Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Вакцинация детей с туберкулезной инфекцией

На правах рукописи

ДРОЗДЕНКО Тамара Сергеевна

ВАКЦИНАЦИЯ ДЕТЕЙ С ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.09 - инфекционные болезни 14.01.16 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005567963

2 9 АПР 2015

Санкт-Петербург - 2015

005567963

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении научно-исследовательском институте детских инфекций Федерального медико-биологического агентства России

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор ХАРИТ Сусанна Михайловна доктор медицинских наук профессор ДОВГАЛЮК Ирина Федоровна

Официальные оппоненты:

АФАНАСЬЕВА Ольга Ивановна - доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт гриппа» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ведущий научный сотрудник клинического отделения респираторных вирусных инфекций у детей.

АКСЕНОВА Валентина Александровна - доктор медицинских наук профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель отдела туберкулеза у детей и подростков НИИ фтизиопупьмонологии, главный внештатный фтизиопедиатр МЗ РФ.

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится июня 2015 г. в 10.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 на базе Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны России (адрес сайта: www.vmeda.org) Автореферат разослан <\5>" 15 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Необходимость защиты от управляемых инфекций детей больных туберкулезом была признана давно, однако, в связи с отсутствием достаточного фактического материала, показывающего переносимость и эффективность введения различных вакцин детям с туберкулезной инфекцией, а также вследствие несогласованности мнений фтизиатров и специалистов по иммунопрофилактике и неточности формулировок в нормативных документах, на практике их не вакцинируют [Костинов М.П., 2006; Таточенко В.К., 2002].

В Российской Федерации сохраняется неблагополучная эпидемиологическая ситуация по заболеваемости туберкулезом, и число детей с туберкулезной инфекцией в популяции увеличивается. Ежегодно активным туберкулезом заболевает около 5,5 тысяч детей, более 500 000 детей и подростков состоят на учете в группах риска противотуберкулезных учреждений [Шилова М.В., 2012; Нечаева О.Б., 2013]. При возникновении неблагоприятной эпидемической ситуации по контролируемым инфекциям больные туберкулезом, особенно в закрытых коллективах (санатории, больницы), создают «группу риска» по заболеванию ими, а также по обострению основного заболевания, при этом эффект от проводимой химиотерапии значительно снижается.

Доказано усугубляющее действие кори на течение туберкулеза, наслоение коклюша, пневмококковой и других инфекций способствует утяжелению течения туберкулезной инфекции [Таточенко В.К., 2002; Al-Saadi А.К., 2011, Lee С.Н., 2008].

Отсутствие своевременной вакцинации и ревакцинации приводит не только к отсутствию индивидуальной защиты от управляемых инфекций, но и к снижению коллективного иммунитета [Харит С.М., 2014].Существует мнение, что туберкулезная инфекция протекает на фоне вторичного иммунодефицита [Довгалюк И.Ф., 1993; Хаитов P.M., 2006], поэтому возникает вопрос об эффективности и безопасности иммунизации этой группы детей.

В литературе нет сведений о способах вакцинации детей, заболевших туберкулезом. Кроме того, появление новых вакцин (против пневмококковой инфекции, ветряной оспы и др.) поддерживает интерес к вопросу о допустимости проведения прививок детям с различными проявлениями туберкулезной инфекции.

Степень разработанности темы исследования

В Российской Федерации отсутствуют рекомендации по вакцинации детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции, фактически детей не прививают до снятия с диспансерного учета, им оформляют медицинские отводы из-за боязни обострения основного заболевания.

Международный подход к иммунизации туберкулезных больных заключается в том, что дети с любыми проявлениями туберкулеза могут быть привиты, но при этом не менее 2-х недель должны получать

противотуберкулезную терапию [Plotkin S.A., 2008, Centers for Disease Control and Prevention (CDC): General recommendations on immunization, 2010].

Отечественными исследователями были проведены работы по иммунизации неживыми вакцинами детей, инфицированных МБТ, но не больных туберкулезом [Костинов М.П., Магаршак О.О., 2004]. Введение пневмококковой полисахаридной и противогриппозной вакцин одновременно с назначением противотуберкулезных средств детям, инфицированным микобактериями туберкулеза, расценивается как профилактическое лечение [Аксенова В.А., 2002]. Однако, нет рекомендаций по иммунизации как неживыми, так и живыми вакцинами детей с другими проявлениями туберкулезной инфекции.

Цель исследования

Изучить клинико-иммунологическую безопасность и эффективность иммунизации неживыми (против дифтерии, пневмококковой инфекции) и живыми (против кори, эпидемического паротита) вакцинами детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции.

Задачи исследования

1.Провести анализ исходного уровня антител к дифтерии, кори, эпидемическому паротиту у детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции, ранее привитых против указанных заболеваний.

2.Изучить клинико-иммунологическую безопасность иммунизации неживыми вакцинами против дифтерии, пневмококковой инфекции и живыми вакцинами против кори и эпидемического паротита.

З.Оценить эффективность вакцинации против дифтерии, кори, эпидемического паротита и пневмококковой инфекции.

4.Научно обосновать алгоритм вакцинопрофилактики управляемых инфекций у детей в зависимости от проявлений туберкулезной инфекции.

