Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Серотонинтранспортная гуморальная система в остром периоде полушарного ишемического инсульта

СЕРОТОНИНТРАНСПОРТНАЯ ГУМОРАЛЬНАЯ СИСТЕМА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ПОЛУШАРНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО

ИНСУЛЬТА

14.01.11- нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 3 МАЙ 2013

Пермь-2013

005060022

Работа выполнена в Государственнм бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор Шутов Александр Алексеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Пермская государственная

медицинская академия им. ак. Е.А.Вагнера» МЗ РФ Кравцов Юрий Иванович Доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Кировская государственная

медицинская академия» МЗ РФ Бейн Борис Николаевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « 23 » мая 2013 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации (614990, г.Пермь, ул.Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии (г. Пермь, ул. Петропавловская, 26), с авторефератом - на сайте академии www.psma.ru и на сайте ВАК www.vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан «/$>

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Мудрова О.А.

Общая характеристика работы Актуальность исследования. Мозговой инсульт является проблемой чрезвычайной медицинской и социальной значимости, глобальной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения мира. На сегодняшний день в мире около 9 миллионов человек страдают цереброваскулярными болезнями. Основное место среди них занимают инсульты, каждый год поражающие от 5,6 до 6,6 миллионов человек и уносящие 4,6 миллиона жизней. Смертность от цереброваскулярных заболеваний в экономически развитых странах, включая Россию, достигает 11-12%. Многие миллионы людей становятся инвалидами. Цереброваскулярные заболевания наносят огромный ущерб национальной экономике, учитывая расходы на лечение, медицинскую реабилитацию, потери в сфере производства. [Скворцова В. И., 2012].

Полушарный ишемический инсульт является наиболее частым клиническим вариантом острого нарушения мозгового кровообращения. Некоторые патогенетические механизмы очаговой деструкции паренхимы мозга при нём остаются не исследованными. В частности, до конца не известна реакция на острую церебральную ишемию серотониновой системы мозга, которая всегда участвует в ситуации психофизического стресса, каким является инсульт. Экспериментальные данные и клинические исследования свидетельствуют об участии 5НТ-протеина (серотонина) в патогенезе мозговых, в частности ишемических, инсультов. Серотониновые нейроны иннервируют сосудистую систему мозга, влияют на интенсивность мозгового кровотока, изменяя метаболизм мозга в сторону потребления им глюкозы, поглощения кислорода, лактатов и неорганических фосфатов, нарущения Na/K соотношения [Сергеев П.В., 1999].

В настоящее время известно, что серотонину придаётся существенное значение в деятельности антидепрессантной и антиноцицептивной систем, центральной регуляции болевой чувствительности. Снижение физиологической активности этих систем приводит к депрессии и ослаблению анальгетического эффекта, понижению болевых порогов [Крыжановский Г.Н., 1997; Каракулова Ю.В., 2006; Скворцова В.И. с соавт., 2010; Mauberg H.S., 1988].

Известно, что структура тромбоцитарного и мозгового серотонинового транспортёра кодируется одним и тем же геном [Dalhlstrom.A., 1965; GormanY.D., 1984]. Гипотетически предполагается сходство системы «тромбоцит-плазма» с системой «пресинаптические окончания - экстрацелюлярная жидкость». Тромбоцит и серотониновый нейрон практически идентичны по своим цитоморфологическим, биохимическим и фармакологическим свойствам [Stahl S.M., 1985]. Поэтому тромбоцит и гуморальная серотонинтранспортная система представляет собой доступную и адекватную модель для

характеристики содержания и биологической активности 5НТ-протеина в церебральной серотониновой системе.

Цель работы. Исследовать у пациентов в динамике острого периода полушарного ишемического инсульта концентрацию серотонина в плазме, обогащенной тромбоцитами (СПОТ), и в тромбоцитах (ТС) периферической крови высокоточным (в нг/мл) методом иммуноферментного твердофазного анализа. Задачи исследования:

1. Определить концентрацию гуморального серотонина у лиц (группа сравнения) с факторами высокого риска (артериальная гипертония, курение, сахарный диабет, ожирение) ишемического инсульта.

2. Зарегистрировать количественные показатели гуморального серотонина в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта при базисной терапии пациентов.

3. Изучить концентрацию гуморального серотонина проспективно на 6-8 сутки и в конце острого периода полушарного ишемического инсульта (на 16-24 сутки) при базисной терапии пациентов.

4. Исследовать количественное содержание гуморального серотонина в аналогичные сроки острого периода полушарного ишемического инсульта у пациентов, в базисную терапию которых включен препарат пептидной структуры Кортексин®.

5. Предпринять сопоставительный анализ основных показателей тяжести и клинических проявлений инсульта с данными концентраций гуморального серотонина на каждом временном отрезке острого периода полушарного ишемического инсульта у пациентов, получавших разные терапевтические комплексы.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Проспективно (в первые трое суток, на 6-8 и 16-24 сутки острого периода полушарного ишемического инсульта) высокоточным методом иммуноферментного твердофазного анализа определена концентрация гуморального серотонина. Исследование показало: серотонинтранспортная система пациентов существенно изменена и характеризуется очень низким содержанием серотонина в тромбоцитах и плазме крови, обогащенной тромбоцитами.

Показано, что умеренное обеднение крови серотонином наблюдается уже у лиц с факторами высокого риска инсульта.

Установлено, что значимый дефицит гуморального серотонина возникает у пациентов с полушарным ишемичееким инсультом уже в первые сутки заболевания, продолжается на вторые и достигает минимальной концентрации на третьи сутки.

Выявлено, что существенный дефицит гуморального серотонина сохраняется на всём протяжении острого периода (на 6-8 и 16-24 сутки) инсульта.

Показано, что степень дефицита гуморального серотонина и снижение его концентрации в динамике полушарного ишемического инсульта может считаться лабораторным показателем тяжести инсульта и выраженности отдельных его симптомов (интенсивности головной боли и степени депрессии пациентов).

Установлено, что при включении терминальных механизмов саногенеза, у пациентов с летальным исходом, концентрация гуморального серотонина имеет тенденцию к повышению.

