Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Вариабельность артериального давления у больных гипертонической болезнью, связь с состоянием вегетативной нервной системы и органов-мишеней

На правах рукописи

ЕМЕЛЬЯНОВ Игорь Витальевич

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ, СВЯЗЬ С СОСТОЯНИЕМ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте кардиологии имени ВА. Алмазова Министерства здравоохранения и социального развития, г. Санкт-Петербург

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Александра Олеговна Конрада Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Александр Сергеевич Свистов, доктор медицинских наук Виктор Михайлович Тихоненко

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «

г. в на заседании диссерта-

ционного совета Д.208.054.01 при Научно-исследовательском институте кардиологии имени ВА Алмазова (194156, г. Санкт-Петербург, пр. Пархоменко, д. 15) в зале заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

А. О. Недошивин

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ] БИБЛИОТЕКА I

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Артериальная гипертензия (АГ) - одно из наиболее распространенных заболеваний, опасных осложнениями со стороны сердца, сосудов, мозга, почек. Выраженность изменений органов-мишеней зависит не только от уровня артериального давления (АД), определяемого при разовых измерениях. Поражения органов-мишеней гораздо более тесно коррелируют со средними показателями АД по данным суточного мони-торирования (PerloffD. et al., 1991; Verdecchia P. et al., 1994). Это может быть связано с тем, что АД у больных постоянно меняется в зависимости от многих внешних и внутренних факторов, что убедительно подтверждено при проведении длительного мониторирования АД. В связи с этим внимание исследователей сосредоточено на таком важном феномене, как вариабельность АД (Parati G., 2003; Staessen JA. et al., 1999).

Вариабельность АД принято оценивать на основании расчета среднего квадратичного отклонения (СКО) от уровня среднего значения давления за определенный период времени (сутки, день или ночь) или коэффициента вариации - отношения СКО к величине усредненного за этот же период времени показателя давления. Не менее важен анализ суточного профиля АД по величине индекса ночного снижения (ИНС) АД - отношения разности средних величин дневного и ночного АД к величине среднего АД за день. Не окончательно выяснена воспроизводимость показателей вариабельности давления. По мнению некоторых исследователей (Frattola A et al., 1993) характеристики профиля давления довольно надежно воспроизводятся. С другой стороны, Т. Pickering (1998) показал, что примерно у половины пациентов с АГ при повторных мониторированиях вариабельность АД заметно снижается.

Вариабельность АД отражает комплекс расстройств регуляции давления, взаимодействие которых определяет своеобразие заболевания в конкретной клинической ситуации. Механизмы повышения вариабельности АД многообразны и до настоящего времени окончательно не уточнены (Mancia G., Grassi P., 2000). Определенное значение придается как внешним (психоэмоциональным, физическим нагрузкам), так и внутренним факторам - активации симпато-адреналовой системы, нарушениям баро-рефлекторного контроля, уменьшению эндотелийзависимой вазодилатации в ответ на различные прессорные стимулы (Mancia G. et al., 1997).

К настоящему времени накапливается все больше данных о взаимосвязи высокой вариабельности АД и поражений органов-мишеней при гипертонической болезни ГБ. Основываясь на данных масштабных исследований (Mancia G., Paгati G., 2000) было установлено, что с увеличением вариабельности АД на протяжении суток возрастает риск сердечно-сосудистых осложнений, что сопровождается значимым утолщением стенок магистральных артерий и нарастанием степени гипертрофии левого желудочка. Однако остается неизученным, является ли избыточная вариабельность АД причиной структурных изменений сердца и сосудов или следствием повышения жесткости сосудистой стенки. При этом среди многообразных показателей, характеризующих вариабельность АД, представляется актуальной задача выбора оптимальных, связанных со степенью органных поражений и особенностями течения АГ.

Мишенью антигипертензивной терапии является не только достижение целевого уровня АД, но и снижение вариабельности АД и «нормализация» его профиля. Известно, что лекарственные средства с различными механизмами действия, эффективно снижающие АД, по-разному влияют на его вариабельность (Горбунов В.М. и со-авт., 2003; Paгati G., Mancia G., 1999). Снижение избыточной вариабельности АД сопровождается улучшением прогноза заболевания (Mancia G. et 81., 1997; Paгati G., 2003). Представляется важной оптимизация антигипертензивной терапии с позиций коррекции выраженных колебаний АД.

Поэтому следует признать актуальность изучения факторов, определяющих феномен вариабельности АД, его связи с состоянием вегетативной регуляции кровообращения и органов-мишеней при ГБ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Выявить факторы, определяющие вариабельность артериального давления у больных гипертонической болезнью, определить ее значение для развития поражений органов-мишеней и динамику на фоне антигипертензивной терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Оценить воспроизводимость показателей, характеризующих вариабельность артериального давления при суточном мониторировании пациентов с гипертонической болезнью.

2. Проанализировать связь личностных особенностей и образа жизни (эмоциональных реакций, физических нагрузок) с вариабельностью артериального давления у больных гипертонической болезнью.

3. Оценить взаимосвязь артериального давления с состоянием вегетативной регуляции кровообращения у больных гипертонической болезнью.

4. Определить взаимосвязь вариабельности артериального давления и структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы при гипертонической болезни.

5. Оценить влияние терапии антигипертензивными препаратами различных классов на вариабельность артериального давления.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Факторами, определяющими вариабельность артериального давления при гипертонической болезни, являются возраст, длительность заболевания, степень артериальной гипертензии, реакции АД на ортостатические, психоэмоциональные и физические нагрузки, а также относительная активация симпатической нервной системы

Повышение вариабельности артериального давления в течение суток ассоциировано с поражениями органов-мишеней при гипертонической болезни.

На фоне сопоставимого антигипертензивного эффекта влияние препаратов на показатели вариабельности артериального давления при суточном мониторирова-нии существенно различается. Длительная антигипертензивная терапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента эналаприлом и агонистом имидазоли-новых рецепторов рилменидином сопровождается снижением вариабельности и нормализацией суточного профиля артериального давления.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Установлено, что показатели среднего квадратичного отклонения и индекс ночного снижения артериального давления обладают высокой воспроизводимостью и связаны с вьфаженностью поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии 1-2 степени.

Продемонстрировано, что повышение вариабельности артериального давления в течение суток сопряжено с гипертензивными реакциями при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, медицинском осмотре.

Выявлены связи вариабельности артериального давления с уровнями тревожности и алекситимии, появлением депрессивных тенденций, нарушением механизмов психологической адаптации у больных артериальной гипертензией.

Установлено, что при артериальной гипертензии 1 степени повышение вариабельности артериального давления сопровождается гиперсимпатикотонией при ортостатических нагрузках. При артериальной гипертензии 2 степени у пациентов с повышенной вариабельностью артериального давления симпатическая активность относительно повышена на фоне выраженного снижения парасимпатических влияний на ритм сердца.

