Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Вариабельность сердечного ритма и система гемостаза при идиопатическом пролапсе митрального клапана и/или аномально расположенных хордах сердца

На правах рукописи

Панагриева Оксана Вячеславовна УДК (616.126.42 + 616.12 - 008.318) - 005.1 - 08

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА ПРИ ИДИОПАТИЧЕСКОМ ПРОЛАПСЕ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА И/ИЛИ АНОМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННЫХ ХОРДАХ СЕРДЦА

Кардиология - 14.00.06.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 199?

£ о-/

#

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте

Научный руководитель: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.И.Мартынов Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор А.Н.Громов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор И.В.Маев доктор медицинских наук Л.А.Алексеева

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится " Ь" декабря 1997 г. в И'^Г часов на заседании специализированного совета (Д 151.18.01) в Учебно-научном центре Медицинского Центра Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 103009, Москва, ул.Воздвиженка, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учебно-научного центра Медицинского Центра Управления делами Президента Российской Федерации

Автореферат

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Н.К.Розова

- г -

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Несмотря на более чем 30-ти летний период изучения, проблема синдрома дисплазии соединительной ткани сердца (ДСТС), наиболее распространенными проявлениями которого являются первичный пролапс митрального клапана (ПМК) и аномально расположенные хорды (АРХ), привлекает внимание исследователей из-за высокой популяционной частоты, риска развития серьезных осложнений (Barrett С.С., 1991, Basso С., 1993) и социальной значимости.

Данные о частоте и механизмах формирования клинических симптомов при синдроме ДСТС противоречивы (Минкин Р.Б., 1993, Blanc M., 1986). Отсутствуют сведения о возможной взаимосвязи клинической картины и фенотипической выраженности дисплазии соединительной ткани. Многие исследователи ведущую роль в патогенезе идиопа-тического ПМК отводят дисфункции вегетативной нервной системы (Вейн A.M., Gallo-Junior L., 1989), однако не существует единого мнения о состоянии вегетативного гомеостаза у этих лиц (Ferrguson D.W., 1987, Chesler Е., 1991).

Воли в левой половине грудной клетки отмечены при ПМК в 32,3-65,0% случаев (Сторожаков Г.И., 1990, Ansari А., 1989). До настоящего времени не существует единого мнения о механизмах формирования болевого синдрома у этих пациентов (Молдовану И.В., 1991., Boudoulas H., 1988). Отсутствуют данные о пороге болевой чувствительности и особенностях восприятия боли при ПМК. Ряд авторов сообщает о наличии геморрагического синдрома при ДСТС (Суханова Г.А., 1993., Lin S.L., 1989). Литературные сведения о состоянии системы гемостаза при ПМК малочисленны и противоречивы (Суханова Г.А., 1993., Zuppiroli А., 1986). Данные об уровне артериального давления (АД) у пациентов с ПМК противоречивы: ряд исследователей отмечает умеренную гипотензию, другие - склонность к гипертензии (Santos A.D., 1989, Boudoulas H., 1989).

Отсутствуют сведения о сравнительной оценке клинической картины, фенотипической выраженности дисплазии соединительной ткани, суточного профиля артериального давления при синдроме ДСТС и у больных с ОВД без органической патологии и структрурных изменений сердца.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилась комплексная оценка взаимосвязи клинических, фенотипичес-ких особенностей, состояния системы гемостаза, вегетативного го-меоотаза, суточного профиля АД и особенностей эмоционального восприятия боли у пациентов с ПМК и/или аномально расположенными хордами.

Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Выявить особенности клинической картины и их взаимосвязь с фенотипической выраженностью дисплазии соединительной ткани.

2. Определить тонус симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и его взаимосвязь с особенностями клинической картины.

3. Изучить состояние системы гемостаза.

4. Определить порог болевой чувствительности и особенности эмоционального восприятия боли.

5. Оценить уровень и суточный профиль артериального давления.

Научная новизна исследования. Выделен комплекс клинических

симптомов и синдромов, характерных для синдрома вегетативной дис-тонии, синдрома сосудистых нарушений, геморрагического синдрома и невротических расстройств у пациентов с идиопатическим ПМК и/или с АРХ, который отличает их от здоровых людей и от больных с синдромом вегетативной дистонии без органической патологии и структурных изменений сердца.

Установлены особенности вегетативного гомеостаза и их зависимость от степени тяжести вегетативной дистонии у лиц с синдромом ДСТС, что отличает этих пациентов от здоровых лиц и от боль-

ных с СЭД без органической патологии сердца. Обнаружено, что при с синдроме ДСТС характер взаимодействия симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы связан со степенью тяжести вегетативной дистонии, особенностями клинической симптоматики, наличием артериальной гипертензии и типом суточного профиля АД.

Выявлена повышенная частота артериальной гипертензии у пациентов с ДСТС. Отмечено, что особенности суточного профиля АД достоверно отличают этих лиц от здоровых людей и от больных с СВД. Определено состояние системы гемостаза при ДСТС, в том числе при наличии геморрагического синдрома. Установлены особенности эмоционального восприятия болевого раздражения и их зависимость от наличия личностной тревожности у лиц с ПМК.

Практическая значимость. Выделенный комплекс маркеров "слабости" соединительной ткани позволяет заподозрить наличие синдрома ДСТС на этапе общего осмотра больного и рекомендовать направление пациента на эхокардиографическое исследование. Выявленные особенности клинической картины позволяют диагностировать у больных с синдромом ДСТС вегетативную дистонизо, ' синдром сосудистых нарушений, расстройства невротического ряда и геморрагический синдром и определить тактику ведения и лечения этих пациентов.

У лиц с синдромом ДСТС нарушено только вегетативное обеспечение деятельности. Поэтому для диагностики вегетативной дисфункции у данной категории пациентов следует проводить анализ вариабельности ритма сердца при проведении функциональных проб (ортос-татической, с физической нагрузкой и т.д.). Отмеченные особенности взаимодействия симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (по результатам спектрального анализа вариабельности ритма сердца) определяют клиническую картину, что необходимо учитывать при выработке дифференцированного подхода к ведению и лечению этих пациентов.

