Варианты анатомического строения клиновидных пазух и их клиническое значение

Чеглакова, Екатерина Николаевна

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Варианты анатомического строения клиновидных пазух и их клиническое значение

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Чеглакова, Екатерина Николаевна Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Варианты анатомического строения клиновидных пазух и их клиническое значение

4853578

Чеглакова Екатерина Николаевна

ВАРИАНТЫ АНАТОМИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ КЛИНОВИДНЫХ ПАЗУХ И ИХ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 СЕН 2011

Курск - 2011

4853578

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Пискунов Игорь Серафимович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Носуля Евгений Владимирович доктор медицинских наук, профессор Киселев Алексей Сергеевич

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится «__»____2011 г. в__часов на заседании Диссертационного совета Д 208.091.01 при Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи по адресу: 198013, г. Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт — Петербургского научно — исследовательского института уха, горла, носа и речи.

Автореферат разослан «_»__2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Дроздова М.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность темы.

Строение клиновидной пазухи характеризуется выраженной вариабельностью и во многом зависит от степени резорбции клиновидной кости и направления распространения пневматизации. Ее ана-томо-топографические особенности, а именно, форма, размеры, толщина стенок, наличие дегисценций, расположение естественного соустья, играют значительную роль в формировании хронического воспаления, протекающего с незначительной симптоматикой, но способного вызвать тяжелые внутричерепные осложнения (B.C. Сперанский, А.И. Зайченко, 1980; B.C. Сперанский, 1988). Эти особенности необходимо учитывать при дифференциальной диагностике сфенои-дитов, а также при оперативных вмешательствах на клиновидных пазухах (Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, 2006). Однако при написании учебников по оториноларингологии авторы излагали общие анатомические представления о клиновидных пазухах, практически полностью исключая описание мелких анатомических образований, аномалий развития, топографических взаимоотношений между полостью носа, пазухами и окружающими их органами (Вольфкович М.И., Нейман Л.В., 1934; Проскуряков С.А., 1939; Резанов М.М., 1911; Симановский Н.П., 1916; Соре V.Z., 1917; Ganuyt G., Lushka Н., Onodi А., 1867; Terracol I., Zuckerkandl E. 1893; и др.). Это может быть объяснено тем обстоятельством, что вплоть до последнего времени хирургические вмешательства строились по принципу максимального радикализма по отношению к структурам носа и околоносовых пазух.

Диагностика патологических процессов в клиновидной пазухе стала возможна после изобретения рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Кроме того, в связи с развитием новых методов исследования (эндоскопическое обследование полости носа, компьютерная томография) появилась возможность детального изучения вариантов анатомического строения околоносовых пазух. Однако до сегодняшнего дня нет обстоятельного и систематизированного описания вариантов анатомического строения клиновидных пазух и взаимоотношения их с окружающими структурами, знание которых необходимо для эндоскопической и микроскопической функциональной хирургии при лечении заболеваний носа и околоносовых пазух. Кроме того, знание особенностей анатомического стро-

ения клиновидных пазух позволяет клиницисту прогнозировать распространение патологического процесса из пазух на близлежащие структуры.

Цель исследования:

Определить клиническое значение вариантов развития клиновидных пазух на основании анализа рентгеновских компьютерных томограмм черепа, околоносовых пазух и эндоскопического исследования.

Задачи исследования:

1. Изучить варианты взаимоотношения клиновидных пазух с прилегающими анатомическими структурами.

2. Определить клиническое значение вариантов анатомического строения клиновидных пазух и их частоту, используя методику рентгеновской компьютерной томографии и эндоскопическое исследование.

3. Выявить особенности развития и клиническое значение клиновидных пазух в раннем детском возрасте.

4. Провести анализ особенностей анатомического строения клиновидных пазух в ходе выполнения эндоскопических хирургических вмешательств при различных формах сфеноидита и сопоставить их с клинической симптоматикой и результатами компьютерной томографии.

5. Разработать классификацию вариантов анатомического строения клиновидных пазух.

Научная новизна.

В выполненной работе впервые проведено изучение вариантов анатомического строения клиновидных пазух по материалам компьютерной томографии головного мозга и околоносовых пазух у пациентов, прошедших исследование в отделении компьютерной томографии Курской областной клинической больницы с 1996 по 2009 годы. Впервые предложена классификация нормальных вариантов анатомического строения клиновидных пазух. Впервые описаны и систематизированы карманы клиновидных пазух, установлена частота их формирования, их клиническое значение. Исследовано развитие клиновидных пазух у детей в возрасте до 3-х лет и установлено, что основное развитие клиновидных пазух, в большинстве случаев, происходит в течение первых трех лет жизни.

Практическая значимость.

Работа направлена на удовлетворение потребностей практического здравоохранения - совершенствование методов диагностики и лечения больных с патологией клиновидных пазух.

Знание анатомического строения клиновидных пазух позволяет прогнозировать распространение патологического процесса на близлежащие органы, что позволит повысить эффективность диагностики, консервативного и хирургического лечения, предотвратить развитие синусогенных осложнений. Сократятся сроки обследования и пребывания больных в стационаре, удастся достигнуть снижение уровня инвалидизации.

Разработанная классификация вариантов анатомического строения клиновидных пазух существенно облегчит'работу хирурга при эндоскопических вмешательствах на этой области.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанные методики диагностики и лечения внедрены в практику работы ЛОР-отделений Курской областной клинической больницы, Курской городской больницы имени Николая Сергеевича Короткова, МСЧ №124 г. Курчатов. Результаты исследования и теоретические положения диссертации внедрены в учебный процесс и практику преподавания оториноларингологии студентам, курсантам, клиническим ординаторам кафедры оториноларингологии КГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В течение первых 3-х лет жизни клиновидные пазухи проходят эволюцию от зачатков к сформированным синусам.

2. Анатомическое строение клиновидной пазухи весьма вариабельно, данные компьютерной томографии в сочетании с эндоскопическим исследованием являются наиболее достоверными в изучении строения клиновидной пазухи.

3. Знание вариантов анатомического строения клиновидной пазухи облегчит работу хирурга, предотвратит развитие послеоперационных осложнений.

Личный вклад аспиранта.

Аспирант лично проводила анализ всех компьютерных томограмм пациентов, включенных в исследование. Участвовала в комплексном

обследовании всех пациентов. А также осуществляла анализ, статистическую обработку и обобщение всех полученных в исследовании результатов.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Курского областного научного общества оториноларингологов 25.03.08 г., 22.12.08 г.; на регионарных конференциях в г. Курске 28.10.06г., 27.10.2010 г.; на 8-ом конгрессе Российского общества ринологов в г. Калуга 31.05.08 г.; на ежегодных конференциях российского общества ринологов г. Оренбург, 24-26.06.09 г., на научно-практической конференции оториноларингологов в г. Тула 9.10 2008 г.; на 75-ой всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием в г. Курске 21.04.2010 г.; на XII съезде оториноларингологов Украины 17-19 мая 2010 г.; на научно -практической конференции сибирского федерального округа, посвященного 80-летию кафедры оториноларингологии им. проф. А.Н. Зимина 27-28 ноября 2008 г.; г. Новокузнецк; на научно - практической конференции «Современные проблемы оториноларингологии» в г. Тула 19-20 ноября 2009 г.; на межрегиональной оториноларингологической конференции 26 мая 2010 г., г. Воронеж. Апробация диссертации проведена 30.11.2010 г. на заседании Курского областного научного общества оториноларингологов.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 4 - в рецензируемых научных журналах, утвержденных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 171 листе машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстрирована 75 рисунками и 20 таблицами! Работа содержит 210 источников литературы, из них 61 отечественных и 149 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

С целью изучить варианты анатомического строения клиновидной пазухи нами проведен анализ результатов компьютерной томографии головного мозга и околоносовых пазух у пациентов, прошедших исследование в отделении компьютерной томографии Курской областной клинической больницы за 1996-2009 гг. Всего были проанализированы результаты исследования 12155 пациентов (24310 клиновидных пазух), большинству из которых (76,4%), томография выполнялась по поводу предполагаемой патологии головного мозга. В зону исследования входили ячейки решетчатой кости, лобные и клиновидные пазухи, а также прилежащие структуры (полость носа, верхнечелюстные пазухи, орбиты, турецкое седло, головной мозг). Обследование проводилось у больных от 15 до 93 лет, отдельно выделялась группа в количестве 90 человек из детей в возрасте до 3-х лег, с целыо изучить развитие клиновидных пазух в данной возрастной группе. Мужчин было 6393, женщин - 5762. С целыо изучить состояние и развитие клиновидных пазух у детей младшего возраста мы провели анализ результатов компьютерной томографии, выполненной группе пациентов в возрасте до 3-х лет по поводу предполагаемой патологии головного мозга. Были проанализированы компьютерные томограммы 90 детей в возрасте до 3 лет, среди которых были выделены три возрастные группы: в первую входили дети до 6 месяцев (30 человека), во вторую - от 6 до 12 месяцев (30 человек), в третью - от 1 до 3 лет (30 человек). Оценивалось наличие пазух, их размер, воздушность. С целыо изучения внутреннего строения клиновидной пазухи мы провели анализ результатов компьютерной томографии клиновидных пазух 200 взрослых пациентов, для изучения дополнительных костных структур из общего числа пациентов выделялась группа в количестве 800 человек. Всем больным проводилась КТ головного мозга и/или околоносовых пазух. Части больным проводилась, рентгенография околоносовых пазух в 2-х проекциях, передняя риноскопия и эндоскопическое исследование полости носа.

Нами также проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 85 больных с изолированным сфеноидитом или сочетающимся с поражением других пазух (табл.1).

Таблица 1

Формы поражения клиновидной пазухи.

Формы поражения клиновидной пазухи Количество больных

Острый гнойный сфсноидит 3

Хронический гнойный сфеноидит 31

Хронический гнойно-полипозный сфеноидит 23

Мицетома 6

Киста пазухи 12

Сфенохоанальный полип 3

Кистевидное растяжение 7

Всего 85

У этих больных наблюдались следующие осложнения, связанные с поражением клиновидных пазух (табл.2).

Таблица 2 Осложнения сфеноидита.

Осложнения сфеноидита Количество больных

Тромбоз кавернозного синуса, сепсис 10

Парез отводящего нерва 12

Синдром верхиеглазничной щели 6

Слепота 2

Ретробульбарный абсцесс 2

Оптохиазмальный арахноидит 2

Всего 34

Операция сфеноидотомия выполнялась под эндоскопическим контролем с демонстрацией хода операции на экране монитора с видеозаписью основных этапов хирургического вмешательства с последующим анализом особенностей строения оперированной пазухи, сопоставляемого с результатами томографического обследования пациента.

Рентгенологическое исследование околоиосовых пазух проводилось на рентгенаппаратах ЭДР и «Fillips» в следующих основных проекциях:

- верхнечелюстные пазухи - передняя полуаксиальная (подбородочная) и боковая проекция;

- лобные пазухи - подбородочная, носо -подбородочная, боковая, в отдельных случаях - носо-лобная или лобная проекция;

- основная пазуха - носо-лобная или лобная, боковая аксиальная проекция;

- пазухи решетчатой кости - носо-подбородочная, передняя полуаксиальная, в отдельных случаях - носо-лобная и боковая проекция.

При проведении обзорной рентгенографии в носо-подбородоч-ной и подбородочной проекциях снимки выполнялись на рентгенап-парате ЭДР в вертикальном положении больного (у стойки с отсеивающей решеткой), так как в случае наличия жидкости в лобной и верхнечелюстной пазухах в этом положении она образует горизонтальный уровень и может быть легко выявлена.

