Варианты клинического течения и лечения мерцательной аритмии у больных ИБС по данным проспективного наблюдения

Улыбышева, Марианна Аристотельевна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Варианты клинического течения и лечения мерцательной аритмии у больных ИБС по данным проспективного наблюдения

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Улыбышева, Марианна Аристотельевна Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Варианты клинического течения и лечения мерцательной аритмии у больных ИБС по данным проспективного наблюдения

На правах рукописи

Улыбышева Марианна Аристотельевна

ВАРИАНТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ У БОЛЬНЫХ ИБС ПО ДАННЫМ ПРОСПЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

(14.00.06 - Кардиология)

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва-2005

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Мелентьев Александр Серафимович Доктор медицинских наук, профессор Недоступ Александр Викторович

Ведущая организация: Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины.

Защита диссертации состоится"_"_2005 г. в_час.

на заседании диссертационного совета Д.208.040.05 в Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова по адресу: 119992, Москва, Б.Пироговская ул., д. 2, строение 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА имени И.М.Сеченова по адресу: 117998, Москва,Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан "_"_

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

2005 г.

Елена Васильевна Волчкова

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Мерцательная аритмия (МА) является самым распространенным нарушением ритма, составляя около 40% всех тахиаритмий, по поводу которых больных госпитализируют в кардиологические стационары (Кушаковский М.С., 1992). В общей популяции она встречается в 0,4% случаев (Coudevenos J. и соавт, 1996). По мере старения человека, по данным Фрамингемского исследования, вероятность возникновения МА возрастает с возрастом больных, так в 50-59 лет она встречается в 0,5% случаев, у лиц старше 65 лет - от 1-2% до 5% случаев, а в возрасте 80-89 лет - почти в 9% случаев (Brand F.N et al, 1985, Kopecky S.L., 1987, Но К.К. et al, 1993, Kottkamp H. et al, 1994, Falk R.H., 1995, Rubart M., Zipes D.P. 2001).

Рецидивирование МА с продолжительными пароксизмами, необходимость подбора адекватной антиаритмической терапии, длительный прием антиаритмических препаратов, развитие жизнеопасных тромбоэмболических осложнений, частые повторные госпитализации не только ухудшают качество жизни больных, но требуют больших экономических затрат (Cappucci A. et al, 1990, Гарбусенко С.А. и др., 1992, Jordaens L.,1996, Лещинский Л.А. и соавт., 1997, Waktare J.E.H. et al, 1997, Aronow W.S. et al, 1998, Kamp O. et al, 1998, Scardi S. et al, 1999).

Показатель смертности у больных с МА увеличивается примерно в 2 раза по сравнению с пациентами без МА, а частота возникновения ишемических инсультов возрастает в 5 раз (Krahn A. et al, 1995). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) развивается у 60-70% пациентов с МА. Тромбоэмболические осложнения являются причиной летального исхода примерно у 25% больных (Aronow W.S. et al, 1998, ACC/AHA/ESC guidelines for the management ofpatients with atrial fibrillation, 2001).

В настоящее время Европейским обществом кардиологов, Американской коллегией кардиологов, Американской ассоциацией сердца разработаны основные принципы терапевтической стратегии в лечении МА (ACC/AHA/ESC guidelines for the managemnt of patients with atrial fibrillation, 2001). Классификация «Сицилианский гамбит» выделяет два вида МА: один вид обусловлен повреждением калиевых, а другой - натриевых каналов. Все это позволило более рационально проводить антиаритмическую лекарственную терапию и создать рациональные схемы лечения (Breihardt G. et al, 1994, Аржакова Г.С. и соавт., 2002), в которых дигоксин по-прежнему продолжает назначаться при хронической (перманентной) МА для контроля частоты желудочковых сокращений (ЧЖС). Однако имеются единичные сообщения о влиянии дигоксина на вариабельность ЧЖС по данным мониторирования ЭКГ покоя у больных хронической (перманентной) МА.

Продолжают обсуждаться проблемы восстановления и сохранения синусового ритма. Одним из эффективных препаратов остается соталол, обладающий свойствами ^-блокатора и антиаритмика III класса (Голицин СП. и соавт., 2002). В настоящее время продолжает изучаться его эффективность в поддержании синусового ритма, контроле за ЧЖС при персистирующей форме МА. Благодаря своим антиаритмическим свойствам, а также отсутствию

органной токсичности и кумуляции в тканях, свойственной амиодарону (Naccareli G.V. et al, 2000), соталол продолжает использоваться в лечении персистирующей и хронической (перманентной) MA (ACC/AHA/ESC guidelines for the managemnt of patients with atrial fibrillation, 2001).

В связи с этим является актуальным изучение вопросов эффективности и безопасности применения дигоксина и соталола у больных хронической (перманентной) МА на фоне ИБС, что и послужило основанием для нашей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью нашего исследования было изучение вариантов клинического течения и лечения хронической (перманентной) МА при ИБС на фоне приема дигоксина и без его назначения по данным проспективного наблюдения, а также сравнение эффективности различных доз соталола в поддержании синусового ритма в течение 1 года после электрической кардиоверсии у пациентов хронической (перманентной) МА на фоне ИБС.

Исследование предполагало решение следующих ЗАДАЧ:

1. Изучить особенности нарушений сердечного ритма у больных хронической (перманентной) МА при ИБС с помощью суточного Холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ).

2. Выделить варианты клинического течения хронической (перманентной) МА в зависимости от выявляемых нарушений сердечного ритма и ЧЖС и изучить изменение показателей интервала QT у больных хронической (перманентной) МА на фоне ИБС.

3. Сравнить степень информативности рутинной электрокардиографии и ХМ ЭКГ по выявлению нарушений сердечного ритма у больных ИБС, хронической (перманентной) МА.

4. Изучить действие малых доз дигоксина (0,25 мг/сут) у больных ИБС с различными вариантами клинического течения хронической (перманентной) МА.

5. Изучить эффективность и безопасность соталола в сравнении с плацебо в поддержании синусового ритма в течение 1 года после электрической кардиоверсии у больных хронической (перманентной) МА на фоне ИБС.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1. У больных ИБС можно выделить следующие варианты клинического течения хронической (перманентной) МА:

/ вариант - хроническая (перманентная) МА без эпизодов асистолии и пароксизмов тахиаритмии с аберрантными комплексами QRS; // вариант - хроническая (перманентная) МА с эпизодами асистолии;

III вариант - хроническая (перманентная) МА с пароксизмами тахиаритмии и аберрантными комплексами QRS;

IV вариант - хроническая (перманентная) МА с эпизодами асистолии и с пароксизмами тахиаритмии и аберрантными комплексами QRS.

В зависимости от колебаний ЧЖС по данным ХМ ЭКГ можно выделить следующие варианты клинического течения хронической (перманентной) МА: тахи-брадисистолия, нормо-брадисистолия, тахи-нормосистолия.

2. Эпизоды асистолии, пароксизмы тахиаритмии с аберрацией QRS, как и изменения ЧЖС при повторных суточных ХМ ЭКГ носят транзиторный характер у подавляющего большинства больных ИБС, хронической (перманентной) МА.

3. Действие малых доз (0,25 мг внутрь) дигоксина у больных ИБС определяется вариантом клинического течения хронической (перманентной) МА:

при I варианте: уменьшаются продолжительность QT при минимальной ЧЖС и QTd; при II варианте: уменьшаются максимальная ЧЖС и QTd, увеличивается продолжительность интервала RR при максимальной ЧЖС; при III варианте: не изменяются ЧЖС и показатели интервала QT; при IV варианте: уменьшается минимальная ЧЖС и увеличивается в пределах нормы продолжительность интервала QT при максимальной ЧЖС.

4. Метод рутинной электрокардиографии мало информативен для анализа ЧЖС и показателей интервала QT в течение суток и не выявляет бессимптомные пароксизмы тахиаритмии с аберрантными комплексами QRS, эпизоды мерцательной брадиаритмии, асистолии у больных ИБС, хронической (перманентной) МА.

5. Для восстановления и поддержания синусового ритма в течение 1 года после электрической кардиоверсии у больных ИБС, хронической (перманентной) МА показана большая эффективность соталола в дозе 320 мг/сут по сравнению с дозой 160 мг/сут и плацебо. Влияние соталола на показатели интервала QT зависит от дозы лекарства.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

- Впервые выделены различные варианты клинического течения хронической (перманентной) МА у больных ИБС в зависимости от выявленных нарушений ритма и проводимости и колебаний ЧЖС в течение суток, которые диагностируются только при суточном ХМ ЭКГ.

- Впервые показано, что метод обычной (рутинной) электрокардиографии мало информативен для выявления бессимптомных пароксизмов тахиаритмии с аберрантными комплексами QRS, мерцательной брадиаритмии, асистолии, анализа ЧЖС и показателей интервала QT в течение суток у больных хронической (перманентной) МА на фоне ИБС.

- Впервые доказано, что лечение больных ИБС, хронической (перманентной) МА малыми дозами (0,25 мг/сут) дигоксина должно проводиться под контролем ХМ ЭКГ.

- Впервые выявлено различное действие дигоксина при различных вариантах ЭКГ изменений при хронической (перманентной) МА у больных ИБС.

- Впервые показано, что для восстановления и поддержания синусового ритма в течение 1 года после электрической кардиоверсии у больных ИБС, хронической (перманентной) МА более эффективен соталол в дозе 320 мг/сут, при этом наблюдается дозозависимое удлинение интервала QT.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. При хронической (перманентной) МА у больных ИБС необходимо проведение суточного ХМ ЭКГ для измерения ЧЖС, интервалов QRS и QT,

определения варианта клинического течения МА и адекватной оценки действия даже малых доз дигоксина.

Для купирования хронической (перманентной) МА и поддержания синусового ритма, в том числе после электрической дефибрилляции в течение 1 года больным ИБС более эффективно назначение соталола в дозе 320 мг/сут.

ВНЕДРЕНИЕ, Результаты исследования внедрены в практику лечения больных в кардиореанимационном, кардиологическом и терапевтических отделениях Городских клинических больниц № 20 и № 61 г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции кафедры факультетской терапии № 2 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова 3 июня 2004.

ПУБЛИКАЦИИ. ПО теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 54 отечественных и 198 иностранных источников, изложена на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирована 3 рисунками и 37 таблицами, а также выписками из историй болезни.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В исследование были включены 128 больных ИБС хронической (перманентной) МА, в том числе 67 (52,3%) мужчин и 61 (47,7%) женщина. Средний возраст составил 63,2±7,7 лет (от 40 до 84 лет). Больные с хронической (перманентной) МА в качестве ведущего синдрома ИБС, послужившего поводом для обращения к врачу, наблюдались в течение 19962002 гг.

Критерии включения в исследование: наличие хронической (перманентной) МА в качестве ведущего синдрома ИБС, послужившего поводом для обращения к врачу; у больных, которым планировалось купирование МА, давность последнего пароксизма МА была в пределах 2 недели - 1 год, и при измерении в М-режиме передне-задний диаметр левого предсердия не должен был превышать 50 мм.

Критерии исключения из исследования: пороки сердца, хронические заболевания легких, онкологические заболевания, анемия, острое нарушение мозгового кровообращения.

Диагноз ИБС устанавливался на основании характерных жалоб, данных анамнеза и результатов инструментального обследования, таких как электро- и эхокардиография. Перманентная (хроническая) МА диагностировалась на основании рекомендаций Европейского общества кардиологов (2001 г.), включавших анализ жалоб больного, анамнеза заболевания, клинического и инструментального обследования, ХМ ЭКГ. Функциональный класс (ФК) ХСН оценивался согласно рекомендациям Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (КУНА), а стадии недостаточности кровообращения (НК) - по классификации Н.Д. Стражеско - В.Х. Василенко.

Всем больным проводились клинические обследования, включающие общий и биохимический анализ крови, в том числе и электролитный состав

крови (К, гемокоагулограмму, общий анализ мочи, рентгенографию

органов грудной клетки.

Всем больным проводилось 24-часовое ХМ ЭКГ аппаратом фирмы Hellige, при этом больные вели «дневник самоконтроля», фиксирующий жалобы и субъективные ощущения, время сна, пробуждения, приема пищи, эпизоды физической нагрузки и эмоционального напряжения и др.

В процессе ХМ ЭКГ регистрировались: ЧЖС максимальная - ЧЖС макс, минимальная - ЧЖС мин, средняя - ЧЖС ср; общее количество аберраций QRS за сутки; количество различных форм аберраций QRS; количество эпизодов тахиаритмии и аберраций QRS (не менее 3 аберраций); количество эпизодов желудочковой тахикардии; количество эпизодов асистолии длительностью 2500 мс и более. Мерцательная тахиаритмия диагностировалась при ЧЖС свыше 120 уд/мин при физической нагрузке, и мерцательная брадиаритмия - при ЧЖС менее 50 уд/мин в покое (Сумароков А.В., Михайлов А.А., 1976, Дощицин В.Л., 1993).

При анализе ЭКГ и протоколов ХМ ЭКГ определялись: длительность интервалов RR, QT при макс и мин ЧЖС, корригированная величина интервала QT которая рассчитывалась по формуле Базетта: QTc=K/VRR ^=0,37

для мужчин и 0,40 для женщин; верхняя граница нормы QTc - менее 0,46 у мужчин и 0,47 у женщин) (Кушаковский М.С., 1973-2002, Дощицин В.Л., 19732001 гг.), величина дисперсии интервала QT (QTd) рассчитывалась по формуле: QTd=QTmax-QTmin (в норме - менее 0,04 с), колебание дисперсии корригированного интервала QT (QTcd) в течение суток рассчитывалось по формуле: QTcd=QTcmax-Qtcmin, который в норме - менее 0,045 с, 0,070 с или даже 0,125 с (Дощицин В.Л., 1973-2001 гг., Остроумова О.Д., 2001).

Эхокардиография (ЭхоКГ) проводилась всем больным на аппарате фирмы Hellige. В М-режиме производили измерение размеров камер сердца, степени гипертрофии левого желудочка. Фракция выброса левого желудочка рассчитывалась по методу Teicholc. Особое внимание уделялось выявлению нарушений локальной сократимости миокарда, сократительной функции, степени гипертрофии левого желудочка, показателей инотропной функции левого желудочка, состояния клапанного аппарата сердца.

У всех больных хроническая (перманентная) МА была ведущим клиническим проявлением ИБС. При этом длительность МА у 27 (21,1%) больных составляла от 3 до 6 недель, у 54 (42,2%) - от 6 недель до 1 года, и у 47 (36,7%) - от 1 года до 10 лет.

Ведущими жалобами были: неравномерное сердцебиение - у 128 (100%) больных, и различной степени выраженности признаки левожелудочковой ХСН: слабость - у 97 (75,8%), одышка - у 88 (68,8%) больных. У 47 (36,1%) больных отмечались головокружение и пошатывание при ходьбе. При этом приступов стенокардии и обмороков у наблюдаемых нами больных не было.

Артериальной гипертонией страдали 95 (74,2%) больных. Указания на перенесенный более чем полгода назад инфаркт миокарда имелись у 22 (17,2%) больных.

НК I степени по классификации Н.Д.Стражеско - В.Х.Василенко была выявлена у 43 (33,6%), II А - у 71 (55,5%), II Б - у 13 (10,2%), III - у 1 (0,8%) больного. ХСН I ФК по классификации NYHA была у 17 (13,3%), ФК II - у 37 (28,9%), ФК III - у 61 (47,7%), ФК IV - у 13 (10,2%) больных.

Лечение больных ИБС, хронической (перманентной) МА проводилось ингибиторами АПФ - у 128 (100%), мочегонными препаратами - у 74 (57,8%), нитратами пролонгированного действия - у 97 (75,8%) пациентов. Аспирин в дозе 125 мг/сут был назначен 90 (70,3%) больным. На догоспитальном этапе больные не получали антикоагулянты, а также антиаритмические препараты.

Распределение больных хронической (перманентной) МА по группам осуществлялось в зависимости от проводимого на догоспитальном этапе лечения дигоксином. В I группу были включены 88 (68,75%) больных, которые принимали дигоксин в дозе 0,25 мг/сут. Во II группу были включены 40 (31,25%) больных, не получавших дигоксин на догоспитальном этапе.

В III группу были включены 40 больных с длительностью последнего пароксизма МА в пределах от 2 недель до 1 года, имевших передне-задний размер левого предсердия менее 5 см по данным ЭхоКГ, которые лечились соталолом и ЭИТ в случае его неэффективности в течение 3 дней. Соталол (Bristol-Mayers-Squib) в таблетках в дозе 160 мг/сут получали 12, в дозе 320 мг/сут - 16, плацебо - 12 больных. На 4 день лечения на фоне ХМ ЭКГ проводилась электроимпульсная терапия (ЭИТ). При неэффективности дефибрилляции или рецидиве пароксизма МА после успешной ЭИТ, соталол/плацебо отменялся, и пациент исключался из исследования. При успешном восстановлении синусового ритма лечение соталолом/плацебо продолжалась до 1 года. Антикоагулянтная терапия фенилином в дозе 90 мг/сут проводилась 40 больным, получавшим соталол/плацебо, за 4 дня перед кардиоверсией, а также в течение последующих 2 недель. В дальнейшем все больные получали аспирин в дозе 125 мг/сут.