Выявлено, что пептидный препарат Кортексин® существеннее, чем при базисной терапии, снижает концентрацию гуморального серотонина, уменьшая при этом тяжесть клинических проявлений инсульта. Кортексин®, очевидно, активизирует накопление серотонина в церебральной серотонинергической системе, возможно, за счёт транспорта его из крови пациентов в серотониновые структуры мозга.

Практическое значение работы.

Исследование показало: сниженная концентрация серотонина в гуморальной серотонинтранспортной системе определяется уже у лиц с факторами высокого риска инсульта, что свидетельствует о гипофункции и возможной уязвимости серотониновой системы пациентов. Стойкое снижение концентрации запасов гуморального серотонина в динамике полушарного ишемического инсульта делает актуальным его практическое лабораторное мониторирование, способствующее выявлению объективных маркёров тяжести инсульта. Степень дефицита гуморального серотонина при инсульте корелирует с интенсивностью цефалгии и выраженностью депрессии пациентов.

Обнаруженное у Кортексина® серотонинпротективное саногенетическое свойство, близкое по своей природе к действию антидепрессантов из группы СИОЗС, дает основание в случае депрессии пациентов при тяжёлых формах инсульта рекомендовать препарат вместо антидепрессантов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Гуморальная серотонинтранспортная система находится в дефицитарном состоянии уже у лиц с факторами высокого риска мозгового инсульта. При полушарном ишемическом инсульте серотонинтранспортная система периферической крови пациентов

5

с первых суток активно включается в патофизиологические механизмы заболевания: происходит острое и глубокое падение показателей концентрации ТС и СПОТ, которое продолжает углубляться в течение первые трёх суток острейшей стадии инсульта.

2. Дальнейшее проспективное исследование выявляет выраженный и стойкий дефицит гуморального серотонина на всем протяжении (включая 6-8 и 16-24 сутки) острого периода полушарного ишемического инсульта и при всех вариантах его клинического течения. Глубина дефицита серотонина в периферической крови пациентов и снижение его концентрации в динамике является маркером тяжести заболевания. У части пациентов в терминальном состоянии концентрация гуморального серотонина повышается.

3. Включение нейропептида Кортексин® в терапевтический комплекс пациентов с полушарным ишемическим инсультом на всем протяжении острого периода заболевания сопровождается еще более выраженным, чем при базисной терапии, статистически значимым дефицитом гуморального серотонина. При этом инсульт протекает объективно менее тяжело, сохраняя характер клинико-лабораторных (по серотонину) отношений. Полагаем, что у Кортексина® обнаружено не известное ранее серотонинпротективное саногенетическое свойство, связанное, возможно, со способностью препарата накапливать 5НТ-протеин в церебральной серотониновой системе, в том числе, транспортируя из его запасов в крови пациентов. Это свойство аналогично влиянию на содержание 5НТ-протеина в крови и серотониновых нейронах антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотнина (СИОЗС), связанное, очевидно, с повышением физиологической активности гена 5НТТЬРЯ серотонина и его белка-транспортёра.

Личный вклад диссертанта в исследование. Клиническое обследование пациентов на всех этапах острого периода заболевания проводилось автором лично на базе неврологического отделения для больных с инсультом ГАУЗ ПК ГКБ №3 г. Перми (главный врач А.С.Буторин). Забор крови из локтевой вены и подготовка её субстрата для исследования серотонина в лицензированной лаборатории, расчёт концентрации моноамина и математическая обработка полученных результатов анализа выполнялись автором самостоятельно при непосредственной консультативной и технической помощи заведующего лабораторией д.м.н., доцента кафедры биохимии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера МЗ РФ Д.Ю. Соснина.

Внедрение результатов работы в практику. Основные положения диссертации внедрены в лечебную работу ГАУЗ ПК ГКБ №3 г. Перми, Пермского краевого госпиталя для ветеранов войн и «Центральной районной больницы» Пермского муниципального района. Они используются в учебном процессе со студентами, врачами - интернами и клиническими ординаторами на кафедре неврологии лечебного факультета имени профессора В.П. Первушина ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» МЗ РФ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены: на межрегиональных научных сессиях «Молодые учёные - здравоохранению Урала» (Пермь, 2011, 2012), научной сессии ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера МЗ РФ» (Пермь 2011,2012), республиканской научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры неврологии лечебного факультета имени профессора В.П.Первушина «Избранные проблемы клинической неврологии (Пермь 2011), научной конференции аспирантов и соискателей на иностранных языках (Пермь 2012), заседании научно-координационного совета по неврологии при ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак.Е.А.Вагнера» МЗ РФ с участием коллектива научных сотрудников трёх кафедр неврологии, работающих в академии (2013).

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 11 печатных работах, в том числе 3 статьи - в рецензируемых изданиях ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных наблюдений, заключения (обсуждения полученных данных), выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 116 отечественных и 88 зарубежных авторов.

Диссертацию иллюстрируют 13 таблиц, 24 рисунка, и четыре клинических наблюдения.

Диссертация входит в план НИР ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» МЗ РФ, регистрационный №0120.0800816, и в проблемно-тематический план научно-исследовательских работ Научного совета по неврологии РФ на 2013г. №110.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Объектом диссертационного исследования явились пациенты в остром периоде полушарного ишемического инсульта, госпитализированные в ГАУЗ ПК ГКБ №3 г. Перми на лечение в отделении неврологии для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Первую основную группу наблюдений образовали 56 человек. Критерии включения: в исследование вошли мужчины и женщины в возрасте 45 - 75 лет в острейшем периоде (1-3 сутки) первичного или повторного полушарного ишемического инсульта. Из обследования исключены пациенты с тяжёлой соматической патологией (новообразованиями, хронической лёгочно-сердечной недостаточностью более 2/2а ст., хронической почечной недостаточностью более 2 ст., циррозом печени, последствиями тяжёлой черепно-мозговой травмы, анемией более средней степени тяжести). Среди пациентов было 39(70%) мужчин и 17(30%) женщин) в возрасте, 45 - 75 лет (медиана возраста - 67,1 [60,0:73,0] лет. Инсульт был первым у 35(61%) человек, у остальных -повторным. 13(23,2%) пациентов поступило в стационар в течение первых суток заболевания, но только трое из них - в пределах терапевтического окна. При поступлении 17(30,4%) человек находились в тяжёлом состоянии, 24(42,8%) - в состоянии средней степени тяжести и у 15(26,8%) - состояние оценено как удовлетворительное. У 7(12%) пациентов заболевание закончилось летально на 3, 6(двое), 10, 11, 16 и 20 сутки инсульта (табл. 1-2).

