ПАТОМОРФОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ОСТИТОВ У ДЕТЕЙ

Анисимова, Наталья Андреевна

Диссертации по медицине → Патологическая анатомия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:ПАТОМОРФОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ОСТИТОВ У ДЕТЕЙ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Анисимова, Наталья Андреевна Челябинск 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.15

Автореферат диссертации по медицине на тему ПАТОМОРФОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ОСТИТОВ У ДЕТЕЙ

На правах рукописи

АНИСИМОВА Наталья Андреевна

ПАТОМОРФОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ОСТИТОВ У ДЕТЕЙ

14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2009

СЮ34777 13

003477713

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на кафедре патологической анатомии и в Государственном учреждении «Уральский НИИ фтизиопульмонологии Росмедтехнологий».

Научный руководитель

доктор медицинских наук, Гринберг Лев Моисеевич

профессор

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, Казачков Евгений Леонидович

профессор

доктор медицинских наук, Щеголев Александр Иванович

профессор

Ведущая организация

Научно-исследовательский институт морфологии человека Российской Академии медицинских наук (г. Москва)

на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « ¿Ьл ог/'/Л^гт года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Долгушина Валентина Федоровна

Защита диссертации состоится

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы

Несмотря на успехи современной медицины, туберкулез остается одним из наиболее социально-значимых инфекционных заболеваний (Берестова A.B., 1999; Хоменко А.Г., 1997, 1998; Шилова М.В., 1999, 2003). В последние десятилетия отмечается негативный патоморфоз как легочного, так и внелегочного туберкулеза (Гринберг JI.M. и др., 1996, 1997, 2005). В ряде публикаций современная ситуация в России характеризуется как эпидемия туберкулеза (Соколов В.А., 2002; Соловьева И.П., 1998; Сон И.М., Литвинов В.И., Стародубов В.И., Сельцовский П. П., 2002). При этом туберкулезные поражения костей и суставов занимают существенное место в проблеме внелегочного туберкулеза. Важно отметить, что рост числа очаговых туберкулезных поражений костей у детей в настоящее время все чаще связывают с БЦЖ-этиологией. По данным ряда авторов БЦЖ-оститы, относящиеся ко II категории осложнений БЦЖ вакцинации (приказ МЗ РФ №109 от 2003г.), составляют не менее 75% среди всех больных детского возраста с локальными туберкулезными очагами в костной ткани (Аксенова В.А. и др., 2001; Аксенова В.А., Мушкин А.Ю., Коваленко К.Н. и др., 2007; Гринберг JI.M., 2008; Коваленко К.Н., Мушкин АЛО. и др., 2004,2006,2007).

Для защиты от развития самых опасных клинических форм туберкулеза (милиарный туберкулез, туберкулезный менингит и пр.) применяется живая аттенуировапная вакцина БЦЖ (штамм m.bovis). БЦЖ-вакцинация проводится почти всем детям на 3 сутки в роддоме. Однако, в связи с все возрастающим количеством осложнений БЦЖ-вакцинации, и, в том числе, развитием смертельно опасных генерализованных форм БЦЖ-инфекции у иммуносупрессивных пациентов (Аксенова В.А., 2001), в большинстве экономически развитых стран отказались от массовой вакцинации новорожденных (Дания, Германия, Франция, Швеция, Чехия и др.). В этих странах вакцинация БЦЖ проводится только в группах детей с наибольшим риском заболевания туберкулезом (контактные с больными активными формами туберкулеза и пр.).

Следует отметить, что до сих пор не сформулированы четкие критерии диагностики БЦЖ-оститов, предложены лишь косвенные признаки, позволяющие предположить БЦЖ этиологию процесса, а достоверный диагноз может быть основан только на культуре МБ'Г и верификации ее как M.bovis-BCG (Коваленко К.Н., Мушкин А.Ю., Ватутина В.В., Оттен Т.Ф., 2004). При этом вопрос о достоверном подтверждении БЦЖ-этиологии туберкулезных поражений у детей особо важен с учетом юридических и социальных аспектов проблемы.

В начале 2009 года появились данные о том, что в Российской Федерации разработан препарат Диаскинтест, предназначенный для постановки внутрикожной пробы с целью оптимизации диагностики туберкулеза, оценки активности процесса, дифференциальной диагностики туберкулеза, дифференциальной диагностики инфекционной аллергии и связанной с вакцинацией ВС<3 (гиперчувствительности замедленного типа), наблюдения за эффективностью лечения в комплексе с другими тестами. Особое значение препарат Диаскинтест имеет для проведения дифференциальной диагностики между «натуральными»1 и БЦЖ-оститами. В клинических исследованиях, проведенных Мушкиным А.Ю., установлено, что у всех 20 обследованных детей, больных верифицированными ВСв-оститами, внутрикожная проба с препаратом Диаскинтест оказалась отрицательной, а реакция с туберкулином (2ТЕ ППД-Л) - положительной (Медников Б.Л, Слогоцкая Л.В., 2009; Пальцев М.А., Киселев В. И., Барановский П. М., Рудых И. В. 2009).

В условиях эпидемии СПИДа проблема массовой БЦЖ вакцинации приобретает особое значение. Остается неясным как поведет себя вакцинный штамм БЦЖ у больных при ВИЧ инфекции. В литературе имеются единичные сообщения о возможности развития генерализованных поражений в этих случаях (Карачунский М.А., 2000; Никитина Л. В., 2007; Пархоменко Ю.Г., 2003; Покровский В.И. 2001; Семенцов И.Я. 2000; АгтЬг^ег С., 1990; НеБве^ А.С. 2003).

Следует подчеркнуть, что описания патоморфологической картины при туберкулезном поражении костей относятся к 50-60 годам прошлого века и основаны на данных, полученных при исследовании аутопсий (Корнев П.Г. 1953; Чистович А.Н. 1961). Сведений о прижизненной морфологии туберкулезных оститов в литературных источниках мы не нашли. Нет сведений и по вопросу возможных морфологических особенностей БЦЖ-поражений, а таковые возможны по аналогии с описанными морфологическими особенностями микобактериозов, вызванных комплексом М. аушт-т1гасе11и1аге. Поэтому, систематическое изучение патоморфологической картины туберкулезных оститов имеет существенное значение для совершенствования диагностики и, как следствие, лечения и профилактики этих поражений.

Цель исследования: дать патоморфологическую характеристику и выявить патоморфологические особенности (если таковые существуют) туберкулезных оститов различной природы у детей, что будет способствовать совершенствованию диагностики заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить динамику встречаемости туберкулезных оститов у детей в период с 1996 по 2008 гг. по данным централизованного патологоанатомического отделения Свердловского областного противотуберкулезного диспансера.

2. Дать морфологическую характеристику туберкулезных оститов различной природы у детей в разных фазах активности процесса.

3. Сравнить морфологические изменения при туберкулезных оститах у детей и туберкулезном спондилите у взрослых.

4. Разработать критерии дифференциальной диагностики туберкулезных оститов и лангергансоклеточного гистиоцитоза с поражением костей у детей.

Научная новизна исследования

По данным централизованного патологоанатомического отделения Свердловского областного противотуберкулезного диспансера г. Екатеринбурга показан резкий рост числа заболеваний туберкулезными оститами у детей в последние годы (начиная с 2002 г), и впервые доказана связь большинства случаев туберкулезных оститов у детей с БЦЖ-инфекцией.

Дана патоморфологическая характеристика туберкулезных оститов у детей и впервые показано, что нет достоверных патоморфологических особенностей клеточных реакций при патологии костей, ассоциированной с БЦЖ-инфекцией, в сравнении с «натуральными» туберкулезными оститами, а также при туберкулезных оститах у детей и туберкулезе позвоночника у взрослых.

Определены фазы активности туберкулезного процесса в костях (прогрессирующая, активная и малоактивная), их морфологические критерии, и показано, что особенности клеточных реакций при туберкулезе костей зависят от фазы активности.

Впервые на материале костной ткани проведено иммуногистихимическое исследование фокусов туберкулезного воспаления, и подтверждена ведущая роль клеточного иммунитета в ответе на микобактериальную инвазию.

Впервые на репрезентативном материале разработаны критерии дифференциальной морфологической диагностики туберкулезных оститов и лангергансоклеточного гистиоцитоза с поражением костей у детей.

Практическая значимость работы

Данная патоморфологическая характеристика туберкулезных оститов у детей позволяет улучшить морфологическую диагностику туберкулеза костей и БЦЖ-оститов, а также дает существенную информацию для достоверного определения фазы активности процесса на

основании морфологических изменений при туберкулезе костей различной природы.

Показана возможность выделения методом ПЦР ДНК M.bovis-BCG из образцов ткани, залитых в парафин, что позволяет проводить ретроспективные исследования после установления морфологического диагноза туберкулезного остита.

Широкое внедрение в повседневную практику предложенных подходов к дифференциальной диагностике «натуральных» туберкулезных и БЦЖ-оститов у детей, а также критериев их отличия от лангергансоклеточного гистиоцитоза с поражением костей, позволит повысить достоверность патоморфологической диагностики туберкулеза костей.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. В условиях роста числа туберкулезных оститов у детей предлагается на основании клинико-эпидемиологических и лабораторных данных все туберкулезные оститы разделять на «натуральные», доказанные (на основании различных методов культуральной и ПЦР-диагностики) и недоказанные БЦЖ-оститы. При этом показано, что между выделенными группами нет достоверных морфологических отличий, а подавляющее большинство туберкулезных оститов у детей являются БЦЖ-ассоциированными.

2. Патоморфологические изменения при туберкулезных оститах у детей и туберкулезных спондилитах у взрослых не имеют существенных отличий и, в первую очередь, обусловлены фазой активности процесса (фаза прогрессирования, активная и малоактивная фазы).

3. При туберкулезных оститах у детей дифференциальную диагностику необходимо проводить прежде всего с лангергансоклеточным гистиоцитозом с поражением костей, для которого, в отличие от туберкулезного поражения костей, характерно наличие скоплений гистиоцитов Лангерганса, преимущественно эозинофильный характер реактивного инфильтрата, а также экспрессия клетками Лангерганса маркера CDla.

Апробация работы

Основные результаты работы представлены на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Екатеринбург, 2006, 2007, 2008, 2009), научно-практической конференции по инфекционной патологии с международным участием (Москва, 2007), 4 съезде детских онкологов России с международным участием (Москва, 2008), III съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009), 27 конгрессе Международной Академии Патологии (Афины, 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы исследования», трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа проиллюстрирована 45 рисунками, содержит 17 таблиц. Библиография включает в себя 138 наименований отечественных и 72 наименование зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материалов и методов исследования

Для решения поставленных задач и реализации цели на первом этапе проведено ретро- и проспективное исследование операционного материала в трех группах больных. Было исследовано 107 случаев туберкулезных оститов у детей, составивших 1 группу; 32 случая туберкулезных спондилитов у взрослых, составивших 2 группу; и 24 случая лангергансоклеточного гистиоцитоза с поражением костей у детей, составивших 3 группу.

В первую группу вошли все случаи туберкулеза костей у детей за период с 1996 по 2008 год, диагноз которым был поставлен на основании морфологического исследования операционной биопсии и консультации препаратов в ЦПАО СО ПТД г. Екатеринбурга (зав. д.м.н., проф. Л.М.Гринберг). Критериями включения в 1 группу являлись: возраст до 18 лет, наличие биопсии костной ткани, морфологический диагноз туберкулеза.

При постановке морфологического диагноза туберкулезный остит учитывались классические проявления туберкулеза: поля «специфической» туберкулезной грануляционной ткани со светлыми эпителиоидными клетками, фокусы казеозного некроза, окруженные эпителиоидноклеточным валом, казеифицированные и

неказеифицированные эпителиоидноклеточные гранулемы, гигантские клетки Лангханса.

