Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Варикозное расширение вен нижных конечностей у детей (клиника, диагностика, лечение)

( 0 V!

Академия медицинских наук ссср

ордена ленина и ордена трудового красного знамени научно-исследовательский институт педиатрии

На правах рукописи

АВРАМЕНКО ЮРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

УДК 616.14—007.63:617.58—053

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ (клиника, диагностика, лечение)

14.00.35 — Детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА —1690 г.

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семаиго

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Ю. А. Тихонов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В. В. Кунгурцев Доктор медицинских наук, профессор А. И. Ленюшкин

Ведущая организация: 2-ой Московский ордена Ленина государстве! ный медицинский институт им. Н. И. Пирогова

Защита диссертации состоится « в (3 часов на заседании специализированного сЬвета Д 001.24.01 пр НИИ педиатрии АМН СССР (117296, г. Москва, Ломоносовский про> пект, 2/62)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан « 199 /г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук -

Р. Н. Рылее!

ВВЕДЕНИЕ .

Актуальность проблемы. Первичное варикозное расширение вея нижних конечностей среди взрослого населения является наиболее распространенным заболеванием , которое приводит к различным грозным осложнениям , а иногда , к инвалидности больного. Проблема первичного варикоза нижних конечностей у взрослых больных представлена в литературе достаточно подробно , хотя , до сих пор , многие вопросы остаются спорными.

Б последне время отмечается увеличение числа больных , страдающих варикозом в более молодом возрасте , когда в 20-25 лет имеются уже резко выраженные проявления болезни (Веденский А'.Н., ШЗ',5сИ\л/е^ег Я., Иис/а^ку &., 1981 В. и соавт.

1980).

По данным Захаровой Г.Н. с соавт.(1983) , у каждого десятого

больного варикозное расширение вен нижних конечностей появляется »

б возрасте 15-20 лет. Освещению вопросов первичного варикоза ния-них конечностей у детей уделено очень мало внимания. Имеющиеся отдельные работы , основанные на небольшом числе наблюдений , рассматривают такую-то одну сторону этого заболевания у детей , либо дети объединяются в одну группу со взрослыми , что не позволяет решить проблему варикоза в детском возрасте.

До настоящего времени нет четких данных о причинах возникновения первичного варикозного расширения вен нишшх конечностей у детей , особенностей течения заболевания , тактики лечения , показаний и противопоказаний к хирургическому лечении , объему оперативного вмешательства. Ьместе с тем , решение данных вопросов имеет большое теоретическое , практическое и социальное значение.

Все изложенное вше легло в основу выбора данного исследовэ-

■ • I-

1.1. (¡г-г.:?: >; Стдел ( свр-глц:-'

ния.

Цель работы. Изучить особенности этиологии , клиники и диагностики первичного варимозного расширения вен никних конечностей у детей для совершенствования тактики лечения.

Задачи исследования: .

3. Изучить особенности течения первичного варикозного расширения вен нижних конечностей в детском возрасте.

2. Выяснить характер морфологических изменений в пораженных венах.

3. Уточнить вопросы наследования первичного варикозного расширения вен нижних конечностей у детей.

4. Изучить закономерности нарушений общей и местной гемодинамики при варикозе нижних конечностей у детей.

5. Разработать показания и противопоказания к консерватнвшж и хирургическим методам лечения детей с первичным варикозным расширением вен нижних конечностей.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале проведено комплексное изучение детей с первичным варикозным расширением вен нижних конечностей путем.применения клинических , генетических , ангиографических , (олеботонометрических , реографи-ческнх , радиоишунных и морфологических методов исследований.

Установлено отсутствие специфических нарушений хромосом у детей с первичным варикозным расширением вен нижних конечностей. Генеалогический анализ наиболее информативных семей позволил предположить ыультифакториалъный характер заболевания с определенной ограниченностью передачи предрасположенности , сцепленной с Х-хро-косомой. О мультйфакгориальяости заболевания свидетельствует повышенны!! уровень гстерозигогносга генов у больных детей по срав- ' нэшно с их родителями.

К числу особенностей клинической картины первичного варикоз-

ного расширения вен нижних конечностей у детей следует отнести тенденцию к прогрессированию заболевания у 80$ больных.

Доказано , что изменения местной и общей гемодинамики при этом заболевании выражены нерезко , но в отличие от взрослых , определяются даже при наличии небольших расширенных участков вен. Тяжесть нарушений гемодинамики зависит ог обширности поражения сосудов.

Морфологическими исследованиями установлено наличие глубоких патологических изменений во всех слоях стенки вен. Во внутреннем слое эндотелий гшерплазирован , местами слущен , базальная мембрана прослеживается с трудом , на одних участках резко истончена , атрофирована , на других гшерплазирована , в среднем слое отмечается гиперплазия мышечных волокон и замещение их грубой волокнистой соединительной тканью с участкам: дезорганизации , в наружном слое преобладают склеротические процессы.

Разработана и внедрена в практику рациональная тактика лечения детей с первичным варикозным расширением вен нижних конечностей. Установлено , что наиболее целесообразным методом лечения является радикальное хирургическое вмешательство. Определены показания и противопоказания к оперативному и консервативному методам лечения. Разработанная тактика лечения позволила добиться благоприятных исходов у подавляющего большинства больных.

