Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Варианты клинического течения мелкоочагового инфаркта миокарда и особенности лечения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

РГ6 од

Г', ■) г ч ' ~

На правах рукояжея

УДК 616.12 - ©09.72 - 005.0 - 03

ТАДЕВОСЯН Лнлия Маулитбаевна

Варианты клттеского течения мелкоочагового инфаркта миокарда ш особенности лечения

14,00.96 - 1сф5!мвга

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ммжва-1997

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте.

Научяьй руководитель: Офцпяшвпншпы:

Ведущее учреждеше: -

доктор медицинских наук, профессор В А. Горшков член - корреспондент РАЕН, дохтор млцщщжаиц. наук, профессор АЛ. Сыркнн дохтор медицинских наук, профессор МЛ. Гуревич Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится " "_ 1997 г. в часов

на заседании Специализированного совета Д 084.08.01 при Московском медицинском стоматологическом ижашуге (103433, Москва, уд. Долгоруковская^).

С диооертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского медицинского стоматологического ннсплута (г. Москва, ул. Вучехича, 10а)

Автореферат разослав " "_1997г.

Уч&ный мжреггарь йацыв^иакпеит, доктор медацшекке наук,

суяфосмр ЛЛ. Кнричсик»

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуахьностъ проблещи Проблема мелкоочагового инфаркта миокарда (инфаркта миокарда без зубца Q) остаётся одной из »едущих в кардиологии и это обусловлено тек, что в настоящее время среди клиницистов нет единого взгляда на особенности клинического течения, частоту осложнений, качество жизни данной категория больных (Е.И. Чазов, 1992).

Существует традиционное мнение о более лёгком клиническом течении и более благоприятном прогнозе при згой форме обострения ите-мической болезни сердца (ИБС) /П.Е. Лухомохон, 1963; Э.Ш. Халфен, 1972; С. Mahony, 1983г.; A. Mattel, 1984, J. Ambrose, 1988/.

Следует отметить, что в в общем контингенте больных о инфарктом миокарда (ИМ) частота распространения мелкоочаговых форм достигает 30%, а показатели летальности, несмотря на низкую внутрибольничную смертность, в отдалённом пгряоде наблюдения сравниваются с показателями летальности больных крушгоочаговым ИМ и в ряде случаев - превышают их/МЛ. Гуревич, 1973,1987; R.Gibeon, 1988; C.Berger 1992/.

Анализ литературных данных, начиная о 80-х годов, показал заметное снижение интереса и числа публикаций по проблеме мелкоочагового ИМ, что по-видимому, связано с трудностью его электрокардиографической (М.И. Кечкер, 1972, 1993), биохимической диагностики (В.Н. Титов, 1988) и сложностью верификации диагноза по морфологическим признакам (З.К. Трупшискии, 1989).

Зачастую стёртая клиническая картина мелкоочагового ИМ обуславливает затруднения в его дифференциальной диагностике о кар-диалгиями (нейроциркуляторная дистопия, дисгорионаяьная мнокардио-патия), другими вариантами ИБС (постинфарктный кардиосклероз, нестабильная стенокардия), заболеваниями, симулирующими ИМ (острый панкреатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и другие) (АЛ. Сырхин, 1991; А.В. Сумароков, 1995).

Данные к оронаро графических исвдадозаний, проведенных в первые 6 часов от начала заболевания, в мониторинг за состоянием больных позволили говорить о некоторых особенностях клинического течения и лечения пациентов с мелкоочаговьш ИМ, что согласуется с результатами многих мультицвнтрокых контролируемых исследований (GISSI-3, 1994; ATACS, 1994; АСРЕСТ, 1994; TIMI - 3,1995).

Возникающие при коронарной недостаточности шпезшя или некроз нарушают нормальное течение физиологических процессов в сердечной шлице, измеэдвэт злгктрофшкодогичеашг сзойстка миокарда, его сократим осп.. Регистрируемая при этой десшарошаациа процессов деполяризации н реполярЕЗ&цни обуславливает возвикнооенге различных нарушений рягаа и проводимости сердца, в тогд чкедо и ез гзнгу гр о^шощих (В Л. Дощицын, 1993; А. Де Лушц 1993).

Излоксгшса объясшэт ЕхтустьЕость дпш.Башпего детального заученна особегшостей клинического твчакгз и&лгоочагового ИМ и обосновывает вазкиосгь пркмекгнпз ввшорипш^гхой терапии.

В настоящее время благодаря рдцу крупных многоцеэтровых проспективных исследований (CAST -II, 1992; CASCADE, 1993) произошли изменения в традиционных подходах в выборе ангнартъшческих препаратов. Длительное время при лечении суправезприкуднриьи и зазелу-дочковых нарушений ритма сердца предпочтение отдавалось препаратам I класса, однако их применение при ИМ значительно ограничивается развитием серьёзных побочных н проарнтмичеезшх эффектов (J. Morganroth, 1991).

Исследования последних лет показали, что препараты III класса более эффективны в предупреждении опасных доя жизни желудочковых аритмий, чей препараты I класса [ESVEM, 1993]. Более того, эти препараты продемонстрировали положительное влиянии на прогноз (S.Yusuf, 1991). Поэтому внимание кардиологов обращено к ангхиартмичесэснм препаратам III хвасса, и в частности, к СОТАГЕКСАЛУ, который, помимо непосредственного влияния на траисмембранные ионные токи, об-

дадаех допопщггкп>ншш сзойсгэаии кесеЕЕКппшого антагониста ß - ад-репергическпх рецепторов.

