Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Развитие и особенности течения первичного туберкулезного инфицирования и основных форм первичного туберкулеза органов дыхания у вакцинированных БЦЖ детей (клинико-иммунологическое и иммуно-генетическое исследование)

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

На правах рукописи

БОРЗЕНКО Александр Сергеевич УДК: 616.2—002.5—022.1—036.1:616.9—053.2—092.6

РАЗВИТИЕ И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ

ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ

И ОСНОВНЫХ ФОРМ ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

У ВАКЦИНИРОВАННЫХ БЦЖ ДЕТЕЙ

(клинико-иммунологическое и иммуно-генетическое исследование)

0026 — фтизиатрия

0036 — аллергология и иммунология

Авторефераг диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 1993

Л

Работа выполнена в Волгоградском медицинском институте.

Научные консультанты: академик Российской АМН, профессор А. Г. ХОМЕНКО, профессор В. И. ЛИТВИНОВ.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л. А. МИТИНСКАЯ; доктор медицинских наук, профессор Д. В. СТЕФАНИ; доктор медицинских наук, профессор Ю. П. ЧУГАЕВ.

Ведущее учреждение — Саратовский медицинский институт.

Защита состоится » <( 199р г.

в /V часов на заседании (Дещгализироваиного Совета Д 0/4.29.01 при Центральном НИИ туберкулеза Российской АМН (107564, г. Москва, ул. Яузская аллея, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального НИИ Туберкулеза РАМН.

Автореферат разослан «_» _ 1993 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор

В. А. ФИРСОВА

ОГ:Ш ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность пт 'блемы. Классический эксперимент Р Коха, выявивший <|>еномен, к^званнк'й его именем, свидетельствует о то-что специфический процесс, возникающий при сулеринфекции нэ не развившегося противотуберкулезного иммунитета, является в" ричннм (поглепервичным) туберкулезом.

Однако в условияу cospt менной фтиэиопедиатрической i'pai« как и до периода массового применения вакцинации ВЦК, туберкул органов дыхания, развнвакшиЛся у вяка ворованных детеЛ, натяегс первичным процессом (Хоменко А.Г., 1975, "ирсова Б.А., 1976, .":»-тхшская Л. А., Яворский K.M., 1991).

Причины возникновения первичного туберкулеза в поства дачл: ном периоде остаются неясными, поскольку после развития поотвакцинального иммунитета 'при его специфичности) туберкулезный процесс закономерно должен быть вторичным. Отсюда и резко расходное-ся мнения о характере и особенностях защиты организма после вакцинации ЕЦК. Тем более, что результат» известии* во всем мире полевых .яспитаний противотуберкулезной вакцинации противоречивы и показали различную ее эффективность. Большинство и следователей считает вакцинацию ЕЦЕ весьма элективной, однако, возникновение первичного туберкулеза ча фоне поствакцинальнсго иммунитета, в принципе ставит под сомнение специфичность аротективного эффекта вакцинации.

Б настоящее время во фтизиатрической кл'шике сам термин "первичный туберкулезный процесс" практически выпел из употребления. Несмотря на существеннее различия в клипке, исхода, прогнозе, подходе к лечению и т.д., в'деЯствующе"! клясс/'жчации разделение туберкулезного процесса на первичный и вторичный не предусматривав тся. Спределезие "первичный" относится толхко к первичному

-г- .

туберкулезному комплекс?, первичный кг характер самой распространенной форш детского' туберкулеза - туберкулеза внутрягрудинх лта фатичв.;ких узлов б диагноза не отракается.

Эти противоре тя теоретического и клинического плана диктуют необходимость изучения патогенеза первичного туберкулеза и, в первую очередь, роля генетических и oiw.vi.yjiалогггческих механизмов при развитии туберкулеза у вакцинированных БЦК (Авербах М.М,, Хо^еяко А.Г., 198Г).

Основная цель настоящего исследования. Изучение роли генетических и иммунологических механизмов в развитии вакцисного процес са, первичного' туберкулезного шфоировашгя и первичного туберкулеза у вакцинированных ЕЦЕ детей.

- Зада°к исследования. I. Изучить иммунологический статус ковс розданных в аспекте предстоящей вакцинации ЕЦЕ.

2. Мзучигь состояние иммунологической реактивности после за! цинацин Щ1. Изучить роль иьд генотипа в формировании поспакцк-няльной аллергии.

3. Разграничить различные периода после вакцинации ЕЦИ и оц< нить индивидуальные особенности в течении вакцинного процесса.

4. Изучить состояние иммунологической реактивности при первичном туберкулезном инфицировании и туберкулезной.интоксикации.

5. Изучить влияние ны. генотипа на развитие и течение первичного туберкулезного процесса.

6. Изучить состояние гаедунологоческой реактивности при осно: ных формах первичного туберкулеза у вакцинированных детей. Газгр нкчить первичный туберкулезный процесс по степеням его активноея

?. Изучить в эксперименте возможность возникновения первичного туберкулеза после вакцинации ЕЦЕ и определить причины развития процесса по первичному типу.

Научная новизна. Охарактеризован иммунологический статус новорожденных, на Фоне которого производится ваюшнац я БЩ. Описаны изменения кмчунолопгческой реактивности после вакцинации новорожденных.

Впервые показано, что )ш п готип вгияет на формирование туберкулиновой чувствительности после вакцинации Б1Щ новорожденных детей. Описаны основные параметры иммунологической перестройки после вакцинации ЕЦЙ. Установлено, что противотуберкулезная вакцинация БЦК не препятствует развитию туберкулезного процесса первичного типа.

На основании клзшико-иммунодогических сопоставлений выделены периоды я степени активности езкцинного процесса и первичного туберкулезного шфщирования, упорядочена структура клинических форм первичного туберкулеза у дэтой, осуществлен дкффереицкрован-;Шй подход к определению его скглхкссти и определены варианты течения первичного туберкулеза у детей в современник условиях.

Практическая значимость. Диссертационная работа выполнена в рамках плановой.темы кафедра туберкулеза 01840075965, которая является составной частью плана по ИГР Волгоградского медицинского института.

Эксперименталыше, клинические данные и теоретические положения диссертационной работы вгелючены з лекционный курс и пряктичзс-кие занятия по фтизиатрии в Волгоградском медицинском институте.

Получены новые данное, подтверждающие необходимость проведения противотуберкулезной вакцинации БПЖ в раннем неонатальнсм периоде.

Установлено, что нет необходимости б Еыделении особой с&орш первичного туберкулеза у детей - туберкулезной интоксикаций. По ¡шшикп-иммуиологичеекцм параметрам эта клиническая форма должна Зчть включена в ранний период первичного губеркулесного икфицкро-

вания.

Разработаны клинико-иммунологические критерии для дифференцированной оценки "активности раннего периода первичного туберкулезного инфицирования и первичного туберкулеза у детей. Определены варианте течения первичного туберкулеза у детей в современных условиях.

Предложенные новые методики для обследования иммунного статуса больных (авторские свидетельства зи 15В7445 А, 552074,

1057017 ) внедрены в клинику туберкулеза на базе Волгоградского областного противотуберкулезного диспансера.

