Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Особенности эпидемиологии и профилактики пандемического гриппа в условиях мегаполиса

На правах рукописи

Запольских Анна Михайловна

Особенности

эпидемиологии и профилактики пандемического гриппа в условиях мегаполиса

14.02.02 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

8 АПР 2015

Москва-2015

005567048

005567048

Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении науки «Центральный научно исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор МИХЕЕВА Ирина Викторовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук БУРЦЕВА Елена Ивановна

заведующая лабораторией этиологии и эпидемиологии гриппа ФГБУ «Федеральный научно-исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф. Гамалеи» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Доктор медицинских наук КАРПОВА Людмила Серафимовна

заведующая лабораторией эпидемиологии гриппа и острых респираторных заболеваний ФГБУ «Научно-исследовательский институт гриппа» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация - Федеральное государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится düjQuS 2015 г. в ю- часов на заседании

диссертационного совета Д 208.114.01 в Федеральном бюджетном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (111123, Москва, Новогиреевская ул., д. За).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и на сайте института www.crie@pcr.ru.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Пандемии гриппа - одна из немногих эпидемиологических угроз, которые не теряют свою актуальность в течение столетий. Известны описания эпидемий «инфлюэнцы», распространившихся в Европе в 1173 и 1387 гг. [Киселев О.И., 2012]. Из новейшей истории гриппа следует упомянуть крайне тяжелую пандемию гриппа 1918 г. - «испанку», пандемию 1957 г. - «азиатского» и 1968 г. - «гонконгского» гриппа, вызванных субтипами вируса: A(H1N1), A(H2N2) и A(H3N2) [Карпухин Г.И., 2001; Киселев О.И., 2012].

На основании данных ретроспективного изучения трех пандемий гриппа в XX веке были установлены эпидемиологические отличия пандемии от сезонной эпидемии: начало эпидемического подъема в любой месяц года, поражение 2550% населения, преимущественно молодого возраста, статистически значимое повышение летальности и смертности [Карпухин Г.И., 1979; Кузнецов O.K., 2003; Гендон Ю.З., 2008].

Пандемия, вызванная вирусом A(HlNl)pdm09, - первая в XXI веке, которая была тщательно изучена как за рубежом [Dawood F., 2009; BrockwellStaats С., 2009; Fraser С., 2009; Chowell G., 2011], так и в Российской Федерации [Львов Д.К., 2009; Яцышина С.Б., 2009; Киселев, О.И., 2011]. Кроме того, в период последней пандемии мировое здравоохранение впервые располагало эффективными противовирусными препаратами, а также в максимально короткие сроки после идентификации пандемического штамма возбудителя получило современные средства специфической профилактики [Войцеховская Е.М., 2009; Колобухина Л.В., 2010]. Однако способность последней повлиять на выраженность пандемии не была известна.

Наиболее высокие уровни заболеваемости гриппом регистрируются в мегаполисах, где присутствуют практически все факторы риска распространения инфекций с аэрозольным механизмом передачи возбудителя: высокая плотность населения, концентрация социально-возрастных групп риска заболевания, интенсивная внешняя, маятниковая и внутригородская миграция, сложно организованная социально-экономическая система, требующая координации деятельности многих ведомств, структур и учреждений различных форм собственности при организации профилактических и противоэпидемических мероприятий [Карпова Л.С., 2004; Гаращенко М.В., 2007; Анготоева И.Б., 2013].

Все эти факторы в случае возникновения пандемии гриппа могут обусловить масштабный рост заболеваемости в кратчайшее время и существенно повлиять на эффективность проводимых мероприятий.

Под руководством Всемирной организации здравоохранения в мире были предприняты широкомасштабные меры противодействия пандемии, которые получили неоднозначную оценку [Haider N., 2010]. В рамках борьбы с угрозой пандемии в Российской Федерации правительством и органами власти на местах было обеспечено выполнение комплекса противоэпидемических мероприятий, общих для всех субъектов [Оншценко Г.Г., 2010]. Однако, учитывая особенности Москвы, эти меры нуждались в адаптации к условиям мегаполиса и

конкретизации в соответствии с текущей эпидемиологической ситуацией и наличием дополнительных ресурсов.

Несмотря на большое количество научных публикаций по проблеме пандемии гриппа 2009 года, в доступной литературе к началу нашего исследования мы не нашли результатов сравнительной оценки эпидемиологических характеристик «пандемического» и «сезонного» гриппа в условиях мегаполиса.

Цель исследования:

выявление эпидемиологических особенностей гриппа А(НШ1)р<1т09 и разработка рекомендаций по совершенствованию профилактических и противоэпидемических мероприятий при гриппе в условиях мегаполиса.

Задачи исследования:

1. Сравнить основные эпидемиологические характеристики «сезонного» и «пандемического» (на примере А(НШ1)рс1т09) гриппа в условиях мегаполиса.

2. Сравнить этиологическую структуру гриппа и ОРВИ в Москве в сезоны перед пандемией, во время и после пандемии.

3. Провести сравнительную клинико-эпидемиологическую оценку случаев «пандемического» и «сезонного» гриппа с летальным исходом в Москве.

4. Оценить систему мер по борьбе с «пандемическим» гриппом в условиях мегаполиса.

5. Разработать рекомендации по совершенствованию профилактических и противоэпидемических мероприятий при гриппе в условиях мегаполиса.

Научная новизна исследования:

- выявлены эпидемиологические особенности «пандемического» гриппа (на примере гриппа А(НШ1)рс1т09) в сравнении с «сезонным» гриппом;

- прослежена динамика эпидемиологических характеристик гриппа А(НШ1)рс1т09 в сезоны после пандемии и установлен факт постепенной утраты ими специфичных для «пандемического» гриппа особенностей и трансформации в обычные, свойственные «сезонному» гриппу характеристики;

- установлено, что ведущей причиной изменения эпидемиологических характеристик гриппа А(НШ1)рс1т09 являлось повышение уровня коллективного иммунитета населения к данному возбудителю вследствие широкого распространения последнего, а также проведения массовой иммунизации соответствующими вакцинами;

- на основе сравнительной клинико-эпидемиологической оценки случаев «пандемического» и «сезонного» гриппа с летальным исходом, определены дополнительные группы риска заболевания, тяжелого течения и летальных исходов гриппа, нуждающиеся в сезонной профилактической вакцинации.

Практическая значимость

Разработаны рекомендации по совершенствованию профилактических и противоэпидемических мероприятий при гриппе в условиях мегаполиса,

в том числе:

- предложена система мер по организации профилактической и противоэпидемической помощи населению мегаполиса в условиях пандемии и постпандемические сезоны;

- предложен комплекс мероприятий, направленных на предупреждение завоза «пандемического» гриппа в Москву;

разработан порядок организации и проведения комплекса противоэпидемических мероприятий в случае выявления больных с подозрением на заболевание гриппом А(НШ1)рёт09;

- расширен (за счет беременных женщин) и конкретизирован (в отношении лиц с хроническими соматическими заболеваниями) список групп риска, которые подлежат плановой профилактической вакцинации против гриппа;

- апробирована тактика проведения иммунизации против гриппа в сезон появления «пандемического» гриппа и обоснована целесообразность проведения иммунизации населения против «пандемического» гриппа в постпандемические сезоны;

- отработана тактика проведения массовых режимно-ограничительных мероприятий в учреждениях и на объектах города Москвы.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования использованы:

- при подготовке Санитарных правил СП 3.1.2.3117-13 «Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций»;

- при разработке приказов Управления Роспотребнадзора по городу Москве об организации мероприятий по профилактике гриппа и ОРВИ в эпидемических сезонах 2009-2010 гг. (от 01.09.2009 г. №116), 2010-2011 гг. (от 01.09.2010 г. №104) и 2011-2012 гг. (от 02.09.2011 г. №102);

- при подготовке ежегодных информационных писем Управления Роспотребнадзора по городу Москве в адрес Правительства Москвы, Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (далее Роспотребнадзора), Департамента здравоохранения города Москвы, в территориальные отделы Управления Роспотребнадзора по городу Москве в административных округах по итогам сезонов 2009-2010 гг., 2010-2011 гг. и 20112012 гг. и подготовке к следующим сезонам.

Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебно-педагогический процесс кафедры эпидемиологии и социальной гигиены Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО МГУПП Министерства образования и науки Российской Федерации.

Личный вклад автора

Автором лично в полном объеме были выполнены все эпидемиологические исследования: планирование, организация, систематизация первичных данных, анализ и статистическая обработка. В части, касающейся лабораторных исследований, автором проведена статистическая обработка и анализ полученных

результатов. Автором лично проведен клинико-эпидемиологический анализ исходов заболевания гриппом беременных, а также систематизированы данные о хронической патологии у лиц с летальным исходом гриппа. Автор в качестве ответственного специалиста отдела эпидемиологического надзора Управления Роспотребнадзора по городу Москве принимала непосредственное участие в осуществлении эпидемиологического надзора и контроля за гриппом и ОРВИ, в разработке управленческих решений и их реализации в мегаполисе.

Апробация диссертации

Основные положения выполненного исследования были опубликованы в материалах и/или доложены и обсуждены на:

- Международной конференции «Развитие научных исследований и надзор за инфекционными заболеваниями» (Санкт-Петербург, 18-20 мая 2010 г.);

Научно-практической школе-конференции молодых ученых и специалистов научно-исследовательских организаций Роспотребнадзора (г. Оболенск, Московская область, 2010 г.) — третье место в конкурсе устных докладов и конференции молодых ученых ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора (Москва, 2010 г.);

- Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинология-2010. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней» (Москва, 9-10 ноября 2010 г.);

- X Конгрессе детских инфекционистов России (Москва, 2011 г.);

- III Межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики» (Астрахань, 24-25 сентября 2012 г.);

- X съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации» (Москва, 12-13 апреля 2012 г.);

- III, IV и V Ежегодных Всероссийских Конгрессах по инфекционным болезням (Москва, 28-30 марта 2011 г., 26-28 марта 2012 г. и 25-27 марта 2013 г).

Публикации

По результатам диссертационного исследования опубликовано 16 работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 211 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, 3 приложений и списка литературы, включающего 87 отечественных и 83 зарубежных источника. Диссертационная работа иллюстрирована 14 таблицами и 95 рисунками.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

Диссертационное исследование проведено в рамках Отраслевой программы «Эпидемиология и микробиология» (п.1.4) на 2006-2010 гг. и в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора на 2010-2012 гг. в рамках комплексной темы «Совершенствование управления эпидемическим процессом методом иммунопрофилактики».

Исследование проведено в лаборатории иммунопрофилактики института. Эпидемиологические исследования выполнены на базе отдела эпидемиологического надзора Управления Роспотребнадзора по городу Москве (зав. отделом д.м.н. Лыткина И.Н.), серологические и молекулярно-генетические исследования выполнены на базе вирусологического отделения микробиологической лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» (зав. отделением Курибко С.Г.) - опорной базе Федерального центра по гриппу и острым респираторным вирусным инфекциям, клинико-эпидемиологические исследования проведены на базе ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница №1» Департамента здравоохранения города Москвы, далее ИКБ №1, (главный врач д.м.н. Малышев H.A.).

Таблица 1. Материалы и объемы проведенных исследований

Вид исследования Материалы исследования Объем исследования

Ретроспективный эпидемиол огичес кий анализ Форма Федерального государственного статистического наблюдения «Сведения об инфекционных заболеваниях» №1 (годовая) по Российской Федерации и г.Москве За 1992-2012 гг.(42 шт.)

Форма Федерального государственного статистического наблюдения «Сведения об инфекционных заболеваниях» №2 по Москве За 1992-2012 гг., ежемесячная (252 шт.)

Сведения АИС «Инфек» об официально регистрируемой заболеваемости гриппом и ОРВИ населения Москвы (помесячно и по возрастным группам) За 1995-2012 гг.

Сведения подсистемы «Грипп» в АИС «ОРУИБ» об официально регистрируемой еженедельной заболеваемости гриппом и ОРВИ населения Москвы в сравнении с расчетным пороговым уровнем За июль 2004-июнь 2012 гг. (8 эпидемических сезонов)

Форма Федерального государственного статистического наблюдения №23-06 «Сведения о вспышках инфекционных заболеваний» (годовая); Сведения подпрограммы «Очаги» в системе АИС «ОРУИБ» За 2008-2011 г. (4 года)

Форма Федерального государственного статистического наблюдения №5 «Сведения о профилактических прививках» по Москве За 1995 г.-2012 г. (18 шт.)

форма Федерального государственного статистического наблюдения №68 «Сведения о контингент ах детей и взрослых, дополнительно иммунизированных против гепатита В, полиомиелита, гриппа, краснухи и о движении вакцин для иммунизации» по Москве За 2007-2012 г. (6 шт.)

Приложение «Сведения о количестве привитых против гриппа и получивших курс неспецифической профилактики по группам риска» к ежегодным приказам Управления Роспотребнадзора по городу Москве «Об организации мероприятий по профилактике гриппа и ОРВИ в эпидсезоне» За 2008-2012 гг. (4 эпидемических сезона)

Кл инмкозлил ем ио логический анализ «Регистрационная карта инфекционного больного» в АИС «ОРУИБ» (летальный исход гриппа) За июль 2003 г. -июнь 2011 г., 144 шт.

«Регистрационная карта инфекционного больного» в АИС «ОРУИБ» (грипп беременных) За июль 2009 г. -июнь 2011 г., 248 шт.

Донесения организационно-методического отдела по инфекционным заболеваниям Департамента здравоохранения города Москвы о летальных исходах гриппа За июль 2009 г. -июнь 2011 г.,103 шт.

Электронная статистическая карта выбывшего из стационара (больные с диагнозом грипп, госпитализированные в ИКБ №1) За июль 2008 г. -июнь 2011 г., 5748 шт., в том числе 1 107 карт беременных

Электронная статистическая карта выбывшего из стационара (новорожденные от беременных, госпитализированных в ИКБ №1 с диагнозом грипп) За июль 2008 г. -июнь 2011 г., 77 шт.

Анализ результатов серологических исследований Результаты исследований по оценке напряженности противогриппозного иммунитета населения г. Москвы по приказу Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 31.03.2005 г. №337 (РТГА) 1 670 сывороток

Результаты диагностических исследований сывороток крови больных с признаками гриппа и ОРВИ (РТГА) Парные сыворотки от 1 138 больных

Анализ результатов вирусологических исследований Результаты исследований мазков отделяемого слизистой носоглотки больных с признаками гриппа и ОРВИ (РИФ) 6 011 проб

Результаты исследований мазков отделяемого слизистой носоглотки больных с признаками гриппа и ОРВИ (рОТ-ГЩР) 5 315 проб

Анализ нормативно-методических документов, регламентирующих проведение профилактической и противоэпидемическ ой работы Санитарно-эпидемиологические правила (3); Постановление правительства Москвы (1 ); Протоколы заседаний и решения СПК (3 ); Приказы (11 ), постановления (б ), предписания (2 шт.), информационные письма (37) Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей, Управления Роспотребнадзора по городу Москве, Департамента здравоохранения города Москвы За 2008-2012 гг.