Рсюсийсзпю фпрчгаологн сяитезировшш позый шгтяргггшггескнн прспарет КВАТЕРНИД (четвертичное производное триыетссипа), обладающий свойств««! ттрепггр-тгеэ III гсяясса влтпкршштггсазга оредегз по затсснфшсисот Е. Vaughrai-Wiliirsrn3 (1933): увсяэтпзгст продолэсихезь-иость потехщзата действпп п пролонгирует безу репенарюешш. В тгсспе-рпметггаяънъЕ! рсботет Л .А. Бсгозон (1993), Л.Н. Cspncsn. (1995,1996) бьют доказаны rairacprritimccaaa п eirn:?::;5p:trcnrcpnci3 кдтпзноста хзстгрилдз на ыос&т острого ИМ. Перзь:« клшпгсесязг дзягыв указывают па кптпгжлгпггесяуг;» з^гх^тпость и ппзнув> тскеттассп» препарата (В.Н. Олеагаосоз, 1994; ВА. Горшков, 1997).

В тучатыл публзисаднее мы нз встретила ркбот, послЕщгяиых определению эффзггкзисота Гфпгяезеппя ззязергазда и оотпггкегегл при ыедкоочпговом ИМ.

Цс."ь п тгдяхп гЕСРпЕрустд* Цепко постоящсй робота было изучение сообепносгсй кеппатаезого терская нелхоочкгозого ИМ, анализ бляхпиппего п отдалённого прогноза, опредегенйе зффяпгзноегга ряда повыж мггагришотескиз претзрптоз при различных пргттшпк, осказя-KJEDiCHx иелжоочкгозьш ИМ га гызшхзис появзянпй п протЕзопсквзсппя к их пазпачегшю.

В ооответотвяп о ужвзпгозей цепьзо были поставлены сшгяугощпе задачи:

1) изучить особезшоотп кжнпчктшх проязлегшй МСЗЕСООЧПГОВОГО

ИМ;

2) вшшь возмоллосгп выдеззетка па этапе стпдпонгрпого лечения группы больных меджоочяговым ИМ о повышенный риской перехода в крупноочаговый па основания хлшппсо-пнлмнесгггпесши дгшпьга о учётом коропярографнческнх воодедовашт, моинторгагга ферментных похгоятелей крови, ЭКГ и ЭХОКГ вогакдовахпш;

-43) уточнить эффективность кватернида и сотагехсааа при различных арипшях, осложняющих течение мелжоочагового ИМ;

4) сопоставить аигааркпшчесхую эффективность кватернида я сотагехсала при парентеральном введении большой мелвоочаговым ИМ;

5) определить влияние ккогершща и сотагексада на ЭХОКГ - и ЭКГ - показатели;

6) оценить основные побочные реакции и нежелательное действие новых противоарнтмнческнх препаратов.

Научная жшша работы* Выявлены н обоснованы наиболее часто встречающиеся варианты клиничесжого течения мелкоочагового ИМ, впервые рассмотрены возможности выдалзипя группы больных меохоо-чаговым ИМ с повышенным риском перехода в хрупаоочаговый не этапе госпитального лечения с учетом кшиико-анамиесгачеекш: данных, мониторинга фермеггтных показаегшгеа крови, ЭКГ - и ЭХОКГ - параметров. Впервые проседало квшшчсское исследование антарктического действия КЕатернзда и сотагексака при меякоочаговом ИМ. Доказана высокая эффективность препаратов при различных вдитмиях, осложняющих течение изучаемой формы ИМ. Впервые определено влияния хватернида на показатели цетральиой гемодинамики в эхохарднографичиезше параметры. Уточнены побочные действия препаратов.

Пратапиекая значимость vnSorau. Полученные данные, по особенностям клинического течения мелхоочагозого ИМ позволили выделить группу бальных с высоким риском рецидива заболевания иа этапе стационарного лечения, и тем самым позволили индивидуализировать лечебную тактику, проводить своевременные диагностические мероприятия, следовательно, повысить эффективность лечения и уменьшить частоту осложнений. Выявленные результаты по кватерниду свидетельствуют о высокой эффективности препарата, в том числе у лиц с жкзнеугрожаю-ЩШ1Н нарушениями риша сердца. Высокая антиаритмическая эффективность сотагексала при суправеигрикулярных нарушениях риша сердца обосновывает его использование для купирования пароксизмов суправен-

трикулкрион аритмии, включая мерцательную аршмию, в его широкое применение в качестве средства неотложной терапии в ургентнон сятуа-цин. На основания полученных данных уточнены схемы парентерального введения изучаемых препаратов, показания, противопоказания н побочные эффект при их назначении.

Положения, еыноаите на защиту :

1. Мелкоочаговьга ИМ ХйрЕХтеризуется определенными вариантами клинического течения, нглгболсс тззгёяьш из которых является рецидивирующее течение заболевания с переходом в крупноочаговые формы поражения гшохардо;

2.На основании коронарогрофнчееких исследований, хлиннхо-анамнестачесхих данных, о учётом биохшшчесхнх, ЭКГ, ЭХОКГ показателей на госпитальном этапе возможно выделение группы с повышенным риском перехода в круппоочггозые форны ИМ;

3.При парентеральном ззеденни хсзатернкд и ооткгексая не уступают лндокапну по ашнаритмзчесхон зффсяЕВНосги в отношении зтеяудоч-кобых нарушении ргтш сердца;

4.Сотагехоал обладает широким спектром ашиаргагшчеезеого действия и превосходит лндохаин по ангиаркгаической эффективности в отношении оуправентртсудяркых арнхгдан;

5.Квгггернпд п сотагексал ве оказывают существенное отрицательное кнотрегагое действие;

Реализация результата* работы. "Данные, подученные в результате проведённого исследования, внедрены в практическую деятельность отделения хардиореаннмацни и кардиологических отделении Городской клинической больницы № 52 г. Москвы, отделений ЦРБ г. Чехова Московской области и используются в учебно-пецагогичоежом процесс« на кафедре терапии ФПДО ММСИ.

Апробация работы и публикации. Апробация работы состоялась 17.06.97г. на межхлиническон конференции кафедры терапии ФПДО ММСИ, кафедры терапии № 1 ММСИ, и врачей ГКБ № 52 г. Москвы.

