Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Роль стоматологической диспансеризации в снижении интенсивности заболеваний полости рта

На правах рукописи

ЗАКАРИЕВ ЗАУР ЗАКАРИЕВИЧ

Роль стоматологической диспансеризации в снижении интенсивности заболеваний полости рта

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03463227

Москва 2009

003463227

Работа выполнена в ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» (ФМБА России).

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Олесова Валентина Николаевна Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор

Уйба Владимир Викторович Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор

Шугайлов Игорь Александрович

доктор медицинских наук, профессор Вагнер Владимир Давыдович

Ведущее учреждение - ГОУ ВТТО «Московский государствен-

'ный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ»

Защита состоится " 18 марта 2009 г. в 14 часов 00 мин. на заседании диссертационного Совета Д 208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (123182, г.Москва, Волоколамское шоссе, 30)

Автореферат разослан " 18 февраля 2009г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, д.м.н., профессор

Кипарисова Е.С.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Высокая стоматологическая заболеваемость среди взрослого населения России обуславливает интерес к организации систематической санации полости рта при индивидуальном обращении пациентов к стоматологу и в профессиональных коллективах. Такой подход соответствует понятию «вторичная стоматологическая профилактика» и отвечает концепции диспансеризации, изложенной в Национальном проекте «Здоровье» (Кузьмина Э.М. 2001; Курякина Н.В., Савельева H.A. 2005; Леонтьев В.К., Па-хомов Г.Н. 2006; Лукиных Л.М. 2003; Прохончуков A.A. 2007; Рош-ковский В.М., 2000;Сорокоумов Г.Л. с соавт., 2008.)

В то же время финансирование стоматологической диспансеризации не предусмотрено Национальным проектом «Здоровье», однако существует возможность организации стоматологической диспансеризации за счет средств добровольного медицинского страхования (ДМС) или личных средств пациентов, а также за счет средств предприятий.

Исследований, раскрывающих на современном этапе объемы стоматологической диспансерной работы, ее трудоемкость и стоимость, недостаточно (Бабенков В.Н., 2006; Баганова Л.Н., 2002; Бе-жина Л.Н., 2007; Гарус Я.Н., 2006; Захаров П.А., 2006; Олесова В.Н., Уйба В.В. 2007). Не изучена зависимость потребности и структуры диспансерных мероприятий от исходной организации стоматологического обслуживания пациента (по обращаемости или с систематической санацией полости рта).

В современной литературе не описана клиническая и экономическая эффективность комплексной санации полости рта, включающей ортопедическую реабилитацию пациента.

Цель исследования: медико-экономическое обоснование комплексной стоматологической диспансеризации в системе добровольного медицинского страхования.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели стоматологического статуса у застрахованных по ДМС, получавших стоматологическую помощь по обращаемости.

2. Выявить влияние традиционной санации полости рта (лечение и удаление зубов, снятие зубных отложений) на интенсивность и структуру стоматологических заболеваний.

3. Определить потребность в лечении зубов и пародонта, а также в зубном протезировании у застрахованных при разном исходном уровне стоматологической помощи.

4. Установить клиническую эффективность комплексной санации полости рта, включающей зубное протезирование, через год после ее окончания.

5. Рассчитать стоимость и эффективность комплексной стоматологической диспансеризации в расчете на одного застрахованного в разных условиях стоматологического обслуживания.

Новизна исследования. Впервые в сравнении изучен стоматологический статус застрахованных по ДМС жителей г. Москвы 50-60 ле г, получавших ранее стоматологическую помощь по обращаемости или с проведением ежегодной санации полости рта в традиционном объеме (лечение и удаление зубов, снятие зубного камня).

В группе пациентов проведена комплексная санация полости рта, включающая лечение пародонта и зубное протезирование, с последующей диспансеризацией и поддерживающим лечебно-профилактическим воздействием на пародонт.

Впервые выявлена клиническая эффективность стоматологической диспансеризации с разным объемом лечебно-профилактических мероприятий при санации полости рта.

Проанализирована структура потребности в разных видах стоматологического лечения и зубного протезирования среди застрахованных в зависимости от исходной организации стоматологической помощи. Рассчитаны стоимость и трудоемкость лечебно-профилактических мероприятий и протезирования в расчете на 1 застрахованного.

Определена динамика изменения показателя уровня стоматологической помощи (УСП) при диспансеризации.

Практическая значимость исследования. Дана структура стоматологической заболеваемости, потребности в лечении и протезировании, трудоемкости и стоимости комплексной стоматологической реабилитации пациентов, застрахованных по ДМС, в зависимости от предшествующего уровня стоматологической помощи.

Выявлены недостатки стоматологического обслуживания по обращаемости и при проведении ежегодной традиционной санации полости рта на основании показателей интенсивности стоматологических заболеваний и качества стоматологической реабилитации. Определены преимущества комплексной санации полости рта с после-

дующей диспансеризацией и проведением поддерживающих лечебно - профилактических мероприятий.

Положения, выносимые на защиту:

1. Санация полости рта в традиционном объеме (ежегодное лечение и удаление зубов, удаление зубного камня),, повышая уровень стоматологической помощи до УСП 7,7,3%, снижает в среднем в 2 раза потребность в лечении кариеса, некариозных поражений зубов, их осложнений и в удалении зубов; однако, не обеспечивает оздоровление пародонта, не снижает потребность в зубном протезировании, устранении вторичных деформаций зубных рядов и патологии ВНЧС.

