Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Вакцинопрофилактика гриппа у детей

РОССИЙСКАЯ АКАДШШ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛаЦОВАТЕЛЬСЮГЙ ИНЗТНТУТ ГРИППА

На правах рукописи УДК 615.371:578.832.1 -084-053.2

ВАСИЛЬЕВА Розалия Израилевна

ВАЗДИНОПРОФШ1АКТИКА ГИШПА У ДЕТЕЙ

14.00.30 - эпидемиология 03.00.06 - вирусология

Доклад,

обобщающий опубликованные работы на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Фаем?

Санкт-Петербург 4 1994

Диссертационная работа выполнена в Научно-исследовательском институте гриппа Российской Академии медицинских наук

Официальные оппоненты:

Академик Российской Академии естественных наук, член-корреспондент Российской Акадеши медицинских наук,

доктор медицинских наук, профессор Ф.И.ЕРШОВ

доктор медицинских наук, профессор Ф. С. НОСКО

доктор медицинских наук, профессор В.В.КЕЯАЕ

Ведущее учревдение: Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова.

Защита диссертации состоится 199^ г.

в 13.00 час. на заседании Специализированного совета Д.074.48.01 при Научно-исследовательском институте' грЬщпа РАМН по адресу: Санкт-Петербург, у л. проф. Попова, 15/17.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ гриппа

РАМН.

Автореферат разослан

Ученый секретарь Специализированного совета

И.Н.ШЛИНСКАЯ

I. ОБЩ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Большое социальное и народно-хозяйственное значение проблемы гриппа и прочих острых респираторных заболеваний (ОРЗ) определяется огромными масштабами заболеваемости и экономических потерь (Карпухин Г.И., 1966; Денисов И.Н., 1991 и др.).

В заболеваемости населения гриппом в последние годы все более возрастает значение детей, грипп становится преимущественно педиатрической проблемой. Так, в период эпидемий на долю детей, составляющих около 20% населения, приходится до 60% общей заболеваемости гриппом и ОРЗ, т.е. показатели заболеваемости детей превышают аналогичные показатели взрослых в 4-5 раз (Мариняч И.Г., 1983; Иванников Ю.Г., 1964, 1993; Cette Т. Л., 1967; CbiiÄoCtn. &.N., 1987; %ta.Ratn MAJ.H., 1990; ßu-iuicc Ü. et af., 1991 n др.).

Дети дошкольного возраста и,особенно, школьники в эпидемиологическом отношении представляют наиболее активную часть населения и выполняют роль "пускового механизма" многих эпидемических вспышек гриппа, роль двигателя в развитии эпидемического процесса (Слепушкин А.Н., 1957, 1984; 5?, 1980;

Смородивдев A.A., 1983; Иванников Ю.Г., Карпухин Г.И., 1983; Ca.it TÄ., 1987 и др.).

Теория медицины и практический опыт борьбы с инфекционными заболеваниями бесспорно свидетельствуют, что основой профилактики инфекций с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя является специфическая профилактика. Грипп не представляет исключения: вакцинация против гриппа, предложенная впервые А.А.Смо-родинцевым еще в 1937 году, и в конце XX столетия остается единственным научно-обоснованным способом защиты от наиболее тесовой вирусной инфекции человечества.

За рубежом развитие вакцинопрофилактики шло по пути разработки и применения инактивированных гриппозных вакцин (ИГВ) о целью первоочередной защиты от гриппа армейских контингентов, лиц пояидого яоаряата» дотай н вэроалюе ия "групп пноояого ряска" ( fhscii ы. cl аё, 1070; к'ичсюича. ?, ti о f., 1ЭТ?: ■ VA. té 1980; IWrtioPd ?? Ci oâ., 1977; Üotio • tt об., 1992; 'SeturinT et о f., 1991 и др.).

Живая гриппозная вакцина (ЖГВ) является приоритетом отечественной науки. К концу 70-х годов были также завершены разработка отечественных ИГВ цедьвовжраошюго и расщепленного типов, организовано их крупномасштабно« производство и проведена оценка новых препаратов на взрослых двдях (Фридман Э.А. в ооавт.,1976, IU36; Исупов Ф.Г., 1973; Перадае Т.В. и соавт., 1979; Беляков В.Д. л соавт., 1976; Руденко Л.Г. и ооавг., IS76; Сумароков A.A. и соавт., 1961 и др.).

В 60-70-е годы в Роооии и других странах СНГ главное внимание уделялось иммунизации взрослого работающего наоедения о целью получения не только медицинского, но и экоиоцич'еокого аффекта. Прививочные кампании ореда взрослых проводшшоь ежегодно о использованием живой и, позднее, - новых для нашей страны инактивиро-ьашшх гриппозных вакцин, которые ликвидировали многолетнюю монополию МЪ и создали неизвеотную в практике борьбы о другими инфекционными заболеваниями многовариантность иммунопрофилактики гриппа (¿мородшщев A.A., 1968, 1976; Слецушкин А.Н., 1968; Шве-цоьа Е.Г. и соавт., 1971 и др.).

Напротив, к началу наших исследований (1979 г.) аффективная ьакцинопрофилактшеа гриппа у детей в нашей отране, по оущеотву, отсутствовала. Применявшаяся в течение 10-15 лет живая тканевая пероральная вакцина (Алексеева А.К. и ооавт., 1968) в начале I9d0-x годов была снята о производства как реактогенный и неаффективный препарат, а живая адлантоисная интраназальная вакцина для детей (Александрова Г.И. и соавт., 1969) успешно проходила испытания, но не была внедрена в практику здравоохранения. Что касается выпускаемых или разрабатываемых в стране ннактивирован-HLix вакцин, то к началу наших исследований ни одна не била изучена в отношении применения для защиты от гриппа детей. Вместе о тем, низкая реактогеинооть, безвредность, выраженная антигенная активность и профилактическая эффективность отечественных ИГВ при вакцинации взрослых послужили реальной предпосылкой для их последовательного поэтапного изучения в наблюдениях на детях -от выбора оптимальных дозировок, оценки безвредности, клинической переносимости, иммунологической а эпидемиологической эффективности до разработки тактики вакцинопрофшшктики.

Пиль и мадачи исследования. Главная цель наших исследований - разработать и внедрить в практику здравоохранения страны оптимальную тактику иммунопрофилактики гриппа у детей на оске^ научно-теоретического анализа результатов клинико-лабораторного и эпидемиологического изучения отечественных препаратов :mi'lix и инак-тивированных гриппозтлх вакцин.

Для достижения поставленной цели предполагалось решить следующие основные задачи:

1. Оценить безвредность изучаемых вакцин по клиническим, клинико-лабораторным (гематологическим, биохимическим, иммунологическим) и эпидемиологическим показателям;

2. На основании оценки безвредности выбрать оптимальные дозировки, методы введения препаратов, схемы иммунизации детей;

3. Оценить специфическую антигенную активность (ишуногеи-ность, иммунологическую эффективность) гриппозных вакцин по показателям сывороточного и секреторного иммунитета;

4. Изучить эпидемиологическую эффективность парентеральных и интраназальных противогриппозных прививок детей;

5. Разработать тактику иммунизации детей дошкольного и школьного возрастов с помощью живых и инактивированных гриппозных вакцин.

Разрабатываемая тема была включена в планы научно-исследовательских работ НИИ гриппа Российской АМН на 1980-1993 гг., комплексную программу борьбы с гриппом на XI пятилетку, отраслевую научно-техническую программу С.05, а танке программы работ по проблеме "Грипп, гриппоподобкые заболевания, их профилактика и лечение" Российской АМН и международного сотрудничества стран СОВ по проблеме jfe 4 "Грипп".

Научная новизна. Работа носит по преимуществу прикладной характер. Ее результатом является решение крупной медико-социальной задачи по защите детей от гриппа, имеющей большое народнохозяйственное значение. Новые научные данные относятся к следующим вопросам:

I. Впервые проведено сравнительное изучение отечественных ИГВ цельновирионного и расщепленного типов по показателям безвредности, реактогенности, антигенной активности и эпиде—миологической эффективности, на основе чего определены условия их дифференцированного применения для

детей 7-10 и 11-14 лет.

2. Впервые обосновано, что цельновирионные НТВ для взрослых с антигенной нагрузкой 7 мкг гемагглютинина в прививочной дозе соответствуют медико-биологическим требованиям и могут быть использованы для вакцинации детей II лет и старше.

3. Показано более продолжительное сохранение циркулирующих противогриппозных антигемагглютининов на защитном уровне после иммунизации детей цельновирионными ИГВ по сравнению с вакциной расщепленного типа при равной антигенной нагрузке.

4. Обнаружено существенное возрастание интенсивности иммунного ответа детей при парентеральной иммунизации ИГВ в весенние месяцы (апрель-май) по сравнению с осенними (октябрь-ноябрь).

5. Впервые установлено снижение интенсивности иммунного ответа детей и эпидемиологической эффективности ИГВ в условиях ежегодных ревакцинаций.

6. Выделены варианты иммунного реагирования детей на многократное парентеральное введение ИГВ, позволяющие определить целесообразное количество ревакцинаций. Выдвинуто и обосновано положение о необходимости пересмотра схемы ежегодных парентеральных прививок детей инактквированными вакцинами.

7. Доказана низкая реактогенность, имглунологическая и эпидемиологическая эффективность интраназального способа иммунизации поливалентными ИГВ детей 7-14 лет.

8. Установлена безопасность и более высокая иммунологическая и экономическая эффективность КГВ как единого препарата для взрослых и детей (с 7 лет) по сравнению с детским вариантом этого препарата.

Практическая значимость и внедрение результатов исследований.

Впервые разработана и внедрена в практику здравоохранения в масштабе страны тактика иммунопрофилактики гриппа у детей с использованием отечественных живых и инактивированных вакцин. В контролируемых наблюдениях вакцинация обеспечивала достоверное снижение заболеваемости привитых детей. Рекомендации для практики, вытекающие из проведенных исследований, реализованы в следующих инструктивно-методических документах, подготовленных при непосредственном участии соискателя:

1. Приказ И 517 Минздрава СССР от В.05.84 г. "О разрешении производства и применения инактивированной хроматографической

гриппозной вакцины для детей 7-10 лет".

2. Инструкция по применению хроматографической ИГВ для детей 7-10 лет (12.09.84 г.).

3. Изменение № 8 к ТУ.42.14.149.78 на хроматографическую ИГВ (12.06.84 г.).

'4. Инструкция по применению хроматографической ИГВ для детей II лет и старше (25.05.84 г.).

5. Изменение Н к 17.42.14.151.79 на центрифужную ИГВ (12.09.84 г.).

6. Инструкция по применению центрифужной ИГВ для детей II лет и старше (18.01.85 г.).

7. Приказ Минздрава СССР К 1062 от 22.09.87 г. "О разрешении применения датой гриппозной интраназалыюй вакцины для детей".

8. Приказ Минздрава СССР ^ 810 от 18.06.87 г. "О корректировке тактики массовой вакцинопрофилактшеи гриппа".

9. Указание Минздрава СССР № 06-14/28-14 от 24.07.89 г. "О применении инактивнрованных гриппозных вакцин".

10. Указание Минздрава РСФСР № 23-04-14/479 от 31.07.89 г. "О применении инактивированних гриппозных вакцин".

11. "Программа защиты населения от гриппа и других ОРЗ", утвержденная Министром здравоохранения СССР 12.00.88 г.

12. Приказ Минздрава СССР Я 327 от 7.08.90 г. "О защите населения от гриппа и других острых респираторных заболеваний".

13. Приказ Минздрава СССР Л 150/140 от 11.04.90 г. "О подготовке новых вакцинных и диагностических штаммов вируса гриппа и их внедрении в производство вакцин и диагностических препаратов".

14. "Инструкция по применению вакцин гриппозных инактивнрованных", утвержденная Минздравом СССР 3.09.91 г.

15. Директивное письмо Министерства здравоохранения и Государственного комитета санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации "О тактике иммунопрофилактики гриппа в 19921993 гг." (март-апрель 1992 г.).

16. "Инструкция по применению вакцины гриппозной живой аллан-тег.с::о'Л для интраназального применения", утвержденная Минздравом Российской Федерации 11.02.93 г.

Л. Ло^одические рекомендации "Организация и проведение массово, ьакцпиацци против гриппа с помощью безигольных инъакторов", Алма-Ата .Ьбо г.

16. л.етодическце рекомендации "Защита от гриппа детей о помощью хивои гриппозной ннтраиазадьыой вакцшш", Алма-Ата, 1986 г.

19. Ыетодцчесхше рекомендации "Профилактика, диагностика и лечение гриила у детей', Л., 19Ь7 г.

2й. Методические рекомендации "Профилактика, этиотропная и патогенетическая терапия гриппа и других ОРо у детей", Одесса,

г.

Основные положения. выносимые на защиту

I. -оаицшипроли.'шктика гриша у детей дол;;:на базироваться на цр;и..ене1ши ¡слшх вариантов нишх и ишжтйви^ошшшх гриппозных ьа4и1ап для доте., ьрактически здоровых и относящихся к "группе висо-;:оги ^цска (дс.'и с различного рода хронической патолохшей сердочно--соеудг.стой и иригссо-легочной систем, забол^исиияш печени, почек, о;:.^ ьощистй п др.). Ьия защиты от гршша практически здоровых ;.:огут он1:!, использованы кивая гриппозная вакцина для детей о—1» лет и единая ;.швая гриппозная вакцшш дач взрослых и детей с аоорасте V -ют и старше. Дети "группы высокого риска" могут быть

¡пшктишровшшой гриппозное вакциной при интранязаль-способе введения.

*льая гриппозная рекоыбинантная вакцина на основе донора аттоауацци 11/-ени1и,рад/13ч/17/57 (П2Ы2) в виде единого препарата м^л взрослых и детей в возрасте 7 лот и старше ареакто-

¿"оь.а, иеаьредаи, существенно повышает иммунологическую, профилактическую а экопо;.:пчоскуи эффективность прививок при однократной вакцинации.

о. Пятч&назальнае применение 11ГВ для иммунизации детей отличаете.. о^зопасностьы прививки, ареактогенностьи, высокой иммунологическое (по показателям секреторного иммунитета) п эпидемиологическое э^ектииностьи, рентабельностью при двукратной вакцинации.

■а. Сцеш^ иезиредности и эффективности гршшозшис вакцин должна быть кошлеконоа и включать (наряду с обязательными гештологц-чце^шми, биохимическими, иммунодогичеасш.л тостами; показа-

толяг/ти клинической реактогопности и эпидемиологической эффективности) апробиропашпю нами дополш!телышо иммунологические и клштко-эпвдемиологическио критерии (интенсивность и динамику сывороточного и сокреторного поствакцниалыюго иммунитета, показатели частоты госпитализации и обращаемости в скорую и неотложную помощь).

Апробация работа.

Основные материалы диссертации доложены на:

1. Международных симпозиумах (1ГРБ, София, 1980; Франция, Париж, 1982).

2. Азиатском Тихоокеанском конгрессе по Е1фусологии (Синга-лур, 1900).

3. Всемирном конгрессе "100 лот вирусологии" (Санкт-Петербург, 1992), Всемирном конгроссе по вирусологии (Франция, Куршо-шш>, 1992).

4. Всесоюзных и республиканских симпозиумах и конференциях (Харьков, 1980; Лошпеград, 1981, 1987; Таллинн, 1983, 1987; Ростоп-на-Дону, 1985).

5. Всесоюзном семинаре "Организация прививочного дела в СССР" (Москва, 1983).

6. Всесоюзных рабочих совещаниях специалистов по гриппу (Ленинград, 1980, 1905, 1989).

7. Совещаниях координационного центра "Разработка новых и совершенствование существующих препаратов для профилактшш гриппа" (Ленинград, 1983, 1984).

0. Заседаниях Ленинградского отделения Всероссийского научного общества эпидемиологоп и микробиологов (Ленинград, 19801993 гг.).

9. Заседаниях Комитета медицинсглх иммунобиологических препаратов Минздрава СССР и России (Москва, 1987, 1989, 1991, 1993).

10. Заседании Проблемной комиссии "Грипп, гргашоподобнне заболевания, их профилактика и лечение" РАМН (Санкт-Петербург, 1993).

11. Научно-практических конференциях (Ленинград, 1980, 1983, 1984, 1985, 1987, 1990; Ростов-на-Дону, 1982, 1983, 1984; Новочеркасск, 1983; Таганрог, 1983; Алма-Ата, 1987, 1988; Уфа, 1986, 1987; Ншший Новгород, 1990, 1991; Вологда, 1991, 1992).

ю.

По теме диссертации издано 4 методических рекомендации, случено 5 авторских свидетельств и 2 патента на изобретение, опубликованы монография и монографический обзор (в соавторстве). '13 печатных работы.

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Контингента. В соответствии с задачами работы под наблюдением находились дети в возрасте от 3-х до 14 лет, посещающие дошкольные детские учреждения или школы, а также подростки 15-16 лет общей численностью 100946 человек (табл.1).

Программы всех исследований рассматривались и утверждались Учеными советами ПИИ гриппа РАМН, ГИСКа им.Л.А.Тарасевича и Комитетом медицинских иммунобиологических препаратов (ШЕЛ) Минздрава СССР и России. Проведение Государственных испытаний по оценке эпидемиологической эффективности живых и инактивировашшх гриппозных вакцин регламентировалось также приказами Минздрава СССР (Jé 882 от 3.09.82 г., Л 1032 от 6.09.84 г., № 793 от 6.06.86 г.).

Все исследования выполнены в сотрудничестве со специалистами ГИСК им.Л.Л.Тарасовича, Санкт-Петербургского НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Пастера, НИИ экспериментальной медицины РАМН, Уфимского НИИ вакцин u сывороток им.И.И.Мечникова, НИИ эпидемиологии, микробиологии и инфекционных болезней Минздрава Казахстана, а также работниками практического здравоохранения гг.Санкт-Петербурга, Калининграда, Ростова-на-Дону, Новочеркасска, Таганрога, Уфы, Алма-Аты, Нижнего Новгорода, Вологды, Московской и Ленинградской областей.

Препараты, способы введения. Использовали инактивированные и киаые гриппозные moho-, да- и тривалентше вакцины производства С11б НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Пастера, СПб НИИ вакцин и сыЕороток, НПО "Иммунопрепарат" (г.Уфа), Одесского предприятия по производству биопрепаратов. На этих же предприятиях был приготовлен индифферентный препарат-плацебо (апирогешшй изотонический раствор хлорида натрия), по внешнему виду и фасовке имитирующий ИГВ или разведенную КГВ. Вакцинные штаммы вирусов гршша A(HIKI), А(НЗК2) и В были изготовлены в НИИ гриппа и НИИ экспериментальной медицины РАМН.

Этапы, объемы и структура исследования

Таблица I.

Вакцины, число наблюдаемых детейXJ

Этапы исследований

инактизированные

живые

хрома -хрома- тогра-тогра- чес-

ная

кая

для

детей

АГХ - сплит-двтвй повах

({«чёс- иая ^..Йа^й^-йвяЖ".

детей

3815 3522

(^лп0^^0Л0ГИчесаая апробация нвдГР ' СХеиы и iiST°üa введе-

¡^Учение про^лаатическ -»Я эффективности 9 Госусарстзвяных исканиях 4885 3426

Разработка »«огократная иммунизация 12643 тактики

• вакпяно- весенняя заяцинация 13006 прскри.ган-

тикн ин'раназа.1ьная

иыцунизацяя НТВ

^ 35190 7284

841 336 833 820 1565 650 355 791 1706 7897

4778 4352 3937 5227 - 86S8 581

6873 -

I77II 5Г72 14200 1231

ПШШАЗй: я получакшх плацебо - оуюарно.

- 20404

- I3I60 2655 3£ S32 1291 - 13934

- i3c06

- - 6873 355 15242 4561 100946

Все препараты перед использованием проходили дополнительную проверку в ШСКе им.Д.А.фараоешача и вшфровалиоь его представителями. ТаШш шифра раскривадаоь по ваваршашш исследования, обработки материалов и составления обойадхщих таблиц.

Живые и, в некоторых наДлвдйдиях,инактивированкне гриппоаные вакцины вводили интраяазадыю одно- и двукратно о интервалом 25-30 дней с помощью дозирующего распылителя типа РДО-М4. Для парентерального (внутршшзшого, подкожного и внутримышечного) введения инактивированных гриадоаных вакцин иоподмовали беаыголыше иньекторы "Б11-3" и шприцы одноразового применения.

Гриппозная инактимооваивая хроматогтесЬичеокая вамшна (11ГВ-рс) представляет ьйвеоь вируоов гриппа, полученных путем концентрации и очистки на натрайбороиликатиом стекле вируссодержа-щей аллантоисной жидкооти куранте вибрионов, о последующей инактш цней ультрафиолетовыми лучами.

Специальный детский хромэтогрдсЬичеокой вакцины

(11ГВ-Д) отличается от коммерческого препарата, используемого для иммунизации взрослых, более шоокой степенью очистки от ооновного аллергизирущего компонента - овальбуыана (Бичурана Ы.А. о ооавт. 1964). !

Гриппозная инактюшрованиая центрифужная вакцина (ИГВ-Ш изготовляется путем очистки в концентрации вируооодеряащей аллантоисной жидкооти куриных омбрионов ультрацентрифу парованием в градиенте плотности оахаро8ы на центрифугах о зональным проточным ротором и пооледущей ннядствдации формалином.

Адсорбированная гриппозная химическая (АГХ) вакцина - препарат расщепленного типа. Концентрация и очистка вируса гриппа проводится ультрацентрифугированием с последующей дезинтеграцией эфиром и сорбцией на гидроокиои алюминия, который олужит адью-вантом.

Детский вариант АТХ-вакпикы (АГХ-Д) содержит уменьшенное вдвое количество сорбента - 0,6 вместо 1,2 мг геля гидроокиои алюминия в прививочной дозе.

Субъединичная поливалентная вакцина "Гридповак Ср-Ау имеет высшую степень очиотки, т.к. включает почти исключительно поверхностные субъединицы вируса гриппа (гемагглюшнин и нейраминида-зу) без существенных примеоей балластных антигенов из оерддевин вирионов и других реактогенных оуботанций и не содержит примесей

сорбентов или посторонних белковых стабилизаторов и адьювантов (Чумаков М.П. и соавт., 1983).

Структура наблюдений. Необходимость воспроизведения и сопоставления результатов разных наблюдений требовала строгой стандартизации и единообразия методов исследования и условий их проведения. Эти требования регламентировались инструктивно-методическими документами на проведение испытаний профилактических препаратов (Приказы Минздрава СССР )& 616 от 27 августа 1971 г. и» 655 от 15 августа IS88 г.) и технологической документацией на испытуемые препараты.

Основным методом исследований был эпидемиологический эксперимент с "двойным слепым" контролем, т.е. с формированием трупа наблюдения по способу случайной выборки и о использованием шифрованных препаратов (вакцин и плацебо). Во всех исследованиях по оценке безвредности, рёактогенных свойств и иммунологической эффективности препаратов единицей выборки являлоя человек, по изучению шс профилактической эффективности - класс (группа). Благодаря этому, группы наблюдения (привитые и получившие —здебо группы внутреннего контроля) количественно и качественно были равноценными.

Исключением явилось наблюдение по оценке профилактической эффективности живой гриппозной интраназальной вакцины при массовом применении для детей г.Алма-Аты, где была сформирована группа внешнего контроля, что потребовало анализа сопоставимости выборочных групп по совокупности критериев.

Реактогенность. Список детей,подлежащих вакцинации, составляли с учетом медицинских противопоказаний и согласия родителей. Перед иммунизацией детей осматривал педиатр. В каждом наблюдении проводили выборочную оценку реакгогенности вакцин путем ежедневного медицинского осмотра и опроса детей с измерением температуры тела в течение 5 дней после прививки.

Согласно критериям, разработанным во ВНИИ гриппа (Смородин-цев A.A., Злыдников Д.М., 1969), повышение температуры'тела у привитых до 37,5°С включительно расценивали как слабую реакцию, от 37,6 до 38,5°С - как среднюю, и выше 38,5°С - как сильную. Показатель общей реактогенности рассчитывали как разницу процента лиц о температурной реакцией выше 37,5°С в группах привитых и получивших плацебо. При врачебном осмотре учитывали также жалобы на недомогание, головную боль, кашель, наоморк и другие симптомы.

.1/1.

Для оценки местной реакции учитывали размеры эритемы и уплотнения, жалобы на болезненность. Выявляли также наличие реакции региональных лимфатических углов. Интенсивность местной реакции на прививку характеризовали до диаметру инфильтрата: до 25 мм -слабая реакция, от 26 до 60 мм - оредняя, 51 мм и более - сильная. Показатель местной реактогенности определяли как разницу процента лиц с инфильтратом более 25 ш среди привитых и получивших плацебо детей.

Безвредность. В клинико-иммунологических наблюдениях для более углубленного изучения влияния прививки на состояние здоровья ребенка проводили оценку функционального состояния организма привитых с помощью наиболее информативных клинико-лабораторных тестов, отранащих функции печени, кроветворной и мочевыделительной систем. Для этого использовали ряд гематологических и биохимических тестов, таких как величина СОЭ, содержание эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, форменных элементов, мочевины, белковых фракций, СРВ, сиаловой и нейраминовой кислот, аланин-аминотрансферазы (табл.2) . Пробы крови и мочи у привитых и получивших плацебо детей изучали в динамике: до вакцинации, на 23-й и 30-й дни после введения препаратов.