Практическая ценность. Раннее выявление больных с первичным варикозным расширением вен нижних конечностей возможно при регулярных целенапрвленных осмотрах детей в возрастных периодах 7 и 11-13 лет. Особое внимание следует обращать на детей , имеющих родственников с варикозом нижних конечностей.

Основным методом обследования , кроме общеклинических , является восходящая флебография , которая показана всем больным с расширением подкожных вен нижних конечностей.

Наиболее целесообразным способом лечения является радикальное хирургическое вмешательство , которое показано больным с выраженным расширением вея , быстрым прогрессированием заболевания , жалобами на упорные боли , отеки и повышенную утомляемость конечности , наличием трофических расстройств. Оперативная тактика заключается в удалении всей сети расширенных поверхностных вен и ликвидации недостаточности коммуникантных вен. После операции , в течение 6 месяцев , больные подлежат консервативному реабилитационному лечению , в течение 5 лет провордтся диспансерное наблюдение.

Показаниями к консервативному методу лечения служат начальные стадии заболевания и противопоказания к проведении плановой операции Комплекс консервативных методов лечения включает ограничение физических нагрузок , особенно связанных с напряжением передней брюшной стенки и длительным стоянием на ногах , ношение эластичного бинта или чулка , профессиональная ориентация и ряд других мер , направленных на улучшение кровообращения конечности.

Разработанные методы консервативного и оперативного лечения детей с первичным варикозным расширением вен нижних конечностей внедрены в хирургических отделениях Детских городских клинических больниц и МЗ г.Москвы.

Предложенная тактика лечения способствовала снииению числа рецидивов заболевания , предупреждению осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах , благоприятным исходам у подавляющего большинства больных.

Материалы диссертации обсузденн на 342-ом заседании секции детской хирургии хирургического общества г.Москвы и Московской области (г.Москва,1886) , на научно-практической конференции базовой больницы , посвященной 70-летшо Великой Октябрьской социалистической революции (г.Москва,1987) , на У1 Всесоюзной конференции детских хирургов (г.Суздаль,1288).

Разработанную тактику обследования и лечения первичного ва-зикозного расширения вея нижних конечностей у детей целесообраз-ю внедрять в детских хирургических отделениях страны.'

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введе-ня , обзора литературы , 3-х глав с изложением результатов собст-енных наблюдений , заключения , выводов■, практических рекомен-аций и указателя литературы. Материал изложен на 145 страницах ашиношсного текста , иллюстрирован II таблица« , 21 рисунком, казатель литературы содержит 145 отечественных и 65 зарубежных зточшков.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕНЮ1ИКА МПШЧЙОСХ ШШЛВДШЙ И МЕТОДОВ ^СЛЕДОВАНИЯ.

В основу настоящей работы положен анализ кошлексного изуче-.я 277 детей с первичным варикозным расширением вен низших конеч-стей , в возрасте от 8 до 15 лет.

В зависимости от клинической картины и распространенности рикоза больные были распределены на три группы , которые обогнаны как "локальная" , "ограниченная" и "распространенная" форды рвичного варикозного расширения вен нижних конечностей.

К первой группе отнесен 101 ребенок , имевшй на небольшом астке сегмента конечности , обычно это была голень , отрезок па-югического расширения и извитости вен. Во вторую группу выделен больной. Локализация изменений вен была в пределах одного сег-гаа конечнссти - голени или бедра. В третью группу вошло 105 де-I с поражением большой подножной вены с ее притоками на голени едре. Давность заболевания во всех группах больных составляла нескольких месяцев до 8 лет. Бремя появления и частота первич-

(

ного варикозного расширения вен нижних конечностей среди мальчиков и девочек были одинаковы , что указывает на единые этиологические факторы первичного варикоза у детей. Пик заболевания соответствовал периодам физиологического вытягивания. Наиболее часто первые признаки болезни возникали во втором периоде.

По своему физическому развитию большинство больных опережали сверстников , так , например , длина тела как у мальчиков так и у девочек находилась у верхней границы нормы или вше ее пределов. Прибавка роста у детей с первичным варикозом нижних конечностей , в процессе их развития , протекала двумя путями : а/, равномерный интенсивный рост ребенка с рождения; б/, равномерный рост с рождения резко усиливавшийся в пубертатном периоде. Это не исключало влияния гормональных факторов на возникновение заболевания. Костный возраст у 58,5$ детей соответствовал паспортному или.был выше его , только у I,5% больных он был меньше , приблизительно на I год , что исключало наличие гигантизма у данных больных , для которого характерная избыточная продукция соматотропного гормона со значительным отставание!; костного возраста от паспортного. На краниограммах изменений в области турецкого седла не выявлено.

Наряду с первичным варикозным расширением вен низших конечностей у 65 (24,55$) детей имелись сопутствующие заболевания -варикоцеле слева , различные грызка передней брюшной стенки , плоскостопие и'др. , что не исключает врожденный характер основного заболевания.