Научная новизна исследования

Установлено, что дети с туберкулезной инфекцией, ранее привитые, не имеют защитный титр антител к дифтерии в 21%, к кори в 36,8%, к эпидемическому паротиту в 30,7%. На утрату специфических антител вне зависимости от проявлений туберкулезной инфекции, оказывает влияние срок вакцинации. Через пять и более лет после прививки процент детей с незащитным титром антител к дифтерии увеличивается в 4,8 раз, к кори в 3,3 раза, к эпидемическому паротиту в 2,3 раза по сравнению с детьми, срок вакцинации у которых менее 5 лет. При локализованных проявлениях туберкулезной инфекции наличие коревых и паротитных антител зависит также от числа проведенных ранее прививок. Дети без возрастной ревакцинации не имеют защитного уровня антител к кори в 2 раза чаще, к эпидемическому паротиту в 1,5 раза чаще, чем дети, имеющие ревакцинацию.

Показано, что при иммунизации неживыми и живыми вакцинами гладкое течение поствакцинального периода наблюдается у 92- 94% привитых детей.

Доказано, что к 45 дню после иммунизации определяются защитные титры антител к дифтерии, кори, эпидемическому паротиту.

Выявлено, что иммунизация детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции как неживыми, так и живыми вакцинами оказывает неспецифическое иммуномодулирующее действие - увеличение числа СБ 16+ клеток, обеспечивающих ответ на внутриклеточную инфекцию, после иммунизации против пневмококковой инфекции частота острых респираторных инфекций снижается в 2,1-2,5 раза.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Установлено, что детям с туберкулезной инфекцией необходимо проводить своевременную ревакцинацию против дифтерии, кори, эпидемического паротита, так как удлинение интервалов и отсутствие ревакцинации приводит к увеличению числа детей, незащищенных против соответствующих инфекций.

Показано, что динамика иммунологических показателей при использовании живых и неживых вакцин сходна, что может быть связано с общими механизмами формирования иммунного ответа вне зависимости от типа вакцин.

Доказана безопасность вакцинации детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции как неживыми, так и живыми вакцинами.

Научно обоснован алгоритм вакцинопрофилакгики управляемых инфекций, включающий организационные, клинические, лабораторные принципы, позволяющий безопасно и эффективно проводить иммунизацию у детей в зависимости от проявлений туберкулезной инфекции.

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне обсервационного сравнительного исследования с использованием клинических, лабораторных, аналитических и статистических методов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Исходный уровень специфических дифтерийных, коревых, паротитных антител зависит от срока проведенной прививки. Вне зависимости от проявлений туберкулезной инфекции через пять и более лет после прививки число детей с незащитным титром антител к дифтерии, кори, эпидемическому паротиту увеличивается. При локализованных проявлениях уровень коревых и паротитных антител зависит и от числа проведенных ранее прививок: дети без возрастной ревакцинации не имеют защитных титров специфических антител к кори в 2 раза чаще, к эпидемическому паротиту в 1,5 раза чаще, чем дети, имеющие ревакцинацию.

2. Неосложненное течение поствакцинального периода при иммунизации неживыми и живыми вакцинами наблюдается у 92-94% детей и бессимптомное течение у 78-93%. Увеличение числа СБ16+клеток в поствакцинальном периоде является неспецифическим позитивным эффектом иммунизации.

3. Защитные титры антител к дифтерии, кори, эпидемическому паротиту определяются к 45 дню после прививки у всех детей. Иммунизация против пневмококковой инфекции (ППВ23) снижает частоту острых респираторных инфекций в 2,1-2,5 раза.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований определяется анализом репрезентативных выборок обследованных пациентов, достаточным объемом выполненных наблюдений с использованием современных адекватных разноплановых методов исследования. Примененные статистические методы адекватны поставленным задачам, а сформулированные положения, выводы и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из анализа полученных данных.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Мннобрнауки России, а также в материалах научно-практических конференций. Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на II Конгрессе Национальной Ассоциации фтизиатров (Санкт-Петербург, 2013), VI Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2014), научно-практической конференции ФГБУ НИИДИ ФМБА России (Санкт-Петербург, 2012). Получен патент РФ № 2444373 «Способ вакцинопрофилактики управляемых инфекций у детей с локальными формами первичного туберкулеза», публикация 10.03.2012. Материалы диссертационной работы опубликованы в книге «Вакцинопрофилактика. Лекций для практических врачей», СПб, 2012,285с.

Личное участие автора в получении результатов

Автором сформулированы цели и задачи исследования, определена методология проведения комплексного научного исследования по проблеме вакцинации детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции, выполнен сбор, анализ, статистическая обработка результатов исследования, сделаны выводы. Автор осуществлял клинико-диагностический мониторинг привитых (отбор на вакцинацию, иммунизация и наблюдение), отработал алгоритм проведения прививок детям с различными проявлениями туберкулезной инфекции.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения,, обзора литературы, характеристики материалов и методов, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 8 рисунками. Список литературы включает 161 источник, из них 126 отечественных и 48 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проведено обследование 118 детей в возрасте 3-14 лет с различными проявлениями туберкулезной инфекции. В соответствии с диагнозом пациенты

были разделены на две группы: 1-ая группа - дети, инфицированные МБТ с различной степенью выраженности специфической сенсибилизации к туберкулину - 70 человек. 2-ая группа - дети с локальными формами первичного туберкулеза легких, стадия обратного развития - 48человек. В 1-ой группе 42(60%) мальчика и 28 (40%) девочек, во 2-ой группе - 24(50%) мальчика и 24девочки (50%). Средний возраст детей в 1-ой группе составлял в 8,1±3,4 лет, во 2-ой группе - 10,8±2,7лет. У всех пациентов изучен прививочный анамнез, определены антитела к дифтерии, кори, эпидемическому паротиту.

