Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Стоматологическая реабилитация пациентов с хронической болезнью почек

На правах рукописи

Иголкина Наталья Александровна

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК

14.01.14 - «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 6 СЕН 2013

Нижний Новгород - 2013

005533569

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная

медицинская академия» Минздрава России (г. Нижний Новгород)

доктор медицинских наук, профессор, декан стоматологического факультета, профессор кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Казань) Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ставрополь.

со

Защита состоится « 16 » октября 2013 года в "//. часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.061.03) при ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За) и на сайте академии.

Автореферат разослан « и » сентября 2013 года. [

Ученый секретарь диссертационного совета, /

доктор медицинских наук, профессор / I ] /Л !/ Е.А. Дурново

Гажва Светлана Иосифовна

Лукиных Людмила Михайловна

Салеев Ринат Ахмедуллович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В XXI веке мировое сообщество столкнулось с глобальной проблемой, имеющей не только медицинское, но и огромное социально-экономическое значение — пандемией хронических болезней [ВОЗ, 2008; Смирнов A.B. с соавт., 2011]. Особое место среди них занимает хроническая болезнь почек (ХБП) [Белов Б.С., 2011; Швецов М.Ю., 2011; Marinho J. et al., 2007; Cervero A. et al., 2008].

На сегодняшний день, по официальным данным, в России около 14 миллионов человек имеют данный диагноз [Шалягин Ю.Д. с соавт., 2011]. От осложнений ХБП ежегодно умирают десятки тысяч граждан Российской Федерации [Мухин H.A., 2010], а инвалидами признается 41,5 тысяча россиян молодого и трудоспособного возраста [Томилина H.A., 2008; Шилов Е.М., 2011]. В связи с этим, в нашей стране успешное лечение данной патологии является важной государственной задачей по сохранению здоровья нации [Сигитова О.Н., 2011].

Но ХБП - не узкоспециальная, «нефрологическая», а общемедицинская проблема [de Portu S. et al., 2011].

Пациенты с ХБП относятся к группе риска развития заболеваний полости рта [Summers S.A. et al., 2007; Greenberg M. et al., 2008]. Данные специальной литературы свидетельствуют о том, что низкий уровень стоматологического здоровья способствует прогрессированию системных осложнений у нефрологических больных [Антоненко М.Ю. с соавт, 2010; Cengiz M.I. et al., 2007; Ouyang X.Y., 2008; Thorman, R. et al., 2009]. Поэтому до операции трансплантации почки им необходимо исключить существующие факторы риска - очаги одонтогенной инфекции [Цимбалистов A.B. с соавт., 2006]. Вместе с тем, отсутствие санации полости рта после операции может привести к отторжению трансплантата [Klassen J.T., Krasko В.М., 2002] и, в целом, отрицательно повлиять на прогноз лечения болезни почек. Поэтому большое

практическое значение для пациентов с ХБП приобретает и стоматологическая реабилитация.

Однако анализ источников отечественной и зарубежной литературы показывает, что психологический статус пациентов с ХБП, степень мотивации к стоматологической санации, уровень стоматологической заболеваемости и ее структура на этапах лечения основного заболевания до конца не изучены. Полностью не разработаны методологические подходы к оценке стоматологических факторов риска и алгоритмы стоматологического лечения данной категории больных. Не совершенен междисциплинарный подход в условиях сочетанной патологии почек и полости рта. Не функционируют центры стоматологической реабилитации пациентов с ХБП.

Изложенные выше аспекты определили актуальность данного исследования.

Цель исследования

Комплексная оценка стоматологического статуса пациентов с хронической болезнью почек на этапах лечения и разработка мер стоматологической реабилитации, обеспечивающих повышение качества их жизни.

Задачи исследования

1. Изучить психологический статус и установить степень мотивации к стоматологической санации у пациентов с хронической болезнью почек на этапе гемодиализа и после трансплантации почки.

2. Определить уровень стоматологического здоровья и структуру стоматологической заболеваемости у пациентов с хронической болезнью почек на этапах лечения основного заболевания.

3. Выявить морфологические признаки патологически состояний слизистой оболочки маргинальной десны и изучить показатели клеточного и гуморального иммунитета у пациентов с хронической болезнью почек на фоне иммуносупрессивной терапии.

4. Оценить степень риска развития хронического орального сепсиса и уровень качества жизни у пациентов с хронической болезнью почек до и после санации полости рта.

5. Разработать меры стоматологической реабилитации пациентов с хронической болезнью почек.

Научная новизна

Впервые изучен психологический статус и установлена степень мотивации к стоматологической санации у пациентов с хронической болезнью почек на этапах лечения основного заболевания.

Впервые проведено комплексное стоматологическое обследование, дана оценка стоматологического здоровья и определена структура стоматологической заболеваемости у пациентов с хронической болезнью почек на этапах лечения основного заболевания.

