Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Вакцинопрофилактика рецидивирующих средних отитов и рецидивирующих и хронических риносинуситов у часто и длительно болеющих детей

На правах рукописи

КЫТЬКО Олеся Васильевна

ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВИРУЮЩИХ СРЕДНИХ ОТИТОВ И РЕЦИДИВИРУЮЩИХ И ХРОНИЧЕСКИХ РИНОСИНУСИТОВ У ЧАСТО И ДЛИТЕЛЬНО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ

14.00.04-болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007 г.

003065078

юта выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего >фессионалыгого образования «Российский государственный медицинский шерситет Федерального агентства по здравоохранению и социальному витию».

умный руководитель:

ктор медицинских наук,

юфессор Гаращенко Татьяна Ильинична

учный консультант:

ктор медицинских наук,

юфессор Костинов Михаил Петрович

ициальные оппоненты:

ктор медицинских наук,

офессор Лучихин Лев Александрович

ктор медицинских наук,

офессор Карпова Елена Петровна

[ущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы юдов».

щта диссертации состоится"_"_2007г. в 14.00 часов на

:дании диссертационного совета К 208.072.04 при ГОУ ВПО РГМУ здрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского ^дарственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. ровитянова, д. 1

ореферат разослан"_ " 2007г.

ный секретарь

сертационного совета

тор медицинских наук, профессор

А.И.Хрипун

Актуальность темы:

Заболевания респираторного тракта и среднего уха у детей составляет 78-82 % ежегодно регистрируемой инфекционной патологии у детей. Особенно значительными бактериальные инфекции респираторного тракта отмечаются в эпидемический сезон подъема ОРВИ и гриппа [В.Ф.Учайкин и др. 2000]. При ОРВИ у детей до года в 65 % случаев регистрируется отит, а к 5 годам до 95 % детей переносят это заболевание. Причем половина всех используемых антибиотиков в мире приходиться на данную патологию.

Опасность отитов у детей сопряжена с вероятностью развития в 2% случаев внутричерепных отогенных осложнений и проблемой глухоты и тугоухости в 16-18% [М.А.Дериглазов , 1993]. Ведущими патогенами отитов у детей после года являются: S. pneumoniae (42-52%), Н. influenzae (15-45%), М. cattarhalis (8-17,5%), ß-гемолитический стрептококк (1-10%). Пневмококк и гемофильная палочка доминируют в этиологии отогенных менингитов у детей [JI.C. Страчунский, М.Р.Богомильский, Т.Н. Гаращенко, 2002]. Популяционное изучение 1999-2001 гг. заболеваемости Hib-менингитом в г. Москва, согласно протоколу ВОЗ, у детей до 5 лет показало, что Hib-возбудитель вызывает заболевание в 17% случаев при уровне летальности 8%, достоверный показатель составил 5,7 на 100 000 детского населения [А.Е.Платонов с соавт. 2002]. В мегаполисах в последние десятилетия заболеваемость отитами существенно не снижается, отмечается тенденция к рецидивирующему и хроническому течению. Так, в г. Москва этот показатель составил только в 2002 году 6000 на 100000 детского населения, что в 1,5 раза выше общероссийских данных. Хронические заболевания околоносовых пазух по частоте приближаются к хроническому тонзиллиту.

Практически идентичны в процентном и видовом соотношении возбудители синуситов и инфекционные заболевания нижних дыхательных путей у детей. Течение острого синусита у детей до года сопровождается в 90% случаев тяжелейшими осложнениями (слепота, тромбоз синусов, абсцесс головного мозга, менингит), а орбитальные синусогенные

>сложнения встречаются у 10-22% детей с острыми синуситами Т.И.Гаращенко, О.А. Денисова 2002].

Патология верхних дыхательных путей и рецидивирующая патология шжних дыхательных путей является единым процессом, так, у 43-45% (стсй с острой и хронической пневмонией одновременно активизируется [атология околоносовых пазух [И.Л.Кручинина,1985].

Особенно высоко распространение бактериальной инфекции аспираторного тракта у часто и длительно болеющих детей (ЧДБД). Они вляются основным источником заболеваемости в детских коллективах и юсителями резистентной бактериальной микрофлоры (S. pneumoniae, Н. nfluenzae) в связи с многократным применением антибиотиков Т.П.Маркова, Д.Г.Чувиров, Т.Н. Гаращенко, 2005]. Уровень носительства lib-инфекции в детских домах г. Москва регистрировался в пределах 10 -0% [И.С.Королева с соавт. 2000]. Общий показатель заболеваемости Hib-нфекцией у детей до 5 лет составляет по Москве от 17.1 до 28,5 на 100 000 етского населения [Е.А.Карасева, 2002]. Заболевание респираторного тракта многих принимает хроническое течение, что требует нередко санирующих ирургических вмешательств, включая дорогостоящие методы пухопротезирования [М.Р.Богомильский, Л.С.Страчунский, Т.И.Гаращенко др., 1999- 2003гг.; А.И.Крюков, 2002; А.С.Косяков, А.С. Лопатин, 2002].

Для профилактики бактериальной инфекции респираторного тракта на ервых годах жизни в развитых странах проводится активная вакцинация ротив гемофильной типа b и пневмококковой инфекций. Введение ммунизации против гемофильной инфекции препаратом Акт-Хиб удалось яизить носительство с 20,8 до 5,7%, а заболеваемость гнойно-септическими нфекциями сократить в 7,5 раз, что стало основой проведения ежегодной шцинопрофилактики в домах ребенка г.Москвы с 2000г. [Приказ Комитета цравоохранений Москвы №6/5 от 14.01.2000; И.С.Королева с соавт. 2000].

В связи с этим разработка различных вариантов направленных зчебных и профилактических программ с включением специфической

вакцинации против бактериальных инфекций для групп детей с рецидивирующей и хронической патологией верхних дыхательных путей и среднего уха может существенно повлиять на общероссийские показатели и обеспечить контроль над заболеваемостью не только в области JIOP-органов, но и респираторного тракта в целом. Таким программам в последние годы уделяется особенное внимание Союза педиатров России, детских инфекционистов, ГУ НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН. Их тиражирование в сеть педиатрической амбулаторно-поликлинической службы, позволит снизить число тяжелых, в том числе угрожающих жизни, заболеваний и отразится на фармакоэкономике.

Цель исследования:

На основании комплекса клинико-лабораторных исследований показать целесообразность введения в лечебно-профилактические программы для групп диспансерного наблюдения детей с рецидивирующими средними отитами (PCO), рецидивирующими и хроническими риносинуситами (РиХР) различных видов вакцинации против ведущих патогенов заболеваний респираторного тракта и среднего уха.

