Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Варианты устранения расслоения в дистальном отделе восходящей аорты при хирургическом лечении расслаивающих аневризм аорты
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.26
Автореферат диссертации по медицине на тему Варианты устранения расслоения в дистальном отделе восходящей аорты при хирургическом лечении расслаивающих аневризм аорты
На правах рукописи.
Бирагов Заурбек Иосифович
Варианты устранения расслоения в дистальном отделе восходящей аорты при хирургическом лечении расслаивающих аневризм аорты.
(14.01.26 - сердечно - сосудистая хирургия)
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель Д.М.Н., Член-корр. РАМН А.И. Малашенков
Москва-2011 г.
- 6 ОКТ 2011
4855397
Работа выполнеиа в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук,
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор, Селиваненко Вилор Тимофеевич-руководитель отдела хирургии сердца Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского
Доктор медицинских наук, профессор, Аракелян Валерий Сергеевич — главный научный сотрудник отделения хирургии артериальной патологии Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН
Ведущая организация:
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Росмедгехнологий.
Защита состоится 2011 года в « часов на заседании
Диссертационного совета Д 001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе, 135).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН
член корреспондент РАМН
Малашенков А.И.
Ученый секретарь Диссертационного Совета Доктор медицинских наук
Д.Ш.Газизова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность проблемы.
Расслоение восходящей аорты, на сегодняшний день - одно из самых жизнеугрожающих состояний, требующее правильной диагностики и своевременного оперативного вмешательства.
По результатам исследований Suzuki Т. (1999г) смертность, при отсутствии хирургического лечения РАВА, к концу 1-го года составляет
В этом сложном разделе хирургии, остается много нерешенных задач, среди которых определенное место принадлежит выбору метода формирования дистального анастомоза и вариантам устранения ложного просвета в дистальном отделе восходящей аорты (ВА). По данным Borst H.G. et all 1996 — неадекватное устранение расслоения в дисталыюй части ВА - потенциально фатальное состояние, обусловленное возможным кровотечением из этой области. О данном факте свидетельствует и наш собственный опыт. На начальном этапе становления проблемы, у ряда больных, которые не вошли в исследуемую группу, ложный просвет при формировании дистального анастомоза не устранялся, в связи с чем, в большинстве случаев возникали массивные кровотечения из этой области, связанные с прорезыванием швов анастомоза и зачастую приводящие к летальному исходу.
По данным ведущих зарубежных клиник (Borst et all. 1996, Suhji Fukunaga et all. 1999, Joseph E.Bavaria 2002) и некоторых кардиохирургических центров России (Чернявский A.M. и соавт. 2001 г, Белов Ю.В. и соавт. 2006), устранение ложного просвета осуществляется с применением различных клеев: тканевой GRF-клей, БиоКлей на основе тромбоцитарной массы. Однако в России использование данной методики ограничено из-за высокой их стоимости. Но даже при наличии клея, в
90%.
зависимости от типа расслоения и состояния стенки аорты, по мнению тех же авторов, для адекватного укрепления линии анастомоза, необходимо использование дополнительных материалов, таких как тефлон, дакрон, ксено или аутоперикард.
Современная хирургия при расслоении восходящей аорты и дуги или затрагивающую её проксимальную часть, основана на частичной или полной ее замене тканевым трансплантатом. Различные, и частично совпадающие термины {«открытый» дистальный анастомоз, полу-дуга, геми-дуга, субтотальная замена дуги) использовались, чтобы описать протяженность таких процедур. Для ясности и рассмотрения операционного риска, в 1996г Borst и all предложили определение: «открытый» дистальный анастомоз. Как было определено Cooley и Livesay 1981 г., которые впервые описали методику «открытого» дистального анастомоза, под данным термином подразумевается соединение проксимального трансплантата к дуге аорты, сохраняя ее ответвления. Эта концепция объединяет операции, отличающиеся только углом связи трансплантата к аорте.
При отсутствии фенестрации в дуге делается так называемый прямой «открытый» дистальный анастомоз, т.е. когда линия шва проходит на границе дистальной части ВА и проксимальной части дуги аорты (Ю.В. Белов, 2006; Miller DC et al 1992, Kouchoukos NT et al 1991, Ergin MA et all 1993, Crawford ES 1989, Borst HG 1995; Safi, 2004; Kieffer, 2000). При наличии разрывов интимы в пределах дуги встречающиеся у 9 - 30 % пациентов с расслоением (Miller DC et al 1991, Bachet J et al 1991, Griepp RB 1991) по мнению тех же авторов, с целью минимизации хирургического вмешательства, предпочтение отдаётся формированию косого «открытого» дистального анастомоза. При этом учитывается, что если расслоение распространяется ниже линии шва предполагаемого анастомоза, то ложный
просвет необходимо устранять теми способами, которыми располагает хирург (Русанов Н.И. 2006). «Открытый» дистальный анастомоз является альтернативой полному протезированию дуги, при наличии фенестраций в проксимальной её части и по малой кривизне.
В связи с выше изложенным, представляется актуальным определение показаний и анализ непосредственных результатов хирургического лечения расслоений аорты, где использовались различные варианты устранения ложного просвета в дистальном отделе восходящей аорты и способы формирования дистального анастомоза.
Цель работы:
представить оптимальные варианты устранения ложного просвета в дистальном отделе восходящей аорты при хирургическом лечении расслоения аорты.
Задачи исследования:
1. Определить показания к выбору метода наложения дистального анастомоза при расслоении восходящего отдела аорты.
2. Оценить различные варианты устранения расслоения в дистальном отделе восходящей аорты.
3. Изучить непосредственные результаты после устранения расслоения восходящей аорты в дистальном отделе.
Научная новизна:
В настоящей работе впервые представлен опыт хирургического лечения расслоения аорты I и На типа, где были использованы различные варианты устранения ложного просвета в дистальном отделе восходящей аорты и методы формирования дистального анастомоза. Проведен комплексный анализ непосредственных результатов, определены тактика и показания к выбору того или иного метода формирования дистального анастомоза.
Практическая значимость работы.
Полученные в ходе исследования данные, свидетельствуют о высокой эффективности применения вариантов устранения ложного просвета в дистальной части восходящей аорты при хирургическом лечении расслаивающих аневризм аорты. Позволяют оптимизировать представленные варианты, а так же различные способы формирования дистального анастомоза. Впервые в отечественной литературе изучены непосредственные результаты после использования различных методик устранения ложного просвета и способов наложения дистального анастомоза в хирургии расслоения аорты I и На типов.
Представленные методы позволяют значительно уменьшить риск возникновения кровотечения из области дистального анастомоза в ближайшем послеоперационном периоде и соответственно предопределяют благоприятный исход операции.
В работе определены показания и обосновано применение данных методик в зависимости от интраоперационной ситуации при аневризмах восходящей аорты, что позволяет широко применять их в практической деятельности различных кардиохирургических центров и клиник страны.
Внедрение в практику.
Основные положения и выводы диссертационной работы Бирагова З.И. внедрены в повседневную клиническую практику Научного Центра сердечно - сосудистой хирургии имени А.Н Бакулева РАМН. Они могут быть использованы в работе других кардиохирургических клиник страны.
Положения выносимые на защиту.
1. Основной задачей, при устранении ложного просвета в дистальном отделе восходящей аорты, является предотвращение кровотечения в этом участке.
2. Острота заболевания, диаметр аорты, условия (открытый/закрытый анастомоз), соответствия диаметров истинного просвета и сосудистого протеза определяют выбор метода наложения дистального анастомоза при расслоении восходящего отдела аорты.
3. Техника «слоеного пирога» показана при значительном расширении восходящей аорты в дистальном отделе; укрепление линии шва полосками изнутри и снаружи, а так же метод адвентициальной инверсии целесообразно выполнять при «открытой» методике; комбинация варианта «слоёный пирог» + отдельные «П»-швы на прокладках возможна при частичном расслоении аорты и умеренном её расширении.
4. При малом диаметре истинного просвета аорты наименьший градиент создаётся при использовании тефлоновых полосок и инвагинационной техники (4-5 мм рт.ст. и 3 мм рт.ст. соответственно).
5. Госпитальная летальность в исследуемой группе составила 13,3% и была зависима от остроты заболевания, сопутствующих вмешательств, исходно тяжёлого состояния больных. Технические особенности устранения ложного просвета, лишь в 0,8% (1 из 113) случаев, явились причиной летального исхода, при остром расслоении аорты.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ - 6 тезисов и 3 статьи.
Структура работы.
Диссертация изложена на 150 страниц машинописи и состоит из введения, обзора литературы, двух глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 66 рисунками, 16 таблицами и 1 диаграммой. Список использованной литературы содержит 226 наименований, из них: 33 работы отечественных авторов и 193 иностранных автора.
Содержание работы.
Материалы и методы исследования.
В основе представленной работы лежат результаты клинического исследования. К настоящему времени в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН выполнено более 1100 операций на восходящей аорте и дуге. Это самый большой опыт хирургического лечения аневризм восходящей аорты в России (Бокерия Л.А и соавт.2008). Из этой категории больных в отделении хирургии корня аорты с 2001 по 2007 г. выполнено 113 хирургических вмешательства на восходящей аорте и проксимальной части дуги при расслаивающих аневризмах аорты, где были использованы варианты устранения ложного просвета в дистальном отделе, а так же различные методы формирования дистального анастомоза. Среди них мужчин было 85(75,2 %) и 28 (24,8%) женщин. Средний возраст пациентов был 46,7 ± 12,3лет. Основными этиологическими факторами в 39,9% случаев явился генерализованный медианекроз, в 38,9% - атеросклероз. Синдром Марфана диагностирован у 13,3% пациентов, врождённый порок сердца 2-х створчатый аортальный клапан - у 6,2%, синдром Шерешевского - Тернера - у 0,9% и в 0,9% случаях выявлена травма грудной клетки.
В нашем исследовании, в острой стадии расслоения оперировано 47 (58,4%) больных, в хронической - 66 (41,6%).
I тип расслоения аорты по классификации М. ОеВакеу диагностирован у 83 (73,5%), НА тип (по классификации НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН) - у 30 (26,5%).
Диаметр восходящей аорты варьировал в пределах от 40 до 150 мм, средний - 67, 6 мм, диаметр дуги аорты - от 30 до 55 мм, средний - 3 8,2 мм.
У 107 (94,7%) пациентов обнаружена фенестрация в восходящей аорте, у 15 (13,3%) - разрывы интимы в пределах дуги. 10 (8,8%) больных
страдали ишемической болезнью сердца (ИБС), из них в анамнезе инфаркт миокарда (ИМ) с патологическим зубцом (3 был у 3 (2,7%) больных.
