Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Вариабельность ритма сердца и особенности вегетативной регуляции у лиц с пограничной артериальной гипертензией при различных значениях скорости натрий-литиевого противотранспорта в эритроцитах

р Г Б од 1 1 № Ю96

На правах рукописи

ХАСАНОВ Нияз Рустемович

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА И ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У ЛИЦ С ПОГРАНИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗНАЧЕНИЯХ СКОРОСТИ НАТРИЙ-ЛИТИЕВОГО ПРОТИВОТРАНСПОРТА В ЭРИТРОЦИТАХ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань -1996

Работа выполнена в Казанском государственном медицинском университете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

В. Н. Ослопов

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

М.Ф.Исмагилов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

И.П.Арлеевский

кандидат медицинских наук, доцент З.Ш.Хасанов

Ведущее учреждение: Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова Кардиологического научного центра РАМН, Москва.

Защита диссертации состоится " -¿-¿-4? 1996 г. в ^ ~~ часов

на заседании диссертационного совета К 084. 29. 02. в Казанском государственном медицинском университете / 420012 г.Казань, ул. Бутлерова, д. 49/.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанского медицинского университета / Казань, ул. Бутлерова, д. 49 "б" /.

Автореферат разослан /^/¿¡^¿^ 199^ г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Ф.Г.Шигабутдинова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Артериальная гипертензия (АГ) представляет собой важную проблему временной кардиологии. По данным Комитета экспертов ВОЗ (1980) оло половины случаев АГ приходится на пограничную артериальную пертензию (ПАГ) - состояние, при котором уровень артериального вления (АД) у взрослых находится в пределах 140/90 - 159/94 мм рт. ст. Распространенность ПАГ высока: 10-34% среди взрослого населения Julius et al. 1980; М.С.Кушаковский, 1982). У лиц с ПАГ в 1,6 - 2,3 раза [ше риск заболеть ишемической болезнью сердца и в 2 раза чаще возни-ют иные сердечно-сосудистые осложнения, в 30% наблюдений разви-ется гипертоническая болезнь (ГБ) (I.Fujii et al. 1984; В.А.Алмазов с авт., 1992). Вместе с тем, по результатам проспективных исследований в - 56,3% отмечалась стабилизация АД на пограничном уровне, а в 31 -,8% зафиксирована его нормализация (J.Widimsky, RJandova, 1976; С.Волков, А.Е.Цикулин, 1986).

Частота ПАГ среди населения зависит от сложного взаимодействия следственности и внешней среды. Вклад генетических факторов в менчивость АД составляет 20-50% (R.U.Ward, 1983; R.Rettig, 1989; А.Алмазов с соавт., 1991). В 1975 году Ю.В.Постновым было открыто иетически детерминированное нарушение структуры и функции мембран еток возбудимого и невозбудимого типов, лежащее в основе развития >. Центральным патогенетическим звеном является клеточный ресетинг, механизм клеточной адаптации, предохраняющий специфическую 'нкцию клетки в условиях хронического повышения концентраций топлазматического кальция, происходящего в результате отклонения в «транспортных системах плазматической мембраны. Полная компенса-я функции клетки достигается в этих условиях при существенно более [соком уровне адренергического влияния. Таким образом, клетка сама зновится источником активирования симпатической нервной системы [.Cirillo et al. 1989; Г.М.Кравцов с соавт., 1982, 1991; Ю.В.Постнов, 1993). жтерием мембранных нарушений является повышение скорости i+/Li+ - противотранспорта в эритроцитах (M.Canessa et al. 1980; .В.Постнов, С.Н.Орлов, 1987). Однако граница между нормальными и вышенными значениями скорости Na+/Li+ - противотранспорта не ределена и в разных исследованиях приводятся различные показатели ормы" (M.Canali, 1981; J.Wiley, 1984; В.А.Люсов с соавт., 1983; О.Елисеев с соавт., 1988). Недавно выполненное когортное популяцион-е проспективное исследование продемонстрировало ассоциацию ГБ со ачениями всей шкалы скорости Na+/Li+ - противотранспорта в эритро-тах (В.Н.Ослопов, 1995). Мембранные нарушения обнаруженные при ГБ

и в ее преморбиде (S.T.Turner et а!, 1985) не выявляются при вторичных : пертензиях (N.Adragna et al. 1982; M.Trevisan et al. 1983; И.Ю.Постно] соавт., 1985; А.О.Елисеев, 1987).

Несомненно участие в патогенезе ГБ нервной системы. Согласно теор Г.ФЛанга (1950) и А.Л.Мясникова (1954), в основе развития заболевая лежит чрезмерное тоническое сокращение артериол в результате дисфу! ции церебральных вегетативных структур, вызванной нервно-психическ перегрузкой. Г.Ф.Ланг выдвинул тезис о значении конституциональн особенностей нервной системы, способствующих развитию ГБ. Результа клинических исследований свидетельствуют о существенных нарушен*: деятельности вегетативной нервной системы (ВНС), нейрогенной регу. ции кровообращения у лиц с ПАГ (B.Trimarco et al. 1981; A.M.Вей? соавт., 1980; В.А.Алмазов с соавт., 1991, 1992), больных ГБ (V.De Quattro al. 1975; И.К.Шхвацабая, 1982, 1985; Е.В.Белова, 1991) и у детей с наш ственной отягощенностью по АГ (J.Nielsen, 1989; М.С.Абдуллаходжае1 соавт., 1990). Вариабельность сердечного ритма, отражающая влияние сердечно-сосудистую систему регуляторных механизмов различи! уровней, существенно изменяется при эссенциальной гипертензии (1 Champlain et al., 1981; M.L.Muiesan et al., 1992).

