Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Варианты реабилитации пациентов после хирургической санации полости рта

На правах рукописи

Митин Николай Евгеньевич

ВАРИАНТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ САНАЦИИ ПОЛОСТИ РТА.

14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации ыа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж-2008

003447905

Работа выполнена на кафедре терапевтической и детской стоматологии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Министерства здравоохранения и социального развития»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Коротких Николай Григорьевич

профессор, заслуженный врач РФ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бахтин Виктор Иванович кандидат медицинских наук Седельников Павел Петрович

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития».

Защита диссертации состоится 23 октября 2008г. в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития» по адресу: 394000, Россия, г.Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития».

Автореферат разослан » сентября 2008г. • Ученый секретарь

Диссертационного Совета

Глухов А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В настоящее время констатируется значительное увеличение числа стоматологических больных, которым показано множественное одномоментное удаление зубов. Как правило, причиной этого являются пародонтит, пародонтоз, травмы челюстно-лицевой области, осложненный кариес. Неприятные изменения внешнего облика, нарушения дикции и функции жевания, возможность функциональной перегрузки и утраты фиксированной межальвеолярной высоты, изменения условий деятельности жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава требуют уменьшения временного интервала между операцией по удалению зубов и началом ортопедического лечения (Лепилин A.B., 2003; Чижов Ю.В., 2005). Решением этой проблемы является непосредственное съемное протезирование (Мусин М.Н., 2000). Однако, наряду с положительными эффектами: лечебным и профилактическим, непосредственный протез, помещаемый на постэкстракционную рану, обладает свойствами инородного тела, что осложняет процессы функциональной и психологической адаптации к нему.

Во избежание указанных осложнений предлагается воздействовать на костную ткань протезного ложа системой коллагеновых конусов, соответствующих по форме и параметрам лункам удаленных зубов, что позволяет добиться быстрого гемостаза, ускоренного заживления лунок и замедления атрофии альвеолярного отростка. Для ускорения репаративных процессов в костной ткани челюстей предлагается также вводить в лунки удаленных зубов гранулы "Биоситала" (Датиева М.В., 1998). Однако данный препарат не обладает противовоспалительным и анальгезирую-щим действием и не влияет на мягкие ткани протезного ложа.

Считается, что психологическая адаптация к непосредственным съемным протезам протекает быстрее, чем к аналогичным, плановым при отдаленном протезировании (Семенова Н.Д., 1999; Трезубов В.Н., 2003). С другой стороны, непосредственный протез является механическим раздражителем постэкстракционной раны, вызывая травматическое воспаление тканей протезного ложа, нередко сопровождающееся болью, что является фактором^

, i

неблагоприятно влияющим на адаптацию. Наряду с этим, большое значение имеет психологическое воздействие на пациента с момента составления плана лечения до адаптации к протезу в сочетании с медикаментозным воздействием на ткани протезного ложа. Именно сочетание квалифицированной психологической подготовки пациента, предшествующей экстракции и протезированию и проводимой на соответствующем медикаментозном фоне, позволяет вновь актуализировать старый врачебный принцип: «лечить больного, а не болезнь». Вместе с тем, изменения психоэмоционального состояния пациента от момента объявления диагноза и составления плана ортопедического лечения до функциональной и психологической адаптации к непосредственному протезу не изучены. Отсутствуют и данные о влиянии непосредственного протеза на психоэмоциональную сферу протезоноси-теля. Все это препятствует проведению полноценной психологической подготовки пациентов в упомянутом контексте и делает актуальными дальнейшие исследования в данном направлении.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось исследование вариантов реабилитации пациентов после хирургической санации полости рта применительно к использованию фитомази «Виспо-сил».

Задачи исследования

1. Психологическими методами, при помощи соответствующих тестов, исследовать динамику уровня реактивной тревожности до и после установления диагноза, при множественном удалении зубов и наложении протеза, а также на разных этапах адаптации к протезу в контрольной группе по сравнению с группой обработки ткани протезного ложа мазью «Виспосил», совокупно с группами психологического и комбинированного (лекарственно-психологического) пособия

2. Изучить клинические и цитоморфологические изменения тканей протезного ложа при воздействии на них мази "Виспосил", вводимой под базис непосредственного съемного протеза в различные сроки ортопедического лечения.

3. Раздельно сравнить клиническую и цитоморфологическую эффективность сочетания и раздельного применения психологического и медикаментозного пособия в сравнении со случаями их комбинированного применения.

4. Разработать рекомендации к практическому применению.

Научная новизна исследования

Впервые изучен эффект сочетанного медикаментозно-психологического воздействия на протезоносителя и на ткани протезного ложа под базисом непосредственного протеза в сравнении с раздельным применением фитомази «Виспосил» и психологической подготовки. При комбинированной психолого-медикаментозной терапии выявлена положительная динамика психоэмоционального состояния протезоносителя в сочетании с ускорением заживления постэкстракционных ран под базисом непосредственного протеза и более быстрой функциональной адаптацией к нему.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Постоянное психологическое воздействие на пациентов при множественной экстракции зубов позволяет снизить уровень тревожности до оптимального («среднего») уровня.

2. Медикаментозное воздействие мази «Виспосил» на постэкстракционную рану в сочетании с психологическим воздействием на пациента взаимно потенцируют положительный лечебный эффект.

3. Фитомазь «Виспосил», сама по себе, ускоряет репаративные процессы постэкстракционной раны под базисом непосредственного съемного протеза, но - в несколько меньшей степени, чем в комбинации с психологическим пособием.

4. Применяя методы психологической коррекции в любом сочетании, не следует снижать уровень тревожности пациентов ниже некоторого оптимального уровня.

Практическая значимость работы

Для использования в практическом здравоохранении предложена фитомазь «Виспосил», стимулирующая репарацию и оказывающая противовоспалительный и анальгезирующий эффект с

ускорением репаративных процессов в постэкстракционных ранах под базисом непосредственного съемного протеза (патент № 2141816 от 27.XI.99, разрешение на клиническое применение Государственного института доклинической и клинической экспертизы лекарств № 24-15/787 от 23.1.02).

Показано, что психологическое воздействие на протезоноси-теля в сочетании с местным применением «Виспосил» улучшает психоэмоциональное состояние последнего. В результате подобного сочетания ускоряется также и процесс адаптации к протезам, уменьшаются сроки социальной и профессиональной реабилитации.

