Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Научное обоснование новых подходов к вакцинопрофилактике гриппа у детей и членов их семей

На правах рукориси

Р

003057123 Галицкая Марина Геннадьевна " """"

Научное обоснование новых подходов к вакцинопрофилактике гриппа у детей и членов их семей

14 00 09 - Педиатрия 14 00 36 - Аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003057123

Работа выполнена в Государственном учреждении Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Намазова Лейла Сеймуровна Доктор медицинских наук, профессор Чумакова Ольга Васильевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Ботвиньева Виктория Владимировна Костинов Михаил Петрович

Ведущая организация:

ГОУВПО Московская Медицинская Академия им. И М Сеченова Росздрава

Защита состоится «27» марта 2007 г. в 14 00 часов на заседании диссертационного совета Д001 023 01 при ГУ Научный центр здоровья детей РАМН по адресу 119296, Москва, Ломоносовский проспект, д 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Автореферат разослан « 27 » Февраля 2007г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Тимофеева А Г.

Общая характеристика работы

Грипп — это высококонтагиозное заболевание, вызываемое вирусами типа А и В и передающееся воздушно-капельным путем Эпидемии гриппа, во время которых может инфицироваться 5-15% всего населения, обычно ежегодны Болезнь протекает тяжелее и вероятность летального исхода выше у маленьких детей, пожилых, а также пациентов с хроническими заболеваниями Лучшим из профилактических средств является противогриппозная вакцинация (Костинов М П, 2002 г, Гендон Ю 3 ,2006 г )

В рекомендации ВОЗ (2000 г.) по использованию инактивированных противогриппозных вакцин и других профилактических мер отмечено, что проводить вакцинацию для лиц из групп высокого риска следует ежегодно, считая это наилучшей и наиболее экономически эффективной стратегией снижения заболеваемости и смертности вследствие гриппа Однако, доля вакцинируемых существенно отличается в различных странах, даже находящихся в одной географической зоне, и может не превышать в группах риска 10 - 21% (Зверев ВВ, 2001 г) В резолюции, одобренной 56-и Генеральной ассамблеей ВОЗ, написано, что странам Евросоюза необходимо добиваться такого охвата населения вакцинацией против гриппа, чтобы доля вакцинированных среди групп риска к 2010 г составляла 75%

Рост внимания к проблеме гриппа и его профилактике в последние несколько лет, а также разработка новых противогриппозных вакцин привели к необходимости переоценки существующих методов профилактики гриппа и практики иммунизации населения Всё возрастающий объем эпидемиологических данных говорит о необходимости более широкого применения противогриппозных вакцин у детей младшего возраста, а также у детей с хроническими заболеваниями с аллергией, с поражениями нервной системы, с болезнями сердечно-сосудистой системы, патологией органов дыхания, почечными и метаболическими заболеваниями, гемоглобинопатиями, у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию (Семенов Б Ф , 2001 г)

К сожалению, в России наличие у ребенка этих состояний, часто ложно трактуется как абсолютное противопоказание к вакцинации против гриппа

Цель исследования:

Установить эффективность семейной противогриппозной вакцинации и оптимизировать ее у детей с отклонениями в состоянии здоровья и хроническими болезнями

Задачи исследования:

1 Изучить исходный уровень здоровья детей, вакцинируемых от гриппа

2. Оценить эффективность противогриппозной вакцинации у детей разных групп здоровья

3 Установить роль семейного подхода к проведению противогриппозной вакцинации у детей

4 Оценить безопасность противогриппозной вакцинации при отклонениях в состояниях здоровья и у здоровых детей

5 Создать оптимальный алгоритм ведения детей, обратившихся по поводу противогриппозной вакцинации, и подготовку к ней

Научная новизна исследования:

Впервые произведен анализ исходного состояния здоровья всех детей, вакцинируемых от гриппа в Центре семейной вакцинопрофилактики ГУ Научный центр здоровья детей РАМН Доказано увеличение числа вакцинируемых от гриппа детей с хроническими болезнями и отклонениями в состоянии здоровья

Впервые проведен сравнительный анализ переносимости противогриппозной вакцинации у детей здоровых и с различными отклонениями в состоянии здоровья и установлено отсутствие достоверных отличий, что явилось основанием для разработки оптимального алгоритма ведения детей, обратившихся по поводу вакцинации

Впервые проведен сравнительный анализ эффективности противогриппозной вакцинации у детей с различными отклонениями в состоянии здоровья и хроническими болезнями Доказана наиболее высокая эффективность семейной противогриппозной вакцинации, а также в отношении заболеваемости ОРИ у детей часто болеющих и детей с аллергическими болезнями

Практическая значимость работы:

В связи с выявленной в исследовании одинаковой переносимостью противогриппозной вакцинации детей здоровых по сравнению с детьми, которые имеют отклонения в состоянии здоровья и хронические болезни, доказана необходимость пересмотра противопоказаний для вакцинации детей с хроническими болезнями

Доказана безопасность вакцинации от гриппа детей с хроническими болезнями и отклонениями в состоянии здоровья, отсутствие обострений имеющихся хронических заболеваний, связанных с вакцинацией

Разработаны практические рекомендации по ведению и подготовке к вакцинации от гриппа детей с отклонениями в состоянии здоровья и хроническими болезнями

Апробация и внедрение результатов работы.