2. Максимальные положительные изменения в структуре интенсивности стоматологических заболеваний, резкое снижение потребности в их лечении, уменьшение трудоемкости и стоимости стоматологической помощи, достигающей высокого показателя УСП (96,6%), обеспечивает комплексная санация полости рта (включая зубное протезирование) с последующей диспансеризацией и проведением профилактических мероприятий два раза в год.

3. Средняя стоимость комплексной санации полости рта зависит от предшествующей организации стоматологической помощи, на фоне обслуживания по обращаемости она не превышает 40,0 тыс. рублей; стоимость последующих диспансерных профилактических мероприятий в 10 раз меньше.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на XII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2007); научно-практической конференции, посвященной 35-летию образования Центральной медико-санитарной части № 119 (Москва, 2007); I научно-практической конференции врачей профпатологов ФМБА России «Актуальные вопросы профпатологии» (Северодвинск, 2007); III научно-практической конференции врачей онкологов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии в системе ФМБА России» (Москва, 2008); V Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2008); конференции, посвященные 20-летию ИПК ФМБА России (Москва, 2008), а также на заседании кафедры клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России (2009).

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы Республиканской стоматологической поликлиники (г. Махачкала); Клинического центра стоматологии ФМБА России; ООО «ВЫМПЕЛДЕНТ» (Москва); ООО «Дентал эстет» (Москва); в учебный процесс на кафедрах стоматологии ФПК и ППС, ортопедической стоматологии, хирургической стоматологии с усовершенствованием врачей Дагестанской Государственной медицинской Академии; кафедре клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 120 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками и 10 таблицами. Указатель литературы включает 174 источника, из которых 125 отечественных и 49 зарубежных.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Проведено комплексное обследование стоматологического статуса 250 жителей Москвы 50-60 лет, застрахованных по добровольному медицинскому страхованию в ООО «ВЫМПЕЛДЕНТ» для оказания стоматологической помощи. Среди обследованных было одинаковое количество мужчин и женщин; профессиональная принадлежность - служащие. Для целей исследования сформированы 3 группы застрахованных:

I - впервые прикрепленные по ДМС к клинике «ВЫМПЕЛДЕНТ», ранее получавшие стоматологическую помощь по обращаемости;

II - получающие в течение трех лет стоматологическую помощь по ДМС в клинике «ВЫМПЕЛДЕНТ» с ежегодным проведением санации полости рта в объеме лечения и удаления зубов, удаления зубных отложений;

III - закончившие год назад комплексную стоматологическую санацию (включая хирургическое лечение заболеваний пародонта и зубное протезирование) и находящиеся под диспансерном наблюдением с проведением профилактических мероприятий не реже двух раз в год.

По данным модифицированных карт оценки стоматологического статуса ВОЗ (Кузьмина Э.М., 1995), а также рентгенортопантомо-грамм зубочелюстной области, ситуационный анализ стоматологической заболеваемости проводился с использованием 20 стандартных

показателей; рассчитывался показатель уровня стоматологической помощи (УСП). В расчете на 1 застрахованного в обследованных группах определялась потребность в современных стоматологических лечебно-профилактических мероприятиях и зубных протезах. Трудозатраты для проведения реабилитационных стоматологических мероприятий исчислялись с учетом современных исследований трудоемкости стоматологических манипуляций (в УЕТ) (Бежина Л.Н., 2007). При расчете стоимости стоматологического лечения и протезирования учитывались тарифы ДМС на основе прейскуранта цен ООО «ВЫМПЕЛДЕНТ».

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакетов STATGRAPHICS и STATISTIC A FOR WINDOWS 1.1. Вычислялись среднее арифметическое, среднее квад-ратическое отклонения, стандартная ошибка, коэффициенты корреляции. Использовался t-критерий Стьюдента (достоверными считали различия в значениях при t>2,0; р<0,05).

Результаты собственных исследований. Распространенность основных стоматологических заболеваний - кариеса и пародонтита почти тотальна среди обследованных и не зависит от группы наблюдения, поскольку на эти показатели мало влияют профилактические мероприятия, начатые во взрослом возрасте. Интенсивность кариеса по показателю КПУ все же ниже при проведении многолетней санации полости рта: 14,2 ± 2,8 во II группе против 18,4 ± 3,3 у получавших стоматологическую помощь по обращаемости (I группа). Комплексная полноценная санация полости рта в 111 группе не снижает показатель интенсивности кариеса при ее организации в зрелом возрасте, но резко улучшает структуру КПУ и снижает потребность в лечении зубов (рис.1).

В структуре КПУ зубов, пораженных кариесом, в III группе всего 0,2±0,01 против 0,7±0,05 во II группе и 4,4±0,5 в I группе. Анализ количества зубов, требующих лечения кариеса в обследованных группах, хорошо иллюстрирует как неэффективность организации стоматологического обслуживания по обращаемости (группа I), так и недостаточность стандартной санации полости рта (группа II). Наиболее эффективна для снижения нуждаемости в лечении кариеса комплексная диспансеризация и санация в группе III.

Г* Группа I ""—Группа II "ОТруппа ||Г|

Рис. 1 Сравнение структуры индекса КПУ в обследованных группах

Наибольшее число запломбированных зубов характерно для группы I (4,9±1,0) ввиду наибольшей пораженности и группы III (4,8±0,9) ввиду пломбирования почти всех зубов с кариесом.