Всего было проведено 292 ХМ ЭКГ, в том числе повторно: два раза - 35, три раза - 21, четыре раза - 6, 5 раз - 4,6 раз - 8, 7 раз - 1 и 8 раз - 1 больному. Больные наблюдались в период госпитализации, а затем амбулаторно. Амбулаторное наблюдение продолжалось до 6 месяцев у 40, до 1 года - у 23 и до 2 лет и более - у 48 больных.

Статистическая обработка количественных показателей проводилась на персональном компьютере в программной оболочке MS Excel v. 7.0 с использованием стандартных статистических методов обработки информации. Цифровые результаты описывались с указанием средней по совокупности М и стандартного отклонения (сигма). Статистический анализ проводился с использованием критерия Стьюдента, критерия для произвольной таблицы сопряженности, точного критерия Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. I. ПОКАЗАТЕЛИ ХМ ЭКГ У БОЛЬНЫХ ИБС, ХРОНИЧЕСКОЙ (ПЕРМАНЕНТНОЙ) МА.

Анализ результатов ХМ ЭКГ проводился с одновременной оценкой ЧЖС и комплекса QRS, а также интервала QT.

Таблица 1. Показатели ЧЖС у больных I и II групп до данным ХМ ЭКГ.

I группа, п-88.

II группа, п=40.

ЧЖС ср, уд/мин

83,3 ±13,4

79,9±12,7

ЧЖС макс, уд/мин

157,3 ±25,2

165,4±30,9

ЧЖС мин, уд/мин

48,3 * 8,1

48,4±11,6

при ЧЖС макс

0,40+0,08

при ЧЖС мин

1,88+ 0,60

0,37+0,06

2,25+0,82*

*р<0,05.

Влияние дигоксина на средние показатели ЧЖС и интервала RR при хронической (перманентной) МА представлено в таблице 1. Как видно из этой таблицы, средние показатели ЧЖС у больных ИБС хронической (перманентной) МА I и II группы были практически одинаковыми, что могло бы позволить сделать вывод об отсутствии отрицательного хронотропного эффекта при длительном применении дигоксина (0,25 мг/сут). Однако эти данные не соответствуют анализу колебаний ЧЖС при ХМ ЭКГ в течение суток. В I группе, у больных, получавших дигоксин, по сравнению с II группой отмечалось уменьшение продолжительности интервала RR (р<0,05).

Таблица 2. Количество эпизодов асистолии у больных I и II групп по данным ХМ ЭКГ.

Частота эпизодов асистолии у больных I и II групп при суточном ХМ ЭКГ представлена в таблице 2. Как видно из этой таблицы, эпизоды асистолии длительностью более 2,5 с встречались у 28,9% больных ИБС, хронической (перманентной) МА. У больных II группы они регистрировались в 2 раза чаще, чем у больных I группы (р<0,05). На фоне лечения дигоксином (0,25 мг/сут) они возникали достоверно реже: у 90% больных их было не более 10 за сутки, тогда как у 29,5% пациентов II группы выявлялось 11-20 за сутки (р<0,01). Это подтверждает необходимость включения ХМ ЭКГ в программу регулярного диспансерного наблюдения больных хронической (перманентной) МА.

Частота возникновения, разнообразие форм, куплеты аберраций QRS при хронической (перманентной) МА представлены в таблице 3.

Таблица 3. Частота встречаемости аберраций QRS у больных I и II групп по данным ХМ ЭКГ.

Показатели ХМ ЭКГ I группа, п=88 II группа, п=40

Кол-во аберраций СЖЭ в сутки 1-100 комплексов 30 (34,1%) больных 14 (35,0%) больных

101 -500 комплексов 22 (25,0) больных 8 (20,0%) больных

501-3000 комплексов 28 (31,8%) больных 18 (45,0%) больных

Более 3000 комплексов 8 (9,1%) больных 0

Кол-во форм аберраций (}К.З в сутки 1-5 форм 38 (43,2%) больных 20 (50,0%) больных

6 -9 форм 47 (53,4%) больных 18 (45,0%) больных

10 форм 3 (3,4%) больных 2 (5,0%) больных

Кол-во куплетов аберраций ОЯЭ в сутки 0 24 (27,3%) больных 12 (30,0%) больных

1-100 47 (53,4%) больных 21 (52,5%) больных

101-500 11 (12,5%) больных 7 (17,5%) больных

Более 500 6 (6,8%) больных -

Как видно из этой таблицы, аберрации QRS диагностированы у всех больных в обеих группах. Куплеты аберраций QRS выявлены у 72,7% больных I и 70% больных II группы. Лечение дигоксином у 9,1% больных I группы сопровождалось тенденцией к увеличению количества аберраций QRS более 3000, у 6,8% - к увеличению количество куплетов более 500 в течение суток. Таким образом, возникновение различных форм и куплетов аберраций QRS при хронической (перманентной) МА у больных ИБС диагностировано только при ХМ ЭКГ и не зависело от лечения дигоксином. Возникновение аберраций QRS носило кратковременный транзиторный характер, и могло быть связано как с преходящими нарушениями внутрижелудочковой проводимости, в том числе вследствие проведения по дополнительным путям проведения. Однако электрофизиологическое исследование не проводилось, и окончательное суждение не представляется возможным (Мандел, 1996).

Таблица 4. Частота и время регистрации пароксизмов тахиаритмии с аберрантными комплексами QRS у больных I и II групп по данным ХМ ЭКГ._

Группа

Кол-во больных с тахиаритмиями и аберрацией (ДО

Кол-во эпизодов тахиаритмиий и аберраций(ДО

1-5

6-10

Более 10

06:01-22:00

Время регистрации тахиаритмий и аберраций ОЯЭ

22:01-06:00

06:01-06:00

I группа, п=

13 (14.8%)

12 (92,3%)

1 (7,7%)

12 (92,3%)

I (7,7%)

И группа, п=40

! (20%)

5 (62,5%)

2 (25%)

1 (12,5%)

5 (62,5%)

1 (12,5%)

2 (25%)

Всего, п=128

21 (16,4%)

17 (81,0%)|3 (14,3%)

1 (4,8%)

17(81,0%)

2 (9,5%)

Важной особенностью течения хронической (перманентной) МА является возникновение пароксизмов тахиаритмий с аберрантными комплексами QRS, что представлено в таблице 4. Как видно из этой таблицы, у больных, получавших и не получавших дигоксин, приступы тахиаритмии с аберрантными комплексами QRS с одинаковой частотой встречались в обеих группах.

Количество, разнообразие форм и куплетов аберраций QRS у больных обеих групп, имеющих пароксизмы тахиаритмии с аберрантными комплексами QRS и без них представлено в таблице 5.

Таблица 5. Частота аберраций QRS у больных I и II групп по данным ХМ ЭКГ.

Показатели ХМ ЭКГ

I группа

Без тахиаритмиии аберраций (ДО, п=75 С тахиаригмиями и аберрацией (ДО.пИЗ Без тахиаритмий и аберраций СЖЭ, п=32 С тахиаритмия-ми и аберрацией <3118, п=8

Кол-во 1-100 30 (40,0%)*** 13 (40,6%) 2 (25%)

аберраций С^ 101-500 19 (25,3%) 2(15,4%) 6(18,8%) 2 (25%)

/суг 501-3000 21 (28,0%) 8(61,5%) 13 (40,6%) 4 (50%)

Более 3000 5 (6,7%) 3 (23,1%) 0 0

Кол-во форм 1-5 36(48,0%)** 1 (7,7%)** 16 (50,0%) 3 (37,5%)

аберраций (ЗЯБ 6-9 38 (50,7%)* 12 (92,3%)* 14 (43,8%) 5 (62,5%)

/сут 10 и более 1 (1,2%) 0 2 (6,2%) 0

Кол-во купле- 0 24(32%)** 0** 12 (37,5%) 0

тов аберраций 1-100 42 (56,0%)* 7 (53,9%)* 16(50,0%) 5 (62,5%)

СЖЭ /сут Более 100 9(12,0%)* 6 (46,1%)* 4(12,5%) 3 (37,5%)

II группа

Для больных I группы: *р<0,05, **р<0,01, *** р<0,005.

Анализ полученных результатов показал, что у больных I группы с пароксизмами тахиаритмии и аберрантными комплексами наблюдалось

достоверное увеличение количества, форм и куплетов аберраций А у

больных II группы с пароксизмами тахиаритмии и аберрантными комплексами

и без них по количеству, разнообразию форм и куплетам аберраций достоверных различий не было.

У больных обеих групп, не имевших пароксизмов тахиаритмии с аберрантными комплексами ОИ^, количество аберраций достоверно не отличалось.

На фоне лечения дигоксином (0,25 мг/сут) у больных с пароксизмами тахиаритмии и аберрантными комплексами наблюдалась тенденция к

увеличению количества аберраций. Так, у всех больных I группы и у 75% больных II группы регистрировалось более 100 аберраций в течение суток, а у 23,1% больных I группы их количество было даже более 3000, тогда как у больных II группы такое количество аберраций не диагностировано.

Таким образом, прием малых доз (0,25 мг/сут) дигоксина больными ИБС, хронической (перманентной) МА, с пароксизмами тахиаритмии и аберрантными комплексами сопровождался неблагоприятной тенденцией в виде увеличения количества, форм и куплетов аберраций В связи с тем,

что дигоксин имеет большой тропизм к атрио-вентрикулярному соединению, увеличение аберраций, по-видимому, связано с включением дополнительных путей проведения. Появление одинаковой формы куплетов и феномена «гармошки» (постепенного расширения позволяет предположить наличие

транзиторного функционирования дополнительных проводящих путей и менее вероятно - транзиторной блокады ножек пучка Гиса (Мандел, 1996).

У 4,7% наблюдаемых нами больных ИБС, хронической (перманентной) МА регистрировались одновременно эпизоды асистолии длительностью более 2,5 с, и тахиаритмии с аберрацией Среди них было 2 больных I и 4 - II

группы.

Таким образом, хроническая (перманентная) МА у больных ИБС может сочетаться со сложными нарушениями сердечного ритма, такими как эпизоды асистолии более 2500 мс и пароксизмы тахиаритмии с аберрацией рИЗ, что впервые было диагностировано при ХМ ЭКГ. Проведенные нами исследования позволили выделить различные варианты клинического течения хронической (перманентной) МА у больных ИБС, которые представлены в таблице 6.

Таблица 6. Распределение больных I и II групп по вариантам клинического течения хронической (перманентной) МА.

Группа 1 вариант: без асистолии и пароксизмов тахиаритмии с аберрацией (ЗЯБ II вариант: с асистолией, без пароксизмов тахиаритмии с аберрацией (ДО III вариант: с пароксизмами тахиарит-мий и аберраций QRS, без асистолии IV вариант: с асистолией и пароксизмами тахиаритмии с аберрацией QRS

I группа, п=88 57 (64,8%) 18(20,4%) 11 (12,5%) 2 (2,3%)

II группа, п=40 19(47,5%) 13 (32,5%) 4 (10%) 4 (10%)

Всего, п=128 76 (59,4%) 31 (24,2%) 15(11,7%) 6 (4,7%)

Как видно из этой таблицы, хроническая (перманентная) МА без эпизодов асистолии и пароксизмов тахиаритмии с аберрацией QRS (I вариант) наблюдается у 59,4% больных. Эпизоды асистолии, но без пароксизмов тахиаритмии с аберрацией QRS (II вариант) диагностированы при хронической (перманентной) МА у 24,2% больных. Хроническая (перманентная) МА с пароксизмами тахиаритмии и аберрацией QRS, но без асистолии (III вариант) выявлена у 11,7% больных. Эпизоды асистолии и пароксизмы тахиаритмии с аберрацией QRS (IV вариант) выявлены у 4,7% больных ИБС, хронической (перманентной) МА.

По данным обычной ЭКГ в зависимости от ЧЖС принято выделять нормосистолическую, брадисистолическую, тахисистолическую формы МА (Фогельсон Л.И., 1948, Сумароков А.В., Михайлов А.А., 1976 и др.) и синдром бради-тахикардии, который является одной из форм синдрома слабости синусового узла (Кушаковский М.С., 1992, 1999, Дощицин В.Л., 1993, Кэмпбел, 1994, Мандел В.Дж., 1996). Однако, проведенное нами изучение 292 ХМ ЭКГ показало, что изменение ЧЖС в течение суток свидетельствует о том, что у всех больных МА происходит чередование тахиаритмии с нормо- и брадиаритмией. В связи с этим в зависимости от колебаний ЧЖС в течение суток нами выделены следующие формы хронической (перманентной) МА:, тахи-нормосистолическая, нормо-брадисистолическая и тахи-

брадисистолическая, что представлено в таблице 7.

Таблица 7. Распределение больных I и II групп по вариантам клинического течения хронической (перманентной) МА.___

Группа Тахи-нормосистолия Нормо-брадисистолия Тахи-брадисистолия

I группа, п=88 42 (47,7%) 8(9,1%) 38 (43,2%)*

II группа, п=40 11(27,5%) 3(7,5%) 26 (65%)*

Всего, п=128 53(41,4%) 11(8,6%) 64 (50,0%)

* р<0,05.

Как видно из этой таблицы, тахи-нормосистолическая форма хронической (перманентной) МА наблюдается у 41,4%, нормо-брадисистолическая форма хронической (перманентной) МА - у 8,6%, тахи-брадисистолическая форма хронической (перманентной) МА - у 50% больных.

При лечении дигоксином наиболее часто наблюдаются тахинормосистолическая и тахибрадисистолическая формы хронической (перманентной) МА у больных ИБС. А у пациентов, которые не получали дигоксин, достоверно чаще встречается тахи-брадисистолическая форма хронической (перманентной) МА.

Таблица 8. Показатели интервала QT у больных I и II групп по данным ХМ ЭКГ,

Показатели

I группа, п=8

II группа, п=40

(}Т,с

при ЧЖС макс

0,31+0.04

0,30+0,04

при ЧЖС мин

ПО,41+0.05*

0,44+ 0,04«

(}Тс,с

при ЧЖС макс

0,60+0,09

0,61+ 0,08

при ЧЖС мин

0,28+0,06*

0,26+ 0,07*

(ДО, с.

ДО, 10+0,05

0,13±0,07

(ЗТса, с.

0,32+0,08

0,35+0,08

*р<0,.05 при сравнении внутри групп, п р<0,05 при сравнении между группами.

Результаты изучения интервала QT при различной ЧЖС при хронической (перманентной) МА у больных ИБС представлены в таблице 8. Как видно из этой таблицы, в обеих группах выявлено достоверное брадизависимое (от интервала удлинение продолжительности, в пределах нормального,

интервала QT (р<0,05) и укорочение интервала QTc (р<0,05), который при ЧЖС макс превышает принятые нормальные значения. У больных обеих групп QTd и QTcd более чем в 2 раза превышают общепринятые нормальные значения, что является предвестником фатальных аритмий и риска внезапной сердечной смерти. В I группе, у больных, получавших дигоксин, по сравнению со II группой наблюдались положительные достоверные изменения интервала QT в виде уменьшения продолжительности интервалов QT при ЧЖС мин и QTd

(Р<0,05).

В таблицах 9 и 10 представлены показатели ХМ ЭКГ и показатели интервала QT при различных вариантах клинического течения хронической (перманентной) МА.

Как видно из таблицы 9, у больных I группы, на фоне лечения малыми дозами (0,25 мг/сут) дигоксина, наибольшие значения ЧЖС (р<0,005) и аберраций были выявлены у больных с III вариантом течения МА (р<0,05,)., у больных со II вариантом ЧЖС ср и количество аберраций были наименьшими (р<0,05), а наименьшая брадисистолия наряду с выраженной тахисистолией была зарегистрирована у больных с IV вариантом (р<0,005).

Как видно из таблицы 10, у больных с III вариантом течения МА выявлены наименьшие значения интервала ЯЯ при макс и мин ЧЖС (р<0,05), и интервала С^Т (р<0,05) при ЧЖС макс. У больных со II вариантом выявлены наибольшие значения интервалов RR (р<0,05 И р<0,0001), QT (р<0,05) и наименьшие значения QTc (р<0,05). При IV варианте клинического течения МА

показатели интервала QT имели общие черты как со II, так и с III вариантами. Продолжительность интервалов RR и QTc при ЧЖС макс была соизмерима с продолжительностью этих интервалов при III варианте, а продолжительность интервалов RR и QTc при ЧЖС мин - с продолжительностью этих интервалов при II варианте клинического течения МА у больных ИБС. Дисперсия корригированного интервала С^Т (С^ТссТ) у больных с IV вариантом клинического течения МА была наибольшей (р<0,05), что является прогностически неблагоприятным фактором.