Получены новые данные о морфологических изменениях слизистой оболочки маргинальной десны, возникающих под воздействием иммуносупрессивной терапии у пациентов с хронической болезнью почек.

Впервые доказано, что степень риска развития хронического орального сепсиса у пациентов с хронической болезнью почек зависит от уровня стоматологического здоровья и качества санации полости рта, а его интегральный показатель (индекс РХОС-М) может быть использован для оценки эффективности лечения и прогноза течения заболевания.

Впервые создан банк данных стоматологического здоровья пациентов с хронической болезнью почек и разработаны меры их стоматологической реабилитации.

Практическая значимость

Оценка психологического статуса и степени мотивации к стоматологической санации у пациентов с хронической болезнью почек определяет выбор модели общения в зависимости от этапа лечения основного заболевания.

Результаты комплексного его м атоло ги ч ее ко го обследования позволяют объективно оценить уровень стоматологического здоровья и определить структуру стоматологической заболеваемости у пациентов с хронической болезнью почек на этапах лечения основного заболевания.

Комплексная оценка стоматологического статуса (степень покрытия языка налетом - индекс К. Ко] ¡та, скорость образования зубного налета - РРШ, распространенность и интенсивность гиперестезии зубов - ИРГЗ и ИИГЗ, кровоточивость десны на зондирование - ВоР, рецессия десны - 1К, размеры медикаментозно индуцированной гипертрофии десны, степень риска хронического орального сепсиса - РХОС-М) на основании анализа полученных значений индексов позволяет определить степень выраженности и особенности стоматологической патологии у пациентов с хронической болезнью почек.

Осложнения в полости рта, связанные с назначением иммуносупрессивной терапии у пациентов с хронической болезнью почек, подтверждают необходимость междисциплинарного подхода в решении вопросов обеспечения стоматологического здоровья данной категории больных.

Динамические значения индекса риска хронического орального сепсиса и качества жизни у пациентов с хронической болезнью почек указывают на положительное влияние санации полости рта на общее здоровье и поэтому могут служить критериями для оценки эффективности стоматологического лечения.

Предложенные меры стоматологической реабилитации пациентов с хронической болезнью почек направлены на выявление стоматологических факторов риска, профилактику стоматологических заболеваний, восстановление функции зубо-челюстной системы, продление сроков службы трансплантированного органа и улучшает качество их жизни в ближайшие сроки.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Психологический статус пациентов с хронической болезнью почек зависит от этапа лечения основного заболевания, степень мотивации к стоматологической санации определяется исходом его лечения, модель общения коррелирует с психологическим типом личности.

2. Стоматологическая реабилитация пациентов с хронической болезнью почек предполагает междисциплинарный подход и комплексную санацию полости рта, направленную, в первую очередь, на устранение очагов одонтогенной инфекции, выполнение плановых профилактических мероприятий и систематического диспансерного наблюдения, снижая риск развития осложнений основного соматического заболевания и повышая качество жизни данной категории больных. Личный вклад автора

Клиническая часть исследования (оценка психологического статуса и комплексное стоматологическое обследование 200 пациентов, терапевтическая санация и социологический опрос 117 пациентов, оформление медицинской документации) проведена автором лично на базе кафедры стоматологии ФПКВ ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России.

Автор принимал непосредственное участие в лабораторном этапе работы на кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России (забор биоптатов десны - 60 ед., анализ результатов морфологического -60 ед. и иммунологическою исследования - 80 ед.).

Статистическую обработку полученных результатов автор провел лично. Внедрение результатов исследования

Результаты исследования включены в курс лекций и практических занятий кафедры стоматологии ФПКВ ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России.

Материалы диссертации внедрены в лечебную работу Центра дентальной имплантологии ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России и стоматологической клиники ООО «Колибри» г. Владимир.

7

Апробация диссертации

Диссертация апробирована 16 мая 2013 года на совместном заседании кафедр терапевтической, ортопедической, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедр стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и имплантологии факультета повышения квалификации врачей ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России (протокол № 3).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации

Диссертация представлена на русском языке объемом 215 машинописных страниц и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиографический указатель содержит 382 источника, из них - 104 отечественных и 278 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 44 рисунками и 30 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Проект одобрен Локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России (протокол №7).

Для достижения поставленной цели и решения задач наше исследование проходило в 5 этапов.

