Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста с синдромом дисплазии соединительной ткани

На правах рукописи

РЕЕВА Светлана Вениаминовна

Особенности вегетативной регуляции

сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста с синдромом дисплазии соединительной ткани

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт- Петербург 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

Земцовский Эдуард Вениаминович

Левина Лилия Ивановна Чурина Светлана Константиновна

Ведущая организация - Научно-исследовательский институт кардиологии имени В.А.Алмазова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится /А года в часов

на заседании диссертационного совета Д208.089.01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» (191015, г. Санкт-Петербург, ул.Кирочная, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного доктор медицинских наук профессор

А. М. Лила

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АОП - активная ортостатическая проба

ВД — вегетативная дисфункция

ВРС - вариабельность ритма сердца

ГНЖЭ - групповые наджелудочковые экстрасистолы

ДАД - диастолическое артериальное давление

К - коэффициент

К 30:15 - коэффициент 30:15 активной ортостатической пробы КИН - кистевая изометрическая нагрузка

НСТД - недифференцированные соединительно-тканные дисплазии ОНЖЭ - одиночные наджелудочковые экстрасистолы ОЖЭ - одиночные желудочковые экстрасистолы

ПНЖЭ/ПЖЭ - парные наджелудочковые / желудочковые экстрасистолы САД - систолическое артериальное давление

СМАД- суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления

СО - симпатическое обеспечение

ССС - сердечно-сосудистая система

СТ - соединительная ткань (соединительно-тканный)

СТД - соединительно-тканная дисплазия

СТД ВЛ - соединительно-тканная дисплазия с преимущественной

висцеральной локализацией диспластических изменений

СТДг - генерализованная форма синдрома соединительно-тканной

дисплазии

СТДс - соединительно-тканная дисплазия сердца ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧСС-тесты - вегетативные тесты, анализ которых основан на оценке изменений интервалов ЯЯ в ответ на физио

Общая характеристика работы.

Актуальность исследования. Широкая распространенность недифференцированных соединительно-тканных дисплазий (НСТД) и одного из его частных проявлений синдрома СТД сердца среди лиц молодого возраста, а так же их несомненная клиническая и социальная значимость стали причиной повышенного интереса кардиологов и терапевтов к этой проблеме. (Мартынов Р.Г. и соавт., 1994; Земцовский Э.В., 1998; Нечаева Г.И., 2000; Кадурина Т.Н., 2003; Boudoulas H. et al., 1989; Gazit Y.et al., 2003).

Клиническая значимость НСТД определяется, прежде всего, выраженностью и многообразием жалоб, высокой частотой иммунодефицитных состояний, сопутствующей патологии внутренних органов и выраженностью нейровегетативных расстройств, а зачастую и социальной дизадаптацией этой категории пациентов. (Яковлев В.М. и соавт., 1994; Вейн A.M. и соавт., 1994 и др.).

Особое внимание исследователей привлекает вегетативная дисфункция (ВД), с которой многие связывают основные клинические проявления НСТД и синдрома СТД сердца (Вейн А.М и соавт., 1995; Перетолчина Т.Н., 2000; Нечаева Г.И. и соавт. 2002).

Из вышесказанного следует, что изучение особенностей вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы (ССС) и анализ взаимосвязей ВД и особенностей клинической картины пациентов с признаками НСТД заслуживают особого внимания, поскольку такая оценка в значительной мере может способствовать решению вопросов экспертизы трудоспособности, профессиональной ориентации и допуска к спортивным тренировкам и воинской службе. Наконец своевременная и правильная диагностика характера ВД необходима для подбора адекватной терапии и улучшения качество жизни этих пациентов.

В то же время, несмотря на большое число исследований, посвященных проблеме НСТД, данные о частоте и характере вегетативных нарушений

при этих состояниях отличаются крайней противоречивостью. Такая противоречивость литературных данных, по нашему мнению, обусловлена различными подходами как к диагностике НСТД, так и к изучению вегетативной регуляции ССС. Несмотря на множество методических приемов, использующихся сегодня в таких исследованиях, не существует единых и общепринятых подходов к оценке вегетативной регуляции и диагностике ВД.

Анализ литературы убеждает и в том, что взаимосвязь между выраженностью фенотипических и клинических проявлений НСТД, с одной стороны, и характером ВД, с другой, остается практически не изученной. Весьма скудны и не однозначны данные о частоте и характере нарушений ритма и проводимости, которые тоже связывают с ВД при НСТД и синдроме СТД сердца (Желтухова Е.В., Мажбич СМ., 1991). Все изложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: изучить особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и характер вегетативной дисфункции у лиц молодого возраста с признаками недифференцированной соединительнотканной дисплазии.

Задачи исследования.

1. Отработать методику комплексного исследования вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы в процессе суточного мониторирования ЭКГ и АД.

2. Дать оценку информативности вегетативных тестов Ивинга в диагностике вегетативной дисфункции при НСТД.

3. Изучить частоту и характер вегетативной дисфункции у лиц молодого возраста с синдромом НСТД.

4. Выявить взаимосвязь между выраженностью внешних фенов НСТД и вегетативной дисфункцией.

5. Провести анализ частоты и характера нарушений сердечного ритма у лиц с синдромом НСТД и признаками вегетативной дисфункции. Основные положения, выносимые на защиту.

1. По мере увеличения количества внешних фенотипических признаков СТД нарастает выраженность клинических проявлений вегетативной дисфункции. Вместе с тем диагностика НСТД не может базироваться лишь на анализе числа внешних фенов дисплазии, поскольку при таком подходе не учитывается степень вовлеченности в патологический процесс соединительно-тканного каркаса внутренних органов.