Задачи исследования:

1. Определить уровень носительства H.influenzae типа b и S.pneumoniae в носоглотке и оценить влияние комбинированной вакцинации против гриппа, гемофильной типа b и пневмококковой инфекций на изменение характера микрофлоры у детей с PCO и РиХР.

2. Изучить влияние различных схем вакцинации на течение PCO и РиХР и дать клинико-эндоскопическую оценку состояния носоглотки у привитых детей в ближайшем и отдаленном поствакцинальном периоде.

3. Оценить влияние сезонной комплексной вакцинации против гриппа, гемофильной типа b и пневмококковой инфекций у детей с PCO и РиХР на частоту заболеваний респираторными инфекциями и влияние её на течение рецидивирующих инфекций JIOP-органов.

4. Оценить безопасность комбинированного применения вакцин Акт-ХИБ+Пневмо-23 и Ваксигрипп+Акт-ХИБ+Пневмо-23 у детей с PCO и РиХР и разработать схемы вакцинации данных групп пациентов.

-Гаучная новизна:

Впервые проведена комбинированная вакцинация против гемофильной типа Ъ и пневмококковой инфекций у детей с PCO и РиХР различных возрастных групп, находящихся на диспансерном учете.

- Установлено, что у детей с PCO и РиХР носительство H.influenzae типа b и S.pneumoniae играет причинно-значимую роль в развитии вышеуказанных заболеваний.

- Проведена оценка влияния различных вариантов комбинированной вакцинации в группах ЧДБД на клиническое течение PCO и РиХР и осуществлен эндоскопический мониторинг состояния носоглотки у детей с PCO и РиХР, где доказан положительный клинический эффект вакцинации.

- Впервые проведена сезонная плановая вакцинация против гриппа и ведущих неспецифических патогенов респираторного тракта у детей с PCO и РиХР и установлено её влияния на снижение частоты и тяжести заболеваемости респираторного тракта и среднего уха.

рактическая значимость

- Впервые в стране проведено углубленное изучение носительства гемофильной палочки и пневмококка в разных возрастных группах

ЧДБД, что даёт представление о распространенности этих опасных патогенов.

- Отработана методика обследования детей, динамического наблюдения за детьми, привитыми одномоментно против различных бактериальных инфекций.

- Показана высокая степень защиты сочетания вакцин против гриппа и ведущих бактериальных патогенов носоглотки (H.influenzae типа b и S.pneumoniae) в профилактике ОРЗ и их бактериальных осложнений.

- Даны практические рекомендации для групп диспансерного наблюдения с PCO и РиХР с целью проведения вакцинации в разных возрастных группах по клиническим показаниям и в период сезонной профилактики ОРВИ и гриппа.

Основные положения выносимые на защиту

1. У ЧДБД с PCO и РиХР высока вероятность выделения H.influenzae типа b и S.pneumoniae как одни из факторов способствующих развитию инфекции респираторного тракта и среднего уха.

2. Одномоментная комбинированная вакцинация против гемофильной типа b и пневмококковой инфекций ведет к нормализации биоценоза носоглотки, тем самым, снижая вероятность рецидива заболеваний околоносовых пазух и среднего уха.

3. После проведения вакцинации наблюдается положительная динамика в клиническом течении аденоидитов и сопряженных с ними PCO и РиХР.

4. Сочетание вакцин против гемофильной типа b и пневмококковой инфекций или их сочетание с вакциной против гриппа снижает сезонную заболеваемость ОРЗ, является безопасным и эффективным методом лечения и профилактики у детей диспансерных групп наблюдения с PCO и РиХР, обеспечивает высокий фармакоэкономический эффект

Апробация

Материалы диссертации доложены на III Всероссийской конференции оториноларингологов (г. Москва, 2004г.); V съезде ринологов России (г. Санкт-Петербург, 2005г.); Научно-практическая конференция «Человек и пекарство» (г.Москва, 2005г.) детской секции общества оториноларингологов :г. Москва, 2005г, 2006г.)

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 в дентральной печати.

Эбъем и структура диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах, иллюстрирована 18 таблицами, 2 рисунками, 36 диаграммами.

Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, трех глав собственных исследований, заключения, ¡ыводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 38 источника (из них 59 отечественных и 79 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В рамках нашей работы за период с февраля 2004 года по декабрь ',005 года было обследовано и провакцинировано 264 часто длительно юлеющих детей с PCO и РиХР в возрасте от 2,4 до 12 лет, посещающих ;етские дошкольные и школьные учреждения, постоянно проживающие в ороде Москва. Обследование проводилось на базе кафедры ториноларингологии педиатрического факультета с курсом ^агностической и лечебной эндоскопии ФУВ Российского государственного [едицинского университета (зав. кафедрой - член-корр. РАМН, д.м.н., проф. 4.Р.Богомильский, зав. курсом-д.м.н., проф. Т.И. Гаращенко), 13 отделения ториноларингологии Морозовской детской городской клинической ольницы (главный врач - акад. РАЕН, д.м.н., проф. М.А.Корнюшин, зав. от-елением — В.Ф.Китайгородская), ОБП № 30 ЗАО г. Москва и лаборатории

вакцинопрофилактики и иммунотерапии аллергических заболеваний на базе ГУ НИИ им.И.И.Мечникова РАМН ( завлабораторией проф. М.П.Костинов) работа выполнена в рамках программы по вакцинации против гемофильной типа b инфекции, пневмококковой инфекции и гриппа у детей по согласованию с руководящей организацией ДЗ г. Москва.

Для реализации данной программы:

1. Разработаны и утверждены карты обследования

2. Получено письменное информированное согласие или их опекунов.

3. Определены этапы обследования детей: через 6месяцев-1 год-2 года.

4. Выделены центры для проведения вакцинации:

• Городской центр вакцинопрофилактики на базе ДГП №118 Юго-Западного АО Школа здоровья ЮЗАО № 1071 (директор д. пед. наук И.Н. Щербо)

• Клинический центр иммунопрофилактики на базе НИИВС им.И.И.Мечникова РАМН.

В исследовании использованы общеклинические методы, микробиологические, эндоскопические. Изучения заболеваемости в довакцинальном периоде проводилось с врачами. Контрольные группы оценивались аналогично исследуемым группам пациентов.

Средний возраст пациентов составил 6,8 ± 3,6 лет (от 2,4 до 12,9 лет). Среди обследованных детей было 165 мальчика (62,5%) и 99 девочки (37,5%).