Во II группе наибольшие значения макс, мин и ср ЧЖС, и наибольшее количество форм аберраций QRS (р<0,005) также выявлены у больных с III вариантом МА. У них отмечались наименьшие значения интервалов ЯЯ (р<0,05), С>Т при макс и мин ЧЖС (р<0,05), УТс1 (р<0,001) и наибольшие значения QTc как при ЧЖС макс, так и при ЧЖС мин (р<0,001), которые свидетельствуют о высоком риске возникновения фатальных аритмий. У больных со II вариантом ЧЖС ср и количество форм аберраций QRS были наименьшими У этих больных выявлены наибольшие значения

интервалов RR (р50,05), QT (р<0,05) при макс и мин ЧЖС и наименьшие значения (^Тс при ЧЖС мин (р<0,05). По сравнению с I вариантом у больных с эпизодами асистолии выявлено увеличение QTcd (р<0,01), что является неблагоприятным прогностическим фактором течения хронической (перманентной) МА у больных ИБС.

Наименьшая брадисистолия наряду с выраженной тахисистолией (р<0,005) была выявлена у больных с IV вариантом МА. У них показатели интервала QT имели общие черты как со II, так и с III вариантами течения МА. Длительность RR при ЧЖС макс была соизмерима с длительностью этого интервала при III варианте, а длительность RR и QTc при ЧЖС мин - с длительностью этих интервалов при II варианте клинического течения МА. QTcd у больных с IV вариантом была наибольшей (р<0,01), что является также прогностически неблагоприятным фактором.

При сравнении между группами (табл.9 и 10) оказалось, что у больных с I и II вариантами МА отрицательное хронотропное действие малых доз дигоксина не было выявлено. У больных с I вариантом МА выявлено укорочение интервала QT при ЧЖС мин (р<0,05) и QTd, что свидетельствует о положительном влиянии дигоксина на процессы деполяризации сердца у этих больных. Лечение дигоксином при II варианте клинического течения МА сопровождалось уменьшением ЧЖС макс (р<0,05), увеличением продолжительности RR при ЧЖС макс (р<0,001) и уменьшением QTd (р<0,05), что свидетельствует о положительном влиянии дигоксина на прогноз у этих больных. Дигоксин не оказывал влияния на показатели интервала QT при III варианте клинического течения МА. При IV варианте МА на фоне лечения дигоксином отмечалось уменьшение ЧЖС мин в пределах

нормальных значений изменялась продолжительность QT при ЧЖС макс

(р<0,05).

Таблица 9. Показатели ХМ ЭКГ при различных вариантах клинического течения хронической (перманетной) МА у больных ИБС I и II

Показатели I группа 11 группа

I вариант, п=57 II вариант, п=18 III вариант, п=11 IV вариант, п=2 I вариант, п=19 II вариант, п=15 III вариант, п=4 IV вариант, п=4

Ср. ЧЖС, уд/мин 87,0±14,5 73,2±8,2* 82,3±10,1 69,0± 11,0 81,8±14,9 73,9±10,3** 94,0±20,5** 76,7±6,1

Макс. ЧЖС, уд/мин 159,8±25,1 al 35,8± 14,9* 182,1 ±27,9* 164,0±1,0 147,6±31,6 з170,7±22,7** 204,7±7,7** 188,7±21,2**

Мин. ЧЖС, уд/мин 51,5±7,0 39,3±5,5** 49,0± 6,7 □30,0±2,0** 55,0±16,3 39,3±4,6** 58,0±11,0 э38,5±2,0**

Ср. кол-во эпизодов асистолии - 5,4 ± 3,7 - 12,5 ±9,5 - 7,9±4,9 ■ 31,0±26,0

Ср. кол-во форм аберраций ОКЭ 5,0±2,2 5,9±2,4* 7,7±1,4* 8,5±1,5 5,6±2,3 4,7±2,1 7,Cht 1,5 6,7±1,7

Кол-во пароксизмов тахиаритмий и аберраций - - 2,8 ± 2,0 3,5 ± 1,5 ■ 2,25 ± 0,9 7,5 ± 3,5

*р<0,05, **р<0,005 при сравнении с I вариантом внутри групп. пр<0,05 при сравнении между группами.

Таблица 10. Показатели интервала QT при различных вариантах клинического течения хронической (перманентной) МА у больных ИБС I и

Показатели I гр] гапа II г руппа

I вариант, п=57 [I вариант, п= 18 III вариант, п=11 IV вариант, ti=2 I вариант, п=19 Ц вариант, п=15 III вариант, п=4 IV вариант, п=4

R-R, с. ЧЖС макс. 0,39 ± 0,08 зп0,47±0,10* 0,32 ± 0,04* 3,36±0 0,39 ± 0,06 зпО,37 ±0,07 0,32 ± 0,02* 0,31 ±0,04*

ЧЖС мин 1,55± 0,34 3,93± 0,46**» 1,49±0,19 3,57± 0,93*** 1,59± 0,35 3,25± 0,69* 1,27±0,21 * 3,08± 0,21*

QT, с. ЧЖС макс. 0,3 0i 0,04 0,34 ± 0,04* 0,29 ± 0,04 D0,35 ± 0,03* 0,30± 0,05 0,31 ±0,03 0,28 ± 0,06 п0,28 ± 0,02

ЧЖС мин. а0,40± 0,05 0,43±0,04* 0,43±0,05* 0,42±0,02 □0,44± 0,05 0,46±0,04 0,39±0,03 0,41 ±0,03

QTc, с ЧЖС макс. 0,61 ±0,09 0,55± 0,09 0,62± 0,13 0,64± 0,02 0,59 ± 0,08 Э,59± 0,11 0,69+0,01*** 0,66± 0,04

ЧЖС мин. 0,30 ± 0,05 0Д2±0,03* 0,28±0,05* 0,21 ±0,02 0,30 ±0,06 Р,20-Ю,04* 0,35±0,04* 0,21 ±0,01*

QTd, с. 0,09±0,06 0,09± 0,04 0,12± 0,07 0,07± 0,01 0,13±0,07 и, 13± 0,07*** 0,10± 0,07*** 0,13± 0,05

QTcd, с |0,30± 0,07 0,33± 0,08 0,34± 0,09 0,43± 0,04* 0,29± 0,06 0,39± 0,09** 0,34± 0,04 0,45± 0,05**

*р<0,05; ** р<0,01; ***р<0,001 при сравнении с I вариантом внутри групп. пр<0,05, ппр<о,001 при сравнении между группами.

Показатели I группа II группа

Тахи-нормо, п=42 Нормо-бради, п=8 Тахи-бради, п=38 Тахи-нормо, п=11 Нормо-бради, п=3 Тахи-бради, п-26

Ср. ЧЖС, уд/мин 94,8±12,0 64,9± 4,1*** оп74,7±8,4*** 97,6± 14,1 55,3±5,5** П75,0±8,7***

Макс. ЧЖС, уд/мин 169,5±23,5* 114,2±5,4*** С82П154,6± 19,9* * 186,2±18,3 112,3±4,2*** пп166,5± 25,6*

Мин. ЧЖС, уд/мин 56,6±4,5 37,6± 4,4*** 41,2±4,9*** 60,1 ±9,2 35,0±1,3** п41,0± 3,8***

Ср. кол-во эпизодов асистолии 0 0 3,1 ± 0,5 0 0 3,2± 0,6

Кол-во больных с асистолиями 0 0 14 (36,8%) 0 0 14(53,8%)

Ср. кол-во форм аберраций (2118. 5,0±2,3 5,0±2,25 6,2±2,1 6,4±],7 5,3±3,1 5,2±2,3

Кол-во больных с пароксизмами гахиаритмий и аберраций (ЗЯв 5 (12,2%) - 6 (15,8%) 3 (273%) 0 5 (19,2%)

*р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001 при сравнении с группой тахи-нормо. Ьр<0,05, плр< 0,01, га:1р<о,001 при сравнении групп нормо-бради и тахи-бради.

Таблица 12. Показатели интервала ОТ при различных формах хронической (перманентной) МА у больных ИБС I и II групп.

Показатели I группа II группа

Тахи-нормо, п=42 Нормо-бради, п=8 Тахи-бради, п=38 Тахи-нормо, п=11 Нормо-бради, п==3 Тахи-бради, п=26

Я-Я, с. ЧЖС макс. 0,34 ± 0,04 0,53 ± 0,08*** 0,47 ±0,10** 0,33 ± 0,04 0,47 ±0,03** по,37 ±0,06

ЧЖС мин. 1,47± 0,39 2,28±0,40*** 3,93± 0,46*** 1,39± 0,42 2,20±0,43* 2,67± 0,76***

ОТ, с. ЧЖС макс. 0,2 9± 0,03 0,36 ±0,03*** П0,34±0,04* 0,28± 0,04 0,36 ±0,03* по,30 ± 0,04

ЧЖС мин. 0,3 9± 0,05 0,46±0,04** п0,43±0,04* 0,40± 0,04 0,49±0,04 0,45±0,04*

<?Тс, с. ЧЖС макс. 0,63 ± 0,08 0,54± 0,04 0,55± 0,09 0,66 ±0,05 0,59± 0,02* 0,59± 0,10

ЧЖС мин. 0,31 ±0,05 0,26±0,02* 0,22±0,03* 0,34 ± 0,05 0,27±0,03 0,22±0,05***

дта, с. 0,09±0,06 0,10± 0,05 0,09± 0,04 0,11±0,07 0,13± 0,06 0,13± 0,07

ОТсс), с. 0,31± 0,08 0,28± 0,04 0,33± 0,08 0,32± 0,06 0,31 ±0,03 0,36± 0,09

*р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001 при сравнении с группой тахи-нормо. пр<0,05, га:1р<0,01, н:1пр<о,001 при сравнении групп нормо-бради и тахи-бради.

Таким образом, у больных ИБС лечение дигоксином оказывало достоверное положительное влияние на показатели интервала QT только при I (без потенциально жизнеопасных нарушений ритма) и II (с эпизодами асистолии) вариантах клинического течения хронической (перманетной) МА.

В таблицах 11 и 12 представлены показатели ХМ ЭКГ и показатели интервала QT при различных формах хронической (перманентной) МА у больных ИБС.

Как представлено в таблице 11, в обеих группах наибольшие значения макс, мин и ср ЧЖС отмечались у больных с тахинормосистолией , а

наименьшие - у больных с нормобрадисистолией (р<0,001). Различий по количеству аберраций QRS у больных с разными формами МА в обеих группах не было.

У больных I группы на фоне приема дигоксина наименьшая продолжительность интервалов КК(р<0,001)„ (2Т(р<0,001) и наибольшая - (^Тс при ЧЖС мин выявлена при тахинормосистолической форме МА.

У больных II группы наименьшая продолжительность интервалов (р<0,01), (Л (р<0,05) и наибольшая - Q Т(р<0,й01я в л е н а также при тахинормосистолической форме МА.

При сравнении между группами (табл. 11 и 12) оказалось, что прием дигоксина (0,25 мг/сут) оказывал благоприятное действие: приводил к достоверному уменьшению ЧЖС макс у больных с

тахинормосистолической формой МА. Остальные показатели ХМ ЭКГ и показатели интервала QT достоверно не различались.

Сопоставление данных ХМ ЭКГ и записей больных в «дневниках самоконтроля» показало, что пароксизмы тахиаритмии и аберраций QRS, куплеты, эпизоды асистолии, удлинения интервала QT не сопровождались изменением самочувствия больного, липотимическими и синкопальными состояниями. Таким образом, диагностировать такие прогностически неблагоприятные ЭКГ-признаки, как эпизоды асистолии и пароксизмы тахиаритмии с аберрацией QRS, у больных ИБС, хронической (перманентной) МА возможно только по данным ХМ ЭКГ.

Эхокардиографические показатели у больных I и II групп не различались, что представлено в таблице 13. Почти у всех больных диаметр левого предсердия превышал нормальные значения, но был менее 50 мм, и имелась диастолическая дисфункция левого желудочка.

Таблица 13 Показатели эхокардиографического исследования больных I и II групп

Показатели [ группа, п=88 II группа, п=40

Диаметр левого предсердия, см 4,55 ±0,38 4,43 ±0,32

Циастолический объем левого желудочка, мл 136,91 ±37,95 146,17 ±36,28

Систолический объем левого желудочка, мл 56,56 ±26,89 61,67 ±29,07

Фракция выброса левого желудочка, % 57,59 ±12,34 58,75 ±10,48

Индекс массы миокарда, ед 88,00 ±20,00 87,44 ±16,56

Диаметр правого желудочка, см 2,26 ±0,57 2,09 ± 0,48

Диаметр аорты, см 3,23 ±0,32 3,29 ±0,35

Диастолическая дисфункция, % больных 97,7 100

Повторно ХМ ЭКГ проводилось 76 больным с ИБС, хронической (перманентной) МА: в том числе дважды - 35 больным, трижды - 21 больному, четырежды - 6 больным, 5 раз - 4 больным, 6 раз - 8 больным, 7 раз - 1 больному и 8 раз - 1 больному. Всего было изучено 240 протоколов повторных мониторирований.

При повторных ХМ ЭКГ только у 30 (41,7%) больных было выявлено некоторое постоянство колебаний макс и мин ЧЖС: у 18 (25%) из них при повторных мониторированиях зарегистрирована тахи-брадисистолия, и у 12 (16,7%) - нормо-брадисистолия. У остальных 42 (58,3%) больных макс и мин ЧЖС значительно варьировали при повторных исследованиях.

Эпизоды асистолии были зарегистрированы у 45 (62,5%) больных, и только у 11 (15,3%) из них они носили постоянный характер, а у остальных 34 (47,2%) они были транзиторными.

Пароксизмы тахиаритмии и аберраций QRS были выявлены у 19 (26,4%) при однократном ХМ ЭКГ, и только у 1 (1,4%) больного они зарегистрированы при всех мониторированиях.

Более того, у 6 (8,3%) больных после отмены дигоксина была выявлена динамика в виде урежения макс и мин ЧЖС вместо предполагаемого увеличения этих показателей. Аберрации QRS разнообразных форм по данным ХМ ЭКГ регистрировались практически у всех 76 больных, и только у 8 (10,5%) больных их увеличение сопровождалось появлением и/или увеличением количества пароксизмов тахиаритмии и аберраций QRS.

При лечении пациента с МА часто возникают вопросы о том, какой характер носят изменения ЭКГ, являются ли они закономерной и последовательной динамикой ЭКГ-показателей, аритмогенным эффектом терапии или усугублением уже имевшихся у больного нарушений. По данным литературы (Кушаковский М.С., 1992, 1999, Дощицин В.Л., 1993, Campbell R.W.C, 1994, Манделл В.Дж., 1996, Недоступ А.В., 1977.), возникновение МА у больных с синдромом слабости синусового узла часто рассматривается как «самоизлечение» больного, так как МА «представляет для больного меньшую опасность, чем наличие синдрома слабости синусового узла с постоянной угрозой остановки сердца» (Недоступ А.В., 1977). Однако проведенные нами исследования показали, что МА и ее отдельные варианты, по существу являются проявлением синдрома слабости синусового узла. При проведении ХМ ЭКГ практически у всех больных ИБС, хронической (перманентной) МА были выявлены эпизоды брадисистолии с ЧЖС менее 50 уд/мин, минимально до 23 уд/мин, а у 62,5% - эпизоды асистолии от 2,5 с до 6,7 с максимально, что позволяет предположить не только наличие синдрома слабости синусового узла у больных ИБС, хронической (перманентной) МА, но и нарушение проводимости атриовентрикулярного соединения.

И. ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ СОТАЛОЛА (СОТАЛЕКСА) У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ (ПЕРМАНЕНТНОЙ) МА НА ФОНЕ ИБС.

В исследование включено 40 больных. Среди них 12 больных получали соталол (соталекс) в дозе 160 мг/сут, 16 - в дозе 320 мг/сут, 12 - плацебо.

Антиаритмическая эффективность соталола в дозах 160 и 320 мг/сут в сравнении с плацебо в восстановлении и поддержании синусового ритма в течение года после электрической кардиоверсии представлена в таблице 14.

Таблица 14. Эффективность соталола 160мг/сут и 320 мг/сут, и плацебо в поддержании синусового ритма в течение 1 года после электрической кардиоверсии.