2. Наряду с уже известными проявлениями НСТД следует выделять синдром НСТД с преимущественно висцеральной локализацией диспластических изменений, который характеризуется минимальным числом внешних фенов дисплазии в сочетании с весьма существенными изменениями соединительно-тканного каркаса внутренних органов и вегетативными расстройствами.

3. Для комплексной оценки вегетативной регуляции сердечно -сосудистой системы у пациентов молодого возраста наряду с анкетированием целесообразно использовать анализ вариабельности сердечного ритма (ВРС) по данным суточного мониторирования и коротким (5-минутным) отрезкам ЭКГ, а также выполнение тестов, позволяющих оценить вегетативное обеспечение сердечной деятельности. Для оценки вегетативного обеспечения наиболее информативной является активная ортостатическая проба.

4. У пациентов с НСТД по результатам активной ортостатической пробы выявляется 2 типа нарушений вегетативного обеспечения: избыточное обеспечение за счет симпатического отдела на фоне исходной ваготонии и недостаточное симпатическое обеспечение на фоне исходной симпатикотонии.

5. Вегетативная дисфункция у лиц с НСТД сопровождается значимым увеличением числа суправентрикулярных и желудочковых

экстрасистол, а также миграции водителя ритма. Особенно отчетлива взаимосвязь клинически значимых аритмий с вегетативной дисфункцией, протекающей с недостаточным симпатическим обеспечением. Научная новизна.

1. Предложены и научно обоснованы новые подходы к диагностике синдрома НСТД с преимущественно висцеральной локализацией диспластических изменений, который характеризуется минимальным числом внешних фенов дисплазии в сочетании с выраженными изменениями соединительно-тканного каркаса сердца, органов брюшной полости и вегетативными расстройствами.

2. Определены наиболее информативные вегетативные тесты для диагностики нарушений вегетативного обеспечения у лиц молодого возраста. Показана высокая информативность активной ортопробы и кистевой изометрической нагрузки для выявления нарушений вегетативного обеспечения у лиц с НСТД.

3. Выявлено 2 типа нарушения вегетативного обеспечения у пациентов с соединительно-тканной дисплазией.

избыточное симпатическое обеспечение на фоне исходной ваготонии;

- недостаточное симпатическое обеспечение на фоне преобладания тонуса симпатической нервной системы.

4. Доказана взаимосвязь клинически значимой экстрасистолии и миграции водителя ритма с выраженностью диспластического процесса и синдрома вегетативной дисфункции. Особенно отчетлива взаимосвязь клинически значимых аритмий с вегетативной дисфункцией, протекающей с недостаточным симпатическим обеспечением.

Практическая значимость. 1. Предложена и апробирована методика комплексной оценки вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы в процессе суточного бифункционального мониторирования. Практическое

использование предложенной методики дает существенный выигрыш во времени и повышает точность оценки состояния вегетативной регуляции и возможности выявления вегетативной дисфункции.

2. Определен необходимый набор методов исследования необходимый для выявления вегетативной дисфункции у лиц молодого возраста с признаками НСТД, в который следует включать анкетирование, анализ показателей вариабельности сердечного ритма и выполнение вегетативных тестов.

3. Установлено, что для диагностики нарушений вегетативного обеспечения у лиц молодого возраста с НСТД наиболее информативным и легко выполнимым тестом является активная ортостатическая проба.

Реализация результатов исследования. Результаты работы внесены в соответствующие разделы преподавания на кафедре пропедевтики внутренних болезней, кафедре госпитальной терапии, кафедре факультетской терапии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, в лечебно-диагностическую работу Мариинской больницы и больницы Святого Великомученика Георгия.

Вклад автора в проведенное исследование. Участие автора- в

исследовании выразилось в определении основной идеи работы, самостоятельном проведении фенотипического и клинического обследования всех включенных в работу пациентов, бифункционального суточного мониторирования и вегетативных тестов, статистической обработке полученных данных, непосредственном участии1 в эхокардиографическом и ультразвуковом обследовании пациентов.

Апробация результатов работы. Основные научные результаты исследования опубликованы в сборнике материалов конференции «Педиатрия на рубеже веков. Проблемы, пути развития» (С-Петербург, 2000 г.), в сборнике научных трудов, посвященных 100-летию кафедры факультетской терапии им. академика Г.Ф.Ланга СПбГМУ (С-Петербург,

2000 г.), в сборнике научных трудов «Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2002) доложены на конференции «Проблемы холтеровского мониторирования» 2001, 2003 годах, доложены на «Конгрессе кардиологов СНГ» 2003 год. Издана монография «Функциональная диагностика состояния вегетативной нервной системы» издательство «ИНКАРТ» Санкт-Петербург, 2004 (в соавторстве с Э.В. Земцовским, В.М. Тихоненко, М.М.Демидовой).

Публикация результатов исследования. По результатам исследования опубликовано 8 научных работ. Издана монография «Функциональная диагностика состояния вегетативной нервной системы» в соавторстве с Э.В. Земцовским, В.М. Тихоненко, Демидовой М.М.

Объем и структура работы. Работа состоит из введения, 3 глав, включающих обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, а также выводы и практические рекомендации. Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц и 2 рисунка. Список литературы включает 170 источников.

Материалы и методы исследования.

В рамках диссертационной работы нами обследовано 102 человека.

Для изучения возможности проведения вегетативных тестов в процессе суточного мониторирования ЭКГ и АД обследовано 22 пациента в возрасте от 35 до 78 лет, которым по различным причинам была показано проведение суточного мониторирования ЭКГ и АД.