Распределение по полу: девочек - 54, мальчиков - 53. Средний возраст 22,1±20,9 месяца (max - 13 лет, min - 1 мес). При этом 34 ребенка (31,8%) были в возрасте до 1 года, 65 (60,7%) от 1 до 3 лет и 8 (7,5%) -старше 3 лет. Средняя продолжительность заболевания на момент взятия биопсии составила 3,4 ±4,23 месяца, (min -1 месяц; max -36 месяцев).

Локализация костных поражений при туберкулезных оститах у детей была вариабельна. Наиболее часто в процесс были вовлечены

эпиметафизы длинных трубчатых костей (большеберцовая кость - 27 случаев, бедренная кость - 20 случаев). Нередко были поражены рёбра и грудина (14 и 15 случаев соответственно). Позвоночник был поражен лишь в 1 случае, при так называемом «натуральном» остите. Таким образом, у подавляющего большинства детей поражения костей были не типичны для классического туберкулёза, при котором приоритетные локализации - это позвоночник и крупные суставы (гонит и коксит) (Чистович А.Н., 1961; Корнев П.Г., 1953).

Комбинированные поражения костей выявлены в 4 случаях: были поражены бедренная и плечевая кость, ребро и грудина, плечевая кость и голеностопный сустав, обе бедренные кости (рис.1).

Далее был проведен сравнительный анализ локализации костных поражений по 3 группам. При сравнении групп доказанных и недоказанных БЦЖ-оститов не было выявлено никаких достоверных различий (р>0,05). Также при сравнении группы «натуральных» оститов с группами доказанных и недоказанных БЦЖ-оститов достоверной разницы выявлено не было (р>0,05).

Однако, несмотря на отсутствие достоверной разницы, все же при «натуральных» оститах, в отличие от доказанных и недоказанных БЦЖ-оститов, в процесс чаще вовлекался позвоночник (14,3% при «натуральных» оститах против 0% в обеих группах). Кроме этого, комбинироваЕшые поражения также чаще встречались при «натуральных» оститах (14,3% при «натуральных» оститах против 2,6% при недоказанных БЦЖ-оститах и 4,5% при доказанных БЦЖ-оститах). Это позволило выдвинуть предположение, что отсутствие достоверной разницы в локализации процесса между «натуральными» оститами с одной стороны и доказанными и недоказанными БЦЖ-оститами с другой, прежде всего обусловлено малым количеством «натуральных» оститов.

Во вторую группу (группа сравнения) вошли все случаи туберкулеза позвоночника у взрослых, прооперированных в ФГУ Уральский НИИ фтизиопульмонологии Росмедтехнологий (дир. - д.м.н., проф.Д.Н. Голубев) за 2006-2007 гг.. Выбор данной группы сравнения обусловлен, прежде всего, отсутствием в доступных нам материалах достаточного количества достоверных «натуральных» оститов у детей. Поэтому изучение морфологии тканевых и клеточных реакций при туберкулезном поражении позвоночника у взрослых может служить своеобразной морфологической «моделью» «натурального» туберкулезного поражения костей, вызванного М. tuberculosis, так как возможность развития туберкулезного БЦЖ-ассоциированного спондилита у взрослых практически сводится к нулю. Таким образом, у нас есть все основания рассматривать данную группу как группу сравнения по отношению к основной группе исследования.

Рисунок 1. Выявленная частота локализаций костных поражений при туберкулезных оститах у детей.

Грудина -15

Плечо - 8 Лучевая кость - 3

Позвоночник -

Локтевая кость - 2

Кости кисти - 3

Кости черепа - I

Ребра - 14

Бедренная кость-20

Голеностопный сустав - 1

Кости стопы - 9

Коленный сустав - 4

Большеберцовая кость -27

Критериями включения во 2 группу исследования являлись: поражение костной ткани позвоночника, диагноз туберкулеза при патоморфологическом исследовании резектата. Группа исследуемых - 32 человека. Распределение по полу: мужчин - 20, женщин - 12, средний возраст 36,8 ±1,7 лет (шах - 66 лет, min - 22 года), 17 (53,1%) больных были в возрасте до 35 лет. Поясничный отдел позвоночника при туберкулезном спондилите был поражен в 27 (84,4%) случаях, грудной в 4 (12,5%) случаях, шейный в 1(3,1%) случае.

Третья группа, дифференциально-диагностическая, представлена случаями лангергансоклеточного гистиоцитоза с поражением костей у детей, диагноз которым был поставлен в лаборатории патоморфологической и иммуногистохимической диагностики опухолей отдела онкологии и гематологии (руководитель - к.м.н. Фечина Л.Г.) ОДКБ №1 г. Екатеринбурга. Критериями включения в 3 группу исследования (вторая группа сравнения) являлись: возраст до 18 лет.

наличие биопсии, морфологический диагноз J1KT и поражение костной ткани. В период с 1996 по 2008 год в отделе детской гематологии и онкологии ОДКБ№1 было выявлено 24 случая лангергансоклеточного гистиоцитоза с поражением костной ткани.

Было установлено, что в среднем частота встречаемости ЛКГ с поражением костей у детей составила 2 ± 1 случаев в год. Распределение по полу: мальчиков - 15 (62,5%), девочек - 9 (37,5%). Средний возраст -5,7±3,9 лет. У девочек заболевание в среднем диагностировано в 4,8±3,2 года, у мальчиков в 6,3±4,1 года. В изучаемой группе поражение костей черепа было выявлено в 18 случаях (75%), в том числе, комбинированное поражение костей черепа и ребер - в 1 случае (4,2%), длинных трубчатых костей конечностей - в 6 случаях (25%).

На втором этапе исследования на основании клинико-эпидемиологических и лабораторных данных все туберкулезные оститы у детей разделены на «натуральные», доказанные и недоказанные БЦЖ-оститы (Аксенова В.А., Коваленко К.Н., Мушкин А.Ю., 2004).

Для изучения патоморфологических изменений в 3 выделенных группах разработана морфологическая карта исследования патоморфологического материала и проведен анализ материала согласно разработанной технологической карте. Всего учитывалось 10 основных и 50 дополнительных морфологических критериев.

На третьем этапе проводили анализ полученных результатов и разработку практических рекомендаций по патоморфологической диагностике и дифференциальной диагностике туберкулезных оститов у детей.

Для микроскопического исследования кусочки ткани размером до 5x10 мм фиксировали в 10% забуференном формалине, декальцинировали в растворе 15% азотной кислоты либо в растворе «биодек» в течение 1-2 суток, проводили по спиртам, заливали в парафин, изготовляли гистологические срезы толщиной 5 мкм. Гистологические препараты окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону. Для гистобактериоскопии применяли окраску по Циль-Нильсену.

Для проведения ИГХ-исследования выбирали блок, ориентируясь на результаты исследования препаратов, окрашенных гематоксилин-эозином. При этом выбирали образцы ткани с наиболее выраженными изменениями, с наименьшим содержанием некрозов и кровоизлияний для получения наиболее адекватных результатов исследования. Применяли первичные моноклональные кроличьи антитела: CDla, CD2, CD3, CD4, CD8, CD20, CD45, CD68, CD79, Myeloperoxidaza, SI00 фирмы LAB Vision. Результаты реакции визуализировали с помощью 2-шаговой полимерной системы LAB Vision.

Для достоверной идентификации этиологии туберкулезного воспаления (M.tuberculosis или M.BCG) использовали полимеразную

цепную реакцию - ПЦР. Выделение ДНК из нефиксированных образцов ткани, культур и образцов из парафиновых блоков проводилось с помощью комплекта реагентов QIAamp DNA Mini Kit (QIAGEN, Germany) согласно инструкции.

Набор и обработку материалов проводили на ПК с процессором типа Celeron (R CPU 2 GHz) и операционной системой Microsoft Windows ХР с применением программных комплексов Microsoft Office Word 2003 и Microsoft Office Excel 2003. Статистическую обработку проводили с помощью пакета статистических программ «Biostat». Для сравнения между собой групп показателей использовали критерий z и t (критерий Стыодента), уровень значимости (р). Статистически значимые различия определяли при р<0,05. Для описания количественных показателей использовали выборочную среднюю (средняя арифметическая) и стандартное отклонение (SD). Качественные признаки выражали в виде относительной величины (в процентах).

На каждый случай заводили технологическую карту, включающую данные медицинских документов (амбулаторные карты, истории болезни), лабораторных и морфологических исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Патоморфология туберкулезных оститов у детей

Изучение патоморфологической картины 107 случаев туберкулезных оститов у детей показало, что основными морфологическими признаками воспаления при туберкулезных оститах у детей является «специфическая» туберкулезная грануляционная ткань с полями светлых эпителиоидных клеток, фокусы «казеозного» некроза и эпителиоидноклеточные гранулемы.

В зависимости от клинико-анамнестических данных и результатов лабораторных методов исследования все случаи туберкулезных оститов разделены на 3 группы: группа первичного костно-суставного туберкулеза, т.н. «натуральные» оститы (7 случаев; 6,5%), группа доказанных БЦЖ-оститов (22 случая; 20,6%), группа недоказанных БЦЖ-оститов (78 случаев; 72,9%).

Критериями включения в группу «натуральных» оститов являлись отсутствие БЦЖ-вакцинации, обнаружение туберкулеза внутригрудных лимфоузлов по данным клинико-рентгенологического обследования, наличие первичного туберкулезного комплекса и/или доказанный контакт с носителем активного туберкулеза (таблица 1).

Таблица 1

Клинико-анамнестические данные у детей с «натуральными» туберкулезными оститами

ТБВГЛУ* ПТК** Установленный контакт

Количество детей п = 7(100%) 4 (57,1%) (в том числе у 1 ребенка вакцинация БЦЖ не проводилась) I (14,3%) 2 (28,6%)

*ТБВГЛУ - туберкулез внугригрудных лимфоузлов

**ПТК- первичный туберкулезный комплекс

Еще в 22 (38,6%) из 57 исследованных нами случаев был идентифицирован диагноз БЦЖ-остит (группа доказанных БЦЖ-оститов) на основании выявления ДНК БЦЖ в материале костной ткани пораженного очага методом ПЦР (Камаев Е.Ю.). Следует отметить, что в ходе этой работы нами впервые была выделена ДНК М. bovis - BCG из образцов ткани, полученных из парафиновых блоков. В остальных 50 случаях, включая все 7 случаев «натуральных» оститов, по различным, в том числе, техническим причинам проведение посевов на питательные среды и ПЦР исследование не представлялось возможным (таблица 2).

В остальных 78 случаях мы использовали подходы, представленные в методических рекомендациях (Коваленко К.Н. и др., 2006) и других работах (Аксенова В.А. и др., 2001, 2007; Коваленко К.Н. и др., 2004), в которых сформулированы так называемые прямые и косвенные признаки БЦЖ-оститов. Таким образом, оставшиеся 78 случаев были отнесены к группе недоказанных БЦЖ-оститов, так как по косвенным признакам во всех случаях диагноз БЦЖ-остит являлся наиболее вероятным.

Далее было проведено сравнительное исследование морфологических реакций при туберкулезе костей у детей в трех группах: доказанные БЦЖ-оститы, недоказанные БЦЖ-оститы и «натуральные» оститы. В результате было выявлено, что морфологические изменения во всех 3 изученных группах были сходны по всем исследованным признакам.

При этом следует подчеркнуть, что морфологические признаки активности туберкулезного процесса были различны. В зависимости от преобладания некротических, продуктивных реакций, а также признаков организации, мы разделили все случаи на три категории, отражающие различные фазы активности процесса. Были выделены: фаза прогрессировав™, активная фаза и малоактивная фаза процесса. Ранее такой подход уже применялся в работах, выполненных в лаборатории патоморфологии Уральского НИИ Фтизиопульмонологии, по отношению к фазам активности при туберкуломах (Гринберг JIM., Баранова Е.Ю. 2007; Попова Э.М., 1979), при силикотуберкулезе (Гринберг Л.М., 1986,

2004) и туберкулезе периферических лимфатических узлов (Гринберг Л.М., Чулочникова М.В., 2005).