Лицам с синдромом ДСТС показано проведение суточного монито-рирования АД для диагностики артериальной гипертензии, определению особенностей суточного профиля АД у этих пациентов, что позволит определить прогноз заболевания и выработать тактику лечения.

При наличии у лиц с синдромом ДСТС геморрагического синдрома показано исследование системы гемостаза для определения тактики ведения этих пациентов. Лицам с пролапсом митрального клапана и наличием болей в левой половине грудной клетки желательно исследование соматосенсорных вызванных потенциалов для определения особенностей эмоционального восприятия боли с целью их возможной последующей коррекции.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая значимость синдрома вегетативной дистонии, сосудистых нарушений, геморрагического синдрома, расстройств невротического ряда и их взамосвязь с фенотипической выраженностью дисплазии соединительной ткани у пациентов с идиопатическим ПМК и с АРХ.

2. Влияние взаимодействия симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы на характер течения заболевания при синдроме ДСТС.

3. Клиническая значимость состояния системы гемостаза у лиц с синдромом ДСТС.

4. Наличие достоверных различий между пациентами с синдромом ДСТС и больными с синдромом вегетативной дистонии по выраженности клинических проявлений и "слабости" соединительной ткани, тонусу отделов вегетативной нервной системы и суточному профилю АД.

5. Клиническая значимость особенностей эмоционального восприятия болевого раздражения у пациентов с идиопатическим ПМК.

Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы терапевтических отделений и отделения функциональной диагностики московских городских клинических больниц N 33, N 40 используются в преподавании на кафедре

внутренних болезней N 1, кафедре функциональной диагностики лечебного факультета Московского медицинского стоматологического института и на кафедре неотложных состояний клиники внутренних болезней факультета постдипломного профессионального обучения Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедры внутренних болезней N 1, кафедры функциональной диагностики Московского медицинского стоматологического института, Ерачей городской клинической больницы N 33, врачей центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ (29 сентября 1997 г.); на X Конференции Средиземноморской Асссоциации кардиологов и кардиохирургов (октябрь 1997 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работы, из них 3 - в центральной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 267 страницах и содержит следующие главы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов в двух главах, выводы, практические рекомендации, указатель литературы и 6 приложений. Библиография включает 101 отечественный и 192 зарубежный источник. Диссертация иллюстрирована 43 таблицами, 27 рисунками и включает 5 клинических примеров.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Было проведено комплексное обследование 111 пациентов с синдромом ДСТС (средний возраст 24,4+0,8 г.), 25 больных с синдромом вегетативной дистонии (СВД) (средний возраст 25,0+1,4 г.) без признаков каких-либо органических заболеваний, структурных изменений сердца по данным ЭхоКГ и сопоставимых по степени тяжести вегетативной дистонии с пациента-

ми с ДСТС. Контрольную группу составили 29 здоровых людей (средний возраст 21,6+0,6 г.). Всем пациентам проводили зхокарди-ографию на аппарате "Toshiba-140А" (Япония) с синхронной записью ЭКГ. На основании данных эхокардиографии все лица с синдромом ДСТС были разделены на 2 группы. Пациенты с ПМК, в том числе и при сочетании с АРХ, составили группу из 88 человек. У 76 человек выявлена 1-я, у 12 - 2-я степень, один пациент шел 3-ю степень пролабирования. Пациенты с АРХ (без ПМК) в количестве 23 человек составили 2-ю группу.

Симптомы вегетативной дистонии определяли на основании критериев, предложенных А.М.Вейном (1991). Среди пациентов с ДСТС 21 человек имел легкую, 30 пациентов - среднюю и 47 больных - тяжелую степень СВД. Невротические расстройства диагностировали по критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Для оценки фенотипической выраженности дисплазии соединительной ткани применяли модифицированную карту M.J. Glesby (1989).

Суточное мониторирование АД проводили с использованием комплекса ABPS фирмы . "CIRKADIAN" (США) с 15-минутными интервалами днем и с 30-минутными интервалами ночью (Kronig В., 1994). Дневные часы были приняты с 6.00 утра до 00.00, ночные часы - с 00.01 до 6.00 (Redon J. и соавт., 1993). Результаты расценивались как достоверные, если во время автоматической обработки было исключено менее 20% измерений (Ощепкова Е.В., 1994). Артериальную гипер-тенвию диагностировали, если количество измерений систолического и/или диастолического АД превышало норму (140/90 мм рт.ст. днем и 120/80 мм рт.ст. ночью) более чем в 10% измерений (Бузунов Р.В., 1992). Для суждения о наличии артериальной гипотензии устанавливали количество измерений АД в дневные часы (в %) ниже 105/60 мм рт.ст. (ВейнА.М., 1991). Тип суточного профиля АД расценивали как "dipper", если падение средних значений систолического и/или диастолического АД в ночные часы составляло более 10%, как "non-dipper" - при редукции менее, чем на 10% (Fortini А., 1995).

Исследование вариабельности ритма сердца проводили на компьютерной системе LP-Pac Qtm фирмы Arrhythmia Research Technology (США) в утренние часы (с 9.00 до 14.00) (Жаринов О.И., 1993) при контролируемой частоте дыхательных движений 15 в мин. (Hayano J., 1990). Сбор данных осуществляли: 1) в положении пациента лежа в течение 10 мин. (Marangoni S., 1993); 2) во время изометрической нагрузки - в положении лежа пациент сжимал динамометр "рабочей" рукой в одну треть от предварительно определенной максимальной силы сжатия в течение 3-х мин. (Grossman Е., 1993); 3) во время ортостатической пробы в течение 2-х мин. (Вейн A.M., 1991); 4) в положении пациента стоя в течение 10 мин. (Hayano J., 1990). Изучение вариабельности ритма сердца проводили с помощью спектрального анализа: определяли площадь под кривой спектральной мощности в пределах 3-х частотных диалозонов (Явелов И.С., 1997): высокие частоты (HF) - 0,15-0,5 Гц; низкие частоты (LF) - 0,04-0,15; полный спектр частот (TF); отношение LF/HF.