На 1-ом этапе объектом исследования послужили 200 пациентов обоего пола в возрасте от 25 до 60 лет. Из них группу исследования составили 134 пациента с ХБП, которые были разделены на 2 подгруппы:

• подгруппа А - 69 пациентов, находящихся в листе ожидания для

трансплантации почки и получающих заместительную почечную терапию

методом гемодиализа (ГД): средняя продолжительность ГД 48,9 месяцев;

8

• подгруппа Б - 65 пациентов после трансплантации почки: средняя продолжительность посттрансплантационного периода 29,3 месяцев. В группу контроля вошло 66 пациентов без выраженной общесоматической патологии и вредных привычек (таблица 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по группам наблюдения (I этап)

подгруппа А (на ГД) подгруппа Б (после трансплантации почки) группа контроля

м ж м 1 ж м ж

37 32 39 | 26 38 28

69 65 66

134 66

Согласно классификации В.Н. Трезубова (2004), на 1-ом этапе мы применяли клинические и параклинические методы исследования: вербальный, визуальный, мануальный, инструментальный, рентгенологический и лабораторный (микробиологический).

Оценивали психологический статус пациентов по методике СПб МАГТО (2000), которую адаптировали для больных с ХБП, устанавливали тип личности и соответствующую модель общения (по классификации Л.Г. Дукова, 2000).

Затем проводили комплексное стоматологическое обследование, которое включало индексную оценку стоматологического статуса пациентов: степень покрытия языка налетом (индекс К. Ко]¡та), уровень гигиены полости рта (ИГР-У), скорость образования зубного налета (РРЯ1), интенсивность кариеса постоянных зубов (КПУз), интенсивность кариеса поверхностей постоянных зубов (КПУп), распространенность и интенсивность гиперестезии зубов (ИРГЗ и ИИГЗ), размеры медикаментозно индуцированной гипертрофии (гиперплазии) десны, кровоточивость десны на зондирование (ВоР), нуждаемость в лечении заболеваний пародонта (СРПТчГ), рецессию десны (Ж) и тяжесть гингивита (в!).

Кроме этого определяли наличие периапикальных очагов одонтогенной инфекции, распространенность некариозных поражений зубов, заболеваний

пародонта и слизистой оболочки полости рта (СОПР), а также потребность пациентов в стоматологическом лечении.

С помощью параклинических методов провели рентгенологическое обследование пациентов (ортопантомографию и прицельную рентгенографию) и микробиологическое исследование на кандидоз полости рта (посев на питательной среде агар Сабуро).

Заканчивали комплексное обследование фотодокуметированием и архивированием полученных результатов в компьютерной базе данных.

На 2-ом этапе объектом исследования послужили 60 пациентов из 1-ого этапа. Из них 40 больных после операции трансплантации почки (из подгруппы Б) были разделены в зависимости от принимаемого иммуносупрессора:

• Програф с действующим веществом - такролимус (доза препарата в среднем 1,0 - 5,5 мг 2 раза в день в 09.00 и 21.00, средняя продолжительность приема препарата - 26,6 месяцев)

• Экорал с действующим веществом — циклоспорин (доза препарата в среднем 75 - 125 мг 2 раза в день в 09.00 и 21.00, средняя продолжительность приема препарата - 31,7 месяцев).

20 пациентов без общесоматической патологии и не принимающих цитостатическую терапию вошли в группу контроля (таблица 2).

Таблица 2

Распределение пациентов по группам наблюдения (II этап)

группа контроля 1 группа (Програф) 2 группа (Экорал)

м ж м ж м ж

10 10 12 10 10 8

20 22 18

На 2-м этапе мы использовали гистологический метод исследования. Для этого во время операции удаления зуба по клиническим показаниям однократно осуществляли забор патологически измененной слизистой оболочки маргинальной десны с помощью скальпеля размером не более 1 мм2. Полученный материал направляли на кафедру патологической анатомии ГБОУ

ю

ВПО НижГМА Минздрава России (зав. кафедрой, д.м.н., профессор A.A. Артифексова) на морфологическое исследование, включающее: микроскопическое исследование срезов толщиной 5 мкм, изготовленных с использованием ротационного микротома Leika RM 2125 и окрашенных гематоксилин-эозином и сириус-ред; морфометрическое исследование тканевых соотношений (микроскоп Никон 1001: объектив х40, х20, х10, окуляр 15 и система компьютерного анализа изображений); иммуногистохимическое исследование с помощью поликлоновых кроличьих сывороток, содержащих антитела к антигену Ki-67.

На 3-ем этапе мы провели анализ показателей клеточного (количество лимфоцитов, CD-3, CD-4, CD-8, CD-19 клеток, величина иммунно-регуляторного индекса), гуморального иммунитета (содержание IgA, IgG, IgM, уровень циркулирующих иммунных комплексов) и уровней интерлейкина-2 и 6 у 20 пациентов, находящихся на ГД, и 40 реципиентов после трансплантации почки и сравнили с контрольной группой из 20 пациентов без общесоматической патологии (таблица 3).

Таблица 3

Распределение пациентов по группам наблюдения (Ш этап)

группа контроля 1 группа (на ГД) 2 группа (Програф) 3 группа (Экорал)

м ж м ж м ж м ж

10 10 10 10 12 10 1 10 8

20 20 22 18

Для этого мы применяли иммунологический метод исследования. При этом пациенты однократно проходили обследование с забором крови на «иммунный статус».