Результаты исследований внедрены в практику работы отделения стационарозамещающих технологий НИИ педиатрии ГУ Научного Центра Здоровья Детей РАМН и рекомендуются для использования в амбулаторных и лечебно-профилактических учреждениях педиатрического профиля

Основные положения диссертации доложены на X и XI Конгрессах педиатров России «Актуальные вопросы педиатрии» (Москва, 2006 г., 2007 г), на Научной конференции «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2006 г ), на Научной конференции аллергологов-иммунологов Московской области «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии» в мае 2006 г

По данным диссертации опубликовано 5 научных работ

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на/р^З страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объема исследований, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа иллюстрирована <¡£3 таблицами, рисунком, ^клиническими примерами

Список литературы включает в себя Ъо отечественных и Ь зарубежных источников

Содержание работы.

Материал и методы исследования.

Работа проводилась в Государственном учреждении Научный Центр здоровья детей Российской академии медицинских наук, в отделении стационарозамещающих технологий - ОСЗТ (заведующая - д м н, профессор Л С Намазова), на базе которого функционирует Центр семейной вакцинопрофилактики

Исследуемую группу составили 1245 детей и подростков в возрасте от 6 месяцев до 17 лет 11 месяцев 29 дней, привитых от гриппа в нашем Центре семейной вакцинопрофилактики за период с 2000 года по 2005 год Анализировалась также обращаемость взрослых членов их семей по поводу противогриппозной вакцинации за этот период работы Центра На первом этапе все дети были разделены на II группы

I - здоровые дети;

II - дети с хроническими заболеваниями и с отклонениями в состоянии здоровья

На втором этапе проводился осмотр детей I группы и, при отсутствии противопоказаний, - противогриппозная вакцинация Дети из II группы

направлялись на обследование в ОСЗТ. В случае необходимости пациентам было проведено комплексное обследование, включавшее общеклиническое (клинический анализ крови, общий анализ мочи, исследование ФВД, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости придаточных пазух носа, ЭКГ), аллергологическое (сбор данных аллергологического анамнеза, постановка кожных скарификационных проб с аллергенами, определение уровня общего ^Е), иммунологическое (определение уровней иммуноглобулинов А, М, О, цитокинового статуса)

При распределении детей II группы в зависимости от вида выявленной патологии, было выделено 6 подгрупп детей При распределении по возрастам отдельно анализировались данные у детей 6-24 месяцев, 2-6 лет, 7-17 лет

В связи с тем, что в нашем Центре при работе с пациентами делался акцент на проведение именно ежегодной вакцинации против гриппа, отдельно обобщались данные у детей впервые и повторно вакцинируемых от гриппа

Наблюдение за привитыми детьми проводилось с помощью опроса по телефону в день вакцинации, через неделю и после окончания эпидемиологического сезона. Оценивалось самочувствие ребенка, наличие местной или общей реакции на прививку, течение основного заболевания После окончания эпидемиологического сезона оценивалась заболеваемость гриппом, а также другими ОРИ

Для оценки обращаемости взрослого населения по поводу вакцинации от гриппа проводился анализ двух факторов возрастного и мотивационного

Все данные, полученные в ходе наблюдения пациентов, были внесены в Есхе1. Статистическая обработка результатов проводилась в пакете программ 81аИ'зйса 6 0. Использовались следующие критерии, параметрический I-критерий Стьюдента, парный ^критерий для сравнения парных выборочных данных, критерий Смирнова, где п>2, точный критерий Фишера Для оценки критериев использовался р-уровень значимости (достоверности) При р>0,05,

отличия считались незначимыми, при р<0,05 - отличия считались достоверными.

Результаты исследования и их обсуждение.

При анализе исходного состояния здоровья детей выявлено, что число детей с различными отклонениями в состоянии здоровья и хроническими болезнями, провакцинированных от гриппа, увеличивается из года в год. Если в 2000 голу число здоровых детей, вакцинируемых от гриппа, составляло 61,7% (142 ребенка), а число детей с хроническими заболеваниями и отклонениями в состоянии здоровья - 38,3% (88 детей), то к 2005 году эти показатели практически сравнялись (49,8% и 50,2% соответственно - рисунок 1).