Осаовпыг материалы диссертации доло^гсшл Тэдгвскзш JI.M. ни научно-практической конференции "Диагностика к дзченшз иаотаозгзшх состояний" (г. Белгород, 1994), паучно-|фахгачесзсь5 конференции молодых учёные в ЦКБ Je 4 (г. Москва, 1996), Юбилейной паучно-прахтичесгсой конференции, посЕсщёгшой 50-лагшо гшшшшншш УД МИД России, (г. Москва, 1997), районной конференция врачей-терапевтов г. Чехова (1997). По тепе дяссгртахщн опублкхо&шш 4 работы.

Ооъгм о cfctpycnvpa ¿arcestr.zuwu Работа тяожгна па 136 с. иапш-нопкеп и состоит нз вавдешш, шести пшз, вызодоз, практических рекомендаций н списка литературы, содерхпицгго ПО отвчостаенных и 116 иностранных источников. Работа кллкмярнрована 11 таблицами и 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ягрсхчитустцкя e farJecimvitx вольных; В нссдсдовшше включено 280 пацнепхов о келхоочаговьиг ИМ.

ведена выборка 180 больных с ыглЕсоочатосьпл ИМ по ксторшш болезни нз медицинского архива ГКБ № 52 г. Москвы за 1995-1996 г.г.

Отбор больных осуществлялся в соответствии со следующими критериями:

1) развитие типичного ангинозного снидроик. ддштсаьностъю более 20-30 инн. или появление тех или иных признаков, позволяющих заподозрить ИМ (гешотошш, кгмотпэцроышша слабость, холодный пот, нарушения ршыс и проводимости сердца, возникновение шш прогреосн-роваиие признаков сердечной недостаточности);

2) островозинхшие изменения кокшкжеа шатудочковой реполяри-зацин, связанные с вышеуказанными признаками, сохраняющиеся более 48-72 часов от начала заболевания: смещение сегмента ST на 1 мы и более в стандартных отведениях, на 2 uu и более в грудных отведениях, наблюдающееся не менее, чем в 2 отведениях, в сочетании с изменениями зубца Т (высокий "коронарный", уменьшенной амплитуды, двухфазный или

инвертироваяиьш) или только инверсия зубца Т - не менее, чем в 2 отведениях;

3) характерная динамика х арди »специфических ферментов.

В исследование не включались больные, у которых хотя бы на одной ЭКГ регистрировались приэнахи блокады ножек пучка Гиса или синдрома WPW.

Среди обследованных больных преобладали пациенты старше 60 лет (56,1%), несколько чаще страдали женщины (52,2%). У 146 больных (81,1%) диагностирован " передний" ИМ, у 34 (18,9%) - "задний". Из сопутствующих заболеваний в 93 случаях отмечалась артериальная гнпер-теизия, в 123 - ИБС, в 25 - стенок ар дна "de-novo", в 16 - сахарный диабет, в 10 облигерирующий эндартериит, в 10 - мозговой инсульт, недостаточность кровообращения (I-III класса по NYHA) выявлено у 21 больного.

По характеру клинического течения мелкоочагового ИМ пациенты были разделены на две группы:

А - (п=98) - больные с иеосзожаёиным течением заболевания;

Б - (п=82) -больные с осложнённым течением заболевания.

Влияние характера клинического течения мелкоочагового ИМ на прогноз заболевания оценивалось через 12 месяцев после выписки из стационара на основании опроса по разработанному протохолу из обследованной группы больных 150 пациентов или их родственников (76 из группы А, 74 - из группы Б). В проспективное исследование по ряду объективных причин не вошли 30 ранее анализируемых больных.

Исследование за I год наблюдения включало изучение количества госпитализаций по кардиальным причинам, повышение функционального класса стенокардии, повторные ИМ, декомпенсацию кровообращения, легальные исходы по кардиальным причинам. Эпизоды обострения ИБС отмечены у 81 пациента (54%), постгоспитальная летальность составила 15,3%.

Исследование антиаритмической эффективности хватернида и со-тагексала, включая лиц контрольной группы, проводились у 100 больных

мелкоочаговым ИМ в возрасте 39-S5 дет (средний возраст - 67±1,2), мужчин - 46, женщин - 44.

ИМ был у 68 (68,0%) больных "передней" локализации, у 32 (32,0%) - "задней". У 64 больных ИМ был первичным. Из сопутствующих заболеваний в 29 случаях отмечались артериальная гипертензня, в 7 - сахарный диабет, в 2 - обднгернрующнн эндартериит, недостаточность кровообращения (I - III класса по NYHA) выявлена у 45 больных. Структура нарушений ритма сердца имела следующий характер: у 47 больных зафиксирована желудочковая экстр асистолия (ЖЭ), в той числе сложных градаций, желудочковая парохсдоыахьиая тахикардия - у 6, пароксизмы супра-ветрвхуляриой тахикардии - у 15, псрокснзмальная мерцательная аритмия - у 23. Сочетание желудочковых и суправеетрикулярных нарушений ритма отмечались у 37 пациентов. Вое больные гоштапшшкроввны в сроки 24-72 часа от начала э&болеввккя. Днпгноз был подтверждён на основании общепришпых критериев, включающих в себя клиннху, ЭКГ - динамику п изменения ферментного сткгарн крови. Желудочковые жвзне-угрожающие нарушения ритма сердца оцглившшсь согласно классификации В1отт, M.Wolf (1971).

Воем больным проводилось общепринятое лечение ИМ, включающее назначение поляризующей смеси, нитроглицерина, гепарина, дезагрегвнтов, обезболивающих средств и втяарипгачеохвд. прея крахов, с учётом антиариптчесхон терапии иа догоспитальном этапе.

В первую группу вошли 40 пациентов, у которых в качестве антарктического препарата применяли кватершзд. Во вторую группу включены 40 больных, которым назначали сотагезссал.

20 больных, поступившие в первые сутки мелкоочагового ИМ, составили контрольную группу. В качестве тестового антиаритмического препарата больные этой труппы получали лидокавн, который назначали по стандартной схеме.