Число удаленных зубов наиболее выражено в группе 111 вследствие предпротезной подготовки (9,8±2,3), хотя оно значительно и в других группах (I - 9,1±2,2; II - 9,3±2,3).

Данное исследование показало низкое качество эндодонтиче-ского лечения в I и II группах. Частота выявления эндодонтически леченных зубов достигает соответственно 71,0% и 59,0%; у застрахованных, подлежащих традиционной санации полости рта, этот показатель существенно ниже, как следствие более раннего выявления и лечения неосложненного кариеса. Количество эндодонтически леченных зубов на 1 человека также меньше во II группе; 1,6±0,4 против 2,4±0,7 в I группе. ВIII группе, как следствие предпротезной подготовки и депульпирования зубов по ортопедическим показаниям, количество лиц с эндодонтически леченными зубами несколько возрастает - до 64,0%, также как число зубов с запломбированными каналами- 1,9±0,3.

Неполноценное пломбирование корневых каналов и наличие пе-риапекальных очагов хронического воспаления выявляется у 82,6% в I группе и 79,7% - во II группе; т.е. эндодонтическое лечение при

проведении традиционной диспансеризации и при лечении по обращаемости не отличается по качеству.

Только после комплексной санации в группе III, особенно в связи с необходимостью ревизии и перелечивания корневых каналов опорных зубов изготавливаемых несъемных протезов, число некачественно запломбированных корневых каналов снизилось до 10,0%.

Выявлена значительная частота очагов хронического воспаления в ранее нелеченньтх зубах или в зубах, запломбированных по поводу неосложненного кариеса: 48,0% в I группе. При проведении традиционной санации этот показатель в 2 раза ниже, чем в группе I (25,0%); в III группе после проведения комплексной санации выявлен хронический периодонтит в нелеченньтх зубах только у 2,0% работников.

Распространенность заболеваний слизистой оболочки полости рта в условиях приема по обращаемости достигает 17,0%; при традиционной санации полости рта и в III группе этот показатель 14,0%.

Распространенность заболеваний пародонта в обследованных группах почти тотальна, также, как почти максимальна интенсивность заболеваний пародонта по CPI (коммунальному пародонталь-ному индексу): в группах 1 и II 5,8±0,1 - 6,0; в группе III - 5,6 ±0,1 .

В структуре индекса CPI в группах I и II существенна доля сегментов пародонта с развитой патологией - пародонтальными карманами глубиной 4-6 мм (2,5 ± 1,0-4,1 ± 1,2), сегменты с наличием зубного камня составляют 2,5±0,9 — 1,4 ± 0,7; реже всего регистрируются сегменты с кровоточивостью - начальной степенью поражения пародонта (0,8±0,2 - 0,5±0,3). Заметно меньше количество сегментов с наличием зубного камня в группе II вследствие ежегодных санацион-ных мероприятий, однако, наиболее существенные положительные сдвиги в состоянии пародонта происходят после комплексной санации полости рта, включающей радикальные методы лечения паро-донтита, шинирование подвижных зубов и протезирование. В группе III почти отсутствуют зубные отложения (ОД ±0,1 сегмент в структуре CPI), пародонтит смещается в сторону легких форм (увеличивается число сегментов с кровоточивостью до 1,6±0,2). Количество сегментов с пародонтальными карманами не удается уменьшить, но общая интенсивность пародонтита в связи с появлением сегментов с здоровым пародонтом снижается до 5,6±0,4 (рис.2).

6л

5' 4-

S 2-1 ä,

0-

Ж

2,5

2,5

0,8

0,2

5,6

4,1

1,4

0,5

3,5

1,6

0,1

0,4

а

Группа I

Группа II

Группа III

[ПСР1 □ Зубной камень □ Здоровые □ Пародонтальные карманы О Кровоточивость J

Рис. 2 Сравнение структуры коммунального пародонтального индекса в обследованных группах

По данным ортопантомограмм начальная степень резорбции отмечается только у четверти обследованных (24,0% в группе I и 25,0% в группе И). Значительная степень резорбции на 1Л длины корня характерна для большинства застрахованных (44,0% в группе I и 48,0% в группе II). Наиболее высокая степень резорбции - более 2/3 высоты корня - отмечается у 20,0% в группе I и 24,0% в группе II. В связи с удалением подвижных зубов в ходе диспансеризации выявляется разница между застрахованными в группе I и II: крайняя степень резорбции - на % длины корня - выявляется соответственно у 12,0% и 2,0%. В группе III после предпротезного удаления зубов с глубокими пародонтальными карманами на рентгенограммах отсутствовала резорбция кости на 2/3 длины корня зубов.

Не имея достаточного мотивирующего воздействия стоматолога, лица, получающие стоматологическую помощь по обращаемости, характеризуются неудовлетворительным показателем ИГР-У (3,9±0,6), чуть меньше он в группе II при проведении традиционной санации -3,3±0,4; при увеличении кратности диспансерных приемов в группе III гигиена полости рта становится удовлетворительной (ИГР-У снижается до 2,0±0,2).

Диспансеризация в стандартном объеме санации полости рта снижает в 2 раза распространенность некариозных поражений (в группах I, 79,0%, а в группе II - 38,0%). В III группе работников по-

еле полноценной санации полости рта этот показатель снижается до 27,0%.