Дети с незащитными и низкими титрами антител привиты:

- 30 детей против кори и паротита, в 1-ой группе - 17 человек и во 2-ой группе - 13. У 13 пациентов использовали отечественную живую паротитно-коревую дивакцину (Микроген, Россия), у 17 детей - Приорикс - вакцину против кори, паротита и краснухи живую аттенуированную (Глаксо Смит Кляйн, Бельгия);

- 37 детей против дифтерии (18 пациентов в 1-ой группе, 17- во 2-ой группе) привиты анатоксином дифтерийно-столбнячным очищенным с уменьшенным содержанием антигенов адсорбированным на гидроксиде алюминия (АДС-М, Микроген, Россия).

Против пневмококковой инфекции вакцинированы 35 детей (в 1-ой группе - 24 ребенка, во 2-ой группе - 11 детей). Для иммунизации использовали пневмококковую полисахаридную вакцину Пневмо23 (Санофи, Франция).

Детям из 1-ой группы прививки проводили как на фоне превентивной химиотерапии, так и без специфического лечения (в зависимости от назначений фтизиатра). При вакцинации детей с туберкулезом (2-ая группа) прививки проводили при следующих условиях: основной курс терапии проведен 4 и более месяцев (фаза продолжения терапии); положительная клинико-лабораторная и рентгенологическая динамика туберкулезного процесса (уменьшение проявлений интоксикационного синдрома, улучшение рентгенологической картины, снижение активности туберкулеза, определяемое по динамике биопроб (реакция Манту, Диаскин-тест) и серологических реакций к антигенам микобактерии туберкулеза). В качестве серологических показателей, подтверждающих низкую активность туберкулезной инфекции, использовали значения в РИГА не более 1:4, в реакции потребления комплемента - не более 12, в реакции гемолиза - не более 5 условных единиц, в ИФА - не более 0,2 ME/мл. Серологические реакции проводили в лаборатории НИИ фтизиопульмонологии (зав. лабораторией Якунова O.A.).

Поствакцинальный период оценивали как гладкий или осложненный. Гладким считали при отсутствии обострения основного процесса или наслоения интеркуррентного заболевания в течение месяца после иммунизации.

Лабораторное обследование проведено до прививки, на 14 и 45 дни и включало: фенотипирование лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD20+, CD25+,CD95+) на цитометре Backton Dickenson FACSCalibur (USA); определение функциональной активности лимфоцитов в РБТЛ с ФГА; уровня цитокинов TNF-a, IL-ip, IL-6, INF-y, Ig E в сыворотке крови методом иммуннофлюористентного анализа с использованием коммерческих ИФА тест систем производства ООО «Цитокин» (СПб); концентрации Ig А, М, G турбодиаметрическим методом с набором реагентов фирмы «SENTINEL» (Италия), общего пула ЦИК методом преципитации полиэтиленглюколем (ПЭГ) с 3,5% раствором ПЭГ "Sigma"; определение дифтерийных антител стандартным методом в РПГА с дифтерийным эритроцитарным диагностикумом. Защитным уровнем противодифтерийных антител в РИГА считали титр не менее 1/40 (СП 3.1.2.1108-02, Профилактика дифтерии) Титры 1/20 и ниже считали не защитными и нулевыми, 1/40 - 1/80- низкими защитными титрами, 1/160 - 1/320 и 1/1640 - 1/3280 - средними и высокими соответственно. Коревые и паротитные антитела определяли методом ИФА на тест-системах фирмы «Вектор - Бест» (Новосибирск), полученные данные пересчитывали в log2. Низким уровнем антител считали 2,32-4,321og2, средним - 5,32-7,321og2, высоким > 8,321og2. Исследования осуществляли в ФГБУ НИИДИ ФМБА России совместно с сотрудниками отдела вирусологии и молекулярно-биологических методов диагностики (руководитель д.б.н. Мурина Е.А, бактериологической лаборатории (руководитель отдела -профессор, д.м.н. Кветная А.С.) и отдела клинической лабораторной диагностики (руководитель отдела д.б.н. Алексеева Л.А.). Всего проведено 5804 лабораторных анализов.

Статистический анализ полученных результатов проведен с использованием программы Statistica Stat Soft, версия 8 for Windows. Проводился расчет средних величин методами описательной статистики. Данные представлены в виде медианы (Me) и доверительного интервала (95% CI), среднегеометрической величины с ошибкой среднего. Для сравнения групп применялись непараметрические (критерии Манна - Уитни, Колмогорова-Смирнова, Вилкоксона). Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ исходного уровня антител к дифтерии, кори, эпидемическому паротиту и оценка исходных иммунологических показателей.

Изучение данных о предыдущих прививках показало, что до постановки на учет к фтизиатру 92-97% детей вакцинировались в соответствии с возрастным графиком. В дальнейшем, в связи с оформлением медицинских отводов от прививок из-за туберкулезной инфекции, ревакцинацию АДС-М в декретированные сроки (в 7 лет, 14 лет) не получили 49% (43/87) пациентов, в 6 лет своевременную ревакцинацию против кори и эпидемического паротита -

41% (44/108).