Учитывая возможность генетической детерминированности характера i гетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и генетически обусловленность мембранных нарушений, представляется интересным i учение при ПАГ их взаимосвязи по всей шкале величин скорости Na+/L - противотранспорта в эритроцитах для раннего выявления наибол неблагоприятных клинико-фенотипических форм ПАГ. В доступа отечественной и зарубежной литературе мы нашли только одну близк} по тематике работу (T.Saito et al., 1989), в которой показана дисфункц: ВНС при мембранных нарушениях.

Цель исследования

Изучить показатели вариабельности ритма сердца и вегетативно гомеостаза при различных величинах скорости натрий-литиевого прот вотранспорта в эритроцитах у мужчин с пограничной артериальнс гипертензией.

Задачи исследования

1. Выявить особенности вариабельности ритма сердца у пациентов пограничой артериальной гипертензией по всей шкале величин скорос"; натрий-литиевого противотранспорта в эритроцитах.

2. Сравнить состояние вегетативной регуляции сердечной деятел носта у лиц с пограничной артериальной гипертензией и нормальны

фтериальным давлением при различных, уровнях скорости натрий-штиевого прогивотранспорта в эритроцитах.

3. Выявить в каждой группе мужчин с нормальными и пограничными :начениями артериального давления, проживающих в г.Казани, особен-юсти распределения НЬА - антигенов как фактора индивидуального |)енотипического различия, в целом и с учетом различных величин жорости натрий-литиевого противотраиспорта в эритроцитах.

Научная новизна

Впервые изучена вариабельность ритма сердца при пограничной артериальной гипертензии и установлена ее взаимосвязь со скоростью натрий-штиевого противотраиспорта в эритроцитах.

Впервые показана взаимосвязь вегетативной регуляции сердечной деятельности и величинами скорости натрий-литиевого противотранспор-а в эритроцитах при пограничной артериальной гипертензии. Для лиц с пограничной артериальной гипертензией установлена взаимовязь двух генетически детерминированных факторов: величин скорости ¡атрий-литиевого противотраиспорта в эритроцитах и НЬА - антигенов.

Практическая ценность работы

Полученные в ходе проведенных исследований результаты свидетельствуют о неоднородности пограничной артериальной гипертензии по слинико-инстру-ментальным характеристикам и генетически детермини-юванным факторам.

Показана значимость сочетанного применения методов анализа вариабельности ритма сердца, вегетативной регуляции сердечной деятельности 1 генетически детерминированных факторов (скорость натрий-литиевого гротивотранспорта в эритроцитах и распределение НЬА - антигенов) для »ыделения клинико-фенотипически однородных групп больных в общей труктуре пограничной артериальной гипертензии.

Разработаны критерии выявления в общей структуре пограничной 1ртериальиой гипертензии групп больных с различной степенью устойчи-юсти регу.тяторных механизмов, что позволяет применить дифференци-юванный подход к диспансерному наблюдению и ранней профилактике ипертоничес кой болезни.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Предложенные критерии выделения среди лиц с пограничной артериаль-юй гипертензией групп больных с различными клинико-гнструментальными характеристиками и генетически детерминированны-ш признаками и применение дифференцированного подхода к диспансер-

ному наблюдению и ранней профилактике развития гипертоническ< болезни внедрены в Казанском кардиологическом диспансере, поликлин ке №2 городской больницы №8, городской клинической больнице №6, г родской клинической больнице №7.

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации доложены на заседай! научного общества кардиологов (Казань, 1996), на совместном заседай кафедр пропедевтики внутренних болезней, кафедры невропатологи нейрохирургии и мед. генетики Казанского государственного медицинск го университета и кафедры терапии №1 Казанской государственнс медицинской академии (1996), проблемной комиссии по кардиологе Казанского государственного медицинского университета (1992).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на0страницах машинописного текста и состой из введения, обзора литературы, описания материала и методов исслед! вания, результатов собственных исследований, обсуждения результато: выводов, практических рекомендаций и списка литературы, которы включает 242 источника, в том числе 128 - иностранных авторов. Диссе] тация иллюстрирована 7 таблицами и 15 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

1. Характер вариабельности ритма сердца и вегетативной регул! ции сердечной деятельности при пограничной артериальной гипертензи взаимосвязаны со скоростью натрий-литиевого противотранспорта эритроцитах.

2. Сочетанная оценка вариабельности ритма сердца, характер вегетативной регуляции сердечной деятельности и скорости натрир литиевого противоранспорта в эритроцитах позволяет выделить сред лиц с пограничной артериальной гипертензией группу больных с явленш ми срыва регуляторных механизмов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В обследование вошли 83 мужчины в возрасте от 17 до 49 лет с ПА1 обследовавшиеся в Казанском кардиологическом диспансере и поликли

шке ПО КОМЗ по поводу ПАГ. Из исследования исключались пациенты с коричными гипертензиями, нарушениями ритма. Группу контроля юставили 81 практически здоровые мужчины - добровольцы того же юзраста из числа работников ПО КОМЗ и студентов КГМУ с нормальным АД и без указаний на подъемы АД в анамнезе.