К моменту операции 92 (81,4%) больных имели признаки нарушения кровообращения НА или НБ степени по классификации Стражеско и Василенко, при этом 48(42,5%) относились к 1У функциональному классу по КУНА. Помимо основного заболевания, у 10 (8,8%) пациентов диагностированы сопутствующие пороки АВ клапанов, потребовавшие одномоментной коррекции. У 10 (8,8%) больных была выявлена ишемическая болезнь сердца, потребовавшая реваскуляризации миокарда; у 2 (1,8%) - дефект межпредсердной перегородки и у 1 (0,9%) - дефект межжелудочковой перегородки.
У 3 больных ранее выполнялись оперативные вмешательства на сердце с применением искусственного кровообращения.
Выбор метода дооперационной диагностики зависит от доступности, чувствительности и специфичности теста, а так же от стадии расслоения и стабильности состояния пациента (Л.А. Бокерия, 2001; А.И.Малашенков, 2003; Ю.В. Белов 2006; ЗЫшагаЫ, 2004; Ма1зиуаша, 2005;0о11ес1£е, 2008).
Таблица ЛЫ Методы диагностики, применяемые при расслаивающих аневризмах аорты
¡Методы диагностики_
| Рентгенография | Трансторакальная ЭхоКГ ¡УЗДГ сосудов |ЭКГ
| Чрезпищеводная ЭхоКГ | Компьютерная томография |МРТ
|МСКТ с 3D реконструкцией | Аортография и КГ_
|No. | |%
|113 | |100
111 з | |щГ
1113 I |100
1из | |юо
И | (зо,1
[31 | Щл
|7 1 ЕЕ
р I Е[Е
|66 | |58,4
Хирургическая техника
Все операции были проведены из стандартного срединного доступа. В большинстве случаев аппарат искусственного кровообращения подключали через одну из бедренных артерий. Канюляцию полых вен осуществляли раздельно. Перфузию проводили в условиях глубокой гипотермии (20-26°С) при гемоделюции 25-27%.
Защиту миокарда осуществляли с помощью фармакохолодовой кардиоплегии и наружного охлаждения сердца. В качестве кардиоплегического раствора применяли «Кустодиол», однократно в количестве трёх литров.
У большинства больных (83,6%, п-99) коррекцию аневризмы восходящей аорты выполняли по классической методике предложенной Бенталлом и Де Боно. Даже при отсутствии кровоточивости из линии швов паракондуитное пространство анастомозировали с ушком правого предсердия. Остальным 14-ти пациентам выполнено супракоронарное протезирование ВА с реконструкцией корня.
После имплантации клапансодержащего кондуита или сосудистого протеза накладывали дистальный анастомоз, предварительно выполнив ревизию дуги аорты в условиях циркуляторного ареста и устранив ложный просвет.
Техника формирования дистального анастомоза.
Таблица 1. Способы формирования дистального анастомоза
ч ч - -ч ^ -г-гг тг'щдаа /щттт, шг т ¡р ттж /
тШШВШШ^
В подавляющем большинстве случаев дистальный анастомоз формировали классическим «закрытым» способом, т.е. на пережатой аорте, а у 34 (30%) больных - «открытым» способом, в условиях циркуляторного ареста. Из 113 выполненных операций, 105 пациентам применили различные варианты устранения ложного просвета, а в 8 случаях, в основном при протезировании части дуги (косой «открытый» дистальный анастомоз), ложный просвет не устраняли, в связи с тем, что расслоение заканчивалось в области линии шва дистального анастомоза.
Для восстановления целостности дистальной части ВА нами были применены следующие варианты:
• Техника «слоёного пирога»;
• Отдельные П-образные швы на тефлоновых прокладках;
• Сочетание «слоёного пирога» и отдельных П-обр. швов;
• Использование тефлоновых полосок;
• Адвентициальная инверсия.
У 50 больных для устранения расслоения в дистальном отделе мы применили технику «слоеного пирога». Диаметр истинного просвета в дистальной части восходящей аорты варьировал в пределах от 30 до 60 мм. В 32 случаях мы использовали ксеноперикардиальный кондуит с механическим протезом МИКС размерами от 23 до 27 мм, в 13-ти случаях -синтетический клапан содержащий кондуит «СагЬовеа!» или «МедИнж» с диаметром трубки от 24 до 28 мм, а в 4-х случаях, при супракоронарном протезировании — синтетический протез Уаэк^ек диаметром от 26 до 30 мм.
После выведения интимы в физиологическое положение, нитью «этибонд» 2.0, П-образными швами на тефлоновых прокладках, через все слои со вколом и выколом изнутри наружу, сшивали интиму и адвентицию. При этом прокладки находились как с внутренней, так и с наружной стороны, а каждый последующий шов проходил через предыдущую прокладку, таким образом, их укладывали друг на друга в виде «черепицы» (рис 1.1,1.2,1.3).
Рисунок 1.1. Интима ложный просвет адвентиция
Интраоперационное фото. Рисунок 1.2. Схематическое
Устранение ложного изображение. Техника «слоёного
просвета по типу «слоеного пирога» пирога»
Рисунок 1.3.
Интраоперационное фото. Окончательныи вид после завязывания швов
Затем все швы завязывали и накладывали дистальный анастомоз. Перед формированием анастомоза мы измеряли внутренний диаметр аорты, который был на 10 — 25 мм уже исходного. Градиент давления на дистальном анастомозе составил 7 - 15 мм рт.ст., в зависимости от диаметра проксимальной части дуги аорты.
В 17 случаях ложный просвет устраняли отдельными П-обр. швами на тефлоновых прокладках. Диаметр истинного просвета в дистальной части В А находился в пределах от 25 до 40 мм. У 11 -ти больных был имплантирован ксеноперикардиальный кондуит с механическим протезом «МИКС» размерами 23-25 мм, у 4 больных использован синтетический клапансодержащий кондуит с диаметром трубки 24-28 мм и у 2-х -выполнено супракоронарное протезирование синтетическим протезом
«УаБк^ек» диаметром от 26 до 30 мм.
Нитями «этибонд» 2.0, после иссечения отслоенной интимы в восходящей аорте, осуществляли сшивание расслоённых частей аорты, но в отличие от предыдущего варианта, со вколом и выколом иглы через все слои изнутри во внутрь и последующий шов не проходил через предыдущую прокладку (Рис. 2.1; 2.2; 2.3).
Ложный просвет интима
Рисунок 2.1.
Интраоперационное фото.
Устранение ложного просвета отдельными П-обр.швами на прокладках
лоэ/сныи просвет
Рисунок 2.2. Схематическое
изображение сшивание расслоенных частей аорты через все слои отдельными П-швами
П-обртные швы
Рисунок 2.3.
Интраоперационное фото. Окончательный вид после устранения ложного просвета
После завязывания швов внутренний диаметр аорты составлял 20 - 30 мм, т.е на 5 — 10 мм уже исходного, в зависимости от количества наложенных П-обр. швов. (рис. 3). Градиент давления на дистальном анастомозе составил 4 — 8 мм рт.ст.
Рисунок 3. Интраоперационное фото Формирование дистального анастомоза после устранения расслоения в дистальном отделе ВА
В 32 случаях, использовали сочетание двух выше описанных варианта и, как правило, в случаях с умеренно расширенной дистальной частью ВА. При этом, технику «слоёного» пирога мы применяли в местах с более плотной стенкой аорты и, чаще всего, по левой боковой и передней стенкам, а отдельные П-образные швы - по правой боковой и задней стенкам, т.е. со стороны хирурга (рис.4.1; 4.2). Диаметр дистальной части ВА варьировал в пределах от 25 до 45 мм. После устранения ложного просвета, внутренний диаметр аорты составил 18 — 30 мм, т.е. на 8 - 15 мм меньше исходного. Градиент давления на дистальном анастомозе составил 6 - 10 мм рт.ст.
«слоеный» пирог отдельные П-швы «слоёный» пирог отдельные П-швы
Рисунок 4.1. Интраоперационное фото. Рисунок 4.2. Интраоперационное фото.
Устранение ложного просвета в дистальном отделе ВА с помощью тефлоновых полосок выполнено в 3-х случаях. Диаметр истинного просвета дистальной части ВА составлял 25 -30 мм.
Мы применили два способа использования тефлона: помещение полоски между расслоёнными слоями аорты — в 1-м случае (рис.5.1) и укладка двух 4-х мм полосок по её окружности, одной с внутренней стороны, другой с наружной - у 2-х больных (рис. 5.2 и 5.3), с последующим сшиванием их. При этом мы считали необходимым избежать натягивания тканей аорты. В обоих случаях был использован непрерывный матрацный шов нитью «пролен» 4-0. После устранения ложного просвета, внутренний диаметр уменьшался не более чем на 5мм.
тефлонивые полоски снаружи
Рисунок 5.1. Использование Рисунок 5.2. Использованием двух тефлоновых полосок, с тефлоновой полоски между внутренней и с наружной стороны аорты, интимой и адвентицией.
Когда диаметр истинного просвета был значительно уже размера сосудистого протеза, то переднюю стенку последнего клиновидно иссекали, с последующим ушиванием его нитью пролен 5.0. Затем формировали дистальный анастомоз и проклеивали его, как и во всех предыдущих
случаях, двухкомпонентным биологическим клеем производства НЦССХ им. А.Н.Бакулева. Градиент давления на анастомозе составил 4 -5 мм рт.ст.
Применение техники адвентициальной инверсии описанной Floten в 1995г было возможно лишь при формировании дистального анастомоза «открытым» способом. Во всех трёх случаях, где мы использовали этот вариант, выполнено супракоронарное протезирование синтетическим протезом «Vaskutek» 26 — 28 мм. Диаметр истинного просвета дистальной части ВА варьировал от 20 до 30мм.
После остановки искусственного кровообращения и начала изолированной перфузии головного мозга, отслоенную интиму иссекали на 1,5 см дистальней линии резекции адвентиции, затем остаточная адвентиция была инвертирована внутрь по интиме и сшита матрацным или непрерывным обвивным швом нитью «пролен» 5.0 (рис.6.1, 6.2). При измерении внутреннего диаметра аорты, уменьшение последнего не наблюдалось. Данный метод нами был использован в 1 случае при формировании прямого «открытого» дистального анастомоза, в 2-х случаях — косого. Градиент давления на анастомозе не превышал 3 мм рт.ст.
Рисунок 6.1. Адвентицианьная инверсия при Рисунок 6.2. Адвентициичьная инверсия при формировании прямого «открытого» формировании косого «открытого» дистального анастомоза. дистального анастомоза
(Рисунки из статьи: Adventitial inversion technique without the aid of biologic glue or Teflon buttress/or acute type A aortic dissection// Kuniyoshi Tanaka et all, Eur J Cardiolhorac Surg 2005;28:864-869)
«Открытый» дистальный анастомоз.
За основные факторы при наложении «открытого» дистального анастомоза нами были приняты: разрывы интимы в дистальной части ВА, что делает невозможным его формирование при пережатой аорте и узкий
просвет в этой же части ВА, что может привести к высокому градиенту на анастомозе.
