимости для правого и левого уха практически одинаковая, на отдельных частотах разница не превышала в среднем 3,5 дБ, Пороги по костной и воздушной проводимости или совпадают, или параллельны, с «разрывом» на низких частотах от 3,5 до 3,0 дБ. Максимальное повышение слуховых порогов отмечается в группе резчиков (А) и составляла в зонах 4000Гц 35 дБ и 18 КГц 60 дБ.

Средний стаж работы в группе резчиков (А), клеймовщиц и маркировщиц (В) почти одинаков (в группе «А» - 12,8; в группе «С» -11,9 лет), но аудиометрический профиль в данных профессиональных группах в зоне часготЗООО -4000 Гци 14-18 КГц различен.

Таким образом, наиболее характерным явлением для II типа состояния слуховой чувствительности является повышение пороговой чувствительности на ограниченной зоне, в областях 2000-6000 Гц и 14-18 КГц с наибольшим падением слуховой чувствительности на частотах 4000 Гц и 18 КГц.

, III группа. (III тип состояния слуховой функции) представляет собой диффузное повышение иорогов слуховой чувствительности с равномерно нисходящей аудиометрической кривой, характерной для сенсоневральшй тугоухости кохлеарного генеза. С таким состоянием слуховой функции выявлено 40 человек, что составляет 16,6% от общего числа обследованных (240 чел.). Все женщины (клеймовщицы и маркировщицы - 9 человек) предъявляли жалобы на постоянный шум в ушах. В остальных группах обследованных только 17 человек (42,5 %) предъявляли подобные жалобы. Большинство рабочих отмечали субъективное понижение слуха. Причем у клеймовщиц и маркировщиц это ощущение было в 100 % случаев, у резчиков - в 72 % ( 8 человек из 11 ), у вальцовщиков - в 60 % ( 6 человек из 10 ), у электриков и слесарей в 40 % случаев ( 4 человека их 10 ).

Как видно из таблицы 3, средний стаж работы у работников с данным состоянием слуховой функции примерно одинаков, за некоторым исключением в группе «В», состоящей из женщин.При аудиометрическом исследовании отмечается понижение слуховой чувствительности на всех частотах, но более выражено в высокочастотном диапазоне.

Для III типа состояния слуховой функции характерно более распространенное понижение слуховой чувствительности на высоких частотах, которое занимает диапазон от Ю00 до 8000 Гц, и небольшое повышение слуховых порогов на низких и средних частотах.

Разрыв между порогами ощущения слуха и порогами дискомфорта, в частности, на частоте 4000 Гц, составлял в среднем 40 дБ, в то время как на низких и средних частотах этот разрыв составлял 60 - 70 дБ.

Тест Лангенбека варьировал: на частотах 500 - 1000 Гц слышимость тестирующего тона была на 5 - 10 дБ меньше, чем интенсивность маскирующего шума. На частоте 2000 Гц в большинстве случаев (23 обследованных - 57,5%) тестирующий тон и маскирующий шум совпадали, а у 17 чел. Этот тон был ниже маскирующего тона в таких же пределах, как и на более низких частотах. На частоте 4000 Гц, наоборот, интенсивность экспериментального тона превышала интенсивность маскирующего шума ( у 27 обследованных - 67,5 % ) и только у 13 обследованных ( 32,5 % ) величины тестирующего и маскирующего тонов были равными.

Таблица 3.

Распределение рабочих III группы по возрасту и стажу

Професснальная группа Всего обслед. лиц Средни стаж Средний возраст 31-40 лет 41-50 лег

абс. к-во % абс. к-во %

А. Резчики 11 17,0 42,9 4 36,3 7 63,7

Б. Вальцовщики 10 17,1 42,2 3 30 7 70

В.Клеймо- вщицы, маркировщицы 9 15,2 40,1 7 77,7 2 22,3

Г.Злектрики и слесари 10 17,7 44,4 3 30 7 70

Всего: 40 16.75 42,07 17 43.5 23 56,5

При исследовании пороговой адаптации на частоте 4000 Гц у всех обследованных она превышала 20 дБ, но была не более 35 дБ. На частоте 2000 Гц величины адаптации колебались от 15 до 25 дБ. На частотах 500 и 1000 Гц пороговая адаптация составляла 10 - 15 дБ.

IV группа. (IV тип состояния слуховой функции) характеризуется выраженным снижением слуховой чувствительности.

С подобным состоянием слуховой функции выявлено всего 23 человека, из них 17 резчиков.и 6 вальцовщиков. Все обследованные отмечали понижение слуха, а 12 из них ( 52,7 % ) жаловались на шум в ушах. В данной группе пороги слуховой чувствительности справа и слева практически одинаковы. По полученным средним данным разница составляет 0,3-0,6 дБ ( костная проводимость ). Разница в порогах слуховой чувствительности по воздушной проводимости между правым и левым ухом составляет 0,7-3,0 дБ.

В таблице 4 представлено распределение обследованных по возрасту и стажу работы.

Таблица 4.

Распределение по возрасту и стажу среди обследуемых рабочих, (IV тип состояния слуховой функции).

35-40 лет 41-45 лет 46-50 лет

Профессиональ- Всего Ср. Ср. Абс. % Абс. % Абс. %

ная группа обсл. стаж возр. кол- кол- Кол-

-..■A'l лиц во во во

А. Резчики 17 21 47 -■ - 4 23,5 13 76,5

Б, Вальцовщики 6 23 45 1 16,6 2 33,4 3 50

Всего: 23 22 46 1 16,6 6 28,4 16 77,5

При исследовании порогов слухового дискомфорта у обследуемых рабочих, даже при подаче сигнала максимальной интенсивности мы не смогли выявить каких-либо неприятных ощущений. Только у 4-х рабочих на частоте 500 и 1000 Гц уровень слухового дискомфорта составил соответственно 100 и 110 дБ.

Средние значения дифференциального порога слуха (ДПС) составляют 1,6 - 2,0 дБ.

Шумовая аудиометрия методом Лаьгенбека была осуществима не на всех частотах, так как пороги слуха на частотах 2000 - 4000 Гц составляют 50,0 -60,0 дБ. А при проведении шумовой аудиометрии на частотах 500 - 1000 Гц интенсивность экспериментального тона превышала на 5 - 10 дБ интенсивность экспериментального шума. При исследовашш пороговой адаптации по Кархарту получены различные результаты. У 11 рабочих на частоте 500 Гц устойчивое восприятие тона было получено при усилении его до 20 - 25 дБ, а на остальных частотах при усилении тона до максимальной интенсивности не было получено ощущения постоянного тона; у 9 человек пороговая адаптация определялась на исследуемых частотах в пределах 20 - 25 дБ ; у 3-х обследуемых устойчивого восприятия тона не было получено. У них же выявлено наибольшее снижение слуха.