Велика распространенность патологии височно-нижнечелюстных суставов в обследованных группах; клинические проявления дисфункции височно-нижнечелюстных суставов выявляются у 40,0% в группе I и 37,0% - в группе II. Несмотря на устранение окклюзионных причин дисфункции ВНЧС вследствие восстановления зубных рядов во время протезирования, в III группе обследованных не происходит явного снижения частоты выявления этой патологии (32,0%).

Среди обследованных, получавших стоматологическую помощь по обращаемости, пользуются зубными протезами 51,0% обследованных, ввиду разъяснительной работы стоматологов во время диспансерного осмотра и в связи с удалением зубов при санации полости рта у в группе II 72,0% пользуются протезами разной конструкции, в группе III после полного протезирования 74,0%. В то же время не меньшему количеству обследованных требуется зубное протезирование, зачастую в дополнение к имеющимся протезам (в группах 1-П соответственно 88,0%, 73,0%). В отличие от них в группе III после проведения полной санации с протезированием сохраняется потребность в небольших ортопедических вмешательствах только у 9,0% работников.

Потребность в лечебно-профилактических мероприятиях высока у застрахованных, получавших стоматологическую помощь по обращаемости (97,0%); в условиях традиционной санации 88,0%. Сохраняется высокая потребность в стоматологическом лечении и в группе III, где проводится полноценная санация полости рта (75,0%), однако структура потребности в разных лечебно-профилактических мероприятиях значительно меняется - сохраняется в таких высоких объемах необходимость только в медикаментозной поддерживающей терапии пародонта и профессиональной гигиене полости рта, а также в лечении хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта (рис.3) Потребность в другом лечении сведена к минимуму; особенно резко падает нуждаемость в удалении зубов (на 97,6% в сравнении с группой I и на 93,7% - с II группой), в эндодонтическом лечении (соответственно на 82,0% и 72,5%), в пломбировании зубов (на 94,0% и 80,0%), хирургическом лечении пародонта (на 69,5% и 68,8%).

¡"♦"Группа 1 —^^Грулпа II —О^Группа III

27,0

14,0 12,0

Рис. 3 Динамика показателей потребности в стоматологической помощи

Улучшение неудовлетворительного показателя УСП при переходе к традиционной санации полости рта происходит на 59,7%, при переходе к полноценной диспансеризации - на 99,6%; на более высоком уровне организации стоматологической помощи в группе II переход к полноценной диспансеризации увеличивает показатель УСП на 23,0%. Его значение в группе III становится 99,6%, отражая предельно возможный уровень восстановления зубов и зубных рядов в зрелом возрасте.

Для перехода к полноценной диспансеризации одного застрахованного по ДМС на фоне предшествующего стоматологического обслуживания по обращаемости требуется 49,4 ± 2,1 УЕТ; на фоне ранее проводимой традиционной санации полости рта требуется трудовых затрат в 2 раза меньше (22,9 ±1,7 УЕТ). При осмотре через год в группе III, в которой проводилось комплексное диспансерное облу-живание, остается необходимость вмешательстве стоматолога в объеме 7,7 ± 0,4 УЕТ, что в 6 раз меньше, чем в группе I и в 3 раза - чем в группе II.

Трудоемкость протезных мероприятий очень высока в I и II группах (соответственно на 1 человека 31,4 ± 1,3 и 19,0 ± 0,6 УЕТ). В III группе сохраняется потребность в небольших протезных мероприятиях в объеме 2,1 ± 0,1 УЕТ на 1 застрахованного.

■ Группа I □ Группа II □ Группа III

Рис. 5 Сравнение трудоемкости и структуры санационной работы в зависимости от объема диспансерной работы (УЕТ на 1 застрахованного)

Необходимое финансирование лечебно-профилактических ме-! роприятий в группе I (с предшествующим обслуживанием по обра-I щаемости) составляет 5304,6 ±11,1 рублей на 1 застрахованного, в группе II (с предшествующей традиционной санацией) - 2465,1 ± 7,1 рублей, после проведения полноценной диспансерной работы и сана-1 ции — всего 826,7 ± 1,3 рублей. Финансирование в обследованных j группах уменьшается по сравнению с I группой в 2 раза в группе II и в 6 раз в группе Ш. Затраты на зубное протезирование больше, чем на лечебно-профилактические мероприятия в 6, 9 и 4 раза в группах I, II, III.

Выводы

1. Стоматологический статус застрахованных по ДМС пациентов (на примере жителей Москвы 50-60 лет) при первичном обращении за стоматологической помощью характеризуется высокой интенсивностью кариеса ( КПУ 18,4 ± 3,3; К 3,5 ± 0,5; Пк 0,9 ± 0,07; П 4,9 ± 0,1; У 9,3 ± 2,5) и заболеваний пародонта (CPI 5,8 ± 0,2; пародонтальные карманы 2,5 ± 1,0; зубные обложения 2,5 ± 0,9; кровоточивость 0,8 ± 0,2 сегментов), высокой распространенностью некариозных поражений (79,0%), неудовлетворительной гигиеной (ИГР-У 3,9 ± 0,6). При

этом уровень стоматологической помощи по показателям УСП недостаточный (48,4%).