Выявлено, что у 21% детей, ранее привитых, нет защитных титров антител к дифтерии. Напряженность противодифтерийного иммунитета изменялась в зависимости от числа проведенных ревакцинаций. В 1-ой группе, процент детей с незащитными и минимальными титрами антител при наличии третьей RV был в 2,5 раза меньше (10,3% - 3/29), чем среди детей, получивших только вторую возрастную ревакцинацию АДС-М (25,9% - 7/27), (р>0,05). СГТ соответственно при 3RV- 7,321og2 (4,32-9,321og2), при 2RV-5,321og2 (2,32-7,321og2), р=0,02. Аналогичная картина наблюдалась и во 2-ой группе. При наличии 3RV не защищено было 22,6% (7/31), при 2RV - 30,8% детей (4/13), (р>0,05). Средняя величина титров у получивших 3RV - 5,32 log2 (3,32-8,32 log2), при 2RV-3,321og2 (2,32-5,321og2), р=0,03.

Вне зависимости от проявлений туберкулезной инфекции на сохранность защитных титров AT к дифтерии влияла давность последнего введения анатоксина. Через пять и более лет после прививки процент детей с незащитным титром AT увеличивался в 4,8 раз (8,3% и 40,0% соответственно, р<0,002). В 1-ой группе при сроке последней прививки менее 5 лет дифтерийные антитела имели 92,7% (38/41) детей, через 5 и более лет после ревакцинации 53,3% (8/15) детей, -/2=11,б р<0,005. Во 2-ой группе при сроке менее 5 лет защитные титры AT имели 89,5% (17/19 детей), при увеличении давности противодифтерийный иммунитет сохранили только 64,0% (16/25 детей), %2=3,85, р<0,05. В обеих группах также снижался СГТ: при сроке менее 5 лет в обеих группах - 7,321og2 (6,32-9,32 log2), при ревакцинации более 5 лет -3,321og2 (2,32-3,32 log2) в 1-ой группе, 3,321og2 (2,32-4,32 log2) во 2-ой группе, р<0,05.

При изучении коревых и паротитных антител было отмечено, что у 36,8% всех обследованных детей нет антител к кори, и у 30,7%. к эпидемическому паротиту. Во 2-ой группе у детей без ревакцинации отсутствовали коревые AT в 2 раза чаще, чем при ее наличии (60% и 30,3%), х^З.80, р<0,05; паротитные AT отсутствовали у 53,4% и 36,4% соответственно, р>0,05. В 1-ой группе такой зависимости не было ни для коревых (37,1% и 35,5% серонегативных), ни для паротитных AT (22,9% и 22,6%). Доля серонегативных к паротиту среди детей, не получивших ревакцинацию, был выше во 2-ой группе -53,3% (8\15), чем в 1-ой группе- 22,9% (8\35), х2=4,48, р<0,05, что может быть обусловлено иммунологическими изменениями у детей с туберкулезом, большим подавлением клеточного звена. При увеличении срока последнего введения вакцины процент серонегативных к кори и паротиту закономерно возрастал в обеих группах: к кори в 1-ой группе с 18,4% (7/38) до 57,1% (16/28), р<0,005, и с 12,5% (2/16) до 53,1% (17/32) соответственно во 2-ой группе (р<0,01); утрата антител к паротиту была менее выражена, но также зависела от давности: в 1-ой группе -18,4% (7/38) и 28,6% (8/28), во 2-ой группе - 18,7% (3/16) и 53,1% (17/32) соответственно, р<0,01. Таким образом, как само заболевание туберкулезом, так и длительная специфическая терапия могут привести к подавлению функции клеточного иммунитета, в том числе к уменьшению числа

В-клеток памяти, которые за счет гомеостатической реактивации должны длительно поддерживать антителообразование после прививки.

Изучение иммунного статуса перед вакцинацией выявило изменения у детей с туберкулезом, как младшей, так и в старшей возрастной группах. Во 2-ой группе у детей младшего возраста ниже абсолютное число СБЗ+лимфоцитов - 1,75х109/л(08- 1,9x1 О/л), по сравнению с 1-ой группой - 2,15х109/л (1,7-2,3 х10/л), р<0,05, т.е. заболевание туберкулезом ассоциировано с подавлением Т-клеточного звена. При этом, увеличено относительное число клеток, несущих маркер апоптоза СБ95+ - 26% (20-30%), в 1-ой группе - 15% (14-23%), р<0,05, что характерно для заболевания, а не инфицирования МБТ. Об этом же свидетельствует и уменьшение СБ4+/СБ8+ в группе детей с туберкулезом (в возрасте 7-14 лет) - 1,37(1,19-1,47), по сравнению с 1-ой группой - 1,5(1,21-2,01), р<0,05. Этот показатель отражает снижение количества СБ4+ клеток, определяющих специфический ответ на внутриклеточную инфекцию, к которой относится туберкулез.

У детей старше 7 лет в обеих группах отмечалась тенденция к лейкопении и снижению общего количества лимфоцитов и их субпопуляции по сравнению с возрастной нормой, видимо, за счет большей длительности воздействия туберкулезной инфекции. Вне зависимости от возраста во 2-ой группе статистически значимо (р<0,05) ниже относительное и абсолютное число лимфоцитов, а также абсолютное количество СБЗ+ и СБ20+ клеток. В обеих группах отмечался высокий уровень цитокинов 1Ь-1 и ГП^Т-у по сравнению с нормой. Высокий уровень интерферона -у в сыворотке крови, характерен для туберкулезного процесса. Повышенная продукция 1Ь-1 описана при раннем инфицировании МБТ, туберкулезе, а также при различных бактериальных инфекциях, респираторном дистресс-синдроме. Выявленные особенности не противоречат данным литературы и подтверждают преобладание изменений в Т-клеточном звене, ответственном за противотуберкулезную защиту. Тем не менее, изменения в иммунограмме и цитокиновом профиле не указывают на наличие существенной супрессии какого-либо звена иммунитета и не являются противопоказанием к введению неживых и живых вакцин.