Порог болевой чувствительности определяли методом электро-альгезиметрии (Дегтярев В.П. и соавт., 1993). Для оценки особенностей эмоционального восприятия болевого раздражения проведено исследование вызванных потенциалов головного мозга по модифицированной методике D.E. Becker (1993) с апериодичным применением стимулов разной модальности - болевых и зрительных на аппарате "Cadvell" (Канада) с програмным обеспчением EP/EMG. Для получения соматосенсорных вызванных потенциалов осуществлялась стимуляция силой тока, в 2 раза превышающей порог болевой чувствительности, зрительные вызванные потенциалы регистрировали на вспышку света (Зенков Л.Р., 1991). Активные электроды размещали в соответствии с корковыми проекционными зонами болевой чувствительности для оценки состояния неспецифических проводящих соматосенсорных путей - точки "vertex" и Fd (Pan W., 1993). Анализировали латентность и амплитуду следующих компонентов вызванных потенциалов - PI00, N150, Р200.

Исследование системы гемостаза включало определение количества тромбоцитов - на аппарате Cell - Din фирмы ABBOTT (США). Агрегационную функцию тромбоцитов определяли по методу G. Born (1962) на агрегометре АРАСТ - 4 фирмы LAbor (Германия) с адено-зиндифосфатом в качестве агрегирующего агента. Тромбозластографию проводили по методу Н. Hartert (1948) на аппарате тромбозластог-рафе Д фирмы Hellige (Германия). Определение активированного частичного тромбопластинового времени проводили на автоматическом фибринтаймере ВСТ фирмы BEXRING (Германия) с использованием реактива neothromtin по G.Wanner. Фибриноген определяли по методу А. Klaus (1957), протаминсульфатный тест - по В. Lipinski (1968) на аппарате ФП - 901 фирмы Labsistem (Финляндия), этаноловый тест -по H.S. Qodal (1971). Фибринолитическую активность крови измеряли по методу Е. Kowalski (1959) на аппарате ФП - 901 фирмы Labsistem (Финляндия). Методика измерения концентрации фактора Виллебранда была основана на агглютинации стабилизированных человеческих тромбоцитов под действием ристомицина в присутствии фактора Виллебранда (Меньшиков В.В., 1987).

Все исследования проводили на фоне отмены лекарственной терапии.

Статистическую обработку результатов исследования производили на персональном компьютере IBM "Pentium" с использованием пакета программ "STATGRAPHICS 3,0".

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе клинической картины у пациентов с синдромом ДСТС выделен комплекс симптомов, составляющих 4 основных синдрома -вегетативной дистонии, сосудистых нарушений, геморрагического и невротических расстройств, наличие которых достоверно отличало их от здоровых людей (табл.1). При этом выраженность клинической картины у пациентов с ПМК и АРХ достоверно коррелировала с фенотипической выраженностью дисплазии соединительной ткани (г=0,30, р<0,05).

Таблица 1

Частота клинических симптомов и синдромов у лиц разных групп (%)

Симптомы и синдромы Контроль СВД АРХ ПМК

п=29 п=25 п=23 П=88

СВД

1.Вегетативные кризы 3,4 40,0* 39,1* 55,8*

2.Синдром болей в левой 24,1 66,7* 65,2* 76.7*

половине грудной клетки

3.Синдром нарушения веге- 19,8 53,3* 43,5* 68,2**»

тативной регуляции ритма

сердца

4.Гипервентиляционныи синдром 6,9 53,3* 69,6* 71,6*-**

5.Нарушения со стороны ЖКТ 24,1 53,3* 43,5* 57,0*

6.Психогенная дизурия 0 13,3* 8,7 22,4*'»

7.Нарушения терморегуляции 13,8 46,7* 43,5* 51,8*

8.Расстройства потоотделения 12,4 80,0* 60,9* 70,9*

Сосудистые нарушения 30,4 85,7* 84,6* 80,4*

1.Сосудистое ожерелье 0 6,7 0 5,9

2.Синдром Рейно 0 20,0* 0 10,6*'»

3.Измененная окраска 17,2 60,0* 47,8* 56,5*

конечностей

4.Идиопатическая 6,9 20,0* 17,4* 19,0*

пастозность или отечность

Б.Липотимии 4,3 50,0* 52,9* 69,0*

б.Синкопальные состояния 0 20,0* 52,9*'** 38,6*'**

а) вазовагальные 0 20,0* 35,3* 31,7*

б) ортостатические 0 10,0 17,6* 12,7*

7.Утренние головные боли 0 0 5,9 20,6*'**'»

8.Мигрень 0 0 11,8*'** 19,7*'**

9.Головные боли напряжения 43,5 70,0* 88,2* 76,2*

10.Головокружения 0 10,0 29,4* 42,9*'**'»

Геморрагический синдром 34,5 60,0* 65,2* 62,4*

1.Носовые кровотечения 3,4 13,3 17,4* 21,2*

2.Склонность к легкому 13,8 20,0 30,4* 32,9*

образованию синяков

3.Кровоточивость десен 20,7 20,0 15,5 30,4 37,6*

4.Длитель ные кровотечения 5,9 0 8,3

после удаления зубов

5.Длительные и/или 6,3 27,3 40,0* 39,2*

обильные менструации

Невротические расстройства 3,4 26,7* 17,3* 56,8******

1. Неврастения 0 6,7 4,3 16,5*'***»

2.Тревожные расстройства

а)генерализованная 0 6,7 13,0* 42,4*****»

тревожность 0 1,2

б)паническое расстройство 0 0

3.Тревожно-фобические

расстройства 3,4 13,3 0 14,2*'»

4.Расстройства настроения 0 6,7 8,7 21, 4** **' »

Примечание. * - различия достоверны (р<0,05) по сравнению с контрольной группой;

а* - различия достоверны (р<0,05) по сравнению с больными с ОВД;

» - различия достоверны (р<0,05) между ПМК и с АРХ.