Методы эпидемиологических исследований

В работе использован эпидемиологический метод исследования с применением комплекса методических подходов [Черкасский Б.Л., 2001]. В рамках эпидемиологического наблюдения использовали описательно-оценочный и аналитический приемы.

Для сравнительной оценки основных эпидемиологических характеристик сезонного и пандемического гриппа в условиях мегаполиса проведен ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости этой инфекцией в Российской Федерации в целом и в Москве (за период 1992-2012 гг.) (табл.1). Изучены многолетняя динамика заболеваемости гриппом и ОРВИ, летальность и смертность от гриппа, определены многолетняя и внутригодовая цикличность, уровни госпитализации, вспышечная заболеваемость в организованных коллективах. Исследование возрастной, половой и социальной структуры заболевших гриппом проведено не только на основе данных официальной статистики, но и по результатам углубленного анализа сведений о больных, госпитализированных в профильный инфекционный стационар — ИКБ№1.

В ходе исследования изучены результаты оперативного эпидемиологического анализа за 4 эпидемические сезона (с 2008-2009 гг. по 2011-2012 гг.), в том числе данные о еженедельной заболеваемости гриппом и ОРВИ в сравнении с расчетными пороговыми уровнями, этиологической структуре гриппа и ОРВИ, вспышечной заболеваемости. Расчетные эпидемические пороги заболеваемости гриппом и ОРВИ были установлены в соответствии с методическими рекомендациями МР 3.1.2.0005-10 «Методика расчета эпидемических порогов по гриппу и острым респираторным вирусным инфекциям по субъектам Российской Федерации».

В рамках диссертационного исследования выполнен ретроспективный клинико-эпидемиологический анализ сведений о случаях заболевания гриппом с летальным исходом, а также случаях заболевания гриппом беременных и новорожденных (табл.1).

С целью выявления особенностей борьбы с пандемией гриппа в мегаполисе изучена нормативно-методическая база по организации профилактических и противоэпидемических мероприятий в Москве на протяжении 4 последовательных сезонов, начиная с сезона 2008-2009 гг. (табл.1). Оценку эффективности комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий проводили путем сопоставления количественных характеристик эпидемического процесса гриппа до и после внедрения соответствующих мер, а также сравнения с аналогичными средними показателями по Российской Федерации.

Лабораторные методы исследований

С целью оценки этиологической структуры гриппа и ОРВИ, а также коллективного иммунитета населения столицы к вирусам гриппа были изучены результаты лабораторных исследований, проведенных в вирусологическом отделении микробиологической лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве» и его филиалах в Центральном и Северном административных округах Москвы.

Для идентификации возбудителя гриппа или ОРВИ в 2008-2012 гт. проводили исследование мазков отделяемого слизистой носоглотки больных в реакции иммунофлюоресценции (РИФ), а с 2009 года использовали также метод ОТ-ПЦР в режиме реального времени (рОТ-ПЦР). В межэпидемический период (кроме зимних месяцев) осуществлялось исследование мазков от не менее 2 больных из каждого из 10 административных округов города, в период эпидемического подъема заболеваемости (декабрь-февраль) - от не менее 3-х больных из одной взрослой и одной детской поликлиники каждого округа. В период пандемии гриппа А(НШ1)рс1т09 количество проведенных исследований многократно возросло, основным методом диагностики стала рОТ-ПЦР. Суммарно за весь изучаемый период методами РИФ и рОТ-ПЦР исследованы пробы от 7 440 больных.

В 2008-2011 гт. в Москве с диагностической целью в реакции торможения гемагглютинации (РТГА) исследовали парные сыворотки крови больных с

признаками гриппа и ОРВИ. В межэпидемический период в городе исследовали не менее 3 пар сывороток крови от больных из каждого административного округа, в период эпидемического подъема - не более 10 пар сывороток.

Дифференциальная лабораторная диагностика проводилась по следующему спектру актуальных возбудителей гриппа и ОРВИ: грипп A(H3N2), A(H5N1) A(H1N1), A(HlNl)pdm09 (с 2009 года), грипп В, парагрипп 1, 2 и 3 типов аденовирус, РС-вирус.

Изучение напряженности коллективного иммунитета населени осуществлялось по результатам тестирования в РТГА донорских сывороток Серологические исследования проводили дважды в год: в пред-постэпидемические периоды (октябрь и апрель месяцы), исследовали не мене 250 донорских сывороток в месяц. Сыворотки доноров тестировали на антитела эпидемически актуальным вирусам и потенциально возможным возбудителя предстоящей пандемии: грипп A(HlNl)pdm09 (с октября 2009 года), A (H2N2) А(Н5), A(H1N1), A(H3N2) и грипп В.

Лабораторные исследования проводились в соответствии с общепринятым утвержденными схемами, по методикам, рекомендованным для опорных ба Федерального центра по гриппу и острым респираторным вирусным инфекциям, использованием наборов реагентов, зарегистрированных и разрешенных применению на территории Российской Федерации.

Статистические методы Статистическая обработка результатов проводилась с использовании методов параметрической статистики с определением стандартной ошибки (ш) Достоверность различий сравниваемых средних величин оценивали с помощью t критерия Стьюдента. Разность результатов считали статистически значимой пр р<0,05. С помощью корреляционного анализа изучали эффективное! ограничительных мероприятий, влияние вакцинопрофилактики гриппа н уровень заболеваемости и смертности населения. В работе использовал! электронные таблицы Microsoft Exel для Windows, графическая обработк материалов проведена с применением того же редактора. Использовалис электронные базы данных (табл.1). Подготовка текста к печати проведена помощью текстового редактора Microsoft Word 2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Эпидемиологические характеристики «сезонного» и «пандемического» гриппа (на примере A(HlNl)pdm09) в условиях мегаполиса

В ходе выполнения первой задачи диссертационного исследования был установлено, что заболеваемость гриппом и ОРВИ в Москве превышала такову] в Российской Федерации на 20-50%, несмотря на синхронность эпидемически подъемов. Заболеваемость гриппом в столице также характеризовалас циклическими изменениями с большей амплитудой колебаний (рис.1). Эт обусловлено особенностями мегаполиса, в котором с легкостью реализуете аэрозольный механизм передачи возбудителя инфекции.

I

I

I

Рис. 1. Заболеваемость гриппом населения Москвы и Российской Федерации

в 1992-2012 гг.

С 2004 по 2012 гг. наблюдалась достоверная тенденция снижения заболеваемости гриппом в Москве (р<0,05). Однако в 2009 г. был зарегистрирован достоверный рост показателей (темп прироста 2009/2008 составил для гриппа

+43,1%).

При углубленном исследовании эпидемического процесса гриппа в период с 2008-2009 по 2011-2012 гг. выявлены отличия характеристик гриппа, вызванного штаммом А(Н 1NI )рс1т09, по сравнению с «сезонным» гриппом (табл.2). Регистрировался значительно более высокий уровень заболеваемости. Показатель летальности вырос в 8,6 раза, смертности - в 26 раз.

Характерной особенностью динамики заболеваемости в эпидемический сезон 2009-2010 гг., был выраженный осенний подъем, в отличие от весеннего в другие эпидсезоны. В возрастной структуре заболеваемости детей отмечен «сдвиг» с возрастной группы 3-6 лет на 7-14 лет, а среди взрослых наблюдалось статистически значимое увеличение доли заболевших в возрасте 18-31 год и снижение доли лиц 65 лет и старше. В 1,4 раза возрос уровень госпитализации за счет более тяжелого течения заболевания у взрослых (отмечен рост показателя госпитализации взрослых в ноябре 2009 г. в 2,7 раза, в феврале 2011 г. - в 2,0 раза) и частоты гриппа, осложненного пневмонией (до 20,3% госпитализированных).