Таким образом, учитывая высокие значения ДПС, отсутствие порогов слухового дискомфорта, отрицательный тест Лаигенбека, различные данные пороговой адаптации по Кар-харту, можно сделать вывод, что у обследуемой группы рабочих при выраженной степени тугоухости феномен ускоренного нарастания громкости отрицательный, наиболее выраженные изменения состояния слуховой функции наблюдаются у резчиков, работающих в условиях шума, уровни которого в высокочастотном спектре (2000 Гц) на 40 дБ превосходят предельно допустимые нормы. У этой группы рабочих почти в одинаковой мере представлены все 4 типа состояния слуховой функции. В остальных группах обследованных рабочих (вальцовщики, клеймовщицы и маркировщицы, электрики и слесари), которые работали в условиях менее интенсивного шума, преобладали 1 и 11 типы состояния слуховой функции.

Таким образом, у рабочих листопрокатного цеха в результате воздействия шума постепенно развивается понижение слуховой функции, которое имеет, с одной стороны, четкую зависимость от характера профессии, и, с другой стороны, от длительности пребывания в шумовых условиях, то есть от стажа работы. При этом можно проследить этапы развитая шумовой тугоухости.

При небольшом стаже работы (не свыше 5 лет) слуховая функция, как правило, не страдает. Первыми проявлениями развития патологического процесса является ограниченное попижение слуховой чувствительности на небольшом участке высокочастотного диапазона с наиболее выраженным снижением слуха на частоте 4000 Гц а также повышение порогов чувствительности на 12, 14, 16, 18 КГц. В этом же диапазоне определяется положительный феномен ускоренного нарастания громкости, что свидетельствует в пользу поражения ре-непторного отдела слуховой системы. В этот период клинические проявления тугоухости практически пе выражены: отсутствует шум в ушах, слуховое общение не нарушено, острота слуха на шепотную речь около 5 м. С течением времени патологический процесс постепенно распространяется на средне- и низкочастотные звуковые частоты, но более выраженное снижение слуховой функции остается на высоких частотах, и, прежде всего, па частотах от 4000 Гц. На этом этапе развития шумовой тугоухости не все надпороговые тесты свидетельствуют о наличии феномена ускоренного нарастания громкости, т.е. этот феномен становится мало выражешшм. В этот период появляются признаки патологии органа слуха в виде шума в ушах и не резко выраженного снижения слуховой функции. Острота слуха на шепотную речь составляла 2,5-4 м. Из вышеизложенного следует, что в процессе развития профессиональной шумовой тугоухости наблюдаются 4 периода:

А) Первый (доклинический период), возникает при стаже работы не более 5 лет. При отсутствии жалоб и затруднений в слуховом общении единственными признаками, доступными для скршшнговою обследования и выявления доклинической формы тугоухости, яв-

ляется некоторое снижение порога чувствительности на частоте 4000 Гц и присутствие в этом диапазоне частот ФУНГ'а, а также снижение слуха на частотах 12,14,16 КГц.

Б) Второй период (период ранних клинических проявлений), возникающий при длительности работы в шумовой среде от 5 до 10 лет, характеризуется распространением потери слуха на смежные с тоном 4000 Гц частоты с тенденцией к большему распространению в сторону высоких частот 14-18 КГц. Появляется «выпадение» ФУНГ'а на отдельные частоты, свидетельствующее о глубоком парабиотическом состоянии отельных рецептивных полей, ответственных за восприятие данных частот. В этом периоде появляется и прогрессирует затруднение в слуховом общении, шум в ушах и снижение как тонального так и речевого слуха. Шепотная речь воспринимается с расстояния от 2,5 до 4 м,

В) Период выраженных клинических проявлений (стаж работы свыше 10 лет) характеризуется постоянными жалобами на усиливающийся к концу рабочего дня шум в ушах, существенное затруднение в речевом общении, особенно в шумной обстановке, усиление ушного субъективного шума в тишине, повышением тональных порогов по всему диапазону слышимых частот, отсутствием ФУНГ'а и появлением некоторых общеневролопгческих симптомов (головной боли, повышенной утомляемости, нарушена сна и др.). Шепотная речь воспринимается с расстояния 2,5 и и менее. На этой стадии патологических изменений, возникающих при значительном стаже работы в шумовой среде, можно говорить о возникновении генерализованной , проявляющейся не нарушениями лабиринтных функций (в том числе и вестибулярной; см. гл.5), но и возникновением общеневрологичесим синдромом.

Состояние функций ушною лабиринта при сочетанием действии шума, вибрации и ускорений.

Для изучения влияния неблагоприятных производственных факторов на организм человека нами проведено комплексное клиническое исследование 2 групп людей, чья профессиональная деятельность связана с воздействием шума, вибрации и ускорений и одной контрольной группы.

Первую группу составили 111 больных, страдающих вибрационной болезнью различной степени тяжести, из них диагноз «Вибрационная болезнь I стадии» был у 15 пацие!ггов, «Вибрационная болезнь Ш стадии» - у 54 и «Вибрационная болезнь И стадию - у 22 больных. Диагноз и стадия заболевания в каждом случае были определены по итогам стационарного обследования, проведенного в клинике профессиональных болезней СПбГМА им. И.И. Мечникова. Большинство больных подвергались на производстве воздействию местной вибрация. В зависимости от стажа работы они были распределены на 3 группы (табл. 5).

Таблица 5.

Стаж работы больных в условиях воздействия вибрации

Группа Стаж (годы) Количество обследованных

I До 10 27

II 10-15 55

1П Более 15 29

Так как пороговая тональная аудиограмма не указывает на топику поражения, в диагностике профессиональных нарушений необходимо проведение надпорогового обследования, которое позволяет выявить наличие феномена ускоренного нарастания громкости. Феномен ускоренного нарастания громкости (ФУНТ)- показатель поражения рецепгорной части слухового анализатора. При начальных формах профессиональной НСТ ФУНТ (или рек-руитмент-феномен) может быть положителен на отдельных частотах: 4000 Гц (при шумовом воздействии), 125-250 Гц (при действии вибрации). Одним из методов выявления ФУНГ'а является определение дифференциального порога силы (ДПС) звука по Люшеру.

Другим показателем, свидетельствующим в пользу поражения улитки и наличия рек-руитмента при профессиональном кохлеоневрите, является некоторое повышение порогов дискомфорта, а динамический диапазон уровня дискомфортной громкости (ДДУДО при этом суживается до 20-45 дБ на различных частотах (у здорового человека этот показатель на разных частотах составляет от 50 до 100 дБ).

Результатом надпороговых тестов стало выделение 2 групп рабочих: с наличием ФУНТ и без такового. ФУНТ чаще выявляется у малостажированных рабочих, что свидетельствует о преобладании в этой группе "рецептивного" типа тугоухости. У стажированных рабочих ФУНТ практически не выявляется, и это является показателем «стволового» или «ганглинозкого» типа тугоухости, когда слуховая функция более или менее стабилизируется. Таким образом, результаты нашего исследования позволяют считать ФУНТ показателем нестабильности слуховой функции.

