Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Варианты анестезиологического обеспечения операций на абдоминальном отделе аорты у больных с сопутствующей ишемической болезнью

На правах рукописи

ЛУКЬЯНОВ ОЛЕГ БОРИСОВИЧ

ВАРИАНТЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ НА АБДОМИНАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ АОРТЫ У БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

СЕРДЦА

14.00.37 - анестезиология и реаниматология; 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена в Отделении анестезиологии и реанимации

Государственного учреждения «Научно-производственная проблемная

лаборатория реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой Сибирского отделения РАМН»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Чурляев Юрий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор,

академик РАМН Барбараш Леонид Семенович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Шевченко Владимир Петрович Назаров Владимир Михайлович

Ведущая организация:

Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии Томского Научного Центра Сибирского отделения РАМН»

Защита состоится 30 ноября 2005 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» г. Новосибирск-55, ул. Речкуновская, 15, e-mail: diss2002@mail.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "ННИИПК Росздрава"

Автореферат разослан 29 октября 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета >

доктор медицинских наук Ленысо Е.В.

ятноъ

СОКРАЩЕНИЙ

АДсяст. - систолическое артериальное давление

АДдияст. - днастолическое артериальное давление

АДсредн. - среднее артериальное давление

ДЗЛК - давление заклинивания легочных капилляров

ДЛАсредн. - среднее давление в легочной артерии

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИМ - инфаркт миокарда

ИОЛСС - индекс общего легочного сосудистого сопротивления

ИОПСС - индекс общего периферического сосудистого сопротивления

ИУО - индекс ударного объема

ИУРПЖ - индекс ударной работы правого желудочка

ИУРЛЖ - индекс ударной работы левого желудочка

КЩС - кислотно-щелочное состояние

ЛЖ - левый желудочек

МА — мерцательная аритмия

ОЛСС - общее легочное сосудистое сопротивление

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

СА - спннальная анестезия

СА+ЭТН — спннальная анестезия в сочетании с эндотрахеальным наркозом СВ - сердечный выброс СИ - сердечный индекс УО - ударный объем

УРЛЖ - ударная работа левого желудочка УРПЖ - ударная работа правого желудочка ФВЛЖ - фракции выброса левого желудочка ФК - функциональный класс ЦВД - центральное венозное давление ЦГД — центральная гемодинамика ЧСС - частота сердечных сокращений ЭТН - эвдотрахеальный наркоз

ВОг—доставка кислорода

ОгЕК - коэффициент экстракции кислорода

ХОг - потребление кислорода

У021 - индекс потребления кислорода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ 4

Актуальность проблемы. Современные возможности анестезиологии и интенсивной терапии, совершенствование хирургической техники позволили значительно расширить показания к хирургическому лечению больных, страдающих стенозирующим атеросклерозом брюшной аорты и ее магистральных ветвей, имеющих, в большинстве случаев, сопутствующие заболевания (Н.А.Боровских, 1991; O.A. Долина, 1995; МТ Bailin, 1990). Особенностью реконструктивных операций на брюшной аорте является резкое изменение условий кровообращения вследствие хирургических манипуляций на ней, что создает предпосылки для возникновения выраженных гемодинамических сдвигов (A.B. Покровский, 1988Б.М. Стрелец, 1997; М.И Неймарк, 1997). Частота поражения коронарных артерий с развитием ишемической болезни сердца (ИБС) у больных с аорто-подвздошными окклюзиями или аневризмами брюшной аорты, по данным разных авторов, составляет от 18 до 84% (О.В. Репин, 1990; М.Р. Yager, 1990).

Выбор метода анестезии в реконструктивной сердечно-сосудистой хирургии сложен. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями организма больных пожилого и старческого возраста, так как большинство пациентов, нуждающихся в хирургической коррекции степозирующих поражений аорты, относятся именно к этой возрастной группе.

В настоящее время ни один из методов анестезии не является идеальным для больных пожилого и старческого возраста и каждому из них присущи определенные положительные качества и недостатки (O.A. Долина, 1995; Е Н Мусатов, 1997; С. Beattie, 1990)

Несмотря на многообразие факторов, влияющих на гемодинамику и гомеостаз при реконструктивных операциях на брюшной аорте и ее ветвях, роль метода анестезии в предупреждении и коррекции гемодинамических расстройств подчеркивается многими авторами.

Поиск рациональных методов анестезии во время операций на брюшной аорте, ее ветвях и сосудах нижних конечностей позволил ряду клиницистов отказаться от эндотрахеального наркоза в пользу эпидуральной анестезии (С. Beattie, 1990). Авторы отдают предпочтение эпидуральной анестезии, так как блокада ноцицептивной импульсации во время общего обезболивания не достигает той степени, какая может быть при регионарной анестезии. Но следует отметить, что продолжительность операции, интраоперационная кровопотеря, непреднамеренная гипотермия создают условия для развития различных видов гипоксий, что требует применения ИВЛ (H.A. Осипова, 1988; A.A. Семенихин, 1991; C.D. Collard, 2001).

К сожалению, особенности применения вариантов комбинированной анестезии в отечественной литературе освещены недостаточно (Пирс-Робертс, 1993; Б.М. Стрелец, 1997; Дж. Барон, 1995).

Необходимость сравнения клинического течения, гемодинамических сдвигов, изменений транспорта кислорода и метаболизма при эндотрахеальном наркозе, изолированной спинальной анестезии и комбинированной спинномозговой анестезии с эндотрахеальным наркозом явилось поводом для проведения настоящего исследования.

Цель исследования:

Обосновать выбор метода анестезиологического пособия во время операций на абдоминальном отделе аорты по поводу синдрома Лериша у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели системной гемодинамики во время реконструктивных операций на брюшной аорте в условиях эндотрахеального наркоза, спинальной анестезии и сочетания спинальной анестезии с эндотрахеальным наркозом у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца (ИБС).

2. Оценить параметры кислородотранспортной функции крови во время реконструктивных операций на брюшной аорте в условиях эндотрахеального наркоза, спинальной анестезии и сочетания спинальной анестезии с эндотрахеальным наркозом у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца.

3. Изучить изменения электрокардиограммы у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца, оперированных по поводу стенозирующего поражения абдоминальной аорты при эндотрахеальном наркозе (ЭТН), спинальной анестезии (СА) и спинальной анестезии комбинированной с эндотрахеальным наркозом (СА+ЭТН).

4. Оценить состояние вегетативного статуса пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца на этапах хирургического вмешательства по поводу синдрома Лериша при изучаемых видах анестезиологического пособия.

5. Обосновать выбор комбинированного (спинальная анестезия и эндотрахеальный наркоз) анестезиологического пособия у пациентов с сопутствующей ИБС при хирургических операциях на брюшной аорте и ее магистральных ветвях.

Научная новизна

Впервые установлено, что оптимальные показатели системной гемодинамики и кислородотранспортной функции крови у больных с сопутствующей ИБС, оперированных на брюшной аорте и ее магистральных ветвях получены при проведении комбинированной анестезии — спинальная анестезия и эндотрахеальный наркоз.

Впервые выявлено, что комбинированная анестезия характеризуется энергосберегающим (трофотропным) состоянием вегетативной нервной системы.

Впервые разработаны объективные критерии выбора анестезиологического обеспечения реконструктивных операций на абдоминальном отделе аорты и ее магистральных ветвях у больных с сопутствующей ИБС.

Практическая значимость работы

Проведение комбинированной анестезии позволяет обеспечить стабильные показатели системной гемодинамики на всех этапах реконструктивных операций по поводу синдрома Лериша у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца.

Комбинированная анестезия (спинальная и эндотрахеальный наркоз) дает возможность избежать неблагоприятных изменений показателей транспорта и потребления кислорода на полостном этапе хирургического вмешательства на абдоминальном отделе аорты у больных с сопутствующей ИБС.

Использование комбинированной (спинальная и эндотрахеальный наркоз) анестезии уменьшает вероятность возникновения очаговых изменений миокарда в раннем послеоперационном периоде после хирургических операций на брюшном отделе аорты у больных с сопутствующим заболеванием - ишемическая болезнь сердца.

Энергосберегающее состояние вегетативной нервной системы во время хирургических операций по поводу стенозирующего поражения абдоминального отдела аорты у больных с сопутствующей ИБС достигается при использовании комбинированной анестезии.

Использование комбинированной анестезии адекватно обеспечивает оперативное вмешательство без увеличение объема инфузионной терапии, дозы вводимых спазмолитических, вазотонических и антиритмических препаратов, что позволило повысить эффективность интенсивной терапии пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца.

Положения, выносимые на защиту

1. Проведение комбинированной анестезии, включающей в себя спинаггьную анестезию и эндотрахеальный наркоз, у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца во время реконструктивных операций на абдоминальном отделе аорты и ее магистральных ветвях позволяет достичь оптимальных показателей гемодинамики, доставки и потребления кислорода.

2. Оптимальные тенденции изменения вегетативных реакций организма и состояния тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы обеспечиваются при применении комбинированной анестезии у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца во время реконструктивных операций на абдоминальном отделе аорты и се магистральных ветвях.

3. Комбинированная анестезия является методом выбора анестезиологического обеспечения реконструктивных операций на брюшном отделе аорты и ее магистральных ветвях у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца

Апробация материалов диссертации.

Основные положения работы доложены и обсуждены на Восьмом съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва 18-22 ноября 2002 года.

Девятом съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва 18-21 ноября 2003

года.

На Девятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва 15-17 мая 2005 года.

На Первом съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока, Улан-Удэ 22-24 июня 2005 года.

На совместном заседании кафедр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, анестезиологии и реаниматологии, общей хирургии Кемеровской государственной медицинской академии 11.05.2005.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 10 рисунками. Библиография включает 244 источника, из них отечественных 43 и иностранных 201. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, заключения и выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Личный вклад. При выполнении работы автор провел анестезии 125 пациентам. Сбор информации по публикациям, касающимся темы исследований, составление программы исследования, выбор методов исследований и организация их проведения, все исследования центральной гемодинамики, систематизация и статистическая обработка полученного материала, анализ и интерпретация результатов выполнены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проспективное исследование 95 больных, оперированных в плановом порядке по поводу окклюзирующего поражения абдоминального отдела аорты и подвздошно-бедренного сегмента аорты (синдром Лериша) с сопутствующей патологией - ИБС в период с 2000 г. по 2003 г. в ККЦ и ГУ НППЛ РХСС СО РАМН. Методом свободного выбора все больные разделены на 3 группы. В I группе из 32 человек проводили эндотрахеальный наркоз (ЭТН). Во II группе из 29

человек - спиналъную анестезию (CA), в III группе - 34 человека -комбинированную анестезию, включающую в себя спинальную анестезию и эндотрахеальный наркоз (СА+ЭТН) (табл.1). Для оценки анестезиологического риска использовали классификацию Американской ассоциации анестезиологов Во всех группах большую часть составили больные со 2-й (44,1±1,9%) и 3-й (46,3±0,75%) степенями риска.

Таблица 1.

Клиническая характеристика больных

I группа П группа П1 группа

эта CA СА+ЭТН

л-32 п=29 п=34

Мужчины 30 (93,8%) 28 (96,6%) 31 (91,2%)

Женщины г (6,2%) 1 (3,4%) 3 (8,8%)

Рост (си) 170Д5±7,31 165,7±6,63 168±8,47

(тнмпах) (160-180) (152-172) (152-180)

Вес (кг) 70,75±13,61 63,6*11,34 73,15114 82

(тимтх) (54-100) (45-80) (46-95)

Возраст (лет) 54,33±9,63 57,08*8,50 59,08±9,83

(пип-тах) (40-70) (43-73) (43-71)

Артериальная птертензия 26(81,25'/.) 25(86,21%) 28 (82,35%)

П/инфаркгаый кардиосклероз 10(31,25%) 11 (37,93%) 9(26,47%)

ФВ ЛЖ (%) 56fc3,78 56±3,65 57±3,86

(тнмпах) (45-61) (48-62) (47-65)

Стенокардия 1 ф кл 11 (34,38%) 10(34,48%) 13 (38,24%)

Цфкл 15(46,88%) 13 (44,83%) 16(47,06%)

Ш ф кл 6(18,75%) 6 (20,69%) 5(14,71%)

Пароксизмы МА в анамнезе 6(18,75%) 4(13,79»/.) 6 (17,65%)

Ишемия н/ко|*ечностей

Пег 14 (43,75%) 12(41,38%) 14(41,18%)

Ш ст 13 (40,63%) 12(41,38%) 10(29,41%)

ГУст 5(15,63%) 5(17,24%) 10(29,41%)

Сахарный диабет 2 тип 2(6,25%) 4(13,79%) 3 (8,82%)3

Таблица 2.

Характеристика оперативных вмешательств

I группа ЭТН п=32 II группа CA п-29 Шгруппа СА+ЭТН п=34

Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование (протезирование) 23 (71,88%) 18 (62,07%) 25 (73,53%)

Подвздошно-бедренное шунтирование (протезирование) 9 (28,13%) 11 (37,93%) 9 (26,47%)

Длительность операции (минут) 250 ±48 220 ± 56 270 ±62

Характер оперативных вмешательств, выполненных у исследованных больных представлен в таблице 2. По характеру оперативных вмешательств около 70% составили бифуркационное аорто-бедренное шунтирование (протезирование).

Методика подготовительного этапа в операционной: мониторинг ЭКГ, обеспечение венозного доступа и катетеризация лучевой артерии для контроля артериального давления (АД) прямым методом. Далее - установка баллонного катетера Swan-Ganz диаметром 7,5Fr. (Edwards Lab, USA) в легочную артерию. Использовали многофункциональный стационарный монитор Siemens Sirecust 1260 (WG) для регистрации в непрерывном режиме АД (систолического, диастолического, среднего), центрального венозного давления (ЦВД), сердечного выброса (СВ) термодилюционным способом и показателей давления в легочной артерии, ЭКГ с анализом сегмента ST, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и температуры тела (носоглотка). Регистрировали в шести контрольных точках: 1). исходные показатели (перед вводным наркозом для 1-й, а для 2 и 3-й групп перед первым введением местного анестетика в субарахноидальное пространство); 2). кожный разрез; 3). 5 мипут после пережатия аорты; 4). 20 минут после пережатия аорты; 5). 10 минут после пуска кровотока по аорте; 6). окончание операции.

Показатели КЩС, электролитного состава крови и гемоглобина крови оценивали с помощью биохимического анализатора Easy Lyte "Medica Corporation" (USA), а КЩС - прибором Easy Blood Gas той же фирмы по однократному забору анализа в каждой контрольной точке. ЭКГ регистрировали в трех стандартных отведениях и в грудном V5 с опцией автоматической регистрации изменений сегмента ST. Так же в контрольных точках производили троекратную мгновенную регистрацию ЧСС и диастолического артериального давления с выведением

АД

K-fl диаст):с100

средних величин и расчетом индекса Кердо по формуле: чсс для

оценки вегетативных реакций и тонуса нервной системы (положительные значения расценивали как симпатикотонию, отрицательные - парасимпатикотонию). На всех 6 этапах в операционной контролировали уровень гемоглобина (гр/дл) в артериальной и венозной крови. При получении указанных данных и показателей СВ, мы рассчитывали и оценивали показатели газо-транспортной функции крови по общепринятым формулам.

Методика анестезиологического пособия. Для катетеризации субдурального пространства и проведения спинальной анестезии (CA) во всех случаях использовали набор фирмы «Portex». В качестве местного анестетика применяли бупивакаин 0,5%. Во П и III группах пункцию субарахноидального пространства проводили под местной анестезией кожи и подкожной клетчатки 0,25% новокаином на уровне Th10-Thii, катетер продвигали до уровня Th6-Ths. Начальная доза местного анестетика - 15 мг, введенная дробно по 5 мг с интервалом 2-3 минуты. При появлении признаков спинальной блокады и снижения артериального давления на фоне продолжающейся инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов применяли мезатон в дозировке по 125 -250 мкг, ориентируясь по эффекту клиническому. Последующие дозы бупивакаина

составляли половину от первоначальной и вводились через 2 ч. Максимальная суммарная доза бупивакаина не превышала 22,5 мг. На протяжении всей операции во второй группе - СА - проводили инсуфляцию увлажненной сорокапятипроцентной воздушно-кислородной смеси. Для регулирования уровня сознания на этапе лапаротомии использовали кетамин 1-1,5 мг/кг болюсными введениями с интервалом 40-60 мин.

Отличие анестезиологического обеспечения в третьей группе (СА+ЭТН) от второй заключалась в том, что операцию начинали в условиях спинальной анестезии, а на этапе лапаротомии, убедившись в адекватности сегментарной анестезии по субъективным ощущениям больного, переходили на сочетание с ')ТН. Индукцию в анестезию проводили фентанилом (2,0 мкг/кг) в сочетании с кетамином (1,0-2,0 мг/кг) и лидокаином (1 мг/кг). Для прекураризации использовали тракриум 0,2 мг/кг. Интубацию трахеи выполняли после болюсного введения дитилина в дозе 2 мг/кг. Поддерживали анестезию в Ш группе дробным введением маркаина 0,5% по 7,5 мг с интервалом 2 ч в установленный интратекально катетер Ингаляцию фторотана проводили по полуоткрытому контуру в субнаркотической дозировке (0,3-0,5 об.%). Для поддержания нейромышечного блока использовали тракриум в дозировке 0,3-0,5 мк/кг болюсными введениями через 45-60 минут. В III группе ингаляцию фторотана прекращали в период зашивания подкожно-жировой клетчатки брюшно-полостной раны. При появлении самостоятельных дыхательных движений и восстановления сознания переходили на ИВЛ во вспомогательном режиме. Экстубацию трахеи проводили по общепринятым критериям через 40-70 минут после окончания операции на фоне стабильных показателей гемодинамики и гомеостаза. Интраоперационная активизация больных в третьей группе выполнена у 65%.

Индукцию в наркоз в первой группе проводили фентанилом (2,0-4.0 мкг/кг) в сочетании с кетамином (1,0-2,0 мг/кг) и лидокаином (1 мг/кг). С целью прекураризации использовали ардуан 0,2-0,4 мкг/кг. Интубацию трахеи выполняли после болюсного введения дитилина в дозе 2 мг/кг. Для ИВЛ в I (ЭТН) и III (СА+ЭТН) группах использовали аппараты Siemens SV 900D (WG), содержание кислорода в дыхательной смеси 45%. Поддержание анестезии в первой группе -центральной анальгезией: фентанил 10-15 мкг/кг/час + кетамин 3-5 мкг/кг/час. Ингаляция фторотана по полуоткрытому контуру, 0,3-0,6 об.%. Для достижения нейромышечного блока использовали ардуан 0,04 мк/кг и 0,015 мкг/кг дробно - для поддержания.

На этапе пережатия брюшной аорты, под контролем показателей АД и центральной гемодинамики (ОПСС, ДЗЛК) использовали нитроглицерин в/в болюсно по 0,2-0,5 мг, затем переходили на дозированную подачу 3-10 мг/час, по необходимости. Все пациенты после окончания операции в условиях ЭТН были переведены в реанимационное отделение на продленную ИВЛ в состоянии

медикаментозного сна. Больные пробуждались в течение 3-5 часов и экстубированы через 7-12 часов после перевода в реанимационное отделение из операционной Использовали инфузионную нагрузку в объеме 21—33 мл/кг. К окончанию операции суммарный гидробаланс с учетом кровопотери и диуреза, составлял от - 0,78 до 37 мл/кг массы тела больного. Соотношение коллоидьгкристаллоиды 1:3. Трансфузия гомологичной донорской плазмы в единичных случаях, при документированных нарушениях гемостаза. Поддерживали уровень плазменного калия пациентов на уровне не менее 4,5 ммоль/л. Если у больных до операции диагностировалась почечная дисфункция, с целью предупреждения почечной недостаточности использовали манит 15% в дозе от 0,5 гр/кг.

Данные (средняя арифметическая ± стандартное отклонение (М±а) исследования заносили в протоколы и в сводную базу данных на основе прикладных программ Microsoft Office "Excel - 2000" в персональном компьютере Pentium IV. Непосредственный статистический анализ в Windows "Statistica" Ver. 5.5 '99-Edition, StatSoft, Inc. Статистический анализ количественных величин осуществляли с использованием непараметричесих методов статистики и критерия Вилкоксона для парных сравнений. Учитывая множественность сравнений, для значения уровня р вводили поправочный коэффициент Бонферони - при межгрупповых сравнениях количественных величин статистически значимыми различиями считали при р < 0,02, а при внутригрупповых сравнениях - при р<0,01. Сравнительный анализ номинальпых и дихотомических (бинарных) качественных величин - с использованием критерия х2 Пирсона и максимального правдоподобия (статистически значимыми при уровне р<0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

При поступлении у больных регистрировали повышенное систолическое АД, в отдельных случаях до 180-190 мм.рт.ст. Несмотря на базовую кардиотропную предоперационную терапию и премедикацию, в отдельных случаях мы наблюдали тахикардию до 125 уд/мин. Больные, у которых при поступлении в операционную регистрировали крайние размахи значений периферической гемодинамики в исходном состоянии (1-й этап), были исключены из оценки центральной гемодинамики (ЦГД). Показатели ЦГД в исследованных группах исходно статистически значимо не различались (р>0,05). В исходном состоянии у всех пациентов регистрировали нормальные показатели СВ и СИ На этом фоне у большинства больных отмечался умеренно повышенный уровень ОПСС. Так, эти показатели составили 1530,92±257,69, 1516,89±492,32 и 1458,76±285,08 дин/с/см"5, соответственно для I, II и III групп Характерно для всех групп поддержание СВ и СИ за счет умеренной тахикардии.

Следующей точкой регистрации был кожный разрез (2-й этап). На момент начала операции статистически значимые межгрупповые различия по показателям ЧСС, АДдиаст и АДсредн. Так, ЧСС в группе II (CA) была значимо ниже, чем в I (ЭТН) (р=0,00506). Значимых различий по ЧСС при сравнении 1(ЭТН) с III (СА+ЭТН) и II (CA) с III группами не наблюдалось. В I группе этот показатель при кожном разрезе составил 112,67±11,29 мм.рт.ст., а во второй и третьей - 90,43±9,56 и 97,53±8,92 мм.рт.ст.. При этом показатель АДсред. в I группе был значимо выше, чем во II и III (р=0,005065). Своих пиковых значений показатель АДсредн. во всех группах достигал на 3 и 4 этапах операции (5 мин. и 20 мин. после пережатия аорты). Наибольшие показатели АДсредн. регистрировали в эти периоды в I группе (ЭТН) - 117,39±11,25 и 120,33±8,48 мм.рт.ст. При сравнительной межгрупповой оценке АДсредн., на всех этапах операции (со 2-го по 6-й этапы), в I группе этот показатель был статистически значимо выше, чем во II и III (р<0,02 с учетом поправки Бонферони). Значимых различий между последними двумя группами не отмечено (рис. 1).

1 2 __ з 4 5 в

Этапы операции

Рисунок 1. Динамика показателя АДсредн. на различных этапах операции

* р < 0,02 при сравнении 1-й группы со второй и третьей Различия между второй и третьей группами спггистически незначимы

В исходном состоянии показатель ОПСС во всех группах значимо не различался и соотвенно основной патологии был выше относительно нормальных величин. После поступления в операционную, ОПСС в составил в I группе 1530,92±257,69, II группе - 1516,89±492,32 и 1П группе 1458,76± 285,08 дин/с/см5. Внутригрупповых различий на момент кожного разреза не отмечено. При межгрупповом сравнении статистически значимые различия обнаружены только между I и II группами (р=0,0069). На момент начала операции снижение ОПСС в

сочетании со снижением АДсредн в группах II и III требовало введения мезатона по 250 - 500 мкг в сочетании с увеличением темпа инфузии. Интраоперационная динамика ИОПСС отражена на рисунке 2.

р < 0,02

□ Группа 1

□ Группа 2 В Группа 3

Этапы операции

Рисунок 2. Инграоперационное изменение ИОПСС в зависимости от вариантов анестезии

* р < 0,02 при сравнении первой группы со второй на 3- и 4-м этапах При сравнении группы 1 уз группы 3 статистически значимые различия на 4-м этапе операции

Наибольшие показатели ОПСС на 3 и 4-м этапах наблюдались в I группе и составили 3621,27±843,19 и 3990,24±868,50 дин/с/см7м2 и были статистически значимо выше, чем во второй (р=0,006914 и 0,005065, соответственно). При сравнении ИОПСС I и III групп статистически значимые различия лишь на 20-й минуте пережатия аорты (4-й этап) В этот период ИОПСС у больных первой группы был почти на 23% выше, чем в третьей группе. Необходимо подчеркнуть, что в первой группе на пуск кровотока и в конце операции ИОПСС был значимо выше, чем в исходном состоянии (р=0,00222 для обоих этапов). Сравнивая данные ИОПСС групп П и Ш, не обнаружено значимых отличий в сравнении с исходным уровнем. При этом имелась разница и в клинической картине - в I группе в конце операции нижние конечности были прохладные на ощупь и кожные покровы по цвету имели бледный оттенок и незаполненные периферические вены, а в группах II и III - клиника удовлетворительного периферического кровообращения (теплые конечности и заполненные периферические вены).

В I группе (ЭТН) наблюдается отчетливое снижение СВ на протяжении всей операции при статистически значимых различиях только на 3 и 4-х этапах (р=0,005065 и 0,00222) В абсолютном значении снижение СВ достигало 12% от

исходного. В группах II (СА) и Ш (СА+ЭТН) показатели СВ на протяжении всего интраопсрационного периода значимо не отличались. В то же время ни в одном случае не был зарегистрирован критический уровень СИ ниже 2,0 л/мин/м2 Наглядно интраоперационная динамика СИ представлена на рисунке 3.

На 4- и 5-м этапах операции отмечаются пиковые значения ДЗЛК для I и II группах, но на 5-м этапе (пуск кровотока) этот показатель начинает снижаться и к 6 этапу достигает практически исходного уровня.

4,5

3,5

1,5

3 4

Этапы операции

Рисунок 3. Динамическое изменение СИ на различных этапах операции

На всех этапах операции отсутствуют статистически значимые межгрупповые различия

В I группе СВ поддерживался за счет умеренной тахикардии и в целом гемодинамика имела гипердинамический характер - ЧСС на 3-м, 4-м и 6-м этапах значимо выше, чем исходные значения (р=0,005065, 0,017296 и 0,00769, соответственно этапам)

Изменения ЧСС в группах 2 и 3 на всех этапах значимо не различались как при внутригрупповом (р>0,01 с поправкой Бонферони), так и межгрупповом сравнении (р>0,02 с поправкой Бонферони). В 1 группе на протяжении всех этапов, наряду с углублением анестезии, требовались вмешательства малыми дозами ß-блокаторов («Обзидан»), чего не наблюдалось во II и П1 группах (рис. 4).

В абсолютных значениях индексов работы левого и правого сердца во всех группах больных на протяжении всего интраоперационного периода отмечалась тенденция снижения этих показателей со 2-го по 5-й этапы. На заключительном 6-м этапе измерения показатели индексов ударной работы стремились к исходному уровню. Однако при проведении статистического анализа этих данных лишь в отдельных случаях были получены статистически значимые различия.

Рисунок 4. Изменение показателя ЧСС при различны* вариантах анестезии

* р 0,01 в первой группе больных щш сравнении с исходным уровнем Межгрупповые различия статистически незначииы

Статистически значимые различия для ИУРЛЖ в I группе отмечались лишь при сравнении этого показателя на 1-м с 4-м этапом: 46,01±16,23 и 32,19±5,37 гр-м/м2/уд (р=0,004745). При оценке межгрупповых различий ИУРЛЖ в I группе был значимо ниже, чем во II на 5-м этапе, а в сравнении с III - на 3-м и 5-м этапах (р<0,02).

Оценивая показатели ИОЛСС, ни в одной точке измерения мы не обнаружили статистически значимых различий. Данные индексов ударной работы левого и правого сердца получены при использовании спазмолитических препаратов, в частности, инъекционной формы нитроглицерина. Так, в I группе на 3-м и 4-м этапах исследования в 30% случаев использовали нитроглицерин в суммарной дозировке до 2,5 мг. Во II (CA) и III (СА+ЭТН) группах этот препарат на тех же этапах не использовали.

В целом можно говорить, что при комбинированной анестезии (СМА+ЭТН -группа III) имелись более стабильные показатели гемодинамики, чем в I группе пациентов. Различия между II и III группами были несущественными.

Важная роль в исходе хирургических вмешательств на абдоминальном отделе аорты и ее магистральных ветвях принадлежит изменениям кислородотранспортной функции крови. Статистически значимые различия по данным D02 на этапах операции получены только в I группе (ЭТН). Если во II и III группах доставка кислорода на различных этапах операции значимо не изменялся, то в первой группе этот показатель, начиная с 3-го этапа значимо ниже исходного уровня (р=0,0022). Межгрупповые статистически значимые различия отмечались лишь на отдельных этапах операции (рис. 5). Значимые различия в доставке

кислорода отмечались при сравнении I со II группами на 5 и 6-м этапах (р=0,00935).

В первой группе показатель У02 в зависимости от этапа операции снижается. Потребление кислорода в этой группе (203,51±55,63 мл/мин) на 3-м этапе было значимо ниже, чем во II (270,21±80,97 мл/мин) (р=0,0125) Аналогичные различия при сравнении I и П групп на 6-м этапе. В конце операции потребление кислорода в I группе было значимо ниже, чем во II (р=0,00691).

Этапы операции

Рисунок 5. Изменения показателя доставки кислорода

* р < 0,01 для первой группы больных в сравнении с исходным уровнем

Межгрупповые различия на этом этапе были статистически незначимы, хотя и достаточно близкими к значимому уровню. Во всех исследованных группах в отдельных случаях регистрировался повышенный уровень 02ЕЯ (свыше 35%) Мы расценивали это факт как компенсацию при снижении доставки кислорода. Особенно четко это наблюдалось в ситуациях с некомпенсированной кровопотерей. В дальнейшем, по мере компенсации кровопотери, показатели 02НК возвращались к нормальному диапазону.

При электрокардиографических исследованиях патологический зубец <3, как признак ишемического повреждения, не был зарегистрирован ни у одного больного. Во II группе в одном случае (3,4%) на этапе тракции брюшины и мобилизации аорты возникли клинические признаки стенокардии в сочетании с повышением АД. При этом на мониторе отмечалась элевация сегмента БТ выше уровня изолинии на 0,1 мм. Стенокардитические боли и артериальная гипертензия были купированы внутривепным введением нитроглицерина в суммарной дозе 0,5 мг В раннем послеоперационном периоде этот больной вошел в группу пациентов с очаговыми нарушениями по ЭКГ. В I группе у одного пациента (3,1%) при поступлении в операционную отмечен пароксизм мерцательной аритмии

Очаговые изменения ЭКГ в раннем послеоперационном периоде были выявлены в 10 случаях (31,3%) в I группе, а во II и III - в девяти (31%) и восьми (23,5%) случаях соответственно (статистически значимые различия при сравнении I группы с П1 - х2 Пирсона=6,732468 при р=0,00947 и ^-Максимального правдоподобия=6,353632 при р=0,01172).

Оценка изменений вегетативного индекса Кердо проведена на 51 больном. В зависимости от варианта анестезии больные методом свободного выбора были разделены на три группы по 17 человек. Факт регистрации на 1-м этапе операционного периода отрицательных значений индекса Кердо указывал на то, что имеет место преобладание тонуса парасимпатической нервной системы. На 2-м этапе в I и II группах преобладал парасимпатический тонус, но в III группе -СА+ЭТН - регистрировали преобладание симпатикотонии. При этом статистически значимые различия отмечались только при сравнении II и П1 групп - -2,74± 17,53, а в третьей 3,26±17,53 (р=0,00029). Значения, отражающие влияние симпатической нервной системы, не превышали допустимых верхних пределов (5-7 усл.ед.). Наиболее интересным явился факт того, что к окончанию операции в I (ЭТН) и II (СА) группе преобладал тонус симпатической нервной системы, а в III (СА+ЭТН) -тонус симпатической нервной системы был значимо ниже, чем в двух первых группах. Таким образом в конце операции при сочетании СА+ЭТН отмечалась тенденция достижения трофотропного (энергосберегающего) состояния, а в остальных дву

60,00

40,00

20 00

|

и 0,00

I

-20,00

-40,00

«0,00

Этапы от рации

Рисунок 6. Динамика предела размахов вегетативного индекса Кердо на этапах операции

* р < 0,02 при сравнении 2-й с 3-й группой на 2-м и 6-м этапах

Основу волемической нагрузки составляли кристаллоидные растворы. Из коллоидных растворов во всех случаях использовали препарат «Полиглюкин».

группах - эрготропного (рис. 6).

* р < 0,02

< 2 3 4 5 6

Соотношение между коллоидными и криеталлоидными растворами во всех обследованных группах больных составляло приблизительно 1:3. Абсолютное количество перелитых растворов за время операции в I группе - 3250,94±708,64 мл, во П и III группах - 2758,62±781,80 и 2823,53±803,40 мл. При этом статистически значимые различия отмечались при сравнении групп первой со второй (р=0,012387), а при сравнении первой с третьей получено пограничное значение уровня р=0,025548 для значимости различий. При анализе относительных величин инфузионно-трансфузионной терапии в пересчете на массу пациентов, мы получили подобную картину различий. Статистически значимых межгрупповых различий по относительному общему гемогидробалансу не обнаружено. Но в I группе (ЭТН) частота использования мезатона для поддержания АДсредн составила 15%, а во II (С А) и III (СА+ЭТН) - 20 и 25%. При перерасчете дозировок мезатона на массу пациентов мы не получили значимых межгрупповых различий.

Отмечались значимые различия в относительных величинах инфузии 5% гидрокарбоната натрия. Так, в I группе для предупреждения реперфузионного и коррекции метаболического ацидоза вводили 5,09 ± 1,03 мл/кг 5% гидрокарбоната натрия, а во II и III группах - 3,75±0,90 и 4,02±0,49 мл/кг, соответственно. При этом в I группе вводили значимо больше соды чем, во второй и третьей группах (р=0,0001). Различия между второй и третьей группой по относительному количеству инфузий соды были незначимы. При инфузии гидрокарбоната натрия во II группе у 30% (9 человек) отмечался озноб, чего, естественно, не наблюдалось в I и Ш грушах.

Анализируя динамику показателей уровня плазменного калия и натрия мы не обнаружили межгрупповых статистически значимых различий ни на одном из этапов операции. На протяжении всех операций обследованные пациенты получали в виде инфузии 50 ммоль калия (50,0 мл 7,5% хлорида калия на 400 мл 5% глюкозы).

Кровопотеря в интраоперационном периоде в трех группах больных составила 498,44±221,61, 403,45±216,27 и 414,41±212,49 мл, соответственно. Межгрупповые различия по кровопотере были статистически не значимы. Гемотрансфузии в интраоперационном периоде потребовались в 5% случаев вследствие выраженной кровопотери на фоне исходной анемии (до 1000 мл.). Исследованные варианты анестезии не влияли на частоту гемотрансфузий.

Уже при поступлении больных в операционную регистрировали несколько сниженную температуру тела: 36,3±0,1, 36,5±0,09 и 36,4±0,1°С, соотвегственно в I, II и III группах. В исходном состоянии не отмечено статистически значимых различий между группами по этому показателю. К моменту пережатия аорты происходило существенное снижение температуры тела у пациентов. На 4-м этапе в I группе температура тела 35,0±0,12 °С, а во П и Ш группах, соответственно, регистрировалась 35,3±0,09 и 35,5±0,08 °С. Статистически значимые различия при

сравнении I со II и II группы с III (р=0,000004 и 0,000003, соответственно) Именно во второй группе болышх, которые на протяжении всей операции дышали самостоятельно, во время пережатия аорты была наиболее низкая температура. После пуска кровотока в ангиопротез и начала зашивания лапаротомной раны у всех больных отмечалась тенденция к повышению температуры тела и ее возвращению к исходному уровню (р<0,02) (рис. 7).

■ж» звл

36.2

8

£ зво

е 35 в

I 35 в 35.4 35,2 35 0

Этапы вгаряцми

Рисунок 7. Температурные кривые на различных этапах операции в зависимости от варианта анестезин

В таблице 3 представлен перечень осложнений, которые возникли вследствие анестезий при проведении исследования. Все зарегистрированные осложнения имели благоприятный исход. При статистическом анализе частоты возникновения, названных осложнений мы не обнаружили статистически значимых межгрупповых осложнений.

Таблица 3

Интраоперацнонные осложнения

I группа 11 группа III группа

Осложнение ЭТН CA СА+ЭТН

п= 32 п= 29 п- 34

Абс % Абс % Абс %

Сосудистый коллапс 0 0 0 0 1 2,9

Постпунхциониаяголовная боль 0 0 2 6,9 3 8,8

Токсический миелит 0 0 0 0 1 2,9

Высокий спинальный блок 0 0 1 3,4 0 0

Неэффективная анестезия 0 0 1 3,4 0 0

Подсвязочный отек гортани 1 3,1 0 0 0 0

Тошнота 1 0 0 0 0 2,9

Рвота 2 6,3 0 0 0 0

Всего 4 12,5 4 13,8 5 14,7

За время проведения исследования зарегистрировано два летальных случая, что на всю когорту оперированных в исследовании пациентов составило 2,1%. Оба

летальных случая относились к группе больных с ЭТН В одном случае на фоне Рубцовых изменений миокарда возник повторный ИМ в связи с проведением оперативных вмешательств вследствие неудовлетворительного периферического русла в нижних конечностях с развитием тромбозов Во втором случае возник тромбоз нижней брыжеечной артерии вследствие синдрома «обкрадывания» и развитием перитонита с полиорганной недостаточностью. Из приведенных примеров видно, что представленные фатальные осложнения не связаны с видом анестезии.

Выводы

1. Сердечный индекс не достигает критических значений в группах больных, оперированных по поводу синдрома Лериша с сопутствующей ишемической болезнью сердца, и не зависит от вида анестезии. Минутный объем кровообращения значимо снижается от исходных показателей только при эндотрахеальном наркозе во время пережатия аорты и поддерживается увеличением частоты сердечных сокращений.

2. Параметры газотранспортной функции крови не отличаются при эндотрахеальном наркозе и комбинированной (спинальная и эндотрахеальный наркоз) анестезии, но неблагоприятные по клиническим проявлениям при изолированной спинальной анестезии на этапах хирургического вмешательства по поводу стенозирующего поражения абдоминальной аорты у больных с сопутствующей ИБС.

3. В раннем послеоперационном периоде очаговые изменения миокарда по данным ЭКГ чаще встречаются у больных с сопутствующей ИБС, оперированных на абдоминальном отделе аорты в условиях эндотрахеального наркоза.

4. Комбинированная анестезия(спинальная и эндотрахеальный наркоз) обеспечивает трофотропное (энергосберегающие) состояние вегетативной нервной системы у больных с сопутствующей ИБС на всех этапах операции по поводу синдрома Лериша.

5. У больных с сопутствующей ИБС при хирургических операциях на брюшной аорте и ее магистральных ветвях методом выбора анестезиологического пособия является комбинированная анестезия - спинальная и эндотрахеальный наркоз.

Практические рекомендации

1. Комбинированная спинальная анестезия с эндотрахеальным наркозом является методом выбора для анестезиологического обеспечения операций по поводу синдрома Лериша у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца

2. Премедикация должена включать накануне операции релалиум 0,15 мг/кг и промедол 0,3 мг/кг. За 60 минут до транспортировки больного в операционную реланиум 0,15 мг/кг и промедол 0,6 мг/кг. При «ишемии покоя» нижних конечностей дозировки названных препаратов удваиваются

3. Во время наркоза и спинальной анестезии у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца необходим расширенный мониторинг параметров гемодинамики и газового состава крови, включающий инвазивные методики

4. Индукция в анестезию проводится методом титрования по клиническому эффекту препаратов для вводного наркоза и местных анестетиков для субарахноидального введения.

5. Перед субарахноидальным введением первой дозы местного анестетика используется инфузионпая нагрузка из расчета до 10 мл/кг в соотношении кристаллоида : коллоиды 1:2.

6. Адекватная расчетная инфузионная нагрузка на этапах операции по поводу синдрома Лериша ориентируется на показатели центрального венозного давления, давления заклинивания легочных капилляров и динамику газового состава крови.

7. При гипотонии, вызванной спиналытой блокадой предпочтительней введение мезатона в дозе 125 - 250 мкг, ориентируясь по клиническому эффекту.

8 При комбинированном методе анестезии (спинальная и эндотрахеальный наркоз) во время реконструктивных операций на брюшной аорте не требуется дополнительного введения вазодилатирующих препаратов в период пережатия аорты.

9. Больные с сопутствующей ишемической болезнью сердца должны продолжать принимать препараты базовой терапии (ß-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензин превращающего фактора) до самой операции.

Список ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

Лукьянов, О.Б. Спинальная анестезия при операциях на брюшном отделе аорты у больных с сопутствующей ИБС. / О.Б. Лукьянов, В.Ю. Херасков, Б.Л. Хаес, А.М. Батюк, Л.С. Барбараш // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Восьмой всероссийский съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2002. С 231.

Лукьянов, О.Б. Сравнительная оценка вариантов анестезии при ангиохирургических вмешательствах у больных с ИБС. / О.Б. Лукьянов, A.B. Чижов, Л.С. Барбараш // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Девятый съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2003 года. С. 256.

Лукьянов, О.Б. Влияние различных видов анестезии на вегетативный статус больных с ишемической болезнью сердца, оперированных на абдоминальном отделе аорты. / О.Б. Лукьянов, А.В Чижов, Г.П. Плотников, Л.С. Барбараш // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Девятая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 2005. С. 115.

Лукьянов, О.Б. Влияние видов анестезии на гемодинамику больных с ишемической болезнью сердца, оперированных на абдоминальном отделе аорты. / О.Б. Лукьянов, A.B. Чижов, Г.П. Плотников // Материалы Первого съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока. Улан-Удэ, 2005. С. 58-60.

соискатель

Лукьянов О.Б.

/

23

РНБ Русский фонд

2006-4 19458

Подписано в печать 20.10.05 г. Формат 60 х 84 /16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 567/1. Отпечатано в типографии ООО «ВВС-А». 650099, г. Кемерово, ул. Н. Островского, 16.

Актуальность

Современные возможности анестезиологии и интенсивной терапии, совершенствование хирургической техники позволили значительно расширить показания к хирургическому лечению больных, страдающих стенозирующим атеросклерозом брюшной аорты и ее магистральных ветвей, имеющих, в большинстве случаев, сопутствующие заболевания [48,50,60,76]. Последнее обстоятельство увеличивает степень риска операции и анестезии [47,50,83,75]. Особенностью реконструктивных операций на брюшной аорте является резкое изменение условий кровообращения вследствие хирургических манипуляций на ней, что создает предпосылки для возникновения выраженных гемодинамических сдвигов [101,102,88,140]. У ангиохирургических пациентов опасность нарушений усугубляется тем, что атеросклероз является генерализованным заболеванием, поражающим одновременно несколько сосудистых бассейнов. Частота поражения коронарных артерий с развитием ишемической болезни сердца (ИБС) у больных с аорто-подвздошными окклюзиями или аневризмами брюшной аорты, по данным разных авторов, составляет от 18 до 84% [210,192,215,236]. В литературе имеются многочисленные указания на повышенный риск операции и анестезии в связи с наличием у пациентов нескольких сопутствующих заболеваний, возникших на почве атеросклероза и являющихся неблагоприятным фоном для реконструктивных операций на брюшной аорте, когда гемодинамические расстройства могут привести к развитию осложнений и смертельному исходу [102,133,143,187].

Выбор метода анестезии в реконструктивной сердечно-сосудистой хирургии сложен. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями организма больных пожилого и старческого возраста, так как большинство пациентов, нуждающихся в хирургической коррекции стенозирующих поражений аорты, относятся именно к этой возрастной группе. К особенностям системы кровообращения у больных пожилого возраста относятся: приспособительный характер артериальной гипертензии и ограничение резервов кровоснабжения органов и тканей, снижение венозного притока к сердцу и отрицательный инотропный эффект инфузионной нагрузки, повышенную чувствительность к адреналину и ацетилхолину, отсутствие функциональных резервов регуляции сократимости миокарда и минутного объема кровообращения, медленное развитие компенсаторных реакций на различные воздействия и наличие скрытой сердечной недостаточности [33,116,97].

В настоящее время ни один из методов анестезии не является идеальным для больных пожилого и старческого возраста и каждому из них присущи определенные положительные качества и недостатки [93,101,126,131,127,160].

Несмотря на многообразие факторов, влияющих на гемодинамику и гомеостаз при реконструктивных операциях на брюшной аорте и ее ветвях, роль метода анестезии в предупреждении и коррекции гемодинамических расстройств подчеркивается многими авторами.

Поиск рациональных методов анестезии во время операций на брюшной аорте, ее ветвях и сосудах нижних конечностей позволил ряду клиницистов отказаться от эндотрахеального наркоза в пользу эпидуральной анестезии [95,31,131,172]. Авторы отдают предпочтение эпидуральной анестезии, так как блокада ноцицептивной импульсации во время общего обезболивания не достигает той степени, какая может быть при регионарной анестезии. Но следует отметить, что продолжительность операции, интраоперационная кровопотеря, непреднамеренная гипотермия создают условия для развития различных видов гипоксий, что требует применения ИВЛ [10,28,73,201,129].

К сожалению, особенности применения вариантов комбинированной анестезии в отечественной литературе за последниее пятилетие освещены недостаточно [32,111,155,99,233].

Необходимость сравнения клинического течения, гемодинамических сдвигов, изменений транспорта кислорода и метаболизма при эндотрахеальном наркозе, изолированной спинальной анестезии и комбинированной спинальной анестезии с эндотрахеальным наркозом явилось поводом для проведения настоящего исследования.

Цель исследования :

Обосновать выбор метода анестезиологического пособия во время операций на абдоминальном отделе аорты по поводу синдрома Лериша у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца.

Задачи исследования :

1. Изучить показатели системной гемодинамики во время реконструктивных операций на брюшной аорте в условиях эндотрахеального наркоза, спинальной анестезии и сочетания спинальной анестезии с эндотрахеальным наркозом у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца (ИБС).

2. Оценить параметры кислородотранспортной функции крови во время реконструктивных операций на брюшной аорте в условиях эндотрахеального наркоза, спинальной анестезии и сочетания спинальной анестезии с эндотрахеальным наркозом у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца.

3. Изучить изменения электрокардиограммы у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца, оперированных по поводу стенозирующего поражения абдоминальной аорты при эндотрахеальном наркозе (ЭТН), спинальной анестезии (СА) и спинальной анестезии комбинированной с эндотрахеальным наркозом (СА+ЭТН).

4. Оценить состояние вегетативного статуса пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца на этапах хирургического вмешательства по поводу синдрома Лериша при изучаемых видах анестезиологического пособия.

5. Обосновать выбор комбинированного (спинальная анестезия и эндотрахеальный наркоз) анестезиологического пособия у пациентов с сопутствующей ИБС при хирургических операциях на брюшной аорте и ее магистральных ветвях.

Научная новизна

Впервые установлено, что оптимальные показатели системной гемодинамики и кислородотранспортной функции крови у больных с сопутствующей ИБС, оперированных на брюшной аорте и ее магистральных ветвях получены при проведении комбинированной анестезии — спинальная анестезия и эндотрахеальный наркоз.

Впервые выявлено, что комбинированная анестезия характеризуется энергосберегающим (трофотропным) состоянием вегетативной нервной системы.

Впервые разработаны - объективные критерии выбора анестезиологического обеспечения реконструктивных операций на абдоминальном отделе аорты и ее магистральных ветвях у больных с сопутствующей ИБС.

Практическая значимость работы

Проведение комбинированной анестезии позволяет обеспечить стабильные показатели системной гемодинамики на всех этапах реконструктивных операций по поводу синдрома Лериша у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца.

Комбинированная анестезия (спинальная и эндотрахеальный наркоз) дает возможность избежать неблагоприятных изменений показателей транспорта и потребления кислорода на полостном этапе хирургического вмешательства на абдоминальном отделе аорты у больных с сопутствующей ИБС.

Использование комбинированной (спинальная и эндотрахеальный наркоз) анестезии уменьшает вероятность возникновения очаговых изменений миокарда в раннем послеоперационном периоде после хирургических операций на брюшном отделе аорты у больных с сопутствующим заболеванием - ишемическая болезнь сердца.

Энергосберегающее состояние вегетативной нервной системы во время хирургических операций по поводу стенозирующего поражения абдоминального отдела аорты у больных с сопутствующей ИБС достигается при использовании комбинированной анестезии.

Использование комбинированной анестезии адекватно обеспечивает оперативное вмешательство без увеличение объема инфузионной терапии, дозы вводимых спазмолитических, вазотонических и антиритмических препаратов, что позволило повысить эффективность интенсивной терапии пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца.

Положения, выносимые на защиту

1. Проведение комбинированной анестезии, включающей в себя спинальную анестезию и эндотрахеальный наркоз, у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца во время реконструктивных операций на абдоминальном отделе аорты и ее магистральных ветвях позволяет достичь оптимальных показателей гемодинамики, доставки и потребления кислорода.

2. Оптимальные тенденции изменения вегетативных реакций организма и состояния тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы обеспечиваются при применении комбинированной анестезии у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца во время реконструктивных операций на абдоминальном отделе аорты и ее магистральных ветвях.

3. Комбинированная анестезия является методом выбора анестезиологического обеспечения реконструктивных операций на брюшном отделе аорты и ее магистральных ветвях у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатные работ.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на Восьмом съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва 18-22 ноября 2002 года.

Девятом съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва 18-21 ноября 2003 года.

На Девятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва 15-17 мая 2005 года.

На Первом съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока, Улан-Удэ 2224 июня 2005 года.

На совместном заседании кафедр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, анестезиологии и реаниматологии, общей хирургии Кемеровской государственной медицинской академии 11.05.2005.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 10 рисунками. Библиография включает 244 источника, из них 198 иностранные. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, заключения и выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Выводы

1. Сердечный индекс не достигает критических значений в группах больных, оперированных по поводу синдрома Лериша с сопутствующей ишемической болезнью сердца, и не зависит от вида анестезии. Минутный объем кровообращения значимо снижается от исходных показателей только при эндотрахеальном наркозе во время пережатия аорты и поддерживается увеличением частоты сердечных сокращений.

2. Параметры газотранспортной функции крови не отличаются при эндотрахеальном наркозе и комбинированной (спинальная и эндотрахеальный наркоз) анестезии, но неблагоприятные по клиническим проявлениям при изолированной спинальной анестезии на этапах хирургического вмешательства по поводу стенозирующего поражения абдоминальной аорты у больных с сопутствующей ИБС.

3. В раннем послеоперационном периоде очаговые изменения миокарда по данным ЭКГ чаще встречаются у больных с сопутствующей ИБС, оперированных на абдоминальном отделе аорты в условиях эндотрахеального наркоза.

4. Комбинированная анестезия(спинальная и эндотрахеальный наркоз) обеспечивает трофотропное (энергосберегающие) состояние вегетативной нервной системы у больных с сопутствующей ИБС на всех этапах операции по поводу синдрома Лериша.

5. У больных с сопутствующей ИБС при хирургических операциях на брюшной аорте и ее магистральных ветвях методом выбора анестезиологического пособия является комбинированная анестезия -спинальная и эндотрахеальный наркоз.

Практические рекомендации

1. Комбинированная спинальная анестезия с эндотрахеальным наркозом является методом выбора для анестезиологического обеспечения операций по поводу синдрома Лериша у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца.

2. Премедикация должена включать накануне операции реланиум 0,15 мг/кг и промедол 0,3 мг/кг. За 60 минут до транспортировки больного в операционную реланиум 0,15 мг/кг и промедол 0,6 мг/кг. При «ишемии покоя» нижних конечностей дозировки названных препаратов удваиваются.

3. Во время наркоза и спинальной анестезии убольных с сопутствующей ишемической болезнью сердца необходим расширенный мониторинг параметров гемодинамики и газового состава крови, включающий инвазивные методики.

4. Индукция в анестезию проводится методом титрования по клиническому эффекту препаратов для вводного наркоза и местных анестетиков для субарахноидального введения.

5. Перед субарахноидальным введением первой дозы местного анестетика используется инфузионная нагрузка из расчета до 10 мл/кг в соотношении кристаллоиды:коллоиды 1:2.

6. При гипотонии, вызванной спинальной блокадой предпочтительней введение мезатона 125 - 250 мкг, ориентируясь по клиническому эффекту.

7. При комбинированном методе анестезии (спинальная и эндотрахеальный наркоз) во время реконструктивных операций на брюшной аорте не требуется дополнительного введения вазодилатирующих препаратов в период пережатия аорты.

8. Больные с сопутствующей ишемической болезнью сердца должны продолжать принимать препараты базовой терапии ф-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензин превращающего фактора) до самой операции.

9. Адекватная расчетная инфузионная нагрузка на этапах операции по поводу синдрома Лериша ориентируется на показатели центрального венозного давления, давления заклинивания легочных капилляров и динамику газового состава крови.

106