Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Дифференциальная диагностика нестабильной стенокардии и мелкоочагового инфаркта миокарда с учетом его величины

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРА1ШН

КИЕВСКИЙ ШУЧНО-НССЛЕДОВАТЕЛШаЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. акад. Н.Д. СТРАЖЕСКО

Па правах рукописи ЛАТОД1Ч Татьяна Алексеевна

дифферищгш1ы1ая диагностика нестабильна стенокардии и мелкооча1шого инфаркта миокарда с петой его величины

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Киев - 1991

Работа выполнена в Киевском научно-исследовательском институте кардиологии им. акад. Н.Д. Страдеско.

Научный руководитель - Лауреат Государственной премии УССР, Заслуженный деятель науки УССР, доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант - Заслуженный деятель науки и техники УССР, чл.-корр. АН Украины, доктор медицинских наук, профессор БОН3® В.Л.

Официальные оппоненты: Лауреат Государственной премии УССР, Заслуженный деятель науки УССР, доктор медицинских наук, профессор ЕЕВДУГ Я.А.

доктор медицинских наук, профессор ЗЛИОЗДРА Н.С.

Ведущая организация - Белорусский НИИ кардиологии

, .. , ^ащита диссертации состоится года

в/7 часов на заседании специализированного ответа Д 038.03.01 Киевского-научно-исследовательского института кардиологии им. акад. Н.Д. Стражесхо ( 252I5I, г. Киев,ул. Народного ополчения,.5).

С 'диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского НИИ кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско.

ГВАТУА H.A.j

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета канд. мед. наук

Г;0Р0!1;ГОВ Л.Г.

_ .j ОБШ ХАРАКТЕРИСТИК РАБОТЦ

■. Актуальность проблеыч. Проблема диагностики инфаркта

миокарда, особенно ыелкоочагового, а такие его дифференциальная диагностика с другими формами ииеиическоГ; болезни сердца ■ (ИБС) сохраняет актуальность до настоящего времени в связи со. сходнши элоктрокардиогра^пчесшили изменениями, До настоящего, вреглепи us разработаны ди^.ферзндаально-диагностические критерии острих ияешгаесккх преходл'ДИх изменений шюкарда, возникающих при нестабильной стенокардии и иелкоочагового некроза. 1-Ьс диагностика носит субьективнмй характер, что связано с невозможностью их ворийцсашн о порфологичеекиш аротлвнитт (З.И.Януа-кевичус, 1981; E.II, Чазов, 1902). Г.Ф. Лапг (1983), А.Л.Мясников (IG32), а позже AM. Вихерг (1982), В.З. ИакаровскиД с со-авт. (1939),. P. Phillip е.а. (1984), К. Thygeaen е.а. (1986) указывали на возможность образования во время длительных приступов стенокардии мелких очагов некроза; трудность проведения грани между швли и инфарктом миокарда (Ш).

Усовершенствование биохимических и инструменталынк методов диагностики ишемичоских изменений в сердечно;'! шане способствует разработке дифферэтщалъно-диагностических критериев нестабильной стенокардии л мелкоочагового инфаркта миокарда.

Развитие инфаркта шокарда определяет прогноз жизни больного (т.х. ü'Jrien s.a., 1989) и обусловливавт целый ряд широких со^ально-экоиоглических мероприятии, направлен] л а на уменьшение неблагоприятных. последствий этого заболевания (ПЛ.!, Ко-рочкин и соавт., 1905; i--. Hun^e, 1985). Несмотря на достигну -Tue успехи в диагностике и лечении 13,1, за последние годы летальность, тяяселые осложнения, инвалидность при ияТяркте миокарда ост/лютея ече вис сжили (ЕЛ. Чазов и соавт., 1977; Л.Т. "алая и

cioaivr., lin.4; \. Unwr e.u., 190Я; чМЬппку idW'i).

Гюдь'П'>е значение дли прогнозировании клинического течения И ииходо И|>1»ч'|«п-и рлог-ордо, а тагао внбора o-Ttf ггпиюо.Ч лечебной такта»-!! г,определение ое.тггон" зоны поражении сердечной мнмн п» (¡i.A. l'iUiiya Ii ооапт., I9Ö0; ъ.л.. riei-tnt р..п., 1989). В нп-отог.-:-.- f.:«HW 'устниопячно, что особенности рчзннтия некротиче-<ir.-.r i)u}*v*:owt»i » m»mw ордаю, ото величина оказнваят оущеот-"ниое ЮШЯ1ШЭ на клинические течение заболевания, частоту ос-Jio)ii)i,- Г, Ii поход и;.1 (П.П. КеШюиеи и соявт., 1982; t.J. riek е. а., 19®).

Ii имеющие время угочшни некоторпс диагностический критерии юлкоочвголоро ü'.I, изучена величина noimeium сердечной immun при д'пши) шгго'югип. о.-рюко остается актуалъпш разработка наиболее доогуипнх практическое здрш охранению биохимических ц Э1СГ показателем', для проведения диг^еренндапьпой диагностики нестабильной стенокардии ц мнлкоочагового инфаркта шокарда, а такте определения его величины, Этоц' способствует использование) соиреглешшх, Ii частности биохимических г.ютодов (cepniiiioe исследование К&К и ее Ш-чрракидп), позволпю'цпх определить характер и величину поракешш сердечной мишцы (Л.В. Шюшр, 1384; I. Soch-mrui e.u., I9C9). ^ЧШЧГПаЯ ВПСШСУю' КЛШШЧВСКУЮ информативность И специфичность указанных бмохишческих показателей, их мошю использовать длн верификации диагностической информативности ЭКГ-Изменении (A.D. Винограда, я-с;>;шт., 1901), а такке более до-стулннх практическому оярйпоохрмкшил биохимических показателен, таких, как пиоглобин (МГ), асшрагпновая тпгнсашиаза (ЛОТ), лактатдег."'грогелаза (ДЛГ) и ее ф])а!сция дактатдегндрогеназа-1 (Wj) (i><Ubtita 'i'eUuo о*, а., 1985; С.Ъ. 2омааоо е.а., 1980 И

ДР.). * . .