Для защиты головного мозга были использованы ретроградная перфузия через верхнюю полую вену в 30 случаях и унилатеральная антеградная церебральная перфузия через правую подключичную артерию в 4-х случаях. В последнем варианте мы изначально планировали полное протезирование дуги, но учитывая интраоперационную оценку, объём оперативного вмешательства минимизировали.
После снятия зажима с аорты выполняли ревизию дуги аорты. При наличии фенестрации, её устраняли, по возможности, наложением дополнительных швов. В том случае, когда разрывы интимы располагались по малой кривизне дуги аорты, разрез продолжали по переднебоковой стенке несколько дистальнее фенестрации, затем выполняли интимэктомию в этой области и при необходимости, в зависимости от протяженности расслоения, применяли один из вышеописанных вариантов устранения ложного просвета. Затем формировали косой «открытый» дистальный анастомоз (Рис. 7.1; 7.2).
Рисунок 7.1. Косой «открытый» дистальныи Рисунок 7.2. Окончательный вид. Проклеивание анастомоз в сочетании с устранением ложного дистального анастомоза
просвета.
(Рис.из статьи: Advances in the treatment of acute type A dissection an integrated approach — Bavaria et all_ 74 (5) 1848 - The Annals of Thoracic Surgery 2002)
В нашей группе больных описанная техника выполнена у 10 больных, из них в 5 случаях ложный просвет не устраняли в связи с тем, что расслоение заканчивалось на уровне формирования дистального анастомоза.
При отсутствии фенестрации в дуге и отхождения брахиоцефальных сосудов от истинного просвета, после иссечения отслоенной интимы и устранения ложного просвета при необходимости, накладывали прямой «открытый» дистальный анастомоз. Данный способ применен нами у 24 больных, из них у 21 он сочетался с различными вариантами устранения расслоения (рис. 12.1).
Коронарный отсос «Слоёный пирог» отдельные П-швы
Рисунок 12.1. Интраоперационное фото. Рисунок 12.2. Интраоперациоиное фото.
Формирование прямого «открытого» дистального Формирование прямого «открытого» анастомоза в сочетании с устранением ложного дистачьного без устранения ложного просвета в условиях ретроградной перфузии просвета
У 3-х больных расслоение ограничивалось линией анастомоза, что не потребовало его устранения (рис. 12.2).
Следует отметить, что максимальное время церебральной перфузии не превышало 40 мин, в среднем - 25-30 мин.
Несоответствие диаметров кондуита и проксимальной части дуги после устранения расслоения, может привести к созданию искусственной коарктации. И в связи с этим, одним из критериев, которым мы руководствовались при оценке адекватно выбранного варианта устранения ложного просвета — это градиент давления на дистальном анастомозе. Его измерение проводилось после окончания искусственного кровообращения, прямым инвазивным способом с использованием иглы, которая через проводник была подключена к датчику артериального давления (АД). Сначала пунктировали сосудистый протез и измеряли АД, затем иглу проводили за дистальный анастомоз и повторяли измерение. Таким образом
мы вычисляли разницу давления между протезированной ВА и проксимальной частью дуги аорты. Во всех наблюдениях градиент давления варьировал от 3 до 15 мм рт.ст. (таб. № 2).
Таблица № 2 Градиенты давления на йистальном анастомозе.
Варианты устранения ложного просвета Диаметр проксимальной части дуги аорты (мм)
25 - 30 мм 30 - 35 мм > 35 им
«Слоёный пирог» 12-15 мм рт.ст 9-11 мм рт.ст 7-8 мм рт.ст
Отдельные П-обр. швы 5-8 мм рт.ст. 5-7 мм рт.ст. 4-5 мм рт.ст
Сочетание двух выше указанных способа 7-10 мм рт.ст 6-8 мм рт.ст 6-7 мм рт.ст.
Тефлоновые полоски или адвектициальная инверсия 4-5 мм рт.ст. Змм рт.ст.
Из таблицы № 2 видно, что наибольшие градиенты мы получили применив технику «слоёного пирога» при узкой проксимальной части дуги аорты, а оптимальные - при использовании отдельных П-обр. швов и тефлоновых полосок, вне зависимости от диаметра дуги.
Перед формированием дистального анастомоза, мы измеряли внутренний диаметр восходящей аорты в дистальной части, чтобы выявить степень её сужения после применения того или иного варианта устранения ложного просвета. Уменьшение диаметра аорты варьировало в пределах от 3 до 20 мм (Таб.№ 3).
Таблица 3. Диаметры истинного просвета до- и после устранения расслоения.
Варианты устранения ложного просвета Истинный диаметр проксимальной часто дуги аорты (мм)
До устранения ложного просвета После устранения ложного просвета
«Слоёный пирог» 30 - 60 мм 20 - 35 мм
Отдельные П-обр. швы 25 - 40 мм 20 - 30 мм
Сочетание двух выше указанных способа 25 - 45 мм 18-35 мм
Тефлоновые полоски или адвентициальная инверсия 20->30 мм 20-25 мм
Результаты
За период с 2001 по 2007 год средняя госпитальная летальность составила 13,3 % (15 пациентов из 113). Из них: при остром расслоении
аорты умерло 10 (21,3%) пациентов, при хроническом - 5 (7,6%). Основные причины летальных исходов представлены в таблице №4.1.
Таблица №4 Причины летальных исходов
Причины смерти
| Острая сердечная недастаточность (ОСН)
| ОСН - перикоронарная гематома_
¡Полиорганная недостаточность ~
| Кровотечение из дистального анастомоза
[Перитонит_
| Гнойно-септическое осложнение [Двусторонняя сливная пневмония "" [Острая почечная недостаточность_
3,5
3,5
0,8 0,8
Ведущей причиной госпитальной летальности явилась острая сердечная недостаточность (ОСН), которая составила 40% (6 больных) от общего числа летальных исходов. Кровотечение, как основная причина смерти, было отмечено у 1-го пациента, который был оперирован в острой стадии расслоения и умер на операционном столе от кровотечения из области дистального анастомоза. В данном случае ложный просвет устраняли с применением методики «слоеного пирога» в сочетании с отдельными П-образными швами и дистальный анастомоз формировали при пережатой аорте. У этого больного отмечалось резкое истончение и хрупкость стенки аорты, что приводило к постоянному прорезыванию швов. Наибольшее количество таких осложнений наблюдалось нами в первое десятилетие освоения проблемы, когда расслоение в дистальном отделе ВА не устраняли. Благодаря внедрению в практику методов устранения ложного просвета, количество их значительно снизилось.
На госпитальном этапе нелетальные осложнения в нашей группе больных были отмечены у 31% больных (32 из 113). (Табл.5)
Таблица 5. Нелетальные осложнения
Нелетальные осложнения п %
(Ишемический инсульт И 1 3,5 |
(Геморрагический инсульт N 1 1.8 1
а
|Отёк головного мозга ! 2,7 |
(Кровотечение в 1 5,3 |
(Кровотечение из области дистального анастомоза з ] 2,7 |
т
(Нарушение ритма 4,4 |
и
(Дыхательная недостаточность | 1 3,5 |
Острая почечная недостаточность ы 1 5,3 |
(Хроническая сердечная недостаточность 1 1.8 1
У 3-х больных возникли нелетальные кровотечения из области дистального анастомоза, которые удалось устранить наложением дополнительных П-образных швов. В 2-х случаях использована методика «слоеного пирога», в 1-м ложный просвет устранён отдельными П-образными швами. Двое больных были оперированы в острой стадии расслоения, а один в хронической, которому накладывали «открытый» дистальный анастомоз.
Особое внимание мы обратили на нелетальные осложнения возникшие у пациентов, которым дистальный анастомоз формировали «открытым» способом в условиях циркуляторного ареста и изолированной перфузии головного мозга. У этой категории больных общий процент осложнений составил 23, 3% (7 больных из 34).
Диаграмма № 1. Нелетальные осложнения при формировании «открытого» дистального анастомоза.
■ Полиорганная недостаточность
■ Неврологические
• Кровотечение из дистального
анастомоза
■ Без осложнений
23
к
76.7%
На диаграмме № 1 видно, что кровотечение из области дистального анастомоза наблюдалось у 1 больного, купированное так же наложением дополнительных швов. В данном случае ложный просвет не устранялся, вследствие ограниченности расслоения линией анастомоза.
Госпитальная летальность в группе больных, которым дистальный анастомоз накладывали закрытым способом, составила 13,9% (11 больных).
Госпитальная летальность при формировании дистального анастомоза «открытым» способом составила 11,8% (4 больных). Из них: 1 был оперирован при остром расслоении, 3 - при хроническом. У 2-х больных с I типом расслоения причиной смерти стала полиорганная недостаточность, у 1-го перикоронарная гематома и у 1-го - двусторонняя сливная пневмония.
ВЫВОДЫ
1. Выбор метода наложения дистального анастомоза при расслоении восходящего отдела аорты зависит от остроты заболевания, диаметра аорты, условий (открытый/закрытый анастомоз), навыков хирурга, соответствия диаметров истинного просвета и сосудистого протеза.
2. Техника «слоеного пирога» показана при значительном расширении восходящей аорты в дистальном отделе; укрепление линии шва полосками изнутри и снаружи, а так же метод адвентициальной инверсии целесообразно выполнять при «открытой» методике; комбинация варианта «слоёный пирог» + отдельные «П»-швы на прокладках возможна при частичном расслоении аорты и умеренном её расширении.
3. При выборе метода устранения ложного просвета в дистальном отделе восходящей аорты, основной задачей является предотвращение кровотечения в этом участке, а так же профилактика формирования аневризмы дистального анастомоза и дуги.
4. При малом диаметре истинного просвета аорты наименьший градиент создаётся при использовании тефлоновых полосок и инвагинационной техники (4-5 мм рт.ст. и 3 мм рт.ст. соответственно).
5. Госпитальная летальность в исследуемой группе составила 13,3% и была зависима от остроты заболевания, сопутствующих вмешательств, исходно тяжёлого состояния больных. Лишь в 0,8% (1 из 113) случаев она была связана с техническими особенностями устранения ложного просвета при остром расслоении аорты.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. «Открытый» дистальный анастомоз выполняется при отсутствии фенестрации в дуге аорты и может являться альтернативой полному её протезированию.
2. Для предотвращения создания искусственной коарктации, при узкой проксимальной части дуги аорты предпочтение следует отдавать формированию дистального анастомоза «открытым» способом.
3. При истончённой стенке аорты, для устранения ложного просвета, следует применять отдельные П-образные швы или тефлоновые полоски, при утолщенной - «слоёный пирог».
4. При широкой дистальной части ВА применение техники «слоёного пирога» или сочетание его с отдельными П-образными швами, не приводит к высокому градиенту на дистальном анастомозе.
5. В остром периоде расслоения, наиболее оптимальным для устранения ложного просвета, является применение отдельных П-образных швов. Это позволяет избежать прорезывания последних.
6. При несоответствии диаметра истинного просвета и сосудистого протеза (в пользу последнего) шов в области протеза необходимо (в доступной части) накладывать шире.
