Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Вариабельность сердечного ритма в реабилитации больных острым инфарктом миокарда на стационарном этапе лечения

лш 1. Об top литературы П

Глади 2. Организации ршкмы и «столы нгслгщнанпн:

2.1 Хараетернстнка обследованных больных 35

2 2 Методы исследования

2 2.1 Оценка самочувствия пациентов 42

2-2.2. Оценка функционального состояния пациентов 42

2 2 3 Оценка деятельности сердечно-сосудистой системы 45

2.2 4.Опенка вариабельности сердечного ритма 46

2 2 5. Методика восстановительного лечения 50

2 2.6.Статистическая обработка результатов 52

Глава 3. Результаты первичного нсслаопамнн больных ОИМ:

3 1 Клиническое состояние больных ОИМ в начале восслаиоиктелыкхо лечения 53

3 2 Данные малонагрузочных функциональных тестов больных ОИМ в начале восстановительного лечения 54

3 3 Данные 1КГ больных ОИМ и начале восстановительном лечения 5Х

3 4 Данные Эхо-КГ больных ОИМ в начале восстановительною лечения Й<1

3.5 Данные анализа вариабельности сердечного ритма больных ОИМ в начале восстановительного лечения 61

3 6 Результаты кластерного анализа изучаемых показателей обследованных бальных ОИМ в начале восстановительного лечения 63

Г.ин» 4, Результаты повторного исслсдавлнин больных OHM:

4 1 Изменение клиническою состояния больных OHM п процессе иоесшювнтельного лечения 66

А 2. Изменения данных функциональных тестов больных ОИМ н процессе восстановительного лечения 69

4 3 Изменения лани их ЭКГ бальных ОИМ в процессе восстановительного лечения 74 восстановительного лечения 77

4.5 Изменения данных ал алии ^рнабельности сердечного рнтмз у больных ОИМ п процессе восстановится иного лечения 79

4 6 Результаты кластерного анализа изучаемых показателей обследованных больных ОИМ в процессе восстановительного лечения 95

Заключеннее 102

Выводы. 116

1 Ipak'i н чес кие рекомендации. И*

Ьибл иографмн. 12»

Приложение 142

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛВБ - атриоиекгрккутнгрная блокада АД * артериальное давление АДср - среднее артсрнядкнос шкянс

ЫШ1 блокада иожск пччн) Гнеа ВО J - всемирная организация здравоохранения

ВСР варнаоелыюстъ сердечного ритма

1Ь - гипертоническая болезнь ДАД ■ днастоли'кское артериальное давление

ДО ' двойное произведение

ИКС - шюинчсаш болезнь сердца

II Ифни нилскс напряжения в фоновой пробе

ИНорт - индекс напряжения» ортостатичеекой пробе

КДР - конечный дшстоличсский размер

КСР ■ конечный систолический размер

КГ кякс тяжеезм

ЛГ-лечебная гимнастика

ЛЖ - левый желудочек

ЛФК ■ лечебная физкультура

МЖИ - межжелулочковая перегородка

МО - минутный объем

MIIK максимальное потребление кислорода

МФТ малонагру точные функциональные тесты ПК недостаточность кровообращения

OII.M - острый инфаркт миокарда ОПСС - общее периферическое сспротнвяеине сосудов НАД - пульсовое Артериальное давление

НС аоепшфаркпшя стенокардии ПС1К- пара сими ати чес ка* нервная система

САД - систолическое артериальргое давление

СИ - сердечный индекс СИ - сердечная недостаточность ("НС симпатическая нервная система

ССС - сердечно сосудистая система TP - суммарная мощность спектра вариабельное™ сердечного ритма У И - ударный индекс УО - ударный объем ФВ ■ фракция выброса ФК- функциональный класс ФН - физическая нагрузка ФР - физическая реабилитация ФI - ф нтнческая тренировка ХЛН - хроническая легочная недостаточность

ЦМС - центральная нервная система ЧСС - частота сердечных сокращений ЭК!" - электрокардиография ЭС - жстрйснстолих JxtbK'l эхокардиогрофия О коэффициент вариации полного массива карлиоинтервало» IIF - мощность спектра высокочастотною компонента вариабельности LF - мощность спектра низкочастотного компонента вариабельности

L.F/KF - отношение средних значении низкочастотного н высокочастотного компонента вариабельности RMSSD - кнадратиый корень из суммы разностей последовательного ряда карднонтпервалов SONrN - стандартное отклонение полного массива кардионитервалов VLF - мощность спектра очень низкочастотного компонента вариабельности

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Ведушей причиной инвалидности и смершоан среди трудоспособного населения эконом ическн развитых стран являются СфДСЧ! io-cocy днстыс заболевания Сохраняется тенденция рост заболеваемости н смертности егг инфаркта миокарда Только за последние 20 jici смертность от острого инфаркта миокарда (ОИМ) yji-c.iH4n.iac», о 5 рал. |24|. По данным министерства здравоохранения РФ «О ходе реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001-2005 годы н на период до 20 Ю года», опубликованном и марте 2001 года, в Росснн болезнями системы кровообращения страдает свыше 17 млн человек и число их ежегодно растет