Передняя и задняя риноскопия проводилась 1021 пациенту, эндоскопическое исследование полости носа 761 пациенту. Эндоскопия полости носа проводилась с помощью ригидных эндоскопов фирмы «Шторц» или «Элепс» с оптикой 0°, 30°, 70°. Перед введением эндоскопа в полость носа производилась адренализация слизистой оболочки с последующим орошением ее 10% раствором лидокаина. Результаты эндоскопического осмотра записывались на видеокассету. При проведении эндоскопического исследования особое внимание уделялось анализу строения полости носа, деформации перегородки носа, наличию аномалий средней и нижней носовых раковин, состоянию области соустий околоносовых пазух, слизистой оболочки носа.

Компьютерная томография выполнялась на 3-х аппаратах. На аппарате 3-его поколения Somatom CRX фирмы Simens, технические условия проведения исследования: напряжение на трубке - 125 кВ, среднее арифметическое импульсного рентгеновского излучения -

500 мАс, время сканирования — 7 сек, матрица реконструкции — 256 X 256. На спиральном двухсрезовом компьютерном томографе Hi Speed NXI фирмы General Electric, технические условия проведения исследования: напряжение на трубке — 120 кВ, сила тока - 150 мА, время сканирования - 0,8 сек, матрица реконструкции - 512 X 512, толщина среза 3 мм, интервал 6 мм, обработка данных осуществлялась на Advantage Work Station, программа AW 4.2. На мультиспи-ральном 6—4 срезовом компьютерном томографе Light Speed VCT фирмы General Electric, технические условия проведения исследования: напряжение на трубке - 120 кВ, сила тока - 120 мА, время сканирования — 0,4 сек, матрица реконструкции — 512 X 512. Обработка данных осуществлялась на станции AW Volume Share 2, программа AW 4.4.

Большинству пациентов (81,3%) исследование выполнялось в аксиальной проекции, параллельно орбито-меатальной линии, являющейся стандартной для исследования головного мозга, с толщиной выделяемого среза 4-5 и 7-8 мм. В остальных случаях (18,7%) больным выполнялась томография околоносовых пазух в аксиальной (параллельно инфраорбито-меатальной линии) и коронарной проекциях, с толщиной среза 1-4 мм. У большинства пациентов (80,5%) патологических изменений в околоносовых пазухах выявлено не было, у остальных диагностировались различной степени выраженности воспалительные процессы в параназальных синусах.

Исследование выполнялось в аксиальной и коронарной проекциях. Томография в аксиальной проекции осуществлялась в положении больного на спине, плоскость томографии — параллельно инф-раорбито — меатальной линии, начало сканирования — горизонтальная пластинка небной кости Томография в коронарной проекции выполнялась в положении больного лежа на спине, плоскость сканирования — перпендикулярно орбито-меатальной линии, начало сканирования — передний край орбиты. Шаг томографа составлял 4 мм, толщина выделяемого слоя — 4 мм, в случае необходимости шаг томографии и толщина среза уменьшались до 2 мм.

Статистическая обработка информации

Полученные данные анализировались с помощью электронных таблиц Microsoft®Excel 2003. Статистическая обработка проводилась с использованием программы Statistica 6.0. Для статистической обработки данных применялись: методы описательной статистики (вы-

числение средних величин, стандартного отклонения и 95% интервала); критерий ч! (хи - квадрат). Оценка достоверности различий между парными независивыми выборками проводилась с использованием «t» критерия Стыодента, различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Развитие клиновидных пазух у детей младшего возраста.

Анализ показал, что у детей от 0 до 5 месяцев жизни наблюдались два варианта строения клиновидных пазух. При первом варианте (16 случаев или 53,3%) клиновидные пазухи полностью отсутствовали, верхние носовые ходы заканчивались слепо на уровне задних ячеек решетчатой кости. При втором варианте сфеноидальные синусы были представлены в виде слепых колбовидных расширений сфе-ноэтмоидальных карманов, максимальный размер которых колебался от 1,5 до 4,2 мм (в среднем, 2,6 мм, чаще всего, в пределах от 1,9 до 3,3 мм). Причем только у 6 детей имелась собственно пневматиза-ция пазухи, во всех остальных случаях (80%) полость была заполнена содержимым мягкотканой плотности (хрящевая капсула, слизистая оболочка). У всех исследуемых пациентов в центральной части тела клиновидной кости имелась зона, отличающаяся по строению от окружающей костной ткани: плотность ее была заметно ниже окружающего губчатого вещества и не прослеживалась обычная трабе-кулярная структура спонгиозного слоя. Необходимо отметить, что эта зона сохранялась во всех случаях у детей в возрасте 6-11 месяцев и в большинстве случаев (у 27 человек или 90%) в возрасте до 3 лет. Именно эта зона может создавать повышенный сигнал при МРТ.

В группе детей в возрасте от 6 до 11 месяцев клиновидная пазуха, как самостоятельная полость, отсутствовала у 4 детей (или 13,3%), причем из них только один ребенок был в возрасте 11 месяцев, трое других - 6-8 месяцев. Сфеноидальные синусы в этой группе имели максимальные размеры от 1,9 до 6,5 мм (в среднем 3,6 мм, чаще всего, в пределах от 2,2 до 4,4 мм). Только у 6 пациентов отсутствовала пневматизация клиновидных пазух, что составляет 20%.

Среди детей в возрасте от 1 до 3 лет клиновидная пазуха отсутствовала у 3 пациентов (10%), двум из которых исполнилось по 1,5 года, одному - 2 года 5 месяцев. Максимальные размеры сфенои-дальных синусов в этой группе колебались от 1,8 до 22,1 мм (в

среднем, максимальный размер составлял 8,2 мм, чаще всего колебался от 5,4 до 10,4 мм). Пазухи были затемнены только у 4 человек или в 13,3% случаев, причем у троих детей в возрасте до 2 лет, еще в одном случае у ребенка 3 лет имелись хорошо развитые пазухи (максимальный размер 15,5 мм).

Наши исследования позволяют утверждать, что у новорожденных нельзя вести речь о существовании клиновидных пазух в прямом смысле этого термина. В возрасте до 6 месяцев можно говорить только о существовании зачатков сфеноидальных синусов. В течение первого года жизни развитие пазух идет преимущественно по пути увеличения их воздушности за счет рассасывания, в первую очередь, хрящевой капсулы, размеры собственно полости в теле основной кости увеличиваются незначительно. Среди детей в возрасте от 1 до 3 лет максимальный размер клиновидных пазух составлял 8,2 мм, чаще всего колебался от 5,4 до 10,4 мм, то есть в данной возрастной группе уже можно вести речь о существовании полноценных сфеноидальных синусов. Несмотря на то, что процесс формирования парана-зальных синусов продолжается длительное время, очевидно, что основное развитие клиновидных пазух, в большинстве случаев, происходит в течение первых трех лет жизни, за которые они проходят эволюцию от зачатков к вполне сформированным синусам.

Варианты строения латеральной стенки клиновидных пазух.

В результате исследования обнаружено, что канал внутренней сонной артерии образует выступ на внутренней поверхности боковой стенки клиновидной пазухи у 74 пациентов (или 37%) в области начала сонной борозды, у 92 человек (или 46%) на участке колена сонной артерии и одновременно на обоих участках у 55 человек (или 27,5%). Глубокое внедрение канала сонной артерии необходимо обязательно учитывать при планировании оперативного вмешательства на клиновидных пазухах, т.к. может существовать опасность повреждения артерии и кавернозного синуса в ходе операции. Зрительный канал создавал вдавление в стенке клиновидной пазухи в 39 случаях (или 19,5%). Степень его протрузии колебалась от легкого вдавления на латеральной стенке до полного «погружения» канала в пазуху. Исходя из анатомического строения клиновидной кости, очевидно, что зрительный канал может образовывать выпячивание в стенке клиновидной пазухи только в случаях распространения последней на корень малого крыла и далее, вплоть до переднего клиновидного

отростка. То есть и этих случаях формируется так называемый верх-ие-боковой карман клиновидной пазухи и от его пневматизации зависит степень протрузии канала в синус. Локальное выбухание ви-диева канала встречалось в 47 случаях (или 23,5%), из них у 11 пациентов отмечалось распространение пневматизации пазухи на большое крыло клиновидной кости, у б — на крыловидные отростки, у 20 человек отмечалось сочетание обоих вариантов, в остальных случаях пазуха не выходила за пределы тела клиновидной кости. То есть, в большинстве наблюдений протрузии канала сочеталась с формированием карманов на нижней и (или) боковой стенках пазухи. Частоту встречаемости протрузии круглого отверстия в клиновидную пазуху мы анализировали в исследовании совместно с выпячиванием крыловидного канала, такой вариант строения встречался в 34 наблюдениях (17%).

Таким образом внутреннее строение клиновидной пазухи весьма вариабельно и отличается наличием выступов в просвет пазухи и дигесценций, близким расположением крупных сосудов и нервов. Кроме основных вариантов, существует множество разновидностей, которые, хотя и не проявляют себя клиническими симптомами, тем не менее, могут создавать условия для атипичного течения патологического процесса, а также усложнить задачи врача при хирургическом вмешательстве и затруднить течение послеоперационного периода, привести к травме сосудов и нервов. Наши исследования подтверждают, что выступы в просвет пазухи встречаются довольно часто. Поэтому крайне важна своевременная диагностика имеющихся вариантов анатомического строения клиновидных пазух, что с успехом позволяет сделать КТ.

Варианты пневматизации клиновидных пазух.

На основании проведенных исследований мы предложили следующую классификацию клиновидных пазух в зависимости от степени их развития:

1. Агенезия клиновидной пазухи - пазуха отсутствует.

2. Гипогенезия клиновидной пазухи - пазуха определяется в виде зачатка.

3. Клиновидная пазуха расположена в теле клиновидной кости:

3.1. Клиновидная пазуха расположена в передней трети тела клиновидной кости, не распространяясь далее колена внутренней сонной артерии;

3.2. Клиновидная пазуха расположена в теле кости, распространяясь под гипофизарной ямкой до сонной борозды на уровне клиновидного язычка;

3.3. Клиновидная пазуха занимает все тело клиновидной кости на своей стороне;

4. Гипергенезия клиновидной пазухи - пазуха расположена в теле кости и занимает более 2/3 его объема, в том числе в сочетании с избыточным развитием карманов.

5. Клиновидная пазуха с выступами или карманами, распространяющимися в отростки или соседние кости.

6. Многокамерная клиновидная пазуха (с полными или неполными перегородками).

Агенезия клиновидных пазух. В наших исследованиях агенезия клиновидной пазухи выявлена в 66 случаях (0,27%). В большинстве случаев (52) встречалась односторонняя агенезия пазухи, из них в 40 наблюдениях отсутствие синуса сочеталось с нормально или избыточно развитой контролатеральнЬй пазухой, а в остальных - с недоразвитием последней. В 14 случаях сфеноидальные синусы отсутствовали с обеих сторон.

Гипогенезия клиновидных пазух. В наших исследованиях недоразвитие клиновидных пазух встречалось в 656 случаях (2,72%). Из них односторонняя гипогенезия встречалась значительно чаще, чем двусторонняя (в 574 случаях или 87,5%), при этом контролате-ральный сфеноидальный синус был нормально развит у 438 человек (66,8%), у 124 пациентов (21,6%) наблюдалось его чрезмерное развитие (гипергенезия), а у остальных (12 человек) - агенезия пазухи.