Рисунок 1 Динкмнка исходного состояния здоровья детей.

□ ипиергыческие 6--1И

□ в-ни жкт

Шб ни нер»юн смсгемь/

Ичагло бопеюц^е дети □ 6-ни по ч« к и МВП О ре^ко встречающееся 5-нм

Рисунок 2. Распределение детей по нозологическим группам.

Как видно из рисунка 2, среди выявленной патологии на первое место выступает аллергическая

При анализе возрастной характеристики пациентов было отмечено, что среди детей самой немногочисленной возрастной группой является группа 6-24 месяцев, которая составляет 10,4% от общего числа привитых детей Несмотря на то, что именно в этом возрасте дети болеют наиболее тяжелело гриппозной инфекцией, родители неохотно прививают своих детей в возрасте до 2 лет Тем не менее, за время работы нашего Центра прослеживается достоверно значимое (р<0,05%) увеличения процента детей, прививаемых от гриппа в возрасте 6-24 месяцев Если в первый год работы этот процент составлял 7,8%, то к 2005 году он повысился до 14,0% (таблица 1)

Таблица 1 Распределение детей по возрасту

2000 г 2001 г 2002 г 2003 г 2004 г 2005 г Всего

Всего 230 158 162 216 272 207 1245

возраст 6-24мес 18 (7,8%) 15 (9,4%) 16 (9,9%) 23 (10,7%) 29 (10,7%) 29 (14,0%) 135 (10,8%)

2-6лет 94 (40,9%) 67 (42,4%) 61 (37,7%) 84 (38,9%) 116 (42,6%) 8! (39,1%) 522 (41,9%)

7-18лет 118 (51,3%) 76 (48,2%) 85 (52,4%) 109 (50,4%) 127 (46,7%) 97 (46,9%) 588 (47,2%)

Как видно из таблицы 1, наиболее многочисленной возрастной группой, вакцинируемой от гриппа, являются школьники, которые составляют в среднем 49,7% от общего количества детей

В связи с тем, что при работе с пациентами делался акцент на проведение именно ежегодной вакцинации против гриппа, можно констатировать, что число детей, повторно обратившихся по поводу противогриппозной вакцинации, с каждым годом растет (рисунок 3). Так, если в 2000 году большинство детей прививались от гриппа впервые (93,5%), то к 2005 году

число впервые вакцинируемых от гриппа уменьшилось вдвое и составило 42,5%, а остальные 57,5% вакцинировались повторно.

120,0%

100,0%

чтя ■ ' 1

I повторно вакцинируемые от гриппа □ впервые вэхцннируемые от гриппа

2000 г. 2001 г 2002 г. 2003 г 2004 Г. 2005 г.

Рисунок 3. Распределение пациенте»; вакцинированных от гриппа впервые и повторно.

При анализе взрослых возрастных групп было отмечено, что выделенная как наиболее уязвимая для тяжелого течения гриппозной инфекции группа людей старше 60 лет составляет не более 11,6% от всех взрослых, вакцинируемых от Гриппа. Несмотря на то, что за период наблюдения с 2000 года по 2006 год (таблица 2) число пожилых людей старше 60 лет возросло с 13 (8,2%) до 17 (11,6%), этот прирост является статистически незначимым, и процент людей этой возрастной группы, вакцинируемых от гриппа, остается очень низким.

Таблица 2. Распределение взрослых пациентов по вочрасгу

2000 г 2001 г 2002 г 2003 г 2004 Г 2005 г всего

Общее число 158 120 104 155 161 146 844

в о 3 Р Старше бОлет 13 (8,2%) 12 (10 0%) 12 (11,5%) 16 (10,3%) 18 (11,2%) 17 (11,6%) 88 (10,4%)

а с т До билет 145 (91,8%) 108 (90,0%) 92 (88.5%) 139 (89,7%) 143 (88,8%) 129 (88,4%) 756 (89,6%)

Для анализа мотивационного фактора противогриппозной вакцинации взрослых людей проводилось анкетирование пациентов После анализа анкет были выделены 3 группы взрослых людей, прошедших противогриппозную вакцинацию

- люди пожилые и (или) с хроническими болезнями (дедушки и бабушки), угрожаемые по тяжелому и осложненному течению гриппа — 136 человек (16,1%),

- родители и ближайшие родственники малолетних детей, прошедших вакцинацию от гриппа или от других инфекций В этой группе в качестве причины была названа боязнь быть источником инфекции для своих детей в случае заболевания гриппом - 402 человек (47,7%),

- люди работоспособного возраста, называвшие различные причины, среди которых основная - временная потеря трудоспособности в случае заболевания гриппом - 306 человека (36,2%)

При анализе обращаемости взрослых пациентов видно, что такая причина, как угроза тяжелого и осложненного течения инфекции, названа лишь в 16,1% случаев В остальных случаях превалировало желание обеспечить лучшую защиту семьи и, соответственно, своих детей и внуков