Цо.'пч <; гчр.дач'.! тоолац'увания. Учнтдаая вшеизлокеиное, цедко

1Ш0Т0Я'Ц|;П paduTU iltjli.iiaoi, ¡lij^jiii.'kjriai ДИфферешпж 'II.Hü-.liiUu'lliiOTll--ческпх критериев нестабильной стенокардии (liü) и иелкоочгн'ово-vo UM с учет.] его велшчшш.

Jf.jы .достижении указанной ноли были цоотыкичш сле.цушие задачи:

1. Изучить осгюинпостн ¡'¡LiMt;iiuiiii)i шшшиоозд (концентрации) осиошшх биопшнчеоких показателей (ИР, ШС, Ш-НкС, ЛОТ, АЛГ, ДДГ И ДДГ|) у (Волыни с нестабильной отеноjcaij.iihnii и мелкоочаго-BiiM шпХарктш шокарца.

2. Исследовать особенности изыоиешш активности (концентрации) основних йпохпшческих показателе!; у бодышх мелкоочаговш lmbapiciou миокарда в зависимости от его величинп.

3. Разработать объективные дифференциально-диагностические критерии нестабильной стенокардии и мелкоочагового инЬаркта г.яо-!сарда с учетш его величин?! (по дани им серийного исследования некоторнх ферментов).

4. Определить двТ.ференииалыю-диагноотические особенности изменения ЭКГ у болъит нестабильной 'стенокардией и мелкоочаго-вшл инфарктом миокарда.

5. Изучить особенности клшшческого течения нестабильной стенокардия и мелкоочагового инс^аркта миокарда с учетом его ве--лнчиш.

I. .учная новизна работп, В настоящей работе осуществлено исследование KSK, Г.Ш-КШК в енворотке крови большое ¡1С и мелко-очаговнм IM, проведено сопоставление результатов с последующим компьютерным расчетом массы пораненной сердечной мппщн, а такие верификация полученных показателей ферментегдш более доступных практическое здравоохранению биохимических тестов.

В результате проведенного изучения били вцдел ни количест-вешше показатели характера и пеличшш поражения сердечной ммици.

Разработаны ловко дой>среш1иальш-диагностичоокие критерии Ж и кслкоочагового К.1.

Определет: об'дедоотугшне блохишческие критерш количественно!: диагностики ыелкоочагового Ш.

Практично гая значимость результатов работы. Па основании проведенных исследований разработаны ди^еренцчалъно-диагности-ческио критерии ПО и мелкоочагового ÏE.I по датам биохимических, радио:;:/;,у дологических и электрокардиографического методов.

Предложены достушше биохимические критерии количественной диагностик;! иелкоочагового Ш, что позволит ш доводуавизировать лечебную тактику и программу умзкческоп реабилитации и тем самым повысить э©ектввиость лечения, уменьшить частоту осложнений.

Выявление особенносте!! этического точения НО и мелкоочагового ИМ с выделением группы болышх с распространенным Поражением сердечной мияцы, дач которой характерна высокая частота осложнении, дозволяет своевременно провести диагностические и лечебное мероприятия и снизить частоту осложнений:.

Внедрение рерультатов исследования. Полеченные результаты использованы при составлении методических рекомендации, утвержденных 113 УССР, "Диагностика и лечение инфаркта миокарда" (Киев, IS87). Вопросу, излокенпые в'вышеназванных методических рекомендациях, внедрены в клиническую практику областных кардиологических диспансеров: Днепропетровского, Житомирского, Донецкого, Черкасского, а такке Харьковского НИИ терапии.

Сснозч'-ю Иоло/Хйняя, шчзчгаекне на защиту:

1. Воз"о::'.ность использования достушиг биохимических дпер— йеренцпалъно-даагноотпчееыг.с критериев КС и келкоочагового Ш С/1Г, ШХ, Î.33-IDK, АС?, ¿дг,

2. Целесообразность' определения динашкп ферменте:,ии указании: показа толе!: с:г:п::;ч х:сле.чЬпт пелкоочагового ПЛ.

Необходимость изучения динамики ^азы |>апо.1|яри^&нии ЭКГ, а также дшшмшш суммарной амплитуды отрицательного зубка Т о целью дифференциальной диагностики нестабильной стенокардии и мелкоочагового Ш.1 гак передней, так и зпдлеп логализашш.'

4. Возможность дропюзироншля неблагоприятного кпшшчвскп-го течении у больных с распространении» пелкоочагогим II! при оценке величины иаоон некроза.

Анробмшл работа. Ооиошшо положения диссертации били доложены и обсуждены на мекотделенчеокой научной конференции Киевского НИН кардиологии игл. акзд. II.Д. Стрнасеско (Я1 июня 1091 года). Матершли диссертации дома.щгогшюь па IУ Всесоюзном съезде кардиологов (Москва, 1986), II Всесоюзной лсдчнсьтехнической конференции "Проблемы создания технических средств д.щ| диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудисто!! системы" (Львов, 1987), н&учних конференциях "Актуальный проблем! физиологии и патологии сердечно-сосудистой системи" (Каунас, 1906), "Применение ферментов п медицине" (Снт.ферополъ, 1987).