2. В группе застрахованных, которым проводилась ежегодная санация полости рта в течение трех лет (в объеме лечения зубов и удаления зубных отложений), отмечаются положительные изменения стоматологического статуса за счет уменьшения количества зубов с кариесом (0,6 ± 0,1) и рецидивами кариеса (0,1 ± 0,02), распространенности некариозных отложений (38,0%), улучшения гигиены (ИГРУ 3,3 ± 0,4); показатель УСП увеличивается до удовлетворительного уровня (77,3%). Однако состояние пародонта не улучшается (СР1 6,0), число удаленных зубов не уменьшается (9,1 ± 2,1).

3. Потребность в стоматологической помощи достигает 97,0% при первичном обращении застрахованных по ДМС, через три года она снижается только до 88,0% за счет нуждаемости в лечении неослож-ненного кариеса (33,0% и 10,0%), эндодонтическом лечении (61,0% и 40,0%) и удалении зубов (85,0% и 32,0%). В расчете на одного застрахованного при первичном обращении и при проведении ежегодной санации полости рта требуется соответственно удаление 5,6 ± 0,6 и 0,5 ±0,1 зубов; эндодонтическое лечение 1,7 ± 0,2 и 1,0 ± 0,1; пломбирование 3,6 ± 0,3 и 1,8 ± 0,2 зубов. Потребность в пародонтологи-ческом лечении не меняется (78.0% и 77,0%), составляя соответственно на одного застрахованного 1,24 ± 0,2 и 1,2 ± 0,2 сегментов, требующих хирургического лечения.

4. Максимальную клиническую эффективность стоматологической реабилитации застрахованного контингента (УСП 96,6%) обеспечивает диспансеризация после комплексной санации полости рта (включая зубное протезирование) с двукратным в течение года лечебно-профилактическим воздействием на пародонт. При этом в сравнении с стандартной санацией полости рта снижается потребность в лечении и удалении зубов (соответственно в 5 и 16 раз), в эндодонтическом лечении и хирургических методах лечения пародон-тита — в 3 раза, в зубном протезировании - в 8 раз, распространенность деформаций зубных рядов снижается в 10 раз, индекс гигиены полости рта - в 2 раза, коммунальный пародонтальный индекс - на 20%.

5. Зубными протезами пользуются 51,0% застрахованных пациентов при первичном обращении и 72,0% при проведении санации полости рта в традиционном объеме; потребность в зубном протезировании в связи с необходимостью дополнительного протезирования

так же высока (88,0% и 73,0%); через год после окончания зубного протезирования на фоне комплексной санации полости рта сохраняется потребность в небольших ортопедических вмешательствах у 9,0% застрахованных. На одного застрахованного при первичном обследовании, через 3 года ежегодной санации полости рта и через год после комплексной санации необходимо изготовление соответственно: одиночных коронок 2,8 ± 0,4; 1,4 ± 0,2 и 0,2 ± 0,1; моетовидных протезов 0,8 ± 0,2; 0,6 ± 0,1 и 0,06 ± 0,01; бюгельных протезов 0,4 ±

0.1. 0,3 ± 0,1 и 0,02 ± 0,01; полных съемных протезов 0,07 ± 0,02; 0,06 ± 0,02 и 0.

6. Трудоемкость проведения комплексной санации полости рта у впервые обратившегося застрахованного по ДМС в возрасте 50-60 лет составляет в среднем 49,4 ±2,1 УЕТ, а стоимость - 5304,6 ±11,1 рублей; на фоне предшествующей ежегодной традиционной санации полости рта - в 2 раза меньше (22,9 ± 1,7 УЕТ; 2465,1 ± 7,1 рублей); для проведения поддерживающих лечебно-профилактических мероприятий после комплексной санации полости рта и протезирования - всего 7,7 ± 0,4 УЕТ, 826,7 ±1,3 рублей. Стоимость ортопедической реабилитации в указанных группах уменьшается от 34626,6 ± 505,1 рублей до 2308,7 ± 3,9 рублей.

Практические рекомендации

1. При установлении суммарных годовых тарифов оплаты за стоматологическую помощь, оказываемую в порядке ДМС, рекомендуется учитывать исходный уровень организации стоматологической помощи застрахованному (по обращаемости, на фоне традиционной санации полости рта, после проведения комплексной санации полости рта с протезированием).

2. Для обеспечения эффективности стоматологического обслуживания застрахованного по ДМС контингента необходима комплексная санация полости рта с зубным протезированием и последующая диспансеризация с оценкой состояния полости рта и проведением профилактических мероприятий два раза в год.

3. При организации стоматологической диспансеризации после комплексной санации полости рта необходимо учитывать смещение потребности в стоматологических вмешательствах в сторону профилактики заболеваний пародонта, что требует привлечения к диспансеризации гигиениста стоматологического.

4. При расчете трудоемкости и стоимости лечения и зубного протезирования в порядке добровольного страхования рекомендуется использовать соответствующие данные настоящего исследования. Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Новые организационные принципы стоматологического обслуживания лиц с большим стажем работы на производстве с особо опасными условиями труда // XII Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни». -Москва. - 2007. - С. 97 (в соавт. с Олесовой В.Н., Бежиной JI.H., Павловой H.A.)

2. Галитоз. Причины развития, диагностика и устранение // Методическое пособие ИПК ФМБА России. - Москва. - 2007. - 41 стр. (в соавт. с Пахомовым Г.Н., Соловьевым A.A., Кравченко В.В, Павловой H.A., Мушеевым И.У., Сорокоумовым Г.Л.)