На защиту выносятся следующие' положения: I. Нормальное количество циркулирующих функционально полноценных ТЧлимфоцигов и адекватный иммунный ответ на внутрикожное введение ВЦП подтверждают целесообразность противотуберкулезной вакцинации в раннем неона-тальном периоде.

2. Предлагается разделение вакцинного процесса по клиническим, иммунологи^еска.1 и морфологическим критериям на 3 периода: ранний, период завершенной иммунологической перестройки и период угасания поствакцйналыюго иммунитета.

Ранний период вакцинного процесса дифференцируется по 5 степеням активности (I степень соответствует гладкотекуцему вакцинному процессу, остальные - осложненному).

3 Б условиях эксперимента ( у кроликов) после внугрикожлой вакцинации БЦЕ возникает первичный вакцинный комплекс. В последующем, при внутрикожном, транстрахеальном и интраназальном зараженш туберкулезом у вакцинированных животных формируется первичный ту-1еркулез.

4. Инфицирование достаточной дозой вирулентных шкобактерий '¡еркулеэа на фоне сформировавшегося поствакцинального иммунитета условюгс массовой вакцинации БЦЗ?.) приводит к развитию пер-■ого туберкулезного инфицирования или первичного туберкулеза,

что свидетелствуег о различиях поствакцииального и инфекционного иммунитета. При выраженной местной реакции на внугр кожную вакцинацию ЕЦЕ (поствакцинальный рубчик 3-5 мм) туберкулезшй процесс в большинстве случаев протекает благоприятно.

5. Предлагается разделение п< рвячногп туберкулезного инфади-рования на 2 периода: ранний и период завершенной иммунологической перестройки. В связи с отсутствием как клинических, так л иммунологических критериев, разграничивающих ранний период первичного туберкулезного инфицирования и туберкулезную интоксикацию, целесообразно их объединение. Последнюю яе рекомендуется выделять в качестве особой формы туберкулеза.

6. Течение современного первичного туберкулеза подразделяется на 3 клинических варианта: классический со склонностью к самопроизвольному излечению, прогрессирующий с генерализацией процесса, хронически'текущий со склонностью к волнсобразно.чу течению. Г!о клинике-иммунологическим критериям предлагается дифференцированная оценка активности туберкулезного процесса.

7'. Генетические факторы (lllA генотип) влияют на фермирова-ние туберкулиновой чувствительности после вакцинации 1ВД - носители антигенов В7 и мг остаются ту ¡ерхулинотрицательянмл значительно чаще, чем не имеющие этих антигенов.

8. 7 больных первичным туберкулезом по сравнению с инфицированными, но не заболевнимн туберкулезом, тлеет место повышение часто? эстречагмосга отдельных антигенов iîla класса (А2 и D7) и класса ( 1Ш2 и MTI). При осложненном первичном туберкулезе опро-хеляется повышение частот встречаемости антигенов BI4 и влй по зравнеки» с больними неослотаенным процессом.

Апробация работы. Основные положения дтссаргацпи долояены ia наупхнх сессиях Волгоградского медицинского институт»? (1Э0О, .£81, 199/,), на заседаатях научных оошеотв фти'дэтроъ (1501,1992)

и иммунологов (1991,1292), на заседании педиатрической.секции II съезда фтизиатров (1992).

Диссертация апробирована на межкафедральной, межклиничаской мекпробдемной конференции на базе Волгоградского областного противотуберкулезного диспансера (1992),

Лу&яикации. По материалам диссертации опубликована 21 печатная работа. Получены 3 авторские свидетельства. Зарегистрированы 3 рационализаторских предложения.

Структура и объем исследования. Диссертационная работа изложена на 250 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, использованных в работе, и 4 глав собственных исследований, в последнюю из которых включено обсуждение результатов; заключения, выводов и списка литературы, включающего 173 работы на русском и 157 на иностран них языках. Диссертация иллюстрирована 7 рисунками и 47 таблицами.

МАТЕРИМЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический материал получен при исследовании:

- 50 новорожденных детей,

- 824 вакцинированных детей с гладкогекущим и осложненным течением поствакцияального периода (иммунологические исследования проведала у 213, иммуногенетические - у 87 детей),

- 176 инфицированных туберкулезом (иммунологические исследования проведены у 108 детей о ранним периодом первичного туберкулезного инфицирования, иммуногенетические - у 168 здоровых инфицированных детей),

- 20 больных с первоначальным диагнозом туберкулезной интоксикации (у 6 из них выставлен клинический диагноз - туберкулез внутригрудяых лимфатических узлов, малая форма),

- 7- 361 больного с первичным туберкулезом органов дыхания

(иммунологические исследования проведена у 322, иммуногенетичео-

киэ у ?9 большх),,

- G7 больных ту еркулезным менингитом.

- Экоперименгалы- ое исследование выполнено на 36 кроликах" (моделирование ограниченного туберкулезного процесса после вакцинации БЦН а после повторного заражения вирулентной культурой ш-кобакгерий туберкулеза). Морфологический анализ эксперименталь'о-гэ материала произведен общепринятым методом световой микроскопии.

Методы исследования: подсчет к отчества Т-лимфоцитов и оценка их функции (РБТ на ФГА, Е-РОК),

- оценка функции В-лимфоцитов (количественное определегпге иммуноглобулинов в сиворогке крови методом радиальной имму. щиффу-зш1).

- оценка неспецифичесхслх факторов защиты (количественное определение компонента комплемента С3, С4, С5 и СЗ-акт. методом радиальной иммунодайу зии, постановка НСТ-теста}.,

- оценка специфического клеточного иммунитета (РБТ на 1ВД, р1тл на ПЩ), определение щ- ютоксического эффекта лимфоцитов крови, определение токсического повреждения лейкоцитов (методом хемк-.лхганисцеяцьи), провокационные туберкулиновые тесты,

- оценка специфгческого гуморального юадунитета (реакция пассивной гемагглюгннация, непрямой твердофазный ишуноферментный анализ),

- иммунологические метода исследования (типирование по антигенам локуса А,В,С, DH ), ^

- определение бактерицидной активности коки,.

Статистическая обработка производилась по общепринятым методикам (ОйвинИ.А., i960).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Гэкцинация ЕЦЕ как основное звено' в комплексе профилактических мероприятий в борьбе с туберкулезом до настоящего времени сохраняет свое значение.

Альтернативы вакцинации БЦЖ пока не*, несмотря на года трудов многочисленных лабораторий и институтов, в том числа и под эгидой ВОЗ. Происшедшие изменения в подходе к специфической профилактике туберкулеза касаются лишь усовершенствован: я методики вакцинации БЦК.

В различных регионах мира теюгся неодинаковые, подчас противоречивые взгляды на оптимальные сроки проведения прививок. Воз растной диапазон, когда по мнению разных авторов целесообразно пр водить противотуберкулезную вакцинацию БЦК, колеблется в широких пределах (от 0 до 14 лет).