Соталол 160 мг/сут, п=12 Соталол 320 мг/сут, п= 16 Плацебо, п=12

Восстановление синусового ритма без ЭИТ 1 (8,3%) 3 (18,8%) 1 (8,3%)

Ср. разряд при проведении ЭИТ, Дж 331±64,7 298±81,0 312±77,3

Восстановление синусового ритма после ЭИТ 7 (63,6%) 11 (84,8%)* 5(41,7%)*

Восстановление синусового ритма всего 8 (66,7%) 14 (87,5%)* 6 (50%)*

Необходимость отмены препарата 3 (37,5%) 3 (21,4%) 0

Длительность сохранения синусового ритма Менее 1 нед 3 (37,5%) 2 (14,3%) 2(33,3%)

1 нед - 30 дней 2 (25%) 2 (14,3%) 3 (50%)

31 день - 6 месяцев 0 2 (14,3%) 1 (16,7%)

в течение 1 года 3 (37,5%) 8 (57,1%)** 0**

в т.ч. после ЭИТ 3 (42,9%) 6(54,5%)* 0*

*р<0,05, **р<0,01.

Как видно из таблицы 14, наиболее эффективным в восстановлении и сохранении синусового ритма в течение 1 года до и после ЭИТ оказался соталол в дозе 320 мг/сут. На фоне терапии соталолом в дозе 320 мг/сут по сравнению с плацебо достоверно эффективнее оказалась ЭИТ (р<0,05), у достоверно большего количества больных восстановился синусовый ритм и сохранялся в течение 1 года в том числе после ЭИТ

(Р<0,05).

Таблица 15. Побочные эффекты соталола в дозах 160 и 320 мг/сут у больных хронической (перманентной) МА на фоне ИБС. __

Побочные эффекты Соталол 160 мг/сут Соталол 320 мг/сут

Удлинение ОТ на 80% - 1 (6,3%) больных

Желудочковая тахикардия 1 (12,5%) больных 2 (12,5%) больных

Острая левожелудочковая недостаточность 2 (25%) больных -

Асистолия, СА-блокада II степени 1 (12,5%) больных -

Побочные эффекты на фоне приема соталола в дозах 160 и 320 мг/сут, в связи с которыми препарат был отменен, возникли у шести больных, что представлено в таблице 15. Как видно из этой таблицы, соталол в дозе 320 мг/сут у одного больного вызвал удлинение интервала QT на 80%, у двух других пациентов были зарегистрированы пробежки желудочковой тахикардии. Соталол в дозе 160 мг/сут у двух пациентов привел к развитию острой

левожелудочковой недостаточности, в том числе у одного из них был выявлен пароксизм желудочковой тахикардии. У третьего больного на фоне синусового ритма наряду с эпизодами миграции водителя ритма по предсердиям, атриовентрикулярного ритма и синоатриальной блокады II степени, выявлено 15 эпизодов асистолии в дневное время максимальной длительностью 5,39 с, что сопровождалось плохим самочувствием: слабостью, головокружением, пошатыванием при ходьбе. Побочные эффекты после отмены соталола исчезли. На фоне приема плацебо побочных эффектов не было.

У 11 больных на фоне лечения соталолом (соталексом) синусовый ритм сохранялся в течение 1 года. Все они отмечали улучшение самочувствия в виде уменьшения слабости, одышки, реже стали беспокоить сердцебиение и боли в области сердца.

Изменения ЭКГ показателей этих больных представлены в таблицах 16, 17 и 18. Как видно из таблиц 16 и 17, у пациентов, принимавших соталол, отмечалось уменьшение ЧЖС (р<0,05-0,01), удлинение интервала ЯЯ (р<0,01) и уменьшение до нормальных значений интервала (^Тс (р<0,05). На фоне соталола 320 мг/сут кроме того удлинялся интервал С>Т (р<0,001). Данные изменения были обусловлены антиаритмическим действием соталола, в частности блокадой калиевых каналов и адренэргическим эффектом, и сохранялись в течение всего года наблюдения. Оценивая динамику показателей ЭКГ в течение 1 года наблюдения, можно сделать вывод о прогностически благоприятном действии соталола в дозах 160 и 320 мг/сут. Как видно из таблицы 18, на фоне плацебо ЭКГ показатели не изменялись.

Данные ХМ ЭКГ, проводимого всем больным до начала исследования, на 4 сутки после начала приема соталола/плацебо, и пациентам с сохраняющимся синусовым ритмом - еще через 6 месяцев и через 1 год, представлены в таблицах 19, 20 и 21. Как видно из представленных таблиц, на фоне терапии соталолом произошло уменьшение ср, макс и мин ЧЖС

а также наблюдалась тенденция к уменьшению количества аберраций и куплетов. На фоне приема плацебо ЧЖС, количество аберраций и их форм, эпизодов асистолии и пароксизмов тахиаритмии с аберрацией не изменялось

Таблица 16. Динамика ЭКГ-показателей на фоне лечения соталолом 160 мг/сут.

0день,п=12 1день,п=12 2день,п= 12 Здень,п=12 4день,п=12 4 нед.,п=7 8 нед.,п=3 12 нед.,п=3 24 нед ,п=3 36нед.,п=3 48 нед.,п=3

ЧЖС,уд/мин 107,5 ±24,3 89,7 ± 15,3 82,6 ±10,7* 80,2 ±12,1* 83,0± 17,5* 76,3 ± 25,7* 59,7 ±9,1* 60,3 ±7,1* 56,7 + 0,4*** 58,7±2,4*** 66,7 ± 8,9*

ОКЙ, мс 81,7 ±5,8 82,5+ 6,2 80,0 ± 9,5 83,3 + 8,9 82,5 ± 6,2 80,0 ± 0 86,7 ± 11,5 86,7 ± 11,5 86,7 ± 11,5 90,0 ± 14,1 90,0 ±14,1

Р<3, мс - - 210 220 220 178,0 ± 14,8 173,3 + 11,5 166,7 ± 11,5 170,0 ± 17,3 170,0± 14,1 170,0 ± 14,1

ОТ, мс 345,8 + 41,0 344,2 ± 28,7 365,0 ±32,0 375,0 ± 55,2 383,3 ± 65,4* 400,0 ± 72,1* 420,0 ± 20,0** 426,7 ± 46,2** 436,7 ± 5,8*** 440,0 ± 8,3** 430,0+ 14,1**

ЯЯ, мс 606,7 ± 125,7 695,6 ± 117,5 741,7 ±.96,3 ** 777,1 ± 115,4** 769,0 ± 173,9* 888,0 ±.264,6 ** 103 8,0 ± 177,6 *** 1015,0 ± 123,3 *** 1058,9 ±.8,3 *** 1025,2 ± 43,8 *** 919,6 ± 113,1*

С?Тсс 507,1 ± 67,3 464,6 + 42,4 446,9 ± 22,1» 439,8 ± 31,2* 446,2 ± 49,0* 423,7 ±.67,8* 377,8 ±.35,9* 380,1 ±.28,2* 369,3 ±.13,7* 375,9 ± 20,5* 400,5±_40,9*

*р < 0,05, **р<0,01, ***р< 0,001.

Таблица 17. Динамика ЭКГ-показателей на фоне лечения соталолом 320 мг/сут.

0день,п=16 1день,п=16 2день,п=16 Здень,п=16 4день,п=16 4 нед.,п=10 8 нед.,п=8 12 нед.,п=8 24 нед.,п=8 36нед.,п=8 48 нед.,п=8

ЧЖС,уд/мин 112,1+25,9 105,7+21,8 83,2±15,6** 80,5+17,1** 78,5+15,3** 64,6+13,3*** 61,2+8,4*** 57,3±46,3*** 56,3 ±3,5*** 59,2±5,6*** 61,2±4,6**

ОЯБ, мс 80,0 82,5 ± 4,6 85,0 ± 10,8 86,7±10,0* 87,5+12,5* 86,0 ± 8,4* 78,7 ± 6,9 78,6 ±5,3 78,6 ± 5,3 83,3 ± 5,5 86,0 ± 11,2

Р<3, мс - - 170,0+10,0 165,0±25,0 170,0+30,0 162,0 + 20,2 161,4 ±24,1 167,1 ± 17,5 158,6 ± 15,9 168,3± 18,3 160,0 ± 8,0

ОТ, мс 324,2 ±21,5 321,7±31,9 376,0 ± 33,9 391,7 ±40,8 397,5±37,5 430,0±38,0 441,2 ±16,2 442,9±31,8 428,6+18,0 446,7±22,2 436,0+28,8

*** *** ***

КК, мс 580,7± 604,2± 754,5± 795,4± 817,3± 987,9±140,3 1011,8± 1064,3 ± 1071,4±65,0 1024,5±76,1 858,4±223,9*

145,4 137,7 148,9 ** 160,5 ** 173,2** 112,4*** 109,8*** ***

С?Тсс 522,1±71,7 507,3±5 8,8 4 51,3 ±49,4* 443Д±51,8 437,4±50,8 394,9±33,6 386,4±22,0 377,1±18,9 374,8+19,5 383,3 ± 9,8 385,7 ± 9,7

* * *** • + *

*р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001

Таблица 18. Изменение ЭКГ-показателей на фоне приема плацебо.

Показатели 0 день, п=12 1 день, п=12 2 день, п=12 3 день, п=12 4 день, п=12 4 нед., п=5 6 мес., п=1

ЧЖС, уд/мин 93,8 ± 20,8 96,0 ± 32,5 97,0 ± 29,01 100,6 ±21,7 93,5 ± 28,1 103,6 ±39,4 83

С}!^, мс 88,2 ± 16,0 88,2 ± 16,0 87,3 ± 16,2 88,2 ± 18,3 83,6 ±20,1 78,0 ± 14,8 100

Р<Э, мс - - - - 160 140 160

ЦТ, мс 340,0±35,5 343,6±46,3 343,6±45,7 349,1±35,9 356,4±40,6 342,0±59,0 360

Ш^мс 663,4±96,5 682,3±147,7 668,0±148,3 618,6±97,1 695,2±168,4 633,8±126,7 722,9

<2Тс, с 473,9 + 42,0 477,1 ± 65,5 479,4 + 61,5 491,0 ±408,0 470,4 ± 40,4 494,0+ 54,8 435,2

Таблица 19. Показатели ХМ ЭКГ на фоне лечения соталолом

Таблица 20. Показатели ХМ ЭКГ на фоне терапии соталолом 320 мг/сут.

Показатели Исходные данные, п= 16 4 день лечения, п=16 24 нед. лечения, п=8 48 нед. лечения, п=8

ЧЖС, уд/мин Средняя 89,3+15,7 59,6 ±4,1*** 58,3 ±4,0*** 59,7 + 6,0***

Максимальная 163,5 + 26,7 130,3 ±15,0*** 109,1 ±4,2*** 114,1± 18,2**

Минимальная 50,9 + 7,4 40,7 + 4,4*!*♦ 44,6 ± 4,5 42,7 ±4,2*

Кол-во аберраций (ЗЯБ От 9 до 2979 От 3 до 12385 От 2 до 6279 От 4 до 6279

Кол-во форм аберраций ОЯЭ 5,6 ±2,3 4,8 ±1,7 5,4 ±1,6 6,0 ±1,7

Кол-во куплетов ОтО до 634 ОтО до 344 ОтО до 489 ОтО до 143

Эпизоды асистолии ОтО до 4 ОтОдо 1 0 0

Пароксизмы тахиаритмии и аберраций (ДО/ желудочковые тахикардии ОтО до 13 ОтО до 12 0 9

' р<0,05, *** р<0,01, **** р<0,001.

Таблица 21. Показатели ХМ ЭКГ у больных на фоне приема плацебо.

Параметры ХМ ЭКГ

Исходные данные, п=12 4 день лечения, п=12

24 нед. лечения, п=1

ЧЖС, уд/мин.

Средняя

Максимальная

Минимальная

85,2 ±14,6

160,7 ±34,7

53,7 ± 8,5

85,0 ± 16,4

170,6 ±29,9

54,2 ±9,9

135

Кол-во аберраций СЛ^Б

8-4864

3-2225

580

Кол-во форм аберраций (^118

6,1 ±2,6

4,9 ±2,4

Кол-во куплетов

0-332

0-17

Кол-во эпизодов асистолии

От 0 до 26

От 0 до 13

Кол-во пароксизмов тахиа-ритмии и аберраций (ДО

От 0 до 24

ОтО до 2

Влияние соталола/плацебо на величину интервала ОТ по данным ХМ ЭКГ представлено в таблице 22, 23, 24. Как видно из представленных таблиц, на фоне приема соталола в дозе 160 и 320 мг/сут к 4-му дню наблюдалось удлинение ОТ при макс и мин ЧЖС (р<0,05). Кроме того, на фоне приема соталола в дозе 160 мг/суг происходило удлинение интервала при ЧЖС мин (р<0,01). Продолжительность СТГс при ЧЖС мин, которая и исходно не превышала нормальных значений, уменьшилась (р<0,01), а дисперсия корригированного интервала ОТ (ОТсф увеличилась почти в 1,5 раза (р<0,05).

Таблица 22. Показатели интервала QT по данным ХМ ЭКГ на фоне лечения соталолом 160 мг\сут. _

Показатели Исходные данные, п=12 4 день лечения, п= 12 24 нед. лечения, п = 3 48 нед лечения, п = 3

Я-Я, с ЧЖС макс. 0,36 ±0,05 0,40 ± 0,06 0,40 + 0,02 0,38 + 0,08

ЧЖС мин. 1,49 ±0,32 2,23 ±0,62** 1,70 ±0,32 1,89 ±0,28

ОТ, с ЧЖС макс. 0,30 ±0,03 0,35 ± 0,06* 0,32 ±0,06 0,31 ±0,09

ЧЖС мин. 0,39 ±0,04 0,45 ±0,06* 0,52 ±0,04*** 0,43 ±0,04

<ЗТс,с ЧЖС макс. 0,64 ±0,04 0,62 ±0,05 0,60 ±0,03 0,63 ±0,10

ЧЖС мин. 0,32 + 0,03 0,27 ±0,04** 0,30 + 0,02 0,28 + 0,01

рта, с 0,09 ±0,04 0,11 ±0,06 0,2 ±0,02*** 0,12 + 0,05

С>Тсс1( с. 0,49 ±0,14 0,66 ±0,28* 0,53 ±0,11 0,60 ±0,05

*р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001,

Таблица 23. Показатели интервала QT по данным ХМ ЭКГ на фоне лечения соталолом 320 мг/сут_

Показатели Исходные данные, п=16 4 день лечения, п=16 24 нед. лечения, п=8 48 нед. лечения, п=8

Я-Я,с ЧЖС макс. 0,38 ±0,07 0,44 + 0,06 0,47 ±0,08 0,45 ±0,07

ЧЖС мин. 1,84 ±0,40 1,91+0,53 1,73 ±0,29 1,59 ±0,32

ОТ, с ЧЖС макс. 0,30 ±0,04 0,35 + 0,04* 0,35 ±0,05 0,39 ±0,05**

ЧЖС мин. 0,39 ±0,04 0,49 ±0,05*** 0,48 ± 0,01 *** 0,49 ± 0,05* *

С>Тс,с ЧЖС макс. 0,59 ±0,10 0,55 ±0,09 0,49 ±0,14 0,58 ± 0,05

ЧЖС мин. 0,27 ±0,05 0,27 ±0,06 0,26 ±0,07 0,32 ± 0,04

<зта,с 0,08 ±0,05 0,13 ±0,07* 0,11 ±0,05 0,10 ±0,05

0Тс<1, с 0,53 ±0,25 0,51 ±0,28 0,33 ±0,14 0,41 ±0,15

* р<0,05, **р<0,01, ****р<0,001

Таблица 24. Показатели интервала QT на фоне приема плацебо по данным ХМ ЭКГ.

[Показатели Исходные данные, п=12 4 день лечения, п=12 24 нед. лечения, п=1

ЧЖС макс. 0,36 ±0,05 0,34 ±0,06 0,44

ЧЖС мин. 1,80 ±0,50 1,68 ±0,54 1,12

ЮТ, с ЧЖС макс. 0,30 ±0,04 0,32 ±0,04 0,28

ЧЖС мин. 0,43 ± 0,06 0,44 ±0,04 0,36

ЬТс, с ЧЖС макс. 0,64 ±0,05 0,66 ± 0,05 0,56

1 ЧЖС мин. 0,30 ±0,05 0,31 ± 0,05 0,35

Ьта,с 0,11 ±0,06 0,12 ±0,06 0,08

|рТсс1, с 0,64 ± 0,26 0,64 ±0,23 0,40

К 24 неделе лечения продолжительность интервала QT при ЧЖС мин увеличилась почти в 1,5 раза (р<0,001), дисперсия корригированного интервала QT (QTcd) вернулась к исходным значениям, однако дисперсия интервала QT (QTd) увеличилась более, чем в 2 раза, что свидетельствует о готовности миокарда к аритмогенезу. Однако через 48 недель после начала лечения соталолом в дозе 160 мг/сут показатели интервала QT, возвратились к исходным значениям. На фоне терапии соталолом в дозе 320 мг/суг на 4-й день лечения выявлено увеличение дисперсии интервала QT (QTd) (р<0,05). Остальные показатели интервала QT достоверно не изменялись.

