Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Варианты строения малого дуоденального сосочка и его кровоснабжения

На правах рукописи

Бредихин Сергей Викторович

строения малого дуоденального сосочка и его кровоснабжение

14.00.02- анатомия человека

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2005

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Сибирского государственного медицинского университета и на базе AHO НИИ микрохирургия ТНЦ СО РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Сотников Алексей Алексеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Асташов Вадим Васильевич кандидат медицинских наук,

Томчик Георгий Васильевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Росздрава (г. Барнаул)

Защита состоится «8» июня 2005 г. на заседании диссертационного совета Д 208.062.05 Новосибирской государственной медицинской академии (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

Автореферат разослан «7» мая 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

А.В.Волков

loot-t ^ . ,

-ЩГ- ¿■/SAf&i

Общая характеристика работы

Актуальность исследования:

Мало изученным с точки зрения анатомии остается малый дуоденальный сосочек. Несмотря на то, что он включен в Nomina anatómica (1980), ему до сих пор не уделялось должного внимания. Вероятно, это связано с кажущейся простотой данного образования, малым количеством и непостоянством структур, его образующих. На вершине малого дуоденального сосочка примерно в 60% случаев открывается Санториниев проток, в то время как на большом дуоденальном сосочке чаще открывается два протока. Возможно, этим объясняется недостаток внимания клиницистов к малому дуоденальному сосочку; они не связывали с ним развитие какой-либо патологии поджелудочной железы.

После описания Giovanni Domenico Santorini (1724) добавочного протока у человека и сфинктера этого протока в стенке малого дуоденального сосочка К. К. Helly в 1898 году, работ по изучению строения и функции малого дуоденального сосочка практически не проводилось. Только в последние 10 лет появились работы, посвященные данному образованию (Valverde Barbato de Prates NE; Smanio T; De Maio Domingos M; Ferraz de Carvalho CA, 1996; Kamisawa Т., Tabata I., Tajima Т., Tsushima К., Yoshida Y, 1997; Kamisawa Т., 2004). Следует отметить, что работы японских исследователей (Sugiyama М., 1999, Wehrmann Т., 1999, Kamisawa Т., 1997,1998, 2004) в большей мере касаются клинических аспектов значения малого дуоденального сосочка. Эти данные представлены одиночными исследованиями, которые лишены системы. Малый дуоденальный сосочек рассматривался в отрыве от строения протоковой системы поджелудочной железы и строения большого дуоденального сосочка. С чем же связан возрастающий интерес к данному анатомическому образованию? Во-первых, это объясняется практически повсеместным распространением гастродуоденоскопии и, соответственно, накоплением информации о малом дуоденальном сосочке, которая требует систематизации (Нечипай А. М., Будзинский А. А., Коваленко Т. В., Кузмин А. И., Кучин Г. А., 2002). Во-вторых, развитие эндоскопической хирургии расширило технические возможности врачей, что позволило осуществить первые оперативные вмешательства на малом дуоденальном сосочке, а именно: удаление аденомы малого дуоденального сосочка (Sugiyama М; Kimura W; Muto Т; Yahagi N; Ichinose M; Miki К, 1999), инъекции ботулинового токсина в малый дуоденальный сосочек при лечении хронического панкреатита у больных с pancreas divisum (Wehrmann Т; Schmitt Т; Seifert Н, 1999), папиллотомия малого дуоденального сосочка при проведении катетеризации добавочного протока поджелудочной железы в случае диагностических манипуляций у пациентов с pancreas divisum (Wilcox С.М.; Monkemuller K.F., 2001; Нечипай A. M., Будзинский А. А. 2002). В настоящее время выполняется папиллотомия большого дуоденального сосочка с целью снижения внутрипротокового давления при острых панкреатитах (Голубев А. С., 1989; Заблоцкий Ю. В., 1990), но при наличии у пациента pancreas divisum Такое вмешательство Необходимо "ГГ'°'М"'Г'- ыя "апрм nynm^remi-H»**

сосочке (Renzulli Р, Müller С, Uhl W, Ulrich S, Büchler M., 1999, Kimura W; Yahagi N; Muto T, 2000).