Таблица 2

Результаты ПЦР-исследования при туберкулезных оститах у детей

Исследованный материал Общее количество исследований Отрицательный результат Положительный результат Обнаружена ДНК М. bovis BCQ Обнаружена ДНК М. tuberculosis

Образцы из парафиновых блоков 34 24 (70,6%) 10 (29,4%) 10(29,4%) 0

Операционный материал 17 8(47,1%) 9 (52,9%)* 9(52,9%) 0

Посев операционного материала 17 11 (64,7%) (отсутствие роста культур) 6 (35,3%)* (рост-культур) 6 (35,3%) 0

Всего 68** 43 25* 25 0

*В 3 случаях получен положительный результат одновременно при исследовании операционного материала и культур.

**В 11 случаях проведено параллельное исследование несколькими методами одновременно.

В случае преобладания некротических, или сочетания некротических и продуктивных морфологических изменений в приблизительно равных пропорциях, процесс относили к прогрессирующей фазе - 51 (47,7%) больной. В случае преобладания продуктивных морфологических реакций процесс относили к активной фазе - 55 (51,4 %) больных. Крупные поля склероза, неспецифической грануляционной ткани с немногочисленными склерозирующимися эпителиоидноклеточными гранулемами позволяли относить случаи к малоактивной фазе -1 (0,9 %) больной.

Мы установили, что частота встречаемости прогрессирующей, активной и неактивной фаз в исследованных 3 группах оказалась практически одинаковой (р>0,05) (таблица 3). При сопоставлении одинаковых фаз активности в каждой из 3 групп оказалось, что, согласно подробным данным в технологических картах, морфологические признаки, характеризующие каждую фазу в отдельности, также оказались одинаковыми. Таким образом, ни для БЦЖ-оститов, ни для «натуральных» оститов, ни для тех туберкулезных оститов у детей, когда БЦЖ-этиология процесса предполагалась по косвенным признакам, не существует характерных морфологических черт, позволяющих отличать эти три группы только по морфологическим особенностям.

Однако для каждой фазы в отдельности характерен ряд статистически достоверных морфологических критериев (р<0,05), позволяющих отнести конкретный случай к одной из выделенных фаз активности. Из-за малого количества случаев в наших наблюдениях, относящихся к малоактивной фазе (ни одного случая при доказанных БЦЖ-оститах и «натуральных» оститах и только один случай в группе недоказанных БЦЖ-оститов), мы не проводили ее статистическую обработку, и основные результаты были получены при сравнении прогрессирующей и активной фаз.

Прогрессирующая фаза характеризуется крупными фокусами некроза без эпителиоидоклеточного вала по периферии, мелкими очагами «специфической» туберкулезной грануляционной ткани с единичными эпителиоидными клетками и незначительным количеством гигантских клеток Лангханса, некрозом и лизисом костных балок.

Активная фаза характеризуется наличием больших полей «специфической» туберкулезной грануляционной ткани с множеством эпителиоидных клеток и многочисленными гигантскими клетками Лангханса, мелкими фокусами некроза, по периферии окруженными эпителиоидноклеточным валом, пазушной остеокластической резорбцией костной ткани.

Сравнительная морфология туберкулезных оститов у детей и туберкулезных спондилитов у взрослых

Туберкулезный спондилит - специфическое поражение позвоночника, которое, как правило, является результатом гематогенного распространения инфекции из области старых казеозно-иекротических очагов, чаще всего во внутригрудных лимфатических узлах и легких.

Ввиду очень маленького количества «натуральных» оститов у детей и, следовательно, сложности достоверной оценки наличия или отсутствия особенностей клеточных реакций при БЦЖ-оститах и «натуральных» оститах, использована группа сравнения - 32 случая туберкулезных спондилитов у взрослых. Проведено сравнение морфологических особенностей тканевых и клеточных реакций при костном туберкулезе у детей и взрослых с целью выявить морфологические особенности детских оститов или же доказать, что таковых не существует.

Морфологические изменения костной ткани при туберкулезном процессе у детей и взрослых также оказались в основном сходными. Субстратом воспаления при туберкулезном спондилите являлась специфическая грануляционная ткань с полями эпителиоидных клеток. Также как и в группе детских оститов, при туберкулезном спондилите у взрослых были выделены 3 фазы, отражающие активность процесса. Распределение по фазам активности оказалось сходным как у детей, так и у взрослых (р>0,05) (таблица 3).

Патоморфологические признаки каждой фазы активности при туберкулезных спондилитах также были в целом сходны с аналогичными при туберкулезных оститах у детей.

Таким образом, нами не было выявлено никаких достоверных морфологических отличий в 3 группах туберкулезных оститов у детей, а также туберкулезных спондилитах у взрослых. Разница в морфологических проявлениях была обусловлена, в основном, фазой активности процесса.

Таблица 3

Сравнение фаз активности при костном туберкулезе

Туберкулезные оститы Прогрессирующая фаза Активная фаза Неактивная фаза

Доказанные БЦЖ-оститы у детей п = 22 10(45,5%) 12 (54,5%) 0 (0%)

«Недоказанные» БЦЖ-оститы у детей п = 78 38 (48,7%) 39 (50%) 1 (1,3 %)

«Натуральные» туберкулезные оститы у детей п = 7 3 (42,9%) 4(57,1%) 0 (0 %)

Туберкулез позвоночника у взрослых п = 32 12 (37,5%) 17(53,1%) 3 (9,4%)

Для гистобактериоскопического выявления кислотоустойчивых микобактерий использовали метод окраски по Циль-Нильсену. Всего КУМ были выявлены в 7 (6,5%) случаях при туберкулезе костей у детей и в 2 (6,3%) случаях при туберкулезе позвоночника у взрослых. Таким образом, частота выявления микобактерий в очагах костных поражений при туберкулезе невысока - не превышает 7% и сопоставима как у детей, так и у взрослых (р>0,05). Несколько чаще, но не достоверно (р>0,05), микобактерии выявляются при прогрессирующей фазе активности - 5 случаев (4,7%) против 2 (1,9%) у детей; и 2 случая (6,3%) против 0 у взрослых. Во всех случаях КУМ располагались в крупных очагах некроза и обнаруживались лишь одиночные немногочисленные микобактерии.

Для достоверной идентификации клеточного состава при туберкулезном поражении костей проведено иммуногистохимическое исследование 6 случаев туберкулезных оститов у детей и 6 случаев туберкулезных спондилитов у взрослых. Были выявлены однотипные изменения. Определялись эпителиоидоклеточные гранулемы,

образованные преимущественно макрофагальными клетками (CD68+), по периферии гранулем обнаруживались преимущественно В-лимфоциты (CD20+). Грануляционная ткань инфильтрирована смесью макрофагальных (CD68+) и лимфоцитарных (CD45+) клеток. Очаги некроза окружены эпителиоидными макрофагами (CD68+). В казеозных массах обнаруживаются скопления гюлиморфноядерных лейкоцитов (Myeloperoxidase +). Гигантские клетки Лангханса также имеют макрофагальное происхождение (CD68+).

Таким образом, эпителиоидоклеточные гранулемы образованы преимущественно макрофагальными клетками, по периферии гранулем обнаруживаются В-лимфоциты. Грануляционная ткань инфильтрирована смесью макрофагальных и лимфоцитарных клеток. Очаги некроза окружены макрофагами. В казеозных массах обнаруживаются скопления полиморфноядерных лейкоцитов. Указанная ИГХ-картина свидетельствует о преобладании тканевого иммунного ответа в очагах поражения при туберкулезе костей.

Морфологическая дифференциальная диагностика

туберкулезных оститов у детей

В литературе имеются данные о необходимости проводить дифференциальную диагностику туберкулезных оститов не только внутри группы по этиологическому признаку, но и с неспецифическими оститами и опухолями костной ткани, такими как остеоид-остеома, хондробластома и остеобластокластома (Бекзадян Г.Р., 1974; Волков М.В. и др., 1973; Краевский И.А., 1993). Достоверный диагноз в этих случаях устанавливается только при морфологическом изучении биоптатов костной ткани. Однако, из-за значительного сходства клинико-рентгенологических данных, а в ряде случаев и морфологической картины, туберкулезные оститы у детей, прежде всего, необходимо дифференцировать с лангергансоклеточным гистиоцитозом с поражением костей.

Лангергансоклеточный гистиоцитоз - клональное заболевание, характеризующееся пролиферацией гистиоцитов. В настоящее время вопрос об опухолевой природе ЛКГ остается открытым (Киселев В. И., 2009; Криволапое Ю.А., 2006; Annels N. Е., 2003).

Было изучено 24 случая ЛКГ с поражением костей у детей. Морфологическим субстратом ЛКГ является инфильтрат, образованный гистиоцитами Лангерганса, который был выявлен во всех 24 случаях. Клетки Лангерганса - крупные (15-30 мкм) с обильной эозинофильной вакуолизированной цитоплазмой. Ядра клеток вариабельные по форме: округлые, овальные, бобовидные, неправильной формы, типа «кофейного зерна». Обнаружение ядер типа «кофейного зерна», хотя и не является строго специфичным для данного заболевания, все же существенно

помогает диагностике. В части ядер обнаруживали 1-2 ядрышка. В 16 случаях (66,7%) в инфильтрате имелись скопления гигантских клеток с обильной вакуолизированной эозинофильной цитоплазмой с 2-10 ядрами с толстой ядерной мембраной, в ядрах выявлялись 1-3 хорошо заметных ядрышка. Во всех случаях обнаруживали реактивный инфильтрат, который был представлен преобладающими эозинофилами, лимфоцитами, нейтрофильными лейкоцитами, макрофагами и фибробластами. В 16 случаях (66,7%) эозинофилы формировали скопления типа эозинофильных абсцессов. Костные балки подвергались пазушной резорбции.

Учитывая редкость данной патологии (1-3 случая в год в специализированном центре) и применения высокоспецифичной терапии для лечения ЛКГ, диагноз данного заболевания во всех случаях должен устанавливаться только после проведения иммуногистохимического исследования. При ИГХ-исследовании во всех случаях обнаружена положительная реакция клеток Лангерганса одновременно с антигенами СБ 1а (мембранная экспрессия) и Б100 (цитоплазматическая и ядерная экспрессия), что является строго специфичным для данного заболевания и позволяет поставить окончательный диагноз, а следовательно назначить специфическую терапию.

Мы провели сравнение выявленных изменений в группах туберкулезных оститов у детей и лангергансоклеточного гистиоцитоза с поражением костей и сформулировали основные положения, позволяющие проводить дифференциальную патоморфологическую диагностику этих двух заболеваний.

В нашем исследовании распределение по полу при ЛКГ с поражением костей у детей и туберкулезным оститом было сходным (р>0,05). Однако при ЛКГ возраст заболевших детей был достоверно больше, чем при туберкулезных оститах (67±45 месяца против 22,1± 20,9 месяцев, р<0,05). Также достоверно чаще при ЛГК поражались кости черепа (18 против 1 случая, р<0,05). Тогда как при туберкулезных оститах в процесс наиболее часто вовлекались длинные трубчатые кости конечностей (60 против 6 случаев, р<0,05).