Несомненный интерес для ранней диагностики профессиональных слуховых нарушений представляет исследование слуха в расширенном диапазоне частот от 10 до 18 КГц. Проведенное исследование позволило обнаружить своеобразие аудиометртеских кривых при нейросенсорной тугоухости профессионального генеза. Оно выражалось в наличии двух «провалов» (на частотах 4000 и 12000 Гц), отсутствии перекреста кривых костного и воздушного звукопроведеиня. Снижение слуховой чувствительности на тоны 12 и 16 КГц (появление «зубца») знаменует собой первые признаки нарушения слуха у лиц, подвергающихся длительному действию шума. Оно предшествует снижению слуха на частоты обычного

слышимого диапазона, и даже на частоту 4000 Гц. Вслед за появлением зубца на частоте 12 или 16 КГц повышаются порога ультразвука. И лишь после этого можно обнаружить нарушение слуха у рабочих в обычном диапазоне частот. Исследование работников шумовибра-ционных производств позволило установить однотипность аудиомегрических кривых у рабочих различных профессиональных групп при аудиомстрии в расширенном звуковом диапазоне частот. Показано, что рельеф этих кривых не зависит от параметров производственного шума, превышающего предельно допустимый уровень. Однако установлена прямая корреляция между степенью тугоухости и стажем работы в условиях интенсивного шума. Наибольший риск повреждающего действия шума на орган слуха развивается после десятилетнего периода работы. Таким образом, повышение порогов слышимости на тоны 12 и 16 КГц можно считать самым ранним, доклиническим критерием повреждающего действия шума на орган слуха, а результаты исследования слуховой функции в расширенном диапазоне частот могут служить объективным показателем для профессионального отбора и возможности продолжения работы в условиях воздействия интенсивного шума:

Показательным при профессиональной НСТ является и тест исследования слуховой чувствительности к ультразвуку. При этом повышение порогов слышимости по ультразвуку будет отражать наличие НСТ, степень выраженности которых свидетельствует о глубине иейросенсорного поражения. При асимметричной тугоухости латерализация ультразвука направлена обычно в сторону хуже слышащего уха, а при симметричной, вариантом которой наиболее часто является профессиональная тугоухость, - в сторону лучше слышащего уха.

Для топической диагностики тугоухости, прежде всего для исключения кондуктивно-го поражения при действии шумо-вибрационного фактора, рекомендуется использовать метод объективной оценки состояния звуюпроведеши в среднем ухе - акустическую импедан-сометрню, включающую тнмпанометрию и измерение акустического рефлекса (ДР), В норме порог акустического рефлекса составляет 80-90 дБ.

По результатам нашего исследования, у 95% обследуемых зарегистрирована нормальная конфигурация тимпаномеггрической кривой (тип А), по мере снижения слуха в ряде случаев может наблюдаться некоторое уплощение этой кривой. Это является объективным критерием интакпюсти наружного и среднего уха при шумо-вибрационной тугоухости и позволяет отнести эти симптомы на счет поражения более глубоких отделов слуховой системы (т.е. внутреннего уха).

Еитермалытй тест при вибрационной болезни.

При оценке реактивности вестибулярной системы по результатам битермального теста в выборке "Вибрационная болезнь" двусторонняя норморефлексня не была обнаружена ни

в одном наблюдении. Двусторонняя гнпорефлексия имела место довольно часто, причем вероятность обнаружения такого результата ятю возрастала по мере перехода от одной стадии болезни к другой.

Двусторонняя гиперрефлексия имела место лишь в двух наблюдениях, относящихся к начальной стации. Односторонняя гипорефлексия в сочетании с норморефлексией наблюдалась наиболее часто в начальной стадии заболевания, а затем, по мере перехода от стадии к стадии, ее вероятность снижалась, и во второй стадии вероятность такой комбинации была вдвое меньше, чем в начальной стадии. Иначе обстояло дело в отношении количества случаев двусторонней гипорефлексии. Вероятность ее обнаружения во второй стадии втрое превышала таковую в начальной стадии. Таким образом, можно считать, что наиболее характерной для ВБ является гипорефлексия, причем в начальной стадии она затрагивает преимущественно один лабиринт, а по мере развития болезни выявляется двустороннее снижение реактивности. Гиперрефлексшо, по-видимому, мочено считать редким явлением, причем вероятность ее обнаружения хотя бы с одной стороны примерно одинакова на различные стадиях заболевания.

Проведение БТ позволяет говорить о трех составляющих вестибулярной дисфункции при ВБ: а) замедление повреждения более альтерированного лабиринта и продолжающееся повреждение менее альтерированного лабиринта, в результате чего происходит выравнивание их реактивности либо на уровне гиперрефлексии, либо в далеко зашедших стадиях ВБ на уровне гипорефлексии; б) выравнивание асимметрии возбудимости лабиринта должно свидетельствовать об исчезновении вестибулярного рекруитмента, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс ретромабиринтных структур; в) возникновение асимметрии и последующее ее нивелирование свидетельствует о функциональной трансформации вестибулярной функциональной системы и переходе ее патофизиологическую функциональную систему, отвечающую на адекватную стимуляцию извращением специфических ответов. Наглядность ¡пложенного выше подтверждается анализом моделей битермального теста для всех исследованных степеней ВБ. Результаты этого анализа сопоставлены с аналогичными данными по исследованию больных с болезнью Меньера, невриномой VIII нерва, и аневризмами головного мозга. Полученные результаты свидетельствуют о том, что при прогресси-ровании ВБ сходство симптомов сравниваемых выборок может указывать на наличие централизации отоневрологических симптомов при ВБ.

Исследование слуховой функции у операторов поворотно-буксировочного устройства показало, что у 5 из 29 операторов, стаж работы которых составил от 8 до 22 лет, порога костной и воздушной проводимости повышены на 15 - 20 дБ на частотах 4 и 8 к Гц а также в зоне 14-18 КГц на 40-60 дБ. У остальных испытуемых этой группы слуховая функция в зоне

стандартных частот была не нарушена, тем не менее спектр порогов на 14-18 КГц был повышен на 30-40 дБ.

Результаты битермальнош калорического геста в группе операторов поворотно-буксировочного устройства были следующими. У всех операторов ПБУ нистагменная реакция, вызванная калорической стимуляцией лабиринтов, протекала более интенсивно, чем у обследуемых контрольной группы, что проявилось в достоверном увеличении скорости медленного (СМК) и быстрого (СБК) компонентов нистагма.