При анализе переносимости противогриппозной вакцинации учитывались местные, общие реакции на прививку, а также течение основного заболевания в поствакцинальный период

Местной реакцией считались изменения наружных покровов, которые развивались в месте введения вакцины (гиперемия, отек уплотнение), а также субъективные ощущения пациентов (болезненность, жжение, затруднение движения рукой) Местные реакции были разделены на

- слабые (гиперемия и отек - до 20 мм в диаметре, субъективные ощущения незначительные, длительность не более 2-х суток),

- сильные (гиперемия и отек более 20 мм в диаметре, субъективные ощущения значительные, длительность более 2-х суток)

Общие нежелательные побочные явления на вакцинацию от гриппа обусловлены иммунной реакцией организма на введение вакцины Наиболее распространенные общие реакции отмечались в виде повышения температуры тела, головной боли, слабости и общего неудовлетворительного самочувствия.

При наблюдении за привитыми детьми, общие реакции на вакцинацию были разделены на

- легкие (температура тела 37,0 - 37,5°С, жалобы на незначительные головную боль, слабость и недомогание в день вакцинации),

- умеренные (температура тела 37,6 - 38,5°С, головная боль и недомогание выражены умеренно, длительность до 2-х суток),

- значительные (температура тела 38,6 "С и выше, жалобы на сильную головную боль или выраженную слабость и недомогание, длительностью более 2-х суток)

Таблица 3 Число местных прививочных реакций в различных группах детей

Группы детей (общее число) Отсутствие Слабая Сильная

Всего детей (1245) 1017(81,7%) 187 (15%) 41 (3,3%)

228 (18,3%)

I Здоровые дети (685) 561(81,9%) 102 (14,9%) 22 (3,2%)

124 (18,1%)

II Дети с патологией (560) 456 (81,4%) 85 (15,2%) 19 (3,4%)

104 (18,6%)

1 Часто болеющие дети (166) 132 (79,5%) 28 (16,9%) 6 (3,6%)

34 (20,5%)

2 Дети с аллергическими заболеваниями (231) 190 (82,3%) 33 (14,2%) 8 (3,5%)

41 (17,7%)

3 Дети с патологией нервной системы (35) 28 (80%) 6 (17,1%) 1 (2,9%)

7 (20%)

4 Дети с патологией почек и мочевыводящих путей (47) 39 (82,9%) 7 (14,9%) 1 (2,2%)

8 (17,1%)

5 Дети с патологией желудочно-кишечного тракта(61) 51 (83,6%) 8 (13,1%) 2 (3,3%)

10 (16,4%)

6 Дети с редко встречающимися заболеваниями (20) 16(80%) 4 (20%) 0 (0%)

4 (20%)

При анализе переносимости вакцинации от гриппа, принимая во внимание повышенную тревожность родителей прививаемых детей, учитывались даже минимальные реакции на прививку (таблица 3,4)

Как видно из таблиц, процент местных реакций на введение противогриппозной вакцины варьирует от 16,4% в группе детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта до 20,5% в группе часто болеющих детей, составляя в среднем 18,3% При этом в большинстве случаев наблюдалась слабая по своей выраженности реакция Процент сильных местных реакций варьировал от 0% в группе детей с редко встречающейся патологией до 3,6% в группе часто болеющих детей, составляя в среднем 3,3% Наиболее часто пациенты жаловались на болезненность в месте введения вакцины (39,3% от общего числа местных реакций), далее по частоте проявления отмечались- уплотнение в месте инъекции (27,1%), гиперемия (19,3%), отек (14,3%) Существенным является тот факт, что при анализе не выявлено достоверного отличия по частоте и выраженности местных прививочных реакций между группой здоровых детей и группами детей с различными хроническими заболеваниями и отклонениями в состоянии здоровья.

Общая реакция на противогриппозную вакцинацию наблюдалась в среднем у 19,7% детей, варьируя от 18,8% в группе здоровых детей до 21,7% в группе часто болеющих детей При этом чаще наблюдались легкие по степени выраженности общие реакции Лишь у небольшого процента детей (в среднем у 1,8%) общая прививочная реакция расценивалась как значительная Чаще всего пациенты жаловались на недомогание и неудовлетворительное самочувствие (44,3% от числа всех общих реакций), также отмечались повышение температуры тела (38,2%), головная боль (16,7%), аллергическая сыпь (2 детей из группы детей с аллергическими заболеваниями - 0,8% от всех общих реакций) Следует отметить, что аллергическая сыпь возникла в течение 3 суток после вакцинации, имела локальный характер, быстро купировалась на фоне приема антигистаминных препаратов Доказать связь появления сыпи с

вакцинацией затруднительно, так как оба ребенка, несмотря на данные им рекомендации, не соблюдали гипоаллергенную диету в поствакцинальный период.