Публикации. По материалам диссертации опубликовшю 10 работ в отечественных и международных изданиях.

Объем и структура рзботн. Диссертации состоит из введении, обзора литератур», главы "Материал Н методи", трех глав с изложением результатов собственных исследований, зшипочения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указатели, включающего / ^ отечествешпгх и/¿^ иностранных источника литературы. Диссертация изложена т машинописного текста, иллюстрирована таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Настоящая работа основана на клиническом наблюдении и обследовании 113 больных НС и мел-

коочаговым Ш, находившихся на лечении в отдёлении острой коронарной недостаточности Киевского ПШ кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско, а такие 30 практически здоровых лиц.

Отбор больных осуществлялся в соответствии со следующими критериями: I) развитие типичного ангинозного синдрома на фоне ишемическоц болезни сердца (ИБС) или впервые, начало которого ■ могло быть точно установлено; 2) остро возникшие изменения комплекса зт-т на ЭКГ, связанные с указанным болевым синдромом; 3) взятие первой пробы крови для определения ферментемии не позже, чем через 8 ч от начала заболевания. Все больные - мужчины в возрасте от 33 до 72 лет. У большинства болыш изменение конечной части келудочкового комплекса было выявлено впервые (89 больных - 75,4 %). Преимущественно передняя локализация поражения отмечалась у 64 больных (54,'. %), задняя - у 54 (45,8 58).

Бнох импч е с кие ио след ования. Для оценки характера и величины поражения сердечной мыпщы у больных НС и мелкоочаговым ИМ проводили серийное исследование активности ЮК и ее фракции I.B-КЭК. Для сравнения использован! результаты исследования 16 больных с крупноочаговыми формами IIM, по.оученные в той же лаборатории (Л.В.' Шкяяр, 1982). Определение активности об'дей KSX в сыворотке крови проводили модифицированным методом J. Dre ifиз and 0. Sohapiro (I960) с использованием флюоресцентного спектрофотометра МРГ-4 фирмы "Hitachi" (Япония). Разделение КФК на фракции дровод1Шось методом ионообменной хроматографии на аналитических колонка;; с ДЭАЕ-А-50 сефадексом (л.Verier, "974), усовершенствованным А.". Козиным и В.А. Г.Галаховил (1978).

Определение величины зоны некроза у больных мелкоочаговым ИМ проводилось с помодко -мод-'фидировэнной математической модели т. shell, в. sobel е.а. (1971-1978), основанной на анализе кри-

вой динамики активности сывороточной KSK и ее фракции ЫВ-КФК с пересчетом на вес тела, индивидуальных констант скорости выведения с учетом объема циркулирующей крови (A.C. Коваленко, 1983). Величину пораженной сердечной мышцы у (Зольных ИМ вира-. жали в относительных: весовых единицах - грамм-эквивалентах. Определение аспараишовои трапсашшозы и алашшовой трансамина-зы проводилось колориметрическим методом по Райтиапу и Френкелю (IS57).

Определение лактатдегидрогеназы и ее фракции лактатдегад-рогеназн-I осуществлялось колориметрическим методом Савела и Товарек.

Радиошеднологический метод. Для определения ГЛГ в сыворотке крови использовался радиоиммунологический метод, разработан-ньгй atons е.а. (1975). Счет радиоактивности преципитата проводился с помощью счетчика ак-350. При этом использовались наборы фирмы sie-ira-sorin (Франция). Чувствительность метода -1-8 нг/мл.

Забор крови у больных для определения уровня ферментов и МГ в первые сутки осуществлялся каждые 2 ч, на вторые сутки -каждые 4 ч, в последующие сутки - каядые 6-8 ч до полной их нормализации. Изучались следующие показатели: максимальный уровень активности фермента и концентрации МГ, время начала повышения активности и концентрации, время максимальной активности и концентрации, продолжительность гиперферментемии и гкпермиоглоби-немии, скорость нарастания активности ферментов и концентрации МГ в первые 12, 24 и 36 ч заболевания.

Электрокардиографическое исследование проводилось всем больным при поступлении в отделение, затем ежедневно в 1-5 сутки заболевания, а такие на 7, 10, 15, 20, 25, 30 су тык Анализировались остров оз н':кшие изменения конечной части же луд очков о-

го пляшкоа: сегмента si-t и зубца Г в 12 стандарт пых и допод-шггелышх отведениях но Яебу (Л, Д, I), Оллцаку-Ипртшиа (Sj-ортогональных (¡с, у, Z). Анализировались количественные ттття апплтудч оептта 8Т н зубца Т, а такне иродолзш-тегц, кость эпос Изменений во времени.

Бее больные били разделешьна 4 груццп. Группу больных с нестябпчыган стенокардией составили болыше, у которнх па фоне ИГО или влорвле развился лнтенспшши ангинозный приступ с остро возникшими на ЭКГ изменениями конечной части желудочного комплекса, сегмента зт л зубца Т и у которых при серийном ис-с.чодошшш !.Ю-ГЫ не превышала верхнюю границ норш.