В наблюдениях последних лет для обоснования безвредности испытуемых препаратов дополнительно использовали иммунологические тесты которые включали определение: уровня секреторных антител к вирусам парагриппа (Корнеева Э.П. и соавт., 1987); концентрации в сыворотках крови й секретах иммуноглобулинов классов У , А и М ( iXbatitlHi. У. fi 0^,1965}; воздействия иммунизации на Функциональную активность Т-лим$оцитов, функции нейтрофилов (тест восстановления тетразолия нитросинего, Маянский А.Н., 1963),'показатель повреждения нейтрофилов (Фрадкин H.A., 1985); в сыворотках крови-антиовальбуминовых антител (Корнеева Э.П. с соавт.,

' Исследования выполнены совместно с сотрудниками НИИ гриппа РАМН: Осидак JI.B., Дриневским В.П., Лобановой A.B.

Исследования выполнены совместно с сотрудниками НИИ гриппа РАМН: исполатовой A.B., Масленниковой И.И., Григорьевой С.К., Волгаревым А.П., Кинго З.Н.

Таблица 2.

Основные методы исследования, объемы и цели

№ Объем

Методы исследования (число Основная цель 11,11 детей)

1. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ

1.1. Эпидемиологический Оценка безвредности и прививочной эксперимент 7897 активности вакцин, выбор дозы, схемы и метода введения

1.2. Эпидемиологическое 93049 Оценка эпидемиологической эфректив-наблюдепие и анализ ности вакцин и безвредности по кли-заболеваемости Ш!Ко-эпидемлологическим показателям

2. КЛИНИЧЕСКИЕ И КЛШЖО-ЛАБОРАТОНШЕ

2.1. Медицинское наблюдение 17189 Оценка реактогенности вакцин за привитыми в течение

5 дней

2.2. Гематологические 761 Оценка безвредности прививок исследования

2.3. Биохимические иссле- 760 " вания

2.4. Исследования мочи 264 "

3. 1ЕМУНШЮГИЧЕСКИЕ

3.1. Серологические 14572 Оценка антигенной активности исследования вакцин

1734 Оценка динамики и продолжительности поствакцинального сывороточного иммунитета

894 Этиологическая диагностика гриппа и ОРЗ

Исследование носовых 347 Оценка антигенной активности секретов вакцин

Определение:

- антител к парагриппу 469 Оценка безвредности прививок

- иммуноглобулинов Ы,к,9 560 "

- антител к овальбу- 436 " мину

- НСТ-тсста 77

- иммуноглобулина <£ 204 "

3.2. Изучение клеточного 76 " иммунитета (РБТЛ)

4. ВИР/СОЛОШЫЖИЕ

4.1. Выделение в:1руса в 154 Расшифровка этиологии эпидемий

развивающихся куриных эмбрионах

В широких эпидемиологических наблюдениях безвредность препаратов оценивали также путей сопоставления показателей заболеваемости детей всеми соматическими, инфекционными и аллергическими заболеваниями в течение 6 месяцев после введения вакцины или плацебо. Достоверное повышение уровня заболеваемости привитых предполагалось рассматривать как интегральный показатель побочного неблагоприятного влияния вакцинации на здоровье ребенка. Эту же цель (оценку безвредности прививок) преследовало клинико-эпи-дсмиологическое наблюдение за привитыми, в частности, регистрация случаев обращения в скорую и неотложную помощь и госпитализации детей в течение 30 дней после иммунизации.

Иммунологическая эффективность. Для серологического обследования привитых пробы крови брали из пальца перед вакцинацией, спустя 4 недели и, в ряде исследований, через 6 и 12 месяцев. Все сыворотки крови исследовали в реакции торможения гемагглютинации (РТГА) по общепринятой методике согласно приложению к приказу Минздрава СССР Jf 1092 от 23.10.81 г. . Антитела к нейраминида-зи вирусов-иммуногенов в сыворотках крови определяли в реакции ин-гибиции нейрамшшдазной активности (РИНА) и в реакции ингибицш элыцли (РИЗ) (Исмагулов А.Т. и соавт., 1981)

Для количественного определения секреторных антител класса У 2 А применяли непрямой метод иммуноферыентного анализа (ИФА) (Воллер А. и соавт., 1977). В качестве твердой фазы использовали полистиролоЕые планшеты ПО "Лонмедполимер". На планшет сорбировала вирусы гриппа после их предварительной очистки и концентрации ультрацентрифугированием в 30-60$ градиенте плотности сахарозы. Доза вируса соответствовала 10 АЕ/0,1 мл. При исследовании секретов из верхних дыхательных путей применяли конъюгат ( С ауре £ ycfciaicvUi, США), в состав которого входили козьи & против человеческого Уу А, меченные пероксидазой. Оптическую плотность исследованных в ИФА проб измеряли на отечественном фотометре "Мшгкей". Оценку результатов ИФА проводили методом "конечных разведений" .

Антигены для постановки РТГА получали из лаборатории биотехнологии диагностических препаратов (рук. - д.м.н. Соминина A.A.). Исследования выполнены совместно с сотрудниками НИИ гриппа PAf-H Олейниковой Е.В., Царицыной И.М.-Найхшшм А.Н., Исполатовой A.B., Кустиковой Ю.Г.

Учет заболеваний. Использовали официальные медицинские документы: истории развития детей ($.112), амбулаторные индивидуальные карты ($.26-7), журналы посещаемости дошкольных детских учреждений и школьных классов, журналы госпитализации (ф.34), обращаемости в скорую и неотложную помощь, вызова врача на дом (ф.031/у) и выдачи больничных листов (ф.ОЗб/у).

Профилактическую эффективность гриппозных вакцин оценивали путем сопоставления заболеваемости гриппом и ОРЗ привитых и получивши плацебо детей с вычислением индекса эффективности (ИЭ) по общепринятой методике (Иванников Ю.Г., 1971). При этом проводили раздельную оценку эпидеметрических показателей, устанавливаемых по данным клинической диагностики, и определяемых с учетом лабораторного подтверждения и этиологической расшифровки диагнозов. В ряде наблюдений для характеристики динамики и интенсивности эпидемического процесса в привитой и контрольной группах привлекали и другие показатели: среднюю длительность, частоту случаев повторных и осложненных заболеваний.

Статистическая обработка. Методы вариационной статистики использовали для вычисления показателей реактогенности вакцин, их антигенной активности, заболеваемости привитых, средней продолжительности заболевания, средних величин в гематологических, биохимических и иммунологических тестах, частоты осложнений и др. Доверительную вероятность различий сравниваемых показателей оценивали по ¿"-критерию Стыодента, критерию.согласия Хи-квадрат Пирсона, непараметрическому критерию Вилкоксона и др.

Статистическую достоверность индекса эффективности проверяли путем расчета его нижней доверительной границы (Кондратьев В.А., 1971). Расчеты проводили с использованием ЭВМ^.

х)

' Исследования выполнены совместно о сотрудниками НИИ гриппа РАМН Иванниковым Ю.Г. и Кондратьевым В.А.

3. ИНАКТИВИРОВАННЫЕ ГРИППОЗНЫЕ ВАКЦИНЫ

Отечественные инактивированные гршшозные вакцины (ИГВ) первого поколения (до 1989 г.) попользовались вначале для иммунизации взрослых людей (Сумароков A.A. с соавт., 1981; Руденко Л.Г. с соавт., 1984 и др^). С целью разработки иммунопрофилактики гриппа у детей ооновные исследования в стране на уровно клинико-лабораторных и эпидемиологических испытаний препаратов проводились специалистами НИИ гриппа (эпидемиологами, педиатрами; иммунологами и др.) при нашем непосредственном участии в роли ответственного исполнителя соответствующих программ, утвержденных Комитетом МИШ или Минздравом СССР.

Задачи всех исследований определялись двумя главными целями - оценкой безвредности и эффективности исследуемых профилактических препаратов и способов их применения. Как в исследованиях, так и в данном представлении результатов приоритет отдается оценке безвредности вакцин. Сведения об эффективности могли быть получены и иметь значение лишь при гарантированной безвредности испытуемых средств и методов их применения. При этом следует иметь фпду, что становление иммунопрофилактики гриппа у детей о использованием отечественных ИГВ представляет единый процесс, в котором каждый этап отражает поиск оптимальных решений.

Согласно существущей в нашей стране регламентации, новый амадно-бпологический препарат или известный, но используемый по новоод назначению (например, для других возрастных групп населения) проходит ряд последовательных этапов изучения, а именно: доклинические исследования - лабораторные, экспериментальные работы; клинические наблюдения на ограниченных по численности группах взрослых добровольцев; клинико-лабораторные исследования при иммунизации ограниченных по численности групп детей; эпидемиологические наблюдения при иммунизации детей для оценки безвредности, иммунологической и эпидемиологической эффективности препарата; Государственные испытания как заключительный этап эпидемиологических наблюдений, целью которых является выработка рекомендаций о целесообразности внедрения препарата в практику здравоохранения.

Проведенные нами исследования относятся к 3-5 этапам.

3.1. Клинико-лабораторная оценка безвредности и антигенной активности гриппозных вакцин для детей при разных схемах парентерального применения

Первые отечественные ИГВ представляли моновалентные препараты, позднее было налажено производство двух- и трех-компонентных вакцин. При представлении результатов испытаний ИГВ мы учитывали усовершенствование препаратов в отношении валентности, антигенной нагрузки и других параметров. Для первого в нашей стране наблюдения по иммунизации детей отечественными ИГВ с целью выбора оптимальных дозировок и способов их введения в 1979-1982 гг. наш были использованы три препарата: хроматографическая ИГВ и адсорбированная гриппозная химическая (АIX) вакцина из штамма А/Техас/1/ 77ШЗН2), дополнительно очищенный вариант хроматографической 141В для детей из штаммов А/Техас/1/77(НЗН2) и В/Ленинград/76.

'¡Детодика иммунизации, формирование груп1 наблюдения, клинических и лабораторных исследований была стандартной: изучали общую и местную реактогенность прививок, их переносимость по клиническим признакам, безвредность по результатам гематологических и биохимических исследований крови и мочи. Антигенную активность препаратов оценивали по результатам стандартного серологического обследования наблюдаемых.

С переходом в 1989 году медицинской промышленности страны на выпуск трехвалентных ИГВ с повышенным содержанием гемагглюти-нина, адекватным требованиям ВОЗ и мировым стандартам, возросла актуальность адаптации к детским контингента^ отечественных ИГВ нового поколения. Для решения этой задачи наш! было проведено шифрованное строго контролируемое наблюдение по оценке безвредности и прививочных свойств центрифужной ИГВ и субъединичной вакцины "Гршшовак" с целью выбора оптимальных по содержанию геыаг-глютинина (ГА) доз препаратов для детей младшего (7-10 лет) и среднего (11-14 лет) школьного возраста.

Для иммунизации были использованы экспериментально-производственные серии препаратов из актуальных штаммов вирусов гриппа А/СССР/2/85(НЗН2), А/Тайвань/1/86(ШЖ) иВ/Энн Арбор/1/86. Особенностью данного наблюдения явилось увеличение антигенной нагрузки в прививочной дозе до 30-45 мкг ГА, что повлекло увеличение объема дозы до 0,5 мл и замену внутрикояного способа введения препаратов на подкожный. Оба препарата вводили шприцами одноразового применения.

Для оценки безвредности изучаемых препаратов в этом наблюдении был впервые использован комплекс иммунологических тестов в дополнение к стандартным гематологическим, биохимическим и серологическим исследованиям. Определяли в динамике миграцию лейкоцитов и активность нейтрофилов крови к восстановлению тетразолия нитросинего, концентрацию иммуноглобулинов А и Е в сыворот-

ках крови и носовых секретах, антиовальбуминовые антитела в крови, сывороточные и секреторные антитела к вирусам парагриппа.

Итак, этап клинико-лабораторных исследований охватывал 5 инактивированных гриппозных вакцин, из них три - цельновирионно-го, одна - расщепленного и одна - субъеданичного типов. Каждая вакцина испытывалась в нескольких вариантах в зависимости от антигенной нагрузки, метода парентерального введения, возраста прививаемых. Боего испытано 26 вариантов. Под наблюдением находилось 3480 школьников с низким исходным титром антигемагглютининов 1:20) к вакцинным штаммам, из них 2229 детей привиты ИГВ и 1251 ребенок получил плацебо.

Испытанные варианты вакцин отличались друг от друга, в основном, по показателям реактогенности и антигенной активности, которые и представлены в обобщающей таблице 3. Однако в таблице не нашли отражения полученные нами данные по оценке безвредности препаратов, которые позволяют сделать следующее заключение.

При лабораторном обследовании в динамике 760 привитых детей не было отмечено патологических изменений ни в одном из использованных биохимических и гематологических тестов. В пределах возрастной нормы оставались содержание эритроцитов, гемоглобина, форменных элементов крови, в т.ч. лейко- и тромбоцитов, величина СОЭ. Не было выявлено патологических сдвигов в уровне белковых Фракций; содержание мочевины, нейраминовой кислоты, аланин-амино-трансферазы также оставалось неизменным в течение всего периода наблюдения. Анализ динамики гематологических и биохимических показателей, а также исследование мочи указывали на отсутствие повреждающего действия испытуемых препаратов на функциональное состояние печени, почек, соединительную ткань, обмен белков и углеводов. По крайней мере, в использованных гематологических и биохимических тестах возможное негативное побочное действие моно-, да- и тривалентных вакцин не проявлялось.

Таблица 3.

Основные результаты нлинико-лабораторной сценки реактогенности и антигенной активности ИГВ при иммунизации нетей

Препараты

Суммар-,,,, нее со- Метод пер¡ка- имму-ваРИ" ни! ГА ни^-

антов аоэе цШ

(мкг)

Прививаемый Реактоген-. Сероконварсии к виру-контингент ность сам

ИГВ-хромато- I

графическая АШЗН2)

ИГВ-хрома-тографичес-кая, детский вариант — У+В

АИ-вакцина А(НЗЯ2)

2

3

4

5

6

7

8

9 10

11

12

13

14

15

16

3,0 3,0 60 6,0

3,0 5,0

50 8,0

1,5

3 0

4 5 6 0 46 69 9 2

п:5

струйн. шприц, струян. шприц.

струйн. струйн. струйн. струйн.

шприц, шприц.

ШПрИЦ.

шприц, шприц, шприц, шприц, шприц.

число

воз- привитых .„читает —--общая А(НШ) А (НЗЯ2) В

(лет) вак- пла- ная

цина цебо

7-10 7-10 11-14 11-14

7-Ю 7-10 11-14 11-14

7-10

7-10

7-Ю

7-10

11-14

11-14

11-14

И-14

117 104 109 III

20 109 23 26

30 123 123 28 НО 115 33 33

8

122 36

ИЗ

112

102 .0,7 96 1,9 99 О

103 О

О О

О

о о о о

0,9 3,0 9 1

О О

2.7 9,9

О

3.8

О О О О

0,9 6,1 6,1 9 1

10

II

59.0

68.1 68,3 73,5

73,7 82,3 37,0 75 9

74.4 74,2

86.5 86,8 80,0 60,0 85 О 78,2

12

73,7 79,256,5 35 7

С ^"ая сценка (положи +, отрицат.-)

13

+ +

+ + + + +

м м

прииилг.епие твилицы

8

в

17

18

19

20 21 22

10,5 шприц. 8-10 21,0 шприц. 8-10

30,0 шприц. 8-10

21,0 шприц. 11-14

30,0 шприц. 11-14

39,0 шприц. 11-14

А(Й[Щ^+А¥Н31Е)+ 24 В 25

• 26

5,0 шприц. 0,0 шпрщ. 45,0 шприц. 45,0 шприц.

8-10 8-10 8-10 11-14

91 90 123 115 ПО

99/63 101/73 76/52 122

94

122

хх)

О

2,5

0,3 О

0,9 1,8

0,2/1,6 130/53 0/2.4 0,5)0 122 О

О О О О О О

О О О О

10 II 12

33,8 58,8 58,5 39,1 43,8 50,7 54,5 77,8 82 6 34,7 58,5 53,0 24,7 -23,1 41.0 15,5 40.1

79,0/89,4 79 2/87 2 78,9/97,9 86 2 85,7/88,5 8Т 8/88 9 78 9/93 3 93 8 55,8/67,2 62,0/66 6 80,9/77,7 69,5

После исключения фона (показателей в контрольных группах). ^^ Числитель - однократно, знаменатель - двукратно привитые нети.

Примечание: в этой и последующих таблицах различия в частоте серононверсий в опытных и соответствующих контрольных группвх статистически достоверны (Р-^О.Об).

г.

Иные результаты были получены при анализе ищунологических показателей у детей, привитых поливалентными вакцинами. Так, у детей 8-10 лет, получивших центрифужную ИГВ с содержанием 30 мкг ГА в прививочной дозе (вариант 19), наблюдалось статистически значимое снижение титров циркулирующие антител к вирусам парагриппа, что интерпретируется как нежелательная депрессия иммунитета к гетерологичным антигенам. В этой же группе у 36,7$ обследованных установлено повышение фагоцитарной санкции нейтрофилов через 28 дней после иммунизации. Подобное нарушение иммунного гомеостаза наблюдалось также у 27,8% детей, получивших 21 мкг ГА (вариант 18). Возбуждение фагоцитарной активности лейкоцитов отражает угнетение Т-лимроцитов, т.е. сдвига в ведущем звене иммунной системы. Иммунологические нарушения дополняли клинические прививочные реакции у 2,5-2,7% детей в этих группах с повышением температуры тела до 38-40°С. Таким образом, антигенная нагрузка 21-30 мкг ГА в прививочной дозе центрифужной ИГВ по показателям безвредности и клинической переносимости оказалась недопустимо высокой для детей 8-10 лет.

Снижение уровня секреторных антител к вирусам парагриппа наблюдали также после двукратного введения вакцины "Гришювак" в максимальной дозе 45 мкг ГА у 36$ детей 8-10 лет (вариант 25). У детей этого возраста, двукратно получивших больше дозы ГА (30-40 мкг), возросли показатели НСТ-теста с 3,14-4,0 до 10,71 -12,9$, обнаружен достоверный прирост титра антиовальбуминовых антител. Наряду с этим, было обнаружено появление не свойственных (по данным литературы) для субъедоничных вакцин общих реакций с повышением температуры тела до 38,0-38,8°С и резко выраженными и стойкими симптомами интоксикации (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, слабость в конечностях) с отчетливой тенденцией к возрастанию их частоты с 0,7$ после первого до 1,6% после второго введения препарата.

Следует отметать, что оценка реактогешюсти вакцин представляет определенные трудности из-за интеркурентных гриппоподобных заболеваний, которые имитируют прививочные реакции. Предполагается, что частота таких заболеваний должна быть равной у привитых и в контрольной группе. Поэтому показатель реактогенности представляет разницу частот прививочных реакций плюс интеркурентных ОРЗ в опыте и контроле. Неизбежная дисперсия показателей при этом не учитывается, т.е. статистическая достоверность показателя реактоген-

ности не обосновывается. Остается неясным и уровень предельно допустимой частоты общих и местных прививочных реакций у детей.

Б наших исследованиях для иммунизации детей мы использовали вакцины, изначально предназначенные для взрослых. Предельно допустимый порог общих прививочных реакций средней выраженности с температурой тела 37,6-38,5°С для взрослых определен в 3$. Таковым он установлен и для детей. Однако по нашему мнению, для детей его следовало бы снизить по крайней мере до 2-х процентного уровня, допускаемого техническими условиями на введение живой гриппозной вакцины.

Сильные прививочные реакции с температурой тела 38,6°С и выше не допускаются ни для детей, ни для взрослых; слабые реакции (37,0-37,5°С) - не регламентируются. Частота местных реакций в виде инфильтрата диаметром 25 мм и более не должна превышать Таким образом, по показателям общей и местной реактогенности не могли быть рекомендованы к применению 12 вариантов испытуемых НТВ (Л№ 4,8,14-18,21-25).

Антигенная активность (иммунологическая эффективность) вакцин выражается четырьмя показателями: частотой достоверных (в 4 и более раз) приростов титров сывороточных антигемагглютининов при низком (=£1:20) исходном уровне антител;средней геометрической титров антител до и после вакцинации; кратностью прироста титров антител после прививки; долей лиц после иммунизации с условно защитным титром антител (1:40 - 1:80 и выше). Как показывает опыт, наиболее информативным и стандартным показателем является частота положительных сероконверсий, которая и регламентируется техническими условиями на препараты: 70$ четырехкратных сероконверсий после вакцинации лиц с низким исходным уровнем антител. Однако сероконверсии обнаруживаются и у детей контрольных групп, причиной чего могут быть интеркуррентные заболевания, протекающие в инаппарантной форме и др. На наш взгляд, сероконверсии в контрольных группах следует рассматривать как фон и их частоту необходимо вычитать из показателей сероконверсий у привитых. Тем не менее, регламентиру щими документами этот методический прием пока не предусмотрен. По нашецу мнению, при оценке антигенной активности препаратов 70$ минимум сероконверсий за счет иммунизации (после исключения фона) целесообразно сохранить.

В таблице 3 показатели антигенной активности изучаемых препаратов представлены нами после исключения фона. Согласно данным

таблицы, при этом условии некондиционными по антигенной активности компонента А(ШШ) оказались 6 вариантов ИГВ из 10 испытанных №& 17-22), компонента A(H3N2) - 8 вариантов из 26 {Ж 1-3,14,17, 20-22), компонента В - 10 вариантов из 14 (№№ 7,8,17-24). Общую положительную оценку с учетом реактогенносги, антигенной активности и лабораторных данных по оценке безвредности, не представленных в таблице, заслуживают 9 из 26 испытанных вариантов ИГВ (№№ 3,5,6,9-13 и 26), которые и были рекомендовав для следуще-го этапа испытаний.

3.2. Сравнительная оценка безвреднооти и антигенной активности ИП при парентеральной иммунизации детей в широком эпидемиологическом

наблвдении

После завершения первого этапа апробации отечественных ШВ, выбора безвредных дозировок и способов введения возникла необходимость их изучения в сравнительном плане с учетом реальных интересов практического здравоохранения как заказчика и потребителя профилактических препаратов.

Эта задача была реализована в ходе Государственного испытания в г.Ростове-на-Дону в 1982-83 гг., где под нашим наблюдением находились школьники 7-14 и подростки 15-18 лет общей численностью 20.406 человек. Для их иммунизации были использованы 5 отечественных дивакцин из штаммов А/Киев/79(1ШИ) и А/Лешшград/385/80 (НЗЯ2): хроматографическая и центрифужная ИГВ для взрослых, детский вариант хроматографической ИГВ, АН-вакцина в вариантах для взрослых и детей. Детский вариант АН-вакцины отличался уменьшенным вдвое (до 0,6 мг) содержанием сорбента в прививочной дозе 0,5 мл. Все вакцины и плацебо вводила парентерально с помощью шприца (АН-вакцшш) или безыголыюго инъектора (остальные 3 препарата) в суммарных дозах 5,0 мкг ГА детям 7-10лет и 7,0 мкг ГА - школышкам 11-14 лет и подросткам.

В методическом отношении очередной этап воспроизводил два критерия из клинико-лабораторного изучения препаратов (оценку реактогенности и антигенной активности) и дополнительно включал изучение заболеваемости привитых по всем группам соматических, инфекционных и аллергических заболеваний, что рассматривается как интегральный показатель состояния здоровья детей. Методики оценки реактогенности и иммунологической эффективности вакцин были стан-

дартными. Учет заболеваемости привитых проводился в два приема. Сначала били учтены все олучаи госпитализации детей, вызовов скорой и неотложной помощи в течение 30 дней после имаднизации,

затем - все инфекционные и другие нозологические формы заболеваний на протяжении 6. меояцев после прививки.

Проведенное исследование подтвердило низкую реактогеннооть использованных вакцин: показатели общей и местной реактогеаности .составили 0,3-1,1 и 0,9-1,7$ соответственно, что существенно ниже 3$ уровня, допустимого требованиями технической документации на препараты (таблица 4).

В течение 30 дней после прививки в скорую и неотложную медицинскую помощь обретилооь 57 привитых и получивших плацебо детей и подростков (0,28$), достоверные различия с контрольными группами отсутствовали. Госпитализировано за это время 6 детей с диагнозами: ОРЗ (3), фолликулярная ангина (I), пневмония (I), отек Квинке (I). Связи с прививками не установлено. Различные инфекционные и соматичеокие заболевания (не считая гриппа и ОРЗ) в течение 6 месяцев после прививки были зарегистрированы у 1,23,1$ детей и подростков, в контрольных группах - у 1,8-3,1/5, различия не существенны (Р^-0,05).

При изучении антигенной активности препаратов обнаружено, что частота сероконверсий у привитых центрифужной и хроматографи-ческой це.льновириошшш вакцинами (ИГВ-Ц и ИГВ-Х) достигала 8С$ и более к вирусу А(НЗН2) и была несколько ниже (64,5-74,9$) к вирусу А(ЩЖ). Антигенные потенции АГХ-вакцины и'детских вариантов препаратов были несколько ниже к обоим антигенам. Такая же закономерность выявлена и при анализе среднегеометрических титров антител, кратности их прироста и показателей защищенности. Однако требованиями ТУ.42 на детский вариант хроматографической вакцины предусмотрено исследование в РТГА нативных сывороток, а на остальные препараты - прогретых при температуре 56-58°С в течение 30 минут. По данным исследования нативных сывороток интенсивность формирования сывороточных антител возросла на 10-19$ и оба препарата достигли лимитированного- 70$ уровня сероконверсий. Однако следует отметить,, что исследование нативных сывороток несколько повышает процент положительных результатов, но при этом снижается специфичность реакции, увеличивается процент ложнополо-хительных ответов. В связи с данной ситуацией было внесено предложение в EICK им.Тарасовича о стандартизации методики оценки ан- . тигенной активности гриппозных вакцин для детей.