- И -

При сопоставлении особенностей клинической симптоматики у лиц с синдромом ДСТС и у больных с СВД обнаружено, что частота гилервентиляционного синдрома, синкопальных состояний и мигрени у пациентов с синдромом ДСТС была достоверно больше (р<0,05). Кроме того, частота отдельных симптомов геморрагического синдрома у бальных с СВД достоверно не отличалась от таковой у здоровых лиц, в то же время у пациентов с ДСТС выявлена достоверно большая частота всех 4-х анализируемых симптомов по сравнению с контролем. При этом, у 15% лиц с ДСТС отмечен выраженный геморрагический синдром, в то время как для 80% больных с СВД характерна его минимальная выраженность. Невротические расстройства у пациентов с ПМК выявлены в 2 раза чаще, чем у больных с СВД.

У пациентов с ДСТС выявлена достоверно значимая положительная корреляционная взаимосвязь (г=0,29, р<0,05) 8 основных синдромов вегетативной дистонии с невротическими расстройствами (неврастенией, тревожно-фобическими расстройствами, генерализованной тревожностью, расстройствами настроения), подобная взаимосвязь отсутствует у больных с СВД. Это позволяет расценивать указанные клинические проявления ДСТС как единый психовегетативный синдром (Вейн A.M., 1991).

При сравнении частоты клинических симптомов у пациентов с ДСТС и гипервентиляционным синдромом (п=79) с таковой у лиц без гипервентиляционных нарушений (п=32) отмечена достоверно большая частота липотимий (78% и 27,3% соостветственно), синкопальных состояний (49,2% и 13,4% соответственно), головных болей напряжения (84,7% и 63,6% соответственно), головокружений (88,1% и 11,9% соответственно), болей в левой половине грудной клетки (83,5% и 48,4% соответственно), абдоминальных надсегментарных болей (26,6% и 12,9% соответственно). Следовательно, гипервентшиция является одним из патогенетических звеньев в развитии указанных клинических симптомов при синдроме ДСТС (Поляков В.А., 1995).

Сопоставление фенотипических особенностей пациентов с ДСТС и больных с СВД показало, что у обследуемых обеих групп имеются маркеры "слабости" соединительной ткани, достоверно отличающие их от здоровых людей. Однако, больные с СВД отличаются от здоровых лиц по частоте лишь 3-х фенотипических признаков, тогда как пациенты с ПМК - по частоте 10, а с АРХ - 5-ти маркеров (табл.2).

Таблица 2

Частота фенотипических маркеров "слабости" соединительной ткани в обследуемых группах (%)

Показатели Контроль СВД АРХ ПМК

п=29 11=25 п=23 п=88

Астенический тип конституции 15,2 25,0 26,3 58,3*'**'»

Повышенная растяжимость кожи 15,2 25,0 42,1* 65,9*'**'»

Варикозное расширение вен 0 33,3* 2,7** 19,6*»«

Воронкообразная деформация 12,1 41,7* 27,0* 40,6*'»

грудной клетки

Сколиоз 39,4 63,6 55,3 68,0*'«

Положительный признак запястья 6,1 16,7 13,9 34,4*'«

Положительный признак большого 15,2 16,7 5,6 35,6*'«

пальца

Продольное плоскостопие 24,2 36,4 55,6*»** 61,5*'**

Гипемобильность суставов 25,0 50,0* 47,4* 62,8*-«

Миопия 18,2 33,3 34,2* 48,3*

Примечание. * - различия достоверны (р<0,05) по сравнению с контролем; # - различия достоверны (р<0,05) по сравнению с больными с СВД.

У больных с СВД преобладала средняя степень (одновременное наличие 4-6 маркеров) фенотипической выраженности дисплазии соединительной ткани (41,7%), тогда как у 29,6% лиц с ПМК выявлена максимальная (7-10 маркеров) фенотипическая выраженность дисплазии. Лица с АРХ в 72,2% случаев имели минимальную (1-3 маркера) выраженность дисплазии. Следовательно, фенотипическая выраженность дисплазии соединительной ткани достоверно отличает лиц с синдромом ДСТС от здоровых людей и от больных с СВД. У больных с СВД без органических заболеваний выявлено наличие дисплазии соединительной ткани, при этом ее фенотипическая выраженность сопоставима с таковой у лиц с АРХ, тогда как максимальная выраженность дисплазии характерна для пациентов с ПМК.

При суточном мониторировании АД у 36,4% лиц с ПМК и у 23,IX

- с АРХ выявлена "мягкая" артериальная гииертензия, что достоверно отличает их по средним данным от здоровых людей. При этом у всех пациентов с ДСТС и артериальной гипертензией отмечены суточный профиль артериального давления типа "non-dipper", у половины

- наличие артериальной гипертензии в ночные чаш, а у 25% - повышенная вариабельность АД. У больных с СВД артериальная гипертен-зия отмечена в 28% наблюдений. Частота артериальной гипотензии дневные чаш была примерно одинаковой во всех группах пациентов: 21,1% - в контроле, 16,1% - среди больных с ПМК, 18,2% - с АРХ и 17,6% - среди пациентов с СВД. ченные данные не совпадают с мнением некоторых авторов о повышенной частоте артериальной гипотензии у лиц с ПМК (Santos A.D., 1989).

• Таблица 3

Результаты суточного ыониторирования АД в зависимости от степени тяжести вегетативной дисфункции в обследуемых группах (М+гп)

Группы пациентов Среднее АД (мм pi систол. за сутки ••ст.) диастол. Количество i сутки больше систол. АД юмерений га i нормы (%) диастол. АД

Контроль Пациенты с ДСТС: легкая ст.ВД (п=16) средняя ст.ВД (п-29) тяжелая ст.ВД (п-39) Больные с СВД: легкой ст. (п»8) средней ст. (п=10) тяжелой ст. (п=7) 116+2 121+2*'« 119Т1« 113+1* 121+5» 113+4 116+2 69+1 74+1*'« 72+1*'« 70+1 72+4 71+3« 75+1 3,3+2,7 12,4+3,4*'« 11,0+2,6*-« 4,6+2,2 13,2+5,4 12,5+4,6 13,7+8,6 4,4+2,4 11,2+2,7*'« 10,4+1,9*'« 5,7+1,7 11,4+4,1« 15,6+3,2« 21,6+3,7

Примечание. * - различия достоверны (р<0,05) по сравнению с контролем; « - различия достоверны (р<0,05) по сравнению с тяжелой степенью вегетативной дисфункции.