Таким образом, можно сказать, что идет активное развитие эндоскопической хирургии малого дуоденального сосочка. Возрастает число оперативных вмешательств на нем. Однако, все эти манипуляции проводятся на фоне большого дефицита анатомических данных на малом дуоденальном сосочке. Такое положение дел не может не отразиться на качестве лечения больных.

Цель исследования:

Изучение строения малого дуоденального сосочка при различных типах протоковой системы поджелудочной железы и особенностей его кровоснабжения.

Задачи исследования:

1. Изучить строение малого дуоденального сосочка при облитерированном добавочном протоке поджелудочной железы.

2. Изучить строение малого дуоденального сосочка при «функционирующем»* добавочном протоке поджелудочной железы.

3. Изучить строение малого дуоденального сосочка при обл итерирован ном или слабовыраженном главном протоке поджелудочной железы.

4. Выявить особенности кровоснабжения малого дуоденального сосочка.

Научная новизна

В работе впервые описано строение трех типов малого дуоденального сосочка. Впервые описано кровоснабжение малого дуоденального сосочка в зависимости от типа его строения.

Теоретическая и практическая значимость работы

Научно-практический интерес представляют изложенные материалы, в которых освещены вопросы по анатомическому строению малого дуоденального сосочка в норме и у больных, погибших от острого геморрагического панкреонекроза. Эти данные способны пролить свет на этиологию и патогенез ряда заболеваний поджелудочной железы. Они позволяют прогнозировать вариант строения малого дуоденального сосочка и протоковой системы поджелудочной железы по форме большого дуоденального сосочка. Результаты исследования по анатомическому строению малого дуоденального сосочка позволяют разработать эффективный и безопасный путь его рассечения, в частности для проведения дренирующих операций при хронических панкреатитах, панкреонекрозе и кистах поджелудочной железы. Полученные знания создают основу для успешных

«функционирующий» добавочный проток - добавочный проток поджелудочной железы, от крывающийся собственным устьем на вершине малого дуоденального сосочка (Сотников А А., 2003) ' *

оперативных вмешательств на малом дуоденальном сосочке в плане профилактики осложнений (рефлюкс, кровотечение, ишемия, стеноз).

Положения выносимые на защиту.

Малый дуоденальный сосочек - постоянное образование двенадцатиперстной кишки. С анатомической точки зрения он включает в себя внутримышечный, подслизистый и дуоденальный отделы. Существует три типа строения малого дуоденального сосочка:

При 1 типе строения малый дуоденальный сосочек имеет все три отдела (внутримышечный, подслизистый и дуоденальный) сосочка. Он представлен возвышением слизистой оболочки в просвете нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Через него проходит облитерированный дистальный отдел добавочного протока поджелудочной железы.

При 2 типе строения на малом дуоденальном сосочке открывается добавочный проток поджелудочной железы (диаметр просвета 1,8±0,35мм). Сосочек имеет все отделы. Однако, подслизистый отдел не выражен, имеет 2-3 ряда складок-клапанов, ампула отсутствует.

При 3 типе строения на вершине малого дуоденального сосочка открывается добавочный проток поджелудочной железы (диаметр просвета 3,2±0,26мм). Имеются все отделы сосочка; в подслизистом отделе располагается ампула с большим числом складок-клапанов.

При 1 типе строения сосочка артериальное обеспечение осуществляется за счет ветвей передней поджелудочно-двенадцатиперстной артериальной дуги.

При 2 и при 3 типах строения малого дуоденального сосочка -кровоснабжение осуществляется за счет ветвей от типичной коммуникантной артерии (96%) и ветвей от передней поджелудочно-двенадцатиперстной артериальной дуги (38%).