Характеристика вакцинального процесса после иммунизации против дифтерии АДС-М-вакциной.

Общие реакции после ревакцинации АДС-М препаратом не наблюдали ни у одного ребенка. Местные нормальные вакцинальные реакции отмечались у 8 из 37 привитых (21,6%), в 1-ой группе у 2-х из 11 детей (18,2%), во 2-ой группе у 6 из 26 (23,1%). На частоту развития местных реакций влияло число ревакцинаций: у 5,6% получивших 2 11У АДС-М (1/18 ) и у 36,8% (7/19) после ЗКУ, р<0,03. Осложненное течение ПВП в виде наслоения интеркуррентных инфекций отмечено у 3-х детей (8,1%). В 1-ой группе заболело 2 человека (18,1%), во 2-ой группе один ребенок (3,9%.). Частота развития интеркуррентных инфекций была не больше, чем для детей с другой хронической патологией [Костинов М.П., 2013]. Не отмечалось увеличение активности туберкулезной инфекции ни у одного ребенка, что также

подтверждает безопасность введения анатоксинов.

Исследование иммунологических показателей выявило в 1-ой группе выраженную тенденцию к увеличению числа СБ 16+ клеток к 45 дню после прививки (таблица 1). Это может быть связано с действием адъюванта (гидроксида алюминия), и является неспецифическим позитивным эффектом вакцинации, так как увеличивается число клеток, обеспечивающих ответ на внутриклеточную инфекцию. Отмечено увеличение к 14 дню г/л (р=0,04), и к 45 дню ^Е, (р=0,03), что отражает активацию гуморального звена и характерно для бустерного типа иммунного ответа, который имеет место при повторных введениях вакцины, в отличие от первичного, когда в эти сроки выявляются преимущественно изменения клеточного звена. Во 2-ой группе увеличение числа клеток СБ 16+% отмечалось к 14 дню (р=0,02), абсолютное количество С0\6 клеток к 45-му дню, (р=0,01). Существенно возросло к 14 дню относительное число СБ95 клеток (р=0,01), к 45 дню - абсолютное количество, р=0,04.Выявлено статистически значимое (р=0,001) снижение показателя РБТЛ с ФГА к 45дню, которое свидетельствует о снижении функциональной активности Т-клеток, и ассоциировано с активацией гуморального звена, обусловленной идущим специфическим антителообразованием.

Таблица 1. - Динамика некоторых иммунологических показателей до, на 14 и 45 дни после ревакцинации против дифтерии (АДС-М)

Показатели Группы До прививки 14 день 45 день

СБ 16+, (%) 1-ая 0,2(0,19-0,4) 0,4(0,3-0,8) 0,5(0,2-0,6)

2-ая 5,0(3-9) * 8(3-14) * 6(4-16)

СБ16+, (109) 1-ая 11,0(10-13) 16(13-18) 18(10-22)

2-ая 5,0(3-9) 8,0(3-14) 6(4-16)

СБ95+, (%) 1-ая 27(22-32) 25(17-29) 29(15-37)

2-ая 25(20-30) * 28(25-38) 29(24-37) *

СБ95+, (109) 1-ая 0,7(0,5-0,8) 0,6(0,5-0,8) 0,6(0,5-0,9)

2-ая 0,5(0,3-0,6) * 0,7(0,3-0,8) 0,7(0,4-0,8) *

РБТЛ с ФГА 1-ая 2,9(1,98-3,4) 2,7(2,1-4,3) 2,6(2,2-2,8)

2-ая 82(70-87)* 78(69-80) 74,5(56-83) *

в, (г/л) 1-ая 9,1(5,8-10,3)* 10,6(10-14) * 10,1(8,5-13,5)

2-ая 9,6(7,7-11,5) 11,1(9,4-12,8) 10,0(9,5-12,2)

Тё Е, (М/л) 1-ая 107(16,5-366,5)* 142,5(20-337) 153(130-373*)

2-ая 52,2(19-214) 28,5(18-114) 72,1(19-132)

ШР^пг/мл) 1-ая 43(0-94) 0(0-351) 46(10-111)

2-ая 11(0-80) * 0(0-98) 2,9(0-47,0) *

1Ь-1 [3,(пг/мл) 1-ая 251(157-531) 189(8-273) 131(106-185)

2-ая 122(73-399) * 111(71-306) 8(2-12,5) *

Примечания. *р<0,05-достоверные различия до и 14 и 45 дни обследования

В обеих группах к 45 дню выявлено снижение исходно высокого уровня

ГЬ-1 р, а во 2-ой группе и ЮТ-у (р=0,03). По данным литературы, снижение уровня II.-10 характерно для положительной динамики туберкулезной инфекции и свидетельствует об эффективности лечения. Аналогичная динамика указанных цитокинов характерна и для процесса антителообразования при вакцинации, когда на 2-3 неделях после прививки происходит снижение продукции цитокинов клеточного и повышение уровня цитокинов гуморального звена [Харит С.М., 2013]. Следовательно, полученные данные подтверждают иммунологическую безопасность вакцинации.