Ещё одну (вторую основную) группу пациентов с аналогичным патогенетическим подтипом ишемического инсульта образовали 32 человека в возрасте 45-75 лет (медиана возраста - 64,1 [58,5:71,0] лет), из них 14(43,7%) женщин и 18(56,3%) мужчин. В базисную терапию пациентов этой группы с первого дня заболевания был включён отечественный низкомолекулярный пептидный препарат Кортексин®. Он был назначен внутримышечно в дозе 10 мг. в сутки, ежедневно, №10. У 27 (84,4%) пациентов ишемический инсульт возник впервые, у 5(15,6%) - повторно. При поступлении 8(25%) человек были в удовлетворительном состоянии, 18(56,2%) - в состоянии средней степени тяжести и 6(18,8%) - в тяжёлом (табл.3).

Две основные группы наблюдений были практически сопоставимы по возрасту и полу пациентов, локализации очагов ишемии (по данным МРТ). Они существенно не различались по объективным данным, входящим в алгоритм обследования: уровню сознания по шкале Глазго, тяжести инсульта - по Скандинавской шкале и международной 8

шкале NIHSS, повседневной активности пациентов и способности к самообслуживанию по шкале Бартел, интенсивности головной боли (в баллах) по ВАШ шкале, уровню депрессии (в баллах) по шкале Бека (табл. 1-2).

В качестве группы сравнения (по показателям гуморального серотонина, интенсивности боли и уровню депрессии пациентов) обследовано 20 человек с факторами высокого риска инсульта (артериальной гипертонией, ожирением, курением, гиперхолестеринемией, сахарным диабетом) в аналогичном с больными инсультом возрастном периоде (медиана возраста - 62,9[57,5:68,5] лет), (табл.1-2).

В течение острого периода инсульта пациенты обеих основных групп проспективно обследованы трижды (в 1-3 сутки от начала заболевания, на 6-8 сутки и перед выпиской из стационара на 16-24 сутки). В каждом периоде алгоритм обследования пациентов включал регистрацию новых анамнестических данных, объективных показателей общесоматического и неврологического статусов, уровня сознания (по шкале Глазго) и тяжести инсульта (по Скандинавской шкале и шкале NIHSS), повседневной активности и способности пациента к самообслуживанию (по шкале Бартел), а также интенсивности цефалгии (по шкале ВАШ) и степени депрессии пациентов (по шкале Бека) в баллах. Методы лабораторной диагностики включали: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму. 30 пациентам проведена УЗДГ БЦА. Магнитно - резонансная томография головного мозга с верификацией очага ишемии и его объема проводилась всем пациентам в 1-3 сутки заболевания на аппарате Hitachi 0,25Т.

Для исследования концентрации серотонина растворённого в плазме, обогащенной тромбоцитами (СПОТ) и тромбоцитах (ТС) периферической крови пациентов с инсультом и группы сравнения использован метод иммуноферментного твёрдофазного анализа с помощью наборов тест-системы ELISA (Serotonin ELISA), Hamburg. Он предназначен для количественного определения серотонина в сыворотке, плазме, тромбоцитах крови, в моче и тканевых гомогенатах. Преимуществом метода является его специфичность и высокая точность - в нг/мл. Исследование серотонина в крови проводилось проспективно трижды: в 1-3, на 6-8 и 16-24 сутки острого периода ишемического инсульта. Для анализа использовалась гепаринизированная кровь, взятая из локтевой вены в стерильных условиях в количестве 5 мл. Субстрат крови готовился по методике, прилагаемой к тест-системе и замораживался. Собственно исследование проводилось в лицензированной лаборатории «Медлаб-экспресс» г. Перми.

Расчёт концентрации моноамина осуществлялся при помощи калибровочного графика, полученного на основе ОП (оптической плотности) стандартов, с различной концентрацией ацитилированного серотонина. Содержание серотонина в тромбоцитах (ТС) (также в нг/мл) рассчитывалось по формуле в зависимости от количества тромбоцитов в периферической крови. За норму приняты показатели содержания ТС в крови здоровых лиц, предлагаемые разработчиком тест-системы ELISA: ТС - 490[215-850] нг/мл.

Математическая обработка полученных результатов предпринята с помощью интегрированного пакета для статистического анализа «Statistica 6,0». Использованы методы вариационного и корреляционного анализа. Количественные признаки представлены в виде медианы и интерквартильного размаха. Оценка достоверности различий (р) между группами наблюдения проводилась с использованием непараметрических методов сравнения по количественным и качественным признакам (критерий Манна-Уитни (MW)). Для корреляционного анализа применен критерий Спирмена (R). Различия показателей считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ полученных данных показал: серотонинтранспортная гуморальная система изменена уже у лиц с факторами высокого риска мозгового инсульта. Это касается в первую очередь снижения концентрации запасов серотонина в тромбоцитах -286,7[271,5:324,5] нг/мл.

Оказалось, что серотониновая система пациентов при базисной терапии заболевания (первая основная группа) реагирует на острую ишемию мозга в самом дебюте инсульта. У трёх пациентов, обследованных нами в пределах «терапевтического окна» оказались сниженными (относительно группы сравнения) запасы ТС, составив 169,2[164,7:262,6] нг/мл. Они продолжали существенно уменьшаться в первые, вторые сутки и достигали наименьших значений 138,1 [47,2:176,7] нг/мл. (р<0,005) на третьи сутки заболевания. Аналогичная направленность имела место также в отношении концентрации СПОТ (табл. 1; рис.1).

Депрессия серотониновой системы сохранялась на 6-8 сутки острого периода инсульта и касалась как запасов серотонина в депо (ТС), так и содержания его в плазме крови, обогащённой тромбоцитами. В конце острого периода болезни (на 16-24 сутки) запасы ТС ограничивались 192,3[129,0:241,9] нг/мл; а содержание биологически

активного амина в плазме крови - 98,8[62,1:123,1] нг/мл. Эти показатели оставались достоверно ниже, чем у пациентов в группе сравнения (табл.2; рис.2).