Болите, у которых при прочих равных условиях Ш-ШС была В1Ш19 уровня нормальных величин, отнесены в группу мелкоочагового негроза. Из них I группу ыелточагм-гого ИМ с минимальной массой порчжешюго мижярдя, до 6 грамм-эюшваленгов, в среднем 3,7-0,36 составили'']';' бодыпгх; по II группу ограниченного мел-швопого IJ.1 nouULii 36 больннх о массой пораженного миокарда до 20 гром;ю-окшшалентов, в среднем 12,2*0,6 грамм-эгаш- • валентоп. Ill группу распространенного мелкоочагового Ш составили! 16 большое, у которнх масса иорпкешого миокарда била более 20 rpaiм-:жинвалентен, в сроднен 34,6-2,2.

Статистическая обработка полученных даштх проводилась с нопо'.цыо статистики Стыодента ("t''-критерпи), Р - статистшш Оичюра о расчетом уравнений регрессии и дискриминант« функций па ЭВМ ЕВ-1035 с использованием стандартных программ (jtiUf _£2.

Програы,шое обеспечение методов расчета массы некроза сердечно;' мл щи реализовано на алгоритмическом язвке Фортран для

:'0'!f.l ЬС'П:.'1-6 и СГЛ—1800.

Результаты собстненнцх исследований

I, Биохимические изменения у большое нестабильной стенокардией и нелкоочаговим инсТарктом миокарда. Анализ закономерностей ферментемии изученных биохимичеешх маркеров характера и величины ишемического поражения сердечной шшцы показал, что каждый из них имеет свои особенности и диагностическую значимость в различные периоды заболевания.

Наиболее информативными показателями характера поражения сердечной мышцы (нестабильно!'! стенокардии и мелкоочагового некроза) в первые 12 ч заболевания является скорость повышения МГ в сыворотке крови: указанннй показатель при нестабильной стенокардии практически равен 0 и только в 15 % случаев составляет 0,06^0,05 нг/мл/ч, в то время, как при ыелкоочаговом ИМ он равен 57,5-19,4 нг/мл/час» а такие максимальная концентрация МГ: 53,4 кг/мл и 276*28,4 соответственно (Р ^ 0,001). В первые 12 .ч заболевания для дифференциальной диагностики является информативным определение скорости увеличения активности КФК и МЗ-КСК. При мелкоочаговом Ш их уровень составил 0,73*0,11 и 0,15*0,03 МЕ/ч - соответственно, в то время, как при нестабильной стено-» кардии в 50 % случаев скорость нарастания активности КЭК и в 95 % - Ш-1-®К была равна 0, в остальном уровень составил 0 030,08 НИ/ч и 0,003-0,001 соответственно. На 13-2-1 ч заболевания для дифференциальной диагностики могут быть использованы такие показатели, как скорость нарастания ¡ЭК, и МВ-ЖК, которая в этот период при нестабильной стенокардии была практически равна О, а при меллоочаговон ИМ - 1,24*0,3 м 0,№0,03 ИВ соответственно, продолжительность периода нарастания активности этих ферментов, которая равна 0 при нестабильной стенокардии,- при мелкоочаговол поражении составляет 6,2*0,8 ч,' при исследовании

I3K л 7,43^0,9 ч при исследовании Ш-ШК. Максимальная активность этих ферментов, ее уровень при нестабильно« стенокардии и мелкоочаговом некрозе соответственно составил: 5,0-0,4 и 13,6*0,68 МБ (if = 6,0 W), 0,52-43,005 и 1,8*0,1 ГЛЕ (и = 0,8 ME). В этот период можно использовать скорость нарастания активности ACT, которая при очаговом поранении равна 0,004*0,001 мшоль/ мл/ч-2, а при IIC в 40 £ случаев - 0,0012*0,0005, а в &0 % случаев - О М1Э,ЮЛЬ/МЛ/Ч~^.

На вторые сутки заболевания при этих формах ИБС уровень КГ, и '.В-1@1С, как правило, нормализуется и дифференциально-диагностическое значение приобретает такие Показатели, как максимальная активность ACT, которая при нестабильной,стенокардии составила 0,37*0,08 мкиоль/ил/ч, а при мелкообчаговом ИМ -1,08*0,07 (N = 0,46 мкмоль/ыл/ч); врем! увеличения активности ACT, скорость увеличения активности ДЦГ и ЛДГ-j.

В случае более поздней госпитализация, после вторых суток заболевания информативными показателями дифференциальной диагностики нестабильной стенокардии и мелкоочагового некроза являются показатели динамики ферменте ши ДЦГ и ее ЛДГ-j- фракции. Так, на третьи сутки от начала заболевания максимальная активность ЛДГ составила 3,0-0,14 и 5,8*0,5 мкмоль/глл/ч в изучаемых группах (ii =4,0 мнмоль/ш/ч). Уровень активности ЛДГ]- - 0,88*0,15 и 3,0*0,2 мкмоль/чл/ч ( Н= 1,2 шшоль/ьи/ч). Целесообразно определение соотношения максимальной активности ЛДГ^/ДДГ. При мелкоочаговом Ш он был выше 50 %.

lias, указывалось вы;ле, у больных мелко саговым Ш масса нек роза колеблется в значительных пределах и у части больных сопоставима с таковой при кр'ушюочаговнх ф-ормах. Поэт«/© разработка доступных критериев колндасс-ениой оценки мелкоочаговсго Ш является актуально':. С этой целью были изученн закономерности-ряде,

биохимических маркеров ишепичеекого поранения сердечной мышцы с учетом его величины.