Таким образом, по данным ХМ ЭКГ в течение 1 года лечения соталолом в дозе 160 и 320 мг/сут отмечались прогностически неблагоприятные изменения показателей интервала QT, свидетельствующие о повышении риска внезапной смерти. Вывод о снижении риска внезапной смерти у больных ИБС, хронической (перманентной) МА при лечении соталолом, основанный на результатах однократной ЭКГ, не подтверждается данными ХМ ЭКГ. При сопоставлении данных ЭКГ и ХМ ЭКГ оказалось, что ЧЖС при разовом ЭКГ-исследовании сравнима только с ЧЖС ср, по данным ХМ ЭКГ и не дает реальной информации о колебаниях этого показателя в течение суток. Продолжительность интервалов RR, QT и QTc по данным ЭКГ занимает промежуточное положение между значениями этих показателей при макс и мин ЧЖС по данным ХМ ЭКГ и также не дает реального представления о широте колебаний их продолжительности в течение суток. Показатели интервала QT на фоне приема плацебо не изменялись.

У больных ИБС, хронической (перманентной) МА с длительностью последнего пароксизма от 2 недель до года соталол оказывает дозозависимый эффект. У больных, получавших соталол в дозе 160 мг/сут синусовый ритм восстановился без проведения ЭИТ у 1 (8,3%) больного. ЭИТ эффективна у 7 (63,6%) больных. Синусовый ритм сохранялся в течение 1 года у 3 (37,5%) больных, в том числе после ЭИТ у 3 (42,9%). У больных, получавших соталол в дозе 320 мг/сут, синусовый ритм восстановился без проведения ЭИТ у 3 (18,8%) больных. ЭИТ эффективна у И (84,6%) пациентов. Синусовый ритм сохранялся в течение 1 года у 8 (50%) больных, в том числе после ЭИТ у 6 (54,5%). У больных, получавших плацебо, синусовый ритм восстановился без проведения ЭИТ у 1 (8,3%) больного. ЭИТ эффективна у 5 (41,7%) пациентов. Максимальная длительность сохранения синусового ритма составила 6 месяцев у 1 (8,3%) больного. При лечении соталолом 160 и 320 мг/сут отмечено дозозависимое отрицательное хронотропное действие и удлинение интервала QT. Таким образом, соталол является эффективным антиаритмическим препаратом в восстановлении и поддержании синусового ритма в течение 1 года, в том числе после ЭИТ.

Выводы.

1. У больных хронической (перманентной) МА на фоне ИБС при ХМ ЭКГ выявляются сложные нарушения ритма: эпизоды асистолии свыше 2500 мс и пароксизмы тахиаритмии с аберрацией QRS.

2. В зависимости от выявления потенциально жизнеопасных нарушений ритма и проводимости по данным ХМ ЭКГ выделены следующие варианты клинического течения хронической (перманентной) МА: I вариант - без эпизодов асистолии и пароксизмов тахиаритмии с аберрацией QRS (59,4% больных); II вариант - с эпизодами асистолии (24,2% больных); III вариант - с пароксизмами тахиаритмии и аберраций QRS (11,7% больных); IV вариант - и с эпизодами асистолии, и с пароксизмами тахиаритмии и аберраций QRS (4,7% больных).

3. В зависимости от ЧЖС по данным ХМ ЭКГ можно выделить следующие варианты клинического течения хронической (перманентной) МА у больных ИБС: тахи-брадисистолия (50% больных), нормо-брадисистолия (8,6% больных), тахи-нормосистолия (41,4% больных). При проведении ХМ ЭКГ практически у всех больных хронической (перманентной) МА на фоне ИБС были выявлены эпизоды брадисистолии с ЧЖС менее 50 уд/мин, минимально до 23 уд/мин, а у 62.5% больных - эпизоды асистолии от 2,5 с до 6,7 с максимально, что позволяет предположить не только наличие синдрома слабости синусового узла у больных ИБС, хронической (перманентной) МА, но и нарушение проводимости атриовентрикулярного соединения.

4. Действие малых доз дигоксина у больных ИБС зависит от клинического варианта и формы хронической (перманентной) МА. У больных с I и III вариантами отрицательное хронотропное действие дигоксина не выявлено. Продолжительность интервалов QT (при минимальной ЧЖС) и QTd уменьшается только у больных с I вариантом. Лечение дигоксином сопровождается уменьшением максимальной ЧЖС и увеличением продолжительности интервала RR при максимальной ЧЖС, а также уменьшением QTd у больных со II вариантом.. У больных с IV вариантом лечение дигоксином сопровождается уменьшением минимальной ЧЖС и увеличением в пределах нормы продолжительности интервала QT только при максимальной ЧЖС. При лечении дигоксином наиболее часто наблюдаются тахинормосистолическая и тахибрадисистолическая формы хронической (перманентной) МА у больных ИБС, а у пациентов, не получавших дигоксин, достоверно чаще встречается тахи-брадисистолическая форма хронической (перманентной) МА.

5. Соталол в дозе 320 мг/сут был более эффективен (50%) в поддержании синусового ритма, чем соталол в дозе 160 мг/сут (37,5%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для определения варианта клинического течения МА всем больным ИБС, хронической (перманентной) МА необходимо проведение ХМ ЭКГ.

2. Всем больным ИБС, хронической (перманентной) МА ввиду возможной изменчивости варианта клинического течения МА для диагностики жизнеопасных нарушений ритма и проводимости: эпизодов брадикардии <40 уд в мин., асистолии и пароксизмов тахиаритмии с аберрацией QRS ХМ ЭКГ необходимо проводить повторно.

3. У всех больных ИБС, хронической (перманентной) МА при назначении дигоксина (0,25 мг/сут) или соталола (160-320 мг/сут) следует контролировать показатели интервала QT по данным ХМ ЭКГ.

4. Для купирования приступа МА и поддержания синусового ритма в течение 1 года больным ИБС, хронической (перманентной) МА предпочтительнее назначать соталол в дозе 320 мг/сут.

СПИСОК РАБОТ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Fomina I.G., Dovgolis SA, Kajarskaya E.E., Ulibisheva M.A., Fomin V.V. Digoxin in ischemic heart disease patients with chronic atrial fibrillation: more "no", than "yes"? 5th World Congress on Heart Failure - Mechanisms and Management, Washington, USA, May 11-14,1997, P 1372.

2. Fomina I.G. Dovgolis SA, Ulibisheva MA, Kajarskaya E.E., Inokentiev I.K Electroshock effectiveness in patients with chronic atrial fibrillation. Abstracts of the World Congress on Heart Failure-Geneva, 1998, May 18-21, P 1148.

3. Fomina I.G. Dovgolis SA, Ulibisheva MA, Kajarskaya E.E., Inokentiev I.K. The Prognostic significance of asystolic episodes in patients with chronic atrial fibrillation. Abstracts ofthe 6th World Congress on Heart Failure - Geneva, 1998, May 18-21, P 1051.

4. Fomina I.G. Dovgolis SA, Ulibisheva MA, Kajarskaya E.E. Antiarrhythmic therapy and pauses more than 2.5 sec in atrial fibrillation patients. 2nd International Congress on Coronary Artery Disease - from prevention to intervention, Florence, Italy, October 18-21, 1998, P 1272.

5. Fomina I.G. Dovgolis SA, Ulibisheva MA, Kajarskaya E.E Betablockers in paroxysmal atrial fibrillation. 2nd International Congress on Coronary Artery Disease - from prevention to intervention, Florence, Italy, October 18-21,1998, P 1211.

6. Fomina I.G., Dovgolis SA, Kozlov EA, Ulibisheva MA. Lack of correlation between existence of atrial fibrillation and left atrial dilatation. 2nd International Congress on Coronary Artery Disease - from prevention to intervention, Florence, Italy, October 18-21, 1998,P 1202.

7. Fomina I.G. Dovgolis S.A., Ulibisheva M.A., Kajarskaya E.E, Marinin V.F., Solomatin A.S. Digoxin in chronic atrial fibrillation patients. 3-rd International Congress on Coronary Artery Disease - from prevention to intervention. Lyon, France, October 2-5,2000, P 1264.

8. Улыбышева МА, Довголис СА., Фомина И.Г., Кажарская Э.Е. О проблемах длительного лечения дигоксином при мерцательной аритмии. Кардиология, основанная на доказательствах. Тезисы докладов. Москва 10-12 октября 2000. - с. 305.

9. Улыбышева МА, Довголис СА, Фомина И.Г. Жизнеопасные осложнения лечения малыми дозами дигоксина больных мерцательной аритмией. В сб. В грядущем столетии к новому качеству жизни больных ишемической болезнью сердца. Материалы Первой Российской научно-практической конференции с международным участием. М., 2000. - с. 13-14.

10. Улыбышева МА, Довголис СА Эффективность электроимпульсной терапии у больных с хроническим мерцанием предсердий. Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины. Материалы II Российской конференции молодых ученых России с международным участием. 24-28 апреля 2001, Москва. Том I. - с. 28.

11. Fomina I.G., Dovgolis SA, Ulibisheva MA The efficacy of different doses of sotalex in restoration and maintenance of sinus rhythm in paroxysmal atrial fibrillation patients. The 2nd International Congress on Heart Disease - New Trends in Research, Diagnosis and Treatment, Washington, DC, USA, July 21-24,2001, P 1973.

12. Улыбышева МА, Довголис СА, Фомина И.Г. Эффективность разных доз соталекса в восстановлении и сохранении синусового ритма у больных с хроническим мерцанием предсердий. Российский национальный конгресс кардиологов. Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения. Тезисы докладов. Москва, 9-11 октября 2001, с.376.

frü 0

** m

» r t> t* *

<< ! t ?

i б фев щ

Оглавление диссертации Улыбышева, Марианна Аристотельевна :: 2005 :: Москва

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Улыбышева, Марианна Аристотельевна, автореферат

Этиология и патогенез МА 9

Классификация MA 11

Возможности антиаритмической терапии для купирования МА 22

Заключение 32

Глава 2. Материалы и методы. 33

2.1. Клиническая характеристика больных. 33

2.2. Протокол исследования. 33

2.3. Методика лечения дигоксином. 36

2.4. Дизайн исследования. , 36

2.5. Методика лечения соталолом. 37

2.6. Статистическая обработка полученных результатов. 38

2.7. Заключение. 38 Глава 3. Результаты и обсуждение собственных исследований. 39

3.1. Показатели ХМ ЭКГ у больных ИБС, хронической (перманентной) 41 МА.

3.2. Результаты повторного ХМ ЭКГ у больных ИБС, хронической 57 (перманентной) МА.

3.3. Результаты исследования больных III группы 64 Глава 4. Заключение 75 Выводы , 88 Практические рекомендации 89 Список литературы. 90

Список сокращений.

ААС - Американская Ассоциация Сердца

АВ - атрио-вентрикулярный

АКК - Американская Коллегия Кардиологов

АПФ — ангиотензин превращающий фермент

ЕОК — Европейское Общество Кардиологов

ЖТ — желудочковая тахикардия

ИМ - инфаркт миокарда

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МА - мерцательная аритмия

НК - недостаточность кровообращения

СН - сердечная недостаточность

СПВЖ - синдром преждевременного возбуждения желудочков

СССУ - синдром слабости синусового узла

ФЖ - фибрилляция желудочков

ФК - функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

ХМ ЭКГ - Холтеровское мониторирование ЭКГ

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЧЖС - частота желудочковых сокращений

ЧЖС макс — максимальная частота желудочковых сокращений

ЧЖС мин — минимальная частота желудочковых сокращений

ЧЖС ср -средняя частота желудочковых сокращений

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭИТ — электроимпульсная терапия

ЭхоКГ - эхокардиография о

NYHA — Нью-Йоркская ассоциация сердца введение:

Мерцательная аритмия (МА) является самым распространенным нарушением ритма, составляя бколо 40% всех тахиаритмий, по поводу которых больных госпитализируют в кардиологические стационары (23). В общей популяции она встречается в 0,4% случаев (93). По мере старения человека, вероятность возникновения МА увеличивается с возрастом больных, так в 50—59 лет она встречается в 0,5% случаев, у лиц старше 65 лет — от 1-2% до 5% случаев, а в возрасте 80-89 лет - почти в 9% случаев (77,113, 135, 163, 165, 220).

Показатель смертности у больных с МА увеличивается примерно в 2 раза по сравнению с пациентами без МА, а частота возникновения ишемических инсультов возрастает в 5 раз (166). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) развивается у 60-70% пациентов с МА. Тромбоэмболические осложнения являются причиной летального исхода примерно у 25% больных (63).

В настоящее время Европейским обществом кардиологов, Американской коллегией кардиологов, Американской ассоциацией сердца разработаны основные принципы терапевтической стратегии в лечении МА (41, 43, 54). Классификация «Сицилианский гамбит» выделяет два вида МА: один вид обусловлен повреждением калиевых, а другой — натриевых каналов. Все это позволило более рационально проводить антиаритмическую лекарственную терапию и создать рациональные схемы лечения (4, 78, 240), в которых дигоксин по-прежнему продолжает назначаться при хронической (перманентной) МА для контроля частоты желудочковых сокращений (ЧЖС). Однако имеются единичные сообщения о влиянии дигоксина на вариабельность ЧЖС по данным мониторирования ЭКГ покоя у больных хронической (перманентной) МА.

Продолжают обсуждаться проблемы восстановления синусового ритма, факторы, влияющие на долговременность его сохранения, в которых одним из эффективных препаратов остается соталол, обладающий свойствами (3-блокатора и антиаритмика III класса (13). В настоящее время продолжает изучаться его эффективность в поддержании синусового ритма, контроле за ЧЖС при персистирующей форме МА. .Благодаря своим антиаритмическим свойствам, а также отсутствию органной токсичности и кумуляции в тканях, свойственной амиодарону, соталол все чаще используется в лечении персистирующей и хронической (перманентной) МА (41, 43, 54,197).

В связи с этим является актуальным изучение вопросов эффективности и безопасности применения дигоксина и соталола у больных ИБС, хронической (перманентной) МА, что и послужило основанием для нашей работы. llfab исследования. Целью нашего исследования было изучение вариантов клинического течения и лечения хронической (перманентной) МА при ИБС на фоне приема I дшоксина и без его назначения по данным проспективного наблюдения, а также сравнение эффективности различных доз соталола в поддержании синусового ритма в течение 1 года после электрической кардиоверсии у пациентов хронической (перманентной) МА на фоне ИБС.

Исследование предполагало решение следующих задач:

2. Выделить варианты клинического течения хронической (перманентной) МА в I зависимости от выявляемых нарушений сердечного ритма и ЧЖС и изучить изменение показателей интервала QT у больных хронической (перманентной) МА на фоне ИБС.

4. Изучить действие малых' доз дигоксина (0,25 мг/сут) у больных ИБС с различными вариантами клинического течения хронической (перманентной) МА!

5. Изучить эффективность • и безопасность соталола в сравнении с плацебо в поддержании синусового ритма в течение 1 года: после электрической кардиоверсии у больных хронической (перманентной) МА на фоне ИБС. '

П О Л ОЖР.Т-ТИЯ A НССЕРТА Т ТНИ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАТТТИТУ: •

1. У больных ИБС можно выделлять следующие варианты клинического течения хронической (перманентной).МА: .

I вариант — хроническая (перманентная) МА без эпизодов асистолии и пароксизмов тахиаритмии.с аберрантными комплексами QRS;

II вариант — хроническая (перманентная) МА с эпизодами асистолии;

III вариант — хроническая (перманентная) МА с пароксизмами тахиаритмии. и аберрантными комплексами QRS;

IV вариант. — .хроническая (перманентная). МЛ с эпизодами асистолии и с пароксизмами тахиаритмии и аберрантными комплексами .QRS:

2. Эпизоды асистолии,, пароксизмы тахиаритмии с аберрацией QRS, как и изменения ЧЖС при повторных суточных ХМ ЭКГ носят траизиторный характер у подавлющего большинства больных ИБС, хронической (перманентной) MA.V

3. Действие малых доз (0,25 мг внутрь) дигоксина у больных ИБС определяется вариантом клинического течения хронической'(перманентной) МА:. .'■'< ,• ' при I варианте: уменьшаются продолжительность QT при минимальной ЧЖС и QTd; при II варианте: уменьшаются- максимальная ЧЖС и QTd, увеличивается продолжительность интервала RR при максимальной ЧЖС; при III варианте: не изменяются ЧЖС и показатели интервала QT; при IV варианте: уменьшается минимальная. ЧЖС и увеличивается в пределах нормы продолжительность; интервала .QT nppi максимальной ЧЖС. . v - ' .

4. Метод рутинной элек-хрокардиографии мало информативен для анализа ЧЖС и. показателей рщгервала QT в течение суток и не выявляет бессимптомные пароксизмы тахиаритмии с аберрантными комплексами QRS, эпизоды мерцательной брадиаритмии, асистолии у 'больных ИБС, хронической (перманентной) МА.