Для решения вопроса о распространенности вегетативной дисфункции у лиц молодого возраста и ее взаимосвязи с внешними фенами НСТД и изменениями СТ каркаса сердца и органов брюшной полости к было проведено амбулаторное обследование 80 человек (53 юноши и 27 девушек) в возрасте от 16 до 25 лет из числа студентов СПбГПМА, а

также пациентов 1 ГЭО Мариинской больницы, проходящих обследование по направлению РВК. Средний возраст обследованных 19,9+/-2,8 лет.

Руководствуясь фенотипической картой Glesby M.J. et al. (1989) и ее модификациями (Оганов Р.Г. и соавт.,1994; Степура О.Б., Мартынов А.И.,1995; Соловьева Л.В., 1999) проводился целенаправленный поиск фенов НСТД.

Всем лицам, включенным в исследование, проводилось ультразвуковое исследование сердца, органов брюшной полости. При анализе отклонений соединительно-тканного каркаса сердца использовалась рабочая классификация малых аномалий сердца у детей (Гнусаев С.Ф., Белозеров Ю.М., 1997) и ЭхоКГ данные, полученные у лиц молодого возраста с невинными шумами сердца (Крылов А.А., Онищенко Е.Ф., 1989). ЭхоКГ и УЗИ органов брюшной полости и почек проводилось по стандартной методике в положении «лежа» и «стоя».

Для исследования вегетативного статуса всем пациентам проводилось анкетирование с помощью опросника для выявления вегетативной дисфункции (Вейн A.M., 1991), кардиоваскулярные тесты по Ивингу, а также оценивались показатели ВРС по суточным и 5-минутным записям ЭКГ.

Для отработки методики комплексного исследования вегетативной регуляции в процессе бифункционального суточного мониторирования (СМАД) пациентам старшей возрастной группы (22 человека) с различной кардиальной патологией и ВД проведены вегетативные тесты общепринятым методом и в процессе СМАД.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы STATISTIKA (версия 5.5), включающей в себя различные варианты статистического анализа в зависимости от поставленных задач.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

С целью отработки методики и проверки результатов проведения вегетативных тестов по Ивингу в процессе суточного мониторирования ЭКГ и АД (СМАД) 22 пациентам с кардиальной патологией было проведено суточного мониторирования ЭКГ и АД. У десяти пациентов вегетативные тесты выполнялись сначала общепринятым способом, т.е. с помощью электрокардиографа и тонометра для измерения АД, а затем -в процессе СМАД. В последнем случае запись кардиосигнала, необходимая для расчета ЧСС и интервалов ЯЯ, производилась автоматически носимым суточным монитором.

Как показало сопоставление, значения коэффициентов вегетативных тестов вычисленные обычным способом и рассчитанных в процессе СМАД не отличались друг от друга (р>0,05), что подтверждает высокую точность расчетов, производимых программой обработки и суточным монитором «Кардиотехника-4000АД», и дает возможность проведения и оценки вегетативных тестов в процессе СМАД. Сравнение времени, затрачиваемого исследователем на расчет коэффициентов тестов, при рутинном выполнении батареи тестов и в процессе СМАД показало, что подсчет коэффициентов, проведенных в процессе СМАД, занимает существенно меньше времени, чем те же расчеты при обычном способе проведения тестов (в среднем минут соответственно,

р<0,05). При этом повышается надежность выделения кардиосигнала и отпадает необходимость привлечения помощника для синхронной регистрации ЭКГ и АД. Проведенное исследование позволило нам приступить к изучению особенностей вегетативной регуляции сердечной деятельности у лиц молодого возраста с признаками НСТД.

В зависимости от количества внешних фенов СТД, все обследованные были разделены на 3 группы: 1-я группа - 22 человека, имеющих 6 и более фенов СТД; 2-я группа - 25 человек, имеющих 3-5 внешних фенов СТД и 3-я группа - 33 человека, имеющих 0-2 внешних фена СТД.

Анализ жалоб вегетативного характера и вегетативных анкет показал, что вегетативная дисфункция достоверно чаще выявляется у пациентов с 6 и более признаками СТД. Более того, с увеличением количества внешних фенов нарастает количество баллов по анкете, что свидетельствует о выраженности ВД.

Однако, анализ ВРС по суточным и коротким (5 минут) записям ЭКГ, а также результаты вегетативных тестов не выявили достоверных различий между группами, сформированными по критерию количества внешних фенов НСТД.

С целью поиска новых критериев оценки клинических проявлений' НСТД нами- проведен кластерный анализ полученных данных с использованием наиболее информативны внешних и внутренних фенов НСТД. В результате удалось выделить четыре основных кластера, характеризующих варианты аномального развития соединительной ткани.

- 1-й кластер (23 человека) характеризуется большим количеством внешних фенов, ЭхоКГ и УЗИ-находок, - генерализованная синдром НСТД (СТДг).

- 2-й кластер (17 человек) характеризуется небольшим, но значимым числом внешних фенов, и существенным числом ЭхоКГ находок, -синдром СТД сердца (СТДС);

- 3-й кластер (15 человек) характеризуется минимальным количеством внешних фенов (не более двух) при наличии нескольких ЭхоКГ и/или УЗИ признаков аномалии соединительно-тканного каркаса сердца, органов брюшной полости и почек ,- синдром СТД преимущественно висцеральной локализации (СТДвл).

4-й кластер (25 человек) характеризуется минимальным числом внешних и внутренних стигм дисэмбриогенеза, - контроль.

Сопоставление частоты выявления жалоб и клинических проявлений вегетативной дисфункции у пациентов перечисленных кластеров свидетельствует о нарастании вегетативных нарушений с увеличением

выраженности диспластического синдрома. Так частота выявления ВД при синдроме СТДг составила 81%, при СТДС - 93%, при СТДвл- 53%, а в контроле лишь 28%, р<0 05).