Обследование включало в себя: опрос; измерение АД, проводившееся согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ; пальпацию и аускульта-_шю сердца и магистральных сосудов; ЭКГ в 12 стандартных отведениях; эхокардиографию с определением массы миокарда по формуле ЬЛасЬокг '1972); ультразвуковое исследование внутренних органов на УЗ-сканере 31М 50000 (Еваоге ВютесПса); при необходимости проводились экскреторная урография, осмотр глазного дна и консультация невропатолога.

Проводившееся всем определение максимальной скорости 1\а+/и+-противотранспорта в эритроцитах по методу М.Сапеэза (1980) заключается з измерении обмена внутриклеточного лития в загруженных этим ионом клетках на внеклеточный натрий из среды инкубации. О скорости Ка+/и+ ■ обмена судили по разности выхода (через 60 минут инкубации) в :реду, содержащую изоосмотическую концентрацию НаС1, и в среду, содержащую изоосмотическую смесь М§С12 и сахарозы. Кинетику выхода из клеток лития регистрировали методом атомной абсорбционной спехтрофотометрии в эмиссионном режиме.

Оценку вариабельности сердечного ритма, включавшую спектральный анализ (по методу быстрого преобразования Фурье) с определением мощности спектров волн в диапазонах частот (мс^): 0,01 - 0,07 Гц [мощность низкочастотной части спектра, Рн), 0,07 - 0,15 Гц (мощность среднечастотной части спектра, Рс), 0,15 - 0,50 Гц (мощность высокочастотной части спектра, Рв) и общей мощности спектра на всем диапазоне от 0 до 0,50 Гц (Р) (8.Акзе1гос1 е( а1. 1981,1985; М.МаИк, АЛ.Сатш, 1990) проводили по методу Р.М.Баевского (1984) с регистрацией ЭКГ в стандартных отведениях в течение 3 минут при скорости записи 50 мм/с.

Оценку функции ВНС проводили по показателям исходного вегетативного тонуса (ИВТ) и вегетативной реактивности (ВР) (А.М.Вейн с соавт.,1991). ИВТ определяет состояние симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и оценивается как эйтониче-ский, симпатикотонический и вагогонический (А.М.Вейн с соавт., 1991) по значению индекса напряжения (ИН) (Р.М.Баевский, 1984), определяемого при математическом анализе ритмограммы в положении пациента лежа: ИН < 30 у.е. - ваготония; ИН - 30-90 у.е. - эйтония; ИН > 90 у.е.' - симпати-котония. ВР оценивали по отношению ИН, определяемого анализом Я-Д интервалов на первой минуте активного ортостаза (ИН2) к ИН, выявленному при горизонтальном положении пациента после 10-минутного отдыха (ИН[). Выделены 3 варианта вегетативной реактивности на

переход из горизонтального в вертикальное положение (Н.А.Белокон Б.М.Кубергер, 1987): нормальный (симпатикотонический), гиперсимпап котонический, асимпатикотонический (таблица 1). ВПР - вегетативный показатель ритма - позволяет оценить взаимодейств! симпатических и парасимпатических влияний на ритм сердца: ВПР = 1/Мо х ¿X

Таблица

Оценка вегетативной реактивности_

Вегетативная реактивность (ИН2/ИН1)

ИН1 (у.е.) Асимпатикотон. Симпатикотонический Гиперсимпатикотон

<30 < 1,1 1,1-3 >3

30-60 <1 1 -2,5 >2,5

60-90 <0,9 0,9-1,8 > 1,8

Уровень мощности средних частот при спектральном анализе отражае состояние напряженности вегетативных систем через превалировани симпатического отдела. Мощность волн высокочастотного спектр указывает на вклад перасимпатических структур. Ииндекс централизашг (ИЦ), отражает баланс симпатических и парасимпатических влияни: (Р.М.Баевский с соавт., 1984; M.Pagani et al. 1986): ИЦ = Рс/Рв.

HLA - типирование проводили методом двуступенчатого лимфоцито токсического теста по P.Terasaki и J.McClelland ( 1964). Учет реакци осуществляли путем идентификации погибших клеток. Выявляли 9 HLA антигенов локуса A: Al, А2, A3, А9, А10, All, Awl9, А28, Aw36; 16 HLA антигенов локуса В: В5, В7, В8, В12, В13, В14, В15, В16, В17, В18, В21 В27, В35, В40, Bw41, Bw70; 5 HLA-антигенов локуса С: Cw2, Cw3, Cw4 Cw5, Cw6. Статистическую обработку данных осуществляли согласш Ю.М.Зарецкой (1983) и Л.А.Певницкого (1988) с коррекцией вероятносп ошибки по числу тестируемых антигенов исследуемого локуса (спосо( Бонферони): Рс = р х к, где Рс - корректированное значение вероятносп ошибки, к - число тестируемых антигенов исследуемого локуса.