При анализе суточного профиля АД обнаружен ряд особенностей,

достоверно отличающий пациентов с синдромом ДСТС от здоровых людей и от больных с СВД (табл.3). Так, максимальные значения систолического и диастолического АД, а также количество измерений АД больше нормы отмечены при легкой степени вегетативной дистонии, а минимальные значения этих показателей - при тяжелой. Иной харак-

тер взаимосвязи суточного профиля АД с тяжестью вегетативной дисфункции отмечен в группе больных с СВД. Уровень систолического АД у этих пациентов снижается, а диастолического, напротив, возрастает с утяжелением вегетативной дистонии. Количество измерений систолического АД больше нормы примерно одинаково у всех больных с СВД независимо от степени вегетативной дисфункции, а диастолического - увеличивается параллельно ее утяжелению.

Таким образом, наличие артериальной гипертенаии и/или особенности суточного профиля АД достоверно отличахт пациентов с синдромом ДСТС от здоровых лиц и от больных с СВД.

При изучении состояния системы гемостаза при ДСТС отмечено, что у пациентов с наличием геморрагического синдрома при тромбоэ-ластографии в 30,4% наблюдений имеется удлинение времени реакции, характеризующего продолжительность 2-х первых фаз гемокоагуляции (тромбопластино-тромбинообразования), что отличало их от пациентов без геморрагии, у которых время реакции было в пределах нормы. Кроме того, при наличии геморрагического синдрома выявлено большее время коагуляции, хотя оно и находилось в пределах нормальных величин (10,0+0,1 мин. и 9,5+0,2 мин. соответственно).

С другой стороны, при наличии геморрагического синдрома у пациентов с ДСТС обнаружены изменения по типу гиперкоагуляции: общее количество тромбоцитов было повышено в 13,6% случаев, тогда как при отсутствии геморрагии оно находилось в пределах нормы у всех обследованных. При этом наибольшая частота тромбоцитоза (51%) выявлена при максимальной выраженности геморрагического синдрома. Нами установлено, что у пациентов с ДСТС и геморрагическим синдромом в 3 раза чаще, чем у лиц без кровоточивости, имеется повышение АДФ-агрегации тромбоцитов (30,4% и 10% соответственно). Снижение фибринолитической активности крови у лиц с ДСТС отмечено примерно в 2 раза чаще по сравнению с контролем (40,4% и 26,7%). Кроме того,

при наличии у этих пациентов геморрагического синдрома фибриноли-тическая активность крови, хотя и находилась в пределах нормальных величин, была достоверно меньше, чем у лиц без геморрагий (37,7%+2,1% и 45,1%+3,2% соответственно). Выявленные изменения системы гемостаза по типу гиперкоагуляции (тромбоцитов, повышение АДФ-агрегации тромбоцитов и снижение фибринолитической активности крови) можно расценить как реактивные, т.е. возникающие как компенсаторная реакция системы гемостаза в ответ на хронический геморрагический синдром.

Таким образом, у пациентов с синдромом ДСТС и наличием геморрагического синдрома выявлены нарушения процессов свертывания крови (удлинение времени тромбопластина-тромбообразования и времени коагуляции) и реактивные изменения системы гемостаза по типу гиперкоагуляции.

Одним из центральных клинических симптомов у лиц с ПМК и АРХ являются боли в грудной клетки. В настоящем исследовании они выявлены почти в 80% наблюдений при ПМК и примерно у 2/3 лиц с АРХ. По нашим данным, порог болевой чувствительности достоверно не различался у пациентов с ПМК и болями в левой половине грудной клетки по сравнению со здоровыми (6,3+0,6 и 4,9+0,7 соответственно), а также у лиц с ПМК с высоким уровнем личностной тревожности и без тревоги (4,7+0,6 и 5,3+0,7 соответственно).

В настоящем исследовании впервые определены особенности эмоционального восприятия болевого раздражения у данной категории пациентов. Так, у лиц с синдромом ДСТС и болями в левой половине грудной клетки выявлено достоверно укорочение латентностей и увеличение амплитуд компонентов Р100, N150 и Р200 как зрительных, так и соматосенсорных вызванных потенциалов головного мозга в ответ на болевое раздражение по сравнению со здоровыми (табл.4). Это свидельствует об общей повышенной реактивности неспецифических проводящих путей у пациентов с ДСТС и болями в грудной клетке.

Таблица 4

Вызванные потенциалы (ВП) головного мозга у лиц с ПМК и болями в левой половине грудной клетки (М+ш)

Показатели Соматосенсорные ВП Зрительные ВП

Контроль n=16 ПМК П=22 Контроль п=16 ПМК п=22

Латентности (ms) Точка Р100 "vertex" N150 Р200 Точка Fd PI DO N150 Р200 Амплитуды (mV) Точка N75-PI00 "vertex" P100-N150 N150-P200 Точка Fd N75-PI00 P100-N150 N150-P200 103,6+4,8 140,3+4,9 213,2+8,2 111,5+4,2 146,2+4,4 203,5+5,5 7,1+1,2 8,3+1,2 12,9+2,1 11,2+1,5 8,0+2,4 8,7+1,1 97,8+4,0 144,4+4,1 196,4+6,8* 102,4+3,5* 145,8+3,7 195,8+4,6* 9,8+1,0* 11,9+1,0* 14,6+1,7 11,1+1,2 11,9+2,0* 7,3+1,0 99,4+4,2 127,2+4,1 196,5+8,0 101,1+3,1 138,4+3,1 192,7+7,2 5,4+1,6 6,7+1,2 17,0+1,6 12,9+3,9 13,5+2,2 9,9+1,9 98,7+3,6 126,2+3,5 172,6+6,8* 91,6+2,6* 137,6+2,7 190,9+6,5 10,5+1,4* 6,9+1,0 13,9+1,4 22,5+3,4* 19,1+1,9* 11,8+1,8

Примечание. * - различия достоверны (р<0,05) по сравнению с контролем.