Таблица 4

Сравнительная оценка безвредности ц антигенной активности .ГШ в Государственном наблюдении (г.Ростоь-на-Дону, 1982-1983 гг.)

r.f" Су ударное со- Возраст Реактогеннооть (%) Заболеваемость (на 100) в течение: Сеооконвеосии.к вирусам

Препараты вариантов держание ГА привитых общая местная 30 днейЯ 6 мес ^ ■ после прпЕИв-кн л(HINI) А(Н31ЙТХ)

в дозе (мкг) (лет) обращаемость госпитализация

ИГВ- хроматогра£ическая 1 2 7,0 7,0 11-14 15-18 0 1,1 1,7 1,0 0,1 0,04 1,2 66,3 64,5 86,0 89,5

То же - детский вариант 3 5,0 7-10 1,1 0 0,29 0,04 3,1 48,7 (67,4) 62,9 (72,1)

1ШВ - центри$у:шая 4 5 7,0 7,0 II—14 15-18 0,1 0,9 С 0 0,14 0,03 1,5 74,9 71,1 81,1 84,0

АГХ -вакцина 6 7 7,0 7,0 11-14 15-18 0 0 0,9 0 0,19 0,03 2,2 65,5 49,3 78,1 73,1

То не - детский вариант 8 5,0 7-10 0,3 0 0,6 0,04 2,6 57,2 '(72,4) 72,8 (79,6)

В контрольной группе частота обращаемости и госпитализации составила 0,2-0,4 и 0-0,02$ соответственно (Р->0,05), заболеваемости в течение 6 мес. - 1,8-3,1/* (Р>0,05). ^ В скобках - результаты РТГА с нативными (не прогретыми) сыворотками.

Различия всех показателей с соответствующими группами плацебо статистически достоверны (Р<.0,01).

--а

Таким образом, проведенные исследования показали, что отечественные бивалентные цельновирионные ИГВ для взрослых с суммарным содержанием 7,0 мкг ГА в прививочной дозе по показателям безвредности, реактогенности и прививочной активности могут быть использованы для иммунизации детей 11-14 лег, что послужило основанием дая внесения изменений в инструкции по их применению.

Полученные нами данные о низкой реактогенности цельновирион-ных вакцин первого поколения противоречили доминирующей в зарубежной литературе точке зрения (ЙУтанс/с/г 1377; Учои ФА. еЬ о В., 1977 \<7и&сл1& 26?., 1982; САйны 1983 и др.).

Низкая реактогенность отечественных цельновирионных вакцин объяснялась, очевидно, их невысокой антигенной нагрузкой (7,0 мкг ГА в прививочной дозе) и высокой степенью очистки, значительно превосходящей соответствующие параметры зарубежных препаратов того времени (Бичурина М.А. и соавт., 1979; Жебрун А.В. и соавт., Х982). Кроме того, использование внутрикожного в отличие от принятого за рубежом подкожного метода введения цельновирионных вакцин позволило, уменьшив антигенную нагрузку на организм, сохранить высокие иммунологические показ-атели отечестве1шых препаратов (Фридман З.А., 1966).

Как показали наш последующие наблюдения, увеличение антиген-нон нагрузки до 33 мкг ГА в прививочной дозе поливалентной цельно-вирионной вакцины приводило к значительному повышению ее реактогенности для детей. Аналогичные данные о наличии прямой коррелятивной связи между реактогенностью и антигенной активностью отечественных поливалентных вакцин были получены позднее Руденко Л.Г. с соавторами (1952, 1993) и Слепушкиным А.Н. с соавторами (1992 г.). В подтверждение полученных нами данных авторы показали'также, что увеличение антигенной нагрузки препарата не обеспечивает адекватного повышения его иммунологической эффективности. На отсутствие прямой зависимости гуморального'иммунного ответа от дозы вводимого антигена указывали ранее ¿6а ЛЛсп^а^пе и Сл-/е Г. с соавто

рами (1983) и другие.

По мнению абсолютного большинства исследователей, вакцины рас щепленного и субъединичного типов, как правило, не реактогенны и рекомендованы дая иммунизации детей в США и других странах

Я. И 1Ш\<Шп№, 1979, 1968, 1991, 1992; ЧсфГси М.%. 1993; УГсАе И., 1993),

несмотря на их меньшую антигенную активность ( ei at

1981; <&i>uidejLiz. et аР.} 1982 и др.). Полученные нами данные показывают обратное: в сопоставимых дозировках субъединичная вакцина "Грипповак" при двукратном введении индуцировала на 20-40? большую частоту сероконверсий у привитых, чем цельновирионная вакцина (см. таблицу з ). При этом вышеуказанный препарат с суммарной антигенной нагрузкой в 45 мкг ГА (вариант 26) характеризовался безвредностью и низкой реактогенностью для детей 11-14 лет и был рекомендован нами для Государственных испытаний его профилактической эффективности в широком эпидемиологическом наблюдении. Однако серия вакцины, представленная разработчиками препарата для этого наблюдения, вызвала необычные прививочные реакции у первых же привитых школьников, и прививки были прекращены, наблюдение не состоялось.

3.3. Оценка эпидемиологической эффективности инактивированных гриппозных вакцин в Государственном испытании

К моменту проведения данного этапа работ клинико-лаборатор-ную апробацию в наших наблюдениях прошли 5 вариантов первых отечественных ИГВ. Клинико-лабораторные и Государственные испытания, проведенные наш в 1982-1983 гг. в Ростове-на-Дону, показали безвредность, низкую реактогенность и высокую г'ттигенную активность отечественных препаратов гриппозных инактивированных вакцин при однократном парентеральном введении детям школьного возраста и подросткам (Васильева Р.И. и соавт., 1982, 1983, 1985; Руденко Л.Г. и соавт., 1983).

Целью продолжения Государственных испытаний явилась сравнительная оценка эпидемиологической эффективности ИГВ вирионного и расцепленного типов для решения вопроса о перспективности их использования в качестве средств массовой профилактики гриппа среди детей школьного возраста и подростков.

Исследования проводили в 1983-1984 гг. в гг.Ростове-на-Дону, Новочеркасске и Таганроге. Всего под наблюдением находилось I73II школьников 7-14 лет. Использовано 5 отечественных ИГВ:' цельнови-рионные хроматографическая и центрифужная, АГХ-вакщша, детские варианты хроматографической и АГХ-вакцин. Все препараты включали штаммы вирусов гриппа А/Киев/79(Н1Я1) и А/Ленинград/385/80(НЗН2). В прививочной дозе для детей 11-14 лет содержалось по 3,5 мкг ГА каждого вируса, для детей 7-10 лет - по 2,5 мкг. Цельновирионные

вакцины вводили внутрикожно струйным методом, АИ-вакцины - подкожно шприцем.

Реактогенность и антигенную активность изучали стандартными методами, безвредность - до соматической и инфекционной заболеваемости в течение 6 месяцев после прививок, эпидемиологическую эффективность - по сопоставлению показателей заболеваемости гриппом и ОРЗ вакцинированных и получивших плацебо детей о выборочной серологической коррекцией клинических диагнозов у 453 заболевших.

Все использованные препараты по частоте общих и местных клинических реакций соответствовали требованиям ТУ. 42, за исклотением АЕС-вакцины, введение которой школьникам П-14 лет сопровождалось развитием средних и сильных температурных реакций, достигавдих предельного 3-х процентного уровня (табл. 5 ). Предложение разработчиков об испытании АЕС-вакцины с'разным содержанием сорбента (0,6 и 1,2 мг в прививочной дозе) дало аналогичные результаты: показатель общей реактогеннооти при повторном испытании вновь достиг 3%. В связи с этим дальнейшее использование препарата в данном наблюдении было признано недопустимым.

Полученные данные противоречили результатам наших исследований (Васильева Р.И. и соавт., 1985) и многочисленных зарубежных авторов ( % А., 1977$. Ж 1983; ЩШшал.

¿и % 1977; 7 и-^., 1982; Ое&ех Н. 1986;

ЛМ. Пае 1993; МаНс Л, 1993; Шеи Нг а Р.,

1993\&Ыапс1оглг4&1 Я. Ц., 1993 и.др.). По-видимому, остаточная реактогенность использованной серии АГХ-вакцины была обусловлена ее нестандартностью вследствие аппаратурного переоснащения производства, что потребовало дальнейшей доработки препарата.

Частота обращений в скорую и неотложную помощь и госпитализации детей в течение 30 дней после прививки была низкой (0,Г7-0,7 и 0,05-0,09$ соответственно) и без достоверных различий привитых и контрольных групп (Р > 0,05). В течение 6 месяцев после вакцинации переболело 4,0-4,1$ детей 7-10 лет (в контроле - 3,8$) и 3$ детей П-14 лет (в контроле - 3,1$). Различия с контролем не существенны (Р > 0,05).

Все испытанные вакцины (кроме детского варианта хроматогра-фической), соответствовали требованиям ТУ. 42 по антигенной активности вируса А(НЗН2), и ни один препарат не обеспечивал необходимой 70-процентной частоты сероконверсий к вирусу А(НШ)-

Таблица 5.

Реактогенность и антигенная активность НТВ в долевом Государсз*-венном наблюдении (г.Ростов-на-Дону, 1983-1964 гг.)

„л % сероконвероий у Суммар- Реактогенность А' серонегативных

ное со- гд^т детей к антигенам

Препараты держание ГА в дозе (мкг) привитых (лет) число об- мест- 5г*> ВШ всего обсле дова-но А(НШ) А(НЗН2

НТВ - хрома тографи-ческая, детский вариант 5,0 7-10 204/207 0 1,5 125 32,3 58,3

АГХ - вакцина, детский вариант 5,0 7-10 409/395 0,9 1,5 303 54,9 74,9

ИГВ - хро-матографи-ческая 7,0 11-14 85/86 1,2 1,2 74 42,6 73,1

ИГВ - центрифужная 7,0 11-14 87/86 0 1,1 67 63,6 81,4 '

АГХ -вакцина 7,0 11-14 270/252 3,0 1,1 214 58,6 80,1

После исключения фона (показателей в контрольных группах).

^ Числитель - число привитых, знаменатель - получивших плацебо детей.

ххх) Различия с группой плацебо статистически достоверны (Р < 0,05; 0,01).

При этом наиболее высокие среднегеометрические титры антител и кратности их прироста к антигену А(НЗЯ2) индуцировало введение хроматографической ИГВ, к антигенуМ.НИИ) - центрифужной ИГВ (табл.6).'

До прививки ооиовные показатели сывороточного иммунитета (средний титр антител и доля детей с условно защитным титром антител »1:80) в опытных и контрольных группах были равноценными. Вакцинация стимулировала прирост титров антител над допрививочным и уровнем контрольных групп, но показатели и динамика существенно зависели от типа препарата и вакцинного вируса. Вирус А(НЗЫ2) во всех вакцинах был значительно более иммуногенным, чем вирус А(Н1Ш. Наиболее обаланоированной по антигенной активности вакцинных штаммов оказалась центрифужная вакцина, наименее-АГХ-вакцина.

Этот вывод подтвердили наши приоритетно исследования по оценке длительности и напряженности оывороточного поствакцинального иммунитета у привитых. Как было показано, во всех группах привитых детей даже через 12 месяцев после вакцинации уровень гуморального иммунитета был доотоверно выше, чем в контрольных группах, и в 4-6 раз выше предвакцинального уровня (ом.табл. 6). Число детей с условно защитным титром антител ¡»1:80 было существенно больше, чем в группе плацебо, оообенно ореди привитых центрифужной вакциной (на 37,1 - 43,5?»). И оаыыми низкими были эти показатели у привитых AIÜC-вакциной: всего 3,2 - 19,5^ к антигенам А(Н1Щ) и А(НЗН2) соответственно, что вполне коррелирует о результатами других авторов (¡fauna/otra. У. f/«?<?J972; Усь&а. V. eí <añ,

1973; Л et <af.t 1977; Nc&fi ß.y. et <a£., 1979

C.uf. eé o/l, 1980; Ue*w/t. gV té af., IS60; OeA¿at H. ii 1966 и др.).

(I9Q6) связывают его о 50-процентной защитой от инфекции, при этом титры антигемагглюгининов колеблются от 1:64 до 1:256. В отечественной литературе при оценке постинфекционного иммунитета обычно защитным считается титр»1:40, пооле иммунизации ИГВ -^1:80, после иммунизации ЖГВ - .>1:40 (Мухина Л.П., ISBI; Гордон М.А., 1975). По данным caf. (1986), защитным ТИТ'

ром в носовых сшвах следует считать титр антител 1:2 и выше. Однако все эти оценки имеют вероятностный характер и наиболее достоверные данные об эффективности вакцинации против гриппа могут

Таблица 6

Динамика сывороточных антигемагглютшшнов после иммунизации детей ИГВ

Препараты

Число

ТрГТ_ Группы обсле-наблвде- дор.ан-

СГГА после цинации

ИГВ-хшмато-графическая, детекли вариант

-вирус

А (1131:2) А(Н1.\1)

о привитых с вак- титром антите. 5^1:80 после вакцинации

ния

них

детей

II о

вакцина плацебо

вакцина плацебо

131

154

131

154

е с я ц а м 12

I

6 12

45.0 26,0

12.1 4,0

13,9 37,0

6,5 9,2

17,1 44,7 27,5 22,! 5,7 3,7 3,9 6,.

19,7 21,0 27,5 19,: 11,3 0,8 2,6 6,:

АТХ-вакиина, детасий вариант А(НЗ\2) А(Н1М) вакцина плацебо вакцина плацебо Г06 144 106 144 74,0 28,0 28,0 57,5 37,7 33,( 9,2 2,3 3,5 3,0 3,5 0,* 16,0 13,9 13,9 25,4 22,6 18,6,5 4,3 5,3 1,3 4,2 3,!

ИГВ-хроглато-графическая А(НЗМ2) АЦШЦ) вакшша плацебо вакцина плацебо 92 iii 92 iii 120,0 52,0 42,0 72,6 55,4 45,( 10,6 2,0 2,8 3,0 0,9 0,< 37,0 26,0 16,0 42,0 28,3 21/ 9,2 2,0 2,5 3,5 2,7 1,1

ИГВ-центри-фужная А(НЗН2) А(Н1Ш) вакцина плацебо вакцина плацебо 90 iii 90 iii 84,0 37,0 42,0 60,4 48,8 44,'. 10,6 2,0 2,8 3,0 0,9 0/ 60,0 37,0 30,0 46,0 50,0 38,£ 9,2 2,0 2,5 3,5 2,7 1,£

АГХ-пакцина

А(НЗН2) А(НШ)

вакцина плацебо

вакцина плацебо

94 143

94 143

79,0 19,7 9,2 2,3

24,2 8,6 8,0 2,3

19,7 57,0 31,9 22,с

3.5 1,9 4,9 2,£

4,9 26,2 18,1 5,5

2.6 3,2 2,8 2,1

СГТА - средний геометрический титр антител у)

Различия показателей с соответствующей группами плацебо статистически достоверны (Р-с. 0,05; 0,01).

^ Различия статически недостоверны (Р>0,05).

быть получены при анализе заболеваемости привитых в период эпидемии.

В наблюдаемых нами коллективах иммунизация была проведена в период с 17.X. по 21.XI.1963 г. Эпидемия гриппа началась на второй неделе 1984 г. и через месяц достигла пика, продолжительнооть эпидемии составила 10 недель. Всего за время эпидемии переболело 16,7$ населения, более 5055 заболевших составляли дети.

В январе 1984 г. было обследовано 78 больных гриппом детей, от которых выделено 6 штаммов вируса типа В. В феврале-марте по данным серологической диагностики у детей контрольных групп грипп АОШИ) составил 36,95?, В - 17,4$, А(НЗН2) - 14,856 (из 452 обследованных). Таким образом, эпидемия гриппа 1984 г. в Роотове-на-Дону носила смешанный характер с преобладанием циркуляция вируса гриппа В в январе и вируса гриппа A(HINI) в феврале-марте 1984 г.

Заболеваемость гриппом и ОРЗ среда привитых детей в целом (без этиологической раошифровки диагнозов) не отличалась от контрольных групп ни в январе, когда доминировал грипп В, который не был представлен в вакцине, ни в феврале-марте, когда превалировал грипп А(Н1Я1). Только серологическая диагностика гриппа в наблюдаемых группах детей внесла некоторые коррективы (табл. 7 ). В феврале-марте частота заболевания гриппом А среди привитых детей была в 1,63-1,97 раза меньше (коррегированный индекс эффективности) в группах, где применялись цельновириопные вакцины (центрифужная и хроматографическая) и детский вариант АГХ-вакцины.

Таким образом, в период смешанной эпидемии гриппа типа В + А(НШЕ) профилактическая эффективность испытанных ИГВ, не содержащих компонента В, оказалась невысокой. Аналогичные результаты были получены ранее у &<U4ece. (1975) и у.Ъ épaH.ii (1979). Однако результаты исследований абсолютного большинства авторов свидетельствуют об отчетливой профилактической эффективности инак-тивированных гриппозных moho-, да- и тривалентных вакцин, выявляемой по данным клинической диагностики (ИЭ равны 1,5-3,5) и значительно возрастающей (до ИЭ, равного 10,5) при серологической коррекции диагнозов заболеваний {Koiiim 7.W., 197g; $euin&t-К.А., 1976, 1979;' fyAaed <R1980; Wää 1980; tya.J9Nrtet*e. k„ 1966; Wtiett. U(9. et aP., 1993; Ccueá *.tT. et 06., 1993; Руденко Л.Г. и соавт., 1993; Слецушкин А.Н. и соавт., 1993).

Таблица 7.

Оценка эпидемиологической эффективности ИГВ у детей в полевом Государственном испытании (г.РостоЕ-на-Дону, февраль-март 1984 г.)

Результаты серологической диагностики

Показатель

Число Из них коррегиро- ИЗ

обследо- грипп А ванной за- рх) корреги-

ванных подтвео- болеваемости * рован-

больных дцен {%) гриппом А ный (на 100)

ИГВ - хроматографи-ческая 13,8 >0,05 66 18,2 2,5 -с 0,01 1.а

ИГВ - центрифуяная 9,6 -С 0,05 62 24,2 2,3 0,001 1,97

Плацебо 11,9 - 58 37,9 4,5 - -

ИГВ - хроматографи-ческая, детский вариант 18,4 >0,05 III 36,9 6,8 — '0,9

АГХ - вакцина, детский вариант 15,7 >0,05 64 23,4 3,7 <0,01 1,63

Плацебо 16,6 — 91 36,3 6,0 - -

Заболеваемость

Препараты ^клини- рХ)

• данным (на 100)

Уровень доверия различий о группой плацебо.

сл сл

об.

Невысокая эффективность отечественных ИГВ в нашем наблюдении (помимо отсутствия компонента В в составе дивакцин) объясняется, очевидно, их низкой антигенной активностью вследствие малой концентрации геыагглютишна в прививочной дозе: 2,5 - 3,5 ыкг каждого аитигеиа. В то время, как Комитет по иммунизации США рекомендовал для детей от 3 до 12 лет, как и для взрослых, попользовать вакцины с антигенной нагрузкой по 15 ыкг ГА каждого вируса в прививочной дозе (^Ш, 1988, 1991, 1992). И только для детей от 6 мес. до 3 лет концентрация вируоных белков может быть онияена вдвое (ЛМи/%, 1988). В Японии также используются вакцины с меньшей, чем в западных странах, концентрацией вирусных белков ( &

Ыеюте /<., 1986), но при этом проводится двукратная иммунизация детей с интервалом 3-4 недели. В пределах Европейского сообщества достигнуто соглашение, что ИГВ для детей и взроолых будут содержать по 15 ыкг геыагглютинина {И?ссс1 ЛНьоъ 9. £>., 1993).

Таким образом, нами впервые было показано, что отечественные цельновирионные вакцины для взрослых по показателям безвредности и прививочной активности соответствуют современным медико-биологическим требованиям и могут быть использованы для иммунизации детей 11-14 лет. Полученные данные явились основанием для внесения изменений в ТУ. 42 и наставления по применению препаратов.

Итоги полевого Государственного испытания отечественных ИГВ с очевидностью показали необходимость производства биологической промышленностью страны трехкомпонентных вакцин типа А (ЩИ) + А(НЗН2) + В и увеличения антигенной нагрузки в прививочной дозе до международных стандартов, тактики

3.4Д^зрабожа вакцинопрофилактшш гриппа у детей о использованием ИГВ

Иммунопрофилактика гриппа в нашей стране, в отличие от других, развивалаоь особым путем с ориентацией в течение 30 лет исключительно на живые вакцины, в то время как за рубежом применялись только ¡шактивированные препараты, не очитая эпизодичеоких научных экспериментов. В конце 70-х годов произошло оближение позиций: у нас появились первые инактивировашше препараты современного уровня по степени очистки от балластных веществ, а за рубежом активизировались исследования по живым вакцинам.

Первые отечественные ИГВ могли защищать только от важнейших эпидемических вирусов гриппа А, поскольку их штаммовая композиция ограничивалась сероподтипами А(НШ) и А(НЗЫ2), и были ориентиро-

ваны на иммунизацию здоровых взрослых людей и затем - детей 7-14 лет на основании представленных выше результатов наших исследований и данных других авторов (Васильева Р.И. и соавт., 1980, 1981, 1982, 1983, 1985; Слободенюк A.C. и соавт., 1983; Субботина Т.И. и соавт., 1985).

С внедрением в широкую практику отечественного здравоохранения гриппозных инактивированных вакцин для детей возросла актуальность научно обоснованных рекомендаций по опчш>лизации тактики массовой иммунизации. Со всей остротой встали вопросы: кого и сколько раз прививать, какими должны быть интервалы между ревакцинациями, какой сезон года предпочтительнее для проведения прививочных кампаний? Специфическая проблема отечественного здравоохранения - острейший дефицит шприцев одноразового применения -потребовала модификации детского варианта АГХ-вакцины, обеспечивающей оптимальные соотношения вирусных белков и сорбента в препарате для введения его с помощью безыгольного инъектора.

Результаты проработки перечисленных вопросов тактики вак-цинопрофилактики гриппа у детей представлены в данном разделе наших исследований.

3.4.1. Изучение защитного действия детского варианта АГХ-вакцины (АН-Д) при инъекторном методе введения^

Парентеральная иммунизация возможна в трех вариантах: внутри-кожная, подкожная и внутримышечная, при этом каждый вариант может быть реализован с помощью шприца или безыгольного инъектора. В какой мере прививочные свойства ИГВ зависят от метода введения препарата?

Из зарубежного опыта известно, что внутримышечное введение ИГВ сопровождается меньшим числом местных прививочных реакций, чем подкожное, а шприцевой метод менее травматичен, чем струйное введение препарата с помощью безкгольного инъектора (Сумароков A.A. и соавт., 1981 и др.). Инъекторный метод широко использовался для

Х-}

л/ Исследования выполнены совместно с сотрудниками НИИ гриппа В.П.Дриневским, Е.М.Дорошенко, Е.М.Гудковой, сотрудниками Уфимского HffiffiC им.И.И.Мечникова Л.Ф.Бердниковой, А.И.Васяевым, М.А.Пуш-каревым, В.М.Мороговой, Р.Ш.Магазовым при участии сотрудников 1ИСК им.Тарасевича Н.И.Донской, Н.А.Озерецковского, Л.А.Нефедовой, И.Ю. Ярошевской, А.А.Сумарокова.

введения дативных, несорбированных вакцин, но не было однозначного мнения о возможности струйной аппликации сорбированных препаратов ( &a*iit/Goc/М. et в/3,1979; 1981 и др.). Вместе с

тем.были выявлены определенные преимущества внутрикожного способа введения НТВ перед подкожным и внутримышечным по интенсивности индуцируемого иммунного ответа у привитых ( Таурасо Н. и соавт., 1969; $>t, Л). ^0^,1973; ФыгСгп Н. d ЯГД977; Фридман Э.А.

и соавт., 1976; Мухина Л.П. и соавт., 1979 и др.).

В нашу задачу входило определение оптимального соотношения ге«агглютинина и сорбента в препарате АШ-вакцины дая детей, обес-печиваюдего его безвредность, эффективность и пригодность дая струйного введения.

Прививочная доза вакцины содержала 3,5+0,5 мкг ГА вирусов гриппа А/Киев/59/79(НПШ и А/Филипшны/2/82(ЕЗЫ2) и 0,6 мг геля гидроокиси алюминия. Вакцину и плацебо вводили с помощью безыгольного инъектора Е1-3 однократно внутримышечно или подкожно в объеме 0,5 мл. Антигенную активность и реактогенность вакцины определяли по стандартной методике. С целью контроля за частотой образования и динамикой рассасывания узелков - депо сорбента в месте введения препарата дополнительно проводили осмотр детей через 1,3 и 6 месяцев после иммунизации.

Частота и характер общих прививочных реакций не зависели от метода иммунизации (п/к или ъ/а) и не превышали 0,9-1,8$ (табл. 8 ). Местные реакции характеризовались развитием гиперемии кожи и инфильтрацией подлежащих тканей в месте введения препарата. Они проявлялись, как правило, в первые сутки и сохранялись в среднем в течение 1,8-2,3 дня (гиперемия) и 2,2-2,5 дня (инфильтрация). При анализе частоты развития местных реакций достоверных различий при б/m и п/к введении вакцины у детей обеих возрастных групп не выявлено. Однако средней степени инфильтраты отмечались значительно чаще, чем допускается существующими ТУ. 42 на препарат (3,0$) и достигали 12,7-13,2$ при подкожном и 8,3-7,4$ при внутримышечном введении. Безболезненные уплотнения (узелки - депо сорбента)в месте введения препарата диаметром до З'мм развивались у 5,1-15,9$ привитых с обратным развитием в срок до 6 месяцев после вакцинации.

В течение 6 мес. поствакцинального периода различные заболевания (кроме гриппа и ОРЗ) перенес 201 ребенок из числа вакцинированных (6,7$) и 212 детей контрольной группы (6,9$), что свидетельствует о безвредаости изучаемого препарата.