Эпителиоидные клетки при костном туберкулезе имеют сравнительно меньшие размеры, чем клетки Лангерганса, вытянутую форму и довольно мономорфные овальные и вытянутые ядра без отчетливых ядрышек. При иммуногистохимическом исследовании эпителиоидные клетки экспрессируют С068. Гистиоциты Лангерганса большего размера с обильной вакуолизированной цитоплазмой и вариабельными ядрами, в части которых определяется 1-2 ядрышка. При иммуногистохимическом исследовании гистиоциты Лангерганса экспрессируют С01а и 8100 и, как правило, негативны к С068. Однако, в части случаев (в 6 случаях (42,9%) в нашем исследовании) обнаруживается

положительная экспрессия клетками Лангерганса С 1)6 8, что в определенной мере, может затруднить дифференциальную диагностику.

При ЛКГ клетки формируют пласты и поля, тогда как при костном туберкулезе - эпителиоидные гранулемы. В тех случаях костного туберкулеза, когда гранулемы не обнаруживаются, дифференциальный диагноз становится весьма затруднительным. Кроме того, в литературе описаны случаи обнаружения гранулем при ЛКГ, однако ни в одном из наших наблюдений гранулемы обнаружены не были. Клетки Лангханса, как и многоядерные клетки, при ЛКГ, экспрессируют макрофагальный маркер С068 и не могут служить отличием при этих заболеваниях. Реактивный инфильтрат при ЛКГ представлен преимущественно эозинофилами, тогда как при костном туберкулезе преобладают нейтрофильные лейкоциты. Костная ткань подвергается сходным изменениям при ЛКГ и костном туберкулезе (таблица 4).

Таким образом, в процессе морфологической диагностики туберкулезного остита у детей необходимо проведение дифференциальной диагностики с лангергансоклеточным гистиоцитозом, что в части случаев вызывает определенные трудности.

Таблица 4

Дифференциально-диагностические критерии туберкулезного остита и лаигергансокдеточиого гистиоцитоза

Признак Туберкулезный остит ЛКГ

Возраст 22,1 ±20,9 месяца 67±45 месяца

Локализация поражений Преимущественно длинные трубчатые кости Преимущественно кости черепа

Диагностические клетки Эпителиоидные, клетки Лангханса Гистиоциты Лангерганса

Гранулемы Часто встречаются Редко встречаются

Клеточные пласты и поля Редко встречаются Часто встречаются

Реактивный инфильтрат Преимущественно нейтрофильные лейкоциты Преимущественно эозинофилы

Кислотоустойчивые микобактерии Обнаруживаются редко Не обнаруживаются

ИГХ на диагностических клетках С068+, СО 1а-, 5100- СШа+,510(Н, С068-/+

ВЫВОДЫ

вовлекаются преимущественно длинные трубчатые кости, поражение носит одиночный и очаговый характер. При этом поражение легких или туберкулез внутригрудных лимфоузлов выявляется в единичных случаях, при так называемых, «натуральных» туберкулезных оститах

2. При сравнении туберкулезных оститов у детей и туберкулезных спондилитов у взрослых существенной морфологической разницы не выявлено. Туберкулезные поражения представляли собой поля «специфической» грануляционной ткани со светлыми эпителиоидными клетками, эпителиоидноклеточными гранулемами и фокусами «казеозного» некроза. При этом выделены три фазы активности: прогрессирующая, активная и малоактивная, и показано, что разница в морфологических проявлениях обусловлена, прежде всего, фазой активности процесса.

3. Туберкулезные оститы у детей подразделены на основании клинико-эпидемиологических и лабораторных данных на «натуральные», доказанные и недоказанные БЦЖ-оститы. Достоверной разницы в морфологических проявлениях при исследовании выделенных групп не выявлено.

4. Дифференциальный диагноз туберкулезного остита у детей независимо от типа микобактерий, вызвавших заболевание, в первую очередь необходимо проводить с лангергансоклеточным гистиоцитозом, для которого характерно наличие скоплений гистиоцитов Лангерганса с примесью гигантских многоядерных клеток, что может создавать гистологическую картину сходную с туберкулезом.

5. Достоверное определение БЦЖ-остита возможно при проведении культурального и ПЦР-исследования образцов. При этом показана возможность выявления ДНК БЦЖ из образцов ткани, залитых в парафин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При патоморфологическом исследовании очаговых поражений костей у детей в первую очередь следует исключать туберкулезный остит, учитывая высокую частоту данного заболевания в современных условиях.

2. Патоморфологическис изменения при туберкулезных оститах у детей не зависят от типа микобактерий, вызвавших заболевание, не отличаются от туберкулезных поражений позвоночника у взрослых, и определяются, прежде всего, фазой активности процесса.

3. При туберкулезе костей следует выделять три фазы активности процесса, имеющие различные морфологические признаки - фазу прогрессирования, активную и малоактивную фазы.

4. Туберкулезные оститы у детей рекомендуется подразделять на «натуральные» (наличие туберкулезного контакта в анамнезе, признаки

первичного туберкулезного комплекса в легких и ВГЛУ и пр.), доказанные БЦЖ-оститы (выделена ДНК БЦЖ методом ПЦР) и прочие -недоказанные БЦЖ-оститы.

5. При туберкулезных оститах у детей для идентификации характера возбудителя следует использовать посев образцов ткани из операционного материала с последующим ПЦР исследованием полученных культур, непосредственное ПЦР исследование образцов, а также методику выделения ДНК БЦЖ из образцов ткани, залитых в парафин.

6. Дифференциальную диагностику туберкулезных оститов у детей необходимо проводить с лангергансоклеточным гистиоцитозом с поражением костей на основании ряда морфологических признаков.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анисимова H.A. Туберкулезные лимфадениты и остеомиелиты у детей в г. Екатеринбурге по данным биопсии / H.A. Анисимова // Материалы 61 межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. Екатеринбург, 2006. С.67-68.

2. Анисимова H.A. Патоморфология туберкулезного остеомиелита у детей / H.A. Анисимова, Л.М. Гринберг, Н.Г. Камаева // Сборник научных трудов научно-практической конференции по инфекционной патологии. Москва, 2007. С. 6.

3. Анисимова H.A. Лангергансоклеточный гистиоцитоз с поражением костей у детей / H.A. Анисимова // Материалы 62 всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. Екатеринбург, 2007. С. 111-112.

4. Анисимова H.A. Морфологическая характеристика лангергансо-клеточного гистиоцитоза с поражением костей у детей / H.A. Анисимова, Л.М. Гринберг, Н.Д. Сорокина, Л.Г. Фечина // Уральский медицинский журнал, - 2008- №4.- С. 116-119,140.

5. Анисимова H.A. Морфологическая диагностика лангергансокле-точного гистиоцитоза с поражением костей у детей / H.A. Анисимова, Л.М. Гринберг, Н.Д. Сорокина, Л.Г. Фечина // Материалы 4 съезда детских онкологов России с международным участием «Настоящее и будущее детской онкологии». Москва ,2008, С 51-52

6. Grinberg L. Pathology of ТВ ostitis in children: possible role of BCG infection / L. Grinberg, N. Anisimova, M. Syrochkina, Y. Chugaev, N. Kamaeva, E. Kamaev // XXVIlth International Congress of the International Academy of Pathology. Athens, Greece., 2008, P 330

7. Камаева Н.Г. Клинико-эпидемиологичеекие особенности туберкулезных оститов у детей, вакцинированных БЦЖ / Н.Г. Камаева,

Ю.П.Чугаев, Л.М. Гринберг, H.A. Анисимова, Т.В. Голубева, Е.Ю. Камаев // Проблемы туберкулеза и болезней легких.-2009. - №1.-С. 16-20.

8. Анисимова H.A. Патоморфология туберкулезного спондилита по данным биопсии / H.A. Анисимова, Р.Б. Бердников // Материалы 63 всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. Екатеринбург, 2008. С 189-190

9. Анисимова H.A. Патоморфология туберкулезных оститов у детей / H.A. Анисимова, Л.М. Гринберг // Материалы III съезда Российского общества патологоанатомов, Самара, 2009,26-30 мая С.16-18.

10. Анисимова H.A. Патоморфология различных фаз активности при туберкулезе костей у детей / H.A. Анисимова, Н.Г. Камаева // Материалы 64 всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием.Екатеринбург, 2009. С 242-244.

11. Анисимова H.A. Патоморфология туберкулезных оститов у детей / H.A. Анисимова, Л.М. Гринберг, Н.Г. Камаева, Е.Ю. Камаев, Ю.П. Чугасв // Уральский медицинский журнал. - 2009. - №4. - С.71-76.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГЛУ - внутригрудные лимфоузлы

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ИГХ - иммуногистохимия

ЛКГ - лангергансоклеточный гистиоцитоз

МБТ- микобактсрии туберкулеза

ПТК- первичный туберкулезный комплекс

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

ТБВГЛУ - туберкулез внутригрудных лимфоузлов

Подписано в печать 27.06.2009г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 150 экз. Заказ Х»1&5 Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

АНИСИМОВА Наталья Андреевна

ПАТОМОРФОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ОСТИТОВ У ДЕТЕЙ

14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оглавление диссертации Анисимова, Наталья Андреевна :: 2009 :: Челябинск

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

1.1. Вакцина БЦЖ.

1.2. Осложнения БЦЖ вакцинации.

1.3. Костно-суставной туберкулез.

1.4. БЦЖ-оститы.

1.5. Лангергансоклеточный гистиоцитоз с поражением костей у детей.

ГЛАВА 2. Общая характеристика материала и методов исследования.

2.1. Характеристика материалов исследования.

2.2. Характеристика методов исследования.

ГЛАВА 3. Краткие клинико-аиамнестические данные при туберкулезных оститах у детей.

ГЛАВА 4. Патоморфология туберкулезных оститов у детей.

4.1. Патоморфология доказанных БЦЖ - оститов у детей.

4.2. Патоморфология недоказанных БЦЖ-оститов.

4.3. Патоморфология «натуральных» оститов у детей.

4.4. Морфологическое сопоставление характерных признаков в 3 исследуемых группах туберкулезных оститов у детей.

4.5. Морфология туберкулезных спондилитов у взрослых.

4.6. Патоморфологическое сравнение туберкулезных оститов у детей и туберкулезного спондилита у взрослых.

4.7. Окраска по Циль-Нильсену.

4.8. Результаты ИГХ исследования туберкулезного поражения костей.

ГЛАВА 5. Морфологическая дифференциальная диагностика туберкулезных оститов у детей.

5.1. Патом орфологическая характеристика лангергансоклеточного гистиоцитоза с поражением костей у детей.

5.2. Дифференциальная диагностика туберкулезного остита и ЛКГ с поражением костей у детей.

5.3. Дифференциальная диагностика туберкулезного остита и неспецифического остеомиелита.

Введение диссертации по теме "Патологическая анатомия", Анисимова, Наталья Андреевна, автореферат

Актуальность проблемы

Несмотря на успехи современной медицины, туберкулез остается одним из наиболее социально-значимых инфекционных заболеваний (Берестова А.В., 1999; Хоменко А.Г., 1997, 1998; Шилова М.В., 1999, 2003). В последние десятилетия отмечается негативный патоморфоз как легочного, так и внелегочного туберкулеза (Гринберг JI.M. и др., 1996, 1997, 2005); В ряде публикаций современная ситуация в России характеризуется как эпидемия туберкулеза (Соколов В.А., 2002; Соловьева И.П., 1998; Сон И.М., Литвинов В.И., Стародубов В.И., Сельцовский П. П., 2002). При этом туберкулезные поражения костей и суставов занимают существенное место в проблеме внелегочного туберкулеза. Важно отметить, что рост числа очаговых туберкулезных поражений костей у детей в настоящее время все чаще связывают с БЦЖ-этиологией. По данным ряда авторов БЦЖ-оститы, относящиеся ко II категории осложнений БЦЖ вакцинации (приказ МЗ РФ №109 от 2003г.), составляют не менее 75% среди всех больных детского возраста с локальными туберкулезными очагами в костной ткани (Аксенова В.А. и др., 2001; Аксенова В.А., Мушкин А.Ю., Коваленко К.Н. и др., 2007; Коваленко К.Н., Мушкин А.Ю. и др., 2004, 2006, 2007; Гринберг Л.М., 2008).