В острейшем периоде инсульта при удовлетворительном состоянии пациентов определялись более высокие показатели концентрации ТС, чем у больных в тяжёлом состоянии. При этом, у пациентов в коме и при психомоторном возбуждении концентрация ТС была относительно выше, чем в наблюдениях с ясным сознанием и оглушением (табл.1; рис.3-4).

Тяжесть состояния пациентов (по шкалам Глазго и Скандинавской) имела отражение в концентрации гуморального серотонина на всех временных отрезках острого периода заболевания. Средняя тяжесть инсульта сопровождалась наименьшим дефицитом запасов ТС и концентрации СПОТ. При тяжёлом течении заболевания запасы ТС, как и концентрация СПОТ, наоборот, истощались в максимальной степени. Особенно следует отметить профиль показателей гуморальной серотонинтранспортной системы в 7 наблюдениях, закончившихся летально: у части пациентов этой группы уже в первые трое суток заболевания запасы ТС оказались практически минимальными, но у некоторых, они повышались перед смертью (табл.2, рис. 5).

Значимых различий показателей ТС и СПОТ в зависимости от пола, возраста пациентов с инсультом, стороны локализации ишемии в полушариях мозга не выявлено.

Интенсивность цефалгии и степень депрессии определялись только у пациентов в удовлетворительном состоянии, без выраженных речевых и когнитивных нарушений.

Головная боль разной интенсивности имела место у 27 человек в первые трое суток инсульта. У 8 из них она была непостоянной, лёгкой (1-2 балла) и сопровождалась характерным для этого периода заболевания выраженным дефицитом всех показателей гуморального серотонина: ТС 119,1 [57,8:220,4] нг/мл., СПОТ 49,3[31,8:108,7] нг/мл. При кратковременном, в 1-3 сутки заболевания, цефалгическом синдроме выраженной интенсивности (5-6 баллов по шкале ВАШ) концентрация ТС и СПОТ была относительно выше (11=0,56; р<0,05). В последующие периоды заболевания число пациентов с лёгкой цефалгией оставалось стабильным (12 человек - на 6-8 сутки и 11 - на 16-24 сутки) и сопровождалось последовательным несущественным (в пределах выраженного дефицита) повышением концентрации серотонина в крови.

Лёгкая депрессия, стойко сохранявшаяся на всех стадиях заболевания, также отражалась значимо (11=0,56; р<0,05) более низким, чем в группе в целом, содержанием гуморального серотонина.

В тяжёлом состоянии пациентов при субкортикальном расположении очага

ишемии концентрация ТС была существенно выше (11=0,49; р<0,05), чем при базальном

И

его расположении. При этом, в наблюдениях с парезом взора, что клинически свидетельствует о субкортикальном расположении очага, ТС был значительно выше (11=0,44; р<0,0005), чем у пациентов без коркового пареза взора. При грубом бульбарном синдроме, развившемся за счёт отёка мозга и вторичного вовлечения в патологический процесс ствола мозга, запасы ТС были достоверно ниже (11=0,45; р<0,0005), чем у пациентов с сохранённой функцией глотания. Концентрация ТС имела прямую корреляционную зависимость от глубины пареза в конечностях и тяжести инсульта: чем менее был выражен парез (больше баллов), тем сохраннее оказывались его запасы (11=0,29; р<0,05); чем легче протекал инсульт (по Скандинавской шкале), тем выше была концентрация ТС (11=0,35; р<0,005). Аналогичная зависимость отмечалась и при анализе способности пациентов к самообслуживанию и их повседневной активности: с увеличением баллов по шкале Бартел регистрировалась относительно более высокая концентрация ТС (11=0,35; р<0,005). Чем меньше (в баллах) была выражена тяжесть неврологической симптоматики (по шкале КИБЭ), тем выше оказалась концентрация ТС №=-0,23; р<0,05).

СЛОТ

ТС

Рис. 1. Концентрация гуморального серотонина (нг/мл) у пациентов в 1-3 сутки ишемического инсульта

Обозначения: 0-группа сравнения; 1-первые сутки 2-вторые сутки;3-третьи сутки заболевания.

спот

Рис.2. Концентрация гуморального серотонина (нг/мл) у пациентов в динамике острого периода полушарного ишемического инсульта.

Обозначения: 0-группа сравнения, 1 - (1-3 сутки), 2 - (6-8 сутки), 3 - (16-24 сутки) заболевания.

Таблица 1. Показатели концентрации гуморального серотонина (нг/мл), тяжести состояния и уровня сознания пациентов в острейшем

периоде полушарного ишемического инсульта Ме[Р25:Р75]

Концентрация серотонина (нг/мл) в плазме обогащенной тромбоцитами, время исследования и число наблюдений (п) Концентрация серотонина (нг/мл) в тромбоцитах, время исследования н число наблюдений (п)

1 сутки (п=13) 2 сутки (п=19) 3 сутки (п=24) Первые сутки (п=13) 2 сутки (п=19) 3 сутки (п=24)

В группе в целом состояние больных: удовлетворительное 92,5 [53.3:111,8] *" (п=13) 76,0 [49,3:104,9] (п=4) 81,5 [45,4:112.1]"* (п=19) 78,8 [39.7:110,7] (п=6) 78.6 [22.4:93,4]*** (п-24) 49.7 [21,6:83,8] (п=5) 153,5 [100.9:171,1]*" (п=13) 142,4 [70.1:262,6] (п=4) 170,0 [109,2:269.6]*" (п=19) 163,9 [105,8:270,6] (п=6) 138,1 [47.2:176.7]*** (п=24) 90,4 [44.5:170.1] (п~5)

средней степени тяжести 96,5 [80.0:112.9] (п=4) 66,9 [45,4:113,4] (п=8) 93,4 [22,4:107,3] (п=12) 166,9 [138.7:170.2] (п=4) 163,3 [109,2:214,3] (п=8) 176,2 [47.4:353,4] (п=12)