Таблица 8

Сравнительная характеристика прививочных свойств детского варианта АГХ-вакцины при подкожном (п/к) и внутримышечном (в/м) струйном методе введения

Реактогенность ('£)

Воз- Метод Препарат раст имму-детей низ'а-(лет) ции

% сероко!гоерсий у серо-негатлшшх детей х)

число общая местная наблю ( £ ? п ( 20 мм)

А ромия льтрат

число обсле

антигены

дован А(НШ)

них

детей

А(НЗН2]

п/к 7-Ю вакцина плацебо 307 293 V 18,2 0,3 12.7 0 90 97 68,9 3,1 73,5 Н,4

в/м вакцина плацебо 109 131 0.9 0 13.8 6 8.3 0 72 101 62,5 5,9 81,8 16,0

п/к 11-14 вакцина плацебо 265 249 0,4 0,8 36.6 0 13.2 0 59 67 52,5^ 11,9 62,9301 26,3

р./м вакцина плацебо 108 103 V 29.5 0 V 63 56 76,2х*) 7,1 87,5х31 29,1

Примечание: Различия всех показателей с группой плацебо статистически достоверны (Р-^ 0,05; 0,01).

^^ Различия показателей п/к и в/м иммунизации статистически достоверны (Р-с 0,05).

Выявлена удовлетворительная антигенная активность А1Х-Д у серонегативных детей 7-10 лег, привитых как подкожно, так и внутримышечно, к антигенам вируса гриппа А(НШ) и А(НЗП2). У детей 11-14 лет показатели оероконвероий к антигенам А(НЗЕ2) и А(НШ) были низкими при подкожном и несколько выше при внутримышечном методе введения 62,9-52,5 и 87,5-76,2$ соответственно (см. табл. 8 ). При этом существенных отличий в показателях средне-геометрической титров антител и кратности их прироста не обнаружено в зависимости ни от использованного антигена, ни от возраста прививаемых детей, ни от метода введения препарата.

В период наблюдения в г.Уфе была зарегистрирована эпидемия гриппа типа А(НЗН2), которая по интенсивности превзошла все аналогичные эпидемии за период о 1969 по 1984 гг. Удельный вес школьников среди переболевших достигал 40,3$. Вакцинный штамм А/Филип-шиш/2/82(НЗЫ2) соответствовал антигенному профилю эпидемичеокого вируса. В'период эпидемии гриппом и ОРЗ переболело 24,6$ из 2984 привитых и 32,5$ из 3016 получивших плацебо школьников. Индекс эффективности равен 1,3, нижняя доверительная граница - 1,21.

Большое число лимитируемых ТУ. 42 местных прививочных реакций, невысокая профилактическая эффективность не позволили рекомендовать детский вариант А1Х-вакцины для иммунизации детей струйным методом.

3.4.2. Весенняя вакцинация детей против гриппа

Прививки против гриппа не относятся к плановым, они проводятся по эпидемиологическим показаниям в связи с надвигающейся эпидемией. Поскольку эпидемии гриппа развиваются ежегодно в холодное время года, то и иммунизация проводится каждую осень практически в плановом порядке. Однако осенние месяцы не являются оптимальными дал массовой вакг'.пации детей з^виду большого числа медицинских противопоказаний к прививкам. Так, по нашим данным, в октябре 76$ медицинских отводов детей от вакцинации против гриппа обусловливают плановые прививки против других инфекций, 24$ - ОРЗ. В ноябре и декабре эти показатели составляют 63,1 - 36,9$ и 15,5 - 84,5$ соответственно (Швецова Е.Г. и соцвт., 1971). В результате в школах удавалось привить как максимум в октябре - 66,1$, в ноябре -56,5$ и в декабре - 40,9$ учащихся. В детских садах результаты были еще ниже: 46,7 - 44,5 - 24,8$ соответственно. При выборе оптимального времени проведения иммунизации детей против гриппа необходимо учитывать ряд факторов: оостоянне иммунобиологической реак-

тивности организма, существу киши календарь плановых прививок против других инфекций, сезонный уровень острых респираторных заболеваний, напряженность и продолжительность поствакцинального иммунитета и др.

С этой целью в 1981-1985 гг. в Лешшграде нами были проведены три строго контролируемых наблюдения по иммунизации детей 11-14 лет. В первых двух наблюдениях (осенью 1981 г. и весной 1982 г.) была применена бивалентная хроматографическая ИГВ из штаммов А/Техас/1/77(НЗЯ2) и Л/Хабаровск/74/77(1ШШ с содержанием в объеме 0,2 ш 3,0-3,5 мкг гемагглютишша каждого компонента. В третьем (весной 1984 г.) препарат был использован в аналогичной дозировке п содержал штаммы Л/Лешшград/385/80(113М2) и А/Киев/59/ /79(Н1Н1). Вакцину и плацебо вводили внутрикожно стру&шм методом. Реактогешше свойства, безвредность, антигенную активность препаратов изучали стандартными методами.

Во всех трех наблюдениях показатели общей и местной реактоген-ности хроматографической ИГВ не превышали допустимых пределов и не зависели от времени проведения прививок. Результаты активного опроса 6928 детей показали, что при осенней вакцинации 1981 г. преобладали жэлобн на катаральные явления в носоглотке (2,0-0,8$), головну.о боль (1,9-0,9/0 и повышение температуры тела (1,4-0,155). При этом различил частоты приведенных показателей с группой плацебо оказалась статистически достоьерними (Р-^ 0,01, 0,05 и 0,001 соответственно). При проведении прививок весной 1982 г. частота всех предъявляемых жалоб была в 2-2,5 раза ниже, а статистически достоверные отличия с группой плацебо выявлены только по показателю повышения температуры тела (0,6-0,1$ Р < 0,05).

Антигенная активность одной и той же серии препарата при его введении весной по всем показателям била достоверно выше, чем осенью. Так, число сероконверсий к антигенам А(ПЗЫ2) и А(1ШШ составило 88,4-84,0% против 70,1-58,2$ (Р < 0,001), средний геометрический титр антител (обратные величины) - 294-182 против 128-56, кратность прироста антител - 17,2-9,9 против 5,1-4,3 соответственно (рис. I ). Полученные данные свидетельствуют также о более высокой защищенности детей, привитых весной 1282 г. (100 -88,Ъ% против 75,4-45,2$; Р^ 0,01), и сохранения у них высокого уровня защиты (98,4-80,5$) через 5 мес. после прививки, т.е. к моменту очередного предэпидемического сезона (рио. 2 ). Через 12 мес. после иммунизации у детей, привитых в весенний период, были

Чостсгпа сер<жо*6ерсиа

1 I

I

.....чч\Ч>-

к\\ч>\\;\\\ччч\.

\ е<чм!»трич* скио ггитр анпатгл

г -

|

I

-Ч ,

1 I

прир<"-:П1Ч птттАл

111

/

' I

\ г

,ч\\ч\\\ч

■Ч^Л.чЧ..-ч"Ч'\ч\л

Ё?

Сын»«) Саммит

»0

• • . I Лцг»1чг еян'п актибн-^сть ГИХВ у шКсльниксб 11-14 лет иЬисччссчт Ьремет/ проЬеденич чриЬоЬо* (I-осень 2-Ьесно)

/о

'■Петрами оитдгое* '-'сС ь

защит,сниость Ь%)

¡00 1

ьо

I !

-¡о -! I

I

20-]

Ри:

с-'¿V --¿Л

I

р-о.о 5

р<0.01

^>0.05

роки

12Чтце

►рЛи (6 мес.)

Длит зльчость поем боки,'вольного I. миунитета у сикодьмиксЬ 11-14 лет Ь зависимости от времени пробеЭения приЬиЬок (1- осень 2- Ьесна)

также существенно выше показатели защищенности к вирусу А(НЗН2) -85,2$ против 56$ при осенней иммунизации (Р< 0,05).

Осенью не имели медицинских противопоказаний к прививкам 54,8$ детей, весной - 70,7$. Число детей с постоянными медицинскими отводами, естественно, не зависело от сезона года (15,2-16,7$), по временных противопоказаний весной было в 2 раза меньше. Таким образом,проведение иммунизации против гриппа в весенний период сопровождалось существенным повышением иммунной прослойки в коллективах: с 44,5 до 61$ (Р-с 0,001).

Эпидемии гриппа зимой I98I-I982 гг. в Ленинграде не было. Она развилась в январе-феврале 1983 г., т.е. спустя 10 мес. после весенней вакцинации. Привитые весной дети болели в 1,3 раза реже получивших плацебо, а на пике эпидемии - в 1,7 раза реже (нижние доверительные границы ИЗ равны 1,06 и 1,22 соответственно).

Представленные данные явились основанием для проведения весной 1984 г. в Ленинграде массовой иммунизации школьников. Всего было вакцинировано 72795 учащихся 5-8 классов. Для наблюдения методом случайного отбора на основе тщательной типизации объектов были выделены 52 общеобразовательные 8-летние и средние школы без какой бы то ни было специализации (языковой, режимной, по состоянию здоровья детей и т.д.), из которых в 26 была проведена иммунизация, а другие 26 школ соотавили группу внешнего контроля. Сформированные группы наблюдения были сопоставимы по полу и возрасту детей; условиям их труда, размещения и питания; наполняемости классов, территориальному расположению школ, их обеспеченности медработниками; заболеваемости детей в предшествующий наблюдению период.

Ближайшая эпидемия гриппа была зарегистрирована в январе-марте 1985 г., т.е. через 10 мео. пооле весенней вакцинации, и характеризовалась невысокой интенсивностью. Наименьшими были превышение эпидемического порога заболеваемости на пике эпидемии (всего в 1,5-2 раза) и показатели заболеваемости населения (14,0$) в сравнении с аналогичными эпидемиями предыдущих лет. При' этом антигенные различия эпидемического вируса А/Филиппинц/82 и вакцинного штамма А/Ленинград/385/80 были значительными (Карпухин Г.И. и др., 1985). Тем не менее, было показано достоверное онияение заболеваемости привитых в 1,5 раза по сравнению с контролем. Следует подчеркнуть, что отчетливая эффективность весенней вакцинации школьников имела место только в коллективах, где был достигнут 70$ и

более охват прививками. Тем самым подтверждено положение, что одним из важнейших факторов повышения эффективности защиты против гриппа является создание высокой иммунной прослойки в коллективах (Шведова Е.Г. и соавт., 1971; Слепушкин А.II. и соавт., 1970; Мухина Л.П., 1983, 1991 ; Wa^guticti JU.7. et af.t 1972; Jda. 1987; Section Sb. S.t 1987 и др. ).

Выражениие сезонные колебания реактогенности и имцуногенной активности вакцинных штаммов для живых гриппозных вакцин отмечены рядом авторов (Смороданцев A.A., Чалкина О.М., 1955; Шадрин A.C. и соавт., 1977 и др.). Так, А.В.Сосуновым (1981) установлена четкая корреляция между показателями иммунного ответа и временем года и высказано предположение о ее взаимосвязи с сезонными колебаниями резистентности организма человека, а именно,уровнем термолабильных бета-ингибиторов, интерферона и др. В весенние месяцы отмечено снижение показателей таких неспецифических факторов защиты как ß -ингибиторы (Неведомская Г.Н., 1971) и ко-фактор (Шашков Л.А., 1972). Нами был показан самый низкий уровень сывороточных изогемагглю-тининов у детей в весеннее время года (Попова Т.Л. и соавт., 1984). А.II.Слепушкин (1968) указывал на профилактическую эффективность весенней вакцинации ЖГВ.

Что касается доказательств сезонных колебаний иммунного ответа на парентеральное введение «»активированного антигена, то в доступной нам литератур« таковых обнару;:шть не удалось. Наши же данные о более интенсивной стимуляции сывороточных антигемагглю-тишлюь при весенней вакцинации школьников НТВ (Васильева Р.И. и соавт., Г^дкова E.i.i. и соавт., 1286) пступазт-'ь противоречие с изложенными еышс фактами сезонного снижения нс-децифической резистентности макроорганизма. Наиболее удовлетворительным объяснением и теоретическим обоснованием преимуществ весе.„.зй вакцинации'является, на наш взгляд, вероятность реагирования на введение ИГВ по типу интенсивного вторичного иммунного ответа вследствие "проэпи-демпчпвания" в период вспышек гриппа в предшествующий осенне-зимний сезон. Большая интенсивность повторного введения ИГВ основана на включении феномена и мл апологической пашти и требует предварительного пнА ¡дарования для обеспечения иммунологической подготовленности детей (Шварцман Я.С. и соавт., 1979; Лалигсг £ Ж, Jkc/te.

У.&., 1978; Yatuotie ¡¿. et af,> 1981; Mottet M, 1993 и др.).

Таким образом, весенняя вакцинация школьников против гриппа: увеличивает возможность охвата прививками в коллективах до 70$; снижает в 2,0-2,5 раза частоту жалоб у привитых детей на головную боль и катаральные явления в носоглотке; стимулирует более высокий уровень сывороточного иммунитета, повышая число сероконверсий к антигенам А(НШ) и А(НЗН2) о 58,2-70,4$ до 84,0-68,4$; сохраняет высокий уровень защищенности (85,2$) привитых на орок до 12 месяцев; обеспечивает снижение заболеваемости гриппом и ОРЗ привитых детей в 1,5-1,7 раза через 10 месяцев после вакцинации. Указанные преимущества, а также возможность разделения по времени трудоемких прививочных кампаний среди взрослых и детей аргументируют перспективность весенней вакцинации школьников против гриппа.

3.4.3. Оценка безвредности и эффективности ревакцинации против гриппа

Перенесенный грипп не оставляет пожизненного иммунитета, хотя и сохраняется на многие годы некоторый иммунный след и даже иммунологическая доминанта к вирусу, вызвавшему первое в жизни заболевание (феномен "первородного греха"). Поствакцинальный иммунитет по напряженности и продолжительности, конечно, уступает естественному постинфекционному. Поэтому его необходимо воспроизводить перед каждой эпидемией, учитывая циркуляцию в современных условиях трех эпидемических вирусов гриппа.

С внедрением в широкую практику отечественного здравоохранения гриппозных инактивированных вакцин для детей возросла актуальность научно обоснованных рекомендаций по оптимизации тактики массовой иммунизации. Регламентированная приказом Минздрава СССР Л 50 от 14.01.80 г. система ежегодных прививок против гриппа не была научно обоснована и определила необходимость иа-учения безвредности препаратов и их профилактической эффективности в условиях многократной иммунизации.

В научной литературе появились данные, поставившие под сомнение целесообразность ежегодной иммунизации одних и тех же взрослых людей инактивированными препаратами, поскольку с увеличением кратности иммунизации снижалась интенсивность продукции антигемаг-глютининов и профилактическая эффективность вакцинации (Иванова С.А. и соавт., 1984; Игнатьева Г.С. и соавт., 1984; Руденко Л.Г. и соавт., 1984; Селиванов A.A. и соавт., 1985; Максакова В.Л. и соавт., 1985; et cfi, ÜmitfL et а f., 1979)..

По данным В.В.Ягодовского и соавт. (1986), многократные прививки стимулируют продукцию штаммоспсцифических аитител, не расширяют спектр иммунного ответа и поэтому не- обеспечивают надежной защити при дрейфовых изменениях в антигенном строении вируса гриппа.

5р. й. Фыя'е 14 (1984) пришли к выводу, что повторные

вакцинации стимулируют продукцию антител только к вирусу А (1ИЯ1) как менее иммуногенноцу. Наблюдение было проведено в первые годы рециркуляции вируса А(НШ), и у непраймированных этим вирусом людей для формирования напряженного иммунитета в тот период, возможно, требовалась двукратная вакцинация {.МашшбР Л/. вЬ 1901). Положительный эффект многократных прививок отмечали кеИе£ аР. (1988)

в наблюдении на взрослых волонтерах: первая вакцинация не обеспечивала защиты, в то время как вероятность заболевания гриппом у привитых 2-4 года подряд снизилась на 55$. Напротив, по данным ИШИп^иЧ ^0^.(1979) при ежегодной иммунизации школьников защитный эффект проявлялся только у детей, вакцинированных впервые самым современным штаммом, повторная вакцинация не увеличивала степени защиты.

Малочисленность и противоречивость зарубежных и отсутствие отечественных публикаций по оценке иммунологической и эпидемиологической эффективности многократной вакцинации детей послужили основанием для проведения наш контролируемого наблюдения на контингента/ школьников 11-14 лет общей численностью 12643 человека. В зависимости от прививочного анамнеза наблюдаемые были распределены на следуадие группы: привитые 1-кратно, 2-кратно с интервалом I или 2 года, 3-кратно с интервалом I или 2 года, 4-кратно.

Для иммунизации школьников использовали гриппозную инактиви-рованную хроматографическую дивакцину (ИГВ-Х) из штаммов вирусов гриппа А/Фплиппшш/82 (НЗН2) и А/Киев/59/79 (НШ) с содержанием в прививочной дозе (в объеме 0,2 щ) по 3,5 мкг гемагглютинкна каждого вируса. Препараты (вакцину и плацебо) вводили струйным методом с помощью безыгольных инъекторов БИ-2 и БИ-3. Реактогенность, безвредность, антигенную активность изучали стандартными методами. Иммунологические исследования предусматривали изучение депрессивного действия многократных прививок на В-систему иммунитета путем определения в динамике титров антител к вирусу парагриппа и концентрации иммуноглобулинов У , М и А. Аллергизирующее влияние вакцинации оценивали определением уровня Ур & и выявлением антител к белкам куриного эмбриона.

Все использованные клинические, иммунологические и эпидемиологические методы не выявили какого-либо негативного побочного действия многократных прививок. Средние ( ^ 37,6°С) температурные реакции выявлены в единичных случаях, максимальная их частота 1,9$ имела место у 4-кратно привитых детей (табл. 9). В этой же группе максимальной (11,1$) была чаотота жалоб на головную боль и катаральные явления в Ноооглотке, однако, без отатиотической достоверности различий с группой детей, получавших плацебо (11,1$ против 6,2$ Р 0,05). В подтверждение результатов, полученных при многократной имдо^зации взрослых (Иванова С.А. и ооавт.,1984), и в опровержение данных М-.С. $>еп±у'ас /т* <?<?(1980), мы наблюдали с возрастанием кратности прививок некоторое повышение чаототы местных реакций в виде инфильтрата средней степени (26-50 мм). Так, показатель местной реактогенности увеличивался о 0,9$ на первую прививку до 1,1$ на третью и 1,9$ на четвертую (Р>0,05).

Таким образом, выявлено несущественное повышение показателей общей и местной реактогенности у привитых детей с увеличением кратности иммунизации. Однако даже максимальные значения их у четырехкратно привитых школьников (1,9$) были значительно ниже уровня постпрививочных реакций, допустимого требованиями 17.' 42 на препарат (3,0$).

Частота госпитализации и обращаемости в скорую и неотложную помощь в течение I мес. после вакцинации у привитых школьников была такой же, как у получавших плацебо, а не имела тенденции к повышению с увеличением кратности иммунизации. Так, частота госпитализации 2- и 3-кратно привитых детей составила 0,04$ против 0,1$ у первично вакцинированных, а обращаемости - 0,3$ против 0,5$ соответственно. Суммарные показатели заболеваемости (на 100 человек) для однократно привитых составили 2,5; двукратно -"2,4; трехкратно - 1,9; четырехкратно - 2,8. Аналогичные показатели в соответствующих контрольных группах были равны 1,4; 3,7; 2,7 и 2,6 (Рг^О.Об). Отсутствие коррелятивной связи между кратностью вакцинации и уровнем общей заболеваемости или развитием какой-либо отдельной нозологической формы позволяет сделать вывод о безвредности многократных прививок школьников ИГВ-Х.

Этот вывод подтвердили и результаты выборочного иммунологического обследования привитых. Ежегодная в течение 4-х лет воспроизводимая вакцинация школьников ИГВ-Х не вызывала изменения уровня ' £ в сыворотке крови. Так, средняя концентрация

Таблица 9.

Показатели прививочной активности хроматографнческсй ИГЕ в условиях многократной иммунизации детей 11-14 лет

Реантогенность (%)х'

Иммунизация

число^^ наблюдаемых

общая

местная

Антигенная активность у серонегативных

детейххх)

число

¿*37,6° аовану

ш ныхХхТ

серохонверсий

я антигенаи

Примечание: После исключения фона (показателей в контрольных группах).

** В числителе - число привитых, в знаменателе - получивших плацебо детей. ^^ ГЪзличия показателей с группами плацебо и однократно привитых статистически достоверны (Р < 0,05; 0,01).

А(НШ) А(НЗЛ2) А(НШ) АШЗЯ2)

1-ая 434/336 0 0,9 121/132 56,3 81,5 33,8 64,1

2-ая 133/109 1,5 0,8 146/100 24,3 52,4 7,3 33,3

с интервалом I год

То ке 145/136 0,7 и 143/130 31,7 62,9 15,4 48,1

с интервалом 2 годе

3-ья 183/176 1,0 и 165/159 19,4 50,0 7,3 27,3

с интервалом I год

То ве 95/93 0 0

с интервалом 2 гола

4-ая 54/65 1,9 1,9 _ _

с интервалом I год

до п после иммунизации составила у привитых 126,2+32,4 и 127,7+ +31,4, у получавших плацебо-157,6+14,3 и 139,1+30'Л соответственно. Частота выявления антител к белку 'Куриного эмбриона и его уровень достоверно возрастали только после первой прививки. Напротив, многократное введение вакцины в течение 3-4 лет не вызывало изменения этих показателей. Наши результаты подтвердили данные, полученные при вакцинации взрослых (Олейникова Е.В. и соавт., 1984), и свидетельствовали об отсутствии аллергизируюцего действия многократной иммунизации. Показатели функциональной активности В-оистемы иммунитета (титры антител к вирусам парагриппа) у детей и динамика концентрации иммуноглобулинов У , М и А также позволяют сделать вывод об отсутствии супрессивного действия многократной иммунизации ПГВ-Х.

Анализ динамики гуморального иммунитета показал, что интенсивность иммунной реакции была наиболее выражена у серонегатив-ных детей, привитых ПГВ-Х "впервые: частота сероконверсий к антигену А(НЗН2) составила 81,5$, показатель защищенности - 64,1$, среднегеометрические титры антигемагглютишшов (обратные величины) нарастали с 9,8 до 91,0, а кратность их прироста равнялась 9,7. Аналогичные показатели к компоненту А(НШ1) были существенно ниже - 56,3; 33,8; 39,0 и 4,5$ соответственно (табл. 9 ).

Второй по интенсивности иммунного ответа была группа школьников, привитых двукратно с интервалом 2 года, где частота сероконверсий достигала 62,9-31,7$, доля детей с титрами антител ^ 1:80 после вакцинации составляла 48,1-15,4$, а средняя кратность прироста титра антител равнялась 4,6-2,3 соответственно.

Частота сероконверсий у привитых дважды и трижды (с интервалом I и 2 года) была достоверно меньше, чем у однократно вакцинированных, к обоим антигенам. Показатели защищенности также достоверно снижались по мере увеличения кратности иммунизации с 64,1 до 27,3$ к компоненту А(НЗЫ2) и с 33,8 до 7,3$ к вирусу А(НШ). Сшикенпе интенсивности иммунной реакции выразилось и в снижении средней кратности приооста антигемагглютининов: от 9,7 до 4,0 и от 4,5 до 1,6 к антигенам А(НЗЫ2) и А(ШШ) соответственно (Васильева Р.И. и соавт., 1988, 1989;'Руденко Л.Г. и соавт., 1988). Аналогичные данные были получены ранее в опытах на животных И.ЪичмоиЪ и £ еЛ9си/ев£ а£(1977) (цитировано по кМкебс&оп /£#,1993) и подтверждены позднее А.Н.Слепушкиным и соавт., (1992), Л.Г.Руденко и соавт. (1992, 1993).

В отличие от других авторов (Иванова С.А. и соавт., 1986; Олейникова Е.В. и соавт., 1984) нами отмечено также иммуносупрес-сивное действие многократных прививок и на формлройание антител к нейраминидазе вируса гриппа. Так, частота сероконверсий к антигенам Н1 и П2 после первой иммунизации достигала 64,0-36,0$, но существенно снизилась у 4-кратно привитых детей, где эти показатели составили соответственно 47,6-23,8$. При этом наблюдалось уменьшение средней кратности прироста титра аьтинейраминидазных антител с 6,4 до 2,5 и с 2,8 до 1,6 соответственно.

Таким образом, анамнестические прививки не повысили серологических показателей условного уровня защиты. По-видимому, для ИГВ с такой антигенной нагрузкой (3,5 мкг ГА б прививочной дозе) формирование иммунной прослойки среда привитых детей на уровне 60$ и выше можно считать эталоном антигенной активности, близким к пределу. При этом для полноценного по антигенным потенциям вакцинного штамма А(НЗЫ2) предшествующие прививки не представляют препятствия для поддержания иммунной прослойки около предельного уровня, активность слабоиммуногенного штамма А(НЗШ) существенно тормозится анамнестическим прививочным иммунитетом.

Снижение иммунного отпета у детей с увеличением кратности иммунизации, возможно, обусловлено развитием состояния "низкозонной толерантности", возникающего в результате повторных введений низких доз антигена ( ^ен-пе. Л/Л., 1974), какими могли оказаться дозы 3,5 мкг ГА в инактивированной гриппозной вакцине. В основе этого явления лежит активация Т-клеток-супрессоров [^'И аР., 1985). Для окончательного суждения о механизмах иммунного ответа Необходимы специальные исследования по определению специфических Т-клеток-супрессоров у многократно привитых ИГВ детей.