По поду, возрасту, распределению нарушений ритма сердца основная в контрольная группы существенно не отличались.

Методы исследования. Воем больным ежедневно а течение первых 35 суток заболевания проводили ЭКГ нссведоватга в 12 общепринятых страпдзртиых отзедкннях на аппарате "СапЦо1е£1 ЕК - 51" фирмы "Не1%е" (Германия). Анализировалась островозятгтта изменения желудочковой реполжрлзздкн: сагмеага БТ и зубца Т, наблюдающийся не менее, чем в 2 отведениях. Началом сегмента БТ считали то псу I, критерием смещения сегместга 5Т авнгая сегмеаг РЧ} (Т-Р), наблюдаемый до (п после) исследуемого сегмента ЙТ (В.Н. Орлов, 1984). Мы оцгяпвдлп разпгаше варианты пзыеиеапн зубца Т - высокий "коронарный", уменьшенной ангоппуды, двухфазный, отрицательный, учитывали продолазпельиоспь изменений сеяаетта 5Т в зубца Т во времени.

Моингорвое наблюдении за нзрудаешшгш ритма сердца проводилось при помощи компьютерной системы "5ьгаЕи5й-355и фирмы "Бгеяяеяа" (Германия). Анализ и регистрация» срктъшй осущгствлшш а автоматическом решшв на протжешвн зесго периода яечеаиа больного з отделз-хши кардиореахшмации и интенсивной терашш.

Активность общей КФК а сизоротхе крозя сцешгаадось модифицированным методом ОгеШн и БсЬярш! (1960) с испольэоааноем фяюо-ресцеяотого спепрофотомепра МРГ-4 фирмы "НйаЫи" (Япония). Разделе: же КФК на фракции проводилось методом ионообменной хроматографии па аналитических колонках с ДЭАЕ - А - 50 сефадзссом (Мезгег, 1974), усовершенствованным А.Н. Козиным и В.М. Малаховым (1979).

Опред&пеяке активности ЛДГ и ЛДП осуществлялось колориметрическим методом Сагала п Товарке (1960) с петользоззппем флюоресцентного спектрофотометра МРТ-4 (набор "Днакогх-4п).

Определение АСТ проводилось колориметрическим унифицированным методом по Ранты гну и Френкелю (1969).

Уровень миоплобина в сыворотке крови оценивался применением набора реактивов "РИА-миоглобин-1-125" и ТЕСТ-набора "Днагностакум-эротроцшврный".

Забор крови у больных дня определения уровня ферментов осуществлялся ежедневно до полной их нормализации.

Показатели центральной гемодинамики определялись с использованием аппаратов "Toachiba SSH40A=B" (Япония) и "RTX - 400", фирмы "GE" (США). ЭХОКГ -обследования включали одномерную ЭХОКГ и двухмерное исследование в режиме секторального сканирования в реальном масштабе времени. Исследования проводились по общепринятой методике Комитета по номенклатуре и стандартам двухмерной эхохар-диографии Американского общества кардиологов (1981).

Определялись размеры полостей сердца, толщина миокарда, зоны нарушенной локальной сократимости миокарда, конечный диастоличе-сэсий и систолический объёмы левого желудочка (КДО н КСО) , ударный объём (УО), фракция вфброса (ФВ). ФВ левого гашу дочка определяли по методу J.Sympson (1988). ЭХОКГ проводшщ всем больным на 1-21 сутки заболевания.

Для оценки состояния коронарного русла у 10 больных группы А и 12 • группы Б проводили селективную коронарографшо по методике MJudkim (1967) на ангиографнческой установке "Angiosc - 33D" фирмы "Siemens" (Германия).

В группах больных, в которых изучалась антарктическая эффективность препаратов, методы исследования проводились по общепринятой схеме. Для оценки эффективности ашиаришичесжих препаратов использовали меггод острого лекарственного теста (ОЛТ). Мы применяли внутривенное болюсное введение квагернкда в дозе 1,5мг/кг и сотагеэссала в дозе 0,5мг/кг. Перед введениемпервоначальную дозу препарата растворяли в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Повторное болюсное введение указанной дозы хватернида проводили через каждые 12 часов в течение 3 суток. Внутривенная инфузия сотагеэссала осуществлялась через час после болюсного введения препарата в течение 24 часов с помощью дозатора в средней суточной дозе 240 мг со скоростью 0,12 ur/кг/час (в среднем 1 Dur/час).

У всех пациентов проводилась 24 часовая регистрация ЭКГ на аппаратах "Medilog 4500" фирмы "Oxford medical Systems"(Англия), и "Epicsrdia 3500" фирмы "Heilige" (Германия).

Антарктическая эффективность препарата оценивалась по общепринятым критериям (М.А. Мазур, 1988): "хорошим" считалось уменьшение числа экстрасистол на 75% и более, "удовлетворительным" - на 5074% от исходного при условии, что подавляется ЖЭ высоких градаций. Дли пароксизмальной тахикардии оценивался только хороший эффект, то есть восстановление синусового ритма в течении времени ожидаемого антарктического действия препарата. Для объективизации результатов ОЛТ до введения препарата проводплгсь двухкратная запись ЭКГ в течение 3-5 минут с целью исключения из псслэдования пациентов с высокой спонтанной вариабельностью экстрасистолип. После введения препарата провод ился непрерывный монеторный контроль ЭКГ с постоянной записью на бумагу через 5, 10,15,30,45 и 60 минут на аппарате "Mingograph -82".

Критериями арнтмогеяпого действия препарата считали появление новых или усугубление исходно имевшихся желудочковых нарушений ритма (J. Morganroth, 1991). Побочные действия препарата фиксировались путём хлштчесхих наблюдений.

Обработку данных проводили на программируемом персональном мини-ЭВМ "Hewlett Packard 97". Достоверность различий оценивалась по критерию Стыодетгга.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Особенности клинического течения мелкоочагового ИМ.