Анализ показателей ВРС выявил снижение практически всех спектральных и статистических показателей в группе пациентов с синдромом СТДг, в сравнении с остальными группами. Достоверной эта разница оказалась по дневным показателям общей мощности спектра, низко- и высокочастотной составляющих спектра в сравнении с группой пациентов с синдромом СТД сердца. Таким образом, у пациентов с генерализованной формой синдрома НСТД выявляется снижение всех составляющих спектра, преимущественно в дневное время, что обусловлено снижением вегетативного тонуса обоих отделов вегетативной нервной системы.

Для оценки вегетативного обеспечения были оценены показатели вегетативных тестов во всех группах. Анализ коэффициентов вегетативных тестов выявил отсутствие значимых различий коэффициентов ЧСС-тестов в группах с различной выраженностью синдрома НСТД и контрольной группе. Исключение составил коэффициент Вальсальвы, значение которого оказалось существенно выше у пациентов с синдромом СТДг в сравнении с другими группами. Однако достоверная разница получена только между 1 и 3 группами.

В то же время изменения АД в АОП и КИН характеризуются значительной вариабельностью в пределах каждой группы. Наиболее существенный разброс показателей выявлен в АОП, что, как показал дальнейший анализ, было обусловлено различными вариантами реакции САД при переходе в ортоположение.

Для комплексной оценки изменений вегетативного обеспечения были проанализированы результаты всех вегетативной тестов. При этом оценивалось абсолютное число и процент выявления патологических коэффициентов каждого из тестов в группах.

Анализ результатов показал, что частота выявления нарушений вегетативного обеспечения по результатам каждого из тестов Ивинга существенно выше у лиц с проявлениями. НСТД. Наиболее часто изменения вегетативного обеспечения выявлялись при проведении активной ортостатической пробы (АОП) и пробы с кистевой изометрической нагрузкой (КИН) При этом в АОП выявлялось 2 типа нарушения вегетативного обеспечения:

- недостаточное симпатическое обеспечение, проявлявшееся чрезмерным снижением САД на 3-й минуте АОП (ортостатическая гипотензия)

избыточное симпатическое обеспечение, характеризующееся повышением САД на 3-й минуте АОП более, чем на 20 мм рт.ст.

Учитывая значительную частоту выявления нарушений вегетативного обеспечения в АОП, а также наличие двух типов его нарушения» у пациентов с признаками СТД были выделены 2 группы из числа пациентов, ранее сформированных групп:

- 1-я группа - пациенты с избыточным симпатическим обеспечением (СО) в АОП (25 человек);

- 2-я группа - пациенты с недостаточным симпатическим обеспечением (12 человек)

Учитывая значительные различия объемов выборок в сформированных группах, нами проведено сравнение групп по числу внешних и внутренних фенов СТД Сопоставление показало, что группы пациентов с избыточным и недостаточным симпатическим обеспечением в АОП достоверно не отличались как по количеству внешних признаков (4,74 и 4,38 соответственно, так и по частоте выявления каждого из признаков

в отдельности.

Анализ показателей ВРС показал, что у пациентов с избыточным симпатическим обеспечением практически все спектральные и

статистические показатели оказались несколько выше, чем в группе с

недостаточным СО (табл. 1). Достоверно выше оказались такие показатели как HF дн и nHF дн. Подобные изменения могут быть связаны с некоторым преобладанием у этих пациентов тонических вагусных влияний в дневное время. В то же время показатель nLF дн оказался достоверно больше у пациентов с недостаточным СО, что может быть обусловлено преобладанием у этих пациентов симпатического тонуса в дневное время.

Таблица 1.

Сравнение спектральных показателей вариабельности ритма сердца. в __группах с различным симпатическим обеспечением.

Спеюральные показатели Недостаточное СО Пчел. М + БЭ Избыточное СО 25 чел. М + ББ Достоверность различий

НБ дн 371+/-197 570+/-280 Р<0,05

пЬР дн 77+/-5 72+/-7 Р<0,05

пНРдн 20+/-4 25+/-7 Р<0,05

ЯМвББ общ. 42+/-15 54+/-19 Р=0,05

Ю^БО день 32+/-13 42+/-17 Р=0,06

При сравнении результатов вегетативных тестов обращает внимание достоверное различие коэффициента 30:15 между пациентами с различным симпатическим реактивностью обеспечением. Выявлено существенное снижение этого коэффициента у пациентов с недостаточным симпатическим обеспечением.

Таким образом, проведенный анализ выявил у пациентов с НСТД наличие двух типов нарушения вегетативного обеспечения:

- избыточное симпатическое обеспечение на фоне исходной ваготонии;

- недостаточное симпатическое обеспечение на фоне преобладания тонуса симпатической нервной системы.

С целью выявления взаимосвязи между НСТД, вегетативной дисфункцией и нарушениями сердечного ритма у пациентов молодого возраста нами были проанализированы результаты суточного мониторирования ЭКГ. Были выявлены следующие типы аритмий:

одиночная и парная наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, групповая наджелудочковая экстрасистолия, миграция водителя ритма по предсердиям, выраженная синусовая аритмия, эпизоды синоаурикулярной и атриовентрикулярной блокады.

По данным анализа суточных записей ЭКГ только у 5 из 80 обследованных лиц молодого возраста (6,25% случаев) не было выявлено никаких нарушений ритма и проводимости. Вместе с тем, частота выявления клинически значимой экстрасистолии была достоверно выше у пациентов с различными клиническими формами НСТД (рис 1) Выявленные закономерности подтверждались полным отсутствием парных и групповых наджелудочковых экстрасистол у пациентов без признаков дисэмбриогенеза.