Таблица 6

Значения СМК и СБК калорического нистагма у операторов ПБУ

■ СМК (°/с) Отличия от контроля СБК (°/с) Отличия от контроля

8,2±1,28 + 94,6±5,01 +

+ - различия достоверны при р > 0,05

СБК - скорость быстрого компонента нистагма

СМК - скорость медленного компонента

Расчет' показателей лабиринтной асимметрия (ЛА) по результатам БТ показал, что в среднем ЛА у операторов составила 28,1 %. Максимальная ЛА наблюдалась у операторов, работающих на ПБУ 15 лет и более, а у малостажировапных операторов со стажем 10 лет и менее показатель ЛА имел наименьшие значения.

Непрямая отолитометрия.

Для исследования состояния рецепторов преддверия мы применяли метод непрямой отолитометрии, основанный на регистрации рефлекса противоврашения глаз (РПГ) -безусловного тонического глазодвигательного рефлекса, возникающего при наклоне головы во фронтальной плоскости. По результатам непрямой отолитометрии рассчитывали показатель отолитовой асимметрии.

Изучение функционального состояния отолитового аппарата у больных, страдающих вибрационной болезнью, показало, что отолиговая асимметрия в среднем составила 21,5 ± 5,9 % т.е. существенно превышала значения, полученные при исследовании лиц контрольной группы (11,2 ± 1,2 %). У двух пациентов с диагнозом «Вибрационная болезнь 1-11» и стажем работы 12 и 25 лет отмечена более значительная асимметрия отолитовой функции

(-24% и -28% соответственно), причем у последнего высокая ОЛ сочеталась с повышенным значением ЛА (-27%).

У операторов ПБУ по данным непрямой отолигометрии, ОА в среднем составила 17,6 % и отличалась от контрольных значений в меньшей степени, чем у больных.

Исследование оптокинетического нистагма.

Для постановки топического диагноза у больных, страдающих вестибулярной дисфункцией, широко применяется исследование оптокинетического нистагма (ОКИ). Этот тест мы проводили по методике Левашова М.М.(1984) с оценкой «кортикального» и «субкортикального» ОКИ.

Для сравнения интенсивности право- и левонаправленных реакций использовали коэффициент асимметрии (КА), рассштанный по специальной формуле. Пределами физиологической нормы для коэффициента усиления (КУ) ОКН счотаются значения от 0,9 до 1,1. При КУ менее 0,9 ОКН расценивается как ослабленный, при КУ свыше 1,1 - усиленный. У большинства операторов ПБУ при изучении оптокинетического нистагма отмечено нарушение формы и ритма нистагменных кривых.

Средние значения коэффициента асимметрии «кортикального» и «субкортикального» ОКН у операторов существенно отличались от нормальных значений: наблюдалась достоверно повышенная асимметрия ОКН, причем максимальные значения КА оптокинетических реакций отмечены среди высокостажировашшх рабочих (10-15 лет).

При изучении оптокинетического нистагма у всех больных, страдающих вибрационной болезнью, нарушения формы и ритма нистагменных кривых не наблюдалось. Отклоне-ши от нормальных значений коэффициента усиления оптокинетических нистагмов выявлено у 3 больных. Средние значения коэффициента асимметрии «субкортикального» ОКН у больных достоверно отличались от нормальных.

Влияние вегетативной нервной системы па функциональное состояние органа равновесия.

Функциональное состояние вегетативной нервной системы изучали с помощью комплексного анализа вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности.

О вегетативном тонусе судили по величине индекса напряжения (ИН), который рассчитывается по формуле:

ИН = АМо (%) / 2Ми А X, где

АМо - амплитуда моды (число значений кардиоинтервалов, соответствующих наиболее часто встречающемуся их значению (%).

Л X - вариационный размах (разность между максимальным и минимальным значением длительности интервалов RR) (Баевский P.M., 1976).

Вегетативная реактивность (BP) представляет собой комплекс ответных вегетативных реакций на внешние и внутренние раздражения. Для оценки BP использовали активную ортоклиностатическую пробу. Наблюдаемые при этом реакции (см. ниже) расценивали как кормэргические, ппюэргические или гиперэргические.

Вегетативное обеспечение деятельности (ВДЩ отражает изменения функциональной активности вегетативной нервной системы, направленные на поддержание физической или психической деятельности на организменном уровне. ВОД изучали при проведении орток-линостатической пробы по показателям работы сердечно - сосудистой системы и оценивали как адекватное, избыточное или недостаточное.

По данным исследования, у большинства операторов ПБУ (60 %) отмечен повышенный вегетативный тонус ВНС , что свидетельствует об усиленной работе механизмов рефляции гемодинамики.

Вегетативная реактивность у большинства операторов (60%) расценивалась как гипо-эргическая, а вегетативное обеспечение деятельности было недостаточным (65%). Таким образом, исследование функций ВНС у операторов ПБУ, чья профессиональная деятельность связана с воздействием на организм целого ряда неблагоприятных производственных факторов, показало, что механизмы регуляции гемодинамики организма находятся, в основном, в состоянии напряжения. При этом, часть реакций у большинства из них можно расценить как компенсаторно-приспособительные, а часть - как патологические адаптивные. Состояние тех операторов ПБУ, у которых выявлена дисфункция ВНС, можно квалифицировать как «предболезнь», поскольку дальнейшее воздействие на них чрезвычайных раздражителей может привести к «срыву компенсации».

Анализ ортоклиностатической пробы у больных, страдающих ВБ, показал их достоверные отличия от нормальных значений.

Статистическая обработка полученных результатов позволила выявить определенные связи между показателями работы вестибулярной и оптокинетической систем и вегетативными характеристиками. У операторов ПБУ прослеживается сильная прямая зависимость между КА кортикального и субкортикального ОКН и индексом напряжения, а также лабиринтной асимметрией и индексом напряжения.

Показатели деятельности вегетативной нервной и вестибулярной систем могут служить контрольными значениями при трактовке результатов изучения вестибуловегегативных взаимодействий. В случае затруднений можно рекомендовать дополнительно проанализировать такие показатели как мощность кардиоволн: достаточная величина быстрых волн будет

указывать на значительную роль блуждающего нерва в формировании синусового ритма сердечной деятельности и, следовательно, па нормалыплй или пошскенный вегетативный тонус, а преобладание в частотном спектре медленных волн малого периода позволит считать тонус ВНС повышенным, что обусловлено активизацией симпатических влияний на ритм сердца.

Морфофункциональные исследования внутреннего уха в эксперименте Целью настоящего исследования стало изучение морфо-функционального состояния органа слуха при воздействии постоянного широкополосного шума в свободном звуковом поле с уровнем звукового давления, близким к нормативному (по санитарным нормам допустимым уровнем широкополосного шума является уровень звука равный 85 дБ А), а также влияние учкорений на структурные элементы вестибулярного аппарата.

Эксперимент выполнен на 20 отологически здоровых морских свинках массой 250400 г. (40 ушей). 10 из них подвергали воздействшо постоянного широкополосного шума, издаваемого вибросгендом, с уровнем звукового давления 88 дБ А в течение 4 недель по 3 часа ежедневно. 10 интактных животных служили в качестве контроля.

