Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Варианты и динамика мышечно-тонических нарушений при полушарном ишемическом инсульте
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.13
Автореферат диссертации по медицине на тему Варианты и динамика мышечно-тонических нарушений при полушарном ишемическом инсульте
На правах рукописи
ПРОВОТОРОВ Валерий Александрович
ВАРИАНТЫ И ДИНАМИКА МЫШЕЧНО-ТОНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ПОЛУШАРНОМ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ
14 00.13 - нервные болезни
Автореферат диссертации на-соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург 2008 г
□□34446Б8
003444658
Работа выполнена в Военно-медицинской академии им СМ Кирова
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ
доктор медицинских наук Вознюк Игорь Алексеевич
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ
доктор медицинских наук профессор Помников Виктор Григорьевич доктор медицинских наук профессор Гузева Валентина Ивановна
ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад И П Павлова
Защита состоится сентября 2008 г в (О часов на заседании
диссертационного совета Д 215 002 04 в Военно-медицинской академии им СМ Кирова
(194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им СМ Кирова
Автореферат разослан <А7 » июня 2008 г
Ж
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор
ШАМРЕИ Владислав Казимирович
Актуальность темы исследования
Расстройство произвольных движений является наиболее значимом причиной, ограничивающей независимость постинсультных больных в повседневной жизнедеятельности По данным литературы, к концу острого периода инсульта гемипарезы наблюдаются у 80-90 % выживших больных Известно также, что постинсультные двигательные нарушения имеют сложный патогенез и не ограничиваются мышечной слабостью и изменением мышечного тонуса В настоящее время доминируют представления о преимущественном значении поражения сложных эфферентных систем, ответственных за реализацию произвольных движений, что, по мнению большинства неврологов, обусловливает полиморфизм двигательных расстройств (Гудкова В В и соавт, 2005, Дамулин И В., 2003, И В Дамулин, ЕВ Кононенко, 2007, Рябова ВС, 1986) Уточнение механизмов их формирования позволит разработать оптимальные методы коррекции
Цель исследования - изучить особенности мышечно-тонических расстройств и их динамику у больных с полушарным ишемическим инсультом в течение первого года заболевания
Задачи исследования
1 Выявить варианты развития мышечно-тонических нарушений у больных с полушарным инсультом и оценить влияние различных факторов (локализация и размер ишемического очага, пол и возраст пациентов, доминантность пораженного полушария, характер изменения мышечного тонуса, тип лечения) на их формирование
2 Оценить закономерности изменений мышечной силы, тонуса, объема активных движений в суставах конечностей, степени двигательных нарушений, независимости пациента в повседневной жизни в течение первого года после инсульта
3 Оценить изменения ЭНМГ-показателей у пациентов о двигательными нарушениями в течение первого года после инсульта
4 Уточнить связь спастичности с изменениями мышечной силы, тонуса, объема движений в суставах и уровнем реабилитации к концу первого года наблюдения
5 Предложить оптимальный подход к выбору медикаментозной коррекции двигательных нарушений у постинсультных больных
Научная новизна.
В результате проведенных исследований проанализированы и сопоставлены клинические, патогенетические и патоморфологические особенности формирования двигательных нарушений у больных с полушарным инсультом и предложена клинико-патогенетическая рубрификация двигательных расстройств
Проведена динамическая оценка развития двигательного дефекта в зависимости от локализации очага, глубины его формирования, доминантности пораженного полушария, типа примененной терапии
Изучен вклад спастичности в полиморфизм двигательных нарушений у пациентов, перенесших мозговой инсульт Определена валидность различных методов оценки выраженности спастичности
На основании электрофизиологических исследований мышц проведен сопоставительный анализ данных ЭНМГ на стороне пареза и «здоровой» стороне, выявлены наиболее характерные ЭНМГ-паттерны постинсультной спастичности и оценена эффективность лекарственной терапии мышечно-тонических расстройств
Выявлены диагностически значимые методики оценки реабилитационного потенциала у больных с ишемическим инсультом
Теоретическая и практическая значимость.
Предложена оптимальная методика патогенетически направленной медикаментозной коррекции двигательных нарушений после инсульта в подостром и раннем восстановительном периоде
Уточнены особенности развития и течения комбинированных мышечно-тонических нарушений у пациентов с полушарным ишемическим инсультом при различной локализации очага, разной выраженности спастичности, оценено влияние методов терапевтической коррекции на степень двигательных расстройств
Полученные результаты позволяют усовершенствовать рекомендации по ведению больных с острым нарушением мозгового кровообращения имеющих нарушение тонуса и двигательной функции в остром, подостром
периодах, периоде формирования последствий (до 1 года), разработать алгоритм последовательного применения препаратов с нейротрофической активностью
Основные положения, выносимые на защиту.
1 Различная эффективность восстановительного лечения двигательных нарушений после полушарного инсульта обусловлена комплексом индивидуальных патогенетических факторов, объясняющих гетерогенный характер поражения мозгового вещества и отягощающих течение заболевания
2 В комплексе причин отягощающих двигательные нарушения одно из ведущих мест занимает спастичность, приводящая к сужению объема движений, стимуляции боли, возрастанию дефицита силы, снижению мотивации больных и снижению эффективности мероприятий физической реабилитации
3 В основе патогенетических механизмов морфологического и функционального восстановления нервной системы лежит спонтанная активность пластических процессов, вызванных повреждением, которые могут быть поддержаны средствами нейротрофической и нейромедиаторной терапии
Реализация результатов работы
Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники нервных болезней и клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии им С М Кирова, 442 ОВКГ им 3 П Соловьева, 1 ВМКГ Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре нервных болезней для курсантов и слушателей факультета подготовки врачей, факультета руководящего медицинского состава, факультета последипломного и дополнительного образования
Апробации работы.
Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике и эксперименте» в ФГУ «СПбГМУ им И П Павлова» (г. Санкт-Петербург, 2007 г), Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кардиальной и церебральной патологии» в ФГУ «Светлогорский
Центральный военный санаторий МО РФ» (г Светлогорск, 2007 г), Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» в ФГУ «ВМедА им С М Кирова» (г Санкт-Петербург, 2007 г) По теме диссертации опубликованы 14 научных работ Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 187 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 127 отечественных и 217 иностранных источников, приложений Работа содержит 24 таблицы, 33 рисунка Материалы и методы исследования.
Были обследованы 125 больных с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу полушарной локализации
При поступлении в стационар пациентам проводилось базисное лечение и дифференцированная терапия Часть пациентов (п=62) получала традиционное лечение (с использованием нейрометаболических, вазоактивных, реопозитивных, нейропротективных, нейротрофических препаратов) Остальные пациенты (п=63) получали традиционное лечение, усиленное назначением альфа-липоевой кислоты Все пациенты получали дечебную гимнастику по традиционной программе
Все больные проходили комплексное обследование, включавшее в себя клиническую оценку, лабораторную и инструментальную диагностику при поступлении в стационар, а также через 2, 6 и 12 месяцев после развития инсульта (табл 1)
Таблица 1
Характер и объем обследования больных
Методы обследования больных Количество выполненных обследований
В дебюте Через 2 месяца Через 6 месяцев Через 12 месяцев
Оценка неврологического дефицита + + + +
Окончание табл 1
Методы обследования больных Количество выполненных обследований
В дебюте Через 2 месяца Через 6 месяцев Через 12 месяцев
Оценка двигательного дефицита с использованием объективных шкал оценки мышечной силы, мышечного тонуса, объема активных движений в суставах конечностей, степени двигательных нарушений + + + +
Оценка независимости пациента в повседневной деятельности (АВЬ (Ка1г Б , Боге! А В , МовкоуНг Я XV , 1963-1965), Шкала уровней реабилитации (О А. Валунов, Т Д Демиденко, 1987) + + + +
Итоговая оценка результатов лечения по шкалам ] Капкт, Б XV ВагШе1 +
Магнитно-резонансная (компьютерная) томография +
Ультразвуковая допплерография + +
Стимуляционная ЭНМГ + +
Средний возраст пациентов составил 59,2±11,08 лет Больные трудоспособного возраста (в возрастной группе до 55 лет) составили 40% от всех обследованных больных, что подтверждает тенденцию к «омоложению» заболеваемости инсультом (табл 2)
Таблица 2
Распределение больных по возрасту
Возраст (лет) Количество больных
Абс %
Моложе 55 50 40
56-70 49 39,2
Старше 70 26 20,8
Всего 125 100
Распределение больных по полу представлено в табл 3
Таблица 3
Распределение больных по полу
Пол Количество больных
Абс %
Мужчины 99 79,2
Женщины 26 20,1
Всего 125 100
Результаты исследования и их обсуждение
У всех обследованных больных при первичном неврологическом осмотре выявлялась остро развившаяся (по данным анамнеза) очаговая неврологическая симптоматика (рис 1), на основании которой был выставлен и подтвержден при проведении КТ (МРТ) диагноз ОНМК
нарушения зрения парез взора атаксия дизартрия афазия
двигательные нарушения чувствительные нарушения
парез лицевой мускулатуры ^
О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Рис 1 Синдромологический профиль обследованных больных
При сборе анамнеза и в ходе дополнительных обследований у большинства больных были установлены этиопатогенетические факторы развития ишемического инсульта артериальная гипертензня, атеросклеротическое поражение магистральных артерий головного мозга, нарушение сердечного ритма и коагулопатии, частота встречаемости отражена на рис 2
Коагу лопат ии
Нарушение ритма сердца
Атеросклероз артерий мозга
Артериальная гипертензия
18 4
27 2
34,4
60
ВО
100%,
Рис 2 Частота встречаемости этиопатогенетических факторов у обследованных больных
Нарушение произвольных движений в пораженных конечностях обусловлено прежде всего развивающейся мышечной слабостью - парезом В нашем исследовании парезы развивались у 76% пациентов, более чем в 75% из них парезы достигали глубокой степени (табл 4)
Таблица 4
Степень выраженности пареза в паретичных конечностях
Баллы по шкапе Вербова А Ф
0 1 2 3 4 5
Сила в абс к-во 60 25 12 5 18 5
руке % 48 20 9,6 4 14,4 4
Сила в абс. к-во 30 33 30 8 17 7
ноге % 24 26,4 24 6,4 13,6 5,6
Глубина формирования очага ишемии влияла на степень выраженности пареза По нашим результатам, слабость в конечностях достоверно в большей степени развивалась при локализации ишемического очага в глубинных отделах полушарий большого мозга с повреждением базальных ядер, внутренней капсулы и подкорковых проводящих путей Поверхностно расположенные очаги ишемии, очаги в перивентрикулярной области, а также лакунарные инфаркты достоверно реже приводили к развитию грубых парезов, что согласуется с данными большинства авторов (Дамулин И В, 2007, Кадыков А С , 1997, 2003, 2004, Хэнки Грэм Дж , 2005)
Разнообразие двигательных нарушений было обусловлено не только снижением мышечной силы в пораженных конечностях, но и различными видами мышечно-тонических расстройств, усугублявших моторный дефицит.
Снижение тонуса мышц на стороне пареза было отмечено у 12 больных (9,6%) в острейшем периоде инсульта. В периоде восстановления гипотония сменялась нормальным мышечным тонусом у 7 больных (5,6%), а у 5 (4%) низкий тонус сохранялся на протяжении всего периода наблюдения. Длительно сохраняющаяся гипотония мышц паретичных конечностей была ассоциирована с худшим функциональным восстановлением пациентов, что также отмечают некоторые исследователи (Дамулин И.В., 2003; Дамулин И.В., Кононенко Е.В., 2007; Кирильченко Т.Д., 2006; Шевченко Л.А., 1998).
Сочетание двигательных расстройств с повышением мышечного тонуса было отмечено в 44% случаев, из них в 1/3 изменения тонуса имели смешанный (пирамидно-экстрапирамидный) характер.
Развитие постинсультной спастичности в значительной мере зависело от локализации ишемического очага. Выявлена достоверная корреляционная связь между глубиной формирования ишемического очага и выраженностью спастичности (р<0,001). Максимально выраженное повышение тонуса мышц у постинсультных больных отмечалось при глубинно расположенных очагах, особенно при вовлечении базальных ядер (рис. 3, 4).
Рис. 3. Мышечный гипертонус при повреждении глубинных отделов головного мозга (БЯ-базальные ядра, ВК-внутренняя капсула, ПВ-перивентрикуляр-ная локализация).
Рис. 4. Мышечный гипертонус при корково-подкорковой
локализации очагов.
□ лов ьщенный тонус ш нормальный тонус
Данный факт, по нашему мнению, обусловлен несколькими причинами.
Во-первых, совместное повреждение пирамидных и экстрапирамидных путей приводит к формированию спастичности. Во-вторых, подкорковые ядра в комплексе с другими мозговыми структурами участвуют в процессе обучения двигательным навыкам, а их повреждение приводит к утрате двигательного праксиса и затруднению воссоздания нового двигательного стереотипа. В-третьих, при глубинно расположенных очагах поражения (даже небольшого размера) чаще-и в большей степени, чем при обширных кортикальных поражениях, проявляется феномен диашиза (Бушнева С.Н., 2007; Bowler J.V. etal.,1995; InfeldB. et al.,1995).
Учитывая, что важную роль в осуществлении движений играет состояние мышечного тонуса, мы провели сопоставление выраженности тонических расстройств и показателей двигательной функции, а также интет-ральных показателей независимости пациента от посторонней помощи.
Проведенный корреляционный анализ показал наличие достоверных умеренных отрицательных связей между спастичностью и объемом активных движений в суставах паретичных конечностей, степенью выраженности пареза, показателями тестов, определяющих независимость пациента от окружающих; умеренных положительных связей между спастичностью и степенью двигательных нарушений, показателями шкалы Рэнкина, NIHSS (табл. 5, 6), отражающих суммарный неврологический дефицит.