На основании анамнеза установлено наличие варикоза низших конечностей у бликайшх родственников 74,35$ детей , что косвенно указывало на наследственный характер заболевания. Причем , при изучении генеалогических схем в трех поколениях пробандов-мальчи-ков к пробандов-девочек', установлено , что среди всех больных первичным варикозным расширением вен нижних конечностей лица мук-

ского 'пола составляли » женского - ^/3. Б связи с этим нельзя исключить предрасположенность к заболеванию сцепленную с Х-хро-мосомой.

При изучении взаимосвязи тяжести заболевания у детей-с наличием варикоза у родственников , установлено , что наиболее тяжелые поражения конечности чаще всего встречались в тех случаях , когда в семье была больна мать или родственники с .ее стороны , в этих наблюдениях преобладали пробанды-деьочки.

Для выполнения поставленных в настоящей работе задач .кроме общеклинических методов исследования были использованы следующие: определение состояния свертывающей системы крови , определение го, надотропных и половых горюнов (у мальчиков) , кариологическке , серологические , генетико-бнохимические , электрофизиологические (ЭКГ ,ФКГ, поликардиография, би- и тетраполярная реографии) , флебо-тонометрия , рентгенологические и морфологические.

Патологических изменений в клинических анализах крови мочи , биохимических показателях крови (общий белок и фракции,билирубин, трансаминазы,мочевина.щелочная фосфатаза.глюкоза.тимоловая проба, электролиты - калий,натрий,кальций,хлор) и кислотно-основного состояния не обнаружено. Свертывающая система крови , по данным коа-гулограмм , находилась в пределах нормы. Однако , у 2 больных в крови , взятой из расширенных вен нижней конечности , по данным ■ тромбоэластографин , отмечалось незначительное ускорение свертываемости.

Определение гояадотродяых и половых гормонов« С целью уточнения этиологических моментов варикозной болезни , у детей исследовалась концентрация гонадотропных а половых гормонов. Определение концентрации пролактина , лвзтеинизирущего гормона (ЛГ) , фол-ликулостимулируицего гормона (ФСТ) , эстрадиола и тестостерона проводилось в плате крови , взятой из локтевой вены больных мажь-

чаков , радноиммуяологяческям методом с использованием тест-наборов фирмы " Sarin " (Франция) и отечественного производства. Радиометрия проб проводилась на колодезном у- счетчике " LKВ-mini -gammon ([¡¡вдцид) j оборудованном ЭВМ для автоматической обработка результатов анализов.

Исследование проведено у 22 мальчиков.в Еозрасте от II до 15 лет , находившихся на П-1У стадиях полового развития по классификации Таннера. При. изучении гипошизарных и половых горлонов у обследованных больных существенных различий в индивидуальных показателях концентрации гонадотропных горюнов (ЛГ.ФСГ) не выявлено. Ьместе с тем , у 6 больных отмечалось умеренное повышение концентрации пролактина , а у 4 - существенное (в 3-4 раза,р=0,01) увеличение уровня эстрадиола. Вероятно , эта фаза пубертатного периода , характеризующаяся физиологической гиперэстрогенией способствует , при наличии определенных условий , развитию первичного Варикозного расширения вен нижних конечностей у детей.

Изучение (-¿акторов наследования. С целью оценки вклада наследственности в этиологию заболевания , впервые предпринято комплексное кариологическое , серологическое , генетико-биохимическое обследование детей с первичным варикозным расширением вен нижних коночиостеи и их родителей.

Хромосомные препараты готовились из лимфоцитов периферическое крови , окрашвались по Романовскому-Гшлзе. Кариотииы и хромосомные аберрации изучались в соответствии с требованиями ЬОЗ.

Состояние хромосомного аппарата было изучено у 12 больных детей. У ка::дого ребенка структуры хромосом анализировались в 3-4 кариотипах , а аберрации подсчитывались , как правило , в 33 метаданных пластинках.

Ь целом , патогенетические данные у детей с первичным варикозным расилренпзк вен , соответствовали показателям здоровых лю-

- II -

дей. Специфических нарушений хромосом не выявлено.

Для выявления возможных ассоциаций кеаду эритроцйтарны.'Л антигенами и первичным варикозным, расширением вен шишах, конечностей изучены частоты генов и фенотипов следующих систем: АЬО , Hh —комплекса (Od , Сс , Ее) , м/v , » Р.

Фенотипы эритрощтарных антигенов (группы крови) определя- -лись общепринятыми серологическими методам! с помощью отечественных и фирмы "8 lotest " (Австрия) антисывороток. Статистичзсх-ая обработка производилась по соответствующим программам на компьютере "HewLLet-PicKard .S83CB" (США). Частоты генов и теоретически ожидаемых фенотипов определялись в соответствии с законом Хардп-Вейнберга.