В нашей стране обязательной является грививка БШ в родильно: доме на 4-7 день от рождения. Что же в это время представляет из себя новорожденный ребенок с его активно протекающими процессами адаптации к резко'изменившимся после рождения условиям внешней среда ?

Кожа у детей несовершенна. Ее несовершенство выражается прежде всего аяатогачесюг в разрнхлекносги эпидермиса, морфологической неполноценности эластических, к коллагеношх волокон. Известна особая восприимчивость коки младенца, например, к стафилококковой инфекции. Если у взрослых для кета характерна выраженная воспалительная реакция с отграничением участка поражения, то у детей воспалительная реакция сравнительно малая с последующей прогрессирующей бактериемией.

Проведено исследование бактерицидной активности кош по от- • ношению к сапрофитам. Оказачось, что бактерицидная активность коки существенно (Р< 0.001) нике, чем у вьросдых.

При исследсгашш фагоцитоза методе?,! тест-пробу с НСТ ми определили, что у новорожденных количество флотирующих меток лаже больше,'чем у в рослых. В качестве специфических ппсоншго», способствующих фагоцитозу у новорожденных, выступали антитела класса ig м я ig о , причем последняя являлся грансплацентарным, a Ig м составлял около J0% от соответствующего показателя взрослого, Ig л практически отсутствовал. У новорожденных такие определялся пониженный уровень компонентов комплемента (СЗ, С4, CÍ5 и СЗ-активатора), что бесспорно должно влиять на фагоцитарную функции. В пуповшшой крови при поста жке РИГА протпвотуоер.чулез-ние антитела не определялись. При ишуноферментном яе анализе определялись противотуберкулезные антитола класса ig G.

Количество Т-клеток у новорожденных меньше, чем у взр ¡лих, но это долгаю компенсироваться физиологическим лимфоцитоэом. Потенциальная активность Т-системн лимфоцитов у новорожденных (но данным РБТ на ФГА) соответствовала такозой у взрослых, но специфическая сенсибилизация лимфоцитов (по данным РБТ z-'FUÁ на ППД) отсутствовала. Ой этом жо счидетельотвоволо и отсутствие цито-токсического оффекта лимфоьлтоэ на эритроциты, нпгруяешше туберкулином .

Как ни парадоксально, но, по-видимому, тллетрочислешше иммунологические показатели, особенно полноценность Т-спстемы лимфоцитов з ссчетанкл с недостаточностью фагоцитарной функции (вероятно, за счет сывороточных факторов) и иммуноглобулинов при наличии некоторого Фона трпнешшцентарних противотуберкулезных антител и даже недостаточная бактерицидная функция кожи а ее повышенная проницаемость, могут игрзть положительную роль при пкцкнацип В!П для развития посскакцпнзлыгого иммунитета.

^кцинкчЯ пЬоцепс вследствие того, что вакциьа зкимя, целе-сссс «оно рассматривать кик перриччий вькцпналышй комплекс, т.е.

- JO -

I' выделением отдельных его компонентов. Течение аэкцинкого про-десса разделено на 3 периода; ранний период, периог завершенной 1:м.',г/нноЯ перестройки к период угасания поствакщшального иммунитета.

Ранний период вакцинного процесса в зависимости от индивидуальных свойств организм протекает неодинаково с широким диапазоном клянико-морфологических проявлений, i.e. с различной его "активностью". Исходя кз этого, выделены 5 степеней активности-вакцинного процесса, причем, 1-я его степень соответствует гладкотеку-щему посТЕакцинальясму периоду„ остальные - осл1 Еяенному.

7 подавляющего болыганства детей ранний изрнед ваацшшого процесса характеризовался активнеетыа I.

Обратное развитие периферического компонента первичного вакцинного комплекса (э месте введения вакцины) начиналось через 2 месяца после прививки. Через 6 месяцев оя рассасывался полностью в 80JS, оставляя после себя рубчик более 3 мм. Иногда процесс вёл гораздо медленнее в лсияоэ расеясывэнце завершалось к I году»

Регкокяршз яэдфаигтескйе узлы при гладкогекущег,; вакцинном процессе яе превышали нормальных размеров. Увеличение их рагастри-ровалось лишь относительно ооотвзтетвуидзй группы-противоположной стороны. .

Пра skcпзрж.гантальном исследовании вакцинного процесса у большие й животных через 6 недель в места введения вакцины никаких изменений ка выявлено» у единичных животных обнаруживались жкро-инфипьтрахы из лзшфездкнх элементов. Изменения в лимфатических узлах выражены не одинаково» наибольшие изменения (вплоть до казеоза) определялись в регионарных лимфатических узлах. Через 6 месяцев . в лимфатических узлах имелась лишь нерезко выраженная лимфоидно- * клеточная инфильтрация.

При иммунологическом исследовании у детей чергз 2 недели после вакцинации ЕЦЕ определялись противотуберкулезные антитела при постановке РГТА - при кммуноферментном анализе, через 6 недель они претерпевал, недостоверные колебания е сторону уменъие-ims: титра, а через 6 я *сяцэз не определялись.

Клеточные тести - РБТ на ППД, РТГЛ на ГСЩ к ЦТЛ проявляли ануз тенденции, регистрируя появление специфической сенсибилизации лимфоцитов .через 2-6 г здель после гакцинации БЦЗ, их пок -сатэли через I год и далее через 2-3 года не изменялись.

Вторая.-третья и более высокие ( -5) степени активности раннего периода вакцинного'процесса сопровождают его осложненное течение. Всего зарегистрировано 480 случаев осложнений, что составляло 1,53$'' от вакцинированных детей.

Осложнения в месте введения вакцины, т.е. со стороны периферического компонента первичного вакцинального комплекса (активность 2) наблюдались у 220 детей (язвы - у 120, "холод!ше"абсцессн-7 100). Иммунологические исследования при этом не обнаружили у

чих каких-либо различий по -^ношению я детям с гладкотекущим ваяют ним процессом (активное! I).

Осложнения со стороны центрального (лимфатического) компонента (активность 3) определялись у 260 детей, причем у большинства Хотей - это поражения только одной регионарной (г. датиечной}

"рупгту лимфатических узлоз (180 детей). У 80 регистрировались по-зажеккя °.-3 групп чаще над- и лидключячних, газйных (креме подмытая-тт.) лимфоузлов. Ира иммунологическом исследовании у этих детей »пределялись противотуберкулезные антитела ( ТП?А) в титра ! : 25.0 + 1.05, тогда как при гладкотекузцен вакцинном процессе »ни отсутствовали. Соответствовал згой яэ тенденции а уровень гротиво.туберкулезкых антител класса ig о, отфедели- шй при иммунс-'гермекгчом анализе в титре I : 200 +7.9.

.Уровень им?1уноспепифкческой блао'¿трансформации при осложнения/ вакцинном процессе (активность 3) снижен (2.5 + 0.49/? а

- Г2-

3.8 + 0,3%, Р<0.05) по сравнению с гладкотекущим (активность I). Индекс миграции (РТМ на ТВД) снижен до 0.7 + 0.15. Определялся тачке цитотоксический эффект лимфоцитов против аутоэритроцитов, сенсибилизированных туберкулином (иадекс 0.6 + 0.11), что достоверно (Р*-"-0.05) ниже, чем при гладкотекутцем вакцинном процессе.