Таблица 5
Достоверно выявляемая связь спастичности в руке и двигательными функциями у пациентов, получавших традиционную терапию
Исследуемые показатели р Спирмана Уровень значимости, Р
Спастичность в руке и сила в руке -0,505657 0,000051
Спастичность в руке и индекс Бартела -0,419680 0,001040
Спастичность в руке и уровень независимости -0,370945 0,004149
Спастичность в руке показатели шкалы Рэнкин 0,546300 0,000009
Спастичность в руке и степень двигательных нарушений 0,272506 0,038498
Спастичность в руке и уровень реабилитации -0,261816 0,047110
Спастичность в руке и показатели МНвБ 0,496800 0,000073
Спастичность в руке и объем движений в плечевом суставе -0,421894 0,000972
Спастичность в руке и объем движений в локтевом суставе -0,505657 0,000051
Таблица 6
Достоверно выявляемая связь спастичности в руке и двигательными
функциями у пациентов, получавших традиционную терапию
Исследуемые показатели р Спирмана Уровень значимости, Р
Спастичность в ноге и сила в ноге -0,350259 0,007031
Спастичность в ноге и индекс Бартела -0,467108 0,000219
Спастичность в ноге и уровень независимости -0,422828 0,000944
Спастичность в ноге и показатели шкалы Рэнкин 0,529616 0,000019
Спастичность в ноге и степень двигательных нарушений 0,279552 0,033567
Спастичность в ноге и показатели МИББ 0,308087 0,018633
Спастичность в ноге и объем движений в тазобедренном суставе -0,437245 0,000599
Спастичность в ноге и объем движений в коленном суставе -0,553379 0,000007
Детальный анализ клинико-инструментальных данных и особенностей терапевтического воздействия позволяет констатировать, что тип проводимого лечения достоверно изменял значимость корреляционных
связей В группе больных, получавших усиленное нейротрофическое лечение, достоверной зависимости объема движений в суставах паретичных конечностей, силы мышц на стороне пареза, степени двигательных нарушений от степени спастичности выявлено не было (табл 7, 8)
Таблица 7
Достоверно выявляемая связь спастичности в руке и двигательными функциями у пациентов, дополнительно получавших а-липоевую кислоту
Исследуемые показатели р Спирмана Уровень значимости Р
Спастичность в руке и индекс Бартела -0,619940 0,000000
Спастичность в руке и уровень независимости -0,413516 0,000925
Спастичность в руке показатели шкалы Рэнкин 0,473296 0,000117
Спастичность в руке и степень двигательных нарушений 0,620975 0,000000
Спастичность в руке и уровень реабилитации -0,399935 0,001406
Спастичность в руке и показатели МНЗБ 0,334055 0,008510
Таблица 8
Достоверно выявляемая связь спастичности в ноге и двигательными функциями у пациентов, дополнительно получавших а-липоевую кислоту
Исследуемые показатели р Спирмана Уровень значимости Р
Спастичность в ноге и сила в руке -0,335379 0,008237
Спастичность в ноге и индекс Бартела -0,422230 0,000700
Спастичность в ноге и степень двигательных нарушений 0,334965 0,008322
Спастичность в ноге и показатели МШЗ 0,276527 0,030980
Обнаруженная закономерность может объясняться тем, что применение в комплексной терапии препаратов с мощной нейротрофической направленностью, способных модулировать пластические процессы в нервной системе, позволило раньше снизить выраженность пареза, увеличив, тем самым, силу и объем движений в суставах, что сопровождалось более заметным восстановлением двигательной активности еще до этапа неуправляемого нарастания спастичности, наблюдалось повышение
показателей независимости при выполнении тестов социально-бытовой активности
В литературе встречаются сообщения о корреляции различной полушарной локализации ишемического очага и клинических исходов лечения пациентов, перенесших мозговой инсульт, однако они противоречивы В нашем исследовании мы также оценивали связь функционального исхода у пациентов с локализацией очага
Полученные нами результаты показывают, что зависимость исходов и функциональной межиолушарной асимметрии достоверно проявлялись в разном ответе пациентов на проводимое лечение Было оценено влияние проводимой терапии при поражении различных полушарий в остром, подостром, раннем восстановительном периодах и через 1 год В группе пациентов, получавших общепринятую терапию, достоверных различий между изучаемыми параметрами не отмечалось Однако, в группе больных, получавших усиленную нейротрофическую терапию, была выявлена более выраженная положительная динамика в остром и раннем восстановительном периоде среди пациентов с повреждением доминантного полушария У этих пациентов достоверно раньше (р<0,05) регрессировал неврологический дефицит, в большей степени возрастала мышечная сила и объем активных движений, был выше уровень реабилитации Напротив, у пациентов с поражением субдоминантной гемисферы, в первые 2 месяца наблюдения отмечалась большая выраженность гемипареза и спастичности, выше степень двигательных нарушений, меньше объем активных движений в суставах конечностей
Однако, не смотря на различия в динамике двигательных нарушений в остром периоде инсульта, через 1 год после развития заболевания уровень независимости наших пациентов как с поражением доминантного, так и с поражением субдоминантного полушарий достоверно не отличался
Таким образом, по нашим данным, функциональная межполушарная асимметрия влияла на степень восстановления двигательных функций Однако ее влияние было достоверно значимо только на раннем этане восстановительного лечения, когда наиболее интенсивны процессы внутриклеточной регенерации и реституции в ЦНС На более позднем этапе реабилитации улучшение состояния пациентов происходит в основном за
счет компенсации и приспособления, что, по-видимому, в меньшей степени зависит от доминантности пораженного полушария
Изучение литературных источников (Гнедовская ЕВ и др, 2006, Кадыков А. С , 2003, Jorgensen Н S et al, 1999, Nichols-Larsen D S et al, 2005, Ween JE, et al, 1996) показало, что среди исследователей нет единого мнения о влиянии возраста на восстановление двигательных функций одни считают пожилой возраст одним из главных неблагоприятных факторов, другие отрицают его значение Большинство исследователей склоняются к тому, что при одинаковой инициальной тяжести двигательных нарушений, одинаковом размере и локализации очага степень восстановления движений в паретичных конечностях не зависит от возраста Однако, по нашим данным, возраст имеет относительное значение, так как у лиц пожилого и старческого возраста более часто встречаются сопутствующие отягощающие соматические заболевания (прежде всего патология сердечно-сосудистой системы), которые значительно препятствуют активной реабилитации, снижают ее темп, отрицательно влияют на восстановление двигательных функций и социальную реадаптацию больных
По нашим данным пол не являлся прогностически значимым фактором в отношении восстановления функций Этот факт признается большинством исследователей (Glader E-L et al, 2003, Jaume R , et al , 2003, Paolucci S et al,
2006, Sue-Min L et al, 2005, Ween J E et al, 2006)
На основании электронейромиографии, позволявшей объективно оценить изменения мышечного тонуса (Бадалян JIО , 1986, Живолупов С А,
2007, Команцев В Н , Заболотных В А , 2001), мы оценивали адекватность коррекции спастичности
Проведенные нами исследования ЭНМГ-показателей в дебюте показали, что в процесс формирования постинсультного гемипареза вовлекаются все структуры спинальной рефлекторной петли Ослабление нисходящего контроля при повреждении центрального мотонейрона приводит к повышению возбудимости спинальных а-мотонейронов Следствием этих изменений являлось увеличение амплитуды Н-рефлекса Снижение амплитуды М-ответа при нормальной латентности говорило о вторичной дегенерации моторных волокон на уровне спинного мозга Увеличение латентности и амплитуды вызываемых Н-рефлексов позволяло предположить вовлечение в патологический процесс сенсорных волокон
Однако наиболее типичными изменениями ЭНМГ-показателей на стороне гемипареза являлись повышение амплитуды Н-рефлекса и увеличение Нтах/Мтах (рис. 5а, 56).
2 nV 5ms . . .. . O.Qj* 2 nV 5 ms A ..
ШП
.UWT
75mA
----------------
•f —— Д tH aajmsi 6)
fe a) ____з®4™* jf\ ^ 43.7m? У / К^ГЗЖэme
Рис. 5. ЭНМГ-показатели при стимуляции большеберцового нерва на стороне пареза: а) отсутствие депрессии амплитуды Н-рефлекса при возрастании силы импульса, регистрация Н-рефлекса после возникновения М-ответа; б) амплитуда Н-рефлекса больше амплитуды М-ответа, Н/М-соотношение на стороне пареза, больше, чем на «здоровой».
Выявленные изменения, по нашему мнению, могут объясняться наличием двух патофизиологических процессов - гипервозбудимостью спинальных мотонейронов, что указывается рядом авторов (Bradberry J.С., et al, 2004; Chou R. et al., 2004; EsquenaziA., MayerN.H., 2004; Huang C.Y. et al., 2006; M.F. Levin, С. Hui-Chan, 1993; Matsumoto S. et al, 2006; Milanov 1., 1994; 1999) и появлением феномена деафферентации (Искра Д.А., 2007), который подтверждается ЭНМГ-признаками поражения сенсорных волокон и редко рассматривается, как клинически значимый синдром. Оценка ЭНМГ в динамике позволила оценить зависимость изменений тонуса от применяемой терапии, отражая тем самым качество проводимого лечения (рис. 6).
с mV 5 ms
б)
Рис. 6. ЭНМГ в динамике: а) до лечения - регистрируется М-ответ, Н-рефлекс; б) на фоне лечения - Н-рефлекс не регистрируется
Динамическое наблюдение за восстановлением произвольных движений позволило выявить ряд закономерностей - максимальный прирост-двигательной активности наблюдался в первые 2 месяца заболевания и сохранялся до 6 месяцев. В период от 6 месяцев до года темп восстановления достоверно снижается, достигая «плато» и проявляется минимальными улучшениями за счет приспособления к дефекту и компенсации утраченных функций.
Оценивая полученные результаты в комплексе, становится очевидным, что расстройства движений у больных с полушарным инсультом являются мультимодальными и могут быть систематизированы на различные подтипы. В литературе широко обсуждается роль постинсультной спастичности и рассматривается патогенез формирования различных позно-тонических феноменов (Бойко А.Н. и др., 2004; Вейн A.M. и др., 2001; Воробьева О.В., 2006; Гусев Е.И., 1999; Парфенов В.А., 2002; Хатькова С.Е., 2005; Широков Е.А., 2005; Behari М., 2002; Bussel В., 2003; Decq Р., 2003; Kornan L.A., 2004; Landau W.M., 2004). Однако обобщающие данные и группирующий анализ нарушений произвольных движений по различным признакам единичны (Кирильченко Т.Д., 2006).
На основании клинико-инструментального анализа расстройств движений и тонуса у больных ишемическим инсультом мы выделили следующие группы нарушений, объединенные по ряду признаков:
1. По патоморфологическому признаку
1 Повреждение преимущественно пирамидных структур
2. Сочетанное повреждение пирамидных и экстрапирамидных структур головного мозга.
3 Повреждение преимущественно экстрапирамидных структур II. По клинико-патогенетическому варианту.
1 Пирамидный (незначительное повышение мышечного тонуса, возникающее в начале движения - симптом «складного ножа», очаг поражения расположен чаще в корково-подкорковых областях либо в перивентрикулярном белом веществе)
2 Атонический (мышечная гипотония на стороне гемипареза, ишемический очаг имеет крупные размеры с вовлечением коры, подкоркового белого вещества, базальных ядер, часто признаки отека головного мозга в острейшей фазе инсульта)
3 Спастический (умеренное или выраженное повышение мышечного тонуса, возникающее на протяжении всего движения, очаг поражения чаще расположен в глубинных отделах головного мозга с вовлечением базальных ядер, внутренней капсулы)
4 Спастико-артропатический (выраженное повышение мышечного тонуса с развитием вегетативно-трофических нарушений, формированием ранних контрактур и артропатий, с развитием болевого синдрома, очаг поражения чаще расположен в глубинных отделах головного мозга с вовлечением базальных ядер, прежде всего таламической зоны, внутренней капсулы)
5 Минимальных двигательных нарушений (парез не выявляется или выявляется на рефлекторном уровне, мышечный тонус не изменен, небольшой (лакунарный) ишемический очаг чаще расположен в перивентрикулярной области или корковых структурах теменно-затылочной локализации)
На основании литературных данных мы сочли необходимым выделить в отдельную группу мышечно-тонические расстройства, обусловленные преимущественным поражением экстрапирамидных образований и проявляющиеся клинически различными гиперкинезами или амиостатическим синдромом Таким образом, нами был определен шестой
вариант мышечно-тонических расстройств, который был обозначен как дискинетический
6 Дискинетический (характеризуется изменениями мышечного тонуса (ригидность или гипотония), изменениями двигательной активности, в клинической картине в период восстановления и в резидуальную фазу заболевания преобладают гиперкинезы или амиостатический синдром, очаг ишемии изолированно повреждает таламические ядра, бледный шар, хвостатое ядро)
Подобное распределение двигательных расстройств может служить обоснованием дифференцированного подхода к формированию лечебных программ коррекции двигательных нарушений после инсульта
Таким образом, полученные результаты работы позволили нам обосновать необходимость детальной оценки особенностей двигательных расстройств у пациентов с полушарным ишемическим инсультом для определения ведущего симптомокомплекса, обусловливающего клиническое «ядро» двигательного дефицита и подбора индивидуальной дифференцированной терапии
Комплексная терапия двигательных расстройств, ассоциированных с повышенным мышечным тонусом (спастический, спастико-артропатический, в меньшей степени - пирамидный варианты) должна включать препараты, модулирующие пластические процессы в нервной системе, миорелаксанты, нестероидные противовоспалительные средства и др Особое внимание необходимо уделять физическим методам коррекции двигательных расстройств ранней, интенсивной и длительной ЛФК, специальным укладкам конечностей, механотерапии
Состояние мышечного тонуса и спастичность не отображают динамику при минимальных двигательных нарушениях При таком варианте двигательных расстройств не требуется назначение интенсивного медикаментозного и физического лечения В данном случае следует обратить особое внимание на курацию основных факторов патогенеза и вторичную профилактику инсульта
Атонический вариант двигательных нарушений после стабилизации состояния витальных функций обусловливает применение препаратов с
нейромедиаторной, нейрометаболической направленностью,
стимулирующих методик физиотерапии на пораженные конечности (электростимуляция, магнитостимуляция, стимулирующий массаж), ранней, интенсивной, длительной ЛФК
Дискинетический вариант двигательных нарушений требует применения средств, влияющих на дофаминергичекую передачу
Успешность восстановительного лечения при инсульте зависит от варианта двигательных нарушений, фазы реабилитационного лечения, особенностей применяемой терапии
Оценка эффективности комплекса лечебных воздействий, проводимая с использованием оценочных шкал и инструментальной диагностики, является непременным условием для формирования программ адекватных нагрузок, построения прогноза соблюдения преемсгвенности и непрерывности в лечении последствий инсульта Выводы
1 Двигательные нарушения при полушарном инсульте неоднородны и могут быть разделены в связи с особенностями поражения пирамидной и экстрапирамидной систем на клинико-патогенетические варианты пирамидный, атонический, спастический, спастико-артропатический, минимальных двигательных нарушений и дистонический
2 Фактором, существенно отягощающим комплекс двигательных расстройств (выраженность пареза, объем активных движений в суставах, способность к самостоятельному передвижению и выполнению тестов социально-бытовой активности), достоверно снижающим темп и объем восстановления у больных с полушарным инсультом, является спастичность, развивающаяся при поражении глубинных (медио-базальных) отделов полушарий
3 Элекгронейромиография рано и достоверно отражает проявления спастичности, что проявляется повышением амплитуды Н-рефлекса, увеличением Н/М-соотношения на стороне поражения
4 Использование комплекса оценочных шкал для объективизации и анализа реабилитационного потенциала у больных с инсультом в
течение 1 года после заболевания позволило уточнить ряд закономерностей - максимальный прирост восстановления двигательной активности наблюдался в первые 2 месяца заболевания и сохранялся до 6 месяцев, проявляясь увеличением объема движений, силы, снижением спастичности и возрастанием индекса повседневной независимости В период от б месяцев до года темп восстановления достоверно снижается, достигая «плато», и проявляется минимальными улучшениями за счет приспособления к дефекту и компенсации утраченных функций
5 Наиболее значимыми факторами в отношении восстановления двигательных функций явились локализация очага, наличие спастичности в пораженных конечностях, вид применяемого лечения, доминантность пораженного полушария Фактороми имеющими относительное значение явились пол, возраст, размер очага
6 Патогенетическая терапия, учитывающая клинико-патогенетический профиль двигательных расстройств, должна включать препараты с яркой неиромедиаторной и нейротрофической направленностью, восполняющих дефицит в дофаминергических, холинергических структурах и восстанавливающих афферентную недостаточность
Практические рекомендации.