Результаты клинического исследования больных с мепкоочаговьш ИМ выявили следующие различия в группах сравнения: о группе А было только 7 больных (7,1%) старше 70 лет, а в группе Б - 38 (46,3%). Тахнм образом, достоверно больше больных пожилого возраста было в группа Б, что подтверждают данные табл. № 1 по показателю среднего возраста наблюдаемых пациентов.

-it-

Таблица1

Клшшхо-анамнестическая характеристика больных

Показатель Грунш болышх

А Б

н =9« У, » = « Я

Средний возраст, лег 54,5 ±1,2 67,3 ±1,3

; Сопутствующая патология

Артериальная гипертензия (продолжительность, годы) 34 34,7 7,8 ±1,2 59 71,9* 12,6 ±1,3

Стенокардия напряжения,! - IV ФК, (продолжительность, годы) 56 57,1 5,8 ±1,2 67 81,8* 7,5 ±1,3

Стенокардия "de-novo" 16 16,3 9 11,0

ИМ 11 11,2 29 35,4*

Сахарный диабет . 5 5,1 11 13,4

Облитерирующий эндартершгг 3 3,1 7 8,5

Инсульт 2 2,1 8 9,6

НК МП вше no NYHA - 23 28,0

Продромальный период (продолжительность, дни) 42 42,9 6,18 ±1,2 64 78,1 7,1 ±1,3

'..''■': . > Осложнения на, госыипаяъном этом

Нарушение функции автоматизма синусового узла (синусовая брадикар-дия, синусовая тахикардия и другие) 5 5,1 И 13,4

Пароксизмальные наджелудочковые аритмии (суправентрикулярные тахикардии, мерцание и трепетание предсердий) 6 6,1 21 25.6

Супрааентрихулярная экстрасистолия 9 9,2 15 18,3

Желудочковая экстрасистолия, в том числе сложных градаций 18 18,4 46 56.1*

Фибрилляция желудочков - - 8 9,8

Желудочковые пароксизыальные и не пароксизмальные тахикардии - 14 14,6

А - В блокада 3 3,1 7 8,5

Сердечная недостаточность (1-Ш | класс по КЛИрО 4 4,1 31 37,8*

Постинфарктная стенокардия - 54 65,9

Рецидив ИМ - 27 32,9

Легальность - 10 12,2

Примечание:* - различия достоверны (р < 0,05). —

' ' i

i Ч ■

Анадиз анамнестических данных показал, что достоверно больше больных группы Б имеют исходную артериальную гкпертензию (71,9%) предшествующую стенокардию (81,8%), ИМ (35,4%), недостаточность кровообращения 1-Ш класса по КУНА (28,0%). Пациенты труппы Б чаще страдают церебральным инсультом, облитврнрующим эндартериитом, сахарным диабетом.

Оценивая особенности ангнозного синдрома, мы выявили, что у большинства больных группы Б развитие ИМ характеризовалось выраженным болевым приступом, для купирования которого требовалось неоднократное парентеральное введение наркотических анальгетиков.

У пациентов группы Б на госпитальном этапе достоверно чаще отмечались нарушения ритма и проводимости сердца (79,3%) и явления сердечной недостаточности 1-Ш класса по КШф1 (37,8%), что подтверждают данные табл. № 1. Постннфарктная стенокардия (69,5%) отмечена только среди больных группы Б.

Коронарографические исследования, проведённые на ограниченном контингенте пациентов, не выявили существенных различий в отношении количества поражённых коронарных артерий и выраженности атеросклеротеческого процесса в сосудах, обусловивших некроз сердечной мышцы, в обеих группах сравнения.

Рецидивирующее течение заболевания констатировано только в группе Б (32,9%). Полученные результаты о том, что рецидив ИМ или повторный ИМ происходят достоверно чаще в месте первичного мелкоочагового ИМ, только у 6,1% больных реинфаркт был другой локализации (р < 0,05), подтверждают мнение, что мелкоочаговый ИМ является нестабильным коронарным явлением [Р.№сос! & а1., 1989; Р-7о1у, 1993; М.СЬгта, 1995]. Мы отмечали трансформацию в крупноочаговый ИМ на этапе госпитального лечения у 19 (10,6%) анализируемых больных. Клиническая картина в этой группе больных была наиболее тяжёлой: характеризовалось в 100% случаев возникновением тех или иных жнзнеугро-жающих осложнении. Тах, ФЖ наблюдалась у 6 из 19 больных (31,6%),

AV - блокада III степени - у 3 (15,8%), явш-яия сердечной недостаточности I-III класса по Kiffipi - у всех больных этой группы, внугрибольничная легальность составила 31,6%.

Признаки, являющиеся доминирующими у больных Б группы, позволяют заподозрит неблагоприятное клиническое течение заболевания: 1) возраст старше 60 дет; 2) наличие в аяашш артериальной гипертен-эин, длительностью более 10,5 лиг или ИБС - более 7,5 лагг; 3) предыдущий ИМ; 4) "передняя" локализация ИМ; 5) stalus aagmosus в острую стадию мелкоочагового ИМ; б) постинфарктная стенокардия; 7) смещение сегмента ST на ЭКГ, сохраняющееся более 72 часов от начала заболевания; 8) выявление зон гипокинезии при ЭХОКГ исследовании.

Появление у больных мелкоочаговым ИМ постнфарктиой стенокардии, особенно в сочетании с длительно сохраняющимися изменениями сегмента ST, отражает высокий реек развития рецидива ИМ и требует тщательного наблюдения за больными в условиях блоха интенсивной терапии.

Высокая частота поепшфархтной стенокардии, выявленная у больных группы Б, свидетельствует о тон, что у части больных после развития мелкоочагового ИМ сохраняется зона периинфарктнон недостаточности, следовательно, вся эта зона находится в состоянии ишемии, что и приводит х продолжающимся приступам стенокардии н рецидивам ИМ. Причём, посла выписки эти показатели демонстрируют тенденцию к росту -эпизоды коронарной недостаточности констатированы у 79,7% и повторные ИМ - у 33,8% пациентов группы Б в течении 12 мес. последующего наблюдения (рис. № 1).