Анализ закономерностей динамики концентрации МГ в сыворот-' ке крови больных мелкоочаговыи ИЛ показал зависимость некоторых показателей пиоглобннеши от массы мелкоочагового ТЕЛ. Ло таким показателям, как величина максимальной концентрации, продолжительность нарастания концентрации, а также продолжительноеть гипермиоглобипемпи установлено достоверное различие мевду указанными тремя группами мелкоочагового Ш,- Так, максимальная концентрация ИГ у больных первой группы составила 273,1 - 28,4 иг/мл, во второй - 409,6 ± 39,8-нгД-л (Pj.jj L 0,001) и в тре-' тьей группе - 606,5 ± 67,3 (Рп_ш/ 0,001).

Анализ изменения активности общей KiK и ее фракции 1ЛВ показал наличие достоверной зависимости некоторых показателей ■ ферментегшм от иассп мелкоочагового инфаркта шюкарда. Наиболее информативными показателями явились следующие: пеличлиа максимальной активности фермента, продолжительность пшерйерменте-ыи, а так;;се обцая скорость нарастания активности, которая в первой группе составила 0,15 ± 0,03 ПГ/ч; во второй - 0,38 i 0,08 <1ЭХ_1Г L 0,001), а в третьей группе - 1,04 ± 0,15 ИЕ/ч

(PII-III L 0.001).

Анализ динамики ¿истинности АС!Т и А И показал, что наиболее иыформртшзннми показателями да! них в отношении определения массы некроза явл.атся величина максимальной активности, продолжительность гидерферкентеши и обцая скорость шрастапия актгано-сти. Так, в I группе мелкоочагового Ш максимальная активность ACT была равна 1,08 - 0,1 мшолъ/мл/ч, во II - 1,4 - 0,8 мкмолъ/ ш/ч (Pj.jx L 0.01), а в III - 2,1 ± 0,21 мпюль/цл/ч (?тх_хц /0,01).

Вскипи npeiu.iy деством определения ЛдГ и ее фрагадш 7ДГ-

является то, что определение их активности и некоторых показателей динамики активности в сыворотке крови позволяет на 2-3 сутки заболевания подтвердить диагноз очагового поражения миокарда и определить массу поражения миокарда при мелкоочаговом поражении. Информативными показателями для дифференциальной диагностики групп мелкоочагового ИЛ являются максимальная активность ДЦГ и TOj, продолкйтельность гиперферментемии. Так, у больных I группы мелкоочагового некроза активность ЛДГ и ДЦГ^ соответственно была равна 5,8 - 0,5 мкмоль/мл/ч и 2,97 ± 0,2 мкмоль/мл/ч, у больных II группы уровень активности достоверно увеличивался до 7,5 ± 0,3 iPj_jj L 0,01) и 3,6 ± 0,14 мкиоль/ мл/ч / 0,01), а у больных III гдушы он был соответствен-

но равен 10,5 ±0,8 (?п_ш L 0,01) и 5,6 ± 0,35 СРП_П1 / 0,001) ыкмолъ/мл/ч. Продолламельность гиперферментемии ЛДГ в I груше мелкоочагового миокарда составила 30,2 - 5,4 ч, во II -49,5 t 6,2 (PI_II i 0,02), в III - 66,8 ± 4,8 ч (I'1I_Iir /0,05). Продолжительность ЛДГ^ в I груше была равна 35,4 i 5,3 ч, во II - 47,9 - 4,7 (Pj^jj L 0,05), в III - увеличивалась до 72,8± 7,9 ч (Рп_ш L 0,001).

Таким образом, изучение показателей динамики гиперферментемии всего комплекса фергпентов ISK, ИВ-К5К, ЫГ, ACT, АЛГ, ЛДГ, ЛДГ| позволяет в различные сроки заболевания дифференцировать преходящее нарушение коронарного кровообращения от развития некротического поражения миокарда, а также определять размер пораженного миокарда, что тлеет большое практическое значение.

2. слектрокардиогрзфдчеокие изменения болыпк нестабильной стено. зрдией и нелкоочаговым инфарктом шокарда. Для вняв-лешш дк^еренциалыю-даагностнческих особенностей нестабильной стенокардии и мелкоочагового- некроза передней локализации изучалась динамика суммарной амплитуды как отрицательного, так и по-

ложительного зубцов Т на ЭКГ в грудных отведениях ( Z -

1-6

и £ + гу , мл), а такте динамака суммарной амплитуды довы-1-6

теши сегмента зт (2 + згу , мм) и его депрессии (5T-srv , мм). Наиболе'е информативное значение для дифференциальной диагностики 'члеет динамика суммарной амплитуды отрицательного зубца Т в грудных отведениях. Уже в первое сутил она при мелкоочаговом некрозе достоверно болыле, чем при нестабильной стенокардии: -8,95 - 1,6 ш и -3,7 - 0,7 ш соответственно (Р [_ 0,01). В грувде больных с нестабильной стенокардией продолжительность

2 - гу была менее 3 суток, в то время, как при мелкоочаго-X—б

вом некрозе дродолжительность этих изменений была более 15 суток.

С целью изучения дифференциально-длагностяческдх особенностей нестабильной стенокардии и мелкоочагового ИГЛ задней локализации изучалась величина суммарной,-максимально выраженной отрицательной, амплитуда зубца Т (2 "ттах* Б отведениях III, ATFi sI-s4! по Небу (ДА1), ортогональных (X, z, Г), Vj-Vg, а также суммарная амплитуда максимальных изменений сегмента зг (Х+ згшах> ш) в эхах ке отведениях.

При изучении сушарнои амплитуды максимально негативного зубца Т в отведениях III,,OT> опредшшется достоверное различие в изучаемых группах.'Так, при нестабильной стенокардии Х ~ ттах1:];1 составляет -2,0 - 0,5 мм, при мелкоочаговом Ш:-3,8 - 0,4 ш (Р [_ 0,05), но поскольку эти изменения при нестабильной стенокардии внранены в 1-2 сутки, а при мелкоочаговом Инфаркте на 4-5, то значения для ранней дифференциальной диагностики они не имеют.