При осложнениях, вызванных нарушением техники вакцинации, используемый в нашей стране стандартный препарат ЩК даже при

многократном увеличении дозы яе вызывает генерализованной ЩН

инфекции.

Причем, у туберкулинотрицательных я- положительных при ошибочном введении вакцины (чаще подкокко) имелась существенная разница в ).;осфоло гк ч е с ких проявлениях и, вероятно, в реализации иммунного ■ ответа:

- у туберкулинотрицательных развивался первичный вакцинальный комплекс (первичный иммунный ответ) ,

- у туберкулияположительных развитие происходило значительно быстрое, но возигкал только местный процесс в месте введения вакцины (вторичный иммунный ответ).

При разных подходах к наиболее оптимальным срокам вакцинации наиболее правильной, по-видимому, является точка зрения о вакцинации в раннем неонатальком периоде. Целесообразность вакцинации вскоре после рождения молено обосновать следующим:

1. 1ри роядеяии организм неизбежно получает мощное антигенное

воздействие внешней среды на все системы, т.е. "запрограммирован" на массивные контакты с антигеном.

2.При рождении у ребенка имеется совершенный механизм клеточкой защиты л способность к выработке клеточного иммунитета.

3.Цри преимущественно клеточном характере противотуберкулезно чммунитета недостаток у новорожденных сывороточных ¿акторов

иммунитета должен компенсироваться наличием некоторого фона трансплацентарных противотуберкулезных антител.

4. Проникновение вакцины БЦК во внутреннш среду организма новорожденного и вз; шодействие с иммунокомпетонтными органами и системами облегчает повышенная проницаемость кожи, недостаточная фагоцитарная активность, состояние лимфатической системы и т.д.

5. Иа выработку поствакциналъного иммунитета не может оказать влияние распространенная повсеместно микобактериальная

ИНфвКЩШ.

Кроме того, ранняя вакцинация БИ диктуется необходимостью защиты против туберкулеза наиболее уязвимой_категории детей до 7 лег, составляющих основную группу больных первичным туберкулезом в наиболее тяжелой его форме. .

о

Защита, создаваемая вакциной БЦК, проанализирована на примере туберкулезного менингита. Показано, что одной из причин резкого снижения заболеваемости туберкулезным менингитом у детей до 7 лет в Волгоградском регионе явился переход на внутрикожный метод вакцинации БЦК. Большинство случаев тяжелого течения туберкулезного менингита наблюдалось у детей с маловнраж<-иными рубчиками посла вакцинации БЦЖ, либо при их отсутствии.

После вакцинации БЦК положительная туберкулшовая проба развивалась у 40-60$ детей» Стойкоотрицательный результат туберкулиновой пробы может быть обусловлен иммуногенетическими факторами. При ньд типировашш у таких детей выявилось достоверное увеличение частот встречаемости антигенов В?, виз по сравнению с вакцинированными туберкулинпсложителькымн (у последних определялось повышение частот встречаемости антигенов cm2 и газ ). Куоме того, у вакцинированных детей, вначале туберкуллнотрицателышх, возможно к замедленное разлитие туберк.уля.ч&зой аллергии вследюгк>'; имч/вллотчеокой толерантноетифункциональной неполноценности кохи ребенка 'ии"1!и'дглзи уально.: недостаточности'- вводимого антиген;; 1ЩЖ).

При контакте с бацклловыделигелями у вакцинированных детей может развиться первичное туберкулезное инфяцгповаше. По клиническим и иммунологическим критериям первичное туберкулезное инфицирование подразделено на 2 периода: ранний период первичдого туберкулезного инфицирования и период завершенной иммунологической перестройки.

Всего обследовано 108 детей с диагнозом: "Ранний период первичного туберкулезного инфицирования". У 20 (16.55?) из них определялся непостоянный контакт с больными туберкулезом, у 65 (6С.2%) выявлены различные нерезко выракенные функциональные нарушения, наиболее часто регистрировалось повышение температуры, снижение аппетита, утомляемость, у 60 (55,5$) определялась микрополиадено-патия.

При иммунологическом обследовании у детей в раннем периоде первичного туберкулезного инфицирования определялся повышенны:; титр противот; беркулезяых антител при постановке РПГА и титр противотуберкулезных антител класса lg g . при иммуноферментном анализе. Определялся также повышенный уровень компонентов комплемента СЗ, С4, С5 и СЗ акт. После проведенного профилактического лечения и к 6 месяцам наблюдения все эти показатели нормализовались и не изменялись до конца наблюдения (I год).

Уровень иммун о с п ецифп ч е с к ой бласттрансформации лимфоцитов (РБТ .а ПДК) был наивысшим (6.8 + 0.11$) к моменту взятия на учет и снижался (Р-с0.05) до 5.2 + 0.21$ после проведенного лечения (через 3 месяца), а в дальнейшем через G месяцев к I год.существенно не изменялся.

При изучении воздействия туберкулина на лейкоциты методом хемшвоминисценшш выяснилось, что у большинства детей (G7.9/0 при взятии на учет определялась I его степень ( стимуляция хеми-лкмкклепенции), но уже через 3 месяца (после лечения) у подавг >?;-кего Оалт-шгнства детей (84.452) дондай sí<; еит отсутствует.

Разделение первичного туберкулезного инфицирования на ранний период и период завершенной иммунологической перестройки необходим к в практической фтизяопедиатрии. Как показали иммунологические исследования, стандартный курс профилактической химиотерапии при его проведении в г.аннем периоде первичной туберкулезной ини>ег-ции достаточен. Нормализация иммунологических показателей происходит или непосредственно после его окончания, или в течение последующих 3-х месяцев. Практикуемое диспансерное наблюдение до I 'ода оправдано для окончательной реабилитации, ребенка.

Дети в периоде завершенной иммун югической перестройки не нуждаются в диспансерном каблвдении, однако, при (позднем) выявлении в этом периоде, так как профилактическое лечение ранпо не проведено, нуждаются в клинико-рентгенологическом и иммунологическом -обследовании для исключения малых форм локального туберкулеза.

С диагнозом "тубепкулезная интоксикация" мы наблюдали 20 детей в возрасте от 3 до 7 лет. Кроме полного клинического и лабораторного обследования всем проводилось иммунологическое обследование: при поступлении и через 3-6-12 месяцев (все они были пратечо-ны по общепринятой методике.'. В процессе лечения всем этим больным проводились плановые клинико-рентгенологичаские обследования. По их результатам у 6 больных диагноз верифицирован как туберкулез внутригрудннх лимфатических узлов (малая форма). Анализ результатов иммунологических тестов показал, что при обеих формах туберкулеза определялся повышенный уровень иммуноглобулинов и компонентов комплемента СЗ, С4, С5 и СЗ акт., повышенный титр противотуберкулезных антител определялся как при постановке РПГА, так и при иммуноферментком анализе. В процессе лечения все показатели проявили тенденцию к снижению с нормализацией через 3-6 месяцев.