Таким образом, результаты хлшшчеезенх наблюдений показали, что группа больных мелкоочаговым ИМ неоднородна: у 54,4% пациентов на этапе стационарного лечения отмечается неосдохотёнпое клиническое течение заболевания, отсутствуют проявления коронарной недостаточности, имеется низкая вероятность развития повторного ИМ (5,3%) и невысокая летальность в послебольннчном периоде (2,6%). У другой чести

J

Частота стенокардии, реинфаркта и летальность па госпитальном этапе и после выписки (через 12 месяцев наблюдения) в группах сравнения.

ЕЗ- А

а- Б

Частота стенокардии

Частота реинфаркта

Летальность

Группы:

1(в стационаре): 2(после вышадш): А, п = 98 п = 76

Б, п = 82

п = 74

(Р < 0,05)

Рнс. 1

иациентов (45,6%) развиваются различные осложнения, в том числе у подавляющего большинства больных отмечаются повышение функционального класса стенокардии, повторные нарушения коронарного кровообращения, у более половины - возникают жизнеугрожающие нарушения ритма и проводимости сердца, имеется большая вероятность развития рецидива ИМ и повторного ИМ, а посггоспяпшьная летальность значительно превышает внутрибольничную (28,4 и 12,2 % соответственно).

2. Антиаршпмиясская эффективность кватернида и сотеиасеаяа у больных меяхоочаготил ИМ.

Полученные данный свидетельствуют, что у 61% больных группы Б возникают жизгкугро^хаюпще нарушения ритма и проводимости сердца.

Эффективность изучаемых современных акта аритмических препаратов представлена в табл. № 2.

При лечении кватернндом "хороший" эффект был достигнут у 73,9% пациентов с ЖЭ, причём, среда больных с ЖЭ сложных градаций "хороший" эффект отмечен в 66,6% случаев.

Во время пароксизма желудочковой тахикардии кватеринд вводился лишь у 3 пациентов. В остальных случаях это было невозможно из-за тяжести гемодинамнческих расстройств, требовавших экстренного купирования. Восстановить синусовой ритм у больных с парокснзмадьной желудочковой тахикардией удалось в 2 случаях из 3 (на 7 и 10 минуте после начала введения препарата).

Среди больных с суправентрнкулярной экстр асистолией "хороший" эффект подучен в 16,7%, восстановить синусовой ритм у больных о пароксизмами мерцания и трепетания предсердий удалось в 1 случае из 12 (8,3%). В случае надж&лудочковой пароксюмальной тахикардии препарат оказался не эффективный.

При лечении сотагвксалом больных с ЖЭ "хо^эший" эффект достигнут в 66,7% случаев. Среди больных с ЖЭ сложных градаций "хороший" эффект наблюдался в 8 случаях из 13 (61,5%).

Таблица 2

Антиаритмическая эффективность кватернида и сотагексала при болю сном внутривенном введении

КВАТЕРНИД СОТАГЕКСАЛ

ЭДОоопияде», г'/. ЭМвошклщК

Вид нарушения ритма сердца Кляжаш* >м«< 1а ми 4* жяуяпг КИМ %1 1Г№ИиМ1 'хлртяяА' ТМШЯИ' «о Чяатшш жоуаок ян|> жаирюк телят

Желудочковая экстрасистолня, 23 73,9 17,4 8,7 13±2 77±2* 24 66,7 16,7 16,6 11±2 79±3*

в т.ч. сложных градаций 12 66,6 16,7 16,7 43±1 80±3* 13 61,5 23,1 15,4 38±1 82±2*

Желудочковая пароксизмальная тахикардия 3 . 66,7 - 33,3 - 3 66,7 - 33,3 *

Суправентршсулярная экстрасистолня 6 16,7 - 83,3 17±4 57±1 9 44,4 '55,6 - 16±1 82±2*

Суправентршсулярная пароксизмальная тахикардия 8 * 7 42,9 57,1 -

Пароксизмальная мерцательная аритмия 12 8,3 91,7 - 11 81,8 - • 18,2 -

Примечание: * . достоверное уменьшение частоты зкстрасвстоляи (Р < 0,05)

Нввепнко количество наблюдений оценки эффективности сотагек-сала при парокснзмальной желудочковой тахикардии длительностью более 30 сек.: в 2 случаях из 3 болюсным введением сотагексаяа удалось восстановить синусовой ритм.

Среди больных с парохсизмальной суправентрихулирной тахикардией восстановление синусового ритма болюсным введением сотагехсала достигнуто в 2 случаях из 7.

Пра использовании препарата у пациентов с суправешрихулзриой экстр асистолией "хороший" эффект получен в 4 случаях из 9 (44,4%), "удовлетворительный" в 5 (55,6%). Среди больных с

"удовлетворительным" эффектом ври болюсиом введении препарата, последующая внутривенная хапепьная инфузия в 2 случаях из 5 сопровождалась уменьшением количества экстр асшггод более, чем на 75% ("хороший" эффект). В 3 случаях значимой динамики частоты экстрасистол не выявлено.

Обращает на себя внимание высокая антиаритмическая активность сотагексала у больных с пароксиэмальной мерцательной аритмией: восстановление синусового ритма отмечено в 9 случаях из 11 (81,8%).

При сравнении результатов, полученных при внутривенной ни фузии сотагексала в течение 24 часов и в ОЛТ, оказалось, что у пациентов с успешным применением препарата при болюсиом введении и последующим рецидивом экстр асистолии, антиаритмическин эффект сохранялся и при капельной 1тфузни.

По результатам 24 часового мониторнровання ЭКГ выявлено, что при внутривенном болюсиом введении хватернида в дозе 1,5 мг/хг эффект начинается на 7-10 минуте после введения и сохраняется в течении 10-12 часов. Действие сотагексала начинается в первые минуты после внутривенного введения (уреженне числа желудочковых ответов), достигает максимума к 60 мин. и сохраняется в течении 6-8 часов.