1 Всем пациентам в остром периоде полушарного ишемического инсульта необходимо выполнение КТ (МРТ) головного мозга с целью уточнения характера, размеров и локализации патологического очага
2 Для максимально объективной оценки постинсультного двигательного дефицита кроме традиционного неврологического обследования необходимо использовать объективные оценочные шкалы (для мышечной силы, мышечного тонуса, объема активных движений, независимости в повседневной жизнедеятельности) Использование нескольких шкал одновременно позволяет наиболее точно определить степень двигательных нарушений
3 Дня уточнения механизмов развития постинсультной спастичноста, а также для оценки динамики проводимого лечения у пациентов с выраженным повышением мышечного тонуса рекомендовано выполнение стимуляционной ЭНМГ в дебюте заболевания и в динамике
4 В комплексном лечении острого ишемического инсульта полушарной локализации показано применение в ранние сроки от начала инсульта (первые 2-3 недели) медикаментозных средств, обладающих нейротрофическим эффектом (церебролизин, актовегин, препараты альфа-липоевой кислоты)
5 Реабилитационные мероприятия у больных, перенесших мозговой инсульт, должны проводиться в наиболее ранние сроки от начала заболевания (с первого дня) и продолжать в течение всего острого периода, периода формирования последствий и стойких остаточных явлений.
6 Спастический и спастико-артропатический типы двигательных нарушений требуют назначения миорелаксантов, НПВС, нейрометаболических, нейромедиаторных, нейротрофических препаратов, ранней и длительной физиотерапии, ЛФК При дискинетическом типе двигательных нарушений оправдано применение препаратов, влияющих на дофаминовую передачу Корковые очаги с минимальными двигательными нарушениями или пирамидным типом двигательных расстройств характеризуются хорошим ответом на ноогропную и нейрометаболическую терапию Список работ опубликованных по теме диссертации.
1. Анисимова ЛН Дифференцированный подход при реабилитации в остром периоде инсульта / Л Н Анисимова, И.А Вознюк, В А Провоторов // Журн неврологии и психиатрии - 2007 - Спецвыпуск. - С 276-277
2 Анисимова ЛН Медикаментозная терапия в структуре раннего восстановительного лечения /' Л Н Анисимова, И А Вознюк, С А Михаевич,
В А Провоторов, Цыган Н В //Вестн. над медико-хирург центра им Н И Пирогова -2007 -Т 2,№1 -С.66
3 Анисимова JIH. Организация раннего восстановительного лечения при инсульте / JLH Анисимова, ИА Вознюк, В А Провоторов // Вестн нац медико-хирург центра им. Н И Пирогова. - 2007 - Т. 2, №1 -С 67
4 Вознюк И А Динамика восстановления двигательных расстройств у пациентов с ишемическим полушарным инсультом / И А Вознюк, В А Провоторов // Журн неврологии и психиатрии - 2007 -Спецвыпуск - С 278
5 Одинак ММ Антиоксидантная активность а-липоевой кислоты при обратимой ишемии мозга / ММ Одинак, И А Вознюк, ЕВ Мельникова, В А. Провоторов, И.В Чурилова // Consilium Medicum - 2007 - Т 9, №8 - С 19-22
6 Провоторов В А Нейротрофическая терапия в периоде формирования последствий полушарного ишемического инсульта / В А Провоторов, Н Е Павлова, И А Вознюк, Фрунза Д Н // Всерос Юбил науч -практ конф с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» материалы -СПб, 2007 - С 145-146.
7 Провоторов В А Оценка спастичности у постунсультных больных / В А Провоторов // Материалы Итог конф Воен -науч о-ва слушателей и ординаторов I фак / Воен -мед акад - СПб, 2007 - С 105
8 Провоторов В А. Постинсультные двигательные нарушения и межполушарная асимметрия/ В А Провоторов, И А Вознюк // Вестн нац медико-хирург центра им Н И Пирогова. - 2008 -Т 3,№1 - С. 66-67
9 Провоторов В.А Применение препаратов а-липоевой кислоты в ранней реабилитации постинсультных больных / В А Провоторов, И А Вознюк // Материалы Первого Всерос съезда врачей восстановительной медицины. - М., 2007 - С 234
10 Провоторов В А Применение препаратов а-липоевои кислоты у пациентов, перенесших мозговой инсульт / В А Провоторов, JLH Анисимова, И А Вознюк // Регионар кровообращение и микроциркуляция - 2007 - Т 6, №1 (21) - С 132
11 Провоторов В А Ранняя реабилитация после перенесенного инсульта / В А Провоторов // Материалы Итог конф Воен -науч о-ва
слушателей и ординаторов I фак / Воен -мед акад - СПб , 2007 - С 105106
12 Провоторов В А Роль препаратов а-липоевой кислоты в системе реабилитации постинсультных больных с двигательными нарушениями / В А Провоторов, Л Н Анисимова,ИА Вознюк//Вестн Рос Воен-мед акад -2007 -№1 (17) - С 386-387
13 Провоторов В А Стимуляционная электронейромиография как метод объективной оценки спастичности / В А Провоторов, Н Е Павлова, И А Вознюк, Фрунза Д Н // Всерос Юбил науч -практ конф с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» материалы - СПб,2007 -С 145.
14. Провоторов В А Электронейромиографическая оценка постинсультной спастичности / В А Провоторов, И А Вознюк, Фрунза Д Н //Вестн нац медико-хирург центра им Н И Пирогова -2008 -Т 3, №1 -С 65-66
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АЛК - альфа-липоевая кислота КТ - компьютерная томография ЛФК - лечебная физическая культура МРТ - магнитно-резонансная томография ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения У 3 ДГ - ультразвуковая допплерография ЦНС - центральная нервная система ЭНМГ - электронейромиография
ADL - индекс активности (независимости) в повседневной жизни NIHSS - Шкала инсульта Национального института здоровья
Подписано в печать 11 06 08
Объем i п л_Тираж юр экз
Формат 60x84'/, Заказ № 441
Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6
Оглавление диссертации Провоторов, Валерий Александрович :: 2008 :: Санкт-Петербург
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ И СПОСОБЫ КОРРЕКЦИИ ДВИГАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ ПРИ СОСУДИСТОМ ПОРАЖЕНИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА.
1.1. Характеристика двигательных нарушений при ишемическом полушарном инсульте.
1.2. Способы оценки двигательных нарушений.
1.3. Восстановление двигательных функций.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая характеристика обследованных и организация исследования
2.2. Характеристика исследуемых групп пациентов.
2.3. Методика оценки неврологического дефицита.
2.4. Методы инструментальной диагностики.
2.5. Характеристика методов статистической обработки результатов исследования.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
3.1. Результаты клинико-инструментальных исследований в дебюте заболевания.
3.1.1. Данные первичного неврологического обследования.
3.1.2. Данные нейровизуализации.
3.1.3. Ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование.
3.1.4. Стимуляционная электронейромиография.
3.2. Результаты клинико-инструментальных исследований в динамике.
3.2.1. Динамика восстановления двигательных расстройств.
3.2.2. Оценка влияния некоторых факторов на восстановление двигательной функции.
3.2.3. Данные инструментальных методов обследования в динамике.
3.2.4. Гетерогенность двигательных нарушений.
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Провоторов, Валерий Александрович, автореферат
Актуальность темы исследования.
Поражения нервной системы наиболее часто приводят к гибели больных или к тяжелой инвалидности. Среди всех «неврологических» причин сосудистые заболевания являются основными, в связи с чем, острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) имеют сегодня высокую медико-социальную значимость. В России проблема инсульта имеет статус национальной. Заболеваемость инсультом в России составляет 2,5-3,5 случая на 1000 населения в год, летальность в остром периоде достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года, что существенно больше, чем в европейских странах и в 4 раза выше, чем в США и Канаде [105]. Ежегодное увеличение частоты инсульта в России составляет 6,5-9,2%. В последние годы частота ишемических инсультов стала достигать, а по некоторым данным, превышать количество инфарктов миокарда в 2-3 раза [95].
По данным европейских исследователей на каждые 100 000 населения европейских стран приходится 600 больных с последствиями инсульта. В России постинсультная инвалидность, занимая первое место, составляет 3,2 случая на 10 000 населения, а уровень инвалидизации среди больных, перенесших инсульт, через 1 год достигает 68-82% [12, 19, 41]. Важно, что одна треть заболевающих инсультом - люди трудоспособного возраста, а полная профессиональная реабилитация после заболевания, по некоторым данным, составляет лишь 8%. В настоящее время, в стране проживает более 1 миллиона человек, перенесших инсульт, почти 80% из них нетрудоспособны [7, 35, 36, 40, 81]. Реабилитация постинсультных нарушений поглощает большую часть ресурсов здравоохранения, затрачиваемых на восстановительное лечение. Так, экономические потери при лечении инсульта в США составляют около 30 миллиардов долларов в год. [23, 250].
Двигательные нарушения — одно из наиболее частых и тяжелых последствий инсульта. Известно, что восстановление утраченных движений максимально эффективно в течение первых двух-трех месяцев от момента заболевания. Дальнейшие позитивные изменения наиболее существенны до шестого месяца и в меньшей степени эффективность лечения наблюдается до года. По прошествии года после развития инсульта, уменьшение степени пареза маловероятно, однако возможно улучшение двигательных функций и уменьшение степени инвалидности путем адаптации пациентов к имеющемуся дефекту, коррекции повышенного мышечного тонуса в пораженных конечностях, а также за счет тренировки равновесия и освоения навыка ходьбы, с использованием специальных приспособлений для передвижения. Восстановление способности к самостоятельному передвижению может наблюдаться даже у тех больных, которые в остром периоде имеют полную утрату движений в конечностях с одной стороны.
Одной из ключевых проблем восстановления является спастичность, ряд больных после перенесенного инсульта имеет повышение мышечного тонуса в пораженных конечностях. Во многих случаях спастичность значительно снижает прогноз восстановления двигательных функций, потому что парез нередко обусловлен не только слабостью мышц, но и повышенным тонусом мышц-антагонистов. Спастичность нередко сопровождается мышечными болями, ограничивая спонтанную двигательную активность пациентов, способствуя развитию контрактуры, деформации конечности, затрудняя уход за больными.
Попытки создания алгоритмов наиболее эффективной помощи в период реабилитации для пациентов с двигательными нарушениями привели к появлению симптоматической медикаментозной терапии (использование анальгетиков, миорелаксантов, ботулотоксина) и комплексу физических методов лечения (положения, укладки, тракция, рефлексотерапия, гимнастика) [128, 155, 188, 297, 302]. В последние десятилетия, благодаря прогрессу в изучении фундаментальных механизмов пластичности в нервной системе, становится все более очевидным, что процесс восстановления утраченных функций происходит в результате реорганизации межнейрональных связей, на основе структурной и функциональной нервной пластичности. Исключительную роль в реализации процессов пластичности играют нейротрофины, модулирующие структуру дендритов и плотность синапсов, принимая тем самым участие в процессах созревания нормального мозга в детстве и реализации процесса обучения. Нейротрофические факторы стимулируют синтез нуклеиновых кислот, белков и регенерацию нервной ткани. Однако, опыт целенаправленного применения нейротрофической терапии у пациентов с двигательными нарушениями и постинсультной спастичностью недостаточен.
Таким образом, появились веские основания к созданию патогенетически обоснованного подхода к медикаментозному лечению двигательных расстройств в период реабилитации с использованием средств нейротрофической терапии.
Цель исследования — изучить особенности мышечно-тонических расстройств и их динамику у больных с полушарным ишемическим инсультом в течение первого года заболевания.
Задачи исследования:
1. Выявить варианты развития мышечно-тонических нарушений у больных с полушарным инсультом и оценить влияние различных факторов (локализация и размер ишемического очага, пол и возраст пациентов, доминантность пораженного полушария, характер изменения мышечного тонуса, тип лечения) на их формирование.
2. Оценить закономерности изменений мышечной силы, тонуса, объема активных движений в суставах конечностей, степени двигательных нарушений, независимости пациента в повседневной жизни в течение первого года после инсульта.
3. Оценить изменения ЭНМГ-показателей у пациентов с двигательными нарушениями в течение первого года после инсульта.
4. Уточнить связь спастичности с изменениями мышечной силы, тонуса, объема движений в суставах и уровнем реабилитации к концу первого года наблюдения.
5. Предложить оптимальный подход к выбору медикаментозной коррекции двигательных нарушений у постинсультных больных.
Научная новизна.
В результате проведенных исследований проанализированы и сопоставлены клинические, патогенетические и патоморфологические особенности формирования двигательных нарушений у больных с полушарным инсультом и предложена клинико-патогенетическая рубрификация двигательных расстройств.
