Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Вариабельность сердечного ритма и мозговой кровоток у женщин в разные сроки беременности и их прогностическое значение для состояния новорожденных

На правах рукописи

МИХАЛИЦИНА ОЛЬГА МИХАИЛОВНА

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И МОЗГОВОЙ КРОВОТОК У ЖЕНЩИН В РАЗНЫЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ И ИХ ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003459 15Т

Пермь 2008

003459157

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии №1 ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.

Ярослава Борисовна Ховаева

Любовь Михайловна Василец

доктор медицинских наук, зам. директора ГУЗ

«Пермская Краевая Клиническая Больница №2

«Институт Сердца» Владимир Михайлович Щербенев

Ведущая организация: ГОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия Росздрава

Защита состоится «_»_2009 года в_часов на

заседании диссертационного совета при ГОУ ВПО «Пермская

государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, д.39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, д.26.

Автореферат разослан » 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор В.В.Щекотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Снижение рождаемости и увеличение общей смертности привело к отрицательному балансу народонаселения нашей страны. Сложившееся положение заставляет обращать особое внимание на сохранение репродуктивного здоровья населения, профилактику осложнений беременности (Стрижаков А.Н., 1996, Кулаков В.И., 2000).

Состояние сердечно-сосудистой системы и мозговой кровоток — определяющее здоровья человека. Физиологическая беременность предъявляет высокие требования к функционированию сердечно-сосудистой системы. В период беременности в организме женщины происходит комплекс адаптационных изменений, обуславливающих повышение нагрузки на сердечно-сосудистую систему и мозговой кровоток (Полонская H.H., 1981, Макаров О.В, 2003). Не всегда адаптационные и компенсаторные резервы организма оказываются достаточными и на каком-то этапе течения беременности могут возникнуть осложнения, которые приводят к ухудшению состоянии плода. Следствием этих осложнений являются развитие патологии новорожденных, а также проявление и хронизация заболеваний у женщины (Homann M., 1993, Шехтман М.М., 2002, Franke W.D., 2003).

В качестве патогенетических механизмов осложнений гестации рассматриваются изменения центральной и регионарной гемодинамики беременных, а также облигатное включение вегетативных механизмов регуляции в патологический процесс (Стрижаков А.Н., 1996, Sjostrom К., 2002).

Реальный путь снижения частоты осложнений беременности заключается в их профилактике и ранней диагностике. Актуальными в исследовании адаптивных возможностей организма беременных являются неинвазивные методы кардиоинтервалографии и реоэнцефалографии с применением нагрузочных проб (Ронкин М.А., 1997, Михайлов В.М., 2000, Кто C.D. 2000, Петров В.И., 2004, Юпатов Е.Ю., 2006).

Ранее изучены изменения системной гемодинамики у беременных при неосложненном течении беременности (Homann M., 1993, Стрижаков А.Н., 1996, Шехтман М.М., 2002, Панина О.Б., 2003, Franke W.D., 2003). Ряд исследований посвящен изменениям состояния вегетативной нервной системы (ВНС) и вариабельности сердечного ритма (ВСР) при осложненной и неосложненной беременности (Касатова Е.Ю., 2003, Калентьева C.B. 2004, Antonazzo Р., 2004, Garet M. 2006). Но остаются не исследованными особенности мозговой гемодинамики и ритмической деятельности сердца в разные сроки беременности в покое и при активной ортостатической пробе, в том числе способность тонуса мозговых сосудов к саморегуляции. Не изучено прогностическое значение особенностей мозговой гемодинамики и сердечного ритма беременных в оценке

состояние новорожденных, которые помогут раскрыть механизмы формирования патологии новорожденных. Поэтому проведение исследований, остается актуальным.

Цель работы: изучить особенности вариабельности сердечного ритма и состояния мозгового кровотока у женщин в разные сроки физиологической гестации в покое и в ортопробе, определить их прогностическое значение для состояния новорожденных.

Основные задачи исследования

1. Изучить особенности вариабельности сердечного ритма у женщин в разные сроки физиологической беременности в покое и в ортостатической пробе.

2. Исследовать показатели мозговой гемодинамики у женщин в разные сроки физиологической беременности в покое и в ортостатической пробе.

3. Определить взаимосвязи между показателями мозговой гемодинамики и вариабельностью сердечного ритма у беременных.

4. Оценить прогностическое значение данных показателей для состояния новорожденных

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование регуляции сердечного ритма и мозгового кровотока у женщин в процессе развития физиологической беременности. Установлено, что во второй половине гестации изменяется структура регуляции ритма сердца. В частности, ослабляются нервные (симпатические и парасимпатические) влияния и усиливается гуморально-метаболический компонент управления ритмогенной функцией сердца. Эти изменения проявляются как в состоянии покоя, так и особенно при проведении ортостатической пробы, что выявляется по данным ЧСС, вариационной пульсометрии и спектрального анализа сердечного ритма.

Впервые установлено, что при увеличении срока беременности у исследуемых в покое появляются признаки асимметрии мозгового кровотока в бассейне сонной и позвоночной артерий, а также повышение вязко-упругих свойств позвоночной артерии. В ортопробе наблюдается снижение кровотока в системе позвоночных артерий, которое не компенсируется сосудодвигательной реакцией, характерной для сосудов мозга. Это указывает на нарушение механизма миогенной саморегуляции сосудов мозга во вторую фазу гестации.

Проведенный корреляционный анализ показал, что в ортопробе между показателями мозгового кровотока и мощностью высокочастотных, низкочастотных и очень низкочастотных волн ритмокардиограммы выявляются средней силы достоверные связи. Эти данные показывают, что изменения

кровоснабжения ствола мозга во второй половине беременности являются одной из причин перестройки регуляции ритма сердца у беременных.

Впервые проведена оценка состояния новорожденных у женщин в соответствии с выявленными особенностями регуляции ритма сердца и мозгового кровообращения. Установлено, что показатели объемного кровотока, упруго-вязких свойств мозговых сосудов, внутрисосудистое давление в бассейне сонной и позвоночной артерий, зарегистрированные в ортопробе, достоверно коррелируют с показателями веса, роста и функциональным состоянием новорожденных по шкале Апгар. Умеренной силы связи выявлены также с показателями мощности волн ритмокардиограммы.

Расчет отношения шансов (ОШ) рождения новорожденных с отклонениями в физическом развитии, по данным ретроспективного анализа, показал, что у матерей с изменениями регуляции сердечного ритма - ослабление нервных влияний и усиление гуморальных, ОШ равнялось соответственно 1,7 и 1,9. При выявлении у беременных нарушений миогенной ауторегуляции мозгового кровотока в системе сонной и позвоночной артерий ОР (относительный риск) составлял соответственно 1,9 и 2,7. Критическим периодом формирования у беременных изменений в регуляции мозгового кровотока и ритма сердца является, по нашим данным, период гестации 26 недель.