Внедрение результатов исследования

Результаты научных разработок внедрены в практику базовой стоматологической поликлиники РязГМУ, стоматологических поликлиник № 1, 2, 4 г. Рязани, в учебный процесс на кафедре ортопедической стоматологии и ортодонтии РязГМУ.

Апробация работы

Результаты исследований доложены на съезде VI Российского национального конгресса "Человек и лекарство" (Москва, 1999), межобластной конференции «Актуальные проблемы в стоматологии» (Рязань, 2006), конференции врачей-стоматологов Базовой стоматологической поликлиники РязГМУ, на заседаниях региональной ассоциации стоматологов.

Межкафедральная апробация работы проведена 05 сентября 2008 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ, одна из которых в издании, включенном в перечень ВАК РФ, получен патент, разрешение на клиническое применение Государственного института доклинической и клинической экспертизы лекарств.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 125 страницах компьютерного текста, проиллюстро-

вана 29 таблицами и 27 рисунками. Список литературы включает 210 наименований, в том числе отечественных 167 и 43 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследовано 147 пациентов, которым проведено ортопедическое лечение с использованием непосредственных съемных протезов. Основную группу составили 102 пациента в возрасте от 17 до 72 лет, группу сравнения (контроль) - 45 пациентов того же возраста, имевшие показания к непосредственному съемному протезированию. Основная группа в зависимости от метода лечения подразделялась на три подгруппы:

I. Лица, которым проводилась психологическая коррекция психоэмоционального состояния, не сопровождаемая применением мази «Виспосил».

II. Субъекты, у которых медикаментозное воздействие мазью «Виспосил» на постэкстракционную рану не сочеталось с методами психокоррекции..

III. Пациенты, которым проводилось комбинированное лечение, сочетавшее методы психологической коррекции и медикаментозной терапии постэкстракционной раны.

После необходимого клинического, рентгенологического и специального обследования проводилось соответствующие лечение, различное для пациентов в группах сравнения и наблюдения. В группе сравнения (контроль) проводили лечение основного заболевания, изготовление непосредственных протезов, удаление зубов, наложение непосредственных протезов. В группе наблюдения, дополнительно к мероприятиям, описанным выше, проводилась психологическая коррекция психоэмоционального состояния и медикаментозное воздействие на ткани протезного ложа по отдельности или комбинированно в зависимости от принадлежности пациента к той или иной подгруппе.

Применение лекарственного фитопрепарата «Виспосил»

В подгруппах II и III основной группы (68 сл.) пациентам проводилась обработка ткани протезного ложа оригинальной фи-томазью «Виспосил» под базисом непосредственного протеза. Препарат «Виспосил», представляет собой мазь на вазелин-ланолиновой основе, в которую ex tempore вводится 4% спиртовая настойка (1:5) из следующей фитокомпозиции:

1. Цветки ноготков;

2. Почки тополя;

3. Трава смолевка.

Настойка вводится в основу в соотношении:

1. Вазелин-70,0

2. Ланолин-20,0

3. Настойка - 10,0

Патент № 2141816 от 27.XI.99, разрешение на клиническое применение Государственного института доклинической и клинической экспертизы лекарств № 24-15/787 от 23.1.02.

Методика непосредственного протезирования

На первом этапе при изготовлении иммедиат-протеза до удаления зубов снимались слепки с челюстей с применением как альгинатных, так и силиконовых оттискных материалов. Предпочтение оказывалось эластичным материалам альгинатной группы, что особенно существенно при наличии подвижных зубов.

На втором этапе полученные модели сопоставлялись в положении центральной окклюзии. При отсутствии артикулирующей пары зубов в каком-либо из участков челюсти, но при наличии их в любом другом участке зубных рядов, т.е. при фиксированном прикусе, прибегали к изготовлению силиконового прикусного блока. При наличии артикулирующей пары естественных зубов только на одном участке челюсти изготавливали 2 подобных блока. Использование силиконовых блоков заменяющих восковые шаблоны с прикусными валиками, сокращало количество посещений больным клиники и способствовало сохранению гипсовой модели. Восковые шаблоны с прикусными валиками с проведе-

нием классического определения высоты прикуса и центральной окклюзии изготавливались только при нефиксированном (до удаления зубов) прикусе.

После обработки моделей визуально или с помощью парал-лелометра оценивались поднутрения зубов, ограничивающих образовавшиеся концевые дефекты. Поднутрения устранялись и в области конвергирующей формы вестибулярной или язычно-щечной поверхности нижней челюсти и язычно-щечной поверхности верхней челюсти. Устранение поднутрения имеет следствием то, что при наложении протеза на челюсть не приходится выпиливать пластмассу с внутренней стороны края протеза, уменьшая его массу. Край протеза при этом имеет соответствующую толщину, так как он моделируется на гипсовой модели после устранения поднутрения.

В случае если на контрольной модели имелись большие костные выступы, совместно с врачом-хирургом решался вопрос об их устранении оперативным путем.

Выбор искусственных зубов производился таким образом, чтобы максимально соответствовать цвету и форме тех зубов пациента, которые подлежат удалению согласно ранее установленному плану протезирования. Замена воскового базиса протеза на пластмассовый осуществлялась классическим способом.

Проверка конструкции протеза не проводилась и наложение его осуществлялось без примерки в день экстракции последнего зуба, или группы зубов подлежавших удалению. На базис протеза наносили мазь «Виспосил».

При необходимости на этапах лечения проводили лабораторную перебазировку протезов.

Методы психологической коррекции

Самоуглубление в собственные переживания и страхи, повышающее уровень реактивной тревожности, характерное для многих стоматологических больных, существенным образом препятствует полноценному стоматологическому лечению и зу-бопротезированию. Больного, подавленного подобной самофиксацией необходимо психологически активизировать, внушая веру в скорое и безболезненное излечение. Важным психологическим противовесом является здесь апелляция к самолюбию больного,

уважению его к себе как к личности, обладающей достаточными силами, чтобы справиться с любыми возникающими трудностями.

Исходя из этих положений, в двух выделенных подгруппах (психологической и комбинированной поддержки) при каждом визите пациента применялся способ рациональной психотерапии.

Последняя заключалась в поступательном и поэтапном моделировании положительных установок субъекта, осуществляемом в процессе речевого контакта. При этом учитывалась вся имеющаяся информация о больном (пол, возраст, семейное положение, социальный статус, эмоциональные особенности личности).