онжэ ожэ пнжэ пжэ гнжэ

Рисунок 1. Частота выявления нарушений ритма сердца у пациентов с различными проявлениями дисплазии соединительной ткани ** - различия высоко достоверны (р<0,01) * - различия не достоверны, но р<0,06 -0,09

О различиях в частоте экстрасистолических аритмий между НСТД преимущественно висцеральной локализации и контрольной группой лиц

молодого возраста можно говорить лишь в рамках математической тенденции (р<0,09).

Учитывая литературные данные о наличии взаимосвязи между нарушениями сердечного ритма и наличием вегетативной дисфункции у пациентов с СТД, нами была проанализирована частота выявления нарушений ритма сердца у пациентов с различным типом нарушений вегетативного обеспечения в АОП. Для выявления взаимосвязи между нарушениями ритма сердца и вегетативной дисфункцией были сформированы 2 контрольные группы:

1-ю контрольную группу составили 12 пациентов с синдромом СТД без нарушений вегетативного обеспечения в АОП и с нормальными коэффициентами всех ЧСС-тестов.

2-ю контрольную группу - 15 пациентов без дисэмбриогенеза и без нарушений вегетативного обеспечения в АОП и с нормальными-коэффициентами всех ЧСС-тестов.

Анализ различий между группами позволил выявить тенденцию к преобладанию одиночных наджелудочковых и желудочковых экстрасистол у пациентов с нарушением вегетативного обеспечения Парная желудочковая и групповая наджелудочковая экстрасистолия, а также атриовентрикулярные блокады у пациентов без нарушения СО не выявлялись.

Особенно убедительными были различия в частоте выявления клинически значимой экстрасистолии у пациентов с недостаточным СО. У них такая экстрасистолия выявлялась в 33% случаев, в то время как у пациентов без вегетативной дисфункции значимых нарушений ритма сердца не было выявлено ни в одном случае

Проведенный анализ позволил нам придти к заключению, что наличие вегетативной дисфункции, характеризующейся недостаточным симпатическим обеспечением в АОП и преобладанием тонуса симпатической нервной системы играет существенную роль в

возникновении клинически значимых нарушений ритма сердца у пациентов с синдромом НСТД.

Выводы:

1. Для оценки клинической значимости дисплазии соединительной ткани и вегетативной дисфункции помимо генерализованной формы дисплазии и синдрома дисплазии соединительной ткани сердца необходимо выделять синдром дисплазии соединительной ткани преимущественно висцеральной локализации. Последний характеризуется минимальным числом внешних стигм дисэмбриогенеза при наличии изменений со стороны соединительно-тканного каркаса сердца, органов брюшной полости и почек.

2. Для комплексной оценки состояния вегетативной нервной системы у пациентов молодого возраста наряду с анкетированием целесообразно использовать анализ вариабельности сердечного ритма по данным суточного мониторирования и коротким (5-минутным) отрезкам ЭКГ, а также выполнение тестов, позволяющих оценить вегетативное обеспечение. Для оценки вегетативного обеспечения наиболее информативной является активная ортостатическая проба.

3. У пациентов с генерализованной формой недифференцированной соединительно-тканной дисплазии выявлено снижение практически всех спектральных и временных показателей ритма сердца. По данным активной ортостатической пробы у пациентов с различными клиническими формами дисплазии соединительной ткани встречаются два варианта нарушений вегетативного обеспечения:

- избыточное симпатическое обеспечение на фоне относительной ваготонии;

недостаточное симпатическое обеспечение на фоне преобладания тонуса симпатической нервной системы.

4. Клинически - значимые экстрасистолические аритмии и миграция суправентрикулярного водителя ритма связаны с дисплазией соединительной ткани и синдромом вегетативной дисфункции, протекающим с недостаточным симпатическим обеспечением.

5. Количественный подход к диагностике синдрома дисплазии соединительной ткани не позволяют выявить особенности вегетативной регуляции сердечной деятельности у лиц с различным числом внешних фенов.

Практические рекомендации

1. В процессе суточного мониторирования ЭКГ и АД следует проводить оценку вегетативного обеспечения деятельности по данным вегетативных тестов. Сведения о вегетативном обеспечении существенно дополняют традиционную оценку состояния вегетативной нервной системы, включающую анализ вегетативных анкет, данные суточного и пятиминутного мониторирования ЭКГ.

2. По данным активной ортостатической пробы следует выделять два типа нарушений вегетативного обеспечения при дисплазии соединительной ткани

- избыточная симпатическое обеспечение на фоне исходной ваготонии;

- недостаточное симпатическое обеспечение на фоне преобладания тонуса симпатической нервной системы.

3. Для диагностики синдрома НСТД и связанных с ним вегетативных нарушений следует учитывать не только количество внешних фенов дисплазии, но и количество и степень выраженности диспластических изменений соединительно-тканного каркаса сердца, органов брюшной полости и почек.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Реева СВ. Распространенность внешних фенов соединительнотканной дисплазии / Е.Л.Беляева, Т.А.Маркович, Н.Н.Парфенова, С.В.Реева. // В сб. «Педиатрия на рубеже веков. Проблемы, пути развития». - СПб/. Изд-во СПбГПМА, 2000. - 4.2. - С.137.

2. Реева СВ. К проблеме соединительнотканной дисплазии во внутренней патологии / Э.В. Земцовский ЕЛ.Беляева, М.ЮЛобанов, Т.А.Маркович, Н.Н.Парфенова, Реева СВ. // 100 лет кафедре факультетской терапии имени академика Г.Ф.Ланга. Важнейшие достижения и верность традициям / Сборник научных трудов под ред.