Практическая значимость работы

В работе показано, что в процессе физиологической беременности формируются особенности церебральной гемодинамики и вариабельности сердечного ритма, которые проявляются во второй половине беременности после 21-23 недели. Наиболее значимо они выявляются при проведении ортопробы, поэтому исследование мозгового кровотока и вегетативного регулирования мы рекомендуем проводить в условиях ортостаза.

В результате исследования установлена также связь между гемодинамическими особенностями беременных и состоянием новорожденных. Это указывает на необходимость исследования вариабельности сердечного ритма и мозгового кровотока у женщин во вторую половину беременности с целью прогнозирования неблагоприятных влияний на развитие плода и проведения профилактики осложнений у новорожденных. Отношение шансов развития патологии новорожденных в группе беременных с нарушением механизмов ауторегуляции мозгового кровотока в бассейне позвоночной артерии в 1,6-2,5 раза больше по сравнению с беременными без этих сдвигов.

Положения, выносимые на защиту

1. Вегетативное обеспечение сердечного ритма меняется на протяжении беременности.

2. Мозговой кровоток, вязкоупругие свойства сосудов, миогенная ауторегуляция мозгового кровотока различаются на протяжении беременности.

3. Внутриутробное развитие плода и состояние новорожденных при рождении связано с состоянием механизмов ортостатической регуляции мозгового кровотока и центральных влияний на сердечный ритм беременных.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в практику МУЗ ГКБ №2 им. Ф. X. Граля, Пермского Краевого Центра Планирования Семьи и Репродукции. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры терапии и семейной медицины ФПК и ППС ГОУ ВПО «ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава».

Апробация диссертационной работы и публикации

Материалы работы представлены на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы курортологии» (Пермь, 2004), IX Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2007» (Москва, 2007). По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 статья в рекомендованном ВАК издании.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии №1 и терапии и семейной медицины ФПК и ППС ГОУ ВПО «ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава» от 11 ноября 2008 года.

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствие с НИР ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава», номер регистрации 01.2.00305520.

Личное участие автора в получении результатов научных исследований

Автором самостоятельно выполнен набор необходимой когорты исследуемых и обработка данных по ним, освоены методики проведения кардиоинтервалографии и реоэнцефалографии, создана компьютерная база данных, проведена статистическая обработка данных и анализ полученных результатов, сделаны выводы.

Структура и объем работы

Диссертация представляет рукопись на русском языке, объемом 158 страниц машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 214 наименований, из которых 88 иностранных. Работа иллюстрирована 85 таблицами, 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе работы обследовано 262 беременные с нормальным течением гестации, которые дали добровольное согласие на проведение исследования. Все женщины были разделены на 2 группы по сроку беременности. Первая группа с 9 по 20 нед. беременности составила 92 беременных, средний срок беременности - 16,2±3,1 нед., вторая группа - с 21 по 38 нед. беременности (170 беременных), средний срок беременности - 26,2 ± 3,5 нед. Группы не отличались по возрасту. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Рис. 1. Дизайн исследования

Методы исследования:

- активная ортостатическая проба (АОП) с регистрацией частоты сердечных сокращений (ЧСС), систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления.

запись реоэнцефалограммы во фронтомастоидальном и окципитомастоидалъном отведениях, исходно в положении лежа после 15-минутного отдыха и в АОП (на 1-ой и 5-ой минутах) с целью выяснения васкуляризации в бассейнах сонных и позвоночных артерий. Были рассчитаны: 1) характеристики притока крови: время распространения реоволны (Ра), время медленного кровенаполнения (Альфа 2), средняя скорость медленного наполнения

сосудов(Уср), модуль упругости (МУ); 2) характеристики оттока крови: длительность нисходящей части реограммы (Бетта), венозный отток (ВО); 3) показатели соотношения притока и оттока: индекс периферического сопротивления (ИПС).

- анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) осуществляли с помощью аппаратно-программного комплекса «BAJIEHTA» при соблюдении стандартных условий в покое (лежа на левом боку, при спокойном дыхании, через 1,5-2 часа после еды) и в условиях АОП. Исследование проводилось в течение 500 кардиоциклов. Оценивали показатели вариационной пульсометрии и спектрального анализа сердечного ритма: моду (Мо), амплитуду моды (АМо), вариационный размах (BP), среднее квадратичное отклонение (СКО), индекс напряжения (ИН), мощность высокочастотных (HF), низкочастотных (LF), гуморально-метаболических (VLF) влияний на сердечный ритм (CP), коэффициент LF/HF;

Оценка состояния 80 новорожденных проводилась при рождении нвонатологом по 10 балльной шкале Апгар и общепринятому соматоневрологическому протоколу. Все новорожденные были разделены на 2 группы: здоровые новорожденные - 59 чел., и новорожденные, имеющие патологические отклонения в неонатд^ьном периоде - 21 чел. Далее проведен ретроспективный анализ реоэнцефалограмм и ритмокардиограмм у беременных, родивших здоровых новорожденных и беременных, родивших детей с отклонениями.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью компьютерной программы STATISTICA - 99, версия 5.5А и статистического пакета программы Excel 7.0. Вычисляли среднюю арифметическую вариационного ряда (М), стандартную ошибку средней (т). Достоверность различий между признаками оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Взаимосвязь признаков определяли по коэффициенту корреляции (г) Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

По данным нашего исследования, гемодинамические показатели (САД, ДАД, ЧСС) у женщин в первую и вторую половины беременности в состоянии покоя статистически не различались. При проведении ортопробы наблюдалось достоверное увеличение ДАД (р<0,001) на 1-ой и 5-ой минутах ортостатики. САД в ортопробе не изменялось.

Повышение ЧСС в АОП было статистически значимым на 5 мин. ортопробы, оно было более выражено у обследуемых во второй половине беременности (р<0,01), что говорит о снижении ортостатической устойчивости после 20 нед. беременности.