Проведена динамическая оценка развития двигательного дефекта в зависимости от локализации очага, глубины его формирования, доминантности пораженного полушария, типа примененной терапии.
Изучен вклад спастичности в полиморфизм двигательных нарушений у пациентов, перенесших мозговой инсульт. Определена валидность различных методов оценки выраженности спастичности.
На основании электрофизиологических исследований мышц проведен сопоставительный анализ данных электронейромиографии (ЭНМГ) на стороне пареза и «здоровой» стороне, выявлены наиболее характерные ЭНМГ-паттерны постинсультной спастичности и оценена эффективность лекарственной терапии мышечно-тонических расстройств.
Выявлены диагностически значимые методики оценки реабилитационного потенциала у больных с ишемическим инсультом.
Теоретическая и практическая значимость результатов исследования.
Предложена оптимальная методика патогенетически направленной медикаментозной коррекции двигательных нарушений после инсульта в подостром и раннем восстановительном периоде.
Уточнены особенности развития и течения комбинированных мышечно-тонических нарушений у пациентов с полушарным ишемическим инсультом при различной локализации очага, разной выраженности спастичности; оценено влияние методов терапевтической коррекции на степень двигательных расстройств.
Полученные результаты позволяют усовершенствовать рекомендации по ведению больных с острым нарушением мозгового кровообращения имеющих нарушение тонуса и двигательной функции в остром, подостром периодах, периоде формирования последствий (до 1 года), разработать алгоритм последовательного применения препаратов с нейротрофической активностью.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Различная эффективность восстановительного лечения двигательных нарушений после полушарного инсульта обусловлена комплексом индивидуальных патогенетических факторов, объясняющих гетерогенный характер поражения мозгового вещества и отягощающих течение заболевания.
2. В комплексе причин отягощающих двигательные нарушения одно из ведущих мест занимает спастичность, приводящая к сужению объема движений, стимуляции боли, возрастанию дефицита силы, снижению мотивации больных и снижению эффективности мероприятий физической реабилитации.
3. В основе патогенетических механизмов морфологического и функционального восстановления нервной системы лежит спонтанная активность пластических процессов, вызванных повреждением, которые могут быть поддержаны средствами нейротрофической и нейромедиаторной терапии.
Апробация работы.
Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике и эксперименте» в ФГУ «СПбГМУ им. И.П. Павлова» (г. Санкт-Петербург, 2007 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кардиальной и церебральной патологии» в ФГУ «Светлогорский Центральный военный санаторий МО РФ» (г. Светлогорск, 2007 г.), Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» в ФГУ «ВМедА им. С.М. Кирова» (г. Санкт-Петербург, 2007 г.). По теме диссертации опубликованы 14 научных работ.
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 187 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 127 отечественных и 217 иностранных источников, приложений. Работа содержит 24 таблицы, 33 рисунка.
Заключение диссертационного исследования на тему "Варианты и динамика мышечно-тонических нарушений при полушарном ишемическом инсульте"
выводы.
1. Двигательные нарушения при полушарном инсульте неоднородны и могут быть разделены в связи с особенностями поражения пирамидной и экстрапирамидной систем на клинико-патогенетические варианты: пирамидный, атонический, спастический, спастико-артропатический, минимальных двигательных нарушений и дистонический.
2. Фактором, существенно отягощающим комплекс двигательных расстройств (выраженность пареза, объем активных движений в суставах, способность к самостоятельному передвижению и выполнению тестов социально-бытовой активности), достоверно снижающим темп и объем восстановления у больных с полушарным инсультом, является спастичность, развивающаяся при поражении глубинных (медио-базальных) отделов полушарий. v
3. Электронейромиография рано и достоверно отражает проявления спастичности, что проявляется повышением амплитуды Н-рефлекса, увеличением Н/М-соотношения на стороне поражения.
4. Использование комплекса оценочных шкал для объективизации и анализа реабилитационного потенциала у больных с инсультом в течение 1 года после заболевания позволило уточнить ряд закономерностей - максимальный прирост восстановления двигательной активности наблюдался в первые 2 месяца заболевания и сохранялся до 6 месяцев, проявляясь увеличением объема движений, силы, снижением спастичности и возрастанием индекса повседневной независимости. В период от 6 месяцев до года темп восстановления достоверно снижается, достигая «плато», и проявляется минимальными улучшениями за счет приспособления к дефекту и компенсации утраченных функций.
5. Наиболее значимыми факторами в отношении восстановления двигательных функций явились локализация очага, наличие спастичности в пораженных конечностях, вид применяемого лечения, доминантность пораженного полушария. Факторами имеющими относительное значение явились пол, возраст, размер очага. 6. Патогенетическая терапия, учитывающая клинико-патогенетический профиль двигательных расстройств, должна включать препараты с яркой нейромедиаторной и нейротрофической направленностью, восполняющих дефицит в дофаминергических, холинергических структурах и восстанавливающих афферентную недостаточность.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Всем пациентам в остром периоде полушарного ишемического инсульта необходимо выполнение КТ (МРТ) головного мозга с целью уточнения характера, размеров и локализации патологического очага.
2. Для максимально объективной оценки постинсультного двигательного дефицита кроме традиционного неврологического обследования необходимо использовать объективные оценочные шкалы (для мышечной силы, мышечного тонуса, объема активных движений, независимости в повседневной жизнедеятельности). Использование нескольких шкал одновременно позволяет наиболее точно определить степень двигательных нарушений.
3. Для уточнения механизмов развития постинсультной спастичности, а также для оценки динамики проводимого лечения у пациентов с выраженным повышением мышечного тонуса рекомендовано выполнение стимуляционной ЭНМГ в дебюте заболевания и в динамике.
4. В комплексном лечении острого ишемического инсульта полушарной локализации показано применение в ранние сроки от начала инсульта (первые 2-3 недели) медикаментозных средств, обладающих нейротрофическим эффектом (церебролизин, актовегин, препараты альфа-липоевой кислоты).
5. Реабилитационные мероприятия у больных, перенесших мозговой инсульт, должны проводиться в наиболее ранние сроки от начала заболевания (с первого дня) и продолжать в течение всего острого периода, периода формирования последствий и стойких остаточных явлений.
6. Спастический и спастико-артропатический типы двигательных нарушений требуют назначения миорелаксантов, НПВС, нейрометаболических, нейромедиаторных, нейротрофических препаратов; ранней и длительной физиотерапии, ЛФК. При дискинетическом типе двигательных нарушений оправдано применение препаратов, влияющих на дофаминовую передачу. Корковые очаги с минимальными двигательными нарушениями или пирамидным типом двигательных расстройств характеризуются хорошим ответом на ноотропную и нейрометаболическую терапию.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Провоторов, Валерий Александрович
1. Артемьев Д. В. Использование ботокса в медицинской практике / Д.В. Артемьев, О.Р. Орлова, А.Э. Моренкова // Неврол. журн. 2000. - Т. 5, №4. -С. 46-52.
2. Апанель Е.Н. Некоторые нейропатофизиологические предпосылки к восстановлению трудоспособности постинсультных больных в раннем восстановительном периоде / Е.Н. Апанель // Мед. новости. 2003. - №10. -С. 23-30.
3. Апанель Е.Н. Основы восстановления нарушенных функций после инсульта / Е.Н. Апанель, А.С. Мастыкин. Минск: Технопринт, 2005. — 167с.
4. Бадалян Л.О. Клиническая электронейромиография / Л.О^ Бадалян, И.А. Скворцов. -М. : Медицина, 1986. 368 с.
5. Валунов О.А. Динамика очаговых неврологических нарушений у больных, перенесших инсульт / О.А. Валунов, Я.Н. Кушниренко // Журн. неврологии и психиатрии. 2001. - Т. 101, №5. - С. 4-8.
6. Валунов О.А. Динамика функционального состояния больных, перенесших инсульт / О.А. Валунов, Я.Н. Кушниренко // Журн. неврологии и психиатрии. 2000. - Т. 100, №6. - С. 14-17.
7. Белова А.Н. Нейрореабилитация: Руководство для врачей / А.Н. Белова. М.: Антидор, - 2002. - 736 с.
8. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии / А.Н. Белова. М., 2004. - 432 с.
9. Вельская Г.Н. Опыт применения Фенотропила при лечении больных в остром периоде инфаркта головного мозга / Г.Н. Вельская, Е.А. Деревянных, Л.Д. Макарова, Л.Г. Крылова, Д.В. Попов // Атмосфера. Нерв, болезни. 2005. - №1. - С. 25-28.
10. Бойко А.Н. Повышение мышечного тонуса: этиология, патогенез, коррекция / А.Н. Бойко, Н.Ю. Лащ, Т.Т. Батышева // Справ, поликлинич. врача. 2004. - Т. 4, №1. - С. 28-30.
11. Болезни нервной системы: Руководство для врачей: в 2 т. /под ред. Н.Н. Яхно. М: Медицина, 2005. - 1 т. - 744 с.
12. Бушнева С.Н. Влияние восстановительной терапии на функциональную организацию двигательных систем после инсульта / С.Н. Бушнева, А.С. Кадыков, Л.А. Черникова // Анналы клинич. и эксперим. неврологии. 2007. - Т. 1, №2. - С. 4-8.
13. Васильев А.С. Периферические компоненты постинсультного двигательного пареза: автореф. дис. . канд.мед.наук / А.С. Васильев; Мед. центр Упр. делами Президента РФ. М., 2002. - 24 с.
14. Вейн A.M. Пирамидный синдром: клинико-нейрофизиологический анализ / A.M. Вейн, А.Б. Данилов, Е.В. Екушева // Журн. неврологии и психиатрии. — 2001. Т. 101, №12. — С. 4-6.
15. Верещагин Н.В. Антиоксиданты в ангионеврологии / Н.В. Верещагин, М.М. Танашян, Т.Н. Федорова, И.Н. Смирнова. // Атмосфера. Нерв, болезни. 2004. - №3. - С. 8-12.
16. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. / Б.С. Виленский. СПб. : Искусство России, 1999. - 335 с.
17. Вознюк И.А. Применение глиатилина у больных с острым нарушением мозгового кровообращения / И.А. Вознюк, М.М. Одинак, А.Н. Кузнецов // Сосудистая патология нервной системы : сб. ст. — СПб, 1998. С. 167-172.
18. Вознюк И.А. Применение дифференцированных методик лечебной гимнастики в реабилитации больных с церебральным инсультом в отделении нейрореанимации / И.А. Вознюк, JI.H. Анисимова // Сосудистая патология нервной системы : сб. ст. СПб, 1998. - С. 210-213.
19. Волошин П.В. Профилактика мозгового инсульта / П.В. Волошин, Т.С. Мищенко // Здоров'я Укра'ши. 2002. - №5. - С. 14.
20. Воробьева О.В. Нарушение мышечного тонуса в постинсультном периоде: вопросы терапии / О.В. Воробьева // Consilium Medicum. 2004. —Т. 6, №12.-С. 943-947.
21. Воробьева О.В. Полинейропатии: возможности альфа-липоевой кислоты в терапии полинейропатий, ассоциированных с соматическими заболеваниями. / О.В. Воробьева // Consilium Medicum. 2006. - Т. 8, №2. -С. 117-121.
22. Воробьева О.В. Хронические болевые синдромы в клинике нервных болезней: вопросы долговременной анестезии / О.В. Воробьева // Consilium Medicum. 2006. - Т. 8, №8. - С. 64-70.
23. Восстановительные процессы в нервной системе и их коррекция: сб. науч. тр. Н.Новгород: Нижегород. ГМИ, 1990. - 191 с.
24. Лувсан Гаваа. Традиционные и современные аспекты восточной рефлексотерапии. 2-е изд., перераб. / Гаваа Лувсан. - М.: Наука, 1990. - 575 с.
25. Гайдар Б.В. Ультразвуковые методы исследования в диагностике поражений ветвей дуги аорты / Б.В. Гайдар, И.П. Дуданов, В.Е. Парфенов, Д.В. Свистов. — Петрозаводск : Изд-во Петрозавод. гос. ун-та, 1994. — 72 с.
26. Герасимова М.М Динамика титра аутоантител к основному белку миелина в сыворотке крови больных, перенесших церебральный инсульт /
27. М.М. Герасимова, А.В. Евдокимов // Журн. неврологии и психиатрии. Прил. : Инсульт. 2007. - №20. - С. 43-45.
28. Герасимова М.М. Значение демиелинизации в постинсульном периоде / М.М. Герасимова, А.В. Евдокимов // Журн. неврологии и психиатрии. Прил. : Инсульт. 2007. - Спецвыпуск. - С. 347.
29. Гольдблат Ю.В. Медико-социальная реабилитация в неврологии. / Ю.В. Гольдблат. СПб. : Политехника, 2006. - 607 с.
30. Гончар И.А. Современные системы оценки степени тяжести больных с инфарктом мозга / И.А. Гончар. // Белорус, мед. журн. 2005. - Т. 13, №3.-С. 124-126.
31. Гудкова В.В. Раннее восстановительное лечение больных с церебральным инсультом // В.В. Гудкова, Е.А. Петрова, И.Н. Митрофанова, О.В. Квасова, Т.Д. Кирильченко, Т.Д Скворцова // Consilium Medicum. -2003. Спец. вып. - С. 30-33.
32. Гудкова В.В. Ранняя реабилитация после перенесенного инсульта / В.В. Гудкова, Л.В. Стаховская, Т.Д. Кирильченко, Е.А. Ковражкина, Н.С. Чекнева, О.В. Квасова, Е.А. Петрова, Г.Е. Иванова // Consilium Medicum. -2005. Т. 7, № 8. - С. 692-696.
33. Гузева В.И. Фармакотерапия нервных болезней у взрослых и детей: Руководство для врачей / В.И. Гузева, И.Б. Михайлов. — СПб. : ФОЛИАНТ, 2002. 400 с.
34. Гусев В.В. Возможности реабилитации больных в отдаленном периоде ишемического инсульта: автореф.дис. . канд.мед.наук / В.В. Гусев; Ур. мед. акад. Екатеринбург, 2004. - 22 с.
35. Гусев Е.И. Спастичность / Е.И. Гусев, А.Б. Гехт // Рус. мед. журн.- 1999.-Т 7, № 12.-С. 567-571.
36. Гусев Е.И. Ишемия головного мозга / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова- М. : Медицина, 2000. 328 с.
37. Гусев Е.И. Нейропротективная терапия ишемического инсульта / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова // Атмосфера. Нерв, болезни. 2002. - №1. - С. 37.