После ревакцинации АДС-М отмечено статистически значимое увеличение СГТ дифтерийных антител к 14 дню в обеих группах, к 45 дню, несмотря на тенденцию к небольшому снижению их количества, уровень АТ оставался достоверно выше исходного. Так, СГТ увеличился в 1-ой группе с 4,6±0,5 1ое2 до 9,5 ±1,0 \о%2 к 14 дню и до 8,5±1,6 \og2 к 45 дню, во 2-ой группе с 4,2±0,78 1о£2, 6±2,2 1о§2 и 8,3±1,7 \cig2 соответственно. Таким образом, вакцинация эффективна у всех детей.

Характеристика вакцинального процесса после введения полисахаридной пневмококковой вакцины ППВ23.

Общие реакции наблюдались у 3-х из 35 детей (8,6%). В 1-ой группе реакции в виде повышения температуры до 38°С отмечались у 2-х из 24 пациентов (8,3 %). Во 2-ой группе у одного ребенка из И (9,1%) была отмечена сильная вакцинальная реакция (повышение температуры до 39,5°С) в первые сутки после иммунизации. Местные нормальные вакцинальные реакции были у 3-их детей (8,6%),у двоих детей из 1-ой группы (8,3%),у одного ребенка из 2-ой группы (9,1%). Частота развития общих и местных реакций не различалась в группах, и не превышала значений указанных в инструкции к препарату. Гладкое течение ПВП наблюдалось у 94,3% привитых детей. Не отмечалось негативного влияния на течение туберкулезной инфекции. Наслоение интеркуррентных инфекций (ОРИ) диагностировано у 2 детей из 1-ой группы (8,3%).Во 2-ой группе все дети имели неосложненное течение ПВП.

Эффективность вакцинации ППВ23 оценивали по числу эпизодов острых респираторных заболеваний, в том числе острых средних отитов и внебольничных пневмоний, как наиболее распространенных форм пневмококковой инфекции, за год до прививки и через год после. Количество ОРИ после вакцинации 111Ш23сократилось в 1-ой группе - в 2,1 раз, во 2-ой группе - в 2,5.

Изучение иммунологических показателей в поствакцинальном периоде не выявило статистически значимых изменений в субпопуляции лимфоцитов. В обеих группах отмечалось статистически значимое увеличение уровня к 1445 дню вакцинации. Как и при вакцинации АДС-М, наблюдалось снижение уровня ЮТ-у и 1Ь-1р в обеих группах (таблица 2).

В целом, результаты исследования показали безопасность и эффективность введения неживых вакцин (АДС-М, ППВ23) вне зависимости от проявлений туберкулезной инфекции.

Таблица 2. - Динамика некоторых иммунологических показателей до, на 14 и 45 дни после вакцинации против пневмококковой инфекции (вакциной ППВ23)

Показатели Группы Сроки обследования

до прививки 14 день 45 день

IL-lß, (пг/мл) 1-ая 144,5(37,5-250,5) 191,3(25-379) 103(16-148)

2-ая 282(0-415) * 261(168-264) 27(16-148) *

ЮТ-у,(пг/мл) 1-ая 125,3(21,5-171,5) * 78,1(0-161) * 20,0(0-60) *

2-ая 65,7(0-136) * 22(0-44) 3,7(0-26) *

Ig G, (г/л) 1-ая 7,6(6,4-10,8) * 10,0 (7,0-13,5) * 11,8(7,8-15,6) *

2-ая 9,6(9,4-10,8) * 13,2(11,4-14,2) * 11,8(10,2-14,9) *

*р<0,05-достоверные различия до и 14 и 45 дни обследования

Характеристика вакцинального процесса после иммунизации живыми вакцинами (против кори, эпидемического паротита).

Поствакцинальный период протекал гладко у 93,3% (28/30) и бессимптомно у 92,8% (26/28) всех привитых детей. В 1-ой группе гладкое течение у 88,2% (15/17) и бессимптомное у 93,4% (14/15) детей. Общая средняя нормальная вакцинальная реакция наблюдалась у одного ребенка с атопическим дерматитом в анамнезе на 7 день после прививки. Во 2-ой группе ни у одного ребенка не отмечалось наслоение сопутствующих заболеваний, и вакцинальный процесс у всех характеризовался гладким течением и у 92,3% (12/13) бессимптомным. Слабая общая вакцинальная реакция была у одного ребенка в виде повышения температуры тела до 37,5°С в течение суток на 6-ой день после прививки.

Наблюдение у фтизиатра не выявило негативного влияния вакцинации на активность туберкулезной инфекции ни у одного ребенка.

Иммунологические изменения в ходе вакцинального процесса были аналогичны, как и при вакцинации анатоксинами (АДС-М). В 1-ой группе отмечалось увеличение относительного и абсолютного числа CD 16+ клеток к 45 дню после прививки (р<0,05). Во 2-ой группе наблюдалась выраженная тенденция к увеличению показателя NK-лимфоцитов к 45 дню, к 14 дню выявлено статистически значимое увеличение относительного количества лимфоцитов с одновременным снижением относительного числа CD 4+ клеток. К 45 дню эти показатели возвращались к исходным значениям (таблица 3).