5. Для восстановления и поддержания синусового ритма в течение 1 года после электрической кардиоверсии у больных ИБС, хронической (перманентной) МА показана большая эффективность соталола в дозе 320 мг/сут по сравнению с дозой .160 мг/сут и плацебо. Влияние соталола на показатели интервала QT зависит от дозы лекарства.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

- Впервые показано, что метод обычной (рутинной) электрокардиографии мало информативен для выявления бессимптомных пароксизмов тахиаритмии с аберрантными комплексами QRS, мерцательной брадиаритмии,, асистолии, анализа ЧЖС и показателей интервала QT в течение суток у больных хронической (перманентной) МА на фоне ИБС. •

Практическая значимость. При хронической (перманентной) МА у больных ИБС необходимо проведение суточного ХМ ЭКГ для измерения ЧЖС, интервалов QRS и QT, определения варианта клинического течения МА и адекватной оценки действия даже малых доз дигоксина.

Заключение диссертационного исследования на тему "Варианты клинического течения и лечения мерцательной аритмии у больных ИБС по данным проспективного наблюдения"

Выводы.

1. У больных хронической (церманентной) МА на фоне ИБС при ХМ ЭКГ выявляются сложные нарушения ритма: эпизоды асистолии свыше 2500 мс и пароксизмы тахиаритмии с аберрацией QRS.

2. В зависимости от выявления потенциально жизнеопасных нарушений ритма и проводимости по данным ХМ ЭКГ выделены следующие варианты клинического течения хронической (перманентной) МА: I вариант — без эпизодов асистолии и пароксизмов тахиаритмии с аберрацией QRS (59,4% больных); II вариант — с эпизодами асистолии (24,2% больных); III вариант — с пароксизмами тахиаритмии и аберраций QRS (11,7%.больцых); IV вариант — и с эпизодами асистолии, и с пароксизмами тахиаритмии и аберраций QRS (4,7% больных).

3. В зависимости от ЧЖС по данным ХМ ЭКГ можно выделить следующие варианты клинического течения хронической (перманентной) МА у больных ИБС: тахи-брадисистолия (50% больных), нормо-брадисистолия (8,6% больных), тахи-иормосистолия (41,4% больных). При проведении ХМ ЭКГ практически у всех больных хронической (перманентной) МА на фоне ИБС были выявлены эпизоды брадисистолии с ЧЖС менее 50 уд/мин, минимально до 23 уд/мин, а у 62,5% больных — эпизоды асистолии от 2,5 с до 6,7-с максимально, что позволяет предположить не только наличие синдрома слабости синусового узла у больных ИБС, хронической (перманентной) МА, но и нарушение проводимости атриовентрикулярного соединения.

QTd у больных со II вариантом. У больных с IV вариантом лечение дигоксином сопровождается уменьшением минимальной ЧЖС и увеличением в пределах нормы продолжительности интервала QT только при максимальной ЧЖС. При лечении дигоксином наиболее часто наблюдаются тахинормосистолическая и тахибрадисистолическая формы хронической (перманентной) МА у больных ИБС, а у пациентов, не получавших дигоксин, достоверно чаще встречается тахи-брадисистолическая форма хронической (перманентной) МА. 5. Соталол в дозе 320 мг/сут был более эффективен (50%) в поддержании синусового ритма, чем соталол в дозе 160 мг/сут (37,5%).

Практические рекомендации.

2. Беем больным ИБС, хронической (перманентной) МА ввиду возможной изменчивости варианта клинического течения МА для диагностики жизнеопасньгх нарушений ритма и проводимости: эпизодов брадикардии <40 уд в мин., асистолии и пароксизмов тахиаритмии с аберрацией QRS ХМ ЭКГ необходимо проводить повторно.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Улыбышева, Марианна Аристотельевна

1. Аверков О.В., Ваулин Н.В. 'Новые тенденции в медикаментозном лечении и профилактике пароксизмальных тахикардии. //РМЖ.- 1997.- 18.- 1162-1176.

2. Агеев Ф.Т. Нарушения ритма сердца при поражении миокарда и сердечной недостаточности. //Тер. арх. -1984; 8:147-149

3. Антонченко И.В., Савенкова Г.М., Попов С.В. и др. Тактика фармакотерапии пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. //Progress in Biomedical Research.- 1999.- 1. 65-69.

4. Аржакова Г.С., Фомина И.Г., Ветлужский А.В. Современные принципы лечения мерцательной аритмии с позиции классификации «Сицилианский гамбит». //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2002.-1. -68-75.

5. Аритмии сердца. Под редакцией В. Дж. Мандела. //М.: Медицина, 1996.- Т. 2. -26-35,39-40,167-190.

6. Баум О.В., Попов Л.А., Волошин В.И., Муромцева Г.А. QT-дисперсия: Модели и измерения. //Вестник Аритмологии. — 2000.- 20.- 6-17.

7. Баум О.В., Попов Л.А., Волошин В.И., Муромцева Г.А. QT-дисперсия в ортогональных и псев до ортогональных отведениях. //Вестник Аритмологии.-2002.- 26.- 49-56.

8. Бойцов С.А., Подлесов A.M. Нарушения ритма сердца при хронической сердечной недостаточности^//Сердечная недостаточность.-2001.-5.- 224-227.

9. Болезни сердца и сосудов под редакцией Е.И. Чазова. //М.: Медицина, 1992 — Т. 4. 274-276.

10. Вариабельность сердечного ритма. Современная эхокардиография — новые возможности и области применения в клинике. //Московский Медицинский Журнал.- 2000.- 1.-15-19.

11. Н.Гарбусенко С.А., Наумов В.Г., Ходжакулиев Б.Т. и др. Влияние дигоксина на желудочковые нарушения ритма у больных с сердечной недостаточностью: взаимосвязь с состоянием симпато-адреналовай системы. //Кардиология,-1992,- 4.-20-24.

12. Генденштейн Э.И., Лемкина С.М. Некоторые механизмы развития интоксикации сердечными гликозидами и ее лекарственной профилактики при недостаточности кровообращения. //Кардиология. 1987.- 12.- 107-11.

13. Голицин С.П. Лекция. Лечение желудочковых аритмий: поражения и успехи. 2002.

14. Гуревич М.А. Хроническая сердечная недостаточность. //М—Медицина — 1997.

15. Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович Р. Суточное мониторирование ЭКГ. //Москва, Медпрактика. -1998.- 208 с.

16. Дощицин В.Л. Внезапная аритмическая смерть и угрожающие аритмии. //Медафарм холдинг info@medfarm.ru.

17. Дощицин В.Л. Лечение аритмий сердца. //М. — Медицина. — 1993.г

18. Дурманов С.С., Бартош Ф.А., Бартош Л.Ф. и др. Изменение центральной гемодинамики у больных мерцательной аритмией после проведения электроимпульсной терапии, //Кардиостим. III. — 1998. — Параграф 32.

19. Дурманов С.С., Бартош Л.Ф., Ульков Н.П. и др. Оценка эффективности электроимпульсной терапии в зависимости от некоторых размеров сердца у больных мерцательной аритмией. //Кардиостим. III. — 1998. — Параграф 31.

20. Егоров Д.Ф., Лещинский Л.А., Недоступ А.В., Тюлышна Е.Е. Мерцательная аритмия: стратегия и тактика лечения на пороге XXI века. //Ижевск: Алфавит. -1997.-416 с.21.3ильбер А.П. Синдромы сонного апноэ,- Петрозаводск, 1994.- 184 с.

21. Кардиология в таблицах и схемах, под редакцией М. Фрида и С. Грайс; //Практика.1 Москва. 1996.

22. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. //С.-Петербург: Гиппократ. - 1992.-544 с.

23. Кушаковский М.С., Реброва ГА. Опыт длительного амбулаторного применения кордарона для профилактики пароксизмов фибрилляции (трепетания) предсердий. //Кардиология. — 1990. 6. — 54-63.

24. Кушаковский М.С. Фибрилляция предсердий (причины, механизмы, клинические формы, лечение и профилактика). //С-Петербург: Фоллиант.-1999,- 175 с.

25. Лещинский Л. А., Тюлькина Е.Е., Гусева Е.Б. и др. Сравнительная эффективность различных антиаритмических препаратов, купирующих фибрилляцию предсердий. //Российский кардиологический журнал. -1997.-5, 21-27.

26. Локшин С.Д., Правосудович С.А., Бондаренко О.Б. и др. Терапия вагус-зависимой мерцательной аритмии. // Кардиостим. III. — 1998. — Параграф 211.

27. Мазур Н.А. Пароксизмальные тахикардии. //М.: Медицина. 1984.- 149-156.

28. Малая Л.Т., Горб Ю.Г., , Рачинский И.Д. Хроническая недостаточность кровообращения. //Киев: Здоровье. 1994.- 386 - 452.

29. Мареев В.Ю. Лечение сердечной недостаточности: инотропная стимуляция или разгрузка сердца? //Кардиология. 1993.- 12.-6.

30. Мареев В.Ю., Казей Д.В., Агеев Ф.Т. и др. Влияние периферических вазодилятаторов на нарушения ритма сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью. //Кардиология.- 1992.- 4.-30-35.

31. Мерцательная аритмия. Под редакцией Бойцова С.А. //С.-Петербург.- 2001.335 с.

32. Мухарлямов Н.М. Ранние стадии недостаточности кровообращения и механизмы ее компенсации. //М.: Медицина.- 1978.

33. Мухарлямов Н.М. Сердечная недостаточность и нарушения ритма. //Тер. арх.-1987,- 9. -4-8.

34. Недоступ А.В. Мерцательная аритмия (Современные аспекты патогенеза, клиники, лечения, прогноза). //Дисс. докт. мед. наук.- М. 1987. - 427с.

35. Недоступ А.В. Мерцательная аритмия: современные стратегии и тактики лечения. //РМЖ,- 2001.- 12. 131.

36. Недоступ А.В. Парциальный синдром преждевременйого возбуждения желудочков и его значение в патогенезе аритмий сердца. //Тер. арх.- 1978.- 8.24-28.

37. Недоступ А.В., Сыркин А.Л., Маевская И.В. О клиническом значении функциональной слабости синусового узла. //Тер. арх.- 1977.- 4. 20 — 26.

38. Нестеренко А.Ю., Мазыгула Е.П., Голицын С.П. Принципы лечения желудочковых нарушений ритма у больных с сердечной недостаточностью.// Сердечная недостаточность.- 2001.- Т. 2,- № 5.- С. 236 — 238.

39. Остроумова О.Д. Удлинение интервала QT. //Русский медицинский журнал. -2001,- 18.- 750-753.

40. Преображенский Д.В., Сидрренко Б.А. Медикаментозное лечение мерцания предсердий. //Москва. 2003. - 368с.

41. Рекомендации Американского Кардиологического Колледжа, Американской ассоциации Сердца и Европейского Общества Кардиологов по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий. //. Am. Coll. Cardiol. 2001.- 4. -1266

42. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Вариабельность ритма сердца. //М.: СтарКо. -1998.-200 с.I

43. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности. //Москва. — 2001- часть первая.- 115 с.

44. Сидорова Л.Д., Архипова Г.Ф., Куделя A.M. и др. Комплексная оценка эффекгивности лечения легочно-сердечной недостаточности дигоксином под контролем определения его концентрации в плазме крови. //Тер. арх. —1987. — 10. 47-51.

45. Соломахина Н.И. Особенности функции левого желудочка и левого предсердия у больных ишемической болезнью сердца, осложненной пароксизмальной формой мерцательной аритмии. //Дисс. канд. мед. наук. М. -1991.-С. 151.

46. Сумароков А.В., Михайлов А.А. Клиническая электрокардиография. //М.г ,1. Медицина. 1975. - 200 с.

47. Сумароков А.В., Михайлов А.А. Аритмии сердца. //М.— Медицина—1976. — 215 с.

48. Фишер А.А., Наурбиева Е.Н. Особенности центральной и вегетативной регуляции сердечного ритма в покое и после приема пищи у больных с сочетанием ишемической болезни сердца и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. //Кардиология. 1990.- 12. —30.

49. Явелов И.С. Особенности лечения мерцательггой аритмии. // РМЖ.- 1998.18,- 1160-1169.

50. Якубович И.И. Связь между увеличением размеров левого и (или) правого предсердий и возникновением пароксизмов фибрилляции (трепетания)• Iпредсердий (клинико-эхокардиографическое исследование). //Дисс. канд. мед. наук,- СПБ.- 1994.- 129 с.

51. ACC/AHA/ESC guidlines for the managemnt of patients with atrial fibrillation. //Eur Heart J. 2001. - 22. - 1852-1923.

52. Alessie M.A., Konings K., Kirchhof C. Mapping of atrial fibrillation. //In: Olsson S.B., Allessie M.A., Campbell R.W., editors. Atrial Fibrillation: Mechanisms and Therapeutic Strategies. Armonk, NY: Futura Pub. 1994. -37-49.

53. Allessi R., Nisynowitz M., Abildskov J.A., Moe'J.K. Nonuniform distribution of vagal effects on the atrial refractory period. //Am. J. Physiol.- 1958.- 194.- 406.

54. Allessie M.A., Rensma P.L., Brngada J. et al. Pathophysiology of atrial fibrillation. //In: Zipes D.P., Jalife J., and eds. Cardiac, electrophysiology from cell to bedside.-Philadelphia: W.B. Saunders.- 1990.- 548-559.

55. Amiodarone Versus Sotalol Study Group. Multicenter randomized trial of sotalol versus amiodarone for chronic malignant ventricular tachyarrhythmia. //Eur. Heart J. 1989,- 10.- 685-694.

56. Anastasiou-Nana MI, Gilbert EM, Miller RH, et al. Usefulness of dl-sotalol for suppression of chronic ventricular arrhythmias. //Am J Cardiol. — 1991. — 67. —511.

57. Antman EM, Beamer AD, Cantillon C, et al. Therapy of refractory symptomatic atrial fibrillation and atrial flutter: a staged care approach with new antiarrhythmic drugs. //J Am Coll Cardiol.- 1990. -15.- 698.

58. Anttila M., Arstila M., Preffer M., Tikkanen R., et al. Human pharmacokinetics of sotalol. Acta Pharmacol. //Toxicol.- 1976.- 39.- 118-128.

59. Antz M, Cappato R, Kuck KH. Metoprolol Versus sotalol in the treatment of sustained ventricular tachycardia. //J.' Cardiovasc Pharmacol.- 1995.- 26.- 627-635.

60. Aronow W.S., C., Kronzoon I., Gutstein H. Risk factors for new tromboembolici ,stroke in patients 62 years of age with chronic atrial fibrillation. //Am. J. Cardiol. — 1998.- 82.- 119-121.

61. Atwood J.E., Myers J., Sandhu S., et al. Optimal sampling interval to estimate heart rate at rest and during exercise in atrial fibrillation. //Am J Cardiol.—1989.-63.-45-48.

62. Beasley R., Smith D.A., McHaffie D. J. Exercise heart rate at different serum digoxin concentrations in patients with atrial fibrillation. //Brit. Med. J. 1985. - 290.- 9-11.

63. Bellandi F., Dabizzi R.P., Niccoli L., et al. Propafenone and sotalol: long term efficacy and tolerability in the prevention of paroxysmal atrial fibrillation. //Ital Cardiol. 1996.- 26. - 379-390.

64. Benditt D.G., Williams J.H., Jin J. et al. Maintenance of sinus rhythm with oral d,l-soptalol therapy in patients with symptomatic atrial fibrillation and/or atrial flutter. //Am. J. Cardiol.- 1999,- 84.- 270-277.

65. Benjamin E.J., Levy D.,' Vasiri S.M. et al. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort: The Framingham study. //JAMA. —1994. -271. -840-844.

66. Bharti S., Lev M. Histology of the normal and diseased atrium. //In: Falk R.H., Podrid P.G., editors. Atrial Fibrillation: Mechanism and Management. New York: Raven Press, -1992. 15-39.

67. Bialy D., Lehmann M.N., Schtimacher D.N. et al. Hospitalization for arrhythmias in the United States: importance of atrial fibrillation. //JACC. 1992. - 19. - 41A.

68. Bjork U., Karesoja M., Hirvonen P. Effective cardioversion in the elderly. //In Olsson S.B., Allessie M.A., Campbell R.W.F editors Atrial Fibrillation: mechanisms and therapeutic strategies. Armonk, NY. 1994. - 343-347.

69. Botto G.L., Politi A., Bonatti R. et al. External cardoiversion of atrial fibrillation: a prospective study of predictive of technical and clinical failure. //Eur. H.J. — 1998. -19.-3672.