В то же время при наличии у этих пациентов высокой личностной тревожности отмечена повышенная реактивность неспецифических проводящих путей избирательно на болевые стимулы - укорочение ла-тентностей и увеличение амплитуд анализируемых компонентов выявлено только для соматосенсорных вызванных потенциалов (табл.5). Полученные данные свидетельствуют о повышенной эмоциональной готовности к восприятию болевого раздражения у лиц ПМК и высоким уровнем личностной тревоги.

Таким образом, у пациентов с синдромом ДСТС и наличием болей в левой половины грудной клетки выявлены особенности эмоционального восприятия боли, которые достоверно отличают их от здоровых людей и зависят от уровня личностной тревожности.

Таблица 5 Соматосенсорные вызванные потенциалы головного мозга у лиц с БМК в зависимости от наличия личностной тревоги (ЛТ, М+ш)

Показатели ЛТ нет п=10 ЛТ есть П=10

Латентности (ms) Точка Р100 "vertex" N150 Р200 Точка Fd PI00 N150 Р200 Амплитуды (mV) Точка N75-PI00 "vertex" P100-N150 N150-P200 Точка Fd N75-P100 P100-N150 N150-P200 100,9+4,8 150,9+5,7 211,6+5,2 101,3+3,9 150,5+4,9 206,9+5,8 5,8+1,4 11,6+1,4 17,3+2,9 11,9+1,5 13,3+2,4 8,5+1,5 93,2+4,8* 139,6+5,7* 181,4+5,2* 104,1+3,9 141,6+4,9* 183,3+5,8* 8,7+1,4* 13,2+1,4 12,6+2,9 10,9+1,2 11,7+2,0 6,0+1,5

Примечание. * - различия достоверны (р<0,05) между подгруппами.

При исследовании вариабельности ритма сердца обнаружено, что состояние вегетативного гомеостаза у лиц с ДСТС достоверно отличает их как от здоровых людей, так и от больных с СВД. Установлено, что в покое тонус отделов вегетативной нервной системы у лиц с ПМК и с АРХ не изменен по сравнению со здоровыми лицами. Нарушение вегетативного баланса при ДСТС выявляются лишь при проведении проб (ортостатической, с изометрической нагрузкой) и зависит от степени тяжести имеющейся вегетативной дистонии. Так, при легкой степени вегетативной дисфункции в момент ортостаза отмечено снижение тонуса обоих отделов (ЬР, НР) вегетативной нервной системы по сравнению контролем (табл.6). При проведении изометрической нагрузки отмечен достоверно более высокий уровень активности симпатического отдела (и-) у лиц с ДСТС и легкой степенью вегетативной дисфункции, чем в контрольной группе. У лиц с ДСТС и вегетативной дистонией средней степени в момент ортостаза выявлено увеличение адренергических влияний (и), а при проведении изометрической нагрузки - меньший тонус парасимпатического (НР) отдела и относительное преобладание симпатических влияний на ВРС (ЬР/НР)

Таблица 6

Данные спектрального анализа вариабельности ритма сердца в зависимости от тяжести синдрома вегетативной дистонии (СВД) в обследуемых группах (М+гп)

Показатели Контроль п=26 Степени СВД у больных с ДСТС Больные с СВД

легкая п=14 средняя п=21 тяжелая п=36 легкой ст. п =7 средней ст. п=9

ЛЕЖА и, (уд/мин)2 ЬР.п.и. НР, (уд/минН НР,п.и. ТР, (уд/мин) ЬР/НР | 2,2+0,4 41,5+3,5 4,5+0,9 58,7+3,4 10,9+1,6 0,88+0,19 1,5+0,4* 37,4+4,4 3,6+1,0 62,3+4,4 10,4+2,18 0,75+0,19 1,6+0,3* 42,0+3,6 3,1+0,8* 57,4+3,6 8,8+1,8* 0,93+0,16 2,5+0,3 40,9+2,7 4,3+0,6 58,9+2,8 11,5+1,4 0,88+0,12 4,2+2,1* 46,2+8,4 4,4+2,7 55,7+8,0 9,7+4,6 0,97+0,36 4,3+1,7* 47,1+6,9 7,5+2,2 52,4+6,5* 16,4+3,8 1,09+0,30

СТОЯ ЬР,(уд/мин)21 ЬР.п.и. НР,(уд/мин)* НР.п.и. _ ТР,(уд/мин) \ 6,9+1,0 78,7+3,1 2,2+0,5 23,0+2,9 16,1+2,2 6,07+1,05 4,2+1,5* 76,5+4,5 1,2+0,9* 24,8+4,4 10,5+3,2* 6,48+1,57 6,4+1,2 75,0+3,6 2,6+0,7 26,0+3,5 15,5+2,5 5,06+1,26 6.7+1,0 7572+2,8 1,9+0,5 25,3+2,8 17,1+2,0 6,16+0,98 9,7+2,4 84,6+3,3 1,6+0,3 16,9+3,1 22,3+5,7 6,08+1,36 7,1+1,9 89,0+2,7* 1,0+0,2* 12,3+2,5* 18,6+4,7 7,87+1,11*

ОРТОСТАЗ ЬР,(уд/мин)2 ЬР.п.и. НР, (уд/мин) НР.п.и. ТР,(уд/мин)* 14,7+0,5 96,1+4,0 3,1+0,9 19,0+2,9 48,3+6,8 9,39+1,65 9,9+2,9* 97,4+5,6 1,9+1,4* 20,8+4,3 36,5+9,5* 7,11+2,24 16,5+0,8* 95,7+4,6 4,5+1,2 20,1+3,6 57,6+8,0 7,70+1,87 13,9+1,9 91,1+3,7* 4,6+0,9 28,0+2,9* 46.1+6,3 6,91+1,48 14,8+4,4 117,4+7,9* 1,2+0,5* 9,3+1,6* 51,0+12,7 12,80+2,0* 18,1+3,1 118,0+5,6* 1,8+0,3 11,9+1,1* 55,4+9,0 10,69+1,42*