38. Гусев Е.И. Пластичность нервной системы / Е.И. Гусев, П.Р. Камчатнов // Журн. неврологии и психиатрии. 2004. - Т 104, №3. — С. 73-79.
39. Гусев Е.И. Дисфункция эндотелия фактор риска развития цереброваскулярной недостаточности: возможности коррекции / Е. И. Гусев, Е. И. Чуканова, А. С. Чуканова // Фарматека. - 2007. - № 19. - С. 77-80.
40. Дамулин И. В. Использование ботулинического токсина (диспорта) в неврологической практике /ИВ. Дамулин // Неврол. журн. Т. 5, №3.-2000.-с. 39-47.
41. Дамулин И.В. Постинсультные двигательные расстройства / И. В. Дамулин // Consilium Medicum. 2003. - Т. 5, № 2. - С. 64-70.
42. Дамулин И.В. Двигательные нарушения после инсульта: патогенетические и терапевтические аспекты / И.В. Дамулин, Е.В. Кононенко // Consilium Medicum 2007. - Т. 9, № 2. - С. 86-91.
43. Демиденко Т.Д. Основы реабилитации неврологических больных / Т.Д. Демиденко, Н.Г. Ермакова. СПб. : ФОЛИАНТ, 2004. - 304 с.
44. Демина M.JI. Симптоматическая терапия рассеянного склероза / М.Л. Демина, Н.Ф. Попова // Consilium Medicum. 2002. - Т. 4, №2. - С. 9296.
45. Дуус П. Топический диагноз в неврологии : пер. с нем. / П. Дуус. М. : Вазар-ферро, 1997. - 400 с.
46. Евсеев В.Н. Клинико-электрофизиологические корреляции при антиоксидантной терапии ишемического инсульта: автореф.дис. канд.мед.наук / В.Н. Евсеев; Рос. мед. ун-т. — М., 2004 .— 24 с.
47. Екушева Е.В. Вклад правого и левого полушарий головного мозга в полиморфизм и гетерогенность пирамидного синдрома / Е.В. Екушева, М.И. Вендерова, А.Б. Данилов, A.M. Вейн // Журн. неврологии и психиатрии. 2004. - Т. 104, №3. - С. 8-12.
48. Живолупов С.А. Клиническая электронейромиография / С.А. Живолупов. СПб. : ВМедА, 2007. - 152 с.
49. Жиров И.В. Алкогольная полинейропатия — особенности патогенетической терапии на современном этапе / И. В. Жиров // Медицина критич. состояний. 2005. -№ 4. - С. 31 -35.
50. Завалишин И.А. Спастичность / И.А. Завалишин // Рус. мед. журн. 2004. - Т. 12, № 5. - С. 261-263.
51. Захаров В.В. Лечение ишемического инсульта. / В.В. Захаров // Рус. мед. журн. 2006. - Т. 14, № 4. - С. 242-246.
52. Зиновьева О.Е. Антиоксидантная терапия диабетической невропатии / О.Е. Зиновьева // Рус. мед. журн. 2006. - Т. 14, № 9. - С. 647651.
53. Зорилова И.В. Мутация P1173L в гене метионин-синтазы (MTR) как причина гипергомоцистеинемии при ишемическом инсульте / И.В. Зорилова, З.А. Суслина, С.Н. Иллариошкин, Б.А. Кистенев // Атмосфера. Нерв, болезни. 2004. - №4. - С. 33-36.
54. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики / под ред. Н.В. Верещагина и др. М. : Интермедика, 2002. - 207 с.
55. Исламов P.P. Посттравматическая пластичность мотонейронов: автореф.дис. . д-ра мед.наук. / P.P. Исламов; Казан, мед. ун-т. — Казань, 2004. 44 с.
56. Каган-Пономарев М.Я. Клиническое значение некоторых факторов транскрипции генов при болезнях сердца / М.Я. Каган-Пономарев // Кардиология. 2004. - Т. 44, №1. - С. 66-70.
57. Кадыков А. С. Продолжительность двигательной и речевой реабилитации после инсульта / А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова, А.А. Черникова, Е.М. Некрасова, О.В. Серебренникова // Неврол. вестн. 1994. -Т. 26, №3/4.-С. 18-21.
58. Кадыков А.С. Миорелаксанты при реабилитации больных с постинсультными двигательными нарушениями / Кадыков А.С. // Журн. неврологии и психиатрии. 1997. - Т. 97, №9. - С. 53-55.
59. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта / А.С. Кадыков // Рос. Мед. журн. 1997. - №1. - С. 21-24.
60. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта / А.С. Кадыков. М. : Миклош, 2003. - 176с.
61. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта / А.С. Кадыков, Л.А. Черникова, Н.В. Шахпаронова // Атмосфера. Нерв, болезни. 2004. — №1. -С. 21-24.
62. Кадыков А.С. Алгоритмы лечения и профилактики ишемических нарушений мозгового кровообращения / А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова // Справ, поликлинич. врача. 2006. - Т. 4, №1. - С. 10-13.
63. Камчатнов П.Р. Спастичность — современные подходы к терапии / П.Р. Камчатнов // Рус. мед. журн. 2004. - Т. 12, № 14. - С. 849-853.
64. Карей JI.M. Нарушение и восстановление моторных функций верхней конечности после инсульта. Поведенческие и нейроанатомические корреляции / J1.M. Карей, Д.Ф. Абботт, Г.Ф. Еган, Дж. Берхардт, Г.А. Доннан // STROKE: рос. изд. 2005. - №9. - С. 36-43.
65. Карнеев А.Н. Использование препаратов альфа-липоевой кислоты в качестве нейропротективной терапии хронической ишемии мозга /
66. A.Н. Карнеев, Э.Ю. Соловьева, А.И. Федин, О.А. Азизова // Справ, поликлинич. врача. 2006. - Т. 4, № 8. - С. 76-78.
67. Кирильченко Т.Д. Формирование патологических поз в остром периоде полушарного ишемического инсульта и способы их коррекции: ав-тореф.дис. . канд.мед.наук / Т.Д. Кирильченко; Рос. мед. ун-т. — М., 2006. -27 с.
68. Команцев В.Н. Методические основы клинической электронейромиографии. Руководство для врачей / В.Н. Команцев, В.А. Заболотных СПб. : Лань, 2001. - 350 с.
69. Костюк Г.П. Частная патология нервной системы / Г.П. Костюк,
70. B.Н. Серков, Ю.П. Лиманский. Л. : Наука, 1983. - 733 с.
71. Котляр Б.И. Пластичность нервной системы / Котляр Б.И. М. : Изд-во МГУ, 1986. - 240 с.
72. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы / Г.Н. Крыжановский. — М. : Медицина, 1997. 350с.
73. Крыжановский Г.Н. Пластичность в патологии нервной системы / Г.Н. Крыжановский // Журн. неврологии и психиатрии. 2001. — Т. 101, №2. - С. 4-6.
74. Крыжановский Г.Н. Общая теория патофизиологических механизмов неврологических и психопатологических синдромов / Г.Н. Крыжановский // Журн. неврологии и психиатрии. 2002. - Т. 102, №11. - С. 4-13.
75. Лечебная физическая культура: Справочник / под ред. В.А. Епифанова М.: Медицина, 1987. - 528 с.
76. Луцкий М.А Проблемы инсульта в России / М.А. Луцкий, О.Н. Чопоров, Н.В. Щукина // Журн. теорет. и практ. медицины. 2004. - Т. 2, №1. - С. 39-41.
77. Любшина О.В. Алгоритм диагностики и лечения инсульта на догоспитальном этапе / О.В. Любшина, О.Б. Талибов, А.Л. Верткин // Consilium Medicum. 2004. - Т. 6, №8. - С. 606-609.
78. Неверов, И. В. Место антиоксидантов в комплексной терапии пожилых больных ИБС / И. В. Неверов // Рус. мед. журн. 2001. - Т. 9, №18. -С. 767-769.
79. Новикова Л.Б. Эффективность антиоксиданта берлитиона при ишемическом инсульте / Л.Б. Новикова, Г.Р. Иксанова, Э.М. Колчина, Ш.Н. Галимов // Неврол. журн. 2006. - Т. 11, №3. - С. 42-45.
80. Одинак М.М. Инсульт. Вопросы этиологии, патогенеза, алгоритмы диагностики и терапии / М.М. Одинак, И.А. Вознюк, С.Н. Янишевский // СПб.: ВМедА, 2005. 192 с.
81. Одинак М.М. Инсульт. Ишемическая полутень : Вопросы патогенеза, патоморфологии и защиты обратимого повреждения головного мозга. 2-е изд. / М.М. Одинак, И.А. Вознюк, С.Н. Янишевский - СПб. : ВМедА, 2005.-48 с.
82. Одинак М.М. Факторы роста нервной ткани в центральной нервной системе / М.М. Одинак, Н.В. Цыган. СПб. : Наука, 2005. - 157 с.
83. Онищенко Л.С. Особенности демиелинизации и ремиелинизации седалищного нерва при лечении экспериментальной компрессионной невропатии / Л.С. Онищенко, О.Н. Гайкова, С.А. Живолупов, Н.А. Рашидов // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. 2004. - №2. - С. 59-62.
84. Остроумова О.Д. Возможности Актовегина в улучшении когнитивных функций у пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга / О.Д. Остроумова, JI.C. Боброва // Атмосфера. Нерв, болезни. 2006. -№3.-С. 28-32. '
85. Парфенов В.А. Лечение больных, перенесших инсульт / В.А. Парфенов // Рус. мед. журн. 2001. - Т. 9, №7/8. - С. 306-309.
86. Парфенов В.А. Патогенез и лечение спастичности / В.А. Парфенов // Рус. мед. журн. 2001. - Т. 9, №25. - С. 1170-1173.
87. Парфенов В.А. Ведение больных со спастичностью / В.А. Парфенов // Рус. мед. журн. 2004. - Т. 12, №10. - С. 595-598.
88. Патология нервной регуляции функций / под ред. Г.Н. Крыжановского. -М. : НИИ общ. патологии и патол. физиологии, 1987. 187 с.
89. Пластичность нервной системы в норме и патологии / под ред. О.С. Адрианова, М. : Ин-т мозга, 1989. 187 с.
90. Покровский А.В. Ишемический инсульт можно предупредить / А.В. Покровский, В.А. Кияшко // Рус. мед. журн. 2003. - Т.11, №12. - С. 691-695:
91. Полушкина Н.Р. Центральная постинсультная боль. Клинические, психологические и терапевтические аспекты / Полушкина Н.Р., Яхно Н.Н. // Неврол. журн. 1998 - Т. 3, №2. - С. 13-17.
92. Приказ Фонда социального страхования РФ и Министерства здравоохранения РФ от 14.09.2001 № 190/355 «О долечивании больных в условиях санатория» // Здравоохранение. 2002. - № 1. - С.72 - 88.
93. Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения : Метод, рекомендации. М., 2000. - 16 с.
94. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. М. : МедиаСфера, 2006. - 312 с.
95. Рябова B.C. Отдельные последствия мозгового инсульта (по материалам регистра) / B.C. Рябова // Журн. невропатологии и психиатрии. -1986. Т. 86, №4. - С. 532-536.
96. Сашина М.Б. Постинсультные болевые синдромы. / М.Б. Сашина, А.С. Кадыков, JI.A. Черникова // Атмосфера. Нерв, болезни. 2004. - №3. -С. 25-27.
97. Семенова Е.Н. Ранний прогноз восстановления неврологического дефицита в остром периоде полушарного ишемического инсульта: авто-реф.дис. . канд.мед.наук / Е.Н. Семенова; Новосиб. мед. акад. Новосибирск, 2005. - 21 с.
98. Скворцова В.И. Принципы ранней реабилитации больных с инсультом / В.И. Скворцова, И.Е. Чазова, JI.B. Стаховская // Журн. неврологии и психиатрии. Прил. : Инсульт. 2002. - №7. - С. 28-33.
99. Скворцова В.И. Лечение ишемического инсульта / В.И. Скворцова, Н.А. Шамалов, М.К. Бодыхов, К.В. Соколов // Актуал. вопр. болезней сердца и сосудов. 2006. - Т. 1, №1. - С. 49-53.
100. Скоромец А. А. Эпидемиология сосудистых заболеваний головного мозга / А.А. Скоромец, В.В. Ковальчук // Мир медицины. 1998. -№9/10.-С. 31-32.
101. Столярова Л.Г. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами / Столярова Л.Г., Ткачёва Г.Р. М. : Медицина, 1978. - 216 с.
102. Суслина З.А. Ишемический инсульт: принципы лечения в острейшем периоде / З.А. Суслина // Атмосфера. Нерв, болезни. 2004. - №1. -С. 14-18.
103. Суслина З.А. Концепция нейропротекции: новые возможности ургентной терапии ишемического инсульта / З.А. Суслина, М.Ю. Максимова // Атмосфера. Нерв, болезни. 2004. - №3. - С. 4-7.
104. Танашян М.М. Реперфузионная терапия при ишемических нарушениях мозгового кровообращения / Танашян М.М. // Атмосфера. Нерв, болезни. 2004. - № 1. - С. 26-32.
105. Терещенко, С. Н. Перспективы применения альфа-липоевой кислоты в кардиологии / С. Н. Терещенко, И. В. Жиров // Медицина критич. состояний. 2005. - №3. - С. 24-30.
106. Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. — 13-е изд. / А.В. Триумфов М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 302 с.
107. Труфанов Г.Е. Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике ишемического инсульта / Г.Е. Труфанов, В.А. Фокин, И.В. Пьянов, Е.А. Банникова. СПб. : Элби-СПб, 2005.- 191 с.
108. Федин А.И. Профилактика инсульта / А.И. Федин // Атмосфера. Нерв, болезни. 2004. - №2. - С. 2-12.
109. Фонякин А.В. Лечение кардиальных нарушений при ишемическом инсульте / А.В. Фонякин // Атмосфера. Нерв, болезни. 2004. - №3. — С. 13-18.
110. Харченко Е.П. Пластичность и регенерация мозга / Е.П. Харченко, М.И. Клименко // Неврол. журн. 2006. - Т.11, №6. - С. 37-45.
111. Хатькова С.Е. Лечение спастичности у больных с инсультом: состояние и перспективы / С.Е. Хатькова // Атмосфера. Нерв, болезни. — 2005.-№2.-С. 47-49.