Показано, что у больных гипертонической болезнью на фоне лечения рилме-нидином происходит снижение показателей вариабельности артериального давления на протяжении суток.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Показано, что повышение вариабельности артериального давления ассоциировано с более выраженной степенью морфо-функциональных изменений сердца, крупных сосудов, маркерами повреждения почек у больных гипертонической болезнью. Суточное мониторирование артериального давления позволяет выделить группу пациентов с гипертонической болезнью с повышенной вариабельностью артериального давления, которая сопряжена с более выраженным поражением органов-мишеней и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

Выявлено, что повышение артериального давления при медицинском осмотре (гипертензивный феномен «белого халата») у больных артериальной гипертензией ассоциировано с повышенной вариабельностью артериального давления при суточ-

ном мониторировании. Выявление повышенной вариабельности артериального давления у пациента может свидетельствовать о гипертензивных реакциях при медицинском осмотре.

Длительная антигипертензивная терапия эналаприлом и рилменидином сопровождается снижением вариабельности артериального давления в течение суток и приводит к восстановлению нормального суточного профиля давления. Препараты данных групп рекомендуются больным с повышенной вариабельностью артериального давления при суточном мониторировании.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы выполненного исследования представлены в виде докладов на Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Санкт-Петербург, 2002), конгрессе кардиологов стран СНГ (г. Санкт-Петербург, 2003), Европейском конгрессе кардиологов (г. Прага, 2002), научно-практической конференции в рамках медико-социальной акции «Неделя здорового сердца и мозга» (г. Санкт-Петербург, 2002, 2003, 2004), заседаниях проблемной комиссии НИИ кардиологии имени В.А.Алмазова (г. Санкт-Петербург, 2003, 2004). По результатам диссертации опубликовано 14 печатных работ.

В результате исследования получен Патент РФ № 2213517 на изобретение «Способ оценки феномена «white coat» у больных артериальной гипертензией». По материалам исследования подготовлены методические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Методика выявления артериальной гипертензии «белого халата». Тактика ведения больных».

Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс в Научно-исследовательском институте кардиологии имени В.А. Алмазова Министерства здравоохранения и социального развития РФ (г. Санкт-Петербург), в практическую работу кардиологического отделения городской больницы № 2 (г. Санкт-Петербург).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения и выводов. Указатель литературы включает 218 источни-

ков, из них 35 - отечественных и 183 - иностранных. Работа содержит 11 рисунков и 25 таблиц.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включено 156 больных (113 мужчин и 43 женщины) АГ 1-2 степени в возрасте от 20 до 50 лет, длительностью заболевания от 2 до 17 лет. В исследование не включались больные, страдающие ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, нарушениями ритма сердца, кардиомиопатиями, обструк-тивными заболеваниями легких, сахарным диабетом. Необходимым условием включения в исследование было наличие удовлетворительного по качеству изображения при эхокардиографическом исследовании и отсутствие гемодинамически значимых изменений клапанов сердца, нарушений локальной сократимости миокарда, легочной гипертензии и признаков дисфункции левого желудочка (снижения фракции выброса менее 50%).

Всем пациентам предварительно отменялись антигипертензивные лекарственные средства, и все исследования проводились по крайней мере по истечение 5 периодов полувыведения соответствующего препарата.

Степень АГ и стадия заболевания определялись в соответствии с Рекомендациями ВНОК(2001).

В качестве контрольной группы для определения показателей вариабельности АД обследованы 26 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с основной группой исследования. Ни один обследованный контрольной группы не получал лекарственных препаратов за 2 недели до исследования.

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось с использованием портативного прибора «SpaceLabs 90207» («Spacelabs medical», США) в соответствии с рекомендациями IV Международной конференции по амбулаторному мониторирова-нию АД (Staessen J.A. et al. ,1995), а также с «Методическими рекомендациями № 96/234», утвержденными МЗ РФ 06.12.1996 (Рогоза А.Н. и соавт., 1996).

Для оценки вариабельности АД рассчитывались СКО от средних значений АД.

Протокол исследования предусматривал исходное суточное мониторирование АД и повторный мониторинг для оценки краткосрочной воспроизводимости показателей, характеризующих профиль АД (обычно через 7-10 дней).

О воспроизводимости показателей вариабельности АД судили, используя метод сравнения дисперсии исследуемого параметра (метод наименьших квадратов). На основании применения данного подхода установлено, что в случаях, если исследуемый параметр СКО отличался от исходного более чем на 2 мм рт.ст. считали, что данный показатель не воспроизводится.

Влияние терапии на показатели АД оценивалось при повторном мониторировнии пациента, проводимом через 6 месяцев от исходного исследования на фоне приема препарата.

Феномен «белого халата» тестировался в стандартное время (в утренние часы, натощак). Сначала пациент отдыхал в отдельном кабинете в горизонтальном положении при температуре воздуха 19 - 22° С, затем по прошествии 10 минут начиналась поминутная автоматическая (без участия врача) регистрация АД осциллометрическим способом с помощью монитора. На основании получасового автоматического измерения определялось исходное референтное АД и его возможные колебания, т.е. СКО. Через 30 минут в кабинет входил врач-исследователь и трижды определял давление на плечевой артерии по классическому методу Короткова.

Амплитуда феномена «белого халата» оценивалась по величине «добавочного» давления (ДД) - разности между «реактивным» (АДр) (установленным врачом во время осмотра средним значением двух последних измерений из трех) и исходным АД (АДисх). Кроме амплитуды при исследовании феномена «белого халата» обязательно учитывалась направленность сдвига АД и последующая его динамика на протяжении 15 минут. Для исходного периода рассчитывались показатели вариабельности - СКО АД. В случаях, если величина «добавочного» давления по модулю не превышала СКО, предполагалось, что данный феномен не проявлялся, а отражал спонтанную вариабельность давления. В случаях, когда величина систолического и диа-столического ДД превышала соответствующий показатель СКО, феномен «белого халата» считался «гипертензивным». Если систолическое и (или) диастолическое ДД отрицательно и по модулю превышало соответствующее СКО, считалось, что феномен «белого халата» - «гипотензивный».

Для оценки состояния вегетативной нервной системы всем пациентам проводился тест с пассивным ортостазом. Исследование проходило в утренние часы в проветриваемом помещении при температуре окружающего воздуха 20 - 22° С натощак. Ис-

следованию предшествовал 30-минутный отдых пациента в горизонтальном положении на поворотном столе. Затем в соответствии со стандартным Вестминстерским протоколом (Fitzpatrick A.P. et al., 1991) стол поворачивался на 60°. Во время пробы в течение 45 минут или до появления клинически значимых симптомов пациент находился в расслабленном состоянии. После окончания пробы стол возвращался в горизонтальное положение.