Таблица 4 Число общих прививочных реакций в различных группах детей

Группы детей (общее число) Отсутствие Легкая Умеренная Значительная

Всего детей (1245) 1000 (80,3%) 133 (10,7%) 89 (7,2%) 23 (1,8%)

245 (19,7%)

1 Здоровые дети (685) 556(81,2%) 68(9,9%) | 48(7%) | 13(1,9%)

129 (18,8%)

И Дети с хроническими заболеваниями (560) 444 (79,3%) 6(11,6%) | 41(7,3%) | 10(1,8%)

116 (20,7%)

1 Часто болеющие дети (166) 130 (78,3%) 19 (11,5%) 13 (7,8%) 4 (2,4%)

36(21,7%)

2 Дети с аллергическими заболеваниями (231) 184 (79,6%) 24(10,4%) | 19(8,2%) | 4(1,8%)

47 (20,4%)

3 Дети с патологией нервной системы (35) 28 (80%) 4(11,4%) 3(8,6%) 0(0%)

7 (20%)

4 Дети с патологией почек и мочевыводящих путей (47) 38 (80,9%) 6(12,8%) 3(6,3%) 0(0%)

9(19,1%)

5 Дети с патологией желудочно-кишечного тракта (61) 48 (78,8%) 9 (14,8%) 3 (4,9%) 1 (1,5%)

13 (21,2%)

6 Дети с редко встречающимися заболеваниями (20) 16 (80%) 3 (15%) 1 (5%) 0 (0%)

4 (20%)

При анализе общих реакций на противогриппозную вакцинацию так же не было выявлено достоверного отличия (р>0,05) по частоте и выраженности общих реакций между группой здоровых детей и группами детей с хроническими заболеваниями и отклонениями в состоянии здоровья

Число детей, у которых фиксировались местные или общие прививочные реакции, в нашем исследовании превышает число детей в аналогичных исследованиях, описанных в литературе Это обусловлено тем, что нами учитывались даже минимальные реакции, тогда как процент значительных прививочных реакций, находясь на низком уровне (1,8% общих и

3,3% местных), сопоставим с литературными данными (Шамшева О В, Учайкин В Ф, 2000 г )

Обострение основного заболевания в течение первой недели после вакцинации наблюдалось у 8 детей (0,6% от общего числа детей, привитых от гриппа, или 1,4% от числа детей с хроническими заболеваниями и отклонениями в состоянии здоровья) Необходимо отметить, что связь обострений основного заболевания с вакцинацией лишь временная, а не причинно-следственная У 5 детей (4 - из группы часто болеющих детей, 1 ребенок с бронхиальной астмой) обострение основного заболевания произошло на фоне присоединившегося ОРИ, у 2 детей с атопическим дерматитом обострение произошло на фоне погрешности в диете, у 1 ребенка с хроническим гастродуоденитом - на фоне перенесенного стресса

За 6 лет наблюдения за привитыми от гриппа детьми не было зафиксировано ни одной тяжелой нежелательной реакции Эпизоды нежелательных реакций после введения противогриппозных вакцин протекали в легкой форме и носили временный характер как у детей здоровых, так и у детей с хроническими заболеваниями и отклонениями в состоянии здоровья

При оценке эпидемиологической эффективности противогриппозной вакцинации у детей различных групп здоровья выявлено, что заболеваемость гриппом в последующий за вакцинацией сезон у детей, прошедших противогриппозную вакцинацию, составляет 4,5% в среднем, значимо не отличаясь (р>0,05) между группами здоровых детей и группами детей с хроническими болезнями и отклонениями в состоянии здоровья (таблица 5) Диагноз гриппа членам семей наблюдаемых детей выставлялся на основании клинической картины (подъем температуры тела выше 38,5°С, миалгия, интоксикация, непродуктивный кашель)

Как видно из таблицы 5, число детей, которые переболели гриппом в осложненной форме (в последующий за вакцинацией сезон), составило 14 (1,1%), число случаев госпитализации - 8 (0,6%) Все эти дети были из семей, где ближайшие родственники и/или ияни, ухаживающие за ними, отказались от

противогриппозной вакцинации Те в случае заболевания гриппом можно констатировать отсутствие семейного подхода к проводимой профилактике этой грозной инфекции

Пневмония, как наиболее опасное осложнение гриппозной инфекции, зафиксирована лишь у одного привитого ребенка из группы здоровых детей, в то время как у непривитых детей с хроническими заболеваниями дыхательных путей, грипп почти закономерно осложняется пневмонией (Семенов Б Ф, 2001 г.)