В качестве стимулов использовали короткие широкополосные звуковые щелчки длительностью 0,1 мс с частотой следования 50 импульсов в 1 секунду в диапазоне от 70 до 0 дБ УЗД с нисходящим шагом в 5-10 дБ. В качестве звукового раздражения при регистрации микрофонных потенциалов использовались чистые тоны частотой 125,250,500, 1000,2000 и 4000 Гц при интенсивности 70 дБ УЗД

При исследовании потенциала действия слухового нерва в контрольной группе животных максимальные значения амплитуд пиков М1 и N2 были получены при интенсивности 70 дБ УЗД, в дальнейшем с уменьшением интенсивности стимула наблюдалось уменьшение амплитуд обоих пиков потенциала действия слухового нерва. Латентные периоды этих пиков с уменьшением интенсивности увеличивались. При воздействии шума общая зависимость гмплитуда/шггенсивность и латентность/шггенсивностъ сохранялась, но отмечалось заметное падение вольтажа амплитуд обоих пиков.

Результатом исследования микрофонного потенциала улитки у животных, подвергавшихся шумовому воздействию, явилось обнаружение заметного угнетения амплитуд на частотах 2 и 4 КГц. На остальных частотах изменения амплитуды выявлено не было. Как показали исследования в сканирующем электронном микроскопе, поверхность спирального органа экспериментальных животных отличалась от нормы незначительно. Наблюдалось нарушение упорядоченности пучков стереоцшпш у отдельных внутренних и наружных волос-ковых клеток, которое выражалось в разрушении связей между соседними волосками и их разнонаправленном положении, тогда как в норме у морской свинки упорядоченные пучки

етереоцилий располагаются в виде четкой буквы "V". Следует отметить, что наружных во-лосковых клеток с нарушенной целостностью пучка было больше во втором и особенно в третьем, наружном ряду.

Таким образом, оценивая полученные результаты с данными литературы, можно с большой долей вероягности утверждать, что при трехчасовой продолжительности непрерывного воздействия шума с интенсивностью 88 дБ в улитковом органе еще не развиваются глубокие трудно обратимые процессы с выраженными морфо-.■ функциональными изменениями. Влияние ускорений на норфофупкщиомальное состояние внутренпоего уха

Проведено исследование 6 морских свинок (12 ушей) в условиях, приближенных к производственным, в которых трудятся операторы поворотно - буксировочного устройства (ПБУ). Животных плотно фиксировали в центрифуге и подвергали вращению в центрифуге и подвергали вращению в течение 5 минут, что соответствовало силе воздействия 5 & После вращения наблюдали за поведением животных. Сразу после окончания опыта и в течение 35 минут животные находились в неподвижном состоянии, затем начинали совершать беспорядочные движения, пытаясь встать на лапы.

При исследовании внутреннего уха морских свинок, подвергшихся воздействию ускорепяй силой 5 С б течете 5 минут сразу после окончания вращения ультраструктурные изменения наблюдались во всех образованиях ушного лабиринта. Отоконии утрикулюса сохраняли свою полигональную форму, но вместе с тем терялось их горизонтальное расположение, 0Ш1 глубже проникали в эндолимфатическое пространство. При этом мембрана приобретала более выраженную электронную плотность.

Довольно характерные изменения наблюдались со стороны апикальных поверхностей утрикулюса, саккулюса, фронтальном и сагиттальном полукружных каналах. Имеет место выход части цитоплазмы из опорных клеток в эндолимфатическое пространство. Эти . выбросы по виду напоминают протуберанцы, покрыты продолжением плазматической мембраны и имеют электронную плотность, равную цитоплазме клетки. Стереоцилии рецептор-..ных клеток горизонтального полукружного канала имели прямое расположение, в утрикулю-се были наклонены и деформированы.

В ядрах рецепторных клеггок обнаруживались двойного рода изменения. В большинстве случаев наблюдалось просветление ядерного матрикса, глыбки хроматина становились .более мелкими и малочисленными, ядрышки - часто просветленные, прилегали к ядерной мембране. .

. . .. Таким образом, ускорение с 5-кратной перегрузкой вызывает ультраструктурные изменения в рецепторных клетках ушного лабиринта, что может приводить к нарушению ко-

ординации движений, особенно в первый час после окончания воздействия, и вышеописав-пые изменения могут быть основой одного из компонента болезни движения.

Вегетативная адренергическая иннервация внутреннего уха человека.

Изучение патогенеза лабиринтных дисфункцй, возникающих при действии физических факторов на структуры внутреннего уха потребовало исследование вегетативной адренергичсской иннервации лабиринта человека с использованием гистохимической методики.

Использование специфического гистохимического метода позволило обнаружить вегетативные адренергические волокна в составе вестнбулокохлеарного и преганглионарного участков вестибулярного нерва, п спиральном и вестибулярном ганглии, а также в рецептор-ных полях вестибулярного анализатора. На продольных срезах вестнбулокохлеарного и преганглионарного участков вестибулярного нерва нами обнаружены пучки пемнелинизирован-ных шггенсивно люмииесцирующих зигзагообразно извитых, реже прямых, нервных волокон без варикозных расширений. Полученные данные о локализации адренергических нервных структур в лабиринте позволяют утверждать, что адренергическая иннервация внутреннего уха человека имеет двойное происхождение. Одна часть адренергических нервных волокон связана с периваскулярными сплетениями, достаточно хорошо выраженными на сосудах, имеющих гладкомьпяечный компонент в составе своих степок. Другая часть, не зависимая от кровеносных сосудов, начинается в центральной нервной системе, достигая периферии в составе лицевого, вестнбулокохлеарного и других нервов. Наличие вегетативной иннервации в структурах внутреннего уха позволяет считать, что одним из патогенетических механизмов слуховых и вестибулярных расстройства может быть нарушение вегетативной регуляции функций лабиринта.

Таким образом, воздействие комбинации двух вредных факторов - интенсивного производственного шума и вибрации неблагоприятно влияют на орган слуха и равновесия. Проведенные нами исследования слуховой функции у больных, страдающих вибрационной болезнью, позволили установить у них некоторые особенности поражения звуковосприни-мающего аппарата, характерные для нейросенсорной тугоухости профессионального генеза. Установлено, что при воздействии шума и вибрации в первую очередь страдает рецепторный отдел слухового анализатора, а при длительной работе в неблагоприятных производственных условиях у рабочих появляются признаки поражения ствола вестнбулокохлеарного нерва и спирального ганглия. Использование комплекса пороговых и надпороговых методов способствовало уточнению топического диагноза слуховых расстройств.