Как известно, иммунологическая эффективность вакцинации зависит не только от прививочных свойств препарата, но и от иммунной реактивности прививаемых. По современным представлениям, люди с разными генотипами характеризуются выраженными различиями в иммунном ответе на один и тот же антигенный стимул и имеют неодинаковую реактивность по отношению к разным антигенам (Петров Р.В., 1976). Реакция на прививку представляет фенотипическое проявление генотипа, определяющего активность и сбалансированность сложного комплекса процессов иммунного ответа. Значительная гено- и фенотипичес-кая гетерогенность человеческой популяции отражается на результатах прививок, проводимых по общей схеме. Несмотря на теоретическое

i j 1-.:ша1шо, шциш1адуйлъно-дийюренцированнал споцифическая и не-(пецифическал профилактика инфекционных заболеваний остается пока недостижимым идеалом (Сохин A.A., 1983).

В нашем наблюдении часть дотей (118 человек), прививавшихся <: года подряд, была ежегодно обследована серологически. Анализ индивидуальных показателей уровня антител на протяжении всего периода наблюдешш обнаружил, что контингент прививаемых детей характеризовался-- значительной гетерогенностью. В зависимости от характера иммунного ответа на 1,2,3 и 4-ю вакцинацию ИГВ-Х нам удалось выделить 4 основных группы детей (табл.Ю).

В 1-ю группу (26,1$) вошли слабореагирующие дети, т.е. дети, у которых в течение 4 лет либо вообще не регистрировались иммунологический едпиги, либо они были незначительными и уровень антител был нижи защитного. Целесообразность иммунизации таких детей вызы-рпот сомнении. Во 2-ю группу включено 34,5$ детей, по-видимому, <-ильнореагирутощих, для которых оптимальна однократная нмм унизана I' пределах циркуляции одной антигенной разновидности нируса. После введения вакцины на 2,3,4-й год титры антител у них либо оставались на прежнем уровне, либо существенно снижались. Третью группу составили 16,0$ детей, для которых, очевидно, эффективна прививка в течение 2 лет подряд. На последующее введение кчгцины они либо не реагировали вообще, либо у них, также как и у детеф-й группы, наблюдалась обратная реакция. В 4-ю группу (1Ь,1%) вошли дети, которых можно прививать ежегодно, так как после каждой вакцинации они отвечали приростом титра антител. Однако уровень антител после каждой прививки у них снижался и перед последующей иммунизацией они оказывались серонегативными.

Установлено также, что иммунизация на фоне высоких исходных титров антител является неоправданной, поскольку у части детей вызывает снижение этих показателей. Причем, динамика снижения начинается уте со 2-го года иммунизации и пороговой величиной оказался проднакциналышй титр антител ^-1:40.

Выявленный нами различный тип реагирования детей на иммунизацию против гриппа является фенотипическш проявлением генотипа, реализуемого через активность ферментов фагоцитов, процессы миграции, пролиферации, кооперации иммунокомпетентных клеток и другие

Таблица 10.

Распределение детей 11-14 лет по типам иммунного ответа на ежегодную вакцинацию хроматографической ИГВ

Группа по показаниям % к общему-

к вакцинации ^х^" числу Х7 А(НПП) А(НЗЯ2)

% детей с титром антител ^>1:80 после 1-4 вакцинации к антигенам

1-я 2-я 3-я 4-я 1-я 2-я 3-я 4-я

1-я - слабореагирую-щие дети, целесообразность вакцинации сомнительна 31/22 26,1/18,6 0 19,4 20,0 29,4 22, 7 45,5 28,6 41,7

2-ая - целесообразна однократная кк.гунг.за-ция 41/55 34,5/46,6 95,1 73,2 50,0 65,3 98, 2 76,4 75,6 72,0

3-ая - целесообразна двукратная иммунизация 19/19 16,0/16,1 36,8 100,0 36,8 27,3 63, 2 94,7 52,6 70,0

4-ая - целесообразна ежегодная иммунизация 18/14 15,1/11,9 22,2 44,4 66,7 50,0 42, о 64,3 92,9 66,7

1 у)

В числителе - относительно вируса А(НШ), в знаменателе - А(НЗН2).

сл

и,

/.импопепты иммунного ответа (Менделеенко М.М. и соавт., 1985). Такие различия в иммунной реактивности детей и взрослых оказывают общественное влияние на эпидемиологическую эффективность вакцинации л затрудняют проведение иммунизации населения по общей схеме. ¡Ь.с,/,о1мх1 на то, что тестирование детей для определения иммунного ечатуса при массовой иммунизации против гриппа невозможно, индивидуализация существущей системы организации прививочной работы реальна, поскольку в карте развития ребенка имеются сведения о ьзех приъиисах, в том числе и против гриппа.

В период наблюдения в г.Ростове-на-Дону прошло 3 эпидемии гриппа: ь январе-марте 1984 г. - смешанная эпидемия типа В+А(НШ1) о иньар...- лрте 1985 г. - типа А(1Ш2) и ь ({еврале-марте 1986'г. -7..на В.

В ппглр1-г/арте 1965 г. была зарегистрирована эпидемия, этиологическим у актором которой явился вирус 1'риппа А(НЗИ2) фшшпшшс-1со11 разновидности. В услсьплх антигенного соответствия вакцинного и эпидемического вирусов отмечено снижение заболеваемости гриппом и ОРЗ б период эпидемии у первично привитых школьников по сравнению с группой детей, получивших плацебо, в 1,6 раза (табл. II ). Защитное действие прививок было наибольшим у двукратно (в течение 2 лет) привитых детей (ИЭ=2,4; нижняя доверительная граница ИЭ= =1,66), несколько меньше - у привитых двукратно с интервалом 2 года и у привитых трехкратно (ИЭ=1,7; нижняя доверительная граница ПЭ=1,02). 11а пике эпидемиии'ИЭ возросли до 2,5-3,5. Получайте данные о потенцирующем эффекте двукратно!; вакцинации согласуются с результатами наших наблюдений в период интенсивной циркуляции вируса гриппа А (НИШ в феврале-марте 1984 г.: индексы профилактической эффективности у двукратно привитых школьников составили 2,3-2,5 против 1,6-1,9 у однократно привитых.

Кроме представленных выше результатов, для определения интервалов мегцду ревакцинациями детей учитывались следующие факторы: повторяемость эпидемий гриппа, вызванных одним и тем же серопод-типом вируса, т.е. продолжительность равновесия между популяционны; иммунитетом населения и антигенным дрейфом возбудителя; принятая в нашей стране схема ревакцинации взрослых; людей, не относящихся к "группе риска", - один раз в три года. Ми полагали, что эта с.:сма ыо:хст быть распространена и на детеч при условии проведения пкрБОи ппглкцинации через год, после,цуюцих - с интервалом в три года ь пределах циркуляции одного сероподтипа возбудителя.

Таблица II.

Эпидемиологическая эффективность хроматографичесной ИГВ в условиях многократной иммунизации школьников 11-14 лет в период эпидемии гриппа А(НЗК2) 1985 г.

Иммунизация

Однократная

Число

Препараты

Период наблюдения Период эпидемии

(X Г-1964-1У-1985 гг.) (1^1-1985 г.)

пае.мых заболеза- ™юяя по- б нижняя до-

детей еыость ИЭ Е^тель- ваемость ИЭ

Н3 100 цГиР На 100 ца":Р

вакцина плацебо

1155 19,3 913 27,1

1,4 1,16

9,1

14,5

1,6

1,20

Двукратная с интервалом I год

вакцина плацебо

817 17,6 347 33,7

1,9 1,49

8,8 21,0

2,4

1,66

ДвукРа ная ваиЧина 447 20'4 ^ 9'2 Г'7 ^

с интервалом 2 года плацебо 286 31,5 15,4

Трехкратная вакЧина 271 ^ !'2 12'5 Т'7 ^1,0

с интервалом I год плацебо 207 36,2 20,8

Материалы данного раздела работы нашли отражение б приказе Минздрава СССР й 810 от 18.06.87 г. и "Программе защиты населения от гриппа и других острых респираторных заболеваний", утвержденной Минздравом СССР 12.08.88 г.

Предложенная схема, возможно, не бесспорна, но убедительные данные для се корректировки не могли быть получены в силу ряда причин: изъятия из практического применения безыгольных инъекторо] негативного отношения населения к инъекциям ввиду нарастающей "сшщоооязна", высокой реактогенности парентерального введения детям отечественных поливалентных вакцин с увеличенной антигенной нагрузкой и отсутствия в стране вакцин субъединичного типа, широко используемых за рубежом.

Следует подчеркнуть, что обсуждаемая схема вакцинации разрабатывалась на контингентах практически здоровых детей. Что касается детей "группы риска", то накоплен обширный практический международный опыт их ежегодной иммунизации против гриппа

( ÖW* и. M et a f., ¿Ict/ùn- ?.&. et a f., 1977; <?J. it qP. 1Ш, ILü3; ÇfPeien ггГ.Р. et ов, IS83; TArfo Ut et af., 1985

г. др.). И хотя научные данные по оценке безвредности и эффективности многократных прививок детей "группы риска" отсутствуют, ежегодная шлдунизация этих контингентов признана целесообразной (Хсгапе/си-ги , 1993).

Учение о местном секреторном иммунитете как главном факторе пащиты во входных воротах инфекции и обоснование положения о существовании в организме генерализованной секреторной иммунной системы (Шварцман Я.С. и соавт., 1982; С, et

1и36, 1У89; Шил Х-£ачнг^сп $? 1979) явились теоретичес-

кой основой разработки альтернативных способов вакцинации против гриппа: перорального (Алексеева А.К., 1</73; (Лек£Ию.л МР. 1УЗЗ, 1~89; Л/, е/ о С., шз4, 1990; Усьча,с/-Л/сЛ{ос1

(Lcp л. и соавт., иальдман и соавт., I'Jö'J; ьичурина ГЛ.Л. и соавт., PJj'U 1990 и др.) и интраназалыюго (Соколов 1,1.11., 1954; vfaà/man W.H.etaC., 1972; Ibtnwta. IS89; Шадрин A.C., Ксстшск ".В., 1987 и др.).

3.4.4. Иитраназальная иммунизация детей инактивированными гриппозными вакцинами

В механизме защитного действия интраназальной аппликации ИГВ ведущая роль принадлежит стимуляции продукции секреторных иммуноглобулинов типа А и синтеза интерферона, а также клеточио-опосредованного именного ответа {Исш^ман ер ¿)Р, 137(3;

£)а/иескеи. 0. ер о Р., 1975; Фе^ии^ Ж аР, 1934; % е{ ав, 1986; Татича. 1989 и др.). Следствием воздействия интраназальной аппликации ПГВ на систему местного иммунитета, как показали У. У^аса. (1982), Ж е (1984) и соавторы, является снижение заболеваемости вакцинированных и. меньшая ил заразительность для окружающих.

Согласно данным зарубежных авторов, основными преимуществами метода интраназальной иммунизации являются: ареактогенность, выраженная иммунологическая и эпидемиологическая эффективность, и, в первую очередь, минимальное число противопоказаний, что способствовало широкому и успешному его применению для вакцинации, взрослых (ОРцмс'К К еР аР, 1981), лиц "группы риска" ( ^^^987) и детей ( %ага. & е? о Р., 1982; 9РиЫ$ & еР оР, 1981; М е* йР., 1984; ТесеРачоШ п §Р. еР оР.г 1982;

№ч/есп,& #иР, ёРРе*. //,1971).

Изучение возможности интраназального применения инактивиро-вашшх гриппозных вакцин для иммунизации детей было начато наш вне связи и за несколько лет до изъятия из практики безыголышх инъекторов и базировалось на очевидной безопасности бескровного метода иммунизации и его меньшей трудоемкости, а также сообщениях научной печати о положительных результатах интраназальной иммунизации взрослых и детей в ограниченных по численности эпидемиологических экспериментах в США ( И/аРЖюь. ФМеРоР.тг), в Румынии ЛР, Сси-'йв Л/., 1984), Чехословакии {УРеше)

V. ер йР.> 1987) и России (Костючек Н.В. и соавт., 1982, 1987).

Задачей первого в нашей стране исследования явился выбор оптимальной дозировки и схемы интраназального введения детям инак-тивированной гриппозной центрифужной вакцины (ИГВ-Ц) на основании оценки ее реактогенных свойств и иммунологической эффективности. Мы ставили своей целью также изучение клинико-иммунологической безвредности нового метода аппликации, имеющей первостепенное значение и не нашедшей отражения в работах зарубежных авторов.

Для иммунизации детей была использована центрифужная дивакцина А(НШ1)+А(НЗН2) с содержанием в прививочной дозе 0,5 мл

о5 ькг гемагглютинина.

Наряду с оценкой реактогенности была изучена безвреднооть 11Ги—Ц на выборочных группах детей в дополнительных лабораторных исследованиях: электрокардиографическом, гематологическом и биохимическом. Проведенные иммунологические исследования включали определение: уровня секреторных антител к вирусам парагриппа, концентрации в сыворотках крови и секретах иммуноглобулинов классов У ,А и М, воздействия иммунизации на функциональную активность Т-лигдооцитов, функции нейтрофилов в тесте восстановления тетразолия нитросинего, показателя повреждения нейтрофилов. Взятие материалов (сывороток,носовых секретов)проводили в день вакцинации, на 3-8 и 21 дни после ее завершения.

Слабые температурные реакции (37,0-37,3°С) длительностью не более суток были отмечены у 1,8-6,1$ привитых и у 5,4$ получивших плацебо детей (Р?-0,05), слабовыраженные и кратковременные явления интоксикации - всего у двух (0,5$) привитых и у одного (1,8$) ребенка из группы плацебо (Р ^ 0,05). Из клинических симптомов со стороны ЛОР-органов с наибольшей частотой регистрировали кратковременные катаральные явления в виде острого ринита (у 5,7-31,0$ детей ), однако, без достоверных отличий с группой плацебо (25,1$).

При анализе лабораторных данных по оценке безвредности метода не оыло выявлено отклонений от нормальных колебаний в средне-группошх гематологических и биохимических показателях, а единичные колебания индивидуальных показателей встречались с равной частотой у привитых и получивших плацебо детей.

Безвредность вакцины дополнительно была изучена в электрокардиографическом обследовании 45 школьников. Выявленные при этом единичные слабовыраженные изменения ритма сердца (синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, снижение вольтажа зубцов Т) имели М'-сто с одинаковой частотой в опытной и контрольной группах и были преходящими, что свидетельствует оо их функционально!; природе.

л.;мупологичсская безопасность интрииазалыюн иммунизации дети; ЛГЬ-Ц подтверждена комплексом методов, которые позволили оценить влияние этого воздействия на Т- л В-системы иммунитета, а также .ункцпи лейкоцитов. Так, у иммунизированных в период на-блэдешь! не изменились титры антител к вирусам парагриппа в секретах верхних лдоателышх путей: 1,07-1,31+1,07 до и после имму-

низации (обратные величины). Также не отмечено изменений концентрации иммуноглобулинов изотипоп % , Л, М р сыворотках крови и иммуноглобулинов изотипов А и в секретах верхних дыхательных путей детей, привитых различными способами. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии повреждающего действия вакцинации на факторы неспецифической защиты, на что указывали Р.В.Петров (1982), Л.Г.Карпович (1987), Т.К.Лопатина (1990) и др. Как показали результаты бласттрансформации лимфоцитов под влиянием ФГА, вакцинация не сопровождалась угнетением функциональной активности клеточного иммунитета: до иммунизации индекс бласттрансформа-ции составлял 6,56+0,7, спустя три недели - 15,2+1,4 (Р>0,05).

Об отсутствии значимых изменений ферментативных систем ней-трофилов свидетельствовал тест восстаноалешм тетразолия нитро-синего, средние пеличинн которого составили 12,0$ до и 8,5$ после вакцинации. При использовании теста спонтанной подвижности лейкоцитов средние величины индекса до и после вакцинации были одинаковыми (2,0-1,9 соответственно).

Интраназальнап имглушзация но приводила к аллергизации организма прививаемых, что доказывает стабильность титров антител к куриному белку в смывах верхних дыхательных путей, а также отсутствие изменений показателя поврездения нейтрофилов (ШШ) до и после прививки при воздействии вирусов гриппа .»(Н1П1) и А(НЗН2): 0,5 - 1,2$ и 1,6 - 0,8$ соответственно.

Как показали исследования, иммунологические сдвиги, индуци-рованнне хгатраназальной иммунизацией, были меньшими, чем после парентеральной прививки ( Qvwc/fe ttf 1973; ^Peirtjeit. Jf. d at 1979 и др.). Однако этот результат не представляется неожиданным, т.к. известно, что у взрослых двукратная интраназальная иммунизация стимулировала сероконверсии не более, чем у 40$ привитых ( Шилеи Ж ei at., 1985; Костючек II.В. и соавт., 1987 и др.).

Согласно нашим данным, среди привитых детей иммунная прослойка возросла максимум на 25,6-73,6$ в сравнении с группой плацебо по результатам исследования сывороток и носовых секретов соответственно (табл.12). Наиболее эффективными оказались однократное введение 0,5 мл вакцины пипеткой в положении "лежа" и двукратное введение по 0,25 мл препарата с интервалом 3 недели, которые обеспечивали наибольшую из достигнутых стимуляцию местного иммунитета: в первом случае 73,6$ привитых были защищены против вируса А(НШ) и 38,9$ - против вируса А(НЗП2), во втором соответ-

Таблица 12

Антетенная активность /ТВ при ::ктр£казаяько;: способе введения дет.?/ 11-14 лет

Результаты ксследозания

Объем дозы, крат- _

Препараты ноеть и способ

сывороток ктэоеп

введения

дован- ^ серононверспй ТИТ?0'"

детей

носовых секретов

^, пр:ге:;тых с титры: а^т* з=1:40

к антигенам

А(НШ) А(НЗН2) А(НШ) А(НЗН2) А(НШ) А(НЗН2)

0,5 мл, однократно, пипеткой 37 35,1 35,1 91,9 78,4 х) 95,0 х) 38,9х)

Вакцина по 0,25 мл, два дня подряд, пипеткой 50 30,0 18,0 66,0 78,0 53,0 10,0

по 0,25 мл, двукратно через 3 недели, пипеткой 30 10,0 33,3 83,0 73,3х*) 71,4 ^ 35,7х*'

0,5 мл, однократно, распылителем 45 33,3 22,2 80,0 64,4 50,0 20,0

Плацебо по 0,25 мл,двукратно 36 8,3 П.1 77,8 5218х)хх) 21>4х)хх) 0х)хх)

х)хх) Раз.дгдид с группой плацебо статистически достоверны (Р-^О.ОБ).

а> о

ствуюцие показатели составили 130,и/> и 35,7$.

Таким образом, надо получены материалы, доказывающие клиническую и иммунологическую безопасность для детей интраназального метода введения ИГи-Ц. Данные о низкой реактогенности препарата полностью совпадают с результатами других авторов (У-вага. Ф.

е-6 оР., Ш2\9е{гишь ¿Р., Со^'лР Ж, 1984 и др.) и существенно подкрепляются впервые полученными доказательствами его клпнико-лабораторной и иммунологической безвредности. Несколько меньшая в сравнении с зарубежными вакцинами антигенная стимуляция гуморального иммунитета (циркулирующих антител) связана, возможно, с использованием нами несорбированного препарата (50ал<й-вельи. у. ер аР., 1975; ЛР. е! а/5,1984). Однако

принципиальным преимуществом апробированного метода следует считать активную стимуляцию (¿акторов местного иммунитета .дыхательных путей, которая обеспечивает накопление интерферона и повышение концентрации секреторных антител ¡сласса Ур А (Коиатов Э.Г., Кви-рикадзе В.В. , 1972\*Ъап1еРши. </. е* аРу 1У75, ФиРЛ ^., 1969, 1970; М е/ аР,1973\ МаРе/юо* УД ^ о/'.ШЛ, 1968, 1969,

1970, 1972; 9оНе% Р. />/ аР, 1С,75; ЗмаРРУЛ, ^ а Р., 1985;

Уиа*. '2К оР, 1986). В нашем исследовании также было отмечено

интор|,ероногенное действие интраназальной аппликации ПГВ-Ц: 10

из 24 привитых детей ответили нарастанием титров интерферона в

носовых секретах, при этом его средние титрн возросли с 9,2 перед

х)

вакцинацией до 21,9-23,2 на третий и ьооьмой ,цни посль нее.

Ввиду высокой реактогенности для детей отечественных трива-лентных НПЗ нового поколения с поылиенной антигенной нагрузкой, а также компрометацией бозыгольных инъикторов дальнейшая разработка способа интраназальной иммунизации дете11 приобрела особую актуальность. Учитывая доказанную нами ареактогенность и безвредность интраназальной аппликации ЛГВ-Ц детям, задачей очередного этапа исследований стала оценка ее профилактической эффективности с целью решения вопроса о целесообразности внедрения нового метода в практику здравоохранения.

Приоритетные исследования били проведены нами в сезон 19901991 гг. в г.Нижнем Новгороде. Для иммунизации оили использована центрифужная ПГВ из штаммов Л/Вшстория/36/88(НШ), А/Н!анхай/П/ /87(НЗН2) и В/Харьков/249/88 с содержанием в прививочной дозе 10,5-10,5-13,0 мкг ГА соответственно. Вакцину и плацебо вводили пнтраназально с помощью дозирующего распылителя РДлЧМ. Простота,

х)

Определение интерферона проводено 0.А.Аксеновым.

оь'зоолсзнсниость и безопасность метода способствовали нысокому п.юценту охвата школьников первичной (Ы,4,о) и повторной (91,2$) иммунизацией. Всего было привито 6605 детей 7-14 лет.

Показана ареактогенность тривалентной НТВ при первичном и повторном с интервалом 28-30 дней введения детям, доказательством чецу являются: полное отсутствие средних и сильных общих ре-лкцнй у привитых, невысокая частота слабых температурных реакций (1,3-0,8$), симптомов интоксикации (и,6-2,3$) и катаральных л олений (1,3-3,0$) при отсутствии достоверных различий с группой плацебо (2,3-1,3; 0-2,5 и 3,4-6,3$ соответственно).

Выявлены существенные различия штаммов, входящих в состав поливалентного препарата, по их антигенной активности. Так, вирус А(П1Я1) вызывал сероконверсии у 49,5$ привитых (сверх фона) после о.'Щой вакцинации .1 у 79,1$ - после двух. В результате двукратной вакцинации иммунная прослойка к штамму А(ШЖ) возросла на 71,4$ (табл.13). Антигенная активность вируса А(НЗП2) была существенно ниже (24,0-22,7$ сероконверсий), а вируса типа В - всего 4,78,3,:>.

Постоянно отмечаемая многими исследователями низкая репродук' тивность вируса типа В на куриных эмбрионах и низкая его антигенная активность, возможно, связаны с тем, что в куриных эмбрионах накапливается не все клоны дикого вируса, как показали исследования изомеров, выделенных на культуре ЦЦСК

1963; е{ аР., 1987; -Йагмсп \tt.tif. а Р., 1988). Други

авторы объясняют его низкую иммуногенность невысокой чувствительностью стандартной РТГА (У«рапеРе. 1981;МспРс А, МааИа£ 1£81) и отдают предпочтение реакции радиального гемолиза (РРР) или модифицированной РТГА (Перадзе Т.В. с ооавт., 1986;

САш А -

гининов показал,

что непосредственно после вакцинации протективныи уровень сыворо точных а..тптбл ( ^1:80) имели к вирусу А(Н1Й1) 85,4$ привитых, к вирусу А(НЗЫ2) - 75,0$, что превышало показатели контрольной группы на 32,2-15,4$. Через 6 мес. различил сократились до 26,05,0$, оставаясь для вируса А(НШ) статистически достоверными с группой плацебо (Р-^0,01). К вирусу типа В различий с группой плацебо не обнаружено.

В противовес низким показателям сывороточного иммунитета, в ¡юсовых секретах смывонегативных детей достоверный прирост титра секреторных антител, выявляемых ищуноиерментным методом. ( был

Таблица 13.

Антигенная активность центрифужной ИГВ при интраназальной иммунизации серонегативных школьников 7-14 лет

Число Число вакци- о беле- „.у-и наций дованныхЛ ;

% сероконверсай у серонега- % привитых с титром ан- % смыьоконверсий у смывоне-'ивных детеи'!СХ-' тител ъ-Х'ЛСРЮ гативных детей**)

А(Н1Н1) АСНЗН2) В А(НШГ) А(НЗЫ2) В А(НШ) А(НЗЫ2) В

1 109/37 49,5 24,0 4/7 39,2х"* 19,3 ^4 62/7 53Д 48,0х; 2 89/84 79,1х 22,7 8,3 71,4х) 27,9 7,6 69,0 58,7 72,6х)

В числителе - число привитых, в знаменателе - получивших плацебо детей. ^^ После исключения фона, т.е. показателей в контрольной группе, х) Различия статистически достоверны (? <0,01).

Таблица 14.

Профилактическая эффективность двукратной интрана зальной иммунизации ИГВ школьников 7-14 лет в период эпидемии гриппа В (февраль-март 1991 г.)

Заболеваемость гриппом и ОРЗ в период эпидемии по данн"М диагностики

Числен- 7, I

ность клинической серологической

Препараты групп

наблю- всего коррегированные по-

дения на 100 ИЗ Р обследо- Щ« казатели заболевае-

ваы0 жден ($) мости ИЭ

Тривакцина 2271 24,6 53 17,0 4,18

А (Н1Н1) +А (НЗЯ2) +В 1,39^0,001 3,1 <0,05

Плацебо 2052 34,2 50 38,0 13,0

о

СО

к

существенно выше, достигая 53,1-58,7$ и 48,0-72,6$ к вирусам гриппа АСПЗЯ2) и Б соответственно (см.табл.13). При этом у детей с низкими ( ^ 1:16) исходными титрами ^ А вторая вакцинация по сравнению с первой несколько увеличила показатели антигенной активности ;;ГБ к антигенам А(НШ) и А(ИЗЫ2): с 62,7-53,1 до 69,058,7$ соответственно. Наиболее существенный прирост отмечен к антигену вируса гриппа В, который составил 24,6$ (Р 0,05).