Венозный отток при всех типах строения малого дуоденального сосочка осуществлялся в подслизистое венозное сплетение двенадцатиперстной кишки, далее через эмиссарии в вены передней и задней поджелудочно-двенадцатиперстных дуг.

Апробация работы:

Основные положения исследования по теме диссертации были доложены на симпозиуме с международным участием «Мембранные и молекулярные механизмы регуляции функций гладких мышц», на конференции ординаторов и интернов «Острый панкреатит», г. Томск 26 ноября 2004года.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, из них тезисы - 2.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, в которой представлены материал и методы исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, списка литературы, включающей 146 отечественных и 118 иностранных источников. Основной текст диссертации изложен на 109 страницах, проиллюстрирован 27 рисунками, 7 таблицами.

Содержание работы

Материал и методы исследования: Исследования проводились на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии им. Э.Г. Салищева Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск), AHO НИИ микрохирургия ТНЦ СО РАМН и на базе Томского Областного бюро судебно-медицинской экспертизы.

Материалом для исследования послужили органнокомплексы, включавшие поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку с привратником желудка и брюшной отдел аорты, взятые от 71 трупа людей, погибших от причин, не связанных с заболеваниями панкреато-дуоденальной области, а также 8 органокомплексов, лиц скончавшихся от острого геморрагического панкреонекроза.

Методы:

Анатомическая макро- и микропрепаровка под оптическим увеличением (бинокулярный микроскоп МБС-10), изготовление коррозионных препаратов протоковой системы и сосудистого русла поджелудочной железы. Гистологическое исследование малого дуоденального сосочка при окрашивании гематоксилин-эозином и по Маллори.

Результаты собственных исследований.

Малый дуоденальный сосочек располагается на расстоянии от 2,5 до 7,4 см (в среднем 5,4±0,6 см) от пилорического жома, а от верхнего дуоденального изгиба - 0,2 - 5,1 см (в среднем 2,4±0,5см). Во всех изученных случаях малый сосочек в просвет двенадцатиперстной кишки открывался между поперечными складками слизистой оболочки. Лишь в 30% случаев малый дуоденальный сосочек был прикрыт сверху выраженной циркулярной складкой слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

В наших исследованиях было выявлено три типа строения малого дуоденального сосочка, которые имели свои морфологические особенности:

1. Малый сосочек являлся возвышением слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, через который проходит соединительнотканный тяж являющийся облитерированным добавочным протоком поджелудочной железы.

2. На вершине малого дуоденального сосочка открывался добавочный проток, который являлся вторым выводным протоком поджелудочной железы.

3. На вершине малого сосочка двенадцатиперстной кишки открывался добавочный проток, который являлся основным выводным протоком поджелудочной железы; главный проток поджелудочной железы был облитерирован или слабо выражен.

С анатомической точки зрения в строении малого сосочка двенадцатиперстной кишки было выявлено три отдела: дуоденальный, подслизистый, внутримышечный.

В ходе нашего исследования было выделено две формы малого дуоденального сосочка:

А) Бугристая форма малого дуоденального сосочка характеризовалась более широким основанием по отношению к его высоте (полусферическая форма). При этой форме был не выражен подслизистый отдел малого дуоденального сосочка. По своему внешнему виду сосочек представлял собой возвышение слизистой оболочки в просвете двенадцатиперстной кишки.

Б) Конусовидная форма сосочка, когда высота преобладала над диаметром основания (форма конуса). Выражены все три отдела сосочка. Располагался сосочек в просвете ДПК под углом в 20-30 градусов по отношению к стенке 12-перстной кишки и имел невыраженную собственную складку.