тяжёлое 29,4 [11,8:68.5] (п=5) 87,0 [57,5:9110,7] (п=5) 93,0 [50.1:145,0] (п=7) 100,9 [23.7:138,8] (п=5) 209,1 [106,1:306,5] (п=5) 138,1 [114.8:287,9] (п=7)

Сознание больных (Шкала Глазго): ясное (15 баллов) 90,0 [59.5:115,9]' (п=9) 68,5 [45,4:112,1]' (п=15) 49,7 [21,7:92,2]-(п=20) 166,9 [142.4:171,1] (п=9) 163,9 [109,2:269,6] (п=15) 90,4 [44.5:176,2]-(п—20)

оглушение-сопор (9-14баллов) 72,7 [5 2.9:111,8] (п=3) 75,8 [39.2:123,1] (п=3) 71,6 [50,1:93,0] (п=2) 100,8 [81,1:222,9] (п=3) 261,4 [55.6:351.5] (п=3) 126,5 [114,9:138.1] (п=2)

кома (8-4 балла) 98,2 (п=1) 145,0-(п=1) 156,8 (п=1) 287,9-(п=1)

психомоторное возбуждение (2-3 балла по шкале Richmond) 63,9 (п=1) 107,3 (п=1) 112,7 (ч=1) 353,4 (п=1)

Группа сравнения (п=20)) СПОТ 146,3[116,3:165.2] нг/мл. ТС 286,7[271.5:324.51 нг/мл

Примечание (табл. 1): р- достоверное отличие концентрации гуморального серотонина у пациентов с инсультом от группы сравнения с факторами высокого риска при р<0,05*; р<0,005"; р<0,0005***

р1- достоверное отличие концентрации гуморального серотонина у пациентов в оглушении-сопоре, коме и психомоторном возбуиздении от пациентов в ясном сознании в соответствующем временном промежутке , при р 1 <0,05-; р1 <0,005"; р1<0,005—

р2- достоверное отличие концентрации гуморального серотонина пациентов в ясном сознании в первые и в третьи сутки, при р2<0,05*

Таблица 2. Показатели концентрации гуморального ееротонина (нг/мл), тяжести состояния и уровня сознания пациентов в остром

периоде полушарного ишемического инсульта Ме[Р25:Р75]

Концентрация ееротонина (нг/мл) в плазме обогащённой тромбоцитами, время исследования и число наблюдений (п) Концентрация ееротонина (нг/мл) в тромбоцитах, время исследования и число наблюдений (п)

1 -3 сутки (п=56) 6-8 сутки (п=32) 16-24 сутки (п=42) 1 -3 сутки (п=56) 6-8 сутки (п=32) 16-24 сутки (п=42)

В руппе в целом состояние больных: удовлетворительное 51,6 [26,3:100,6]*** (п=56) 59,5 [36,7:102,9] (п=15) 71,0 [50,4:124,8]*** ■ (п=32) 68,9 [50,4:124,8] (п=17) 98.8 [62,1:123,1]*** (п-42) 97.9 [55,4:121,5] (п=31) 113.4 [47.4:183.3]*** (п=56) 143.5 [65.8:210,7] (п=15) 178,6 [109.1:239,7]*** • (п-32) 116,2 [94,2:178,6] (п=17) 192.3 [129.0:241.9]* (п=42) 196.4 [124,9:240,8] (п=31)

средней степени тяжести 87,2 [45,4:109,9] (п=24) 90,7 [53,5:112,8] (п=6) 98,9 [68,8:124,7] (п=7) 164,7 [92,6:213,2] (п=24) 262,0 [209,9:346,6] (п=6) 192,3 [148,5:241,9] (п=7)

тяжёлое 39,5 [11,7:84,4] (п=17) 61,7 [48,5:75,0] (п-9) 115,2 [37,9:184,9] (п=4) 79,6 [32,9:261,5] (п=17) 103,3 [91,8:114.8] (п=9) 163,6 [104,5:282,6] (п=4)

из них умершие 93,0 [31,9:98,4] (п=7) 108,8 [75.0:146,5] (п=3> 184,9 (п=1) 114,9 [78,2:176,2] (п=7) 203,6 [114,8:290.8] (п=3) 282,6 (п=1)

Сознание больных (Шкала Глазго): ясное (15 баллов) 54,9 [35,1:108,6] (п=36) 69,1 [49,4:118,8] (п=31) 98,9 [68,8:121.5] (п=41) 144,5 [70,1:183.3] (п=36) 178,6 [96.7:239.7] (п=31) 192,3 [129,7:240,5] (п=41)

оглушение-сопор (9-14баллов) 29,5- [9,4:64,5] (п=16) 75,0 (п=1) 37,9 (п=1) 48,1 [20,1:126,5] (п=16) 202,8 (п=1) 104,5 (п=1)

кома (8-4 балла) 85,6 [98,2:145,0] (п=2) 222,3 [156,7:287,9] (п=2)

психомоторное возбуждение (2-3 балла по шкале Richmond) 121,6 [63,9:107,3] (п=2) 233,0 [112,7:353,4] (п=2)

Группа сравнения(п=20) СПОТ ]46,3[116,3:165,2] нг/мл. ТС 2^6,1[271,5:324,5] нг/мл

Примечание: р- достоверное отличие концентрации гуморального ееротонина у пациентов с инсультом от группы сравнения с факторами высокого риска при р<0,05*; р<0,005"; р<0,0005*»«

р1- достоверное отличие концентрации СПОТ и ТС в каждом временном периоде в зависимости от предыдущего периода, при р1<0,05". р2- достоверное отличие концентрации СПОТ у пациентов в острейшем периоде (1-3 сутки) в коме и оглушении-сопоре, при р2<0,05*

спот тс

Рис.3. Концентрация гуморального серотонина (нг/мл) в 1-3 сутки полушарного ишемического инсульта в зависимости от уровня сознания пациентов по шкале Глазго. Обозначения: 0-группа сравнения, 1- ясное сознание (15 баллов), 2- оглушение- сопор (9-14 баллов), 3- кома (4-8 баллов), 4-психомоторное возбуждение (2-3 балла, по шкале Richmond).

СПОТ

тс

Рис. 4. Концентрация гуморального серотонина (нг/мл) в острейшем периоде ишемического инсульта в зависимости от площади очага размягчения мозга (по данным МРТ).