Для защиты от развития самых опасных клинических форм туберкулеза (милиарный туберкулез, туберкулезный менингит и пр.) применяется живая аттенуированная вакцина БЦЖ (штамм m.bovis). БЦЖ-вакцинация проводится почти всем детям на 3 сутки в роддоме. Однако, в связи с все возрастающим количеством осложнений БЦЖ-вакцинации, .и, в том числе, развитием смертельно опасных генерализованных форм БЦЖ-инфекции у иммуносупрессивных пациентов; в большинстве экономически развитых стран отказались от массовой вакцинации новорожденных (Дания, Германия, Франция, Швеция, Чехия и др.). В этих странах вакцинация БЦЖ проводится только в группах детей с наибольшим риском заболевания туберкулезом (контактные с больными активными формами туберкулеза и пр.).

Следует отметить, что до сих пор не сформулированы четкие критерии диагностики БЦЖ-оститов, предложены лишь косвенные признаки, позволяющие предположить БЦЖ этиологию процесса, а достоверный диагноз может быть основан только на культуре МВТ и верификации ее как M.bovis-BCG (Коваленко К.Н., Мушкин А.Ю., Ватутина В.В., Оттен Т.Ф., 2004). При этом вопрос о достоверном подтверждении БЦЖ-этиологии туберкулезных поражений у детей особо, важен с учетом юридических и социальных аспектов проблемы.

В начале 2009 года появились данные о том, что в Российской Федерации разработан препарат Диаскинтест, предназначенный для постановки внутрикожной пробы с целью оптимизации диагностики туберкулеза, оценки активности процесса, дифференциальной диагностики туберкулеза, дифференциальной диагностики инфекционной аллергии и связанной с вакцинацией BCG (гиперчувствительности замедленного типа), наблюдения за эффективностью лечения в комплексе с другими тестами. Особое значение препарат Диаскинтест имеет для проведения дифференциальной диагностики между «натуральными»1 и БЦЖ-оститами. В клинических исследованиях, проведенных Мушкиным А.Ю., установлено, что у всех 20 обследованных детей, больных верифицированными BCGоститами, внутрикожная проба с препаратом Диаскинтест оказалась отрицательной, а реакция с туберкулином (2ТЕ ППД-Л) - положительной (Пальцев М.А., Киселев В. И., Барановский П. М., Рудых И. В. 2009; Медников Б.Л, Слогоцкая Л.В., 2009).

В условиях эпидемии СПИДа проблема массовой БЦЖ вакцинации приобретает особое значение. Остается неясным как поведет себя вакцинный

1 Под «натуральным» оститом мы понимаем туберкулезный остит, развившийся в процессе естественного течения туберкулезного процесса у детей, обычно в рамках первичного туберкулеза. штамм БЦЖ у больных при ВИЧ инфекции. В литературе имеются единичные сообщения о возможности развития, генерализованных поражений в этих случаях (Карачунский М.А., 2000; Никитина Л. В., 2007; Пархоменко Ю.Г., 2003; Покровский В.И. 2001; Семенцов И .Я. 2000; Armbruster С., 1990; Hesseling А.С. 2003).

Следует подчеркнуть, что описания патоморфологической картины при туберкулезном поражении костей относятся к." 50-60 годам прошлого века и основаны на данных, полученных при исследовании аутопсий (Чистович А.Н. 1961; Корнев П.Г. 1953). Сведений о, прижизненной морфологии туберкулезных оститов в литературных источниках мы не нашли. Нет сведений и по вопросу возможных морфологических особенностей БЦЖ-поражений, а таковые возможны по аналогии с описанными морфологическими особенностями микобактериозов, вызванных комплексом М. avium-intracellulare. Поэтому, систематическое изучение патоморфологической картины туберкулезных оститов имеет существенное значение для совершенствования диагностики и, как следствие, лечения и профилактики этих поражений.

Задачи исследования

Научная новизна исследования.

По данным централизованного патологоанатомического отделения Свердловского областного противотуберкулезного диспансера г. Екатеринбурга показан резкий, рост числа заболеваний туберкулезными оститами- у детей в последние годы (начиная с 2002 г), и впервые доказана связь большинства случаев туберкулезных оститов у детей с БЦЖ-инфекцией.

Дана- патоморфологическая характеристика туберкулезных оститов у детей и впервые показано, что нет достоверных патоморфологических особенностей клеточных реакций при патологии костей, ассоциированной с БЦЖ-инфекцией, в сравнении с «натуральными» туберкулезными оститами,^ а также при туберкулезных оститах у детей и туберкулезе позвоночника, у взрослых.

Практическая значимость работы

Данная патоморфологическая характеристика туберкулезных оститов у детей позволяет улучшить морфологическую диагностику туберкулеза костей и

БЦЖ-оститов, а также дает существенную информацию для достоверного определения фазы активности процесса на основании морфологических изменений при туберкулезе костей различной природы.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. В условиях роста числа туберкулезных оститов у детей предлагается на основании клинико-эпидемиологических и лабораторных, данных все туберкулезные оститы разделять на «натуральные», доказанные (на основании различных методов культуральной и ПЦР-диагностики) и недоказанные БЦЖ-оститы. При этом показано, что между выделенными группами нет достоверных морфологических отличий, а-: подавляющее большинство туберкулезных оститов у детей являются БЦЖ-ассоциированными.

3. При туберкулезных оститах у детей дифференциальную диагностику необходимо проводить прежде всего с лангергансоклеточным гистиоцитозом с поражением костей, для которого, в отличие от туберкулезного поражения костей, характерно наличие скоплений •• гистиоцитов Лангерганса, преимущественно эозинофильный характер реактивного инфильтрата, а также экспрессия клетками Лангерганса маркера CD 1а.

Апробация работы

Основные результаты работы представлены на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Екатеринбург, 2006, 2007, 2008,' 2009), научно-практической конференции по инфекционной патологии с международным участием (Москва, 2007), 4 съезде детских онкологов России с международным участием (Москва, 2008), III съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009), 27 конгрессе Международной Академии Патологии (Афины, 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 работ.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "ПАТОМОРФОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ОСТИТОВ У ДЕТЕЙ"

ВЫВОДЫ

1. По данным патоморфологических исследований операционных биопсий, начиная с 2001 года отмечается существенный рост числа заболеваний туберкулезными оститами, преимущественно БЦЖ этиологии, у детей. Изучение 107 случаев за период с 1996 по 2008 гг. показало, что туберкулезными оститами болеют дети преимущественно младшего возраста из эпидемиологически благополучных семей, в процесс вовлекаются преимущественно длинные трубчатые кости, поражение носит одиночный и очаговый характер. При этом поражение легких или туберкулез внутригрудных лимфоузлов выявляется в единичных случаях, при так называемых, «натуральных» туберкулезных оститах

2. При сравнении туберкулезных оститов у детей и туберкулезных спондилитов у взрослых существенной морфологической разницы не выявлено. Туберкулезные поражения представляли собой поля «специфической» грануляционной ткани со. светлыми эпителиоидными> клетками, эпителиоидноклеточными гранулемами и фокусами «казеозного» некроза. При этом выделены три фазы активности: прогрессирующая, активная и малоактивная, и показано, что разница в морфологических проявлениях обусловлена, прежде всего, фазой активности процесса.

4. Дифференциальный диагноз туберкулезного остита у детей независимо от типа микобактерий, вызвавших заболевание, в первую очередь необходимо проводить с лангергансоклеточным гистиоцитозом, для> которого характерно наличие скоплений гистиоцитов Лангерганса с примесью гигантских многоядерных клеток, что может создавать гистологическую картину сходную с туберкулезом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Патоморфологические изменения при туберкулезных оститах у детей не зависят от типа микобактерий, вызвавших заболевание, не отличаются от туберкулезных поражений позвоночника у взрослых, и определяются, прежде всего, фазой активности процесса.

4. Туберкулезные оститы у детей рекомендуется подразделять на «натуральные» (наличие туберкулезного контакта в анамнезе, признаки первичного туберкулезного комплекса в легких и ВГЛУ и пр.), доказанные БЦЖ-оститы (выделена ДНК БЦЖ методом ПЦР) и прочие - недоказанные БЦЖ-оститы.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Анисимова, Наталья Андреевна

1. Абрикосов, А.И. Частная патологическая анатомия. /А.И. Абрикосов. -М.: Медгиз, 1974, т.З,- 586с.

2. Авербах, М.М. Иммунологические основы противотуберкулезной вакцинации / М.М. Авербах, В.И. Литвинов. М.: Медицина, 1970. - 237 с.

3. Аксенова, В. А. Внелегочные формы туберкулеза у детей в России (эпидемиология, клинические формы и их наблюдение) / В. А. Аксенова, Т. И. Сенькина // Проблемы туберкулеза. 2001. -.№ 4.-С. 6-9.

4. Арсенин, С.Л. Лабораторная диагностика туберкулеза / С.Л. Арсенин, Б.А. Никулин, А.А. Кишкун, A.M. Половой, С.М. Коленкин // Клиническая лабораторная диагностика. 2001. - №3.- С.52.

5. Бакин, М.Н. Значение дополнительной фиксации позвоночника дистрактором Харрингтона при оперативном лечении спондилита у детей / М.Н. Бакин // Травматология и ортопедия России. 1995. - №6. - С.20.

6. Баранова, Е.Ю. Гистобактериоскопия в.морфологической диагностике туберкулеза легких. Дисс. канд. мед. наук / Е.Ю. Барановой. Екатеринбург, 2007. - 148с.

7. Бараш, Л.И. Течение и исходы туберкулезных оститов у детей и взрослых при консервативном лечении / Л.И. Бараш // Здравоохранение Беларуси. 1966. - №9. - С. 14-16.

8. Бараш, Л.И. , Пржелясковский Г.А:, Елыпанская М.П. Клинико-морфологические особенности очаговых форм костно-суставного туберкулеза / Л.И. Бараш, Г.А. Пржелясковский, М.П. Елыпанская // Проблемы туберкулеза. 1976.-№4.-С.78-85.

9. Бекзадян, Г.Р. Остеоид остеома у детей / Г.Р. Бекздян, В.А. Талантов, К.Н. Коваленко // Вопросы онкологии. 1974. - №7. - С.37.

10. Беллендир, Э.Н. Теоретическое обоснование, разработка и применение пластических операций при костно-суставном туберкулезе / Э.Н. Беллендир // Травматология и ортопедия России. 1995. - №6. - С.7.

11. Берестова, А.В. Туберкулез: медико-социальные аспекты. / А.В. Берестова // Архив патологии. 1999. - №5. -т.61. — С.81-84.

12. Биргер, О.Г. Основы медицинской микробиологии со включением начал медицинской гельминтологии О.Г. Биргер, А.А. Богомолец, С.В. Коршун //Общая и специальная бактериология, Москва-Ленинград.: Государственное издательство, 1930г. - 692 с.

13. Борисов, С.Е. Диагностика туберкулеза: возможности и пределы // Проблемы туберкулеза. 2001. - №3. - С.5-10.

14. Борисов, Л.Б. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология / Л.Б. Борисов. М.: «Медицинское информационное агенство», 2005. 736с.

15. Бурхина, Л.В. Туберкулез костей черепа, челюстно-лицевой области и гортани / Л.В. Бурхина, М.С. Ждакаев, Ж.Г. Тюрин // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2006. - №1. - С.3-8.

16. Васильев, Н.А. Туберкулез / Н.А. Васильев. М.: Медицина, 1990.279с.

17. Васильев, А.В. Внелегочный туберкулез / А.В. Васильев, СПб. ИКФ «Фолиант», 2000. - 568с.