И30ЮТ- ЬР,(уд/мин)2 РИЧЕСКАЯ и?,п.и. НАГРУЗКА НР,(уд/мин)2 НР,п.и. ТР,(уд/мин)2 ЬР/НР 3.4+0,6 58,2+5,1 3,3+1,2 52,2+4,1 9,6+2,0 1,76+0,37 3,0+0,6 63,7+6,3* 2,9+1,7 44,3+5,6* 12,7+2,6 2,01+0,50 3,3+0,5 63,5+5,2 3,1+1,4 43,9+4,6* 12,3+2,1 2,43+0,42* 2,8+0,4* 58,9+4,2 4,1+1,1 49,9+3,7 9,3+1,7 1,79+0,33 4,7+2,4 57,4+11,2 6,1+3,1 51,3+10,5 16,7+8,2 1,98+0,81 6,2+2,0* 56,8+9,2 6,0+2,5 48,2+8,6 23,1+6,7 1,45+0,66

Примечание. * - различия достоверны (р<0,05) по сравнению с контрольной группой;

по сравнению с контролем. У больных с ДСТС и вегетативной дисто-нией тяжелой степени в вегетативной дисфункции, чем в контрольной группе. У лиц с ДСТС и вегетативной дистонией средней степени в момент ортостаза выявлено увеличение адренергических влияний (и), а при проведении изометрической нагрузки - меньший тонус парасимпатического (НР) отдела и относительное преобладание симпатических влияний на ВРС (ЬР/НР) по сравнению с контролем. У больных с ДСТС и вегетативной дистонией тяжелой степени в момент ортостаза тонус симпатического отдела (и) был достоверно меньше, а парасимпатического (НР) - больше по сравнению с контролем. Сходные изменения отмечены и при проведении пробы с изометрической физической нагрузкой: достоверно меньший тонус симпатического отдела (ЬР) на фоне нагрузки, а также тенденция к повышению парасимпатических влияний.

Нами сопоставлены результаты спектрального анализа вариабельности ритма сердца в группе больных с СВД легкой и средней степени тяжести и здоровых лиц. У больных с СВД в положении лежа отмечен достоверно больший тонус симпатического (ЬР) отдела вегетативной нервной системы (табл.5). У больных с СВД средней степени, помимо этого, обнаружен меньший тонус парасимпатического отдела (НР). В положении стоя достоверных различий между контролем и пациентами с СВД легкой степени не установлено, а у больных с СВД средней степени в положении стоя выявлено повышение симпатических (ЬР, ЬР/НР) и уменьшение парасимпатических (НР) влияний на ВРС по сравнению с контролем. При ортостатической пробе больные с СВД как легкой, так и средней степени тяжести имеют достоверно больший тонус симпатического (ЬР, ЬР/НР) и достоверно меньший -парасимпатического (НР) отделов. При проведении пробы с изометрической нагрузкой не установлено достоверных различий значений показателей вариабельности ритма сердца у пациентов с легкой степенью СВД по сравнению со здоровыми, а у больных с СВД средней степени отмечено повышение адренергических влияний (ЬР).

- го -

Таким образом, соотношение симпатических и парасимпатических влияний на вариабельность ритма сердца у пациентов с синдромом ДСТС достоверно отличается от здоровых лиц и от больных с ОВД, сопоставимых по степени тяжести вегетативной дистонии.

Проанализированы результаты спектрального анализа вариабельности ритма сердца у больных с ДСТС в зависимости от клинической симптоматики. При наличии мигрени установлено достоверное снижение тонуса парасимпатического отдела (HF 2,6+1,3, (уд/мин)2) при относительном преобладании симпатических влияний (LF 44,3+4,2, (n.u.)) в покое. Это свидетельствует о том, что гиперсимпатикото-ния является одним из патогенетических звеньев развития мигрени при ПМК.

Нами отмечено повышение тонуса симпатического и снижение -парасимпатического отдела в покое (LF 7,1+1,1 (уд/мин)2 и HF 17,7+4,0 (n.u.)) у пациентов с ДСТС и артериальной гипертензией.

Обнаружено, что у пациентов с синдромом ДСТС и вазовагальны-ми синкопами при проведении ортостатической пробы и пробы с изометрической нагрузкой имеется повышение тонуса парасимпатического отдела (HF (n.u.): 28,2+3,8 и 54,6+5,2 соответственно), обусловленное меньшей редукцией парасимпатических влияний при ортостазе и их пародоксальным увеличением при нагрузке. Повышение вагусных влияний является возможной причиной развития синкопов у этих больных, поскольку при этом происходит выделение ацетилхолина -стимулятора синтеза оксида азота, обладающего сильным сосудорасширяющим эффектом (Trzos S., 1994). Аналогичное изменения выявлены у пациентов с ортостатическими обмороками в анамнезе в положениях лежа и стоя и при ортостазе, что также может рассматриваться как причина развития ортостатических синкоп.

Установлено повышение тонуса симпатического и снижение - парасимпатического отдела в покое (LF 7,1+1,1 (уд/мин)2 и HF 17,7+4,0 (n.u.)) и при изометрической физической нагрузке (LF 3,1+0,4 (уд/мин)2 и HF 2,6+1,4 (уд/мин)2) у пациентов с синдромом

ДСТС и наличием артериальной гипертензии. При наличие болей в левой половине грудной клетки отмечена относительная симпатикотония (ЬР 76,9+2,2 (п.и.) и снижение парасимпатических влияний (НР) 1,7+0,4 (уд/мин)2) в положении стоя по сравнению с лицами без болей (ЬР 70,7+4,1 (п.и.), НР 3,0+0,8 (уд/мин)2). Выявленные изменения можно рассматривать в качестве самостоятельной причины развития болевого синдрома у этих лиц, поскольку длительно существующая дисрегуляция ритма сердца воспринимается сегментарными отделами вегетативной нервной системы как патологическая. Это, в свою очередь, приводит в состояние раздражения соответствующие ганглии левого пограничного симпатического ствола, а далее по типу репер-куссии происходит раздражение симпатических нервных волокон, ин-нервирующих мышцы, надкостницу, подкожную жировую клетчатку, что обуславливает возникновение боли в грудной клетке (Волков В.С., 1997).