По данным 3 суточного монигорирования ЭКГ, у больных, которые получали хватернид по предложенной схеме: 1,5 мг/кг два раза в сут-

хи в течение трёх дней, и сотагехсал в дозе 0,5мг/кг с последующей капельной ннфузией, не отмечено эпизодов первичной ФЖ.

Сравнительный анализ анги аритмической эффективности исследуемых препаратов с лидоканном показал, что кватернид не уступает по эффективности лидокайну в отношении желудочковых нарушений ритма сердца (73,9%), эффективность сотагексала при лечении желудочковых нарушений ритма несколько ниже (66,7%), однако препарат значительно превосходит лндокаян в отношении суправентрихулярных нарушении ритма (44,4%) (рис. № 2,3).

Влияние исследуемых препаратов на показатели ЭКГ. По данным ЭКГ кватернид при парентеральном введении не влияет на активность синусового узла и внутрижвлудочковую проводимость. Препарат незначительно удлиняет интервал Р<2, не превышая границ нормы, и увеличивает продолжительность интервала ОТ на 5 -10% от исходного(р < 0,05).

При болюсном введении кватернида отмечается кратковременное учащение ЧСС на 3-5% от исход ного и достоверное снижение систолического артериального давления на 5-10%. Следовательно, препарат можно использовать у больных со склонностью х браднкардии и гипотонии, в такйге для коррекции аритмий у больных с блокадами нозггх пучка Гнса и даже АУ -блокадой I степени.

По данным ЭКГ-исследования у подавляющего большинства больных (35 из 40) под влиянием сотагексала удлинение (}Т -интервала не превышало 10-15%. В 5 случаях отмечалось более его выраззенное удлинение (в 2 случаях на 20% от исходного). Продолжительность С^Б -комплекса не изменялась, интервал Р<3 незначительно увеличивался, не выходя за пределы нормальных значений.

Кроме достоверного урежения ЧСС (уменьшение генерации импульсов в синусовом узле), сотагежсал снижает систолическое артериальное давление, что подтверждает бега-ацреноблокврующнй эффект препарата. Поэтому назначение препарата пациентам с нарушеной функцией синусового узла и удлиненным -интервалом противопоказано. Внут-

Лидокаин 11 = 11 72,7% □ -«•Оффкп Кватернид п = 23 73,9% »ффммискгь, а У, эффга* Сотагексал п = 24 66,7% ^^^^^^^^^^^ - »ффчктвиостч, ■ 0-*« |фф*ага

Сравнительная антиаритмическая эффективность препаратов при желудочковых нарушениях ритма

Рис. 2

Лидокаин п = 12 8,3% (3' в - »ффактявностъ, V. О-би аффекта Кватернид » п = 22 16,7% 1- »ффакпшмостъ, ■'/« Сотагексал п = 25 44,4% ■ с§ О-биэфф««

Сравнительная антиаритмическая эффективность препаратов при наджелубочковых нарушениях ритма

Рис. 3

риветшое введение препарата требует непрерывного ыогатгориого контроля ЭКГ н АД. Необходимо отиеппъ, что увеличение темпа ипфузпн ыо^гет привести к значительному урежешда ЧСС и существенному удлинению интервала QT.

Влияние кватернида и сотагехсаля на показатели центральной гемодинамики. По данным ЭХОКГ - исследований, посла внутривенного введения кватершзда отмечается умеренное н кратковременное ухудшение сократительной фунхщш миокарда лгзого ¡желудочка, вырщггагащгеся в достоверной увеличение размеров я обьёиоз гезого кселудочха (па 5-6% от неходкого уровня), з то ::ге время несколько возрастает насосная функция сердца: недостоверно увеличивается СИ (па 7,8%), УО (на 12-13%), ФВ (на 0,9%). Следовательно, назначение кватернида достаточно безопасно и не требует специального контроля за гемодинамикой, что обосновывает его применение в острую фазу мелкоочггового ИМ.

При применении сотагежсала через 60 шшут после введения отмечалось достоверное увеличение КДО левого ггалудочка на 7,9% и КСО на 4,4%. За счёт преобладания увеличения КДО и незначительного изменения КСО увеличивался УО па 12,3%, ФВ и СИ тазезв незначительно увеличивались по сравнеяшо с контролен - на 2,1 и 11,3% соответственно. Сотагехсал, в отшгпш от других препаратов, обладающих бета-бяокируюпцш действием, не оказывает выраженного отрицательного инотропного эффекта.

Таким образом, ЭХОКГ исследования подтзерлетают умеренный крапсозреыенпьш отрицательный ппотроппый эффехт кватернида и сотагежсала, что позволяет применять их у больных меякоочаговым ИМ.

Побочные действия иссвадуеиых препаратов. В большинстве случаев пациенты удовлетворительно переносили парентеральное введение кватершща и сотнгексала. Побочные эффеюы проявлялись, как правило, в вида неспецифнчесжого воздействия на центральную нервную систему (вялость, слабость, головная боль, головокружение, сонливость, эйфория, пзрастезии) и наблюдались в 8,6% случаев при применении кватернида и

-26в 12,5% - при применении сотагексала. Эти явления существенно не беспо-хокли больных, были кратховремеины и не требовали отмены препарата.

В нашем исследовании при парентеральном применении кватерии-да в дозе 1,5мг/кг с интервалом в 12 часов в течение 3 суток не было отмечено ариггмогенных эффектов, в том числе и в виде индукции torsade de pointes. Однако учитывая то, что исследование проведено на ограниченном контингенте бальных, степень рисха развития истинных аритиоген-ных эффектов нового препарата кватернида в указанной дозе нельзя считать окончательно определённой.