Вегетативный тонус по показателям вариационной пульсометрии также отличался у обследуемых женщин в первой и второй половинах беременности в покое и в АОП. В состоянии покоя показатели ВСР изменялись однонаправлено по мере нарастания беременности. Показатель Мо во второй половине беременности был достоверно ниже по сравнению с первой (Мо = 0,78±0,01 мсек.; Мо = 0,85±0,01 мсек. соответственно, р<0,0001). Индекс напряжения (ИН) в покое в первую половину беременности несколько ниже, чем во вторую, что свидетельствует о повышении централизации управления сердечным ритмом во вторую половину беременности. Низкие значения СКО (0,05±0,002 и 0,048±0,002 мсек.) и ВР (0,24±0,01 мсек. и 0,21±0,009 мсек.) были выявлены и в первой и во второй половинах беременности, что можно рассматривать как признак напряженности в работе систем управления сердечным ритмом. Обеспечение ортостатической реакции осуществляется на протяжении беременности за счет усиления симпатических влияний (на 5-ой минуте АОП), кроме того, во второй половине беременности ортостаз параллельно сопровождается снижением парасимпатической активности (р<0,01).

Мощность гуморально-метаболических (УЬР) волн сердечного ритма в покое у наших обследованных была ниже в первой половине беременности (461,8±78,3 мсек.) и преобладала во второй половине (532,1±65,3 мсек.). Вагусные влияния (НР) в исходном положении при нарастании беременности значительно снижались (ОТ 568,4±83 мсек. в первой половине беременности, 391,8±70,7 мсек. -во второй). Мощность низкочастотного компонента (Ы7) у беременных 1-ой группы также была несколько больше (147,7±20,9 мсек.), чем во 2-ой группе (111,7±10,2 мсек.). В покое соотношение различных влияний на сердечный ритм может быть представлено в первой половине беременности как НР>УЬР>1Л7, во второй как УЫ^Ш^ЬБ, т.е. во вторую половину беременности было найдено увеличение гуморальных влияний и снижение парасимпатических влияний на автоматию сердца при усилении симпатических.

Спектральные характеристики сердечного ритма обследованных нами беременных в ортостазе отличались в разные сроки беременности. При изменении положения тела наблюдалось достоверное снижение мощности НР-волн (р<0,05), более выраженное в первой половине беременности (152,3±21,9 мсек.), чем во второй (229,9±39,0 мсек.), что можно рассматривать, как ослабление парасимпатикотонии во второй половине беременности.

Изменение НИ-компонента сердечного ритма в ортопробе представлено на рисунке 2.

О -1-1-1

НР в покое НР на 5-ой минуте АОП

Рис. 2. Динамика мощности НР-волн в АОП в первой (гр.1) и второй (гр.2) половинах беременности.

Мощность и-волн также достоверно снижалась при переходе в вертикальное положение в первой половине беременности (р<0,05), а во второй половине беременности снижение и-компонента сердечного ритма незначительно, что можно считать косвенным признаком симпатической недостаточности в обеспечении ортостаза (рис. 3.).

160 -140 -120 -100 -8060 40 20 -

'Группа 1 Труппа 2

1_Р на 5-ой минуте АОП

Рис. 3. Динамика мощности ЬР-волн в АОП в первой и второй половинах

беременности.

В первой половине беременности мощность Уи-компонента снижалась в ответ на ортостаз и составила к 5-ой минуте АОП 434,0±75,3 мсек. Исходно более высокие показатели УЪР-компонента у женщин во второй половине беременности увеличивались при изменении положения тела (р<0,05). Такая динамика позволяет говорить об усилении гуморапьно-метаболических влияний на фоне снижения симпатических и парасимпатических (рис. 4.).

о -1-,-

в покое на 5-ой минуте АОП

Рис. 4. Динамика мощности УЬБ-волн в АОП в первой и второй половинах

беременности.

Нами было выявлено, что обеспечение ортостаза в первой половине беременности осуществлялось за счет усиления симпатических влияний на сердечный ритм, а во второй половине за счет усиления гуморально-метаболических и параллельного снижения центральных вегетативных влияний.

Таким образом, при физиологическом течении гестационного процесса характер вегетативного регулирования в ортостазе выражается в умеренной вагусной и симпатической активации, которая сменяется усилением гуморально-метаболических влияний на сердечный ритм во второй половине беременности. Преобладание гуморально-метаболических волн в спектре сердечного ритма в ортоположении на фоне симпатической недостаточности, а также низкие значения индекса напряжения регуляторных систем во второй половине беременности могут служить маркером нарушения адаптации.

Особенности церебральной гемодинамики при физиологической гестации выявлены в первой и второй половинах беременности как в покое, так и при проведении ортопробы. Анализируя данные, полученные при исследовании мозгового кровотока у беременных, мы выяснили, что в состоянии покоя на протяжении нормальной беременности не происходит достоверных изменений объемного кровотока. Величина объемного кровотока в первой половине беременности составила 2,24±0,21 мл справа и 2,63±0,2 мл слева в бассейне сонной артерии, а во второй половине беременности 2,27±0,16 мл справа и 2,81±0,15 мл слева, что было выше, чем в бассейне позвоночной артерии как справа 1,06±0,15 мл (в первой половине беременности), 1,1±0,1 мл (во второй половине беременности) (р<0,001), так и слева 1,3±0,15 мл, 1,5±0,1 мл соответственно (р<0,001).

При увеличении срока беременности у наших исследуемых появлялись признаки асимметрии мозгового кровотока (р<0,05); в бассейне сонной и позвоночной артерий кровоток был больше слева, чем справа (р<0,05). Среднее

давление в сонной и позвоночной артериях оставалось стабильным на протяжении всей беременности и не наблюдалось его асимметрии.

Периферическое сопротивление сосудов бассейна сонной артерии в покое было выше, чем в бассейне позвоночной артерии на протяжении всего периода гестации (р<0,001). С нарастанием беременности у наших обследуемых происходило симметричное снижение величины периферического сопротивления в бассейнах сонной и позвоночной артерий (рис.5).

Во вторую половину беременности у обследуемых женщин на фоне снижения периферического сопротивления гладких мышц сосудов наблюдалось повышение вязко-упругих свойств сосудов бассейна позвоночной артерии (13,62±0,75% справа, 12,4±0,84% слева в первой половине беременности, 16,17±0,66% справа, 14,55±0,62% слева во второй половине беременности, р <0,05). Не было выявлено асимметрии в упругости сонной и позвоночной артерий.

Величина венозного оттока в состоянии покоя не различалась в бассейнах сонной и позвоночной артерий в разные сроки беременности, однако во вторую половину беременности происходило симметричное замедление венозного оттока из бассейнов сонной и позвоночной артерий (р<0,05).

□ первая половина

беременности Ш вторая половина беременности

Рис. 5. Индекс периферического сопротивления (ИПС) сосудов мозга в покое в разные сроки беременности. Нами также были найдены различия показателей мозгового кровообращения при проведении ортопробы у женщин в первую и вторую половины беременности. Изменения объемного кровотока в бассейне позвоночной артерии в разные сроки физиологической гестации представлены на рис.6.