Установлено, что вирус гриппа А(НШ1)рс1т09, впервые появившись в популяции жителей мегаполиса в сезоне 2009-2010 гг., в последующих сезонах продолжил циркулировать, постепенно приобретая характеристики «сезонного» гриппа:

- в сезоне 2010-2011 гг. подъем заболеваемости зарегистрирован в типичное для «сезонного» гриппа время года (максимум заболеваемости в феврале); в структуре заболеваемости детского населения первое ранговое место, как и при «сезонном» гриппе, заняли дети 3-6 лет. При этом заболеваемость гриппом и ОРВИ сохранилась на эпидемическом уровне, остался повышенным уровень госпитализации, не изменились показатели летальности и смертности от гриппа,

• РФ Москва -Полиномиальном (РФ) -Полиномиалымя (Москп.1)

достигла максимума вовлеченность в эпидемический процесс взрослого населения;

Таблица 2. Некоторые эпидемиологические характеристики заболеваемости гриппом и ОРВИ в 4-х последовательных сезонах распространения «сезонного» и _«пандемического»грнппа в Москве_

Показатели Эпидемический сезон

2008-2009 гг. 2009-2010 гг. 2010-2011 гг. 2011-2012 гг.

Удельный вес (%) переболевших гриппом и ОРВИ ереди совокупного населения Москвы в месяцы пиковой заболеваемости 3,9 февраль 2009) 5,1 (ноябрь 2009) 4,7 (февраль 2011) 3,4 (февраль 2012)

Удельный вес переболевших гриппом и ОРВИ в месяц пиковой заболеваемости от числа всех заболевших гриппом и ОРВИ в соответствующий сезон (%) 15,7 февраль 2009) 18,3 (ноябрь 2009) 17,7 (февраль 2011) 13,5 (февраль 2012)

Превышение порогового уровня заболеваемости гриппом и ОРВИ совокупного населения Москвы (%) Не зарегистрировано 111,8 ;44 неделя 2009) 74,2 (6 неделя 2011) 3,3 (16 неделя 2012)

Возрастная фуппа в которой зарегистрировано максимальное превышение порогового уровня заболеваемости гриппом и ОРВИ (%) 3-6 лет на 71,1% 7-14 лет на 336,2% 15 лети старше на 114.5% 3-6 лет на 22,9%

- в сезоне 2011-2012 гг. зарегистрировано незначительное превышение расчетных эпидемических порогов заболеваемости гриппом и ОРВИ за счет детского населения. Показатели заболеваемости и госпитализации не имели статистически достоверных отличий от аналогичных в годы распространения «сезонного» гриппа.

Сравнительная этиологическая характеристика гриппа и ОРВИ в сезоны распространения «сезонного» и «пандемического» гриппа A(HlNl)pdm09 в Москве

Для решения второй задачи исследования проанализированы результаты лабораторного мониторинга гриппа и ОРВИ в Москве в эпидемические сезоны с 2004-2005 гг. по 2011-2012 гг. В течение 5 эпидемических сезонов (с 2004-2005 гг. по 2008-2009 гг.) этиологическая структура, как гриппа, так и ОРВИ была однородной. Доля случаев ОРВИ с идентифицированным возбудителем составляла в разные сезоны от 29,5% до 47,1%. Спектр определяемых возбудителей включал: вирусы парагриппа I, II и III типов (долевое участие от 13,8% до 20,7%); PC-вирус - от 4,5% до 15,6%; аденовирусы - от 9,3% до 13,5%. Удельный вес вирусов гриппа не превышал 3,1-8,3%. Этиологическая структура гриппа была представлена вирусами A(H1N1), A(H3N2) и В.

С появлением в 2009-2010 гт. вируса гриппа A(HINl)pdm09 доля вирусов гриппа среди выявленных возбудителей ОРВИ возросла до 17,4%, в том числе только на вирус гриппа A(HlNl)pdm09 пришлось 15,4%. Эпидемический подъем заболеваемости в ноябре 2009 г. был вызван вирусом A(HlNl)pdm09 - его удельный вес в этиологической структуре гриппа достиг 98,4%.

В следующем сезоне 2010-2011 гт. удельный вес вируса гриппа A(HlNl)pdm09 в общей этиологической структуре гриппа и ОРВИ составил 9,2%,

в то время как на вирус гриппа В пришлось 1,8%, а вирусы гриппа A(H1N1) и A(H3N2) обнаружены не были. Таким образом, установлена определяющая этиологическая роль вируса гриппа A(HlNl)pdm09 в период эпидемического подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ осенью 2009 года и зимой 2011 г., как среди детей до 14 лет, так и среди взрослых.

После двух сезонов доминирования в сезоне 2011-2012 гг. вирус гриппа A(HlNl)pdm09 перестал играть значимую роль в этиологии гриппа и ОРВИ, и был обнаружен у 0,1% обследованных.

Результаты изучения иммунострукгуры населения Москвы к возбудителям гриппа совпадают с данными об этиологической структуре этой инфекции: к началу эпидемии гриппа A(HlNl)pdm09 в октябре 2009 г. среди обследованных лиц не было иммунных к данному возбудителю. За два сезона эпидемической заболеваемости гриппом A(HlNl)pdm09 и два цикла вакцинации удельный вес серопозитивных к данному вирусу лиц возрос в конце сезона 2009-2010 гг. до 10% от числа обследованных, а к концу сезона 2010-2011 гг. вырос в 3,2 раза и достиг 28,9%.

В сезоне 2011-2012 гг. среди обследованных выявлено 20,7% лиц, защищенных от этого возбудителя. В начале и в конце сезона доля серопозитивных к вирусу гриппа A(HlNl)pdm09 не изменилась, несмотря на почти полное отсутствие положительных находок данного вируса у больных гриппом и ОРВИ. Этот факт можно объяснить проведением кампании массовой вакцинации населения «пандемическими» вакцинами. Данный вывод подтверждается достоверным снижением доли серопозитивных к вирусу гриппа A(H1N1) лиц в сезоне 2010-2011 гт. в условиях отсутствия циркуляции вируса гриппа A(H1N1) и исключения его из состава противогриппозных вакцин в сезоне 2010-2011 гг.

Результаты исследований многих авторов свидетельствуют о том, что вирус «пандемического» гриппа A(HlNl)pdm09 в период широкой циркуляции не претерпел изменения ни генетических, ни антигашых свойств [Яцышина, С.Б., 2009; Коновалова Н.И., 2010; Киселев О.И., 2011; Агафонов А.П., 2011]. Следовательно, выявленная трансформация эпидемиологических характеристик «пандемического» гриппа была обусловлена лишь повышением уровня коллективного (популяционного) иммунитета населения мегаполиса к данному возбудителю за счет привитых и переболевших.

Сравнительная клинико-эпидемиологическая оценка случаев «пандемического» и «сезонного» гриппа с летальным исходом в Москве

В рамках решения третьей задачи исследования проведен сравнительный анализ данных о 41 случае летального исхода «сезонного» гриппа (в т.ч. 23 ребенка и 18 взрослых) в 2003-2011 гг. и 103 летальных случаях гриппа A(HlNl)pdm09 (в т.ч. 2 детей и 101 взрослый). Все случаи гриппа с летальным исходом были подтверждены лабораторно. Среди умерших ни от «сезонного», ни от «пандемического» гриппа не было лиц, привитых соответствующими вакцинами.