Установлено , что в системе АБО распределение больных детел с соответствующими фенотипами (группами крови) близко к теоретически ожидаемому , тогда как у родителей наблюдалось достоверное отклонение (р<0,05) от равновесного состояния. Зто связано с отсутствием у родителей кодоминантных фенотипов АЬ , которые у детей выщепились в большей пропорции (13,7/0 ■ чем это оСнару:::1ьа-ется в популяцаоняых исследованиях («=8/£) (Туманов А.1\.,Тогш -лин Ь.Ь.,1569). Последнее , по-видимому , привело к повышенной частоте генотипов А и В у детей за счет снижения доли, генов 0 и , как следствие , к высокой гетерозиготности по данному локусу. Ь этой связи не исключена также ассоциативность первичного варикозного расширения вен нижних конечностей с А- , Б-антпгенами , кодируемые аллели которых , возможно , сцеплены в геноме (хромосоме) с морфогенаш , предрасполагающими к первичному варикозному расширению вен нижних конечностей.

Генетические типы 10 белковых систем 15 локусов были изучены в сыворотке и эритроцитах методами ©лектрофореза в полиакрил-амидном и крахмальном гелях с последующим гистологическим окраши-

ванием.

При изучении электрофоретических структур белков и ферментов выявляется либо повышенная встречаемость определенных неизменных типов , либо мутантные , измененные варианты , либо редкие (более частые) комбинации разных типов редких белков. Следовательно , можно судить о соответствующих генах иж генотипах , участвующих в предрасположенности к первичному варикозному расширению вен нижних конечностей.

Определялись следукжще белки : 6-фосфоглюконатдегидрогена-за ( PGD ) .эстераза ( ESA , ESB , ESO ), фосфоглюкомутаза (P&Mj , PG Мг.) , кислая фосфатаза (ACPj), гаптоглобш (Нр), группоспеци-фяческий компонент (Ge ), альбумин ( ALB ), гемоглобин (^БВ^ , HGßp), лактатде гидрогена за (LDM , LDHÜ),'малатдегидрогеназа (ВДН).

Как у больных детей , так и у их родителей , не обнаружены редкие варианты ыономорфных белков , которые свидетельствовали бы о наличии свежих неомутавдй или унаследованных от предыдущих поколении старых мутаций.

При изучешш фенотипов и частот генов полиморфных белков у больных детей установлена повышенная гетерозиготность изученых белковых (ферментных) локусов над теоретически ожидаемой и над наблюдаемой у их родителей , что свидетельствует о высоком разнообразии генотипов , в том числе о наличии редких комбинаций частых генов л частых комбинаций редких генов. Это в определенной степени говорит о мультифакториалъности этиопатогенеза первичного варлкозяого расширения вея нижних конечностей у детей. Особенности в виде повышенной гетерозиготности , выявленные у детей по . сравнению с их родителями , указывают на формирование и отбор частотно-редкостных комбинаций морфогенов специфически ответственных за онтогенез сосудов. Иод влиянием эндогенных возрастных

(эндокринных,поло-ростовых) и экзогенных средовых (токсикогенов, мутагенов) факторов алгоритм их экспрессии монет изменяться , что приводит к морфодиспластическим явлениям в крупных сосудах нижних конечностей. .

Таким образом , впервые получены данные о повышенном уровне гетерозиготности генов , кодирующих эритроцитарные антигены 7 систем и белки(фер,тенты) 10 систем у детей с варикозной болезнью по сравнению с их родите лили.

Электрофизиологические исследования. Эти исследования позволили судить о функциональном состоянии как центральной , так я аериферической гемодинамики у больных с первичным варикозным расширением вен нижних конечностей.

Показатели ЭКГ и ФКГ , у всех обследованных больных детей , 5ыли нормальными или имели изменения функционального характера в заде функционального шума на ФКГ.

Поликардиография осуществлялась с записью показателей на ап-¡арате " MLngogrj-P-34" фирмы " ELema." (Швеция) , используя датчи-ш предназначенные для снятая фоно- , электрокардао- и сфигмограмм, (цределялись следующие временные показатели: продолжительность ¡ердечного цикла , длительность периода напряжения , изгнания , юханической систолы , фазы изометрического сокращения. Помимо ¡бсолютных фаз систолы определялся относительный показатель -щутрисистолический показатель.

Для регистрации и записи показателей реографии ис-шьзовался реограф 4ЕГ-1м и полиграф "tlingogpa-P- -34" фирмы "Elena" (Швеция). Запись показателей'осуществлялась в состоянии по-:оя в положений лежа и с' функциональными нагрузками: пробой Валь-альвн , со сдавлением подкожных вен жгутом , наложенным на верх-ш треть бедра; после трех минут стояния и после ходьбы. Качест-енная характеристика'реограмм учитывала форму и регулярность ре-

ографическдх волн , наличие инцизуры и дополнительных волн« При количественной анализе рассчитывались основные показатели интенсивности кровенаполнения: реогрэйнческиь индекс (РИ) , амплитудно-частотныл показатель (АЧП) , показатель венозного оттока (ОП-^) и показатель тонуса сосудов (ПТС).

С'помощью татраполярнои'реографки определялись величина пульсового объема койзчности (дУп) , объемная скорость кровотока и величина сердечного выброса. Количественный анализ-дифференциальной реограккы включал б себя следующие-показатели: ударный объем кровообращения СУОК) , гшнутный объем кровообращения (МОК) и сердечник индекс (С.1).