Следовательно, вегетативный гомеостаз у лиц с синдромом ДСТС взаимосвязан с особенностями клинической симптоматики.

Предложенная комплексная оценка клинической симптоматики, фенотипических особенностей, суточного профиля АД, эмоционального восприятия боли и состояния вегетативного баланса и системы гемостаза у лиц с ПЫК и АРХ может способствовать усовершенствованию клинической диагностики, оценке тяжести течения заболевания и выработке дифференцированного подхода к ведению этих пациентов.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца в 98,8% наблюдений отмечен синдром вегетативной дистонии, в 80,4% - синдром сосудистых нарушений., в 62,4% - геморрагический синдром и в 43,4% случаев - расстройства невротического ряда. Тяжесть клинических проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани сердца взаимосвязана с фенотипической выраженностью дисплазии соединительной ткани.

2. Частота липотимии, синкопальных состояний, головных болей напряжения, головокружений, болей в левой половине грудной клетки, абдоминальных надсегментарных болей у пациентов с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца увеличивается в среднем на 45% при наличии гипервентиляционного синдрома.

3. У пациентов с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца выявлена значимая положительная корреляционная взаимосвязь симптомов вегетативной дистонии с невротическими расстройствами (генерализованной тревожностью, тревожно-фобическими расстройствами, неврастенией, расстройствами настроения), которая отсутствует у больных с синдромом вегетативной дистонии без органических заболеваний.

4. При суточном мониторировании артериального давления у 36,4% лиц с пролапсом митрального клапана и у 23,1% с аномально расположенными хордами выявлена "скрытая" артериальная гипертен-зия. При этом у всех пациентов с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца и артериальной гипертензией отмечены суточный профиль артериального давления типа "non-dipper", у половины -наличие артериальной гипертензии в ночные часы, а у 25% - повышенная вариабельность артериального давления.

5. У 33% пациентов с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца и наличием геморрагического синдрома выявлены нарушения процессов свертывания крови (удлинение времени тромбопласти-на-тромбообразования и времени коагуляции) и реактивные изменения системы гемостаза по типу гиперкоагуляции (увеличение общего количества тробмоцитов и их АДФ-агрегации, снижение фибринолитичес-кой активности крови).

6. У пациентов с пролапсом митрального клапана и болями в левой половине грудной клетки имеются особенности эмоционального восприятия болевого раздражения в виде повышенной общей реактивности неспецифических проводящих путей. При наличии у этих лиц высокого уровня личностной тревожности отмечена повышенная эмоциональная готовность к восприятию избирательно болевых раздраже-

ний. Порог болевой чувствительности у пациентов с пролапсом митрального клапана и болями в левой половине грудной клетки не отличается от здоровых лиц и не зависит от уровня личностной тревожности.

7. У пациентов с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца -имеются нарушения вегетативного обеспечения деятельности. При вегетативной дистонии тяжелой степени отмечено повышение тонуса парасимпатического, средней - симпатического и легкой степени - разных отделов вегетативной нервной системы в зависимости от вида деятельности.

8. При синдроме дисплазии соединительной ткани сердца в сочетании с болями в левой половине грудной клетки,, артериальной гипертензией, мигренью преобладают симпатические, а при синко-пальных состояниях - парасимпатические влияния.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При клиническом обследовании пациентов с синдромом ДСТС необходимо обращать внимание на проявления синдрома вегетативной дистонии, синдрома сосудистых нарушений, геморрагического синдрома и расстройств невротического ряда.

2. Лицам с синдромом ДСТС показано проведение суточного мо-ниторирования АД для диагностики артериальной гипертензии и определения особенностей суточного профиля артериального давления этих пациентов, что позволит определить прогноз заболевания и выработать дифференцированную тактику лечения.

3. Лицам с синдромом ДСТС желательно проведение спектрального анализа вариабельности сердечного ритма при проведении проб (ортостатической и с физической нагрузкой) с целью определения особенностей вегетативного гомеостаза, влияющего на выраженность клинической симптоматики, что необходимо учитывать при их ведении и лечении.

4. Пациентам с синдромом ДСТС при наличии геморрагического синдрома показано исследование системы гемостаза для определения тактики ведения.

5. Пациентам с ПМК и наличием болей в левой половине грудной клетки целесообразно исследование соматосенсорных вызванных потенциалов для определения особенностей эмоционального восприятия боли с целью их возможной последующей коррекции.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка автономной регуляции сердечного ритма методом анализа вариабельности интервалов R-R. // "Клиническая медицина", 1997. - N4. - С. 57-59. (соавт. СтепураО.Е., Остроумова О.Д., Ку-рильченко И.Т.).

2. Эхокардиографическое и фенотипическое исследование у лиц с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца. // "Российские медицинские вести", 1997. - N2. - С.48-54. (соавт. Мартынов А.И., Степура О.Б., Остроумова О.Д., Пак Л.С.)

3. Особенности строения соединительной ткани при некоторых заболеваниях, относящихся к группе врожденных дисплазий соединительной ткани. // Вестник российской академии медицинских наук -N.10, - С.76-81. (соавт. Мартынов А.И., Степура О.Б., Остроумова О.Д., Пак Л.С.)

4. Особенности клинической картины и вегетативный гомеостаз у молодых больных с идиопатическим пролапсом митрального клапана (соавт. Степура 0.Б., Остроумова О.Д., Курильченко И.Т.). - // Тезисы XIX итоговой научной конференции молодых ученых. - Москва, 1997. - С.38.

5. Thalamo-cortical attitude to the clinical manifestations of chest pain in patients with mitral valve prolapse. // Abstract Book of the 10th Annual Meeting of the Mediter ranean Association of Cardiology, - 1997. - C.327. (with Ostroumova O.D., Martinov A.I., Stepura O.B., Gromov A.N., Melick-Eganov K.R.).