Регистрация АД осуществлялась дискретно (в 2 минуты) с помощью стационарного монитора «Dinamap PRO 100» («Criticon», США) за 10 минут до начала исследования, в периоде ортостаза и в периоде восстановления. Электрокардиограмма (ЭКГ) постоянно регистрировалась на протяжении всего исследования с помощью аппаратно-программного комплекса КФС-01 («Микард -Лана», Россия) для оценки влияния вегетативной нервной системы на деятельность сердца и определения вегетативного статуса пациента.

В дальнейшем проводился временной и спектральный анализ вариабельности сердечного ритма. При этом вычислялись показатели временной и частотной областей: мощности очень низких частот (ОНЧ), низких частот (НЧ) и высоких частот (ВЧ) спектра, рассчитывался вегетативный индекс - отношение мощностей НЧ к ВЧ области за стандартные 5-минутные отрезки времени в исходном горизонтальном положении тела пациента, в течение периодов ортостаза и восстановления.

Общие фракции катехоламинов и метанефринов в моче определялись по методу катионно-обменной хроматографии с использованием стандартных реактивов фирмы «Sigma Oldrige» (США). Спектрофотометрическая детекция образцов проводилась при помощи спектрофотометра СФ-36 (ЛОМО, Россия).

Личностные психологические характеристики обследуемых пациентов оценивались с помощью адаптированных и валидизированных для Российской Федерации опросников. Миннесотский многопрофильный личностный тест (MMPI) содержал в себе 383 вопроса. Программа обработки позволяла построить индивидуальный личностный профиль исследуемого по 10 шкалам. Уровень алекситимии оценивался по Торонтской алекситимической шкале. Уровень тревожности пациентов оценивался с помощью опросников Ханина - Спилбергера.

Данные опросники предусматривали возможность раздельной оценки у обследуемого реактивной (ситуативной) и личностной тревожности.

Механизмы психологической адаптации изучались на основании анализа опросников уровня субъективного контроля и Гиссенского теста. Результаты заполненных анкет обрабатывались с помощью оригинальной программы, разработанной специалистами Научно-исследовательского психоневрологического института имени В.М.Бехтерева.

Для оценки реакции АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) на психоэмоциональные нагрузки опытным специалистом проводился ментальный стресс-тест с обратным счетом. Предварительно пациент отдыхал в отдельном кабинете в течение 15 минут в горизонтальном положении. Во время исследования АД регистрировалось с ежеминутной дискретностью в автоматическом режиме с помощью монитора «Dinamap PRO 100» («Criticon», США), постоянно фиксировалась ЭКГ при помощи аппаратно-программного комплекса КФС - 01 («Микард Лана», Россия).

Для оценки реакции АД на физическую нагрузку применялась велоэргометрическая проба (ВЭМ) которая проводилась по стандартной ступенчатой методике. Исследование проводилось в первой половине дня на фоне отмены медикаментозной терапии. АД регистрировалось ежеминутно с помощью автоматического монитора «Schiller» (Швейцария)

Для оценки структурно-функционального состояния сердца проводили эхокар-диографическое исследование (ЭхоКГ) на аппарате Vingmed CFM-800 (GE,CUIA), датчик 3,25 МГц в М-модальном и двухмерном режиме в стандартных эхокардиогра-фических позициях. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) вычисляли по формуле R.Devereux и N.Reicheck (1977) и индексировали к площади поверхности тела За критерии диагностики ГЛЖ принимали Фрамингемские критерии (Levy D. et al., 1987)' ИММЛЖ для мужчин более 134г/м2 и для женщин более 110 г/м2. Из параметров, характеризующих диастолическую функцию, оценивали, максимальную скорость кровотока в фазу раннего наполнения (Е), максимальную скорость кровотока в фазу позднего наполнения (А), их соотношение (Е/А), время замедления кровотока пика Е (ВЗ пика Е), время изоволюмического расслабления левого желудочка (ВИВР) - время от закрытия аортального клапана до открытия митрального. Признаками на-

рушения диастолической функции считали: Е/А менее 1,0, ВИВР более 100 мс, ВЗ пика Е более 240 мс.

Ультразвуковое исследование сонных артерий проводили в В-режиме. За толщину комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий принимали среднее значение 1012 измерений толщины КИМ в 1 см от бифуркации общих сонных артерий с двух сторон. Нормой считали КИМ<0,8 мм, утолщением - 0,8<КИМ<1,3 мм, критерием атеросклеротической бляшки - локальное увеличение КИМ>1,3 мм.

Изучение функции эндотелия проводили, используя пробы с реактивной гиперемией и нитроглицерином. Измерения диаметра правой лучевой артерии оценивали с помощью линейного датчика 8МГц (GE, США). Изменения сосудистого диаметра на изображениях на 60-й секунде после реактивной гиперемии, а также через 3 и 5 мин после приёма нитроглицерина оценивали в процентах к исходному значению как величины эндотелийзависимой (ЭЗВД) и эндотелийнезависимой вазодилатации (ЭНЗВД) лучевой артерии, соответственно.

Величина экскреции с мочой альбуминов оценивалась турбидиметрическим методом с помощью поликлональных кроличьих антител к человеческому альбумину фирмы «Sigma Oldrige» (США). Спектрофотометрическая детекция лабораторных образцов осуществлялась при помощи спектрофотометра СФ-36 (ЛОМО, Россия).

Статистический анализ проводили при помощи программы Statistica версии 6,0 для Windows. Данные приведены в виде М±т, где М - среднее значении,- стандартная ошибка среднего значения. Оценку достоверности различий между группами проводили при помощи непараметрического критерия Манна-Уитни, различия в одной группе в разных точках - по критерию Вилкоксона. Частоту встречаемости признака оценивали по методу х2 ■ При р<0,05 различия считали статистически достоверными.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У больных ГБ по сравнению с контрольной группой показатели СКО систолического АД (АДс) и СКО диастолического АД (АДд) были выше (14,8±1,7 мм рт.ст. и 11,4±1,5 мм рт.ст. против 9,6±1,2 мм рт.ст. и 8,7±1,1 мм рт.ст.; р<0,01). Напротив. ИНС АД в основной группе оказались выше по сравнению с контролем (9,1 ±1,8% и 14,4±0,6%; р<0,01- для АДс и 10,4±1,6% и 17,7±1,7%; р<0,01 - для АДд).

Было выявлено, что в целом по группе обследованных больных ГБ показатели СКО АД как за сутки, так и раздельно за день и за ночь надежно воспроизводятся у 123 (79%) обследованных больных. В таких случаях разность между первичными и повторными оцениваемыми параметрами не превышала 2 мм рт.ст. - величины стандартной ошибки, вычисленной для соответствующей группы с помощью метода наименьших квадратов. При этом среди пациентов, страдающих АГ 1 степени, воспроизводимость мониторных значений СКО оказалась заметно ниже (х2=1,96; р<0,05) по сравнению с больными АГ 2 степени. При этом также было выявлено, что в группе больных АГ 1 степени с неустойчивыми показателями СКО АД преобладали женщины (12 случаев из 18 - 66,6%). В группе пациентов с АГ 2 степени среди пациентов с неустойчивыми и воспроизводимыми показателями вариабельности АД различий по полу выявлено не было.