В 4-й этап исследования вошли пациенты из 1-ого этапа. По объективным причинам санацию полости рта прошли 39 пациентов из подгруппы А, 32 - из подгруппы Б и 46 - из группы контроля (таблица 4). У них мы использовали клинический метод исследования. У каждого пациента была проведена комплексная санация полости рта, до и после которой определяли

модифицированный индекс риска хронического орального сепсиса (Леус П.А., Леус Л.И., Юдина Н.А., 2009) и уровень качества жизни на основании опросника «Профиль влияния стоматологического здоровья» ОН1Р-49-1Ш (Гилева О.С. с соавт., 2009).

Таблица 4

Распределение пациентов по группам наблюдения (IV этап)

подгруппа А (на ГД) подгруппа Б (после трансплантации почки) группа контроля

м ж м ж м ж

20 19 19 13 28 18

39 32 46

На 5-ом этапе мы провели анализ полученных результатов исследования и разработали меры стоматологической реабилитации пациентов с ХБП.

Кроме вышеизложенных методов исследования мы использовали аналитический и статистический методы. Аналитический метод применялся при описании результатов работы и сопоставлении с данными, имеющимися в отечественной и зарубежной литературе. Статистический метод был проведен с помощью программы Статистика (версия 6.0 для Windows 7) и Microsoft Office Excel (2007). В качестве порогового уровня статистической значимости было принято значение р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Психологический статус пациентов Оценка психологического статуса выявила у пациентов, находящихся на ГД, низкий уровень мотивации к стоматологическому лечению и тревожный тип личности. В связи с этим, наше общение «строилось» согласно патерналистской модели («врач-опекун»),

У пациентов после трансплантации почки психологический статус заметно меняется и приобретает высокий уровень мотивации лечения зубов на фоне смешанного типа личности. Причем важной их особенностью является избирательное отношение к обследованию и лечению. На этом основании нами

использовалась интерпретационная модель общения, имеющая форму «убеждающего врача».

В группе контроля наблюдались средний уровень мотивации к стоматологической санации и гармоничный тип личности. Поэтому для общения результативной была совещательная модель, которая построена на доверии и взаимном согласии между врачом и пациентом.

Стоматологический статус пациентов

Сравнительный анализ жалоб пациентов показал, что больные, находящиеся на ГД, чаще всего жалуются на неприятный запах изо рта (65,2% случаев), после трансплантации почки - ксеростомию (46,2%), а в группе контроля - кровоточивость и болезненность десен (25,8%).

При внешнем осмотре лица и кистей рук у пациентов на ГД всегда отмечали один или несколько выраженных признаков: общая бледность, коричневая гиперпигментация и сухость кожных покровов, кожные ссадины или царапины и повреждение ногтевых пластинок. Среди верифицированных внешних проявлений у пациентов после трансплантации почки наблюдалась только общая бледность кожных покровов у 50,8% обследованных.

Осмотр СОПР выявил выраженную бледность у нефрологических больных по сравнению с соматически здоровыми пациентами. При этом после трансплантации почки частота встречаемости «анемичной» СОПР значительно меньше (12,3% случаев), чем на этапе ГД (100%). Изучение заболеваний СОПР и губ установило их высокую распространенность в 36,2% на этапе ГД и 46,2% - после трансплантации почки относительно здоровых лиц (3,0%). У ГД-пациентов чаще наблюдался эксфолиативный хейлит, после трансплантации почки - кандидоз и хронический рецидивирующий герпетический стоматит, а также были выявлены предраковые заболевания: плоская лейкоплакия и типичная форма КПЛ.

Оценка индекса К. Ко.цта показала, что при ХБП обложенные налетом зоны языка увеличены до его задней трети. Это наблюдали у 81,2% обследованных больных на ГД (среднее значение индекса - 2,9±0,13) и у 26,2%

13

- после трансплантации почки (2,5±0,19). У пациентов без общесоматической патологии налет покрывал не более 2/3 поверхности языка в 100% случаев (1,8±0,22).

Анализ гигиенического состояния полости рта по ИГР-У выявил низкий уровень гигиены у пациентов на ГД (3,1±1,10 баллов) и удовлетворительный уровень — у больных после трансплантации почки (2,1 ±0,37 баллов) и в группе контроля (1,7±0,41 баллов). Изучение индекса РИИ позволило установить, в среднем, высокую скорость образования зубного налета на этапе ГД (29,7±0,88%), среднюю - после трансплантации почки (16,5±0,71%) и низкую -в группе контроля (9,9±0,67).