Реабилитация больных инфарктом миокарда а соответствии с рекомендациями ВОЗ от 1991 г определяется как «совокупность мероприятии, необходимых для обеспечения наиболее оптимальных физических, психических И социальных условии, на основании которых лица, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, собственными усилиями могут восстановить свое максимально нормальное место н обществен По мнению экспертов ВОЗ, приоритетным аспектом общей системы реабилитационных мероприятий при ншсмнческой бодечнн сердца (ИБС) является лечебная физическая культура

К настоящему времени множеством исследований установлено положительное влияние физических тренировок на клиническое проявление болезни у больны* ОИМ как на сгапнонарном папе, включая ранний период реабилитации, так и на более поздних этапах 13,30,63]

В литературе обсуждаются также возможные негативные последствия ранней активизация больного ОИМ повышение потребности миокарда в кислороде яо время выполнения физических упражнений может приводить к углублению ишемии. если нагрузка превышает ншемическин порог (ПО, 112, Мб, 125.126, 129, 142, 166|

Оищим I» наиболее актуальных н физической реабилитации больных ОИМ продолжат оеташпься вопрос о сроках начала реабилитационных мероприятий Многие клиницисты считают целесообразным расширение физической акт ни!юсти больных OHM и ранние сроки заболевания |34. 35, 68]

Большинство специалистов единодушны в мнении, что ранняя активизация покатана только больным с неосложненмы м ОИМ. у которых отсутствует стенокардия, пораженная аритмия, аневризма леаого желудочка (ЛЖ) и клинически проявляющаяся сердечная недостаточность (СИ), наблюдается полная стабилизации клинических и ЭКГ показателей и карднпепецнфическнх (ферментов |20, 25. 61}. В то же время часто не учитывается функциональное состояние ссрдечно-соеуднстой системы, те практически не принимаются но внимание результаты функциональных исследований, которые могут бить различными у разных больных с одинаковыми морфологическими признаками поражения J 44. 47)

При 1TOW в общепринятых программах физической реабилитации больных ОИМ настойчиво подчеркивается необходимость постепенного (поэтапного) расширения физической активности н соответствии е функциоиалышмп возможностями паписта |5&. 70, 71. 131, 156]

Для получения полной н объективной информации о работе сердца требуется проведение комплекса инструментальных методов исследования Важное место в этом плане занимает электрокардиография (ЭКГ) Однако анализ ЭКГ у больных ИБС а состоянии покоя не позволяет объективно оценить коронарный и миокарлнал^ный резервы, в связи с чем значительно возрастает роль проб с физической нагрузкой 1**5,61,100. 210]

Целесообраиюсгь проведения тестов с физической нагрузкой (ФИ) у больных в раннем периоде ОИМ аргументирована необходимостью объективной оценки индивидуальной толерантности к ФИ с целью составления индивидуализированных программ реабилитации |11. 156|

Б раннем периоде заболевания возможность применения стандартных нагрузочных проб весьма проблематична вследствие тяжести состояния пациентов, поэтому при определении объема мероприятий но физической реабилитации в настоящее время ориентируются на. частоту приступов стенокардии, наличие и выраженность признаков недостаточности кровообращения, динамику данных ЭКГ, наличие новых осложнений а течении ос минного заболевания, стабильность состояния больного тгрн меняющемся уровне активности |58]. как правило, используется наиболее удобный признак для анализа день течения OHM.

Очевидно, 'по дяя практического осуществления илен индивидуализированных программ реабилитации необходим поиск более объективных н своевременных показателей функционального состояния больных ОИМ. как критериев расширения двигательной активности и оценки эффективности процессов реабилитации

В патогенезе н восстановительны\ процессах больных ОИМ велика роль состояния вегетативной нервной системы (46, 5 Г 78. 162, 205). Объективным методом оценки состояния регуллторных процессов признан анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР), тесно связанный с различными аспектами состояния больных острым инфарктом миокарда тяжестью ОИМ, степенью сердечной недостаточности, риском осложнений раннего и позднего пост инфарктного периода, риском летального нехода, эффективностью медикаментозной терапии и т.п. [138]

Многочисленные исследования подтверждаю! значимость анализа вариабельности сердечного ритма в оценке состояния больных острым инфарктам мнокарлэ |23, 27, 29, 56. 62, 67J однако до настоящего времени недостагочно работ но применению данных ВСР для посгроення панной программы реабилитации больших ОИМ в ранний период заболевания, и по конкретизации napaweipon BCP «Я различных папах восстановительного лечения в стационаре

В "пой евятн научение возможности использования данных анализа вариабельности сердечного ритма в качестве критериев расширения двигательного режима с учетом определения функционального состояния больных ОИМ на стационарном тгапе лечения является своевременным, актуальным направлением исследований в области восстановительной медицины

НАУЧНАЯ ИНИИЧ11Л

В процессе выпал нения исследования, основываясь на анализе вариабельности сердечного рнтчл, нами впервые предложено

- расширение двигательной активности больных острым инфарктом миокарда базирующееся на результатах аналита частотных и временных компонентов вариабельности сердечного ритма.