Первый тип строения малого дуоденального сосочка имел место в тех случаях (27 препаратов), когда его просвет был облитерирован. Этот тип строения сосочка встречался, когда добавочный проток являлся ветвью главного протока поджелудочной железы. Выведение секрета поджелудочной железы осуществлялось исключительно через главный панкреатический проток (Вирзунгов). При данном типе строения преобладала бугристая форма малого дуоденального сосочка (16 случаев), конусовидная форма имела место в 11 случаях. Дуоденальный отдел малого дуоденального сосочка имел полусферическую форму; он возвышался над окружающей слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки, слизистая оболочка была лишена характерных кишечных ворсинок. Непосредственно под ней имеется слой соединительной ткани. В подслизистой основе дуоденального отдела малого дуоденального сосочка отсутствует кишечные железы. Диаметр малого дуоденального сосочка у основания варьировал от 1 мм до 4 мм, в среднем 1,6±0,23 мм. Высота сосочка составляла от 0,4 до 5 мм, средняя 0,78±0,33 мм. Диаметр добавочного протока в области головки поджелудочной железы составлял в среднем 1,2 ±0,34 мм.

При первом типе строения малого дуоденального сосочка сосочковая часть добавочного протока облитерирована, но несмотря на это в строении сосочка обнаруживаются все структуры свойственные функционирующему добавочному протоку. В сосочке имеется большое количество коллагеновых и эластических волокон. Направление, эластических волокон совпадает с направлением хода самого протока. Продольные пучки гладкомышечных клеток, располагающихся вдоль облитерированного добавочного протока, достигают вершины сосочка. Во внутримышечном отделе сосочка имели место также циркулярные пучки гладкомышечных клеток. В толще стенке сосочка имелись погружные (собственные) железы малого дуоденального сосочка.

Второй тип строения малого дуоденального сосочка наблюдали в 25

случаях. При данном типе строения сосочка Санториниев проток являлся истинным добавочным выводным протоком поджелудочной железы. Его диаметр при этом типе строения (1,8±0,35 мм) всегда был меньше диаметра главного панкреатического протока (2,7±0,62 мм). Поэтому существовали условия для преимущественного выведения секрета поджелудочной железы через главный панкреатический проток. При данных вариантах строения малый дуоденальный сосочек имел бугристую форму, размеры сравнимые с бугристой формой первого типа строения и обнаружение его на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки было затруднено. Диаметр малого дуоденального сосочка у основания составлял от 2 мм до 4 мм, в среднем 2,7±0,62 мм. Высота сосочка составляла от 0,5 до 3 мм, средняя 1,5±0,73 мм. Диаметр добавочного протока в области головки составлял в среднем 1,8±0,35 мм, во внутримышечном отделе сосочка - 1,2±0,28 мм. В послизистом отделе, протяженность которого составляла 2,3±0,3 мм, были расположены полуциркулярные складки-клапаны в 2-3 ряда, образованные слизистой оболочкой добавочного протока поджелудочной железы. На гистологических препаратах на протяжении внутримышечного отдела малого дуоденального сосочка определяются циркулярно-ориентированные гладкомышечные клетки. В толще мышечного слоя внутримышечного отдела малого дуоденального сосочка залегают собственные железы сосочка, формируя мышечно-железистый слой сосочка.

Третий тип строения малого дуоденального сосочка встретился на 12 препаратах. Добавочный проток поджелудочной железы при этом был основным выводным протоком, а в 4 случаях он был вообще единственным выводным протоком поджелудочной железы.

Во всех случаях малый дуоденальный сосочек всегда был хорошо виден в просвете двенадцатиперстной кишки. Он имел конусовидную форму, и размеры, сопоставимые с размерами большого дуоденального сосочка. Средняя высота малого дуоденального сосочка составляла 8,7±1,2 мм, диаметр у основания - 5,9±0,9 мм.