родителей ребенка 1 месяц-Змесяца-

Таблица № 1.

'аспределение пациентов в диспансерных группах в зависимости от (сновного заболевания.

Распределение пациентов по возрастным группам Всего детей

ЩАГНОЗ 2-3 года п/% 4 - 7 лет п/% 8-12лет п/%

'иносинусит 16/28% 42/37,2% 43/45,7% 101/38,3%

Средний отит 14/24,6% 25/22,1% 11/11,7% 50/18,9%

'очсташгая патология 27/47,4% 46/40,7% 40/42,5% 113/42,8%

1сего 57/100% 113/100% 94/100% 264/100%

Как видно из табл. № 1 во всех возрастных группах преобладала очетанная патология среднего уха и околоносовых пазух соответственно 7,4%, 40,7%, 42,5%, однако в возрастной группе детей от 2 до 3 лет у 28% етей наблюдались обострения риносинусита, у 24,6% преобладали дети с ецидивирующим средним отитом. Для ЧДБД от 4 до 7 лет было характерно величение частоты риносинуситов (37,2%) на фоне ОРВИ, а заболеваемость эеднего уха оставалась практически на прежнем уровне (22,1%). В младшей [кольной группе, от 8 до 12 лет, превалировали риносинуситы (45,7%), рактически в 2 раза снижается частота рецидивирующих средних отитов 1,7%), однако у 42,5% детей наблюдалось сочетанная патология. Таким эразом, проблемой для ЧДБД с рецидивирующей патологией аспираторного тракта вплоть до 8 лет являются заболевания среднего уха, зторые имеет рецидивирующий характер, особенно в сочетании с сражением околоносовых пазух. Это определяет значительную ггибиотиконагрузку при рецидивах заболеваний, так как существует прямая роза по развитию серьезных отогенных и риногенных осложнений.

В связи с этим впервые в диспансерных группах, стоящих на учетной форме 30 у JIOP-врача с РСО и РиХР, проведена вакцинация детей различных возрастных групп в течение всего календарного года одномоментным введением вакцин против гемофильной типа b и пневмококковой инфекций (гр. № 1). Другой группе ЧДБД с вышеуказанной патологией перед сезоном ОРВИ и гриппа предпринято одномоментное введение трех вакцин: против гриппа (Ваксигрипп) в сочетании с Акт-ХИБ+Пневмо 23 (гр. № 2).

Всем детям перед вакцинацией проводилось микробиологическое исследование отделяемого из носоглотки. Данное исследование показало, что наиболее высокий уровень носительства Н. influenzae наблюдался в группе от 4 до 7 лет (30%). S.pneumoniae до вакцинации превалировал в группе детей от 2 до 3 лет (43,8%). После вакцинации уже через 3 мес. выделено Н. influenzae в единичных случаях у детей от 2 до 3 лет (3,5 %), в группе от 8 до 12 лет (2,1%); в группе от 4 до 7 лет высев составил 6,3%. Положительное влияние оказала вакцинация в отношении S.pneumoniae, который выделяли соответственно возрастным группам 14%, 10,6 и 9,6%. Несмотря на то, что вакцинация поводилась против гемофильной типа b и пневмококковой инфекций детям с рецидивирующими отитами и риносинуситами, нами отмечено заметное снижение высева после вакцинации р-гемолитического стрептококка гр. А. Если до введения препаратов Акт-ХИБ и Пнемо-23 р-гемолитического стрептококка гр. А выделен соответственно возрастным группам у 10,5% , 7,96%, 8,5% , то уже через 3 месяца после вакцинации отмечена полная его элиминация. Положительное соотношение в микрофлоре носоглотки сохраняется в течение года, отмечается лишь незначительное увеличение выделения Н. Influenzae и S.pneumoniae (на 23%), Р-гемолитического стрептококка гр. А до 3,2%. Очень важно отметить снижение степени обсемененности носоглотки Н. influenzae и S.pneumoniae после вакцинации. Если до вакцинации в носоглотке во всех возрастных группах детей превалировали III и IV степень обсемененности (до 70%), что

хазывает на значительную ее и н ф ициров ат »гость, то после в а кии нации бсеменснностт, снижается до I —П степени.

Данные микробиологического исследования отделяемого из осоглотки у детей 4-7 лет представлены на диаграмме № I, б других озрастных группах изменения аналогичные.

Диаграмма № 1.

1икрофлора носоглотки у детей 4-7 лет до и через 6, 12 месяцев после акцинации гемофильной типаЪ к пневмококковой инфекций, р <0,0(11

вЬепдогт^граь рапс1гтюЫ11в АопеФЬЭ^ег Ьаиггаппн

1^-генопнтичоский стрептококк гр.А

Динамические эндоскопические исследования полости носа, 1С оглотки и уха проводились каждые 3 месяца. Если в пред вакцинальном ;риодс, при эндоскопии полости носа и носоглотки в группах детей от 4 до лет и от 8 до 12 лет можно бы^о наблюдать все признаки вялотекущего гаита и адеиоидита: отек слизистых оболочек, особенно в средних отделах >лости носа, в области структур остеом катального комплекса у 66,4 и 53,2% ■теи соответственно, что косвенно указывает на вовлечение в процесс :олоносовых пазух. После введения препаратов Акт-ХИБ и Пневмо-23 эти

признаки были минимальными и наблюдались в 4 до 7 лет у 15%, а у детей в 2-3 года и 8 - 12 лет в 7% случаев соответственно. Воспалительная гиперемия на слизистой полости носа и носоглотки после вакцинации так же значительно уменьшились до 1,8%- 3%. На купирование гнойно-воспалительной реакции после вакцинации препаратами Акт-ХИБ и Пневмо 23 указывает и характер выделений в полости носа и носоглотке. Если до вакцинации у детей отмечались постоянное слизисто-гнойное отделяемое, то в поствакцинальном периоде уже через 3 месяца 86% привитых не имеют отделяемого в общем носовом ходе, несмотря на то, что продолжали посещать детские учреждения. Положительный эффект вакцинации отразился в клинической картине течения вялотекущего риносинусита и аденоидита. Все пациенты и их законные представители субъективно отмечали улучшение носового дыхания, отсутствие храпа в ночное время, выделений из носа, утреннего кашля. Эндоскопические исследования структур носоглотки указывали на значительное уменьшение проявлений вялотекущего бактериального аденоидита. У детей 2-3 лет до вакцинации наблюдали обильные слизисто-гнойные выделения, покрывающее глоточную миндалину у 40,3%-60,1% детей, которые при проведении функциональных проб Тойнби и Вальсальвы способствовали патологическому рефлюксу секрета в устье слуховой трубы, тем самым, создавая условия к рецидиву отита. В группе детей от 8 до 12 лет, хотя степень гиперплазии глоточной миндалины уменьшается, однако у 56% отмечено постоянное слизисто-гнойное отделяемое в носоглотке. После проведения вакцинации через 3-6 месяцев у 78,8-92,5% детей характер секрета приближался к физиологическим параметрам.