B.ААлмазова, Е.В.Шляхто. - СПб: Изд-во СП6ТМУ, 2000. - С.254-256.

3. Реева С.В. Эхокардиографические проявления соединительнотканной дисплазии у лиц молодого возраста / Реева СВ., Беляева Е.Л., Парфенова Н.Н. // Вестник аритмологии. - 2002. - №25. -

C.35.

4. Реева СВ. Диагностика вегетативной дисфункции у лиц молодого возраста с соединительнотканной дисплазией сердца / Э.В.Земцовский, С.В.Реева // В кн. Дисплазии соединительной ткани. - Омск, 2002. - С.24-27.

5. Реева СВ. Возможности оценки вегетативной регуляции в процессе суточного мониторирования ЭКГ и АД / Э.В. Земцовский, В.М.Тихоненко, СВ Реева // Вестник аритмологии. - 2002. - №27. - С.34.

6. Реева С.В. Особенности вегетативной регуляции и ранняя диагностика ее нарушений у лиц молодого возраста. / Н.М.Кудрявцева, С.В.Реева // Вестник аритмологии. - 2002. - №27. - С.50.

7. Реева СВ. Вегетативная дисфункция у лиц молодого возраста с соединительнотканной дисплазией / Э.В.Земцовский, С.В.Реева // Вестник аритмологии. Материалы 6 международного конгресса «Кардиостим». -2004.- №35.-С672.

8. Э.В.Земцовский, В.М.Тихоненко, СВ.Реева, М.М.Демидова. Функциональная диагностика состояния вегетативной нервной системы. СПб.: ИНКАРТ, 2004. 80 с.

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 29.04.2004. Формат 60х84716. Бумага офсетная. Объем 1 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 42

Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д.2 Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА

Актуальность проблемы.

Проблема недифференцированной соединительно-тканной дисплазии (НСТД) широко обсуждается медицинской общественностью в последние два десятилетия. В последние годы эта проблема в связи с широкой распространенностью днеплазий среди лиц молодого возраста приобрела не только клиническую, но и социальную значимость. (Нечаева Г.И., 2000; Кадурина Т.И., 2003). Получено значительное количество данных, свидетельствующих о широкой распространенности в популяции внешних и внутренних признаков НСТД (Верещагина Г.Н. и соавт., 1989; Гнусаев С.Ф., Белозеров Ю.М., 1997; Мартынов Р.Г. и соавт., 1994; Онищенко Е.Ф., Крылов А.А., 1991; Сторожаков Г.И. и соавт., 1994; Нечаева Г.И., 2000).

Клиническая значимость НСТД определяется выраженностью жалоб этих пациентов, высокой частотой иммунодефицитных состояний, сопутствующей патологии внутренних органов и выраженностью нейровегетативных расстройств, а также их социальной дизадаптацией (Яковлев В.М. с соавт., 1994; Вейн А.М. с соавт., 1994 и др.).

Особое внимание исследователей привлекает вегетативная дисфункция (ВД) у пациентов с НСТД. Это обусловлено большим количеством характерных для ВД жалоб, которые предъявляют пациенты, имеющие признаки НСТД (Вейн A.M. с соавт. 1994; Нечаева Г.И. с соавт. 2002). Многие исследователи отводят вегетативной дисфункции ведущую роль в формировании клинических проявлений НСТД (Вейн А.М с соавт., 1995; Перетолчина, Т.Н., 2000 и др.)

Из вышесказанного следует, что изучение состояния вегетативной нервной системы у лиц с признаками НСТД и анализ взаимосвязей ВД и особенностей клинической картины этого синдрома является одним из важных разделов комплексного обследования пациентов с признаками дисплазии, поскольку такая оценка в значительной мере может способствовать решению экспертных вопросов, вопросов профессиональной ориентации и допуска к спортивным тренировкам и воинской службе. Наконец своевременная и правильная диагностика характера ВД необходима для подбора адекватной терапии и улучшения качество жизни этих пациентов.

В то же время, несмотря на большое число исследований, посвященных проблеме НСТД, данные о частоте и характере вегетативных нарушений при этом состоянии отличаются крайней противоречивостью. Так, ряд авторов указывает на повышение симпатической активности у пациентов с СТД (Нечаева Г.И., 1994; Холкина И.А., 2000; Boudoulas Н. et al., 1989; Gazit Y. et al., 2003). В других работах отмечается повышение парасимпатической активности у таких пациентов (Ковалева Г.И., 1995; Панагриева О.В., 1997).

Такая противоречивость данных, по нашему мнению, обусловлена различными подходами как к диагностике НСТД, так и к изучению состояния вегетативной нервной системы (ВНС). Несмотря на множество методических приемов, использующихся сегодня для исследования вегетативной регуляции, не существует единых и общепринятых критериев оценки ее функционального состояния.

Анализ литературы убеждает и в том, что взаимосвязь между выраженностью фенотипических и клинических проявлений НСТД, с одной стороны, и характером ВД, с другой, остается практически не изученной. Весьма скудны и не однозначны данные о частоте и характере нарушений ритма и проводимости которые тоже связывают с ВД при НСТД (Желтухова Е.В., Мажбич С.М., 1991) Все изложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: изучить особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и характер вегетативной дисфункции у лиц молодого возраста с признаками недифференцированной соединительнотканной днеплазии.

Задачи исследования.

1. Отработать методику комплексного исследования вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы в процессе суточного мониторирования ЭКГ и АД.

2. Дать оценку информативности вегетативных тестов Ивинга в диагностике вегетативной дисфункции при НСТД.

3. Изучить частоту и характер вегетативной дисфункции у лиц молодого возраста с синдромом НСТД.