При третьем типе строения малого дуоденального сосочка, добавочный проток проходит через стенку двенадцатиперстной кишки под острым углом к стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки и под углом 10-20 градусов к циркулярному мышечному слою двенадцатиперстной кишки. Диаметр добавочного протока поджелудочной железы изменялся при прохождении через малый дуоденальный сосочек. Диаметр протока в головке поджелудочной железы составлял в среднем 3,2±0,26 мм. Во внутримышечном отделе малого дуоденального сосочка составлял 1,5 мм, а в подслизистом отделе, где была сформирована ампула, вновь расширялся до 2,5 мм. В просвете ампулы располагались складки-клапаны в 5-6 рядов. Устье сосочка имело диаметр 0,1-0,2 мм. Ампула малого дуоденального сосочка имела протяженность 0,8 см, максимальный диаметр 2,8 мм. В ампуле слизистая оболочка образовывала складки-клапаны имеющих полуциркулярную форму и перекрывающих просвет протока, высота складок составила 0,5 - 1,8 мм На гистологических препаратах малого дуоденального сосочка были видны складки слизистой оболочки сосочка,

представляющие собой створки клапанного аппарата. К основанию этих створок подходили гладкомышечные клетки от циркулярного мышечного слоя двенадцатиперстной кишки. Во внутримышечном отделе малого дуоденального сосочка имелись единичные пучки гладких мышечных клеток, когда главный панкреатический проток имел просвет, и они отсутствовали, когда этот проток был облитерирован.

При анализе полученных нами данных и сопоставлении их с вариантами строения протоковой системы по Мильборну с дополнениями A.A. Сотникова (2003), нами были получены следующие данные.

Первый тип строения малого дуоденального сосочка встретился во всех случаях, когда добавочный проток был облитерирован в своем устье (варианты строения протоковой системы I.A и Н.Б).

Второй тип строения наблюдался при вариантах протоковой системы поджелудочной железы 1.Б, I.B и ILA.

Третий тип строения - при вариантах протоковой системы поджелудочной железы I.B, III.A и Ш.Б.

В наших исследованиях было показано, что кровоснабжение головки поджелудочной железы осуществлялось четырьмя артериями, которые образовывали переднею и заднею поджелудочно-двенадцатиперстные дуги. Дополнительно были обнаружены так называемые коммуникантные (сообщающиеся) артерии. Наиболее постоянной была типичная коммуникантная артерия. По нашим данным она имела место в 87,5% (56 препаратов). Эта артерия кровоснабжает малый и большой дуоденальные сосочки, дистальные отделы протоков поджелудочной железы.

Она принимает участие в кровоснабжении панкреатической части общего желчного протока, головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

Типичная коммуникантная артерия может иметь несколько источников.

В 87,5% (49 препаратов) типичная коммуникантная артерия брала свое начало от задней верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии. В 8,93% (5 препаратов) непосредственно от желудочно-двенадцатиперстной артерии. И в 3,57%, (2 препарата) от передней верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии. В тех случаях (8,93%) когда она самостоятельно начиналась от желудочно-двенадцатиперстной артерии, типичная коммуникантная артерия формировала отдельную артериальную дугу.

Типичная коммуникантная артерия, вне зависимости от своего источника, имела характерное направление, что и послужило поводом для выделения её как отдельную ветвь. Она проходила сверху вниз и спереди назад, между дистальными частями главного и добавочного протоков поджелудочной железы, на середине расстояния между малым и большим сосочками. В отличие от передней и задней артериальных дуг, лежащих на поверхности головки поджелудочной железы, типичная коммуникантная артерия располагалась в борозде и была закрыта тканью поджелудочной железы, по данной борозде, возможно, было практически полное разделение головки поджелудочной железы на две части. По своему ходу типичная коммуникантная артерия отдавала ветви к малому и большому дуоденальным

сосочкам, дистальным отделам протоков поджелудочной железы, общему желчному протоку, головке поджелудочной железы, а также двенадцатиперстной кишке. Количество ветвей, отходящих к паренхиме поджелудочной железы (в среднем 7,6±0,4) значительно превосходило таковые идущие к двенадцатиперстной кишке (в среднем 5,2±0,6). Учитывались ветви, имеющие диаметр более 0,3мм.