3. Заболевания пародонта как наиболее распространенная стоматологическая патология у работников вредных производств // Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию образования Центральной медико-санитарной части № 119. - Москва. - 2007 - С. 176-177 (в соавт. с Павловой H.A., Кудишиной М.А, Пе-ченихиной B.C., Балкаровым А.О.)

4. Проблема галитоза. Обзор литературы // Российский стоматологический журнал. - 2007. - №5. - С. 46-48. (в соавт. с Пахомовым Г.Н., Соловьевым A.A., Кравченко В.В., Павловой H.A., Сорокоумовым Г.Л.).

5. Состояние полости рта у стажированных работников химико-металлургического производства, подвергающихся радиационному воздействию //1 научно-практическая конференция врачей профпато-логов ФМБА России «Актуальные вопросы профпатологии» - 2007. -г. Северодвинск. - С. 148-150 (в соавт. с Олесовой В.Н., Бушмановым А.Ю, Сорокоумовым Г.Л., Павловой H.A., Балкаровым А.О., Печени-хиной B.C., Кудишиной М.А.)

6. Потребность в традиционном зубном протезировании и при использовании дентальных имплантатов у работников старших возрастных групп на промышленном предприятии // Российский вестник дентальной имплантологии - 2007. - №3/4 (15-16) - С. 72-74 (в соавт. с Олесовой В.Н., Мушеевым И.У., Сорокоумовым Г.Л., Балкаровым А.О, Павловой H.A.)

7. Нуждаемость в стоматологическом лечении работников плутониевого производства // Методическое пособие ИПК ФМБА России.

- Москва. - 2007. -14 стр. (в соавт. с Олесовой В.Н., Уйба В.В., Ревой В.Д., Бежиной JI.H., Хавкиной Е.Ю, Бушмановым А.Ю., Сороко-умовым Г.Л.)

8. Организационные итоги эпидемиологического изучения стоматологической заболеваемости работников особо опасных производств // Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2008. - № 3 (26). - С. 21-22. (в соавт. с Олесовой В.Н., Макеевым A.A., Павловой H.A., Балкаровым А.О., Олесовым А.Е.; Сорокоумовым Г.Л.)

9. Новые организационные принципы ранней диагностики предраковых заболеваний полости рта // Материалы III научно-практической конференции врачей онкологов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии в системе ФМБА России». - Москва. - 2008. - С. 31-33 (в соавт. с Олесовой В.Н., Сорокоумовым Г.Л., Макеевым A.A., Довбневым В.Н, Берсановым Р.У, Павловой H.A., Балкаровым А.О.)

10. Потребность в стоматологическом лечении у сотрудников пенсионного возраста РНЦ «Курчатовский институт», подвергающихся воздействию радиационного производственного фактора // Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2008. -№24, С. 74-76 (в соавт. с Сорокоумовым Г.Л., Олесовым А.Е, Макеевым A.A., Берсановым Р.У., Павловой H.A., Балкаровым А.О.)

11. Нуждаемость в стоматологической реабилитации с использованием имплантатов среди мужчин работоспособного возраста // Материалы V Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии». - Москва. -2008. - С. 57-58 (в соавт. с Макеевым A.A., Павловой Н.А, Солтарь И.В., Балкаровым А.О.)

12. Реформирование ведомственного стоматологического обслуживания работников особо опасных производств // Материалы конференции, посвященные 20-летию ИГЖ ФМБА России. - Москва. -2008. - С. 163-164 (в соавт. Олесовой В.Н., Сорокоумовым Г.Л., Макеевым A.A., Павловой H.A., Солтарь И.В.)

13. Значение стоматологической диспансеризации для снижения интенсивности заболеваний полости рта// Материалы III конференции врачей-стоматологов ФМБА России «Организационные и клинические проблемы стоматологической реабилитации работников вредных и опасных производств». - Москва. - 2008. - С. 10-11

14. Стоматологический статус сотрудников пенсионного возраста РНЦ «Курчатовский институт», подвергающихся воздействию радиа-

ционного производственного фактора // Российский стоматологический журнал. - 2009. - №1. - С. 21-22. (в соавт. с Олесовой В.Н., Со-рокоумовым Г.Л., Макеевым A.A., Довбневым В.Н., Берсановым Р.У., Павловой H.A.)

Формат 30x42 '/4. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме.

Печать офсетная. Тираж 100 экз. Тиражировано в типографии ПБОЮЛ Гаджиева С.С. г. Махачкала, ул. Юсупова, 47

тга-рпгкгг

Актуальность исследования. Высокая стоматологическая заболеваемость среди взрослого населения России обуславливает интерес к организации систематической санации полости рта при индивидуальном обращении пациентов к стоматологу и в профессиональных коллективах. Такой подход соответствует понятию «вторичная стоматологическая профилактика» и отвечает концепции диспансеризации, изложенной в Национальном проекте «Здоровье» [58, 63, 70, 73, 94, 99,109]

В то же время финансирование стоматологической диспансеризации не предусмотрено Национальным проектом «Здоровье», однако существует возможность организации стоматологической диспансеризации за счет средств добровольного медицинского страхования (ДМС) или личных средств пациентов, а также за счет средств предприятий.