Тематика бесед с пациентом в строгой последовательности определялась следующим образом:

1. Обсуждение сущности заболевания (в доступных терминах) и резервных возможностей организма больного.

2. Выработка положительных психологических позиций с переключением внимания на малосущественные («отвлекающие») обстоятельства.

3. Определение оптимума лечебной перспективы с подчеркиванием кратковременности и обратимости неизбежных переживаний негативного характера

4. Психологическая настройка на необходимость активного участия в лечении и реабилитации с целью скорейшего и наиболее полного выздоровления.

Подобные беседы проводились с каждым пациентом из двух выделенных подгрупп при каждом визите, предваряя ими необходимые лечебные и диагностические процедуры.

Клинические методы исследования

Психологическое обследование больных включало опрос, осмотр и специальное психологическое тестирование до удаления зубов и наложения съемного непосредственного протеза и после завершения ортопедического лечения.

При первичном опросе во всех выделенных группах фиксировались жалобы, анамнез заболевания и жизни, характер применявшегося ранее ортопедического лечения съемными протезами и его эффективность. Определялся также эмоциональный статус, регистрировались изменения тембра и интонация речи, выявля-

лись проявления тревожности, чувство страха, беспокойства, снижение и/или колебания настроения, растерянность, подавленность или апатия, неспособность к психической мобилизации. Обращалось внимание на попытки бравады или деланную сдержанность. В процессе беседы проводился внешний осмотр пациентов. При этом особое внимание обращалось на вегетативные и двигательно-поведенческие реакции больных.

До и после объявления диагноза и плана лечения, включавшего в себя удаление зубов с одновременным непосредственным протезированием, проводилось психологическое тестирование всех пациентов при каждом последующем их визите с использованием методики Спилбергера - Ханина, признанной надежным и информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивной тревожности) и личностной (фоновой) тревожности как устойчивой характеристики человека и позволяющим выделить три уровня тревожности: высокий, средний и низкий.

Оценка состояния постэкстракционной раны

После удаления зубов и наложения непосредственного протеза, постэкстракционная рана исследовалась в следующие сроки: непосредственно перед наложением протеза, на следующий день после удаления зубов, через 3, 10, 30 дней после удаления зубов и наложения иммедиат-протеза.

При этом использовалась визуальная оценка состояния слизистой оболочки протезного ложа в области постэкстракционной раны (степень отечности, цвет, наличие или отсутствие грануляционных разрастаний). Производилось пальпаторное определение относительной высоты альвеолярного отростка, степени его атрофии в данном сегменте по сравнению с другими, количества выступающих острых костных краев и экзостозов; степени эластичности, подвижности, болезненности, а также консистенции слизистой оболочки. Все признаки по степени своей выраженности оценивались в баллах от (1 до 5, от минимальной до значительной).

Цитоморфологические исследования постэкстракционной раны и тканей протезного ложа

Параллельно визуальному и пальпаторному контролю брались мазки с поверхности постэкстракционной раны и тканей протезного ложа, которые после высушивания фиксировались в этиловом спирте и окрашивались по' Романовскому-Гимза. Окрашенные мазки изучались под микроскопом при увеличении х400 с определением числа сегментоядерных лейкоцитов (СЯЛ), лимфоцитов (Лм) и макрофагов (Мф), а также клеток эпителия различной степени зрелости (базальные, парабазальных, шиповатые и поверхностные клетки с пикнотичными ядрами). Определялся общий тип мазка: «невоспалительный», в случае отсутствия клеток воспаления или крайне незначительном их количестве; «воспалительный», при значительном числе СЯЛ, ЛМ и Мф. В последнем случае оценивалось также количественное соотношение клеточных элементов, в частности - СЯЛ/(Лм + Мф).

Работа выполнена на персональном компьютере Acer Travel Mate 2350.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Психоэмоциональное состояние пациентов

Определение динамики психоэмоционального состояния больных при непосредственном протезировании съемными зубными протезами предполагает наличие данных об исходном психоэмоциональном статусе до лечения, который устанавливался у всех пациентов основной и контрольной группы. Информирование пациента об удалении зубов является мощным стрессоген-ным фактором, влияющим на психоэмоциональное состояние, усиливая, чаще всего тревожность индивида.

Психологическое исследование пациентов основной и контрольной групп путем определения уровней личностной и реактивной тревожности с параллельной фиксацией двигательно-поведенческих и вегетативных реакций проводилось непосредственно перед оглашением диагноза и назначения множественного удаления зубов с непосредственным протезированием. Различий в тактике ведения больных перед обследованием и диагностикой состояния ротовой полости основных и контрольной групп не

было, что позволяло учитывать полученные результаты в их совокупности.

Результаты исследования изменений уровня тревожности

Исследование методом тестирования проводилось по методике Ч.Д.Спилбергера, Ю.Л.Ханина. Пациентам предлагался тест, состоящий из 2-х частей, раздельно оценивающих реактивную (РТ) высказывания (1-20) и личностную (ЛТ) высказывания (21-40) тревожность. По оценке теста возможно получение 3 результатов: низкая тревожность; умеренная тревожность; высокая тревожность.

Наибольший интерес представляло определение РТ, т.к. ее показатели являются ситуативными и отражают реакцию пациента на конкретное событие, т.е. данные психические свойства личности являются изменяемыми. Напротив, уровень личностной тревожности является устойчивой характеристикой человека и мало подвержен изменениям, что было подтверждено и соответствующими определениями в данной работе.

Пердварительными определениями установлено практически равное количество пациентов с высоким и низким уровнем ЛТ (26,5 % и 27,2 % соответственно), что соответствует средним показателям ЛТ среди населения крупных городов (свыше 300 тыс. населения) и отражает тем самым достаточный (базовый) уровень репрезентативности исследуемого контингента.

С другой стороны низкий и высокий уровни РТ до начала лечения наблюдались у 51,7 % пациентов, а умеренный уровень - у 48,3 % что примерно соответствовало такому же исходному распределению ЛТ.

Учитывая, что уровень ЛТ, как базовый, мало подвержен индивидуальным изменениям, в дальнейшем исследовании определялся лишь уровень РТ.

При объявлении диагноза во всех выделенных группах наиболее часто констатировался высокий уровень тревожности. Максимальная частота его достигала 80 % в группах контроля и медикаментозной подготовки, минимальная - в группах психологической и комбинированной терапии (до 68 %). Подобные различия, однако, статистически не подтверждены.