7. В случаях, если диаметр истинного просвета восходящей аорты в дисталыюй её части значительно меньше сосудистого протеза, переднюю стенку последнего необходимо клиновидно иссечь с последующим ушиванием дефекта нитью пролен 5.0.
8. Выполнение «открытого» дистального анастомоза возможно в условиях как антеградной перфузии головного мозга, так и ретроградной через верхнюю полую вену. В случаях если ретроградная перфузия (предположительно) будет превышать 30 минут, целесообразно использовать антеградную церебральную перфузию через брахиоцефальные сосуды.
9. При узком истинном просвете восходящей аорты целесообразно применять адвентициальную инверсию или устранение ложного просвета на тефлоновых полосках, что приведет к наименьшему градиенту на дистальном анастомозе.
Список работ опубликованных по теме диссертации.
1. Бирагов З.И. Варианты устранения расслоения в дистальном отделе аорты при хирургическом лечении расслаивающих аневризм восходящего отдела аорты. / З.И. Бирагов. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2006. -Т. 7. -№3- с.286.
2. Бирагов З.И. Методы формирования дистального анастомоза при хирургическом лечении расслаивающих аневризм восходящего отдела аорты. / З.И. Бирагов. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2006. Т. 7. - № 5. - с.302.
3. Русанов Н. И. Успешная коррекция пороков атриовентрикулярных клапанов у пациента с синдромом Марфана через 4 года после операции Бенталла Де Боно. / Н.И. Русанов, А. М. Матвейчук, Т.Э. Имаев, 3. И. Бирагов, Г.И. Хачатрян // Анналы хирургии 2006. - №5. - с. 75-76.
4. Бирагов З.И. Расслоение восходящей аорты: варианты устранения ложного просвета в дистальном отделе. / З.И. Бирагов. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2007. - Т. 8. - №3. - с . 249.
5. Бирагов З.И. Открытый» дистальный анастомоз в хирургии расслаивающих аневризм восходящей аорты. / З.И. Бирагов. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». -2007. - Т. 8. - №5. - с. 342.
6. Малашенков А.И. Устранение ложного просвета в дистальном отделе восходящей аорты в хирургии расслаивающих аневризм аорты. / А.И. Малашенков, Н.И. Русанов, З.И. Бирагов, C.B. Рычин, В.И. Терещенко, Р.К. Албаев, H.JI. Ляхова, В.М. Умаров // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2009,- №3.-с. 44-53.
7. Бирагов З.И. Формирование дистального анастомоза «открытым» способом в хирургии расслаивающих аневризм восходящей аорты». / З.И. Бирагов. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». - 2008. - Т. 9. - №3. - с. 214.
8. Малашенков А.И. Хирургическое лечение расслаивающих аневризм восходящего отдела аорты у детей и пациентов молодого возраста». / А.И. Малашенков, Н.И. Русанов, C.B. Рычин, В.И. Терещенко, М.А. Паджев, О.И. Занкина, JI.B. Шмыкова, З.И. Бирагов, Р.К. Албаев. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2008. - Т. 9. -№6.-с. 31.
9. Бирагов З.И. Устранение ложного просвета в дистальном отделе восходящей аорты при хирургическом лечении расслаивающих аневризм аорты. / З.И. Бирагов. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2010. - Т. 11.- №5. - с. 34-43.
Подписано в печать:
09.09.2011
Заказ № 5883 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru
Оглавление диссертации Бирагов, Заурбек Иосифович :: 2011 :: Москва
Список принятых сокращений
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
ГЛАВА II. Клиническая характеристика больных и методы обследования
ГЛАВА III. Хирургическая техника
ГЛАВА IV. Результаты
Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Бирагов, Заурбек Иосифович, автореферат
На сегодняшний день хирургия расслаивающих аневризм восходящей аорты (РАВА) остается сложной и во многом обсуждаемой проблемой. По мере накопления опыта формируются отдельные положения, касающиеся диагностики и методов хирургической коррекции. В связи с совершенствованием методов диагностики и возрастания внимания со стороны кардиологов, данное заболевание перестало быть в числе редких пороков. Несмотря на широкие возможности эхокардиографии, золотым стандартом диагностики расслоения аорты, долгое время являлась ангиография. Но по данным Rizzo R.J. и коллег дооперационная аортография при остром расслоении сопряжена с возрастанием летальности из-за задержки хирургической коррекции и разрыва аорты. В связи с чем, на первый план стали выходить такие неинвазивные методы диагностики, как компьютерная томография (KT), магнитно-резонансная томография (МРТ) и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).
Благодаря впечатляющим достижениям сердечно - сосудистой хирургии за последние два десятилетия, количество выполняемых операций при РАВА во многих клиниках исчисляются тысячами. Вместе с тем, в этом, сложном разделе хирургии, остается много нерешенных задач, среди которых определенное место принадлежит выбору метода формирования дистального анастомоза и вариантам устранения ложного просвета в дистальном отделе восходящей аорты (ВА) при хирургическом лечении РАВА. По данным Borst H.G. et all 1996 - неадекватное устранение расслоения в дистальной части ВА - потенциально фатальное состояние, обусловленное возможным кровотечением из этой области. В связи с этим, устранение ложного просвета в дистальном отделе, играет немаловажную роль в благоприятном исходе операции. В ряде случаев, дистальный анастомоз возможно выполнить лишь при не пережатой аорте в условиях циркуляторного ареста, глубокой гипотермии и изолированной перфузии головного мозга.
Это еще одна проблема сложного раздела кардиохирургии, требующая своего разрешения. В русскоязычной литературе данный вопрос практически не освещен, и настоящее исследование является первым обобщенным опытом анализа непосредственных результатов хирургического лечения расслаивающих аневризм ВА, где использовались различные варианты устранения ложного просвета, а так же способы формирования дистального анастомоза.
Цель настоящего исследования: представить оптимальные варианты устранения ложного просвета в дистальном отделе восходящей аорты при хирургическом лечении расслоения аорты.,
В соответствии с целью • исследования были поставлены следующие задачи:
1. Определить показания к выбору метода наложения дистального анастомоза при расслоении восходящего отдела аорты.
2. Оценить различные варианты устранения расслоения в дистальном отделе восходящей аорты.
3. Изучить непосредственные результаты после устранения расслоения восходящей аорты в дистальном отделе.
Данное исследование является фрагментом комплексной целевой исследовательской программы: "Хирургическое лечение осложненных и неосложненных форм аневризм восходящей аорты и дуги". Эта проблема разрабатывается в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в течение 30 лет, в начале в отделе хирургического лечения приобретенных пороков сердца (руководитель отдела - Лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор Г.И.Цукерман), а с 1999 года в отделении хирургии корня аорты (руководитель - член-корр. РАМН, д.м.н., профессор А.И.Малашенков), совместно с отделом медицинской биотехнологии (руководитель - к.б.н. В.Т.Костава), рентгено-дианостическим отделением (руководитель профессор В.П.Макаренко), отделением РХИСиС (руководитель — член корр.РАМН, проф. Б.Г.Алекян), лабораторией паталогической анатомии с прозектурой (руководитель - профессор Р.А.Серов). За эти годы в Центре накоплен опыт более 1100 операций при аневризме восходящей аорты.
Автор глубоко признателен и выражает искреннюю благодарность директору НЦССХ. им. А.Н. Бакулева, академику РАМН, проф. J1.A. Бокерия, своему научному руководителю член-корр. РАМН, д.м.н., профессору А.И. Малашенкову, к.м.н. Н.И. Русанову и коллективу ОХКА за неоценимую помощь, внимание и поддержку, оказанные при выполнении данной работы.
Заключение диссертационного исследования на тему "Варианты устранения расслоения в дистальном отделе восходящей аорты при хирургическом лечении расслаивающих аневризм аорты"
выводы
1. Выбор метода наложения дистального анастомоза при расслоении восходящего отдела аорты зависит от остроты заболевания, диаметра аорты, условий (открытый/закрытый анастомоз), навыков хирурга, соответствия диаметров истинного просвета и сосудистого протеза.
2. Техника «слоеного пирога» показана при значительном расширении восходящей аорты в дистальном отделе; укрепление линии шва полосками изнутри и снаружи, а так же метод адвентициальной инверсии целесообразно выполнять при «открытой» методике; комбинация варианта «слоёный пирог» + отдельные «П»-швы на прокладках возможна при частичном расслоении аорты и умеренном её расширении.
3. При выборе метода устранения ложного просвета в дистальном отделе восходящей аорты, основной задачей является предотвращение кровотечения в этом участке, а так же профилактика формирования аневризмы дистального анастомоза и дуги.
4. При малом диаметре истинного просвета аорты наименьший градиент создаётся при использовании тефлоновых полосок и инвагинационной техники (4-5 мм рт.ст. и 3 мм рт.ст. соответственно).
5. Госпитальная летальность в исследуемой группе составила 13,3% и была зависима от остроты заболевания, сопутствующих вмешательств, исходно тяжёлого состояния больных. Лишь в 0,8% (1 из 113) случаев она была связана техническими особенностями устранения ложного просвета при остром расслоении аорты.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. «Открытый» дистальный анастомоз выполняется при отсутствии фенестрации в дуге аорты и может являться альтернативой полному её протезированию.
2. Для предотвращения создания искусственной коарктации, при узкой проксимальной части дуги аорты предпочтение следует отдавать формированию дистального анастомоза «открытым» способом.
3. При- истончённой- стенке аорты, для устранения ложного просвета, следует применять отдельные П-образные швы или тефлоновые полоски, при утолщенной — «слоёный пирог».
4. При широкой дистальной части ВА применение техники «слоёного пирога» или сочетание его с отдельными П-образными швами, не приводит к высокому градиенту на дистальном анастомозе.
5. В остром периоде расслоения, наиболее оптимальным для устранения ложного просвета, является применение отдельных П-образных швов. Это позволяет избежать прорезывания последних.
6. При несоответствии диаметра истинного просвета и сосудистого протеза (в пользу последнего) шов в области протеза необходимо (в доступной части) накладывать шире.
7. В случаях, если диаметр истинного просвета восходящей аорты в дистальной её части* значительно меньше сосудистого протеза, переднюю стенку последнего необходимо клиновидно иссечь с последующим ушиванием дефекта нитью пролен 5.0.
8. Выполнение «открытого» дистального анастомоза возможно в условиях как антеградной перфузии головного мозга, так и ретроградной через верхнюю полую вену. В случаях если ретроградная перфузия (предположительно) будет превышать 30 минут, целесообразно использовать антеградную церебральную перфузию через брахиоцефальные сосуды.
9. При узком истинном просвете восходящей аорты целесообразно применять адвентициальную инверсию или устранение ложного просвета на тефлоновых полосках, что приведет к наименьшему градиенту на дистальном анастомозе.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Бирагов, Заурбек Иосифович
1. Акопов Г. А. Супракоронарное протезирование восходящей аорты при расслаивающей аневризме и остро возникшей аотальной недостаточности / Г. А. Акопов // Дисс. канд. мед. наук. - М. 2008.
2. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии / Ю. В. Белов 2000.
3. Белов Ю.В. Хирургическое лечение больных с острым расслоением аорты. / Ю.В.Белов., А.П.Генс., А.Б.Степаненко // Ангиология и сосудистая хирургия. —2006. №1. т. 12. — с. 103-110
4. Белов Ю.В. Хирургические технологии в лечении аневризм грудного и торокоабдоминального отделов аорты / Ю.В.Белов., А.П.Генс., А.Б.Степаненко и др.// Хирургия. 2003. - №2. - с.22-27
5. Белов Ю.В. Повторные операции е после протезирования аортального клапана и восходящей аорты. / Ю.В.Белов., Э.Р.Чарчан., А.Б.Степаненко.// Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2008. — том 1. - с.37-40
6. Бокерия Л.А. Хирургическое лечение аневризмы восходящей аорты и дуги / JI.A. Бокерия., А.И. Малашенков., Н.И. Русанов., и др.// Грудная и серд.-сосуд. Хир.- 2001.-№3.-С.36-43.
7. Бураковский, В. И., Бокерия Л. А. Сердечно—сосудистая хирургия. М.: Медицина. 1996. - 768 с.
8. Бунатян A.A. Руководство по кардиоанестезиологии. / A.A. Бунатян., Н.А.Трекова. // 2005. С.688
9. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно сосудистые заболевания. /Диагностика и лечения расслоения аорты // под ред. Л.А. Бокерия. - 2002. - том 3 №12. 31с.
10. Имаев Т.Э: Хирургическая коррекция восходящей аорты и дуги при расслоениях аорты с использованием альтернативных методов артериальной перфузии. / Дисс. к.м.н. 2008
11. Ковалевская O.A. Чреспищеводная эхокардиография в хирургии аневризм и расслоений восходящего отдела аорты. / Дисс. к.м.н 2000
12. Константинов Б.А. Аневризмы восходящего отдела и дуги аорты. / Б.А Константинов., Ю.В. Белов., Ф.В. Кузнечевский // М. 2006.
13. Н.Кузнечевский Ф.В. Хирургическое лечение аневризм восходящего отдела и дуги аорты. // Дисс. д.м.н. 2005
14. Малашенков А.И. Выбор метода хирургического лечения расслаивающей аневризмы восходящей аорты и дуги. / А.И. Малашенков., Н. И. Русанов., В. А. Быкова, и др. //Анналы хирургии. 2001г., №4 с.39-44.
15. Малашенков А.И. Неотложные операции при остром расслоении аневризмы аорты типа А. / А.И. Малашенков., Русанов Н. И., Паджев М. А., и др. // Грудная и серд.-сосуд. Хир. 2003. - №4. - С. 48-56.
16. Малашенков А.И. Опыт хирургического лечения острых расслаивающих аневризм восходящей аорты. / А.И. Малашенков., Н.И. Русанов., Хассан-Али., и др. // Клиническая ангиология. Современные достижения; перспективы диагностики и лечения. 1994, С 8-9.
17. Малашенков А.И. Диагностика и хирургическое лечение острых расслоений восходящего отдела аорты; / А.И. Малашенков., Н.И. Русанов., M.A. Паджев., и др. .// Научно-практический; журнал «Медицинская практика» №4 (12), 2004, стр.16
18. Мовсесян Р:А. Хирургия аневризм восходящей аорты: // Дисс. докт. мед. наук. М., 1991.
19. Мякишев В.Б. Отдаленные результаты, протезирования восходящей аорты при ее аневризме / В.Б, Мякишев., В.Б. Бирюков;, В.Е. Синицин., и др. // В сб.: Материалы, Г международной,конференции седечно-сосудистых хирургов.- Минск, декабрь, 1996;
20. Русанов Н.И. Непосредственные и отдаленные результаты применения ксеноперикардиального кондуита в хирургии аневризм восходящей аорты / Н:И. Русанов // Дисс. канд. мед. наук. М. 2006.
21. Семеновский M.JI. Хирургическое лечение аневризм восходящей аорты в сочетании с недостаточностью аортального клапана. / M.JI. Семеновский., O.A. Гиоргадз., В.Б. Мякишев // Грудная хирургия.- N 3: 1991. - С. 30- 36.
22. Семеновский M.JI. Реконструкция восходящей аорты, при наличии аневризмы и аортальной недостаточности / M.JI. Семеновский., O.A. Гиоргадзе., В;Б. Мякишев и др. // Материалы I Всесоюзного съезда сердечно сосудистых хирургов. - М. - 1990. - С. 35 - 36.
23. Семеновский M.JI. Хирургия аневризмы восходящей аорты. / M.JI. Семеновский., В.Б. Мякишев., В.В. Соколов. // Юбилейный сборник научных трудов НИИ трансплантологии и искусственных органов. Москва, 1994г.
24. Сорокин В.А Эволюция тактики хирургического лечения расслоения аорты первого типа /В.А. Сорокин // Дисс. докт. мед. наук. М. 2008-г.
25. Храмцов А.И. К клинико-морфологической характеристике расслаивающих аневризм аорты. / А.И.Храмцов., Г.Ф.Храмцова. // медико-социальные проблемы профилактики, диагностики, лечения заболеваний: Сборник научных трудов. Спб., СпбГМА. 2000. - с.256
26. Цукерман Г.И. 15 летний опыт хирургического лечения расслаивающих аневризм восходящей аорты / Г.И. Цукерман., А.И. Малашенков., Н.И. Русанов, и др. // Тезисы доклада на II ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Москва, 1998.
27. Цукерман Г.И. Диагностика и хирургическое лечение аневризм восходящей аорты. / Г.И. Цукерман., А.И. Малашенков., Н.И. Русанов., и др. // Тезисы докладов Международной конференции ангиологии и сосудистой хирургии». M. -1992.-С. 15-16.
28. Чарчян. Э.Р. Хирургическая тактика у больных с аневризмой восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью. / Э.Р. Чарчян // Дисс. канд. мед. наук. М., 2006г.
29. Albornos G. Familial thoracic aortic aneurysms and dissections — incidence, modes inheritance, and phenotypic patterns. / G.Albornos., M.A.Coady., M.Roberts et al. // Ann. Thorac. Surg. 2006. - Vol. 82. - p. 1400-1406
30. Adkins, M.S. Chronic type A aortic dissection: An unusual complication of cocaine inhalation / M.S Adkins., W.E. Gaines, W.A. Anderson, et al. // Ann. Thorac. Surg. -1993. Vol. 56. -P. 977.
31. Anagnopoulos CE. Aortic dissections and dissecting aneurysms. / CE Anagnopoulos., MJS Prabhakar., CF Kittle. // Am J Cardiol 1972;30:263-73.
32. Anderson C.A. Ascending Aortic Aneurysms. In: Cohn L.H., Edmunds L.H. Jr., eds. // C.A Anderson., R.J. Rizzo., L.H.Cohn // Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGraw-Hill. 2003. -p. 1123-1148
33. Apostolakis E. The methodologies of hypothermic circulatory arrest and of antegrade and retrograde cerebral perfusion for aortic arch surgery. / E.Apostolakis, K. Akinosoglou // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008. - Vol.14(3).-p. 138-48.
34. Ando M. Simultaneous graft replacement of the ascending aorta and total aortic arch for type A aortic dissection. / M Ando., N Nakajima., S Adachi., M
35. Nakaya., Y Kawashima. // Ann Thoracic Surg 1994;57:669-676.
36. Appelbaum A. Ascending versus descending aortic dissections / A Appelbaum., R.B'Karp., J.W Kirklin. //Ann Surg 1976;183:296-300.
37. Bachet J. Surgery for acute type A dissection: the Hospital Foch experience (1977-1998). / J Bachet., B Goudot., GD Dreyfus., et al. // Ann Thorac Surg 1999;67:2006-9.
38. Bachet J. Surgery of type A acute aortic dissection with gelatine-resorcine-formol biological glue: a twelve-year experience. / J Bachet., B Goudot., G Teodori., D Brodaty., C Dubois., P De Lentdecker., et al. // J Cardiovasc Surg 1990;31:263-273.
39. Bachet J. Cold cerebroplegia / J. Bachet, D. Guilmet, B. Goudot et al // J Thorac Cardiovasc Surg 1991, 102: 85.
40. Bahnson N.T., Excision of aneurysm of the ascending aorta with prosthetic replacement during cardiopulmonary bypass / N.T. Bahnson., F. Spencer., // Ann. Surg. 1960; V. 151: P'879-883.
41. Baribeau Y.R., Axillary cannulation: first choice for extra-aortic cannulation and brain protection. / Y.R Baribeau., B.M Westbrook., D.C Charlesworth. // J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:1153-1154.
42. Bavaria JE. Circulatory management with retrograde cerebral perfusion for acute type A aortic dissection. / JE Bavaria., YJ Woo., RA Hall., et al. // Circulation 1996;94(suppl II):II-173- 6.
43. Beck A Stress analysis of the aortic valve with and without the sinuses of valsalva. / A Beck., MJ Thubrikar., F Robicsek. // J Heart Valve Dis. 2001; 10: 1-11.
44. Bernard Y. False lumen patency as a predictor of late outcome in aortic dissection. / Y Bernard., H Zimmermann., S Chocron., et al. // Am J Cardiol 2001;87:1378-1382.
45. Bichell D.P. Axilloaxillary cardiopulmonary bypass: a practical alternative to femorofemoral bypass. / D.P Bichell., J.M Balaguer., S.F Aranki., et al. // Ann Thorac Surg 1997;64:702-705.
46. Bjornstad K. Clinical and echocardiographic follow-up after aortic valve reconstruction with bovine or autologous pericardium. / K Bjornstad., RM Duran., KG Nassau., etal.// Am Heart J. 1996; 132: 1173-1178.
47. Borst H.G. Surgical tactics and techniques. / H.G.Borst., M.K Heinemann., C.D Stone., eds. Surgical treatment of aortic dissections, first ed. // New York: Churchill Livingstone, 1996:255-268.
48. Borst HG. Extensive aortic replacement using "elephant trunk" prosthesis. / HG Borst., G Walterbush., D Schaps., // Thorac Cardiovasc Surg. 1983;31:37-40.
49. Borst, H.G. Surgical treatment of thoracic aortic aneurysms / H.G Borst, J. Laas //Adv. Card. Surg. 1993, 4: 47
50. Boor P.J. Role of the media in vascular injury: atherosclerosis and dissection. / P.J.Boor., Y. Yang., B. Gong. // Toxicol. Pathol. 2006. - Vol. 34(1). - p. 33-8.
51. Byrne J.G. Simultaneous selective cerebral perfusion and systemic circulatory arrest through the right axillary artery for aortic surgery. / J.G Byrne., D.J Fitzgerald., S.F Aranki. // J Cardiac Surg 1998;4:236-238.