Таблица 5 Заболеваемость гриппом и течение гриппозной инфекции

после вакцинации

Общее количество детей в группе Число случаев гриппа Число случаев осложненного течения гриппа или другого ОРИ Число случаев госпитализаций

Общее число детей 1245 56 (4,5%) 14(1,1%) 8 (0,6%)

1 Здоровые дети 685 27 (3,9%) 8(1,2%) 3 (0,4%)

II Дети с хроническими заболеваниями (всего) 560 29 (5,2%) 6 (1,1%) 5 (0,9%)

1 часто болеющие дети 166 10 (6%) 2 (1,2%) 2(1,2%)

2 дети с аллергическими заболеваниями 231 12 (5,2%) 3 (1,3%) 2 (0,9%)

3 дети с патологией нервной системы 35 2 (5,7%) 0 1 (2,8%)

4 дети с патологией почек и мочевыводящих путей 47 2 (4,3%) 0 0

5 дети с патологией желудочно-кишечного тракта 61 3 (4,9%) 1 (1,6%) 0

В исследовании фиксировались случаи обострений имевшихся хронических заболеваний на фоне течения гриппозной инфекции Из всех привитых детей,

переболевших гриппом (а это 29 детей с хронической патологией), не было зафиксировано ни одного такого случая

При анализе полученных данных о заболеваемости гриппом, о течении гриппозной инфекции, доказано, что противогриппозная вакцинация влияет на заболеваемость и течение гриппа одинаково на все группы детей, не зависимо от исходного состояния здоровья Сравнение заболеваемости гриппом между привитыми в Центре детьми и общей заболеваемостью по г. Москве очень условно, так как слишком низкая заболеваемость гриппом по г Москве в 20022005 гг (по данным Минздравсоцразвития РФ) не может являться достоверной Тем не менее, можно наблюдать, что в 2003 году заболеваемость гриппом в общей популяции детей была выше в 2,58 раз, чем у наблюдаемых нами привитых детей (таблица 6)

Таблица 6 Заболеваемость гриппом детей в г Москве в 2002-2005 гг по сравнению с заболеваемостью детей, привитых в Центре семейной вакцинопрофилактики

2002г 2003г 2004г 2005г Привитые дети в Центре

Показатель заболеваемости на 100 тыс детского населения 2346,2 11592,3 396,3 748

Процент заболеваний гриппом детского населения 2,3 11,6 0,4 0,75 4,5

Согласно последним литературным данным (Таточенко ВК, 1996 г, Учайкин В Ф, 2003г., Намазова Л С , 2005), противогриппозная вакцинация влияет на заболеваемость не только гриппом, но и другими ОРИ В исследовании представлено изменение заболеваемости ОРИ у детей в сезон после вакцинации по сравнению с предшествующим вакцинации сезоном (таблица 7) В группе здоровых детей разница в частоте эпизодов ОРИ до и после противогриппозной вакцинации составляет 3,3% и является достоверно незначимой (р>0,05) Тогда как в группе часто болеющих детей разница в

заболеваемости ОРИ достоверно значимая (р<0,05) - 40,7% Также значительная разница (р<0,05) в заболеваемости ОРИ прослеживается в группе детей с аллергическими заболеваниями (30,8%) Таким образом, противогриппозная вакцинация значительно снижает заболеваемость ОРИ у тех детей, у которых она исходно высокая Прежде всего, это часто болеющие дети и дети с аллергическими заболеваниями

Таблица 7 Влияние противогриппозной вакцинации на частоту эпизодов ОРИ

Показатель Частота ОРИ в течение года до вакцинации (исходная) Частота ОРИ в течение года после вакцинации Парный 1 -критерий Р

Группы детей Среднее значение Среднее значение

I Группа здоровых детей 3,3± 0,07 3,2 0±,11 0,22 р>0,05 - НД

всего 5,4 ±0,92 4,1±1,39 2,91 р<0,05

1 Часто болеющие дети 9,1 ±2,47 5,6±0,85 7,83 р<0,05

2 Дети с аллергическими заболеваниями 6,05±1,31 4,2±1,95 4,14 р<0,05

II Группы 3 Дети с патологией нервной системы 4,05±0,67 3,1±0,87 2,12 р<0 05

детей с патологией 4 Дети с патологией почек и мочевыводящих путей 4,2±0,35 3,7±0,44 1,12 р>0,05 - НД

5 Дети с патологией желудочно- кишечного тракта 4,3 ±0,57 3,5±0,79 1,79 р<0,05

6 Дети с редко встречающимися заболеваниями 4,5±0,14 4,3±15 0,45 р>0,05 - НД

После вакцинации изменилась не только частота эпизодов ОРИ, но и длительность течения (в днях) ОРИ (таблица 8) Во всех группах отмечалось достоверно значимое (р<0,05) укорочение длительности течения ОРИ в последующий после вакцинации сезон Наиболее значительная разница наблюдается в группе детей с аллергическими заболеваниями - 53,4% В среднем, длительность течения ОРИ уменьшилась на 38,9% у здоровых детей и на 26,2% у детей с хроническими заболеваниями и отклонениями в состоянии здоровья