Частота обнаружения низкого и умеренного уровней РТ, вместе с тем, примерно совпадала в своих значениях в группах контроля и медикаментозной подготовки и была несколько выше в группах психологической и комбинированной поддержки.

В целом, достоверных различий в частоте различных уровней РТ при объявлении диагноза между четырьмя группами не имелось.

На протяжении всех периодов наблюдения число пациентов с уровнем высокой тревожности последовательно и неуклонно снижалось во всех выделенных группах, достигая минимальных значений через 10 дней после наложения протеза. Так, через 10 дней после наложения протеза, по сравнению с первым периодом наблюдения этот показатель снижался в контрольной группе с 80 до 18 процентов (р < 0,001); в группе медикаментозной терапии с 80 до 17 процентов (р < 0,001); в группе психологической коррекции - с 70 до 7 процентов (р < 0,001), а в группе комбинированной терапии с 68 до 2 процентов (р < 0,001). При этом по отношению к прочим группам для частоты высокого уровня РТ сравнительной достоверностью (р < 0,001) в последнем периоде наблюдения обладали лишь показатели в группе с комбинированной терапией.

Отмечено, что параллельно снижению числа пациентов с высоким уровнем РТ во всех выделенных группах наблюдения констатировалось столь же последовательная динамика увеличения числа больных с более низкими уровнями тревожности, достигавшая в итоге (к 10-му дню) значений статистически неразличимых с исходными в контрольной группе. Т.о., независимо от вида применяемой терапии происходило как бы возвращение к исходному контрольному распределению(за исключением резкого снижения частоты случаев с высоким уровнем РТ).

Изложенное позволяет заключить, что наиболее чувствительны к форме применяемой терапии лица с исходно высоким уровнем РТ, который по нашим данным снижается наиболее эффективно и до максимально низкого уровня в условиях применения комбинированной терапии (Табл. 1). Вместе с тем, очевидно, что за достаточно короткий период 10 дней РТ не может исчезнуть полностью. Поэтому снятие высокого уровня РТ у большинства пациентов переводит их в

группы людей с умеренным и низким уровнями реактивной тревожности, что и показывают представленные данные.

Таблица 1

Результаты оценки уровня реактивной тревожности (РТ) у пациентов в комбинированной группе после постановки диагноза и наложения __протезов (М ± т %)__

Уровень РТ Низкая тревож- Умеренная тре- Высокая тре-

ность вожность вожность

При объявлении 124:5,7 20±7,0 68±8,1

диагноза

После наложения 14±6,0 26±7,6 60±8,5

протеза

Через 3 дня после 16±6,4 62±8,4 22±7,2

наложения

Через 10 дней по- 22±7,2 76±7,4 2±2,0

сле наложения

Результаты исследования двигательно-поведенческих реакций

Результаты исследования двигательно-поведенческих реакций являются, как известно, ценными показателями дополнительно объективизирующими выводы психологических тестов. Подобные исследования дополнительно к прочим проводились во всех выделенных группах.

Установлено, что наиболее частыми изменениями до оглашения диагноза, т.е., собственно при первичном обращении к стоматологу являлись изменения мимики (91 ±2,4 %), что отражает типичный «страх стоматологического кресла».

Хотя частая смена поз в стоматологическом кресле (19±3,2 %), равно как и хаотичность движений (12±2,7 %), суммарно отражающие повышенный уровень нервной возбудимости были не очень велики, но, вместе с тем, следует отметить достаточно высокий уровень повышенного общего психологического напряжения («напряжения ожидания») среди пациентов, - 62±4,0 %, отражавшегося в длительном сохранении пассивной позы.

Повышение скованности мимических и жевательных мышц после оглашения диагноза увеличивалось у пациентов всех групп, но статистически достоверным (р < 0,05 - 0,01) оно определялось лишь в группах контроля и медикаментозной подготовки. Уровень

«нервозности» (повышенной нервной возбудимости) достоверно (р <0,01) увеличивался во всех группах наблюдения, но уровень напряженности («напряжение ожидания») достоверно не изменялся.

К 10-му дню после наложения протеза, происходило достоверное (в пределах р < 0,05 - 0,001) снижение всех учитываемых показателей, причем если в контрольной группе основное снижение отмечалось лишь к 10-му дню, то в других группах - фиксировалось с разной степенью достоверности для различных показателей уже на третий день, причем минимальные результаты по большинству из них достигались с наибольшими темпами снижения в группе комбинированной подготовки. В последней отмечалась наименьшая степень изменения мимических реакций, равно как и наименьшие степени нервозности и внутренней напряженности.

В связи с этим, если сравнить группы медикаментозной и психологической подготовки, то средние уровни внутренней напряженности и нервозности, хотя и превышали соответствующие показатели для группы комбинированной подготовки (р < 0,02), оставаясь, вместе с тем, ниже соответственных уровней контрольной группы, но между собой они в большинстве случаев достоверно не отличались (Табл. 2).

Таблица 2

Изменения двигательно-поведенческих реакций пациентов комбини-

рованиой группы [М± ш %)

Вид двигательно-поведенческих реакций После оглашения диагноза После наложения протеза Через 3 дня Через 10 дней

Сжатие губ, отсутствие улыбки 93±4,4 88±5,7 51±8,7 8±4,7

Страдальческое выражение лица 96±3,4 90±5,2 38±8,4 6±4,1

Напряжение жевательных мышц 87±5,9 80±7,0 26±7,6 8±4,7

Изменение выражения глаз 96±3,4 89±5,4 17±б,5 11±5,4

Частое моргание 84±б,4 80±7,0 39±8,5 12±5,7

Хаотичность движений 24±7,4 19±6,8 8±4,7 3±3,0

Частая смена поз в стоматологическом кресле 32±8,1 27±7,7 . 15±6,2 6±4,1

Пассивность позы 58±8,б 54±8,7 36±8,4 26±7,6

Результаты исследования вегетативных реакций

Общий уровень психологической реактивности, степень «подвижности», последней, помимо общего гормонального фона и базового уровня личностной тревожности, во многом определяется соответствующей индивидуальной активностью вегетативной нервной системы, в связи с чем, во всех выделенных группах исследования фиксировались основные виды наблюдаемых реакций, вызываемых последней.