52. Cabrol C. Le traitement de l'insuffisance aortique par'annuloplastie aortique. / C Cabrol., A Cabrol., G Guiraudon., et al. // Arch Mai Coeur Vaiss. 1966; 59: 1305-1322.
53. Cabrol C. Complete replacement of the ascending aorta with reimplantation of the coronary arteries: new surgical approach / C Cabrol., A Pavie., I Gandjbakhch., et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1981;81:309-315.
54. Carrel T. Retrograde ascending aortic dissection: a diagnostic and therapeutic challenge. / T Carrel., M Pasic., P Vogt., et al. // Eur J Cardiothorac Surg 1993;7:146-152.
55. Casselman FP. Intermediate-term durability of bicuspid aortic valve repair for prolapsing leaflet / FP Casselman., AM Gillinov., R Akhrass., et al. // Eur J Cardiothorac Surg. 1999; 15: 302-308.
56. Casselman FP. Durability of aortic valve preservation an root reconstruction in acute type A dissection / FP Casselman., EH Tan., FE Vermaulen., et al., // Ann Thorac Surg 2000;70:1227-33.
57. Chirillo F. Outcome of 290 patients with aortic dissection, a 12 year multicenter experience. / F Chirillo., L Marchiori., L Andriolo, et al. // Eur Heart J. 1990;11:311-319.
58. Christian Olsson. Surgical and long-term mortality in 2634 consecutive patients operated on the proximal thoracic aorta / Christian* Olsson., Niclas Ericsson. // Eur J of Cardiothorac Surg. 2007;31:963-969
59. Clouse WD. Acute aortic dissection: population-based incidence compared with degenerative aortic aneurysm rupture. / WD Clouse., JW Hallett., HV Schaff, et al. // Mayo Clin Proc 004;79:176-80.
60. Coady M.A. Natural history, pathogenesis, and etiology of thoracic aortic aneurysms and dissections. / M.A. Coady., J.A. Rizzo., L.J. Goldstein., J.A. Elefteriades //Cardiol. Clin. 1999. - V. 17.-P. 615-619.
61. Cohn LH. Reduced mortality and morbidity for ascending aortic aneurysm resection regardless of cause // LH Cohn., RJ Rizzo., DH Adams., SF Aranki, et al// Ann Thorac Surg 1996;62(2):463-468.
62. Cooley D.A. Resection of entire ascending aorta in fusiformaneurism using cardiac bypass / D.A Cooley., M.E De Bakey. // J.Amer. Med. Ass. 1956. -Vol. 162.-P.1458.
63. Cooley, D.A. Technique of "open" distal anastomosis for ascending and transverse arch resection / D.A. Cooley, J.J. Livesay // Cardiovasc Dis Bull Tex Heart Inst. 1981, 8:421
64. Corrigan DEJ. Permanent patency of the mouth of the aorta. / Edinborough Med Surg. 1832;37:111.
65. Cosgrove DM, Valvuloplasty for aortic insufficiency. / DM Cosgrove., ER Rosenkranz., WG Hendren., et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1991; 102: 571— 576.
66. Coselli J.S. Thoracic aortic anastomoses. / J.S. Coselli., S.A.LeMaire, C. Koksoy. // Operative techniques in Thoracic and Cardiovascular Surg. 2000: -Vol. 5(4). - p. 259-76.
67. Co wan Jr. JA, Ruptured thoracoabdominal aortic aneurysm treatment in the United States: 1988 to 1998. / JA Jr Cowan., JB Dimick., RM'Wainess., et al. // J Vase Surg 2003;38(2):319-322.
68. Crawford ES. Surgery for acute dissection of ascending aorta. / ES Crawford., JW Kirklin., DC Naftel., LG Svensson., et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1992;104:46-59.
69. Crawford, E.S. Aortic dissection and dissecting aortic aneurysms / E.S. Crawford,«L.G Svensson, J.S. Coselli et al // Ann. Surg. 1988, 208: 254.
70. Crawford, E.S. Thoracoabdominal aneurysmal surgery / E.S: Crawford, J.S. Coselli// SeminThorac Cardiovasc Surg. 1991,- 3:300.
71. Crawford, E.S. Thoracoabdominal aneurysmal surgery / E.S. Crawford, J.S. Coselli // Semin Thorac Cardiovasc Surg. 1991,- 3: 300.
72. Daily P.O. Management of acute aortic dissections. / P.O Daily., H.W Trueblood., E.B Stinson. //Ann Thorac Surg 1970;10:237-247.
73. Daily PO (discussion): Aortic dissection resulting from tear of transverse arch: is concomitant arch repair warranted? / Daily PO (discussion): by Yun. KL et al. // J Thorac Cardiovasc Surg 1991,- 102: 368
74. David T.E. Aortic root aneurysms. Remodeling or composite replacement? / T.E David. // Ann Thorac Surg 1997;64:1564-1568
75. David T.E. Aortic valve repair in patients with Marfan's syndrome and ascending aorta aneurysms due to degenerative disease. / T.E David // J Card Surg 1994;9(Suppl): 182-187.
76. David T.E. Surgery for acute type A aortic dissection. / T.E David., S Armstrong., J Ivanov., S Barnard. // Ann Thorac Surg 1999;67:1999-2001.
77. David T.E. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta / T.E David., C.M Feindel., //J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103:617-621.
78. David T.E. Repair of the aortic valve in patients with aortic insufficiency and aortic root aneurysm. / T.E David., C.M Feindel., J Bos. // J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:345-352.
79. David TE. Long-term results of aortic valve sparing operations for aortic root aneurysm / TE David., CM Feindel., GD Webb., et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;132:347-54.
80. David TE. Surgery of the aortic valve. / Curr Probl Surg. 1999;36:421-504.
81. DeBakey. M.E. Dissection and dissecting aneurysms of the aorta: twenty-year follow-up of five hundred twenty-seven patients treated surgically. / M.E DeBakey., C.H McCollum., E.S Crawford., et al. // Surgery 1982;92:1118-1134.
82. Eagle, K.A. Current management of aortic dissection: data from the International Registry for aortic Dissection (IRAD) / K.A. Eagle // Eur. Heart J. 1999; 20.
83. Ehrlich M. Perioperative risk factors for mortality in patients with" acute type A aortic dissection. / M Ehrlich., WC Fang., M Grabenwoger., et al. // Circulation 1998;98(19 Suppl.):II294-II298.
84. Ehrlich MP. Results of immediate surgical treatment of all acute type A dissections. / MP Ehrlich., MA Ergin., JN McCullough., et al // Circulation 2000; 102(19 Suppl. 3):III248-III252.
85. Elefteriades J.A. Acute aortic disease. / J.A. Elefteriades. // Informa. New Haven, Connecticut. USA. 2007. -P.367.-Vol. 31.-p. 36-41.
86. Enriquez-Sarano M. Valve Repair Improves the Outcome of Surgery for Mitral Regurgitation : A Multivariate Analysis / M Enriquez-Sarano., HV Schaff., TA Orszulak., et al. // Circulation. 1995; 91: 1022-1028.
87. Ergin A.E. Hypothermic circulatory arrest and other methods of cerebral protection during operations on the thoracic aorta. / A.E Ergin., E.B Griepp., S.L Lansman., J.D Galla., et al. // J Card Surg 1994;9:525-537.
88. Ergin M.A. Radical replacement of the aortic root in acute type A dissection: indications and outcome. / M.A Ergin., J McCullough., J.D Galla., et al. // Eur J Cardio-thorac Surg 1996;10:840-845.
89. Fabiani J.N. Use of glue without graft replacement for type A dissections: a new surgical technique. / J.N Fabiani., V.A Jebara., A Deloche., A Carpentier. // Ann Thorac Surg 1990;50:143-145
90. Fann J.I., Surgical management of aortic dissection during a 30-year period. / J.I Fann., J.A Smith., D.C Miller., et al. // Circulation 1995;92(suppl II):II113-II121.
91. Fann JI, Preservation of aortic valve in type A aortic dissection complicated by aortic regurgitation. / JI Fann., DD Glower, DC Miller, et al. // J Thorac Cardiovasc Surg 1991;102:62-73. discussion 73—5.
92. Floten H. Storm. Adventitial Inversion Technique in Repair of Aortic Dissection / H. Storm Floten, S. Ravichandran Pasala, P. Furnary Anthony, L. Gately Hugh, Starr Albert // The Annals of Thoracic Surgery., 1995;59:771-772
93. Fukunaga, S. The use of gelatin-resorcin-formalin glue in acute aortic dissection type A / S. Fukunaga M. Karck, W. Harringer, J. Cremer, C. Rhein, A. Haverich //European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 1999;15:564-570
94. Galassi AR. Assessment of colour flow imaging in the grading of valvular regurgitation. / AR Galassi., P Nihoyannopoulos., G Pupita., et al. // Eur Heart J. 1990; 11: 1101-1108.
95. Galloway AC. Surgical repair of type A aortic dissection by the circulatory arrest: graft inclusion technique in sixty-six patients. / AC Galloway., SB Colvin., EA Grossi., et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1993;105:781-790.
96. Gillinov A. Repair versus replacement for degenerative mitral valve disease with coexisting ischemic heart disease. / A Gillinov., C Faber., P Houghtaling., et al. //J Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 125: 1350-1362.
97. Gillinov AM. Dissection of ascending aorta after previous cardiac surgery: differences in presentation and management / AM Gillinov., B Lytle., RJ Kaplon., et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1999; 117:252-260.
98. Girardi L.N. Management strategies for type A dissection complicated by peripheral vascular malperfusion. / L.N. Girardi., K.H. Krieger., L.Y. Lee., et al. //Ann. Thorac. Surg. 2004. - Yol. 77(4).-p. 1309-14.
99. Glower D.D. Management and long-term outcome of aortic dissection. / D.D Glower., R.H Speier., W.D White., L.R Smith., et al. // Ann Surg 1991;214:31-41.
100. Gott V. L. Composite graft repair of Marfan aneurysm of the ascending aorta: results in 150 patients / V. L Gott., D. E Cameron., R. E Pyeritz. et al. // J. Card. Surg. 1994. - Vol. 9. - P. 482.
101. Gott VL. The Marian syndrome and the cardiovascular surgeon. / VL Gott., JC Laschinger., DE Cameron., et al. // Eur J Cardiotho-rac Surg 1996; 10:14958.
102. Groves L.K. Aortic insufficiency secondaryto aneurismal changes in the ascending surgical management / L.K Groves., D.B Effer., et. al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1964. Vol.48 - p. 362.140
103. Guilmet D., Aortic dissection. / D Guilmet., J Bachet., B Goudot., et al. // J Cardiovasc Surg 1993;34:23-32.
104. Guilmet D. Use of biological glue in acute aortic dissection. A new surgical technique. Preliminary clinical results with a new surgical technique. / D Guilmet., J Bachet., B Goudot., et al. // J Thorac Cardiovasc Surg 1979;77:516-521.