Исследований, раскрывающих на современном этапе объемы стоматологической диспансерной работы, ее трудоемкость и стоимость, недостаточно. [9, 10, 13, 29, 83] Не изучена зависимость потребности и структуры диспансерных мероприятий от исходной организации стоматологического обслуживания пациента (по обращаемости или с систематической санацией полости рта).

В современной литературе не описана клиническая и экономическая эффективность комплексной санации полости рта, включающей ортопедическую реабилитацию пациента.

Цель исследования: медико-экономическое обоснование комплексной стоматологической диспансеризации в системе добровольного медицинского страхования.

Задачи исследования: 1, Изучить показатели стоматологического статуса у застрахованных по ДМС, получавших стоматологическую помощь по обращаемости.

2. Выявить влияние традиционной санации полости рта (лечение и удаление зубов, снятие зубных отложений) на интенсивность и структуру стоматологических заболеваний.

3. Определить потребность в лечении зубов и пародонта, а также в зубном протезировании у застрахованных при разном исходном уровне стоматологической помощи.

4. Установить клиническую эффективность комплексной санации полости рта, включающей зубное протезирование, через год после ее окончания.

5. Рассчитать стоимость и эффективность комплексной стоматологической диспансеризации в расчете на одного застрахованного в разных условиях стоматологического обслуживания.

Новизна исследования. Впервые в сравнении изучен стоматологический статус застрахованных по ДМС жителей г. Москвы 50-60 лет, получавших ранее стоматологическую помощь по обращаемости или с проведением ежегодной санации полости рта в традиционном объеме (лечение и удаление зубов, снятие зубного камня).

В группе пациентов проведена комплексная санация полости рта, включающая лечение пародонта и зубное протезирование, с последующей диспансеризацией и поддерживающим лечебно-профилактическим воздействием на пародонт.

Впервые выявлена клиническая эффективность стоматологической диспансеризации с разным объемом лечебно-профилактических мероприятий при санации полости рта.

Проанализирована структура потребности в разных видах стоматологического лечения и зубного протезирования среди застрахованных в зависимости от исходной организации стоматологической помощи. Рассчитаны стоимость и трудоемкость лечебно-профилактических мероприятий и протезирования в расчете на 1 застрахованного.

Определена динамика изменения показателя уровня стоматологической помощи (УСП) при диспансеризации.

Практическая значимость исследования. Дана структура стоматологической заболеваемости, потребности в лечении и протезировании, трудоемкости и стоимости комплексной стоматологической реабилитации пациентов, застрахованных по ДМС, в зависимости от предшествующего уровня стоматологической помощи.

Выявлены недостатки стоматологического обслуживания по обращаемости и при проведении ежегодной традиционной санации полости рта на основании показателей интенсивности стоматологических заболеваний и качества стоматологической реабилитации. Определены преимущества комплексной санации полости рта с последующей диспансеризацией и проведением поддерживающих лечебно -профилактических мероприятий.

Положения, выносимые на защиту:

1. Санация полости рта в традиционном объеме (ежегодное лечение и удаление зубов, удаление зубного камня), повышая уровень стоматологической помощи до УСП 77,3%, снижает в среднем в 2 раза потребность в лечении кариеса, некариозных поражений зубов, их осложнений и в удалении зубов; однако, не обеспечивает оздоровление пародонта, не снижает потребность в зубном протезировании, устранении вторичных деформаций зубных рядов и патологии ВНЧС.

2. Максимальные положительные изменения в структуре интенсивности стоматологических заболеваний, резкое снижение потребности в их лечении, уменьшение трудоемкости и стоимости стоматологической помощи, достигающей высокого показателя УСП (96,6%), обеспечивает комплексная санация полости рта (включая зубное протезирование) с последующей диспансеризацией и проведением профилактических мероприятий два раза в год.

3. Средняя стоимость комплексной санации полости рта зависит от предшествующей организации стоматологической помощи, на фоне обслуживания по обращаемости она не превышает 40,0 тыс. рублей; стоимость последующих диспансерных профилактических мероприятий в 10 раз меньше.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на XII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2007); научно-практической конференции, посвященной 35-летию образования Центральной медико-санитарной части № 119 (Москва, 2007); I научно-практической конференции врачей профпатологов ФМБА России «Актуальные вопросы профпатологии» (Северодвинск, 2007); 1П научно-практической конференции врачей онкологов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии в системе ФМБА России» (Москва, 2008); V Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2008); конференции, посвященные 20-летию ИПК ФМБА России (Москва, 2008), а также на заседании кафедры клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России (2009).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы Республиканской стоматологической поликлиники (г. Махачкала); Клинического центра стоматологии ФМБА России; ООО «ВЫМПЕЛДЕНТ» (Москва); ООО «Дентал эстет» (Москва); в учебный процесс на кафедрах стоматологии ФПК и ТТС, ортопедической стоматологии, хирургической стоматологии с усовершенствованием врачей Дагестанской Государственной медицинской Академии; кафедре клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России.

По теме диссертации опубликовано 14 работ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 120 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя

ВЫВОДЫ

1. Стоматологический статус застрахованных по ДМС пациентов (на примере жителей Москвы 50-60 лет) при первичном обращении за стоматологической помощью характеризуется высокой интенсивностью кариеса ( КПУ 18,4 ± 3,3; К 3,5 ± 0,5; Пк 0,9 ± 0,07; П 4,9 ± 0,1; У 9,3 ± 2,5) и заболеваний пародонта (CPI 5,8 ± 0,2; пародонтальные карманы 2,5 ± 1,0; зубные обложения 2,5 ± 0,9; кровоточивость 0,8 ± 0,2 сегментов), высокой распространенностью некариозных поражений (79,0%), неудовлетворительной гигиеной (ИГР-У 3,9 ± 0,6). При этом уровень стоматологической помощи по показателям УСП недостаточный (48,4%).