В группе с воспроизводимыми показателями вариабельности величина СКО АДс за сутки, рассчитанная при повторном СМАД, отчетливо коррелировала с возрастом обследованных пациентов (г=0,65; р<0,001). Связь СКО АДд за сутки с возрастом была менее тесной (г:=0,34; р<0,05). Подобные связи возрастом были установлены как для СКО АДс (г=0,68; р<0,05), так и для СКО АДд (г=0,37; р<0,05) за день. В группе пациентов с неустойчивыми показателями вариабельности АД на протяжении суток связей СКО АД с возрастом выявлено не было.

У больных, страдающих АГ, величины СКО АДд за день и СКО

АДд за ночь ассоциировались с показателями индекса массы тела

(ИМТ).

У больных с воспроизводимыми характеристиками вариабельности АД определена более высокая среднесуточная ЧСС (78±4 мин1 и 70±2 мин"'.; р<0,05 в группе АГ 1 степени; в группе АГ 2 степени). При устойчивости

показателей вариабельности АД величина СКО АДс за сутки находилась в прямой зависимости от среднесуточной ЧСС как при 1 степени так и при 2 степени АГ

По данным первичного СМАД в соответствии с величиной ночного снижения АД обследованные нами пациенты с АГ 1 степени распределились на 2 группы - тип «dipper» (20%>ИНС АД>10%) - 36 случаев из 42 (86%) и 6 случаев из 42 (14%) - тип «overdipper» (ИНС АД>20%). У пациентов с АГ 2 степени были зарегистрированы

также 2 варианта суточного профиля АД - тип «dipper» - 73 случая из 106 (69%) и тип «nondipper» (10%>ИНС АД>0%) - 33 случая из 106 (31%). При повторном мони-торировании не было выявлено изменений характера профиля АД у обследованных нами больных, однако, у пациентов с АГ 1 степени и типом «overdipper» АД ночью снижалось менее заметно.

Наиболее выраженная корреляционная связь с показателями ночного снижения установлена для длительности АГ. Так, в общей группе обследованных с устойчивыми показателями вариабельности АД было выявлено, что величина ИНС АДд снижается по мере увеличения давности заболевания Аналогичная закономерность, хотя и менее отчетливая была выявлена для ИНС АДс У больных АГ 2 степени ИНС АДд подобно показателям вариабельности обратно пропорционально коррелировал с ИМТ (г = -0,38; р < 0,05).

Кроме этого оказалось, что ИНС АДс обратно пропорционально зависел от величины средненочной ЧСС в группе больных АГ 2 степени l(r = "0,52; р < 0,05),, При I степени АГ ИНС АДс наоборот ассоциировался с величиной среднедневной ЧСС (г=-0,44; р<0,05).

Были выявлены ассоциации ИНС АДс с величиной пульсового давления, определенного в клинических условиях на этапе скрининга. Так, при повышенном пульсовом АД ИНС АДс уменьшался (г=-0,47; р<0,05).

Вариабельность для АДс и АДд, характеризуемая величиной СКО, не должна превышать днем 15 и 13 мм рт.ст., соответственно, а ночью - 14 и 11 мм рт.ст., соответственно. При превышении хотя бы одного из четырех заданных значений пациенты относились к группе повышенной вариабельности АД. В соответствии с рекомендациями Ощепковой Е.В. и соавт. (1994) и Горбунова В.М. (1997) обследованные нами пациенты были разделены на подгруппы с «нормальной» и повышенной вариабельностью АД. Таким образом, 9 больных АГ 1 степени (37%) были отнесены к категории лиц с повышенной вариабельностью АД. Среди 99 обследованных с АГ 2 степени феномен повышенной вариабельности отмечен у 33 пациента (в 33% случаев). Пациенты в этих группах по демографическим показателям и характеристикам СМАД не различались (табл. 1).

Гипертензивный феномен «белого халата» среди пациентов с АГ 1 степени по сравнению с больными АГ 2 степени наблюдался более часто

Ам-

плитуда прироста АДс (ДДс) при медицинском осмотре коррелировала с показателем СКО АДс за день (г=0,79; р<0,001). Пациенты с гипертензивным феноменом «белого халата» отличались от больных, у которых не регистрировалось повышения АД во время медицинского осмотра более высокими показателями вариабельности АДс днем и ночью часы: СКО АДс за день составило 16,4±1,0 и 12,2±1,1 мм рт.ст.; р<0,05, СКО АДс за ночь составило 14,3±0,8 и 11,4±0,5 мм рт.ст.; р<0,05.

Таблица 1

Характеристика больных гипертонической болезнью в зависимости от вариабельности артериального давления

Показатель Артериальная гипертензия 1 ст. Артериальная гипертензия 2 ст.

(п=24) (п=99)

Нормальная Повышенная Нормальная Повышенная

вариабельность вариабельность вариабельность вариабельность

АД(п=15) АД (п=9) АД (п=6б) АД (п=33)

Возраст, ля- 22,4±1,0 23,6±1,4 43,]±1.0 44,2±0,5

Индекс массы тела, кг/м2 24,3±0,4 24,8±0,7 27,2±0.4 28,0±0,2

Длительность заболевания, 2,3±1,0 2,6±0,6 6,9±0.6 7.1±0,9

годы

Среднесуточное АДс, мм ртсг 133±2 134±1,0 136±3 137±4

Среднесуточное АДц, «М рТ Х9±3 91±1 93±3 94±3

Среднесуточная ЧСС, мин' 74±2 76±3 74±3 76±4

Индекс нагрузки АДс, % 42±5 44±3 51±6 53±5

Индекс нагрузки АДд, % 38±5 41±4 69±4 70±3

Личностная тревожность, баллы 31±1 35±2» 39±3 45±2*

ИММЛЖ, г/м2 104±5 119±6* 121±6 133±3»

КИМ сонных артерий, мм 0,4±0,002 0,6±0,003* 0,7±0.002 0,9±0.004*

Примечание: • - р<0,05 - критерий различия Манна-Уитни между подгруппами.

Было выявлено, что показатели реактивной тревожности снижаются с возрастом и длительностью заболевания Напротив, уровень

личностной тревожности возрастал по мере увеличения возраста обследованных пациентов длительности заболевания и выраженности АГ (г=0,51; р<0,01). Различий в уровне тревожности в зависимости от пола обследованных выявить не удалось. Множественный регрессионный анализ продемонстриро-

вал зависимость показателей СКО АДс за сутки (Р=0,534; р<0,001) и за день (р=0,575; р<0,001) от показателей личностной тревожности пациентов.