18. Васылык, Г.Г. Морфологические изменения росткового хряща при туберкулезном остите в эксперименте / Г.Г. Васылык // Проблемы,туберкулеза.- 1970.- №11. С.81-85.

19. Волков, М.В.Дифференциальная диагностика костного туберкулеза и> опухолей у детей / М.В.Волков, О;JI. Нечволодова // Проблемы туберкулеза. -1973. №5. - С.24-29;

20. Воробьев, В.Н. О диагностике многокамерного туберкулезного остита тела подвздошной кости / В.Н. Воробьев // Проблемы туберкулеза. 1967. - №9.- С.89-90.

21. Гинзбург, Т.С. Исследование возбудителя в очагах; поражения при легочном и костно-суставном туберкулезе / Т.С. Гинзбург, М:Т. Клименко // Проблемы туберкулеза. 1990. - №1. - С.41-43. •

22. Гринберг, JI.M. Проблема патоморфоза туберкулеза в , современных условиях / JIM- Гринберг, Т.Н. Казак // IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. -Йошкар-Ола, 1990. С.227-228

23. Гринберг, Л.М. Актуальные вопросы патологии и патоморфоза туберкулеза в России / Л.М. Гринберг // Актуальные вопросы патологической анатомии. Сборник научных работ: Орел, 2005. - С. 104-106.

24. Гринберг, JI.M. Актуальные вопросы патологии и патоморфоза микобактериальных инфекций / Л.М. Гринберг, Е.Ю. Баранова, Д. Л. Кондратов // Уральский медицинский журнал. 2005. — Спецгвыпг- С.44-48.

25. Гринберг, Л.М. Актуальные вопросы патологии во фтизиатрии / Л.М. Гринберг // Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций. Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции. -Санкт-Петербург, 2008. -С. 224-227.

26. Дончук, Н.З. Костная перестройка при туберкулезе костей и суставов / Н.З. Дончук // Проблемы туберкулеза 1966. - №10. - С.29-33.

27. Драбкина, P.O. Микробиология туберкулеза / Р.'О. Драбкина. М.: «Медгиз», 1963.- С.254.

28. Еремеев, В.В. Новая противотуберкулезная вакцина: мечта или реальность? / В.В. Еремеев // Проблемы туберкулеза. 2001. - №1. - С.53-55.

29. Еремеев, В.В. Взаимодействии макрофаг-микобактерия в процессе реакции микроорганизма на туберкулезную инфекцию / В.В. Еремеев, К.Б. Майоров // Проблемы туберкулеза. 2002. -№3. - С.54.

30. Ерохин, В.В. Современные представления о туберкулезном воспалении / В.В. Ерохин, З.С. Земскова // Проблемы туберкулеза. 2003. -№3. -С. 11-20.

31. Жамборов, Х.Х. Анализ смертности больных туберкулезом / Х.Х. Жамборов // Проблемы туберкулеза. 1999. - №4. - С. 12-13.

32. Зайратьянц, О.В. Патологическая анатомия туберкулеза, не выявленного при жизни в общесоматических стационарах Москвы / О.В. Зайратьянц, З.С. Земскова, П.Н. Подолянко, Д.М. Флигиль, А.Х. Осипов, С.

33. Максимов, А.В. Добрянков, Т.А. Масленникова // Тезисы 2-го съезда Международного Союза Ассоциаций Патологоанатомов. — М.: издание ММА им. Сеченова, 1999. С.106-107.

34. Земскова, З.С. Скрыто протекающая туберкулезная инфекция / З.С. Земскова, И.Р. Дорожникова. М.: «медицина», 1984. - 224с.

35. Зыков, М.П. Микробиология туберкулеза / М.П. Зыков. JL: «Медицина», 1976.-С.159.

36. Иртуганова, О. А. Автоматизированные методы культурального определения М. Tuberculosis на жидких средах / О. А. Иртуганова, Н. С. Смирнова, JI. В. Слогоцкая // Проблемы туберкулеза. 2001. - №3. - С.53-55.

37. Иртуганова, О. А. Ускоренная культуральная диагностика туберкулеза с использованием автоматизированных систем ВАСТЕС MGIT 960 и МВ/ВАСТ / О: А. Иртуганова, Н. С. Смирнова, А. М. Мороз, В. И. Литвинов // Проблемы туберкулеза. 2002. - №1. - С.58-62.

38. Каграманов, А.И: Роберт Кох и новые данные об изменчивости возбудителя! туберкулеза (к 50-летию со дня смерти Роберта Коха) / А.И. Каграманов // Проблемы туберкулеза. 1960. - №6. - С.3-8.

39. Казьмина, Е.А. Особенности эпидемиологии, диагностики и хирургического лечения БЦЖ-оститов у детей. Автореферат дисс. канд. мед. наук / Е.А. Казьмина. Санкт-Петербург, 2007. - 20с.

40. Карачунский, М.А. Туберкулез при ВИЧ-инфекции / М.А. Карачунский // Проблемы туберкулеза. 2000. - №1. - С.47-49.

41. Киселев, В. И. Клинические исследования нового кожного теста "Диаскинтест" для диагностики туберкулеза- / В. И. Киселев, П. М. Барановский, И. В. Рудых // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2009. -№2. -С. 11-16.

42. Коваленко, Д.Г. Внутрисуставная некрэктомия с гомотрансплантацией при туберкулезном гоните / Д.Г. Коваленко, Е.М. Милованова, А.В. Савченко // Ортопедия, травматология и протезирование. -1964. №9.-С. 14.

43. Коваленко, Д.Г. Закономерности костной деструкции при костно-суставном туберкулезе и их значение дляг восстановительной хирургии^ / Д.Г. Коваленко // Вестник хирургии имени Грекова И.И. 1969. - №4. - т. 102. - С. 50-55.

44. Коваленко, К. Н. Туберкулез* у Детей / К.Н. Коваленко. М.: Медицина, 1987. С.170-178.

45. Коваленко, К.Н. Состояние хирургии костно-суставного туберкулеза у детей / К.Н. Коваленко // Проблемы туберкулеза. 1994. - №3. - С.35.

46. Коваленко, К.Н. Туберкулезный спондилит у детей (современные методы оценки патологии) / К.Н. Коваленко, А.Ю. Мушкин // Травматология и ортопедия России. 1995. - №6. - С.39.

47. Коваленко, К.Н. БЦЖ-оститы у детей: алгоритмы диагностики и лечения / К.Н. Коваленко, А.Ю. Мушкин, В.В. Ватутина, Т.Ф. Оттен // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2004. - №1. - С.21-24.

48. Корнев, П.Г. Костно-суставной туберкулёз / П.Г. Корнев, М.: Медгиз, 1953.-644с.

49. Кондрашов, Д.Л. Патологоанатомическая и танатогенитическая характеристика туберкулеза по данным Судебно-медицинской экспертизы. Дисс. .канд.мед.наук / Д.Л. Кондрашов. Екатеринбург, 2006. - 186с.

50. Кочанова, Н.К. Некоторые серологические показатели при костно-суставном туберкулезе у детей / Н.К. Кочанова, К.Н. Коваленко // Сборник Теория и практика серологической диагностики туберкулеза. — М.: Медицина, 1977.-С. 81.

51. Краевский, Н.А. Патологоанатомическая дагностика опухолей человека / Н.А. Краевский. М.: Медицина, 1993. - 686с.

52. Криволапов, Ю.А. Морфологическая диагностика лимфом / Ю.А. Криволапов, Е.Е. Леенман. СПб.: Коста, 2006. f- 202с.

53. Лавров, В.Н. Опыт тотального эндопротезирования при последствиях туберкулезного коксита / В.Н. Лавров, А.Ю. Щапов // Туберкулез и экология. -1997. -№1.-С.19.

54. Литвинов, В. И. Иммунология туберкулеза: современное состояние проблемы / В. И. Литвинов, А. М. Мороз, А. .С. Апт // Вестник Российской Академии медицинских наук. 1999. - №7. - С. 8-11.

55. Любарский, В. А. Естественная иммунизация как одна из причин падения смертности от туберкулеза / В.А. Любарский // Врачебное дело. -1924. -№16-17. -С.901-904

56. Малашенков, Е.А. Случай гистиоцитоза X, принятого за генерализованный туберкулез / Е.А. Малашенков, Г.М. Митусова, Л.А. Дорофеев // Проблемы туберкулеза. 2001. - №4. - С.44-46.

57. Мальченко, О.В. Неспецифические изменения позвоночника у детей младшего возраста при туберкулезном спондилите / О.В. Мальченко, К.Н. Коваленко // Проблемы туберкулеза. 1983. - №3. - С.43.1.?- 2005. №11. - С.34-36.

58. Махонова, Л.А. Гистиоцитарные пррлиферативные заболевания у детей / Л.А. Махонова, Л.Ю. Пичугина, И.С. Петерсон // Вопросы Онкологии. -2000. № 4. - т.46. - С.452-458.

59. Милованова, Е.М. Гематогенный остеомиелит в клинике костно-суставного туберкулеза у детей / Е.М. Милованова, К.Н. Коваленко // Ортопедия, травматология и протезирование. Г974. - №6. - С.32.

60. Милованова, Е.М. О коррекции деформации скелета у детей при костно-суставном туберкулезе / Е.М. Милованова, К.Н. Коваленко // Вестник хирургии имени Грекова. 1979. - №3. - С.68.

61. Митинская, Л.А. 80 лет применения вакцины БЦЖ / Л.А. Митинская // Проблемы туберкулеза. 2001. - №1. - С.51-53.

62. Модель, Л.М. Биология туберкулезных микобактерий и иммунобиология туберкулеза / Л.М. Модель. М.: «Медицина», 1958. - 316с.

63. Мушкин, А.Ю. По поводу публикации «О костных осложнениях при вакцинации БЦЖ новорожденных: причины и пути их профилактики» / А.Ю. Мушкин, К.Н. Коваленко, В.В. Ватутина // Педиатрия. 1999. - №2. - С.82-84.

64. Мушкин, А.Ю. Костно-суставной туберкулез у детей: экстраполяция данных специализированной клиники на ситуацию в Российской Федерации / А.Ю. Мушкин, К.Н. Коваленко // Проблемы туберкулеза и болезней легких. -2004. -№1.-С.14-16.

65. БЦЖ-оститы в Северо-западном федеральном округе / А.Ю. Мушкин, Е.А. Казьмина, К.Н. Коваленко // Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза.- СПб., 2006. С.98-101.

66. Мушкин, А.Ю. Диагностика и учет костных осложнений противотуберкулезной вакцинации / А.Ю. Мушкин, К.Н. Коваленко, В.А. Аксенова, Е.А. Казьмина //. СПб., 2006. - 15с.'

67. Мушкин, А.Ю. Костно-суставной туберкулез у детей: современная ситуация и прогноз / А.Ю. Мушкин // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2007. - №1. - С.13-16.

68. Наконечный, Г.Д. Роль туберкулезного остита / Г.Д. Наконечный // Проблемы туберкулеза. 1968. - №8. - С.74-80.

69. Наконечный, Г.Д. Сравнительный анализ методик восстановительных пластических операций при туберкулезных артритах и пограничных заболеваниях / Г.Д. Наконечный, М.С. Сердобинцев, Н.А. Советова // Проблемы туберкулеза. 1994. - №4. - С.38.

70. Нечаева, О.Б., Попкова Г.Г., Скачкова Е.И., Подымова А.С. Туберкулез у детей Свердловской области / 0:Б.Нечаева, Г.Г. Попкова, Е.И. Скачкова, А.С. Подымова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. -№5. - С.16-19.

71. Никитина, JI. В". Туберкулез у ВИЧ-инфицированных: выявление, диспансерное наблюдение, лечение: по данным Москвы / JI. В. Никитина, П. П. Сельцовский, Е. Я: Кочеткова и др; // Проблемы туберкулеза и болезней легких. -2007.-№10.-С.31-36.