2. В группе застрахованных, которым проводилась ежегодная санация полости рта в течение трех лет (в объеме лечения зубов и удаления зубных отложений), отмечаются положительные изменения стоматологического статуса за счет уменьшения количества зубов с кариесом (0,6 ± 0,1) и рецидивами кариеса (0,1 ± 0,02), распространенности некариозных отложений (38,0%), улучшения гигиены (ИГР-У 3,3 ± 0,4); показатель УСП увеличивается до удовлетворительного уровня (77,3%). Однако состояние пародонта не улучшается (CPI 6,0), число удаленных зубов не уменьшается

9Д ±2,1).

3. Потребность в стоматологической помощи достигает 97,0% при первичном обращении застрахованных по ДМС, через три года она снижается только до 88,0% за счет нуждаемости в лечении неосложненного кариеса (33,0% и 10,0%), эндодонтическом лечении (61,0% и 40,0%) и удалении зубов (85,0% и 32,0%). В расчете на одного застрахованного при первичном обращении и при проведении ежегодной санации полости рта требуется соответственно удаление 5,6 ± 0,6 и 0,5 ± 0,1 зубов; эндодонтическое лечение 1,7 ± 0,2 и 1,0 ± 0,1; пломбирование 3,6 ± 0,3 и 1,8 ± 0,2 зубов. Потребность в пародонтологическом лечении не меняется (78,0% и 77,0%), составляя соответственно на одного застрахованного 1,24 ± 0,2 и 1,2 ± 0,2 сегментов, требующих хирургического лечения.

4. Максимальную клиническую эффективность стоматологической реабилитации застрахованного контингента (УСП 96,6%) обеспечивает диспансеризация после комплексной санации полости рта (включая зубное протезирование) с двукратным в течение года лечебно-профилактическим воздействием на пародонт. При этом в сравнении с стандартной санацией полости рта снижается потребность в лечении и удалении зубов (соответственно в 5 и 16 раз), в эндодонтическом лечении и хирургических методах лечения пародонтита — в 3 раза, в зубном протезировании — в 8 раз, распространенность деформаций зубных рядов снижается в 10 раз, индекс гигиены полости рта - в 2 раза, коммунальный пародонтальный индекс — на 20%.

5. Зубными протезами пользуются 51,0% застрахованных пациентов при первичном обращении и 72,0% при проведении санации полости рта в традиционном объеме; потребность в зубном протезировании в связи с необходимостью дополнительного протезирования так же высока (88,0% и 73,0%); через год после окончания зубного протезирования на фоне комплексной санации полости рта сохраняется потребность в небольших ортопедических вмешательствах у 9,0% застрахованных. На одного застрахованного при первичном обследовании, через 3 года ежегодной санации полости рта и через год после комплексной санации необходимо изготовление соответственно: одиночных коронок 2,8 ± 0,4; 1,4 ± 0,2 и 0,2 ± 0,1; мостовидных протезов 0,8 ± 0,2; 0,6 ± 0,1 и 0,06 ± 0,01; бюгельных протезов 0,4 ± 0,1; 0,3 ± 0,1 и 0,02 ± 0,01; полных съемных протезов 0,07 ± 0,02; 0,06 ± 0,02 и 0.

6. Трудоемкость проведения комплексной санации полости рта у впервые обратившегося застрахованного по ДМС в возрасте 50-60 лет составляет в среднем 49,4 ±2,1 УЕТ, а стоимость - 5304,6 ± 11,1 рублей; на фоне предшествующей ежегодной традиционной санации полости рта — в 2 раза меньше (22,9 ± 1,7 УЕТ; 2465,1 ± 7,1 рублей); для проведения поддерживающих лечебно-профилактических мероприятий после комплексной санации полости рта и протезирования - всего 7,7 ± 0,4 УЕТ, 826,7 ±1,3 рублей. Стоимость ортопедической реабилитации в указанных группах уменьшается от 34626,6 ± 505,1 рублей до 2308,7 ± 3,9 рублей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При установлении суммарных годовых тарифов оплаты за стоматологическую помощь, оказываемую в порядке ДМС, рекомендуется учитывать исходный уровень организации стоматологической помощи застрахованному (по обращаемости, на фоне традиционной санации полости рта, после проведения комплексной санации полости рта с протезированием).

2. Для обеспечения эффективности стоматологического обслуживания застрахованного по ДМС контингента необходима комплексная санация полости рта с зубным протезированием и последующая диспансеризация с оценкой состояния полости рта и проведением профилактических мероприятий два раза в год.

3. При организации стоматологической диспансеризации после комплексной санации полости рта необходимо учитывать смещение потребности в стоматологических вмешательствах в сторону профилактики заболеваний пародонта, что требует привлечения к диспансеризации гигиениста стоматологического.

4. При расчете трудоемкости и стоимости лечения и зубного протезирования в порядке добровольного страхования рекомендуется использовать соответствующие данные настоящего исследования.

103