112. Храмилин В.Н. Перспективы клинического применения альфа-липоевой кислоты Электронный ресурс. / В.Н. Храмилин, И.Ю. Демидова, А.К. Рагозин // Электрон, дан. — Consilium Medicum. 2001. — Т. 3, №11.
113. Режим доступа : http://www.consiliummedicum.com/media/consilium/01l l/543.shtml., свободный. — Загл. с экрана.
114. Хэнки Грэм Дж. Инсульт: Ответы на ваши вопросы / Грэм Дж. Хэнки. — Будапешт, 2005. 382 с.
115. Черникова JI.A. Нейрореабилитация: современное состояние и перспективы развития / JI.A. Черникова // Рус. мед. журн. 2005. - Т. 13, №22.-С. 2-5.
116. Черникова JI.A. Новые технологии в реабилитации больных, перенесших инсульт. / JI.A. Черникова // Атмосфера. Нерв, болезни. 2005. -№2.-С. 32-35.
117. Черникова JI.A. Пластичность мозга и современные реабилитационные технологии. / JI.A. Черникова // Анналы клинич. и эксперим. неврологии. 2007. - Т. 1, №2. - С. 40-47.
118. Шевченко JI.A. Клиническая структура двигательных нарушений у больных, перенесших мозговой инсульт, и их оценка при помощи прикладной математической статистики / JI.A. Шевченко // Неврол. вестн. -1998.-Т. 30, №3/4.-С. 14-18.
119. Широков Е.А. Синдром повышенного мышечного тонуса в практике невролога и его лечение Сирдалудом / Е.А. Широков // Рус. мед. журн. -2005. -Т.13, №22. С. 1466-1468.
120. Штеренгерц А.Е. Массаж для взрослых и детей / А.Е. Штеренгерц, Н.А. Белая. Киев : Здоровья, 1994. - 384 с.
121. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований, 2-е изд., доп. / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев -СПб.: ВМедА, 2005. 292 с.
122. Яворская В.А. Эспа-липон в неврологической практике / В.А. Яворская // Здоровье Украины. 2002. - № 5. - С. 17-21.
123. Abbruzzese G. The medical management of spasticity / G. Abbruzzese // European Journal of Neurology. 2002. - Vol. 9, №1. - P. 30-34.
124. Ada L. Does spasticity contribute to walking dysfunction after stroke? / L. Ada , W. Vattanasilp , N.J. O'Dwyer , J. Crosbie // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1998. - Vol. 64, №5. - P. 628-635.
125. Akbayrak T. Assessment of the short-term effect of antispastic positioning on spasticity / T. Akbayrak, K. Armutlu, M.K. Gunel , G. Nurlu // Pediatr. Int. 2005. - Vol. 47, №4. - P. 440-445.
126. Alarcon F. Post-stroke movement disorders: report of 56 patients / F. Alarcon, J.C.M. Zijlmans, G. Duenas, N. Cevallos // Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry. 2004. - Vol. 75, №11. - P. 1568-1574.
127. Albert T. Techniques utilisees en reeducation pour le traitement de la spasticite / T. Albert, A. Yelnik // Neurochirurgie. 2003. - Vol. 49, №2/3, pt 2. -P. 239-246.
128. Albright A.L. Spasticity and movement disorders in cerebral palsy / A.L. Albright // J. Child. Neurol. 1996. - Vol. 11, Suppl 1. - P. 29-35.
129. Alon G. A home-based, self-administered stimulation program to improve selected hand functions of chronic stroke / G. Alon, K.S. Sunnerhagen, A.C. Geurts, A. Ohry // NeuroRehabilitation. 2003. - Vol. 18, №3. - P. 215-225.
130. Alsasua Del Valle A. Implication of cannabinoids in neurological diseases / A. Alsasua Del Valle // Cell. Mol. Neurobiol. 2006. - Vol. 26, №4/6. -P. 579-591.
131. Al-Shahrani A.M. Anti-spasticity medications / A.M. Al-Shahrani // Saudi Med. J. 2003. - Vol. 24, №1. - P. 19-22.
132. Ansari N.N. The effect of physiotherapeutic ultrasound on muscle spasticity in patients with hemiplegia: a pilot study / N.N. Ansari, F. Adelmanesh, S. Naghdi, A. Tabtabaei // Electromyogr. Clin. Neurophysiol. 2006. - Vol. 46, №4.-P. 247-252.
133. Arivazhagan P. Protective efficacy of alpha-lipoic acid on acetylcholinesterase activity in aged rat brain regions / P. Arivazhagan , D. Ayusawa , C. Panneerselvam // Rejuvenation Res. 2006. - Vol. 9, №2. - P. 198201.
134. Ashworth N.L. Treatment for spasticity in amyotrophic lateral sclerosis/motor neuron disease / N.L. Ashworth, L.E. Satkunam, D. Deforge // Cochrane. Database. Syst. Rev. 2004. - №1 :CD004156
135. Autti-Ramo I. Spastisuuden hoito / I. Autti-Ramo // Duodecim. -1999.-Vol. 115, №8.-P. 877-885.
136. Aydin G. Transcutaneous electrical nerve stimulation versus baclofen in spasticity: clinical and electrophysiologic comparison / G. Aydin, S. Tomruk, I. Keles, S.O. Demir, S. Orkun // Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2005. - Vol. 84, №8. -P. 584-592.
137. Badics E. Systematic muscle building exercises in the rehabilitation of stroke patients / E. Badics, A. Wittmann, M. Rupp, В Stabauer, U.A. Zifko // NeuroRehabilitation. 2002. - Vol. 17, №3. - P. 211-214.
138. Barnes M.P. Outpatients in neurological rehabilitation / M.P. Bames, D.A. Skeil // Int. J. Rehabil. Res. 1996. - Vol. 19, №1. - P. 39-45.
139. Barnes M.P. Management of spasticity / Barnes M.P. // Age Ageing. -1998. Vol. 27, №2. - P. 239-245.
140. Barnes M.P. Medical management of spasticity in stroke / Barnes M.P.//Age Ageing.-2001.-Vol. 30, Suppl l.-P. 13-16.4
141. Barus D. The evaluation and treatment of elbow dysfunction secondary to spasticity and paralysis / D. Barus , S.H. Kozin // J. Hand Ther. -2006.-Vol. 19, №2.-P. 192-205.
142. Behari M. Spasticity / M. Behari // Neurol. India. 2002. - Vol. 50, №3. - P. 235-237.
143. Ben Smail D. Evaluation clinique de la spasticit6 / D. Ben Smail , C. Kiefer, B. Bussel // Neurochirurgie. 2003. - Vol. 49, №2/3, pt 2. - P. 190-198.
144. Bhakta B.B. Management of spasticity in stroke / B.B. Bhakta // Br. Med. Bull. 2000. - Vol. 56, №2. - P. 476-485.
145. Black-Schaffer R.M. Stroke rehabilitation. 2. Co-morbidities and complications / R.M. Black-Schaffer, A.E. Kirsteins, R.L. Harvey // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1999.-Vol. 80, №5, Suppl l.-P. 8-16.
146. Bogey R.A. Stroke and neurodegenerative disorders. 3. Stroke: rehabilitation management / R.A. Bogey, C.C. Geis, P.R. Bryant, A. Moroz, B.J. O'neill // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2004. - Vol. 85, №3, Suppl 1. - P. 15-20.
147. Bowler J.V. Contribution of diaschisis to the clinical deficit in human cerebral infarction / J.V. Bowler, J.P.H. Wade, B.E. Jones, K. Nijran, R.F. Jewkes, R. Cuming, T.J. Steiner // Stroke. 1995. - Vol. 26, №6. - P. 1000-1006.
148. Bradberry J.C. New perspectives on the pharmacotherapy of ischemic stroke / J.C. Bradberry, S.C. Fagan, D.R. Gray, Y.S. Moon // J. Am. Pharai. Assoc. (Wash DC). 2004. - Vol. 44, №2, Suppl 1. - P. 46-56.
149. Braun RM. Treatment of shoulder deformity in acquired spasticity / R.M. Braun, M.J. Botte // Clin. Orthop. Relat. Res. 1999. - Vol. 368. №11.- P. 54-65.
150. Brown D.A. Increased workload enhances force output during pedaling exercise in persons with poststroke hemiplegia / D.A. Brown, S.A. Kautz // Stroke. 1998. - Vol. 29, №3. - P. 598-606.
151. Brunner R. Muskelphysiologie und Auswirkung der Operationsmethoden bei infantiler Zerebralparese / R. Brunner // Orthopade. -2004. Vol. 33, №10. - P. 1096-1102.
152. Burne J.A. The spasticity paradox: movement disorder or disorder of resting limbs? / J.A. Burne, V.L. Carleton, N.J. O'Dwyer // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2005. - Vol. 76, №1. - P.47-54.
153. Burnett D.M. Congenital and acquired brain injury. 2. Brain injuiy rehabilitation: medical management / D.M. Burnett, Т.К. Watanabe, B.D. Greenwald // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2003. - Vol. 84, №3, Suppl 1. - P. 8-11.
154. Bussel B. Spasticite : bilan et perspectives / B. Bussel // Neurochirurgie. 2003. - Vol. 49, №2/3, pt 2. - P. 413-416.
155. Calderon-Gonzalez R. Tratamiento ch'nico (no quirargico) de la espasticidad en paralisis cerebral / R. Calderon-Gonzalez, R.F. Calderon-Sepulveda // Rev. Neurol. 2002. - Vol. 34, №1. - P. 1-6.
156. Campistol J. Farmacos empleados por via oral para el tratamiento de la espasticidad / J. Campistol // Rev. Neurol. 2003. - Vol. 37, №1. - P. 70-74.
157. Cao X. The free radical scavenger, alpha-lipoic acid, protects against cerebral ischemia-reperfusion injury in gerbils / X. Cao, J.W. Phillis // Free. Radic. Res. 1995. - Vol. 23, №4. - P. 365-370.
158. Carmichael S. T. Evolution of diaschisis in a focal stroke model / T.S. Carmichael, K. Tatsukawa, D. Katsman, N. Tsuyuguchi, I.K. Harley // Stroke.2004. Vol. 35, №3. - P. 758-763.
159. Chin T.Y. Management of the upper limb in cerebral palsy / T.Y. Chin, J.A. Duncan, B.R. Johnstone, H.K. Graham // J. Pediatr. Orthop. B. 2005. -Vol. 14, №6.-P. 389-404.
160. Chou R. Comparative efficacy and safety of skeletal muscle relaxants for spasticity and musculoskeletal conditions: a systematic review / R. Chou, K. Peterson, M. Helfand // J. Pain Symptom Manage. 2004. - Vol. 28, №2. - P. 140-175.
161. Clark W.M. Efficacy of antioxidant therapies in transient focal ischemia in mice / W.M. Clark, L.G. Rinker, N.S. Lessov, S.L. Lowery, M.J. Cipolla // Stroke. 2001. - Vol. 32, №4. - P. 1000-1004.
162. Collado H. Does fascicular neurotomy have long-lasting effects? / H. Collado, L. Bensoussan, J.M. Viton, V. Milhe De Bovis, A. Delarque // J. Rehabil. Med. 2006. - Vol. 38, №4. - P. 212-217.
163. Criswell S.R. The use of botulinum toxin therapy for lower-extremity spasticity in children with cerebral palsy / S.R. Criswell, B.E. Crowner, B.A. Racette // Neurosurg. Focus. 2006. - Vol. 21, №2: el
164. Currie R. Spasticity: a common symptom of multiple sclerosis / Currie R. //Nurs. Stand. -2001. Vol. 15, №33. - P. 47-52.
165. Dauch W.A. Friihrehabilitation Nach Akuten Zerebralen Lasionen Indikationen, Methoden, Ergebnisse / W.A. Dauch // Nervenarzt. 2000. - Vol. 71, №4.-P. 259-264.
166. Dawson D.M. Evidence basis for treatment of spasticity / D.M. Dawson // Curr. Neurol. Neurosci. Rep. 2001. - Vol. 1, №6. - P. 501-506.
167. De Quervain I.A. Gait pattern in the early recoveiy period after stroke / I.A. De Quervain, S.R. Simon, S. Leurgans, W.S. Pease, D. McAllister // J. Bone. Joint. Surg. Am. 1996. - Vol. 78, №10. - P. 1506-1514.
168. Decq P. Physiopathologie de la spastic^ / P. Decq // Neurochirurgie. 2003 - Vol. 49, №2/3, pt 2. - P. 163-184.
169. Decq P. Les neurotomies peripheriques dans le traitement de la spasticite focalisee des membres / P. Decq // Neurochirurgie. — 2003 Vol. 49, №2/3, pt 2.-P. 293-305.
170. Deibert E.M. Motor restoration and spasticity management after stroke / E.M. Deibert, A.W. Dromerick // Curr. Treat. Options. Neurol. 2002. -Vol. 4, №6.-P. 427-433.
171. Deltombe T. Selective tibial neurotomy in the treatment of spastic equinovarus foot: a 2-year follow-up of three cases / T. Deltombe, C. Detrembleur, P. Hanson, T. Gustin // Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2006. - Vol. 85, №1. - P. 8288.
172. Dietz V. Human neuronal control of automatic functional movements: interaction between central programs and afferent input / V. Dietz // Physiol. Rev. 1992. Vol.72, №1. - P. 33-69.
173. Dietz V. Neurophysiology of gait disorders: present and future applications / V. Dietz // Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. — 1997. Vol. 103, №3.-P. 333-355.
174. Dietz V. Supraspinal pathways and the development of muscle-tone dysregulation annotation. / V. Dietz // Dev. Med. Child. Neurol. 1999. - Vol. 41, №10.-P. 708-715.
175. Dietz V. Grundlagen und Therapie der Spastik / V. Dietz // Ther. Umsch. 2000. - Vol. 57, №11. - P. 684-689.
176. Dietz V. Spastic movement disorder / V. Dietz // Spinal Cord. — 2000. -Vol. 38, №7.-P. 389-393.
177. Elovic E. Principles of pharmaceutical management of spastic hypertonia / E. Elovic // Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. 2001. - Vol. 12, №4. -P. 793-816.
178. Engardt M. Anpassad motion viktig efter stroke. Akuta och langsiktiga effekter av olika traningsprogram / M. Engardt, G. Grimby // Lakartidningen. 2005. - Vol. 102, №6. - P. 392-398.
179. Engsberg J.R. Effect of selective dorsal rhizotomy in the treatment of children with cerebral palsy / J.R. Engsberg, S.A. Ross, D.R. Collins, T.S. Park // J. Neurosurg. 2006. - Vol. 105, №1, Suppl. - P. 8-15.