70. Bowels I., Zamfers E., Majo M., Hertzberger D. How effective is electrical cardioversion in the long run? // Abstr. of XVIII-th Congress of Europ. Soc. Card.// Eur. H. J. 1996. - 17. - Abstr. Suppl.- 492.

71. Brachmann J., Schmitt C., Beyer T. et al. Heart failure and Arrhythmias. //Wurzburg. 1990.

72. Brand F.N., Abbott R., Kammel W.B. ey al. Characteristics and prognosis of lone atrial fibrillation: 30-years follow up. In the Framigham Study. //JAMA. -1985. -254. 3449-3453.

73. Breihardt G., Camm A.G., Campbell R.W.F., et al. by Members of the Sicilian Gambit Antiarrythmic Therapy: A Pathophysiologic Approach. //Armonk. — NY. -Futura Pub. -1994. г 3-85: 155-193.

74. Brugada R. Familial form of atrial fibrillation. //In: Atrial fibrillation: a practical approach. Ed. J. Brugada. Prous Science. - Barcelona. — Spain. — 2000. - 65-69.

75. Brugada R., Tapscott Т., Czernuszewicz G.Z., et al. Identification of a genetic locus for familial atrial fibrillation. //N Engl J Med. 1997. - 336. -905-911.

76. Buser P.T., Pfisterer M.E., Kiowski W., et al. QTc-dispersion: a powerful predictor of successful amiodarone therapy in complex ventricular postinfarct arrhythmias. //Eur. Heart J.- 1995.-16.- Suppl. Abstr. 711.

77. Campbell R.W.F. Atrial fibrillation: management with class Ic drugs. //In: Olsson S.B., Allessie M.A., СатрЬеЦ R.W., editors. Atrial Fibrillation: Mechanisms and Therapeutic Strategies. Armonk, NY: Futura Pub. -1994. -273-286.

78. Campbell T.J, Gavaghan T.P, Morgan J.J. Intravenous sotalol for the treatment of atrial flutter after cardiopulmonary bypass. //Br. Heart J 1985.- 54.- 86-90.

79. Capucci A. Recent Atrial Fibrillation trials — Clinical consequences. //European Society of Cardiology XXTV" Congress August 31 — September 4, 2002 Berlin — Germany. Atrial fibrillation today: recent therapeutic achievements.

80. Cappucci A, Boriani G., Rubino I., et al. A controlled study on oral propafenone versus digoxin plus quinidine in converting recent onset atrial fibrillation to sinus rhythm. //International Journal Circulation. — 1990. 82. -1106.

81. Carlsson J., Miketic S., Windetler J., et al. Randomized trial of rate-control versus rhythm-control in persistent atrial fibrillation: the Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study. //J Am Coll Cardiol. 2003. - 41. - 1690-1696.

82. Chen P.S., Prystowsky E.N. Role of concealed and supernormal conductions during atrial fibrillation in the preexcitation syndrome. //Am. J. Cardiol.-l 991.-68.-1329-1334.

83. Chen S.A., Tai C.T., Yu ,W.C., et al. Right atrial focal atrial fibrillation: electrophysiologic characteristics and radio frequency catheter abblation). //J Cardiovasc Electrophysiol. 1999. - 10. -328-335.

84. Chesalviel-Guilbert F., Davy J.M., Poirier J.M. et al. Mexiletine antagonizes effects of sotalol on QT interval duration and its ptoarrhythmic effects in a canine model of torsades de pointes. //J. Am. Col. Cardiol.- 1995.- 26.- 787-792.

85. Cheung D.W. Electrical activity in the pulmonary vein and its interaction "with the right atrium in the guinea-pig. //J Physiol (Lond). 1981. - 314. -445-456.

86. Choro F.J., Kirchhof C.J., Brugada J., Allessie M.A. Ventricular response duringirregular atrial pacing and atrial fibrillation. //Am. J. Physiol.-1990.-259.-Hl015i1. H1021.

87. Cobbe S. Atrial Fibrillation and quality of life. //European Society of Cardiology XXIV Congress August 31 — September 4, 2002 Berlin G.ermany Atrial fibrillation today: recent therapeutic achievements.

88. Coudevenos J., Vakalis J., Lathnidon A. et al. Epidemiology of paroxysmal atrial fibrillation. //Eur. Heart J. -1996. 17. - 1146.1.,

89. Coumel P. Autonomic arrhythmogenic factors in paroxysmal atrial fibrillation. //In: Olsson S.B., Allessie M.A., Campbell R.W., editors. Atrial Fibrillation: Mechanisms and Therapeutic Strategies.Armonk, NY: Futura Pub. -1994, -171-185.

90. Coumel P. Neural fibrillation. //In Falk R.H., Podrid P.J., editors. Atrial Fibrillation: Mechanisms and Management. New York: Raven Press.—1992. -109-125.

91. Coumel P. Paroxysmal AF a disorder of autonomic tone? //Eur. H. J. 1994.- 15 (Suppl. A).- 9-16.

92. Coumel P., Hermida J.S., Wennerblom В et al. Heart rate variability in myocardialhypertrophy and heart failure, and the effects of beta-blocking therapy. A nonspectrali , analysis of heart rate'oscillations. //Eur. H. J.- 1991.- 12.- 412.

93. Coumel P., Leclercq J.F., Assayag P. European experience with the antiarrhythmic efficacy of propafenone for supraventricular and ventricular arrhythmias. //Am. J. Cardiol.-1984.- 54D.- 60-66.

94. Coumel Т., Thomas O., Leenhardt A. Drug therapy for prevention of atrial fibrillation. //Am J Cardiol. -1996. 77. -3A-9A.

95. Crijns H.J.G.M., Gosselink A.T.M., van Gelder I.C. et al. Drugs after cardioversion to prevent relapses of atrial fibrillation. Atrial fibrillation, a treatable disease? //Dordrecht: The Netherlands: Kluwer Academic Publishers- 1992.- 105148.

96. Crijns H.J.G.M., Gosselink A.T.M., Ruda M.Y., et al. Superiority of ibutilide over d-sotalol in termination of atrial fibrillation and flutter: results of multinational trial. // Eur H. J.- 1996.- 17 Suppl.- Abstr. P. 3155. ,

97. Dahlstorm C.D., Edvardsson N., Nasheng C., Olsson S.B. Effects of diltiazem, propranolol, and their combination in the control of atrial fibrillation. //Clin. Cardiol. 1992. - 15.-280-284.

98. Darian P, Newman D. Effect of sotalol on ventricular fibrillation and defibrillation in humans. /-/Am. J. Cardiol.- 1993.- 72. 72A- 79A.

99. Darian P., Newman D., Harris L., Downar E. Sotalol in patients with implanted automatic defibrillators: effects on defibrillation and comparison with amiodarone. //Can. J. Cardiol. -1994.- 10.- 193 -200.

100. Darian P., Paquette M., N.ewman D., et al. Quality of life improves following treatment in the Canadian Trial of Atrial Fibrillation (abstr). //Circulation. — 1999. -100 (Suppl I). -1-502.

101. Darian P., Paquette M.,'Newman D. et al. Quality of life'improves with treatment in the Canadian Trial of Atrial Fibrillation. //Am Heart J. 2002. - 143. -984-990.

102. Day C.P., McComb J.M., Campbell R.W.F. QT dispersion: an indication of arrhythmia rise in patients with long QT intervals. //Br Heart J.- 1990.- 63.- 342-344.

103. Dittrich H.C., Pearce L.A., Asinger R.W., et al. For the Stroke prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Left atrial diameter in nonvalvular atrial fibrillation: an echocardiographic study. //Am Heart J. 1999. - 137. - 494-499.

104. Evans W., Swanri P. Lone auricular fibrillation. //Br. Heart J.-l954.-16.-189-194.

105. Falk R.H. Atrial fibrillation. //In book: Cardiac Arrhythmia. Ed. Podrid P.J., Коwey P.R., Williams Wilkins, Baltimore. 1995. - 803-828.

106. Fei H., Frame L.H. d-Sotalol terminates reenrty by two mechanisms with different dependence on the duration of the excitable gap. //J. Pharmacol. Exp. Ther. 1996.277.- 174-185.

107. Feinberg W.M., Seeger J.F., Carmody R.F., et al. Epidemiologic features of asymptomatic cerebral infarction in patients with nonvalvular atrial .fibrillation. //Arch Intern Med. -1990. 150. - 2340-2344.

108. Flegel K.M., Shipley M.J., Rose G. Risk of stroke in none-rheumatic atrial fifbrillation. //Lancet. 1987. - 1. - 526-529.

109. Fomina I.G., Dovgolis S.A., Kozlov E.A. Lack of correlation between existence of atrial fibrillation and left atrial dilatation. //Journal Amer. College Cardiol. — 1998. -31.-5 (suppl. C). abstr. 991.

110. Francisco G. C. Intra-atrial conduction and atrial fibrillation. //In Olsson S.B., Allessie M.A., Campbell R,W., editors. Atrial ( Fibrillation: mechanisms and therapeutic strategies. Armonk, NY. - 1994. - 51 -65.

111. Franz M.R. The role of monophasic action potential recording in atrial fibrillation. //In: Olsson S.B., Allessie M.A., Campbell R.W., editors. Atrial Fibrillation: Mechanisms and Therapeutic Strategies. Armonk. — NY. - Futura Pub. — 1994. — 109 -125.

112. Frey В., Heinz J., Binder Т., et al. Diurnal variation of ventricular response to atrial fibrillation in patients with advanced heart failure. //Am Heart J. — 1995. —129. 58-65.

113. Frost L., Engholmf G., Holterf S., Husted S. Decrease in mortality in patientsiwith hospital diagnosis of atrial fibrillation in Denmark during the period 1980-1993. //Eur. H.J.-1999.- 10.-21.

114. Frustaci A., Chimenti G, Bellocci F., et al. Histological substrate of atrial biopsies in patients with lone atrial fibrillation. //Circulation. 1997. - 96. -1180-1184.

115. Furberg C.D., Psaty B.M., Manolio T.A., et al. Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects (the cardiovascular Health Study). //Am J Cardiol. — 1994. — 74. -236 -2341.

116. Furlanello F., Stefenelli C. Regimens for the pharmacologic management of arrhythmia. //Italy.- 2000,- 65.

117. Gage B.F., Cardinalli A.B., Owens D.K. The effect of stroke and stroke prophylaxis with aspirin or warfarin on quality of life. //Arch Intern Med. 1996. -156. - 1829-1836.

118. Gallik D.M., Kim S.J., Ferrick K.J. et al. Efficacy and safety of sotalol in patients with refractory atrial fibrillation or flutter. //Am. Heart J.- 1997- 134.- 155-160.

119. GUI J.S., Mehta D., Ward.D.E., Camm A.J. Efficacy of flecainide, sotalol and veraparrdl in the treatment of right ventricular tachycardia in patients without overt cardiac abnormality. //Br. Heart J.- 1992.- 68 (4).- 392-397.

120. Gray R.A., Pertsov A.M., Jalife J. Incomplete reentry and epicardial breakthrough patterns during atrial fibrillation in the sheep heart. //Circulation. — 1996. — 94. -2649-2661.• i

121. Haissagueri M., Jais P., Shah D.C. et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation treated by ectopic beats originating in the pulmonary veins. //N Engl J Med. — 1998. -339.- 659-666.

122. Halinen MO, Hutunen M, Paakinen S, Tarssanen L. Comparison of sotalol withi digoxine-quinidine for conversion of acute atrial fibrillation to sinus rhythm (the

123. Sotalol Digoxine Quinidine Trial). //Am. J. Cardiol.- 1995,- 76.- 495-498.

124. Han J., Мое G.K. Nonuniform recovery of excitability in ventricular muscle. //Circ Res.-1964.-14.- 44-60.

125. Hart R.G., Halperin J.L. Atrial fibrillation and thromboembolism: a decade of progress in stroke prevention. //Ann Intern Med. — 1999. — 131. 688-695.

126. Но K.K., Pinsky J.L., Kannel W.B., Levy D. The epidemiology of heart failure: the Framingham Study. //J. Am. Cardiol. 1993. - 22. - 6A.

127. Ho D.S., Zecchin R.P., Richards D.A., et al. Double-blind trial of lignocaine versus sotalol for acute termination of spontaneous sustained ventricular tachycardia. //Lancet. 1994.- 344,- 18-23.

128. Hoffman A., Kappenberger L. , Jost M., Burchardt D. Effect of amiodarone on sinus node function in patients with sick sinus syndrome. //Clin. Cardiol. — 1987. -10. 451-452.

129. Hohnloser S.H., Klingenheben Т., Zabel M., Just H. Effect of sotalol on heart rate variability assessed by Holter monitoring in patients with ventricular arrhythmias. //Am. J. Cardiol. 1993,- 72 (4).- 67A-71A.

130. Hohnloser S.H., Kuck K.H. Atrial Fibrillation: maintaining sinus rhythm versus ventricular rate control: the PIAF trial: Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation. //J Cardiovasc Electrophysiol. 1998. - 9. - S121-126.

131. Hohnloser S.H., Kuck K.H., Lilienthal J. Rhythm or rate control in atrial fibrillation: Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomized trial.//Lancet.-2000.-356.- 1789-1794. ' .

132. Hohnloser S.H., van de Loo, Baedeker F. Efficacy and proarrythmic hazards of pharmacologic cardioversion of atrial fibrillation: prospective comparison of sotalol versus quinidne. //J Am Coll Cardiol. 1995. - 26. - 852-858.

133. Hohnloser S.H., van de .Loo A., Kalusche D. et al. QT dispersion before and after sotalol: is it a useful tool for the prediction of drug effectiveness or proarrhythmic risk? //Eur. H. J.- 1994.- 15.- Suppl. Abstr.- A 171-179.

134. Homestam В., Held P. Natural history of acute'atrial fibrillation. //Eur. H J. -1996. 17.- 1147.

135. Janse M.J. The role of the atrioventricular node in atrial fibrillation. In: Olsson S.B., Allessie M.A., Campbell R.W., editors. Atrial Fibrillation: Mechanisms and Therapeutic Strategies. Armonk. - NY. - Futura Pub. - 1994. -127-140.

136. Jenkins LS and the AFFIRM Investigators. AFFIRM Functional Study and Quality of Life Substudy. //NASPE 23rd Annual Scientific Sessions, San Diego, California 11th May 2002.

137. Jordaens L. Short and long term consequences of paroxysmal and chronic atrial fibrillation. //Eur. J.C.P.E. -1996. 8. - 32.

138. Jovie A., Troskot R., Neric-Boreilo M. Pulsed Doppler evaluation of atrial mechanical function after pharmacological cardioversion of atrial fibrillation. //Eur. H.J. 1996,- 17. - Abstr. Suppl.- 202.

139. Julian D.G., Jackson F.S., Prescott R.J., Szekely P. Controlled trial of sotalol for one year after myocardial infarction. //Lancet. — 1982. 2. - 1142-1147.

140. Juul-Moller S., Edvardsson N., Rehnqvist-Ahlberg N. Sotalol versus quinidine for the maintenance of sinus rhythm after direct current conversion of atrial fibrillation. //Circulation. 1990. - 82. - 1932.

141. Kaein H.O., Kaplinsky E. Verapamil and digoxin: their respective effects on atrial fibrillation and their interaction. //Amer. J. Cardiol. 1982. - 50. - 894-902.

142. Kali J.G., Kopp D.E., Jain S. et al. Sotalol versus low-dose amiodarone for maintenance of sinus rhythm in patients with atrial fibbrillation (abstract). //JACC.-1996.- 27.- 706A.

143. Kalusche D., Stockinger J., Betz P., Roscamm H. Sotalol and quinidne/verapamil (cordichin) in chronic atrial 'fibrillation: conversion and 12-month follow-up: a randomized comparison (in German). //Z Cardiol. — 1994. 83 (suppl 5). - 109-116.

144. Kamp O., Verhorst P.M., Welling R.C. et al. Importance of left atrial appendage flow as a predictor of thromboembolic events in patients with atrial fibrillation. //Eur. H. J.- 1998,- 20.- 979-985.

145. Kannel W.B., Abbott R.D., Savage D.D., McNamara P.M. Coronary heart disease and atrial fibrillation: The Framingham study. //Am Heart J. 1983. - 106. - 389-96.

146. Katz A.M. Cardiomyopathy of overload m^jor determinant of prognosis in congestive heart failure. //New Engl. J. Med.- 1990.- 322-100-109.

147. Kehoe R.F., MacNeil D.J.,'Sheutlin T.A., et al. Safety and efficacy of oral sotalol for sustained ventricular tachyarrhythmias refractory to other antiarrhythmetic agents. //Am. J. Cardiol. 1993. - 72.- 56A.

148. Kempster P.A., Gerraty R.p., Gates P.C. Asymptomatic cerebral infarction in patients with chronic atrial fibrillation. //Stroke. 1988. - 19. - 955-957.