Индексная оценка кариозного процесса отражает высокую интенсивность поражения зубов кариесом у пациентов с ХБП (18,5±1,36 - на этапе ГД, 21,9±0,96 - после трансплантации почки). Независимо от этапа лечения основного заболевания отмечены высокие значения индекса интенсивности кариеса поверхностей постоянных зубов (49,6±3,11 и 53,8±2,71 соответственно). Также установлено преобладание в структуре индекса КПУз у больных на ГД кариозных зубов (8,9±1,47), у пациентов после трансплантации почки - пломбированных (11,4±2,13) и удаленных (5,9±1,04) зубов, у относительно здоровых лиц - только пломбированных (8,1 ±0,57). Однако данная клиническая картина может быть обусловлена исходными показателями индекса до развития и/или лечения ХБП методом ГД и трансплантации почки.

Распространенность периапикальных очагов одонтогенной инфекции представлена в таблице 5.

Таблица 5

Частота случаев периапикачъной патологии у пациентов

классификация МКБ-10 наГД после трансплантации почки группа контроля

К04.4 - - -

К04.5 44 (63,8%) 10 (15,4%) 8 (12,1%)

К04.6 и К04.7 2 (2,9%) 1 (1,5%) -

К04.9 65 (94,2%) 63 (96,9%) 21 (31,8%)

всего случаев 65 (94,2%) 63 (96,9%) 21 (31,8%)

Апикальная гранулема К04.5 (хронический гранулирующий и гранулематозный периодонтиты) была диагностирована у 63,8 больных на этапе ГД, 15,4% - после трансплантации почки и 12,1% - в группе контроля.

По результатам клинического обследования у нефрологических больных широко распространены некариозные поражения независимо от этапа лечения ХБП (79,7% случаев на этапе ГД и 75,4% после трансплантации почки).

Гиперестезия зубов имела высокую распространенность в 88,4% и 61,5% у пациентов на ГД и после трансплантации почки соответственно. Определение индекса ИРГЗ характеризует у них, в целом, ограниченную форму гиперестезии (22,3±3,21% и 17,3±2,87% соответственно). А интенсивность по ИИГЗ в среднем соответствует II степени (1,7±0,76 и 1,5±0,15 баллов соответственно).

Индексная оценка пародонтологического статуса приведена в таблице 6.

Таблица 6

Индексная оценка пародонтологического статуса пациентов

наГД после трансплантации почки группа контроля

ВоР (%) 36,9±2,49 (р<0,05) 39,5±2,77 23,6+2,01 (р<0,05)

сргто 2,1±0,06 (р<0,05) 2,2±0,27 1,7±0,13 (р"<0,05)

рецессия десны (число/% пациентов) 65 (94,1%) 38 (58,4%) 28 (42,4%)

Ж (%) 31,0±4,25 (р<0,05) 29,3±3,67 (р'<0,05) 20,5±2,15 (р"<0,05)

в! (баллы) 1,4±0,21 (р<0,05) 1,7±0,35 (р'<0,05) 0,9±0,08 (р"<0,05)

р - достоверность отличий между показателями на ГД и в группе контроля; р' - достоверность отличий между показателями на ГД и после трансплантации почки; р'' - достоверность отличий между показателями после трансплантации почки и в группе контроля.

Пародонтологическое обследование выявило 100% распространенность заболеваний пародонта у пациентов с ХБП. Среди больных на ГД самой частой формой был пародонтоз, после трансплантации почки - гипертрофия десны, у относительно здоровых пациентов — хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести.

Определение у пациентов после трансплантации почки индекса медикаментозно индуцированной гипертрофии десны показало наличие, в основном, умеренной гиперплазии. Значительная и массивная гипертрофия наблюдались в 3,1% и 1,5% случаев соответственно.

Комплексное стоматологическое обследование определило потребность в оказании стоматологической помощи у всех пациентов с ХБП и 89,4% соматически здоровых лиц.

Гистологическое исследование Гистологическое исследование показало, что у пациентов с ХБП применение иммуносупрессивных препаратов приводит к структурным перестройкам слизистой оболочки маргинальной десны.

При использовании такролимуса её морфологические изменения характеризуются умеренной гиперплазией эпителия (рис. 1) за счет базального слоя (что подтверждается увеличением индекса пролиферации его клеток) и умеренно выраженными изменениями соединительной ткани (рис. 2).

Рис. 1 Гиперплазия эпителия Рис. 2 Структура коллагена — сетчатый вид, (гематоксилин-эозин, ув 200х) красный спектр (сириус-ред, ув 200х)

При применении циклоспорина происходят резко выраженные изменения: все слои эпителиальных клеток вовлекаются в активную пролиферацию, что сопровождается нарушением процессов дифференцировки с появлением признаков дисплазии первой степени (рис. 3). Характерной чертой является утолщение и разволокнение базальной мембраны эпителия (рис. 4). Одновременно происходят существенные нарушения организации коллагена соединительнотканных волокон (рис. 5).