Ир::ч;:ка последнего факта до конца ке ясна. Возможно, данное обстоятельство связано с особенностями формирования секреторного иммунитета у детей при интраназальном применении НТВ. Имеются ханные, что у непраймированных лиц локальное образование антител наблюдается редко как после парентерального, так и интрана-зального применения инактивированных вакцин (СРетеп-^ Л/, е^ Р„85). С другой стороны, ШиМс/мп {1969), С. Рс/^еъ. (1975) и соавторы сообщали о преобладающем индуцировании И1В при интраназальном методе введения факторов секреторного, но не общего сывороточного иммунитета. Суммируя дашше по оценке сывороточного и секреторного иммунитета у детей, привитых двукратно ИГВ, следует подчеркнуть, что отчетливое отставание компонента В в индуцировании гуморального звена иммунитета нивелируется его высокими потенциями в стимуляции факторов местного иммунитета.

Эпидемия гриппа ь Н.Новгороде в феврале-марте 1991 г. была вызвана вирусом типа В. Индекс эффективности вакцинопрофилактики гр .ппа ь период эпидемии у однократно привитых был равен 1,12 (Р •<■ 0,05), у двукратно привитых - 1,39 (Р 0,001), в период максимума эпидемического подъема заболеваемости - 1,43 (Р -с 0,01) (табл.14). По данным серологической диагностики лабораторно подтвержденным гриппом в контрольной группе переболело 13$ детей, среди двукратно привитых - 4,18$, т.е. ь 3,1 раза меньше (корре-гпроьанныи индекс эффективности). В период наблюдения сократилось число повторных заболеваний грлппом и ОРЬ у однократно привитых Дотей в 1,3 раза (Р-с 0,05) по сравнению с получившими плацебо, у двукратно привитых - в 1,9 раза (Р < 0,001).

Принимая во внимание невысокую антигенную активность компонен та В в испытуемом препарате и неполное соответствие антигенных пропилеи вакцинного штата В/Харьков/249/88 и циркулировавших эпи-чсы/.чеокпх вирусов В/Виктория/2/87 и В/Я;.агата/16/88, показатели защитного действия интраназальной вакцинации детей НТВ следует признать вполне удовлетворительными ц обла. ©ацими реальной перепек Улвой повышения.

Полученные дашше яьштсь основанием для внесения изменений в "Пнструвдию па применении вакцин гриппозных пнактпвированных", расширяющих возрастной диапазон интраназального применения ИГВ для детей 7 лет и старше (утверждена Минздравом СССР 3 сентября 1991 г.). Внедрение нового метода защиты от гриппа детей регламентировано указанием Минздрава РСФСР ii 23-04-14/479 от 31.07.89 г. "О применении инактивированных гриппозных вакцин" и директивным письмом "О тактике иммунопрофилактики гриппа в 19921993 гг.", утвержденным Минздравом России (март 1992 г.).

4. ашша гршшозше ришшпаптпис вакцины

Дискуссия о преимуществах и недостатках живых и инактивированных гриппозных вакцин ведется многие годы. Сопоставляются безопасность препаратов, характер и спектр поствакцинального иммунитета, удобство применения, стоимость вакцины и процедуры ее введения, другие позиции. Однако главными критериями остаются профилактическая эффективность, иммунологическая безвредность и эпидемиологическая безопасность.

Бесспорным и важнейшим преимуществом ЯГВ следует признать избирательность ее действия, способность стимулировать иммунную систему только у восприимчивых к гриппу людей. При этом размножение живого вакцинного вируса в дыхательных путях имитирует естественный инфекционный процесс п воспроизводит иммунный ответ, приближающийся к постпнфекционному за счет стимуляции секреторных антител и клеточных механизмов защиты (Шварцман Я.С., 1983; Исполатова A.B., 1988 и др.). ЗШВ активнее индуцирует местные ty А антитела, играющие важную роль в защите от гриппа (Гендон ю.з., I9S0; täutj&iP,

^Ratzen- S>,, 1987 и др.). ЖГВ стимулирует цитотоксическое звено меточных реакций в организме привитых за счет активации эффекторов антителозависимой клеточно-опосредовашой цитотоксич-ностп и нормальных киллеров (Воробьев К.В. и соавт., 1991).

К числу других особо важных преимуществ ЛГВ принадлежит широкий спектр индуцируемого иммунитета, обеспечивающий частичную защиту против дрейфовых вариантов одного подтипа вируса гриппа (Слепушкин А.Н., 1966; ШиМ ei a f., 1977; Tonncâi

<?oil£ i987; wotr&l 1991; couiè

et any 1992 и др. ).

Разработка и широкое применение живых гриппозных вакцин является традиционным отечественным направлением иммунопрофилактики гриппа (Смородинцев A.A., Александрова Г.И., 1977; Александрова Г.И., 1979; 1984; Полежаев Ф.И., 1983; Гендон Ю.З., 1988; Руденко Л.Г., 1990 и др.).

Живая гриппозная вакцина для интраназальной иммунизации детей была получена Г.И.Александровой и А.А.Смороданцевым путем дополнительной аттенуации вакцинных штаммов для взрослых в многократных пассажах при пониженной температуре на развивающихся куриных эмбрионах. В полевых наблюдениях вакцинация снижала заболеваемость детей в период эпидемий гриппа в 1,3-2,6 раза (Александрова Г.И., 1969 г. и др.). Однако внедрение препарата в практику затруднялось длительностью процедуры подготовки и юпыта-нии вакцинных штаммов. Отсутствие лабораторных маркеров аттенуа-цип вирусов требовало апробации каждого штамма на детях.

Перелом наступил в конце 1970-х годов при замене пастеровского принципа аттенуации штаммов путем пассажей на метод реассорта-ции генов (генетической рекомбинации), который предполагает скрещивание актуальных в эпидемическом отношении вирулентных вирусов с постояшшмп донорами аттенуации - вакцинными штаммами устаревшей антигенной структуры. При этом рекомбинанты наследуют гены, кодирующие поверхностные белки (геммаглгатшшн и нейраминидазу) от вирулентного штамма, а остальные гены, ответственные за безвредность, - от донора аттенуации.

В качестве доноров аттенуации в нашей стране используются бывшие вакцинные штаммы А/Ленинград/134/17/57(Н2Н2) и А/Ленинград/ /134/47/57(H2N2). Аттенуация первого штамма произошла после 17 пассажей на куриных эмбрионах при +25°С. Первый штамм имеет ts -мутации в трех генах (1,5 и 7). Второй приобрел еще две ti -мутации во 2 и 8 генах после 30-кратного пассирования при пониженной до +25°С температуре (суммарное число "холодовых" пассажей равно 47).

Наличие стандартных ,ттлморов аттенуации позволяет быстрее обновлять штаммовый состав ЖГВ как для взрослых, так и для детей (Гармашова Л.ГЛ. с соавт., 1984; 1966; Гендон Ю.З. с соавт., 1984; Александрова Г.И., 1966; Полежаев Ф.И. с соавт., 1983, 1986).

За рубежом для подготовки ЖЕВ, единых для взрослых и детей, используются холодоадаптированные доноры аттенуации А/Анн Арбор/ /6/60Ш2Н2) и В/Анн Арбор/1/66. В серии наблюдений, проведенных

в открытых коллективах детей и подростков, показана низкая реак-тогенность, высокая ищуногенность и защитная эффективность живых рекомбинантных вакцин, подготовленных на основе холодоадаптиро-ванных доноров аттенуации А/Анн Арбор/6/60(Н2Н2) А.&.

еЬ ае., 1984; М $7, аР., 1982, 1985, 1986; Ссис& еЬ аР., 1986) и В/Анн Арбор/1/66 (Иес1еР А. Н аР, МааНсё И:7Г Н а £ 1986; сЛпе/еЫсл &.У. е/ о Р., 1992; ЫгИлъЖ М.М. аР, 1991; #Л е{ аР, 1992 и др.).

Молекулярно-генетический анализ показал генетическую стабильность реассортантов, полученных на основе отечественных (Гендон Ю.З. и соавт., 1984, 1990\3&с/аг>сгГ У.М., 1986; Полежаев Ф.И., 1983; ЧС^/погГ Л.У. еР аР, 1992, 1993 и др.) и зарубежных холодо-адаптированных доноров аттенуации ( К/тв^И <?.7. аР, 1982, 1986; Сох Л/. 1962, 1986 и др.).

4.1. Клинико-лабораторные испытания рекомбинантных вакцинных штаммов для детского варианта ЗГВ

Для клинико-лабораторных испытаний были отобраны 4 вакцинных штамма вирусов гриппа А(НШ1) и А(НЗЙ2), полученные при скрещивании эпидемических вирусов с донором аттенуации А/Л-д/134/ /47/57(Н2Н2), и один штамм - рекомбинант типа В на основе донора аттенуации В/СССР/6С/69.

Всего был привит 791 ребенок в возрасте от 3 до 14 лет (табл.15). Полная ареактогенность штаммов свидетельствовала об их глубокой аттенуации л безвредности для детей. Антигенная активность после исключения показателей частоты сероконверсий в плацебной группе оказалась недостаточной у I, 4 и 5 штаммов. Однако, отсутствие официального требования об исключении фона при оценке иммуногенной активности штаммов (как ~то предусмотрено при расчете показателей реактогенности) 'позволило Комиссии по вакцинным штаммам Минздрава СССР рекомендовать штаммы А/Тайвань/ /1/86/47 (НИИ), А/47/ЧЛ(НШ)и В/60/32/Р в производство ЖЕВ для детей. Приоритетность этих исследований защищена авторскими свидетельствами й 1632040 от 1.11.1990 г. Л 1446925 от 22.08.88 г., X 1731811 от 8.01.1992 г.

По существущеку положению, испытанию вакцинных штаммов на детях предшествует изучение их безвредности и прививочных свойств на взрослых добровольцах. Сравнительные данные по оценке иммуногенной активности одних и тех же штаммов на взрослых добровольцах

Прививочные свойства вакцинных штаммов для

Таблица 15. детского варианта ЖГВ

Найменова- Эпидемические ние штаммов вирусы

Инфекционный

ЭШ50/ 0,2 мл)

Результаты РГГА у дете с исходным Пока- титром а/т Числен- эатель^1:1бхх)

тоге- « се_ * при ГРУПП ннос- _ витых

нвер-

сий %1.А

А/47/ЧД (IIIHI) А/Ленинград/ 234/84/ 7,75 248 0 50,6 53,0

А/47 Д (HINI) А/Гайвань/ 1/86/ (НЗН2) А/Ленинград/ 7,75 182 0 65,2 81,0

Л/47/М 7,75 114 0 72,7 67,3

A/47/JI/360 (НЗЯ2) А/Ленинград/ 360/86/ 7,5 74 0 54,5 33,3

В/60/32/Р В/СССР/3/87/ 6,0 173 0 35,1 33,8

Таблица 16.

Иммуногенная активность вакцинных штаммов для взрослых и детей

Число Наблюда- обсле-

Результаты РГГА у

ПрИВИТЫХ С ИСХОДИ! титром а/т^1:8хх;

Наименование штаммов емый нон тингент доваы-ныхх' £ серо-конвер-сий кратность прироста ' тра антит»

А/Новошахтинск/3/86/17 (НШ) взрослые дети 129 237 48,5 64,4 3,3 3*3

А/Новошахтинск/8/86/17 (НШ) взрослые дети 134 191 20,8 65,9 1.8 4,8

А/Ленинград/134/37/88/17 (НЗН2)взрослые дети 71 169 41,5 42,0 3,0 з|з

А/Иакарпатье/354/89/17 (НЗН2) взрослые дети 130 186 50,7 71,0 3,8 4,4

Примечание к таблицам 15 и 16: х)

Получившие вакцинный штамм и плацебо - суммарно.

** После исключения фона (показателей в контрольных группах).

Все различия с соответствующими группами плацебо статистически достоверны (Р 0,05).

и детях (табл.16) показали, что штаммы, индуцирующие сероконвер-сии у 50$ и более добровольцев, гарантированно пммуногешш и для детей (Полелаев Ф.И. и соавт., 1989). IIa основании полученных данных'мы предложили исключить обязательное ехкратное серологическое обследование детей (до прививки, после первой и второй иммунизаций) как этически и научно неоправданное и ограничиться данными по антигенной активности штамма при испытаниях его на взрослых добровольцах. Это положение закреплено в официальных документах Комиссии по вакцинным штаммам и в настоящее время на детских контингентах проводится изучение только реактогеиных свойств вакцинных штаммов.

4.2. Оценка профилактической эффективности кивой гриппозной рекомбинаптной вакцины для детей

В серии строго контролируемых наблюдений была показана низкая реактогешюсть, клинпко-иммунологпческая безвредность, высокая пммуногенная активность и генетическая стабильность живой гриппозной рекомбинаптной вакцины .для детей (Руденко Л.Г. и соавт., 1988; ¡Ласленникова И.И. и соавт., 1985, 1989 и др.).

Изучение профилактической эффективности детского варианта ЖГВ проведено нами с участием других сотрудников НИИ гриппа, НИИ экспериментальной медицины, ГИСК им.Л.АЛ'арасевича, Казахского НИИ эпидемиологии, микробиологии и инфекционных болезней, Института вирусологии им.Д.И.Ивановского в рамках Государственного испытания в условиях массового применения в дошкольных детских учреждениях и школах г.Алма-Аты с общей численностью около 120000 детей. Вакцинируемая и контрольная (не вакцинируемая) группы наблюдения формировались с помощью таблиц случайных чисел и с учетом типологической характеристики учреждений. Единицей выборки служили школа или детское дошкольной учреждение. В пяти районах города наблюдение за детьми осуществляли работники практического здравоохранения под методическим руководством и контролем сотрудников НИИ, в двух районах сотрудники НИИ непосредственно участвовали во всех мероприятиях.

Моновакцины из штаммов A/47/25/I(HINI) и А/47/*? (НЗН2) содержали 6,3-6,5 t^ ЭИД/50 вируса в 0,2 мл. Смесь моновакцин в виде дивакцины использовали для иммунизации б конечном разведении 1:2 двукратно с интервалом 21-28 дней интраназалыю о помощью распылителей РДЖ-4М.

vü.

Учитывая сформирование ь данном наблюдении группы внешнего контроля, бьла проведена тщательная проверка сопоставимости выборочных групп по совокупнооти критериев. líaк показал анализ, сформированные группы были вполне сопоставимы по: типу учреждений (детские сады, детокие комбинаты; школы интернатного типа, начальные, восьмилетние, средние, одно-, двух- и трехсменные); возрастному составу и полу детей, условиям их размещения и питания; числу круглосуточных и групп продленного дня; уровню заболеваемости в предшествующий наблюдению период и другим критериям.

Особое внимание в этом наблюдении было уделено оценке безвредности прививок по показателям соматической и инфекционной заболеваемости в течение 6 месяцев после иммунизации. При этом в целом не было выявлено роста соматической заболеваемости или превалирования какой-либо нозологической формы у привитых детей 3-14 лет по сравнению с контролем. Вместе с тем оказалось, что частота заболеваний детскими инфекциями среда привитых детей 3-6 лет (14,4$) была достоверно выше, чем среди непривитых (7,7$). Однако при этом в привитые коллективы было в 2 раза больше заносов ветряной оспы и кори, но среднее число случаев заболеваний при каждой заносе было равным как в опытных, так и в контрольных коллективах. Таким образом, с иммунизацией против гриппа связи не било установлено.

Выборку заболеваемости привитых и непривитых детей в пяти районах города проводили, в основном, медицинские работники детских поликлиник, а в двух других районах, контролируемых более тщательно, - в основном, сотрудники НИИ. В этих двух районах достоверность регистрации всех заболеваний контролировали по пропускам занятий в школах и отсутствию детей в дошкольных учреждениях. Различил показателей заболеваемости детей в двух группах районов не существенные и в оценке эффективности прививок расхождений нет: двукратно привитые дети 3-6 лет болели гриппом и ОРЗ в период эпидемии типа А(Н1Н1) в 1,41-1,42 раза реже непривитых, дети 7-14 лет - в 1,4-1,3 раза реже (табл.17). На пике эпидемии индексы эффективности возросли до 1,3-2,1 у дошкольников и до 1,42 - у икольников (нижние доверительные границы ИЭ составили 1,37; 1,31 и 1,18 соответственно). Средняя продолжительность заболевания у привитых детей 7-14 лет сократилась на 0,7 дня (Р0,05).

Наряду с этим было показано, что в период эпидемического подъема заболеваемости некоторым защитным действием обладала и

однократная вакцинация: индексы эффективности у детей 3-6 и 7-14 лет составили соответственно 1,1-1,16 при нижних доверительных границах индекса эффективности, равных 1,04 и 1,06.

Таблица 17

Оценка профилактической эффективности ШИ у дьукратно привитых детей 3-14 лет

Возраст Группы ч заболело S Контингенты детей наблюде- agg jgg^

(лет) Ш1Я ти С®) ница ИЗ

5 районов, контролируемых поликлиниками 3-6 привитые контроль 5809 5740 24,0 33,9 1,41' 1,32

7-14 привитые 19308 15,9 1,4 1,33

контроль 22S63 22,2 -

2 района, контролируемые НИИ 3-6 привитые контроль 1173 981 25,6 36,4 1,42 1,22

7-14 привитые 5805 16,4 1,3 1,19

контроль 5201 21,4 — -

Выявленное в нашем наблюдении профилактическое действие прививок с индексом эффективности 1,3-1,42 позволило рекомендовать живую гриппозную интраназальную дивакцину A(HINI)+A(H3H2) к внедрению в практику здравоохранения для защиты от гриппа детей с 3-х лет на отдельных административных территориях страны (приказ Минздрава СССР К 1062 от 20.09.87. "О разрешении применения живой гриппозной интраназальной вакцины для детей" приказ Минздрава СССР Я- 810 от 18.07.87 г. "О корректировке тактики тесовой вак-цинопрофилактики гриппа").

Проведенное исследование с очевидностью показало, что МБ для детей имеет значительные резервы повышения эффективности. Основанием дая такого заключения служит доказанное нами проявление защитного действия препарата даже в весьма неблагоприятных условиях, а именно: при использовании НТВ с невысокой биологической активностью (6,0 ЭИД 50/0,2 мл), незавершенности формирования поствакцинального иммунитета у привитых ввиду раннего начала эпидемического подъема заболеваемости и,наконец, несоответствии антигенных профилей эпидемического вируса А/Тайвань/1/86(HIHI) и

вакцинного штамма А/47/25/1(HIKI). Тем не менее, ЖГВ для детей при двукратном применении обеспечила защиту против дрейфового варианта вируса гриппа, на что указывал; Л.Н.Слепушкин (1966), %A7annccfit ¿fj. <?сше (1967), $.ñ. Ccutá ef oñ (1992)

и др.

Наши исследования были продолжены в следующих сезонах (1987 и 1988 гг.) с целью оценки эффективности первичной вакцинации и ревакцинации детей.

В 12 ¡.колах методом случайной выборки были сформированы че-ткрс-. грулам наблюдения: дети, привитые ПВ первично в 1988 году; школьк:;к.ч, вакцинированные повторно (в 1987-1988 гг.) или три го,да подряд (I986-I987-I988 гг.); две группы детей получили плацебо. Общая численность групп - 1291 ребенок (табл.18). Дня иммунизации б 1987 г. была использована ITB из штаммов А/47/ЧЛ(НШ1 A/47/Q (H3N2) с биологической активностью 6,3-6,5 ЭИД 50/0,; ил, в 1908 году - моновакцина А/Тайвань/1/86(НШЕ) с биологичес-ко:; aKT.ibHocTbio 7,0 ^ ЭИД 50/0,2 mi. Вакцины вводили интраназа-льпо в разведении 1:2 в объеме 0,5 ш даукратно с интервалом три но. дели.

Таблица 18

¡^аболсоасмость гриппом и ОРЗ школьников 7-14 лет, привитых ЛГВ дат детеГ;

тП(_ПЯкратность .репараы ведения

Заболеваемость гршпом и ОРЗ в период эпиде Индекс

эффек- Р

Число Г«пгТ^пАп т"' привитых Гб.окзэ0?:)

абс. на 100

тивности

Вакцина однократно 485 144 29,7 1,24

дьу- трехкратно 284 51 18,0 1,87

Плацебо о.:щократно 323 119 36,8 -

дву- трехкратно 199 67 33,7 -

<0,05 <0,001

2Го обладала слабой реактогенностью, не бьшо выявлено побочного дсПст;.:;;! препарата при его введет;:; детям один, два и три года подран.

Наши эпидемиологические данные были существенно подкреплены ■лабораторными исследованиями I).П.Григорьевой и соавт. (1988), ко-

YJ.

торие показали, что многократная иммунизация детей ЗГВ не сопровождается аллергизацией организма и угнетением B-системы иммунитета, определяемым по уровню антител к белкам куриного эмбриона, изменению уровня антител к вирусам парагриппа в сыворотках и носовых секретах.

Показатель сероконверсий у серонегативных лиц к антигену А(НИШ составил у привитых первично 58,3$, два-три года подряд -'67,6$. Для группы детей в целом, независимо от исходного титра антител, этот показатель был равен 38,0-47,3$, т.е. не отмечено •супрессии иммунного ответа у детей при увеличении кратности вакцинации, как это наблюдалось при парентеральном введении ИГВ (см.п.3.4.3).

Эпидемия гриппа в Алма-Ате развилась в январе-марте 1989 г. и носила смешанный характер. Этиологическими факторами эпидемии явились вирусы гриппа типа А/Тайвань/1/86(HIHI) и В/Виктория/2/87. Эпидемия была средней интенсивности с преимущественным вовлечением в эпидпроцесс детей до 14 лет, удельный вес которых в сумме переболевших достигал 60$. В условиях неполного антигенного соответствия штаммового состава вакцины (отсутствие вируса типа В) эпидемической ситуации первично привитые дети болели реже в 1,24 рала (Р< 0,05), повторно привитые - в 1,87 раза (Р< 0,001), на пике эпидемической волны - в 2,4-2,9 раза соответственно (табл.18).

Дополнительно проведен анализ заболеваемости детей 7-14 лет б школах 6 районов г.Алма-Аты. В группу привитых были включены дети, иммунизированные один, два или три года подряд (21573 школьника). Контрольную группу составили 24345 детей, также находившиеся под наблюдением в течение этого периода (табл.19). Проводимая в течение трех лет массовая иммунизация школьников снизила заболеваемость гриппом и ОРЗ в 1,4-2,0 раза (Р-< 0,01).

Механизм потенцирущего действия многократных прививок НТВ, как показали экспериментальные исследования З.А.Тишечкиной и соавт. (1991), может быть объяснен отсутствием специфической сенсибилизации иммунекомпетентных меток и сохранением в определенной степени иммунологической памяти от первичной аппликации IJTB, что обеспечивает полноценный бустер-эффект в отношении гомо- и гетерологичных штаммов вируса гриппа при ее повторном введении.

Полученные нами данные о повышении эффективности Ж*В при ревакцинациях подтвердили результаты исследований А.Н.Слепушкина

Таблица 19.

Заболеваемость гриппом и ОРЗ детей 7-14 лет, привитых двукратно ЖГВ в период эпидемии гриппа А(Н1Ы1) 1969 г.

Заболеваемость гриц-Ич нит пом и ОРЗ в период M„„ptff>

Районы Контингент f™ SpnS (30. of- «

деньги двукратно вша ¿ь.ио.оэ j..) тивнос;

абс. на 100

I привитые 3513 2032 57,8 336 16,5

1,9

контроль 4169 2352 56,4 738 31,3

о привитые 6406 3131 48,8 588 18,8х) Т Т

ь контроль 6450 3952 61,3 797 20,2х) 1,1

3 привитые 12449 8383 67,3 1138 14,3

1.5

контроль 13770 9247 62,7 2117 22,9

4 привитые 5250 3007 57,3 535 17,8

1,6

контроль 3699 2160 58,4 621 28,8

5 привитые 5507 2812 51,5 512 18,2

1,95

контроль 9250 3420 37,0 1215 35,5

6 привитые 3161 2208 65,8 900 40,8

1.4

контроль 5813 3214 55,3 1808 56,3

Всего привитые 36286 21573 59,4 4069 18,9

1,6

контроль 43I5I 24345 56,4 7296 29,9

х)

Примечание: ' - различия показателей статистически недостоверны (Р> 0,05).

(1968) и в свою очередь нашли подтверждение в более поздних работах Е.П.Григорьевой и соавт. (1988), Л.Г.Руденко и соавт., (1968, 1991, 1992, 1993), А.Н.Слепушкина и соавт. (1992,1993), Е.И.Бурцевой и соавт. (1991).

4.3. Единая ЖГВ для взрослых и детей

В 1960-х годах, когда в подготовке вакцинных штаммов для НТВ использовался пастеровский принцип аттенуации дикого вируса путем многократных пассажей на куриных эмбрионах, было установлено, что кондиционная по реактогенности и антигенной активности вакцина для взрослых вызывает сильные прививочные реакции у детей. В то же время, гиператтенуированные штаммы, ареактогенные для детей, были непригодны для иммунизации взрослых из-за низкой антигенной активности•(Гармашова Л.М. и соавт., 1986). Сложилось представление о необходимости разделения ЛГВ на два варианта: один - для взрослых из менее аттенуированных штаммов, второй -для детей из дополнительно аттенуированных вирусов. Это представление сохранилось и при переходе в 1977 г. на принципиально иной метод подготовки вакцинных штаммов, в основу которого положен феномен реассортации генов, свойственный вирусам гриппа с фрагментарным геномом.

В качестве донора аттенуации, при получении КГВ для взрослых в СССР широко использовался штамм А/Ленинград/57/17(П2Н2), ранее применявшийся в качестве вакцинного штамма для детей'. Имеются убедительные данные различных авторов о его безвредности для детей даже возраста 1-2 лет (обобщено Васильевой Р.И. с соавт., 1980)..