105. Griepp RB, Ergin MA, Lansman SL et al: The physiology of hypothermic circulatory arrest. Semin Thorac Cardiovasc Surg 3: 188, 1991
106. Hagan PG. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. / PG Hagan., CA Nienaber., EM Isselbacher., et al. // JAMA 2000;283(7):897-903.
107. Hagl G. Diabetes and evidence of atherosclerosis are major risk factors for adverse outcome-after elective thoracic aortic surgery. / C Hagl., J.D Galla., D Spielvogel., et al. // J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:1005-1012.
108. Haverich A. Acute and chronic aortic dissections-determinants of long-term outcome for operative survivors / A Haverich., D.C Miller., W.C Scott.,.et al.,. // Circulation 1985;Suppl 11:1122-1134.
109. Heinemann M. Surgery extended into the aortic arch in acute type A dissection. / M Heinemann., J Laas., M Jurmann., M Karck., HG Borst. // Circulation. 1991;84(suppl 3):25-30.
110. Hilgenberg A.D. Composite aortic root replacement with direct coronary artery implantation. / A.D Hilgenberg., C.W Akins., D.L Logan., et al. // Ann Thorac Surg 1996;62:1090-1095.
111. Hewitt C.W. BioGlue surgical adhesive for thoracic aortic repair during coagulopathy: efficacy and histopathology. / C.W Hewitt., S.W Marra., B.R Kann., et al. // Ann. Thorac. Surg. 2001. -Vol. 71(5).-p. 1609-12.
112. Hirst A.E. The etiology and pathology of, aortic dissection. In: Doroghazi R.M., Slater E.E. (eds): Aortic Dissection. / A.E Hirst., Gore I.// New York. -McGraw-Hill. 1983.
113. Imanaka K. Fatal intraoperative dissection of the innominate artery die to perfusion through the right axillary artery. / K Imanaka., S Kyo., H Tanabe., et al. // J Thorac Cardiovasc Surg 2000;120:405-406.
114. Immer FF, Risk factors for secondary dilatation of the aorta after acute type A aortic dissection / FF Immer., U Hagen., PA Berdat., FS Eckstein, TP Carrel. // Eur J Cardiothorac Surg 2005;27(4):654-657.141
115. Immer FF. Large area of the false lumen favors secondary dilatation of the aorta after acute type a aortic dissection / FF Immer., E Krahenbuhl., U Hagen., M Stalder., et al. // Circulation 2005;112(9 Suppl.):I249-I252.
116. Jamieson WR. Risk stratification for cardiac valve replacement. National Cardiac Surgery Database. Database Committee of The Society of Thoracic Surgeons / WR Jamieson., FH Edwards., M Schwartz., et al. // Ann Thorac Surg. 1999; 67:943-951.
117. Kallenbach K. Acute aortic dissection versus aortic root aneurysm: comparison of indications for valve sparing aortic root reconstruction. / K Kallenbach., RG Leyh., R Salcher., M Karck., C Hagl., A Haverich. // Eur J Cardiothorac Surg 2004;25:663—70.
118. Kallenbach K, Evolving strategies for treatment of acute aortic dissection type A. / K Kallenbach., T Oelze., R Salcher., C Hagl., et al. // Circulation 2004; 110(11 Suppl 1):II243—9.
119. Karck M. Aortic root surgery in Marfan* syndrome: comparison of aortic valve-sparing reimplantation versus composite grafting. / M Karck., K Kallenbach., C Hagl., C Rhein., R Leyh., A Haverich. // J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;127:391-8.
120. Kawahito K. Preoperative risk factors for hospital mortality in acute type A aortic dissection. / K Kawahito., H Adachi., A Yamaguchi., T Ino. // Ann Thorac Surg 2001;71:1239-43.
121. Kawahito, K. Coronary malperfiision due to type a aortic dissection: mechanism and surgical management / K. Kawahito, H. Adachi, S. Murata, A. Yamaguchi, T. // Ino:Ann Thorac Surg 2003;76:1471-1476
122. Kazui T. Usefulness of antegrade selective cerebral perfusion during aortic arch operations / T Kazui., K Yamashita., N Washiayama., et al. // Ann Thorac Surg 2002;74:1806S-1809S.
123. Kazui T. Role of biologic glue repair of proximal aortic dissection in the development of early and midterm redissection of the aortic root. / T. Kazui., N. Washiyama., A.H. Bashar., et al //Ann.Thorac.Surg. 2001. - Vol. 72. - P. 50914.
124. Kirsch M. Risk factor analysis for proximal and distal reoperations after surgery for acute type A aortic dissection. / M Kirsch., C Soustelle., R Houel., et al. // J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123:318—25.142
125. Kouchoukos N.T. Sixteen-year experience with aortic root replacement. Results of 172 operations. / N.T Kouchoukos., T.H Wareing., S.F Murphy., J.B Perrillo. //Ann Surg 1991;214:308-320.
126. Kouchoukos NT. Surgery of the thoracic aorta. / Kouchoukos NT., Dougenis D. N., //Engl J Med. 1997;336:1876-1888.
127. Kouchoukos NT. Single-stage repair of extensive thoracic aortic aneurysms: experience with the arch-first technique and bilateral anterior thoracotomy. / NT Kouchoukos., MC Mauney., P Masetti., CF Castner. // J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;128:669-7.
128. Kodolitsch, Y. Clinical prediction of acute aortic dissection / Y. Kodolitsch, A .G. Schwartz, C.A. Nienaber //Arch Intern Med. 2000; 160: 2977-2982.
129. Kipfer, B. Surgery for acute ascending aortic dissection: dosed versus open distal aortic repair / B. Kipfer H. Striffeler, P. Gersbach, A. Mohadjer, B. Gerber, P. Schtipbach, U. Althaus // Eur J Cardio-thorac Surg., 9:248-252 1995
130. Kunzelman KS. Aortic root and valve relationships: Impact on surgical repair. / KS Kunzelman., J Grande., TE David., RP Cochran., E Verrier. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1994. -Vol.-107. P. 162-70.
131. Kucuker S.A. Arch repair with unilateral antegrade cerebral perfusion. / S.A. Kucuker., M.A. Ozatik., A. Saritas., O. Tasdemir., et al // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2005. - Vol. 27(4). - p. 638-43.
132. Kunihara T. Acute type A aortic dissection associated with intestinal necrosis. / T. Kunihara., Y. Matsui., T. Murashita., et al. // Kyobu Geka. -2005. Vol. 58(5). - p. 356-60.
133. Lansac E. A four-dimensional study of the aortic root dynamics. / E Lansac., H.S Lim., Y Shomura., et al. // Eur J Cardiothoracic Surg 2002;22:497-503.
134. Lansman, SL. Treatment of acute aortic arch dissection, editorial, comment / SL Lansman, MA Ergin, RB Griepp // Ann Thorac Surg 1993, 55: 816
135. LeMaire SA. The elephant trunk technique for staged repair of complex aneurysms of the entire thoracic aorta. / SA LeMaire., SA Carter., JS Coselli., // Ann Thorac Surg. 2006;81:1561-9.
136. LeMaire S.A. BioGlue surgical adhesive impairs aortic growth and causes anastomotic strictures. / S.A. LeMaire., Z.C. Schmittling., J.S.Coselli., et al // Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol. 73(5). - p. 1500-5; discussion 1506.
137. Livesay J J. Open aortic anastomosis: improved results in the treatment of aneurysms of the aortic arch. / J J. Livesay., D.A. Cooley., J.M. Duncan., et al. //Circulation. 1982. - Vol. 66. - p. 1122-6.
138. Leyh R.G. Management of porcelain aorta during coronary artery bypass grafting. / R.G Leyh., C Bartels., A Notzold., H.-H Siewers. // Ann Thorac Surg 1999;67:986-988.
139. Leyh R.G. High failure rate after valve-sparing aortic root replacement using the 'remodeling technique' in acute type A aortic dissection. / R.G Leyh., S Fischer., K Kallenbach., T Kofidis., et al. // Circulation 2002; 106(12 Suppl 1):I229—33.
140. Lytle B.W. Replacement of the ascending aorta. Early and late results. / B.W Lytle., S.S Mahfood., D.M Cosgrove., F.D Loop., // J Thorac Cardiovasc Surg 1990;99:651-658.
141. Masuda Y. Prognosis of patients with medically treated aortic dissections. / Y Masuda., Z Yamada., N Morooka., et al. // Circulation 1991;84:1117-11113.
142. Mathiu D. Postoperative CT follow-up of aortic dissection. / D Mathiu., K Keita., D Loisance., J.P'Cachera., M Rousseau., N-Vasile. // J Comput Assist Tomogr 1986;10:216-218.
143. Mazzola A. Antegrade cerebral perfusion by axillary artery and left carotid artery inflow at moderate hypothermia. / A Mazzola., R Gregorini., C Villani., M DiEusanio. // Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:930-931.
144. Mazzuccotelli JP. Preservation of the aortic valve in acute aortic dissection: long-term echocardiographic assessment and clinical outcome. / JP Mazzuccotelli., PH Deleuze., C Baufreton., et al. // Ann Thorac Surg. 1993;55:1513-1517.
145. Mehta RH. Predicting death in patients with acute type A aortic dissection. / RH Mehta., T Suzuki., PG Hagan., et al. // Circulation. 2002;105:200-206.
146. Miller DC. Aortic Surgery Symposium VIII Discussion: Section 3— Dissection. / DC Miller., SL Lansman., DE Cameron, et al. // Ann*Thorac Surg 2002;74:S1857-63.
147. Miller DC. Independent determinants of operative mortality for patients with aortic dissections / DC Miller., RS Mitchell., PE Oyer., EB Stinson., SW Jamieson., NE Shumway.// Circulation 1984;70(suppl 1):153-164.
148. Miller // Semin Thorac Cardiovasc Surg, 1991, 3: 225.
149. Moore N.R. Fate of the native aorta after repair of acute type A dissection: a magnetic resonance imaging study. / N.R Moore., A.J Parry., B Trottman-Dickenson., RPillai., S Westaby. //Heart 1996;75:62-66.
150. Morishita K. A surgical method for- selecting appropriate size of graft in aortic root remodeling. / K Morishita., T Abe., J Fukada., H Sato., C Shiiku. // Ann Thorac Surg. 1998;65:1795-6.
151. Murphy J.P. The surgical correction of syphilitic aortic insufficiency. / J Thorac Cardiovasc Surg 1960;40:524-528.144
152. Nakajima T., Kawazoe K., Kataoka T. et al. / Ann. Thorac. Surg. 2007. -Vol. 83.-P. 1615- 1620.
153. Nakashima, Y. Dissecting aneurysm: a clmicopathologic and histopathologic study of 111 autopsied cases / Y. Nakashima, T. Kuroami et al. // Hum Pathol 1990;21:291-6
154. Niederhäuser U. Surgery for acute type a aortic dissection: comparison of techniques / U Niederhäuser., H Rüdiger., A Kunzli., B Seifert., J Schmidli., P Vogt., M Turina. // Eur J Cardiothorac Surg 2000;18(3):307-312.