Побочные явления со стороны сердечно-сосудистой системы отмечены в 17,5% случаев при применении сотагексала. Мы наблюдали 5 случаев выраженного угнетения фукхщш синусового узла, в двух случаях отмечалось удлинение интервала QT на 20% от исходного. С увеличением дозы сотагексала увеличивается и количество побочных эффектов. В одном случае при увеличении скорости внутривенного капельного введения сотагексала до 0,25мг/кг/час у больной появился пароксизм неустойчивой желудочковой тахихардии, сопровождающийся синкопальньш состоянием. Данный эпизод расценен как артмогвииый эффект препарата.

Таким образом, учитывая проптопоказапвя и индивидуальный подбор дозировки прешф&га, можно избежать развитие опасных брадва-ритмий и полиморфных желудочковых тахикардии. Тем не менее потенциальная опасность возникновения жтнеугрожающих побочных эффектов при применении сотагексала требует постоянного моннторного контроля сердечного ритма в условиях отделения к ардиоре анимации.

ВЫВОДЫ

1 .Ретроспективный анализ течения мелкоочагового ИМ в виде углублённого клинико-ииструмеятальиого обследования группы пациентов и его проспективная оценка (за 1 год наблюдения после выписки нз стационара) позволили доказать, что у части больных мепкоочаговым ИМ часто вознихают повторные нарушения коронарного кровообраще-

ния, существенно ухудшающие прогноз - постгосшггальиая легальность более чем в два раза превышает внутрибальинчную. Это обосновывает выделение двух подгрупп больных.

2.У 54,4% больных наблюдается неусложнённое клиническое течение заболевания, отсутствуют проявления коронарной недостаточности, обуславливающие благоприятный прогноз, что подгаержается невысокими показателями летальности в посвебольиичном периоде (2,6%).

3.В 45,6% случаев клиническое течение заболевания на госпитальном этапе характеризуется возникновением жизнеугрожающнх нарушений ритма сердца (61%), декомпенсацией кровообращения (37,8%) , появлением поспшфархгкой стен ох ар дни (65,9%), развитием рецидива ИМ (32,9%).

4.Наиболее тяжёлым осложнением мелкоочагового ИМ в период стационарного лечения является его трансформация в крупночаговый ИМ, характеризующийся высокой детальностью в этой группе больных (31,6%).

5.Квахеряид при парентеральном введении в дозе 1,5мг/кг не уступает по антиарнгмичесэсой эффективности лидокаину в отношении желудочковых нарушений ритма сердца, в том числе и жизнеугрожающнх. При супраюеотрнхуларпых нарушениях рэтма сердца препарат малоэффективен.

6.Сотагехсал при парентеральном введении в дозе 0,5мг/кг сравним с лидокаином по антнарипшчеекой эффективности при желудочковых нарушениях ритма сердца и превосходит его в отношении суправентрику-лярных нарушений ритма.

7.К»атернид я сотагексая не обладают выраженным отрицательным инотропным действием.

8. Среди побочных эффектов кватернида и сотагексала ведущими являются влияния на центральную нервную систему, не требующие специальной медицинской коррекции.

-22-

ПРАКТНЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Смещение осты сига ST на ЭКГ у больных мелкоочаговьш ИМ, сохраняющееся более 72 чесов от начала заболевания, явлхгегся неблагоприятным прогностическим признаком, требующим тщательного наблюдения за состоянием пациентов в условиях специализированного кардиологического отделения.

¿.Появление у больных мелкоочаговьш ИМ постинферхтнон стенокардии свидетельствует о иизхом коронарном резерве и является показанием к проведению короиаро1рафичсских исследований с целью решения вопроса о возможности осуществления операция реваежушджзации миокарда.

3.Высокая антнортгатческая эффективность и отсутспшг выраженных побочных свойств нового отечественного препггрвта кзотерпгща позволяют использовать его с лечебной и профилактической целью у больных мелкоочаговьш ИМ.

4.Кватернид следует вводить внутривенно болзосои в дозе 1,5ыг/кг, при достижении эффекта повторное вьедгкиз необходимо проводить через 12 часов в течезше 2-3 суток. Лечение кватср никои не требует постоянного кокгроля за показателями ЭКГ и центральной гемодинамики.

5.Учитывая широту ипивригмичесхого действия сотагехсада, целесообразно применение препарата у больных мелкоочаговьш ИМ для лечения и профилактики желудочковых и суправентрикулярных аритмий.

6.Сотагексал рекомендуется вводить внутривенно болюсом в дозе 0,5мг/кг при достижении эффекта необходимо проводить внутривенную капельную инфузшо со скоростью 0,1-0,15мг/кг/час дозатором в течение 24 часов. Парентеральное введение оотагексада требует мониторного kohj троляЭКГ.

7.Сотагассал не следует вводить больным склонным х гипотонии, с нарушенной функцией синусового узла гага исходным удлинением интервала QT. При появлении побочных эффектов рекомендуется уменьшение дозы препарата без его отмены.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.К вопросу об особенностях клинических проявлений н течения ннфярхта мнойярда без зубца Q// Тезисы докладов научно-прахтнчесхой конференции молодых учёных 4 ГУ: Новые методы диагностики и лечения в клинической медицине. - Москва, 1996. - С. 30-31.

2.Кош1лезсснал оценка эффективности ряда ангкгритаичесхих препаратов у больных шпемичегсеон болезнью сердца (ооазт. А.Э. Радаезнч, В.А. Горшков)// Юбилейная научпо-пргхгичесяаа конференция, посвященная 50-зкгппо полпклшшки УД МИД Роосяи. Тезисы докладов. -Москва, 1997.-С. 17-18.

3.Сразнигельная оценка информативности различных функциональных проб с пнвазивиыми методами при ишемичесхой болезни сердца (соавт. В.В. Честухнн, В.А. Горшков)// Там же. С. 22.

4.Оценка эффективности современных антарктических препаратов у больных ишемичесхой болезнью сердца (со авт. А.Э. Радзсвич, В .А. . Горшков)// Сборник научных работ, посвященный 75-летто ММСИ. -Москва, 1997. - С. 58-59.