Результаты :слеточких тостов (РБТ на ФГА, D-PO,;, РТТ.! ка ПГЩ, ЦТ,Ч) зс этлетствуют норме и не изменяются в процессе лечения при

туберкулезной интоксикации и при малой форме туберкулеза внутри-грудных лимфатических узлов.

Показатели РБТ на ПЩ при этих формах туберкулеза резко различаются. Так, при поступлении в стационар у больных с туберкулезной интоксикацией определялась стимуляция способности лимфоцитов к бласттрансформации, тогда как у болышх малой формой туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов определялось ее угнетение. Через 3 месяца у больных с туберкулезной интоксиацией показатели бласт-трансформации нормализовались, тогда как у больных с туберкулезом внутригрудных лимфатических уаяов угнетение туберкулином иммуно-слецлфической бдасттраясформации сменилось ее стимуляцией. Через 6 и 12 месяцев показатели РБТ на ПГЩ нормальные.

■ 7 детей с туберкулезной интоксикацией при поступлении в стационар определялась преимущественно I степень воэдэйствия туберкулина на лейкоциты (стимуляция хемилшинисценции). Через 3 месяца после лечения у подавляющего большинства бальных такой эффект туберкулина на лейкоциты не фиксировался (О степень).

При малой форме туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов при поступлении в стационар определялась 2 степень воздействия туберкулина на лейкоцит (угнетение хемилюминисцекции). Через 3 месяца в процессе лечения у большинства больных такой эффект не наблюдался (0 степень), а у отдельных больных сохранялась I степень возлей, гвия туберкулина на лейкоциты (стимуляция).

Если сравнить клинические проявления раннего периода первичного туберкулезного инфицирования и клинику туберкулезной интоксикации, то существенного отличия нам установить не удалось. Нет их и в результатах использованных кбми иммунологических гестов.

Таким образом, в настоящее время в условиях тщательно разработанной и усовершенствованной туберкулинодиагностлки, рентгенографических, бронхологических методов исследования нет необходимо-

сти в диагнозе "интоксикация у детей и подростков". В сомнительных случаях, когда, предполагается возможность малой формы туберкулеза (внутр1груд1гых лимфатических узлов) бальные подлежат наблюдению по нулевой (диагностической) группе диспансерного учета с движением контингента по общепринятой методике.

Важным диагностическим критерием является постановка иммунологических тестов (реакция бла с т тра я сформацш на туберкулин, определение степени токсического воздействия туберкулина на лейкоциты и др.),которые уже на ранних этапах могут дать ответ о наличии малой формы туберкулезного процесса.

В условиях практикуемой в нашей стране сплошной вакцинации ЕЦЕ важно подчеркнуть, что туберкулезный процесс у детей, возникший на этом фоне 1Госит первичный характер, т.к. характеризуется усилением (появлением) туберку.лновой аллергии, преимущественным поражением лимфатической системы, отсутствием склонности к локальному характеру поражения, лганико-анагомическими особенностями течения и исходов и т.д.

Таким образом, несмотря на предшествующую иммунизацию новорожденных (вакцинация ЩЯ), у детей возникает первичный туберкулез. В то же время по имеющимся представлениям туберкулез, возникающий на фоне сформированного специфического (поствакцинальяого) иммунитета , не должен носить первичный характер. ■

Для исследования причин этого противоречия мы провели экспериментальное исследование, в результате которого было выяснено, что при внутрикожном введении интактному кивотному вирулентной культуры мккобактерий возникал первичный туберкулезный процесс типа первичного туберкулезного комплекса с выраженной диссеминацией во ьяутренкие органы.

Чей повторном введении ^ерез 6 месяцев той ке ку ьтуры мико-бактерил первичны.! туберкулез не возникал, а быстро в течение

- 132-3 дне!! развивался местный специфический процесс вторичного типа,

склонный к заживлению (феномен Коха). При этом исходный первичный

¿уберкулеа продолжал развиваться.

При внутрикожноы введении той же дозы культуры мпкобактерпй предварительно вакцинированному вакциной ЕЦК животному (через 6 чедель после вакцинации) возникал типичный первичный туберкулез типа первичного туберкулезного комплекса, т.е. предшествующая вакцинация ЕЦ£' не препятствовала развитию первичного туберкулеза.

Пато.г01ический процесс у вакцинированных животных при внуг-рикокном заражении характеризовался меньшим объемом поражения и осложнялся значительно меньшей диссеминацией в другие органы.

При транстрахеальном заражении у вакцинированных животных развивался первичный туберкулезный комплекс с локализацией первичного аффекта в легких. Диссеминация во внутренние органы не выражена.

При проникновении в организм вакцинированного животного мико-бактерий без повреждения коки и слизистых (интраназальное введение) возникающий первичный процесс характеризовался умеренными специфическими изменениями во внутригрудных лимфатических узлах и легких. Лиссеминация во внутренние органы не выранены.

Били обследованы все дети с первичным туберкулезом органов дыхания, находившиеся на стационарном лечении в Волгоградской.обд-губбояькицэ в период 1977-198? гг. D разработку вошел 361 ребенок с первичным туберкулезом органов дыхания. Среди них было 195 мальчиков и 166 девочек. 21 ребенок был грудного возраста, 86 - раннего возраста и 254 дошкольника. Подавляющее солынинстзо детей находилось на лечении по поводу туберкулеза внутригрудшх ли.4агяческих узлов (77.8%) и первичного туберкулезного комплекса (II.4/5) ядлящихся, таким образом, опнэвнют. формами первичного туберкулеза органов дыхания у детей.

По характеру течения современный туберкулезный процесс у детей имеет 3 варианта: классический со склонность» к самопроизвольному излечению, прогрессирующий со склонностью к генерализации процесса п хронически текущий первичный туберкулез, характеризующийся волнообраэностьв течения.

При туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов у детей до одного года преобладали осложненные формы (535?). Удельный вес их снижался в раннем возрасте до 34.8% я еще значительнее 126.7%) в дошкольном возрасте. Среди осложнений на первом месте по объему поражений и тяжести процесса находилось бронхо-дегочное поражений (воспалительно-ателектатическое поражение), затем очаговое поражение легочной ткани (отсевы), плевриты и т.д., причем у детей до I ггда чаще встречается бронхо-дегочное поражение (в 6 из 9 случаев) осложненного процесса, а плеврит и очаговое поражение легочной ткани - у дошкольников (в 30 случях из 52).

Всем исследуемым больным проводилось стандартное клшшко-реет-генологическое ц лабораторное обследование и исследование иммунного статуса, некоторым больным проводилось иммуногенетическое исследование. В результате проведенного исследования выявлено, что уровень иммуноглобулинов сыворотки крови изменялся в процессе развития специфического патологического процесса у детей. Так, при фазе инфильтрации уровень иммуноглобулинов повышен. Это повышение наиболее выражено при осложненном туберкулезе внутригрудных ллмфзтических узлов и первичном туберкулезном комплексе, т.е. в тех случаях, когда кроме лимфатической системы отражена и легочная ткань. При этих формах процесса сохранялось увеличенное содержание с и при рассасывании.