В отведениях Sj-s^ при нестабильной стенокардии. -ттах не превышает -2,0 - 0,6 ш в первые сутки заболевания, при минимальном 'очаговом поражении Ц-ттах зх-з4 ссютавчяет -9,5 -2,3 ш (Р L 0,05) на 3-4 сутки.'Продоламслыюсть этих изменений

при НС не превышает 2 суток, при мелкоочаговом некрозе - они выражены'более 10.

В грудные отведениях 21 -Тдщх при НС' и мелкоочаговом Ю выражена на 2-? сутки и достоверно различна -2,4±0,9 и -7,2± 2,0 ш, что позволяет судить о характере процесса на 3 супа! ' заболевания.'

ортогональных отведениях х, 2, г при мелкоочаговом инфаркте миокарда 2 -ТИах регистрируется на 4,1 ± 0,7 сутки п составляет -5,3 ^ 1,8 мм, при нестабильно;! стенокардии 2 ""^щах на 1,3 ± 0,3 сутки была равна -1,3 ± 0,3 ш (Р / 0,05). Достоверность различия указанной амплитуды- позволяет судить о характере имеющегося поражения не ранее 4-5 суток. Следует учитывать, что при нестабильной'стенокардии изменения зубца Т выражены не 2 суток, что также может иметь значение в проведении дисЬ-, идеальной диагностики.

В отведениях по Небу (АД1) ^ -Г)тцх достоверно разлмча-лась в изучаемых группах. Так, яри преходящей ишемии она составила -1,8 - 0,2 ш, при мелкоочаговом инфаркте миокарда -3,5 -0,5 1.1.1 (Р £ 0,05). Эти изменения в обеих группах были выражены на 2-3 сутки, что необходимо учитывать при проведении дифференциальной' диагностики.

Таким образом, па основании отделения суммарной амплитуды максимального отрицательного зубца Т и продолг.штелыюсти эти изменений в грудных отведениях ЭКГ можно провести дифференциальную диагностику нестабильной стенокардии и мелкоочагового некроза передней локализации. Одна 1:0, у чайная, что динамика отрицательного зубца Т при нестабильной стенокардия наблюдается в течение 2-3 суток, провести рашоэм дифференциальную диагностику представляется затруднительным.

Следупда этапа.1 исследований явилось изучение амплитуды

зубца Т у больных о нестабильной стенокардией и мелкоочаговш инфарктом миокарда задней локализации в каждом из отведений стандартной ЭКГ и дополнительных отведениях на протяжении 5 суток. При этом достоверное различие в амплитуде зубца Т определялось в отведениях II, III, на 3-5 сутки, в Швд., ауг на 25 сутки. Так, при мелкоочаговом некрозе в отведении III на 3 сутки амплитуда зубца Т составила -1,8 ± 0,2 мм, в то время как при нестабильной стенокардии -0,2 ±0,3 мм (Р I 0,001). На 5 сутки -1,7 ± 0,2 и +1,1 ± 0,3 мм соответственно CP i 0,001), В отведениях I, avl, луд достоверного различия в динамике амплитуда зубца Т не отмечается.

При анализе динамики амплитуды зубца Т в Sj выявлена достоверно большая отрицательная амплитуда на 3 сутки при мелкоочаговом некрозе, в то время, как при -нестабильной стенокардии на 3 сутки зубец Т становится практически изоэлектричным,' а его максимальная амплитуда - 1,7 - 0,67 мм выракена на вторые сутки. В отведении s2 максимальная отрицательная амплитуда зубца Т у больных нестабильной стенокардией также наблюдается на вторые сутки -1,3 - 0,63 мм, при мелкоочаговом некрозе она равна -2,431 мм на 5 сутки. Достоверное различие определяется в амплитуде с третьих суток, когда зубец Т при нестабильной стенокардии имеет минимальную отрицательную амплитуда -0,3 - 0,37 мм, в то время, как при некротическом поражении -1,9 - 0,31 мм (Р /0,01).

В отведениях Зу наибольшей величины отрицательный зубец Т при нестабильной стенокардии достигает на вторые сутки -1,7 i 0,4 тл.1, при мелкоочаговом инфаркте миокарда на пятые сутки -2,8 ± 0,38 ш. Достоверное различие амплитуды пабвдается с 3 суток. Продолжительность негативного зубда Т в отведении s4 у больше с нестабильной стенокардией сострлляет трое суток, при втом максимальная амплитуда ~2,5 - 0,31 im нпблпдпется на

третьи сутки, к пятим суткам она возвращается к исходной величине. Достоверное различие в группах выявлено на пятые сутки. В отведениях Д, А, I £-Т}шх была достоверно различна в отведениях Д на гятые сутки, когда при очаговом некрозе была равна 0,5 1 0,62 мы, при НС 2,5 ± 0,27 мм (Р 0,01).

В' ортогональных отведениях достоверное различие амплитуды зубца Г определяется в отведении у на 3 сутки, где она при мелкоочаговом некрозе составила -0,9 £ 0,59 мм, а при НС была положительной +1,2 ± 0,44 ым (Р [_ 0,01). Максимальная отрицательная амплитуда зубца Т при КС в этом отведении регистрируется на вторые сутки -1,0 - 0,67 мм, в то время, как при мелкоочаговом Ш - на Б и составляет -1,4 - 0,34 ш (Р / 0,001); определение этих особенностей динамики негативного зубца Т и служит критерием дифференциальной диагностики в изучаемых группах больных.