У пациентов с недостаточным снижением АД ночью по сравнению с больными с нормальным суточным профилем АД определялся более высокий уровень тревожности: 46±3 балла и 32±2 балла (р<0,01). Кроме того, доля больных с повышенным баллом по тревожно-депрессивной шкале MMPI среди лиц с профилем АД «nondipper», была выше, чем в группе сопоставимых по возрасту, длительности заболевания и мо-ниторным гемодинамическим показателям пациентов с профилем «dipper» (x2 с поправкой Йетса=4,41; р<0,02).

Не было выявлено различий в уровне депрессии у больных АГ 1 степени по сравнению с группой контроля. В то же время больные, страдающие АГ 2 степени, по сравнению с группой контроля демонстрировали более высокий уровень депрессии по данным MMPI. При этом по выраженности депрессивного радикала мужчины достоверно не отличались от женщин. Среди пациентов с АГ была выявлена корреляционная связь выраженности депрессии с длительностью заболевания и возрастом обследованных (г=0,32; р<0,05 И Г=0,30; р<0,05). Больные с наличием депрессии в отличие от пациентов без депрессивных тенденций характеризовались более высокими показателями СКО АДс в дневное и ночное время и СКО АДд днем (14 против 11 мм рт.ст., 13 против 9 мм рт.ст., и 12 против 9 мм рт.ст.; р<0,05). У больных ГБ с наличием депрессивных черт по сравнению с пациентами без депрессии установлены более высокие значения алекситимии (76 и 63 балла; р<0,05).

Таким образом, повышение вариабельности АД на протяжении суток у больных ГБ ассоциируется с увеличением тревожно-депрессивных тенденций, алекситимией и снижением уровня субъективного контроля.

При проведении пробы с пассивным ортостазом были выявлены существенные различия спектральных характеристик ритма сердца у больных в зависимости от выраженности вариабельности АД в течение суток. Если базальная мощность НЧ компонента спектра не отличалась у пациентов, страдающих АГ 1 степени с повышенной вариабельностью и с «нормальной» вариабельностью АД (334±6 мс2 и 305±7 мс2), то при переходе в ортостаз был выявлен значимый прирост НЧ компонента спектра у пациентов с АГ 1 степени и повышенной вариабельностью АД (621 ±9 и 514 ±1 мс2; р<0,05). Данные факты могут свидетельствовать о более выраженной активации сим-

патического отдела вегетативной нервной системы у больных АГ 1 степени и повышенной вариабельностью АД.

При АГ 2 степени у лиц с повышенной вариабельностью по сравнению с пациентами с нормальной вариабельностью АД в покое регистрировались более высокие показатели НЧ компонента спектра (497±8мс2и386±9мс2;р<0,05), при переходе в ортостаз на фоне недостоверных различий в параметрах НЧ у пациентов с повышенной вариабельностью АД выявлялись более низкие значения ВЧ компонента спектра (38±4мс2и 94±5 мс2, р<0,05). Такие изменения могут свидетельствовать об относительном возрастании активности симпатического отдела вегетативной нервной системы при ортоста-тических нагрузках на фоне выраженного снижения парасимпатических влияний на ритм сердца у больных АГ 2 степени с повышенной вариабельностью АД в течение суток.

У пациентов с АГ 2 степени и нарушенным суточным профилем АД («попсИрреп>) по сравнению с сопоставимыми по возрасту и полу больными ГБ с адекватным снижением АД ночью определены более высокие показатели экскреции с мочой катехо-ламинов и метанефринов (376±9 мкг/сутки и 981± 10 мкг/сутки против 338± 6 мкг/сутки и 942±8 мкг/сутки; р<0,05).

По данным многофакторного анализа у больных АГ вариабельность АД на протяжении суток ассоциировалась с клинико-демографическими показателями - возрастом (р=0,411; р<0,01), ИМТ (р=0,261; р<0,01), длительностью (Р=0,318; р<0,01) и выраженностью заболевания (Р=0,326; р<0,01). Были установлены связи СКО АД с показателями, характеризующими повышение АД при физической нагрузке (Р=0,446; р<0,001), медицинском осмотре (Р=0,317; р<0,01), ментальном стрессе (Р=0,404; р<0,001), пробе с пассивным ортостазом

Проанализирована связь показателей АД и характеристик, отражающих ремоде-лирование сердца при АГ. При проведении многофакторного регрессионного анализа установлено, что наибольшее влияние на ИММЛЖ оказывал уровень АДс (Р=0,570; р<0,001), в меньшей степени - СКО АДс за сутки ((3=0,328; р=0,002) и длительность АГ (Р=0,211; р=0,03). Кроме того в группе больных АГ с нарушенным суточным профилем АД («попсЦррег») показатели ИММЛЖ оказался существенно выше, чем в группе пациентов с адекватным снижением АД ночью, сопоставимых по возрасту и другим показателям СМДД с «попсЦррег» (162,8±5,1 г/м2 и 144,5±6,2 г/м2; р<0,01).

Среди пациентов с ГБ и недостаточным снижением АД ночью соотношение пиков Е/А оказалось сниженным (р<0,05), что, однако, может быть объяснено повышением средних значений АДд в ночное время у данной категории больных, хотя в общей группе исследования мы и не обнаруживали корреляционной связи между показателями диастолической функции и АДд.

При проведении многофакторного анализа установлено, что наибольшее влияние на исследуемый показатель ремоделирования крупных артерий оказывали возраст обследованных (Р=0,538; р<0,001), уровень «офисного» АДс (Р=0,481; р<0,001) и показатель СКО АДс за день (р=0,408; р<0,001):

Таким образом, по результатам настоящего исследования толщина КИМ общих сонных артерий у больных ГБ определялась, в основном, демографическими и гемо-динамическими детерминантами. При этом выявлена связь вариабельности АДс за день с толщиной КИМ сонных артерий. Кроме того, толщина КИМ оказалась связана с показателями, характеризующими выраженность гипертрофии и диастолической дисфункции ЛЖ, а также показателями, описывающими функцию эндотелия. У больных ГБ с наличием атеросклеротических бляшек в общих сонных артериях выявлено снижение как ЭЗВД в пробе с реактивной гиперемией, так и ЭНЗВД лучевой артерии в пробе с нитроглицерином.

Таким образом, повышение вариабельности АД в течение суток ассоциируется с поражением сердца, крупных сосудов, почек при АГ. Это позволяет рассматривать коррекцию избыточных колебаний АД как цель терапевтического воздействия. Для изучения динамики показателей вариабельности АД на фоне длительной антигипер-тензивной терапии выполнено открытое проспективное исследование, в которое включено 86 больных ГБ: 24 пациента в группу терапии нифедипином-ретард, 21 пациент в группу терапии эналаприлом, 19 - в группу терапии атенололом и 22 - в группу терапии рилменидином. Группы были сопоставимы по основным клиническим и гемодинамическим параметрам. Стартовые суточные дозы составили 40 мг для нифедипина-ретард, 10 мг для эналаприла, 50 мг для атенолола и 1мг для рилме-нидина. Титрация дозы препаратов (эналаприла до 20-40 мг в сутки, атенолола до 100 мг в сутки) проводилась через 2-4 недели от начала терапии в зависимости от гипотензивного эффекта и переносимости. Назначение сопутствующей терапии не преду-

сматривалось. Общая длительность терапии составила 24 недели, после чего больные были обследованы повторно.