Установлено, что летальные исходы «сезонного» гриппа регистрировали с одинаковой частотой у детей и взрослых. Существенных отличий клинического течения летальных случаев «пандемического» гриппа по сравнению с «сезонным» у детей не было.

Выявлены достоверные различия в возрастной структуре гриппа «сезонного» и А(НШ1)рс1т09 с летальным исходом у взрослых:

- молодые взрослые в возрасте 32-53 года достоверно чаще умирали от гриппа А(НШ1)р<1т09: в структуре умерших их удельный вес составил 53,5±5%, тогда как при «сезонном» гриппе на их долю пришлось только 16,7±8,7% (р<0,05);

- в структуре умерших от «сезонного» гриппа взрослых наибольший удельный вес приходился на возрастную группу 18-31 год (44,4±11,7%) и 65 лет и старше (27,8±10,5%) - суммарно 72,2±10,5%. Достоверно меньше (р<0,05) была доля лиц этих возрастных групп среди умерших от «пандемического» гриппа: в возрасте 18-31 года - 17,8±3,8%, 65 лет и старше - 5,0±2,2%), суммарно на обе возрастные группы - 22,8±4,2%.

У большинства умерших от гриппа А(НЩ1)рс1т09 заболевание прогрессировало с возникновением в короткие сроки тяжелого поражения дыхательной системы, которое в 98% случаев было связано с развитием пневмонии с тотальным (33,0%) или субтотальным (14,4%) поражением легких. При «сезонном» гриппе не отмечено субтотальное или тотальное поражение легких в случае летального исхода, а у 38,9% (т=±11,4%) умерших пневмония не зарегистрирована.

Летальный исход гриппа А(НШ1)рс1т09 в 96,8% случаев наблюдали у лиц, имеющих сопутствующую хроническую патологию, в 63,8% случаев - при сочетании двух и более хронических заболеваний. В то же время у исходно практически здоровых лиц регистрировали летальные случаи заболевания как «сезонным», так и «пандемическим» гриппом.

Наиболее часто летальный исход имел место на фоне болезней эндокринной системы (81,4% умерших), в особенности, ожирения различной степени выраженности (62,9% умерших). На втором месте - хроническая алкогольная интоксикация, болезни печени и сердечно-сосудистая патология, которые встречались с частотой 28,9%, 22,7% и 21,6%, соответственно. Перечисленные патологические состояния можно отнести к факторам риска тяжелого течения гриппа и неблагоприятного исхода этой инфекции.

Структура фоновой патологии у лиц, умерших от «сезонного» или «пандемического» гриппа, была сходной, однако при изучении летальных исходов гриппа А(НШ1)р<1т09 впервые выявлен такой фактор риска, как беременность. Доля беременных среди умерших от гриппа А(Н1Ш)рс1т09 в эпидсезон 2009-2010 гг. в Москве составила 9,5±2,16%, в то время как в сезоне 2008-2009 гг. случаев смерти от гриппа беременных не было (р<0,05). У беременных чаще регистрировали в качестве осложнения гриппа пневмонию (18,6±0,31% против 5,9±0,84% при «сезонном» гриппе, р<0,05) и неблагоприятные исходы беременности, в том числе самопроизвольное

прерывание беременности, преждевременные роды и показания для срочного кесарева сечения. Эти особенности заболевания беременных «пандемическим» гриппом сохранились и в последующем эпидемическом сезоне, однако приобрели менее выражетгый характер. Тяжесть заболевания беременных гриппом, вызванным вирусом А(НШ1)р<1т09, возрастала с увеличением срока гестации. Осложнение гриппа А(НШ1)рс1т09 в виде пневмонии у беременных в III триместре беременности наблюдали в 17,9% случаев, достоверно чаще, чем во II (9,7%) и I (3,2%) триместрах.

Таким образом, с появлением нового пандемического штамма вируса гриппа А(НШ1)р(1т09 возрос риск тяжелого течения гриппозной инфекции, возникновения серьезных осложнений (в т.ч. угрожающих развитию плода) и летальных исходов среди беременных женщин, в связи с чем возникла необходимость разработки тактики профилактики гриппа в этой группе населения.

Результаты комплексной оценки мероприятий по противодействию пандемии гриппа в мегаполисе

При выполнении четвертой задачи исследования проведена оценка эффективности системы мер по противодействию пандемии гриппа А(НШ1)рс1т09 в Москве.

На протяжении 4 последовательных эпидемических сезонов заболеваемости гриппом и ОРВИ, начиная с 2008-2009 гг., проведен анализ организации в столице профилактических и противоэпидемических мероприятий, которые осуществлялись по следующим основным направлениям: предупреждение завоза возбудителя гриппа в Москву; применение режимно-ограничительных мероприятий; реализация кампании по вакцинации против гриппа; неспецифическая профилактика гриппа; усиление санитарно-противоэпидемического режима; информационно-образовательная деятельность.

Профилактика гриппа в Москве, как и в России в целом, была организована в соответствии с СП 3.1.2.1319-03 «Профилактика гриппа» и другими руководящими документами Роспотребнадзора, а также рекомендациями ВОЗ. Однако специфические условия мегаполиса, где каждый из 10 административных округов сравним по количеству проживающего населения с небольшой европейской страной, требовали адаптации регламентированных мер и реализации системного подхода к их организации для того, чтобы в многомиллиошюм городе обеспечить оперативность принятия управленческих решений. На рис. 2 представлена организационная структура управления профилактической и противоэпидемической работой в период подготовки к пандемии и ее развития. Отличительные особешюсти данных мер от ежегодно проводимых в преддверии сезонного подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ мероприятий показаны на рис. 3.

Мэр Москвы

1>

Главный государственный санитарный врач Москвы

Санитарно-противоэпидемическая комиссия

Департаменты, Комитеты и др. структуры в составе СПК:

1. Департамент здравоохранения

2. Главное управление МЧС России по городу Москве

3. Департамент образования

4. Департамент экономической политики и развития

5. Комитета по телекоммуникациям и средствам массовой информации

6. Департамент социальной защиты населения

7. Комитет ветеринарии

8. Департамент финансов

9. Департамента поддержки и развития малого предпринимательства

10. Департамента жилищно-коммунального хозяйства и благоустройства

11. Департамента природопользования и охраны окружающей среды

12. Департамент семейной и молодежной политики

13. Департамент культуры

14. Комитет общественных связей

15. Департамента потребительского рынка и услуг

16. Департамента транспорта и связи

17. Комитет рекламы, информации и оформления города

18. Главное управление внутренних дел

19. Московский городской фонд обязательного медицинского страхования

20. ГУЛ «Московский метрополитен»

21. Префектуры административных округов

22. Управление Федеральной службы исполнения наказаний

Департаменты, Комитеты и др. структуры, ие вошедшие в состав СПК, но привлеченные к реализации Решений СПК:

1. Департамент физической культуры и спорта

2. Департамент труда и занятости

3. Департамент науки и промышленности

4. Московский городской центр дезинфекции

5. Департамент продовольственных ресурсов

6. Объединение административно-технических инспекций

7. МГУП «Мосводоканал»

8. ТУ Россельхознадзора по городу Москве и Московской области

Оперативный штаб по

предупреждению заболеваемости гриппом А(НШ1)р<1т09

Управление Рослотребнадзор а по городу Москве:

• отдел -

эпидемиологичес эпидемиолог

кого надзора ический

• отдел надзора за отдел;

особо-опасными -

инфекциями; микробиолог

- отдел ЧС и ическая

мобилизационной лаборатория;

подготовки; - отдел

- отдел организации

организации мероприятий

надзора за ГО и в

питанием условиях ЧС

населения

Рис. 2. Структура управления и организации профилактических и противоэпидемических мероприятий по борьбе с пандемией

гриппа А(НШ1)рат09 в Москве в 2009 г.