3. Особенности клинического течения нестабильной стенокардии и мелкооча'гового инфаркта миокарда. Анализ частоты осложнений у больных нестабильной стенокардией и мелкоочаговым ИЛ показал, что при Ж различные осложнения встречаются в 15,8 % случаев, в то вреш как при мелкоочаговоы Ш - у 61,6 %, Необходимо отметить высокую частоту осложнений среди больных распространенным мелкоочаговым Ш с массой некроза более 20 г-эквив., сопоставимой с таковой при круиноочагозоы инфаркте. Частота осложнений в указанной груше составила 81,3 %.

У больных с нестабильной стенокардией наиболее частыми осложнениями бшш желудочковая экстрасистолия не вше 1-2 класса но в. 1о\то (1975) - 10,5 % и рецидивирующие ангиозные боли (15,8 2).

Блачительно болмчая частота село...лепил отмечена в группе ■ мелкоэчагового инфаркта миокарда. У'этих больных наиболее часто встречается дащппзддоиЗ болев о'; синдром (27,3 %), экстрасио-

1.7

•солвчвоиая урич'нн (1 г,,2 ■?,), рецидивирующий ищфркт мяокордч (1.3,1 $), НОДОСТИГОЧИООТЬ кроВ 00бр'П('ЗШШ ПО Лввогте.чул^чговоцу типу (8,1 Я и некоторие другие.

Особенно нейлпго'фячтиоо клщпчссш-! точение отпечено в группе (юлытх с распространении,! мелгоочвгошм инфарктом миокарда. Рецидивирующее течение заболевания п в тон числе переход! о транс]"[урулуппл инфаркт миокарда отмечен в этой группе у 43,8 % йолыагс. О такой же частотой отмечался к рецидивирующий ангинозный синдром. У гпкдого четвертого больного наб.тдалась острая левожедудочксшя недостаточность кровообращения,. преимущественно шрлхенлап у лиц с повторным мелкоочаговым инфарктом миокарда, а таюяе желудочковая окстраспстолпя.

Таким образом, вшшлено различие в особенностях шяшиче-ского течения нестабильной стенокардии и мелкоочагового инфаркта миокарда. Такта установлена неоднородность клинического течения в обеих группах. У 73,7. % болышх с нестабильной стенокардией и у 38,4 ^ больных с пелкоочпговип инфарктом миокарда отмечено гладкое течение заболевания, что позволяет указавши! бо.чышм рекомендовать ускоренную крогртмг.у физической реабилитации л сокращение сроков пребташ'.я в стащюнаре.

Вместе с тем у другой части больнпх отмечается различине осложнения, которые особенно части при распространенном мелкоочаговом инфаркте миокарда. Выделение этой грушш большое мел-коочаговоим ГИ вашю практического здравоохранения, так как требует особях лечебно-Профилактических мероприятий направленных на предупреждение развитт оолоянешй и сготеияе сроков пребивапия в стационаре.

ВЫВОДЫ

1. Комплексная оценка динамики активности ферментов в сыворотке крови о учетом закономерностей ферментемии, а также оценка динамики ЭКГ позволяет провести дифференциальную диагностику .нестабильной стенокардии и мелкоочагового инфаркта миокарда ' с учетом его величины.

2. Для дифферешдаальной диагностики нестабильной стенокардии и ыелкоочагового инфаркта миокарда в первые сутки заболевания информативными являются:

а) максимальная концентрация ыиоглобина в сыворотке крови;

б) скорость нарастания концентрации шоглобина;

в) максимальная активность КЗЖ и MB-IBK;

г) скорость увеличения активности Ь£&1С и Ш-КМ;

д) продолжительность периода нарастания указанных ферментов;

е) скорость увеличения активности ACT.

3. На вторые сутки заболевания для дифференциальной диагностики нестабильной стенокардии и мелкоочагсвого инфаркта миокарда наиболее целесообразно определение:

а) уровня максимальной античности ACT;

б) скорости нарастания активности ACT в снворотке крови;

в) скорости нарастания активности ДдГ и ДДГ^;

г) соотношения активности этих ферментов.

4. Наиболее информативными показателями для определения массы некроза являются:

а) величина максимальной активности К&К, ЧВ-ИФК, ACT, ЛДГ,

ОТ1!}

б) величина максимальной концентрации Г.ГГ;

в) нродолглтельность ишерферментемип и пшермиоглобинемии;

г) скорость нарастания активности ферментов и концентрации МГ. '.

5. Наиболее ранним показателем величины пораненного миогар-да является скорость нарастания концентрации МГ, скорость увеличения активности 1®К и МЗ-йИС, а также величина максимальной активности указанннх показателей.

6. Для проведения дифференциальной диагностики нестабильной стенокардии и мелкоочагового инфаркта миокарда,по данным ЭКГ при передней локализации поражения, необходимо учитывать динамику су тарной амплитуды отрицательной фазы зубца Т в грудных отведениях и продолжительность Изменений фазы реполяризации.'

7. При задней локализации игаемического поражения дифференциально-диагностическое значение сохраняет продолжительность ЭКГ изменений, в то время как суммарная амплитуда отрицательного зубца Т информативна только при заднебазальной локализации.1

8. Больные с нестабильной стенокардией и мелкоочаговым инфарктом миокарда отличаются по частоте развития осложнений 15,8 % и 61,6 % соответственно. Наиболее неблагоприятной группой, являются болыше с распространенным мелкоочаговш инфарктом миокарда, для которых характерна высокая частота осложнений.81,2 %, что обусловливает необходимость дифференцированного подхода к выбору лечения и программе физической реабилитации.