Выявленное увеличение числа натуральных киллеров отражает активацию эффекторных функций, что свидетельствует о позитивном влиянии сочетанного введения живых вакцин против кори и паротита [Зверев В.В., Юминова Н.В., 2011]. Повышение количества натуральных киллеров при туберкулезной инфекции, для которой характерно подавление Т-клеточного иммунитета, является позитивным, так как направлено на элиминацию возбудителя из организма.

Одномоментное снижение уровня CD3+ и/ или CD4+ клеток при

повышении CD 16+, типично для периода реконвалесценции хронического воспалительного процесса [Новиков П.Д., 2009; Хаитов P.M., 2006]. Таким образом, это свидетельствует о неспецифическом позитивном действии как неживых, так и живых вакцин за счет активации эффекторных механизмов.

Отмеченное снижение исходно высоких уровней IL-ip и INF- у в обеих группах закономерно и является индикатором функциональной активности гуморального звена.

Оценка специфического антителообразования показала, что статистически значимый прирост титров коревых и паротитных антител происходил уже к 14 дню в обеих группах. К 45 дню все дети выработали защитные титры антител к кори и эпидемическому паротиту.

В 1-ой группе прирост СТГ коревых антител с нуля до 6,2±0,9 log2, во 2-ой группе до 6,3±0,8 log2 соответственно. СГТ паротитных антител в 1-ой группе до вакцинации 3,5+1,0 log2, к 45 дню - 7,0+1,3 log2, во 2-ой группе с 2,8+0,9 log2 до 7,2+1,3 log2 соответственно.

Таблица 3. - Динамика некоторых иммунологических показателей до, на 14 и 45 дни после вакцинации живыми вакцинами (против кори и паротита)

Показатели Группы Сроки обследования

до прививки 14 день 45 день

Лимфоциты, (%) 1-ая 2,5(1,6-3,3) 2,6(1,5-3,6) 2,5(1,9-3,2)

2-ая 33(27-41) * 46(38-50) * 41(35-48)

CD 16+, (%) 1-ая 10,0(4-13) * 11(9-18) 11(8,5-16,5)*

2-ая 11(10-16) 15(9-21) 14(9-17)

CD 16+, (109) 1-ая 0,2(0,1-0,3) * 0,3(0,2-0,5) 0,3(0,2-0,4) *

2-ая 0,3(0,2-0,5) 0,4(0,2-0,6) 0,3(0,1-0,4)

CD 4+, (%) 1-ая 37(27-41) 38(33-40) 36,5(28,5-41,5)

2-ая 37(33-42) * 30(28-36,5) * 31(28-39)

Ig G, (г/л) 1-ая 7,4(4,0-11,3)* 8,2(6,4-11,8)* 8,2(6,7-11,2) *

2-ая 7,9(7,2-9,8) * 0,9(9,9-11,8)* 9,3(8,4-10,4)

IL-ip, (нг/мл) 1-ая 206(54-416) * 173(43-474) 19(1-70)*

2-ая 317(34-415) * 215(24-300)* 9(2-32) *

INF-y, (пг/мл) 1-ая 88(22-174) * 43(0-148) 23 (10-58)*

2-ая 47(0-125) 4,5(0-110) 7,5(1-55)

Примечания. *р<0,05-достоверные различия до и 14 ,0 и 45 дни обследования

На основании полученных данных разработан алгоритм вакцинации детей в зависимости от проявлений туберкулезной инфекции (рисунок 1).

Плановая вакцинация

Дети, инфицированные МБТ

\

-после оценки результатов кожных проб (Манту, ГКП, Диаскин-тест) -после контрольного обследования (АЛТ, общий анализ мочи) у детей, получающих противотуберкулезные препараты

Экстренная вакцинация:

- при отсутствии активности: вакцинацию проводят вне зависимости от проявлений туберкулезной инфекции - при активности туберкулезной инфекции: по контакту с корью, эпид.паротитом определяют титры АТ и при их отсутствии вводят иммуноглобулин

Дети с локализованными проявлениями туберкулезной инфекции

в стационаре

в санатории или противотуберкулез ном диспансере

-на этапе фазы -на фоне терапии не

продолжения терапии менее 4 месяцев

-при положительной -при положительной

клинико-лабораторной клинико-

динамике и снижении лабораторной

активности динамике, вне

туберкулезной зависимости от

инфекции: результатов

- по Диаскин-тесту серологического

- специфическим обследования в

серологическим случае

реакциям к антигенам невозможности его

МБТ проведения

Рисунок 1. - Алгоритм проведения прививок детям с туберкулезной инфекцией.

ВЫВОДЫ

1. Исходный уровень специфических дифтерийных, коревых, паротитных антител зависит от срока проведенной прививки. Вне зависимости от проявлений туберкулезной инфекции, через пять и более лет после вакцинации число детей с незащитным титром антител к дифтерии, кори, эпидемическому

паротиту увеличивается. При локализованных проявлениях уровень коревых и паротитных антител зависит и от числа проведенных ранее прививок: дети с однократной вакцинацией не имеют специфических антител к кори в 2 раза чаще, к эпидемическому паротиту в 1,5 раза чаще, чем дети, имеющие ревакцинацию.

2. Иммунизация неживыми (против дифтерии, пневмококковой инфекции) и живыми вакцинами (против кори, эпидемического паротита) клинически безопасна, и характеризуется неосложненным течением поствакцинального периода у 92-94% привитых детей и бессимптомным у 7893%.