В тех случаях, когда типичная коммуникантная артерия являлась ветвью задней верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии (87,5%), и её начало находилось в нижнем сегменте верхней трети задней поджелудочно-двенадцатиперстной артериальной дуги, она могла сразу же уходить в ткань железы, поэтому её обнаружение затруднено.

Уровень впадения типичной коммуникантной артерии в переднюю артериальную дугу приходился на промежуток от середины передней артериальной дуги до нижней её трети.

Диаметр типичной коммуникантной артерии равномерно уменьшался по направлению от задней к передней артериальной дуге. Так, у места отхождения от задней верхней артерии диаметр коммуникантной составлял 1,69±0,07 мм, а в месте впадения в переднюю артериальную дугу 0,3-0,5 мм.

Длина типичной комуникантной артерии составляла от 5 до 7 см в среднем 6,7±0,64см.

В середине длины, от коммуникантной артерии отходили 1-2 ветви к малому дуоденальному сосочку. Затем типичная коммуникантная артерия огибала дистальную часть общего желчного и главного панкреатического протоков спереди, отдавала папиллярную ветвь непосредственно к большому дуоденальному сосочку и 2-3 ветви к дистальным частям протоков, которые формировали артериальное сплетение с ветвями задней верхней двенадцатиперстно-поджелудочной артерии.

Кроме типичной коммуникантной артерии мы выделили дополнительную коммуникантную артерию (9 препаратов, 14%). Данная артерия соединяла переднею и заднею артериальные дуги и проходила под большим дуоденальным сосочком. Присутствие дополнительной коммуникантной артерий сочеталось с наличием типичной коммуникантной артерии в 7 случаях и только в 2 случаях (3%), она являлась единственной коммуникантной артерией. Ветви от дополнительной коммуникантной артерии участвуют в кровоснабжении большого дуоденального сосочка.

Таким образом, в кровоснабжении малого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки участвуют ветви от типичной коммуникантной артерии и артериальные ветви от передней двенадцатиперстно-поджелудочной артериальной дуги.

В наших исследованиях было выявлено три варианта кровоснабжения малого дуоденального сосочка:

Первый вариант кровоснабжение осуществляется за счет ветвей типичной коммуникантной артерии.

Второй за счет как ветвей от типичной коммуникантной артерии, так и от передней артериальной поджелудочно-двенадцатиперстной дуги.

10

Третий исключительно за счет ветвей передней артериальной дуги.

Первый вариант кровоснабжения имел место на 18 препаратах (28,13%). При этом варианте от типичной коммуникантной артерии в середине длины отходило две ветви к малому дуоденальному сосочку. Одна, из которых подходит к сосочку, располагаясь в промежутке от 8 до 10 часов по циферблату (наиболее частое расположение на 9 часах встретилось в 61,1%), вторая на 6 часах по циферблату. Диаметр сосочковых ветвей от коммуникантной артерии составлял 0,3-0,5 мм. Ветви, отходившие от передней артериальной дуги к двенадцатиперстной кишке, не доходили до малого дуоденального сосочка.

Данный вариант кровоснабжения имел место в 18 случаях (56,25%) второго типа строения малого дуоденального сосочка.

При втором варианте кровоснабжения (18 случаев, 28,12%) малого дуоденального сосочка имелись одна, реже, две ветви от типичной коммуникантной артерии, и ветви от передней поджелудочно-двенадцатиперстной артериальной дуги. Постоянно имелась ветвь, подходившая к малому дуоденальному сосочку в районе 9 часов, в 8 случаях имелась и вторая ветвь типичной коммуникантной артерии, подходившая к сосочку на 6 часах. Ветвь от передней поджелудочно-двенадцатиперстной артериальной дуги подходила к малому дуоденальному сосочку в промежутке от 2 до 3-х часов. Ветви от типичной коммуникантной артерии были больше по диаметру и короче по сравнению с ветвями от передней поджелудочно-двенадцатиперстной дуги. Этот вариант кровоснабжения имел место в 8 случаях из 26 (30%) при втором типе строения малого дуоденального сосочка и в 10 случаях из 12 (83%) при третьем типе.