Рис. 3 Базальный слой Рис. 4 Базальный слой клеток Рис. 5 Коллагеновые волокна клеток. Дисплазия 1-ой и базальная мембрана - гиалиноз

степени (гем-эозин, ув 400х) (гем-эозин, ув 400х) (гем-эозин, ув бООх)

Полученные результаты позволяют объяснить клиническую картину гипертрофии десны у больных, принимающих циклоспорин.

Иммунологическое исследование

Изучение клеточного иммунитета показало, что относительно группы контроля у пациентов на ГД отмечается достоверное (р<0,05) уменьшение общего содержания лимфоцитов (2,54±0,05 1 09/л) за счет Т-хелперов (26,0±2,3%) и достоверное увеличение числа Т-супрессоров (21,4±1,8%, р<0,05) и В-лимфоцитов (18,7±2,0%, р<0,01). Вместе с тем результаты по клеточному иммунитету у реципиентов после операции трансплантации почки, колеблются в широких пределах и не имеют достоверных различий.

Оценка показателей гуморального иммунитета свидетельствует о том, что у пациентов на ГД при сравнении с группой контроля происходит достоверное снижение содержания (8,9±1,1 и 10,2±1,4 г/л соответственно, р<0,05),

тогда как уровни ^А (4,74±1,05 и 2,85±0,61 г/л, р<0,01), ^М (2,0±0,3 и 1,6±0,4 г/л, р<0,05) и количество циркулирующих иммунных комплексов в крови (96,4±6,8 и 49,3±4,0 усл. ед., р<0,01) имеют тенденцию к достоверному повышению. В то же время, применение разных иммуносупрессоров не однонаправленно изменяет данные показатели.

Анализ уровней интерлейкинов (таблица 7) показал, что у пациентов на ГД они достоверно превышают значения контроля. В ходе супрессорной терапии циклоспорин проявляет более выраженный эффект, чем такролимус, поэтому уровень интерлейкина-2 и 6 при его приеме достоверно ниже.

Таблица 7

Показатели уровней интерлейкинов у пациентов (пг/мл)

группа контроля 1 группа (на ГД) 2 группа (Програф) 3 группа (Экорал)

ИЛ-2 6,2±0,4 35,8±6,7р<0,001 21,9±2,7 р'<0,01 12,4±1,1* р"<0,01

ИЛ-6 4,8±0,5 16,8±2,3 р<0,001 8,7±1,4р'<0,01 4,4±1,2* р"<0,01

р - достоверность различий между показателями в первой группе и группе контроля; р' - достоверность различий между показателями во второй и первой группах; р" - достоверность различий между показателями в третьей и первой группах; * р<0,01 - достоверность различий между показателями во второй и третьей группах.

Так как цитокины являются просклеротическими медиаторами, этим можно объяснить более выраженный фиброз слизистой оболочки десны у пациентов на ГД и снижение прочностных характеристик соединительной ткани после трансплантации почки. Изменения в эпителиальном пласте на фоне иммуносупрессивной терапии связаны с нарушением контролирующих влияний на уровень пролиферации клеток в многослойном плоском эпителии, что сопровождается его гиперплазией.

Оценка эффективности санации полости рта у пациентов

Санация полости рта пациентов с ХБП была проведена с учетом особенностей для каждого этапа лечения патологии почек. Первостепенное значение имела хирургическая санация, направленная на радикальное устранение очагов одонтогенной инфекции для снижения риска ее системного распространения и развития осложнений ХБП, а также предупреждения отторжения трансплантата.

Оценка индекса риска хронического орального сепсиса до санации полости рта показала, в целом, среднюю степень риска у пациентов с ХБП (15,9±1,57 баллов - на ГД; 16,6±1,22 баллов - после трансплантации почки) и низкую степень в группе контроля (8,3±1,11 баллов). При этом на этапе ГД достоверно выше были компоненты «кариозные зубы» (4,9±1,01 баллов) и «зубной налет» (3,5±0,84 баллов), а после трансплантации почки -«пародонтальные карманы» (3,7±0,89 баллов) и «индекс гингивита» (3,6±0,67 баллов). После санации полости рта (рис. 6, 7) интегральное значение индекса прогрессивно снизилось на 70,4% у пациентов на ГД и 60,8% после

18

трансплантации почки и стало соответствовать низкой степени риска хронического орального сепсиса - 4,7±0,52 баллов и 6,5±0,77 баллов соответственно. Это подтверждает большую необходимость стоматологического лечения для общего здоровья у пациентов с ХБП.