Р О справа исходно

□ О справа на 5-ой мин. АОП

□ О слева исходно

130 слева на 5-ой мин. АОП

В первую половину беременности(р>0,05)

Во вторую половину беременности(р<0,05)

Рис. 6. Изменение объемного кровотока (<3) в ортопробе в бассейне позвоночной артерии в разные сроки беременности.

В первую половину беременности в ортоположении мозговой кровоток в системе сонной и позвоночной артерий оставался стабильным, несмотря на сдвиги среднего внутрисосудистого артериального давления (рис. 7). Сохранение объемного кровотока при изменении АД происходит благодаря сохранению механизма саморегуляции сосудов, которое подтверждается изменениями

показателей периферического сопротивления, реологической пульсовой волны, модуля упругости.

времени распространения

100

□ДСА (мм рт. ст.) справа(р<0,05)

□ ДСА (мм рт. ст.)

слева(р<0,05) ШДПА (мм рт. ст.)

справа(р<0,05) ШДПА (мм рт. ст.) слева(р>0,05)

в покое

на 5-ой мин АОП

Рис. 7. Изменение среднего давления в сонной (ДСА) и позвоночной (ДПА) артериях в АОП в первой половине беременности.

Во вторую половину беременности, в отличие от первой, наблюдалось статистически достоверное снижение объемного кровотока в бассейне позвоночной артерии (р<0,001), усиливающиеся к 5-ой минуте ортостатики (О исходно: 1,1±0,1 мл справа, 1,5±0,1 мл слева; <3 на 5-ой минуте ортостатики: 0,68±0,1 мл справа, 1,11±0,1 мл слева) - рис. 8.

2,5 1,5 |

1 I

0,5 ■]—

1

на 5-ой мин АОП

□ О в бассейне сонной артерии справа (р>0,05)

ШО в бассейне сонной артерии слева (р>0,05)

в бассейне позвоночной артерии справа(р<0,05) 13 О в бассейне позвоночной артерии слева(р<0,05)

Рис. 8. Динамика объемного кровотока (С?) в ортопробе во второй половине

беременности.

Снижение кровотока в бассейне позвоночной артерии не компенсировалось, несмотря на значительное повышение периферического сопротивления (р<0,05) (ИПС исходно в регионе позвоночной артерии составил 0,57±0,15% справа, 0,7±0,2% слева; в ортопробе в системе позвоночной артерии 1,34±0,08% справа, 1,35±0,08% слева), поэтому можно говорить о нарушении миогенной ауторегуляции в системе позвоночных артерий в ортоположении во второй половине беременности (рис. 9).

1,6 -л

1,4 -1,2 1

0,8 0,6 -0,4 -0,2 О

□ ИПС в бассейне позвоночной

артерии справа(р<0,05) О ИПС вбассейне позвоночной артерии слева(р<0,05)

на 5-ой мин АОП

Рис. 9. Динамика ИПС (%) в ортопробе во второй половине беременности.

Скорость оттока крови из системы церебральных сосудов возрастала при проведении ортопробы в оба исследуемых срока беременности, достигая максимума на 5-ой минуте ортостатики. Сдвиги были достоверны в регионах обеих артерий (р<0,01), различий в скорости оттока по правым и левым артериям не выявлено.

Снижение объемного кровотока в позвоночных артериях во второй половине беременности сочетаются с данными уменьшения величины венозного оттока в ортостазе (р<0,05), чего не было выявлено в первую половину беременности (рис. 10).

Таким образом, при нарастании физиологической беременности происходят изменения церебральной гемодинамики, которые характеризуются появлением асимметрии кровотока в бассейне сонной и позвоночной артерий, снижением сосудистого сопротивления и замедлением оттока из мозговых сосудов. После 20-ой недели беременности при переходе в ортоположение происходит нарушение механизма миогенной ауторегуляцил в бассейне позвоночных артерий.

При определении взаимосвязи между показателями мозгового кровотока и вариабельностью сердечного ритма у беременных в ортоположении были выявлены устойчивые корреляции. Увеличение индекса периферического сопротивления мозговых сосудов в бассейнах сонной и позвоночной артерий слева сопровождалось снижением вагусных влияний на сердечный ритм при проведении ортопробы. Получена достоверная обратная зависимость между индексом периферического сопротивления (ИПС (%)) сонной (г=-0,35; р=0,005) и позвоночной (г=-0,4; р=0,001) артерий слева в покое и показателем высокочастотных колебаний (НР-волны) на 5-ой минуте АОП. В ортоположении изменение показателей мозгового кровотока и вагусных влияний на сердечный ритм у беременных изменялось однонаправлено: при снижении объемного кровотока ((2 (мл)) в сонной артерии слева (г=0,28; р=0,03) и давления (ДСА (мм рт. ст.)) в сосудах сонной артерии справа (г=0,27; р=0,04) и слева (г=0,28; р=0,03) на 5-ой минуте АОП наблюдалось снижение парасимпатических влияний на сердечный ритм.

60 50 40 30 20

и в покое □ на 5-ой мин АОП

10 0

шш

ВО в бассейне позвоночной артерии ВО в бассейне позвоночной артерии

справа(р<0,05)

слева(р<0,05)

Рис. 10. Изменение величины венозного оттока (ВО(%)) в АОП в бассейне позвоночных артерий во второй половине беременности.

На 5-ой минуте АОП снижение объемного кровотока (<3 (мл)) в бассейне сонной (г=0,35; р=0,001) и позвоночной (1=0,33; р=0,001) артерий слева и снижение давления в сосудах сонной артерии справа (1=0,31; р=0,02) и слева (г=0,32; р=0,02) и позвоночной артерии слева (г=0,28; р=0,04) сопровождалось снижением симпатической активности у беременных. Установлена прямая связь между уменьшением времени распространения реологической волны в сосудах сонной артерии справа (г=0,3; р=0,02) и слева (1=0,34; р=0,01) и позвоночной артерии слева (г=0,28; р=0,04) и уменьшением симпатических влияний на сердечный ритм в АОП.

Уменьшение модуля упругости сосудов сонной (г=-0,34; р=0,01) и позвоночной артерий (г=-0,28; р=0,04) справа, увеличение давления в бассейне сонной артерии справа (1=0,46; р=0,01) и слева (1=0,45; р=0,0001) и времени распространения реологической волны в сосудах сонной артерии справа и слева (г=0,47; р=0,001) и позвоночной артерии слева (1=0,45; р=0,001) сопровождалось увеличением гуморально-метаболических влияний в регуляции сердечного ритма в ортопробе.

Таким образом, корреляционные связи показывают, что изменение кровоснабжения ствола мозга во второй половине беременности является одной из причин перестройки регуляции ритма сердца у беременных.