Поскольку сам донор аттенуации А/Л-д/134/57/17(Н2Н2) был ареактогенен для детей, то можно было предположить,'что рекомби-нантные штаммы,' полученные на его основе, также будут безвредны. Проверка, проведенная с нашим ведущим участием, подтвердила это предположение. При низкои реактогенности существенно возросла антигенная активность реассортантов (табл.20). После однократной иммунизации 4 штамма из 5 испытанных'стимулировали сероконверсии у 67,1-73,0)2 привитых детей с низким исходным тигром антигемагглю-тининов (^ 1:8), что позволило рекомендовать их к внедрению в производство ЖВ для взрослых и детей (Авторские свидетельства й 1655Ш от 8.02.91 г. и Л 1571067 от 15.02.90 г., патенты на изобретение К 239 от 14.10,93 и Л 293 от 17.10.93 г.).

Таблица 20.

Прививочные свойства кивых гриппозных моновакцин А(Н1Щ) и А(НЗН2) у детей 3-14 лет после однократного введения

Ш т а " - н ^и°тох) Исходный титр антител Показатель реактоген-Жти Частота серокон- ВГЙ Средний геометрический титр ангигел после иммунизации Кратность прироста титра антител

А/Новошахтинск/8/86/17 jgj (HINI) 0-8 0-256 0 72.3 72.4 26,0 32,0 5,7 3,7

А/Новошахтинск/3/86/17 (Н1Я1) 0-8 0-256 0 67,1 64,3 18,4 26,0 4,0 4,6

А/Ленинград/134/37/88/17 I4Q (НЗН2) 0-8 0-256 1,1 47,3 35,1 18,4 19,2 3,3 2,1

А/Закарпатье/89/17 jgg (НЗЫ2> 0-8 0-256 0 73,0 55,0 30,0 32,СГ 5,3 3,5

А/92/89/17 142 (НШ) 0-8 0-256 0 71,7 67,7 22,6 34,0 10,8 6,0

х' Суммарно в опытной и контрольной группах

Примечание: Частота достоверных сероконверсий в соответствующих группах-детей, получивших плацебо, не превышала 2-55?; различия статистичесни достоверны (Р<-0,05).

Дивакцина из штаммов Л/Ле1пшград/92/89/17(1Ш11)+А/Закарпатье/ /3/89/17(НЗН2) была использована нами для иммунизации 110 школьников 7-14 лет. Часть контингента была привита моновакцинами (106 и 101 школьник) и одна группа (138 детей) получила плацебо. Препараты вводили однократно распылителем РДИ-4М по 0,25 мл в каждый носовой ход в разведении 1:2.

Прививка не вызывала средних и сильных общих реакций, симптомов интоксикации, катаральных явлений б носоглотке. Слабые реакции отмечались с равной частотой как у привитых (1,0-7,0$), так и в контрольной группе (5,0$). Стандартный набор гематологических и иммунологических исследований в динамике не выявил патологических отклонений от нормы у привитых детей.

В данном наблюдении антигенная активность вакцинных штаммов в моновакцинах была достаточно высокой: 60,< 73,8$ сероконверсий без исключения фона (табл.21). В дивакцине активность компонента А(ШШ) сохранилась полностью по частоте сероконверсий (60,9$) и иммунной прослойке среди привитых детей (60,0$). В противоположность этому иммуногенная активность штамма А(НЗЯ2) в дивакцине оказалась подавленной, сероконверсии выявлены лишь у 18,0$ привитых (в 3,6 раза реже, чем при использовании моновакцины), иммунная прослойка уменьшилась в 1,8 раза.

Интерференция штаммов - одна из основных проблем конструирования и применения поливалентных ЖГИ. Есть данные, показавшие возможность совмещения в составе детского варианта .ТГВ рекомбинант-ных штаммов А(ШШ) и А(НЗЯ2), полученных на основе единого донора аттенуации', при одинаковом уровне их биологической активности (Полежаев Ф.И., 1983; Руденко Л.Г. и соавт., 1989 г., Романова Ю.Р., 1989; <?.¥. еР аР.у 1985; МеишаЁД. е? 1990 и

др.). В то же время есть данные, что подавляется активность того штамма, который в данное время не актуален (¡¿плова Г.П., 1989). Эпидемия, вызванная этим близкородственным штаммом,прошла в минувшем сезоне, т.е. менее года назад,, а иммунная популяция хозяина, не принимая неактуальный штамм, способствует активности его эпидемиологически актуального конкурента. Перед эпидемиями гриппа А(1ШШ в .дивакцине доминировал вирус этого сероподтипа, а его конкурент- накануне эпидемии А(НЗН2). По аналогии в нашем наблюдении следовало ожидать эпидемию гриппа типа А(ШШ), что и подтвердилось.

Материалы по характеристике сывороточного звена поствакцина-

Таблица 21.

Антигенная активность :ШВ из реассортантных штаммов у лете;: 7-14 лет

% с титре

ероконверсий шэи исходном % привитых с титром.а/т»1:32 ре а/т^Т^б^" после иммунизации**'

Препараты

Число обследован-

к антигенам

ных детей А(нш)

А(НЗИ2)

А(НШ)

А(НЗН2)

2

Дивакцина

х)

Моновакцина А(НЗШ2)

Плацебо

х)

99

99 125

73,8 67,2

6,6

65,7

64,1 60,4 3,7 - 18,4

47,3

х) Донор аттенуации - А/Л-д/134/17/57 (Н2Н2). ^ I - без исключения фона, 2-е исключением фона.

А(НШ) + А(НЗН2) 100 60,9 54,3 18,0 14,3 60,0 41,6 33,0 21,0

Моновакцина А(НШ)

58,6 67,6 12,0

оо

2

льного иммунитета били существенно дополнены количественным определением секреторных антител класса А непрямым методом имму-нос£ерментного анализа (И£А). Полученные данные свидетельствовали об отчетливом преимуществе компонента А(НЗЯ2) перед компонентом А(НШ) в составе дивакцины по стимуляции секреторных антител: 8,6-кратное против 5,0-кратного различия с группой плацебо соответственно. При этом число диагностических приростов уровня только секреторных антител к компоненту А(НЗЯ2) составило 27,6$, что в 2,7 раза выше, чем к компоненту А(1ШШ.

Таким образом, моновакцини А/Ленинград/92/17/89(ПШ1)и А/Закарпатье/17/89(НЗК2) характеризовались высокой имгдуногенной активностью при однократном введении детям 7-14 лет, которая сохранялась у компонента А/Ленинград/92/17/89(Н1Н1) и при его введении в составе дивакцины. Невысокая интенсивность компонента А/Закарпатье/17/89(НЗЖ2) в составе дивакцины по показателям сывороточного иммунитета в определенной мере нивелировалась его более высокими потенциями в стимуляции секреторных антител.

Самым существенным недостатком ]КЕВ считается возможность реверсии вакцинных штаммов в патогенные для окружающих непривитых людей (детей и взрослых из "группы риска"). В отечественной вирусологии издавна превалирует мнение, что подобная опасность преувеличивается. Вакцинные штаммы представляют искусственное потомство вирусов прошедших эпидемий гриппа. Превращение вакцинного штамма в вирулентного родителя, по-видимому, не может сопровоадаться эпидемическим взрывом, поскольку сам вирус - родитель в иммунной популяции хозяина уступил место своим естество,,чым потомкам.

Тем не менее, для живой гриппозной вакцины вообще, а для вакцинных штаммов с тремя & -мутациями в геноме в особенности важным является вопрос генетической стабильности реизолятов, выделенных от привитых детей. Всего на разных сроках было выделено 18 реизолятов у привитых дивакциной при отрицательном результате обследования детей группы плацебо (исследования выполнены в лаборатории генетики и вакцинных штаммов НИИ гриппа, руководитель -д.м.н. Ф.И.Полежаев).

Из II обследованных образцов 7 были с антигенной структурой гемагглютинина Н1 и 4 относились к сероподтипу НЗ. При этом все взятые в исследование вирусы, также как и контрольные вакцинные штаммы, были с температурочувствительными циклами репродукции (■£»-), холодоадаптированы и содержали не менее трех ¿¿-мутаций

в генах I(PB2), 5(NP) и 7(Ш. Более того, изучение композиции генома показало полное сходство белкового состава вирусов-реизо-лятов и исходных вакцинных штаммов (Полетаев Ф.И. и соавт., 1968 1989, 1992; Гаврилов A.A., 1990). '

Следующим этапом наших иооледований было полевое эпидемиолс гпческое наблюдение с целью сравнительного изучения реактогеннос ти и имчуногенности отечественной живой холодоадаптированной и американской расщепленной инактивированной тривалентных гриппозных вакцин у школьников. Это исследование проведено в рамках русско-американского сотрудничества специалистами НИИ гриппа РАМН, ГпСК им.Л.А.Тарасевича (Россия), Бейлор медицинского колледжа и Центра по контролю болезней (США) в г.Вологде в сезон I99I-I992 гг., где было привито 550 школьников, из которых 167 получили убитую, 196 - живую вакцину и 187 - плацебо. Инактивирс ванная вакцина в одной дозе содержала по 15 мкг гемагглютинина антигенов А/Шанхай/16/89 (H3N2), А/Тайвань/1/86 (HIHI) и В/Ямагг 16/88; лшвая холодоадаптированная - антигены А/Закарпатье/354/8$ (НЗН2), А/Ленинград/92/89 (HiHI) и В/Ямагата/16/88 с инфекционнс активностью 7,0-7,5^ ЭИД'50/0,2 мл. Препараты вводили однокра'] но внутримышечно (инактивированную вакцину) и интраназально (живую вакцину).

Наблюдение за привитыми детьми показало низкую общую и месч ную реактогенность и высокую иммуногенную активность использованных препаратов. Так, показатель общей реактогенности инактив! рованной вакцины был равен нулю и составил 0,5 для живой холодоадаптированной вакцины (табл.22).

Пнактивированная вакцина характеризовалась высокими показателями частоты сероконверсий и средними геометрическими титрами антител после иммунизации ко всем трем антигенам не только при расчете на группу серонегативных детей, но и на группу в целом. Аналогичные показатели живой гриппозной вакцины были выше у серонегативных детей, чем на группу в целом, превышая к антигену A(HIHI) уровень иммуногенности инактивированного препарата.

В период эпидемии гриппа типа A(H3N2) индекс эффективности убитой гриппозной вакцины составил 2,18, живой - 1,77 (см.табл. 22). По-видимому, большая эффективность американской ИГВ в этом наблюдении обусловлена более близким антигенным родством штамма А/ШанхаП/16/89(НЗН2), чем А/Закарпатье/354/89(НЗН2) вирусу

Таблица 22.

Сравнительная характеристика прививочных свойств отечественной ЖГВ и американской инактивирован-ной сплит-вакцины при иммунизации детей 9-14 лет (г.Вологда)

Реактогенность

% сероконверсий к антигенам

Чис- % реакций (f° С) А (HIHI) А(НЗЯ2) В

Препараты ло привитых 37,0-37,5 37,6-38,5 >38,6 при исходном титре ¿1:10 всего при исходном всего титре ¿1:10 при исходном титре ^1:10 всего

£ГВ 196 2,5 0,5 0 93 71 65 56 64 59

НТВ 167 8,9 0 0 85 90 95 94 86 90

Плацебо 187 1,1 0 0 5 9 0 2 0 5

Достоверность различий показателей живой и уситой вакцин (Р)

- <0,05 - - <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

ИЗ

Достоверность

различий с группой плацебо (Р)

1,77 <0,01 2,18 <0,01

оэ ы

Л/Пекпн/353/89 и его дрейф-вариантам, циркулировавшим в период опидемш:.

Высокая профилактическая эффективность живой гриппозной хо-лодоадапглрованной тривалентной вакцины у однократно привитых школьников 7-14 лет была подтверждена в условиях параллельного очарованного строго контролируемого эпидемиологического наблюдения, предпринятого с целью решения вопроса о целесообразности внедрения в практику здравоохранения единого препарата для защити от гриппа взрослых и детей. Всего под наблюдением в г.Нижнем Новгороде находилось 1486 привитых трпвакциной А(1ПН1)+А(НЗН2)+] л 1369 получивших плацебо детей.

В целом за период наблвдения привитие школьники болели гриппом п ОРЗ б 1,5 раза реже получивших плацебо (табл.23).

Таблица 23

Профилактическая эффективность 1ШВ у школьников 7-14 лет в перис эпидемии гриппа А(НЗК2) 1991-1992 гг. (г.Нижней Новгород)

Препараты Число наблюдаемых детей

трпвакцина

•ЦНШ)+ 1486

А(ПЗН2)+В

плацебо 1369

Заболеваемость гриппом и ОРЗ в периоды:

всего

после эпидемии

на гп итгр на

100 иэ № 100 ВДГ 100 иэ Щ

8,7 17,3

2,0 1,5 1,0 -=1,0 1,5 1

9,1 26,4

Примечание: ГЩГ - нижняя доверительная граница ИЭ.

В период эпидемии гриппа типа А(НЗК2) по данным клинической диаг ностикк индекс эффективности составил 2,0 (Р-= 0,001), достигая на ¡/¡аксицуце заболеваемости показателя 3,6' (Р-с 0,01). О еысокой профилактической эффективности ЗГВ свидетельствует и динамика за болеваемост:; привитых детей (рнс.З). Такхе заслуживает внимания тот факт, что профилактический эффект однократной вакцинации шел место б 9 из 10 наблюдаемых школ с индексами эффективности: 1,9-4,3 (Р-с 0,001) в пяти школах при уровне заболеваемости в группе плацебо 22,4-32,8; 1,3-1,7 (Р-с 0,05) в четырех коллективах, где- в группе плацебо переболело 13,4-16,4$ детей. И тольк

•"-о¿ил на 1ОО

7--

1991

11 13 ИеЬи Я) Месяца

Седы

Рис, Л- Динамика заб'олебаемоапи илкольникоЬ, прибитых жгв, 6 периоО эпидемии гриппа А(НЗИ2) 195'г. (1-члоиббо 2-|"приба<цина)

б о.дной школе, где вспышки гриппа не было, т.к. переболело всего 3,9-4,1:j школьников, эффективность препарата отсутствовала.

Сравнение в одном наблюдении прививочных свойств и эффективности и 11ГВ проводилось многими авторами (Шадрин А.С., Карпухин Г.П., 1981; Смородинцев А.А., 1984; Оi<u>iPVa - ¿енег/а. М9.

et at., 1990 и др.). Полученные наш данные о несколько больше!; эффективности НТВ, чем ЖГВ, согласуются только с результатами Ocuti et ад. (1986).

Абсолютное же большинство авторов, отмечая более интенсивнук стимуляцию ¡¡ГВ продукции сывороточных антпгемагглютининов, указывает на бесспорное преимущество ИВ в пинцировании высокого . уровня % к и % У б носовых секретах, игпащих главную роль в механизме защиты {^ci^cn. <?.<%.. et at, 1£в5, 198Mi е{ at, 1984, 1986; ФеЫтип Л et d<?,1985; Млл У.Р. d at., Wufitii Цалъсп T, 1987; ^ &V.ISB8;

iex W e.{ at., 1992 и др.). Профилактическая эффективность УЯТ оценивается многими исследователями также выше, чем НТВ, с обращением особого внимания на ограничение распространения вируса в коллективе и снижение заболеваемости контактных (Лс'ллY.P. ер at

1987; th el at., 1990, 1991; №pudfan Ш ei at,

1922; Ruden&o У.Ц. et at., 1992,1993; ei at, 1993

u др.).

В последние годы появились эпидешюлогические доказательства большей длительности и протективной эффективности поствакцинального иы;^ннтета, индуцируемого введением детям живой гриппозной вакцины (ЯиЖп&оУЛ et at, 1993; Wese* <U>9. et at, 1993), что нашло подтверждение и в наших исследованиях: дети, однократно привитые тр.;валентной ЛГВ в осенний сезон 1991 г., болели в 1,6 раза репе гриппом и 0P3 в период эпидемии 1993 г. (табл.24). Различий в заболеваемости детей,привитых ПГВ и получивших плацебо не отмечено.

Таблица 24

Заболеваемость детей, привитых поливалентными ЙГВ или ИГВ осенью 1991 г., ь период эпидемии гриппа 1993 г. (г.Вологда)

,[_ ппг.™,. Число при- Заболеваемость гриппом и ОРЗ r.ra v лру.параты БЛТЦ)С детей а6с> . ш ш Иэ ?_

ПЪ(Россия) 159 28 17,6 1,59 -г 0,001

::ГЗ(США) 137 40 29,2 0,96 >0, 05

Плацебо 150 42 2а, О

5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Итогом выполнешшх исследований явились разработка и внедрение в практику здравоохранения в масштабе страны тактики иммунопрофилактики гриппа у детей. В качестве основной практической рекомендации предложена и научно обоснована диффенцированная схема применения живых и инактивированных гриппозных вакцин для детей разного возраста и состояния здоровья (табл.25).

Для защиты от гриппа практически здоровых детей 3-6 лет рекомендован специальный детский вариант ЖГВ. Для детей в возрасте 7-14 лет могут быть использованы два препарата - детский вариант ЖГВ при двукратном введении с интервалом 21-28 дней и единая ЖГВ для взрослых и детей при однократном применении. Преимуществом единого препарата для защиты взрослых и детей является возможность перехода с двукратной на однократную схему иммунизации, что обеспечит ббльшую эффективность мероприятия за счет увеличения охвата прививками и снижения затрат на проведение прививочной кампании.

В последние годы живая гриппозная вакцина привлекает внимание широкого круга и зарубежных исследователей. В серии наблюдений показана ее более высокая эффективность в сравнении с инактивиро-вшпюй гриппозной вакциной. Появились сообщения о хорошей переносимости и высокой иммуногенной активности тривалентных ЖГВ даже у детей до 2-х лет ( г/ аР„ 199 ¿2; Фчи&ъ.. и<:с. её

1993) и детей "группы риска" ( исЫа. Я. е{ ае., 1992). Признавая эпидемиологическую значимость детей как источников и распространителей инфекции, зарубежные специалисты готовы серьезно рассмотреть вопрос их массовой иммунизации с помощью живой гриппозной вакцины ( 9оПех С.21г., 1993; СКагясп $).Т., 1993; Оиа Л., 1993 и др.).

Для дальнейшего развития исследований по живой гриппозной вакцине актуальными остаются вопросы: селекции новых доноров аттенуации, обладающих повышенными репродукционными характеристиками; выявления детерминант апатогенности, иммуногенности и генетической стабильности реассортантов; изучения продолжительности и спектра поствакциналыюго иммунитета (роли циркулирующих им-лушшх комплексов, цитотоксичоских лимфоцитов, Т-хелперов, цито-синов и др.); обеспечения гарантированной безвредности ЖГВ для сетей до 2-х лет и детей "группы риска" путем очистки от балласт-

Таблица 25

Рекомендации по дифференцированно.^ применению живых и инактаварованных гриппозных вакцин для детей разного зозраота и состояния здоровья

Нааменова- Рекомендуемые гриппозные вакцины и Сзеденля о приоритете 0веДения 0 внедрении

ние групп схемы их применения автора фор\и ушвень

практически здоровые:

3-6 лет 2авая аллантоисная для интраназаль- Апробация новых вакцин Приказ Минздрава Союзный ного применения для детей в разве- ных штаммов, участие в СССР 1062 от

денин 1:2 по 0,5 мл двукратно с ин- Государственных испы- 22.09.8? о внедре-

тервалом 21-28 дней распылителем- таниях нии препарата в

дозатором тала РДЗ-М4 практику

7-14 лет Живая аллантоисная для интраназаль- Впервые проведены все Изменение я "Ин- Респуединого применения в разведении 1:2 этапы .исследований - струкции по приме- канский по 0,5 мл однокоатно распылителем- от апробации вакцинных нению вакцины дозатором типа РДН-М4 штаммов до Государст- гриппозной живой

венных испытаний, на аллантоисной для основании которых вак- интраназального цина внедрена в прак- применения", тику Утверждено Минзд-

равом РЭ II.02.93

Дети "группы риска :

7-14 лет Инактивированная в дозе 33 мкг ге- Впервые проведены кла- Изменение к "Ин- Республи-магглээтинина в объеме 0,5 ыл интра- нико-иммунологические, струкцаи по при- канскай назально двукштно с интервалом 21- эпидемаологичеокае на- менению вакцин 28 дней распылителем-дозатором ти- блдденая, на оснозанан гриппозных инакта-па РДЖ-М4 которых новый метод варованных".

внедрен в практику Утверждено Минздравом Р5 3.09.91. ^

ных веществ; дальнейшего изучения условий оптимального применения поливалентных препаратов (возможности однократной иммунизации, целесообразности перерывов в ежегодной схеме иммунизации и.др.); сокращения числа медицинских противопоказаний к вакцинации.

Ввиду высокой степени очистки отечественных ИГВ (Жебрун А.Б. и соавт., 1985) и минимального числа противопоказаний, интраназа-льная иммунизация ^активированной гриппозной вакциной рекомендована нами для защиты детей "группы риска" в Еозрасте 7-14 лет. Задачами дальнейших исследований в этом направлении являются: адаптация нового метода к контингентам детей 0-2 и 3-6 лет, разработка условий оптимального соотношения вирусных антигенов в составе поливалентного препарата, изучение прививочной активности и профилактической эффективности метода в условиях многократной иммунизации.

Возможность значительного повышения эффективности интраназа-лышх прививок может быть реализована путем модификации ИГВ (гидрофобизации, эмульгирования, комбинации с неантигенными индукторами интерферона, адсорбции на полимерах), а также разработки метода иммуномодулируемой вакцинации (Шварцман Я.С. и соавт., 1985; Уехтап. Л. е? 1988).

Перспективность метода интраназальной аппликации ИГВ подтверждена экспериментальными работами с модифицированными ИГВ е-6 ае., 1990; эем/ы.т'а- Г 1991;

<ТтсС ер <я£, 1991; Оу*. Л. е? а,£ 1993 и др.) и, оче-

видно, значительно возрастет в будущем при использовании вакцин нового поколения ( 1993; ¿Й^А'л. Л., 1993).

Результаты научных социально-экономических исследований свидетельствуют, что экономические потери общества в период эпидемий гриппа достигают 2-3$ национального дохода (Денисов И.Н., 199Г ; Гендон Ю.З., 1992; Уср^еЛтис^ £>., СГ, 1988 и др.).

Большой практический интерес представляет расчет экономии.материальных средств, достигаемой в результате проведения противогриппозной вакцинации.

Для вычисления экономической эффективности необходимо определить затраты на вакцинацию, снижение заболеваемости благодаря прививкам и стоимость ущерба от каддого случая гриппа и ОРЗ. Нужные сведения относятся к стабильным ценам доинфляционного периода. Одна доза трехкомлонентной ИГВ стоила в среднем 2 руб.

да.

(■ т'лнчая потери "на разлив" и другие), доза ЖГВ - 0,06 руб., процедура иммунизации одного человека - 0,75 руб. (Шадрин A.C., I960), экономический ущерб от одного случая гриппа и ОРЗ у детей оценивался в 121 руб. (Шаханина И.Л. и др., 1987).

Применительно к нашим исследованиям формула для вычислений поглядит так: x^-tp-a-pJ-c-n'B, где: х - общий экономический выигрыш в рублях; п - чисто привитых детей;

р - показатель заболеваемости привитых (в случаях на одного человека);

а - шщекс эпидемиологической эффективности вакцинации; с - экономический ущерб от одного случая гриппа и ОРЗ; » - затраты на вакцинацию одного человека, включающие стоимость грепарата и его введения (Беляков В-.Д., Дегтярев A.A., иганников Ю.Г., 1991).

Очевидно, что величина р•а-р=рк-р, где рк - показатель заболеваемости в контроле.

Приведем расчеты экономической эффективности по двум эпидемиологическим наблюдениям в г.Н.Новгороде, где были использованы современные препараты: интраназальная иммунизация школьников ИГВ (I990-1991 гг.) и КГБ в виде единого препарата для взрослых и детей (I99I-I992 гг.). Экономическая эффективность однократной инт-раназальной иммунизации ИГВ:

Xj=I 753 • I2I-I753 • ( 2+0,75)=8331 руб.

То же при двукратной иммунизации ИГВ:

Х2=2271 • 121-2271 • (2+0,75).2=13873 руб.

То же при однократной иммунизации ЖГВ:

Xß=I486• 121-1486• (0,06-Ю,75) =14283 руб.

Таким образом, вакцинация детей во всех случаях была экономически выгодной: на I руб. затрат прибыль от прививок ИГВ составила 2,73-2,11, от прививок ЖГВ - 12,86 руб. С учетом масштабов ежегодных прививок вакцинопрофилактика гриппа у детей, особенно живой вакциной, может стать одной из наиболее рентабельных программ здравоохранения.

6. вшзоды

1. Научно-методическа обоснована, апробирована и внодрона в практику в масштабе страны иммунопрофилактика гриппа у детей с использованием живых и инактивированных гриппозных вакцин. Разработана дифференцированная схема защиты от гриппа детей разного возраста и состояния здоровья:

- для практически здоровых детой 3-6 лет рекомендован детский вариант дивой гриппозной вакцины, в возр~~ге 7 лет и старше -детский вариант живой гриппозной вакцины, а также жщая гриппозная вакцина, единая для взрослых и детей;

- для детей "группы риска" в возрасте 7 лет и старше рекомендованы к применению отечественные шюктивировшпше гриппозные вакцшш цельновирионного Tima при интраназальном методе введения.

2. Отечественные инактивировшпше гриппозные моно- и бивалентные вакцшш для взрослых с антигенной нагрузкой 3,5-7,0 мкг гемагглютшшна в прививочной дозе по показателям безвредности, реактогенности и антигенной активности соответствуют предъявляемым медико-биологическим требованиям и могут бить использованы для иы-мунизоции детей. При этом индексы эпидемиологической эффективности с учетом серологической коррекции составляют 1,6-1,9.