Олэботонометрпя проводилась с использованием аппарата Вальд-г..ааа дли элекгрог.'анометра ЖР-311 "Е1ста " с записью на полиграфе " Мъп§о^паЯ -34". Регистрация показателей производилась у большее кап в полоаешш лезза , так и в положении стоя , после пун-кцкл одно.* из' поддогошх вен тыла стопы или нижней трети голени.

Рентгенологические и с с ле дов аиия проводились с использованием рентгеновских аппаратов " Е О Я -15О & " (ГДР) и отечественного 'лриан' I".

При изучении обзорных рентгенограмм нижних конечностей детей с варилозпол болезнью , как в костях так и в мягких тканях патологических изменении не выявлено.

Для получения объективных данных о морфологическом и функционально!. состояниях , в основном глубоких вен нижних конечностей , производились ретроградная и восходящая прямая и непрямая флебографии.

'иоу слогпчоскпе исследования' заключалась в изучении 248 ми»-эозпепарзтоь удаленных во время операций вен кош с подкоаной

:: 'сосудаш 15 детей с первичный варикознш расширением ~он нлуяпх .лшчвостей , '5 детей с порокаш развития поверхлост-

- 15 - ..

них Бен , а таксе секционный материал 2 детей не имевших пораке-ния вен.

Препараты фиксировались в 10$ растворе нейтрального формали- -на , заливались в парафин ..срезы окрашивались гематоксилином-эозином , по Ван Газону , по Мак-Манусу (PAS -реакция) и окрасга на эластику с последующей микроскопией.

По данным гистологических исследовании установлено , что у детей с первичным варикозным расширением вен нижних конечностей имеются глубокие морфологические изменения , которые сводились к нарушению всех слоев стенки сосуда - внутреннего , среднего и наружного. Во внутреннем слое обнаруживаются поражения эндотелия и базальной мембраны,эндотелий глперплазирован , местами слущен , .. базальная мембрана прослеживается с трудом , на одних участках резко истончена , атрофирована , На других гиперплазирована ; возникают секторальные разрастания в Биде подушек и валиков. Б мышечном слое отмечалась гиперплазия и замещение его грубой волокнистой соединительной тканью с участками ее дезорганизации. Б ад-вентиции преобладали склеротические процессы.

Б порочно развитых сосудах , наряду с отчетливо выраженным пороком развития стенки , обнаруживаются изменения характерные для первичного варикозного расширения вен . Найденные изменения позволяют думать о том , что в основе первичного варикозного расширения вен нншшх конечностей у детей лежат порочные форгяроватя стенки сосудов.

КЛИНИКА ПЕГМЧНОГО ЬлЕгШО&ШГО PACQiPBItffi ЬЬН ШШХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕй.

Впервые у детей изучены особенности течения первичного вари-

козного расширения вен низших конечностей. Клиническая картина первичного варинэза у детей во многом зависела от его формы.

При первичном обращении больше половины детей неприятных субъективных ощущений , в связи с болезнью , не имели. Ведущей для них жалобой было наличие расширенных подковных вен на ограниченном участке или на передне-внутренне-задней поверхности сегмента или всей низшей конечности. Общее число жалоб больных на неприятные ощущения приблизительно одинаково во всех группах. Доминирующей жалобой , при обращении , была боль в конечности или по ходу измененных участков вен. Эти ощущения беспокоили 38,3$ больных с "локальной" , 40$ детей с "ограниченной" и 36,8$ пациентов с "распространенной" фордами первичного варикозного расширения вен нижних конечностей. Повышенная утомляемость и тяжесть в пораженной конечности отмечались у 12,77$ детей с "локальной" ,11,6$ с "ограниченной" и у 9,4$ больных с "распространенной" формами вариюза , причем в 3-5$ случаев из них , эти явления сочеталась с болями в конечности или по ходу расширенных вен. У остальных детей субъективные ощущения сводились к судорогам в икроножных мышцах во время ночного сна , отечности и пастозности стоп , которые исчезали после ночного отдыха.

8а несколько лет до появления расширенных вен 9 больных с различными формами вариюза длительно беспокоили боли в ногах , которые на некоторое время исчезали после да дата щш вен. Подобные явления были , вероятно , результатом венозной гипертензш. При увеличении объема сосудов , за счет их расширения , давление на стенку вены вначале уменьшалось , параллельно этому происходило уменьшение или исчезновение болевых ощущений в конечности.

Б процессе динамического наблюдения за больными установлено , что проыент тлевших те или иные жалобы и первично выделенных в "локальную" и "ограниченную" формы , практически не изменился ,

а "распространенную" - уменьшился на 7,76/5. Уменьшение числа больных с "распространенной" формой вариюза , имевших какие-либо неприятные субъективные ощущения , показывает широту приспособительных возможностей растущего организма ребенка , а также влияние консервативного лечения на улучиешге гемодинамика в больной ноге.