В общем спектре вегетативных реакций, наблюдаемых у пациентов перед оглашением диагноза преобладали признаки активизации симпатической нервной системы, что соответствует первой стадии стресса - «реакции тревоги».

Обращает на себя внимание большое количество случаев сочетания увеличения частоты сердечных сокращений с гиперемией кожи, что является одним из признаков нестабильности функционирования сердечно-сосудистой системы и потенциально всегда может служить основой для весьма серьезных осложнений по ходу любых врачебных манипуляций. Это не может удивлять, поскольку основной контингент наших пациентов был представлен людьми в возрасте старше 40-50 лет.

Показательно, что уровень повышенной вегетативной реактивности изначально и без того увеличенный, резко повышался при оглашении диагноза (р < 0,05), но в дальнейшем, за период наблюдения уменьшался приблизительно параллельно уровням реактивной тревожности и состояниям повышенной нервной чувствительности и внутренней психологической напряженности. При этом, «кризис психологического перелома» обычно констатировался на третий день наблюдения. Соответственные показатели вегетативных реакций достигали минимума, ниже уровня контрольной группы, к 10-му дню, причем, опять-таки, по степени нисходящих соответствующих значений, они уменьшались в последовательности групп: контрольная - медикаментозная и психологическая - комбинированная.

Динамика состояния постэкстракционной раны у пациентов в разных группах наблюдения

Динамика состояния (заживления) постэкстракционной раны в зависимости от методов применяемой терапии, а также по сравнению с контролем изучалась в стандартные сроки наблюдения как визуально и пальпаторно, так и путем исследования контрольных цитологических препаратов изготовленных из мазков, полученных в те же сроки.

Визуально состояние раны оценивалось по степени отечности и гиперемии, а также по возможным путям организации раневой поверхности. При оценке того или иного проявления использовался полуколичественный метод, заключавшийся в присвоении каждой степени из наблюдавшихся изменений одного из 5 условных рангов (баллов): 0 - отсутствие соответствующего изменения; 1,0 - слабая степень его проявления; 2,0 - умеренная степень; 3,0 - сильная степень; 4,0 - очень сильная степень. Полученные данные в каждой выделенной группе усреднялись, а их округленные значения использовались в дальнейшем статистическом анализе.

Полученные данные показывают, что степень отечности и гиперемии раневой поверхности у пациентов контрольной группы достоверно (р < 0,05) снижалась лишь к 10-му дню наблюдения^ 4,0 и 3,0 до 2,0 и 2,0 соответственно), причем соответствующие изменения совершенно исчезали лишь к 30-му дню. В противоположность этому, степень отечности и гиперемии в группе пациентов получавших только медикаментозную подготовку снижалась до умеренного уровня (с 4,0 и 3,0 до 2,0 и 2,0) (р < 0,05) уже к третьему дню наблюдения, причем, если гиперемия совершенно исчезала к 10-му дню, то слабая степень отечности (1,0) у большинства пациентов в этот период наблюдения все еще сохранялась.

В группе психологической коррекции динамика «затухания» гиперемии и отека постэкстракционной раны существенно не отличалась от таковой в контрольной группе.

Наилучшие результаты констатировались в группе комбинированной терапии, где уже к десятому дню наблюдения в большей части случаев наблюдалась лишь небольшая отечность (1,0),

а гиперемия в подавляющем числе наблюдений уже отсутствовала (р < 0,05).

Между выделенными группами наблюдения имелись различия и в способах заживления постэкстракционной раны. Так, в контрольной группе заживление раны шло как путем формирования грануляций, так и вследствие организации сгустка.

Констатировано, что заживление шло довольно вяло в обеих ситуациях и не превышало умеренной степени (2,0) к 10-му дню наблюдения.

Примечательно, что в группах медикаментозной и комбинированной терапии грануляции практически совершенно не наблюдались. Вместе с тем, заживление ран в группе комбинированной терапии шло значительно быстрее, достигая максимума (4,0) уже к 10 дню, в то время как в группе медикаментозной подготовке подобный максимум регистрировался лишь на 30 день наблюдения (р < 0,05).

В целом, на основе полученных результатов, можно констатировать существенное преимущество предложенной медикаментозной и, особенно, комбинированной терапии в плане оптимизации и ускорения заживления постэкстракционной раны.

Данные пальпаторного контроля скорости заживления постэкстракционной раны

Пальпаторные определения состояния авльвеолярного отростка проводились в те же сроки, что и визуальная оценка состояния постэкстракционной раны. Принципы полуколичественного определения того или иного признака были теми же, что и при визуальной оценке.

По ходу каждого исследования учитывались: высота альвеолярного отростка; степень его атрофии; количество выступающих костных краев; эластичность; подвижность; болезненость; тургор; температура слизистой.

В контроле, за исключением высоты альвеолярного отростка, к 30-му дню ни по одному из изучаемых признаков не отмечалось ни его полной инволюции, ни завершенного развития, приводящего к высшему баллу оценки результатов обследования.

Наилучший идентичный эффект к 30-му дню констатировался в медикаментозной и комбинированной группах, но в послед-

ней значительно быстрее уменьшалась подвижность альвеолярного отростка и падала температура слизистой.

Группа психологической коррекции по результатам и темпам выздоровления занимала промежуточное положение между контролем и медикаментозной группой.

Т.о. данные, полученные при пальпаторном обследовании свидетельствуют о существенно более выраженном положительном влиянии комбинированной терапии как на динамику процесса заживления постэкстракционной раны, так и на его итоговые результаты.

Результаты цитоморфологического контроля скорости заживления постэкстракиоиной раны

Известно, что раневой процесс проявляется сложной совокупностью процессов альтерации, воспаления и регенерации крайне вариабельных в отношении своей выраженности, формы и скорости. К тому же все три названных патологических процесса всегда в той или иной степени перекрываются, «накладываются» друг на друга во времени. Вместе с тем, общую динамику их развития и последовательной взаимосменяемости по морфологическим данным достоверно оценить достаточно несложно.

Цитограммы, полученные нами с поверхности постэкстракционной раны условно разделялись на 5 групп:

Тип I. Соотношение сегментоядерные лейкоциты (СЯЛ) /(лимфоциты (Лм) + макрофаги (Мф)) более 0,5 (преобладание острого воспаления или свежие грануляции).

Тип II. Соотношение СЯЛ/(Лм + Мф) менее 0,5 (затухание острого воспаления, зрелые грануляции).