СКО АДс за день СКО АДц за день

Рисунок 1. Динамика показателей вариабельности артериального давления на фонедлительнойантигипертензивнойтерапии

Примечание: (■!■ • группа нифедипина-ретарО I 1 - группа атенолола;

8—Я - группа эналапрша;

Г

] - группаршмениОина.

При сопоставимом антигипертензивном эффекте в отношении среднесуточных показателей АД, исследуемые препараты по-разному влияли на показатели вариабельности АД (рис. 1). На фоне длительной терапии нифедипином-ретард выявлено снижение СКО АДс в дневные часы (от 15,6±1,1 до 11,2±1,0 мм рт.ст.; р<0,01). Изменения параметров СКО АДд были недостоверными. При лечении атенололом снижались показатели СКО АДс как днем (от 15,3±1,0 до 11,6±0,9 мм рт.ст.; р<0,01), так и ночью (от 13,7±1,2 до 9,2±0,8 мм рт.ст.; р<0,01). На фоне длительного лечения рилме-нидином параметры СКО АДс и АДд снизились как днем (от 15,7±1,3 до 11,5±0,9 мм рт.ст.; р<0,01 и от 14,6±0,8 до 10,4±1,0 мм рт.ст.; р<0,01), так и ночью (от 13,7±1,1 до 9,5±0,7 мм рт.ст.; р<0,05 и от 12,4±0,8 до 8,9±1,0 мм рт.ст.; р<0,01). Терапия энала-прилом сопровождалась аналогичной динамикой показателей вариабельности АД -было выявлено снижение показателей СКО АДс и АДд днем (от 15,5±1,2 до 11,6±0,9 мм рт.ст.; р<0,01 и от 14,1±0,9 до 10,4±1,1 мм рт.ст.; р<0,01) и ночью (от 10,7±1,1 до 9,2±0,8 мм рт.ст.; р<0,05 и от 11,8±0,9 до 8,6±1,0 мм рт.ст.; р<0,01).

Длительная терапия эналаприлом и рилменидином в большинстве случаев (70% и 91%, соответственно) сопровождалась нормализацией суточного профиля АД.

ВЫВОДЫ

1. Показатели среднего квадратичного отклонения и индексы ночного снижения артериального давления, определяемые при суточном мониторировании у больных гипертонической болезнью, характеризуются высокой воспроизводимостью, которая увеличивается с возрастом и степенью артериальной гипертензии.

2. Повышение вариабельности артериального давления в течение суток у больных гипертонической болезнью ассоциировано с гипертензивными реакциями при физической нагрузке и психоэмоциональном стрессе, в том числе и при медицинском осмотре.

3. У больных гипертонической болезнью с выраженной личностной тревожностью, признаками депрессии и алекситимии, а также с дефицитом механизмов совладения выявляется повышенная вариабельность артериального давления в течение суток.

4. При артериальной гипертензии 1 степени с повышенной вариабельностью артериального давления отмечено увеличение симпатической активности при ортоста-тичесих нагрузках. У больных артериальной гипертензией 2 степени с повышенной вариабельностью артериального давления в покое наблюдается активация симпатической нервной системы, и при ортостатических нагрузках симпатическая активность незначительно возрастает на фоне выраженного снижения парасимпатических влияний.

5. Повышенная вариабельность артериального давления в течение суток вне зависимости от степени артериальной гипертензии сопровождается более выраженными признаками поражения органов-мишеней - увеличением массы миокарда левого желудочка, утолщением стенок магистральных артерий и усилением микроальбуминурии.

6. Лечение рилменидином и эналаприлом сопровождается не только уменьшением вариабельности систолического и диастолического артериального давления на протяжении суток, но и нормализацией суточного профиля артериального давления.

7. Терапия нифедипином-ретард ассоциируется со снижением вариабельности систолического артериального давления только днем, при этом показатели вариабельности систолического артериального давления в ночное время существенно возрастают.

, 8. На фоне терапии атенололом показатели вариабельности систолического артериального давления снижаются в большей степени, чем параметры вариабельности диастолического артериального давления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Выявление повышенной вариабельности артериального давления при суточном мониторировании у больных гипертонической болезнью позволяет выделить группу пациентов с более высоким риском развития поражения органов-мишеней.

Пациентам с повышенной вариабельностью артериального давления показано определение феномена «белого халата».

У больных гипертонической болезнью с повышенной вариабельностью артериального давления на протяжении суток и недостаточным его снижением в ночные часы целесообразно использовать в качестве антигипертензивной терапии агонист имидазолиновых рецепторов рилменидин или ингибитор ангиотензин-превращающего фермента эналаприл, так как их применение вне зависимости от выраженности гипотензивного эффекта сопровождается снижением показателей, характеризующих вариабельность артериального давления.

Лечение больных гипертонической болезнью с повышенной вариабельностью артериального давления блокатором «медленных» кальциевых каналов нифедипином-ретард менее желательно, так как не приводит к снижению показателей вариабельности артериального давления в ночные часы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирманов В.Н., Емельянов ИВ., Крутиков АН. Динамика хроно- и инотропного состояния сердца при развитии феномена «white coat» у больных гипертонической болезнью // Артериальная гипертензия. - 1998. • Т. IV, № 2. - С.51-54.

2. Емельянов И.В., Меркулова Н.К., Смирнов А Ю., Хирманов В.Н. Активация симпато-адреналовой системы как возможный механизм гипертензивных реакций при медицинском осмотре у больных гипертонической болезнью // Актуальные вопросы оказания стационарной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы. Материалы научно-практической конференции. - СПб. -1999.-С. 116-118.

3. Хирманов В.Н., Емельянов И В , Меркулова Н.К., Смирнов А.Ю., Тюрина Т.В. Особенности метаболизма катехоламинов при медицинском осмотре у больных гипертонической болезнью // Про-

филактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний Материалы научно-практической конференции - СПб - 2000 - С 69-70

4 Емельянов И В , Меркулова Н К, Смирнов А Ю, Хирманов В Н Метаболизм катехоламинов у больных артериальной гипертензией // Современные аспекты патогенеза и лечения артериальных гипертензий Симпозиум «Инфекции и сердце» -СПб -2001 -С 57-58

5 Хирманов В Н, Емельянов И В, Крутиков А Н, Тюрина Т В , Меркулова Н К, Смирнов А Ю Реакции артериального давления «white coat» Распознавание, клиническое значение // Артериальная гипертензия -2001 -Т 7,№ 1 -С 57-60

6 Emelyanov IV, Krutikov A N, Merkulova N К, Smimov A U, Tyunna T V, Khirmanov V N Phenomenon of "white coat" and structural variations of heart association with sympathetic over activity // J Hypertension - 2002 - V 20, supp 14 - P S356