180. Esquenazi A. Evaluation and management of spastic gait in patients with traumatic brain injury / Esquenazi A. // J. Head. Trauma Rehabil. 2004. -Vol. 19, №2.-P. 109-118.
181. Esquenazi A. Instrumented assessment of muscle overactivity and spasticity with dynamic polyelectromyographic and motion analysis for treatment planning / A. Esquenazi, N.H. Mayer // Am. J. Phys Med. Rehabil. 2004. - Vol. 83, №10, Suppl.-P. 19-29.
182. Fenelon G. Unilateral Parkinsonism following a large infarct in the territory of the lenticulostriate arteries / G. Fenelon, J.L. Houdto // Mov. Disord. -1997.-Vol. 12, №6.-P. 1086-1090.
183. Finger S. The Monakow concept of diaschisis Origins and Perspectives / S. Finger, P.J. Koehler, C. Jagella // Arch. Neurol. - 2004. - Vol. 61, №2.-P. 283-288.
184. Fink M. Needle acupuncture in chronic poststroke leg spasticity / M. Fink, J.D. Rollnik, M. Bijak, C. Borstadt, J. Dauper, V. Guergueltcheva, R. Dengler, M. Karst // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2004. - Vol. 85, №4. - P. 667672.
185. Flanary B.E. Alpha-tocopherol (vitamin E) induces rapid, nonsustained proliferation in cultured rat microglia / B.E. Flanary, W.J. Streit // Glia. 2006. - Vol. 53, №6. - P. 669-674.
186. Fleuren J.F. Dupla a<?ao do acido a-lipoico no encefalo: uma avaliaijao eletrofisiologica / J.F. Fleuren, M.J. Nederhand, H.J. Hermens // Arch. Phys. Med. Rehabil. -2006. Vol. 87, №7. - P. 981-988.
187. Formisano R. Late motor recovery is influenced by muscle tone changes after stroke / R. Formisano, P. Pantano, M.G. Buzzi, V. Vinicola, F. Penta,
188. P. Barbanti, G.L. Lenzi // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2005. - Vol. 86, №2. - P. 308-311.
189. Francisco G.E. Efficacy of early use of intrathecal baclofen therapy for treating spastic hypertonia due to acquired brain injury / G.E. Francisco, M.M. Ни, С. Boake, C.B. Ivanhoe // Brain Inj. 2005. - Vol. 19, №5. - P. 359-364.
190. Francisco G.E. GAB A agonists and gabapentin for spastic hypertonia / G.E. Francisco, S. Kothari, C. Huls // Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. 2001. -Vol. 12, №4.-P. 875-888.
191. Gay S. Spasticite. Physiotl^rapie, mesures preventives et traitements / S. Gay, G. Egon // Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2005. - Vol. 24, №6. - P. 663-666.
192. Glader E-L. Sex differences in management and outcome after stroke. A Swedish national perspective / E-L. Glader, B. Stegmayr, B. Norrving, A. Terent, K. Hulter-Asberg, P-O. Wester, K. Asplund // Stroke. 2003. - Vol. 34, №8.-P. 1970-1975.
193. Goldstein E.M. Spasticity management: an overview / E.M. Goldstein // J. Child. Neurol. 2001. - Vol. 16, №1. - P. 16-23.
194. Gracies J.M. Pathophysiology of impairment in patients with spasticity and use of stretch as a treatment of spastic hypertonia / J.M. Gracies // Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. 2001. - Vol. 12, №4. - P. 747-768.
195. Grimby G. Neurobiologi ger vetenskaplig bas for modern rehabilitering. Rapport fran ett internationellt symposium / G. Grimby, P. Eriksson, M. Nilsson, B. Sjolund // Lakartidningen. 2003. - Vol. 100, №23. - P. 20522055.
196. Hesse S. Management of spasticity / S. Hesse, K.H. Mauritz // Curr. Opin. Neurol. 1997. - Vol. 10, №6. - P. 498-501.
197. Hesse S. Poststroke motor dysfunction and spasticity: novel pharmacological and physical treatment strategies / S. Hesse, C. Werner // CNS Drugs.-2003.-Vol. 17, №15.-P. 1093-1107. '
198. Hesse S. Recovery of gait and other motor functions after stroke: novel physical and pharmacological treatment strategies / S. Hesse // Restor. Neurol. Neurosci. 2004. - Vol. 22, №3/5. - P. 359-369.
199. Hiersemenzel L.P. From spinal shock to spasticity. Neuronal adaptations to spinal cord injury / L.P. Hiersemenzel, A. Curt, V. Dietz // Neurology. 2000. - Vol. 54, №8. - P. 1574-1582.
200. Hsieh J.C. Intrathecal baclofen in the treatment of adult spasticity / J.C. Hsieh, R.D. Penn // Neurosurg. Focus. 2006. - Vol. 21, №2: e5.
201. Huang C.Y. Characterization of the mechanical and neural components of spastic hypertonia with modified H reflex / C.Y. Huang, C.H.
202. Wang, I.S. Hwang // J. Electromyogr. Kinesiol. 2006. - Vol. 16, №4. - P. 384391.
203. Infeld B. Crossed cerebellar diaschisis and brain recovery after stroke / B. Infeld, S. M. Davis, M. Lichtenstein, P.J. Mitchell, J.L. Hopper // Stroke. -1995. Vol. 26, №1. - P. 90-95.
204. Ishida Y. a-Lipoic acid and insulin autoimmune syndrome / Y. Ishida, T. Ohara, Y. Okuno, T. Ito, Y. Hirota, K. Furukawa, K. Sakaguchi, W. Ogawa, M. Kasuga // Diabetes Care. 2007. - Vol. 30, №9. - P. 2240-2241.
205. Jaume R. Sex differences in first-ever acute stroke / R. Jaume, A. R. Campello, M. Gomis // Stroke. -2003. Vol. 34, №7. - P. 1581-1585.
206. Johansson B.B. Brain plasticity and stroke rehabilitation: The Willis lecture / B.B. Johansson // Stroke. 2000. - Vol. 31, №1. - P. 223-230.
207. Jorgensen H.S. What determines good recovery in patients with the most severe strokes? / H.S. Jorgensen, J. Reith, H. Nakayama, L.P. Kammersgaard, H.O. Raaschou, T.S. Olsen // Stroke. 1999. - Vol. 30, №10. - P. 2008-2012.
208. Kesiktas N. The use of hydrotherapy for the management of spasticity. / N. Kesiktas, N. Paker, N. Erdogan, G. Gulsen, D Bicki., H. Yilmaz // Neurorehabil. Neural. Repair. 2004. - Vol. 18, №4. - P. 268-273.
209. Kim J.S. Delayed onset hand tremor caused by cerebral infarction / J.S. Kim // Stroke. 1992. - Vol. 23, №2. - P. 292-294.
210. Kim J.S. Writing tremor after discrete cortical infarction / J.S. Kim // Stroke. 1994. - Vol. 25, №11. - P. 2280-2282.
211. Ко С.К. Management of spasticity / C.K. Ко, А.В. Ward // Br. J. Hosp. Med. 1997. - Vol. 58, №8. - P. 400-405.
212. Koman L.A. Cerebral palsy / L.A. Koman, B.P. Smith, J.S. Shilt // Lancet. 2004. - Vol. 363, №9421. - P. 1619-1631.
213. Kong K.H. Intramuscular neurolysis with alcohol to treat post-stroke finger flexor spasticity / K.H. Kong, K.S. Chua // Clin. Rehabil. 2002. - Vol. 16, №4.-P. 378-381.
214. Krach L.E. Pharmacotherapy of spasticity: oral medications and intrathecal baclofen / Krach L.E. // J. Child. Neurol. 2001. - Vol. 16, №1. - P. 31-36.
215. Krause P. Reduction of spastic tone increase induced by peripheral repetitive magnetic stimulation is frequency-independent / P. Krause, A. Straube // NeuroRehabilitation. 2005. - Vol. 20, №1. - P. 63-65.
216. Lam W.K. Biomechanical and electromyographic evaluation of ankle foot orthosis and dynamic ankle foot orthosis in spastic cerebral palsy / W.K. Lam, J.C. Leong, Y.H. Li, Y. Hu, W.W. Lu // Gait Posture. 2005. - Vol. 22, №3. - P. 189-197.
217. Landau W.M. Spasticity after stroke: why bother? / W.M. Landau // Stroke. 2004. - Vol. 35, №8. - P. 1787-1788.
218. Landi A. The upper limb in cerebral palsy: surgical management of shoulder and elbow deformities / A. Landi, S. Cavazza, G. Caserta, A. Leti Acciaro, S. Sartini, M.C. Gagliano, M. Manca // Hand Clin. 2003. - Vol. 19, №4. -P. 631-648.
219. Lannin N.A. Is hand splinting effective for adults following stroke? A systematic review and methodologic critique of published research / N.A. Lannin, R.D. Herbert // Clin. Rehabil. 2003. - Vol. 17, №8. - P. 807-816.
220. Lee M.S. A patient with a resting tremor and a lacunar infarction at the border between the thalamus and the internal capsule / M.S. Lee, S.A. Lee, J.H. Heo, I.S. Choi // Mov. Disord. 1993. - Vol. 8, №2. - P. 244-246.
221. Lee M.S. Movement disorders following lesions of the thalamus or subthalamic region / M.S. Lee, C.D. Marsden // Mov. Disord. 1994. - Vol. 9, №5.-P. 493-507.
222. Leonard C.T. Correlation between impairment and motor performance during reaching tasks in subjects with spastic hemiparesis / C.T. Leonard, K.A. Gardipee, J.R. Koontz, J.H. Anderson, S.A. Wilkins // J. Rehabil. Med. -2006. -Vol. 38, №4. P. 243-249.
223. Levin M.F. Are H and stretch reflexes in hemiparesis reproducible and correlated with spasticity? / M.F. Levin, C. Hui-Chan // J. Neurol. 1993. - Vol. 240, №2.-P. 63-71.
224. Liepert J. Motor cortex excitability in stroke before and after constraint-induced movement therapy / J. Liepert // Cogn. Behav. Neurol. 2006. -Vol. 19, №1.-P. 41-47.
225. Malinska D. Kwas liponowy charakterystyka i zastosowanie w terapii / D. Malinska, K. Winiarska // Postepy Hig. Med. Dosw. - 2005. - №59. -P. 535-543.
226. Manganotti P. Long-term effect of shock wave therapy on upper limb hypertonia in patients affected by stroke / P. Manganotti, E. Amelio // Stroke. -2005. -Vol. 36, №9. -P. 1967-1971.
227. Matsumoto S. Short-term effects of thermotherapy for spasticity on tibial nerve F-waves in post-stroke patients / S. Matsumoto, K. Kawahira, S. Etoh, S. Ikeda, N. Tanaka // Int. J. Biometeorol. 2006. - Vol. 50, №4. - P. 243-250.
228. Mauritz KH. Gait training in hemiplegia / K.H. Mauritz // Eur. J. Neurol. 2002. - Vol. 9, №1. - P. 23-29.
229. Mauritz K.H. Gait training in hemiparetic stroke patients / K.H. Mauritz // Eura. Medicophys. 2004. - Vol. 40, №3. - P. 165-178.
230. Mayer M. Neurophysiological and kinesiological aspects of spastic gait: the need for a functional approach / M. Mayer // Funct. Neurol. — 2002. Vol. 17, №1.-P. 11-17.
231. Mazaux J.M. Early rehabilitation after severe brain injury: a French perspective / J.M. Mazaux, M. De Seze, P.A. Joseph, M. Barat // J. Rehabil. Med. 2001. - Vol. 33, №3. - P. 99-109.
232. Meleger A.L. Muscle relaxants and antispasticity agents / A.L. Meleger // Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. -2006. Vol. 17, N2. - P. 401-413.
233. Melia D. Spasticity / D. Melia // Prof. Nurse. 1998. - Vol. 13, №12. -P. 858-861.
234. Milanov I. Examination of the segmental pathophysiological mechanisms of spasticity /1. Milanov // Electromyogr. Clin. Neurophysiol. 1994. -Vol. 34, №2.-P. 73-79.
235. Milanov I. Clinical and neurophysiological correlations of spasticity / I. Milanov // Funct. Neurol. 1999. - Vol. 14, №4. - P. 193-201.
236. Miltner W.H.R. Effects of constraint-induced movement therapy on patients with chronic motor deficits after stroke / W.H.R. Miltner, H. Bauder, M. Sommer, D. Psych, C. Dettmers, E. Taub, // Stroke. 1999. - Vol. 30, №3. - P. 586-592.
237. Moffet H.H. Acupuncture for upper-extremity rehabilitation in chronic stroke / H.H. Moffet // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2006. - Vol. 87, №4. - P. 593594.
238. Moon S.K. Antispastic effect of electroacupuncture and moxibustion in stroke patients / S.K. Moon, Y.K. Whang, S.U. Park, C.N. Ко, Y.S. Kim, H.S. Bae, K.H. Cho // Am. J. Chin. Med. 2003. - Vol. 31, №3. - P. 467-474.
239. Moore D.P. Helping your patients with spasticity reach maximal function / D.P. Moore // Postgrad. Med. 1998. - Vol. 104, №2. - P. 123-126, 129-131, 135.
240. Nance P.W. Antispasticity medications / P.W. Nance, R.R. Young // Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. 1999. - Vol. 10, №2. - P. 337-355.
241. Nichols-Larsen D.S. Factors influencing stroke survivors' quality of life during subacute recovery / D.S. Nichols-Larsen, P.C. Clark, A. Zeringue, A. Greenspan, S. Blanton // Stroke. 2005. - Vol. 36, №7. - P. 1480-1484.
242. Noonan K.J. Hip function in adults with severe cerebral palsy / K.J. Noonan, J. Jones, J. Pierson, N.J. Honkamp, G. Leverson // J. Bone Joint Surg. Am. 2004. - Vol. 86A, №12. - P. 2607-2613.
243. Nuyens G.E. Reduction of spastic hypertonia during repeated passive knee movements in stroke patients / G.E. Nuyens, W.J. De Weerdt, A.J. Spaepen Jr, C. Kiekens, H.M. Feys // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2002. - Vol. 83, №7. - P. 930-935.
244. O'Dwyer N.J. Spasticity and muscle contracture following stroke / N.J. O'Dwyer, L. Ada, P.D. Neilson // Brain. 1996. - Vol. 119, №5. - P. 17371749.