- конкретизированы параметры вариабельности сердечного ри!ма для каждого двигательного режима. докатана эффективность использования данных анализа вариабельности сердечного ритма а процессе восстановительного лечения больных острым инфарктом миокарда на стационарном этапе

ИГАКТИЧЕГКАН tHA4HVH M I h

Управление индивидуальным процессом восстановительных мероприятий больных острым инфарктом миокарда на основе оценки их текущего функционального состояния с помощью данных анализа вариабельности сердечного ритма, электрокардиографии, эх о кардиограф и и,. малокагрузочных функциональных, а также оценка эффективности проведенного лечения на стационарном этапе

ЦЕЛЬ 11СXVIКЛОВАПИЯ;

Разработать критерии расширения двигательного режима больных острым инфарктом миокарда на стационарном тгапс восстановительного лечения на основе данных анализа вариабельности сердечного ритма

IA.IA4II ИГ:< .1КЛРИЛИИИ:

J Изучить характер вегетативной реактивности гю данным анализа вариабельности сердечного ритма у больных острым инфарктом миокарда на стационарном этапе восстановительного лечения

2 Выявить нарлмефы вариабельности сердечного ритма, наиболее информативные для опенки фунхционального состояния пациента

3 Конкретизировать параметры вариабельности сердечного ритма для каждого т этапов расширения двигательного режима бальных острым инфарктом миокарда на стационарном этапе

4 Оценить значимость разработанных параметров вариабельности сердечною ритма как критериев расширения двигательного режима а комплексной оценке эффективности реабилитационных мероприятий больных острым инфарктом миокарда на стационарном этапе восстановительного лечения

5 Шучнть возможность применения вариабельности сердечного ритма в качестве критерия эффективности различных программ реабилитации.

ИО.ЮУК-КНИЯ. llbiJIOf ИМЫЕ ИД iAIIIll I У:

1 Показатели обшей вариабельности сердечного ритма SDNN и RMSSD, показатель активности парасимпатического зьсна регуляции сердечного ритма I.F. показатель преобладания парасимпатического таена рефляции над симпатическим LF/HF являются основными критериями it оценке функционального состояния больных острым инфарктом миокарда при назначении двигательного режима

2 Использование данных вариабельности сердечного ритма в комплексе восстановительных мероприятий больных с острым ннфаркюм миокарда на стационарном зтапе лечения позволяет а короткие сроки достоверно оцепить функциональное состояние пациента н эффектны to управлять процессом физической реабилитации

выводы.

I Характер вегетативной реактивности по данным анализа вариабельности сердечного рнтма у больных острым инфарктом миокарда на начальном этапе реабилитации отличается преобладанием тонуса симпатической нервной системы в покое и аснмнатнкотонней либо гнлсрсимлатикотонисй в ортостатической пробе, что свидетельствует о неадекватном вегетативном обеспечении организма В процессе реабилитации вегетативный тонус в покое приближается к ваготонни, при нагрузке к адекватной симпатической активации, что является признаком улучшения состояния больных

2. По данным кластерного анализа выявлена высокая значимость показателей SDNN, RMSSD. LF, LF/HF как показателей общей вариабельности и симпатической активности в фоновой и в ортосгатической пробе К концу стационарного тгапа восстановительного лечения показатели SDNN повышаются отмоет ельно исходных, что расценивается как улучшение вегетативной регуляции в покое, показатели LF. LF/HF повышаются в ортостатичсской пробе относительно фоновой, что расценивается как оптимизация вегетативного обеспечения физической нагрузки

На основе данных анализа вариабельности сердечного ритма разработаны и обоснованы следующие критерии расширения двигательного режима больных осфым инфарктом миокарда для индивидуального дозирования интенсивности физических нагрузок и оптимизации режима двигательной активности показатели обшей вариабельности сердечного ритма (SDNN, TP) и показатели состояния парасимпатической нервной системы (RMSSD. HF) в пределах нормальных значений, показатели общей вариабельности сердечного ритма и симпатической активности (LF, LF/HF) возрастают в ортостатнческой пробе относительно фонолой по результатам контрольной кардной терваяографии Критерии расширения двигательного режима по данным вариабельности сердечного ритма (SDNN, RMSSD, LF, LF/HF) являются определяющими при оценке функционального состояния больных осгрым инфарктом миокарда для расширения двигательного режима

А npoj-рамма реабилитации, использующая предложенные критерии назначения двигательного режима, позволяет в более короткие сроки улучшить функциональное состояние пациента н увеличить его физическую активность. что доказывает эффективность предложенных критериев вариабельности сердечного ритма (SDNN, RMSSD, LF, LF/HF) для восстановительных мероприятий

5 По данным корреляннонного анализа выявлена высокая корреляция параметров вариабельности сердечного ритма и результатов матнагру точных функциональных тестов, что доказывает объективность использования последних для оперативной оценки функционального сосгояння больных и перевода их ил последующий двигательный режим

IIP АКТ! IЧ КС К\ IК РЕ КОМ Н ПЛАЦ HI 1

Фнщческая реабилитация больных острым инфарктом миокарда должна предусматривать эффективные н простые о ежедневном исполнении средств контроля изменений функционального состояния я дополнение к учитываемым клиническим параметрам для своевременной и эффективной коррекции состояния больного

I Физическую реабилитацию необходимо начинать с Определения функциональною состояния пациенга и его двигательного режима с помощью функциональных тестов В целях соблюдения принципа адекватности и безопасности тестирующей нагруткн функциональные тесты должны выполняться последовательно и только после получения адекватной реакции на предыдущую, более простую пробу а следующем порядке: тест с апноэ, тест с гнпервентнляцией, полуортостатический тест, ортостатическнй тест, 6-ти минутный тест-ходьба или тестирование на грел миле но модифицированному протоколу Bruce

2. Начиная с режима 2а дня более объективного определения двигательной активности необходимо добавить анализ вариабельности сердечного ритма

3 Перевод больного на свободный двигательный режим (За) осуществляется при соблюдении следующих условий: а) адекватная реакция сердечно-сосудистой системы на ортостатичсский тест но результатам функциональною тестирования, б) приближение сегмента ST к изолинии на контрольной ЭКГ, в) снижение КДР и КСР, увеличение скорости циркулярного укорочения волокон миокарда ЛЖ, прирост степени укорочения передиезадиего размера в систолу и фракции выброса по результатам контрольной Эхо-КГ; г) показатели обшей ВСР (SDNN, TP) и показатели состояния ПС НС (RMSSD. HF) в пределах нормальных значений, показатели общей ВСР и симпатической активности (LF, LF/HF) возрастают в ортос]атичеекой пробе относительно фоновой по результатам контрольной кардиошгтервалографнн Диапазон изменений параметров ВСР для различных двигательных режимов указаны и таблице №42

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Физическая реабилитация больного ОИМ на Стационарном этапе является основным разделом программы восстановительного лечения На личном этапе необходима возможно более ранняя активизация больного, а следовательно, индивидуализация построения реабилитационных программ Индивидуальная программа восстановительных мероприятий возможна лишь при условии своевременной, объективной и оперативной оценки непрерывно меняющегося функционального состояния организма пациента, реакции его на фнзнчсскне нагрузки, г с требует применения нагрузочных функциональных проб Выполнение стандартных нагрузочных проб в раннем периоде заболевания ОИМ проблематично вследствие тяжести состояния пациента, чем обусловлен поиск более шалящих тестон Предпочтительной является оценка состояния организма как единого целого в реакции его на физические нагрузки, т с оценка состояния регуляторны.х систем

В патогенезе н восстановит ел ьн ых процессах больных ОИМ велика роль состояния вегетативной нервной системы Объективным методом оценки состояния регуляторных процессов признан анализ вариабельности сердечного ритма, тесно связанный с различными аспектами состояния бальных острым инфарктом мнокарла тяжестью ОИМ, степенью сердечной недостаточности, риском осложнений раннего и позднего постинфарктного периода, риском летального исхода, эффективностью медикаментозной терапии и т.п. Многочисленные исследования подтверждают значимость анализа вариабельности сердечного ритма в оценке состояния больных острым инфарктом миокарда, однако до настоящего времени недостаточно работ по применению данных ВСР для построения этапной программы реабилитации больных ОИМ в ранний период заболевания, и по конкретизации параметров ВСР на различных этапах восстановительного лечения в стационаре

В связи с этим, в нашей работе была поставлена цель разработать критерии расширения двигательного режима больных острым инфарктом миокарда {ОИМ) на стационарном лапе восстановительного лечения для коррекции факторов риска при расширении двигательного режима

Было обследовано 70 больных, из них мужчин 61,4% (J3) н 38,6% женщин (27). Средний возраст больных, включенных в исследование, составил у мужчин 57,4± 7,9 и 61,1 ± 7,8 у женщин соответственно У 38 больных (50%), включенных в исследование, был диагностирован трансмуральный ОИМ, у 32 больных (45,7%) - нсгрансмуральный По локализации ОИМ больные распределились следующим оброком лсрслнс~ распространенный ОИМ наблюдшая в 71,4 %, перед небоковой локализации -4,3%, нижней стенки в 20% случаев, циркулярный у 4,3% пациентов Отмечались осложнения ОИМ. такие, как посгннфарктная стенокардия у 12,9*'» больных, атрмовентрмкулярная блокада 1ст в 7% случаев, блокада ножек пучка Гнел - у 6% пациентов, желудочковая жсграсистолня у 58,6%, ПК 1-11 у 98,6%, и гипертоническая болезнь (ГБ) П-П1 ст. у 9) ,4% больных

Исследование было комплексным н включало: клиническое обследование, изучение АД и ЧСС в состоянии покоя и изменение в ответ на малонагрузочные функциональные тесты. ЭКГ в стандартных отведениях в покое и холтеровское мон итерирование ЭКГ, Эхо-КГ. анализ вариабельности сердечного ритма методом кардионктервалографнн

На 3-4 день заболевания проводилось начальное обследование при помощи функциональных тестов, в соответствии с результатами которых назначался двигательный режим, и начинались мероприятия восстановительного лечения

Первичное исследование вариабельности сердечного ритма проводилось в среднем на 6-7 сутки заболевания Выбор времени начального исследования был обусловлен необходимостью проведения двух проб в ходе кардноинтервалографнн - фоновой н ортостатнчсской. а на более ранних этапах состояние пациентов, как правило, не позволяло адекватно провести ортостатичсскую проб)'

Повторное исследование проводилось при переходе пациента на последующий двигательным режим, в среднем на 12' 14 сутки от начала заболевания Полученные данные анализа ВСР сравнивались с нормами, приводимыми Баевскнм Р.М |5]

Основную группу (46 человек) составили пациенты, проходившие курс восстановительного лечения по ннднин дуализированной программе, разработанной на кафедре реабилитации и спортивной медицинм PI МУ [44] Контрольная группа (24 человека) включала пациентов, проходивших курс лечения но общепринятой схеме, в соответствии с рекомендациями Николаевой ЛФ и Аронова Д М , 1988

Комплекс восстановительных мероприятий в основной группе включал оценку функциональною состояния н определение двигательного режима, комплекс ЛГ, адекватный функциональному состоянию по предлагаемой методике. В контрольной группе восстановительные мероприятия включали использование Л Г по методике Л Ф Николаевой. Д М Аронова в рамках 3-х и 4-х недельных программ Все восстановительные мероприятия проводились строго индивидуально под контролем ЧСС. АД, ЭКГ

В результате проведенной нами работы были получены следующие результаты

Оценка динамики субъективного состояния больных исследуемых групп показала, что в каждой из исследуемых групп к завершению стационарного периода восстановительного лечения произошли изменения клинического состояния больных В основной группе, в обеих подгруппах наблюдалась более выраженная положительная динамика клинического состояния больных ОИМ, что проявлялось в достоверно более выраженном снижении количества больных со стенокардией, особенно в подгруппе Ш-IV КТ. с жалобами на сердцебиение, нарушения сна, одышку при физической нагрузке

Динамика показателей ЭКГ обследованных пациентов отличалась в основной и контрольной группах и в зависимости от класса тяжести. Так, в подгруппе 1*11 КТ и повторном исследовании сохранилась только инверсия зубца Т, почти в равном числе ил у час и в основной (20%) и в контрольной группе (16,7%) В подгруппе Ш-IV КТ сохранились тлевация сегмента ST (11,5% в основной группе) и инверсия зубца Г (11,5% в основной и 16,7% в контрольной группе) При сравнении пациентов разных классов тяжести видно, 41 о как в начальном, так и в повторном исследовании состояние пациентов III-IV КТ -закономерно несколько тяжелее, чем пациентов I'll КТ Анализируя данные начальною и повторного исследований как основной, так и контрольной групп видно, что состояние пациентов значительно улучшается

Вместе с тем, можно отметить, чго по данным ЭКГ отличия в состоянии папистов основной и контрольной гругнл незначительны, тогда как при анализе жадоб, функционального состояния, КИГ, ЭХО-КГ положительная динамика выражена более отчетливо Картина ЭКГ улучшается в первые дни лечения, далее практически не меняется, и вероятно не может служить достаточно оперативным критерием расширения функциональных возможностей организма

При сравнении данных динамики Эхо-КГ в зависимости от тяжести ОИМ можно сказать, что я основной группе все изучаемые показатели (уменьшение конечного систолический размера, уменьшение конечного дностолнческого размера, увеличение прироста степени укорочения миокарда в передне-заднем направлении в систолу> достоверно больше изменяются в подгруппе ГII КТ. кроме показателя, характеризующего фракцию выброса, который больше увеличивается в процессе восстановительного лечения в подгруппе III-JV КТ

В контрольной группе к концу восстановительною лечения в подгруппе 1-Й КТ более значительно меняется КДР. в то время как в подгруппе Ш-IV КТ КСР У нелишние прироста степени укорочения миокарда в переднезаднем направлении а систолу к ФВ выражено больше в подгруппе 1-Н КТ В основной группе наблюдаются более сбалансированные и более выраженные изменения

Таким обрати, результаты анализа показали, что изменение геометрии ЛЖ происходило у всех пациентов и имело однонаправленный характер, но различную выраженность Отмечена достоверная тенденция к улучшению сократительной способности миокарда н замедлению процесса ремолелнрования а основной группе по сравнению с контрольной, по-видимому. за счет более эффективного использования возможностей жизнеспособною миокарда

В процессе восстановительного лечения у всех включенных я исследование пациентов отмечалось изменение функциональною состояния, которое заключалось а стабилизации реакции сердечно-сосудистой системы на стандартный объем нагрузки при выполнении комплекса .лечебной гимнастики и в изменении показателен реакции сердечно-сосудистой системы на малонагруючныс функциональные тесты

V пациентов подгруппы I-II КТ в повторном исследонэннн отмечается повышение АДср по сравнению с начальным исследованием, как в основной, так и в кош рольной группе (недостоверное) При нагрузке, как и в начальном исследован ин, в обеих группах АДср незначительно снижается В процессе восстановительного лечения отмечается достоверное снижение ДП в повторном исследовании по сравнению с начальным Это может свидетельствовать об эконом нзаини работы сердил при нагрузке

Основная н контрольная группы подгруппы [JI-IV КТ по показателям гемодинамики в процессе восстановительных мероприятий также достоверно не различались В повторном исследовании, по сравнению с начальным, ДП достоверно снижается как в основной, так и в контрольной группе , отражая повышение устойчивости сердца к нагрузке

Обращает на себя внимание факт более достоверного изменения относительных параметров (ДП), чем абсолютных, и параметров при нагрузке (ортостатнческая проба), чем в покое Гаи им образом, подтверждается необходимость проведения функциональных проб прн оиенкс состояния пациента к связи с их большей информативностью

Следующим этапом исследования являлась опенка реакции нацистов с ОИМ на функциональные гесты с изменением параметров внешнего дыхания (тест с апноэ, птервентидяшюнный тест), когорые проводились и стандартных условиях в положении лежа, носче измерения ЧСС н АД

При анализе результатов функциональною тестирования отмечалась более выраженная положительная лннамнка в основной труппе подгруппы 111 КТ ОИМ по сравнению с контрольной большая часть пациентов основной группы с режима 16 была переведена на режим 26 и За, тогда как в контрольной группе основная часть больных осталась на 2а двигательном режиме. В подгруппе III-IV КТ положительная динамика более выражена также в основной группе в начале исследования большинство пациентов основной группы находилось на 16 двигательном режиме, при повторном исследовании на За, тогда как в состояние пациентов в начале исследования соответствовало 2а двигательному режиму, прн повторном исследовании в основном,26.

Заметна также более выраженная положительная липам и ка у пациентов с более тяжелым исходным состоянием если в подгруппе 1-11 КТ режим За отмечался у 35% пациентов основной н 25% пациентов контрольной группы, то в подгруппе I1MV КТ режим За был назначен 57t7% больных в основной и 33,3% больных в контрольной группе Это может быть связано с более ответственным соблюдением назначенного режима пациентами с тяжелым исходным состоянием, меньшим количеством нарушений режима предписанных бытовых и тренировочных нагрузок

Показатели вариабельности сердечного ритма в процессе реабилитационных мероприятий изменялись а различной степени в подгруппе Ml КТ и Ul-tV КТ ОИМ основной и контрольной групп

Так. п подгруппе 1-11 КТ н н начальном, н в повторном исследовании среднее ^качение параметра ИНфон, характеризующего исходный аегетативпыЙ тонус, находилось в пределах значений, соответствующих зйтонии, т е сбалансированному состоянию регуляторных свете м ВИС. как в основной, так н в конгрпльиой группе Однако, если в основной группе в процессе лечения отмечается снижение VIк) {что указывает на смешение aereraiHiHioio тонуса в сторону преобладания ПСНС и рассматривается как благоприятный признак), то в контрольной группе ИН о среднем повышается, хотя и недостоверно Показатели SDNN, CV, TP, характеризующие суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения, также находились в основном в пределах нормальных значений в обеих группах, в процессе лечения проявляя тенденцию к увеличению я фоновой пробе я основной группе и к снижению я контрольной группе Тенденция к повышению данных показателей в фоновой пробе а основной группе отражает увеличение вариабельности сердечного рнтма и рассматривается как показатель улучшения функционального состояния пациентов в покос. При нагрузке SDNN. CV и TP снижаются, те даже небольшая нагрузка (ортостат) у большинства пациентов вызывает избыточную активацию СНС и централизацию управления сердечным ритмом Состояние парасимпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма характеризуют временной показатель RMSSD и частотный показатель HF Данные показатели в процессе лечения в среднем соответствуют нормальным значениям как в основной, так и в контрольной группе, однако в повторном исследовании RMSSD несколько снижается (недостоверно), a HF увеличивается в основной группе в фоновой пробе, что рассматривается как повышение тонуса ПСНС п покос и яатяется благоприятным признаком В Основной группе в ортостатичеекой пробе HF снижается (достоверно, р]<0.05), что, вероятно, отражает относительное повышение тонуса СНС для приспособления деятельности сердца к нагрузке В контрольной группе HF в покое снижается по сравнению с начальным исследованием (недостовернок при нагрузке недостоверно повышается Высокочастотный компонент вариабельное!и сердечного ритма LF, интерпретируемый обычно как маркер активности симпатического звена регуляции, при динамическом наблюдении поддерживает отмеченную выше тенденцию: в обеих группах в среднем соответствует нормальным значениям, несколько снижается в процессе лечения в фоновой пробе в основной группе и увеличивается в контрольной Увеличение данною параметра считается неблагоприятным признаком централизации управления ритмом сердца В ортостатической пробе LF увеличивайся (недостоверно), что расценивается как нормальная реакция активации СНС на нагрузку Дополнительно рассчитываемый параметр LF/HF, отражающий степень преобладания симпатического звена регуляции над парасимпатическим, в фоновой пробе в обеих группах соответствует направленности изменений параметра LF: снижается в процессе лечения (в основной группе - достоверно; р1::Д),05). Это рассматривается как признак автономизанин регуляции сердечной деятельности и отражает улучшение функционального состояния пациента В ортостатичеекой пробе в основной группе данный параметр снижается относительно исходного в начальном исследовании (недостаточное приспособление к нагрузке) и достоверно <р1=0ч01) повышается в повторном исследовании. В контрольной группе при нагрузке LF/HF снижается

В целом можно отметить, «но у пациентов основной группы 6 из 8 параметров ВСР в покое (фоновая проба) имели тенденцию к улучшению (ИНфон, SD№tyoH, ТРфон, НРфои. 1Гфон. LF/НРфон), причем ДО№фон достоверную (р 1*0,003). В контрольной группе - 2 нз 8 показателей улучшались (ИНфон, LF/НРфоностальные снижались (недостоверно) Показатели ВСР в ортостатнчсской пробе оцениваются относительно показателей в покое. Адекватными реакциями считаются повышение тонуса СНС (увеличение LF, LF/HF) относительно исходных, что и отмечается у нацистов обеих групп, причем в основной - достоверно (для LF/НРфон pl=0,Ql) Отмечается также повышен не тонуса ПСНС при нагрузке (RMSSD. HF)

Паштеты подгруппы Ш-IV КТ ОИМ основной н контрольной групп а начале восстановительных мероприятий также не имели достоверных различий по показателям ВСР (рЗ>0,05). В процессе занятий лечебной физкультурой показатели вариабельности сердечного ритма в основной и контрольной группах данной подгруппы приобретали выраженные отличия Так. в начале восстановительных мероприятий повышенный индекс напряжения ИН в основной группе свидетельствовал о снмпатнкотонни в состоянии ВНС. т е об избыточной актлванни СНС в покое В процессе восстановительного лечения значения данного параметра приближались к >йтоннческим. те к сбалансированному состоянию регулягорных систем, в обеих группах, причем в основной группе динамика более выраженная и достоверная (р|=0,01| Параметры SDNN, TP (суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения) были снижены (SDNN) в начале лечения в основной группе, отражая более тяжелое состояние пацие1гтов подгруппы Ш-IV КТ по сравнению с группой [-11 КТ Повышение данных показателей в промессе лечения (в основной группе достоверное. р]<0,05) в фоновой пробе отражает увеличение вариабельности сердечного ритма и рассматривается как показатель улучшения функционального состояния папистов в покое При нагрузке SDNN и TP снижаются в обеих гру ппах, т е даже небольшая нагрузка (ортостаз) у большинства папистов вызывает избыточную активацию СНС н централизацию управления сердечным ритмом Динамика показателя CV, также отражающего суммарный зффект регуляции кровообращения, несколько отличается Исходные данные в обеих группах соответствуют норме, в дальнейшем CV увеличивается в фоновой пробе (в основной группе достоверно р<0,04). также свидетельствуя об улучшении функционального состояния пациентов в покое При нагрузке CV достоверно повышается в обеих группах, чего не отмечалось для других показателей Характеристики состояния парасимпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма (RMSSD и HF) также я среднем соответствуют нормальным значениям в обет группах данной полгруппы, в процессе восстановительного лечения повышаются а фоновой пробе {в основной группе достоверно pl<0,05)t что говорит об улучшении регуляторных процессов в покое Мри нагрузке HF снижается при нагрузке в соответствии с нормой вегетативной реактивности, что подтверждает положительную динамику состояния пациентов Вместе с тем RMSSD. как н в подгруппе E-II КТ ОИМ в ортостатичсской пробе достоверно увеличивается в основной группе и снижается (недостоверно) в контрольной Активность симпатического звена регуляции сердечной деятельности по показателю I.F в среднем находилась в пределах нормальных значений в обоих группах, однако в процессе восстановительною лечения несколько повышалась (не выходя за пределы нормальных значений), Вероятно, это связано с повышением обшей мощности спектра колебании TP и должно рассматриваться ft соотношении с HF Показатель l.FiHF, также характеризующий симпатическую активность, в большей мере соответствовал отмеченным ранее тенденциям в покое снижался в основной группе (улучшение состояния) и повышался в контрольной, а также снижался при нагрузке (неадекватная реакция)

По результатам анализа ВСР в подгруппе Ш-IV КТ можно отмстить, что у пациентов основной группы 7 нз К параметров ВСР в покос (фоновая проба) имели тенденцию к улучшению [ИНфон, SDNN4»n, СУфон, KMSSLXJioh, "ГРфон. НРфон. LF/НРфон), все - достоверную. В контрольной группе 6 из & улучшались (ИНфон. SDNN«<M», СУфон, 1%М550фон, ГРфон, Н1;фои), ЗО^фои достоверно Показатели тон>'са СНС в ортостатичсской пробе относительно показателей в покос несколько снижались, что рассматривается как недостаточное вегетативное обеспечение нагрузки и может быть связано с более тяжелым исходным состоянием данной подгруппы пациентов Сопоставляя данные анализа ВСР в группах пациенток с разной степенью тяжести ОИМ, можно видеть, что сравнению с подгруппой 1-И КТ у пациентов 1JMV КТ в состоянии покоя положительная динамика выражена более отчетливо Вегетативное обеспечение нагрузки {ортостаза) более адекватно у пациентов 1-11 КТ

I to результатам корреляционного анализа была установлена взаимозависимость параметров вариабельности сердечного рнтма и двигательного режима, установленного на основании данных малонагрузочных- функциональных тестов. В разных подгруппах основной и контрольной групп выявлялись отдельные параметры ВСР. в наибольшей мерс коррелирующие с текущим двигательным режимом В подгруппе 1-11 КТ в основной группе в начале исследования с двигательным режимом коррелирует только показатель активности ПСНС - НКфои В повторном исследовании таких параметров 5, и они. в основном, характеризуют общую ВСР. ИН фон, SDNN фон, CV фон, RMSSD фон, TP фон В контрольной группе с двигательным режимом достоверно коррелируют 4 параметра н только в повторном исследовании ИН фон, HF фон, LF фон, ИН2\ИН1 Обращает на себя внимание и то, что коррелируют только фоновые параметры В подгруппе IH-IV КТ коррелируют с двигательным режимом только параметры основной группы В начале исследования с двигательным режимом достоверно коррелируют почти все исследуемые показатели ВСР. как общие, так и характеризующие баланс отделов ВНС (ИН, SDNN, CV, RMSSD, pNN50, TP, HF. LF), как в фоновой, так и в ортосгатнческой пробе В повторном исследовании с двигательным режимом коррелирует меньшее число параметров (SDNN фон, SDNN орт, CV фон, LFHF фон. pNN50 орт, TP фон. LF фон, RMSSD фон) и, в основном» фоновые

Таким образом, параметры ВСР и двигательный режим в большей степени коррелируют в подгруппе 1II-W К'Г, чем t-U КТ, больше в основной группе, чем в контрольной, больше в повторном исследовании, чем в начальном, н больше фоновые, чем ортостатнчсскне.

Оценивалась также корреляция параметров ВСР и двигательного режима у всех обследованных пациентов, не разделяя на подгруппы по классу тяжести. Наблюдалась достоверная корреляция почти всех исследуемых параметров ВСР с двигательным режимом, в начальном исследовании бодынс, чем и повторном, несколько больше в фоновой пробе, чем в ортостатичсскон

Кластерный анализ показателей, характеризующие функциональное состояние больных ОИМ (реакция на предъявляемые мааонагрузочные функциональные тесты, данные Эхо-КГ, ЭКГ, вариабельность сердечного ритма) продемонстрировал высокую значимость следующих нар взаимозависимых параметров, связанных с анализом ВСР В подгруппе 1-Й КТ ОИМ у пациентов основной группы выделено 15 кластеров [ порядка как в начальном, так и в повторном исследовании В процессе лечения в повторном исследовании от исходной модели сохранилось 6 кластеров (выделены), что, по-видимому, указывает на высокую значимость данных параметров и их взаимосвязей для функционального состояния больных ОИМ Прн этом кластеры, характеризующие состояние ВИС н реакцию ссрелечно-сосуднстой системы пациентов на малонагрузочные функциональные тесты, сместились ближе к центру математической модели, тогда как пары признаков, включающие сократимость и кровоснабжение миокарда по данным ЭХО-КГ и ЭКГ, оказались менее значимыми. Вероятно, это свидетельствует о повышении значимости механизмов регуляции деятельности сердца по мерс улучшения функционального состояния бальных ОИМ В контрольной труппе v пациентов подгруппы 1-Й КТ ОИМ в начальном исследовании было выделено 16 кластеров J порядка, а и повторном исследовании Ы таких кластеров Сохранилось 9 кластеров от первоначальной модели, из которых увеличилась значимость признаков, характеризующих реакцию АД на малонагрузочные функциональные тесты Параметры ВСР частично (исключая характеристики ВСР в покое) сместились дальше от центра математической модели Вероятно, механизмы регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы в нагрузочных пробах включаются недостаточно активно При сравнении данных повторного исследования пациентов основной и контрольной групп видно, что в основной группе сохранилось меньшее количество взаимозависимых параметров (6 из 15), чем в контрольной (9 на 14), те в основной группе отмечается упрощение управления функциональной системой, что рассматривается как благоприятный признак.

У пациентов III-IV КТ ОИМ в основной группе н в начальном, и в повторном исследовании выделялось tJ кластеров I порядка, как и в подгруппе 1-1! КТ, и это, в основном, пары признаков, характеризующие вегетативную реактивность, т.е. реакцию регуляторных механизмов на нагрузочные пробы По сравнению с исходной моделью в повторном исследовании сохранилось 8 из 15 кластеров, тогда как в подгруппе Ml КТ ОИМ 6 из 15 Это может быть признаком замедленного восстановления регуляции деятельности серсдечно-сосуднстой системы у пациентов с более тяжелым исходным состоянием Из сохранившихся в повторном исследовании кластеров сместились ближе к центру математической модели пары признаков, включающие показатели ВСР и реакции АД на на1ручочные пробы, что может свидетельствовать О большей значимости вегетативных и гемодннамичсскнх параметров у данной категории больных При анализе данных контрольной группы больных IN-IV КТ ОИМ в повторном исследовании количество кластеров I порядка увеличилось (13 кластеров) по сравнению с исходным (] I кластеров), характеризуя замедленную динамику восстановления функциональных резервов сердечно-сосудистой системы Сохранившийся от исходной модели кластер, характеризующий гемодинамику н нагрузочной пробе (выделен), присутствует „о всех исследуемых группах, и значимость его возрастает в процессе реабилитации

В целом можно отметить, что кластерный анализ подтверждает высокую значимость данных вариабельности сердечного ритма для оценки функционального состояния пациента В начале восстановительных мероприятий, как правило, большее значение имеют данные ЭКГ. на более поздних этапах повышается значимость параметров ВСР (SDNN, RMSSD.

LF, т с показателей общей вариабельности н симпатической активности) и гемодинамики по ретультагам малонагрузочных функпиоиальныч тссгов Вероятно, в процессе реабилитации в период повторного исследования ос но иные изменения в организме паписта происходили а направлении постепенного формирования адекватной реакции на физическую нагрузку

Полученные результаты дают нам возможное-i ь рекомендовать метол анализа вариабельности сердечного ритма в качесгве критерия расширения двигательной активности нацистов с ОИМ для назначения определенного двигательного режима