155. Niederhäuser U. Composite graft replacement of the aortic root in acute dissection. / U Niederhäuser., H Rüdiger., P Vogt., et al. // Eur J Cardio-thorac Surg 1998;13:144-150.
156. Nienaber CA. Aortic dissection: new frontiers in diagnosis and management: •Part I: from etiology to diagnostic strategies / Nienaber CA., Eagle KA. //
157. Circulation 2003;108:628-35.
158. Neri, E. Proximal aortic dissection with coronary malperfusion. Presentation, management, and outcome.JE. Neri, T. Toscano // J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:552-560.
159. Olson L.J. Surgical pathology of pure aortic insufficiency. / L.J Olson., R Subramanian., W.D Edwards. // Mayo Clin Proc 1984;59:835-841.
160. Pacini D., Settepani F., De Paulis. Et al. / Ann. Thorac. Surg. 2006. - Vol. 82. №3. -P. 865- 871.
161. Pagni S. Hemiarch aortic replacement for acute type A dissection in a Marfan patient with twin pregnancy. / S .Pagni., B.L.Ganzel., T.Tabb // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2008. - Vol. 7(4). - p.740-1
162. Pansini S. Early and late risk factors in surgical treatment of acute type A aortic dissection / S Pansini., PV Gagliardotto., E Pompei, et al. // Ann Thorac Surg 1998;66:779-84.
163. Pessotto R. Preservation of the aortic valve in acute type A dissection complicated by aortic regurgitation / R Pessotto., F Santini., P P ugliese., et al. // Ann Thorac Surg 1999;67:2010 -3.
164. Pressler V. Thoracic aortic aneurysm: natural history and treatment. / V Pressler., J.J McNamara. //J Thorac Cardiovasc Surg 1980;79:489-498.
165. Pugliese P, Risk of late reoperations in patients with acute type A aortic dissection: impact of a more radial surgical approach. / P Pugliese., R Pessotto., F Santini., et al. // Eur J Cardiothorac Surg 1998:576-81
166. R. Hopkins. Aortic valve leaflet sparing and salvage surgery: evolution of techniques for aortic root reconstruction. / Hopkins R // European Journal of Cardio-thoracic Surgery 24 2003.
167. Reich D.L. Retrograde cerebral perfusion as a method of neuroprotection during thoracic aortic surgery / D.L Reich., S Uysal., M.A Ergin., et al. // Ann Thorac Surg 2001;72:1774-1782.
168. Rigberg DA. Thirty-day mortality statistics underestimate the risk of repair of thoracoabdominal aortic aneurysms: a statewide experience. / DA Rigberg., ML McGory., DS Zingmond., MA Maggard., et al. // J Vase Surg 2006;43(2):217-222discussion 23.
169. Rychin S. Valve sparing techniques in the surgery of ascending aortic aneurysms / S Rychin., N Rusanov., V Tereschenko., N Kopylova., O Zankina., A Malaschenkov, L Bockeria. // Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery. V. 7. Suppl. 2008.
170. Sabic JF. Long-term effectiveness of operations for ascending aortic dissections. / JF Sabic., BW Lytle., EH Blackstone., PM McCarthy., FD Loop., DM Cosgrove. // J. Thorac. Cardiovasc Surg. 2000; 119:946-62
171. Sabik J.F. Axillary artery: an alternative site of arterial cannulation for patients with extensive aortic and peripheral vascular disease. / J.F Sabik., B.W Lytle., P.M McCarthy., D.M Cosgrove., // J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:885-891.
172. Sakamoto, T. Simplified Technique for Hemi-Arch Replacement During Open Distal Anastomosis: The "Calla" Method / T. Sakamoto, T. Yoshida, T. Sugano, A. Kudoh, A. Suzuki // The Society of Thoracic Surgeons. 1996;61:1021-1023
173. Safi HJ. Staged repair of extensive aortic aneurysms: long-term experience with the elephant trunk technique / HJ Safi., CC Miller., AL Estrera., TT Huynh., et al. // Ann Surg. 2004;240:677-84.
174. Safi H.J. Aortic dissection. / H.J.Safi., A.L. Estrera // Br. J. Surg. 2004. -Vol. 91(5).-p. 523-5
175. Safi H.J. Progress and future challenges in thoracoabdominal aortic aneurysm management. / / H.J. Safi., A.L. Estrera., A. Azizzadeh., et al. / World J. Surg. 2008. - Vol. 32(3). -p. 355-60.
176. Safi HJ. Operation for acute and chronic aortic dissection: recent outcome with regard to neurologic deficit and early death / HJ Safi., CC Miller., MJ Reardon., et al. // Ann Thorac Surg. 1998;66:402-411.
177. Sarsam L.A. Remodeling of the aortic valve annulus / L.A Sarsam., M Yacoub. // J Thorac Cardiovasc Surg 1993;105:435-438.
178. Schachner T., Axillary artery cannulation in surgery of the ascending aorta and the aortic arch. / T Schachner., K Vertacnik., G Laufer., J Bonatti. // Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:445-447.
179. Schepens MA. Reoperations on the ascending aorta and aortic root: pitfalls and results in 134 patients / MA Schepens., KM Dossche., WJ. Morshuis. // Ann Thorac Surg 1999;68(5): 1676-1680.
180. Scholl FG. Interval or permanent non-operative management of acute type A aortic dissection. / FG Scholl., MA Coady., R Davies., et al. // Arch Surg. 1999;134:402-406:
181. Simon-Kupilik N. Prosthetic replacement of the aorta is a risk factor for aortic root aneurysm development. / N Simon-Kupilik., H Schima., L Huber., R Moidl., et al., // Ann Thorac Surg 2002;73(2):455-9.
182. Stanger O. Late dissection of the ascending aorta after previous cardiac surgery: risk, presentation and outcome / O Stanger., P Oberwalder., D Dacar., I Knez., B Rigler., // Eur J Cardiothoracic Surg. 2002;21:453-458.
183. Stecker MM. Deep hypothermic circulatory arrest: I. Effects of cooling on electroencephalogram and evoked potentials / MM Stecker., AT Cheung., A Pochettino., et al. // Ann Thorac Surg 2001;71:14-21.
184. Svensson LG. Dissection of the aorta and dissecting aortic aneurysms: improving early and long-term surgical results. / LG Svensson., ES Crawford., KR Hess., JS Coselli., HJ Sa'fi. // Circulation. 1990;82(suppl IV):IV24-38.
185. Svensson LG: Rationale and technique for replacement of the ascending aorta, arch and distal aorta using a modified elephant trunk procedure. / LG Svensson // J. Card. Surg. -1992. Vol. - 7.- P. 301.
186. Tan ME. Risk stratification in acute type A dissection: proposition for a new scoring system. / ME Tan., JC Kelder., W Morshis., MA Schepens., // Ann Thorac Surg. 2001;72:2065-2069.
187. Turri M. Surgical pathology of aortic valve disease. A study based' on 602 specimens. / M. Turri., G Thiene., U Bortolotti., et al. // Eur J Cardiothorac Surg. 1990; 4: 556-560.
188. Villard J. Type I, complete acute aortic dissection. Value of arterial perfusion by the axillary route / J Villard., J.C Froment., R Milleret., et al. // Ann Chir Thorac Cardiovasc 1976;15:133-135.
189. Von Kodolitsch Y. Chest radiographi for the diagnosis acute aortic syndrome. / Y. Von Kodolitsch., C.A.Nienaber, C. Dieckmann, et al // Am. J. Med. 2004. - Vol. 116(2). - p. 73-77.
190. Von Segesser L.K. Dissection of the descending thoracic aorta extending into the ascending aorta—a therapeutic challenge / L.K Von Segesser., I Killer., M Ziswiler., et al. // J Thorac Cardiovasc Surg 1994;108:755-761.
191. Von Segesser L.K. Aortic valve preservation in acute type A dissection: is it sound? / L.K Von Segesser., E Lorenzetti., M Lachat., U Niederhauser., et al. // J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111:381-391.
192. Weaver W.F., Idiopathic dilatation of the aorta with aortic valvular insufficiency. / W.F Weaver., J.E Edwards., R.O Brandeburg. // Mayo Clin Proc 1959;34:518-522.
193. Westaby S. Acute type A dissection: conservative methods provide consistently low mortality. / S Westaby., S Saito., T Katsumata. // Ann Thorac Surg 2002;73(3):707-713.
194. Westaby S. Aortic valve conservation in acute type A dissection. / S Westaby., T Katsumata., E Freitas. // Ann Thorac Surg 1997;64:1108-1112.
195. Wheat M.W. Successful replacement of the entire ascending aorta and aortic valve. / M.W Wheat., J.R Wilson., T.D Bartley. // JAMA. 1964. - Vol.188. -P. 99.
196. Wheat M.W. Acute dissecting aneurysms of the aorta: diagnosis and treatment. / M.W.Wheat. // Am.Heart. J. 1980. - Vol. 99. - p. 373.
197. Whitlark J.D. Axillary artery cannulation in acute ascending aortic dissection. / J.D Whitlark., S.M Goldman S.M., F.P Sutter. // Ann-Thorac Surg 2000;69:1127-1129.
198. Wilkenshoff UM. Validity of continuous wave Doppler and colour Doppler in the assessment of aortic regurgitation / UM Wilkenshoff., I Kruck., D Gast., et al.//Eur Heart J. 1994; 15: 1227-1234.
199. Wolfe W.G. Surgical treatment of acute ascending aortic dissection. / W.G Wolfe, H.N Oldham, J.S Rankin, J.F Moran. // Ann Surg 1983:738-742.
200. Yacoub M.H. Late results of a valve-preserving operation in patients with aneurysms of the ascending aorta and root. / M.H Yacoub, P Gehle, V Chandrasekaran, E.J Birks, A Child, R Radley-Smith. // J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115:1080-1090.
201. Yamaguchi T. Natural history of the false channel of type A aortic dissection after surgical repair: CT study. / T Yamaguchi, D.F Guthaner, L Wexler. // Radiology 1989;170:743-747.
202. Yamashita, C. Open Distal Anastomosis in Retrograde Cerebral Perfusion for Repair of Ascending Aortic Dissection / M. Okada, K. Ataka, M. Yoshida, N. Yoshimura, T. Azami // The Annals of Thoracic Surgery, 1997;64:665-669
203. Yun K L. Aortic dissection resulting from tear of transverse arch: is concomitant arch repair warranted? / K L Yun, DD Glower, DC Miller et al // J Thorac Cardiovasc surg 1991,- 102:355.
204. Yu HY. Late outcome of patients with aortic dissection: study of a national database. / HY Yu, YS Chen, SC Huang, SS Wang, FY Lin. // Eur J Cardiothorac Surg 2004;25(5):683-690.