Осуществление мероприятии по санитарно-карантннному контролю в пунктах пропуска через государственную границу за пассажирами и членами экипажей

• Запрет на выезд в эндемичные но гриппу страны организованных групп детей

• Запрет на допуск в образовательные учреждения воспитанников, учащих« (студентов) и сотрудников, прибывших из-за рубежа последние 10 дней

• Разработка алгоритмов, инструкций, порядка действий при выявлении больного или по недопущению заноса гриппа

• Внедрение быстрых методов лабораторной диагностики (рОТ-ПЦР). открытие дополнительных лабораторий в сети здравоохранения., оснащение лечебной сети средствами экспресс-диагностики гриппа (ИХА).

• Разработка дополнений к подсистеме «Регистрационная карта инфекционного больного» в АИС «ОРУИБ», введение полицевого учета заболевших пандемическим гриппом, внедрение эпидемиологического расследования каждого случая гриппа с лабораторным подтверждением I

^условиях спорадической заболеваемости.

Широкое применение средств неспецифической профилактики гриппа и ОРВИ в качестве экстренной профилактики в очаге инфекции

• Расширение перечня объектов, где проводилось обеззараживание воздуха и поверхностен в помещениях с использованием ультрафиолетовых облучателей рециркуляторного (закрытого) амальгамного типа

• Применение индивидуальных средств защиты (маски, респираторы, перчатки и др.)

• Усиление государственного санитарно-эпидемиологического надзора, в особенности на объектах негосударственного сектора экономики

• Использование всех видов СМИ и форм работы с населением и профессиональным сообществом

• Обеспечение населения достоверной, основанной на научных данных информацией о новом заболевании

■ Подготовка медицинских кадров: терапевтическая, инфекционная, лабораторная служба

■ Гигиеническое обучение работников служб и ведомств, вовлеченных в борьбу с пандемией

Предупреждение

завоза и распространения гриппа

Применение режимно-ограничигельных мероприятий

Вакцинопрофилактика гриппа —1~= Неспецифическая профилактика гриппа

Усиление санитарно-противоэпидемического режима

Информационно-образовательная деятельность

• Единовременное приостановление учебно-воспитательного процесса в общеобразовательных учреждениях города на 7 дней

• Приостановление учебно-воспитательного процесса в отдельных группах/классах /потоках, факультетах сроком на 7 дней при уровне заболеваемости гриппом 20% и выше решением руководителя учреждения с целью повышения оперативности введения карантина

• Введение ограничительных мероприятий во всех организациях и на объектах города, в т.ч. ограничение проведения культурно-массовых мероприятий

Проведение прививок «сезонными» вакцинами против гриппа до появления «пандемических» вакцин

• Подготовка ресурсов для проведения двух этапов вакцинации против гриппа в один сезон

• Включение в перечень групп риска, подлежащих «сезонной» вакцинации против гриппа беременных во II и III триместрах

• Включение в перечень хронической патологии, при которой рекомендована вакцинация против пандемического гриппа, болезней эндокринной системы, в т.ч. ожирения, хронических болезней печени, в том числе алкогольной

• Обязательная вакцинация «традиционных» групп риска, в т.ч. лиц 60 лет и старте

Вакцинация молодежи, в особенности, в профессиональных группах риска

Рис. 3. Дополнительные профилактические и противоэпидемические мероприятия, проводимые в период пандемии

Особое значение в условиях пандемии имели меры, направленные на предупреждение завоза возбудителя «пандемического» гриппа в Москву и его распространения, в первую очередь - санитарно-карантинный контроль в пунктах пропуска через государственную границу в аэропортах. Впервые была внедрена термометрия пассажиров и членов экипажей воздушных судов с использованием тепловизоров, позволяющих повысить оперативность осмотра. 40% от объема всех санитарно-карантинных мероприятий в аэропортах городов РФ проведено в аэропортах Москвы.

Были приняты меры по ограничению детского туризма в страны, неблагополучные по «пандемическому» гриппу. Внедрены современные методы быстрой диагностики гриппа и ОРВИ (рОТ-ПЦР) в сети здравоохранения. Непрофильные стационары и поликлиники оснащены средствами экспресс-диагностики (ИХА). Разработан порядок организации и проведения в Москве комплекса противоэпидемических мероприятий в случае выявления больных с подозрением на заболевание гриппом A(HlNl)pdm09.

Введен автоматизированный полицевой учет заболеваний «пандемическим» гриппом и в условиях спорадической заболеваемости внедрено эпидемиологическое расследование каждого лабораторно подтвержденного случая заболевания гриппом A(HlNl)pdm09.

Таким образом, в Москве впервые был разработан и реализован усовершенствованный комплекс мероприятий, направленных на предупреждение завоза «пандемического» гриппа в мегаполис.

Еще одним направлением работы было введение массовых режимно-ограпичительных мероприятий среди школьников во время пандемии и постпандемические сезоны. Установлена эффективность данной меры по сдерживанию распространения гриппа и ОРВИ как среди детей 7-14 лет, так и среди остальных возрастных групп населения: выявлена прямая сильная корреляционная связь между еженедельной заболеваемостью школьников и других возрастных групп населения столицы: коэффициент корреляции (г) для взрослых 15 лет и старше - не ниже 0,7, для детей 3-6 лет - не ниже 0,8, детей 0-2 лет - не ниже 0,6 в 4 анализируемых сезонах. Результатом продления школьных каникул в сезон 2009-2010 гг. стало снижение заболеваемости гриппом и ОРВИ в 5,8 раз, в постпандемическом сезоне массовое закрытие школ позволило снизить заболеваемость в 1,6 раза. Кроме того, была повышена оперативность введения ограничительных мероприятий - при уровне заболеваемости гриппом и ОРВИ выше 30% «карантин» вводился в отдельных классах/школах по решению руководителя учреждения, а не главного государственного санитарного врача столицы. Это позволило сдерживать заболеваемость ниже расчетного порогового уровня до конца сезона. Во время пандемии в Москве также впервые эффективно применялись ограничительные мероприятия в ВУЗах.

При анализе степени влияния вакцинопрофилактики на эпидемический процесс гриппа в мегаполисе на протяжении 15 сезонов (с 1997-1998 до 20112012 гт.) была выявлена обратная средней силы корреляционная связь между охватом профилактическими прививками против гриппа и заболеваемостью (г =

-0,72) и смертностью (г=-0,72) от этой инфекции (рис. 4). Таким образом, показано, что увеличение охвата вакцинацией против гриппа групп риска приводит к снижению заболеваемости и смертности от этой инфекции. Для увеличения охвата прививками против гриппа в Москве ежегодно привлекаются дополнительные средства: 22% всех лиц, привитых в России не за счет федерального бюджета, были вакцинированы в столице.

6000,0

5000,0 -4000,0

3000,0 -

2000,0 -1000,0 -0,0 -

4775,2

25,1 24,9 25,6 25,4

0,2 0,4

30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 - 5,0 0,0

& # # ¿Г гсРЛ ^

Охват профилактическими прививками против гриппа (в % от совокупного населения)

——Заболеваемость гриппом (на 100000 совокупного населения)

Рис. 4. Заболеваемость гриппом и охват профилактическими прививками против гриппа совокупного населения Москвы в сезонах с 1997-1998 гг. по 2011-2012 гг.

В Москве впервые в течение одного сезона после реализации кампании вакцинации против «сезонного» гриппа проведены прививки против «пандемического» гриппа. В ходе исследования подтверждена необходимость проведения иммунизации против «пандемического» гриппа в постпандемические сезоны, так как удалось продемонстрировать доминирующую роль вируса А(НШ1)рс1т09 в этиологической структуре гриппа в постпандемический сезон и определяющее влияние популяционного иммунитета на эпидемиологические характеристики гриппа (рис.5).