Рис. 6, 7 Внутриструктурный анализ индекса РХОС-М на этапе ГД (слева) и после трансплантации почки (справа) до и после санации полости рта

Анализ результатов опроса до санации полости рта по «Профилю влияния стоматологического здоровья» показал, что уровень КЖ достигает наиболее низких характеристик у больных, находящихся на ГД. Степень снижения КЖ составляет у них 61,6%, у пациентов после трансплантации почки - 40,7% и в группе контроля - 15,2%. Независимо от этапа лечения ХБП первостепенное значение в снижении КЖ имеет психологическая составляющая. По окончанию санации полости рта у пациентов на ГД уровень КЖ увеличился на 56,7%, после трансплантации почки - на 48,5% и в группе контроля - на 72,5% по всем составляющим индекса, что отражает положительную субъективную оценку пациентами проведенного стоматологического лечения (рис. 8, 9).

Рис. 8, 9 Степень повышения (%) КЖ по шкалам на этапе ГД (слева) и после трансплантации почки (справа) до и после санации полости рта

Разработка мер стоматологической реабилитации Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что, с одной стороны, пациенты с ХБП имеют повышенный риск развития стоматологических заболеваний. С другой стороны, наличие и степень выраженности патологических состояний в полости рта сказываются на течении соматической патологии. Поэтому методологически правильным и клинически обоснованным и необходимым является создание системы реабилитации пациентов с сочетанной патологией почек и полости рта, которая, по нашему мнению, предполагает комплекс мер:

1. Создание банка данных пациентов.

2. Оценка психологического статуса пациентов и определение степени мотивации к стоматологической санации.

3. Комплексное стоматологическое обследование.

4. Составление паспорта стоматологического здоровья и индивидуального плана лечения.

5. Санация полости рта, определение сроков диспансеризации.

6. Назначение профилактических мероприятий.

7. Пропаганда здорового образа жизни.

8. Координация стоматологических мероприятий по реализации индивидуальной программы реабилитации. Контроль за выполнением всех этапов стоматологической реабилитации.

9. Объективная оценка результатов стоматологической реабилитации. Разработка критериев оценки качества программы стоматологической реабилитации в целом и поэтапно.

10.Создание широкой сети центров стоматологической реабилитации.

1 ¡.Участие органов власти, социального обеспечения, здравоохранения и других ведомств. Приоритет местных органов самоуправления, руководителей стоматологических служб. Привлечение

административных, профессиональных и финансовых ресурсов.

12.Междисциплинарное сотрудничество.

13.Включение программы стоматологической реабилитации в программу

«Реабилитации пациентов с ХБП».

Однако предложенные меры не позволяют решить существующую проблему в полном объеме и требуют дальнейшей её разработки на региональном и федеральном уровнях.

Выводы

1. Пациенты с хронической болезнью почек на этапе гемодиализа относятся к тревожному типу личности с низким уровнем мотивации к стоматологической санации и нуждаются в патерналистской модели общения, тогда как пациенты после трансплантации почки приобретают смешанный тип личности, высокую степень мотивации к стоматологической санации и интерпретационную модель общения.

2. Стоматологический статус пациентов с хронической болезнью почек на этапе гемодиализа характеризуется наличием очагов одонтогенной инфекции на фоне плохой гигиены полости рта (ИГР-У=3,1±1,10 баллов) и высокой скорости образования зубного налета (РРМ=29,7±0,88%), дистрофическими заболеваниями пародонта. После проведения операции трансплантации почки отмечается уменьшение количества очагов одонтогенной инфекции, удовлетворительный уровень гигиены полости рта (ИГР-У=2,1±0,37 баллов), средняя скорость образования зубного налета (РРШ=16,5±0,71%), пролиферативные процессы в тканях пародонта и большая частота встречаемости кандидоза и хронического рецидивирующего герпетического стоматита. Структура стоматологической заболеваемости пациентов с хронической болезнью почек зависит от этапа лечения основного заболевания и назначенной иммуносупрессивной терапии.

3. Влияние иммуносупрессивной терапии на состояние слизистой оболочки маргинальной десны у пациентов с хронической болезнью почек проявляется пролиферативными изменениями, обусловленными гиперплазией эпителия и перестройкой подлежащей соединительной ткани на фоне снижения уровня интерлейкина-2 и 6.

4. Санация полости рта у пациентов с хронической болезнью почек приводит к снижению риска развития хронического орального сепсиса на этапе гемодиализа на 70,4%, после трансплантации почки - на 60,8%, что повышает качество жизни на 56,7% и 48,5% соответственно.

5. Стоматологическая реабилитация пациентов с хронической болезнью почек предполагает междисциплинарный подход и включает: определение психологического статуса и степени мотивации к стоматологическому лечению, мониторинг стоматологического здоровья и системный анализ полученных результатов, создание банка данных стоматологического здоровья, плановую санацию полости рта с оценкой эффективности проведенных мероприятий, обучение индивидуализированной контролируемой качественной гигиене полости рта, своевременное диспансерное наблюдение, активную профилактику стоматологических заболеваний, широкую санитарно-просветительную работу и пропаганду здорового образа жизни.