4. Выявить взаимосвязь между выраженностью внешних фенов НСТД и вегетативной дисфункцией.

5. Провести анализ частоты и характера нарушений сердечного ритма у лиц с синдромом НСТД и признаками вегетативной дисфункции.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. По мере увеличения количества внешних фенотипических признаков СТД нарастает выраженность клинических проявлений вегетативной дисфункции. Вместе с тем диагностика НСТД не может базироваться лишь на анализе числа внешних фенов дисплазии, поскольку при таком подходе не учитывается степень вовлеченности в патологический процесс соединительно-тканного каркаса внутренних органов.

2. Наряду с уже известными проявлениями НСТД следует выделять синдром НСТД с преимущественно висцеральной локализацией диспластических изменений, который характеризуется минимальным числом внешних фенов дисплазии в сочетании с весьма существенными изменениями соединительно-тканного каркаса внутренних органов и вегетативными расстройствами

3. Для комплексной оценки вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у пациентов молодого возраста наряду с анкетированием целесообразно использовать анализ вариабельности сердечного ритма (ВРС) по данным суточного мониторирования и коротким (5-минутным) отрезкам

ЭКГ, а также выполнение тестов, позволяющих оценить вегетативное обеспечение сердечной деятельности. Для оценки вегетативного обеспечения наиболее информативной является активная ортостатическая проба.

4. У пациентов с НСТД по результатам активной ортостатической пробы выявляется 2 тина нарушений вегетативного обеспечения: избыточное обеспечение за счет симпатического отдела на фоне исходной ваготонии и недостаточное симпатическое обеспечение на фоне исходной симпатикотонии.

5. Вегетативная дисфункция у лиц с НСТД сопровождается значимым увеличением числа суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол, а также миграции водителя ритма. Особенно отчетлива взаимосвязь клинически значимых аритмий с вегетативной дисфункцией, протекающей с недостаточным симпатическим обеспечением.

Научная новизна.

1. Предложены и научно обоснованы новые подходы к диагностике синдрома НСТД с преимущественно висцеральной локализацией диспластических изменений, который характеризуется минимальным числом внешних фенов дисплазии в сочетании с выраженными изменениями соединительно-тканного каркаса сердца, органов брюшной полости и вегетативными расстройствами.

2. Определены наиболее информативные вегетативные тесты для диагностики нарушений вегетативного обеспечения улиц молодого возраста. Показана высокая информативность активной ортопробы и кистевой изометрической нагрузки для выявления нарушений вегетативного обеспечения у лиц с НСТД.

3. Выявлено 2 типа нарушения вегетативного обеспечения у пациентов с соединительно-тканной дисплазией:

- избыточное симпатическое обеспечение на фоне исходной ваготонии;

- недостаточное симпатическое обеспечение на фоне преобладания тонуса симпатической нервной системы.

4. Доказана взаимосвязь клинически значимой экстрасистолии и миграции водителя ритма с выраженностью диспластического процесса и синдрома вегетативной дисфункции. Особенно отчетлива взаимосвязь клинически значимых аритмий с вегетативной дисфункцией, протекающей с недостаточным симпатическим обеспечением.

Практическая значимость.

1. Предложена и апробирована методика комплексной оценки вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы в процессе суточного бифункционального мониторирования. Практическое использование предложенной методики дает существенный выигрыш во времени и повышает точность оценки состояния вегетативной регуляции и возможности выявления вегетативной дисфункции.

2. Определен набор методов исследования необходимый для выявления вегетативной дисфункции у лиц молодого возраста с признаками НСТД, в который следует включать анкетирование, анализ показателей вариабельности сердечного ритма и выполнение вегетативных тестов.

3. Установлено, что для диагностики нарушений вегетативного обеспечения у лиц молодого возраста с НСТД наиболее информативным и легко выполнимым тестом является активная ортостатическая проба. Апробация п внедрение результатов работы

Основные научные результаты исследования опубликованы в сборнике материалов конференции «Педиатрия на рубеже веков. Проблемы, пути развития» (С-Петербург, 2000 г.), в сборнике научных трудов, посвященных 100-летию кафедры факультетской терапии им. академика Г.Ф.Ланга СПбГМУ (С-Петербург, 2000 г.) в сборнике научных трудов «Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2002) доложены на конференции «Проблемы холтеровского мониторирования» 2001, 2003 годах, доложены на «Конгрессе кардиологов СНГ» 2003 год. Издана монография «Функциональная диагностика состояния вегетативной нервной системы» ( в соавторстве с Э.В. Земцовским, В.М. Тихоненко, М.М.Демидовой).

Выводы:

1. Для оценки клинической значимости дисплазии соединительной ткани и вегетативной дисфункции помимо генерализованной формы дисплазии и синдрома дисплазии соединительной ткани сердца необходимо выделять синдром дисплазии соединительной ткани преимущественно висцеральной локализации. Последний характеризуется минимальным числом внешних стигм дизэмбриогенеза при наличии изменений со стороны соединительнотканного каркаса сердца, органов брюшной полости и почек.

2. Для комплексной оценки состояния вегетативной нервной системы у пациентов молодого возраста наряду с анкетированием целесообразно использовать анализ вариабельности сердечного ритма по данным суточного мониторирования и коротким (5-минутным) отрезкам ЭКГ, а также выполнение тестов, позволяющих оценить вегетативное обеспечение. Для оценки вегетативного обеспечения наиболее информативной является активная ортостатическая проба.