Следующим этапом нашего исследования было определить исходы беременности и оценить состояние новорожденных в неонатальном периоде.

Роды в срок произошли у 65 (82,3%) беременных. Все новорожденные по данным соматического исследования и шкале Апгар были разделены на 2 группы: здоровые новорожденные - 59 чел. (73,8%), новорожденные, имеющие патологические отклонения в неонатальном периоде - 21 чел (26,2%). В структуре патологических осложнений состояния новорожденных самым распространенным

было перинатальное поражение ЦНС с синдромом двигательных нарушений (33,3%) и синдромом гипервозбудимости (19,1%).

С целью определения влияния адаптационных возможностей беременных на состояние новорожденных нами была проведена ретроспективная оценка особенностей вариабельности сердечного ритма и мозгового кровотока беременных, родивших здоровых детей и беременных, новорожденные которых имели патологические отклонения в неонатальном периоде. Средний срок беременности на момент исследования у беременных, родивших здоровых детей, составил - 21,1±0,7 нед., а у беременных, родивших детей с патологией - 23,8±1,1 нед. (р>0,05), т.е. оценивалось состояние беременных в одни и те же сроки.

Анализ вариабельности ритма сердца и оценка мощности регуляторных влияний на ритм показали, что у беременных, имеющих детей с отклонениями в неонатальном периоде, в период беременности выявились нарушения в регуляции ритма сердца. У беременных с патологией новорожденных в ортопробе наблюдалось снижение симпатической реактивности, которое проявлялось незначительным увеличением ЧСС на 1-ой минуте АОП (р<0,05), ВР на 5-ой минуте АОП был больше, СКО - меньше. Изменение показателей ВР и СКО «лежа-стоя» достоверно отличались в сравниваемых группах (р<0,05).

По данным спектрального анализа, мощность УЫ\ Ш% и- волн в покое была больше у беременных, родивших здоровых детей, чем у беременных, новорожденные которых имели патологические отклонения в неонатальном периоде (р>0,05). В группе беременных, родивших новорожденных с патологией, наблюдалось снижение мощности волн всего спектра сердечного ритма.

В покое соотношение различных влияний на сердечный ритм может быть представлено у беременных, родивших здоровых детей, как Ш^УЫ^и, у беременных с патологией новорожденных - как УЬР>НР>и. Исходно наблюдалось ослабление центрального управления ритмом сердца, особенно парасимпатического, с абсолютным доминированием гуморально-метаболической регуляции у беременных с патологией новорожденных. Такой вегетативный статус является показателем срыва адаптивных механизмов и маркером неблагоприятного исхода беременности.

В ортоположении было выявлено снижение мощности ОТ-волн в обеих сравниваемых группах, более выраженное у беременных, родивших здоровых детей (р<0,001).

Получена достоверная обратная зависимость между весом новорожденных при рождении и изменением показателя мощности НР-волн в ортопробе (г=-0,51, р=0,05). Выявлена также обратная зависимость между ростом новорожденных при » рождении и изменением показателя мощности НР-волн в ортопробе (г=-0,54, р=0,04).

В ортопробе не произошло достоверного изменения мощности ЬБ- и УЫ7-волн в сравниваемых группах (р>0,05). Мощность Ы7- волн в ортопробе имела тенденцию к снижению у беременных, родивших здоровых детей и практически

не изменилась у беременных с патологией новорожденных, т.е. в нашем исследовании было выявлено снижение мощности регуляторного управления в ортопробе как через парасимпатический, так и симпатический канал регуляции.

В ортопробе мощность УЬР- волн увеличивалась больше у беременных с патологией новорожденных, чем у беременных, родивших здоровых детей, что связано с усилением гуморального звена управления ритмом сердца на фоне снижения центрального нервного контроля.

Смещение вагосимпатического баланса в ортопробе в сторону симпатикотонии было выявлено у беременных, родивших здоровых детей (р<0,001), у беременных с патологией новорожденных не произошло достоверного изменения этого показателя.

В нашем исследовании, при сравнении показателей мозгового кровотока беременных, родивших здоровых детей, и беременных, новорожденные которых имели патологические отклонения в неонатальном периоде, были выявлены особенности церебральной гемодинамики.

Исследуя объемный кровоток, в покое лежа, мы выявили, что он не отличался у беременных, родивших здоровых детей, и у беременных с патологией новорожденных (р>0,05). У беременных, родивших детей с патологией, в покое наблюдалась асимметрия кровотока в бассейне позвоночной артерии ((2 справа. 0,82±0,21 мл, (2 слева 1,5±0,27 мл), что подтверждалось величиной средней скорости наполнения сосудов (Уср справа 0,57±0,11 Ом/с; слева 1,11±0,18 Ом/с) (р<0,05).

В группе беременных, родивших детей с патологией, среднее артериальное давление в системе сонной артерии было стабильным (ДСА справа 59,82±3,7 мм рт. ст., ДСА слева 66,79±5,6 мм рт. ст.), но выявлена тенденция к асимметрии давления в бассейне позвоночной артерии (ДПА справа 80,77±13,4 мм рт. ст., ДПА слева 64,22±6,0 мм рт. ст.), хотя сдвиги не достоверны (р>0,05).

Венозный отток из бассейна сонной артерии был выше, чем из бассейна позвоночной артерии, как у беременных, родивших здоровых детей, так и у беременных, родивших детей с патологией (р>0,05). Наблюдалась тенденция к асимметрии венозного оттока: у беременных, родивших детей с патологией отток в бассейне сонной артерии, был больше слева (ВО справа 26,19±3,78%, ВО слева 102,5±61,05%), а в бассейне позвоночной артерии справа (ВО справа 65,44±27,5%, ВО слева 31,75±6,98%).

В ортопробе в обеих сравниваемых группах наблюдалось повышение давления в сонной артерии, как справа, так и слева на 1-ой и 5-ой минутах ортоположения (р<0,001).

У беременных, родивших здоровых детей, при проведении ортопробы наблюдалось снижение объемного кровотока только в бассейне позвоночной артерии справа (С! в покое 1,22±0,19, <5 на 5-ой минуте АОП 0,61±0,12) (р<0,005), что подтверждают результаты снижения средней скорости наполнения сосудов (1X0,05).

У беременных, с патологией новорожденных объемный кровоток при изменении положения тела снижался уже на 1-ой минуте АОП; его снижение происходило как в сонной, так и в позвоночной артериях справа и слева (р>0,05), т.е. выявлены более обширные нарушения миогенной саморегуляции сосудистого тонуса.