72. Осинцева, В.П. Морфологические изменения костного мозга и его нервов в процессе заживления при туберкулезе / В.П. Осинцева // Проблемы туберкулеза. 1958. - №6. - С.72-80.

73. Пальцев, М.А. Значение биомедицинских фундаментальных исследований для фтизиатрии / М.А. Пальцев // Проблемы туберкулеза. 2004. - №2. - С.3-7.

74. Пархоменко, Ю.Г. Анализ аутопсий при ВИЧ-инфекции / Ю.Г. Пархоменко // Архив патологии. 2003. - №3. С.24-29.

75. Перельман, М.И. Раннее выявление и лечение поствакцинальных осложнений при вакцинации и ревакцинации /. М.И. Перельман, пособие для врачей. Москва. - 1999. - 20с.

76. Пикулева, Ю.В. Патоморфоз костно-суставного туберкулеза у детей раннего возраста /Ю.В. Пикулева , М.И. Шмелева, К.Ф. Душина, В.Ф. Камаева // Проблемы туберкулеза. 1980. - №3. - С.52-54.

77. Поддубная, JI.B. Вакцинация БЦЖ и ее эффективность у детей / JI.B. Поддубная // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2006. - №1. - С.13-16.

78. Покровский, В.И. Об основных результатах исследований по проблеме СПИДа за 2000 год / В.И. Покровский, В.В. Зверев, JI.B. Урываев // Вопросы вирусологии. 2001. - №6. - С.4-6.

79. Попова, Э.М. Морфологическая характеристика фаз активности очагового туберкулеза. /Э.М. Попова. Дисс. канд. мед. наук. Свердловск, 1979.- 146с.

80. Пузик, В.И. Патоморфология современных форм легочного туберкулеза / В.И. Пузик, О.А. Уварова, М.М. Авербах. М.: «Медицина», 1973.- 192с.

81. Раппопорт, Я.Л. Морфологические основы иммуногенеза (иммуноморфология) / Я.Л. Раппопорт // Архив патологии. 1957. - т.19ю - №2. -С. 3-19.

82. Раппопорт, Я.JI. Принципы экспериментальной и клинической иммуноморфологии / Я.Л. Раппопорт // Вестник НМН СССР. 1963. - №7. - С. 3-13.

83. Саркисов, Д.С. Микроскопическая техника (руководство для врачей и лаборантов) / Д.С. Саркисов, Ю.Л. Перов. М.: «Медицина», 1996. - 542с.

84. Семенцов, И.Я. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных / И.Я. Семенцов // Проблемы туберкулеза. 2000. - №2. - С.48-49'

85. Серов, В.В. Воспаление. Руководство для врачей /под. ред. В.В. Серова, B.C. Паукова. М.: «Медицина», 1995. - 640с.

86. Серов, В.В. Учение о патоморфозе: прошлое и настоящее /В.В. Серов // Архив патологии. 1997. - №4. - С.3-5.

87. Скотникова, О. И. Использование метода НЕСТЕД-ПЦР в диагностике туберкулеза / О. И. Скотникова, А. Ю. Соболев, В. В. Демкин // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2000. - №6. — т. 129. — С. 717-720.

88. Скотникова, О. И. Молекулярно-генетические методы выявления рифампицинрезистентных штаммов Mycobacterium tuberculosis / О. И. Скотникова, А. Ю. Соболев, В. М. Михайлович // Вестник Российской Академии медицинских наук. — 2002. №2. — С.36-39.

89. Скотникова, О.И. Молекулярно-биологические методы во фтизиатрии / О.И. Скотникова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. -2005. №5. - С.5-9.

90. Соколов, В.А. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Уральском и Волго-Вятском регионах и задачи службы на ближайший период / В.А. Соколов //Проблемы туберкулеза. 2002. - №11. - С. 10-11.

91. Соловьева, И.П. Эпидемия туберкулеза в морфологическом освещении / И.П. Соловьева // Архив патологии, — 1998. №1. С.30-34.

92. Сон, И. М. Организация раннего выявления больных туберкулезом в Москве / И. М. Сон, П. П. Сельцовский, В. И. Литвинов // Проблемы туберкулеза. 2000. - №6. - С. 10-13.

93. Сон, И. М. Методика оценки эпидемиологических показателей по туберкулезу и эффективности противотуберкулезных мероприятий / И. М. Сон, В. И. Литвинов, В. И. Стародубов, П. П. Сельцовский // Проблемы туберкулеза. -2002. -№4. -С.55-63.

94. Станиславлева, Е.Н., Брауде В.Й. Клинико-морфологические сопоставления при распространенных старых формах костно-суставного туберкулеза / Е.Н. Станиславлева, В.И. Брауде // Проблемы туберкулеза. 1973. - №2. - С.39-41.

95. Стародубов, В. И. Туберкулез у мигрирующего населения и его влияние на эпидемическую ситуацию в крупном мегаполисе / В.И. Стародубов,

96. B. И. Литвинов, И. М. Сон, П. П. Сельцовский // Проблемы туберкулеза . 2002. - №6. - С.5-7.

97. Струков, А.И. Морфология туберкулеза в современных условиях / А.И. Струков, И.П. Соловьева. М.: Медицина, 1976. - 256с.

98. Струков, А.И. Морфология туберкулеза в современных условиях / А.И. Струков, И.П. Соловьева. М.: Медицина, -1986. - 232с.

99. Тихов, П.И. «Туберкулез костей и суставов» / П.И. Тихов. М.: Медгиз, 1909.- 257с.

100. Ткач, П.С. радикально-восстановительные операции при туберкулезном гоните / П.С. Ткач // Проблемы туберкулеза. 1965. - №6.1. C.27.

101. Ткачук, В.И. К вопросу о путях прогрессирования туберкул ем легкого и частоте гистологической выявляемое™ микобактерий туберкулеза в казеозе / В.И. Ткачук // Проблемы туберкулеза. -. 1971. №7. - С.71-75.

102. Тогунова, А. И. Материалы к изучению штамма BCG / А.И. Тогунова // Вопросы туберкулеза. 1926. - № 3. - С.35-38.

103. Тогунова, А. И. Жизнь и деятельность Альбера Кальметта / А.И. Тогунова // Вестник АМН СССР.— 1964.— №8.— С.69-74.

104. Фомичева, И. Проблемы дифференциальной диагностики осложнений вакцинации БЦЖ / И. Фомичева, Т.А. Хижняк, М.В. Дышко, Н.А. Грицова, А.В. Босенко // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2004. -№5. - С.14-16.

105. Фролова, О.П. Туберкулез у больных с ВИЧ-инфекцией: клинико-анатомические аспекты / О.П. Фролова // Проблемы туберкулеза. 2002. - №6. -С.30-32.

106. Хадеева, П.В. К вопросу о профилактике осложнений БЦЖ / П.В. Хадеева, Ф.А. Морозов, Е.С. Козьякова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2004. - № 11. - С.9-11.

107. Херрингтон, С. Молекулярная клиническая диагностика. Методы. Пер. с англ. / С. Херрингтон, Дж. Макги. «МИР», 1999. - 412с.

108. Хмельницкий, O.K. Выявление . возбудителей инфекционных болезней при морфологическом исследовании: Пособие для врачей / O.K. Хмельницкий, В.Л. Белянин. СПб.: СПбМАПО, 1996. С.62.

109. Хоменко, А.Г.Туберкулез как международная и социальная проблема / А.Г. Хоменко // Проблемы туберкулеза. 1994. - №2. - С.2-4.

110. Хоменко, А.Г. Современные тенденции в эпидемиологии туберкулеза и пути уменьшения резервуара инфекции / А.Г. Хоменко // Проблемы туберкулеза. 1997. - №1. - С.4-6.

111. Хоменко, А.Г. Туберкулез вчера, сегодня, завтра / А.Г. Хоменко // Проблемы туберкулеза. 1997. - №6. - С.9-11.

112. Хоменко, А.Г. Современные тенденции распространения туберкулеза в России / А.Г. Хоменко // Русский медицинский журнал. 1998. - №17. - т.6. -С.1121-1122.

113. Хоменко, А.Г. Современные представления о патогенезе туберкулеза / А.Г. Хоменко // Русский медицинский журнал. 1998. - №17. - т.6. - С.1126-1128.

114. Цехновицер, М. М. Изучение противотуберкулезной вакцинации по Calmette'y / М.М. Цехновицер // Врачебное Дело. 1926. - № 23. С. 15-19.

115. Цехновицер, М. М. Изучение противотуберкулезной вакцинации по Calmette'y / М.М. Цехновицер // Врачебное Дело. 1927. - № 27. С. 18-20.

116. Цинзерлинг, А.В. Обработка и окраска мазков и срезов для выявления микроорганизмов / А.В. Цинзерлинг // Архив патологии. 1992. -№5. - т. - 54. - С.35-40.

117. Черствой, Е. Д. Опухоли и опухолеподобные процессы у детей / Е.Д. Черствой. Минск.: Асар; 2002. - 399с.

118. Чистович, А.Н-. Патологическая анатомия и патогенез туберкулеза / А.Н. Чистович, М.: Медгиз, 1961. 120с.

119. Чулочникова, М.В. Клинико-морфологическая характеристика туберкулеза периферических лимфатических узлов в разных, фазах активности процесса. Дисс. канд. мед. наук / М.В. Чулочникова. Екатеринбург, 2005, 159с.

120. Шилова, М.В. Итоги и перспективы борьбы с туберкулезов в России / М. В. Шилова // Большой Целевой Журнал. 1999. - №4. - С. 47-49.

121. Шилова, М.В. Особенности распространения туберкулеза в разных федеральных округах России / М. В. Шилова // Туберкулез сегодня (материалы VII Российского съезда фтизиатров). М.:Бином, 2003. - С.31.

122. Шебанов, Ф.В. Туберкулез / Ф.В. Шебанов. М.: «Медицина», 1976. - 464с. ^

123. Юдин,, Я.Б. Артропластика и внутрисуставная некрэктомия при туберкулезе локтевого сустава / Я.Б. Юдин // Ортопедия, травматология и протезирование. 1964. - №9. - С.34.

124. Aljada, I.S. Mycobacterium bovis BCG Causing Vertebral Osteomyelitis (Pott's Disease) Following Intravesical BCG Therapy / I.S. Aljada, J. K. Crane, N. Corriere, D. G. Wagle, D. Amsterdam // Clin Microbiol. 1999. - V.37. - P.2106-2108.

125. Armbruster, C. Disseminated bacille Calmette-Guerin infection in an AIDS patient 30 years after BCG vaccination / C. Armbruster, W. Junker, N. Vetter, G. Jaksch // J Infect Dis. 1990. - V.l62. - P. 1216,

126. Berning, S.E. Malabsorption ofantituberculous medications by a patient with AIDS Peloquin. Malabsorption ofantituberculous medications by a patient with AIDS / S.E. Berning, G.A. Huitt, M.D. Iseman // NEngi J Med. 1992. - V.327. -P.1817-1818.

127. Beyers, N. Transmission of tuberculosis to children in a high incidence area / N. Beyers, I. Michaelis, R.P. Gie // Int J Tuberc Lung Dis. 2001. - V.5. -p.185.

128. Binning, M.J. Novel Multidisciplinary Approach for Treatment of Langerhans Cell Histiocytosis of the Skull Base / M. J. Binning, D.L. Brockmeyer // Skull Base. 2008 . - V. 18. - P.53-58.

129. Blesovsky, A. Spinal Tuberculosis / A. Blesovsky, P. G. Konstam // Br Med J.- 1962. -№28.-V.l.-P.1206.

130. Brosch, R. A new evolutionary scenario for the Mycobacterium tuberculosis complex / R. Brosch, S.V. Gordon, M: Marmiesse // Proc Nati Acad Sci USA. 2002. - V. 99. - P.3684-3689.