Третий вариант имел место в 28 случаях (43,7%). Кровоснабжение малого дуоденального сосочка осуществлялось ветвями передней артериальной поджелудочно-двенадцатиперстной дуги. Артерия отходила от верхней трети передней артериальной дуги, уходила в ткань поджелудочной железы, где достигала дистальные отделы добавочного протока и, сопроводив его на протяжении 0,5-1 см уходила к малому дуоденальному сосочку. Длина ветви составляла от 3 до 4см (в среднем 3,3см), диаметр 0,1-0,3 мм. В 5 случаях (19,2%) к малому дуоденальному сосочку подходила ещё одна артериальная ветвь от передней артериальной дуги. Она проходила по поверхности железы, внедрялась в стенку кишки на расстоянии 2-4 мм от малого дуоденального сосочка и между подслизистым и мышечным слоями подходила непосредственно к сосочку. При этом варианте кровоснабжения типичная коммуникантная артерия отсутствовала в 7 случаях (26,9%), во всех остальных случаях её ветви не принимали участия в кровоснабжении малого дуоденального сосочка. При данном варианте кровоснабжения малого дуоденального сосочка артерия к нему подходила на 3 часах.

Этот вариант кровоснабжения имел место при первом типе строения малого дуоденального сосочка, когда малый дуоденальный сосочек не имеет просвета, и однократно при третьем типе строения малого дуоденального сосочка, при отсутствии типичной коммуникантной артерии.

Венозный отток от малого дуоденального сосочка осуществлялся исключительно в вены двенадцатиперстной кишки, а далее в переднюю и заднюю поджелудочно-двенадцатиперстную дуги. В наших исследованиях не было обнаружено, каких-либо специфических сосочковых ветвей. В венозном оттоке от малого дуоденального сосочка, как уже указывалось, принимают участие поджелудочно-двенадцатиперстные венозные дуги. Они образованны поджелудочно-двенадцатиперстными венами, количество которых от четырех до шести. На всех наших препаратах они формировали две дуги: переднюю и заднюю.

Венозный отток от малого дуоденального сосочка осуществлялся в венозное сплетение, располагавшееся в подслизистом слое двенадцати перстной кишки. Отток из сплетения осуществлялся посредством 3-4 вен двенадцатиперстной кишки, которые впадали в переднюю и заднюю поджелудочно-двенадцатиперстные дуги. В образовании этих дуг на всех наших препаратах принимали участие четыре поджелудочно-двенадцатиперстные вены: верхние (передние и задние) и нижние (передние и задние). Соответствующие вены сопровождали одноименные артерии, располагаясь несколько поверхностнее последних. В 7 случаях верхняя передняя и нижняя передняя, также как и верхняя и нижняя задние артерии анастомозировали между собой с образованием соответствующих венозных дуг. В 2 случаях из 7 наблюдался рассыпной тип строения одной из поджелудочно-двенадцатиперстных вен, что приводило к удвоению дуги (наличие добавочных вен). В наших исследованиях такое строение венозного русла рассматривается как рассыпной тип строения. В 1 случае верхние и нижние артерии не анастомозировали между собой, и в 2 случаях наблюдалось наличие одной дуги или передней или задней.

Значительная частота добавочных нижних поджелудочно-двенадцатиперстных вен должна положительно сказываться на венозном оттоке из нижнего отдела головки поджелудочной железы, так как добавочные вены являются дополнительными коллатералями, просвет которых может увеличиваться при затруднении кровотока по основным магистралям.

Нами не было обнаружено вен, которые сопровождали коммуникантные артерии.