ПРАКПГЧЕСгЛВ РЯШЩАЦИИ

I. Для проведения дифференциальной диагностики нестабильной стенокардии и мелкоочагового инфаркта шокарда в первые сутки заболевания рекомендуется определение следующих показателей:

а) максимальной концентрации многлобина в сыворотке крови;

б) скорости нарастания концентрации миоглобина;

ь) шкоииальиой активности ЖС и Liii-lüK;

г) скорости увеличения актишюсти IEK и Ш-13&К;

д) иродолкнтелыюсты периода нарасташш указашш. фериеы-

Uuü;

е) r.KOjiccTii увеличения активности ACT.

2. iipH госпитализации больного на вторые сутки заболевании дня проведения дщференциалъноп диагностики и мелкоочагового ИМ рекопенду ется исследование дштшки активности ЛОТ и AJ1T и скорости нарастания активности JfflF и ДДГ^-.

3. С целью оцределеиия Ееличпны инфаркта миокард» рекомендуется определение:

а) величины максимальной активности 13Ж,- Ш-ШС, ACT, ДЦГ,

JJJI.I",

б) величины максимальной концентрации МГ;

в) продоляытелыюсти пшерфериентешш и гииершоглобщшмии; в) скорости нарастания активности ферментов и концентрации

1.11 ■.

■1. С целью снижения частоты развития осложнений у больных Mc.'ii.uo'.jroBEiM инфарктом ыюкарда рекомендуется выделять группу нонниешюго риска ¡«звитил осложнении с распространенным мелко-^чагошш Ш1.

Список научных работ но теме диссертации:

1. Гиатуа U.A., Солоненко H.H., Лагодич Т.А., Ща^анков А.Т., Корчшюкая О.И. Значение определения миоглобина в сшоротке крови у больных для диагностики и оценки величины инфаркта миокарда /У Докл. АН УССР. - 1986. - Сер. Б. - К 2. - С. 51-53.

2. Гнатуа H.A., Солоненко H.H., Лагодич Т.А., Икляр Л.В. Возможности и ограничения диагностики и оценки величины промежуточных форм I1B3 // Съезд кардиологов Армении 2-й: Тез. Докл.'

- Ереван, 1906. - С. 11-12.

3. Гватуа Н.А., Солоненко И.Н., Шкляр Л.В., Лагодич Т.А. Серийное исследование Е53К, шоглобина и сцинтиграфпя сердечной МИИЦЦ с •То-лирофоофатом в диагностике п_оценке величины мелкоочагового инфаркта миокарда // Оценка размера и тактика лечения острого инфаркта миокарда // Всесотоз. совещ.: Тез. докл.

- Томск, 1983. - С. 35-36.

4. Solonenko I.H., Gvatua II.A., Lagodich Т.А. , Shklyar L.V. Quantitative diagno3ia of nontransmural myocardial infarction // 'iorld Congress of Cardiology X: Abstract Book. - Washington, 1986. - II 586.

5. Гватуа II.А., Солоненко II.II., Лагодич Т.А., Пкляр Л.В. Переменные проблемы диагностики мелкоочагового инфаркта миокарда //Во ее оюз. съезд кардиологов 4-й:-Тез. дога. - I.i.', 1986. -J- 082. - С. 48.

6. Солоненко И.Н., Лагодич Т.А., Шкляр Л.В. Объективизация диагностики мелкоочагового инфаркта миокарда // Актуальные проблемы физиологии и патологии сердечно-сосудистой системы: Науч.' конф. (тез. докл.). - Каунас, 1986. - С. 167,

7. Гватуа Я.А., Солоненко И.Н., Лагодич Т.А., Шкляр Л.В. Серийное исследование liSK, ее фракции Ш и миоглобина в дифференциально:! диагностике и определении величины мелкоочагового инфаркта миокарда // Тез. докл. респ. науч. конф. "Применение ферментов в медицине". - Сжферополь, 1987. - 0. 10—II.

8. Гватуа II.А., Солоненко 'Т.П., Цумпков В.А., Лагодич Т.А., Грнцюк А.11., Иетяженко В.Б. и др.' Диагностика и лечение инфаркта шокарда: Методические рекомендации 1.13 УССР. - Киев, 1987, -18 с.

9. Солоненко И.Н., Гватуа II.А., йкляр Л.В., Лагодич Т.А.,

i-.-на/i.'ujúu à,с. i.1.i(vô>;'ït:'jiii>»<ê uj.:i;yj.(iita>ii.iíi>í khpt'iij.otiuuiie биояо-vcuiun. юн cîdjijœm и к -.личвст1<«Ы1>Л1 диагностики ькш.оочнроднч) ii»tiaj.i,va lawMjma // Пройяеш создания технических седели д:ш AiiHCiHAixi'iaJ и л-,Чс1шл заболевании сврдечио-ссюупас'гой сметет: Ьснссш. Мбу'шо-rexii, ко»}.. 2-я: Тез доки. - Львов, 1^87. -

i и. Антонов А.П., Иванова it.К,, Лагодич Т.Д., Соловейко П. В'лшкисчиги оде hui ipy [национального рдеерьа сердечниИ »шцн у больных: иелкоочагоыщ шниарктои ниогарда с пошив» секторального з'/осканированш! при увеличении проднагрузки // Тез. докл. :5-го ci,езда кардиологов УССР. - Черновцы, 19®.' - С. 71-75,