Особый интерес представляет изучение состояния органа равновесия при воздействие шума и вибрации, поскольку известно, что в таких условиях лабиринт подвергается воздействию переменных угловых и линейных ускорений. В результате нашего исследования установлено, что у больных, страдающих вибрационной болезнью, наблюдается ослабление функциональной активности вестибулярных рецепторов, усугубляющаяся с возрастать стадии заболевания. При этом на ранних стадиях гипорефлексия статокинетического анализатора преимущественно односторонняя, а на более поздних стадиях страдают оба лабиринта. Использование диагностической модели битермалыюго калорического теста позволила установить, что на начальных стадиях вибрационной болезни страдает периферический отдел, а по мере увеличения длительности действия шумовибрациошюго фактора в процесс вовлекаются и центральные отделы статокинетического анализатора.

Обследование группы операторов поворотно-буксировочного устройства, которые в ходе своей профессиональной деятельности испытывают воздействие целого комплекса неблагоприятных производственных факторов (угловые, линейные, кориолисовы ускорения, широкополосный шум, вибрация и оптокинетические раздражители) не выявило значительных нарушений слуховой функции. В то же время в деятельности статокинетического анализатора и оптокинетической системы отмечены существенные отклонения от нормы. Показатели лабиринтной и отолитовой асимметрии, дирекционного преобладания у операторов ПБУ значительно превышали контрольные значения, а величина индексов вестибулярной асимметрии коррелировала со стажем работы на ПБУ. Выявленные нарушения в деятельности оптокинетической системы, особенно «субкортикального» нистагма указывают на вовлечение в патологический процесс центральных отделов вестибулооптокинетической системы.

Оценка состояния вегетативной нервной системы у операторов ПБУ установила, что механизмы регуляции гемодинамики у них находятся в состоянии напряжения, и часть реакций у большинства из них можно раодашть как компенсаторно-приспособительные, а часть - как патологические адаптивные. У больных, страдающих вибрационной болезнью, наблюдается максимальное напряжение регуяяторных систем, а реакции на нагрузку можно расценить как реакции патологической адаптации, поскольку они отражают истощение компенсаторно - приспособительных возможностей организма, и переход к состоянию декомпенсации, которая не имеет клинических признаков в период «предболезни» и проявляться в виде различных симптомокомплексов, составляющих ВБ.

Данные клинического обследования людей, работающих в условиях шумовибра-ционного производства дополнены результатами морфологического исследования органа слуха и равновесия экспериментальных животных, полученных в условиях, приближенных к

производственным. Ультраструкггурные изменения в рецепторных клетках ушного лабиринта могут быть морфологической основой тех функциональных изменений, которые развиваются в организме под воздействием шума, вибрации и ускорений.

Таким образом, в результате проведенного налги исследования у операторов ПБУ и больных, страдающих ВБ, выявлена профессиональная дисфункция статокинетической системы. Нарушения в работе органа слуха и равновесия характеризуются постепенно прогрессирующим течением, что делает актуальными вопросы ранней диагностики данной патологии. Донозологическая диагностика особенностей целесообразна и при проведении комплексного обследования людей, которые проходят отбор для профессий, связанных с воздействием неблагоприятных факторов. Применение комплекса методов исследования слуховой и вестибулярной функции в сочетании с оценкой состояния вегетативной нервной системы способствует раннему выявлению доклинических форм вестибулокохлеарных расстройств, а также способствует разработке наиболее рациональных и эффективных способов профилактики патологического действия вибрации и шума на орган слуха.

В диссертационной работе исследованы патогенетические механизмы сенсонеираль-ной тугоухости, нарушений функции вестибулярной и оптокинетической систем при действии на организм шума, вибрации и ускорений у работников промышленных производств. Полученные материалы и их анализ легли в основу ряда теоретических положений, раскрывающих механизмы патогенеза исследованных нозологических форм, и позволили сформулировать ряд практических предложений по мониторингу, углубленной диагностике лабиринтных нарушений при вибрационной болезни и выявлению ранних доклинических форм сснсоневральной тугоухости и латентных форм вестибулярной дисфункции. Замысел диссертации и ее исполнение находятся в русле медицины труда и решены методами гигиены труда и оториноларингологии. ВЫВОДЫ.

1. Комплексное (сочетаиное) действие физических факторов (шум, вибрация, ускорение) на организм человека является первопричиной патогенетического процесса, лежащего в основе формирования слуховых и вестибулярных нарушений у работников вибро-шумо-акселерационио-опасных профессий, что является одной из важных проблем медицины труда.

2. Лабиринтные нарушения при комплексном воздействии на организм физических факторов проявляются закономерной динамикой развития сенсоневральной тугоухости, формы и степени которой зависят от интенсивности и продолжительности действия указанных: факторов. Знакопеременные ускорения опосредованно через вегетативную нервную систему потенцируют вредное влияние шума и вибрации па органы ушного лабиринта, а .

также при длительном их действии вызывают различные нарушения статокинетической функции (кинетозы).

3. Нарушения функции вестибулярного аппарата при 1,1-П и II степенях вибрационной болезни проявляется различными формами кинетозов, удельный вес которых в общей син-дромологии вибрационной болезни нарастает пропорционально стажированности работников и степени вибрационной болезни.

4. Комплексное действие физических факторов на анализаторные системы, особенно иа вестибулярную, приводит к нарушению механизмов межафферентного взаимодействия, что, в частности, проявляется нарушением функции зрительного слежения за движущимися объектами, проявляемым при исследовании кортикального и субкортикального оптокинетического нистагма. Причиной нарушения функции оптокинетической системы при вибрационной болезни является возникающая при этом профессиональном заболевании межлабиршггная асимметрия степени возбудимости лабиринтов.

5. Использование определенных клинических форм заболеваний ушного лабиринта и лаби-ршггозависисмых структур головного мозга, развивающихся на разных уровнях указанных структур (болезнь Меиьера - периферическое звено, цеврктома преддверно-улиткового нерва - ретролабиршгпюе звено и аневризма сосудов головного мозга - центральное звено) в качестве моделей системного поражения звукового и вестибулярного анализаторов показало, что ряд признаков нарушения функций ушного лабиринта, возникающих при длительном действии на него физических факторов, содержит черты, сходные с проявлениями вестибулярных и слуховых нарушений, регистрируемых при данных клинических формах. Сравнительный анализ развития синдромов лабиринтных расстройств, возникающих как при вибрационной болезни, так и при указанных клинических формах, позволяет сделать вывод о том, что патогенетический механизм профессиональных заболеваний ушного лабиринта реализуется по принципу централизации (восхождения) патологического процесса с вовлечением неспецифических систем центральной нервной системы и, прежде всего, вегетативного ее звена.