'Локазатачи РЧГЛ в (Газе инфильтрации при первичном туберкулезе оргянов дыхания значительно иревкиалп таковые в фа зх рассасывания, нркчем в случаях поражения легочной ткаки титры антител

более высокие. Титры антител в фазах уплотнения и кальцинации не отличались друг от друга.

При первичном туберкулезе органов дыхания у детей титр специфических антител класса о наиболее высокий - у больных в фазе инфильтрации и низкий - в фазе кальцинации.

При гладкотекущем специфическом процессе максимум уровня компонентов комплемента (СЗ,С4,С5 и СЗ акт), следовательно,, и максимальная активность комплемента, определялась у больных в фазе инфклмращги, Однако при специфическом процессе, поражающем не только внутрягрудяые лимфатические узлы, но и легочную тквнь в фазе инфильтрации определялось некоторое угнетение активации комплемента, а мекисмалышй его уровень приходился на фазу рассасывания.

При гладкогекущем туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, по данным реакции спонтанного розеткообразования (Е-РОК), в периферической крови -уровень Г-клеток не изменялся в различных фазах процесса. При ослокенном туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов и первичном туберкулезном комплексе, т.е. при специфических процессах, сопровождающихся поражением легочной ткани (помимо поражения лимфатической системы) определялось снижение их уровня б фазе инфильтрации.

Потенциальная активность Т-системы лимфоцитов периферической крови снижалась в фазе инфильтрации только у больных с осложненным туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов и при первичном туберкулезном комплекса. При других фазах и при гладкоткущем туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов потенциальная активность Т-системы лимфоцитов не изменена.

Наибольшее угнетение трансформации лимфоцитов туберкулином происходит в фазе инфильтрации, как при гладкотекущем туберкулезе внутригрудных лимфатических узлоз, так и при осложненной его форме, а также при первичном туберкулезном комплексе. Одчако при

•ладкотекутцем процессе показатель достигал мпксимума при рассасывании, а при о слеженном туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов и при первичном туберкулезном комплекса - в фазе уплотнения. В этих случаях у больных с процессом в фазе рзссаснвания также определялось подавление туберкулином способности лимфоцитов к бласттраясформащш.

Туберкулин in vitro вызывал выраженное торможение миграции лейкоцитов периферической крови в фазе инфильтрации и, несколько меньшее - в фазе рассасывания, как при туберкулезе знутрлгрудных лимфатических узлов, так л при первичном туберкулезном комплексе. В фазах уплотнения и кальцинации туберкулин in vitro не оказывал влияния ла -миграцию лейкоцитов периферической крови.

При первичном- туберкулезе органов дыхания у детей цитотокси-ческий эффект лимфоцитов (ЦТЛ) на аутоэритроциты, сенсибилизированные туберкулином, определялся в фазах инфильтрации и рассасывания. У больных в фазгх уплотнения и кальцинации оя отсутствовал..

Динамика индивидуальных иммунологических показателей а процессе лечения не всегда однозначно характеризует фазу туберкулезного процесса. Различия их особенно выражены в фазах рассасывания и уплотнения. В то же время более четко иммунологические- показатели характеризуют активность туберкулезного процесса.

Понятие "активность туберкулезного процесса" по кяюшпо-имму-Еюлогаческим критериям нуждается в дифференцированном подходе. Предлагается выделение 4 степеней активности (А0,А1,А£,АЗ), определены их критерии.

I. Туберкулез неактивный. Активность О (АО).

Диагноз ставится лри самопроизвольном или медикаментозном течении при отсутствии интоксикационного синдрома, соответствующих клинических, рентгенологических и лабораторных акных, сви-;етельствукшх о завершении процесса и отсутствия изменений в им-

- Я2 -

геологических тестах г провокационных пробах,

2. Туберкулез активный. Активность I (скрытая) (А1).

Диагноз ставится при отсутствии клинических, рантгенолога-

ческих и идаунодогичес::ях признаков активности процесса, при по- ■ лккггелькоы сдвиге в туберкулиновых провокационных тестах (РБТ к РТМ яа Ш1Д в сочетании с подкожным введением 20 ТЕ 1ШД)„

3. Туоеркулез активный. Активность 2 (А2).

Диагноз ставится ка оснований тееапдахся сдвягов з ю/щ&олотв.-ческих реакциях. Оптимальным наборов реакции является иммукофэр-кзнткый анализ с определением титра специфических антител классе I? о РБТ на ШЩ, РЖ на ПГЩ и ЦТД.

4. Туберкулез (клинический) активный. Активность 3 (АЗ).

Диагноз ставится на основании интоксикационного синдрома,

явкой клиники, характерной рентгенологической картина и, хотя сопровождается выраженными изменениями в иммунологических пробах, монет быть верифицирован и без последних.

Иммуногенвткческое исследование показало,'что у больных первичным туберкулезом органов дыхания определялось увеличение • ■частот встречаемости рада антигенов нъд '(А2,В7, Ш2, МТ1) по I сравнению с инфицированными, но не заболевшими туберкулезом деть-МК. ' '

У носителей антигенов В14 ж Ш2 туберкулезный процесс во вфтригрудных лимфатических узлах сопровождался поражением легочной тх&ж (т.е. диагностировался первичный туберкулезный комплекс и осложненный туберкулез внугрнгрудяых лимфатических узлов).

Таким образом, инфицирование организма вирулентными шкобак-териямк ка фоне имеющегося поствакдашального иммунитете гфиво-. дгт к первичному туберкулезному инфицированию или к первичному туберкулезному процессу. При этом защитная роль поствакцинального иммунитета,по-видимому, заключается в том, что у части детей пер-

зичяоз туберкулезное инфицирование не переходят в заболэвакио, а первичный туберкулез течет белее благоприятно, чем у непрявитах,

В общих 'роблемах вакцинации БЦГ имеется ряд противоречивых моментов: с одной стороны - предположение, логично вытекающее из сутн вакцинации (введение в организм живых мнюбактерий птамма БЩО о специфическом характере эффекга и неоспоримый практачзс-ккй эффект противотуберкулезной вакцинации ЕЦК, доказанный многолетним еэ применением,, заключающийся в снижении числа генерализованных а распространенных форм первичного*туберкулеза; с другой стороны - преобладание в современной педиатрической практике первичного туберкулеза у вакцинировании детей0 и развитие в эксперимент з классического первэтного комплекса у ваиданироваюшх жъоч<~ ¡шх. как будто бы свидетельствуют о неспецифической природа псот-вакцкнальяого иммунитета.

Представляется, что противотуберкулезный шшуязте? являемся, по крайней мере, двухяоштокеяткым,, причем только первый его компонент является идентичным (сходным) с постЕЗкцтгалькш шмукнтегом: з результата инфицирования ют вакцинацш БЦЕ цикобзктериЕ ьару-лепткого 1"Л:1 вакцинного штамма проникают в лимфатическую скстеглу. Пэрсистарование еткобактериЁ з лимфатической системе цоддеряавае? еэ з стимулированном состоянии. Таким образом, гарный компонент противотуберкулезного иммунитета является "нзстерЕЛьшн", т.е. связанным с воздействием целой микробной клетки.