7 Емельянов И В, Смирнов А Ю , Меркулова Н К , Тюрина Т В , Хирманов В Н Динамика микроальбуминурии и экскреции метанефринов у больных артериальной гипертензией с феноменом "white coat" // Кардиология, (Материалы 4-го Российского научного форума «Традиции Российской кардиологии и новые технологии в кардиологии XXI века») - Москва - 2002 - С 94

8 Емельянов И В, Крутиков А Н, Меркулова Н К Вариабельность артериального давления и ремоделирование сердца при гипертонической болезни // Вестник аритмологии - 2002 - Т 26, приложение А -С 20-21

9 Емельянов И В, Виллевальде С В, Конради А О Показатели личностной и реактивной тревожности в зависимости от профиля артериального давления у больных гипертоническои болезнью // Вестник аритмологии - 2002 - Т 26, приложение А - С 8

10 Емельянов И В, Виллевальде С В , Моисеева О М Влияние длительной терапии эналаприлом на суточный профиль артериального давления \ больных гипертонической болонью // Бюпстень научно-исследовательского института кардиоюгииимени В А Алмазова - 2004 -TI1,№1 -С 173

11 Емельянов И В, Моисеева О М, Виллевальде С В, Конради А О Динамика показателей вариабельности сердечного ритма на фоне лечения кордипином XL больных гипертонической бопез-нью // Бюллетень научно-исследовательского института кардиологии имени В А Алмазова - 2004 -Т II,№1 -С 173

12 Емельянов И В , Виллевальде С В , Конради А О Ортостатические реакции и вариабельность артериального давления у больных гипертонической болезнью // Кардиоваскуляркая терапия и про-фипактика Материалы Российского конгресса кардиологов -2004 -Т 3, №4 -С 162

13 Виллевальде С В Емельянов И В, Моисеева О М Динамика функционального состояния клеток крови и эндотелия v больных гипертоническои болезнью на фоне терапии атенотолом // Бюллетень научно-исследовательского института кардиологии имени В А Алмазова - 2004 - Т II N« I -С 90

14 Фурсова И В , Емельянов И В , Виллевальде С В, Конради А О Динамика артериального давления и вариабельность сердечного ритма при ментальном стрессе v молодых мужчин с гипертонической болезнью // Кардиоваскулярная терапия и профилактика/Материалы Российского конгреееа кардиологов - 2004 -Т 3 №4 -С 505

Отпечатано с готовых макетов в ООО «Копи-Р», адрес: СПб, ул. Ломоносова д.2О Тираж 100 экз. Формат А5.1 печатный лист. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Заказ №202. Подписано в печать 18.11.04

í24 4 2 s

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Артериальная гипертензия (АГ) - одно из наиболее распространенных заболеваний, опасных осложнениями со стороны сердца, сосудов, мозга, почек.

Выраженность изменений органов-мишеней зависит не только от уровня артериального давления (АД), определяемого при разовых измерениях. Поражения органов-мишеней гораздо более тесно коррелируют со средними показателями АД по данным суточного мониторирования (Perloff D. et al., 1991; Verdecchia P. et al., 1994).

Это может быть связано с тем, что АД у больных постоянно меняется в зависимости от многих внешних и внутренних факторов, что убедительно подтверждено при г. проведении длительного мониторирования АД. В связи с этим внимание исследователей сосредоточено на таком важном феномене, как вариабельность АД (Parati G., 2003; Staessen J.A. et al., 1999).

Вариабельность АД принято оценивать на основании расчета среднего квадратичного отклонения (СКО) от уровня среднего значения давления за определенный период времени (сутки, день или ночь) или коэффициента вариации -отношения СКО к величине усредненного за этот же период времени показателя давления. Не менее важен анализ суточного профиля АД по величине индекса ночного снижения (ИНС) АД - отношения разности средних величии дневного и ночного АД к величине среднего АД за день. Не окончательно выяснена воспроизводимость показателей вариабельности давления. По мнению некоторых исследователей (Frattola A. et al., 1993) характеристики профиля давления довольно надежно воспроизводятся. С другой стороны, Т. Pickering (1998) показал, что примерно у половины пациентов с АГ при повторных мониторированиях вариабельность АД заметно снижается.

Вариабельность АД отражает комплекс расстройств регуляции давления, взаимодействие которых определяет своеобразие заболевания в конкретной клинической ситуации. Механизмы повышения вариабельности АД многообразны и до настоящего времени окончательно не уточнены (Mancia G., Grassi P., 2000). Определенное значение придается как внешним (психоэмоциональным, физическим нагрузкам), так и внутренним факторам - активации симпато-адреналовой системы, нарушениям барорефлекторного контроля, уменьшению эндотелийзависимой вазодилатации в ответ на различные прессорные стимулы (Mancia G. et al., 1997).

К настоящему времени накапливается все больше данных о взаимосвязи высокой вариабельности АД и поражений органов-мишеней при гипертонической болезни (ГБ). Основываясь на данных масштабных исследований (Mancia G., Parati G., 2000) было установлено, что с увеличением вариабельности АД на протяжении суток возрастает риск сердечно-сосудистых осложнений, что сопровождается значимым утолщением стенок магистральных артерий и нарастанием степени гипертрофии левого желудочка. Однако остается неизученным, является ли избыточная вариабельность АД причиной структурных изменений сердца и сосудов или следствием повышения жесткости сосудистой стенки. При этом среди многообразных показателей, характеризующих вариабельность АД, представляется актуальной задача выбора оптимальных, связанных со степенью органных поражений и особенностями течения АГ.

Мишенью антигипертензивной терапии является не только достижение Целевого уровня АД, но и снижение вариабельности АД и «нормализация» его профиля. Известно, что лекарственные средства с различными механизмами действия, эффективно снижающие АД, по-разному влияют на его вариабельность (Горбунов В.М. и соавт., 2003; Parati G., Mancia G., 1999). Снижение избыточной вариабельности АД сопровождается улучшением прогноза заболевания (Mancia G. et al., 1997; Parati G., 2003). Представляется важной оптимизация антигипертензивной терапии с позиций коррекции выраженных колебаний АД.

Поэтому следует признать актуальность изучения факторов, определяющих феномен вариабельности АД, его связи с состоянием вегетативной регуляции кровообращения и органов-мишеней при ГБ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Выявить факторы, определяющие вариабельность артериального давления у больных гипертонической болезнью, определить ее значение для развития поражений органов-мишеней и динамику на фоне антигипертензивной терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить воспроизводимость показателей, характеризующих вариабельность артериального давления при суточном мониторировании пациентов с гипертонической болезнью.

2. Проанализировать связь личностных особенностей и образа жизни (эмоциональных реакций, физических нагрузок) с вариабельностью артериального давления у больных гипертонической болезнью.

3. Оценить взаимосвязь артериального давления с состоянием вегетативной регуляции кровообращения у больных гипертонической болезнью.