Заключение:

В случаях оперативных вмешательствах на панкреато-дуоденальной зоне необходимо максимально бережно относится к ветвям печеночной артерии (источника типичной коммуникантной артерии), кровоснабжающей малый и большой дуоденальный сосочки.

При необходимости рассечения малого дуоденального сосочка данное вмешательство необходимо проводить в верхней части сосочка в промежудке от 10 до 2 часов по циферблату, где по нашим данным при всех вариантах строения нет подходящих к сосочку артериальных ветвей.

Выводы:

1. Малый дуоденальный сосочек - постоянное образование двенадцатиперстной кишки. Он располагался в стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки на передней медиальной, либо на медиальной стороне на расстоянии 5,4±0,7 см от пилорического жома. С анатомической точки зрения в сосочке имеется три отдела: внутримышечный, подслизистый и дуоденальный.

2. При облитерированном добавочном протоке поджелудочной железы малый дуоденальный сосочек в 63% имел бугристую форму, в 27% конусовидную форму. Дуоденальный отдел сосочка был представлен слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки, не имеющей ворсинок. В подслизистом отделе сосочка встречаются пучки гладких мышечных клеток, расположенных вдоль соединительнотканного тяжа. Во внутримышечном отделе сосочка -циркулярно-ориентированные пучки гладких мышечных клеток.

3. При «функционирующем» добавочном протоке, (диаметр добавочного протока был меньше диаметра главного протока поджелудочной железы) форма сосочка - бугристая. Подслизистая часть сосочка не выражена; здесь имелись 2-3 ряда складок-клапанов. Во внутримышечном отделе сосочка хорошо выражен циркулярный слой гладких мышечных клеток.

4. При облитерированном или слабо выраженном главном протоке поджелудочной железы, малый дуоденальный сосочек имел конусовидную форму. Диаметр просвета добавочного протока поджелудочной железы составил 3,2±0,26мм. Все отделы малого дуоденального сосочка были выражены. В подслизистом отделе имелась ампула с 5-6 рядами полуциркулярных складок-клапанов. Пучки продольных гладких мышечных клеток подходили к основанию складок-клапанов и достигали дуоденального отдела сосочка. Во внутримышечном отделе сосочка пучки гладких мышечных клеток были единичными или отсутствовали.

5. Артериальное кровоснабжение малого дуоденального сосочка осуществлялось из двух источников: ветвями типичной коммуникантной артерии и ветвями от передней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии.

Венозный отток от малого дуоденального сосочка осуществлялся в подслизистое венозное сплетение нисходящей части двенадцатипертной кишки, а затем через 3-4 эмиссарии в переднюю и заднюю поджелудочно-двенадцатиперстные венозные дуги. Сопровождающих типичную коммуникантную артерию вен нет.

Список печатных научных работ Бредихина C.B. по теме диссертации:

1. Кровоснабжение дуоденальных сосочков при функционирующем добавочном протоке поджелудочной железы, «Вопросы реконструктивной и пластической хирургии» № 1,2004, Томск;

2. Клиническая анатомия крючковидного отростка поджелудочной железы «Вопросы реконструктивной и пластической хирургии» № 2, 2004, Томск;

3. Функциональные взаимоотношения различных частей сфинктера большого дуоденального сосочка «Материалы симпозиума с международным участием, 27-28 мая, 2004, Томск «Мембранные и молекулярные механизмы регуляции функций гладких мышц»;

4. Топография и физиология поджелудочной железы, Тезисы докладов конференции «Острый панкреатит» г. Томск, 26 ноября 2004г.

Подписано к печати 27 04 2005 формаа - 60x84 - 1 печатный лист

Бумага офсетная Печать Duplo DP-43S Тираж 100 экз Номер заказа №254 Типография ООО ''Югус" г Новосибирск,} i Загаесского, 4

1 0 4 6®

РНБ Русский фонд

2006-4 7965