3. Протекшшшй уровень ( »1:80) сывороточных антигемагглр-тининов, индуцированный однократной парентеральной иммунизацией бивалентными инактивированными гриппозными вакцинами с антигенной нагрузкой 7,0 мкг гемагглютшшна, сохраняется.в течение 12 месяцев у 37,1-4.4,7$ детей", привитых цельновирионныыи препаратами, и у 3,2-19,5$ детей, привитых вакцинами расщепленного типа.

4. Интенсивность иммунного ответа детей на парентеральное введение целыювирионной шгактивированной гриппозной вакцшш в весенние месяцы сущоствешю выше по сравнению с осенними: частота достоверных сероконверсий достигает 88,5-100$, защитные титры антител ( 1:80) через 5'месяцев после прививки сохраняются У 80,4-98,4$ привитых, обеспечипая снижение заболеваемости гриппом и ОРЗ в период очередной эгщдеши в 1,5-1,7 раза. Весенняя вакцинация школьников позволяет разгрузить перенапряженный осенний прививочный календарь, в 2 раза сокращает число временных противопоказаний к прививкам, на 16,5$ увеличивает охват иммунизацией,

5. Вариабильность тамунного ответа на многократное парентеральное пг:едсние инактивированных гриппозных вакцин позволяет представить следующее распределение детой по их иммунологической роактивности.

Первую группу (25,1/С) составляют дети, практически не отвечающие иммунологическими сдвигами на ежегодную иммунизацию, что выпи г.ао т сомнение в ее целесообразности. У второй группы детей (50,5$ гоствакшшалышй иммунитет достигает протективного уровня после одной или двух иммунизаций. На последующие прививки дети либо не отвечают приростом титра антител, либо достигнутый уровень защити у них снимется. Для третьей группы детей (24,4%)показана ежегодная иммунизация, т.к. на каждую прививку они отвечают интенсив-иг.п приростов титров антител и их падением до сероногативного уровня к моменту очередной вакцинации.

Выдвинуто положение о необходимости учета такой неоднородности детей по иммунологической реактивности при разработке тактики индилвдумьно-дифференцйрованной вакцинации.

6. Снижение интенсивности иммунного ответа детей и эпидемиологической эффективности инактивировшпшх гриппозных вакцин в уело г.иях ежегодных ревакцинаций явились основанием для корректировки тактики г.акцинопрофилактики: первую ревакцинацию детей, но относящихся ]•: "группе риска", предложено проводить через год, последующие - через три года в пределах циркуляции одного сероподтипа вируса гриппа.

7. Отечественные ИГВ цельновириотюго типа с антигенной нагрузкой 35 мкг гемагглютинина в прививочной дозе обладают повышенной реактогенностыэ для детей при парентеральном применении, но полностью ареактогенны при интраназальном способе иммунизации. Отработаны оптимальные дозы, способы и схемы интраназальной аппликации ИГВ, обеспечивающие стимуляцию местного и общего гуморального иммунитета и снижение заболеваемости привитых гриппом и ОРЗ в 1,4 раза, лабораторно-подтверждешшм гриппом - в 3,1 раза.

8. Клинико-иммунологическая безвредность и ареактогенность метода интраназальной аппликации ИГВ позволили сократить перечень постоянных противопоказаний к прививкам до двух нозологических Форм: аллергия к яичным белкам и хронический ринит. Тем самым

п ервые п практике отечественного здравоохранения создшш научно-гстодическш! предпосылки для иммунизации детей "группы риска", ну-'сдандихся л приоритетной защите от гриппа.

9. Детский вариант живой гриппозной рекомбинантной вакцины ареактогенен для детей в возрасте 3-х лет и старше, стимулирует сероконверсли у 55,1-72,7$ двукратно привитых, снижает заболеваемость гриппом и ОРЗ в 1,3-1,4 раза. При повторной в течение двух-трех лот воспроизводимой иммунизации индекс профилактической эффективности препарата возрастает до 1,9.

10. Живая гриппозная вакцина из реассортантных штаммов на основе донора аттенуапии А/Ленинград/134/17/57(П2Н2) рекомендована к применению в виде единого препарата идя взрослых и детей с 7 лет. Роактогенность препарата для детей не превышает 1,0$, частота сероконверсий после однократной иммунизации достигает 70-90$, заболеваемость гриппом и ОРЗ в период эпидемии снижается в 2,0 раза, на максимуме заболеваемости - в 3,6 раза.

II. На основании многолетнего опыта эпидемиологических испытаний реактогенности и прививочной активности вакцинных штаммов для живой гриппозной вакцины обоснованы:

- возможность исключения двух-трех кратного серологического обследования детей и ориентации на отбор вирусов, обеспечивающих не менее 40-!Ю$ сероконверсий у взрослых добровольцев;

- необходимость исключешш "фона", т.е. серологических показателей в контрольных группах, при оценке антнгошюй активности вакцинных штаммов, живых и инактивированных гриппозных вакцин.

Выражаю глубокую благодарность всем соисполнителям проведенных исследований и соавторам публикаций, в первую очередь: Александровой Г.И., Бичуриной М.А., Дриневскому В.П., Иванникову Ю.Г., Исполатовой A.B., Исмагулову А.Т., Кондратенко Т.А., Донской Н.И., Магазову Р.Д., Найхину A.A., Назарычеву В.Н., Озерецковс-кому Н.А , Рудановой А.И., Руденко Л.Г., Смирнову В.Н. Фридман Э.А., Чудиной Л,В., Шадрину A.C., а также сотрудникам лаборатории эпидемиологических испытаний профилактических препаратов НИИ гриппа РАШ за содействие в виполнешш работы.

СПИСОК работ, опубликованных по теме диссертации

1. Профилактика гриппа у детей. Сообщение I. Опыт применения живых гриппозных вакцин. В об.: "Эпидемиология и профилактика", Л., I960, 17, 54-69 (соавт.: Зыков М.П., Кулиш И.Д., Кам£о-

рин Л.Е).

2. Безвредность и реактогенные свойства гриппозной инактиви-рованной хроштографической вакцины при парентеральном введении детям школьного возраста. "Тезисы докладов X Украинского республиканского съезда микробиологов, эпидемиологов и паразитологов", Киев, I960, 74-76 (соавт.: Осидак Л.В., Зыков М.П.).

3. Оценка реактогеннооти и безвредности инактивировашюй хроштографической гриппозной вакцины типа А2 при парентеральном введении детям школьного возраста. В сб.: "Эпидемиология и профилактика гриппа", Л., 1980, 80-86 (соавт.: Осидак Л.В., Нацина

В.К., %хина Л.П., Волком В.А.).

4. Профилактика гриппа у детей. Сообщение П. Опыт применения гриппозных: инактивированных вакцин. В сб.: "Комплексная профилактика гриппа", Л., 1961, 80-94 (соавт.: Осидак Л.В., гудкона K.M., Кулиш И. Д., Камфорин JI.E.).

5. Пониженная иммунологическая реакция на гриппозный антиген и резистентность к гриппозной инфекции. В сб.: Комплексная профилактика гриппа". Л., 1961, I09-II6 (соавт.: Элькин В.М., Милькин1] К.К., Чернухин М.Т., Мирный В.П., Антипова М.Р.).

6. Оценка безвредности, реактогеннооти и иммуногенной активности гриппозной инактивировашюй хроматографической вакцины в наблюдениях на детях школьного возраота. МЭИ, М., 1982, 4, 96-98 (соавт.: Осидак Л.В., Еичурина U.A., Мухина Л.П., Чудищ Л.В., Малеванный И.Н., Фридман Э.А., Сиротенко Е.А., Зыков М.П.).

7. Реакгогенность и иммуногенная активность живых гриппозных вакцин из рекомбинантных вирусов. В сб.:"Проблемы медицинской вирусологии", Л., 1982, 19-22 (соавт.: Коляк Л.И., Румель Н.В., Ерофеева 1Л.К., Максакова Л.В., Чудина Л.В., Титова Н.М., Зыков М.П. Фонарев Л.С.).

8. Вакцинопрофилактика гриппа у детей. В сб.: "Проблемы меди цинской вирусологии", Л., 1982, 30-38 (соавт.: Зыков М.П.).

9. Гриппозные живые и инактиьировашше вакцины в профилактике гриппа у детей. В сб.: "Вирусные инфекции", Свердловск, 1901, 26-31 (соавт.: Зыков М.П., Карпухин Г.И.).

10. Вакцинопрофилактика гриппа у детей школьного возраста. В кн.: "Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума "Комплексная профилактика гриппа и других вирусных острых респираторных заболеваний у детей", Таллин, 1963, 23-24 (соавт. Озерецковский H.A., Донская Н.И., Ярошевская И.Ю., Нефедова Л.А., Шьагер М.И., Прокофьева Н.И., Могилевская Е.ф., Бозунова Л.В., Кондратенко Т.А., Черников В.А., Медведев A.A., Перелатов В.Д., Карпухин Г.И.).

11. Оценка безвредности и антигенной активности гриппозных инактцвировашшх вакцин на ограниченных группах детей 3-6 лет.

В кн.: "Тезиоы докладов Всесоюзного оимпозиума "Комплеконая профилактика гриппа и других вирусных оотрых реопираторных заболеваний у детей", Таллин, 1963, 32-33 (соавт.: Сиротенко Б.А., Дра-невский В.П., Нацина В.К., Сладкова И.В., Волкова В.А.).

12. Вакцннопрофилактика гриппа за рубежом (обзор литературы). М., 1961, 1-£3 (соавт.: Зыков М.П., Г^денко Л.Г., Шапошникова

Р.П., Сосунов A.B., Субботина Т.П.).

13. Поиск путей оптимизации схеми применения живой гриппозной вакцины. "J.ol" Hygiene, Epidemiol. »Microbiol.und Iuuaunol.", 27, IS83, 4, 419-424 (англ.) (соавт.: Зыков М.П., Шапошникова Р.П, Субботина Т.Н., Руденко Л.Г., Гордон М.А., Бакин B.C.).

14. Эффективность гриппозных инактивировашшх вакцин у детей. В кн.: "2-й съезд инфекционистов УСС" (тезисы докладов), Киев, 1983, 22-23 (соавт.: Олейникова Е.В., 1^дкова S.U., Коотючек Н.В, Сосунов A.B., Зыков Ii.П.).

15. Реактогенность и иммуногенная активность адсорбированной гриппозной химической вакцины при иммунизации детей. В кн.: "Иц-мунобиол. препараты", 1983, 54 (соавт.: Бердникова Л.Ф., Васяев" А.И., Зыков М.П., Хлябич Г.Н., Магазов Р.Ш..Морогова В.М.).

16. Реактогенность адсорбированной гриппозной химической вакцины (АГХ) в наблюдениях на детях дошкольного возраста. В об.: "Профилактика гриппа и других ОРЗ у детей", Л., 1964, 61-65 (соавт.: Бердникова Л.Ф., Дриневсвий В.П., Смирнова Л.А., Сиротенко Е.А., Зыков М.П.).

17. Оценка реактогенности и безвредности инактнвированних гриппозных вакцин в наблюдениях на детях школьного возраста.

В сб.: "Профилактика гриппа и других ОРЗ у детей", Л., 1984, 55-61 (соавт.: Дриневский В.П., Бердникова Л.Ф., Волкова В.А., Лобанова A.B., Смирнова Л.А., Нацина В.К., Костючек Н.В.).

18. Изогемагглютиншш как показатель устойчивости людей к возбудителям ОРЗ. В сб.: "Профилактика гриппа и других ОРЗ у де тей", Л., 1984, I05-III (соавт.: Попова Т.Л., Цыбалова Л.М., Карпова Л.С., Иванова С.А. Карпухин Г.И.).

19. Оценка профилактической эффективности инактивированной грпппозной вакцины при иммунизации школьников в весешшй период ШЭИ, 1986, Jü 3, 10-14 (соавт.: Лямцева Г.А., Рязанцева Т.Г., Олейникова Е.В., Сосунов'A.B., Смирнов Л.А., Гуцкова Е.М., Ямсо В.А., Потопаева 3.1L , Зыков М.П.).

20. Безвредность и эффективность инактивироваппых гриппозных вакцин в условиях ежегодной иммунизации детей. Тезисы докла дов XI "Украинского республиканского съезда микробиологов, эпид миологов и паразитологов, Одесса, 9-II октября 1985 г.", Киев, 1985, 4.1, 80-81 (соавт.: Руденко Л.Г., Дриневский В.11. Смирно Л.А.).

21. Разработка, апробация и перспективы применения новых п иаратов для профилактики гриппа и ОРЗ у детей. Тезисы Всесоюзн. научной kohJ. "Актуальные проблемы пульмонологии детского возра та", М., 1985 , 49-50 (соавт.: Смирнова Л.А., Григорьева E.II., Дорошенко Е.М., Руденко Л.Г.).

22. Формирование специфических сывороточных и секреторных антител у детей, иммунизированных живой гриппозной вакциной.

В сб.: "Осложнения гриппа и других ОРЗ у взрослых и детей", Л., 1985, 152-157 (соавх: Масленникова И.И., Палова И.Ю., Григорье ва Е.П., Цибульская И.В., Исполатова A.B., Руденко Л.Г., Шварцм Я.О.).

23. Характеристика прививочных свойств гриппозной инактиви рованной хроматографической вакцины при весенней вакцинации детей 11-14 лет. В сб.: "Вакцины и вакцинация против гриппа", Л., 1985 , 97-103 (соавт.:IVдкова Е.М., Олейникова Е.В., Смирнова. Л Рязанцева Т.Г.', Шпрова Г.М., Потопаева З.П.).

24. Сравнительная характеристика прививочной активности гриппозных инактивированных вакцин для детёй. В сб.: "Вакцины и вакцинация против гриппа", Л., 1985, I03-II2 (соавт.: Осидак Л.В, Дриневский В.П., Бичурина М.М., Смирнова Л.А.,' 1^дкова Е.М., Дорошенко Е.М., Чудина Л.В., Титова Н.М.).

25. Итоги изучения новых препаратов гриппозных инактивированных вакцин для защиты детей в СССР. МЭИ, 1987, 3, 38-42 (соавт.: Донская Н.И., Нефедова Л.А., Ярошевская И.Ю., Бичурина М.А., Сиротенко Е.А.).

26. Защита детей от гриппа и других острых респираторных заболеваний (монография). Таллин, "Валгус", 1987, 232 (соавт.: Приймяги Л.С., Шадрин A.C.).

27. Формирование иммунного ответа у детей при применении живой и инактивированной гриппозных вакцин. В сб.: "Тезисы докладов у Республ.съезда эпидемиологов, микробиологов, инфекционистов и гигиенистов Эстонской ССР", Таллин, 1987, II2-II3 (соавт.: Руденко Л. Г. ).

28. Характеристика детского варианта гриппозной инактивированной хроматографической вакцины при иммунизации детей 7-10 лет. В сб.: "Профилактика гриппа и других ОРЗ у взрослых и детей",

Л., 1987, 48-54 (соавт.: Гудкова Е.М., Меркурьева Л.А., Дриневский В.П., Дорошенко Е.М. Рязанцева М.А. Руданова А.И., Руденко Л.Г.).

29. О воздействии многолетней иммунизации школьников инактивированной гриппозной вакциной на систему гуморального иммунитета. В сб.: "Профилактика гриппа и других ОРЗ у взрослых и детей",

Л., 1987, 48-54 (соавт.: Масленникова И.И., Исполатова A.B., Григорьева С.К., Маркевич H.A., Меркурьева Л.А., Шварцман Я.С.).

30. Итоги изучения живой гриппозной интраназальной вакцины при иммунизации детей 3-15 лет. ШЭИ, 1988, 5, 41-46 (соавт.: Руденко Л.Г., Григорьева Е.П., Дриневский В.П., Коваль'Т.А., Дорошенко jù.ùI. , Полетаев Ф.И., Гармашова Л.!«и, Медведева T.h., Бу-диловский Г.Н., Гурвич Э.В., Нефедова Л.А., Донская H.H., Демина Д.П., Пустовой В.Я., Александрова Г.И.).

31. Состояние разработок и перспективы защиты детей от гриппа инактивированными вакцинами. В сб.:"Актуальные вопросы биотехнологии", M., 1987, 69-71 (соавт.: Смирнова Л.А., Гудкова Е.М., Дорошенко L.M., Дриневский В.П., Царицына И.М., Руденко Л.Г., Чудина Л.В., Кондратенко Т.А.).

32. итоги Госу,цир-:тиенных испытаний гриппозных инактлвиро-ьашшх вакцин душ детой. IS88, 3, 49-54 (соавт.: Смирновг Л.А., Руденко Л. Г., ДрпнеьокиЛ В. П., Царицына И.М., ilaxapim B.L! Кондратенко Т.Д., Швагер .Л.И., Ыогилевская ь.Ф., Донская II.И., Озерецковский К.А., Гурвич Э.В., Ярошевская II. 10., Нефедова Л.А. Сумароков A.A., Карпухин Г.И.

33. Особенности иммунного ответа у детей, многократно привитых инактпвированной гриппозной вакциной. "Вопр.вирусологии", 1586 , 4 , 407-411 (соавт.: Руденко Л.Г., Смирнова Л.А., Дорошенк IL. ¡Л-).

34. Изучение адсорбированной гриппозной химической вакцины при иш^низации школьников. ЖЫ, 1987, 4, 48-51 (соавт.: Берд кош Л.Ф., Дриньвокий В.П., Волкова В.К., Смирнова Л.А., Сладко И.В., Сосунов A.B., Загидуллин Н.В., Васяев А.И..Снротенко Е.А. Зыков М.П., Хлябич Г.Н., Морогова В.1.1., Магазов Р.Ш.).

35. Характеристика клинической и иммунологической безвредн ти гриппозной кнактивированной вакцины у детей в условиях много кратной иммунизации (Сообщение I). ЗМЗИ, 1988, II, 65-68 (соав ..¡еркурьева Л.А., Яценко В.Г., Швагер М.М., Кондратенко Т.А., Шг ;>йн Я.С., Псполатоьа A.B., руденко Л.Г., Шадрин A.C.).

36. J :.i'lu.jtj::a c.ilcl-üilfiptcil live- vaccina i\>j' n.n.ltij uik el. ivn. J i l':.! X u-i in: Lj'ic Oo li.. :ivua oi' Judical 'J Li-oJ o. i . - Jin,-;aix 1988, 249 : 4.'0le/J.aeV r'.!., i-iriiiov ак/ V.!., Giuivilov

u'O..:. i-iii'.o U.I.i. , initio v'li L.Y.).

37. Динамика показателей гуморального иммунитета и профиле тнческая элективноеть гриппозной инактивированной вакцины в ус ловиях многократной иммунизации (Сооощение 2). ¿МЭИ, 1989, 4, 105-106 (соавт.: Меркурьева Л.А., Дорошенко L.M., Лонская Н.И Яценко В.Г., Васильева A.M., Швагер М.М., Кондратенко Т.А., Ру, ко Л.Г., Шадрин A.C.).

38. Интраназальная иммунизация детей против гриппа инакти: роьаннои центрифужной вакциной: безвредность и иммунологическа. эффективность. В сб.: "Проблема конструирования гриппозных вак Л., 1988, I3I-I38 (соавт.: Псполатоьа A.B., Дринеьский В.П., шенко Е.М., Меркурьева Л.А., Григорьева С.К., Волгарев А.П., Г кош Е.М., Масленникова H.H., Лобанова A.B.).

39. Безвредность и иммуиогенность для детей рекомбинантов о тремя мутациями - путь к созданию единой живой гриппозной вакцины для взрослых людей и детей. В сб.: "Генетическая инженерия иммуно-модуляторов и вакцинных препаратов", Л., IS69, I04-II4 (соавт.: Полежаев Ф.И., Дриневский В.П., Еаврилов А.А., Дорошенко Е.М., Юхнова Л.Г., БудиловскиЙ Г.Н., Баталова Л.Г., Маликова Э.В.).

40. Вакцинопрофилактика гриппа у детей: препараты, способы применения, эффективность. Тезисы Всесоюзной научно-практической конференции "Поствакциналыше осложнения, патогенез, профилактика п лечение", И., 1991, 13 (соавт.: Рудкова Е.М., Шадрин А.С.).

41. Безвредность и эффективность ежегодных прививок детей живой гриппозной вакциной. Тезисы Воеооюзной научно-практической конференции "Поствакцинальные осложнения, патогенез, профилактика и лечение". M., 1991, 93 (соавт.: Руденко Л.Г., Григорьева Е.П., Исполатова А.В., Шварцман Я.С., Дриневский В.П., Александрова Г.И.).

42. Vaccinopropliylaxio of influença virua infection. International Sympooiiu,i "100 Yeara oi V.irolo,;y" :Abatracta, St.-Petere-bur^,Sept.21-25,1992. - koacow,1992,42 (co-auth. : Polezhaev У.1., Uoronlienko E.iM. , Uavrjlov A.A. , Urinevoky V.p. ).

43. Uoiapariaori oi' US inactivated and uuafli.an llve influenza vnccinoa ir. Uusuian children. The International Scientific Confe-renco "Options for the Control oi' Influenza II".Courchevel,France, Sept.26-0ct.2, 1992 : Abetr.Dook. - 1992, 51 (co-auth.: Polezhaev P.I., urinevsky V.T., itoroabenko Ь.Ц., Sniriiov V.li., Lonskaya N.I., Klfjaelev 0.1. , Koitel V., Couch ¡;., iiul'i'ington J. , Сох N., Khan A., Gary H., Ardon U., Kondal A.).

44. Итоги сравнительного изучения отечественной живой гриппозной и американской сщшт-вакцины в школах г.Вологды. В сб. ^Актуальные проблемы инфекционной патологии", СПб, 1993, ч.1, 172 (соавт.: Смирнов В.П., Полежаев Ф.И., Дринев™ий В.П., Еаврилов

К.А., Олейникова Е.В., Донская П.И., Ивахов И.Д., Григорашева И.Н, Пфля Ю.И., Степанховская Л.Д., Скрипченко Г.С.).

45. Изучение формирования секреторного противогриппозного шлунитета в иммуноферментном анализе. В сб.: "Актуальные проблемы шфекционной патологии", СПб, 1993, ч,1, 40 (соавт,: Михайлов А,А, Зтепаник Л.В., Костикова Ю.Г., Каторгина Л.Г., Найхин А.Н.).

46. Штамм вируса гриппа A/47/4Ji(HL'.'I), используемый для получ .твой интраназальной вакцины для детей. AC li 1446925 от 22.08.88 (соавт.: ¡Пущина i.i.il., Александрова Г.И., Медведева Т.Е., Донская -Сш,:ов A.II., Коваль Т.А., Дриневский ВЛ1.).

47. Штамм вируса гриша А/47Д(НШ) для получения живой грип позной интрзназальной вакцины для детей. АС № 1632040 от I.11.90 (соавт.: 1^щина М.И., Александрова Г.И.', Медведева Т.Е., Климов А Лисовская К.В., 1^денко Л.Г., Григорьева Е.П., Дриневский В.П., Ломанова Г.А., Бардана Е.Е., Руданова А.И., Дорошенко Е.М.),

48. Штамм вируса гриша А/Новошахтинск/3/86/17(НШ) для полу ния живой гриппозной интраназальной вакцины для взрослых и детой. АС а 1571067 от 17.02.90 (соавт.: Гаврилов A.A., Полежаев Ф.И., Ыаликова Э.В., Дриневский В.П., Нацина В.К., Дорошенко Е.М., Мерк; ева Л.А., Юхнова Л.Г., Донская Н.И., Бардина Е.Е.,-Смороданцов Е„ Литвинова О.М., Масленникова И.И., Крашенш A.if.).

49. Штамм А/Л/134/37/88/17 вируса гриппа А(НЗА'2) для получени. кивой гриппозной вакцины. АС № I655III от 8.02.91г.. (соавт.: 1Ъв лов A.A., Полежаев Ф.И., Дорошенко Е.М., Гринбаум Е.Б., Маликова Донская H.H., Дриневский В.П., Нацина В.К., 1уцкова Е.М., Баталов) Данилевский A.C., Юхнова Л.Г.).

50. Штамм В/60/32/Р вируса гриппа В, используемый для получен живой интраназальной вакцины для взрослых и детей. АС № I73I8II о' 8.01.92 г.. (соавт.: Ермаченко Т.А., Лисовская К.В., Григорьева Е Водейко Г.Ы., Романова Ю.Р., Руденко Л.Г., Александрова Г., Клим! Маликова Э.В., Элышн В.М., Головачева Е.Г., Донская Н.И., Чудина Шалунова Н.Б.).

51. Штамм A/3/I7/89 вируса гриппа А(НЗ.'Г2), использованный для получения живой интраназальной вакцины для взрослых и детей. Пате] на изобретение Л 293 от Г7.10.93 .(соавт.: Дорошенко Е.М., Гаври. A.A., Полежаев Ф.И., Гринбаум Е.Б., Юхнова Л.Г., Ерофеева М.К., Донская H.H., Царицина И.М., Бардана Е.Е., Дриневский В.П., 1^дко] E.ivl., Двнини Г.В.).

52. Штамм А/92/17/89 вируса гриппа A(HZJfl), используемый для полуцоцп« ЖИЙОЙ гривдоаной ннтршшаодаиой wuuwni дал »ароолих лд) я детей'. Патент на изобретение й 239 от 1410.93 (соавт,: Дорошенко Е, Гпт*рглоз A.A., Полежаев Ф.И., Гринбаум Е.Б,, Ktetono Л.Г., Ерофеехк U.K., Дриневский В.П., З^удкова Е.М., Дпнини Г.В., Дчрицзна U.M., Донская H.H., Бардана Е.Е.).