Бо всех группах больных прослеживалась тенденция к прогрессировали!) заболевания , которая среди получавших консервативное лечение имела прямую зависимость от форлы варигоза. Яря "локальной' форме прогрессировать заболевания наблюдалось у 69,64% больных , при "ограниченной" - у 78,95$ , а при "распространенной" - у 84,4$. Б остальных случаях отмечена длительная стабилизация процесса. Скорость распространения расширения вея по ноге зависела от первоначального участка поражения. Б тех наблюдениях , когда заболевание начиналось с притоков магистральных подкожных вен , прогрессировать заболевания было менее выражено , чем при возникновении варп-коза первоначально в магистральной подкожной вене.

Изучая местную и общую гемодинамику с помощью реографии , поликардиографии и флеботонометрии , а также свертываемость крови установлено , что патологические изменения носили не столь интенсивный характер. Степень выраженности этих отклонений находилась в прямой зависимости от тяжести клинической форды варигоза.

Средние показатели венозного давления в больной я здоровой конечностях больных с "локальной" формой были практически одинаковыми.

На перйферических реограммах этой группы больных реографичес-кае волны больной конечности по форле и количественным показателям в покое соответствовали таковым здоровой ноги. При нагрузке отмечено умеренное нарушение кровообращения в больной конечности в виде незначительного снижения кровенаполнения с замедлением оттока на фоне повышения тонуса сосудов.

Величина пульсового объема больной конечности и объемная скорость кровотока в ней , по данная тетранолярной реографии 24 детей из этой группы больных , по сравнению со здоровой конечностью , были незначительно увеличены. МОК и СИ находились в пределах нормы.

Анализ базовой структуры сердечного цикла левого желудочка проведен у 8 детей с "локальной" формой варикоза. Изменения характерные для повышенной функциональной способности миокарда наблюдались у 6 детей. Остальные 2 больных не имели нарушений сердечного шкла. ..

Средние показатели венозного давления, больной и здоровой конечностей у детей с "ограниченной" формой варикоза находились приблизительно на одинаковом уровне.

Б состоянии покоя по данным реовазографии , у этой группы больных наблюдалось уменьшение кровенаполнения конечности на фоне некоторого снижения тонуса артериальных сосудов с незначительны!!! затруднением венозного оттока. - '-

По данным тетраполяргюй реографии , в этой группе больных пульсовой объем и объемная скорость кровотока больной ноги , по сравнению со здорово!-! , незначительно снижены.

Средние показатели КОК п СИ находились в пределах норлы.

Показатели поликардиогракк 5 больных из 9 детей этой группы свидетельствовали о повышенной сократительной способности миокарда с фазовым синдромом стеноза выходного тракта желудочка , у I ребенка отмечено снижение функциональной способности миокарда с фазовым синдромом высокого диастолического давления. Отсутствие изменений в фазовой структуре сердечного цикла были у 3 детей.

Венозное давление в больной конечности больных с "распространенной" формой варикоза , по сравнению со здоровой , в положении лежа было повышено на 17,7$ , а в положении стоя - на 13,1$.'

- 19 -

На реограммах больной ноги детей из этой группы больных определялись регулярные , однородные волны с округлой или уплощенной вершиной. Б покое в больной конечности , по сравнению со здоровой , отмечалось незначительное снижение артериального кровенаполнения с затруднением венозного оттока на фоне снижения тонуса сосудов. После нагрузки снижение артериального кровенаполнения с затрудненны.*, венозным оттоком увеличивалось , но уме на фоне повышения тонуса сосудов.

По данным тетраполярной реографии , показатели пульсового объема и объемной скорости кровотока в больной конечности были незначительно ниже здоровой.

Повышенная функциональная способность шока'рда наблюдалась у 8 детей. Отсутствие изменений в показателях полинардпограмм .отмечено у 9 детей из 17 больных этой группы.

Показатели МОК и СИ находились в пределах возрастной нормы.

Флебографическая картина первичного варикозного расширения вен нижних конечностей у детей зависела от формы заболевания. Ъ первую очередь выявлялись изменения б виде извитости и расширения подкожных п коммуникантннх вен. На восходящих флебограммах 1о детей с различными формами первичного варикоза обнаружено расыире-ние отдельных участков глубок« вен , причем , у 2 больных глубокие вены были расширены как на голени , так и на бедре. Б остальных случаях участки расширенных глубоких вен прослеживались только на голени. Эти изменения косвенно указывают на врожденный характер первичного варикоза у детей.

Клапанный аппарат глубоких вен голени и бедра у подавляющего числа больных определялся четко.

Кроме восходящей флебографии , у 6 детей с "ограниченной" и "распространенной" формами варикоза выполнена ретроградная флебография. На этих флебограммах выявлен заброс контрастного Бещества

в бедренную вену до нормально функционирующего клапана. Б I случае контраст прослежен в бедренной вене и ее притоках до средней трети бедра , в I наблюдении бедренная вена определялась до нижней трети , в 2 случаях заброс контраста виден в верхнюю треть бедра и в 2-х -бедренная вена контрастирована на всем протяяенш.

Таким образом , данные флебографических исследований не исключают врожденный характер заболевания , с наличием морфологических изменений на отдельных участках глубоких вен конечности.