Обозначения: 0-группа сравнения, 1- поражение в пределах одной доли мозга, 2-в пределах двух долей, 3- в пределах трёх долей, 4- в пределах четырёх долей.

Дааг[ета рэмэа то ^пш

т

Рис.5. Концентрация гуморального серотонина (нг/мл) в группе пациентов в тяжёлом состоянии (1) и умерших (2); группа сравнения (0).

Вторую основную группу пациентов составили 32 человека с полушарным ишемическим инсультом, в лечебный базисный комплекс которых с первых суток острейшего периода заболевания был включен нейропептидный препарат Кортексин®.

Сопоставительный анализ данных, полученных при обследовании второй основной группы наблюдений показал: при включении в лечебный комплекс препарата Кортексин® серотонинтранспортная гуморальная система пациентов с инсультом реагирует также однонаправлено, но еще более активно. Однонаправленность ее

реакции заключается в том, что на всех временных отрезках острого

периода 15

заболевания, как и при базисной терапии, происходит углубление дефицита запасов тромбоцитарного серотонина и показателей, характеризующих содержание СПОТ. Более высокая активность системы выражается в том, что в ней очень рано - уже в острейшем периоде инсульта - развивается еще более значимый дефицит всех ее показателей. В частности, если показатели СПОТ и ТС при базисной терапии в 1-3 сутки инсульта равнялись соответственно 51,6[26,3:100,6] и 113,4[47,4:183,3] нг/мл., то при включении в терапию Кортексина® они составляли 38,9[28,9:77,7] и 87,5[48,9:147,1] нг/мл. Это отличие от базисной терапии сохраняется на всех этапах острого периода инсульта (табл.3). В течение заболевания от этапа к этапу содержание гуморального серотонина постепенно увеличивается, не достигая, как и при базисной терапии, уровня показателей группы сравнения. Но если при базисной терапии нарастание концентрации серотонина от этапа к этапу происходило постепенно и потенциально прогрессирующе, отчетливо ступенчато, то в группе пациентов, принимавших Кортексин®, можно отметить некую условную инертность, торпидность их роста, в результате чего содержание ТС и СПОТ в конце острого периода инсульта существенно отличалась более низкими показателями. Серотонинтранспортная система пациентов, получавших Кортексин®, продолжительнее находилась в более глубоком дефицитарном состоянии (табл.3).

Клинически оказалось, что Скандинавская шкала инсульта, и шкала повседневной активности пациентов Бартел отражали практически одинаковое состояние пациентов основной группы и группы с включением в лечебный комплекс Кортексина®. Показатели международной шкалы инсульта МШЗ более надежно свидетельствовали в пользу пациентов, получавших при лечении препарат Кортексин® (табл.4).

Отчетливые данные получены в отношении таких важных симптомов инсульта, как головная боль и депрессия пациентов. У пациентов, получавших при лечении препарат Кортексин®, интенсивность головной боли уже в острейшем периоде (1-3 сутки) инсульта оказалась объективно (р<0,05) ниже. На 6-8 сутки заболевания выраженность цефалгии, еще более существенно уступала (р<0,005) этому феномену в группе пациентов с базисным лечением (табл.5). Степень тяжести депрессии пациентов - еще более объективно положительно характеризует вторую, пролеченную Кортексином®, группу наблюдений. На всех этапах острого периода инсульта депрессия у пациентов оказалась выраженной в меньшей степени (табл.6).

Таблица 3. Средняя концентрация гуморального серотонина (иг/мл.) у пациентов с острым полушарным ишемическим инсультом, находившихся на базисной терапии и терапии с включением препарата Кортексин Ме [Р25;Р75]

Сутки обследования Терапия Р

базисная (п-56) с включением препарата Кортексин® (п-32)

спот

1-3 51,6[26,3:100,6] 38,9(28,9:77,7] ■■■ 0,09

6-8 18-24 71,0[50,4:124,8] 45,3[17,6:70,0] *»»— 0,0005

98,8[62,1:123,1] 40,5(18,9:96,8] «*«■■■ 0,00007

Группа сравнения 146,3[116,3:165,2]

ТС

1-3 113,4[47,4:183,3] 87,5(48,9:147,1] ■■■ 0,3

6-8 178,6[109,1:239,7] 85,3(43,9:165,6] *»■■• 0,001

18-24 192,3[129,1:241,9] 116,1(41,4:157,1] ***■■■ 0,0008

Группа сравнения 286,7[271,5:324,5]

Примечание: р- достоверность различий показателей концентрации СПОТ и ТС у пациентов, получавших Кортексин® при сравнении с пациентами из основной группы, находившихся на базисной терапии, при р<0,05*; р<0,005**; р<0,0005***.

Таблица 4. Международная шкала тяжести инсульта ШИББ (в баллах) Ме[Р25;Р75]

Сутки обследования Терапия Р

базисная (п=56) с включением препарата Кортексин® (п=32)

1-3 10,0(5,5:24,0] 5,5[4,0:12,0]** 0,001

6-8 5,0[4,0:13,0] 3,5(3,0:8,5] * 0,02

16-24 4,0[3,0:8,0] 5,5(3,0:7,5] 0,3

Примечание: достоверность различий показателей р<0,05*; р<0,005**

Таблица 5. Интенсивность головной боли (в баллах) у пациентов в остром периоде полушарного ишемического инсульта (шкала ВАШ, средний показатель, Ме [Р25;Р75])

Терапия Р Р1

Сутки обследования базисная (п=27) с включением препарата Кортексин® (п=23)

средний балл Ме [Р25;Р75] средний балл Ме [Р25;Р75]

1-3 1,9 2,0[0:2,0] 0,5 0[0:0] *■ 0.02 0,01

6-8 1,3 2,0[0:2,0] 0,3 0[0:0] *•■ 0,009 0,005

16-24 0,8 0[0:2,0] 0,3 0[0:0] - 0,14 0,006

Группа сравнения 1,3; 2[0:2].