245. O'Brien C.F. Spasticity after stroke. Epidemiology and optimal treatment / C.F. O'Brien, L.C. Seeberger, D.B. Smith // Drugs Aging. 1996. -Vol. 9, №5.-P. 332-340.
246. O'Brien D.F. A review of orthopedic surgeries after selective dorsal rhizotomy / D.F. O'Brien, T.S. Park // Neurosurg. Focus. 2006. - Vol. 21, №2: e2.
247. Ofluoglu D. Temporospatial parameters of gait after obturator neurolysis in patients with spasticity / D. Ofluoglu, A. Esquenazi, B. Hirai // Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2003. - Vol. 82, №11.- P. 832-836.
248. O'Suilleabhain P. Movement disorders after head injury: diagnosis and management / P. O'Suilleabhain, R.B. Dewey Jr. // J. Head Trauma Rehabil. -2004.-Vol. 19, №4.-P. 305-313.
249. Ozer K. Neuromuscular electrical stimulation and dynamic bracing for the management of upper-extremity spasticity in children with cerebral palsy / K. Ozer, S.P. Chesher, L.R. Scheker // Dev. Med. Child. Neurol. 2006. - Vol. 48, №7.-P. 559-563.
250. Packer L. Neuroprotection by the metabolic antioxidant alpha-lipoic acid / L. Packer, H.J. Tritschler, K. Wessel // Free Radic. Biol. Med. 1997. - Vol. 22, №1/2.-P. 359-378.
251. Packer L. alpha-Lipoic acid: a metabolic antioxidant which regulates NF-kappa В signal transduction and protects against oxidative injury / L. Packer // Drug Metab. Rev. 1998. - Vol. 30, №2. - P. 245-275.
252. Pandyan A.D. Biomechanical examination of a commonly used measure of spasticity / A.D. Pandyan, C.I. Price, H. Rodgers, M.P. Barnes, G.R. Johnson // Clin. Biomech. 2001. - Vol. 16, №10. - P. 859-865.
253. Panigrahi M. alpha-Lipoic acid protects against reperfusion injury following cerebral ischemia in rats / M. Panigrahi, Y. Sadguna, B.R. Shivakumar, S.V. Kolluri, S. Roy, L. Packer, V. Ravindranath // Brain Res. 1996. - Vol. 717, №1/2.-P. 184-188.
254. Pantano P. Crossed cerebellar diaschisis. Further studies / P. Pantano, J.C. Baron, Y. Samson, M.G. Bousser, C. Derouesne, D. Comar //Brain. 1986. -Vol. 109, №4.-P. 677-694.
255. Paolucci S. Is sex a prognostic factor in stroke rehabilitation? A matched comparison / S. Paolucci, M. Bragoni, P. Coiro, D. De Angelis, F.R. Fusco, D. Morelli, V. Venturiero, L. Pratesi // Stroke. 2006. - Vol. 37, №12. - P. 2989-2994.
256. Park E.S. Dynamic foot pressure measurements for assessing foot deformity in persons with spastic cerebral palsy / E.S. Park, H.W. Kim, C.I. Park, D.W. Rha, C.W. Park // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2006. - Vol. 87, №5. - P. 703-709.
257. Park T.S. Surgical techniques of selective dorsal rhizotomy for spastic cerebral palsy. Technical note / T.S. Park, J.M. Johnston // Neurosurg. Focus. -2006.-Vol. 21, №2: e7.
258. Parry R.H. Effect of severity of arm impairment on response to additional physiotherapy early after stroke / R.H. Parry, N.B. Lincoln, C.D. Vass // Clin. Rehabil. 1999. - Vol. 13, №3. - P. 187-198.
259. Patel D.R. Pharmacologic interventions for reducing spasticity in cerebral palsy / D.R. Patel, O. Soyode // Indian J. Pediatr. 2005. - Vol. 72, №10. -P. 869-872.
260. Peurala S.H. The effectiveness of body weight-supported gait training and floor walking in patients with chronic stroke / S.H. Peurala, I.M. Tarkka, K. Pitkanen, J. Sivenius // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2005. - Vol. 86, №8. - P. 1557-1564.
261. Piero V.D. The functional nature of cerebellar diaschisis / V.D. Piero, F. Chollet, R.J. Dolan, D.J. Thomas, R.S. Frackowiak // Stroke. 1990. - Vol. 21, №9.-P. 1365-1369.
262. Piotrowski P. Neuronal death in the rat hippocampus in experimental diabetes and cerebral ischaemia treated with antioxidants / P. Piotrowski, K. Wierzbicka, M. Smialek // Folia Neuropathol. 2001. - Vol. 39, №3. - P. 147154.
263. Pizzi A. Application of a volar static splint in poststroke spasticity of the upper limb / A. Pizzi, G. Carlucci, C. Falsini, S. Verdesca, A. Grippo // Arch. Phys. Med. Rehabil. -2005. Vol. 86, №9. - P. 1855-1859.
264. Pizzi A. Evaluation of upper-limb spasticity after stroke: A clinical and neurophysiologic study / A. Pizzi, G. Carlucci, C. Falsini, S. Verdesca, A. Grippo // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2005. - Vol. 86, №3. - P. 410-415.
265. Popovic M.B. Clinical evaluation of functional electrical therapy in acute hemiplegic subjects / M.B. Popovic, D.B. Popovic, T. Sinkjaer, A. Stefanovic, L. Schwirtlich // J. Rehabil. Res. Dev. 2003. - Vol. 40, №5. - P. 443453.
266. Prehn J.H. Dihydrolipoate reduces neuronal injury after cerebral ischemia / J.H. Prehn, C. Karkoutly, J. Nuglisch, B. Peruche, J. Krieglstein // J. Cereb. Blood Flow Metab. 1992. - Vol. 12, №1. - P. 78-87.
267. Quinn N.P. Parkinsonism and dystonia, pseudo-Parkinsonism and pseudodystonia / N.P. Quinn // Adv. Neurol. 1993. - Vol. 60. - P. 540-543.
268. Remy-Neris О. Intrathecal clonidine for controlling spastic hypertonia / O. Remy-Neris, P. Denys, B. Bussel // Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. 2001. -Vol. 12, №4.-P. 939-951.
269. Richardson D. Physical therapy in spasticity / Richardson D. // Eur. J. Neurol. 2002. - Vol. 9, Suppl 1. - P. 17-22.
270. Rijntjes M. Individual factors in constraint-induced movement therapy after stroke / M. Rijntjes, V. Hobbeling, F. Hamzei, S. Dohse, G. Ketels, J. Liepert, C. Wilier // Neurorehabil. Neural. Repair. 2005. - Vol. 19, №3. - P. 238-249.
271. Rode G. Traitements medicamenteux de la spasticite / G. Rode, E. Maupas, J. Luaute, S. Courtois-Jacquin, D. Boisson // Neurochirurgie. 2003. -Vol. 49, №2/3, pt 2. - P. 247-255.
272. Rogano L.A. Uso de morfina intratecal para tratamento de espasticidade / L.A. Rogano, J.M. Greve, M.J. Teixeira // Arq. Neuropsiquiatr. -2004. Vol. 62, №2B. - P. 403-405.
273. Romero J.R. Neuroprotection and stroke rehabilitation: modulation and enhancement of recovery / J.R. Romero, V.L. Babikian, D.I. Katz, S.P. Finklestein // Behav. Neurol. 2006. - Vol. 17, №1. - P. 17-24.
274. Rosenbaum P. Controversial treatment of spasticity: exploring alternative therapies for motor function in children with cerebral palsy / P. Rosenbaum // J. Child. Neurol. 2003. - Vol. 18, Suppl 1. - P. 89-94.
275. Riidiger J.S. The role of diaschisis in stroke recovery / J.S. Riidiger, Nina P. Azari, U. Knorr, F. Binkofski, H. Herzog, H-J. Freund // Stroke. 1999. -Vol.30, №9.-P. 1844-1850.
276. Russo L.S. Focal dystonia and lacunar infarction of the basal ganglia: a case report / L.S. Russo // Arch. Neurol. 1983. - Vol. 40, №1. - P. 61-62.
277. Salazar M.R. Alpha lipoic acid: a novel treatment for depression / M.R. Salazar // Med. Hypotheses. 2000. - Vol. 55, №6. - P. 510-512.
278. Salazar-Torres Jde J. Does spasticity result from hyperactive stretch reflexes? Preliminary findings from a stretch reflex characterization study / J.
279. Salazar-Torres Jde, A D. Pandyan, G.I. Price, R.l. Davidson, M.P. Barnes, G.R. Johnson // Disabil. Rehabil: 2004. - Vol. 26, №12. - P. 756-760:,
280. Satkunam L.E. Rehabilitation: medicine:. 3. Management of adult spasticity / L.E. Satkunam // Can. Med. Assoc. J. 2003. - Vol. 169, №11. - P. 1173-1179.
281. Seneviratne C. Neurodevelopmental: treatment stroke rehabilitation: a critique and extension for ncuroscience nursing practice / C. Seneviratne, M. Reimer // Axone. 2004. - Vol. 26, №2. - P. 13-20.
282. Sharan D. Recent advances in management of cerebral palsy / D. Sharan // Indian J: Pediatr. 2005. - Vol.;72, N1L - P. 969-973.
283. Simpson R.K. Jr. The role of glycine in spinal shock / R.K. Simpson^ Jr, C.S. Robertson, J.C. Goodman // J. Spinal Cord Med: 1996.- Vol. 19, №4: -P. 215-224.
284. Sommerfeld. D:K. Spasticity after stroke: its occurrence and association with motor impairments! and activity limitations / D.K. Sommerfeld,
285. E.U. Eek, A.K. Svensson, L.W. Holmqvist, M.H. von Arbin // Stroke. 2004. -Vol. 35, №1. -P. 134-139.
286. Sterr A. Intensive training in chronic upper limb hemiparesis does not increase spasticity or synergies / A. Sterr, S. Freivogel // Neurology. 2004. - Vol. 63, №11.-P. 2176-2177.
287. Sue-Min L. Sex differences in stroke recovery / L. Sue-Min, P.W. Duncan, P. Dew, J. Keighley // Prev. Chronic Dis. 2005. - Vol. 2, №3. - P. 1-11.
288. Tabaton M. Generalized chorea due to bilateral small, deep cerebral infarcts / M. Tabaton, G. Mancardi, C. Loeb // Neurology. 1985. - Vol. 35, №4. -P. 588-589.
289. Tariq M. Eperisone compared to physiotherapy on muscular tone of stroke patients: a prospective randomized open study / M. Tariq, N. Akhtar, M. Ali, S. Rao, M. Badshah, M. Irshad // J. Рак. Med. Assoc. 2005. - Vol. 55, №5. -P. 202-204.
290. Tenore N. Gait analysis as a reliable tool for rehabilitation of chronic hemiplegic patients / N. Tenore, F. Fortugno, F. Viola, M. Galli, S. Giaquinto // Clin. Exp. Hypertens. 2006. - Vol. 28, №3/4. - P. 349-355.
291. Thompson A.J. Clinical management of spasticity / A.J. Thompson, L. Jarrett, L. Lockley, J. Marsden, V.L. Stevenson // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2005. - Vol. 76, №4. - P. 459-463.
292. Tirosh О. Neuroprotective effects of alpha-lipoic acid and its positively charged amide analogue / O. Tirosh, C.K. Sen, S. Roy, M.S. Kobayashi, L. Packer // Free Radic. Biol. Med. 1999. - Vol. 26, №11/12. - P. 1418-1426.
293. Ungerleider J.T. Delta-9-ТНС in the treatment of spasticity associated with multiple sclerosis / J.T. Ungerleider, T. Andyrsiak, L. Fairbanks, G.W. Ellison, L.W. Myers // Adv. Alcohol Subst. Abuse. 1987. - Vol.7, №1. - P. 3950.
294. Verrotti A. Pharmacotherapy of spasticity in children with cerebral palsy / A. Verrotti, R. Greco, A. Spalice, F. Chiarelli, P. Iannetti // Pediatr. Neurol. -2006.-Vol. 34, №1. -p. 1-6.
295. Viel E. Spasticite : int6ret du testing par anesthesie locoregionale et blocs therapeutiques / E. Viel, F. Pellas, J. Ripart, J. Pelissier, J.J. Eledjam // Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2005. - Vol. 24, №6. - P. 667-672.
296. Ward A.B. Long-term modification of spasticity / A.B. Ward // J. Rehabil. Med. 2003. - Vol. 35, №41. - P. 60-65.
297. Watanabe T. The role of therapy in spasticity management / T. Watanabe // Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2004. - Vol. 83, Suppl 10. - P. 45-49.
298. Ween J.E. Factors predictive of stroke outcome in a rehabilitation setting / J.E. Ween, P.A. Michael, M. D'Esposito, M. Roberts //Neurology. 1996. - Vol. 47, №2. - P. 388-392.
299. Welmer A.K. Spasticity and its association with functioning and health-related quality of life 18 months after stroke / A.K. Welmer, M. von Arbin, L.H. Widen, D.K. Sommerfeld // Cerebrovasc. Dis. 2006. - Vol. 21, №4. - P. 247-253.
300. Wolz P. Neuroprotective effects of alpha-lipoic acid and its enantiomers demonstrated in rodent models of focal cerebral ischemia / P. Wolz, J. Krieglstein // Neuropharmacology. 1996. - Vol. 35, №3. - P. 369-375.
301. Yadav V. Lipoic acid in multiple sclerosis: a pilot study / V. Yadav, G. Marracci, J. Lovera, W. Woodward, K. Bogardus, W. Marquardt, L. Shinto, C. Morris, D. Bourdette // Mult. Scler. 2005. - Vol. 11, №2. - P. 159-165.
302. Yelnik A.P. Pharmacology and upper limb poststroke spasticity: a review. International Society of Prosthetics and Orthotics / A.P. Yelnik // Ann. Readapt. Med. Phys. 2004. - Vol. 47, №8. - P. 575-589.
303. Zafonte R. Antispasticity medications: uses and limitations of enteral therapy / R. Zafonte, L. Lombard, E. Elovic // Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2004. -Vol. 83, №10.-P. 50-58.
304. Zamparo P. The energy cost of level walking before and after hydro-kinesi therapy in patients with spastic paresis / P. Zamparo, P. Pagliaro // Scand. J. Med. Sci. Sports. 1998. - Vol. 8, №4. - P. 222-228.