3. У пациентов с генерализованной формой недифференцированной соединительно-тканной дисплазии выявлено снижение практически всех спектральных и временных показателей ритма сердца. По данным активной ортостатической пробы у пациентов с различными клиническими формами дисплазии соединительной ткани встречаются два варианта нарушений вегетативного обеспечения:

- избыточное симпатическое обеспечение на фоне относительной ваготонии;

- недостаточное симпатическое обеспечение на фоне преобладания тонуса симпатической нервной системы.

4. Клинически значимые экстрасистолические аритмии и миграция суправентрикулярного водителя ритма связаны с дисплазией соединительной ткани и синдромом вегетативной дисфункции, протекающим с недостаточным симпатическим обеспечением.

5. Количественный подход к диагностике синдрома дисплазии соединительной ткани не позволяют выявить особенности вегетативной регуляции сердечной деятельности у лиц с различным числом внешних фенов.

Практические рекомендации

1. В процессе суточного мониторирования ЭКГ и АД следует проводить оценку вегетативного обеспечения деятельности по данным вегетативных тестов. Сведения о вегетативном обеспечении существенно дополняют традиционную оценку состояния вегетативной нервной системы, включающую анализ вегетативных анкет, данные суточного и пятиминутного мониторирования ЭКГ.

2. По данным активной ортостатической пробы следует выделять два типа нарушений вегетативного обеспечения при дисплазии соединительной ткани

- избыточное симпатическое обеспечение на фоне исходной ваготонии;

- недостаточное симпатическое обеспечение на фоне преобладания тонуса симпатической нервной системы.

3. Для диагностики синдрома НСТД и связанных с ним вегетативных нарушений следует учитывать не только количество внешних фенов дисплазии, но и количество, и степень выраженности диспластических изменений соединительно-тканного каркаса сердца, органов брюшной полости и почек. к диссертации С.В.Реевой «Особенности вегетативной регуляции сердечнососудистой системы у лиц молодого возраста с синдромом дисплазии соединительной ткани» Данные ЭхоКГ:

Предсердия и межпредсердпая перегородка: пролапс клапана НПВ открытое овальное окно

- небольшая аневризма МПП

- ано мал ьн ы е трабекул ы в ПЖ модераторный тяж множественные трабекулы

Правый желудочек: Трпкуспидалъпый клапан:

Легочная артерия:

Аорта:

Левый желудочек:

Митральный клапан: значимый / смещение септальной створки в полость ПЖ в пределах 10 мм дилатация правого AV-отверсггия пролапс ТК дилатация ствола ЛА пролапс ПК погранично узкий КА погранично широкий КА дилатация синусов Вальсальвы бикуспидальный АК асимметрия створок АК пролапс АК ложные хорды /./ небольшая аневризма МЖП деформация выносящего тракта ЛЖ/ транзиторный систолический валик выраженное смещение нормальных папиллярных мышц расщепление тел папиллярных мышц на уровне их оснований добавочная папиллярная мышца уменьшение угла между осью аорты и ЛЖ /менее

120 гр./ небольшая аневризма МЖП пролапс МК / г/д значимый / не порхающая" хорда МК систолические смещение базальной хорды в

LVOT эктопическое прикрепление хорд МК - передней створки - задней створки добавочные папиллярные мышцы к диссертации С.В.Реевой «Особенности вегетативной регуляции сердечнососудистой системы у лиц молодого возраста с синдромом дисплазии соединительной ткани»

Данные УЗИ брюшной полости и почек:

Печень — норма

- киста

- гемангиома

- другие находки

- опущение / патологическая подвижность

Желчный пузырь:- размеры -форма

Селезенка - норма

- добавочная долька

- дольчатость -увеличение

- опущение

- патологическая подвижность Почки - опущение

- патологическая подвижность

- аномалии развития /удвоения /

- кисты

- нарушения минерального обмена -гидрокаликоз

- изгибы / расправляющиеся / кол-во

- конкременты, полипы

- «густая желчь» состояние после пробного завтрака признаки ДЖВП к диссертации С.В.Реевой «Особенности вегетативной регуляции сердечнососудистой системы у лиц молодого возраста с синдромом дисплазии соединительной ткани»

Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений (заполняется пациентом)

ФИО

1. Отмечаете ли Вы (при любом волнении) склонность к: А) покраснению лица? Б) побледнению лица? Да Да Нет Нет 3 3

2. Бывает ли у Вас онемение или похолодание: А) пальцев кистей, стоп? Б) целиком кистей, стоп? Да Да Нет Нет 3 4

3. Бывает ли у Вас изменение окраски (покраснение, Побледнение, синюшность): А)пальцев кистей, стоп? Б)целиком кистей, стоп? Да Да Нет Нет 5 5

4. Отмечаете ли вы повышенную потливость? Постоянная, про волнении (подчеркнуть) Да Нет 4

5. Бывают ли у Вас часто ощущения сердцебиения, «замирания», «остановки сердца»? Да Нет 7

6. Бывают ли у Вас часто ощущения затруднения при дыхании; чувство нехватки воздуха, учащенное дыхание? Да Нет 7

7. Характерно ли для Вас нарушение функции Желудочно-кишечного тракта: склонность к запорам, поносам, «вздутиям» живота, боли? Да Нет 6

8. Бывают ли у Вас обмороки (внезапная потеря сознания Или чувство, что можете его потерять)? Да Нет 7

9. Бывают ли у Вас приступообразные головные боли? (если «Да» - уточните локализацию и характер боли) Да Нет 7

10 . Отмечаете ли Вы в настоящее время снижение работоспособности, быструю утомляемость? Да Нет 5

11. Отмечаете ли Вы нарушения сна? Да Нет 5

В случае ответа «да» подчеркните:

A) трудность засыпания,

Б) поверхностный, неглубокий сон с частыми пробуждениями

B) чувство невыспанности, усталости при пробуждении утром.