Важным показателем эффективности лечебно-профилактической вакцинации является оценка состояния гипертрофии глоточной миндалины. У детей до 3 лет с PCO и РиХРС до вакцинации при проведении эндоскопического исследования носоглотки превалировала гипертрофия аденоидных вегетаций III степени (80,7%), II степени у 14,03%. В

гоствакцинапьном периоде уже через 3 мее. преобладала II степень всличения глоточной миндалины у 71,9%, соответствующая возрастной орме, III степень наблюдалась у 19,3% детей. В группе детей от 4 до 7 лет ак же после вакцинации уменьшилось количество детей с аденоидными егетациями III степени более чем в 2 раза (с 37,7% до 17,7%) (диаграмма 82). Важно отмстить, что в группе пациентов от 8 до 12 лет после акцинвдии у 51,1% аденоидные вегетации соответствовали 1 степени ипертрофии глоточной миндалины.

Диаграмма № 2.

Степень гипертрофия глоточной миндалины до п после вакцинации против :мофильной типа Ь и пневмококковой инфекций у детей 4-7 лет. р<0,001

)степени 2 степени 3 степени

¡□4-7 лет до вакцинации И4-7 пет после вакцинацииин ]

В поствакцинальном периоде у всех наблюдаемых детей отмечалось меньше ни е отека глоточной миндалины, патологического слизеобразования воспалительных процессов на слизистых оболочках привело к ЭрмализациЯ физиологических соотношений между структурами эсоглотки, задними отделами полости носа и структурами глоточного устья тух о вой трубы, что способствовал^ восстановлению дренажной функции 1уховой трубы, а следовательно, улучшению слуховой функции.

■ ■■.■

■••■';'::>; -гШ^;: __1______:____

При эндоскопическом контроле в гр. детей от 2 до 3 лет прилежание аденоидных вегетаций по всей высоте к хоанам сокращается с 87,7% до 26,3%, в начале исследования глоточная миндалина проникала в полость носа у 21% детей, после вакцинации этот признак отмечался у 3,5% детей только при глотании. Латеральные отделы глоточной миндалины, в начале исследования, перекрывали устья слуховых труб у 57,89%, через 3 месяца после вакцинации препаратами Акт-ХИБ и Пневмо 23 только у 14% детей. В гр. детей от 4 до 7 лет обструкция хоан глоточной миндалиной сократилось с 55,7% до 22,1%. Не дифференцировалось эндоскопически устье слуховых труб у 55,7% детей, после вакцинации этот признак сохраняется лишь у 7,1% пациентов. По данным эндоскопии в гр. детей от 8 до 12 лет с PCO и/или РиХР отмечен самый высокий процент тубарной дисфункции с блокированием устьев слуховых труб (58,5%). После вакцинации лишь у 11,7% детей наблюдалась неполная обструкция устья слуховых труб глоточной миндалиной, прилежание глоточной миндалины к хоанам сократилось в 5 раз и составило 5,3%. У большинства детей с PCO и/или РиХР, особенно в возрастной группе от 2 до 3 лет, наблюдалась гипертрофия аденоидных вегетаций III степени (80,7%). Большинству из этих детей планировалось выполнить аденотомию, как метод хирургической санации носоглотки при PCO и/или РиХР. Однако, как показали наши исследования, после введения вакцин против гемофильной типа b и пневмококковой инфекций через 6 месяцев сокращается объем лимфоидной ткани в носоглотке, аденоидные вегетации уменьшаются до II степени гипертрофии, так же сокращаются размеры трубных миндалин. Через 12 месяцев эндоскопическая картина носоглотки приближалась к физиологической норме, восстанавливалась дренажная, вентиляционная функция слуховой трубы.

Оценка заболеваемости по частоте ОРЗ, обострений основного заболевания до и после проведения вакцинации против гемофильной типа b

инфекции, пневмококковой инфекции и гриппа сравнивалась с контрольной группой детей (табл. № 2,3).По нашим данным наиболее высокая частота острых респираторных заболеваний (ОРЗ) до вакцинации была в возрастной группе детей от 4 до 7 лет (8,1±1,8 и 8,б±1,8), наиболее низкой частота ОРЗ была в возрастной группе от 8 до 12 лет (5,4±1 и 5,1±0,9). После вакцинации частота обострений ОРЗ в группах вакцинированных детей сократилась в 22,9 раза, в контрольных группах детей достоверного сокращения частоты ОРЗ не зарегистрировано. Частота обострений PCO и/или РиХР до вакцинации наиболее высокая отмечалась в группе от 4 до 7 лет (4,4±1,2 и 4,3±1,3), самая низкая частота обострений наблюдалась в возрастной группе от 8 до 12 лет (2,6±0,8 и 2,7±0,7). После проведения вакцинации частота обострений средних отитов/риносинуситов в группе вакцинированных детей сократилась в 1,7-2,9 раза, в контрольной группе детей достоверного изменения характера заболеваемости не отмечалось. Суммарная продолжительность всех заболеваний в течение года до вакцинации в группах провакцинированных детей наиболее низкой была в возрастной группе от 8 до 12 лет (56,2±2,1 и 54,2±1,2 дней). После вакцинации снизилась и суммарная продолжительность всех заболеваний в 2,5-3,9 раза. В контрольных группах суммарная продолжительность всех заболеваний снизилась не достоверно: р> 0,05.

Важно отметить, что после вакцинации изменилась не только частота, но и характер обострений в пользу катаральных форм воспаления с непродолжительным периодом обострений. Если до вакцинации гнойные формы рецидивирующих отитов составляли 50%-47%, а катаральные формы 45%-47%, то после проведения вакцинации преобладали катаральные формы воспаления среднего уха (75%-83%). Аналогичная тенденция отмечалась и у детей с патологией околоносовых пазух, до вакцинации среди обострений РиХР у детей преобладали слизисто-гнойные формы (50%-53%) и гнойные формы (25%-29%), после проведения вакцинации регистрировали преимущественно катаральные формы риносинуситов (75%-68%).