Статистическая обработка результатов производили на ПЭВМ IBM PC i использованием набора статистических программ "Statgraphics", вереи; 2.1. Кроме вычисления средних показателей, дисперсии, среднего квадра тического отклонения применен квантильный анализ распределения i корреляционный анализ. Использовался тест Стьюдента для оценю значимости различий между данными исследований в различных группах При р<0,05 различия считались достоверными (А.М.Мерков с соавт. 1974).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При тщательном скрининге были образованы 2 сравнимые группьг. лица ТАГ - 83 чел&века (средний возраст 42±0,6 лет) и контрольная группа - 81 ловек (средний возраст 37,1 ±0,9 лет). Лица с ПАГ в 88% наблюдений 1едъявляли следующие жалобы: головные боли - 67,5%; головокружение -,6%; боли в области сердца - 24,1%; сердцебиение - 7,2%; носовые овотечения - 4,8%; быстрая утомляемость и плохой сон - 16,9%; плохая реносимость жары, духоты и транспорта - 26,5%; игра вазомоторов -,9%; метеотропность жалоб отмечалась у 34,9% обследованных. Основ-я доля приходится на те, которые обусловлены АГ и т.н., "вегетативные" шобы. В" 12% наблюдений у лиц с ПАГ жалобы отсутствовали: .;.'". ■ . Среднее'значение скорости Ка^/У"1" - прогивотранспорта в эритроцитах лиц с ПАГ составила 32 К4± 12,4 мкмоль 1Л/л клеток в час', а в группе нтроля - 286,5±12,4 мкмоль О/л клеток в час (р<0,05), однако разброс ачений находился в пределах 23-578 мкмоль У/л клеток в час. Все ¡следованные были разделены на 4 сравнимые группы (квартили) по личине скорости Ка+/У+ - противотранспорта: в I квартиль (23-215 смоль У/л кл.в час) вошли 15 больных с ПАГ (39,2±0,5 лет) и 25 человек 7±0,8 лет) из контрольной группы; во II квартиль (216-293 мкмоль У/л час) - 16 больных (43±0,7 лет) и 23 здоровых (37;5±0,9 лет); в Ш артиль (294-383 мкмоль У/л кл.в час) - 26 больных (41,8±0,9 лет) и "1 б оровых (37±0,8 лет); в IV квартиль (384-578 мкмоль У/л кл.в час),- 26 шьных(42,2+0,6 лет)и 17 здоровых (37,6±0,7 лету." ' ь ' ■•"--■-- - -

Таблица 2.

'редняя длительность АГ в квартилях Ка+/У+-противотранспорта в ..

I квартиль II квартиль III квартиль IV. квартиль

9,7 ± 1,2 лет 8,8 ± 1,6 лет 9,5 ± 1,5 лет 10,1 ± 1,6 лет

р>0,05

Продолжительность АГ колебалась от 4 месяцев до 27 лет (таблица 2).;. • Наследственная отягощенность выявлена у 54,6% лиц с ПАГ и у 35,4% в уппе контроля (р<0,05). Интересно, что у больных ПАГ она максцмаль-i в III квартале и минимальна во II квартиле, а у здоровых - наоборот аблйцаЗ). ' .. - .

. Таблица 3.

Наследственная отягощенность по АГ в квартилях Na+/Li+-

противотранспорта в эритроцитах (по данным анамнеза)

Группы • I квартиль II квартиль III квартиль IV квартиль

ПАГ 46,7% 29,4% '64% • 36%

Контроль 40%" 43,5% 18,8% 33,3%'

Данный факт в настоящее время не имеет достаточно убедительна объяснения и требует дальнейшего изучения, однако нельзя исключит отсутствие у обследованных сведений о заболеваниях близких родствен ков, что и отразилось на наших результатах.

У 5 лиц с ПАГ и у 3 в контрольной группе аускультативно определял: функциональные шумы над областью сердца.

Таблиц!

Масса миокарда в квартилях №+/1л+-противотранспорта в эритро-

цитах (г.)

Группы I квартиль II квартиль III квартиль IV квартиль

ПАГ 135,4±5,8 124,9±4,5 131,7±5,1 128,7±4,6

Контроль 117,3±6,2 130,9±7,7 125,9±7,3 119,9±6,8

р>0,05

Масса миокарда левого желудочка (таблица 4) составила 131±3,1 г. у л с ПАГ и 123,1 ±5,9 г. в группе контроля (р>0,05). В группе ПАГ минима ные значения во II и IV квартилях хорошо согласуются с меньшей прод< жительностью АГ во II квартиле, а в IV квартиле объясняется исто! нием симпатических структур в условиях повышенной нагрузки на В1 при высокой скорости противотранспорта в эритроцит

(В.Н.Швалев с соавт.,1992).