6. Экспериментальные исследования рецепторных элементов ушного лабиринта показали, что выявленные структурные их изменения возникают под воздействием примененных физических факторов (шум, ускорение и вибрация в различных сочетаниях) и касаются прежде всего элементов рецепторных клеток, а также адренергических (вегетативных) образований. Эти изменения, по данным электронной микроскопии, по-видимому, характеризуются тремя стадиями: I - стадия обратимых органических изменений (стадия обратимости); II - стадия частичной обратимости; III - стадия необратимости. Учитывая наши экспериментальные данные и данные зарубежных авторов, полученные на человеческом

кадаверном материале, можно предположить, что указанным стадиям патологических структурных изменений соответствуют определенные функциональные нарушения звукового и вестибулярпого анализаторов, наблюдаемые при различных степенях виброакустического воздействия на ушной лабиринт человека.

7. В возникновении морфологических изменений специфических рецепторных структур ушного лабиринта определенную роль играют нарушения вегетативных (адренергиче-ских) структур внутреннего уха, приводящие к патологическим сдвигам метаболических процессов в рецепторных клетках спирального и вестибулярного органанов, повышению проницаемости гемато-лабиринтного барьера и нарушению гомеостазиса всего внутреннего уха.

8. Анализ результатов клинических и экспериментальных исследований с позиций системного подхода показал, что в процессе действия на организм в целом и рецепторные структуры внутреннего уха физических факторов, в частности, возникают нарушения физиологических отношений между отдельными специфическими и неспецифическими системами ушного лабиринта и их регулирующими центрами. Эти нарушения проявляются такими феноменами, как ухудшение слуховой функции, изменениями дифференциальных порогов силы, снижением помехоустойчивости адаптивности звукового анализатора, увеличение межлабиринтной асимметрии по показателям битермального теста, изменение баланса между кортикальным и субкортикальным компонентами оптокинетического нистагма и др. Эти нарушения свидетельствуют о том, что слуховая и вестибулярная системы в процессе воздействия на них физических факторов переходят на уровень патологического реагирования, свойственного патологическим функциональным системам.

ПРАКТИЧЕСКОЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Предложенный комплекс методик по исследованию функций звукового и вестибулярного анализаторов у лиц, условия деятельности которых связаны с воздействием физических факторов в виде шума, вибрации и ускорений может быть использован при:

1.1. мониторинге лиц вибро-шумовых профессий в целях раннего выявления доклинических (донозологических) форм нарушепий функции органов слуха и равновесия в целях организации мероприятий по предотвращению дальнейшего углубления патологического процесса;

1.2. углубленном индивидуальном поликлиническом и стационарном обследовании лиц, контактирующих с вибро-шумовыми и акселерационными факторами, в целях диагностики степени и формы вибрационной болезни и сопутствующих лабиринтных на-

рушений для проведения комплексного лечения, ряда реабилитационных мероприятий, динамического наблюдения за состоянием здоровья работников шумо-виброопасных профессий и врачебно-трудовой экспертизы.

2. Материалы диссертации были использованы в целях разработки системных медико-профилактических мероприятий по предупреждению профессиональной тугоухости а различных форм лабиринтозов у работников производств, связанных с воздействие шума, вибрации и ускорений.

3. .Методами выбора выявления донозологических форм сенсоневральной тугоухости и латентных форм кинегоза является исследование слуха в расширенном диапазоне частот, битермальный вестибулометрическпй тест и определение соотношения кортикального и субкортикального компонентов оптокинетического нистагма,

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВЫАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Митрофанов В.В. Состояние феномена ускоренного нарастания громкости при профессиональной тугоухости у рабочих целлюлозно-бумажной промышленности / В.В. Митрофанов // Материалы 7 съезда оторинолариигол. СССР,- Суздаль, 19S2.-C.27.

2. Митрофанов В.В. Изменение показателей ресошдефалографии в процессе работы у обрубщиков / В.В Митрофанов, О.М. Иманаев, Н.М. Кардюков, Т.А. Дычковская // Журн. гигиена и санитария- 1987,- N6,- С.14-19.

3. Митрофанов В.В. Реакция рецептора вестибулярного анализатора растущего организма на действие общей вибрации / В.В. Митрофанов, В.Н. Ерохин // Актуальные вопросы клинич. лабиршггологни.- Киев, 1987.-С. 31-33.

4. Митрофанов В.В. Влияние общей вибрации на рецепгорные структуры внутреннего уха / Лакцов A.A., Митрофанов В.В., Павлов В. В. // Обеспечение охраны труда в строительстве в свете решений 27 съезда КПСС и 18 съезда профсоюзов.- Л., 1988 - С. 23-24.

5. Митрофанов В.В. О некоторых новых аспектах влияния вибрации на ушной лабиринт / Ланцов A.A., Митрофанов В.В., Пащинин А.Н II Вибрация, шум и здоровье человека,- Л., 1988,-С. 21-24.

6. Митрофанов В.В. Морфологические изменения в рецепторах внутреннего уха под влиянием общей вибрации ! Митрофанов B.B. II Журн. ушн., нос. и горл, бол,- 1989,- N 5,-С. 17-23.

Митрофанов В.В. Ранняя диагностика слуховых нарушений при денствш! общей внб-ации / Митрофанов В.В. II Материалы 6 Всероссийск. съезда оторшголар. - Оренбург, 1990.-.36-37.

Митрофанов В.В. К вопросу о диагностике, лечении и профилактике професспональ-ых повреждений слуха / Митрофанов В.В., Барсуков А.Ф. // Материалы международной энференции «Актуальные вопросы клинической оториноларингологии», Иркутск,24-25 :нтября 1992,- М., 1992,- С.24-25.

Митрофанов В.В. Ранняя диагностика и коррекщи изменений церебральной гемоди-1MHKH у рабочих шумовиброопасных профессий / Митрофанов В.В., Шахова М.С., Петрова .М. // Охрана здоровья населения и оздоровление окружающей среды,- СПб., 1993. - С.72-!

). ■ Митрофанов В.В. Применение рефлексотерапии при сосудистых расстройствах в вер-:бро-базиллярном бассейне у рабочих шумо-виброопасных профессий / Митрофанов В.В., Гахова М.С., Носова Т. А. // Журн. ушн., нос., горл, бол,- 1993.- N. 2. - С. 19-23. I. Митрофанов В.В. Влияние акупунктуры на состояние церебральной гемодинамики У 1бочих шумовиброопасных профессий / В.В. Митрофанов, М.С. Шахова // Медгосо-юлогач. проблемы адаптации,-СПб., 1994.-С.63-65.

I Митрофанов В.В. Раннее выявление и профилактика профессиональных нарушений [уха у молодых рабочих / В.В. Митрофанов, А.Ф. Барсуков // Материалы Российской науч-i-практической конференции с международным участием. - г.Черкасск, 1995.-С.303-304. I. Митрофанов В.В. Вестибулярные критерии оценки дошзологических и дизадаптаци-шых состояний работающих в условиях воздействия переменных ускорений. Методиче-;ие рекомендации для врачей ! Ланцов A.A., Митрофанов ВВ., Пащишш А.Н., Воронова В. - СПб: СП6ГМАД996,- 15с.