Венозный отток крови из бассейна сонной артерии при проведении ортопробы увеличивался как у беременных, родивших здоровых детей, так и у беременных, с патологией новорожденных (р<0,05). В группе беременных, с патологией новорожденных не наблюдалось ускорения венозного оттока в ортопробе из позвоночных сосудов.

В проводимом нами исследовании выявлено, что в покое показатели церебрального кровотока на 21-23 нед. беременности не отличаются у беременных, родивших здоровых детей, и беременных, дети которых имели патологические отклонения при рождении. Период беременности 21- 23 нед. можно считать критическим, т.к. изменения в мозговом кровоснабжении, как мы выявили, наступают после 26 нед.

Оценивая влияние изменений мозговой гемодинамики во время беременности в состоянии покоя и в ортопробе на состояние новорожденных при рождении, мы определили достоверные взаимосвязи.

Была получена прямая зависимость между низким периферическим сопротивлением и объемным кровотоком в бассейне позвоночной артерии справа в состоянии покоя в разные сроки беременности и состоянием новорожденных (оценка по шкале Апгар) в неонатальном периоде (1-0,36, р=0,05), т.е. чем ниже объемный кровоток в сосудах головного мозга матери, тем хуже показатели Апгар при рождении. Изменение объемного кровотока и времени наполнения сосудов в бассейне сонной артерии справа в ортопробе у беременных обратно коррелировали с показателем веса и роста новорожденных при рождении, т.е. внутриутробное развитие плода зависит от состояния механизмов ортостатической регуляции мозгового кровотока беременных. Аналогичные связи выявлены между показателем модуля упругости сосудов бассейна сонной артерии слева в ортопробе у беременных и показателем веса новорожденных (г=0,34, р=0,05), и оценкой новорожденных по шкале Апгар (г=-0,51, р=0,003). Изменение в ортопробе времени медленного наполнения позвоночных артерий справа обратно коррелировало с ростом новорожденных (г=-0,37, р=0,03), а сонных артерий слева с оценкой новорожденных по шкале Апгар (г=-0,53, р=0,002). Сдвиги среднего внутрисосудистого давления в бассейне сонной артерии слева (г=0,39; р=0,03) и позвоночной артерии справа(г=0,45; р=0,01) и слева(г=0,42; р=0,02) в ортопробе у беременных положительно коррелируют с оценкой по шкале Апгар новорожденных.

Таким образом, между кровоснабжением мозга матери и развитием плода выявлены достоверные связи, особенно в условиях ортостатики. Уменьшение в ортопробе показателей объемного кровотока, изменение упруго-вязких свойств

стенки сосудов в бассейне сонной и позвоночной артерий, сдвиги внутрисосудистого давления в ортопробе в бассейнах сонной и позвоночной артерий у беременных влияют на показатели веса, роста и состояние новорожденных при рождении.

Относительный риск развития патологии новорожденных возрастает в 1,61,7 раза у женщин со снижением в ортопробе мощности ОТ и и и увеличении мощности УЬР волн. Нарушение механизмов ауторегуляции мозгового кровотока в бассейне позвоночных артерий в ортопробе повышает ОР патологии новорожденных в 1,6-2,5 раза. Эти данные говорят о практическом значении выявленных нами нарушений управления в ортопробе римтогенной функцией сердца и мозгового кровотока во вторую половину беременности для развития плода.

ВЫВОДЫ

1. Показатели вариабельности сердечного ритма отличаются в состоянии покоя в разные сроки физиологической беременности. В первую половину беременности преобладают нервные (вагусные и симпатические) влияния на сердечный ритм, а во вторую половину беременности гуморально-метаболические. Соотношение спектральных составляющих сердечного ритма можно представить как ОТ >УНР> и в первой половине беременности, и УЬР>ОТ> и во второй половине беременности.

2. Показатели вариабельности сердечного ритма отличаются в ортопробе в разные сроки физиологической беременности. В первой половине беременности при изменении положения тела более выражено влияние симпатической нервной системы на сердечный ритм, во второй половине беременности при переходе в вертикальное положение наблюдается снижение симпатических и парасимпатических влияний и усиление гуморально-метаболических влияний.

3. В покое по мере нарастания беременности появляется асимметрия мозгового кровотока, изменение величины периферического сопротивления сосудов церебральных сосудов, повышение вязко-упругих свойств позвоночных артерий. В ортоположении показатели мозгового кровотока не изменяются в первой половине беременности, благодаря сохранению механизма миогенной саморегуляции тонуса сосудов. Во второй половине беременности наблюдается нарушение миогенной саморегуляции в системе позвоночной артерии, что приводит к снижению объемного кровотока и скорости венозного оттока в ортопробе.

4. При определении взаимосвязи между показателями мозгового кровотока и вариабельности сердечного ритма в состоянии покоя у беременных не было выявлено устойчивых корреляций. В ортопробе между показателями мозгового кровотока и мощностью ОТ -волн, ЬР -волн и УУ -волн сердечного ритма выявлены достоверные корреляции умеренной и средней силы. Снижение

объемного кровотока и давления в бассейне сонной и позвоночной артерий сопровождалось снижением симпатической и парасимпатической активности. Уменьшение модуля упругости сосудов сонной и позвоночной артерий справа, увеличение давления в бассейне сонной артерии сопровождалось усилением гуморально-метаболических влияний на регуляцию сердечного ритма.

5. Снижение мощности ОТ- и ЬР- волн и увеличение мощности УЬБ- волн, нарушение механизмов ауторегуляции мозгового кровотока в бассейне позвоночных артерий в ортопробе у беременных повышает относительный риск развития патологии новорожденных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В план комплексного обследования женщин в первую и вторую половины беременности рекомендуется включать кардиоинтервалографию и исследование мозгового кровотока с целью выявления группы риска возможной патологии.

2. Во второй половине беременности могут выявляться нарушения миогенной саморегуляции сосудов в системе позвоночной и сонной артерий, приводящие к изменению мозгового кровотока в ортоположении. Снижение мозгового кровотока сочетается с нарушенияем структуры регуляции сердечного ритма: ослаблением нервных и усилением гуморальных влияний.