Результаты исследования вариабельности сердечного ритма, вкл чающего спектральный анализ, в группе лиц с ПАГ продемонстрирова наличие ярких закономерностей. Исходно достоверно ниже (р<0,05), че» группе контроля в целом, была величина коэффициента вариации (С (4,39±0,33% и 5,59±0,47% соответственно). Уменьшение у лиц с Ш величины СУ, относящегося к основным критериям вариабельности Я интервалов, свидетельствует о снижении естественной изменчивое частоты сердечных сокращений по сравнению со здоровым контроле Поквартально достоверные различия были обнаружены для среднего И интервала (М) (0,97±0,05 сек. и 0,81±0,03 сек.; 0,92±0,04 сек. и 0,97±0, сек.) и моды (Мо) (0,94±0,04 сек. и 0,78±0,03 сек.; 0,89±0,04 сек. и 0,94±0, сек.) в I и III квартилях (р<0,05). Активная ортостатическая проба выяви общую тенденцию к снижению в квартилях скорости Ма+/Ы+ - против транспорта значений таких показателей, как среднеквадратическ отклонение (а) , вариационный размах (ёХ) и СУ (кроме I квартал причем в IV квартиле а (0,048±0,009 и 0,024±0,01), <ЗХ (0,27±0,05 сек. 0,12±0,01 сек.) и CV (6,79±0,98% и 3,59±0,22%) стали достоверно ниже, « в группе контроля при такой же функциональной нагрузке (р<0,0. Одновременно во всех квартилях у лиц с ПАГ наблюдалось возрастай амплитуды моды (АМо), которая достигла максимума в IV кварти (59,4±3,9%), превышая (р<0,05) этот показатель соответственно в контро

(45,6+4,3%). Во всех квартилях достоверно уменьшилась при ортостати-ческой пробе продолжительность М (I квартиль - с 0,97±0,05 до 0,73±0,06 сек., р<0,005; И квартиль - с 0,96+0,08 до 0,77+0,07 сек., р<0,05; III квартоль - с 0,92±0,04 до 0,72±0.03 сек., р<0,001; IV квартиль - с 0,86±0,04 до Э,65±0,03 сек., р<0,05) и Mo (I квартиль - с 0,94±0,04 до 0,70±0,06 сек., р<0,05; II квартиль - с 0,90±0,13 до 0,73±0,11 сек., р>0,05; III квартиль - с ö,89±0,04 до 0,66+0,03 сек., р<0,05; IV квартиль - с 0,84±0,04 до 0,64±0,03 сек., р<0,05). Эти изменения указывают на снижение вариабельности ритма сердца на фоне увеличения ЧСС в группе лиц с ПАР при функцио-яальной нагрузке (ортопроба). Важнейшим подтверждением такого вывода служит одновременно обнаруженная достоверная обратная корреляция среднеквадратического отклонения, вариационного размаха и коэффициента вариации (таблица 5) - основных характеристик вариабельности R-R интервалов со скоростью Na+/Li+ - противотранспорта в эритроцитах. Подобных корреляционных связей в группе контроля выявлено не было. Следовательно, снижение вариабельности ритма сердца характерно для лиц с ПАГ при функциональной нагрузке и оно тем шачительнее, чем выше скорость Na+/Li+ - противотранспорта в эритроцитах, будучи наиболее выраженным в IV квартиле. Само по себе это *вление служит в известной мере неблагоприятным прогностическим тризнаком, т.к. хорошо известно о появлешш ригидного ритма у больных перенесших инфаркт миокарда с высоким риском внезапной смерти, с эпасными для жизни аритмиями, с сердечной недостаточностью (G.I.Mar-

Таблица 5.

Коэффициенты корреляции скорости натрий-литиевого противотранспорта в эритроцитах с некоторыми показателями вариабельности ритма

Показатели В горизонтальном положении При ортопробе

М -0,39* -0,33

Рв (%) 0,47* -0,11

а -0,18 -0,53**

dX -0,20 ' -0,43*

CV 0,03 -0,54**

Примечание: р - показатель достоверности корреляции: * - р<0,05;

** -р<0,01.

т ег а1. 1987; ХНауапо « а1. 1990; О.<3а$о1о ег а1. 1992; Ь-Бе! е1 а1. 1994) и, тконец, с эссенциальной гипертензией (М.Ь.МшеБап ег а1. 1992). Следует »тметить, что наилучшие показатели ВРС как у лиц с ПАГ, так и в группе юнтроля установлены во II квартиле, где исходно и при ортопробе [аблюдаются максимальные значения М, Мо, сг, с!Х, СУ и минимальные -

АМо. Таким образом, учитывая столь выраженные межквартильнь различия показателей математического анализа сердечного ритма выявленное уже на стадии ПАГ в IV квартиле снижение ВРС може рассматриваться как еще один критерий, способствующий выделению общей структуре ПАГ группы больных, имеющих более высокий рис развития гипертонической болезни.

Оценка вегетативной регуляции сердечной деятельности продемонстр! ровала повышение симпатических влияний у лиц с ПАГ одновременно ростом скорости Ка+/1л+ - противотранспорта. Мы наблюдали практич! ски линейное снижение длительности среднего 11-11 интервала от 1 к I квартилю, носившее характер достоверной обратной корреляции (таблиг 5). Это сочетается с преобладанием симпатикотонии в исходном вегет: тивном тонусе и гиперсимпатикотонического типа вегетативной реактга ности в группе лиц с ПАГ в целом и, особенно в IV квартих (симпатикотония в ИВТ у 90% лиц с ПАГ и у 33,3% в группе контроля; В по гиперсимпатикотоническому типу у 70% лиц с ПАГ и у 33,3% в контр« ле). Спектральный анализ вариабельности И-Я интервалов выявил » входное увеличение вклада высокочастотного спектра (Рв(%)) в общу] мощность, так же достоверно коррелирующее с ростом скорости Ма+/1л+ протавотранспорга в эритроцитах (таблица 5). Величина индекса центр; лизации, дающая представление о симпато-вагусном взаимоотношени уменьшалась от квартиля к квартилю, т.е. в IV квартиле наряду с росто симпатической и парасимпатической активности наблюдается относител) ный баланс между отделами ВНС (рис.1). Таким образом, по наши данным у лиц с ПАГ в покое при высокой скорости Ка+/Ы+ - против< транспорта в эритроцитах (в IV квартиле) вегетативные влияния приобр' тают тип напряженного неустойчивого равновесия.