Тип III. Практически полное отсутствие СЯЛ, Лм и Мф при наличии скоплений парабазальных и базальных эпителиальных клеток (ранняя стадия регенерации).

Тип IV. Наличие в мазках преимущественно шиповатых клеток (поздняя стадия регенерации).

Тип V. Преобладание в мазках поверхностных эпителиальных клеток с пикнотичными ядрами (полноценное завершение регенерации, цитоморфологическое выздоровление).

Установлено, что клеточные характеристики цитограмм перед наложением протеза и на следующий день ничем не отлича-

лись независимо от групповой принадлежности пациентов.

Общее ускорение заживления простэкстракционной раны по сравнению с контролем во всех опытных группах отмечалось на третий день (р < 0,05).

В дальнейшем, однако, процесс заживления наиболее быстро (Рис. 1) прогрессировал в группе комбинированного воздействия, находя свое полное завершение в виде цитоморфологического выздоровления между 10-м и 30-м днями наблюдения (р < 0,01). Тот же результат, но более медленными темпами достигался и при чисто медикаментозной терапии, в то время как в группе психологической поддержки, несмотря на более быстрые по сравнению с контролем темпы регенерации, на 30-й день наблюдения в большинстве случаев констатировались те же данные, что и в контрольной группе (поздняя стадия регенерации).

После На Через 3 дня Через 10 Через 30

наложения следующий дней дней

протеза день

Рис. 1. Цитологическая динамика заживления постэкстракционной раны в зависимости от формы ее стимуляции (1-5- стадии заживления)

Т.о., полученные данные позволяют заключить, что с точки зрения цитоморфологии полное (полноценное) заживление постэкстракционной раны происходит лишь к 30-му дню, при условии применения медикаментозной или комбинированной терапии, причем большую скорость заживления обусловливает все же

именно комбинированная поддержка.

Проведенное клиническое изучение эффективности применения фитопрепарата «Виспосил» позволило сделать определенные выводы.

ВЫВОДЫ

1. Постоянное психологическое воздействие на пациентов при множественной экстракции зубов позволяет снизить их уровень тревожности и, одновременно, несколько ускоряет скорость репарации постэкстракционной раны.

2. Фитомазь «Виспосил» является высокоэффективным терапевтическим средством, ускоряющим и оптимизирующим репарацию постэкстракционной раны под базисом непосредственного съемного протеза.

3. Медикаментозное воздействие фитомази «Виспосил» на постэкстракционную рану в сочетании с методами психокоррекции взаимно потенцируют положительный лечебный эффект как в силе, так и в скорости последнего.

4. Применяя методы психологической коррекции в любом сочетании, не следует снижать уровень тревожности пациентов ниже некоторого оптимального уровня.

Практические рекомендации

1. Фитомазь «Виспосил» является эффективным местным терапевтическим средством, существенно стимулирующим скорость репарации постэкстракционных ран под базисом непосредственного съемного протеза, в связи с чем препарат может быть рекомендован к широкому применению в практике стоматолога-ортопеда.

2. Динамическая психологическая коррекция высокого уровня тревожности пациентов, проводимая параллельно с применением фитомази «Виспосил» значительно усиливает непосредственный местный терапевтический эффект последней, в связи с чем использование мази «Виспосил» в комбинации с психологической поддержкой пациента является предпочтительным.

3. Проведение психологической коррекции высокого уровня тревожности должно иметь целью не полную ликвидацию, но лишь оптимизацию последней, сведение ее до «естественного»

уровня, поддержание на этом уровне и недопущение всплесков тревожности по ходу проводимого лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Курякина Н.В. Тревожность и депрессивность на стоматологическом ортопедическом приеме / Н.В. Курякина, Н.Е.Митин // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова - Рязань, 2008,- №2.-С.121-125.

Статьи и материалы конференций

1. Курякина Н.В. Реабилитация больных после множественного удаления зубов / Н.В. Курякина, Н.Е. Митин // Диагностика и реабилитация физического состояния человека: межвуз. сб. науч. тр. -Рязань, 1997.-С.119-120.

2. Митин Н.Е. Проблемы психологической адаптации к непосредственным зубным протезам / Н.Е. Митин // Актуальные проблемы стоматологии: межвуз. сб. науч. тр. - Рязань, 1998.- С.198-201.

3. Митин Н.Е. Модифицированный непосредственный протез как пролонгированная лечебная повязка при множественном удалении зубов / Н.Е. Митин // Актуальные проблемы стоматологии: межвуз. сб. науч. тр.- Барнаул, 1999.-С.70-71.

4. Новые подходы к лечению заболеваний пародонта растительными средствами: информационный листок ЦНТИ / В.Н. Дармо-грай [и др.].- Рязань, 1999.- 4с.

5. Митин Н.Е. Психологическая и медикаментозная адаптация и реабилитация протезоносителей после множественного удаления зубов / Н.Е. Митин // Современные стоматологические технологии: тез. докл. III науч.-практ. конф. стоматологов.- Барнаул, 1999.-С.64-65.

6. Фитоэкдистероидосодержащие препараты в лечении заболеваний полости рта / В.Н. Дармограй [и др.] // Тез. докл. VI Рос. Нац. конгр." Человек и лекарство ".- М., 1999.- С.369-370.

7. Дармограй В.Н. Перспективы применения новых фитопрепаратов в стоматологии / В.Н.Дармограй, Н.Е. Митин // Тез. докл. VII Рос. Нац. конгр. " Человек и лекарство ".- М., 2000.- С. 180-182.

8. Митин Н.Е. Непосредственный съемный протез как пролонгированная лечебная повязка / Н.Е.Митин // Сб. науч. тр., посвящ. 10-летию стоматол. ф-таРГМУ им. акад. И.П.Павлова.- Рязань, 2001.-С.30-31.

9. Набатчикова Л.П. Ортопедическое лечение частичной вторичной адентии верхней и нижней челюсти, осложненной макро-глоссией , декубитальными язвами языка на фоне ятрогенного депрессивного состояния пациентки / Л.П. Набатчикова, Т.А. Васильева, Н.Е. Митин // Сб. науч. - практ. материалов " Достижения ортодонтии , ортопедической и общей стоматологии по специальности и ее преподаванию "/ ГОУ ДПО РМАПО.- М.,2005,-С.319-321.