Митрофанов B.B. Vibrationscmfluss aufdas Gehörorgan des Meerschweinchens / itrophanov V.V., Pctrova N.N., Iljinskaja E.V. Л Otorhinolaryngol. (42. Österreichischer HNO-ongress),- 1998,-N.3.- S.49.

i. Митрофанов B.B. Профессиональная патология верхних дыхательных путей и уха. етодическое пособие для студентов и начинающих врачей / Митрофанов В.В., Воронова В., Пакунов А.Т.- СП6ГМА, 1998. - 40с.

>. Митрофанов В.В. Вестибулярная дисфункция при различном уровне поражения вес-¡буяярного анализатора / Митрофанов В.В., Воронова Е.В., Пакунов А.Т. II Всероссийск. 1учно-практическ. конф. (с международным участием): Медико-биологические и эколого-

гигиенические проблемы оценки и прогнозирования воздействия факторов окружающей Среды,- Спб: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 1998,- С. 126.

17. Митрофанов В.В. Сравнительная оценка результатов битермального калорического теста при вибрационной болезни и заболеваниях с различным уровнем поражения вестибулярного анализатора / Митрофанов В.В., Воронова Е.В., Пащинин А.Н.. И Новости оториноларингологии и логопатологии - 1999.-Ха2(18).- С.45-50.

18. Митрофанов В.В. Состояние спирального органа после воздействия шума незначительных уровней интенсивностей /Ильинская Е.В., Петрова H.H., Митрофанов В.В. // Новости оториноларингологии и логопатологии,- 1999,- №2(18),-С.27-31.

19. Митрофанов В.В. Влияние перевязки внутренней яремной вены на сосудистый тонус приводящих артерий головного мозга у пациентов с болезнью Меньера / Митрофанов В. В., Обуховский Д.С. // Проблемы теории и практики укрепления общественного и индивидуального здоровья в современных условиях: Сб, тр. СПбГМА им. И.И. Мечникова. -

-СПб., 1999.-С.216-217.

20. Митрофанов В.В. Reaction of the organ of Corti on the total vibration influence / Lantsov

A.A., Petrova N.N., llinskaja E. V., Mitrophanov V.V. // 36th Workshop on Inner Ear Biology June 26 - 29, 1999 Helsinki, Finland.Final Program and Abstracts.-p.21.

21. Митрофанов В.В. Сравнительная характеристика слуховой функции у рабочих у рабочих «виброопасных» профессий / Петрова H.H., Митрофанов В.В. // Проблемы теории и практики укрепления; общественного и индивидуального здоровья в современных условиях: Сб. тр. СПб ГМА им. И. И. Мечникова. - СПб., 1999. - С. 69.

22., Митрофанов В.В, Влияние вестибулярной стимуляции на оптокинетические реакции при различном уровне поражения вестибулярного анализатора / Митрофанов В.В., Воронова Е.В. // Проблемы теории и практики укрепления общественного и индивидуального здоровья в современных условиях: Сб. тр. СПб ГМА им. И. И. Мечникова. - СПб., 1999. - С. 215.

23. Митрофанов В.В. Изменение в рецепторах внутреннего уха при хроническом средне).! отите / Митрофанов В.В., Пакунов А.Т. // Проблемы теории и практики укрепления общественного и индивидуального здоровья в современных условиях: Сб. тр. СПб ГМА им. И. И. Мечникова.-СПб., 1999. - С. 217

24. Митрофанов В.В. Лечение больных с поражениями слуха методом электроаксон-пунктуры биологически активных точек. Пособие для врачей / Барсуков А.Ф.,

B.В,Митрофанов, Солунина А.О. - СПб: СПбГМА им. И.И.Мечникова, 2000,- 12с.

25. Митрофанов В.В. Комплексное исследование состояния слуховой функции у работников вибрротасных производств / Петрова H.H., Митрофанов В.В. // Медико-социальные

проблемы профилактики, диагностики и лечения заболеваний. - СПб: СПбГМА, 2000. -С.178-179

26. Мнтрофанов В.В. . Ауднометрические критерии состояния слухового анализатора у работников шумовибрациошшх производств. Методические рекомендации / Митрофанов В.В., Петрова H.H., Барсуков А.Ф. - СПб.СПбГМА, 2000.-22С.

27. Митрофанов В.В. Некоторые аспекты патогенеза вибрационной болезни и методы исследования статокинетической системы. Методические рекомендации / Ланцов A.A., В.В. Мнтрофанов, А.Н. Пащишш, Б.В. Воронова. - СПб: СПбГМА, 2000.-20с.

28. Митрофанов В.В. Клшшко-функциональная оценка состояния слухового анализатора у работников строительной промышленности / Петрова H.H., Барсуков А.Ф., Митрофанов ВВ., Балунов В.Д.. // IX 3'13Д ОТОРИНОЛАРИНГОЛОПВ УКРА1НИ, 5-8 вересня 2000 року, KiriB.,-2000,-С.235

29. Митрофанов В.В. Топическое значение результатов вестибулометрии при вибрационной болезни / Митрофанов В.В., Воронова Б.В. // Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения заболеваний,- СПб: СПбГМА, 2000. - С. 50-51.

30. Митрофанов В.В. Реакция спирального органа на воздействие общей вибрации / Ланцов A.A., Петрова H.H., Ильинская Е.В., Митрофанов В.В. И Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ "Оториноларингология на рубеже тысячелетий», Сочи 21-24 марта 2001.- С.219-224

31. Митрофанов В.В. Особенности вегетативной иннервации ушного лабирннта у человека /Митрофанов В.В., Лотта Т.В // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины.- СПб:СПбГМА,2001.- С.82

32. Митрофанов В.В. Электронно-микроскопические исследования рецепторного отдела вестибулярного анализатора при действии общей вибрации / Митрофанов В.В., Ерохин В.Н, Пакунов А.Т. // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины,-СПб: СПбГМ А,2001 .-С.84

33. Митрофанов В.В. Особенности вестибулярных реакций при невриноме VII] нерва / Митрофанов В.В., Воронова Е.В. // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медшпшы - СПб:СПбГМА,2001.-С. 81

34. Митрофанов В.В. Состояние слухового и вестибулярного анализаторов у работников шумо-вибрационных производств: Учебное пособие для врачей / В.В. Митрофанов, А.Н. Пащинин, Е.В. Воронова, H.H. Петрова, А.Ф. Барсуков. - СПб: СПбГМА, 2.001.-32с.

35. Митрофанов В.В. Физические факторы производственной среды и их роль в формировании патологии ушного лабиринта: Монография /В.В. Митрофанов, В.И. Бабияк, Т.В. Лотта - СПб, Гиппократ, 2002 - 231 с.

Отпечатано в ООО «АкадемПринт». С-Пб, ул. Миллионная, 19 Тел.: 315-11-41, Подписано в почать 06.05.02. Тираж 100 экз.