4. Определить взаимосвязь вариабельности артериального давления и структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы при гипертонической болезни.

5. Оценить влияние терапии антигипертензивными препаратами различных классов на вариабельность артериального давления.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ Факторами, определяющими вариабельность артериального давления при гипертонической болезни являются возраст, длительность заболевания, степень артериальной гипертензии, реакции АД на ортостатические, психо-эмоциональные и физические нагрузки, а также относительная активация симпатической нервной системы.

Повышение вариабельности артериального давления в течение суток ассоциировано с поражениями органов-мишеней при гипертонической болезни.

На фоне сопоставимого антигипертензивного эффекта влияние препаратов на показатели вариабельности артериального давления при суточном мониторировании существенно различается. Длительная антигипертензивная терапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента эналаприлом и агонистом имидазолиновых рецепторов рилменидином сопровождается снижением вариабельности и нормализацией суточного профиля артериального давления.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Установлено, что показатели среднего квадратичного отклонения и индекс ночного снижения артериального давления обладают высокой воспроизводимостью и связаны с выраженностью поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии 1-2 степени.

Продемонстрировано, что повышение вариабельности артериального давления в течение суток сопряжено с гипертензивными реакциями при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, медицинском осмотре.

Выявлены ассоциации высокой вариабельности артериального давления с повышением тревожности, появлением депрессивных тенденций, проявлениями алекситимии и нарушением механизмов психологической адаптации у больных артериальной гипертензией.

Установлено, что при артериальной гипертензии 1 степени повышение вариабельности артериального давления сопровождается гиперсимпатикотонией при ортостатических нагрузках. При артериальной гипертензии 2 степени у пациентов с повышенной вариабельностью артериального давления симпатический тонус относительно повышен на фоне выраженного снижения парасимпатических влияний.

Показано, что у больных гипертонической болезнью на фоне лечения рилменидином происходит снижение показателей вариабельности артериального давления на протяжении суток.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Показано, что повышение вариабельности артериального давления ассоциировано со более выраженной степенью морфо-функциональных изменений сердца, крупных сосудов, маркерами повреждения почек у больных гипертонической болезнью. Суточное мониторирование артериального давления позволяет выделить группу пациентов с гипертонической болезнью с повышенной вариабельностью артериального давления, которая сопряжена с более выраженным поражением органов-мишеней и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

Выявлено, что повышение артериального давления при медицинском осмотре (гипертензивный феномен «белого халата») у больных артериальной гипертензией ассоциировано с повышенной вариабельностью артериального давления при суточном мониторировании. Выявление повышенной вариабельности артериального давления у пациента может свидетельствовать о гипертензивных реакциях при медицинском осмотре.

Длительная антигипертензивная терапия эналаприлом и рилмецидином сопровождается снижением вариабельности артериального давления в течение суток и приводит к восстановлению нормального суточного профиля давления. Препараты данных групп рекомендуются больным с повышенной вариабельностью артериального давления при суточном мониторировании.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ' Материалы выполненного исследования представлены в виде докладов на Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Санкт-Петербург, 2002), конгрессе кардиологов стран СНГ (г. Санкт-Петербург, 2003), Европейском конгрессе кардиологов (г. Прага, 2002), научно-практической конференции в рамках медико-социальной акции «Неделя здорового сердца и мозга» (г. Санкт-Петербург, 2002, 2003, 2004), заседаниях проблемной комиссии НИИ кардиологии имени В.А.Алмазова (г. Санкт-Петербург, 2003, 2004). По результатам диссертации опубликовано 14 печатных работ.

В результате исследования получен Патент РФ № 2213517 от 10.10.2003 года на изобретение «Способ оценки феномена «white coat» у больных артериальной гипертензией». По материалам исследования подготовлены методические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Методика выявления артериальной гипертензии «белого халата». Тактика ведения больных».

Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс в Научно-исследовательском институте кардиологии имени В.А.Алмазова Министерства здравоохранения и социального развития РФ (г. Санкт-Петербург), в практическую работу кардиологического отделения городской больницы № 2 (г. Санкт-Петер бург).

ВЫВОДЫ:

1. Показатели среднего квадратичного отклонения и индексы ночного снижения артериального давления, определяемые при суточном мониторировании у больных гипертонической болезнью, характеризуются высокой воспроизводимостью, которая увеличивается с возрастом и степенью артериальной гипертензии.

2. Повышение вариабельности артериального давления в течение суток у больных гипертонической болезнью ассоциировано с гипертензивными реакциями при физической нагрузке и психоэмоциональном стрессе, в том числе и при медицинском осмотре.

3. У больных гипертонической болезнью с выраженной личностной тревожностью, признаками депрессии и алекситимии, а также с дефицитом механизмов совладания выявляется повышенная вариабельность артериального давления в течение суток.

4. При артериальной гипертензии 1 степени с повышенной вариабельностью артериального давления отмечено увеличение симпатического тонуса при ортостатичесих нагрузках. У больных артериальной гипертензией 2 степени с повышенной вариабельностью артериального давления в покое наблюдается повышение тонуса симпатической нервной системы, и при ортостатических нагрузках симпатический тонус возрастает на фоне выраженного снижения парасимпатических влияний.

5. Повышенная вариабельность артериального давления в течение суток вне зависимости от степени артериальной гипертензии сопровождается более выраженными признаками поражения органов-мишеней - увеличением массы миокарда левого желудочка, утолщением стенок магистральных артерий и усилением микроальбуминурии.

6. Лечение рилменидином и эналаприлом сопровождается не только уменьшением вариабельности систолического и диастолического артериального давления на протяжении суток, но и нормализацией суточного профиля артериального давления.

7. Терапия нифедипином-ретард ассоциируется со снижением вариабельности систолического артериального давления только днем, при этом показатели вариабельности систолического артериального давления в ночное время существенно возрастают.

8. На фоне терапии атенололом показатели вариабельности систолического артериального давления снижаются в большей степени, чем параметры вариабельности диастолического артериального давления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Выявление повышенной вариабельности артериального давления при суточном мониторировании у больных гипертонической болезнью позволяет выделить группу пациентов с более высоким риском развития поражения органов-мишеней.

Пациентам с повышенной вариабельностью артериального давления показано определение феномена «белого халата».

У больных гипертонической болезнью с повышенной вариабельностью артериального давления на протяжении суток и недостаточным его снижением в ночные часы целесообразно использовать в качестве антигипертензивной терапии блокатор имидазолиновых рецепторов рилменидин или ингибитор ангиотензин-превращающего фермента эналаприл, так как их применение вне зависимости от выраженности гипотензивного эффекта сопровождается снижением показателей, характеризующих вариабельность артериального давления.

Лечение больных гипертонической болезнью с повышенной вариабельностью артериального давления блокатором «медленных» кальциевых каналов нифедипином-ретард менее желательно, так как не приводит к снижению показателей вариабельности артериального давления в ночные часы.

135