Таблица 8 Изменение длительности течения ОРИ после вакцинации (в днях)

Ч Показатель Длительность ОРИ (дни) до вакцинации (исходная) Длительность ОРИ (дни) после вакцинации Парный и критерий Р

Группы детей Среднее Среднее

В группе здоровых детей 5,4±1,5 3,3±1,3 10,64 р<0,001

всего 6,1±1,87 4,5±1,58 6,54 р<0,001

1 Часто болеющие дети 8,9±0,92 7,6±1,19 8,63 р<0,001

2 Дети с аллергическими заболеваниями 8,05±3,04 3,75±1,04 13,38 р<0,001

В группах 3 Дети с патологией нервной системы 4,5±0,78 3,4±0,82 9,75 р<0,001

детей с патологией 4 Дети с патологией почек и мочевыводящих путей 5,1±0,92 3,8±0,94 9,89 р<0,001

5 Дети с патологией желудочно-кишечного тракта 5,2±0,57 4,4±0,69 9,00 р<0,001

6 Дети с редко встречающимися заболеваниями 4,85±0,81 3,7±0,81 10 р<0,001

Отмечено, что противогриппозная вакцинация наиболее значимо влияет на заболеваемость и длительность течения ОРИ у часто болеющих детей и у детей с аллергическими заболеваниями Часто эти две патологии сочетаются, поэтому отдельно изучено влияние противогриппозной вакцинации на группу часто болеющих детей с аллергическими заболеваниями, в частности с бронхиальной астмой Обследовано 20 детей с установленным диагнозом Бронхиальная астма, в анамнезе которых отмечались частые ОРИ, провоцировавшие обострения астмы При анализе частоты ОРИ и обострений астмы за прошедший год было отмечено, что каждая острая респираторная инфекция вызывала обострение БА, их средние значения составили 8,05±0,82 (ежемесячно в осенне-зимне-весенний период) Дня оценки влияния противогриппозной вакцинации на течение БА нами учитывались такие показатели как частота и продолжительность острых респираторных инфекций, а также количество обострений астмы на фоне ОРИ за прошедший год

Таблица 9 Влияние противогриппозной вакцинации на заболеваемость часто болеющих

детей с бронхиальной астмой

Показатель исходные данные (за прошедший год) через 1 год после вакцинации

Частота ОРИ за год (эпизодов) 8,05±0,82 3,75±0,64*

Частота обострений БА на фоне ОРИ за год 8,05±0,82 2,9±0,55*

Длительность ОРИ (дни) 8,35±1,50 4,05±0,88*

*р<0,05 по сравнению с исходными показателями

У тех детей, которым проводилось оценка иммунологических показателей до и после терапии, было выявлено достоверное снижение уровня ^Е, уровня ИЛ 4, ИЛ 13, достоверное повышение уровня ИФН у, ИЛ 10, ИЛ 12 в сыворотке крови, по сравнению с исходными данными (до проводимой терапии) При этом не выявлено какого либо влияния вакцинопрофилактики на исследуемые показатели цитокинового статуса

Как видно из таблицы 9, за прошедший после вакцинации год, у пациентов данной группы отмечалось достоверное снижение частоты ОРИ более чем в 2 раза (р<0,05), частоты обострений БА в 2,8 раза (р<0,05) и снижение продолжительности ОРИ (р<0,05)

Необходимо подчеркнуть, что в течение года наблюдения у небольшого числа пациентов была пересмотрена степень тяжести заболевания Вследствие пересмотра степени тяжести заболевания произошли изменения и в противовоспалительной терапии Пациешы с легкой персистирующей астмой были переведены на базисную терапию кромонами, у других пациентов была снижена дозировка ингаляционных глюкокортикостероидов

Выводы.

1 Анализ состояния здоровья всех детей, обратившихся в Центр семейной вакцинопрофилактики по поводу противогриппозной вакцинации показал, что из года в год процент прививаемых от гриппа детей с хроническими болезнями и отклонениями в состоянии здоровья достоверно увеличивается (с 38,3% до 49,8%) Среди заболеваний, выявленных при обследовании, на первый план выступают аллергические (41,3%) Анализ распределения по возрасту как детей, так и взрослых показал, что выделенные группы риска - дети 6-24 месяцев (и пожилые люди старше 60 лет), составляют лишь 10,8% (и 11,6% соответственно) от всех прививаемых