Отличие инфекционного и поствакцинального иммунитета, по-видимому, имеет в своей основе различия з инвазивяоети между к.тиЪегси-1оэ1в и м.Бее? т.е. в факторах вирулентности, которые практически отсутствуют в штамме ЕЦН. К ним. относятся сульфатиды, которые _ вырабатываются микобактернями и угнетают выделение лизосомных ферментов в фагосомы, С-м?цсозиды, образующие защитный ?кран вокруг микобактерий, токсический фактор -вирулентности и др. Имеются

различия и в активности адъювантных компонентов (воск Д), усиливающих клеточный иммунитет, а также и в наличии толерогенных антигенов. Второй компонент противотуберкулезного иммунитета, таким образом, является "стерильным".

По-видимому, противотуберкулезная вакцинация ЕЦЕ дает защитный эффект за счет активной перёстройки лимфатической гсистемы и других органов, участвующих в иммуногенезе. Лоствакцинальный иммунитет, однако, существенно отличается от иммунитета в ответ на внедрение вирулентной туберкулезной инфекции, и это отличие нельзя обосновать количественными характеристиками иммунитета (интенсивность, длительность и т.д.), а только участием второго "стерильного" компонента в противотуберкулезном иммунитете. Основная его роль должна заключаться з блокировании возможности повторного развития специфического процесса в лимфатической системе, что и приводит к возникновению.в результате суперинфекции вторичного (по-слепервичного) туйаркулеза.

В то же время на фоне поствакцинальн.ого иммунитета при тех же условиях развивается первичный туберкулез. Однако его точение и исходы по сравнения с таковыми у кэвакцинирошнних более благоприятные, так как лимфатическая система подготовлена.

Таким образом, в результате проведешшх клииико-иммунологичео-ких к иг-мукогенатических исследований был установлен ряд фактов, -позволяющих глубже понять особенности защитной функции поствакцы-нального иммунитета, псачипы возникновения у детей в условиях массовой вакцинации БЦЕ первичного туберкулезного инфицирования и первичного туберкулеза органов дыхания.

Установлено, что организм новорожденного ребенка по ю.шуно -логическим параметрам хорошо подготовлен к предстоящей вакцинации ЕЦЕ. В вакцинном процессе, который развивается при введении в организм кивой вакцины ЕЦН, выделяется 0 периода. Дня характе-

ристики раннегг. периода вакцинного процесса по клинико-иммуноло-гическим критериям, предлагается диффере1щированное понятие "активность вакцинного процесса".

Установлено, что стойкоотрицательная туберкулиновая проба послз вакцинации ИШ может бить обусловлена имчуяогенетаческими

V

факторами.

На клиническом и экспериментальном материале установлено, что противотуберкулезная вакцинация не предотвращает развитие первичного туберкулезного инфицирования и первичного т?1еркулеза, вследствие существенных различий поствакцияального и ияфекцпоя-но'о иммунитета, однако, течение, туберкулезного процесса у вакцинированных более благоприятное. Протекгивный эффект вакцинации БЦЙ прослежен при анализе заболеваемости детей туберкулезным менингитом в различные временные интервалы.

Б связи с отсутствием принципиальных различий (как клинических, так и иммунологических) между ранним периодом первичного туберкулезного инфицирования и туберкулезной интоксикацией целесообразно их объединение (терминологическое К В первичном туберкулезном инфицяровагага кроме раннего периода предлагается выделение и периода завершенной иммунологической перестройки.

.У больных первичным туберкулезом и инфицированных,- но не заболевших туберкулезом при иммунсгенетическом яссЛедсн^нил выяяленн различия встречаемости ряда антигенов системы пи. . Установлены также иммуногенетические различия при гладкотекущей и осложненной формах туберкулеза знутритрудянх лимфатических узлов.

Проведена иммунологическая оценка основных фо„ л первичного туберкулеза органов дыхания у детей. Упорядочена структура клинических форм первичного туберкулеза. Предложена дифференцированная оценка активности туберкулезного процесса.

ВЫВОДЫ

1. Организм новорожденного ребенка, запрограммированный на

ыовдаое антигенное воздействие после рождения, при наличия нормального уровня циркулирующих Т-лимфоцитов и их функциональной• активности и некоторого фона трансшгацентарных противотуберкулезных антител (класса ig g), хорошо подготовлен к противотуберкулезной вакцинации.

2. После вакцинации Щй (через 2 недели) определяется повышение титра противотуберкулезных антител при постановке РИГА и в иммуно-ферментном анализа (антитела класса ig G), через 6 месяцев и в последующем они не определяются. Количество Т-лимфоцитов v и их функциональная активность (по данным Е-РОК и РБТ на ФГА) при вакцинном процессе ае кзменяются. Наибольшие изменения специфических -клеточных тестов (РВТ на ПЦД, Р"Ш на ПВД и ЦТЛ) происходят через 6 недель после вакцинации Щ£. Через 6 месяцев величинь «тих показателей стабилизируются и'остаптся на том же уровне через I и 2-3 года.

3. У кроликов при вкутрикожном введении вакцины ЕЦЕ возникает первичный вакцинальный комплекс. Специфические изменения (через

6 недель) обнаруживаются только в регионарных лимфатических узлах. Через 6 месяцев в месте введения вакцины ЕЦЕ измег жия отсутствуют, в лимфатических уздах сохраняется пролиферативяая активность лимфоцитов.

4. Вакцинный процесс после иммунизации живой вакциной ВЩ целесообразно оценивать как первичный вакцинальный комплекс. В его течении предлагается выделение 3-х периодов: ранний период, период завершенной иммунологической перестройки и период угасания посгвакцкнального иммунитета.

5. Отрицательная туберкулиновая чувствительность вакцинированных детей может быть обусловлена иммуногеяегическкми факторам. При ньа титровании обнаружено достоверное увеличение частот встречаемости антигенов В7, бй2 у вакцинированных туберкулинот-рицательных детей по сравнению с туберкулиноподожительными.

6. Целесообразно объединение понятий "ранний период первичного туберкулезного инфицирования" и "туберкулезная интоксикация у детей и подростков" с исключением последней как особой формы туберкулеза, поскольку клинико-шмукологические параметры у детей при зтом идентичны.

7. При заражении туберкулезом вакцинированных ЩК кроликов разве вается первичный туберкулезный процесс: яри вяутриколетом введении вирулентной инфекции - первичный туберкулезный комплекс, а при интраназальном - туберкулез внутрзгрудных лимфатических узлов.

8. туберкулезный процесс, гязгашлщзй у детей в современных условиях массовой вакцинации БЦН, является- первичным туберкулезом. Основные ого формы - туберкулез внутрлгрудных лимфатических узлов и первичный туберкулезный комплекс.

9. Современный пзрвичный туберкулез имеет 3 варианта течения: классический, со склонностью к самопроизвольному излечению, прогрессирующий со склонностью к генерализации процесса и хронически текутяий первичный туберкулез, :арактеризувдиЯся воляообрагяостью точения.