131. Calmette, A. Essais de vaccination contre 1'infection tuberculeuse par voie buccale ches les petits animaux de laboratoire. / A. Calmette, A. Boquet, L. Negre // Ann. Inst. Pasteur.- 1924. V.38. - P.399-404.

132. Cheng, V. С. C. Clinical evaluation of the polymerase chain reaction for the rapid diagnosis of tuberculosis / V. С. C. Cheng, W. C. Yam, I. F. N. Hung, P. C. Y. Woo, S. K. P. Lau, B. S. F. Tang, K. Y. Yuen // Clin Pathol. 2004 - №57. - P. 281-285.

133. Clarke, A. Neonatal BCG immunization / A. Clark, P. Rudd // Arch Dis Child. -1992. V.67. -P.473-474.

134. Conway S.P. BCG vaccination in children / S. P. Conway // BMJ. 1990. - №10. - V.301. - P. 1059-1060.

135. Cormican, L. Current difficulties in the diagnosis and management of spinal tuberculosis / L. Cormican, R. Hammal, J. Messenger, H. J. Milburn // Postgrad Med J. 2006. - V.82. - P.46-51. ;

136. Enarson, D. A. Bone and joint tuberculosis: a continuing problem / D. A. Enarson, M. Fujii, E. M. Nakielna, S. Grzybowski // Can Med Assoc J. 1979 V.120. -P. 139-145.

137. Fisher, C. S. Spinal Tuberculosis: A Diagnostic Problem / C. S. Fisher, P. К. V. Peteghem, C. F. Physician. 1989. - №35. -P.545-546.

138. Foster, A. Langerhans cell histiocytosis of the perianal region / A. Foster, M. Epanoimeritakis, J. Moorehead // Ulster Med J. 2003. - V.72. - P.50-51.

139. French, M. Zidovudine-induced restoration of cell-mediated immunity to mycobacteria in immunodeficient HIV-infected patients / M. French, S.A. Mallal, R.L. Dawkins // AIDS. 1992. - V.6. - P.1293-1297

140. Goldbloom, A. Tuberculosis in children / A. Goldbloom // Can Med Assoc J. 1933.-V.28.-P.286-289.

141. Gutman, L.T. Tuberculosis in human immunodeficiency virus exposed or infected United States children / L.T. Gutman, J. Moye, B. Zimmer, C. Tian // Pediatr Infect Dis J. 1994. - V. 13. - P.963-968.

142. Habib, S. Recurrence of recipient Langerhans' cell histiocytosis following bilateral lung transplantation / S. Habib, J. Congleton, D. Carr, J. Partridge, B. Corrin, D. Geddes, N. Banner, M. Yacoub, M. Burke // Thorax. 1998. - V.53. - P.323-325.

143. Harrold, A. J. Tuberculosis off the Spine: A Reassessment of the Problem and the Results of Conservative Treatment / A. J. Harrold // Postgrad Med J. 1955.- V.31(360). -P.495-499.

144. Harris, G.J. Eosinophilic granuloma of the orbit: a paradox of aggressive destruction responsive to minimal intervention / G. J. Harris, К. I. Woo // Trans Am Ophthalmol Soc. -2003.-V. 101.- P. 93-105.

145. Hengster, P., Surgical treatment of bacillus Calmette Guerin lymphadenitis / P. Hengster, B. Solder, M. Fille, G. Menardi. // World J Surg 1997. -V.21. P.520-523.

146. Hesseling, A.C. Danish Bacille-Calmette-Guerin vaccine-induced disease in human immunodeficiency virus-infected children / A.C. Hesseling, H.S. Schaaf // Clin. Infect. Diseases. 2003. - V.37. - P.1226-1233.

147. Hodgson, A. R. Spinal Tuberculosis / A. R. Hodgson // Br Med J. 1962.- №1. V.2. - P. 610.

148. Holden, J. D. Benefits and risks of childhood immunisations in developing countries / J. D. Holden // Br Med J (Clin Res Ed). 1987. - №23. - V. 294. - P.1329-1331.

149. Jackson, J. W. Spinal tuberculosis / J. W. Jackson // Postgrad Med J. -1971.- V.47.-P.723-724.

150. Kamerbeek, J. Simultaneous detection and strain differentiation of Mycobacterium tuberculosis for diagnosis and epidemiology / J. Kamerbeek, J. Embden, L. Schouls // J Clin Microbiol. 1997. - V.35. - P.907-914.

151. Kaplan, G. Rational Vaccine Development A. New Trend in Tuberculosis Control / G. Kaplan // The New England Journal of Medicine. - 2005. -V.145. - P.1624-1625.

152. Konstam, P. Spinal Tuberculosis / P. Konstam // Br Med J. 1962 №25/ -V.2. - P.550- 551.

153. Kwon, Y. Eosinophilic Granuloma Presenting as an Epidural Hematoma and Cyst / Y. Kwon, Y. Lee, Y. Park // J Korean Neurosurg Soc. 2008. - V.43. - P. 304-306.

154. Lam, K. Y. Langerhans cell histiocytosis (histiocytosis X) / K. Y. Lam // Postgrad Med J. 1997. - V.73. - P.391-394.

155. Lumb, R. Mycobacterium bovis (BCG) vaccination: progressive disease in a patient asymptomatically infected with the human immunodeficiency vims / R. Lumb, D. Shaw // Med J. 1992. - V.156. - P.286-287.

156. Magdalena, J. Specific Differentiation between Mycobacterium bovis BCG and Virulent Strains of the Mycobacterium tuberculosis Complex / J. Magdalena, P. Supply, C. Locht // J Clin Microbiol. V.36. - P.2471-2476.

157. Mittal, R. Spinal tuberculosis / R. Mittal, S. Bhan // Postgrad Med J. -1997.-V.73.-P.525.

158. Moss, W.J. Immunization of children at risk of infection with human immunodeficiency virus / W.J. Moss, C.J. Clements, N.A: Halsey // Bull World Health Organ. 2003. - V.81. - P.61-70.

159. Nicol, M. Intradermal BCG vaccination—adverse reactions and their management / M. Nicol, B. Eley, M. Kibel, G. Hussey // S Afr Med J. 2002. -V.92. - P.39 42.

160. O'Brien, K.L. Bacillus Calmette-Guerin complications in children born to HIV-1 infected women with a review of the literature / K.L. O'Brien, A.J. Ruff, M.A. Louis//Pediatrics. 1995. - V.95.-P.414-418.

161. Pai, M. Interferon-y Assay for Tuberculosis Is Anergy the Achilles' Heel? / M. Pai, D. M. Levinsohn // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2005. - V.l72. - P.519-521.

162. Peltola, H. BCG vaccination as a cause of osteomyelitis and subcutaneous abscess / Hi Peltola, I. Salmi, V. Vahvanen, J. Ahlqvist // Arch Dis Child. 1984. -V.59. -P.157-161.

163. Savva-Bordalo, J. Langerhans cell histiocytosis involving the liver of a male smoker: a case report / J. Sawa-Bordalo, M. Freitas-Silva // J Med Case Reports. 2008. - V.2. - P:376.

164. Sarangapani, A. Atypical presentation of spinal tuberculosis /А. Sarangapani, A. Fallah, J. Provias, N. K. Jha // Can J Surg. 2008. - V.51.(6). - P. 121.

165. Shin, M. S. Langerhans1 cell histiocytosis associated with Hodgkin's disease: a case report / M. S. Shin, S. E. Buchalter, K. J. Ho // J Natl'Med Assoc. -1994. V.86. - P.65-69.

166. Small, P.M. Treatment of tuberculosis in patients with advanced immunodeficiency virus infection / P.M. Small, G. Schecter, P.C. Goodman, M.A. Sande, R.E. Chaisson, P.C. Hopewell // N Engi J Med. 1991. - V.324. - P.289-294.

167. Smith, E. Infection with Mycobacterium'bovis in a patient with AIDS: a late complication of BCG vaccination / E. Smith, S. Thybo, J. Bennedsen // J Infect Dis. 1992. - V.24. - P.109-110.

168. Sicevic, S. Generalized BCG tuberculosis with fatal course in two sisters / S. Sicevic // Acta Paediatr Scand. 1972. - V.61. - P.178-184.

169. Springett, V.H. BCG vaccination of schoolchildren in England and Wales / V. H. Springett, I. Sutherland // Thorax. 1990. - V.45. - P.83-88.

170. Talbot, E.A. Disseminated bacille Calmette-Guerin disease after vaccination: case report and review / E.A. Talbot, M.D. Perkins, S.F. Silva, R. Frothingham // Clin Infect Dis. 1997. - V.24. - P.'l 139-46.

171. Talbot, E.A. PCR Identification of Mycobacterium bovis BCG / E.A. Talbot, D.L. Williams, R. Frothingham // Clin. Microbiol. 1997. - №3. - V.135. -P.566-569.

172. Tan, H.W. An unusual cause of granulomatous inflammation: eosinophilic abscess, in Langerhans cell histiocytosis / H. W. Tan, K. L. Chuah, S. G. N. Goh, W. M. Yap, P. H. Tan // J Clin Pathol. 2006. - V.9(5). - P.548-549.

173. Thomas, D.W. Langerhans cell histiocytosis in sequential discordant lymphoma / D. W. Thomas, M. K. Khan, C. S. Holgate, M. E. F. Smith // J Clin Pathol. 2005. - V.58. - P.104-106.

174. Trevenen, C.L. Disseminated tuberculoid lesions in infants following BCG vaccination. / C. L. Trevenen, R. D. Pagtakhan // Can Med Assoc J. 1982. -№15. -V.127.P.502-504.© /

175. Van, R.A. Exogenous reinfection as a cause of recurrent tuberculosis after curative treatment / R.A. Van, R. Warren, M. Richardson // N Engi J Med. 1999. -V.341.-P.1174-1179.

176. Weltman, A.C. The safety of Bacille Calmette-Guerin vaccination in HIV infection and AIDS / A.C. Weltman, D.N. Rose // AIDS. 1993. - V.7. - P.149-157.

177. Yates, D. A. Spinal tuberculosis (two cases) / D. A. Yates // Proc R Soc Med. 1975. - V.68. - 545-546.

178. Young, Т.К. A BCG trial in Canada's native populations / Т. K. Young // Can Med Assoc J. 1982. - №15. - V.127. - P.l 164-1167.

179. Zink, A. R. Molecular strain identification of the Mycobacterium tuberculosis complex in archival tissue samples / A. R. Zink, A G Nerlich // Clin Pathol. 1999.-V.57.-P. 1185-1192.

180. Pritchard, J. Acute ataxia complicating Langerhans cell histiocytosis / J Pritchard // Arch Dis Child. 2003. - V.88. - P. 178-179.

181. Escardo-Paton, J. A. Late recurrence of Langerhans cell histiocytosis in the orbit / J. A. Escardo-Paton, J. Neal, С. M. Lane // Br J Ophthalmol. 2004. - V. 88. -P.838-839.

182. Manning, L. Hypothalamic amnesia and frontal lobe function disorders after Langerhans) cell histiocytosis / L. Manning, F. Sellal // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003.-V.74.-P. 1348

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:ПАТОМОРФОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ОСТИТОВ У ДЕТЕЙ

Автореферат диссертации по медицине на тему ПАТОМОРФОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ОСТИТОВ У ДЕТЕЙ

Оглавление диссертации Анисимова, Наталья Андреевна :: 2009 :: Челябинск

Введение диссертации по теме "Патологическая анатомия", Анисимова, Наталья Андреевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "ПАТОМОРФОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ОСТИТОВ У ДЕТЕЙ"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Анисимова, Наталья Андреевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций