Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Варианты анемического синдрома у женщин репродуктивного возраста с миомой матки

На правах рукописи

/Щр

ГОРНОСТАЕВА Жанна Анатольевна

ВАРИАНТЫ АНЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С МИОМОЙ МАТКИ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Великий Новгород 2005

Работа выполнена в Институте медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.Р. Вебер

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М.П. Рубанова

доктор медицинских наук, профессор Г.Е. Гендлин

Ведущее учреждение:

Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии МЗ РФ, г. Санкт-Петербург

Защита состоится « 27 » декабря 2005 года на заседании диссертационного совета Д 212.168.10

при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого по адресу: Великий Новгород, ул. Державина, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого.

Автореферат разослан « 25 » ноября 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета ]

кандидат медицинских наук, доцент ¿^¡а* М.Н.Копина

2006-4

Шъ

2М6/.77

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди самых распространённых заболеваний человека анемия занимает первое место (Воробьёв ТТ.А, 2001). Будучи даже умеренной, анемия значительно ухудшает качество жизни, а так же переносимость инфекций (Лехмус Т.Ю., 1998; Латышова Ф.Д., 2000; Усачева Е.И., 2000; Лосева М.И. с соавт., 2001; Сайфутдинов Р.Г. с соавт., 2001). В большинстве случаев анемия является не самостоятельной нозологической формой, а следствием нарушения питания, хронических кровопотерь или симптомом некоторых заболеваний При миоме матки анемия встречаются в 20 раз чаще, чем в популяции (Кочалина Т.С., 2002). Миома матки является самой распространённой опухолью, встречающейся у женщин, что связано не только с улучшением способов диагностики, но и, несомненно, зависит от абсолютного увеличения числа случаев миомы (Шевчукова Н.Ф., 2000). Хроническая анемия фигурирует среди показаний к гистероэкгомии более чем у 70% больных, страдающих миомой матки (Савицкий Г.А. с соавт., 2000). Радикальное хирургическое лечение вызывает не только значительные физические нарушения, но и психическую травму, которая может иметь серьёзные последствия.

В развитии анемии, несомненно, свою роль играют кровопотери, но даже при их отсутствии у больных с миомой матки часто выявляется анемия (Василевская Л.Н., 1985; Вихляева Е.М., 2001). Традиционная терапия анемии у данной группы больных препаратами железа зачастую не даёт желаемого результата (Аркадьева Г.В., 1999; Дворецкий Л И., 2003), что, вероятнее всего, свидетельствует о других механизмах развития анемии, кроме дефицита железа.

Высказывается мнение, что развитие анемии у больных с миомой матки связано не только с патологической кровопотерей (железодефицитная анемия), но и с нарушениями эндокринной регуляции и продукции сывороточного эритропоэтина (Синюхин В.Н. с соавт., 1994). Имеются единичные сведения о неадекватном увеличении продукции сывороточного эритропоэтина в ответ на анемию у больных миомой матки. Коррекция анемии у данной категории пациентов при помощи эндогенного эритропоэтина оказывается эффективной, позволяет снизить потребность в гемотрансфузиях на 50% (Бурлеев В.А. с соавт., 2003), однако продолжительность эффекта коррекции анемии в настоящее время не прослежена.

Миома развивается на фоне абсолютной или относительной гиперэстрогенемии. Фундаментальный труд Рябова С.И. «Половые железы и кровь» (1971) наиболее полно освещает вопросы влияния половых гормонов на кроветворение и обмен железа в организме. Однако эти исследования выполнялись в 60-е годы двадцатого века, когда еще не было высокоинфоомативных методов определения гормонов и запасов железа в

гормональных расстройств на феррокинетику и выработку эритропоэтина очень немногочисленны. Баранов А.П. и Глобин В.И. (2004), изучая анемические состояния у девочек подростков, выделили группу «регуляторной» анемии, где одним из факторов развития анемии явился дисбаланс половых гормонов.

Таким образом, в литературе имеются сведения о важной роли нарушений функции эндокринных желез в патогенезе анемий. Однако варианты нарушения выработки половых гормонов у больных миомой матки и влияние этих нарушений на феррокинетику и выработку эритропоэтина остаются мало изученными. Учитывая, что частота заболевания миомой матки неуклонно растет, растёт частота анемического синдрома при этом заболевании, актуальным становится исследование взаимодействия половых гормонов с нарушениями эритрона и выработки сывороточного эритропоэтина.

Цель исследования

Изучить особенности анемического синдрома у женщин репродуктивного возраста больных миомой матки с различным уровнем содержания половых гормонов. Задачи исследования

1. Исследовать особенности анемического синдрома у больных миомой матки с нормальной менструальной кровопотерей и гиперполименорреей.

2. Выявить у больных миомой матки в сочетании с анемией варианты изменения гормональной регуляции.

3. Изучить особенности феррокинетики и содержание эритропоэтина у больных миомой матки и анемией с различным содержанием эстрогенов и прогестерона в крови.

4. Разработать предложения по обследованию и дифференцированному лечению различных формам анемического синдрома больных миомой матки.

Научная новизна исследования

1. Показано ограниченное влияние гиперполименорреи на развитие анемии у женщин с миомой матки.

2. Установлено, что анемия при миоме матки неоднородна. Железодефицитная анемия встречается в 34 % случаев, а в 66% развивается анемия хронических болезней с повышенным содержанием сывороточного железа.

3. Доказана важная роль гормональных нарушений в развитии анемии у больных миомой матки. Установлено, что в подавляющем большинстве случаев у больных миомой матки и железодефицитной анемией отмечается повышенное содержание эстрогенов, а для анемии хронических болезней характерно сниженное содержание прогестерона.

4 Впервые показано, что адекватная выработка сывороточного эритропоэтина у больных миомой матки находится в прямой зависимости от уровня прогестерона в сыворотке крови.

5. Впервые при комплексном исследовании феррокинетики и содержания витаминов кроветворения Вп и фолиевой кислоты показано отсутствие дефицита этих витаминов у пациенток с миомой матки.

Практическая значимость исследования

Установление высокой частоты встречаемости анемии хронических болезней, наряду с железодефицитной анемией у больных миомой матки, обосновывает необходимость включения в перечень обязательных исследований этих женщин определение показателей феррокинетики (сывороточного железа, сывороточного ферритина), уровня эстрогенов и прогестерона. Особенности феррокинетики у больных миомой матки и анемией показывают целесообразность дифференцированного подхода к ферротерашш у этих больных. Отсутствие изменения уровня содержания фолатов и витамина В)2 у пациенток с миомой матки указывает на необоснованность назначения данных групп препаратов у этих пациенток в случае отсутствия эффекта от традиционной ферротерапии.

Положения, выносимые на защиту диссертации

1. Анемия у больных миомой матки представляет собой неоднородную группу по содержанию сывороточного железа в организме Впервые показано, что наиболее часто встречается анемия хронических болезней. Как железодефицитная анемия, так и анемия хронических болезней вызвана комплексом этиопатогенетических факторов, в том числе и гормональными нарушениями, которые выявлены у 80% больных.

2. Нарушения показателей феррокинетики и содержания сывороточного эритропоэтина у больных миомой матки и анемией зависят от изменений гормонального статуса. Так, гиперэсгрогенемия сочетается со сниженным содержанием сывороточного ферритина. Нормальное содержание прогестерона в сыворотке сочетается со сниженным содержанием сывороточного железа, что может свидетельствовать в пользу лучшего усвоения железа в организме. При нормальном уровне прогестерона в сыворотке происходит более адекватная выработка сывороточного эритропоэтина.

3. Показатели обмена железа при железодефицитной анемии и анемии хронических болезней у больных миомой матки зависят от соотношения эстрогенов и прогестерона. Выявлено пять вариантов сочетания выработки половых гормонов у больных миомой матки и анемией. Условием для развития железодефицитной анемии служит повышенный или нормальный уровень эстрогенов с нормальным уровнем прогестерона. Для развития анемии хронических болезней необходим повышенный или нормальный уровень эстрогенов и пониженное содержание прогестерона.

4. Учитывая различные варианты изменения феррокинетики и соотношения половых гормонов у больных миомой матки и анемией, необходим различный подход к обследованию и лечению данной группы пациенток.

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 13 работ.

Апробация работы: Основные результаты и положения исследования были представлены и обсуждены на итоговых научно-практических конференциях ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого (Великий Новгород, 2004, 2005), девятой Санкт-Петербургской Ассамблее молодых ученых и специалистов (Санкт-Петербург, 2004); XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005); расширенном заседании научно - плановой комиссии ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого (Великий Новгород, 2005)

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Диссертация содержит 12 таблиц, 12 рисунков. В работе использовано 115 отечественных и 94 иностранных источников литературы.

Материалы и методы исследования Характеристика групп. Для изучения распространённости анемии у пациенток с миомой матки, влияния гиперполименорреи на развитие анемического синдрома, эффективности лечения анемии у этой категории больных препаратами железа обследовано 513 женщин с миомой матки, находившихся на лечении в родильном доме №1 Великого Новгорода Размер увеличенной матки был менее 12 недель беременности. У всех женщин изучались показатели красной крови - уровень гемоглобина (НЬ), количество эритроцитов, цветовой показатель Обращалось внимание на наличие гиперполименнореи, эффективность лечения препаратами железа.

Из этой группы для изучения особенностей анемического синдрома у жешцин репродуктивного возраста с миомой матки проведено обследование 85 больных. Все больные дали информированное согласие на проведение исследования и были обследованы по общепринятой методике. До обследования женщины не получали терапию препаратами железа, витаминами, влияющими на кроветворение, оральные контрацептивы, гемотрансфузии.

Критерии не включения в обследуемую группу: манифест органной патологии; инвалидность (любая причина); хронические неспецифические заболевания легких; пороки сердца; аутоиммунные заболевания; эндокринная патология; заболеваниями печени (острые гепатиты и циррозы печени), хронические заболевания почек; хронические инфекции в фазе обострения.

Обследование проводилось на базе клинико-диагностической лаборатории Новгородского областного онкологического диспансера

Обращалось внимание на характер питания, регулярность приёма пищи, профессию, наличие профвредностей. Принимали к сведению гинекологический анамнез' число беременностей, родов, абортов, осложнений, перерыв между родами, длительность лактации и характер месячных.

У обследуемых женщин изучались общепринятые показатели периферической крови с помощью гематологического анализатора «Micros-60» («АВХ Diagnostics», Франция).

Обмен железа оценивали по его содержанию в сыворотке крови батофенантролиновым методом с помощью автоматического биохимического анализатора «Fexor» («АВХ Diagnostics», Франция), наборами («Biocon», Германия). Во избежание ошибок при трактовке результатов определения содержания сывороточного железа (СЖ) учитывались следующие правила и рекомендации: исследование проводилось до начала лечения препаратами железа; для исследования сыворотки на содержание железа использовались специальные пробирки, дважды промытые дистиллированной водой; для высушивания пробирок не использовались сушильные шкафы, так как с их стенок при нагревании в посуду попадает незначительное количество железа; кровь для анализа забиралась в утренние часы, кровь на содержание сывороточного железа забиралась в одну и ту же фазу менструального цикла (лютеиновую).

Для изучения запасов железа в депо (сывороточный ферритин), содержания сывороточного эритропоэтина (с-ЭПО), эстрогенов, прогестерона, лютеинезирующего и фолликулостимулирующего гормонов, витаминов, влияющих на кроветворение (Вп, фолиевая кислота) использовался иммунохемилюминисцентный метод с помощью диагностического анализатора «Immulite» («DPS», США).

За нормальные значения сывороточного ферритина (СФ), с-ЭПО принимались значения, полученные нами у 76 здоровых женщин (12 - 150 нг/мл и 2,6 - 34 мМЕ/мл соответственно). Уровень с-ЭПО оценивался относительно степени анемии, с учетом экспоненциальной регрессии уровней с-ЭПО относительно величины НЬ в эталонной популяции анемичных пациентов В. Новгорода с определением 95% доверительного интервала Критериями анемии был уровень НЬ менее 120г/„ (ВОЗ, 1979).

Обработка результатов производилась с использованием программы «Statistica 5 5». Уровень достоверности во всех исследованиях был заранее определён при а;-0,05. что рекомендовано в основных биометрических руководствах. Предварительным условием всех статистических исследований было определение соответствия анализируемых данных закону нормального распределения В соответствии с полученными результатами нами применялись параметрические и непараметрические критерии Тем самым нами был снят вопрос о достоверности полученных результатов математического анализа и определено количество наблюдений в рандомизированных группах.

Результаты исследования и их обсуждение

Из 513 обследованных женщин с миомой матки, находившихся на лечении в родильном доме №1 В. Новгорода у 267 женщин (52%) выявлена анемия.

Больные миомой матки с анемией были разделены на 2 группы по величине кровопотери во время менструации. Первую группу составили женщины с гиперполименорреей - 165 человек (62%). Вторую группу составили 102 (38%) женщины с нормальной менструальной кровопотерей

Размер матки у женщин первой группы в среднем составил 7-8 недель беременности, во второй группе 6-8 недель беременности (таблица 1).

Таблица 1

Сравнение данных гинекологического анамнеза больных миомой матки и анемией с повышенной (первая группа) и нормальной (вторая группа) менструальной кровопотерей_____

Показатель Первая группа Вторая группа Р

п 165 102

Средний возраст (лет) 44,20+2,04 44,02±1,83 н/д

Размер увеличенной матки 7-8 недель 6-8 недель н/д

Продолжительность менструации (дней) 8,3+0,4 3,8±1,2 0,004

Количество беременностей 3,9+0,5 3,6±0,2 н/д

Количество абортов 2,3±0,4 1,8+0,2 н/д

Количество родов 1,8+0,4 1,7±0,3 н/д

Таким образом, первая и вторая группа женщин не имели значимой разницы ни по одному из показателей гинекологического анамнеза, кроме продолжительности менструаций.

При сопоставлении среднего количества НЬ и интенсивности менструального кровотечения отмечалась наклонность к снижению этого показателя у женщин первой группы, имеющих большую степень кровопотери, чем у женщин второй группы с нормальной менструальной кровопотерей Однако разница оказалась статистически не достоверной (содержание НЬ у женщин первой группы 102,3±1,87л, и 107,5±1,8 г/л во второй (р>0,05)).

Обращает на себя внимание отсутствие четкой зависимости между уровнем НЬ и интенсивностью менструального кровотечения у больных миомой ма1ки в настоящем исследовании. Литературные данные говорят о том, что нет возможности объяснить железодефицитную анемию (ЖДА) только с точки зрения кровопотерь, недостаточности железа в пище или его повышенных затрат (Петров В.Н., 1982, Петрухина Е.Н., 1982; Суханов Ю.С, 1982; МЪпуоос! V/., 1997). Это подтверждают факты наличия железорезистентных ЖДА, при которых отсутствует эффект от терапии препаратами железа Так у 75% обследованных нами женщин терапия препаратами железа была не эффективной на протяжении 5 - 7 лет.

Таким образом, можно сделать вывод, что хотя для развития анемии у больных миомой матки повышенная кровопотеря играет важную роль, тем не менее, при рассмотрении вопросов развития таких анемий необходимо учитывать и другие факторы, влияющие на эритропоэз

Проведено углублённое обследование 85 больных миомой матки и анемическим синдромом Средний возраст обследуемых женщин составил 42,3±0,8 года. У всех женщин размер увеличенной матки достигал 7-8 недель беременности, отмечался сниженный уровень НЬ - в среднем он составил 98,9±0,43'/л. У 67,2 % обследуемых женщин выявлено снижение запасного железа - сывороточного ферритина (СФ). У 60% женщин при повторных исследованиях определялся нормальный или повышенный уровень СЖ, нормальное содержание СФ определялось у 32,8%, что свидетельствовало об отсутствии дефицита железа у этих женщин. Следовательно, анемия у больных миомой матки носила не только железодефицитный характер. О Ж ДА можно говорить в случаях гипохромной анемии, сопровождающейся снижением содержания СЖ, повышением ОЖСС, снижением концентрации СФ Таким образом, анемия у больных миомой матки неоднородна Исходя из чего мы разделили женщин на две группы.

Первая группа - больные миомой матки и ЖДА (29 больных или 34%). Критериями отбора женщин в эту группу были: МСУ менее 80 фл; МСН менее 26,5 пг; МСНС менее 31,5%; содержание СЖ менее 10,7мкмоль/л; содержание СФ менее 12 нг/мл.

56 человек (66%) вошло во вторую группу Это были больные анемией хронических болезней (АХБ), то есть с повышенным или нормальным содержанием сывороточного железа.

С целью изучения причин развития обеих форм анемии мы сравнили данные гинеколог ического анамнеза.

Таблица 2

Сравнение данных гинекологического анамнеза больных миомой матки с железодефицитной анемией и анемией хронических болезней

Показатель ЖДА АХБ Р

п 29 56

Средний возраст (лет) 42,1±0,89 42,4±0,71 н/д

Размер увеличенной матки 6-7 недель 6-7недель н/д

Продолжительность менструации (дней) 4,8±0,4 5,0±0,5 н/д

Количество беременностей 3,9±0,5 3,6±0,2 н/д

Количество абортов 1,7±0,2 1,8±0,2 н/д

Количество родов 2,2±0,5 2,3±0,2 н/д

Из представленных в таблице 2 данных видно, что, женщины с ЖДА и АХБ не имели значимой разницы ни по одному из данных гинекологического анамнеза, и объяснить дефицит сывороточного железа у женщин первой группы (ЖДА) с точки зрения кровопотерь, повышенной

потребности в железе или повышенными ею затратами не представляется возможным.

Сравнительный анализ состояния обмена железа в обеих группах показал (табл 3), что у женщин второй группы (АХБ) содержание СЖ в организме находится в пределах нормы или даже имеется его избыток

Таблица 3

Сравнительная характеристика показателей феррокинетики у больных железодефицитной анемией и анемией хронических болезней

Показатель ЖДА АХБ Р

п 29 56

СЖ (мкмоль/л) 9,3±0,26 21,52±0,94 0,0001

СФ (нг/мл) 4,0±0,51 12,4±1,16 0,0001

Однако в силу различных причин железо у этих больных не используется для построения гема в молекуле НЬ , что в итоге ведет к образованию гипохромных эритроцитов с низким содержанием НЬ. В качестве одной из причин такой анемии могут служить различные заболевания, чаще всего воспалительного характера (инфекционных и неинфекционных) Для установления возможного влияния подобных причин на развитие АХБ нами изучена частота сопутствующих заболеваний у обследуемых женщин. В таблице 4 представлены данные по наличию экстрагенитальной патологии у больных миомой матки и анемией.

Таблица 4

Сравнительная характеристика больных миомой матки с железодефицитной анемией и анемией хронических болезней по наличию экстрагенитальной патологии

Число больных ЖДА АХБ Р

всего (п) 29 56

без сопутствующей экстрагенитальной патологии 47,0% 18,2% 0,0001

с неинфекционной патологией (гипертоническая болезнь) 17,7% 39,4% 0,8

с хр неспецифическими инфекционными заболеваниями 35,3% 42,4% 0,2

Достоверным различием групп ЖДА и АХБ было отсутствие у женщин с ЖДА другой сопутствующей патологии. Таким образом, причиной развития резистентности к железу у больных АХБ явилось наличие экстрагенитальной патологии.

Исследование уровня витамина В]2 и фолиевой кислоты в сыворотке крови у женщин обеих групп не выявило снижения уровня данных витаминов ни в одной из групп. Так, содержание в сыворотке крови витамина В12 и фолиевой кислоты составило у пациенток с ЖДА, соответственно, 382,8+56,8 пг/мл и 5,2±0,2 нг/мг; у пациенток с АХБ 442,4±51,3 пг/мл и 4,8±0,5 нг/мг (при норме 160-800 пг/мл и 3-17 нг/мг соответственно). Следовательно, у обследованных больных анемия не носила ни В^ , ни фолиеводефицитный характер.

Анализ результатов исследования показателей красной крови, феррокинетики, содержания сывороточного эритропоэтина (с-ЭПО) показал значительные отличия анемического синдрома в этих двух группах больных (табл. 5)

Таблица 5

Сравнительная характеристика показателей крови у больных железодефицитной анемией и анемией хронических болезней

Показатель ЖДА АХБ Р

п 29 56

НЬГ/л) 92,5±3,49 105,2±2,27 0,003

МСНС (%) 29,9±0,61 30,9±0,44 0,180

СЖ (мкмоль/л) 9,3±0,26 21,52±0,94 0,0001

СФ (нг/мл) 4,0±0,51 12,4±1,16 0,0001

с-ЭПО (мМЕ/мл) 89,8±12,81 42,9^7,25 0,0001

Выявлено что содержание НЬ было достоверно меньше в группе женщин с Ж ДА, по сравнению с группой АХБ (р<0,005). Состояние запасов железа по содержанию СЖ и СФ было достоверно ниже в группе женщин с ЖДА, по сравнению с группой АХБ, что подтверждает железодефигцитный характер анемии у пациенток первой группы. АХБ сопровождалась нормальным запасом железа или повышенным его содержанием. По средней концентрации гемоглобина в эритроците (МСНС) достоверных различий между группами не получено.

Изучение регуляции эритроидного ростка по содержанию с-ЭПО показало, что содержание сывороточного эритропоэтина в первой группе (ЖДА) было достоверно выше, чем во второй группе (АХБ). Эритропоэтин -гормон, имеющий сильную обратную корреляционную взаимосвязь с НЬ . До тех пор, пока концентрация НЬ не станет ниже 105г/л, концентрация с-ЭПО не выходит за границы нормы (Спивак Дж., 2002). Учитывая, что уровень НЬ при ЖДА был достоверно ниже, чем при АХБ, мы выбрали в обеих группах женщин, у которых уровень НЬ был менее 104г/л

В таблице 6 представлены данные показателей красной крови, феррокинетики, содержания с-ЭПО у женщин обеих групп с НЬ менее 104 г/л

Таблица 6

Сравнительная характеристика железодефицитной анемии и анемии хронических болезней у больных миомой матки и уровнем гемоглобина менее 104 г/л

показатель ЖДА РА J Достоверность

п 20 18

НЬ(7Л) 85,8±3,1 88,7±3,1 0,5

МСНС (%) 28,9±0,4 29,1±0,8 0,8

СЖ(мкмоль/л) 9,0±0,3 21,5±2,0 0,0001

СФ (нг/мл) 3,7±0,б 6,7±1,6 0,07

с-ЭПО(мМЕ/мл) 102,2±13,6 54,2±1,6 0,005

Анализ результатов показал, чю в группе женщин с ЖДА и при этих условиях специального отбора по показателям НЬ, содержание сывороточного эритропоэтина выше, чем у женщин с АХБ.

На рисунке 1 представлено число женщин (в %) в группах ЖДА и АХБ с НЬ менее 104 7Л с нормальным и повышенным уровнем сывороточного эритропоэтина.

* достоверные различия по содержанию нормального уровня с-ЭПО в группах женщин ЖДА и АХБ (р<0,005)

Рис.1. Число женщин (в %) в группах железодефицитной анемией и анемией хронических болезней с повышенным и нормальным уровнем сывороточного эритропоэтина

Таким образом, объяснить достоверное снижение с-ЭПО во второй группе (у больных с АХБ), более высоким содержанием НЬ в этой группе не представляется возможным

Итак, из нашего исследования видно, что по состоянию феррокинетики анемический синдром у больных миомой матки носит характер ЖДА и АХБ.

У больных миомой матки отмечаются неоднозначные нарушения гормонального статуса - различное соотношение эстрогенов и прогестерона в сыворотке крови. Известно, что эстрогены оказывают воздействие на эритропоэз (Рябов С.И., 1971; Вуд М. с соавт., 1997; Румянцев А.Г. с соавт., 2002). Нам представилось необходимым изучить развитие анемии и возможную зависимость феррокинетики, содержания эритропоэтина от уровня женских половых гормонов - эстрогенов и прогестерона у больных миомой матки

Мы разделили больных миомой матки и сопутствующей анемией на три группы в зависимости от содержания эстрогенов без учета уровня прогестерона и характера анемического синдрома (ЖДА или АХБ): первая группа - женщины с повышенным содержанием эстрогенов в сыворотке крови (49 человек или 57,6%); вторая группа - женщины с нормальным содержанием эстрогенов в сыворотке крови (34 человека или 40%); третья группа - женщины с пониженным содержанием эстрогенов в сыворотке крови (2 человека или 2,4%) Эти группы женщин сравнили по содержанию СЖ, СФ и с-ЭПО. III группа в анализ не была включена в связи с малочисленностью наблюдений.

■ повышенный уровень с-ЭПО

□ нормальный уровень с-ЭПО

ЖДА АХБ

Первая и вторая группы женщин были рандомизированы по уровню гемоглобина (НЪ в первой группе 101,5±3,0Г/Л во второй группе 99,8±2,71/л (р>0,05)).

Достоверных различий по содержанию СЖ у женщин первой группы с гиперэстрогенией и женщин второй группы с нормоэстрогенией получено не было (рис.2).

во%1 __

О нормальный уровень СЖ ■ повышенный уровень СЖ ? сниженный уровень СЖ

I группа

II группа

I группа - больные миомой матки с повышенным уровнем эстрогенов в сыворотке крови

II группа - больные миомой матки с нормальным уровнем эстрогенов в сыворотке крови

Рис.2. Число больных (в %) миомой матки с различным содержанием сывороточного железа в крови в зависимости от уровня эстрогенов.

По содержанию СФ группы достоверно различались (рис. 3).

□ нормальный уровень СФ

I группа II ® сниженный

группа уровень СФ

* достоверные различия по содержанию нормального уровня СФ ме.жду lull группами (р<0,005)

I группа больные миомой матки с повышенным уровнем эстрогенов в сыворотке крови

II группа - больные миомой матки с нормальным уровнем эстрогенов в сыворотке крови

Рис.3. Число больных (в %) миомой матки с различным содержанием сывороточного ферритина в крови в зависимости от уровня эстрогенов.

В первой группе женщин с гиперэстрогенией чаще встречается снижение СФ, хотя это только тенденция Во второй группе женщин с нормоэстрогенией достоверно чаще встречается нормальное содержание СФ, по сравнению с первой группой (р=0,005). То есть, можно думать, что гиперэстрогенемия способствует развитию ЖДА у больных миомой матки.

Исследование содержания с-ЭПО в обеих представленных группах достоверных различий не выявило, что может свидетельствовать, об отсутствии взаимосвязи между эстрогенами и содержанием с-ЭПО.

Таким образом, результата исследования показали, что у больных миомой матки при повышенном содержании эстрогенов в сыворотке крови уменьшается содержание СФ, что свидетельствует о снижении запасов железа.

На состояние эритрона может оказывать влияние и прогестерон (Вуд М. с соавт., 1997). Всех исследуемых женщин мы разделили на две группы в зависимости от содержания прогестерона в сыворотке и независимо от содержания эстрогенов в сыворотке и характера анемического синдрома (ЖДА или АХБ). Первую группу составили женщины со сниженным содержанием прогестерона в сыворотке - 62%; вторую группу - женщины с нормальным содержанием прогестерона в сыворотке (38%). Первая и вторая группы женщин рандомизированы по уровню Hb (НЬ в первой группе 100,8±2,87л, во второй группе 100,5±2,47л (р>0,05)). Показатели феррокинетики в зависимости от уровня прогестерона, в сыворотке крови у женщин с миомой матки представлены на рисунке 4.

□ нормальный уровень СЖ

■ повышенный уровень СЖ

■ сниженный уровень СЖ

* достоверные различия по содержанию сниженного уровня СЖ между lull группами (р <0,005)

I группа - больные миомой матки с сниженным уровнем прогестерона в сыворотке крови

II группа - больные миомой матки с нормальным уровнем прогестерона в сыворотке крови

Рис.4. Число больных (в %) миомой матки с различным содержанием сывороточного железа в крови в зависимости от уровня прогестерона

Сниженное содержание СЖ было достоверно ниже в группе женщин, у которых было нормальное содержание прогестерона (р <0,05). По содержанию СФ и с-ЭПО в группах женщин с нормальным уровнем прогестерона в сыворотке и женщин с пониженным содержанием прогестерона в сыворотке достоверных различий получено не было.

Полученные данные парадоксальны на первый взгляд. Однако можно полагать, что нормальный уровень прогестерона в сыворотке способствует более оптимальному усвоению железа тканями. Можно провести некоторую аналогию с изменениями содержания СЖ, которые происходят у беременных женщин. Нарушение утилизации железа костным мозгом у беременных

I группа

II группа

женщин рассматривается как необходимое условие для увеличения поступления его к плоду, и этот процесс считается приспособительным, выработанным в процессе филогенеза для создания запасов железа у плода (Рябов С.И ,1971) К концу беременности повышается уровень прогестерона в сыворотке, и он способствует поступлению железа в ткани к плоду Во время беременности имеет место падение поступления железа в материнские ткани и прогрессирующее поступление его к плоду То есть, можно полагать, что нормальное содержание прогестерона, учитывая его анаболические свойства, способствует усвоению железа тканями (Шехтман М.М, 2000).

Достоверных различий по содержанию лютеинезирующего (9,5±2,8Мед/л; 10,1 ±1,3 Мед/л), фолликулостимулирующего (16,2±6,0Мед/л; 15,6±5,5Мед/л) гормонов в сыворотке крови у женщин обеих групп получено не было (р>0,05). Следовательно, эти половые гормоны, по-видимому, не имеют заметной значимости в регуляции феррокинетики и, возможно, в выработке с-ЭПО

В ходе работы мы установили, что анемия у больных миомой матки является неоднородной. Объяснить наличие анемии только с точки зрения кровопотерь, повышенной потребностью в железе или повышенными его затратами, наличием сопутствующей экстрагенитальной патологии не представляется возможным

Нами было установлено влияние эстрогенов и прогестерона на показатели феррокинетики и содержание с-ЭПО. Содержание эстрогенов при различных видах анемий у женщин с миомой матки показано на рисунке 5.

■ повышенный уровень

эстрогенов □ нормальный уровень

эстрогенов В пониженный уровень эстрогенов

* достоверные различия по содержанию повышенного уровня эстрогенов между больными миомой матки с ЖДА и АХБ (р<0,005)

Рис. 5. Число больных миомой матки (в %) в группе железодефицитной анемией и анемией хронических болезней в зависимости от уровня эстрогенов

В группе женщин с ЖДА выявлена гиперэстрогенемия. Так, повышенный уровень эстрогенов (0,85±0,1нмоль/л) отмечался у 76,5% женщин, что достоверно отличалось от группы женщин с АХБ (0,69±0,05нмоль/л), у которых он имел место у 48,5% (р <0,05).

По содержанию прогестерона эти группы так же достоверно различались между собой (рис. 6). В группе больных миомой матки и ЖДА выявлена нормопрогестеронемия (13,3±3,03ммоль/л), нормальный уровень

ои7Ь1

60% Н ___

п П.

ЖДА АХБ

прогестерона отмечался у 53% женщин. В группе женщин с АХБ выявлена гипопрогестеронемия (4,06±1,1ммоль/л) у 69,7%, нормальный уровень прогестерона в этой группе отмечен у 30,3% женщин (р< 0,05) 80%

Ш нормальный уровень прогестерона

60% 40% 20%

о%

ЖДА

АХБ

□ сниженный уровень прогестерона

* достоверные различия по содержанию нормального уровня прогестерона между больными миомой матки с ЖДА и АХБ (р<0,005)

Рис. 6. Число больных миомой матки (в %) в группе лселезодефицитной анемией и анемией хронических болезней в зависимости от уровня прогестерона

Таким образом, группа больных миомой матки и анемическим синдромом отличается между собой по содержанию половых гормонов У женщин с ЖДА достоверно чаще был повышен уровень эстрогенов по сравнению с группой женщин с АХБ У пациенток с АХБ достоверно чаще был понижен уровень прогестерона по сравнению с группой пациенток с ЖДА (р<0,05).

Мы сравнили содержание с-ЭПО в группах женщин с ЖДА и АХБ и выявили, что повышенный уровень с-ЭПО отмечается при ЖДА в 82,4% случаев, а при АХБ - только в 39,4% (р<0,001) (рис 7) 100%1 * 80%

60% 40%

20%

I —и

■ повышенный уровень с-ЭПО

□ нормальный уровень с-ЭПО

ЖДА АХБ

* достоверные различия по содержанию повышенного уровня с-ЭПО между больными миомой матки с ЖДА и АХБ (р<0,001)

Рис. 7. Число больных миомой матки (в %) в группе железодефицитной анемией и анемией хронических болезней в зависимости от уровня сывороточного эритропоэтина

Таким образом, у больных миомой матки с ЖДА повышенное содержание эстрогенов в сыворотке крови сочетается с повышенным содержанием с-ЭПО. У женщин с АХБ пониженное содержание прогестерона сочетается с пониженным сочетанием с-ЭПО.

При анализе уровня гормонов у больных миомой матки и анемией в зависимости от сопутствующей патологии, был отмечен низкий уровень прогестерона в группе женщин с гипертонической болезнью.

По результатам исследования женских половых гормонов мы разделили больных миомой матки с Ж ДА и АХБ по уровню соотношения гормонов на 5 групп: I группа - повышенное содержание эстрогенов в сочетании с пониженным содержанием прогестерона; II группа -повышенное содержание эстрогенов в сочетании с нормальным содержанием прогестерона; III группа - нормальное содержание эстрогенов в сочетании с нормальным содержанием прогестерона; IV группа - нормальное содержание эстрогенов с пониженным содержанием прогестерона; V группа - сниженное содержание эстрогенов в сочетании со сниженным содержанием прогестерона.

* достоверные различия по количеству женщин в 1 группы в группе (р <0,01) ** достоверные различия по количеству женщин во 11 группе (р <0,001) *** достоверные различия по количеству женщин в III группе (р 'О,05)

Рис.8. Распределение женщин в группах железодефицитной анемией и анемией хронических болезней в зависимости от соотношения гормонов (в%)

Из представленных данных (рис.8) видно, что у 80% больных миомой матки выявлены гормональные нарушения ЖДА достоверно чаще встречается у больных миомой матки, у которых повышено содержание эстрогенов в сочетании с пониженным содержанием прогестерона в сыворотке крови, или же повышено содержание эстрогенов в сочетании с нормальным содержанием прогестерона. У женщин с нормальным содержанием эстрогенов и сниженным содержанием прогестерона, и у женщин со сниженным содержанием эстрогенов и сниженным содержанием прогестерона ЖДА не была выявлена. У женщин с подобным соотношением гормонов выявлена только АХБ.

Итак, у 76,4% женщин с ЖДА выявлена гиперэстрогенемия. Повышенный уровень эстрогенов в сыворотке крови препятствует утилизации железа костным мозгом, ускоряет созревание эритроцитов. Железо не используется для синтеза НЬ и находится в кровеносном русле в повышенных концентрациях Нормальный уровень прогестерона способствует тому, что железо сыворотки утилизируется тканями -включается в ферменты, мышцы, и содержание СЖ понижается. Таким образом, условием для развития ЖДА служит повышенный или нормальный уровень эстрогенов с нормальным уровнем прогестерона. У женщин с АХБ в 69,7% понижен уровень прогестерона и в 48,5 % случаев повышен уровень

эстрогенов Эстрогены так же препятствуют утилизации железа костным мозгом, и в крови повышается содержание СЖ, но так как уровень прогестерона снижен, то оно не используется для трофических процессов в тканях и содержание СЖ остается повышенным Таким образом, условием для развития АХБ служит повышенный или нормальный уровень эстро! енов и пониженное содержание прогестерона.

Выводы

1. У больных миомой матки гиперполименоррея не является ведущим этиопатогенетическим фактором степени тяжести анемического синдрома. Анемический синдром выражен в равной степени у больных миомой матки с нормальной менструальной кровопогерей и гиперполименорреей.

2. У больных миомой матки и анемическим синдромом развиваются два вида анемий, железодефицитная - в 34% случаев и анемия хронических болезней - у 66% пациенток

3. У 80% обследованных больных миомой матки с анемическим синдромом выявлено сочетание нарушений гормональной регуляции и феррокинетики' у 57,6% больных выявлено повышенное содержание эстрогенов, которое сочетается со сниженным содержанием сывороточного ферритина, нормальный уровень прогестерона со сниженным содержанием сывороточного железа выявлен у 38% больных; сниженное содержание прогестерона с нормальным или повышенным уровнем сывороточного железа выявлено у 62% больных, снижение содержания сывороточного ферритина не зависит от содержания прогестерона

4. Развитие железо дефицитной анемии или анемии хронических болезней у больных миомой матки имеет определённую зависимость от соотношения в организме женских половых гормонов - эстрогенов и прогестерона- для железодефицитной анемии характерно гиперэстрогенемия в сочетании с нормо- или гипопрогестеронемией; при анемии хронических болезней выявлена нормо- или гипоэстрогения в сочетании с гипопрогестеронемией

5. Содержание в крови гормонального регулятора эритропоэза -сывороточного эритропоэтина у больных миомой матки с анемическим синдромом зависит от формы анемии и гормонального профиля- при железодефицитной анемии выявлено повышенное содержание эритропоэтина на фоне гиперэстрогенемии у большинства (82,4%) больных миомой матки, при анемии хронических болезней выявлено преимущественно нормальное или сниженное содержание эритропоэтина; повышенное содержание эритропоэтина в сочетании с выраженной гипопрогестеронемией выявлено у 39,9% пациенток.

6. У 75% больных миомой матки с анемическим синдромом в условиях лечебно-профилактических учреждениях рутинная терапия препаратами железа, витамином В12 , фолиевой кислотой оказалась неэффективной. Поскольку у больных миомой матки с анемическим синдромом не выявлен дефицит витаминов, влияющих на кроветворение (Вп ,фолиевой кислоты), а дефицит железа выявлен лишь у одной трети пациенток, терапия

препаратами железа, витаминами, влияющими на кроветворение, не имеет патогенетически обоснованного применения у этих пациентов. 7. Для эффективного лечения анемического синдрома у больных миомой матки требуется дифференцированный подход с оценкой феррокинетики, содержания сывороточного эритропоэтина и половых гормонов с последующей их коррекцией

Практические рекомендации

1. Для определения типа анемии у женщин, больных миомой матки, необходимо проводить комплексное обследование, включающее полный сбор анамнеза, направленный на активное выявление кровопотери и экстрагенитальной патологии, лабораторные методы' общий анализ крови, определение содержание сывороточного железа, сывороточного ферритина, сывороточного эритропоэтина, уровня эстрогенов и прогестерона в сыворотке крови.

2. У женщин с анемией хронических болезней не следует включать в лечение препараты железа.

3. Применение препаратов фолиевой кислоты и витамина В12 у жентцин с миомой матки, в случаях отсутствия эффекта от терапии препаратами железа, неоправданно, поскольку у данной группы женщин не выявлен дефицит данных витаминов кроветворения.

4 Совместно с гинекологами-эндокринологами должны быть разработаны новые стандарты лечения анемии у больных миомой матки с включением в терапию антиэстрогенных препаратов, гестагенов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Частота анемического синдрома у женщин среднего возраста с миомой матки//Проблемы клинической и профилактической медицины Великий Новгород 2004 С 16 - 17 (соавторы Вебер В Р , Копина М.Н)

2. Возможности анамнестических данных в клинической дифференцировке железодефицитной и сочетанной (железодефицитной с анемией хронических болезней)//Проблемы клинической и профилактической медицины. Великий Новгород. 2004. С 17-21 (соавторы Копина М Н., Вебер С.Н.)

3. Частота выявления анемии у различных групп пациентов//Состояние здоровья населения и методология его изучения Сборник научных трудов Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН. Т. 3. 2004. С. 56 - 60 (соавторы Копина М Н, Вебер С.Н )

4 Анемический синдром у женщин детородного возраста с миомой матки//Материалы юбилейной научной конференции молодых ученых Северо-Западного региона, посвященной 60-летию Российской Академии Медицинских Наук Санкт-Петербург 2004 С. 145

5 Разработка методов дифференцированной терапии анемии у женщин с миомой матки Девятая Санкт-Петербургская Ассамблея молодых ученых и специалистов Санкт-Петербург 2004 С. 67

6. Особенности обмена железа у женщин с фибромиомой матки//Актуальные проблемы современной медицины Великий Новгород. 2005. Т.7. С.64 (соавторы Вебер В.Р., Копина М.Н )

7. Содержание эритропоэтина у женщин с анемическим синдромом при фибромиоме матки//Актуальные проблемы современной медицины. Великий Новгород. 2005. Т.7. С. 65 (соавторы Вебер В.Р., Копина М.Н.)

8. Анализ взаимосвязей уровня ферритина и показателей эритрона у больных железодефицитной и диморфной (сочетанной железодефицитной с хронических болезней) анемиями//Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. В.Новгород - Алматы. 2005 .Т. 11 С.89 - 92 (соавторы Копина М.Н., Вебер С.Н.)

9. Диморфизм железодефицитной анемии//Актуальные проблемы современной медицины. Великий Новгород. 2005. Т.7. С.67 (соавторы Копина М.Н., Вебер С.Н.)

10. Влияние эстрогенов на феррокинетику и сывороточный эритропоэтин у больных миомой матки//Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. В Новгород - Алматы. 2005. Т. 12 С. 197 -200 (соавторы Вебер В.Р., Копина М.Н.)

11. Прогностическая значимость маркёров дефицита железа//Сборник XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» Москва. 2005. С. 206 (соавторы Копина М.Н., Вебер С.Н.)

12. Влияние прогестерона на феррокинетику и сывороточный эритропоэтин у больных миомой матки//Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. В.Новгород - Алматы. 2005.Т. 12. С.200 -204 (соавторы Вебер В.Р., Копина М.Н.)

13. Значение дифференциальной оценки причин анемического синдрома у больных миомой матки//Здоровье населения и приоритеты здравоохранения. Сборник научных трудов Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН Т. 4. 2005 С. 23 - 30 (соавторы Вебер В.Р., Копина

Список сокращений и условных обозначений АХБ - анемия хронических болезней ЖДЛ - железодефицитаая анемия

ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки СЖ - сывороточное железо СФ - сывороточный ферршин с-ЭПО - сывороточный эритропоэтин НЬ - гемоглобин

МСН - среднее содержание гемоглобина в эритроците МСНС - средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах МСУ - средний объём эритроцита

Изд. лиц. ЛР № 020815 от 21 09.98. Подписано в печать 21 11.2005 Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 137.

Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета им Ярослава Мудрого. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Отпечатано в ИПЦ НовГУ им. Ярослава Мудрого. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

I

I

\

A

ы

i

№24 6 4 2

РНБ Русский фонд

2006-4 26602

W

Актуальность проблемы. Среди самых распространённых заболеваний человека анемия занимает первое место (Воробьёв П.А., 2001). Будучи даже умеренной, анемия значительно ухудшает качество жизни, а так же переносимость инфекций (Лехмус Т.Ю., 1998; Латышова Ф.Д., 2000; Усачева Е.И., 2000; Лосева М.И. с соавт., 2001; Сайфутдинов Р.Г. с соавт., 2001). В большинстве случаев анемия является не самостоятельной нозологической формой, а следствием нарушения питания, хронических кровопотерь или симптомом некоторых заболеваний. При миоме матки анемия встречаются в 20 раз чаще, чем в популяции (Кочалина Т.С., 2002).

В развитии анемии, несомненно, свою роль играют кровопотери, но даже при их отсутствии у больных с миомой матки часто выявляется анемия (Василевская Л.Н., 1985; Вихляева Е.М., 2001). Традиционная терапия анемии у данной группы больных препаратами железа зачастую не даёт желаемого результата (Аркадьева Г.В., 1999; Дворецкий Л.И., 2003), что, вероятнее всего, свидетельствует о других механизмах развития анемии, кроме дефицита железа.

Миома развивается на фоне абсолютной или относительной гиперэстрогенемии. Фундаментальный труд Рябова С.И. «Половые железы и кровь» (1971) наиболее полно освещает вопросы влияния половых гормонов на кроветворение и обмен железа в организме. Однако эти исследования выполнялись в 60-е годы двадцатого века, когда еще не было высокоинформативных методов определения гормонов и запасов железа в организме. Современные исследования, направленные на изучение влияния гормональных расстройств на феррокинетику и выработку эритропоэтина очень немногочисленны.

В литературе имеются сведения о важной роли нарушений функции эндокринных желез в патогенезе анемий. Однако варианты нарушения выработки половых гормонов у больных миомой матки и влияние этих нарушений на феррокинетику и выработку эритропоэтина остаются мало изученными. Учитывая, что частота заболевания миомой матки неуклонно растет, растёт частота анемического синдрома при этом заболевании, актуальным становится исследование взаимодействия нарушений эритрона и выработки сывороточного эритропоэтина с содержанием гормонов в сыворотке крови.

Цель исследования

Изучить особенности анемического синдрома у женщин репродуктивного возраста больных миомой матки с различным уровнем содержания половых гормонов.

Задачи исследования

1. Исследовать особенности анемического синдрома у больных миомой матки с нормальной менструальной кровопотерей и гиперполименорреей.

2. Выявить у больных миомой матки в сочетании с анемией варианты изменения гормональной регуляции.

3. Изучить особенности феррокинетики и содержание эритропоэтина у больных миомой матки и анемией с различным содержанием эстрогенов и прогестерона в крови.

4. Разработать предложения по обследованию и дифференцированному лечению различных формам анемического синдрома больных миомой матки.

Научная новизна исследования

1. Показано ограниченное влияние гиперполименорреи на развитие анемии у женщин с миомой матки.

2. Установлено, что анемия при миоме матки неоднородна. Железодефицитная анемия встречается в 34 % случаев, а в 66% развивается анемия хронических болезней с повышенным содержанием сывороточного железа.

3. Доказана важная роль гормональных нарушений в развитии анемии у больных миомой матки. Установлено, что в подавляющем большинстве случаев у больных миомой матки и железодефицитной анемией отмечается повышенное содержание эстрогенов, а для анемии хронических болезней характерно сниженное содержание прогестерона.

4. Впервые показано, что адекватная выработка сывороточного эритропоэтина у больных миомой матки находится в прямой зависимости от уровня прогестерона в сыворотке крови.

5. Впервые при комплексном исследовании феррокинетики и содержания витаминов кроветворения BJ2 и фолиевой кислоты показано отсутствие дефицита этих витаминов у пациенток с миомой матки.

Практическая значимость исследования

Установление высокой частоты встречаемости анемии хронических болезней, наряду с железодефицитной анемией у больных миомой матки, обосновывает необходимость включения в перечень обязательных исследований этих женщин определение показателей феррокинетики (сывороточного железа, сывороточного ферритина), уровня эстрогенов и прогестерона. Особенности феррокинетики у больных миомой матки и анемией показывают целесообразность дифференцированного подхода к ферротерапии у этих больных. Отсутствие изменения уровня содержания фолатов и витамина В]2 у пациенток с миомой матки указывает на необоснованность назначения данных групп препаратов у этих пациенток в случае отсутствия эффекта от традиционной ферротерапии.

Положения, выносимые на защиту диссертации

1. Анемия у больных миомой матки представляет собой неоднородную группу по содержанию сывороточного железа в организме. Впервые показано, что наиболее часто встречается анемия хронических болезней. Как железодефицитная анемия, так и анемия хронических болезней вызвана комплексом этиопатогенетических факторов, в том числе и гормональными нарушениями, которые выявлены у 80% больных.

2. Нарушения показателей феррокинетики и содержания сывороточного эритропоэтина у больных анемией и миомой матки зависят от изменений гормонального статуса. Так, гиперэстрогения сочетается со сниженным содержанием сывороточного ферритина. Нормальное содержание прогестерона в сыворотке сочетается со сниженным содержанием сывороточного железа, что может свидетельствовать в пользу лучшего усвоения железа в организме. При нормальном уровне прогестерона в сыворотке происходит более адекватная выработка сывороточного эритропоэтина.

3. Показатели обмена железа при железодефицитной анемии и анемии хронических болезней у больных миомой матки зависят от соотношения эстрогенов и прогестерона. Выявлено пять вариантов сочетания выработки половых гормонов у больных миомой матки и анемией. Условием для развития железодефицитной анемии служит повышенный или нормальный уровень эстрогенов с нормальным уровнем прогестерона. Для развития анемии хронических болезней необходим повышенный или нормальный уровень эстрогенов и пониженное содержание прогестерона.

4. Учитывая различные варианты изменения феррокинетики и соотношения половых гормонов у больных миомой матки и анемией, необходим различный подход к обследованию и лечению данной группы пациенток.

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 13 работ.

Апробация работы: Основные результаты и положения исследования были представлены и обсуждены на итоговых научно-практических конференциях ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого (Великий Новгород, 2004, 2005); девятой Санкт-Петербургской Ассамблее молодых ученых и специалистов (Санкт-Петербург, 2004); XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005); расширенном заседании научно - плановой комиссии ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого (Великий Новгород, 2005).

ВЫВОДЫ

1. У больных миомой матки гиперполименорея не является ведущим этиопатогенетическим фактором степени тяжести анемического синдрома. Анемический синдром выражен в равной степени у больных миомой матки с нормальной менструальной кровопотерей и гиперполименорреей.

2. У больных миомой матки и анемическим синдромом развиваются два вида анемий: железодефицитная в 34% случаев и анемия хронических болезней у 66% пациенток.

3. У 80% обследованных больных миомой матки с анемическим синдромом выявлено сочетание нарушений гормональной регуляции и феррокинетики: у 58% больных выявлено повышенное содержание эстрогенов, которое сочетается со сниженным содержанием сывороточного ферритина; у 38% больных выявлен нормальный уровень прогестерона со сниженным содержанием сывороточного железа; у 62% больных снижено содержание прогестерона с нормальным или повышенным уровнем сывороточного железа; содержание сывороточного ферритина снижено не зависимо от содержания прогестерона.

4. Развитие железодефицитной анемии или анемии хронических болезней у больных миомой матки имеет определённую зависимость от соотношения в организме женских половых гормонов — эстрогенов и прогестерона: для железодефицитной анемии характерно гиперэстрогения в сочетании с нормо- или гипопрогестеронемией; при анемии хронических болезней выявлена нормо- или гипоэстрогения в сочетании с гипопрогестеронемией.

5. Содержание в крови гормонального регулятора эритропоэза -сывороточного эритропоэтина у больных миомой матки с анемическим синдромом зависит от формы анемии и гормонального профиля половых гормонов: при железодефицитной анемии выявлено повышенное содержание эритропоэтина на фоне гиперэстрогенемии у большинства (82,4%) больных миомой матки; при анемии хронических болезней выявлено преимущественно нормальное или сниженное содержание эритропоэтина; повышенное содержание эритропоэтина в сочетании с выраженной гипопрогестеронемией выявлено у 39,9% пациенток.

6. Для эффективного лечения анемического синдрома у больных миомой матки требуется дифференцированный подход с оценкой феррокинетики, содержания сывороточного эритропоэтина, дисбаланса половых гормонов с последующей их коррекцией.

7. У 75% больных миомой матки с анемическим синдромом в условиях лечебно-профилактических учреждений рутинная терапия препаратами железа, витамином В]2 , фолиевой кислотой оказалась неэффективной. Поскольку у больных миомой матки с анемическим синдромом не выявлен дефицит витаминов, влияющих на кроветворение (В 12 ,фолиевой кислоты), а дефицит железа выявлен лишь у одной трети пациенток, рутинная терапия препаратами железа, витаминами, влияющими на кроветворение не имеет патогенетически обоснованного применения у этих пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения типа анемии у женщин с миомой матки необходимо проводить комплексное обследование, включающее полный сбор анамнеза, направленный на активное выявление кровопотери и экстрагенитальной патологии, лабораторные методы: общий анализ крови, определение содержание сывороточного железа, сывороточного ферритина, сывороточного эритропоэтина, уровня эстрогенов и прогестерона в сыворотке крови.

2. У женщин с анемией хронических болезней не следует включать в лечение препараты железа.

3. Применение препаратов фолиевой кислоты и витамина В]2 у женщин с миомой матки в случаях отсутствия эффекта от рутинной терапии препаратами железа неоправданно, если у данной группы женщин не выявлен дефицит данных витаминов кроветворения.

4. Совместно с гинекологами-эндокринологами должны быть разработаны новые стандарты лечения анемии у больных миомой матки с включением в терапию антиэстрогенных препаратов, гестагенов.

Результаты научной работы используются на кафедре внутренних болезней Института Медицинского Образования Новгородского Государственного Университета имени Ярослава Мудрого в научно-исследовательской работе, при проведении практических занятий и чтении лекций для студентов IV - VI курсов; на кафедре постдипломного образования и поликлинической терапии Института Медицинского Образования Новгородского Государственного Университета имени

Ярослава Мудрого при чтении лекций для клинических ординаторов и врачей интернов.

Методика комплексного обследования больных миомой матки и анемией внедрена в работу родильного дома №1 (В.Новгород), городской клинической больницы №2 (В.Новгород), Новгородского областного центра профилактической медицины.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Частота анемического синдрома у женщин среднего возраста с миомой матки//Проблемы клинической и профилактической медицины. Великий Новгород. 2004. С. 16 - 17 (соавторы Вебер В.Р., Копина М.Н.)

2. Возможности анамнестических данных в клинической дифференцировке железодефицитной и сочетанной (железодефицитной с анемией хронических болезней) анемии//Проблемы клинической и профилактической медицины. Великий Новгород. 2004. С 17-21 (соавторы Копина М.Н., Вебер С.Н.)

3. Анемический синдром у женщин детородного возраста с миомой матки//Материалы юбилейной научной конференции молодых ученых Северо-Западного региона, посвященной 60-летию Российской Академии Медицинских Наук. Санкт-Петербург. 2004. С. 145

4. Частота выявления анемии у различных групп пациентов//Состояние здоровья населения и методология его изучения. Сборник научных трудов Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН. Т.З. 2004. С. 56 - 60 (соавторы Копина М.Н., Вебер С.Н.)

5. Разработка методов дифференцированной терапии анемии у женщин с миомой матки. Девятая Санкт-Петербургская Ассамблея молодых ученых и специалистов. Санкт-Петербург. 2004. С. 67

6. Особенности обмена железа у женщин с фибромиомой матки//Актуальные проблемы современной медицины. Великий Новгород. 2005. Т.7. С.64 (соавторы Вебер В.Р., Копина М.Н.)

7. Содержание эритропоэтина у женщин с анемическим синдромом при фибромиоме матки//Актуальные проблемы современной медицины. Великий Новгород. 2005. Т.7. С. 65 (соавторы Вебер В.Р., Копина М.Н.)

8. Диморфизм железодефицитной анемии//Актуальные проблемы современной медицины. Великий Новгород. 2005. Т.7. С.67 (соавторы Копина М.Н., Вебер С.Н.)

9. Прогностическая значимость маркёров дефицита железа//Сборник XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва. 2005. С. 206 (соавторы Копина М.Н., Вебер С.Н.)

10.Анализ взаимосвязей уровня ферритина и показателей эритрона у больных железодефицитной и диморфной (сочетанной железодефицитной с хронических болезней) анемиями//Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. В.Новгород - Алматы. 2005. Т.11. С.89 - 92 (соавторы Копина М.Н., Вебер С.Н.)

11.Влияние эстрогенов на феррокинетику, сывороточный эритропоэтин у больных миомой матки//Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. В.Новгород - Алматы. 2006. Т. 12. С.56 - 59 (соавторы Вебер В.Р., Копина М.Н.)

12.Влияние прогестерона на феррокинетику, сывороточный эритропоэтин у больных миомой матки//Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. В.Новгород - Алматы. 2006. Т. 12. С.59 - 63 (соавторы Вебер В.Р., Копина М.Н.)

13.Значение дифференциальной оценки причин анемического синдрома у больных миомой матки//Здоровье населения и приоритеты здравоохранения. Сборник научных трудов Новгородского научного центра Северо-западного отделения РАМН.Т.4. 2005.С. 23 - 30.

Список сокращений и условных обозначений

АХБ - анемия хронических болезней ЖДА - железодефицитная анемия

ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки СЖ - сывороточное железо СФ - сывороточный ферритин с-ЭПО — сывороточный эритропоэтин НЬ - гемоглобин

МСН - среднее содержание гемоглобина в эритроците МСНС - средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах MCV - средний объём эритроцита

92