10. Целесообразной является дифференцированная оценка активности первичного туберкулезного процесса у детей по 4 степеням в зависимости от кликико-иммуяологпческого статуса.

11. ны генотип влияет на развитие и течение туберкулезного процесса у детей. У больных первичным туберкулезом орган в дыхания определяется существенное увеличение частот встречаемости антигенов А2 В7, ВК2 по сравнению с инфицированными, но не заболевши-

- Я8 -

ли туберкулезом детьми.. При его осложенных формах определяется существенное увеличение частот встречаемости антигенов В14, Ш2.

12. Возникновение туберкулезного процессе первичного характера у вакцинированных БЦЕ детей происходит вследствие существенных различий поствакцинального и инфекционного иммунитета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1. Провздение вакцинации ЕВД детям в раннем неонатальном периоде необходимо в'условиях значительного резервуара инфекции

и высокой заболеваемости туберкулезом взрослых для защиты наиболее уязвимой возрастной категории, так как иммунный статус новорожденных позволяет получить адекватны? иммунный ответ на введение вакцины БЦЕ.

2. Предлагается объединение понятий "ранний период первичного туберкулезного инфицирования" и "туберкулезная интоксикация у

и

детей и подростков" о исключением последней как особой формы туберкулеза, поскольку кликино-иммунологические параметры у детей при этом идентичны.

3. Рекомендуется ньа - тщшрование инфицированных*и больных первичным туберкулезом для определения группы наиболее высокого риска (прогнозирование) нейяагопраятного течения туберкулезного процесса.

4. Рекомендуется иммунологическое обследование детей, больных первичным туберкулезом, с целью дифференцированной оценки активности туберкулезного процесса для назначения адзкватного лечения.

-яд-

список РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО-ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Борзенко A.C., ГБргерт В.Я. Выявление скрытой активности уберкулеза // Иммунология туберкулеза: Материалы I Всесоюзной юнференции 3-5 июля 1975 г;, М, 1976.- С. 84-85.

2. Еорзенко A.C. Современные иммунологические тесты опреде-:ения активности туберкулезного процесса // Состояние иммуноло-ической реактивности при некоторых патологических процессах-¡олгоград, 1976.- С. 13-15,

3. Способ диагностики туберкулеза / U.U. Авербах, А.Е. Рабу-зш, A.C. Борзенко, В.Я. Гергерт, В.И. Литвинов: Авторское сви-гетельство .й 552074 - М., 1976.

А. Новые туберкулинопровокадаонныв гесты в выявлении скрытой ктивности туберкулезного процесса / М.М. Авербах,' А.Е. Рабухин, ..С. Борзенко, В.Я. Гергерт // Проблемы туберкулеза.- 1977.> 2,- С. 26-28.

5. Борзенко A.C., Сорокина Т.Н. Клиника и течение туберку-:езного менингита у детей в условиях питоморфоза туберкулезного гроцесса на современном, этапе (сравнительные данные) // Вопросы :ечения туберкулеза - Волгоград, 1980.- С. 86-89.

6. Применение комплексной туберкулиновой пробы в клинике уберкулеза (сравнительные данные одновременной постановки обще-гринятых туберкулинопровокациоякнх проб и туберкулияоглазной про-¡ы) / Г.Я. Цукврман, A.C. Борзенко, A.M. Водовозов, Л.М. Шеето-ал. // Вопросы лечения туберкулеза - Волгоград, 1980.- С. 59-61.

7. Борзенко A.C., Лихолетов С.М. Способ измерения высоты :Т'.)бжсов осажденных клеток в капиллярах: Рац. предложение

• 4/80 ЕНИШШ - Волгоград, 1980.

8. Способ Определения цитогоксического эффекта лхмфоцитов :рови /' Н.Г. Бакулина, A.C. Борзенко, С.П. Гукова, C.i.. Лихоле-'ов.: Авторское свидетельство J5 I057UI7 - М., 1983.

- 309. Применение некоторых реакций клеточного иммунитета для

оценки активности туберкулезного процесса / Н.Г. Бакунина,

A.C. Борзенко, С.И. Еукова, С.М. Лихачетов // Иммунология и

иммунодиагностика туберкулеза: Сб. тр. / ДО1Т ЫЗ СССР.- М.,

1983.- Т. 37.- С. 98-101.

10. Методические рекомендации по проведению иммунологических исследований при туберкулезе и других заболеваниях легких

/ М.М. Авербах, A.C. Борзенко, В.И. Литвинов и др. М., 1984,-

ф

С. 82. •

11. Борзенко A.C. Применение имлуноферментного метода в диагностика туберкулеза у детей // Материалы республиканской конференции по проблеме "Туберкулез" - Львов, 1986.- С. 21-23.

12. Борзенко A.C. HLA- антигены при туберкулеза у детей . //1У Всесоюзный симпозиум "Генетические маркеры в антропологии и спорта" - Винница, IS88.- С. 14-15.

13. Борззкко A.C. ТУ боркулшодиа гн ос тика в проблеме реабилитации детей с первичным локальным туберкулезом органов дыхания //Сборник научных рабос ВМШ- Волгоград, 1988.- С. 8-10.

14. Борзенко A.C., Забелина H.H. Реабилитация больных с ос-локяешшмн вакцинациями БЦН // Сборник научных работ ВПЖ - Волгоград, 1988.- С. 10-11.

15. Борззнко A.C. Способ получения лунок в геле с моноспе-цкфическиш антиоывороткама в реакции радиальной аммуаодиффузин по Манчани: Рац. предложение Я 64/89 ВОТКЗЧИ - Волгоград, IS89.

16. Способ определения токсического повреждения лейкоцитов / В.Г. Бокко, A.C. Борзенко, Е.К. Дуркхина, С.М. Лиходетов: Авторское свидетельство Jfc 1587445 - М., 1990.

17. Способ определения бактерицидной активности коки /И.В. Ае-ророва, A.C. Борзейко, Е.К. Дурихиаа. С.М. Лихолетов: Рац. предложение № 1/92 ЕНИИПЧИ - Волгоград, 1992..

- 3118. Опит .: пения туберкулеза легких у больных с некоторыми

заболеваниями внутренних органов / Г.Я. Цукерман, A.C. Борзенко, К).И. Колесов, Э.Н. Шмелев // XI съезд врачей-фтизиатров. Ассоциация научно-медицинских обществ фтизиатров.- СПЕ, 1992.- C.2I0-2II

19. Борзенко A.C. Иммунологические сдвиги при различной степени активности туберкулеза у детей как проявления адаптации

// Сборник научных работ ВШ1 - Волгоград, 1992 - С. 14-16.

20. Борзенко A.C., Титов Й.М. Адаптация детского организма к первичной туберкулезной инфекции // Сборник научных работ ВШИ - Волгоград, 1992 - С. 17-20.

21. Борзенко A.C., Забелина H.H. Туберкулез у детей и подростков в Волгоградской области - Волгоград, 1992.- С. 1-9.