Даля Л(Н1М)рёт09 в этиологической структуре

грнипа-15,4% Переболело: 2% населения

Доля Л(Н1М)рёш09 в этиологической структуре

гриппа- 9,2% Переболело: 1 "/»населения

Доля Л(Н1М)рс1т09 в этиологической структуре гриппа- 0,1% Персболсло:0,01 % населения

октябрь 2009 г. апрель 2010 г. октябрь 2010 г. апрель 2011 г. октябрь 2011 г. апрель 2012 г.

Рис. 5. Доля серопозипгивных к вирусу гриппа А(Н1 N1 )рс1т09 лиц среди здоровых доноров в Москве в сезоны 2009-2010, 2010-2011 и 2011-2012 гг.

Показано, что в условиях пандемии неспецифическая профилактика направлена, главным образом, на экстренную профилактику вторичных случаев гриппа в очаге инфекции: в сезоне 2009-2010 гг. 99,4% всех использованных средств пришлось на противовирусные химиопрепараты, интерфероны и быстро действующие индукторы эндогенного интерферона.

Особенности информационно-образовательной деятельности в период подготовки и борьбы с пандемией заключаются в следующем: первоочередное внимание должно быть уделено максимальному охвату населения и профессионального медицинского сообщества достоверной, основанной на научных фактах, информацией о «пандемическом» гриппе и мерах его профилактики.

_ На основе сравнения проявлений эпидемического процесса «пандемического» гриппа в Москве с соответствующими данными по России, опубликованными в отечественных источниках [Онищенко Г.Г., 2010; Карпова Л.С. и Бурцева Е.И., 2012], установлено, что в результате реализации комплекса мер по противодействию пандемии гриппа в столице:

- эпидемический подъем заболеваемости гриппом начался на 43-й неделе года, через 22 недели после выявления первого случая, в то время как на Дальнем Востоке подъем заболеваемости начался на 39-й неделе года, через 9 недель после выявления первого случая заболевания;

- эпидемический порог заболеваемости среди школьников был превышен позже на 2 недели, чем в среднем по России (на 42-й неделе года против 39-40-й неделе по Российской Федерации);

- расчетный пороговый уровень заболеваемости был превышен на «пиковой» неделе в 2,1 раза, в то время как в 31 субъекте Российской Федерации превышение составило 5 и более раз, а в 30 субъектах — от 2 до 4 раз;

- средняя длительность эпидемического неблагополучия по гриппу составила 5 недель, что меньше по сравнению со средним показателем по России - 6,8 недели;

- продолжительность эпидемического подъема заболеваемости в различных возрастных группах населения была меньше, чем в среднем по России: среди взрослых - 4 недели (в среднем по РФ - 6,7 недель), среди школьников 7-14 лет -6 недель (по РФ - 6,7 недели), среди детей 3-6 лет — 3 недели (по РФ - 5 недель), среди детей 0-2 года - 3 недели (по РФ - 4,4 недели).

Таким образом, удалось продемонстрировать эффективность реализованного в Москве комплекса профилактических и противоэпидемических мер, которые позволили отсрочить начало, снизить интенсивность и уменьшить длительность подъема заболеваемости гриппом как среди населения мегаполиса в целом, так и в отдельных возрастных группах, по сравнению с аналогичными средними показателями по Российской Федерации.

ВЫВОДЫ

1. Выявлены эпидемиологические особенности «пандемического» гриппа (на примере вызванного штаммом А(НШ1)рс1т09) в сравнении с «сезонным» гриппом: значительно более высокий уровень заболеваемости, летальности и смертности, ранний (осенний) эпидемический подъем заболеваемости, изменение возрастной структуры заболевших за счет увеличения доли подростков и взрослых молодого трудоспособного возраста при снижении доли лиц в возрасте 65 лет и старше.

2. Определено, что вирус гриппа А(НШ1)рс1т09 доминировал в этиологической структуре гриппа в Москве в течение двух эпидемических сезонов (в 2009-2010 гг. — 98,4% всех выявленных возбудителей гриппа, в следующем сезоне 2010-2011 гг. - 90,4%), а в сезоне 2011-2012 гг. он был обнаружен лишь у 0,1% обследованных больных.

3. Установлено, что в постпандемическом сезоне, несмотря на широкую распространенность вируса А(НШ1)р(1т09, эпидемический процесс гриппа утратил специфичные для «пандемического» гриппа особенности и его характеристики трансформировались в свойственные «сезонному» гриппу.

4. Вследствие широкого распространения вируса гриппа А(Н1Ш)рс1т09 и проведения массовой иммунизации пандемическими вакцинами изменилась иммуноструктура населения мегаполиса к данному возбудителю: доля выявленных при выборочных серологических обследованиях серопозитивных лиц возросла от 0 в октябре 2009 года до 28,9% к концу эпидемического сезона 20102011 года.

5. Определены дополнительные группы риска заболевания, тяжелого течения и летальных исходов гриппа, нуждающиеся в сезонной профилактической вакцинации: беременные женщины, лица с хронической патологией эндокринной системы, в особенности с ожирением различной степени выраженности, с хронической алкогольной интоксикацией, хроническими болезнями печени и почек, а так же сердечно-сосудистой патологией.

6. Установлено, что в период эпидемических подъемов заболеваемости гриппом А(Н1Ш)рс1т09 по сравнению с «сезонным» гриппом наблюдалась повышенная заболеваемость и летальность среди беременных женщин, у которых чаще регистрировали в качестве осложнения пневмонию и неблагоприятные исходы беременности (самопроизвольное прерывание беременности, преждевременные роды и показания для срочного кесарева сечения).

7. Доказано, что увеличение охвата сезонной вакцинацией против гриппа как всего населения мегаполиса, так и отдельных групп риска приводит к снижению заболеваемости и смертности от этой инфекции.

8. Продемонстрировано, что массовые режимно-ограничительные мероприятия среди школьников - эффективное средство сдерживания эпидемического распространения гриппа и ОРВИ не только среди детей в возрасте 7-14 лет, но и среди остальных возрастных групп населения.

9. С учетом социально-экономических особенностей мегаполиса предложена эффективная система мер по организации профилактической и

противоэпидемической помощи населению в условиях пандемии гриппа и постпандемические сезоны. Реализация комплекса мер по противодействию пандемии позволила отсрочить начало, снизить интенсивность и уменьшить длительность подъема заболеваемости гриппом как среди населения мегаполиса в целом, так и в отдельных возрастных группах, по сравнению с аналогичными средними показателями по Российской Федерации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В перечень групп риска, подлежащих плановой профилактической вакцинации против гриппа необходимо включить: беременных женщин; лиц с хронической патологией эндокринной системы, в особенности с ожирением различной степени выраженности; лиц с хронической сердечно-сосудистой патологией; лиц с хронической алкогольной интоксикацией; лиц с хроническими болезнями печени и почек.

2. В условиях угрозы распространения пандемии гриппа, вызванной новым вирусом, до получения «пандемической» вакцины целесообразно продолжать практику проведения ежегодной кампании вакцинации против гриппа «сезонными» вакцинами, не содержащими антиген «нового» вируса.

3. Массовую иммунизацию против «пандемического» гриппа необходимо начинать сразу после получения соответствующих вакцин вне зависимости от уровня заболеваемости гриппом и ОРВИ.

4. В состав «сезонных» вакцин в постпандемический период следует включать антигены «пандемического» вируса гриппа.