а) Группа ПАГ б) Группа контроля

Ни. Пки. Шк>. [Л'кв. Ьи. ¡Ья- Шк». ГУ'к».

О исходное положение □ ортопроба □ исходное положение □ ортопроба

Рис. 1. Изменение индекса централизации при активной ортостатической

пробе. .

Ситуация координально меняется при функциональной нагрузк демонстрируя в IV квартиле больных ПАГ срыв регуляторных механи: мов. Значительно повышается тонус симпатического отдела. Так, на фог

эстоверного (p<0,05) роста общей мощности спектра частот вариабель-эсти R-R интервалов (с 111,9±16,9 мс^ до 191,9±27,1 мс^), мощность в >еднечастотном диапазоне спектра увеличивается в большей степени (с К7±2,6 мс^ до 43,1 ±8,6 мс2; р<0,02), чем в высокочастотном диапазоне (с >,3±7,9 мс^ до 107,4+14,2 мс2; р<0,02) . Соответственно меняется и вклад 1Ждого из этих диапазонов частот в общую мощность спектра, отражая :м самым изменение состояния отделов ВНС, формирующих вегетативен баланс: Рс - с 13,8% до 21,9% (р<0,05), а Рв - с 51,1% до 57,1%. Под-1ерждением неадекватного изменения активности парасимпатического гдела может служить и уже описанная выше корреляционная зависимость dX и CV у лиц с ПАГ от скорости Na+/Li+ - противотранспорта в >итроцитах. Характерна динамика индекса централизации, который при угопробе снижается у всех обследованных в группах ПАГ и контроля, юме IV квартиля ПАГ, где он растет, демонстрируя повышение роли ¡игральных вегетативных структур в регуляторных процессах (рис. 1).

Полученные результаты хорошо согласуются с данными эксперимен-льных и морфологических исследований, проведенных на спонтанно [пертензивных крысах с высокой скоростью трансмембранного тран-юрта Na+ в эритроцитах (модель артериальной гипертензии человека) и iотологическом материале вегетативных структур сердца больных, радавших ГБ. В работах Г.М.Кравцова с соавт. (1983) и В.Н.Швалева с 'авт. (1992) были выявлены изменения на уровне ганглиев и синаптосом, «ванные усилением и последующим истощением симпатических влия-ш при высокой скорости Na+/Li+ - противотранспорта в эритроцитах, ожно считать, что имено такие морфологические и функциональные изменяя, связанные с наличием генетически детерминированных мем-»анных нарушений, обусловили характерную для лиц с ПАГ в IV артиле смену исходно неустойчивого симпато-вагусного равновесия на ыв вегетативных регуляторных механизмов при активной ортостати-ской пробе. Таким образом, характерные для больных ПАГ свысокой оростью Na+/Li+ - противотранспорта в эритроцитах нарушения ВНС аствуют в патогенетических механизмах реализации артериальной пертензии, что дает возможность рассматривать лиц с ПАГ IV квартиля к "группу риска" по ГБ.

-TLA - типирование было проведено у 76 лиц с ПАГ и у 66 в контрольной уппе. Из них 34 чел. входило в состав I квартиля, 33 чел. входило во II аршль, 36 чел. - в III квартиль и 38 чел. - в IV квартиль. При сравнении стот распределения антигенов гистосовместимости в этих двух группах твлено повышение частоты антигена Cw6 в группе лиц с ПАГ и еобладание антигена В8 в группе контроля (р<0.05). Однако при корри-ровании значения р способом Бонферени оказалось, что Рс>0.05 в оих случаях. Таким образом, говоря о сравниваемых группах в целом,

Таблиц;

Распределение НЬА-антигенов в квартилях.

Анти гены I квартиль II квартиль III квартиль IV квартиль

ПАГ (%) Контроль <%) ПАГ (%) Контроль <%> ПАГ (%) Контроль (%) ПАГ (%) Контре {%)