Анализируя все изложенное выше , можно придти к выводу о том , что клиническая картина первичного варикозного расширения вен нижних конечностей у детей развивалась на фоне наследственно обусловленного порочного формирования стенки подкожных вен , в отличие от взрослых , в большинстве случаев имеет бурный и прогрессирующий характер. У детей , в отличие от взрослых , первичный варикоз нижних конечностей имеет единые для мальчиков и девочек этиологические факторы. Отклонения местной и общей.гемодинамики не столь выражены , но в отличие от взрослых , обнаруживались у детей даке при наличии небольших расширенных участков вен , т.е. при "локальной" форме. 'Увеличение нарушения гемодинамики происходило с утяжелением процесса , находилось в прямой зависимости от формы первичного варикоза.

ЛЕЧЕНИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

Учитывая врожденный характер первичного варикозного расшире-. ния вен нижних конечностей у детей , основным методом лечения является хирургическое вмешательство.

Прямыми показаниями к оперативному методу лечения являлось выраженное расширение вен , быстрое прогрессировать процесса , упорные боли , отеки , утомляемость конечности , наличие, трофичес-

кюс расстройств.

Предоперационная подготовка больных осуществлялась по общепринятой для плановых операций методике.

Оперативное вмешательство выполнялось под эндотрахеальннм или масочным наркозом.

По поводу первичного варикозного расширения вен нижних конечностей произведено 44 операции у 39 детей (таблица I). Из этого числа больных , в связи с рецидивом заболевания , одному ребенку повторно произведено удаление подкожных вен.

Таблица I.

Объем оперативных вмешательств у детей с различными формами первичного варикозного расширения вен низших конечностей.

ВИД ОПЕРАТИВНОГО ВМЕША- : ТЕЯЬСТВА :' КОЛИЧЕСТВО ВЫПОЛНЕННЫХ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ БАРИК05А ная" :ченяая" :ненная" ИТОГО

Удаление только изменен- : ного участка вены: на голени : на голени и бедре 2 : 6 4 8 4

Радикальная операция: Троянова-Тренделенбур-га-Бебкокка (Т-Т-Б) : Т-Т-Б + Нарата + Лин-тона. : Т-Т-Б + Нарата + Кок-кета : : 5 3 8 15 3 8 20

ВСЕГО 2 : 11 30 43

В зависимости от объема оперативного вмешательства , больные распределены на две группы. В первую группу отнесено 12 детей , оперированных в возрасте 10-15 лет. Этим больным объем хирургического вмешательства ограничивался иссечением только измененных , участков вен. Таким способом выполнено 12 операций на 12 конеч-

- 22 -

ностях у детей с различный формами варнкоза.

Бо вторую трушу вошло 27 детей , оперированных в возрасте 12-15 лет. Объем оперативного вмешательства включал в себя операцию Троянова-Тренделенбурга с последующей веяэктомией большой подкожной вены на протяжении всей конечности методами Бебкокка , Нарата с удалением расширенных и извитых притоков и разобщением поверхностной и глубокой венозной сети по Коккету или Линтону. Подобными методами выполнена 31 операция на 31 конечности у больных с "ограниченной" я "распространенной" формами первичного варикозного расширения вен нижних конечностей.

Ослоянзнлй хирургических вмешательств не отмечалось.

Противопоказаниями к оперативному лечению являлись острые или неблагоприятно протекавшие хронические заболевания других органов и систем. В таких случаях целесообразно применение консервативных мероприятий направленных на улучшение гемодинамики больной конечности. Комплекс консервативных мероприятий включал в себя ограничение физических нагрузок , эластичное бинтование конечности или ношение эластичного чулка , а также ряд других мер способствующих улучшению кровообращения пораженной ноги.

При длительной стабилизации процесса на ограниченном участке конечности , отсутствии неприятных субъективных ощущений , отказе родителей от операции - возможна отсрочка хирургического лечения при условии точного выполнения всех консервативных мероприятий.

Б сроки от I до 14 лет после операции прослезхены результаты лечения у 35 детей. Б течение I года после хирургического лечения у всех больных , кроме одного , наблюдался положительный эффект. Отдаленные результаты оценивались , с учетом объема оперативного вмешательства , у двух групп больных.

Б тех случаях , когда хирургическое лечение ограничивалось иссечением только измененных участков вен , через 3-12 лет после

операции У 7 из II больных отмечен рецидив заболевания. Неприятные ощущения в виде болей , повшеняой утомляемости конечности , появления к вечеру отеков на ноге беспокоили 5 детей из этой группы. Полученные результаты показывают , что ограниченный объем оперативного вмешательства у детей с первичным варикозным расширением вен низших. конечностей приводит к высокому числу рецидивов - 63,64$.

Среда больных второй группы , перенесших радикальное хирургическое лечение , из 24 детей , оперированных на 26 конечностях , в сроки до 2 лет возник рецидив у 2 больных. Б отдаленном периоде (4-13 лет) рецидив заболевания в виде появления расширенных вен как на оперированной , так я на ранее здоровой ноге , выявлен еще у 2 детей. Болевые ощущения и повышенная утомляемость конечности беспокоили 3 больных. Как видно , рецидив заболевания после радикальной операции встречался значительно реже , в 15,38$ случаев , что говорит в пользу раннего радикального хирургического лечения первичного варикозного расширения вен нижних конечностей у детей вне зависимости от характера клинических проявлений и распространенности патологического процесса. Выполненное в детском Еозрасте радикальное хирургическое лечение способствует социальной адаптации больных во взрослом состоянии.