10. Коротких Н.Г. Изменение вегетативных реакций пациентов при протезировании непосредственными протезами после хирургической санации полости рта / Н.Г. Коротких, Н.Е.Митин // Сб. науч. тр., посвящ. памяти д.м.н., профессора Н.В. Курякиной -Рязань, 2008.-С.101-105.

Патент

1. Пат. 2141816 Россия, МПК7. Средства для лечения заболеваний пародонта и травматических повреждений слизистой оболочки полости рта "Виспосил" / В.Н. Дармограй [и др.].- № 98101617 заявл. ; опубл. 27.11.99.

Научное издание

Мнтин Николай Евгеньевич

ВАРИАНТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ САНАЦИИ ПОЛОСТИ РТА.

14 00 21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бумага писчая Гарнитура Times Печать офсетная Уел печ л 1,5 Тираж 100 экз. Заказ №415

Государственное образовательное учреяздение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 390026, г Рязань, ул Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакционно-издательском отделе ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава 390026, г Рязань, ул Т. Шевченко, 34

Актуальность исследования. В настоящее время констатируется значительное увеличение числа стоматологических больных, которым показано множественное одномоментное удаление зубов. Как правило, причиной этого являются пародонтит, пародонтоз, травмы челюстно-лицевой области, осложненный кариес, а также - идиопатические заболевания. Неприятные изменения внешнего облика, нарушения дикции и функции жевания, возможность функциональной перегрузки и утраты фиксированной межальвеолярной высоты, изменения условий деятельности жевательных мышц и височнонижнечелюстного сустава требуют уменьшения временного интервала между операцией по удалению зубов и началом ортопедического лечения [25]. Решением этой проблемы является непосредственное съемное протезирование. Однако, наряду с положительными эффектами: лечебным и профилактическим, непосредственный протез, помещаемый на постэкстракционную рану, обладает свойствами инородного тела, что осложняет процессы функциональной и психологической адаптации к нему. Отрицательным свойством протеза является также воздействие на ткани десны, вызывающее дополнительную травму пародонта оставшихся зубов [5, 7, 30, 35, 48, 139]. Известно также, что атрофия костной ткани лунок в области удаленных зубов наступает не только в процессе заживления раны, но и от давления основы протеза [115, 116, 209].

Во избежание указанных осложнений протезирования предлагается воздействовать на ткани протезного ложа системой коллагеновых конусов, соответствующих по форме и параметрам лункам удаленных зубов, что позволяет добиться быстрого гемостаза, ускоренного заживления лунок и замедления атрофии альвеолярного отростка [48, 53]. Для ускорения репаративных процессов в костной ткани челюстей предлагается также вводить в лунки удаленных зубов гранулы "Биоситала". Однако данный препарат не обладает противовоспалительным и анальгезирующим действием и не влияет на мягкие ткани протезного ложа [41, 65].

Считается, что психологическая адаптация к непосредственным съемным протезам протекает быстрее, чем к аналогичным, плановым, при отдаленном протезировании. С другой стороны, непосредственный протез является механическим раздражителем постэкстракционной раны, вызывая травматическое воспаление тканей протезного ложа, нередко сопровождающееся болью, что является фактором неблагоприятно влияющим на адаптацию [24, 30, 77, 127, 143]. Наряду с этим, большое значение имеет психологическое воздействие на пациента с момента составления плана лечения до адаптации к протезу в сочетании с медикаментозным воздействием на ткани протезного ложа. Именно сочетание квалифицированной психологической подготовки пациента, предшествующей экстракции и протезированию и проводимой на соответствующем медикаментозном фоне позволяет вновь актуализировать старый врачебный принцип: «лечить больного, а не болезнь». Вместе с тем, изменения психоэмоционального состояния пациента от момента объявления диагноза и составления плана ортопедического лечения до функциональной и психологической адаптации к непосредственному протезу не изучены. Отсутствуют и данные о влиянии непосредственного протеза на психоэмоциональную сферу протезоносителя. Все это препятствует проведению полноценной психологической подготовки пациентов в упомянутом контексте и делает актуальными дальнейшие исследования в данном направлении.

Цель исследования. Целью настоящего исследования явилось исследование вариантов реабилитации пациентов после хирургической санации полости рта применительно к использованию фитомази «Виспосил».

Задачи исследования. Исходя из цели, были поставлены следующие

1. Психологическими методами, при помощи соответствующих тестов, исследовать динамику уровня реактивной тревожности до и после установления диагноза, при множественном удалении зубов и наложении протеза, а также на разных этапах адаптации к протезу в контрольной группе по сравнению с группой обработки ткани протезного ложа мазью Виспосил, совокупно с группами психологического и комбинированного (лекарственно-психологического) пособия.

2. Изучить клинические и цитоморф о логические изменения тканей протезного ложа при воздействии на них мази "Виспосил", вводимой под базис непосредственного съемного протеза в различные сроки ортопедического лечения.

3. Раздельно сравнить клиническую и цитоморфологическую эффективность сочетания и раздельного применения психологического и медикаментозного пособия в сравнении со случаями их комбинированного применения.

4. Разработать рекомендации к практическому применению.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Постоянное психологическое воздействие на пациентов при множественной экстракции зубов позволяет снизить уровень тревожности до оптимального («среднего») уровня.

2. Медикаментозное воздействие мази «Виспосил» на постэкстракционную рану в сочетании с психологическим воздействием на пациента взаимно потенцируют положительный лечебный эффект.

3. Фитомазь «Виспосил», сама по себе, ускоряет репаративные процессы постэкстракционной раны под базисом непосредственного съемного протеза, но — в несколько меньшей степени, чем в комбинации с психологическим пособием.

4. Применяя методы психологической коррекции в любом сочетании, не следует снижать уровень тревожности пациентов ниже некоторого оптимального уровня.

Научная новизна. Впервые изучен эффект сочетанного медикаментозно-психологического воздействия на протезоносителя и на ткани протезного ложа под базисом непосредственного протеза в сравнении с раздельным применением фитомази «Виспосил» и психологической подготовки. При комбинированной психолого-медикаментозной терапии выявлена положительная (благоприятная) динамика психоэмоционального состояния протезоносителя в сочетании с ускорением заживления постэкстракционных ран под базисом непосредственного протеза и более быстрой функциональной адаптацией к нему.