3. Вакцинация неживыми (АДС-М, ППВ23) и живыми вакцинами (против кори, эпидемического паротита) иммунологически безопасна, и оказывает неспецифический позитивный эффект в виде увеличения числа СБ 16+ клеток, участвующих в формировании ответа на внутриклеточный патоген.

4. Вакцинация против дифтерии, кори, эпидемического паротита эффективна у всех детей вне зависимости от проявлений туберкулезной инфекции. Иммунизация полисахаридной 23-валентной вакциной снижает частоту острых респираторных инфекций в 2,1-2,5 раза.

5. Алгоритм вакцинопрофилактики управляемых инфекций, включающий организационные, клинические, лабораторные критерии, позволяет безопасно и эффективно проводить иммунизацию у детей в зависимости от проявлений туберкулезной инфекции.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с локализованными проявлениями туберкулезной инфекции плановые прививки проводят:

- находящимся в стационаре: на этапе фазы продолжения терапии, при положительной клинико-лабораторной динамике туберкулезного процесса (уменьшение проявлений интоксикационного синдрома, улучшение рентгенологической картины, снижение активности туберкулезной инфекции по Диаскин-тесту и специфическим серологическим реакциям к антигенам микобактерии туберкулеза).

- получающим лечение в условиях противотуберкулезного диспансера или санатория: на фоне терапии не менее 4 месяцев, при положительной клинико-лабораторной динамике, вне зависимости от результатов серологического обследования в случае невозможности его проведения.

2. Детям, инфицированным МБТ, с риском рецидива туберкулеза или с повышенным риском развития туберкулеза:

-после постановки и оценки результатов кожных проб (Манту, ГКП, Диаскин-тест);

-после контрольного обследования (АЛТ, общий анализ мочи) у детей, получающих противотуберкулезные препараты

3. Экстренную иммунизацию проводят:

- при отсутствии активности вне зависимости от проявлений туберкулезной инфекции.

- при активности туберкулеза по контакту с корью, эпидемическим паротитом определяют титры антител и при их отсутствии вводят иммуноглобулин, при угрозе заражения дифтерией, столбняком - вакцинируют с контролем активности туберкулезного процесса.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Для внедрения алгоритма вакцинации детей с туберкулезной инфекцией в нормативные документы по иммунопрофилактике необходимо дальнейшее детальное исследование клинико-иммунологических особенностей вакцинации данных групп, включающее определение изменения цитокинов, Т-клеточного звена иммунитета, а также определение степени активности туберкулезной инфекции до иммунизации и в поствакцинальный период.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дрозденко, Т.С. Тактика вакцинации детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции / Т.С. Дрозденко, С.М. Харит, И.Ф. Довгалюк // Педиатрическая фармакология: научно-практический журнал Союза педиатров России. -2011,-№4. -С. 60-63.

2. Дрозденко, Т.С. Вакцинопрофилактика управляемых инфекций у детей с локальными формами первичного туберкулеза / Т. С. Дрозденко, И. Ф. Довгалюк // Эпидемиология и вакцинопрофилактика: Научно-практический журнал. - 2011. -№ 4.- С. 49-52 .

3. Дрозденко, Т.С. Вакцинопрофилактика. Лекции для практических врачей / Т.С. Дрозденко // Под редакцией Ю.В. Лобзина. - СПб.: ООО «Литография», 2012. - 285 с.

4. Пат. 2444373 Российская Федерация, МКП А61К39/165. Способ вакцинопрофилактики управляемых инфекций у детей с локальными формами первичного туберкулеза / Т.С. Дрозденко, С.М. Харит, И.Ф. Довгалюк; заявитель и патентообладатель ФМБА ФГУ НИИ ДИ. - № 2010136348/15, заявл. 30.08.2010; опубл. 10.03.2012, Бюл. №7. - 6 с.

5. Дрозденко, Т.С. Вакцинопрофилактика управляемых инфекций у детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции / Т. С. Дрозденко, И. Ф. Довгалюк// Туберкулез и болезни легких. -2013. -№6. - С.30-31.

6. Дрозденко, Т.С. Эффективность и безопасность вакцинации управляемых инфекций у детей с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов / Т. С. Дрозденко, С. М. Харит, И.Ф. Довгалюк. // Туберкулез и болезни легких. - 2014. -№8. - С.34-37.

7. Drozdenko, Т. Vaccinal Prevention of Controlled Infections in Children with Tuberculosis / T. Drozdenko, I. Dovgaluk, A. Starshinova // Translational Medicine and Biotechnology. - 2014. - Vol. 2. - P.35-40.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТ Антитела

АДС-М Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин

ИМБТ Инфицирование микобактериями туберкулеза

МБТ Микобактерии туберкулеза

ОКИ Острая кишечная инфекция

ОРИ Острая респираторная инфекция

пвп Поствакцинальный период

ППВ23 Полисахаридная 23 валентная пневмококковая вакцина

РПГА Реакция пассивной гемагглютинации

СГТ Среднегеометрический титр

ЦИК Циркулирующий иммунный комплекс

Ме Медиана

95% С1 95 % Доверительный интервал

1Ь Интерлейкин

1в Иммуноглобулин

ЯУ Ревакцинация

V Вакцинация

ЮТ-а Фактор некроза опухоли

Подписано в печать « 13 » апреля 2015 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 13- Тираж 6 экз. Заказ № 44835

Типография «Восстания -1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.