Изменение характера течения обострений отразилось и на некоторых показателях фармакологической нагрузки, особенно применении системных антибиотиков, поскольку легкие, катаральные формы рецидивирующих отитов и синуситов не требовали антибиотикотерапии. (Табл.№ 2,3) В гр. детей 2-3 лет и 8 - 12 лет применение системных антибактериальных препаратов сократилось в 7 раз, а в гр. детей 4-7 лет в 3,4 раза, при этом суммарная продолжительность приема системных антибиотиков сокращается в 7,5 раз в группах детей от 2 до 3 лет и от 8 до 12 лет, в 3,6 раза в группе от 4 до 7 лет. В контрольной группе детей данные показатели не изменялись, суммарная продолжительность приема системных антибиотиков так же осталась прежней и составила для детей дошкольного возраста 85-77 дней в год.

Оценка поствакцинальных реакций показывает, что использование одномоментной вакцинации как двумя, так и тремя вакцинальными препаратами переносится одинаково хорошо. Общие реакции в виде гипертермии наблюдались в обеих группах провакцинированных с одинаковой частотой: повышение температуры тела до 37,7±0,45С° наблюдалась у 86,58%-85%, температура тела 38,2±0,35С° наблюдалась у 12,8%-15% привитых детей. Аллергические реакции в виде сыпи встретились в единичных случаях у 1-2детей (1,21-1%). Общие реакции, как и аллергическая сыпь, возникали в течение 1-2 суток, затем самостоятельно купировались. Местные реакции в виде отека, гиперемии и болезненности в месте инъекций встретились в 65-100% случаев в обеих группах провакцинированных, держались до 3 суток, затем проходили самостоятельно. Обобщая полученные данные можно установить, что одномоментная вакцинация против гемофильной типа Ь палочки и пневмококковой инфекции не приводит к развитию тяжелых нежелательных явлений. Возможна комбинация с соответствующим препаратом против гриппа. Обе схемы вакцинации равнозначно снижают обострение рецидивов

бактериальных инфекций JIOP-органов. Показатели заболеваемости снизились одинаково в обеих вакцинированных группах детей.

Клинико-эндоскопический мониторинг детей подвергшихся плановой вакцинации детей показывает, что она более эффективна на ранних этапах формирования заболеваний.

Полученные результаты подтверждают целесообразность введения вакцинации против гемофильной типа b и пневмококковой инфекций в протоколы лечебно-профилактических программ для данных диспансерных групп наблюдения детей с PCO и РиХР амбулаторно-поликлинических служб. Вакцинацию этой категории детей можно отнести к ресурсосберегающим технологиям лечения, поскольку она дает значимый фармакоэкономический эффект, снижая заболеваемость в одной из самых дорогостоящих групп детей с инфекционной патологией околоносовых пазух и среднего уха.

ВЫВОДЫ

1. У детей с РСО и/или РиХР в носоглотке носительство H.influenzae типа b составляет 26,3% - 30%, особенно у детей от 4 до 7 лет (30%), S.pneumoniae выделяется соответственном у 28,8% - 43,8%, максимально у детей от 2 до 3 лет 43,8%.

2. После проведения комбинированной вакцинации препаратами Акт-ХИБ+Пневмо 23 частота встречаемости H.influenzae типа b и S. pneumoniae значительно снижается и составляет соответственно в возрасте 2-3 года 5,3% и 17,5%; 4 - 7 лет 8% и 13,3%. 8 - 12 лет 3,2% и 10,6%.

3. У детей с РСО и/или РиХР через 3 месяца после вакцинации против гемофильной типа b и пневмококковой инфекций отмечается полная

элиминация ß-гемолитического стрептококка гр. А, а к концу года регистрируется не более чем 3,5% случаев.

4. В поствакцинальном периоде у детей с PCO и/или РиХР отмечается нормализация клинико-эндоскопического состояния структур носоглотки, объем глоточной миндалины приближается к возрастным нормам.

5. После введения вакцин против гемофильной типа b и пневмококковой инфекции во всех возрастных группах преобладают клинически легкие катаральные формы воспаления: 75-83% при средних отитах, 68-75% при риносинуситах.

6. Сезонная вакцинация против гриппа в сочетании с препаратами Акт-ХИБ и Пневмо 23 снижает частоту заболеваний респираторными инфекциями у наблюдаемых групп детей в среднем в 2-2,9 раза; частоту обострений рецидивирующих инфекций JIOP-органов в 1,7-2,9 раза.

7. Комбинированная вакцинация препаратами Акт-ХИБ+Пневмо 23, так и Ваксигрипп+Акт-ХИБ+Пневмо 23 не сопровождается развитием серьезных нежелательных явлений.

8. Применение комбинированной вакцинации против основных патогенов PCO и/или РиХР дает высокий фармакоэкономический эффект; сокращение (в 3-4 раза) суммарной продолжительности заболеваний в год, в 2-3 раза частоты и в 8-10 раз длительности использования антибактериальных препаратов системного действия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед проведением комбинированной вакцинации препаратами Акт-ХИБ+Пневмо 23 или Ваксигрипп+Акт-ХИБ+Пневмо 23 нет необходимо в дополнительном микробиологическом обследовании отделяемого из носоглотки.

2. Вакцинацию рекомендуется проводить одномоментно, однократно, в/м, в разные места спустя 2-3 недели после рецидива среднего отита и/или рецивирующего и хронического риносинусита, а также острого респираторного заболевания у детей 2 и более лет.

3. Для детей до 2 лет рекомендуется проводить вакцинацию только против гемофильной палочки типа Ь в сочетании с вакциной против гриппа.

4. В случае использования антибактериальных препаратов системного действия, вакцинацию целесообразно проводить спустя 3 недели после окончания курса терапии

5. Комбинированную вакцинацию Акт-ХИБ+Пневмо 23 и Ваксигрипп+Акт-ХИБ+Пневмо 23 рекомендуется внести в план лечебных и профилактических мероприятий для детей, находящихся на диспансерном учете с рецидивирующими отитами и/или рецидивирующими и хроническими риносинуситами (если вакцинация ранее не проводилась).

6. Специфическая иммунизация комбинированными вакцинами Акт-ХИБ+Пневмо 23 или Ваксигрипп+Акт-ХИБ+Пневмо 23 должна проводиться в специализированном кабинете вакцинопрофилактики при постоянном мониторинге состояния пациента бригадой специалистов (педиатр, оториноларинголог, иммунолог-аллерголог), в течение года.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации.