Практическиерекомендации

1. При лечении пациентов с ХБП необходимо осуществлять междисциплинарный подход, который предполагает профессиональный контакт врача-стоматолога и нефролога при определении объема стоматологических вмешательств, их последовательности, сроков лечения в зависимости от этапа лечения основного заболевания и назначенной лекарственной терапии.

2. У больных, которым планируется операция трансплантации почки, стоматологическое лечение должно предшествовать хирургическому вмешательству с целью снижения риска отторжения трансплантата, связанного с очагами одонтогенной инфекции.

3. Пациентам после операции трансплантации почки стоматологическая санация должна осуществляться через 6 месяцев.

4. Для снижения риска развития кровотечения на этапе гемодиализа стоматологическое лечение пациентов проводится через четыре месяца от начала диализа в негемодиализные дни.

5. До начала стоматологической санации у пациентов с хронической болезнью почек необходимо оценивать психологический статус, уровень мотивации к стоматологическому лечению и выстраивать модель общения.

6. Стоматологическая санация пациентов с хронической болезнью почек, в первую очередь, должна быть направлена на ликвидацию очагов одонтогенной инфекции. Повторное эндодонтическое лечение осложнений кариеса зубов не показано. Для снижения антигенной нагрузки и риска отторжения трансплантата расширяются показания к хирургической санации.

7. Пациенты с хронической болезнью почек должны проходить профилактические осмотры 1 раз в 3 месяца. В каждое посещение необходимо контролировать навыки по качественному уходу за полостью рта.

8. Пациентам с хронической болезнью почек для снижения гиперестезии зубов в качестве средств гигиены полости рта использовать зубные пасты, снижающие чувствительность зубов (Colgate Sensetive Pro-Relief, набор Президент Sensetive). Назначать лечебно-профилактические зубные пасты в зависимости от конкретной клинической ситуации, ополаскиватели без содержания спирта (Президент, Colgate flax, Elmex), жевательную резинку без сахара и заменители слюны (например, Oralbalance - искусственная слюна компании «Laclede, Inc», США) для уменьшения сухости в полости рта и обязательно щеточку (скребок) для языка.

9. Необходимо в штатное расписание центров трансплантации органов ввести должность врача-стоматолога общей практики и гигиениста стоматологического, а в ж структуру — стоматологические кабинеты для осуществления плановой стоматологической санации пациентов с ХБП и своевременного диспансерного наблюдения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации. 1. Влияние хронической болезни почек на состояние слизистой оболочки полости рта [Электронный ресурс] / С.И. Гажва, В.Е. ЗагаПнов, H.A. Иголкина, К.С. Липатов, М.С. Муртазалиева // Современные

проблемы науки и образования. - 2013. - № 2. - Режим доступа: http://www.science-education.ru/108-8465.

2. Гажва, С.И. Распространенность некариозных поражений зубов у пациентов с хронической болезнью почек, находящихся на гемодиализе / С.И. Гажва, H.A. Иголкина // Актуальные вопросы стоматологии. Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 85-летию со дня рождения профессора Г.Д. Овруцкого: сборник научных статей. - Казань, 2013. - С. 9296.

3. Гажва, С.И. Стоматологические осложнения иммуносупрессивной терапии после трансплантации почек / С.И. Гажва, H.A. Иголкина // Аллергология и иммунология. - 2013. - № 2 (14). - С. 154-155.

4. Гигиеническое состояние полости рта у пациентов с хронической болезнью почек, находящихся на гемодиализе / С.И. Гажва, В.Е. Загайнов, H.A. Иголкина, К.С. Липатов, М.С. Муртазалиева // Обозрение стоматологии. -2013.- №2(79).- С. 24-25.

5. Заболевания слизистой оболочки полости рта у пациентов после трансплантации почек / С.И. Гажва, В.Е. Загайнов, H.A. Иголкина, К.С. Липатов, М.С. Муртазалиева // Актуальные вопросы клинической стоматологии: сборник работ 48-й конференции стоматологов Ставропольского края / СКФО; под ред. проф. H.H. Гаражи. - Ставрополь: СтГМУ, 2013. - С. 98-103.

6. Качество жизни пациентов с хронической болезнью почек, находящихся на гемодиализе [Электронный ресурс] / С.И. Гажва, В.Е. Загайнов, H.A. Иголкина, К.С. Липатов, М.С. Муртазалиева // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 3. - Режим доступа: http://www.science-education.ru/109-8825.

7. Ошибки н осложнения эндодонтнческого лечения разных групп зубов / С.И. Гажва, К.И. Пиллипенко, H.A. Гуренкова, И.М. Зызов // Медицинская экспертиза и право. - 2011. - № 6. - С. 29-33.

Подписано в печать 10.09.2013 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л.1,0. Заказ № 349. Тираж 80 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40