ВЫВОДЫ.

1. Первичное варикозное расширение вен нижних конечностей у детей является врожденным мулътифакториальнда заболеванием , одинаково часто наблюдаемым у мальчиков и девочек. К числу особенностей этого заболевания в детском возрасте относится появление его первых признаков в периоды физиологического вытягивания , чаще второго , а также прогрессирующий характер заболевания в В0% наблюдений.

2. В развитии варикозной болезни в детском возрасте опреде-

ленная роль принадлежит наследственным факторам , что подтверждается наличием у 74# детей ближайших родственников , больных первичным варикозным расширением вен нишах конечностей. Повышенная гете-розиготность изученных белковых локусов у детей по сравнению с их родителями указывает на высокое разнообразие генотипов с наличием редких комбинат*? частых генов и частых комбинаций редких генов , что свидетельствует о формировании и отборе частотно-редкостных комбинаций корфогенсв, специфически ответственных за онтогенез сосудов.

3. Б пораженных венах во всех слоях сосудистой стенки выявляются морфологические изменения аналогичные изменениям в стенках сосудов при пороках развития поверхностных вен , что подтверждает врожденный характер первичного варикозного расширения вен низших конечностей у детей.

4. У детей с первичным варикозным расширением вен нижних конечностей наблюдаются нарушения общей и местной гемодинамики , состоящие в снижении кровенаполнения с замедлением оттока в конечности на фоне нарушения тонуса сосудов и повышенной функциональной способности миокарда , что имеет функционально-приспособительный характер.

5. При первичном варикозном расширении вен нижних конечностей у детей показаниями к операции служат выраженное расширение

вен , быстрое прогрессировала заболевания , жалобы больных на упорные боли , отеки и повышенную утомляемость конечности , наличие трофических расстройств.

6. Основным методом лечения первичного варикозного расширения вен нижних конечностей у детей любого возраста является радикальное хирургическое вмешательство , направленное на устранение всей сети расширенных поверхностных вен и ликвидацию недостаточности комму-никантных вен конечности.

ПРАКТПЧВСШ1Е РШИЩЦ'1. '

1. Для раннего выявления больных первичным варикозным расширением вен нижних конечностей необходимы регулярные профилактические осмотры детей , находящихся в возрастных периодах физиологического вытягивания. Особое внимание обращается на детей с интенсивным ростом , а также имеющих родственников , особенно по женской линия , больных первичным варикозным расширением Беи нижних конечностей.

2. Дети с первичным варикозным расширением вен низших конечностей , при наличии противопоказаний к операции , подлежат диспансерному наблюдешш с проведением им консервативного лечения.

3. Детям с "ограниченной*1 и "распространенной" формами первичного варикозного расширения вен нижних конечностей , при выраженном , расширении вен , быстром прогрессировали заболевания , наличия упорных болей , отеков , повышенной утомляемости конечности , тро-ряческих расстройств показано радикальное хирургическое лечение.

4. Основной целью хирургического лечения детей с первичным варикозным расширением вен нижних конечностей является устранение всей сети расширенных поверхностных вен , ликвидация недостаточности юммуникаятных вен. Методом выбора является операция Троянова-Трен-з;еленбурга в сочетании с операциями типа Бебкокка , Нарата , Коккета.

5. Дети , перенесшие хирургические вмешательства по поводу пер-зичного варикозного расширения вен нижних конечностей , подлежат не юнее 5 лет с момента операции диспансорно1лу наблюдению , в течете 6 месяцев получают реабилитационное консервативное лечение.

6. Профессиональная ориентация детей с первпчнш варикознш «старением вен низших конечностей , вне зависимости от формы вари-.оза и полученного лечения , должна быть направлена на выбор про-ессии не'связанной с тяжелыми физическими нагрузками и длительным тоянием на ногах.

СПИСОК РАБОТ , ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЖЕ ДИССЕРТАЦй :

1. Варикозное расширение вен нииних конечностей у детей . //Хирургия,- 1987,- с.146-146 /соавт. Ю.А.Тихонов , Ю.М.Город-ннчева , Л.С.Федотова , Н.А.Слннько , А.ГГ.Покидышев/.

2. Тактика при первичном варикозном расширении вен нижних конечностей у детей. //Сб. Материалы У1 Всесоюзной конференции детских хирургов. "Новые направления в диагностике и лечении хирургических инфекций у детей", Москва,- 1988.- с.198-199 /соавт. Ю.А.Тихонов , Ю.М.Городничева , Л.С.Федотова/.

3. Варикозная болезнь у детей. //Хирургия,- 1988.-

с.28-32 /соавт. Ю.А.Тихонов , Ю.М.Городничева , Г.А.Герасиков , Л.С.Оедотова/.

Зак.298-С тираж НО экз