1. Т.И.Гаращенко, Л.И. Ильенко, М.П.Костинов, М.В.Гаращенко, О.В.Тишкина (О.В. Кытько), Е.П.Фошина. Вакцинопрофилактика рецидивирующих средних отитов и их осложнений у часто и длительно болеющих детей. И Сборник X съезда оториноларингологов Украины, г. Судак, 22-25 мая 2005г., С 271.

2. Т.И.Гаращенко, Л.И. Ильенко, М.П.Костинов, М.В.Гаращенко, О.В.Тишкина (О.В. Кытько), Е.П.Фошина. Вакцинопрофилактика рецидивирующих и хронических риносинуситов у часто и длительно болеющих детей. // Журнал «Российская ринология», М...2005,№2, С 197.

3. Л.И. Ильенко, М.П.Костинов, М.В.Гаращенко, О.В.Кытько, Н.В.Овечкина, Т.Г.Кац. Иммунизация вакцинами для профилактики пневмококковой, гемофильной инфекции и гриппа у часто и длительно болеющих детей с хронической и часто рецидивирующей неспецифической инфекционной патологией бронхолегочной системы.// Журнал «Вопросы современной педиатрии»,М...2006, том 5, №4, С 27-30

4. Т.И.Гаращенко, Л.И. Ильенко, М.П.Костинов, М.В.Гаращенко, О.В.Кытько, Е.П.Фошина. Вакцинопрофилактика рецидивирующих средних отитов у часто и длительно болеющих детей .//Журнал «Вопросы современной педиатрии», М.. .2006, № 5, С 24-28

Таблица № 3.

Оценка уровня заболеваемости по частоте ОРЗ, обострений основного заболевания и назначения антибактериальных препаратов в течение года до и после вакцинации против гемофильной типа Ь и пневмококковой инфекций.

Распре Частота ОРЗ Частота Суммарная Частота использования

деле в течение обострений продолжи системных антибактериальных

ние года (кол-во отитов/ тельность препа ратов

боль раз) синуситов заболеваний Количество раз Суммарная

ных по А-до в течение (дни в год) А- в течение год продолжи

возрас вакцинации, года до вакцинации, А-до тельность

тным Б-после (кол-во раз) Б-после вакцинации, дней в год А-

груп вакцинации А-до вакцинации Б-после ДО

пам вакцинации, вакцинации вакцинации,

Б-после Б-после

вакцинации вакцинации

2-3 А -7,56±1,191 А-4,29±1,127 А-89,92 ±3,26 А-4,29±0,58 А-29,17±3,94

года Б-2,59±1,189 Б-1,54± 0,76 Б-23,62 ±2,18 Б-0,54±0,13 Б-3,67±0,884

вакци р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001

ниро

ван-

ные

2-3 А-7,54±0,89 А-4,32±0,96 А-88,42±1,14 А-4,32±0,56 А-29,87±2,99

года Б-7,01±0,77 Б-3,98±0,88 Б-79,75±1,38 Б-3,58±0,45 Б-25,06±2,84

Копт. р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

группа

4-7 лет А-8,08±1,845 А-4,37±1,164 А-89,71 ± 3,98 А-4,12±0,78 А-28,06±3,45

вакци Б-3,07±1,386 Б-2,26±1,325 Б-29,36± 3,26 Б-1,23±0,54 Б-8,36±0,995

ниро р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001

ванные

4-7 лет А-7,95±0,96 А-4,42±0,87 А-89,82±1,6 А-4,32±0,56 А-31,25±3,01

Конт. Б-7,32±0,99 Б-3,96±0,78 Б-75,99±1,68 Б-3,85±0,42 Б-26,95±2,95

группа р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

8-12 А-5,43±1,061 А-2,58 ±0,75 А-56,24±2,09 А-2,58±0,36 А-17,54±1,2

лет Б-2,60±0,972 Б-1,55±0,841 Б-22,91±2,13 Б-0,35±0,16- Б-2,38±0,63

вакци р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001

пиро

ванные

8-12 А-5,56±0,77 А-2,68±0,43 А-54,14±0,92 А-2,58±0,34 А-18,06±1,56

лет Б-5,12±0,68 Б-2,34±0,45 Б-44,12±0,657 Б-1,89±0,23 Б-13,23±1,66

Конт. р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

группа

Таблица №4.

Оценка уровня заболеваемости по частоте ОРЗ, обострений основного заболевания и назначения антибактериальных препаратов в течение года до и после вакцинации против гемофильной типа Ь, пневмококковой инфекций и

гриппа.

Распре Частота ОРЗ Частота Суммарная Частота использования

деле в течение обострений продолжи системных антибактериальных

ние года (кол-во отитов/ тельность препа ратов

боль раз) синуситов заболеваний Количество раз Суммарная

пых по А-до в течение (дни в год) А- в течение год продолжи

возрас вакцинации, года до вакцинации, А-до тельность

тным Б-после (кол-во раз) Б-после вакцинации, дней в год А-

груп вакцинации А-до вакцинации Б-после ДО

пам вакцинации, вакцинации вакцинации,

Б-после Б-после

вакцинации вакцинации

2-3 А -7,5±1,147 А-4,5±1,147 А-88,05 ± 2,68 А-4,45±0,56 А-31,17±3,94

года Б-2,5±1,147 Б-1,45± 0,51 Б-22,09± 2,21 Б-0,63±0,15 Б-3,95±0,84

вакци р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001

ниро

ванные

2-3 А-7,45±1,01 А-4,23±0,98 А-85,29±1,51 А-4,23±0,44 А-29,61±2,88

года Б-7,12±0,88 Б-3,98±0,75 Б-77,05±1,03 Б-3,85±0,55 Б-24,95±2,57

Конт. р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

группа

4-7 лег А-8,63±1,844 А-4,31±1,308 А-95,51± 3,71 А4,2312±0,87 А-27,06±2,45

вакци Б-3,54±1,691 Б-1,86±1,113 Б-30,25± 3,08 Б-1,32±0,45 Б-8,28±0,75

ниро р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001

ванные

4-7 лет А-8,56±0,96 А-4,21±1,02 А90,37±1,44 А-4,21±0,69 А-29,47±2,44

Конт. Б-7,58±0,93 Б-4,02±1,05 Б-82,57±1,32 Б-3,54±0,63 Б-23,78±2,41

группа р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

8-12 А-5,11±0,918 А-2,72±0,741 А-54,25±1,99 А-2,78±0,42 А-18,54±1,1

лет Б-2,47±0,970 Б-1,61±0,872 Б-21,89±2,26 Б-0,65±0,19 Б-2,22±0,56

вакци р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001

ниро

ванные

8-12 А-5,04±0,77 А-2,63±0,59 А51,27±1,355 А-2,63±0,54 А-18,41±2,15

лет Б-4,85±0,73 Б-2,12±0,44 Б-43,58±1,067 Б-1,87±0,45 Б-13,09±2,36

Конт. р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

группа

Отпечатано в «ЗАО Издательство ИКАР» Москва, ул. Академика Волгина, д. 6.

Подписано в печать 28.08.07. Формат 60 х 84/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура Times. Заказ № 150. 1,4 усл. печ. л. Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы

Заболевания респираторного тракта и среднего уха у детей составляет 78-82 % ежегодно регистрируемой инфекционной патологии у детей. Особенно значимые бактериальные инфекции респираторного тракта отмечаются в эпидемический сезон подъема ОРВИ и гриппа [58]. При ОРВИ у детей до года в 65 % случаев регистрируется отит, а к 5 годам до 95 % детей переносят это заболевание. Причем половина всех используемых антибиотиков в мире приходиться на данную патологию.

Опасность отитов у детей сопряжена с вероятностью развития в 2% случаев внутричерепных отогенных осложнений и проблемой глухоты и тугоухости в 16-18% [19]. Ведущими патогенами отитов у детей после года являются: 8.рпеитошае (42-52%), Н.тйиепгае (15-45%), М.сайагЬаНз (817,5%), р-гемолитический стрептококк (1-10%). Пневмококк и гемофильная палочка доминируют в этиологии отогенных менингитов у детей [48,14]. Популяционное изучение 1999-2001 гг. заболеваемости Н1Ь-менингитом в г. Москве, согласно протоколу ВОЗ, у детей до 5 лет показало, что Н1Ь-возбудитель вызывает заболевания в 17% случаев при уровне летальности 8%, достоверный показатель при этом составил 5,7 на 100 тыс. детского населения. В мегаполисах в последние десятилетия заболеваемость отитами существенно не снижается, отмечается тенденция к их рецидивирующему и хроническому течению. Так, в г. Москве этот показатель составил только в 2002 году 6 тыс. на 100 тыс. детского населения, в г. Санкт-Петербург заболеваемость отитами 5,3 тыс. на 100 тыс. детского населения, что в 1,5 раза выше общероссийских показателей. Хронические заболевания околоносовых пазух по частоте встречаемости приближаются к хроническому тонзиллиту.

Практически идентичны в процентном и видовом соотношениях возбудители синуситов и инфекционные заболевания нижних дыхательных путей у детей. Течение острого синусита у детей до года сопровождается тяжелейшими осложнениями (абсцесс головного мозга, менингит), а орбитальные синусогенные осложнения встречаются у 10-22% детей с острыми синуситами [15].

Патология верхних дыхательных путей и рецидивирующая патология нижних дыхательных путей являются единым процессом, так, у 43-45% детей с острой и хронической пневмонией одновременно активизируется патология околоносовых пазух [35].

Особенно высоко распространение бактериальной инфекции респираторного тракта у часто и длительно болеющих детей (ЧДБД). Они являются основным источником заболеваемости в детских коллективах и носителями резистентной бактериальной микрофлоры (S.pneumoniae,

Н.influenzae) в связи с многократным применением антибиотиков [38,12].

Уровень носительства Hib-инфекции в детских домах г. Москве регистрировался в пределах 10 - 40% [29]. Общий показатель заболеваемости

Ш>инфекцией у детей до 5 лет составляет по Москве от 17.1 до 28,5 на 100 тыс. детского населения [23]. Заболевания респираторного тракта у многих принимают хроническое течение, что требует нередко санирующих хирургических вмешательств, включая дорогостоящие методы слухопротезирования [48,49,34,14].

Для профилактики бактериальной инфекции респираторного тракта, на первых годах жизни, в развитых странах проводится активная вакцинация против гемофильной типа Ь и пневмококковой инфекций. Благодаря введению иммунизации против гемофильной инфекции препаратом Акт-ХИБ удалось снизить носительство с 20,8 до 5,7%, а заболеваемость гнойно-септическими инфекциями сократить в 7,5 раз, что стало основой проведения ежегодной вакцинопрофилактики в домах ребенка г.Москвы с 2000г. [Приказ Комитета Здравоохранений Москвы № 6/5 от 14.01.2000; 30].

В связи с этим, разработка различных вариантов направленных лечебных и профилактических программ с включением специфической вакцинации против бактериальных инфекций для групп детей с рецидивирующей и хронической патологией верхних дыхательных путей и среднего уха может существенно повлиять на общероссийские показатели и обеспечить контроль над заболеваемостью, не только в области ЛОРорганов, но и респираторного тракта в целом. Таким программам в последние годы уделяется особенное внимание Союзом педиатров России, детских инфекционистов, ГУ НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН.

Их тиражирование в сеть педиатрической амбулаторно-поликлинической службы, позволит снизить число тяжелых, в том числе угрожающих жизни, заболеваний и отразится на фармакоэкономических показателях.

Цель исследования

На основании комплекса клинико-лабораторных исследований показать целесообразность введения в лечебно-профилактические программы для групп диспансерного наблюдения детей с рецидивирующими средними отитами (PCO), рецидивирующими и хроническими риносинуситами (РиХР) различных видов вакцинации против ведущих патогенов заболеваний респираторного тракта и среднего уха.

Задачи исследования

1. Определить уровень носительства H.influenzae типа b и S.pneumoniae в носоглотке и оценить влияние комбинированной вакцинации против гриппа, гемофильной типа b и пневмококковой инфекций на изменение характера микрофлоры у детей с PCO и РиХР.

2. Изучить влияние различных схем вакцинации на течение PCO и РиХР и дать клинико-эндоскопическую оценку состояния носоглотки у привитых детей в ближайшем и отдаленном поствакцинальном периодах.

3. Оценить влияние сезонной комплексной вакцинации против гриппа, гемофильной типа b и пневмококковой инфекций у детей с РСО и РиХР на частоту заболеваний респираторными инфекциями и влияние её на течение рецидивирующих инфекций JIOP-органов.

4. Оценить безопасность комбинированного применения вакцин Акт-ХИБ+Пневмо-23 и В аксигрип+Акт-ХИБ+Пневмо-23 у детей с РСО и РиХР и разработать схемы вакцинации данных групп пациентов.

Научная новизна

• Впервые проведена комбинированная вакцинация против гемофильной типа b и пневмококковой инфекций у детей с РСО и РиХР различных возрастных групп, находящихся на диспансерном учете.

• Установлено, что у детей с РСО и РиХР носительство H.influenzae типа b и S.pneumoniae играет причинно-значимую роль в развитии вышеуказанных заболеваний.

• . Проведена оценка влияния различных вариантов комбинированной вакцинации в группах ЧДБД на клиническое течение РСО и РиХР и осуществлен эндоскопический мониторинг состояния носоглотки у детей с РСО и РиХР, где доказан положительный клинический эффект вакцинации.

• Впервые проведена сезонная плановая вакцинация против гриппа и ведущих неспецифических патогенов респираторного тракта у детей с PCO и РиХР и установлено её влияние на снижение частоты и тяжести заболеваний респираторного тракта и среднего уха.

Практическая значимость

Впервые в стране проведено углубленное изучение носительства гемофильной палочки и пневмококка в разных возрастных группах ЧДБД, что даёт представление о распространенности этих опасных патогенов.

Отработана методика обследования детей, динамического наблюдения за детьми, привитыми одномоментно против различных бактериальных инфекций.

Показана высокая степень защиты сочетания вакцин против гриппа и ведущих бактериальных патогенов носоглотки (Н. influenzae типа b и S.pneumoniae) в профилактике ОРЗ и их бактериальных осложнений.

Даны практические рекомендации для групп диспансерного наблюдения с PCO и РиХР с целью проведения вакцинации в разных возрастных группах по клиническим показаниям и в период сезонной профилактики ОРВИ и гриппа.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У ЧДБД с РСО и РиХР высока вероятность выделения H.influenzae типа b и S.pneumoniae как одни из факторов способствующих развитию инфекции респираторного тракта и среднего уха.

2. Одномоментная комбинированная вакцинация против гемофильной типа b и пневмококковой инфекций ведет к нормализации биоценоза носоглотки, тем самым, снижая вероятность рецидива заболеваний околоносовых пазух и среднего уха.

3. После проведения вакцинации наблюдается положительная динамика в клиническом течении аденоидитов и сопряженных с ними РСО и РиХР.

4. Сочетание вакцин против гемофильной типа b и пневмококковой инфекций или их сочетание с вакциной против гриппа снижает сезонную заболеваемость ОРЗ, является безопасным и эффективным методом лечения и профилактики у детей диспансерных групп наблюдения с РСО и РиХР, обеспечивает высокий фармакоэкономический эффект.

Сведения об апробации диссертации до защиты

Материалы диссертации доложены на III Всероссийской конференции оториноларингологов (г. Москва, 2004г.); V съезде ринологов России (г. Санкт-Петербург, 2005г.); Научно-практическая конференция «Человек и лекарство» (г. Москва, 2005г.) детской секции общества оториноларингологов (г. Москва, 2005г, 2006г.); Конгресс детских инфекционистов (2005, 2006 гг.); 1, 2 национальный конгресс педиатров и детских оториноларингологов «Новые технологии в педиатрии и детской хирургии» (2005, 2006 гг.); Общероссийский конгресс педиатров (2005,2006гг.)

Публикации в научной печати

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах, иллюстрирована 18 таблицами, 2 рисунками, 37 диаграммами, 4 фотографиями.

Работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 146 источника (из них 60 отечественных и 86 зарубежных).

выводы

1. У детей с РСО и/или РиХР в носоглотке носительство H.influenzae типа b составляет 26,3% - 30%, особенно у детей от 4 до 7 лет (30%), S.pneumoniae выделяется соответственном у 28,8%) - 43,8%, максимально у детей от 2 до 3 лет 43,8%).

2. После проведения комбинированной вакцинации препаратами Акт-ХИБ+Пневмо 23 частота встречаемости H.influenzae типа b и S. pneumoniae значительно снижается и составляет соответственно в возрасте 2-3 года 5,3% и 17,5%; 4 - 7 лет 8% и 13,3%. 8 - 12 лет 3,2% и 10,6%.

3. У детей с РСО и/или РиХР через 3 месяца после вакцинации против гемофильной типа b и пневмококковой инфекций отмечается полная элиминация Р-гемолитического стрептококка гр. А, а к концу года регистрируется не более чем 3,5% случаев.

4. В поствакцинальном периоде у детей с РСО и/или РиХР отмечается нормализация клинико-эндоскопического состояния структур носоглотки, объем глоточной миндалины приближается к возрастным нормам.

5. После введения вакцин против гемофильной типа b и пневмококковой инфекции во всех возрастных группах преобладают клинически легкие катаральные формы воспаления: 75-83% при средних отитах, 68-75% при риносинуситах.

6. Сезонная вакцинация против гриппа в сочетании с препаратами Акт-ХИБ и Пневмо 23 снижает частоту заболеваний респираторными

7. Комбинированная вакцинация препаратами Акт-ХИБ+Пневмо 23, так и Ваксигрип+Акт-ХИБ+Пневмо 23 не сопровождается развитием серьезных нежелательных явлений.

8. Применение комбинированной вакцинации против основных патогенов PCO и/или РиХР дает высокий фармакоэкономический эффект; сокращение (в 3-4 раза) суммарной продолжительности заболеваний в год, в 2-3 раза частоты и в 8-10 раз длительности использования антибактериальных препаратов системного действия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед проведением комбинированной вакцинации препаратами Акт-ХИБ+Пневмо 23 или Ваксигрип+Акт-ХИБ+Пневмо 23 нет необходимо в дополнительном микробиологическом обследовании отделяемого из носоглотки.

2. Вакцинацию рекомендуется проводить одномоментно, однократно, в/м, в разные места спустя 2-3 недели после рецидива среднего отита и/или рецивирующего и хронического риносинусита, а также острого респираторного заболевания у детей 2 и более лет.

3. Для детей до 2 лет рекомендуется проводить вакцинацию только против гемофильной палочки типа Ь в сочетании с вакциной против гриппа.

4. В случае использования антибактериальных препаратов системного действия, вакцинацию целесообразно проводить спустя 3 недели после окончания курса терапии.

5. Комбинированную вакцинацию Акт-ХИБ+Пневмо 23 и Ваксигрип+Акт-ХИБ+Пневмо 23 рекомендуется внести в план лечебных и профилактических мероприятий для детей, находящихся на диспансерном учете с рецидивирующими отитами и/или рецидивирующими и хроническими риносинуситами (если вакцинация ранее не проводилась).

6. Специфическая иммунизация комбинированными вакцинами Акт-ХИБ+Пневмо 23 или Ваксигрип+Акт-ХИБ+Пневмо 23 должна проводиться в специализированном кабинете вакцинопрофилактики при постоянном мониторинге состояния пациента бригадой специалистов (педиатр, оториноларинголог, иммунолог-аллерголог), в течение года.