Примечание: достоверность различий показателей пациентов в первой основной группе с базисной терапией и второй основной группе с включением в терапию препарата Кортексин® р<0,05* Достоверность различий показателей в группе сравнения и пациентов второй основной группы с включением препарата Кортексин® р1<0,05и; р1<0,005"

Таблица 6. Степень депрессии пациентов с полушарным ишемическим инсультом (в баллах) шкала Бека, Ме[Р25;Р75]

Терапия Р Р1

Сутки обследования базисная (п=31) с включением препарата Кортексин® (п=16)

1-3 14,0[6,5:15,5] 10,5[12,0:17,0] 0,07 0,4

6-8 15,0[ 11,0:21,0] 9,0[7,0:14,0] ** 0,001 0,2

16-2 14,0[12,0:19,0] 9,0[7,0:12,0] ** 0,002 0,08

Группа сравнения 13,0[6,0:20,0]

Примечание: достоверность различий показателей в первой основной группе пациентов с базисной терапией и второй основной группе пациентов с включением в терапию препарата Кортексин® р<0,05*; р<0,005**

Таким образом, исследование показало, что дефицит гуморального серотонина, зарегестрированный при базисной терапии пациентов, свидетельствует о гипофункции (или слабости) серотониновой системы при инсульте с первых суток заболевания и продолжающейся до конца острого периода.

Полученные результаты позволяют во многом умозрительно осмыслить ряд возникающих при исследовании вопросов. Прежде всего, почему при тяжёлых, нередко с

летальным исходом, инсультах в крови пациентов иногда нарастает концентрация серотонина, находящегося в дефицитарном состоянии? В литературе этот феномен связывают с характерным для инсульта активным воспалительным процессом, сопровождающимся постепенным снижением Т-клеточного иммунитета. По данным В.И.Скворцовой с соавторами [2010], процессы перекисного окисления липидов, локального воспаления в очаге ишемии приводит к угнетению неспецифического и приобретенного Т-клеточного иммунитета первого типа, снижению генерации Т-лимфоцитами □-интерферона, который является физиологическим супрессором активности белка-переносчика серотонина в ЦНС и тромбоцитах. Снижение генерации □ -интерферона приводит к активации белка-переносчика серотонина, что, в свою очередь, ведет к повышению содержания этого моноамина в тромбоцитах. Кроме того, при инсульте возможен выброс серотонина в кровь в результате стрессовой гиперактивации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, для которой этот медиатор является нейрогуморальным триггером [Вельская Т.Н., 1999]. И наконец, высокие показатели концентрации гуморального серотонина, у части пациентов в терминальном состоянии, могут свидетельствовать о включении терминальных (экстремальных) механизмов саногенеза. Они являются последним резервом, включаясь на заключительном этапе, при грубых нарушениях структуры и функции органов не совместимых с жизнью и позволяют на короткое время отсрочить гибель организма.

Не ясным остается вопрос о пути исчезновения из крови пациентов запасов серотонина при терапии препаратом Кортексин®. Полагаем, что положение о полной идентичности процессов накопления, хранения и метаболизма этого моноамина в серотониновом нейроне и тромбоците следует пересмотреть. Основанием для этого, неожиданно, явились полученные нами результаты, существенно более глубокого дефицита концентрации 5НТ-протеина, причем из функционально уже ослабленной при инсульте серотониновой системы, у пациентов, пролеченных препаратом Кортексин®. Эти процессы не могут происходить одинаково в различных структурах единой адаптивно функционирующей серотониновой системы. Сложные явления тяжело нарушенного метаболизма ишемического мозга требуют для его саногенетического обеспечения более активного метаболизма в церебральном звене.

Очевидно, что нейропептид Кортексин®, оказывающий цитопротективное действие на популяцию некротически поврежденных нейронов в ситуации окислительного стресса [Шрам С.И., Байбак А.В. е! а1., 2009], эффективно влияющий на нейрометаболическую защиту мозга в острейшем и остром периодах ишемического инсульта [Скороходов А.П., 2006; Герасимова М.М., 2005] и участвующий в

фармакологической коррекции функционально-метаболических нарушений мозга даже в постишемическом периоде [Зарубина И.В., 2009], проявляет свое протективное и модулирующее влияние и на серотониновую систему пациентов с инсультом. Оно заключается, скорее всего, в физиологическом активировании гена сератонина 5HTTLPR и, соответственно, белка-переносчика 5НТ-протеина, что способствует насыщению моноамином структур церебральной серотонинергической системы (в том числе за счёт транспорта серотонина из крови) и повышению её участия в саногенетических механизмах инсульта. Под влиянием препарата Кортексин® серотониновая система, очевидно, адаптивно самоорганизуется, увеличивая накопления 5НТ-протеина в тех структурах, которые непосредственно активно функционируют в церебральном очаге «метаболического котла» инсульта. Если это предположение будет в дальнейшем подтверждено, то это новое - серотонинпротективное саногенетическое свойство Кортексина® окажется сходным с уже известным эффектом антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Непосредственный антиноцицептивный и антидепрессантный терапевтический эффект СИОЗС так же, как и эффект Кортексина® при инсульте, проявляется существенным углублением изначального дефицита гуморального 5НТ-протеина у пациентов с депрессией и хронической болью различной этиологии и локализации. Он неоднократно исследован и подтвержден в многочисленных диссертационных работах и публикациях сотрудников Пермской неврологической клиники [Завалина Т.В.,2005; Каракулова Ю.В., 2005; Демчук

H.Д., 2005; Быстрова 0.в.,2008; Каракулова Ю.В. и Шутов A.A., 2008; Шиляева Е.А., 2010]. Кортексин®, следовательно, так же способен оказывать антидепрессантное и антиноцицептивное влияние на пациентов с инсультом. Он может явиться препаратом, показанным при тяжёлой депрессии и боли пациентов, тем более, что прием антидепрессантов при инсульте имеет ряд противопоказаний.

Выводы

I. Гуморальная серотонинтранспортная система лиц с факторами высокого риска ишемического инсульта характеризуется объективно сниженными показателями запасов тромбоцитарного серотонина (ТС) и серотонина в плазме, обогащенной тромбоцитами (СПОТ).

2. Гуморальная серотонинтранспортная система пациентов с полушарным ишемическим инсультом активно реагирует существенным снижением (дефицитом) концентрации ТС и СПОТ уже в первые сутки заболевания, продолжается во вторые и достигает минимальной концентрации на третьи сутки.