Практическая значимость работы. Для использования в практическом здравоохранении предложена фитомазь «Виспосил», стимулирующая репарацию и оказывающая противовоспалительный и анальгезирующий эффект с ускорением репаративных процессов в постэкстракционных ранах под базисом непосредственного съемного протеза (патент № 2141816 от 27.XI.99, разрешение на клиническое применение Государственного института доклинической и клинической экспертизы лекарств № 24-15/787 от 23.1.02).

Психологическое воздействие на протезоносителя в сочетании с местным применением «Виспосил» улучшает психоэмоциональное состояние последнего. В результате подобного сочетания ускоряется также и процесс адаптации к протезам, уменьшаются сроки социальной и профессиональной реабилитации. Клиническая апробация способа ортопедического лечения с помощью мази «Виспосил» в сочетании с управляемой психологической адаптацией позволяет рекомендовать его к применению в практике стоматологов - ортопедов.

Реализацияработы. Результаты научных разработок внедрены в практику базовой стоматологической поликлиники РязГМУ, стоматологических поликлиник № 1, 2, 4 г.Рязани, в учебный процесс на кафедре ортопедической стоматологии и ортодонтии РязГМУ.

Апробация работы. Результаты исследований доложены на съезде VI Российского национального конгресса "Человек и лекарство" (Москва. 1999), межобластной конференции «Актуальные проблемы в стоматологии» (Рязань, 1998), конференции врачей-стоматологов Базовой стоматологической поликлиники РязГМУ, на заседании региональной ассоциации стоматологов (2001,2002 гг.)

Публикации.

1. Реабилитация больных после множественного удаления зубов//Диагностика и реабилитация физического состояния человека: Межвуз. сб. науч. тр. - Рязань, 1997.-С.119-120.-(Совм. с: проф. Н.В. Курякиной).

2. Проблемы психологической адаптации к непосредственным зубным протезам//Актуальные проблемы стоматологии: Межвуз. сб. науч. тр. — Рязань, 1998.-С.198-201.

3. Средства для лечения заболеваний пародонта и травматических повреждений слизистой оболочки полости рта «Виспосил»: Патент №2141816 от 27.11.99. Россия, МПК7 Дармограй В.Н., Курякина Н.В., Митин Н.Е., Дармограй С.В., Замчалкина С.В.

4. Модифицированный непосредственный протез как пролонгированная лечебная повязка при множественном удалении зубов//Актуальные проблемы стоматологии: Межвуз. сб. науч. тр. - Барнаул, 1999.-С.70-71.

5. Новые подходы к лечению заболеваний пародонта растительными средствами: Информационный листок Рязань, ЦНТИ. — М.: Медицина, 1999.-12с.-(Совм. с: В.Н.Дармограй, Н.В.Курякина, С.В.Дармограй).

6. Психологическая и медикаментозная адаптация и реабилитация протезоносителей после множественного удаления зубов//Современные стоматологические технологии: Тез. докл. III науч.-практ. конф. стоматологов. - Барнаул, 1999.- С.64-65.

7. Фитоэкдистероидосодержащие препараты в лечении заболеваний полости рта// Тез. докл. VI Рос. национ. конгр. "Человек и лекарство". - М.,1999.-С.369-370.-(Совм. с: В.Н.Дармограй, Н.В.Курякина, Ю.Ю.Самохин, А.Р.Архипенко, А.В.Гуськов).

8. Перспективы применения новых фитопрепаратов в стоматологии//Тез. докл. VII Рос. национ. конгр. "Человек и лекарство". - М., 2000.-С.180-182.-(Совм. с: В.Н.Дармограй).

9. Непосредственный съемный протез как пролонгированная лечебная повязка// Сб. науч. тр., посвящ. 10-летию стоматол. ф-та РГМУ им.акад. И.П. Павлова. - Рязань, 2001.-С.30-31.

Ю.Ортопедическое лечение частичной вторичной адентии верхней и нижней челюсти, осложненной макроглоссией, декубитальными язвами языками, на фоне ятрогенного депрессивного состояния пациентки//Сборник научно - практических материалов «Достижения ортодонтии, ортопедической и общей стоматологии по специальности и ее преподаванию». ГОУ ДПО РМАПО. - М., 2005.-С.319-321.-( Совм. с: Л.П.Набатчиковой, Т.А.Васильевой).

11 .Тревожность и депрессивность на ортопедическом стоматологическом приеме//Российский медико-биологический вестник имени академика И.П.Павлова. - Рязань,2008.-№2.-С.121-125.-(Совм.с:проф.Н.В. Курякиной).

12.Изменение вегетативных реакций пациентов при протезировании непосредственными протезами после хирургической санации полости рта//Сборник научных трудов, посвященных памяти д.м.н., профессора Курякиной Н.В.- Рязань, 2008.-С.101-105.-(Совм.с: Н.Г. Коротких).

Объем работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 125 страницах компьютерного текста, иллюстрована 29 таблицами и 27 рисунками. Список литературы включает 210 наименований, в том числе отечественных 167 и 43 зарубежных авторов.

выводы

1. Применяя методы психологической коррекции в любом сочетании, не следует снижать уровень тревожности пациентов ниже оптимального уровня.

2. Постоянное психологическое воздействие на пациентов при множественной экстракции зубов позволяет снизить их уровень тревожности и одновременно несколько ускоряет скорость репарации постэкстракционной раны.

3. Фитомазь «Виспосил» является высокоэффективным терапевтическим средством, ускоряющим и оптимизирующим репарацию постэкстракционной раны под базисом непосредственного съемного протеза.

4. Медикаментозное воздействие фитомази «Виспосил» на постэкстракционную рану в сочетании с методами психокоррекции взаимно потенцируют положительный лечебный эффект как в силе, так и в скорости последнего.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Фитомазь «Виспосил» является эффективным местным терапевтическим средством, существенно стимулирующим скорость репарации постэкстракционных ран под базисом непосредственного съемного протеза, в связи с чем препарат может быть рекомендован к широкому применению в практике стоматолога-ортопеда.

2. Динамическая психологическая коррекция высокого уровня тревожности пациентов, проводимая параллельно с применением фитомази «Виспосил» значительно усиливает непосредственный местный терапевтический эффект последней, в связи с чем использование мази «Виспосил» в комбинации с психологической поддержкой пациента является предпочтительным.

3. Проведение психологической коррекции высокого уровня тревожности должно иметь целью не полную ликвидацию, но лишь оптимизацию последней, сведение ее до «естественного» уровня, поддержание на этом уровне и недопущение неадекватных всплесков тревожности по ходу проводимого лечения.