А1 28,57 45,0 25,0 29,41 59,09 42,86 39,13 53,33

А2 21,10 0 0 0 4,55 7,14 17,39 20,0

АЗ 0 5,0 0 0 0 7,14 0 6,67

А9 14,29 30 6,25 41,18* 13,64 21,43 26,09 26,67

А10 14,29 15,0 18,45 11,76 27,27 21,43 13,04 13,33

А11 0 25,0* 6,25 5.88 22,73 7,14 13,03 20,0

А19 14,29 10,0 6,25 11,76 9,09 21,43 13,04 20,0

А28 21,70* 0 0 ■ 0 4,55 7,14 17,39 20,0

А36 0 5,0 0 0 0 7,14 0 6,67

Ах 21,30 10,0 25,0 23,53 13,64 14,29 17,39 0

В5 25,57 5,0 12,50 11,76 9,09 21,43 17,39 33,33

В7 0 5,0 6,25 5,88 0 0 4,35 0

В8 14,29 30,0 6,25 17.65 0 28,57* 8,70 6,67

В12 28,57 20,0 25,0 17,65 9,09 21,43 8,70 6,67

В13 21,43 20,0 12,50 11,76 9,09 14,29 17,39 13,33

В14 0 5,0 0 0 0 0 0 6,67

В15 7,14 20,0 6,25 28,41 22,73 14,29 30,43 20,0

В16 7,14 10,0 6,25 0 9,09 0 4,35 * 0

В17 7,14 0 12,50 11,76 9,09 7,14 4,35 6,67

В18 0 5,0 0 11,76 13,34 0 8,7 0

В21 0 0 0 5,88 4,55 7,14 0 0

В 27 14,29 15,0 6,25 17,65 9,09 7,14 4,35 13,33

В35 0 15,0 37,50* 5,88 18,18 0 8,70 13,33

В40 21,43 15,0 18,75 35.29 31,28 28,57 30,43 26,67

В41 0 0 6,25 5,88 0 0 4,35 6,67

В70 0 5,0 6.25 5,88 0 0 4,35 0

Ву 35,71 10,0 12,50 0 9,09 21,43 21,74 13,33

С2 28,57 20,0 37,5 29,41 13,64 35,71 30,43 20,0

сз 21,43 25,0 12,50 23,53 27,27 21,43 21,74 40,0

С4 28,57 25,0 43,75 58,82 13,64 14,29 26,09 40,0

С5 7,14 25,0 18,75 17,65 22,73 21,43 17,39 13,33

С6 7,40 5,0 12,50 0 9,09 0 13,04 0

Сг 71,43 75 56,25 52,94 81.82 85,71 69,57 60,0

* - Рс<0,05

ы можем констатировать лишь тенденцию к повышению частоты нтигена Cw6 и снижению частоты В8 у лиц с ПАГ.

Наибольшие различия по частоте встречаемости HLA - антигенов казались в I квартале (таблица 6). Более часто в группе ПАГ встречались ктигены А2 (21,1%) и А28 (21,7%), а среди здоровых - антиген All (25%). Достоверными оказались различия лишь для А28 и А11 (Рс<0.05). Следо-ательно, можно говорить о том, что для лиц со значениями скорости fa+/Li+ - противотранспорта в диапазоне 23-215 мкмоль Li/л клеток в час ятиген А28 ассоциирован с пограничными цифрам артериального авления. Антиген All выполняет для лиц I квартиля роль антигена-ротектора.

Очень интересные результаты получены во II квартиле (таблица 6), где гмечено достоверное повышение частоты антигена В35 (37,5% против ,9% у здоровых), который по данным J.Henrotte и соавт. (1990) участвует контроле внутри- и внеклеточного уровня ионов Mg2+, а роль антиге-а-протектора играет А9, что хорошо согласуется с данными полученными т различных популяций (R.Petel,J.Johnson, 1981,1982; B.Forsberg, .Low, 1983; B.Freedmanet al., 1991; В.Н.Ослопов, 1995). Обращает на себя шмание факт того, что показатели вегетативного реагирования у лиц с 'АГ в этом квартиле не отличались от контроля, однако характер распре-зления HLA- антигенов позволяет выделить лиц с ПАГ П квартиля в еще дну "группу риска" по ГБ, но с иными патогенетическими механизмами азвития АГ, чем в IV квартиле.

В III квартиле максимально выражена роль В8 как антигена-протектора, го отразилось на картине распределения частот HLA - антигенов в >уппах ПАГ и контроля в целом. Повышение частоты встречаемости нтигена В35 у лиц с ПАГ оказалось статистически не значимым. Весьма примечательным является распределение антигенов гистосовмес-шости в IV квартиле. Не обнаружено достоверных различий в частотах лречаемости антигенов среди лиц с ПАГ и здоровых. Более того, частота нтигена В8, выполняющего протекторную функцию в общей массе Зследованных и III квартиле, у здоровых в этом квартиле сопоставима с 1стотами встречаемости его у лиц с ПАГ в целой группе и при поквар-иьном разделении, т.е. здоровые IV квартиля по иммуногенетическим фактеристикам более похожи на лиц с пограничной артериальной тертензией, чем на здоровых других квартилей.

Сравнение распределения HLA - антигенов между квартилями не дало эстоверных различий.

Полученные результаты хорошо сочетаются с литературными данными з различным популяциям в мире. Так, повышение частоты антигена В35 у тертоников и протекторная роль В8 среди белых американцев выявлена .Petel и J Johnson (1982), возрастание частоты А2 наблюдается у больных сенциальной гипертонией в бразильской популяции (M.Gerbase-DeLima

е! а!.,1992). Протекторная роль антигена А11 для ПАГ и гипертоничес; болезни отмечается в работах Ю.С.Титтсова с соавт. (1990) для ленингр ской и Е.В.Ткаченко с соавт. (1989) для киевской популяций.