3. Дефицит гуморального ееротонина стойко сохраняется на всем протяжении (первые трое суток, 6-8 сутки) острого периода полушарного ишемического инсульта и не регрессирует при его окончании (на 16-24 сутки заболевания).

4. Глубина дефицита гуморального ееротонина и снижение его концентрации в динамике имеет прямую зависимость от тяжести клинической картины инсульта, тестируемой соответствующими шкалами (комы Глазго, Скандинавской, Бартел, N11-158). У части пациентов в терминальном состоянии концентрация гуморального ееротонина имеет тенденцию к повышению, что свидетельствует о включении терминальных механизмов саногенеза.

5. Степень дефицита гуморального ееротонина при полушарном ишемическом инсульте корелирует с интенсивностью головной боли и уровнем депрессии пациентов.

6. Включение в базисный лечебный комплекс нейропептида Кортексин®- препарата с активным полимодальным влиянием на метаболизм мозга - сопровождается существенным углублением дефицита гуморального ееротонина, но, одновременно, ослаблением клинической семиотики на всем протяжении острого периода заболевания.

Практические рекомендации

1. В алгоритм перманентного клинического мониторинга пациентов в остром периоде полушарного ишемического инсульта полезно включить лабораторное исследование концентрации 5НТ - белка (ееротонина) в тромбоцитах (ТС) и в плазме периферической крови, обогащенной тромбоцитами (СПОТ).

2. Первое исследование предпочтительно предпринять в острейшем (первые трое суток) периоде заболевания, второе - на 6-8 его сутки - еще при весьма тяжелом состоянии пациентов и часто в непредсказуемом периоде по дальнейшему течению и исходу заболевания и третье - на 16-24 сутки - в конце острого периода заболевания.

3. Для полушарного ишемического инсульта характерно дефицитарное состояние в серотонинтранспортной системе пациентов. Оно выявляется рано - уже в первые сутки и сохраняется на всем протяжении острого периода заболевания. Степень дефицита гуморального ееротонина и снижение его концентрации в динамике корелирует с тяжестью общего состояния пациентов (тестируемого специальными - в баллах -шкалами), и рядом клинических проявлений (степенью депрессии пациентов и интенсивностью болевого синдрома).

4. Повышение показателей концентрации гуморального серотонина, у пациентов с летальным исходом инсульта, свидетельствуют о включении терминальных механизмов саногенеза.

5. В связи с тем, что применение антидепрессантов в остром периоде инсульта имеет ряд известных противопоказаний, предпочтение в клинической ангионеврологии при депрессии пациентов следует отдать препарату Кортексин®, обладающему быстро наступающей серотонинергической активностью.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шилоносова И.В. Запасы тромбоцитарного серотонина в динамике острого периода полушарного ишемического инсульта. /И.В.Шилоносова// Пермский медицинский журнал. - 2012 .-Т. 29. - №4. - С.52-60 (из перечня ВАК).

2. Шилоносова И.В. Серотонинтранспортная система в острейшем периоде тяжёлого атеротромботического ишемического инсульта. /И.В.Шилоносова // Врач-аспирант.,-2012,- №2.2(51).- С. 335-339 (из перечня ВАК).

3. Шилоносова И.В. Гуморальный серотонин в остром периоде ишемических полушарных инсультов, в базисную терапию которых включён препарат Кортексин. / И.В.Шилоносова// Электронный журнал «Здоровье семьи 21 века».,-2012. -№ 2(2).- Й1-21perm.ru (из перечня ВАК).

4. Шилоносова И.В. Содержание гуморального серотонина как маркёр адаптации острейшего периода атеротромботического ишемического инсульта». /И.В.Шилоносова // «Актуальные вопросы нейрохирургического лечения заболеваний и травм нервной системы» Межегиональная научно-практической конференция нейрохиругов, посвящённая 50- летаю Кировской нейрохирургической службы Кировской областной клинической больницы.- Киров, 2010.- С.120-122.

5. Шилоносова И.В. Гуморальный серотонин в остром периоде атеротромботического ишемического инсульта. /И.В.Шилоносова// «Молодые учёные здравоохранению Урала». Материалы межрегиональной научной сессии молодых ученых - Пермь, 2011.- С. 147149.

6. Шилоносова И.В. Динамика концентрации серотонина в тромбоцитах больных в остром периоде атеротромботического ишемического инсульта. /И.В.Шилоносова// Материалы Российской научно- практической конференции «Нарушение мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». - Иркутск, 2011. - С.119-120.

7. Шилоносова И.В. Тревожно-депрессивные нарушения и тромбоцитарный серотонин при ишемическом инсульте. /И.В.Шилоносова// Российско-Французская научно-практическая конференция «Когнитивные и другие нервно-психические нарушения» Сборник тезисов. - Москва, 2011. - С 134-135.

8. Шилоносова И.В. Тромбоцитарный серотонин в остром периоде атеротромботического ишемического инсульта. /И.В.Шилоносова// «Многопрофильная клиника 21 века. Передовые медицинские технологии». Тезисы международной научно-практической конференции. Санкт-Петербург, 2011, - С.232-233.

9. Шилоносова И.В. Количественное содержание (нг/мл) тромбоцитарного серотонина при атеротромботическом инсульте. /И.В.Шилоносова// Сборник научных трудов республиканской научно-практической конференции «Избранные проблемы клинической неврологии», посвященной 90-летию кафедры неврологии лечебного факультета имени профессора В.П. Первушина.- Пермь, 2011. - С.118-119.

10. Шилоносова И.В. Тромбоцитарный серотонин при различных факторах риска развития острого атеротромботического ишемического инсульта. /И.В.Шилоносова// Национальный конгресс терапевтов. Сборник материалов - Москва, 2011. - С248-249.

11. Шилоносова И.В. Ишемический каротидный инсульт и гуморальный серотонин. /И.В.Шилоносова// Ежегодные Давиденковские чтения. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Сосудистые заболевания нервной системы» - Санкт-Петербург, 2011,- С.50-51.

Подписано в печать 15.04.2013. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 839/2013.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии издательства Пермского национального исследовательского политехнического университета. Адрес: 614990, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к. 113. Тел. (342)219-80-33.