3. Относительный риск развития отклонений в физическом развитии новорожденных увеличивается при наличии у беременных нарушений миогенной саморегуляции сосудов мозга в 1,6-2,5 раза, при нарушении структуры регуляции ритма сердца - в 1,7-1,9 раза.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Предродовая подготовка беременных в условиях йодного дефицита и экологического неблагополучия / Пособие для врачей акушеров-гинекологов, терапевтов, ординаторов и интернов,- Пермь.-2003.- 34 с. (соавт. В.И. Кулаков, А.Н,Разумов, И.П. Корюкина, Е.В. Голдырева, Я.Б. Ховаева, Б.Е. Гребенкин, Ф.В. Беккер, Г.А. Павлова)

2. Санаторно-курортные факторы в предродовой реабилитации беременных женщин из экологически неблагополучных йоддефицитных районов Пермской области / Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы курортологии».- Пермь,- 2004.-С. 127-129. (соавт. И.П. Корюкина, Я.Б. Ховаева, О.Н. Терехина)

3. Гемодинамика в ортопробе в разные сроки беременности (соавт. И.П. Корюкина, Я.Б. Ховаева) / Материалы межрегиональной научно-практической конференции - Пермь.- 2003. - С. 67.

4. Вариабельность ритма сердца в разные сроки нормальной беременности (соавт. И.П. Корюкина, Я.Б. Ховаева) / Материалы IX Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2007»,- Москва,- 2007.- С. 198-199.

5. Вариабельность ритма сердца в разные сроки нормальной беременности в ортостатической пробе (соавт. И.П. Корюкина, Я.Б. Ховаева) / Материалы IX Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2007».- Москва.-2007,- С. 199-201.

6. Мозговое кровообращение в разные сроки физиологической гестации (соавт. И.П. Корюкина, Я.Б. Ховаева) / Материалы международного конгресса «Здоровье и образование в XXI век» «Концепции болезней цивилизации».- Москва,- 2007.-С.435.

7. Мозговое кровообращение в ортостатической пробе в разные сроки физиологической гестации (соавт. И.П. Корюкина, Я.Б. Ховаева) / Материалы международного конгресса «Здоровье и образование в XXI век» «Концепции болезней цивилизации»,- Москва,- 2007.- С. 436.

8. Особенности мозгового кровообращения в разные сроки физиологической беременности в состоянии покоя и в ортопробе (соавт. И.П. Корюкина, Я.Б. Ховаева) / Пермский медицинский журнал. - №3.-Т.24.-2007.-С. 37-43.

МИХАЛИЦИНА ОЛЬГА МИХАЙЛОВНА

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И МОЗГОВОЙ КРОВОТОК У ЖЕНЩИН В РАЗНЫЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ И ИХ ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 24.12.2008. формат 60x90/16. Набор компьютерный. Усл. печ. л.1. Тираж 100 экс. Заказ № 750/2008

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний остается одной из основных задач кардиологии. Тендерные различия в частоте развития заболеваний, важная роль женщины в росте народонаселения страны подчеркивают необходимость исследования сердечно-сосудистой системы в разные периоды жизни женщины. Наибольшую адаптационную нагрузку испытывает система кровообращения в период беременности, что может влиять на здоровье не только женщины, но и плода [69, 85].

Не всегда адаптационные и компенсаторные резервы организма оказываются достаточными и на каком-то этапе беременности могут возникнуть осложнения, которые приводят к ухудшению состоянии плода. Следствием этих осложнений являются проявление и хронизация заболеваний у женщины, а также развитие патологии новорожденных [118, 155].

В качестве патогенетических механизмов осложнений гестации рассматриваются изменения центральной и регионарной гемодинамики беременных, а также облигатное включение вегетативных механизмов регуляции в патологический процесс [103, 202].

Реальный путь снижения частоты осложнений беременности заключается в их профилактике и ранней диагностике. Актуальными в исследовании адаптивных возможностей организма беременных являются неинвазивные методы кардиоинтервалографии и реоэнцефалографии с применением нагрузочных проб [75, 88].

Ранее изучены изменения системной гемодинамики у беременных при неосложненном течении беременности [80, 86, 103, 155, 165], но остаются неисследованными особенности мозговой гемодинамики и ритмической деятельности сердца в разные сроки беременности в покое и при активной орто статической пробе, в том числе способность тонуса мозговых сосудов к саморегуляции. Не изучено прогностическое значение изменений мозговой гемодинамики и сердечного ритма беременных для раскрытия механизмов формирования патологии новорожденных, поэтому проведение исследований в этом направлении остается актуальным.

Цель работы: изучить особенности вариабельности сердечного ритма и состояния мозгового кровотока у женщин в разные сроки беременности в покое и в ортопробе, определить их прогностическое значение для состояния новорожденных.

Основные задачи исследования

1.Изучить особенности вариабельности сердечного ритма у женщин в разные сроки беременности в покое и в ортостатической пробе.

2. Исследовать показатели мозговой гемодинамики у женщин в разные сроки беременности в покое и в ортостатической пробе.

3. Определить взаимосвязи между показателями мозговой гемодинамики и вариабельностью сердечного ритма у беременных.

4. Оценить прогностическое значение данных показателей для состояния новорожденных.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование регуляции сердечного ритма и мозгового кровотока у женщин в процессе развития физиологической беременности. Установлено, что во второй половине гестации изменяется структура регуляции ритма сердца. В частности, ослабляются нервные влияния и усиливается гуморально-метаболический компонент управления ритмогенной функцией сердца. Эти изменения проявляются как в состоянии покоя, так и особенно при проведении ортостатической пробы, что выявляется по данным частоты сердечных сокращений, вариационной пульсометрии и спектрального анализа сердечного ритма.

Впервые установлено, что при увеличении срока беременности у исследуемых в покое появляются признаки асимметрии мозгового кровотока в бассейнах сонных и позвоночных артерий, а также повышение вязко-упругих свойств позвоночных артерий. В ортопробе наблюдается снижение кровотока в системе позвоночных артерий, которое не компенсируется сосудодвигательной реакцией, характерной для сосудов мозга. Это указывает на ослабление механизма миогенной саморегуляции сосудов мозга во вторую фазу гестации.

Показано, что в ортопробе между показателями мозгового кровотока и мощностью HF, LF, VLF волн ритмокардиограммы выявляются средней силы достоверные связи. Эти данные показывают, что изменения кровоснабжения ствола мозга во второй половине беременности являются одной из причин перестройки регуляции ритма сердца у беременных.

Впервые проведена оценка состояния новорожденных у женщин в соответствии с выявленными особенностями регуляции ритма сердца и мозгового кровообращения. Установлено, что показатели объемного кровотока, упруговязких свойств мозговых сосудов, внутрисосудистое давление в бассейнах сонных и позвоночных артерий, зарегистрированные в ортопробе, достоверно коррелируют с показателями веса, роста и функциональным состоянием новорожденных по шкале Апгар. Умеренной силы связи выявлены также с показателями мощности волн ритмокардиограммы.