Варианты нормальной пневматизаиии клиновидных пазух. Тип строения клиновидных пазух, при котором последние располагаются в теле кости, является самым распространенным. В общей сложности в наших исследованиях он встречался у 11155 пациентов (23154 наблюдений), что составляет 95,96%. Особенностью такого варианта является то, что клиновидная пазуха, в различной степени развитая, локализуется в теле кости. В зависимости от протяженности синусов в продольном направлении можно выделить три основных типа строения, а ориентиром, разделяющим эти типы между собой, служат сегменты борозды внутренней сонной артерии, расположенной на боковой поверхности тела кости. По нашему мнению, именно эти отделы борозды являются естественными анатомичес-

кими границами, позволяющими довольно метко классифицировать пазухи по степени их распространения в теле клиновидной кости. Необходимо заметить, что 1 тип по B.C. Майковой-Строгановой и Д. Г. Рохлину, соответствует в нашей классификации агене-зии клиновидной пазухи.

Тип 1. Клиновидная пазуха занимает переднюю треть тела клиновидной кости, распространяясь не далее уровня колена внутренней сонной артерии (соответствует II степени по B.C. Майковой-Строгановой и Д.Г. Рохлину или преселлярному типу) - в 4438 наблюдениях (18,39%);

Тип 2. Клиновидная пазуха занимает тело кости и распространяется под гипофизарной ямкой до сонной борозды (на уровне клиновидного язычка) (соответствует III и IVстепени по B.C. Майковой-Строгановой и Д.Г. Рохлину или селлярному типу) - в 14348 наблюдениях (59,46%);

Тип 3. Клиновидная пазуха занимает все тело клиновидной кости (соответствует V степени по B.C. Майковой-Строгановой и Д.Г. Рохлину или постселлярному типу) - в 4368 наблюдениях (18,1%).

При типе 1 (или прсселлярной форме) пазухи последняя занимает только переднюю часть тела клиновидной кости, не распространяясь за границу колена внутренней сонной артерии, и вертикальный размер ее, как правило, превосходит сагиттальный. При такой форме строения задняя стенка сфеноидального синуса будет ограничиваться передним скатом гипофизарной ямки, а углубление, образованное коленом внутренней сонной артерии, будет формировать задне-наружный угол пазухи. В редких случаях значительное распространение пазухи кверху, в сторону planum sphenoidale, приводит к выбуханию площадки и бугорка кости в полость черепа, что может вызвать давление ее на зрительные пути и, как следствие, развитие частичной или полной атрофии зрительных нервов. Такой вариант пневматизации может рассматриваться уже как патологический. При таком типе пневматизации клиновидные пазухи вступают в контакт со зрительными каналами.

При типе 2 (или селлярной форме) клиновидная пазуха распространяется глубже в тело кости и достигает дна гипофизарной ямки, доходя вплоть до сонной борозды. Это наиболее часто встречающийся тип нормально развитых сфеноидальных синусов. При таком типе развития верхняя стенка пазух будет, в различной степени, участвовать в формировании дна турецкого седла, задняя стенка будет рас-

полагаться в пространстве между коленом и каналом внутренней сонной артерии, а наружная стенка - контактировать с горизонтальным сегментом «сифона» внутренней сонной артерии.

При типе 3 (или постселлярной форме) пазуха распространяется под дном турецкого седла, его спинкой и доходит до ската. В некоторых случаях пневматизация пазухи распространяется на спинку турецкого седла, формируя одноименный карман. Кроме того, клиновидные пазухи 3 типа могут вступать в контакт со структурами задней черепной ямки, в первую очередь, стволом мозга и основной артерией. Этот контакт может быть еще более тесным при значительном распространении пазухи в сагиттальном направлении, сопровождающимся истончением задней стенки, а также при формировании так называемого затылочного кармана, который в некоторых случаях может доходить до затылочного отверстия.

Хотя разделение клиновидных пазух на приведенные выше типы довольно условное, тем не менее различие между ними заключается не только в размерах, но и в соотношении с прилежащими анатомическими образованиями, что в некоторых случаях может иметь важное клиническое значение.

Избыточное развитие (гипергвнезия) клиновидных пазух. В наших исследованиях такой вариант развития встречался в 254 случаях (1,05%). В большинстве случаев переразвитие одной пазухи сочеталось с агенезией или гипогенезией контролатерального синуса (у 142 случая или в 55,9%); в 76 случаях (29,9%) - с нормально развитой пазухой, чаще всего соответствующей 1 типу пнев-матизации или II степени по B.C. Майковой-Строгановой и Д.Г. Рохлину; в остальных наблюдениях (36 случаев или 14,2%) встречалась гипергенезия обоих сфеноидальных синусов. При гиперге-незии клиновидной пазухи тело кости может несколько увеличиваться в размерах, стенки увеличенного синуса истончаются, выгибаются в полость черепа и вступают в соприкосновение с другими пазухами, а также с сосудами и нервами. В частности, такой контакт может наблюдаться со всеми тремя ветвями тройничного нерва, глазодвигательным, блоковидным и отводящим нервами. При таких вариантах гипергенезии пазух развитие в них воспалительного процесса может служить причиной синусогенных поражений нервов глазного яблока одноименной и контролатеральной сторон.

Выступы и карманы клиновидных назух.

Часто пневматизация клиновидной пазухи не ограничивается телом кости, а распространяется в виде бухт в отростки. При чрезмерной пневматизации стенки пазухи истончаются и вступают в соприкосновение с другими пазухами, обычно отделенными, а также сосудами и нервами (Калина В.О., 1949). На основании результатов наших исследований мы выделили следующие карманы (recessus) клиновидных пазух:

- нижне-боковой 963 (7,98%);

- верхне-боковой 728 (6,03%);

- крыловидный 435 (3,61%).

- спинки турецкого седла 423 (3,51%);

- максиллярный 410 (3,39%);

- ростральный пли, при более глубоком распространении, перегородочный 290 (2,40%);

- задний или затылочный 61 (0,51%);

- этмоидальный 28 (0,23%);

- супраорбигальный 4 (0,033%);

Нижне-боковой карман.

В наших исследованиях наиболее часто встречались нижне-боко-вые карманы. Этот карман начинается в нижне-латеральном углу пазухи и распространяется в большое крыло клиновидной кости. В зависимости от степени развития он может либо ограничиваться основанием крыла, либо распространяться по мозговой части вплоть до подвисочного гребня и даже зубчатого шва. В последнем случае клиновидная пазуха может контактировать с подвисочной ямкой и даже передне-внутренним углом височной ямки. При распространении кармана кпереди он может проникать в глазничную часть большого крыла и, таким образом, вступать в контакт с верхней глазничной щелыо и орбитой. В этом случае в непосредственной близости от клиновидной пазухи оказываются глазодвигательный (III пара), блоковой (IV пара), отводящий (VI пара) и глазной нервы (первая ветвь V пары). При распространении кзади карман может доходить до овального отверстия, в таком случае пазуха будет соприкасаться с нижнечелюстным нервом (третью ветвыо V пары). Но чаще всего нижне-боко-вые углубления своей верхней или верхне-латеральной стенкой контактируют с круглым отверстием, в котором проходит верхнечелюстной нерв (вторая ветвь V пары). При таких вариантах строения патологический процесс в пазухах иногда является причиной пораже-

ния нервов глазного яблока, и первыми клиническими признаками сфеноидита могут служить зрительные и глазодвигательные симптомы.

Вврхпе-боковой карман.

В наших исследованиях верхне-боковой карман наблюдался в 728 случаях (6,03%). В зависимости от степени пневматизации возможны несколько вариантов строения. В случае своего максимального развития верхне-латеральный карман окружает зрительный канал со всех сторон, в результате чего зрительный нерв будет фактически проходить через клиновидную пазуху. Такой вариант строения встречается очень редко, мы наблюдали его только в 32 случаях (0,26%). Гиперпневматизация малых крыльев в 11 наблюдениях была двусторонней, в остальных - односторонней. Пневматизация на передний наклоненный отросток распространялась в 11 случаях через нижний, в 14 случаях - через верхний корень крыла, еще в 7 случаях — через оба корня, при чем полного слияния их не наблюдалось, между ними сохранялась костная перегородка. Клиническое значение этого кармана связано с близким контактом пазухи с содержимым зрительного канала — зрительным первом и его оболочками, а также, хотя и в меньшей степени, верхней глазничной щелью. Кроме того, о возможности выпячивания канала зрительного нерва в клиновидную пазуху при развитом верхне-боковом кармане необходимо помнить при планировании эндоскопической операции из-за опасности повреждения нерва.

Сунраорбитальный карман.

Супраорбитальный карман в наших исследованиях он встречался только в 4 случаях (0,033%), причем всегда сочетался с экстраму-ральным распространением клеток решетчатой кости — супраорби-тальными ячейками. Существование таких карманов может создавать анатомические условия для перехода воспалительного процесса из клиновидных пазух непосредственно на верхнюю глазничную стенку и ретробульбарную клетчатку.

Этмоидальный карман.

Этмоидальный карман встречался в 28 случаях (0,23%). Клиническое значение этмоидального кармана клиновидной пазухи обусловлено возможностью деформации перпендикулярной пластинки в задних отделах за счет повышенной пневматизации ее при сильно развитом кармане, что может способствовать блокаде соустья клиновидной пазухи.

Верхнечелюстной карман.

В наших исследованиях верхнечелюстной карман встречался в 3,39% наблюдений (410 человек). Верхнечелюстной карман может вовлекаться в воспалительный процесс, причем не только совместно со всей клиновидной пазухой при ее тотальном поражении, но и в виде локальной гиперплазии слизистой оболочки. В силу анатомической обособленности кармана, динамика течения патологического процесса может отличаться от остальных отделов пазухи, что, в частности, проявляется в замедленном регрессе воспалительных изменений слизистой оболочки в нем.

Ростральный карман.

Ростральный карман встречался в 290 случаях (2,40%). При развитии воспаления в клиновидной пазухе ростральный карман также вовлекался в процесс, причем в нем наряду с утолщенной слизистой определялся уровень жидкости, обусловленный скоплением патологического секрета. Мы наблюдали 8 таких случаев.

Крыловидный карман.

В наших исследованиях распространение пневматизации клиновидной пазухи на крыловидные отростки встречалась в 3,61% случаев (435 наблюдений). Важной анатомической особенностью, определяющей клиническое значение крыловидного кармана клиновидной пазухи, является его тесный контакт с крыловидно-небной (или крылонебной) ямкой (fossa pterygopalatina). В крылонебной ямке располагается крылонебный ганглий (ganglion pterygopalatinum), небные нервы (пл. palatine) и клиновццно-небная артерия (a. sphenopalatina) со своими ветвями. При чрезмерной пневматизации крыловидного отростка нельзя исключить возможности непосредственного механического воздействия его на указанные анатомические структуры с развитием соответствующей симптоматики. Необходимо помнить еще об одной важной клинической особенности крыловидных карманов. При деструктивных патологических поражениях клиновидной пазухи возможно разрушение стенок крыловидного кармана и распространение процесса непосредственно в крыловидную и крылонебную ямки. Мы наблюдали два подобных случая.

Задний или затылочный карман.

Задний или затылочный карман клиновидной пазухи встречался в 0,51% случаев (61 наблюдение). Клиническое значение затылочного кармана обусловлено возможностью непосредственного перехода патологического процесса из клиновидной пазухи на мозговые обо-

лочки и анатомические структуры задней черепной ямки. Развитие арахноидитов задней черепной ямки обычно связывают с воспалительными процессами в среднем ухе, однако не следует забывать о возможной синусогенной природе их, особенно при наличии такого варианта строения клиновидной пазухи.

Карман спинки турецкого седла.

По результатам нашего исследования, карман спинки турецкого седла встречался в 3,51% случаев (423 наблюдения;. При развитии сфе-ноидита карман спинки турецкого седла вовлекается в воспалительный процесс вместе со всей пазухой; изолированное поражение его, видимо, встречается крайне редко. В наших исследованиях локальное утолщение слизистой оболочки встречались только у двух пациентов.

Подводя итог вышеизложенному, необходимо отметить, что значительная вариабельность клиновидных пазух в большей степени обусловлена распространением пневматизации из нее на соседние костные структуры, то есть формированием карманов. Благодаря этому объем пазухи может увеличиваться в несколько раз, но также во много раз может увеличиваться площадь контакта сфеноидального синуса с анатомическими структурами орбит, носоглотки и, что особенно важно, головного мозга. Это еще раз подчеркивает важность знания таких особенностей анатомического строения клиновидной пазухи для своевременной диагностики и лечения ее заболеваний, а также предупреждения возможных внутричерепных и орбитальных синусогенных осложнений.

Дополнительные костные структуры клиновидных пазух.

Внутреннее строение клиновидных пазух не менее сложное, чем топограсЬоанатомические взаимоотношения с окружающими структурами. Добавочные костные структуры (перегородки, гребни, шипы) обнаруживаются в клиновидной пазухе очень часто. Клиническое значение этих костных структур заключается, во-первых, как сказано выше, в возможностях диагностических ошибок, а во-вторых, в тех сложностях, которые могут они доставить в процессе проведения эндоскопических операций.

Прежде всего, необходимо разделить эти понятия. Шип - это ограниченное костное выпячивание на широком основании, исходящее из стенки пазухи и выступающее в просвет синуса, как правило, имеющее клиновидную или неправильную форму. Обычно шипы образуются в области углов клиновидных пазух, преимущественно в верхних отделах. Чаще всего они имеют смешанное (компактно-спон-

гиозное) строение, в очень редких случаях представлены только компактным веществом. Мы ни в одном случае не встречали шипы из губчатого костного вещества. Клиническое значение этих костных структур заключается, во-первых, в возможностях диагностических ошибок, а во-вторых, в тех сложностях, которые могут они доставить в процессе проведения эндоскопических операций. В частности, в некоторых случаях шипы могут затруднить ориентацию хирурга при осуществлении доступа к дну турецкого седла.

Костные гребни - наиболее часто встречающиеся дополнительные костные структуры в клиновидных пазухах. Обычно они локализуются по нижней и задней стенке пазухи, имеют сагиттальное или косо-сагиттальное направление. В отличие от костных перегородок они никогда не занимают более половины просвета синуса и тем самым, в принципе, не должны создавать серьезных препятствий для аэрации пазухи и оттока слизистого содержимого. Однако в некоторых случаях, из-за особенностей анатомического строения синуса, костные гребни могуг ограничивать какой-либо отдел пазухи, создавая своего рода «бухту» или «нишу», в которой иногда встречается ограниченное утолщение слизистой оболочки или кисты. Важное клиническое значение имеют гребни на латеральной стенке клиновидной пазухи, вблизи каналов внутренних сонных артерий, особенно когда они расположены непосредственно на вдавлениях, образованных этими анатомическими структурами в стенке синуса. В наших исследованиях подобная локализация встречалась в 14,3% случаев, из них в 45,6% гребни располагались с одной стороны, а в 54,4% - с обеих. Редко наблюдались гребни в области каналов зрительных нервов (1,9%) и видиева нерва (0,7%). На такую локализацию гребней следует обращать особое внимание при планировании эндоскопического хирургического вмешательства, так как попытка дробления их в ходе операции может привести к повреждению таких важных анатомических структур.

Костные перегородки клиновидных пазух. Перегородкой следует считать дополнительную костную структуру, которая разделяет пазуху на камеры, либо не сообщающиеся между собой (полная перегородка), либо сохраняющие между собой небольшое отверстие, аналогичное естественному соустью (неполная перегородка). Для изучения перегородок выделена группа в количестве 800 человек. В наших исследованиях неполные перегородки (т.е. перегородки, перекрывающие просвет пазухи более чем на 2/3) встречались в 2,87% (23 наблюдения). При неполных костных перегородках, несмотря на имею-

щиеся сообщения между камерами, в последних могут развиваться изолированные воспалительные процессы, что может служить доказательством нарушения воздухообмена в пазухе и затруднения оттока слизи. Подобную картину мы наблюдали у 18 пациентов. Полные костные перегородки клиновидных пазух достоверно определялись всего в четырех случаях. В трех случаях отсутствие сообщения между камерами было подтверждено при эндоскопической операции, в четвертом — различной динамикой течения воспалительного процесса в разделенных камерах. Дополнительные костные перегородки располагались в двух случаях в косо-фронтальной плоскости, в двух - в сагиттальной плоскости; у трех пациентов имелись двухкамерные пазухи, у одной — трехкамерная. Во всех наблюдениях изолированные камеры были полностью заполнены патологическим содержимым.

Таким образом, результаты исследования углубляют знания по анатомии клиновидных пазух, что позволит более точно прогнозировать распространение патологического процесса при патологии данной области. На основании анализа компьютерных томограмм черепа разработана классификация пневматизации клиновидной кости, изучено строение латеральной стенки клиновидных пазух, выступы и карманы клиновидных пазух, многокамерные клиновидные пазухи. Изучено развитие клиновидных пазух у детей до 3-х лет.

ВЫВОДЫ

1. Основное развитие клиновидных пазух происходит в первые три года жизни, в течение которых они проходят эволюцию от зачатков к вполне сформированным синусам.

2. Основой классификации клиновидных пазух являются их размеры, наличие дополнительных внутрипазушных костных структур и выступов, распространяющихся в отростки и прилежащие кости.

3. Анатомическим ориентиром протяженности клиновидных синусов в продольном направлении (преселлярный, селлярный, постсел-лярный типы строения) необходимо считать сегменты борозды внутренней сонной артерии. Агенезию, гипогенезию и гипергенезию следует считать отклонениями от нормального процесса пневматизации.

4. Внутреннее строение клиновидной пазухи индивидуально и заключается в формировании выступов и дополнительных костных структур, которые могут проявлять себя клиническими симптомами, создавать условия для атипичного течения патологического процесса, усложнять задачи врача при хирургическом вмешательстве и затруднять течение послеоперационного периода.

5. Клиновидные пазухи могут распространяться в виде выступов в отростки и другие кости, в связи с чем, карманы классифицируются по принципу их анатомической локализации (этмоидальный, макси-лярный, супраорбитальный, ростральный, затылочный, верхнебоковой, нижне-боковой, спинки турецкого седла, крыловидный). Наличие карманов приводит к значительному увеличению объема пазухи, благодаря чему увеличивается площадь контакта сфеноидально-го синуса с анатомическими структурами орбит, носоглотки и головного мозга, что может вызывать атипичную клиническую симптоматику, а также создавать условия для распространения патологического процесса на близлежащие структуры.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клиническая симптоматика обусловленная поражением черепно-мозговых нервов, проходящих через верхнюю и нижнюю глазничную щели, зрительный и крыловидный каналы, круглое и овальное отверстия, может быть связана с особенностями анатомического строения клиновидных пазух даже в случаях отсутствия в них патологических изменений.

2. При возникновении сфеноидита, сопровождающегося орбитальной или внутримозговой симптоматикой, необходимо выполнение компьютерной томографии, при анализе которой особое внимание следует уделить особенностям анатомического строения клиновидной пазухи, выявить наличие карманов и дигисценций.

3. При планировании оперативного вмешательства на клиновидных пазухах всем больным необходимо выполнение KT в двух проекциях и, основываясь на этих данных, вырабатывать алгоритм операции, учитывая вариант пневматизации, внутреннее строение пазухи, наличие дополнительных костных структур. Это облегчит работу хирурга и поможет избежать ятрогенных осложнений.

4. При заболеваниях носа и околоносовых пазух у детей в возрасте до трех лет необходимо учитывать факт существования у них клиновидных пазух и, как следствие этого, возможность развития сфеноидита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чеглакова, E.H. Лобные ячейки решетчатой кости поданным компьютерной томографии / И.С. Пискунов, E.H. Чеглакова // Материалы конференции российского общества ринологов // Российская ринология. - 2008. - №2. - С. 24-25.

2. Чеглакова, E.H. Анатомические варианты формы решетчатой кости / B.C. Пискунов, И.С. Пискунов, E.H. Чеглакова //Российская ринология. - 2008. - №1. - С. 27-30.

3. Чеглакова, E.H. Варианты развития решетчатой кости / E.H. Чеглакова // Научные труды 73-й научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН «Университетская наука: теория, практика, инновации» / ГОУ ВПО КГМУ Росздрава. - Курск, 2008. - Т. 2. - С. 421-424.

4. Чеглакова, E.H. Классификация клиновидных пазух в зависимости от их анатомического строения / И.С. Пискунов, E.H. Чеглакова // Материалы VII Конгресса российского общества ри-нологов (г. Оренбург, 2009) // Российская ринология. - 2009. -№2. - С. 33-34.

5. Чеглакова, E.H. Развитие клиновидных пазух у детей до 3-х лет // IV международная научная конференция молодых ученых-медиков (25-26 февраля 2010 г., г. Курск). - Курск, 2010. - Т. 3. -С.354-355.

6. Чеглакова, E.H. Строение боковых и нижних стенок клиновидных пазух и их взаимоотношение с окружающими анатомическими структурами поданным рентгеновской компьютерной томографии / И.С. Пискунов, E.H. Чеглакова // Российская ринология. — 2010. - №4.-С. 8-12.

7. Чеглакова, E.H. Избыточное развитие околоносовых пазух у больных с внутричерепной патологией // Материалы итоговой научной конференции сотрудников КГМУ, Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН, посвященной 76-летию Курского государственного медицинского университета (2-3 февраля 2011 г., г. Курск). - Курск, 2011. - Т.2 - С.345 -347.

8. Чеглакова, E.H. «Незавершенная пневматизация» околоносовых пазух //Российская ринология. - 2011. - №2. - С. 76-77.

Подписана в печать 07.09.2011 г. Формат 60х841/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. п.л. 1,39. Тираж 100 экз. Заказ 6810. Отпечатано в МУП «Курская городская типография», г. Курск, ул. Ленина, 77. Тел./факс (4712) 58-76-11; тел. 58-75-62 Е-таП:кдШкигзк1е1есот.ги.

Оглавление диссертации Чеглакова, Екатерина Николаевна :: 2011 :: Санкт-Петербург

ГЛАВА I. ОЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Постнаталыюе развитие клиновидных пазух.

1.2. Анатомическое строение клиновидных пазух.

1.3. Внутреннее строение и карманы клиновидных пазух.

1.4. Классификации вариантов строения клиновидных пазух.

ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.2. Характеристика методов исследования.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Развитие клиновидных пазух у детей в возрасте до трех лет.

3.2. Варианты строения латеральной стенки клиновидных пазух.

3.3. Варианты пневматизации клиновидных пазух.

3.4. Выступы и карманы клиновидных пазух.

3.5. Дополнительные костные структуры клиновидных пазух.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Чеглакова, Екатерина Николаевна, автореферат

Строение клиновидной пазухи характеризуется выраженной вариабельностью и во многом зависит от степени резорбции клиновидной кости и направления распространения пневматизации. Ее анатомо-топографические особенности, а именно, форма, размеры, толщина стенок, наличие дегисценций, расположение естественного соустья, играют значительную роль в формировании хронического воспаления, протекающего с незначительной симптоматикой, но способного вызвать тяжелые внутричерепные осложнения* [54; 1; 4; 169; 199; 210]. Эти особенности необходимо учитывать при дифференциальной диагностике сфеноидитов, а также при оперативных вмешательствах на клиновидных пазухах [48; 166]. Однако, при написании учебников по оториноларингологии, авторы излагали общие анатомические представления о клиновидных пазухах, практически полностью исключая описание мелких анатомических образований, аномалий развития, топографических взаимоотношений между полостью носа, пазухами и окружающими их органами [8; 45; 51; 52; 53; 93; 139; 149; 207]. Это может быть объяснено тем обстоятельством, что вплоть до последнего времени хирургические вмешательства строились по принципу максимального радикализма по отношению к структурам носа и околоносовых пазух.

Диагностика патологических процессов в клиновидной пазухе стала возможна после изобретения рентгеновской компьютерной и магнитнорезонасной томографии [94; 128; 129]. Кроме того, в связи с развитием новых методов исследования (эндоскопическое обследование полости носа, компьютерная томография) появилась возможность детального изучения вариантов анатомического строения околоносовых пазух [140; 144; 150].

Однако до сегодняшнего дня нет обстоятельного и систематизированного описания вариантов анатомического строения клиновидных пазух и 4 взаимоотношения их с окружающими структурами, знание которых необходимо для эндоскопической и микроскопической функциональной хирургии при лечении заболеваний носа и околоносовых пазух. Кроме того, знание особенностей анатомического строения клиновидных пазух позволяет клиницисту прогнозировать распространение патологического процесса из пазух на близлежащие структуры.

Цель исследования

Задачи исследования

1) Изучить варианты взаимоотношения клиновидных пазух с* прилегающими анатомическими структурами.

2) Определить клиническое значение вариантов анатомического строения клиновидных пазух и их частоту, используя методику рентгеновской компьютерной томографии и эндоскопическое исследование.

3) Выявить особенности развития и клиническое значение клиновидных пазух в раннем детском возрасте.

4) Провести анализ особенностей анатомического строения клиновидных пазух в ходе выполнения эндоскопических хирургических вмешательств при различных формах сфеноидита и сопоставить их с клинической симптоматикой и результатами компьютерной томографии.

5) Разработать классификацию вариантов анатомического строения клиновидных пазух.

Научная новизна

В выполненной работе впервые проведено изучение вариантов анатомического строения клиновидных пазух по материалам компьютерной томографии головного мозга и околоносовых пазух у пациентов, прошедших исследование в отделении компьютерной томографии Курской областной клинической больницы с 1996 по 2009 годы. Впервые предложена классификация нормальных вариантов анатомического строения клиновидных пазух. Впервые описаны и систематизированны карманы клиновидных пазух, установлена частота их формирования, их клиническое значение. Исследовано развитие клиновидных пазух у детей в возрасте до 3-х лет и установлено, что основное развитие клиновидных пазух, в большинстве случаев, происходит в течение первых трех лет жизни.

Практическая значимость

Разработанная классификация вариантов анатомического строения клиновидных пазух существенно облегчит работу хирурга при эндоскопических вмешательствах на этой области.

Внедрение в практику

Апробация работы 6

Основные положения работы доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Курского областного научного общества оториноларингологов 25.03.08г., 22.12.08г.; на регионарных конференциях в г. Курске 28.10.06г., 27.10.2010г.; на 8-ом конгрессе Российского общества ринологов в г. Калуга 31.05.08г.; на научно-практической конференции оториноларингологов-в г. Тула 9.10 2008г.; на научно-практической конференции сибирского федерального округа, посвященного 80-летию кафедры оториноларингологии им. проф. А.Н. Зимина 27- 28 ноября 2008г., г. Новокузнецк; на 75 -ой всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием в г. Курске 21.04.20 Юг.; на научно - практической конференции «Современные проблемы оториноларингологии», г. Тула 19 -20 ноября 2009г.; на XII съезде: оториноларингологов Украины 17 - 19 мая 20 Юг.; на межрегиональной оториноларингологической конференции 26 мая 20 Юг., г. В оронеж. По материалам диссертации опубликовано 7 работ.

На защиту выносятся следующие положения диссертации:

1. В течение первых 3-х лет жизни» клиновидные пазухи проходят эволюцию от зачатков к сформированным синусам.

2. Анатомическое строение клиновидной пазухи весьма вариабельно, данные компьютерной томографии являются наиболее достоверными в изучении строения клиновидной пазухи.

3. Знание вариантов? анатомического строения клиновидной пазухи облегчит работу хирурга* предотвратит развитие послеоперационных осложнений.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 176 листах машинописного текста, содержит 75 рисунков, 20 таблиц. Состоит из введения, обзора, литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, представлено 210 авторов (61 отечественных и 149 иностранных)

Заключение диссертационного исследования на тему "Варианты анатомического строения клиновидных пазух и их клиническое значение"

выводы

2. Основой- классификации клиновидных пазух являются их размеры, наличие дополнительных внутрипазушных костных структур и выступов, распространяющихся в отростки и прилежащие кости:

3. Анатомическим ориентиром протяженности клиновидных синусов в продольном направлении (преселлярный, селлярный, постселлярный типы строения) необходимо считать сегменты борозды внутренней сонной"артерии. Агенезию, гипогенезию и гипергенезию следует считать отклонениями от нормального процесса пневматизации.

4. Внутреннее строение клиновидной пазухи индивидуально и заключается' в формировании выступов и дополнительных костных структур, которые могут проявлять себя клиническими симптомами, создавать условия для атипичного течения патологического процесса, усложнять задачи врача при хирургическом вмешательстве и» затруднять течение послеоперационного периода.

5. Клиновидные пазухи-могут распространяться в виде выступов в отростки и другие кости, в связи с чем, карманы классифицируются по принципу их анатомической локализации (этмоидальный, максилярный, супраорбитальный, ростральный, затылочный, верхне-боковой, нижнебоковой, спинки турецкого седла, крыловидный). Наличие карманов приводит к значительному увеличению объема пазухи, благодаря чему увеличивается площадь контакта сфеноидального синуса с анатомическими структурами орбит, носоглотки и головного мозга, что может вызывать атипичную- клиническую симптоматику, а также создавать условия для распространения патологического процесса на близлежащие структуры.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. При планировании оперативного вмешательства на клиновидных пазухах всем больным необходимо выполнение КТ в двух проекциях и, основываясь на этих данных, учитывая вырабатывать алгоритм операции, учитывая вариант пневматизации, внутреннее строение пазухи, наличие дополнительных костных структур. Это облегчит работу хирурга и поможет избежать ятрогенных осложнений.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Чеглакова, Екатерина Николаевна

1. Амитин, В.И. Внутричерепные осложнения при воспалительных заболеваниях придаточных полостей носа / В.И. Амитин // Арх. отоларингологии. 1941. - №5. - С. 450-492.

2. Ашуров, A.M. Анатомические особенности клиновидной пазухи на компьютерных и магнитно-резонансных томограммах / A.M. Ашуров; К.Д. Хафазова // Рос. ринология. 2002. - №2. - С. 23-24.

3. Бузычкин, В.Н. Варианты пневматизации клиновидной кости по возрастным группам / В.Н. Бузычкин, C.B. Сергеев // Материалы IV Всерос. науч.-практ. конф. «Надежность и достоверность научной информации в оториноларингологии». — М., 2005. — С. 58-59.

4. Буряк, JI.A. Значение особенностей строения клиновидных пазух в развитии сфеноидитов / Л.А. Буряк // Вестн. оториноларингологии. — 1992. №4.-С. 16-18.

5. Быстренин, В.А. Мукоцеле клиновидной пазухи / В.А. Быстренин // ЖУНГБ. 1989. - №3. - С. 65.

6. Валькер, Ф.И Топографо-анатомические особенности детского возраста Ф.И. Валькер. М.: Медгиз, 1936.

7. Вознесенский, М.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / М.И. Вознесенский, Л.В. Иванов. М.: Медгиз, 1959. - С. 134-146.

8. Вольфкович, М.И. Значение анатомо-гистологических особенностей основной пазухи: и канала зрительного нерва: в развитии; ретробульбарных невритов. / М.И. Вольфкович, Л.В; Нейман // Арх. отоларингологии. 1934. - T. I.

9. Вольфкович, М.И. Патогенез и терапия риногенных ретробульбарных невритов / М.И. Вольфкович // Арх. отоларингологии. 1941. - T. V.

10. Ю.Воробьёв, В;П. Анатомия человека / В.П. Воробьёв. Mi:; Медицина, 1932. - Т. 1.-С. 291-297.

11. П.Гайворонский, A.B. Особенности пневматизациш околоносовых пазух при различных типах мозгового черепа / A.B. Гайворонский, Р. В. Неронов // Новости оториноларингологии^ и логопатологии.-2001.-№1 (25). С. 34-36:

12. Гецельд, С. С. Заболевания придаточных полостей носа у детей при скарлатине {и некоторых других инфекциях) / С. С. Гецельд // Рус. оториноларингология. 1928. - N2. -С. 115-132.

13. Гогниашвили, Г. Эндоназальная эндоскопическая хирургия придаточных пазух носа / Г. Гогниашвили, В. Хоземанн. Туттлинген: Endo-Press, Германия., 2007. - 50 с.

14. М.Дайняк, JI.Б. Нос и околоносовые пазухи / Л.Б. Дайняк // Руководство по оториноларингологии. М.: Медицина, 1994. - С. 200-283.

15. Дашкевич, М. С. Пазуха клиновидной кости / М. С. Дашкевич // Научные труды Омского мед. института. Омск, 1964. - №58. - С. 95104.

16. Дронзик A.B. Матер1алы для изучешя причин, вл1яющих на форму черепа: экспериментальное изсл'Ьдоваше / A.B. Дронзик; Императорская военно-медицинская академия. СПб., 1884. - 107 с.

17. Дыбан, А.П. Очерки патологической эмбриологии человека / А.П. Дыбан. Л.: Медгиз, 1959.

18. Егорова, В.К. Гигантское пиомукоцеле, занимающее слева верхнечелюстную пазуху, ячейки решетчатого лабиринта и клиновидную пазуху, диагностированное с помощью KT и МРТ / В.К. Егорова // ЖУНГБ. 1989. - №3. - С. 60-62.

19. Есиновская, Г.Н. Краткое пособие по нейрохирургии / Г.Н. Есиновская. -Л.: 1973.-270 с.

20. Значение особенностей строения клиновидных пазух в развитии сфеноидитов / С.К. Боенко, Л.М. Львов, С.А. Данильченко и др. // Вестн. оториноларингологии. 1992. - №4. - С. 16-18.

21. Калина5 В.О. Клиническая анатомия придаточных пазух носа: В1 книге: Хирургические болезни носа. Медгиз, М., 1949. - С. 179-220.

22. Калина, В.О. Эмбриология и анатомия носа и его придаточных пазух / В.О. Калина // Руководство по оториноларингологии. М.: Медгиз, 1960.-С. 351-396.

23. Кариев, И. У. К вопросу о строении основной пазухи / И. У. Кариев // Научные труды Самаркандского мед. института. 1964. - Т. 31. - С. 145 -147.

24. Киселев A.C., Ринохирургия оптохиазмального арахноидита / A.C. Киселев, Т.А. Лушникова. СПб.: Оргтехиздат, 1994. - 142 с.

25. Киселев, A.C. Варианты и аномалии развития- области клиновидной пазухи и их клиническое значение / A.C. Киселев, Т.А. Лушникова, Д.В. Руденко // Материалы III съезда Рос. об-ва ринологов // Рос. ринология. 1998. - №2. - С. 21.

26. Киселев, A.C. Клинические и рентгенологические аспекты ЛОР -патологии при оптохиазмальном арахноидите / A.C. Киселев, В.Р. Гофман, Т.А. Лушникова// ЖУНГБ. 1994. - №2. - С. 25-30.

27. Киселев, A.C. Особенности поражения околоносовых пазух у больных оптохиазмальным арахноидитом / A.C. Киселев, В.Р. Гофман, Т.А. Лушникова // Вестн. оториноларингологии. 1994. - №3. - С. 14-18.

28. Киселев, A.C. Пневматосинус клиновидной пазухи и его клинико-рентгенологические проявления / A.C. Киселев, Д.В. Руденко, Т.А. Лушникова // Рос. ринология. 1995. -№3-4. - С. 63 - 67.

29. Киселев, A.C. Пневмосинус околоносовых пазух, сочетающийся с врожденной арахноидальной кистой / A.C. Киселев, Д.В. Руденко // Рос. ринология. 2004. - №2. - С. 30-32.

30. Ковалёва, JI.M. Сфеноидиты у детей / JT.M. Ковалева СПб., 2001. -168с.

31. Козлов, М.Я. Воспаление придаточных пазух носа у детей / М.Я. Козлов. Л.: Медицина, 1985.

32. Костоманова, Н.Г. Изменчивость положения и формы придаточных полостей носа человека / Н.Г. Костоманова // Анатомо-рентгенологические исследования. 1960. - Т. 31. - С. 63-81.

33. Костоманова, Н.Г. Изменчивость размеров придаточных полостей носа человека / Н.Г. Костоманова // Анатомо-рентгенологические исследования. 1960. - Т. 31. - С. 82-91.

34. Кочергина, Н.В! Индивидуальная и возрастная' изменчивость в рентгеноанатомии пазухи клиновидной кости: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.В. Кочергина. Калинин, 1972. - 22 с.

35. Крупачев, И.Ф. Структура виллизиева круга / И.Ф. Крупачев, H.H. Метальникова // Кровоснабжение центральной и периферической нервной системы человека. — М., 1950. — С. 51.

36. Кручинина, И.Л. Синуситы в детском возрасте / ИШ: Кручинина, A.F. Лихачев // Клиника синуситов, клиническая классификация, осложнения. М.: Медицина, 1989; — С. 39-75.

37. Лопатин, A.C. Современные методы эндоскопической хирургии неопухолевых заболеваний носа и околоносовых пазух / A.C. Лопатин. -U., 1998.-48 с.

38. Майкова-Строганова, B.C. Кости и суставы в рентгеновском изображении / B.C. Майкова-Строганова, Д.Г. Рохлин. Т. 3. - Л.: Медгиз, 1955. - 476с.

39. Мефодовская, Е.К. Диагностика сфеноидитов у детей / Е.К. Мефодовская, Л.Н. Москаленко // Новости оториноларингологии и логопатологии. 1998. -№1.-С. 114-116.

40. Мирзоев, Г.Ф. Возрастные изменения пазух у детей / Г.Ф. Мирзоев // Вестн. оториноларингологии.- 1953.- №5.- С. 40-44.

41. Нейман, JI.B. Значение морфологических особенностей в патологии и хирургии основной пазухи / J1.B. Нейман // ВОРЛ. 1948. - №3. - С. 35-42.

42. Пискунов, Г.З. Клиническая ринология / Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов. -М.:МИА, 2006.-560 с.

43. Пискунов, И.С. Компьютерная томография в диагностике заболеваний полости носа и околоносовых пазух / И.С. Пискунов. Курск, 2002. -192 с.

44. Резанов, М.М. Топография и хирургическое значение основной кости / М.М. Резанов // Хирургия. 1911. - Т. 29. - С. 117.

45. Симановский, Н.П. Болезни носа и его придаточных полостей (анатомическая часть) / Н.П. Симановский // ВУНГБ. 1916. - №3.

46. Сперанский, B.C. Основы медицинской краниологии / B.C. Сперанский М.: Медицина, 1988. - 288с.

47. Тер-Оганесян, М.М. Развитие придаточных полостей в утробной жизни / М.М. Тер-Оганесян // ЖУНГБ. 1927. - №7-8.

48. Фельдман, А.И. Латентно протекающие воспаления задних придаточныхполостей носа и зависящие от этих воспалений заболевания зрительногонерва ретробульбарные невриты / А.И. Фельдман // Рус. отоларингология. - 1929. - №4.- С. 309-321.

49. Фельдман, А.И. О Pneumosinus и Pneumatocele / А.И. Фельдман // ЖУНГБ 1926. - Т.З, №11-12. - С. 696-700.

50. Фукс, В.Ю. Возрастные изменения клиновидных пазух по данным рентгеновского исследования / В.Ю. Фукс // Вопросы функциональной анатомии человека. Вып. 2. - Волгоград, 1970. - С. 477-479.

51. Храппо, Н.С. Нос в системе целого черепа / Н.С. Храппо, Н.В. Тарасов. Самара, 1999. - 125 с.

52. Шапуров, В. Анатомия уха, горла и носа / В. Шапуров. Свердловск, 1939.-286 с.

53. Шеврыгин, Б.В. Синуит у детей и взрослых / Б.В. Шеврыгин. М.: Медицина, 1998.-252 с.

54. Agenesis of sphenoid sinus. Case report / K. Antoniades, K. Vahtsevanos, M. Psimopoloulou, D. Karakasis // ORL J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec. -1996. Vol.58. - P. 347-349.

55. Agenesis of sphenoid sinus: three cases / B. Degimenci, A. Haktanir, M. Acar et al. // Surg. Radiol. Anat. 2005. - Vol. 27, N4. - P. 351-353.

56. Agenesis of sphenoid sinuses / I. Anik, Y. Anik, К. Кос, S. Ceylan // Clin. Anat. 2005. - Vol.18. - P. 217-219.

57. An Atlas of imaging of the paranasal sinuses / L. Shankar, K. Evans, M. Hawke et al. London.: Martin Dunitz, 1994. - 208 p.

58. Anatomic variations of paranasal sinuses: CT examination for endoscopic sinus surgery / H. Arslan, A. Aydinlioglu, M. Bozkurt, E. Egeli // Auris Nasus Larynx. 1999. - Vol. 26. - P. 39-48.

59. Anatomic variations of surgical importance in ethmoid labyrinth and sphenoid sinus. A study of radiological anatomy / F. Meloni, R. Mini, S. Rovasio et al. // Surg Radiol Anat. 1992. - Vol. 14. - P. 65-70.

60. Anatomic variations of the paranasal sinuses detected by computed tomography and the relationship between variations and sex / R: Midili, G. Aladag, E. Erginoz et al. // Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2005.'- Vol.14, N4.-P. 49-56.

61. Anatomical variations and sinusitis / M. Jorissen, R. Hermans, B. Bertrand, P: Eloy // Acta oto-rhino-laryngologica-belg. 1997. - Vol. 51.;.- P. 219226.

62. Anatomical variations in the human paranasal sinus region studies by CT // L. Perez-Pinas, J. Sabate, A. Camona et al. // J Anatomy. 2000. - Vol. 197.-P: 221-227.

63. Anderhuber, W. Nasal cavities and. paranasal sinuses in newborns and children / W. Anderhuber, A. Weiglein, G. Wolf// Acta Anat. 1992. -Vol.144.-P. 120-126.

64. Applied anatomy of the posterior sinuses in relation to the optic nerve, trigeminal nerve and carotid artery / D.R. Edelstein, L. Liberatore, S. Bushkin, J.C. Han // Am J Rhinology. 1995: - Vol. 9. - P. 321-333.

65. Aydinlioglu, A. Maxillary and sphenoid sinus aplasia in Turkish individuals: A retrospective review using computed tomography / A. Aydinlioglu, S. Erdem // Clin. Anat. 2004. - Vol.17. - P. 618-622.

66. Bagatella, F. Vidian nerve surgery revisited / F. Bagatella // Laryngoscope. -1986.-Vol. 96.-P. 194-197.

67. Banna, M. Patterns of pneumatization and septation of the sphenoidal sinus / M. Banna, P.S. Olutola // J. Can. Assoc. Radiol. 1983. - Vol.34, N4. - P. 291-293.

68. Bansberg, S. Relationship of the optic nerve to the paranasal sinuses as shown by computed tomography / S. Bansberg, S. Harner, G. Forbes // Otolaryngol Head Nack Surg. 1987. - Vol. 96. - P. 331-335.

69. Barnes, L. Disease on the nose paranasal sinus and nasopharynx / L. Barnes, R. Verbis, D.R. Gnepp // Surgical Pathology of the Head and Neck / ed. L. Barnes. -N.Y.: Marcel Dekker, 1985. Vol. 1. - P. 403-451.

70. Bayram, M. Important anatomic variations of the sinonasal anatomy in light of endoscopic surgery: A pictorial review / M. Bayram, A. Sirikci, Y.A. Bayazit et al. // Eur. Radiol. 2001. - Vol. 11. - P. 1991-1997.

71. Becker, S.P. Applied anatomy of paranasal sinuses with emphasis on endoscopic surgery / S.P. Becker // Annals Otol Rhinol Laryngol Suppl. -1994.-Vol. 162.-P. 3-32.

72. Benign expansile lesions of the sphenoid sinus: differentiation from normal asymmetry of the lateral recesses AJNR / J. Lewin, H. D. Curtin, E. Eelkema, N. Obuchowski // Am J Neuroradiol. 1999. - Vol. 20. - P. 461466.

73. Benjamins, C.E. Pneumosinus frontalis dilatans / C.E. Benjamins // Acta Otolaryngol. 1918. - Vol. 1. - P. 412-422.

74. Bolger, W. Paranasal sinus bony anatomic variations and mucosal abnormalities: CT analysis for endoscopic sinus surgery / W. Bolger, C. Butzin, D. Parsons //Laryngoscope. 1991. - Vol. 101. - P. 56-64.

75. Caldas Navarro, J. A. The nasal cavity and paranasal sinuses: surgical anatomy / J. A. Caldas Navarro, J. de Lima Navarro, P. de-Lima Navarro // Springer. 2001. - 145 p.

76. Castillo, M. Congenital abnormalities of the nose: CT and MR findings / M. Castillo//Am. J. Roentgenol. 1994. - Vol.162.-P. 1211 - 1217.

77. Chaiyasate, S. Analysis of paranasal sinus development and anatomical variations: a CT genetic study in twins / S. Chaiyasate, I. Baron, P. Clement //Clinical Otolaryngol. 2007. - Vol.32, N2. - P. 93-97.

78. Clark, S. The incidence of concha bullosa and its relationship to chronic sinonasal disease / S. Clark, R. Babin, J, Salazar // Am J Rhinol. 1989. -Vol.3.-P. 11-12.

79. Combined' sphenoid and frontal sinus aplasia accompanied by bilateral maxillary and ethmoid sinus hypoplasia / A. Haktanir, M. Acar, A. Yucel et al. // British. J. Radiol. 2005. - Vol. 78. - P. 1053-1056.

80. Computed tomography in the evaluation of choanal atresia in infants and children / D. M. Crockett, G. B. Healy, T. J. Mcgill // Laryngoscope. 1987. - Vol.97.-P. 174-183.

81. Computed tomography of the face and paranasal sinuses: Part I. Normal anatomy / R. T. Sataloff, C. B. Grossman, C. Gonzales, M. H. Naheedy // Head Neck Surg. 1984. - Vol. 7, N2. - P. 110-122.

82. Computed tomography of the face and paranasal sinuses: Part II. Abnormal anatomy and pathologic conditions / R. T. Sataloff, C. B. Grossman, C. Gonzales, M. H. Naheedy // Head Neck Surg. 1985. - Vol.7, N5. - P. 369389.

83. Computer-aided image-guided endoscopic sinus surgery in unusual cases of sphenoid disease / S.M. Lam, C. Huang, J. Newman, V.K. Anand // Rhinology. -2002. Vol. 40. -P. 179-184.

84. Cope, V.Z. The internal structure of the sphenoidal sinus / V.Z. Cope // J Anatomy. 1917. - Vol. 51. - P. 127-136.

85. Cross-sectional anatomy of the nose and paranasal sinuses. A correlative study of computer tomographic images and cryosections / M. Philippou,

86. G.M. Stenger, P.D. Goumas et al. // Rhinology. 1990. - Vol.28, N4. - P. 221-230.

87. CT anatomic measurement of the optic canal and its clinical significance /X. Liu, C. Zhou, G. Zhang et al. // Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. -2000. Vol.35, N4. - P. 275-277.

88. CT evaluation of the paranasal sinuses in symptomatic and asymptomatic populations / K. Calhoun, G. Waggenspack, C. Simpson et al. // Otolaryngol Head Neck Surgery. 1991. - Vol. 104. - P. 480-483.

89. Curtin, H.D. Computed tomographic anatomy of the pterygopalatine fossa /

90. H.D. Curtin, R.Williams // Radiographics. 1985. - Vol. 5, N3. - P. 429 -435.

91. Delano, M. Relationship of the optic nerve to the posterior-,paranasal sinuses: a CT anatomic study / M. Delano, F. Fun, J. Zinreich // AJNR. -1996.-Vol. 17.-P. 669-675.

92. Dodd, G.D. Radiology of the Nose,-Paranasal Sinuses-and Nasopharynx / G.D. Dodd, B.S. Jing. Baltimore: Williams and Williams, 1977.

93. Dross, P.E. Pneumosinus dilatans and arachnoid cyst: A unique association / P.E. Dross, J.F. Lally, B. Bonier // AJNR Am. Society of Neuroradiology. 1992. - Vol. 13. - P. 209-211.

94. Earwaker, J. Anatomic variants in- sinonasal CT. Radiographics / J. Earwaker 1993. Vol.13, N2. - P. 381-415.

95. Elwany, S. Endoscopic anatomy of the sphenoid sinus / S. Elwany, I. Elsaeid, H. Thabet // J. Laryngol. Otol. 1999. - Vol.113. - P. 122-126.

96. Ethnic variation in sinonasal anatomy on CT-scanning / L. Badia, V.J. Lund, W. Wei, W.K. Ho // Rhinology. 2005. - Vol. 43. - P. 210-214.

97. Evaluation of some important anatomical variations and dangerous areas of paranasal sinises by CT for safer endonasal sugery / S. Basak, C. Karaman, A. Akdilli et al. // Rhinology. 1998. - Vol. 36. - P. 162-167.

98. Fujii, K. Neurovascular relationships of the sphenoid sinus. A microsurgical study / K. Fujii, S.M. Chambers, A.L. Rhoton // J. Neurosurg. -1979.-Vol.50.-P. 31-39.

99. Fujoika, M. The sphenoidal sinuses: radiographic pattern of normal development and abnormal findings in infants and children / M. Fujoika, L.W. Young // Radiology. — 1978. Vol.129. - P. 133-136.

100. Grunwald, L. Deskriptive und topographische Anatomie der Nase und ihrer Nebenhohlen. Handbuch der Hals-, Nasen-, Ohrenh., Denker u. Kahler / L. Grunwald. — Berlin-Heidelberg-New York: Munich: Springer/Bergmann, 1925. Bd. I. - S. 1-95.

101. Hajek, M. Pathologie und Therapie der entzündlichen Krankheiten der Nebenhohlen der Nase / M. Hajek. Leipzig-Wien, 1926.

102. Hajiioannou, J. Evaluation of anatomical variation of the crista galli using computed tomography / J. Hajiioannou, D. Owens, H.B. Whittet // Clin. Anat.- 2010. Vol. 23. - P. 370-373.

103. Hart, C.K. Anatomy of the optic canal: a computed tomography study of endoscopic nerve, decompression / C.K. Hart, P.V. Theodosopoulos, L.A. Zimmer // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2009. - Vol.118, N11. - P. 839^ 844.

104. Hengerer, A.S. Embryologie development of the sinuses / A.S. Hengerer // Ear Nose Throat J. 1984.-Vol.63.-P. 134-136.

105. High-resolution CT analysis of facial struts in trauma: Normal anatomy / L.R. Gentry, W.F. Manor, P.A. Turski, C.M. Strother // Am. J. Roentgenol. 1983; - Vol.140; -P: 523 - 532.

106. Hudgins, P. Complications of endoscopic sinus surgery. The role of radiologist in prevention / P. Hudgins // Radiol. Clin. North. Am. 1993. -Vol. 31.-P. 21-32.

107. Hypoplasia of the sphenoid sinuses as a diagnostic tool in cystic fibrosis / H. Eggesbo, T. Eken, K. Eiklid, F. Kolmannskog // Acta Radiológica. -1999. -Vol. 40.-P. 479-485.

108. Intranasal anatomic variations in pediatric rhinosinusitis / A. Willner, S.S. Choi, L.G. Vezina et al. // Am J Rhinology. 1997. - Vol. 11. - P. 355-360.

109. Isobe, M. Variations of the uncinate process of the lateral nasal wall with clinical implications / M. Isobe, G. Murakami, A. Kataura // Clin. Anat. -1998.-Vol.11.-P. 295-303.

110. Joe, J.K. Documentation variations in sino-nasal anatomy by intraoperative nasal endoscopy / J.K. Joe, S. Ho, E. Yanagisawa // Laryngoscope. 2000. -Vol.110.-P. 229-235.

111. Jones, N.S. CT of the paranasal sinuses: a review of the correlation with clinical, surgical and histopathological findings / N.S. Jones // Clin. Otolaryngol. 2002. - Vol.27. - P. 11-17.

112. Kassel, E.E. CT of the nasal cavity / E.E. Kassel, P.M. Cooper, R.N. Kassel // J. Otolaryngol. 1983. - Vol.12. - P. 16-36.

113. Keskin G., Ustundag E., Ciftci E. Agenesis of sphenoid sinuses. Surg. Radiol. Anat. 2002. - 24. - P: 324-326.

114. Killian, G. Zur Anatomie der Nase menschlichen Embryonen / G. Keskin, E. Ustundag, E. Ciftci // Arch. F. Laryng. u. Rhin. 1896. - Bd. 2, 3, 4.

115. Kopp, W. Functional endoscopic sinus surgery / W. Kopp, H. Stammberger // Radiology /ed. H. Stammberger, M. Hawke. Philadelphia: BC Dacker, 1991.-P. 89-143.

116. Krmpotic-Nemanic, J. Variations of the ethmoid labyrinth and sphenoid sinus and CT imaging / J. Krmpotic-Nemanic, I. Vinter, J. Hat, D. Jalsovec //Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 1993. - Vol.250. - P. 209-212.

117. Lang J. Klinishe Anatomie der Nase, Nasenhohle und Nebenhohlen / J. Lang. Stuttgart, Thieme, 1988. - 256 p.

118. Lang, J. Clinical anatomy of the nose, nasal cavity and paranasal sinuses / J. Lang. Stuttgart, Thieme,-1989: - 144 p.

119. Lang, J. Praktische Anatomie / J. Lang, T. von Lanz, W. Wachsmuth // Kopf-Übergeordnete Systeme. Bd. 1. - Berlin: Springer Verlag,, 2004. -697 s.

120. Lang, J. Skull base and related structures : atlas of clinical anatomy / J. Lang. Stuttgart - New York: Schattauer, 2001. - 338 p.

121. Le Pneumosinus dilatans exophtalmique. A propos d'une observation / O.-D: N'Dri, N. Boni, F. Buraima et al. // J. Fr. Ophtalmol. 2000/ - Vol. 23, N5.-P. 491-493.

122. Lloyd, G.A.S. Diagnostic imaging of the nose and paranasal sinuses /

123. G.A.S. Lloyd. London.: Springer, 1988. - 384 p.

124. Lushka, H. Die Anatomie des Menschen in Rücksicht auf die Bedürfnisse der praktischen Heilkunde: Die Anatomie des menschlichen Kopfes / H. Lushka.- Laupp, 1867. Bd. 2-3. - 550 s.

125. Mafee, M.F. Functional endoscopic sinus surgery: anatomy, CT screening, indications, and complications / M.F. Mafee, J.M. Chow, R. Meyers // Am. J. Roentgenol. 1993. - Vol.160. - P. 735 - 744.

126. Mai, A. Meningioma with Pneumosinus dilatans / A. Mai, J. Karis, K. Sivakumar // Neurology. 2003. - Vol.60. - P. 1861.

127. Maniscalco, J. Microanatomy of the optic canal / J. Maniscalco, M.B. Habal // J Neurosurg. 1978. - Vol. 48. - P. 402-406.

128. Merrit, R. The intersinus septal cell: anatomic, radiologic and clinical correlation / R. Merrit, J. Bent, F. Kuhn // Am J Rhinology. 1996. - Vol. 10.-P. 299-302.

129. Meyers, R. Interpretation of anatomic variations of computed tomography scans of the sinuses: a surgeons perspective / R. Meyers, G. Valvassori // Laryngoscope. 1998. - Vol. 108. - P. 422-425.

130. Mohammadi-Araghi, H. Fibro-osseous lesions of the craniofacial bones /

131. H. Mohammadi-Araghi, C. Haery // The Role of Imaging: Imaging of the Paranasal Sinuses and Oromaxillofacial Region / ed. M.F. Mafee // Radiol Clin North Am. 1993.-Vol. 31. - P: 121-134.

132. Nayak, S. Radiologic anatomy of the paranasal air-sinuses. Semin / S. Nayak //Ultrasound CT MR. 1999 - Vol. 20, N6. - P. 354-378.

133. Newton, T.H. Computed tomography of the head and neck / T.H. Newton, A.N. Hasso, W.P. Dillon: Raven Press,. 1988. - 460 p:

134. Onodi, A. Die Sehstorungen und Erblindung nasalen Ursprunges, bedingt durch Erkrankungen der hinteren Nebenhohlen / A. Onodi // Arch. Laryng. -1904.-Vol. 17.

135. Onodi, A. Topographische Anatomie der Nasen-hohle und ihrer Nebenhohlen. / A. Onodi // Handbuch der speziellen Chirurgie des ohers und der oberen luftwege. Leipzig, 1922. -S.-61-135.

136. Paranasal Sinus Development: A Radiographic Study / R. K. Shah, J. K. Dhingra, B. L. Carter, E. E. Rebeiz // Laryngoscope. 2003. - Vol.113, N2. -P. 205-209.

137. Paranasal sinuses: CT imaging requirements for endoscopic surgery / J.S. Zinreich, D.W. Kennedy, A.E. Rosenbaum et al. // Radiology. 1987. -Vol.163.-P. 769-775.

138. Peele, J. C. Unusual anatomical variations of the sphenoid sinuses / J. C. Peele // Laryngoscope. 1957. - Vol. 67, N3. - P. 208-237.

139. Peter, K. Vergleichende Anatomie und Entwicklungsgeschichte der Nase und ihrer Nebenhohlen / K. Peter. Hanbuch: A. Danker und O. Kahler. -Bd. 1.- 1925.

140. Pneumosinus dilatans and multiplex: report of three rare cases and review of the literature / Y. Kiroglu, N. Karabulut, N.A. Sabir et al. // Dentomaxillofacial Radiology. 2007. - Vol.36. - P. 298-303.

141. Pneumosinus dilatans of the sphenoid sinus / M.A. Reicher, J.R. Bentson, V.V. Halbach et al. // American Journal of Neuroradiology. 2002. - Vol. 7, N5.-P. 865-868.

142. Pneumosinus dilatans: a sign of intracranial meningioma / N.R. Miller, K.C. Golnik, S.M. Zeidman, R.B. North // Surg. Neurol: 1996. - Vol. 46. -P.471-474.

143. Poirier, P. Traité d'anatomie humaine / P. Poirier, A. Charpy. Paris: Masson et Cie, 1901. - 371 p.

144. Protrusion of the optic nerve into- the ethmoid and sphenoid sinus: prospective study of 150 CT studies / P. Dessi, G. Moulin, F. Castro et al. // Neuroradiology. 1994. - Vol. 36. - P. 515-516:

145. Radiologic anatomy of the sphenoid sinus for intranasal surgery / C. Mutlu, H.H. UnhvG. Goktan et al. // Rhinology. 2001. - Vol. 39. - P. 128-132.

146. Rao, V.M. MRJ and CT atlas of correlative imaging in otolaryngology / V.M. Rao, A.E. Flanders, B.M. Tom. London: Martin Dunitz, 1992. - 396 P

147. Relationship between the superior attachment type of uncinate proess and the presence of agger nasi cell: A computer-assisted anatomic study / I. Ercan, B.O. Cakir, I. Sayin et al. // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2006. -Vol. 134. — P.1010—1014.

148. Remarkable anatomic variations in paranasal sinus region and their clinical importance / M. Kantarci, R.M. Karasen, F. Alper, O.Onbas et al. // Eur. J. Radiol. 2004. - Vol.50, N3. - P. 296-302.

149. Rice, D.H. Endoscopic paranasal sinus surgery / D.H. Rice, S.D: Schaefer. N. Y.: Raven Press, 1993. - 256 p.

150. Risky anatomic variations of sphenoid sinus for surgery / B. Unal, G. Bademci, Y.K. Bilgili et al. // Surg Radiol Anat. 2006. - Vol.28. - P. 195201.

151. Ritter, F. The Paranasal Sinuses: Anatomy and Surgical Technique / F. Ritter. St. Louis: CV Mosby, 1973.

152. Sanjari, M. S. Pneumosinus dilatans in a 13 year old female / M. S. Sanjari, M. Modarreszadeh, K. Tarassoly // Br J Ophthalmol. 2005. - Vol. 89, N11.-P. 1537-1538.

153. Schatz, C.J. Normal and CT anatomy of the paranasal sinuses / C.J. Schatz, T.S. Becker // Radiol. Clin. North. Am. 1984. - Vol. 22. - P. 107118.

154. Schayck, R.V. Pneumosinus dilatans after prolonged cerebrospinal shunting in young adults with cerebral hemiatrophy. A report of two cases and review of the literature / R.V. Schayck, R. Niedeggen // Neurosurg. Rev. -1992.-Vol. 15.-P. 217-223.

155. Scuderi, A.J. Pneumatization of the paranasal sinuses: normal features of importance to the accurate interpretation of CT scans and MR images / A.J. Scuderi, H.R. Harnsberger, R.S. Boyer // Am. J. Roentgenol. 1993. - Vol. 160.-P. 1101 - 1104.

156. Sener, R.N. Arachnoid cysts and Pneumosinus dilatans / R.N. Sener // Comput. Med. Imaging Graph. 1997. - Vol. 21, N2. - P. 125-129.

157. Sieuer, M. Recherches anatomiques, cliniques et operatoires sur les fosses nasals et leurs sinus / M. Sieuer, T. Jacob. Paris, 1901.

158. Smith, J.M. Pneumosinus dilatans / J.M. Smith, A.G. Maran, N.P. von Haacke // Ann. Otol., Rhinol., Laryngol. 1987. - Vol. 96, №2. - P. 210212.

159. Software-enabled CT analysis of optic nerve position and paranasal sinus pneumatization patterns / P.S. Batra, M.J. Citardi, R.P. Gallivan et al. // Otolaryngol Head Neck Surg. 2004. - Vol. 131, N6: - P: 940-945.

160. Som, P.M. CT of the paranasal sinuses / P.M; Som // Neuroradiology. -1985.- №27.-P: 189-201.

161. Som, P.M. The benign fibro-osseous lesion: Its association with paranasal sinus mucoceles and its MR appearance / P.M. Som, MlW. Lidov // J CAT. -1992.-Vol. 16.-P. 871-876.

162. Som, P.M. The Paranasal Sinuses / P.M. Som // Head and Neck Imaging / ed. P.M. Som, R.T. Bergeron. 2nd ed. - St Louis: CV Mosby, 1991. - P. 51-276.

163. Spaeth, J. The paranasal sinuses in CT-imaging: development from birth to age 25 / J. Spaeth, U. Krugelstein, G. Schlondorff // J Pediatr Otorhinolaryngol. 1997. - Vol. 39. - P. 25-40.

164. Spencer, W.G. Hydrocephalus internus; rupture into subdural space; intracranial tension and its temporary relief / W.G. Spencer // Proc. R. Soc. Med.-1912.-Vol.5.-P. 150-155.

165. Sphenoid Pneumosinus dilatans. A sign of meningioma originating in the optic canal7 L.W. Hirst, N.R-. Miller, F,J. Hodges et al. // Neuroradiology. -1982.-Vol. 22.-P! 207-210.

166. Stammberger, H. Essentials of functional endoscopic sinus surgery / H. Stammberger, M. Hawke. St. Louis: Mosby, 1993.

167. Stammberger, H. Functional endoscopic sinus surgery / H. Stammberger. -Philadelphia: BC Decker, 1991.

168. Stammberger, H. Paranasal sinuses: Anatomic terminology and nomenclature. The Anatomic Terminilogy Group / H. Stammberger, D. Kennedy // Ann Otol Rhinol Laryngol. 19951. - Vol.167. - P. 7-165.

169. Stretch, Pneumosinus dilatans as the aetiology of progressive bilateral blindness / J.R. Stretch, M.D. Poole // Br. J. Plast. 1992. - Vol.45. - P. 469-473.

170. Szilvassy, J. Die Stirnhohlen der Shadel aus dem awarischen Graberfeld von Zwolfaxing in Niederosterreich / J. Szilvassy // Ann. Naturhist. Mus. Wien. 1974. - Vol. 78. - P. 109-118.

171. Tan, H. Sphenoid sinus: An anatomic and endoscopic study in Asian cadavers / H. Tan, Y. Ong // Clin. Anat. 2007. - Vol.20. - P.' 745-750.

172. Temporary unilateral amaurosis with Pneumosinus dilatans of the sphenoid sinus / E. Bachor, R. Weber, G. Kahle, W. Draf// Skul Base Surg. 1994. -Vol. 4, N3. - P. 169-175.

173. The development of sphenoid sinus in Asian children / H. Tan, Y. Ong, M. Teo, S. Fook-Chong // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003. - Vol.67, N12. — P.1295-1302.

174. The reability of computerized tomographic detection of the Onodi (sphenoethmoid) cell / J. Driben, W. Böiger, H. Robles et al. // Am J Rhinol. -1998.-Vol. 12. -P: 105-111. .

175. The relationship between the sphenoid and the posterior ethmoid sinuses and optic nerves in Turkish patients / T. Sapci, E. Derin, S. Almacet al. // Rhinology. 2004. - Vol.42. - P. 30-35. <

176. Tonai, A. Anatomic variations of the bone in sinonasal CT / A. Tonai, S. Baba // Acta Otolaryngol; 1996. - Vol. 525. - P. 9-13.

177. Unger, J. M. An Atlas of Imaging of the Paranasal Sinuses / J. M. Unger //Radiology. 1994. - Vol.192. - P; 708.

178. Van Alyea, O.E. Nasal Sinuses: Anatomic and Clinical Considerations / O.E. Van Alyea. Baltimore: Williams and Wilkins, 1972.

179. Van Alyea, O.E. Sphenoid sinus: anatomic study with correlation of clinical significance of the structural characteristics of the sphenoid sinus / O.E. Van Alyea // Arch Otolaryngol. 1941. - Vol. 34. - P. 225-253.

180. Van Schayck, R. Pneumosinus dilatans after prolonged cerebrospinal fluid shunting in young adults with cerebral hemiatrophy. A report of two cases and review of the literature / R. Van Schayck, A. Niedeggen // Neurosurg Rev. 1992.-Vol.15.-P. 217-223.

181. Variations of sphenoid and related structures / A. Sirikci, Y.A. Bayazit, M. Bayram et al. // Eur Radiol. 2000. - Vol. 10. - P. 844-848.

182. Vidic, B. The morphogenesis of the lateral nasal wall in the early prenatal life of man / B. Vidic // Amer. J. Anat. 1971. - Vol.130, N2. - P. 121-139.

183. Vidic, B. The postnatal development of the sphenoidal sinus and its spread into the dorsum sellae and posterior clinoid processes / B. Vidic, D.R. Stom // AJR Am J Roentgenol. 1968. - Vol. 104. - P. 177-183.

184. Wakey, M. The uncinate process: A histological and morphological study / M. Wakey, S. Takeno, M. Hawke // Laryngoscope. 1994. - Vol.104, N3. -P. 364-369.

185. Wormald, P. Intranasal anatomy of the nasolacrimal sac in endoscopic dacriocystorhinostomy / P. Wormald, J. Kew, A. Van Hasselt // Otolaryngol Head Neck Surg. 2000. - Vol. 123. - P. 307-310.

186. Yanagisawa, E. Normal radiographic anatomy of the paranasal sinuses / E. Yanagisawa, H.W. Smith // Otolaryngol Clin North Am. 1983. - Vol. 6. -P. 429-457.

187. Yonetsu, K. Age-related expansion and reduction in aeration of the sphenoid sinus: volume assessment by helical CT scanning / K. Yonetsu, M. Watanabe, T. Nakamura // Am. J. Neuroradiol. 2000. - Vol.21. - P. 179182.

188. Youssem, D.M. Ostiomeatal complex risk factors for sinusitis: CT evaluation / D.M. Youssem, D.W. Kennedy, S. Rosenberg // J Otolaryngol.- 1991. Vol. 20: - P. 419-424.

189. Yune, H. Y. Normal variations and lesions of the sphenoid sinus / H. Yune, R.W. Holden, J. A. Smith // Am. J. Roentgenol. 1975. - Vol. 124. -P. 129- 138.

190. Zimmermann, K. Anatomy and normal variations of paranasal sinuses in radiological imaging / K. Zimmermann*, C. Heider, S. Kosling // Radiologe.- 2007. Vol. 47, N7. - P. 584-590.

191. Zinreich, J.S. CT of nasal cavity and paranasal" sinuses: an evaluation of anatomy in endoscopic sinus surgery /J.S. Zinreich, D.W. Kennedy, B.W. Gayler // Clear Images. 1988. - Vol. 2. - P. 2-10.

192. Zuckerkandl, E. Normalen patologische Anatomie des Nasenhohle uihrer pneumatischen Anhange / E. Zuckerkandl. Wien: Braumuller, 1893. - 2 aufl. -Bd. 1.