Выявление в квартилях различий по антигенам, ассоциированным с П и антигенам-протекторам, а также особенностей распределения НЬА -тигенов в IV квартиле, позволяет говорить об иммуногенетичеа неоднородности обследованных групп с разным уровнем скоро трансмембранного транспорта натрия в эритроцитах.

Таким образом, можно констатировать гетерогенность ПАГ по мко] признакам. Использование величин скорости Ка+Ял+ - противотрансп та в эритроцитах в качестве базового критерия дифференциации позвол разделить всех больных ПАГ с различными генетическими характерис ками и типами вегетативной регуляции сердечной деятельности на дос точно однородные группы со сходными патогенетическими механизм* развития АГ. Метод сочетанного использования генетически детерми рованных факторов (Ма+/1л"1: - противотранспорта и НЬА - фенотипа определения взаимосвязанных с ними типов вегетативного реагировани вариабельности рима сердца у лиц с ПАГ дает возможность определ группы больных, нуждающихся в диспансерном наблюдении и позвол; при необходимости, своевременно начать проведение адекватных лечеб: профилактических мероприятий. В то же время требуются дальнейшие следования для определения новых факторов, участвующих в формиро нии ГБ у лиц с ПАГ, имеющих различные взаимосвязи регулятора механизмов с генетически детерминированными признаками.

ВЫВОДЫ

1. У лиц с пограничной артериальной гипертензией выявл« снижение вариабельности ритма сердца при функциональной нагруз коррелирующее с повышением скорости Ма+/Тл+ - противотранспорт; эритроцитах.

2. Выявлено исходное повышение степени напряженности механ мов вегетативной регуляции сердечной деятельности с увеличен! скорости Ка+/У+ - противотранспорта в эритроцитах у лиц с погран; ной артериальной гипертензией.

3. У лиц с пограничной артериальной гипертензией при значен! скорости Ка+/1л+ - противотранспорта в эритроцитах 384 - 578 мкмс и/л клеток в час выявлен срыв вегетативной регуляции сердечной деяте ности.

4. Наиболее устойчивый характер вегетативной регуляции сердечи деятельности и вариабельности ритма сердца, близкий к таковому у ли нормальным артериальным давлением наблюдается у больных с пог]

[ичной артериальной гипертензией при значениях скорости Na+/Li+ -фотивотранспорта 216 - 293 мкмоль Li/л клеток в час.

5. Установлена взаимосвязь различных значений скорости Na+/Li+ -[ротивотранспорта в эритроцитах у лиц с пограничной артериальной ипертензией с распределением HLA - антигенов.

6. В формировании гетерогенности пограничной артериальной ипертензии важную роль играет совокупность характера вегетативной ре-уляции сердечной деятельности и жестко генетически детерминированных-1 акторов (значение скорости Na+/Li+ - противотранспорта и распределена HLA - антигенов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления "групп риска" по гипертонической болезни среди :иц с пограничной артериальной гипертензией следует использовать всю жалу значений скорости натрий-литиевого противотранспорта в эритроцитах в сочетании с HI.А-тапированмем, анализом вариабельности ритма ердца и вегетативной регуляции сердечной деятельности.

2. При решении вопроса о диспансерном наблюдении, у лиц с ограничной артериальной гипертензией, имеющих величины скорости атрий-литиевого противотранспорта 216-293 и 384-578 мкмоль Li/л леток в час, следует учитывать данные сочетанной оценки вариабель-ости ритма сердца, характера вегетативной регуляции сердечной деятель-ости и HLA-фенотип.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Н.Р.Хасанов, В.Н.Ослопов, АА.Курмышкин. О предсказательной енности мембранных нарушений и антигенов гистосовместимости в азвитии артериальной гипертонии.// Современные методы диагностики и ечения. Материалы региональной научно-практической конференции. -Казань - Альметьевск, 1992. - с. 147.

2. В.Н.Ослопов, М.Ф.Исмагилов, Д.Р.Хасанова, Н.Р.Хасанов. »собенности вегетативного гомеостаза у лиц с пограничной артериальной ипертензией при различных уровнях Na+-Li+- противотранспорта в ритроцитах.// Новые методы диагностики и лечения. Материалы респу-ликанской научно-практической конференции. - Казань - Нижнекамск, 994.-с. 15-16.

3. Khasanova D.R., Khasanov N.R., Yakupov E.Z., Ismagilov M.F., »slopov V.N. Psychovegetative Syndrome Manifestation at Different Levels of ia+-Li+ Countertransport in Erythrocyte Membrane.// Brain Pathology.

Materials of XII International Congress of Neuropathology. - Toront Canada, 1994. -V.4. -N4. -P.539.

4. Jacupow E., Khasanova D., Ismagilov M., Oslopow V., Khasanow ] Electromyography data at SHR.// VHIth International symposium on SHR ai related studies. - Osaka, Japan, 1994. - P-P-17. - S41.

5. Н.Р.Хасанов, В.Н.Ослопов, А.С.Галявич, Г.М.Камало Д.Р.Хасанова. Вегетативная регуляция ритма сердца при пограничной а териальной гипертензии.// Актуальные проблемы кардиологии. Тезис докладов научно-практической конференции, посвященной 10-лети кардиологического диспансера г.Казани. - Казань, 1995. - с.42-43.