2. Эпидемиологическая эффективность противогриппозной вакцинации, в отношение заболеваемости гриппом одинаково высока во всех группах детей Частота эпизодов ОРИ, в последующий за вакцинацией сезон достоверно уменьшается у часто болеющих детей на 38,5%, а у детей с аллергическими заболеваниями на 30,6% Отмечается уменьшение длительности течения ОРИ в группе здоровых детей - с 5,4±1,5 дней до 3,3±1,3 дней, в группе детей с патологией - с 6,1±1,87 дней до 4,5±1,58 дней Наиболее значительная разница наблюдается в группе детей с аллергическими заболеваниями - 53,4% (с 8,05±3,04 дней до 3,75±1,04 дней) Уменьшается число обострений бронхиальной астмы в последующий за вакцинацией сезон (в 2,8 раза)

3 При проведении семейной вакцинопрофилактики гриппа достигается максимальная защита малолетних детей и престарелых членов семьи от этой инфекции и ее осложнений

4 Выявлено отсутствие достоверных отличий в переносимости противогриппозной вакцинации у детей здоровых по сравнению с детьми, имеющими отклонения в состоянии здоровья. Не выявлено ни одного случая обострения хронического заболевания, связанного с вакцинацией от гриппа

5. Созданный алгоритм ведения детей, обратившихся для проведения вакцинации, позволяет дифференцировано подходить к вакцинации детей с хроническими болезнями и отклонениями в состоянии здоровья

Практические рекомендации.

1 Часто болеющих детей прививать от гриппа можно сразу после стихания острого процесса, начиная медикаментозную подготовку на фоне очередного заболевания ОРИ иммуномодулирующими местными (ИРС-19, имудон) и системными (Рибомунил, Бронхомунал) препаратами

2 Вакцинация детей с аллергическими заболеваниями проводится на фоне лечения основного заболевания Медикаментозная подготовка включает в себя антигистаминные препараты, препараты, нормализирующие функции ЖКТ; детям с бронхиальной астмой вакцинация проводится на фоне базисной терапии

3 Детям с фебрильными судорогами в анамнезе назначается одно из жаропонижающих средств через 3 часа после вакцинации и перед сном, детям с гипертензионно-гидроцефальным синдромом назначается диакарб; детям с афебрильным судорожным синдромом, в том числе с эпилепсией назначается противосудорожная терапия

4 Медикаментозная подготовка к вакцинации от гриппа детей с патологией почек и мочевыводящих путей и детей, получающих иммуносупрессивную и кортикостероидную терапию определяется преимущественно характером сопутствующей патологии и проводится на фоне лечения основного заболевания

5 Алгоритм ведения детей, обратившихся для проведения вакцинации, по которому работают врачи нашего Центра семейной вакцинопрофилактики, и который может быть использован для работы аналогичных Центров, представлен на рисунке 4

[ Осмотр врача - вакцинолога ,__,

По результатам осмотра - противопоказаний к вакцинации нет

_I

Вакцинация

Рис 4 Алгоритм действий врача-иммунолога (вакцинолога), проводящего иммунопрофилактику (вакцинацию)

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Л С Намазова, В К Таточенко, С Г Алексина, М Г Галицкая, 3 А Извольская, МВ. Федосееико, НИ. Вознесенская // Вакцинация против гриппа, пневмококковой, менингококковой и Н1Ь-инфекции часто болеющих детей Пособие для врачей М-2005,40с

2 Л С Намазова, В К Таточенко, С Г Алексина, М Г Галицкая, 3 А Извольская, А Г Ильин, В Н Садовникова, О .В Чумакова Вакцинация против гриппа детей с отклонениями в состоянии здоровья и хроническими болезнями II Педиатрическая фармакология 2006г. том 3 №5. с 48 - 59

3 Л.С Намазова, В К Таточенко, С Г Алексина, М Г. Галицкая, З.А Извольская, А Г Ильин, В Н Садовникова, О В Чумакова Вакцинация против гриппа детей с отклонениями в состоянии здоровья и хроническими болезнями // Педиатрическая фармакология 2006г томЗ №6 (продолжение), с 30 - 34

4 Л С Намазова, В К Таточенко, С Г. Алексина, М Г Галицкая, 3 А Извольская, Н И Вознесенская Вакцинация против гриппа детей с отклонениями в состоянии здоровья и хроническими болезнями // Пособие для врачей. М -2006.47с

5 Л С Намазова, В К Таточенко, С Г Алексина, М Г Галицкая, 3 А Извольская, Н И Вознесенская II Вакцинация против гриппа, пневмококковой, менингококковой и НЛ-инфекции часто болеющих детей // Педиатрическая фармакология. 2007г том 4, № 1, с 67 - 81.

Принято к исполнению 26/02/2007 Исполнено 26/02/2007

Заказ № 141 Тираж 50 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56 \vwvv аШогеГепй ги