5. Руководителям образовательных учреждений в сезонные подъемы заболеваемости гриппом и ОРВИ следует рекомендовать самостоятельно вводить режимно-ограничительные мероприятия при превышении порогового уровня заболеваемости (20% списочного состава учащихся).

6. Необходимо широкое внедрение простых и надежных методов лабораторной диагностики гриппа (рОТ-ПЦР), оснащение лечебной сети средствами экспресс-диагностики гриппа (ИХА) с целью максимальной реализации принципа «диагностики у постели больного».

7. В комплекс мероприятий по санитарно-карантинному контролю в пунктах пропуска через государственную границу в аэропортах следует включить измерение температуры тела пассажиров и членов экипажей воздушных судов.

8. В рамках подготовки к пандемии необходимо ограничить допуск в образовательные учреждения воспитанников, учащихся (студентов) и сотрудников, прибывших из стран, неблагополучных по «пандемическому» гриппу, организовать медицинское наблюдение за такими лицами в течение 10 дней с момента прибытия.

9. Внедрить полицевой учет заболевших «пандемическим» гриппом и проводить эпидемиологическое расследование каждого случая лабораторно подтвержденного гриппа в период спорадической заболеваемости.

10. Использовать в практике разработанный алгоритм действий при выявлении больного, подозрительного на заболевание «пандемическим» гриппом.

11. В систему организации профилактической и противоэпидемической помощи населению мегаполиса в условиях пандемии и постпандемические сезоны необходимо включать мероприятия по следующим направлениям: предупреждение завоза возбудителя гриппа; применение режимно-ограничительных мероприятий; реализация кампании по вакцинации против гриппа; неспецифическая профилактика гриппа; усиление санитарно-противоэпидемического режима; информационно-образовательная деятельность.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Запольских, A.M. Эпидемиологические особенности пандемического гриппа A(H1N1)09 в мегаполисе / A.M. Запольских, И.Н. Лыткина, И.В. Михеева // Материалы Международной конференции «Развитие научных исследований и надзор за инфекционными заболеваниями» (Санкт-Петербург, 18-20 мая 2010 г.) -С. 60.

2. Запольских, A.M. Эпидемиологические особенности пандемического гриппа A(H1N1)09 в условиях мегаполиса / A.M. Запольских, И.В. Михеева, И.Н. Лыткина // Материалы конференции «Современные технологии обеспечения биологической безопасности» (Оболенск, 25-27 мая 2010 г.) - С. 355-357

3. Селькова, Е.П. Применение Арбидола в комплексе с другими противогриппозными средствами / Е.П. Селькова, Н.В. Гудова, A.M. Запольских, И.Н. Лыткина, Т.В. Кондратьева // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2010. - № 17. - С. 21-24.

4. Запольских, A.M. Специфическая профилактика гриппа в эпидемический сезон 2009-2010 гг. в городе Москве / A.M. Запольских, И.Н. Лыткина, И.В. Михеева // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинология-2010. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней» (Москва, 9-10 ноября2010 г.)-С. 48.

5. Запольских, A.M. Эпидемиологическая характеристика гриппа A(H1N1)09 в эпидемических сезонах 2009-2010 гг. и 2010-2011 гг. / A.M. Запольских, И.Н. Лыткина, И.В. Михеева, М.В. Базарова // Материалы III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва, 2830 марта 2011 г.) - Т.9, Прил.№1. - С. 135.

6. Булгакова, В.А. Вакцинация против гриппа детей с аллергическими заболеваниями: клинико-иммунологическая оценка эффективности безопасности / В.А. Булгакова, И.И. Балаболкии, A.M. Запольских, О.Ф. Лукина и др. // Детские инфекции. - 2011. - Т.10, №4. - С. 39-43.

7. Лыткина, И.Н. Итоги эпидемического сезона 2009-2010 гг. по заболеваемости гриппом и ОРВИ в городе Москве, организация противоэпидемических и профилактических мероприятий / И.Н. Лыткина, A.M. Запольских, И.В. Михеева // Информационный бюллетень «Вакцинация». -2011.-С. 25-28.

8. Лыткина, И.Н. Вакцинопрофилактика гриппа - осознанная необходимость / И.Н. Лыткина, A.M. Запольских, H.H. Филатов, И.В. Михеева // Информационный бюллетень «Вакцинация». - 2011. - Т.1, №2. - С. 31.

9. Селькова, Е.П. Изучение клииико-эпидемиологической эффективности гомеопатического препарата при гриппе и ОРВИ / Е.П. Селькова, A.C. Лапицкая, A.C. Оганесян, И.М. Федорова, Т.К. Лопатина, А.П. Топтыгина, T.A. Гренкова, Н.В. Гудова, И.Н. Лыткина, A.M. Запольских // Инфекционные болезни. - 2012. - Т.10, № 3. - С. 83-89.

10. Запольских, A.M. Клинико-эпидемиологическая характеристика острых респираторных вирусных инфекций и гриппа в эпидемических сезонах 20082009 гг., 2009-2010 гг., 2010-2011 гг. / A.M. Запольских, И.Н. Лыткина, И.В. Михеева, M.B. Базарова // Инфекционные болезни. - 2012,Т.10, Приложение 1. Материалы IV Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва, 26-28 марта 2012 г.) - С. 147.

11. Запольских, A.M. Эпидемиологическая характеристика гриппа и ОРВИ в эпидемических сезонах 2008-2012 гг. / Лыткина И.Н., Михеева И.В., Базарова М.В. // Материалы Ш Межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики» (Астрахань, 24-25 сентября 2012 г.) / Под ред. В.И.Покровского, Х.М. Галимзянова // ГБОУ ВПО АГМА. - 2012. - С.76-77.

12. Запольских, A.M. Оценка безопасности и эффективности субъединичной вакцины против гриппа у взрослых 60 лет и старше/ Запольских A.M. , Лыткина И.Н., Афонина Н.М., Михеева И.В.// Инфекционные болезни. - 2013,Т.1, Приложение 1. Материалы V Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва, 25-27 марта 2013 г.) - С. 155-156.

13. Запольских, А.М. Клинико-эпидемиологическая характеристика гриппа A(HlNl)pdm у беременных / A.M. Запольских, И.Н. Лыткина, И.В. Михеева, H.A. Малышев, М.В. Базарова, А.Г. Серобян // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2014. - № 1. - С. 66-73.

14. Лыткина, И.Н. Оценка эффективности вакцинопрофилактики гриппа в г. Москве / И.Н. Лыткина, A.M. Запольских, H.H. Филатов, И.В. Михеева // Информационный бюллетень «Вакцинация». - 2011. - Т. 1 ,№63. - С. 7-10.

15. Запольских, A.M. Эпидемиологическая характеристика гриппа и ОРВИ в эпидемических сезонах 2008-2009 гг., 2009-2010 гг., 2010-2011 гт. / A.M. Запольских, И.Н. Лыткина, И.В. Михеева, М.В. Базарова // Материалы X съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации» (Москва, 12-13 апреля 2012 г.). - 2012. - Т.2, №1-2. - С. 396.

16. Запольских, A.M. Клинико-эпидемиологическая характеристика гриппа A/HINI/Калифорния у беременных// Сборник научных трудов к 50-летию Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии Роспотребнадзора. - М.: Династия, 2013. - С. 75-81.

Подписано в печать 30.03.2015 г. Бумага офсетная. Печать цифровая. Формат А4/2. Усл. печ. л.1. Заказ № 283. Тираж 100 экз. Типография «КОПИЦЕНТР» 119234, г. Москва, Ломоносовский пр-т, д.20 Тел. 8(495)213-88-17 \vww.autoreferat 1 ,гц