149. Khan I.A. Transient atrial mechanical dysfunction (stunning) after cardioversion of atrial fibrillation and flutter.'//Am Heart J. 2002. - 144. - 11-22.

150. Klingenhegen Т., Hohnloser S.H. Effect of sotalol on heart rate variability in patients with symptomatic, complex ventricular arrhythmias. //Z. Kardiol.- 1994.- 83 (4).- 293-298.

151. Koch K.Th., Duren D.R., van Swieten P. A long term efficacy and safety of d-Sotalol in patients with ventricular tachycardia and low ejection fraction. //Eur. H. J.- 1995.- 16.- Suppl. Abstr. 2555.

152. Konings K.T., Kirchhof C.J., SmeetsJ.R., et al. High density mapping of electrically induced atrial fibrillation in humans. //Circulation.-l994.-89.- 1665-1680.

153. Kopekcy S.L., Gersk B.J. McGoon M.D. et al. The natural history of lone atrial fibrillation. A Population-based study over three decades. //N. Engl. J. Med. —1987. -317. 669-674.

154. Koskinen P., Kupari M. The role of alcohol in atrial fibrillation. //In: Olsson S.B., Allessie M.A., Campbell R.W., editors. Atrial Fibrillation: Mechanisms and Therapeutic Strategies. Armonk. - NY. - Futura Pub. - 1994. - 225-236.

155. Kottkamp H., Haverkamp W., Borggreffe M., Breithadt G. The role of class IIIantiarrhythmic drugs in atrial fibrillation. In: Olsson S.B., Allessie M.A., Campbellf

156. R.W., editors. Atrial Fibrillation: Mechanisms and Therapeutic Strategies. — Armonk.- NY. Futura Pub. - 1994. - 287-306.j

157. Krahn A.D., Manfreda J., Tate R.B., et al. The natural history of atrial fibrillation: incidence, risk factors, and prognosis in the Manitoba Follow-Up Study. //Am. J. Med. 1995. - 98. - 476-484.

158. Kuhlkamp V., Mewis S., Mermi J. et al. How to identify patients at risk for torsades de pointes during treatment with D/L sotalol. //Eur. H. J.- 1994.- 15,-Suppl. Abstr. 2041.

159. Kuhlkamp V., Mewis S., Suchalla R. et al. Effect of amiodarone and sotalol on the defibrillation threshold in comparison to patients without antiarrhythmic drug treatment. //Eur. H. J.- 1996.- 17.- Suppl. Abstr. 2583.

160. Kumagai К., Khrestian С., Waldo Al. Simultaneous multisite mapping studies during induced atrial fibrillation in the sterile pericarditis model: insights into the mechanisms of its maintenance. //Circulation. — 1997. — 95. 511-521.

161. Langendorf R., Pick A.L., Katz L.N. Ventricular response in atrial fibrillation: roleof concealed conduction in the AV junction. //Circulation. — 1965. — 32. 69-75.1 i

162. Lazzara R. Antiarrhythmic drugs and torsades de pointes. //Eur. Heart J. —1993. -14 (suppl. H). 88-92.

163. Lazzara R. From first class to third class: recent upheavalin antiarrhythmic therapy lessons from clinical trials. //Am. J. Cardiol. - 1996. - 78. - 28-33.

164. Lee S.H., Chen S.A., Tai C.T. et al. Comparisons of oral propafenone and sotalol as an initial treatment in patients with symptomatic paroxysmal atrial fibrillation. //Am. J. Cardiol.- 1997.- 79 (7).- 905-908.

165. Lee K.W., Kligfield P., Dower G.E., Oldri P.M. QT dispersion, T-wave projection, and heterogeneity of repolarization in patients with coronary artery disease. //Am. J. Cardiol. 2001.- 87.- 148-151.

166. Lee R.J., Wong M., Siu A., et al. Long-term results of electrophysiologically guided sotalol therapy for life-threatening ventricular arrhythmias. //Am. Heart J.-1996.- 132 (5).- 973-978.

167. Levy S., Maarek M., Coumel P. et al. for the College of French cardiologists. Characterization of different subsets of atrial fibrillation in general practice in France: the ALFA study. //Circulation. 1999. - 99. - 3028-3035.

168. Levy M.N., Yang Т., Walik D.W. Assessment of beat-by-beat control of heart rate by the autonomic nervous system: molecular biology techniques are necessary, but not sufficient. //J. Cardiovasc. Electophysi'ol. 1993. - 4. - 183.

169. Lewis R.V. Atrial Fibrillation. The therapeutic options. //Drugs. 1990. - 40 (6). -841-853.

170. Lewis R., Irvine N., McDevit D.G. Relationships between heart rate, exercise tolerance, and cardiac output in atrial fibrillation: the effects of treatment with digoxin, verapamil, and diltiazem. //Ibid. 1988. - 9. - 777-781.

171. Lewis R., Lakhani M., Moreland T. A., MeDevit D.G. A comparison of verapamil and digoxin in the treatment of atrial fibrillation. //Eur. H.J. 1987. - 8. - 148-153.

172. Li D., Fareh S., Leung Т.К., Nattel S. Promotion of atrial fibrillation by heart faHure in dogs: atrial remodeling of a different sort //Circulation.—1999—100.-87-95.

173. Lundstrom Т., Ryden L. Ventricular rate control and exercise performance in chronic atrial fibrillation: effects of diltiazem and verapamil. //J. Amer. Coll. Cardiol. 1990. - 16. - 86-90.

174. Mackstaller L. L., Alpert J.S. Atrial fibrillation review of mechanism, etiology, and therapy. //Clin. Cardiol. -4997. 20. - 640-650.

175. MacNeil D.J., Davies R.O., Beichman D. Clinical safety profile of sotalol in the treatment of arrhythmias. //Amer. J. Cardiol. 1993. - 72. - 44F.

176. Maixent J. M., Paganelli F., Scaglione J., Levy S. Antibodies against myosin in sera patients with idiopathic paroxysmal atrial fibrillation. //J Cardiovasc Electrophysiol. -1998.-9. -612-617.

177. Mandell W.J. Cardiac .arrhythmias. Their , mechanisms, diagnoses and management //Philadelphia. Toronto. — 1980. - 680 p.

178. Matsuda Y., Yamagushi Т., Takahashi N. et al. Effects of digoxin, propranolol, and verapamil on exercise in patients with chronic isolated atrial fibrillation. //Cardiovasc. Res. 1991. - 25. - 453-457.

179. Mazgalev Т., Dreifus L.S., Bianch J., Michelson E.L., Atrioventricular nodaliconduction during atrial fibrillation in rabbit heart. //Am J Physiol. 1982. - 243. -H754-760.

180. Michelucci A., Padeletti L., Porciani M.C. et al. Dispersion of refractoriness and atrial fibrillation. //In: Olsson S.B., Allessie M.A., Campbell R.W., Atrial Fibrillation: Mechanisms and Therapeutic $trategies.-Armonk.-NY.-Futura Pub.-1994- 81-108.

181. Мое G.K., Abildskov J A. Atrial fibrillation as a self sustaining arrhythmia independent of focal discharge. //Am Heart J. 1959. - 58. - 59-70.

182. Мое G.K., Abildskov J.A. Observation of the ventricular dysrhythmia associated with atrial fibrillation in the dog heart. //Circ Res. 1964. -4. -447-460.

183. Morris D.C., Hurst J.W. Atrial fibrillation. //Curr. Probl. Cardiol. 1980.-5.-1-51.

184. Murgatroyd F.D., Gibson S.M., Baijan X., et al. Double-blind-placebo-controlledtrial of digoxin in symptomatic paroxysmal atrial fibrillation. //Circulation. 1999. —i99. 2765-2770.

185. Myers M, Peter T, Weiss D, et al. Benefit and risk of long-term amiodarone therapy for sustained ventricular tachycardia/fibrillation: minimum of three-year follow-up in 145 patients. //Am Heart J. 1990. - 119. - 8.

186. Navasio A., Modena M., Chesi C., et al. Effect of pharmacologic versus electrical cardioversion of chronic atrial fibrillation on left atrial function. //Eur. H. J. 1996. -17.-3151.

187. Ninomyia F. Direct evidence of nonuniform distribution of vagal effects on dog atria. //Circ. Res.- 1966.- 19.- 576.

188. Nolte C. W. Т., Jost S., Miige A., Daniel W. G. Protection from digoxin induced coronary vasoconstriction in patients with coronary artery disease by calcium antagonists.// Am. J. Cardiol- 1999.- Vol. 83,- P. 440-442.

189. O'Hare M.F., Leahey H., Murnaghan G.A. et al. Pharmacokinetics of sotalol during pregnancy. //Eur. J. Clin. Pharmacol.- 1983.- 24.- 521-524.

190. Otsuka 1С, Ikari'M., Ichimaru Y. et al. Experimental study on the relationship between cardiac arrythmias and sleep states ambulatory ECG-EEC monitoring. //Clin. Cardiol.- 1986.- Vol. 9.- P. 305 313.

191. Page R.L., Tang A.S., Prystowsky E.N. Effect of continuous enhanced vagal tone on atrioventricular node and sinoatrial nodal function in humans. //Circ Res. 1991. - 68. - 1614-1620.

192. Page R.L., Wharton J.M., Prystowsky E.N. Effect of continuous vagal enhancement on concealed conduction and refractoriness within the atrioventricular node. //Am J Cardiol. 1996. - 77. - 260-265.

193. Planning and Steering Committees of the AFFIRM study for the NHLBI AFFIRM investigators. Atrial fibrillation follow-up investigation to rhythm management: the AFFIRM study design. //Am J Cardiol. 1997. - 79. - 1198-1202.

194. Podrid P.J. Atrial Fibrillation: Mechanisms and Management. //New York. -Raven Press. 1992. - 109-125.

195. Promfert S.M., Beasley C.R.W., Challenor V., Holgate S.T. Relative efficacy of oral verapamil and digoxin alone and in combination for the treatment of patients with chronic atrial fibrillation. //Clin. Sci. 1988.-74.- 351-357.

196. Protheroe J., Fahey Т., Montgomery A.A., Peters T.J. The impact of patients' preferences on the treatment of atrial fibrillation: observational study of patient based decision analyses. //BMJ. 2000. - 320. - 1380-1384.

197. Prystowsky E.N., ICatz A.M. Atrial Fibrillation. //In Topol E.S., editor. Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia. - Lippincott-Raven. - 1998. - 1827-1861.

198. Rawles J.M. What is meant by a "controlled" ventricular rate in atrial fibrillation? //Br Heart J. 1990. - 63.'- 157-161.

199. Rawles J.M., Malcolm J., Metcalfe K. Time of occurrence, duration, and ventricular rate of paroxysmal atrial fibrillation: the effect of digoxin. //Br. Heart J. -1990. 63. - 225-227.

200. Reiffel J.A. International consensus on atrial fibrillation management. //Heart rate disease. New trend in research, diagnosis and treatment. Editor Asher Kimchi. -Washington, DC, USA, 2001,- Medimond.- 613 - 621.

201. Reimold SC, Cantillon CO, Friedman PL et al. Propafenone versus sotalol for suppression of recurrent symptomatic atrial fibrilation. //Am J Cardiol. 1993. - 71. -558. ' •

202. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation: analyses of pooled data from five randomized controlled trials. //Arch Intern Med. -1994. 154. - 1449-1457.

203. Roden DM. Usefulness of sotalol for life threatening, ventricular arrhythmias. //Am. J. Cardiol. 1993. - 72 (4). - 51A- 55A.

204. Rubart M., Zipes D.P. Genesis of cardiac arrhythmia: electrophysiological considerations. //In: Brounwald E., Zipes D.P., Libby P. Heart Disease. Philadelphia: W.B. Saunders 2001; 659-700.

205. Sager P.T. Atrial fibrillation: antiarrhythmic therapy versus rate control withantitrombotic therapy. //Am. J. Cardiol. 1997. - 80 (80A). - 74G-81G.i ,

206. Scardi S., Mazzone C., Pandullo C. et al. Lone atrial fibrillation: prognosticdifferences between paroxysmal and chronic forms after 10 years of following up. //Am. Heart J. 1999. - 137. - 686-691.

207. Schlep per M. Control of ventricular rate in atrial fibrillation: role of autonomous nervous system. //Editor Haessle AB.- Atrial Fibrillation. Sweden. -1982.-307-318.

208. Seidi K., Hauer В., Schwik N. et al. Comparative efficacy of metoprolol and sotalol in preventing ventricular tachyarrhythmias after the implantation of an cardioverter defibrillator. //Eur. Heart J.- 1995.- 16.- Suppl. Abstr. P1267.

209. Seidi K., Hauer В., Schwik N. et al. Efficacy, safety and usefulness of acute pharmacological cardioversion of persistent atrial fibrillation with amiodarone. //Eur. J. С. P. E. 1996. - 6. - 153-157.

210. Singth B.N. Arrhythmia control by prolonging repolarization: the concept and its potential therapeutic impact. //Eur. Heart J. 1993. - 14 (suppl H): 14-23.

211. Singth B.N. Controlling cardiac arrhythmias: an overview with historical perspective. //Am. J. Cardiol. 1997. - 80 (80A). - 4G - 15G.

212. Smith T.W., Antman E.A., Friedman P., et al. Digitalis glicosides: mechanisms and manifestations of toxicity. //Prog. Cardiovasc. Dis. 1984. - 26. - 495 - 523.

213. Smith T.W., Antman E.A., Friedman P., et al. Digitalis glicosides: mechanisms and manifestations of toxicity. //Prog. Cardiovasc. Dis. 1984. — 27. - 21 - 56.

214. Smith W.M., Lubbe W.F., Whitlock R.M., et al. Long-term tolerance of amiodarone treatment for cardiac arrhythmias. //Am J Cardiol. — 1986. 57. - 1288.

215. Soyka L.F., Wirtz C., Spangenberg R.B. Clinical safety of sotalol in patients with arrhythmias. //Am J Cardiol. 1990. - 65. - 74A.

216. Spach M.S., Barr R.C., Jewett P.H. Spread of excitation from the atrium into thoracic veins in human beings and dogs. //Am J Cardiol. 1972. - 30. - 844-854.

217. Steads R. P., English K., Birchali A. et al. The therapeutic efficacy of atenolol compared to sotalol in treatment of paroxysmal atrial fibrillation. //Eur. H.J. — 1998. -19.-363. Par. 2038.

218. Stein K.M., Borer J.S., Hochreiter C., et al. Variability of the ventricular response in atrial fibrillation and prognosis in chronic nonischemic mitral regurgitation. //Am J Cardiol. 1994. - 74. - 906-911.

219. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study: final results. //Circulation. 1991. - 84. - 527-539.

220. Van Den Berg M.P., Crijns H.J., Haaksma J., et al. Analyses of vagal effects on ventricular rhythm in patients with atrial fibrillation. //Clin Sci.-1994. 86.-531-535.

221. Van Den Berg M.P., Haaksma J., Brouwer J. et al. Heart rate variability in patients with atrial fibrillation is related to vagal tone. //Circulation.-1997.- 96.- 1209 1216.

222. Waktare J.E.H., Camm A.J. Atrial fibrillation begets trouble. //Heart.-1997.- 77.393- 394.i

223. Walda A.L., Camm A.J., deRuyter H. et al. Effect of d-Sot'alol on mortality mpatients widi left ventricular dysfunction after recent and remote myocardialiinfarction. The SWORD Investigators. //Lancet.- 1996.- 348.- 7-12.

224. Werko L. Atrial Fibrillation: introduction. //In: Olsson S.B., Allessie M.A., Campbell R.W., editors. Atrial Fibrillation: Mechanisms and Therapeutic Strategies. — Armonk. NY. - Futura Pub, : 1994. - 1-13.

225. Wichter Т., Borggrefe M., Haverkamp W., et al. Efficacy of antiarrhythmic drugs' i in patients with arrhythmogenic right ventricular disease: Results in patients withinducible and noninducible ventricular tachycardia. //Circulation.-1992.- 86.- 29.

226. Wolf P.A., Abbot R.D., Kannel W.B. Atrial fibrillation: a major contributor to stroke in elderly: The Framingham study.//Arch Intern Med.-l937.-147.-1561-1564.

227. Wolf P.A., Abbott R.D., Kannel W.B. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: The Framingham study. //Stroke. 1991. - 22. - 983-938.

228. Young G.D., Kerr C.R.,' Mahama R., et al. Efficacy of sotalol guided by programmed electrical stimulation for sustained ventricular arrhythmias secondary to coronary artery disease. //Am. J. Cardiol.- 1994.- 73.- 677.

Автореферат диссертации по медицине на тему Варианты клинического течения и лечения мерцательной аритмии у больных ИБС по данным проспективного наблюдения

Оглавление диссертации Улыбышева, Марианна Аристотельевна :: 2005 :: Москва

Введение диссертации по теме "Кардиология", Улыбышева, Марианна Аристотельевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Улыбышева, Марианна Аристотельевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций