Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Вариабельность сердечного ритма у больных артериальной гипертонией

о О

Л», ГГ

ОЛ

,, На правах рукописи

2 7 ^ ^

Николаева Элеонора Анатольевна

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ.

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1999 г.

Работа выполнена в НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ

Научные руководители: доктор медицинских наук РЯБЫКИНА

Галина Владимировна доктор медицинских наук УСТИНОВА Светлана Евгеньевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Сергей Павлович ГОЛИЦИН доктор медицинских наук, профессор Андрей Владиславович СТРУТЫНСКИЙ

Ведущая организация ММА им. И.М. Сеченова МЗ РФ

Защита состоится 24 июня 1999 г. в 13.30 на заседании диссертационного совета К 074.22.01 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в РКНПК МЗ РФ (Москва, 3-я Черепковская ул. дом 15А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РКНПК МЗ РФ. Автореферат разослан "— "- 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Т.Ю. Полевая

f^O-Oy Q- Ъ .0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время одним из перспективных направлений кардиологии является использование методов математического анализа параметров ритма сердца, а также оценки его изменения в процессе лечения с целью неинвазивного контроля состояния его вегетативной регуляции при сердечно-сосудистых заболеваниях (Akselrod S.1985; Kleiger R. 1991; Malik M.1994; Malliani A. 1994)

Открытие того факта, что снижение показателей вариабельности ритма сердца является предиктором внезапной смерти после острого инфаркта миокарда (Wolf М.1977; Multicenter Post-Infarction Project 1987), вызвало повышенный интерес к анализу вариабельности и при других сердечнососудистых заболеваниях, в том числе при артериальной гипертонии (Guzzetti S.1991; Chakko S. 1993; Okabayashi J.1997; Malliani A.1994; Head G.1994; Huikuri H.V.1996; Dabrowska B.1995; Piccirillo G.1997).

По данным Фрэмингамского исследования у лиц с мягкой артериальной гипертонией отмечалось 2-х кратное увеличение риска развития сердечнососудистых осложнений по сравнению с лицами, имевшими нормальный уровень АД (Kannel W, 1981). При обобщении результатов 5-и проспективных исследований установлено, что лица в возрасте 40-50 лет, у которых АДд находилось в пределах 90-104 мм.рт.ст. умирали чаще, чем лица с уровнем АДд в пределах 80 мм.рт.ст. Аналогичные результаты в смертности от сердечнососудистых осложнений {инсульты и инфаркты миокарда) установлены при 6-летнем наблюдении за 356 тыс. мужчин в возрасте 35-57 лет, обследованных в рамках программы MRFIT.

По данным японских исследователей, снижение вариабельности PC при артериальной гипертонии признано показателем, существенно влияющим на смертность (Huikuri H.V. 1996).

Нарушение функционирования центральной и вегетативной нервной системы, наряду с наследственностью и эндокринно-метаболическим дисбалансом, является, как известно, важным фактором становления и закрепления артериальной гипертонии.

Трудности дифференцированного лечения различных форм артериальной гипертонии свидетельствуют об актуальности дополнительного изучения механизмов повышения АД и назначения гипотензивной терапии с учетом

состояния ВНС.

Целью данного исследования было определение клинического значения вариабельности ритма сердца (ВРС) у больных гипертонической болезнью и паренхиматозными ренальными гипертониями (хронический пиелонефрит) и оценка динамических сдвигов показателей ВРС под влиянием гипотензивной терапии методами временного и спектрального анализа.

Задачи исследования

1. Изучить показатели ВРС у пациентов с ГБ и паренхиматозными ренальными гипертониями (хронический пиелонефрит) в зависимости от пола, возраста, генеза заболевания, давности и тяжести АГ, степени гипертрофии левого желудочка.

2. Изучить влияние терапии эналаприлом и амлодипином на показатели ВРС с использованием временного метода и спектрального анализа в покое и во время ортостатической пробы.

Научная новизна. Впервые новым методом временного (метод вариации коротких участков ритмограммы - ВКР) и спектрального анализа вариабельности ритма, изучено состояние хронотропной регуляции сердца у пациентов с гипертонической болезнью и паренхиматозными ренальными гипертониями (хронический пиелонефрит) в зависимости от тяжести АГ, давности заболевания, возраста, пола пациентов и степени гипертрофии левого желудочка.

Установлено, что у больных гипертонической болезнью и больных почечными ренальными гипертониями показатели ВРС, определенные временным методом ВКР и методом спектрального анализа, достоверно снижены по сравнению с показателями группы контроля, состоявшей из практически здоровых лиц сопоставимых по возрасту. Показано, что средние значения величин вариации коротких участков ритмограммы (ВКР) у больных АГ повышаются в ночной период времени несколько меньше, чем в группе практически здоровых лиц и опускаются ниже среднесуточных величин в утренний период.

Обнаружена взаимосвязь показателей вариабельности ритма с возрастом и давностью заболевания. Не получено достоверных различий между показателями вариабельности в зависимости от формы АГ. Уровень АД имел влияние на показатели вариабельности только при сравнении группы больных и группы контроля.

Заслуживает внимания обнаруженный в работе факт обратных отношений

низкочастотных показателей вариабельности ритма со степенью гипертрофии миокарда, который может обсуждаться как следствие несоответствия гипертрофии миокарда и его адренергического рецепторного аппарата. Полученные данные позволяют говорить о возможности использования базальных показателей низкочастотной области спектра и реакцию их на ортостаз в дальнейшей разработке критериев селективной гипотензивной терапии.

Практическая значимость. На основании результатов исследования установлено, что временные методы анализа вариабельности и спектральный анализ мощности колебаний ЧСС позволяют выявить изменения и количественно оценить состояние хронотропной регуляции сердца у больных артериальной гипертонией.

При подборе гипотензивной терапии исследование вариабельности РС методом ВКР в сочетании со спектральным анализом может использоваться как дополнительная диагностическая методика, позволяющая выявить наличие отрицательного влияния препарата на вегетативную регуляцию ритма сердца.

При назначении эналаприла следует учитывать, что при коротком курсовом приеме этот препарат увеличивает временные показатели ВКРМ, повышает мощность высокочастотных колебаний ЧСС во время ортостатической пробы и следовательно показан пациентам с нарушенным симпатовагусным баллансом.

Результаты работы показали, что амлодипин вызывает недостоверное уменьшение временных показателей ВКРМ в утренние и дневные часы, уменьшает мощность высокочастотных колебаний во время проведения ортостатической пробы, что говорит о необходимости осторожного применения данного препарата у пациентов с низкими показателями вариабельности.

Небольшая продолжительность исследования не позволяет делать выводы о прогностической значимости показателей ВКР у обследованной группы больных, однако наличие достоверных кореляций этого показателя со стандартными показателями NN50, pNN50, ИМвЭЭ, используемыми в мировой практике, дает возможность предполагать большую выраженность нарушения регуляции РС и более тяжелый прогноз у больных АГ со сниженной вариабельностью.

Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в практику научной деятельности Института кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ.

Апробация диссертации состоялась 1 февраля 1999 года на

межотделенческой конференции НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ МП РФ. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Структура и объем работы: Диссертация состоит из введения, 4 глав: обзора литературы, материалов и методов, собственных результатов (включая 5 разделов), обсуждение полученных результатов и списка использованной литературы. Текст изложен на 137 страницах машинописи, иллюстрирован 12 рисунками и 18 таблицами. Список литературы содержит 133 отечественных и иностранных источника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Было обследовано 74 больных (44 мужчины и 30 женщин) артериальной гипертонией различного генеза: 38 больных с гипертонической болезнью и 36 больных с хроническим пиелонефритом (Таблица 1). Критериями отбора пациентов в группу исследования были: наличие синусового ритма, отсутствие выраженной аритмии (количество зашумленных участков ритмограммы и участков с экстрасистолами не должно было превышать 10% от общего числа зарегистрированных циклов). Возраст больных колебался от 20 до 65 лет (28 человек до 40 лет и 46 после 40 лет).

В качестве группы сравнения было обследовано 58 практически здоровых лиц в возрасте 24-72 года: до 40 лет-44 человека и старше 40 лет 14 человек.

Эссенциальная гипертония диагностировалась на основаниии результатов детального клинического обследования, после исключения симптоматических форм АГ по принятой в ИКК РК НПК методике (Г.Г. Арабидзе 1978 г.)

Всем больным проводилось определение уровня калия крови, мочевины, креатинина, общий анализ мочи, анализы мочи по Зимницкому, анализы мочи по Нечипоренко, посев мочи, ультразвуковое исследование почек, ультразвуковая доплерография почечных артерий, сцинтиграфия почек. АГ, обусловленная хроническим пиелонефритом, диапносцировалась при выявлении характерных изменений в анализах мочи, на основании данных ультразвукового исследования и сцинтиграфии почек.

У всех больных по данным клинико-инструментального исследования было исключено наличие ИБС, нарушений мозгового кровообращения, сахарного диабета, бронхиальной астмы, нарушений ритма сердца, почечной

Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных больных.

Диагноз Пол Возраст Длительность заболевания Тяжесть заболевания ЭХО-КГ

м ж <40 >40 ТЗСЛЖ

До 5 лет >5 лет Мягкая АГ Умеренная АГ Тяжелая АГ ТМЖП и

<1.2 >=1.2

Эссенциаль-ная АГ п=38 22 16 15 22 6 32 15 18 5 22 16

Поченная АГ N=36 22 14 11 24 8 28 13 19 4 28 8

Всего N=74 44 30 28 46 14 60 28 37 9 50 24

"недостаточности.

Всем больным проводилось клинико-инструментальное обследование сердечно-сосудистой системы: эхокардиография, ультразвуковая доплерография брахиоцефальной системы, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру с исследованием вариабельности сердечного ритма, спектральный анализ 5-минутных ЭКГ в покое и во время ортосгтатической нагрузки, ЭКГв12 отведениях.

Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате Sonos-2000 (Hewlett-Packard" США) по стандартной методике. Толщину стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) и толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП) оценивали из парастернального доступа в сечениях по длинной и короткой осям в диастолу на уровне хорд митрального клапана и папиллярных мышц в двумерном и одномерном режимах.

В зависимости от степени тяжести АГ (по классификации ВОЗ, 1978 г.) все пациенты были поделены на три группы: 28 больных мягкой формой АГ (АД 140179/90-105 мм.рт.ст.), 37 умеренной (АД - 180-200/106-114 мм.рт.ст.), 9 тяжелой АГ. В исследование были включены два препарата: ингибитор АПФ эналаприла малеат в дозе 10 мг. в сутки и антагонист кальция амлодипин в дозе 10 мг. в сутки. В течение 5 дней до начала исследования вся медикаментозная терапия отменялась. За это время больные проходили общеклиническое обследование для верификации диагноза и выявления критериев исключения. После чего проводился спектральный анализ 5-минутных ЭКГ в покое, во время орто- и клиностатической пробы и 24-х часовое мониторирование ЭКГ и ВРС.

Следующим этапом была 14-30 дневная терапия одним из гипотензивных препаратов, включенных в исследование. После чего больным вновь проводился спектральный анализ и 24-х часовое мониторирование ЭКГ и ВРС, целью которого было оценить изменения вариабельности ритма сердца на фоне терапии исследуемыми препаратами.

Методы оценки вариабельности ритма сердца.

Для решения поставленных задач использовался разработанный в ОНМДИ РКНПК новый метод оценки ВРС во временной области - ВКР (вариации коротких участков ритмограммы) (Соболев А.В., Рябыкина Г.В. 1995) и спектральный анализ мощности колебаний ЧСС (пакет прикладных программ разработан Соболевым А.В. и Лепихиной М.К.1997).

При подборе гипотензивной терапии больным проводилось исследование

вариабельности ритма сердца при проведении активной ортостатической пробы.

Суточные ритмограммы регистрировались специально модифицированным для этой цели кардиорегистратором "Медиком ИН - 21" комплекса "Икар" (изготовитель АО "Медиком"). Сигнал оцифровывался с частотой 200 Гц (по амплитуде величина дискретизации 20 мкв) и поступал на вход микропроцессора носимого устройства, в котором накапливался буферный массив из 1000 значений сигнала, далее выделялись комплексы (ЗЯБ и вычислялись величины интервалов ГШ, которые заносились в оперативную память носимого устройства. После окончания исследования носимый кардиорегистратор подключается через адаптер к ЭВМ, и с помощью программы "Икар" информация переносилась на жесткий диск компьютера.

Анализу вариабельности предшествовала предварительная фильтрация ритмограммы, в ходе которой на основании анализа величин интервалов РШ выделялись участки с нарушениями ритма и зашумленные участки ЭКГ, которые исключались из дальнейшего анализа.

Суть метода определения ВРС по вариации коротких участков ритмограммы состоит в следующем.

Ритмограмма разбивается на короткие участки, содержащие по 33 интервала ЯН. Для каждого такого участка вычисляются две величины: вариация короткого участка ритмограммы (ВКР), определяемая равенством: 1) ВКР(к,1) = аЬз(ЯЯ[к+1]-НК[к]) + аЬ5(ИЯ[к+2]-ЯЯ[к+1]) + +...+ аЬз(ЯН[к+32]-ЯР[к+31]), где аЬз(ЯЯ[]+1]-ЯРОД) - абсолютное значение разности величин интервалов РШ0+1ЖК0], а к - номер первого интервала ЯР на рассматриваемом участке. И 2) среднее значение Р?Р?М величин интервалов ЯЯ на участке, вычисляемое по формуле:

ЯЯМ = 1/(1+1)*(ЯК[к1+КЯ[к+1]+...+НЯ[к+1]). Полученные характеристики устойчивы по отношению к различным ошибкам измерений интервалов

Метод был опробирован в ОНМДИ и 8 к/о КНЦ РАМН у больных с сердечной недостаточностью (Лютикова Л.Н..1995)

В настоящем исследовании метод существенно доработан, оценены пороги нормы в зависимости от ЧСС и времени суток для разных возрастных групп, разработана схема интегральной оценки вариабельности ритма сердца

пороги нормы в зависимости от ЧСС и времени суток для разных возрастных групп, разработана схема интегральной оценки вариабельности ритма сердца (Рябыкина Г.В., Соболев A.B. 1998).

Вариабельность ритма на данном временном интервале тем ниже, чем меньше значения ВКР.

Для спектрального анализа колебаний ЧСС использовалась та же система регистрации и обработки сигналов ЭКГ, что и при оценке параметров ВКР. С помощью программы "Икар" ЭКГ записывается на жесткий диск ЭВМ IBM PC Pentium. Файл, содержащий ЭКГ, обрабатывался с помощью оригинальной компьютерной программы, разработанной в ОНМДИ РКНПК к.м.н. Соболевым A.B. и Алеевой М.К (1997). Расчет спектров мощности колебаний ЧСС проводился по методу Уэлча (Kay, Marple,1981) с применением быстрого преобразования Фурье.

Вычислялись параметры: LF - спектральная мощность в диапазоне низких частот 0,04-0,15 Гц и HF - спектральная мощность в диапазоне высоких частот 0,15-0,04 Гц и их производные.

Во время исследования имелась возможность визуального контроля качества записываемой ЭКГ и ритмограммы при непосредственном наблюдении на экране ЭВМ. Одновременно велся протокол исследования с указанием реального времени проведенияния того или иного этапа исследования.

При проведении ортостатической пробы первые 10 минут обследуемый находится в горизонтальном положении (лежит на спине) с приподнятой головой, после чего проводится регистрация ЭКГ покоя лежа и определяется ЧСС и артериальное давление. Далее по команде пациент быстро и без задержек принимает вертикальное положение и стоит в течение 10-20 минут. В течение всего периода стояния проводится непрерывная регистрация ЭКГ и измерение давления на 1-й, 3-й, 5-й, 10-й, 15-й минутах. Затем пациент вновь возвращается в горизонтальное положение. При этом продолжается непрерывная регистрации ЭКГ и измеряется артериальное давление в 1-й, 3-й, 5-й и т.д. минуты вплоть до нормализации уровня давления.

Спектральный анализ вариабельности PC проводился на 5-минутных записях в положении лежа на спине, во время ортостатической пробы. Оценивалась динамика АД, ЧСС и результаты динамики мощности сректральной плотности ритмограммы. Нормальной считалась реакция

ортопробы при повышении или снижении АД не более 10 мм.рт.ст. и приросте ЧСС не более 17%. Проба считалась патологической - избыточной - при повышении АД более чем на 10 мм.рт.ст. и увеличении ЧСС более чем на 17%., недостаточной - при снижении АД более чем на 10% и парадоксальной при увеличении ЧСС более чем на 17% при относительно неизменном АД.

Статистическая обработка результатов проводилась на IBM PC Pentium с использованием пакета статистических программ "Statistica". Достоверность межгрупповых различий оценивали с помощью критерия Манна-Уитни, достоверность изменения показателей на фоне лечения оценивалась с помощью критерия Вилкоксона. Достоверными считали различия при р<0,05. Для выявления связи между показателями применяли метод линейного корреляционного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ. Показатели суточной вариабельности ритма сердца и данные спектрального анализа у здоровых лиц в состоянии покоя и при функциональных пробах.

Анализ результатов исследования вариабельности ритма на суточных ритмограммах 58 практически здоровых лиц проводился в зависимости от возраста. В группе старшего возраста (17 человек, средний возраст 55+15 лет) средние значения ВКР за все периоды наблюдения меньше, чем у лиц более молодого возраста (41 человек, средний возраст 29t10 лет), что соответствует данным литературы о снижении вариабельности с возрастом.

На рис 1. приведены значения ВКРМ обследуемых лиц из группы нормы в возрасте до 40 и после 40 лет при делении на 3 диапазона (ЧСС<60, ЧСС 90-60, ЧСС>90). Различия достоверны при ЧСС <60.

Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма проводился 22 практически здоровым лицам (11 мужчин и 11 женщин), 12 имели средний возраст 25+-4 лет и 10 - средний возраст 56+-5 лет. В младшей по возрасту группе регистрировались более высокие показатели.

Различия были статистически значимыми как для высокочастотной - LF% (р=0,01), так и для низкочастотной - HF% (р=0,002) областей спектра.

Выделено два типа реагирования на ортостатическую нагрузку: 1-й -повышение показателей низкочастотной области (LF) и 2-й - снижение показателей низкочастотной области в начале ортостатической пробы (Рис.2).

При 1 типе реакции в восстановительном периоде показатели, обоих диапазонов оказались больше, чем в начале исследования.

При 2 типе реакции показатели вариабельности до пробы и в восстановительном периоде в группе лиц молодого возраста практически не изменились. В старшей возрастной группе в восстановительном периоде

Рисунок 1. Показатели ВРС в группах практически здоровых лиц в зависимости от возраста.

Временной метод - ВКР

ВКРМ,

мсек

> 90 60 - 90 < 60 >90 60 - 90 <60 >90 60-90 <60 * - р<0,05 0 после 40 лет В до 40 лет

чоо

происходило уменьшение или увеличение !.Р-компонента и снижение НР-компонента по сравнению с исходным.

Временные и спектральные характеристики вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертонией по сравнению с группой контроля, сопоставимой по возрасту.

Анализ и обработка полученных данных показали следующее: При сравнении временных показателей больных АГ, сопоставимых по возрасту (46 человек, средний возраст 53±12 лет и 28 человек, средний возраст 28+7 лет) и здоровых лиц (17 человек, средний возраст 55+15 лет и 41 человек, средний возраст 29±10 лет) достоверное снижение (р<0,05) показателей было выявлено у больных АГ в обеих возрастных группах. Данная закономерность

наблюдалась практически во всех частотных диапазонах и во все рассматриваемые промежутки времени Исключение составляют ВКР на тахикардии в ночное время.

Рисунок 2. Два типа реакции на ортостатическую пробу.

Спектральный анализ

20—

тип эакции

О 0,04 0,15

Ш

0,4

т

1Ш/11/

20-

тип эакции

0,04 ЬР 0,15 ОТ 0,4

— - исходное состояние (покой)

- ортостатическая проба ----- _ покой после ортопробы

При исследовании показателей ВРС в спектральной области больных АГ (46 средний возраст 53+12 лет и 8 человек, средний возраст 24+3 лет) и здоровых лиц (10 человек, средний возраст 56+ 5 лет и 12 человек, средний возраст 25±4 лет) отмечается достоверное снижение как так и НР по сравнению с группой контроля, сопоставимой по возрасту. Достоверность различий показателей

низкочастотной области: LF Р (р=0,0008), LF% (р=0,008), HF Р (р=0,007), для низкочастотной области: HF А (p=0,Ö1), HF% (р=0,05). Эти результаты соответствует литературным данным о снижени вариабельности сердечного ритма у больных АГ по сравнению со здоровыми лицами (Баевский P.M. 1996; Конради А.0.1996; Guzetti S.1988; Sich J.1993; Furlan R. 1990).

При сравнении больных мягкой, умеренной и тяжелой АГ не было выявлено достоверных различий между показателями ВРС этих групп.

В группе больных, как и в группе здоровых лиц выделено также два типа реагирования на ортостатическую нагрузку: 1-й - повышение LF-компонента и 2-й - снижение LF- компонента спектра.

Снижение вариабельности ритма у гипертоников во время ортостатической пробы отмечал ранее P.M. Баевский (1996), связывая это явление с ослаблением барорефлекторной функции.

Уменьшение LF-компонента в ортостазе можно предположительно объяснить также уменьшением плотности или чувствительности рецегтторного звена у этих пациентов.

Зависимость вариабельности ритма сердца от влияния различных факторов: пола, возраста, давности и генеза заболевания, уровня АД и степени гиперторофии левого желудочка.

Достоверных отличий в показателях ВРС во временой области между мужчинами и женщинами выявлено не было. Спектральные показатели также не имели достоверных различий в покое.

Во время ортостатической пробы-2 LF и HF-компоненты спектра у женщин были достоверно выше, чем у мужчин LF п.и. (р=0,01) и HF п.и. (р=0,01).

Взаимосвязь возраста и показателей вариабельности ритма сердца.

С возрастом происходит закономерное снижение вариабельности ритма сердца, причем у гипертоников этот процесс происходит значительно быстрее, чем в контрольной группе ( Piccirillo G.1993).

У больных до 40 лет нормальная суточная ВРС регистрировалась в 64% случаев. У пациентов старше 40 лет - только в 28% наблюдений. У лиц старшей возрастной группы достоверное (р<0,05) снижение показателей ВКР отмечалось при наличии брадикардии (Таб.2).

Спектральные показатели обоих частотных диапазонов оказалась выше у больных АГ моложе 40 лет по сравнению с больными более старшей возрастной

группы: и Р (р=0,001), НР Р (р=0,02), НЯ А (р=0,04)(Таб.З).

Таблица 2. Распределение величин ВКР у больных АГ в возрасте до 40 лет и старше 40 лет. Деление диапазона частот на три части.

Больные АГ старше 40 лет п=46 Больные АГ до 40 лет п=28

Величина ЯИМ, мс <650 <1000 >=1000 <650 <1000 >=1000

Часы 1-24

М 545 794 1480 376 599 1042

298 503 638 115 176 425

Часы 1-5

М 557 892 1369 654 695 1028

486 369 613 843 189 501

Часы 8-12

М 535 793 1715* 472 629 1065 *(р=0,03)

308 389 653 257 247 494

Таблица 3. Результаты спектрального анализа ритмограмм в покое у больных АГ в зависимости от возраста.

Название Больные АГ п=46 Больные АГ п=8

параметра (возраст 53±12лет) (24+3 лет) Р

М БО М ЭО

РШ52 102,12 48,16 193,61 91,74 0,001

Ц1 А те 10,36 4,79 13,62 3,29

1_Рпи 37,4 7,8 33,48 13,95

1.Р % 6,8 2,3 11,78 3,54 0,0002

НР Р п^ 141,6 78,5 243,06 153,39 0,02

НР Атэ 11,4 3,1 15,04 4,73 0,04

НР п и 49,8 8,6 14,61 5,97

НР % 9,3 3,6; 14,31 5,9 0,01

ЬР/НР 0,7 0,2 0,88 0,31

Взаимосвязь генеза артериальной гипертонии и показателей вариабельности ритма сердца.

Сниженная, либо пограничная суточная ВРС чаще наблюдалась при эссенциальной гипертонии (в 68 % наблюдений) и несколько реже при симптоматической почечной гипертонии (56% наблюдений). Межгрупповые

различия проявлялись в основном в ночное время. При ЧСС 60-90 снижение ВКР было более выражено в группе эссенциальной гипертонии. Среднегрупповые показатели ВКРМ в группах эссенциальной гипертонии и хроническом пиелонефрите до лечения статистически не отличались.

В группе больных эссенциальной гипертонией спектральные показатели низкочастотной области в покое были больше, чем у больных с хроническим пиелонефритом. Однако, различия не были статистически достоверными. Для спектральных показателей высокочастотной области, которые так же были выше у больных с ЭГ различия были статистически достоверными: НР А (р=0,05), НР% (р=0,04). При проведении ортостатической пробы показатели обоих частотных диапазонов были выше при ЭГ, однако различия не были достоверными.

Взаимосвязь длительности артериальной гипертонии и показателей вариабельности ритма сердца.

Снижение ВКР при возрастании длительности заболевания наблюдается во

все рассматриваемые промежутки времени и на всех диапазонах ЧСС.

Зависимость изменения ВРС от длительности заболевания была более

отчетливой при длительности гипертонии до 5 лет. Снижение показателей ВРС у

таких больных наблюдалось в 27% случаев.

Таблица 4. Распределение величин ВКР больных АГ при длительности заболевания до лет и свыше 5 лет за часы 1-24, 1-5 и 8-12 при тахи-, бради- и нормокардии.

До 5 лет Свыше 5 лет

Величина ЯРШ, мс <650 <1000 >=1000 <650 <1000 >=1000

Часы 1-24

М 506 803 1843* 434 647 (р=0,09) 1092* (р=0,03)

во 196 288 588 237 238 464

Часы 1-5

М 854 930 1642 474 735 1062

БО 103 363 549 357 260 523

Часы 8-12

М 485 773 1819 1 504 673 1167

ЭО 167 285 657 ' 306 332 561

При большей давности снижение ВКР наблюдалось в 78% случаев. У больных АГ с более коротким анамнезом суточные поазатели ВКР при ЧСС<60 и 60-90 в 1 мин были достоверно выше (р=0,03), чем в группе пациентов с

давностью АГ более 5 лет (Таб.4).

В группе больных, имевших давность заболевания до 5 лет, высокочастотная составляющая спектра в покое былиа выше (р=0,001), чем у больных с давностью заболевания 5-10 лет.

В плане взаимосвязи вариабельности с возрастом и увеличением продолжительности ГБ, снижение вариабельности можно объяснить снижением плотности рецепторов, имеющих место как у больных ГБ, так и у здоровых лиц.

Взаимосвязь уровня АД при артериальной гипертонии и вариабельности ритма сердца.

ВРС зависит от тяжести АГ: при мягкой гипертонии (АД 140-179/90-105 мм рт ст) показатели вариабельности снижались в 31 % случаев, а при умеренной (АД 180-200/106-114 мм.рт.ст.) в 81%., а при тяжелой в 73%.

В группе больных с мягкой артериальной гипертонией, показатели ВКР в покое были выше, чем у больных с умеренной АГ. Однако, различия были статистически не достоверными. Показатели ВКРМ больных тяжелой формой АГ так же достоверно не отличались от показателей других групп больных АГ (Таб. 5)

В группе больных с мягкой артериальной гипертонией, спектральные показатели обоих частотных диапазонов в покое были выше, чем у больных с умеренной и тяжелой формой АГ. Однако, различия были статистически не достоверными.

Таблица 5. Распределение величин ВКР больных АГ при мягкой, умеренной и тяжелой формах гипертонии за часы 1-24, 1-5 и 8-12 при тахи-, бради- и

нормокардии.

Форма АГ Мягкая АГ Умеренная и тяжелая АГ

Величина КРМ, мс <650 <1000 >=1000 <650 <1000 >=1000

Часы 1-24

М 497 823 1613 433 633 1098

158 360 776 249 188 399

Часы 1-5

М 949 978 1466 479 707 1061

167 439 723 343 178 467

Часы 8-12

М 520 761 1754 491 673 1187

ЭР 184 352 791 315 310 533

Во время проведения ортостатической пробы так же преобладали LF и HF при мягкой АГ, различия были достоверными только на втором этапе ортостатической пробы для показателей LF n.u. (р=0,05), HF n.u. (р=0,05).

Наиболее высокий коэффициент LF/HF был выявлен у больных с мягкой АГ, тогда как в группе больных с тяжелым течением LF/HF был даже несколько ниже, чем в группе здоровых лиц. Однако, статистической достоверности различий получено не было.

Степень гипертрофии левого желудочка и показатели вариабельности ритма сердца.

При сравнении группы больных имевших ТЗСЛЖ >1,2 см. и больных АГ с ТЗСЛЖ < 1,2 см. суточные показатели ВКР при ЧСС >90 были несколько большими в группе больных с признаками ГЛЖ (р=0,06)(Таб.6).

В группе больных АГ без гипертрофии левого желудочка LF показатели в покое были выше, чем у больных с ГЛЖ: LF п.и.(р=0,05). Уменьшение низкочастотных показателей спектра в группе больных АГ с гипертрофией левого желудочка может обсуждаться как следствие несоответствия гипертрофии миокарда и его адренергического рецепторного аппарата.

HF преобладал в группе больных с ГЛЖ. Однако, различия были статистически не достоверными.

Таблица 6. Распределение величин ВКР больных АГ в зависимости от выраженности ГЛЖ за часы 1-24, 1-5 и 8-12 при тахи- бради- и нормокардии.

ТЗСЛЖ < 1.2 см >= 1.2 см

Величина RRM, мс <650 <1000 >=1000 <650 <1000 >=1000

Часы 1-24

М 265 416 1342 368 588 (р=0,09) 1158* (р=0,03)

SD 162 283 650 152 159 320

Часы 1 -5

М 219 608 855 392 725 998

SD 112 242 336 176 157 356

Часы 8-12

М 487 524 1002 529 641 1166

SD 286 369 599 272 176 497

Во время проведения ортостатической пробы так же преобладал и7 в группе без гиперторофии, различия не были достоверными на первом этапе

ортостатической пробы, HF был выше в группе с ГЛЖ: HF п.и. (р=0,04). Во время второго этапа ортостатической пробы сохраняются те же тенденции, но с большей достоверностью: LF n.u. (р=0,009), LF А (р=0,04), HF вновь преобладает в группе с ГЛЖ: HF n.u. (р=0,03).

По данным зарубежных авторов (Nolan J. 1994), показатели высокочастотной области были ниже при наличии ГЛЖ.

Влияние комплекса факторов на показатели вариабельности ритма сердца.

Как видно из приведенного материала, на изменение вариабельности оказывают влияние многие факторы,' но ни один из них не является определяющим.

Факторами, существенно влияющими на снижение вариабельности, являются возраст и давность заболевания. Показатели вариабельности ритма сердца больных АГ достоверно отличались от аналогичных показателей здоровых лиц, сопоставимых по возрасту, но внутри группы больных достоверных различий в зависимости от тяжести АГ, определяемой только уровнем АД получено не было. При сравнении между собой двух групп больных АГ, максимально различающихся по показателям уровня АД, наличию признаков ГЛЖ, продолжительности заболевания достоверных различий получено не было.

Влияние ингибитора АПФ . эналаприла на показатели вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертонией.

Влияние эналаприла на ВРС было изучено у 18 пациентов (средний возраст 55,2+4 года). Препарат в дозе 10 мг/сут (5 мг. х 2 раза в день) назначался в течение 2 недель. Исходно АД и ЧСС в этой группе были следующие: АДс в среднем по группе 185,2±6 мм.рт.ст. Адд 98±3 мм.рт.ст, ЧСС 79±2 в 1 мин. На фоне проведенного лечения АД достоверно снизилось: Аде до 150,1+6 мм.рт.ст. (р=0,002), АДд снизилось до 91,1 ±3 мм.рт.ст.(р=0,005), ЧСС практически не изменилась 77,8±3 в 1 мин. Достаточный гипотензивный эффект наблюдался у 13 человек.

Увеличение среднегрупповых показателей ВКРМ отмечалось во все периоды суток, достоверные различия получены при ЧСС<60 (р<0.05) за суточный временной интервал. Небольшое статистически незначимое снижение ВКРМ происходило при ЧСС>90 в ночные часы (Рис.3).

Рисунок 3. Динамика уровня АД и показателей ВРС под влиянием

терапии эналаприлом.

Ш1Т1 Щ

200

1Ш

Аде

шб / Их

10,0 ^ 9,87

11,9*

1

ВКРМ

□ до лечения И после лечния * - р < 0,05

После проведения курса терапии эналаприлом были выявлены достоверные различия между показателями в группе с достаточным гипотензивным эффектом. Показатель НЯ п.и. достоверно увеличивался (р=0,05) во время ортопробы. 1_Р-показатели снижались, однако отличия не были достовнрными. В группе с отсутствием гипотензивного эффекта достоверных изменений получено не было, показатели, 1_Р повышались, однако также недостоверно.

Приведенные выше сведения позволяют сделать вывод о положительном влиянии ингибитора АПФ эналаприла на показатели вариабельности сердечного ритма, выявляемые как методом временного, так и спектрального анализа. Особенно примечателен факт достоверного улучшения модуляции парасимпатического тонуса при ортостатической пробе. При наличии гипотензивного эффекта происходит достоверное улучшение показателей вариабельности, при отсутствии или недостатичном эффекте различия не достоверны.

Влияние антагониста ионов кальция амлодипина на показатели вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией.

Влияние амлодипина на ВРС было изучено у 16 пациентов (средний возраст 54±5 лет). Препарат назначался в дозе 10 мг 1 раз в день утром в течение 1 месяца. Исходно АД и ЧСС в этой группе были следующие: АДс в среднем по группе 185,2±2 мм.рт.ст. Адд 95,3±3 мм.рт.ст, ЧСС 69±3 в 1 мин. На фоне проведенного лечения АД достоверно снизилось: Аде до 145,3+0,3 мм.рт.ст. (р=0,0002), АДд снизилось до 83,4±2 мм.рт.ст.(р=0,0003), ЧСС недостоверно увеличалось 73,6±3 в 1 мин.

Достоверных различий среднегруппрвых величин ВКРМ и спектральных показателей в целом по группе получено не было.

Достаточный гипотензивный эффект наблюдался у 14 человек. В этой группе после лечения в покое недостоверно возростали показатели 1-Р и НР областей спектра. Во время проведения ортостатической пробы данная тенденция сохраняется, но различия также не достоверны. Во время проведения второй части ортостатической пробы НР недостоверно снижается. В покое после ортопробы в группе с достаточным гипотензивным эффектом вновь преобладает тонус обоих отделов ВНС, для показателя НР п.и.(р=0,07). В группе с отсутствием

гипотензивного эффекта после курса терапии в покое отмечается повышение 1.Р п.и. (р=0,03), № п.и. напротив снижается (р=0,04). [Т/ИР возрастает (р=0,03).

Выявляемые временным методом разнонаправленные сдвиги ВКРМ, некоторое уменьшение показателей в утренние и дневные часы, а также некоторое снижение высокочастотной составляющей спектра при проведении ортостатической пробы могут говорить о необходимости ограничения ортостатических нагрузок при приеме амлодипина и осторожном применении препарата у больных с изначально низкими показателями высокочастотной области спектра. В группе без гипотензивного эффекта произошло достоверное увеличение спектральных показателей низкочастотной области и снижение показателей высокочастотной области при неизменной средней ЧСС.

Эффект увеличения мощности низкочастотной области на фоне гипотензивного эффекта, сопоставимого при лечении ингибиторами АПФ и антагонистами кальция свидетельствуют о суммарном повреждающем эффекте повышенного уровня АД на состояние ВРС.

ВЫВОДЫ

1. У больных с артериальной гипертонией показатели вариабельности ритма сердца достоверно снижены, по сравнению с группой контроля, сопоставимой по возрасту.

2. У больных АГ изменение показателей вариабельности ритма зависит от возраста обследуемых. Достоверное снижение показателей происходит в возрастной группе старше 40 лет.

3. Давность АГ оказывает влияние на показатели ВРС. Достоверное снижение показателей происходит при давности заболевания более 5 лет.

4. При наличии умеренной гипертрофии ЛЖ у больных АГ спектральные показатели вариабельности высокочастотной области выше, а низкочастотной - ниже у больных с гипертрофией ЛЖ, чем при отсутствии гипертрофии или при ее наличии ее начальных признаков.

5. Генез гипертонии оказывает определенное влияние на показатели ВРС, показатели вариабельности достоверно выше при ГБ, чем при хроническом пиелонефрите.

6. Выявлено два типа ответа на ортостатическую пробу 1)повышение низкочастотного компонента спектра 2)снижение низкочастотного

компонента спектра.

7. Под влиянием двухнедельной терапии ингибитором АПФ эналаприлом показатели вариабельности ритма сердца улучшились, что проявилось в достоверном увеличении ВКРМ и мощности спектра в высокочастотной области во время ортостатической пробы.

8. Под влиянием терапии антагонистом кальция амлодипином достоверных различий между показателями ВКР и до и после курса терапии выявлено не было, средняя ЧСС достоверно не изменялась. В группе без гипотензивного эффекта произошло достоверное увеличение спектральных показателей низкочастотной области и снижение показателей высокочастотной области спектра во время ортостатической пробы.

Практические рекомендации

1. Новый метод оценки вариабельности сердечного ритма во временной области (ВКР) может быть рекомендован для оценки состояния регуляции серца и прогноза у больных АГ, как в сочетании со спектральным анализом, так и самостоятельно.

2. Исследование вариабельности сердца методом ВКР в сочетании со спектральным анализом может использоваться при подборе гипотензивной терапии, как дополнительная диагностическая методика, позволяющая выявить наличие отрицательного влияния препарата на вегетативную регуляцию.

3. Амлодипин снижает высокочастотную составляющую спектра, что необходимо учитывать при назначении его больным АГ, у которых отмечается исходно сниженная ВРС.

4. Эналаприл особенно показан больным АГ со сниженной вариабельностью, как препарат позитивно влияющий на ВРС.

Публикации

1. Ryabykina G.V. Sobolev A.V. Pushina E.A., Ustinova S. E. et al." Influence of left ventricular hypertrophy on heart rate variability in hypertensive patients" Long-Theim Changes of the cardiac electric field. 23-rd International Congress of Electrocardiology. Bratislava , Sept. 21-25 ,1996 p. 526-530.

2. Пущина Э.А., Рябыкина Г. В., Соболев A.B., Устинова С.Е. др." Влияние

различных факторов на показатели вариабельность сердечного ритма у больных артериальной гипертонией". Тер. Архив, 1997. №3 , с 55-58.

3. Рябыкина Г. В., Пущина Э.А., Созыкин A.B. и др. "Показатели вариабельности сердечного ритма при артериальной гипертонии". Тезисы международной конференции по неинвазивным методам исследования. Гурзуф, 1996 г.

4. Рябыкина Г. В., Пушина Э.А, Соболев A.B., Устинова С.Е. "Вариабельность сердечного ритма у больных артериальной гипертонией". Тезисы 1-го симпозиума ассоциации кардиологов стран СНГ. Москва , 1997 г.

5. Пушина Э.А., Рябыкина Г. В., Соболев A.B., Устинова С.Е. "Изменение показателей вариабельности сердечного ритма под влиянием терапии гипотензивными препаратами". Тезисы V Национального конгресса "Человек и лекарство". Москва, апрель 1998 г.