Ретроспективный анализ показал, что при выявлении у женщин уменьшения относительной мощности низких частот на 5 минуте ортопробы менее 50% увеличивается вероятность развития отклонений развития новорожденных (отношение шансов (ОШ) 3,8). При появлении в вертикальном положении асимметрии прироста кровотока в позвоночных артериях более чем

0,82 мл, повышается вероятность развития патологии у новорожденных. ОШ составило 2,6. Чувствительность для точки разделения равна 50%, специфичность - 72%.

Практическая значимость работы

В работе показано, что в процессе физиологической беременности формируются особенности церебральной гемодинамики и вариабельности сердечного ритма, которые проявляются во второй половине беременности. Наиболее значимо они проявляются при проведении ортопробы, поэтому исследование мозгового кровотока и вегетативного регулирования мы рекомендуем проводить в условиях ортостаза.

В результате исследования установлена также связь между гемодинамическими особенностями беременных женщин и состоянием новорожденных. Это указывает на необходимость исследования вариабельности сердечного ритма и мозгового кровотока у женщин во вторую половину беременности с целью прогнозирования неблагоприятных влияний на развитие плода и проведения профилактики осложнений у новорожденных. При уменьшении относительной мощности низких частот на 5 минуте ортопробы менее 50% увеличивается вероятность развития отклонений новорожденных (ОШ 3,8). При появлении в вертикальном положении асимметрии прироста кровотока в позвоночных артериях более чем 0,82 мл, повышается вероятность развития патологии у новорожденных (ОШ 2,6). Чувствительность для точки разделения равна 50%, специфичность - 72%.

Положения, выносимые на защиту:

1. Вегетативное обеспечение сердечного ритма меняется на протяжении беременности, ослабляются нервные и усиливаются гуморально-метаболические влияния, особенно в ортоположении.

2. Мозговой кровоток, вязкоупругие свойства сосудов, ауторегуляция мозгового кровотока изменяются на протяжении беременности.

3. Состояние механизмов ортостатической регуляции мозгового кровотока и центральных влияний на сердечный ритм беременных взаимосвязаны и влияют на внутриутробное развитие плода и постнатальное состояние новорожденных.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в практику МУЗ ГКБ №2 им. Ф. X. Граля, ГУЗ Пермский Краевой Центр Планирования Семьи и Репродукции. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры терапии и семейной медицины ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава.

Апробация диссертационной работы и публикации

Материалы работы представлены на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы курортологии» (Пермь, 2004), IX Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2007» (Москва, 2007). По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 статья в рекомендованном ВАК издании.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии №1 и терапии и семейной медицины ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава б ноября 2008 года.

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствие с НИР ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, номер регистрации 01.2.00305520.

Личное участие автора в получении результатов научных исследований

Автором самостоятельно выполнен набор необходимой когорты исследуемых и обработка данных по ним, освоены методики проведения кардиоинтервалографии и реоэнцефалографии, создана компьютерная база данных, проведена статистическая обработка данных и анализ полученных результатов, сделаны выводы.

Структура и объем работы

Диссертация представляет рукопись на русском языке, объемом 151 страница машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 214 наименований, из которых 88 иностранных. Работа иллюстрирована 92 таблицами, 17 рисунками.

выводы

1. Показатели вариабельности сердечного ритма отличаются в состоянии покоя в разные сроки физиологической беременности. В первую половину беременности преобладают нервные (вагусные и симпатические) влияния на сердечный ритм, а во вторую половину - гуморально-метаболические. Соотношение спектральных составляющих сердечного ритма можно представить как HF >VLF> LF в первой половине беременности, и VLF>HF> LF во второй половине беременности.

2. Показатели вариабельности сердечного ритма отличаются в ортопробе в разные сроки физиологической беременности. В первой половине беременности при изменении положения тела более выражено влияние симпатической нервной системы на сердечный ритм, во второй половине беременности при переходе в вертикальное положение наблюдается снижение нервных влияний и усиление гуморально-метаболических.

3. Мозговой кровоток в покое характеризуется стабильным артериальным давлением на протяжении беременности, большей величиной объемного кровотока и периферического сопротивления в системе сонных артерий. По мере развития беременности формируется асимметрия кровотока, со снижением его в правых отделах сонной и позвоночной артерий, повышаются вязкоупругие свойства позвоночных артерий, снижаются периферическое сопротивление в бассейне сонных артерий и скорость венозного оттока из бассейна обеих артерий.

4. Мозговой кровоток при переходе в ортоположение не изменяется в первой половине беременности благодаря сохранению механизма миогенной саморегуляции тонуса сосудов. Во второй половине беременности снижается миогенная саморегуляция в системе позвоночных артерий, что приводит к уменьшению объемного кровотока и скорости венозного оттока в ортоположении.

5. При определении взаимосвязи между показателями мозгового кровотока и вариабельности сердечного ритма в состоянии покоя у беременных не было выявлено устойчивых корреляций. В ортопробе между показателями мозгового кровотока и мощностью HF-, LF-, VLF-волн сердечного ритма выявлены достоверные корреляции умеренной и средней силы. Снижение объемного кровотока и давления в бассейнах сонной и позвоночной артерий сопровождалось уменьшением симпатической и парасимпатической активности. Снижение модуля упругости сосудов сонной и позвоночной артерий справа, увеличение давления в бассейне сонной артерии сопровождалось усилением гуморально-метаболических влияний на регуляцию сердечного ритма.

6. При ретроспективном анализе выявлены достоверные значительной силы обратные корреляции между мощностью и приростом высокочастотных волн в ортоположении у женщин и весом и ростом новорожденных. В ортопробе снижение симпатических влияний на сердечный ритм-и асимметрия прироста объемного кровотока в позвоночных артериях ассоциируется с увеличением риска развития патологии новорожденных (отношение шансов 3,8 и 2,6 соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для оценки адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы у беременных целесообразно применять неинвазивные методы кардиоинтервалографии (КИТ) и реоэнцефалографии (РЭГ) на фоне активной ортостатической пробы. Необходимо учитывать, что с увеличением срока физиологической беременности по результатам КИТ в ортопробе происходит относительное снижение симпатических влияний и увеличение гуморально-метаболических. При РЭГ в покое с увеличением срока беременности появляется асимметрия кровотока, возрастает модуль упругости позвоночных артерий; в ортопробе наблюдается снижение объемного кровотока и скорости венозного оттока в системе позвоночных артерий.

При выявлении у женщин уменьшения относительной мощности низких частот на 5 минуте ортопробы менее 50% увеличивается вероятность развития отклонений развития новорожденных (отношение шансов 3,8).

При появлении в вертикальном положении асимметрии прироста кровотока в позвоночных артериях более чем 0,82 мл, повышается вероятность развития патологии у новорожденных. Отношение шансов составило 2,6. Чувствительность для точки разделения равна 50%, специфичность - 72%.